Rafael de Sousa Bezerra Pinheiro

Dor na região abdominal, não traumática, de aparecimento súbito e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas. Geralmente com duração de horas até quatro dias, não ultrapassando sete dias. Em geral, necessita de intervenção médica imediata, cirúrgica ou não.

Nos EUA, em 2002, 7 milhões de pcts atendidos na emergência com QP de dor abdominal (7,5% dos atendimentos).

Atenção primária: 13,5 milhões de atendimentos (1,5%)

Intervenção cirúrgica ocorre 2x mais que em jovens

Tempo de internação 20% mais prolongado

Taxa de mortalidade geral: 10%

Taxa de mortalidade nas cirurgias abdominais de urgência: 15-34%

• Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intra-abdominais, peritonites primárias e secundárias, dentre outros.•

Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebíase, febre tifóide, divertículos do cólon, dentre outros.

• Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica, volvo, intussuscepção, cálculo biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, dentre outros.

• Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do omento, torção de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico, dentre outros.

• Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros.

Anamnese

Exame Físico

Exames Complementares

Sinais e sintomas N %

Dor abdominal 134 100

Vômito 41 30,60

Ausência de evacuação 18 13,43

Febre 17 12,69

Anorexia 17 12,69

Náuseas 15 11,19

Distensão abdominal 6 4,48

Calafrio 5 3,73

Diarréia 4 2,98

Outros 11 8,21

Total 134 100

Fonte:FARIA, Ana Lucia De, et al. (Org). ABDOME AGUDO: SÍNDROMES E CAUSAS DE CIRURGIA ...

Dor parietal (somática) o Irritação direta do peritônio parietal

o Fibras A delta

oMaior correlação entre local da dor e segmento abdominal envolvido (local específico na ME)

o Pode haver contratura muscular

o Bem localizada, de forte intensidade, piora à palpação e pode gerar Blumberg +

o Ex.: “Abdome em tábua”

Dor Visceral o Estiramento e distensão de órgãos abdominais

o Fibras C não-mielinizadas

o Fraca correlação entre a dor e a víscera afetada

oNão há contratura muscular

oDor difusa, sem localização precisa

o Ex.: Obstrução intestinal

Dor referida oDor percebida em local diferente de onde ocorre o

estímulo primário

1. Modo de aparecimento e curso

2. Localização inicial, mudança de local e irradiação

3. Intensidade e tipo

4. Fatores de melhora e de piora

5. Sinais e sintomas associados

Inspeção geral

Sinais sistêmicos ◦ Temperatura axilar; pulso; pressão; FC; FR

Exame abdominal ◦ Inspeção, ausculta, palpação e percussão

Exame retovaginal

Rx de abdome em decúbito dorsal e ortostase (sinais de obstrução, pneumoperitônio, calcificação aórtica,...)

US (trato biliar e patologia pélvica)

TC (perfuração intestinal, apendicite e AAA)

RNM: não supera os resultados da TC e restringe-se à afecções do pâncreas e vias biliares

Videolaparoscopia/Laparotomia

Sintomáticos por um período médio de 9 dias antes de procurar o médico

50% com comorbidades

Condições abdominais preexistentes

Cirurgias prévias

Percepção dolorosa menos intensa ou ausente

Déficit cognitivo pode atrapalhar caracterização da dor

Afebril em infecção severa

Motilidade TGI diminuída Constipação

Polifarmácia prejudica funcionamento do TGI

Analgésicos comuns: diminuem a febre AINEs: redução da febre, associação com DUP Corticóides: alteração da contagem

leucocitária e a resposta inflamatória Beta-bloqueadores: mascara a taquicardia

reflexa Anti-colinérgicos: retenção urinária e ileal Opióides: mascaram a dor Digoxina e metformina: dor abdominal Antibióticos: dor abdominal, náuseas e

vômitos

Principal causa de cirurgia abdominal de urgência em idosos

Tipos: ◦ Colelitíase

◦ Colecistite

◦ Coledocolitíase

◦ Colangite

Prevalência global de 9,3%

21,4% nos idosos de 60 a 69 e, na faixa etária acima de 70 anos, acomete 27,5% dos indivíduos

Fonte: Coelho JCU, Bonilha R, Pitaki SAM, Cordeiro RMV, Salvalaggio PRO, Bonin EA et al.

Prevalence of gallstones in a Brazilian population. Int Surg 1999; 84:25-8.

Bile: solução formada por hepatócitos que facilita absorção entérica de lipídeos.

Composição: bilirrubina, sais biliares, fosfolipídios, colesterol, eletrólitos e proteínas

Desequilíbrio de excreção é fator predisponente principal para formação de cálculos

Sexo feminino Obesidade Multiparidade Idade avançada Estase biliar Lesão medular Medicamentos Perda de peso rápida Ressecção ileal Gravidez DM Vagotomia NPT

80% assintomáticos

Cólica intensa

Epigástrio ou HD com irradiação para dorso

Igual ou superior a 30 minutos até 6 hs

Pós-alimentação de gorduras e farináceos

Decorrente de distensão vesicular por obstrução transitória do ducto cístico

Intercrises: flatulência, distensão abdominal, náuseas, vômitos, associados à alimentação copiosa

Clínica compatível + ultrassonografia

US: imagens móveis no interior da vesícula ao decúbito gerando forte sombra acústica

Alterações laboratoriais são discretas

Diferencial: hepatite, pancreatite, DUP, IAM, herpes-zoster, etc.

Cálculos biliares com suas sombras acústicas

Em pcts sintomáticos: colecistectomia laparoscópica eletiva

Tto conservador: solventes de cálculos- ácido Ursodesoxicolato (URSO) e ácido chenodesoxicocólico.

URSO: 8 a 12 mg/Kg/dia

Ineficaz em cálculos pigmentados e maiores que 2 cm.

Inflamação da vesícula biliar, decorrente de colelitíase em 90 a 95% das vezes.

25% das colelitíases evoluem para colecistite

Obstrução mais permanente do ducto cístico

Cálculo obstrui ducto cístico

Inflamação da mucosa vesicular

Infecção secundária

Empiema, necrose e perfuração da vesícula (10%), que pode levar a abscesso pericolecístico, fístula colicoentérica e peritonite generalizada.

Dor em HD

Progressiva

Mais de 6hs até dias

Forte intensidade não cede com analgésicos habituais

Anorexia, náuseas, vômitos e febre

Defesa e hipersensibilidade ao toque no HD

Sinal de Murphy (50% dos casos)

Taquicardia

Leucocitose leve (12000 a 14000)

FA e transaminases

US: espessamento da parede da vesícula (>4mm) e líquido ao redor da vesícula; sinal de Murphy ultrassonográfico

Em casos duvidosos, TC, cintilografia por tecnécio podem ajudar.

Estudo com 168 pcts com mais de 65 anos: ◦ 5% não apresentaram dor

◦ 40% não apresentaram náuseas e vômitos

◦ > 50% não tiveram febre

◦ 41% sem leucocitose

◦ 13% sem alteração de transaminases

5 a 10% das colecistites

Pacientes críticos, após trauma, NPT, PO de grandes cirurgias

Idade avançada é fator de risco

Estase e isquemia biliar, pois não há estimulação da nutrição enteral. Daí, distensão vesicular, infecção, inflamação e necrose.

Dieta zero

Hidratação venosa

Analgesia

Antibioticoterapia EV contra gram negativos e anaeróbios – ampicilina/sulbactam, cipro, ceftriaxona ou cefalosporina 2ª geração associado a metronidazol se imunossuprimido ou idoso.

Colecistectomia (aberta ou laparoscópica, depende da equipe médica)

Em qual momento???

Obstrução do colédoco, seguida de infecção secundária

Causas de obstrução: coledocolitíase, estenoses, neoplasias, parasitas e procedimentos invasivos sobre as vias biliares, como CPRE.

Gram-negativos ◦ Escherichia coli (20 – 50%), Klebsiella sp (15 – 20%),

Enterobacter sp (5 – 10%), Citrobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa

Gram-positivos ◦ Enterococcus (10 – 20%), Streptococcus sp

Anaeróbios (Infecções polimicrobianas) ◦ Bacteroides sp, Clostridium sp

Fungos ◦ Candida albicans

Tríade de Charcot (70%): dor leve e transitória em QSD abdome, icterícia e febre com calafrios.

Em casos mais graves (15%) – colangite tóxica/colangite supurativa ascendente, pode evoluir para pêntade de Reynold (hipotensão e perda de consciência + tríade de Charcot), devido a choque séptico e hipoperfusão cerebral.

Hemograma/leucograma

FA, GGT e transaminases

Hemocultura

Glicose

Uréia e creatinina

Bilirrubinas

Gasometria arterial

Amilase e lipase

CPRE (colangiopancreatografia retrógrada) diagnóstico e terapêutico (padrão-ouro), porém riscos.

US, TC, colangioressonância e colagiografia percutânea.

IRA

Idade avançada

Sexo feminino

Cirrose preexistente

Abscesso hepático

Obstrução biliar maligna

Comorbidades

pH< 7,4

Bilirrubina > 9mg/dL

Albumina < 3mg/dL

Plaquetopenia

Suporte hemodinâmico

Antibioticoterapia

Descompressão das vias biliares

Monitorização

Reposição volêmica

Correção de distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos e coagulopatias

Amplo espectro

Ampicilina(enterococo) + gentamicina(aminoglicosídeo)-gram negativo + Metronidazol ou clindamicina

Cipro + metronidazol

Ampicilina +sulbactam

Obs.: em casos de toxicidade renal, posso substituir aminoglicoídeo por cefaloporina de 3ªgeração (ceftriaxone).

80% dos pacientes responde à terapêutica conservadora

Indicações urgentes:

dor abdominal persistente

hipotensão refratária

febre > 39oC

confusão mental

Via endoscópica ◦ Coledocolitíase ◦ Tumores periampulares

Via percutânea trans-hepática (CTP- drenagem trans-hepática percutânea) ◦ Obstruções proximais e peri-hilares ◦ Estenoses em anastomoses bílio-digestivas

Cirúrgica ◦ Taxa de mortalidade maior ◦ Exploração cirúrgica do colédoco para colocação de um

dreno em T (Kehr) ◦ Esfincterotomia, coledocoduodenostomia ou

hepaticojuojenostomia em Y de Roux.

É um bloqueio parcial ou completo no trânsito intestinal, que impede a passagem do bolo fecal e dos gases ao longo do tubo digestivo

Discreto aumento de incidência no sexo feminino

80% delgado 20% cólon 20% das causas de abdome agudo 1% de todas as hospitalizações Taxa de mortalidade: 3-30%

Mecânica ou funcional

Parcial ou completa

Aguda (4-6 dias de evolução) ou crônica

Alta (delgado) ou baixa (colorretal)

Existe um obstáculo que impede a livre passagem do conteúdo intestinal

Pode ser intraluminal (corpo estranho, p.ex.), parietal (tumor, p.ex.) ou extraparietal (hérnia, brida p.ex.)

Principais causas: ◦ Aderências (ou bridas) - >50% ◦ Hérnias ◦ Fezes compactadas ◦ Cálculos ◦ Tumor ◦ Corpos estranhos ◦ Volvo ◦ Intussuscepção

Devido a fatores que promovem alterações na peristalse intestinal por pertubação da inervação da parede intestinal

Paralítico: íleo paralítico - ausência de peristaltismo

Hiperespasticidade: íleo espástico ou dinâmico - aumento do peristaltismo, que torna-o inoperacional; raro

Dismotilidade: pseudo-obstrução intestinal – descoordenação da contração da musculatura da alça, que mimetiza uma obstrução intestinal.

São pontes fibrosas entre alças intestinais ou entre alças e o mesentério

Resultado de uma ligação entre superfícies após um processo inflamatório e cicatricial, normalmente no pós-operatório

Principal causa de obstrução, geralmente de ocorrência PO tardia

15% dos pacientes submetidos à laparotomias serão admitidos em serviços de urgência com quadros obstrutivos

3% necessitarão de reintervenções cirúrgicas para lise de aderências

Em 10 anos pós laparotomia, o risco de ser acometido por obstrução intestinal seja de 40%.

Dor abdominal difusa tipo cólica

Parada na eliminação de fezes e flatos

Distensão abdominal progressiva

Náuseas

Vômitos inicialmente com conteúdo gástrico, seguido de bile, chegando até a característica fecalóide

Distensão abdominal

Timpanismo à percussão

Dor difusa à palpação

RHA aumentados no início, porém ausentes em quadros avançados

Avaliação da região inguinal, em busca de possíveis herniações.

Rx simples do abdome: ◦ Edema de alças intestinais

◦ Presença de níveis hidroaéreos em posição ortostática

ADERÊNCIA

Jejum

Reposição hídrica vigorosa

Restabelecimento hidroeletrolítico

Descompressão do trânsito intestinal por sonda gástrica durante 24 a 48 hs

Nos casos sem resolução, deve-se avaliar a possibilidade de cirurgia para lise de aderências

A obstrução intestinal causada por hérnias, volvo de sigmóide, isquemia intestinal, intussuscepção e neoplasias devem ser tratadas, o mais precocemente possível, por meio de cirurgia.

Sinais de irritação peritoneal, choque ou penumoperitôneo ao exame radiológico são indicações cirúrgicas

Aumenta incidência com a idade

Mortalidade em torno de 40%

Causas ◦ Câncer colorretal

◦ Diverticulite

Início mais insidioso

Dor abdominal + vômitos fecalóides + constipação severa

20% apresentam diarréia

Desidratação

Questionar: perda de peso, alteração do hábito intestinal, fadiga e calibre das fezes

Semelhante a do delgado

Distensão mais importante

Brunicardi et al., “Schwartz Principles of surgery”

C. Alves Pereira, “Cirugia e Patologia Clínica”

Tratado de Medicina Interna, Harrison 17ªed.

VIDAL MAN. Obstrução Intestinal: Causas e Condutas. Rev bras Coloproct, 2005;25(0):332-338.

Brunetti A, Scarpelini S. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.

Feres O, Parra RS. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 430-6.