RAÍSSA ARAÚJO PRADO

EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS ASSINTOMÁTICOS:O QUE A LITERATURA NOS DIZ?

LONDRINA

2016

2016

RAÍSSA ARAÚJO PRADO

EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS

ASSINTOMÁTICOS: O QUE A LITERATURA NOS DIZ? Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã-Dentista. Orientadora: Profa. Ms. Ligia Pozzobon Martins

Londrina 2016

RAÍSSA ARAÚJO PRADO

EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS ASSINTOMÁTICOS: O QUE A LITERATURA NOS DIZ?

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã–Dentista.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________

Orientadora: Profa. Ms.Ligia Pozzobon Martins

Universidade Estadual de Londrina - UEL

____________________________________

Prof. Dr. Ricardo Alves Matheus Universidade Estadual de Londrina – UEL

Londrina, _____de ___________de _____.

Dedico este trabalho a todos que direta ou

indiretamente contribuíram para a conclusão deste

trabalho, especialmente à minha mãe e aos meus avós

que sempre me apoiaram no decorrer do curso.

AGRADECIMENTOS

Agradeço à Deus por ter me dado sabedoria e força para a

conclusão deste trabalho;

À minha orientadora não só pela disposição em me orientar neste

trabalho, mas sobretudo pela sua amizade e por todo o conhecimento

compartilhado.

À minha família, que apesar de ter que lidar com a minha ausência

durante todo o curso sempre me apoiou, me deu força e acreditou na minha vitória.

À todos aqueles que amo, que fazem a diferença na minha vida

pelos simples fato de existirem e por me desejarem o bem.

PRADO, R.A.; MARTINS, L.P.; STABILE, C.L.P.Exodontia de terceiros molares

inclusos: O que a literatura nos diz? - Revisão de literatura simples. 2016. 34 p.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade

Estadual de Londrina, Londrina, 2016.

RESUMO

A exodontia dos terceiros molares impactados é um dos procedimentos cirúrgicos

realizados rotineiramente na Odontologia, por diferentes indicações, tais como dor,

pericoronarite, cárie dental no elemento ou em dentes adjacentes, reabsorção

dental, cistos e tumores associados ao elemento incluso, dentre outras. Além disso,

frequentemente esses dentes são removidos com a justificativa de prevenir

alterações futuras em um paciente assintomático e sem sinais de patologia

associada no momento. No entanto, existem complicações e riscos associados ao

procedimento cirúrgico de remoção dos terceiros molares inclusos, tais como

infecção pós-operatória, alveolite, alterações neuro-sensoriais, dor e edema

exacerbado ou mesmo fraturas mandibulares. A decisão entre a remoção profilática

ou a proservação em pacientes assintomáticos varia significativamente de acordo

com os profissionais, seus pacientes, fatores econômicos e governamentais,

observando-se diferenças significativas entre os países. O presente trabalho tem

como objetivo, através de uma revisão simples da literatura, discutir as indicações

para remoção dos terceiros molares assintomáticos, confrontando-as com os riscos

relacionados à cirurgia e com a alternativa da proservação desses elementos,

apresentando as vantagens e desvantagens de ambas as opções de tratamento.

Baseado na literatura consultada, conclui-se que tanto a remoção profilática como a

proservação são indicadas mas é preciso avaliar cada caso individualmente.

Palavras-chave:Terceiro Molar. Cirurgia Bucal. Dente Impactado.

PRADO, R.A.; MARTINS, L.P.; STABILE, C.L.P. Asymptomatic impacted third

molars extraction: What does the literature tells us? A simple literature

revision.2016. 34 p. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –

Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2016.

ABSTRACT

The extraction of impacted third molars is one the surgical procedures performed

routinely in Dentistry, for different indications, as pain, pericoronite, carious lesion on

the tooth or adjacent teeth, tooth reabsorption, cysts and tumours associated with the

tooth, among others. Besides that, these teeth are frequently removed with the

justification of avoiding future alterations in an asymptomatic patient without

pathological signs associated at the time. However, there are complications and risks

associated with the surgical procedure of removing the included third molars, as

post-operatory infection, alveolitis, neuro-sensory alterations, pain and exacerbated

swelling or even mandibular fractures. The decision between prophylactic removal or

preservation in asymptomatic patients varies significantly according to the

professionals, their patients, economic and governmental factors, noticing significant

differences between the countries. The present paper’s objective is, through a simple

literature review, to discuss the indications for removal of asymptomatic third molars,

confronting them with the risks associated to the surgery and with the alternative of

preservation of these teeth, presenting the advantages and disadvantages of both

treatment options. Based on consulted literature, it was concluded that both

prophylactic removal and preservation are indicated, but it is necessary to evaluate

each case individually.

Key words: Molar, Third; Oral Surgery; Tooth, Impacted

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Et al. E outros

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 10

2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................... 12

2.1 INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO ......................................................................... 17

2.1.1 Acidentes e Complicações relacionados à exodontia ............................... 22

2.1.1.1 Proservação .............................................................................................. 27

3 CONCLUSÃO ........................................................................................... 30

REFERÊNCIAS ......................................................................................... 32

10

1. INTRODUÇÃO

Os terceiros molares são os últimos dentes a erupcionarem na dentição

permanente e os mais propensos à impactação. Durante a evolução humana

a mandíbula tornou-se menor mas não houve alteração em relação ao

número e ao tamanho dos dentes. Isto está relacionado à desarmonia entre

os dentes e a mandíbula, o que contribui para alta incidência de dentes

impactados (ZHANG et al., 2012).

Os terceiros molares inferiores são os dentes que mais apresentam-se

impactados. A prevalência de impactação dos terceiros molares é alta e tem

sido relatada entre 18% a 68% ( ANJRINI et al., 2015).

A exodontia de terceiros molares impactados é o procedimento

cirúrgico mais comum realizado na Odontologia, nos Estados Unidos

representa 95% de todas as extrações em pacientes entre 16 a 21 anos de

idade (Cunha-Cruz et al., 2014). Isso porque estes dentes podem apresentar

pericoronarite, cárie associada ao próprio dente ou ao dente adjacente,

pulpite irreversível, podem promover trauma na mucosa bucal, podem

ocasionar periodontite no dente adjacente, reabsorção radicular do segundo

molar, podem estar associados com cistos, tumores odontogênicos ou lesões

periapicais, além disso, considerações ortodônticas podem levar à indicação

de remoção destes dentes. A presença de dor, edema, dor e trismo

combinados, desconforto devido à impactação alimentar, garganta inflamada

e linfadenopatia podem estar relacionados com os terceiros molares

impactados podendo indicar a exodontia destes (DOĞAN et al., 2007).

Baseando-se no que foi apresentado anteriormente, alguns dentistas

optam pela remoção profilática enquanto outros preferem proservar. Segundo

Liedholm et al. (2009), a proporção dos terceiros molares que são removidos

hígidos está entre 18% a 40%. De acordo com Almendros et al. (2008) os

cirurgiões-dentistas que são a favor da remoção profilática argumentam que

essa conduta reduz a incidência de complicações secundárias à impactação e

11

também a morbidade relacionada à exodontia em pacientes com idade mais

avançada.

O custo benefício para os pacientes relacionado a exodontia de

terceiros molares impactados assintomáticos, o impacto econômico e

governamental associados a exodontias profiláticas abordados em alguns

artigos são fatores que também influenciam a decisão entre a remoção

profilática e a proservação e devem ser considerados antes de definir a

conduta.

Considerando o que foi citado anteriormente, a exodontia dos terceiros

molares impactados é uma prática controversa e as indicações são muito

variáveis entre os cirurgiões de diferentes países. Segundo Krishnan et al.

(2009), os cirurgiões dentistas devem avaliar os riscos e benefícios

associados com a exodontia dos terceiros molares impactados e estarem

cientes das indicações específicas que justificam a remoção. De acordo com

Yildirim et al. (2008), os dados referentes à incidência e a progressão das

condições patológicas são importantes para a tomada de decisão tanto para

manter como remover os terceiros molares impactados, particularmente

aqueles que são assintomáticos e ausentes de patologias.

O presente trabalho tem como objetivo, através de uma revisão simples

da literatura, discutir as indicações para remoção dos terceiros molares

assintomáticos, confrontando-as com os riscos relacionados à cirurgia e com

a alternativa da proservação desses elementos, apresentando as vantagens e

desvantagens de ambas as opções de tratamento.

12

2. REVISÃO DE LITERATURA

Almendros et al (2008) cita que não há consenso entre os cirurgiões dentistas

em relação à exodontia dos terceiros molares impactados pois alguns são a favor

de uma abordagem mais conservadora enquanto outros optam por estratégias mais

intervencionistas. Estes argumentam que a remoção profilática reduz a incidência de

complicações secundárias à impactação e a morbidade em pacientes com idade

mais avançada como foi citado anteriormente, já os cirurgiões que defendem uma

prática mais conservadora consideram que é melhor esperar o surgimento de

alguma alteração patológica para então indicar a exodontia. Além disso, os autores

também mencionam que devido à disponibilidade limitada de estudos longitudinais

que forneçam uma visão específica sobre a evolução patológica em dentes

impactados, a decisão de tratamento tem se tornado um processo intuitivo e um

tanto arbitrário sujeito ao critério individual de cada profissional e tais critérios,

portanto, são baseados nas informações dos pacientes, nas características da

impactação dental e nas informações baseadas em evidências clínicas e científicas.

Hupp et al (2009) cita que como regra geral todos os dentes impactados

devem ser indicados para exodontia tão logo seja realizado o diagnóstico.

Krishnanet al (2009), apresentou que os cirurgiões dentistas devem avaliar os riscos

e benefícios associados com a exodontia dos terceiros molares e estarem cientes

das indicações específicas para qual a remoção é justificada. Segundo Torres et al

(2008) a decisão para a remoção desses dentes deve basear-se na avaliação de

que os mesmos possam desenvolver uma patologia ao longo do tempo. De acordo

com Liedholm et al (1999) a cirurgia de terceiros molares ausentes de patologia

como medida profilática é baseada no conceito de minimizar futuros riscos de

patologia e morbidade cirúrgica em pacientes mais velhos.

Al-Khateeb et al. (2006) defendem que os cirurgiões devem considerar

primeiramente os interesses dos pacientes durante a avaliação dos riscos e

benefícios da remoção e por isso é necessário conhecer quais as condições

patológicas associadas com os terceiros molares impactados.

13

A recomendação da Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilofacial

para a exodontia de terceiros molares é que esta prática seja realizada nos quatros

terceiros molares de preferência na adolescência antes que as raízes estejam

totalmente formadas, mas não há estudos randomizados controlados para comparar

resultados a longo prazo em relação a remoção precoce dos terceiros molares

impactados e a retenção desses dentes livres de patologia (KHAWAJA et al., 2015).

Segundo Yildirim et al (2008) alguns profissionais preferem o

acompanhamento periódico dos terceiros molares impactados ao invés de realizar a

exodontia imediatamente destes dentes se não houver sinais e sintomas

associados. Mas de acordo com os dados obtidos em seus estudos Yildirim et al.

apoiam a remoção dos terceiros molares impactados sob indicação profilática tanto

quanto possível numa idade mais jovem mesmo que os dentes sejam

assintomáticos por causa dos riscos futuros estimados para desenvolvimento de

condições patológicas, além da redução da morbidade cirúrgica em pacientes mais

jovens quando comparada com pacientes em idade mais avançada. Esses autores

também abordam que os dados sobre a incidência e a progressão das condições

patológicas nos dentes impactados e ao redor deles são fatores importantes a serem

considerados na tomada de decisão tanto para manter ou remover um terceiro molar

impactado, particularmente aqueles que são assintomáticos e não apresentam sinais

de patologia.

Ali Shahid et al (2014) cita que a recomendação universal é analisar cada

caso individualmente para balancear os riscos e benefícios da exodontia versus

retenção dos terceiros molares, e quando a escolha é manter estes dentes na

cavidade bucal o acompanhamento clínico e radiográfico a longo prazo devem ser

mantidos para que então a intervenção cirúrgica possa ser realizada caso alguma

patologia comece a desenvolver.

Stathopoulos et al (2001) também defende que cada caso requer uma

reflexão cuidadosa e a avaliação de cada paciente individualmente. Sendo assim a

decisão para remoção profilática deve basear-se na probabilidade dos terceiros

molares retidos causarem problemas no futuro e os riscos e as vantagens da cirurgia

ser realizada o quanto antes.

14

O estudo de Torres et al. (2008) realizado na Universidade de Barcelona que

avaliou a indicação para exodontia de terceiros molares estabelecida por dentistas

de cuidados primários (PCD) e cirurgiões aponta que a identificação dos terceiros

molares que apresentam um maior risco de induzir patologias facilitaria a decisão

quanto às medidas prioritárias preventivas. Sendo assim ao priorizar a exodontia dos

terceiros molares o dentista de cuidados primários (PCD) deve diagnosticar a

impactação e decidir se é recomendável encaminhar o paciente para um cirurgião.

Em seguida, o cirurgião deve avaliar individualmente a indicação para a remoção

profilática e por fim é necessário considerar a opinião do paciente em relação à

cirurgia e sua influência em termos de sua saúde bucal e geral.

Em um artigo intitulado “Comparison of decisions regarding prophylactic

removal of mandibular third molars in Sweden and Wales”, Knutsson et al. (2001)

compararam as decisões de clínicos gerais e cirurgiões da Suécia e do País de

Gales em relação à remoção profilática dos terceiros molares impactados. Ao

contrário do que foi abordado nos artigos anteriores em relação aos fatores que

podem levar os cirurgiões dentistas optarem pela remoção profilática dos terceiros

molares impactados, o presente artigo cita que o sistema de reembolso, as

preferências dos pacientes, os recursos disponíveis, a existência e aplicação de

diretrizes clínicas além de outras necessidades de saúde bucal podem influenciar na

tomada de decisão.

Por exemplo, no Reino Unido a grande maioria das exodontias dos terceiros

molares são realizadas em hospitais sob anestesia geral e menos de um quarto são

realizadas sob anestesia local, enquanto na Suécia quase 100% das exodontias

destes dentes são realizadas sob anestesia local. Como foi citado no artigo o fato de

a anestesia geral ser mais invasiva, apresentar maiores riscos e consumir maiores

recursos pode levar os dentistas suecos planejarem mais remoções profiláticas de

terceiros molares do que os dentistas no Reino Unido.

Marciani (2007) apresenta que a remoção assintomática desses dentes não

deixa de ser controversa por conta de que críticos relacionados à essa prática

argumentam que na ausência de alguma patologia, sintomatologia ou considerações

ortodônticas os pacientes são expostos à dor, risco cirúrgico e consequências

econômicas adversas desnecessárias, sendo assim evidências determinantes são

15

necessárias para que os terceiros molares impactados assintomáticos sejam

removidos.

De acordo com Marciani a remoção dos terceiros molares impactados deve

ser contemplada quando esses dentes apresentarem dor considerável, quando

estiverem infectados ou associados à alguma patologia que causa perda óssea,

quando estiverem cariados ou quando provocarem algum efeito prejudicial ao dente

adjacente. Além dessas indicações o autor cita a prevenção e tratamento da

pericoronarite, a prevenção de cáries, de cistos e tumores associados aos terceiros

molares, bem como da doença periodontal. A remoção precoce para evitar a

morbidade cirúrgica quando o paciente apresenta idade mais avançada e as

considerações ortodônticas como interferência no movimento ortodôntico e

previamente à cirurgias ortognáticas são também citadas pelo autor como

indicações para a exodontia dos terceiros molares impactados.

Patil et al. (2014) cita a associação de terceiros molares impactados com

patologias tais como pericoronarite, cáries, lesões císticas, tumores benignos e

malignos, doença periodontal, reabsorção radicular patológica juntamente com

efeitos deletérios ao dente adjacente. Até então uma indicação geral para a

necessidade de remoção de terceiros molares impactados assintomáticos não tem

sido estabelecida, a exodontia de tais dentes tem sido realizada por alguns adeptos

da prática para prevenir o desenvolvimento de algumas complicações futuras e

condições patológicas.

Zadic et al. (2007) menciona a prevenção de patologias relacionadas aos

terceiros molares impactados, cicatrização tardia quando a remoção destes dentes

são realizadas em pacientes com idades mais avançadas, complicações pós-

operatórias, aumento na profundidade de sondagem e alterações intra-ósseas na

superfície distal do segundo molar como razões para remoção profilática dos

terceiros molares impactados e cita que nos anos 90 as comunidades médicas e

odontológicas questionaram a necessidade desses procedimentos cirúrgicos e que

novos critérios foram sugeridos baseados no baixo custo eficácia do procedimento

devido às complicações pós-operatórias juntamente com a frequência reduzida de

alterações patológicas relacionadas com os terceiros molares inferiores.

Nos Estados Unidos, segundo o que foi publicado no American Journal of

Public Health em 2007, a remoção profilática de terceiros molares é um risco à

saúde pública. É uma prática defendida por quase todos os cirurgiões

16

bucomaxilofaciais e clínicos gerais, o que gera a extração de 10 milhões de terceiros

molares por ano principalmente de jovens saudáveis, contabilizando um custo anual

de 3 bilhões de dólares.

De acordo com o que foi publicado não há evidência de uma infecção

generalizada por conta de um terceiro molar, alguma patologia ou necessidade

médica que justifique tantas extrações. Há uma baixa incidência de patologias

associadas aos terceiros molares, tais como cistos e tumores. O desconforto

associado a esses dentes é inerte à erupção, como processo inflamatório associado

a gengiva, e podem ser tratados tomando medidas mais conservadoras.

A exodontia profilática dos terceiros molares é vista, segundo o American

Journal of Public Health , como uma indústria multibilionária que gera recursos para

a profissão odontológica, particularmente para os cirurgiões bucomaxilofaciais, além

do que mais de 11 milhões de pacientes apresentam dias de “padrão de desconforto

ou deficiência”, que consiste em dor, edema, mal estar e hematomas no pós

operatório e mais de 11 mil pessoas sofrem de parestesia permanente, como

consequência de uma injúria no nervo durante a cirurgia. Deve-se levar em conta

também que as complicações por conta de exodontias desnecessárias afastam os

pacientes de suas atividades diárias. Alguns mitos são contrariados, como por

exemplo, o fato da remoção precoce ser menos traumática. De acordo com a

publicação a remoção precoce dos terceiros molares é mais dolorosa do que deixar

um dente assintomático in situ. Segundo a American Association of Oral and

Maxillofacial Surgeons, condições patológicas de terceiros molares impactados são

geralmente mais comuns com o aumento da idade porém o American Journal of

Public Health cita um estudo realizado com 1756 pacientes os quais mantiveram

mais de 2000 terceiros molares mandibulares impactados por 27 anos e destes

dentes somente 0,81% apresentaram formação cística durante esse período.

Cunha Cruz et al. (2014), cita que os dentistas recomendam a remoção

profilática precoce dos terceiros molares impactados assintomáticos como meio de

prevenir futuros riscos de patologias e minimizar riscos operatórios e pós-

operatórios, porém muitos terceiros molares irão erupcionar sem sintomas. A

remoção dos terceiros molares é associada com dor, edema, hemorragia, infecção e

parestesia, porém a taxa global dessas complicações varia de 4,6% a 21%. Sendo

assim, as recomendações para reter e monitorar os terceiros molares assintomáticos

pode ser uma estratégia adequada.

17

2.1 INDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO

Dogån e colaboradores (2007) realizaram um estudo retrospectivo a partir dos

registros clínicos de 832 pacientes encaminhados para Gülhane Military Medical

Academy Dentistry Center, na Turquia, para avaliação dos terceiros molares

inferiores impactados através do exame intrabucal e os exames radiográficos. O

estudo teve como objetivo analisar a ocorrência dos sinais e sintomas relacionados

com os terceiros molares inferiores impactados, investigar as patologias associadas

e determinar as indicações para a remoção de terceiros molares impactados na

população turca.

De acordo com este estudo, dor foi o sintoma mais frequente relacionado com

os terceiros molares impactados e envolveu 318 dentes (38,2%). Seguido por

edema que estava relacionado com 143 dentes (17,1%). Além de dor e edema,

garganta inflamada e linfadenopatia foram os sintomas que estavam incluídos no

grupo “outros” e envolveram 41 pacientes (4,9%). Dor e trismo combinados estavam

relacionados com 57 dentes (6,8%).

Em relação às patologias, pericoronarite e cárie foram as mais frequentes e

estavam presentes em 142 dentes (17,1%) e 96 dentes (11,5%), respectivamente. A

periodontite acometeu 29 dentes (3,5%), seguida por abscesso ou cisto que

atingiram 12 dentes (1,4%). Apenas 16 dentes segundo molar apresentavam cáries

(2,0%) e a reabsorção radicular no segundo molar adjacente só foi diagnosticada em

dois dentes (0,2%). É importante ressaltar que de acordo com o artigo, dentre os

832 dentes incluídos no estudo, 535 dentes (64,3%) não estavam associados com

alguma patologia.

Quanto às indicações, este estudo determinou a remoção profilática como a

indicação mais frequente para 347 dentes (41,7%). Seguida pela exodontia por

considerações ortodônticas, indicada para 159 dentes (19,1%). A pericoronarite foi a

indicação para a remoção de 142 dentes (17,1%) e 96 dentes (11,5%) foram

indicados para a exodontia devido a presença de cárie. Periodontite, abscesso/cisto,

dor facial inespecífica, má oclusão, cárie no segundo molar e reabsorção radicular

do dente adjacente contabilizaram menos de 4% das indicações.

Krishnan et al. (2009) realizaram um estudo com o objetivo de investigar as

indicações para a remoção de terceiros molares impactados inferiores no

18

Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial da Al Arab Medical Sciences University

na Líbia. Este estudo constituiu uma análise dos prontuários de 439 pacientes que

foram submetidos à exodontia dos terceiros molares impactados inferiores durante

um período de três anos. Dentre os terceiros molares removidos, uma indicação

estava associada com 361 dentes e 2 indicações estavam relacionadas com 78

dentes.

De acordo com o estudo a pericoronarite recorrente foi a indicação mais

frequente contabilizando 54% das indicações, seguida por cáries e pulpite nos

terceiros molares que representaram 22% das indicações. Cárie no segundo molar

correspondeu a 9% das indicações. Cistos, tumores, periodontite e considerações

ortodônticas representaram menos de 6% das indicações. As indicações devido a

considerações protéticas, reabsorção radicular, dor inespecífica foram menos de

1%.

Yildirim et al. (2008) analisaram a necessidade da remoção rotineira dos

terceiros molares impactados detectados clinicamente e radiograficamente

assintomáticos, através da incidência de patologias no tecido pericoronal e

avaliaram a frequência e o tipo de condições patológicas associados com os

terceiros molares impactados. O estudo foi realizado com 115 pacientes

encaminhados ao Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial da Universidade de

Selçuk, na Turquia que apresentavam terceiros molares impactados. Os folículos de

120 terceiros molares impactados foram incluídos no estudo e submetidos ao exame

histopatológico. Dos 120 espécimes, 92 (77%) apresentavam folículos com

características histopatológicas dentro da normalidade e 28 (23%) apresentaram

alguma alteração patológica. Dentre as patologias, 14,1% foram diagnosticadas

como cisto dentígero, 6,6% como cisto odontogênico calcificante e 2,5% como

queratocisto odontogênico.

De acordo com o estudo de Yildirim et al., 89% dos pacientes dos quais os

folículos dentários apresentavam alguma patologia tinham 20 anos ou mais. Sendo

assim, Yildirim et al. apoiam a remoção dos terceiros molares impactados como

indicação profilática tanto quanto possível numa idade precoce mesmo se esses

dentes apresentarem-se assintomáticos.

Torres et al. (2008) com o objetivo de avaliar a indicação para a exodontia de

terceiros molares por dentistas de cuidados primários (PCD) e cirurgiões, realizou

um estudo descritivo com 319 pacientes submetidos à exodontia dos terceiros

19

molares na Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona entre Julho de

2004 e Março de 2005. Dos 319 terceiros molares removidos, 84 (26,3%) estavam

localizados na maxila e 235 (73,7%) estavam localizados na mandíbula.

A exodontia dos terceiros molares foi fundamentalmente indicada como uma

medida profilática tanto pelos dentistas de cuidados primários (51,0%) como por

cirurgiões (46,08%), seguida pela indicação por considerações ortodônticas.

Nos pacientes com idade entre 14 e 20 anos o principal critério para a

remoção dentre os clínicos gerais foi o tratamento ortodôntico ou protético (66,1%).

Dentre os cirurgiões essa indicação foi tão frequente (43,6%) quanto à exodontia

profilática. Entre os pacientes com 21 a 30 anos de idade a exodontia profilática foi a

indicação mais frequente (61,5% dentre os PCD’s e 52,1% dos cirurgiões). Dentre

os pacientes acima de 30 anos de idade, os PCD’s indicaram a exodontia como

medida profilática em mais da metade dos casos (54,3%), enquanto os cirurgiões

justificaram a exodontia devido à presença de sintomas clínicos.

Liedholm et al. avaliaram (1999) as indicações dos cirurgiões para a

exodontia dos terceiros molares. O estudo foi realizado com os dados de 666

pacientes encaminhados para a exodontia dos terceiros molares impactados em

sete clínicas de cirurgia bucomaxilofacial do Serviço de Saúde Nacional da região

sul da Suécia. Os pacientes selecionados foram aqueles que apresentavam apenas

um terceiro molar para remoção cirúrgica e os dados para o estudo foram coletados

através de questionários respondidos antes das exodontias, os quais abordavam

sobre a posição angular dos dentes de acordo com os critérios estabelecidos por

Winter, a extensão da erupção, idade e gênero dos pacientes e a presença ou não

de patologias também foi registrada.

Conforme o estudo, 118 dentes (18%) foram removidos sob indicação

profilática e 548 dentes (82%) foram indicados para a exodontia devido à alguma

patologia.

Marqués et al. (2008) com o objetivo de analisar os fatores que determinam a

indicação da exodontia profilática dos terceiros molares impactados realizaram um

estudo descritivo observacional de 40 terceiros molares impactados assintomáticos

dos quais as radiografias foram apresentadas a quatro profissionais com diferentes

níveis de experiência em cirurgia. O presente estudo foi realizado na Faculdade de

Odontologia da Universidade de Barcelona e cada profissional recebeu informações

relacionadas à idade e gênero dos pacientes, inclinação e grau de impactação dos

20

dentes, e ausência de sintomatologia. Para cada dente os profissionais completaram

um questionário abordando a decisão para realizar a exodontia, o grau de confiança

para indicar a remoção profilática e o risco estimado para o desenvolvimento de

patologias gerais e específicas, tais como cistos, pericoronarite, lesões periodontais,

cárie na superfície distal do segundo molar e reabsorção radicular do segundo molar

caso a exodontia não fosse realizada.

Após o estudo concluiu-se que a exodontia profilática foi indicada pelos

profissionais para 95% dos terceiros molares impactados com uma confiança de

87%, e a probabilidade de complicações futuras foi 84%. No entanto, a probabilidade

de desenvolver manifestações clínicas específicas foi de 71% para pericoronarite,

61% para lesões periodontais na superfície distal do segundo molar, 47% para

complicações císticas e 26% para reabsorção radicular do segundo molar. O grau de

influência das variáveis do estudo sob a decisão para extrair os terceiros molares

impactados assintomáticos foram em ordem decrescente, o risco estimado de

complicações, a inclinação do dente, a idade do paciente, o nível de impactação de

acordo com a classificação de Pell& Gregory e o gênero do paciente.

Abdulai et al. (2014) com o objetivo de investigar as indicações para a

exodontia dos terceiros molares impactados dos pacientes encaminhados entre

2007 e 2009 para uma clínica privada e para um Hospital Universitário, ambos em

Gana, realizou um estudo retrospectivo através dos prontuários e das radiografias

destes pacientes. Os prontuários de 402 pacientes foram utilizados para o estudo e

segundo os resultados as indicações mais comuns para exodontia foram

pericoronarite recorrente (49,25% - 198 pacientes), seguida por cárie no terceiro

molar (26,12% - 105 pacientes). Tanto a exodontia profilática como a remoção

devido à presença de cárie no segundo molar contabilizaram, respectivamente,

6,72% das indicações (27 pacientes em ambos os casos). A presença de cisto ou

tumor foi responsável por 3,72% das indicações (15 pacientes) e a exodontia devido

à presença de patologias periapicais foi indicada em 2,99% dos casos (12

pacientes). Tanto a presença de dor sem um diagnóstico definido como a presença

da doença periodontal nos terceiros molares contabilizaram 2,24% das indicações

para a exodontia (9 pacientes em cada caso).

Cunha-Cruz et al. (2014) com intuito de investigar as razões pelas quais os

cirurgiões dentistas recomendam a remoção ou retenção dos terceiros molares e os

fatores associados com essas decisões tais como, sintomas presentes, fatores

21

socioeconômicos e as preferências dos pacientes, realizaram um estudo com

pacientes entre 16 e 22 anos de idade. Os dados para o estudo foram coletados

através de questionários preenchidos pelos pacientes e pelos exames físico e

radiográfico realizados por dentistas colaboradores. A presença de dor ou

desconforto nos terceiros molares, sinais e sintomas de desordens

temporomandibulares e parestesia de língua e lábio inferior, bem como a presença

de cárie, pericoronarite, perda de inserção clínica, estavam dentre as informações

coletadas. Os cirurgiões dentistas foram questionados sobre as razões para

recomendar a retenção ou a remoção dos terceiros molares além da filosofia

adotada por eles para o manejo destes dentes. As opções de resposta para a

decisão dos cirurgiões dentistas eram: geralmente recomendam a remoção

profilática para a maioria dos terceiros molares; recomendam a remoção dos

terceiros molares se o trajeto de erupção for desfavorável ou o espaço para a

erupção for insuficiente; só recomendam a remoção se os sintomas ou patologias

associadas com os terceiros molares forem detectados. Dentre os 801 pacientes, os

cirurgiões dentistas recomendaram a remoção de 1683 terceiros molares de 469

pacientes (59%). A principal razão para a recomendação foi a prevenção de

problemas futuros, contabilizando 79% das justificativas. As razões menos comuns

para recomendar a remoção dos terceiros molares foram pericoronarite (4%),

considerações periodontais (4%), cárie dental (4%), outras patologias (1%) e da

disponibilidade da cobertura do seguro (2%).

Os cirurgiões dentistas recomendaram a retenção e a proservação de 1244

terceiros molares em 366 pacientes (46%). Em 73% dos casos os cirurgiões

dentistas recomendaram a retenção justificando que era muito cedo para decidir a

remoção; em 39% dos casos os cirurgiões dentistas alegaram que os terceiros

molares apresentavam um trajeto de erupção favorável e em 16% dos casos os

cirurgiões optaram por essa decisão porque os terceiros molares estavam

totalmente erupcionados.

Em relação à filosofia adotada pelos cirurgiões dentistas para o manejo dos

terceiros molares assintomáticos, 61% recomendam a remoção da maioria dos

terceiros molares por prevenção.

22

2.1.1 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES RELACIONADOS À EXODONTIA

A exodontia dos terceiros molares impactados frequentemente é realizada

com a justificativa de prevenir alterações futuras em pacientes assintomáticos e sem

sinais de patologias, porém há complicações associadas com essa prática que

podem contribuir para a morbidade do paciente. O risco e a incidência de ocorrer

complicações pós operatórias devem ser considerados e esclarecidos aos pacientes

durante o processo de tomada de decisão e caso a conduta escolhida for a

exodontia, em consideração aos aspectos legais, o paciente deve assinar um termo

de consentimento antes da realização do procedimento para assegurar o

reconhecimento dos riscos inertes ao procedimento.

Blondeauet al. (2007) através de um estudo retrospectivo na América do

Norte avaliou a incidência de alveolite, infecções pós operatórias e parestesia após

a exodontia de terceiros molares impactados como também os fatores de risco

associados com estas complicações tais como idade, gênero, condições sistêmicas,

uso de anticoncepcional e aposição dos dentes de acordo com a classificação de

Pell & Gregory e Winter.

De acordo com o estudo a alveolite foi definida como a presença de dor

requerendo tratamento de 2 a 5 dias após a cirurgia. A presença de infecção foi

identificada por secreção purulenta no local da extração e/ou endurecimento

doloroso. A parestesia foi definida como uma alteração pós-operatória na

sensibilidade dos tecidos inervados pelo nervo trigêmeo.

Foi realizada a exodontia de 550 terceiros molares impactados de 327

pacientes dentre 12 e 55 anos. Destes, 191 eram mulheres e 136 eram homens. O

índice de complicações foi de 6,9%, sendo que 2,2% dos homens foram acometidos

e 10,2% da mulheres apresentaram complicações. No que diz respeito o índice de

complicações específicas que acometeram cada gênero o estudo demonstra que

1,8% dos homens e 4,9% das mulheres apresentaram alveolite; 0,4% dos homens e

3,4% das mulheres foram acometidos por infecção pós operatória; 0% dos homens e

1,8% das mulheres foram diagnosticados com parestesia do nervo alveolar inferior.

A incidência total de parestesia do nervo alveolar inferior foi 1,1% (6 casos).

Os pacientes com parestesia apresentavam entre 21 e 36 anos de idade e cinco

destes pacientes apresentavam mais que 24 anos. Dos 6 casos, 3 eram de

parestesia temporária que dentre 12 meses após a exodontia foi revertida, e 3 casos

23

envolveram pacientes com 24 anos, 27 anos e 36 anos, respectivamente, com

parestesia permanente.

O estudo revelou que a posição dos terceiros molares impactados e o grau de

impactação influenciam na incidência de complicações pós-operatórias. O índice de

complicações foi mais elevado após a exodontia de dentes classificados como

impactação IC, IIC, e IIIC do que os dentes classificados com impactação B ou A.

Em relação à posição dos dentes, o estudo demonstrou uma maior taxa de

complicações após a exodontia de dentes em posição mesioangular e distoangular.

Houve 24 casos de complicações após a exodontia de 258 dentes na posição

mesioangular (9%) e 2 casos de complicações após a exodontia de 25 dentes na

posição distoangular (8%). Vinte e seis casos de complicações foram contabilizados

após a exodontia de dentes na posição mesioangular e distoangular enquanto que

12 casos de complicações estavam associados após a exodontia de dentes em

outras posições. Dentre os 20 casos de alveolite, 12 foram após a exodontia de

dentes na posição mesioangular; assim como dentre os 6 casos de parestesia, 5

casos ocorreram após a exodontia de dentes na posição mesioangular, e ainda,

dentre os 12 casos de infecção pós operatória, 7 casos foram registados após a

exodontia dos dentes em posição mesioangular.

Dentre as 191 mulheres incluídas no estudo, 111 (58%) faziam uso de

contraceptivos orais, mas não houve uma relação aparente entre a incidência de

alveolite e o uso de contraceptivos orais. Dez (9%) das 111 mulheres que usavam

contraceptivos orais apresentaram alveolite e 6 (8%) das 80 que não faziam uso

apresentaram essa complicação.

De acordo com o estudo, uma paciente com 36 anos de idade apresentou 3

complicações associadas com a exodontia de dois terceiros molares mandibulares

impactados: parestesia revelada como permanente e infecção nos locais onde

estavam localizados os dentes.

Lata et al. (2011), realizou um estudo clínico retrospectivo no Departamento

de Cirurgia Bucal do Hospital e Faculdade de Odontologia de Punjab, Índia, com o

objetivo de determinar a incidência de injúria no nervo lingual seguida da exodontia

dos terceiros molares inferiores. Noventa pacientes submetidos à exodontia dos

terceiros molares inferiores entre Janeiro e Dezembro de 2009 foram selecionados

aleatoriamente para o estudo e os fatores como grau de impactação, posição do

dente e envolvimento ósseo foram considerados.

24

Dentre os 90 pacientes, 6 foram diagnosticados com parestesia do nervo

lingual entre o primeiro e sétimo dia de pós operatório e a incidência de parestesia

foi de 6,6% .

Segundo o estudo a parestesia geralmente estava associada com a

exodontia de dentes impactados na posição distoangular e horizontal, dentes

impactados dos quais a coroa estava localizada próxima à junção cemento-esmalte

do segundo molar, dentes que apresentavam inclinados para a lingual, estado de

erupção e duração da cirurgia.

Malkawi et al. (2011) em seu estudo clínico prospectivo realizado com 327

pacientes encaminhados ao Hospital Universitário da Jordânia para a exodontia dos

terceiros molares inferiores, teve como objetivo avaliar a incidência de complicações

pós operatórias e os fatores de risco associados, tais como idade, gênero,

angulação dos terceiros molares, duração da cirurgia, tipo de retalho cirúrgico, a

necessidade de odontosecção e ostectomia. Dentre os pacientes, 128 eram homens

e 199 eram mulheres. Em relação às complicações, aquelas que surgiram durante

os três primeiros dias após a exodontia foram classificadas como imediatas e as

complicações classificadas como tardias foram aquelas identificadas entre sete a

quatorze dias nas consultas pós operatórias. As complicações avaliadas incluíram

dor, edema, trismo, parestesia, hemorragia, alveolite, infecção e fratura.

Em relação aos resultados, o presente estudo revelou que, dentre as

complicações imediatas, a presença de dor leve, edema e trismo corresponderam a

50,5% das complicações; dor moderada, edema e trismo foram responsáveis por

26,6% das complicações; somente dor leve correspondeu 7,3% das complicações;

dor leve e edema apresentaram uma incidência de 6,7%; dor severa, edema e

trismo corresponderam 5,5% das complicações, por fim, 3,4% dos casos foram

referentes à dor leve e trismo.

Quanto às complicações tardias, em 57,2% dos casos nenhuma complicação

tardia foi registrada. Nos demais pacientes, 14,1% corresponderam aos casos de

dor leve e trismo; trismo leve e alveolite foram encontrados em 9,8% dos casos; a

presença de somente trismo leve correspondeu a 7,3% dos casos; em 3,4% dos

casos dor leve, edema e trismo estavam presentes; somente dor leve foi registrada

em 2,1% dos casos; os casos em que somente alveolite foi registrada também

contabilizaram 2,1%; leve edema e trismo foram responsáveis por 1,5% dos casos;

dor leve e edema corresponderam a 0,9%; tanto os casos que apresentaram

25

somente edema ou somente infecção no alvéolo contabilizaram 0,6%; casos de leve

edema, trismo e parestesia corresponderam a 0,3% dos casos.

Segundo o estudo, as complicações imediatas estavam presentes com maior

frequência em pacientes do gênero feminino e as complicações tardias

apresentaram maior frequência em pacientes com idade mais avançada e do gênero

feminino. Quando as complicações imediatas foram analisadas individualmente, as

seguintes relações foram identificadas: exodontia de dois terceiros molares estava

mais associada com mais casos de trismo; relação entre remoção óssea com mais

casos de edema e trismo. Quando as complicações tardias foram analisadas

individualmente o estudo demonstrou que pacientes com idade mais avançada

apresentavam mais trismo e alveolite e pacientes do gênero feminino apresentavam

menos trismo e alveolite; exodontia de dois terceiros molares estava mais

relacionada com edema e alveolite.

Al-Asfour (2009) em seu estudo na clínica ambulatorial de cirurgia

bucomaxilofacial da Universidade de Odontologia do Kuwait teve como objetivo

avaliar a frequência de infecções após exodontias de terceiros molares impactados

assintomáticos. O estudo foi realizado a partir da análise e revisão dos prontuários

de 110 pacientes.

Dentre as 110 exodontias realizadas, houve seis casos de infecção pós

operatória ( 5,5%), nas quais dor, edema e secreção purulenta estavam presentes.

Destes casos, quatro foram registrados uma semana após a cirurgia enquanto dois

ocorreram, respectivamente, um mês e três meses após a cirurgia. Houve uma

tendência para o aumento de infecção em pacientes acima dos 30 anos de idade e

em pacientes do gênero feminino. Dentre os seis casos de infecção, cinco foram

registrados em mulheres.

Dentre outras complicações avaliadas no estudo, osteíte alveolar

correspondeu a 8,2% dos casos (9 casos), dor persistente por mais de uma semana

contabilizou 4,5% dos casos (5 casos) e parestesia ocorreu em 0,8% dos casos (2

casos). Os casos de osteíte alveolar e dor pós operatória foram tratados dentro de

duas semanas e os dois casos de parestesia foram revertidos quatro semanas após

a exodontia.

Benediktsdóttir et al. (2012) no estudo realizado na Faculdade de Odontologia

da Universidade de Aarhus na Dinamarca, teve como objetivo identificar as

complicações pós operatórias relacionadas a exodontia de terceiros molares

26

inferiores impactados. O estudo foi realizado com 355 pacientes, com idades entre

18 a 45 anos que foram submetidos a exodontia de apenas um terceiro molar ou

dois terceiros molares ( 282 pacientes foram submetidos a exodontia de um terceiro

molar e em 53 pacientes foi realizada a exodontia de dois terceiros molares).

Dentre os resultados, em 59 casos (15,2%) os pacientes apresentaram uma

dor mais severa do que eles esperavam durante a semana de pós-operatório. De

acordo com o estudo a prevalência de dor pós-operatória severa foi maior em

pacientes do gênero feminino do que em pacientes do gênero masculino. Infecções

estavam presentes em 11 casos (2,8%). Alveolite foi diagnosticada em 23 casos

(5,9%) e dentre estes 9% estavam associados com pacientes do gênero feminino

enquanto 1,8% estavam relacionados com pacientes do gênero masculino. Os casos

de parestesia acometeram 5 pacientes (1,5%), dentre eles dois apresentaram

parestesia temporária do nervo lingual, 1 paciente apresentou parestesia temporária

do nervo bucal e em 2 pacientes ocorreu parestesia permanente envolvendo o nervo

alveolar inferior. Todos os casos de parestesia acometeram os pacientes do gênero

feminino, dois casos acometeram pacientes entre 18 e 23 anos e dois casos

acometeram pacientes acima de 26 anos.

Libersa et al. (2002) num estudo retrospectivo realizado durante 10 anos no

norte da França teve como objetivo determinar a incidência de fraturas mandibulares

associadas com a exodontia dos terceiros molares nos períodos transoperatório e

pós-operatório. Dentre 750 000 exodontias realizadas de terceiros molares

impactados houve 37 casos de fratura unilateral (0.0049%), 10 casos foram

excluídos do estudo devido a ausência de informações específicas. Os pacientes

incluídos no estudo apresentavam entre 19 e 75 anos de idade.

Em relação aos resultados, 17 casos de fratura ocorreram no período

transoperatório e 10 casos no período pós operatório. Quatro pacientes com idade

até 25 anos apresentaram fratura no período transoperatório e nenhum caso de

fratura no período pós operatório foi registrado em pacientes nesta faixa etária. Dez

pacientes entre 26 e 45 anos apresentaram fratura no período transoperatório e seis

pacientes nesta faixa etária apresentaram fratura no período pós operatório. Três

pacientes com idade acima dos 45 anos apresentaram fratura no período

transoperatório e quatro pacientes com a mesma faixa etária apresentaram fratura

no período pós operatório.

27

Sebastiani et al. (2014) através de um estudo prospectivo realizado na

Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Paraná entre 2010 e 2011,

teve como objetivo avaliar a prevalência de acidentes ocorridos em pacientes

durante a exodontia de terceiros molares.

O estudo foi baseado na exodontia de 323 terceiros molares (164 localizados

na maxila e 159 na mandíbula) e nos dados de 150 pacientes submetidos à

exodontia. Em relação ao procedimento foi realizada osteotomia na exodontia de 26

terceiros molares localizados na maxila e na exodontia de 113 terceiros molares

localizados na mandíbula. A odontosecção foi realizada para a exodontia de 84

terceiros molares localizados na mandíbula.

Segundo o estudo houve uma correlação significante entre a idade do

paciente e a ocorrência de acidentes. De acordo com os dados apresentados no

estudo, os acidentes ocorreram durante a exodontia de 20 terceiros molares (6,19%)

e dentre os acidentes a fratura da tuberosidade da maxila foi o mais frequente e

correspondeu a 2,48%, tal acidente acometeu os pacientes com uma média de

idade de 24,3 anos. O segundo acidente com maior prevalência foi hemorragia que

correspondeu a 0,92% e acometeu pacientes com a idade média de 29 anos.

2.1.1.1 PROSERVAÇÃO

A decisão entre a exodontia profilática ou a proservação em pacientes

assintomáticos varia significativamente entre os profissionais e os pacientes, como

também pode ser influenciada por aspectos governamentais e econômicos em

diferentes países.

De acordo com Knutsson (2001), aproximadamente 70% das exodontias tem

sido realizadas sob anestesia geral e menos de um quarto sob anestesia local nos

hospitais do Reino Unido, já na Suécia 98% das exodontias de terceiros molares são

realizadas sob anestesia local. Como no Reino Unido os procedimentos na área de

cirurgiabucomaxilofacial são realizados em grande parte sob anestesia geral

comparados com os procedimentos realizados na Suécia, a intervenção como

medida profilática é menos realizada no Reino Unido devido a anestesia geral ser

mais invasiva, apresentar maiores riscos e consumir mais recursos.

De acordo com Kruger et al. (2015), na Austrália os procedimentos de

exodontia dos terceiros molares impactados são realizados em pacientes jovens e

28

sob anestesia geral. Estima-se que aproximadamente 85% das exodontias dos

terceiros molares são realizadas como medida profilática.

Os índices de hospitalização para exodontia dos terceiros molares impactados

têm sido relatados como um dos mais altos no mundo. No oeste da Austrália, os

índices de hospitalização foram quase sete vezes os índices correspondentes às

hospitalizações na Inglaterra, onde as exodontias são realizadas em pacientes

sintomáticos.

Em seu estudo Kruger et al (2015) demonstrou que, no contexto australiano, os

custos relacionados à exodontia dos terceiros molares no hospital são mais

elevados do que os custos associados a proservação.

De acordo com o estudo, o número estimado de hospitalizações devido à

exodontia de terceiros molares na Austrália entre 2008 e 2009 dos pacientes com

idades entre 15 e 34 anos (os quais representaram 80% das hospitalizações)

contabilizaram 97.949 hospiatlizações. Destas, 78.307 (80%) eram de pacientes que

apresentavam plano de saúde e 19.642 (20%) eram de pacientes que não

apresentavam plano de saúde.

O custo total, em média, com hospitalizações foi entre $317 a 415 milhões de

dólares. O custo individual durante 20 anos de proservação incluindo a realização de

dez exames clínicos e radiografias panorâmicas seria de $60,3 dólares e $47,4

dólares, respectivamente, totalizando $1077 dólares. O custo anual estimado,

considerando que os exames seriam realizados a cada dois anos, seria de $53,8

dólares o que equivale a aproximadamente 1% do custo total estimado para uma

única sessão de exodontia.

Logo, no contexto australiano, o estudo demonstra que a proservação é uma

alternativa que apresenta maior custo benefício com o mínimo de custo anual.

Nos Estados Unidos quase todos os cirurgiões bucomaxilofaciais e muitos

clínicos gerais preconizam a remoção profilática dos terceiros molares impactados.

De acordo com o que foi publicado por Friedman (2007) no American Journal of

Public Health, nos Estados Unidos 10 milhões de terceiros molares impactados são

removidos por ano de aproximadamente 5 milhões de pessoas em sua maioria

jovens e saudáveis, o que gera um custo anual superior a $3 bilhões de dólares para

o governo. Além disso, 11 milhões de pacientes experimentam durante o período

pós operatório dias de desconforto e incapacidade pela presença de dor, edema,

29

hematomas e indisposição e mais de 11 mil pessoas apresentam parestesia

permanente.

Friedman (2007) aborda que não há evidência de necessidades médicas ou de

patologias e infecções generalizadas associadas com terceiros molares que

justifiquem a grande quantidade de cirurgias mesmo porque há uma baixa incidência

de patologias associadas com os terceiros molares como pericoronarite, doença

periodontal, reabsorção interna, cistos, doença periodontal e reabsorção no dente

adjacente devido a presença de um terceiro molar impactado. Segundo o autor

medidas menos invasivas devem ser consideradas primeiramente antes de optar

pela exodontia, no caso de pericoronarite por exemplo, um único episódio não

justifica a exodontia imediata, essa conduta deve ser adotada só quando a terapia

conservadora com antibióticos não for bem sucedida e a patologia recidivar.

O autor aborda que 50% dos terceiros molares superiores classificados como

impactados apresentam-se em seu desenvolvimento normal e irão erupcionar com o

mínimo de desconforto se não forem removidos precocemente pois segundo o autor

a remoção precoce dos terceiros molares é mais traumática e dolorosa do que

deixar um terceiro molar assintomático in situ.

Ainda sobre o impacto socioeconômico que a exodontia profilática dos terceiros

molares pode gerar o autor apresenta que os 10 milhões de terceiros molares que

são removidos anualmente de 5 milhões de pessoas, resultam uma média de 11,36

milhões de dias nos quais os pacientes não realizam suas atividades. Se apenas

20% dos terceiros molares que apresentam alguma patologia fossem removidos,

4milhões de pacientes não iriam apresentar dor, hematomas, edema e desconforto

decorrentes do pós operatório e consequentemente não precisariam se ausentar do

trabalho ou dos estudos em média três dias.

Contudo, o autor apresenta que no mínimo dois terços das exodontias estão

associadas a custos e injúrias desnecessárias que afetam milhões de pessoas

podendo causar morbidades, além disso considera que as cirurgias de terceiros

molares constituem uma indústria multibilionária que gera um faturamento

significante para a profissão odontológica, principalmente para os cirurgiões

bucomaxilofaciais.

Considerando o impacto econômico que a exodontia de terceiros molares

impactados assintomáticos causa para a saúde pública no contexto americano, o

autor considera que evitar a exodontia profilática é a conduta mais apropriada.

30

3. CONCLUSÃO

Conforme abordado nesta revisão de literatura tanto a exodontia profilática

quanto a proservação são indicadas para os terceiros molares impactados

assintomáticos.

Os autores que são favoráveis à remoção profilática argumentam que essa

prática visa reduzir a incidência de patologias associadas aos terceiros molares

impactados como também a morbidade em pacientes com idade mais avançada. A

morbidade reduzida e a cicatrização mais favorável quando a exodontia é realizada

em pacientes mais jovens são algumas vantagens de realizar a remoção profilática,

assim como um menor risco de complicações transoperatórias e pós operatórias.

Os autores mais conservadores os quais defendem a proservação, através do

acompanhamento clínico e radiográfico a longo prazo, argumentam que não há uma

alta incidência de patologias que justifique a exodontia imediatamente e optar pela

exodontia dos terceiros molares impactados ausentes de patologias ou

sintomatologia acaba expondo o paciente à riscos, estresse cirúrgico e desconforto

desnecessários, além de afastá-lo de suas atividades diárias devido ao pós

operatório. Apesar disso, há algumas desvantagens quando a conduta escolhida é

proservar uma vez que conforme a idade o risco de complicações aumenta, há

alterações na cicatrização e uma maior dificuldade cirúrgica. Os pacientes podem

apresentar algumas alterações relacionadas à sua saúde geral o que pode contribuir

com uma maior morbidade, além disso a proservação exige a necessidade de

colaboração do paciente para as consultas e radiografias periódicas.

Por fim, cada caso deve ser analisado individualmente e de maneira criteriosa

tanto para indicar a exodontia profilática como para a proservação.

Os cirurgiões dentistas devem considerar os interesses de cada paciente,

devem ter conhecimento das indicações específicas para a exodontia e avaliar os

riscos e benefícios associados ao procedimento. É importante considerar os dados

sobre a incidência e a progressão de patologias associadas com os dentes

impactados tanto quando a decisão for remover ou proservar, particularmente

aqueles assintomáticos. A probabilidade da ocorrência de futuras alterações, riscos

31

e complicações associadas à exodontia, bem como as vantagens e desvantagens

de cada conduta devem ser analisadas cuidadosamente.

32

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