Raiva Aspectos clínicos e diagnóstico diferencial · Músculo e Junção Neuromuscular Molécula...

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Raiva Aspectos clínicos e diagnóstico diferencial Osvaldo M. Takayanagui Professor Titular de Neurologia Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

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Vírus rábico

RNA

Neurotrópico

Dissemina pelas vias neurais

Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010

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Fontes de Infecção

Cão, gato

Morcego

Outros reservatórios: macaco, raposa, coiote,

chacal, gato-do-mato, guaxinim, mangusto

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Transmissão

Mordedura

Contato com saliva: feridas, mucosas

Intranasal: aerosol

Transplante de órgãos e tecidos:

córnea, rim, pâncreas, fígado

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Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002

Mordedura de Morcego

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Mordedura de Morcego

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Músculo e Junção Neuromuscular

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Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010

Músculo e Junção Neuromuscular

Molécula de Adesão

Celular Neural

Receptor Nicotínico

de Acetilcolina

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Morcegos

Células da Derma

Fibroblastos

Células epiteliais

Velocidade

12 - 100 mm/dia

Disseminação Axonal Retrógrada

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Ganglionite da raíz dorsal

Invasão do

SNC

Disseminação Axonal Retrógrada

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Disseminação pelo SNC

Medula espinhal

Tronco encefálico

Cerebelo

Gânglios da base

Tálamo

Córtex cerebral

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Replicação viral intraneuronal

Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010

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Disseminação Trans-sináptica

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McDermid et al. CMAJ 178: 557, 2008

Encefalite por Raiva

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Encefalite por Raiva

Badillo R et al. Biomedica 29: 191, 2009

Edema

Congestão

Hemorragia

Necrose (liquefação)

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Badillo R et al. Biomedica 29: 191, 2009

Encefalite por Raiva

Gânglios da Base – hemorragia puntiforme

Necrose (liquefação)

Infiltrado perivascular

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Mitrabhakdi E et al. J Neurol Sci 238: 3, 2005

Neuropatologia

Infiltrado linfomonocitário

Gânglios dorsais, raízes e medula

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Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002

Corpúsculo de Negri

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Disseminação Centrífuga

Folículo piloso

Glândula salivar

Córnea

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Imunofluorescência

Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002

Biópsia de couro cabeludo

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Manifestações Clínicas

Rota de inoculação

Multiplicidade e profundidade das mordidas

Localização (cabeça e pescoço)

Grau de inervação no local

Quantidade de inoculum

Características do vírus

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Período de incubação

Pródromo

Fase neurológica aguda

Coma

Morte

Estágios Clínicos

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Período de Incubação

Muito variável

7 dias (plexo braquial) até > 1 ano

Mais comumente entre 14 a 90 dias

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Fase Prodrômica

Mal estar

Febre baixa

Náusea

Cefaléia

Mialgia

Duração: 2 a 4 dias

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Fase Prodrômica

Dor neuropática

Queimação

Formigamento

Prurido

Warrell et al. Lancet, 363: 959, 2004

Ganglionite da raíz dorsal

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Ganglioneuronite da raíz dorsal

Hemachudha T et al. Lancet Neurol 1: 101, 2001

Dica Clínica

2/3 dos pacientes

Formigamento ou prurido nos primeiros dias

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Período de incubação

Pródromo

Fase neurológica aguda

Formas clássicas

encefalítica

paralítica

Forma não clássica

Coma

Morte

Estágios Clínicos

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Forma Encefalítica ou Raiva “Furiosa”

Mudança comportamental, agitação

Hidrofobia

Aerofobia

Espasmos da musculatura da deglutição

Hipersalivação

Priapismo

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Warrell M. Practical Neurol 1: 14, 2001

Contração do diafragma e do esternocleidomastoideo

Reação de terror

Forma Encefalítica ou Raiva “Furiosa”

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Forma Paralítica ou Raiva “Muda”

Quase sempre transmitida por morcegos

Paralisia flácida ascendente (fasciculação)

Paralisia da musculatura respiratória

Disfagia

Distúrbios autonômicos

Espasmos fóbicos em apenas 50% !!!

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Bradicardia, bradiarritmia

Taquicardia, taquiarritmia

Hipo ou hipertensão arterial

Disfunção vesical

Insuficiência respiratória

Distúrbios autonômicos

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Persistência de febre

Sensibilidade íntegra, exceto na região da mordida

Mioedema à percussão

Hemachudha T et al. Lancet Neurol 1: 101, 2001

Forma Paralítica ou Raiva “Muda”

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Forma Não clássica ou Raiva Atípica

Movimentos coreiformes

Mioclonias

Crises convulsivas

Sinais de tronco encefálico

Síndrome de Horner

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Período de incubação

Pródromo

Fase neurológica aguda

Coma

Morte

Estágios Clínicos

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Período de incubação

Pródromo

Fase neurológica aguda

Coma: 7 - 10 dias

Morte: poucos dias

Estágios Clínicos

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Burton EC et al. Arch Neurol 62: 873, 2005

Ressonância Magnética

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Hemachudha et al. Lancet Neurol 1: 101, 2002

Ressonância Magnética

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Diagnóstico Diferencial

Forma Encefalítica

Encefalites virais

Herpes simplex tipo 1

Arbovírus

CMV

EBV

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Forma Encefalítica

Encefalites virais

Delirium tremens

Malária cerebral

Tétano

Intoxicação cocaína

Síndrome neuroléptica maligna

Diagnóstico Diferencial

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Forma Encefalítica

Encefalites virais

Delirium tremens

Malária cerebral

Tétano

Intoxicação cocaína

Síndrome neuroléptica maligna

Diagnóstico Diferencial

Febre

Distonia

Torpor, coma

Haloperidol

Clorpromazina

Metoclopramida

Cinarizina

Flunarizina

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Forma Encefalítica

Encefalites virais

Delirium tremens

Malária cerebral

Tétano

Intoxicação cocaína

Síndrome neuroléptica maligna

Diagnóstico Diferencial

Forma Paralítica

Síndrome Guillain-Barré

Poliomielite

Botulismo

Febre do Nilo Ocidental

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Diagnóstico laboratorial de Raiva

Soro

Líquido cefalorraquiano

Folículo piloso (biópsia)

Saliva

Córnea (imprint)