Ranexa Clinical · PDF fileDados de National Health Insurance Database ... •Indicado como...

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Carlos Rabaal

Santarm, 25 de Setembro de 2015

Declarao de Conflito de Interesses

Astra-ZenecaBayerBMS

Boehringer IngelheimFarmaluxJabaMenariniMSDPfizerServierTecnimede

Epidemiologia

PREVALNCIA

1. Europa Ocidental: 20 000 40 000 / 1 000 0000

INCIDNCIA

0,5% indivduos com idade > 40 anos

2. N de EM / ano: 12 000 15 000

A realidade da Angina Crnica Estvel

em Portugal

Adaptado de Fox K et al. Eur Heart J 2006;27:1341-81

Epidemiologia

Caractersticas clnicas de doentes com ACE

Includos no Euro Heart Survey of Stable Angina

Modificado de Daly C, et al. Eur Heart J 2006;27(11):1298-304.

DVP

Doena respiratria

Diabetes

HTA

Dislipidmia

Sinais de IC

Populao com PAS mdia (mmHg) = 1442; IMC mdio = 284

AVC ou TIA prvio

Ex-fumador

0

85 78

18

61 58

10

20

30

40

50

60

70

Car

acte

rst

icas

cln

icas

(%)

6

30

23

Fumador actual

EM pvio

Doentes com angina (%) 59,4

Tempo aps Revascularizao (M) 8,0

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Angina CCS

Classe IV

Classe III

Classe II

Classe I

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Episdios Angina

>3/sem

1-3/sem

Mozaffarian D, et al. Am Heart J 2003;146:1015-22.

Anos

75-100 (pouca ou nenhuma limitao)

50-74 (limitao ligeira)

25-49 (limitao moderada)

0-24 (limitao grave)

0 1 2 3 4

1

0.74

0

p

Patognese

A Angina Crnica Estvel a forma mais comum de

aterosclerose coronria

Placaaterosclertica

Trombo

Clula endotelial

Neutrfilo

Plaqueta

Glbulo vermelho

Normal Anginade esforo

Anginavasospstica

Anginainstvel

Enfartedo miocrdio

Rhee JW, Sabatine MS, Lilly LS (2011): Acute Coronary Syndromes. Chapter 7. In: Pathophysiology of Heart Disease.

5th Edition. Lilly LS (Editor). Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins.

Definio

Angina tpica

o Desconforto retroesternal de qualidade e durao

caractersticas

o Provocado por esforo ou stress emocional

o Aliviado pelo repouso e/ou nitratos em alguns minutos

Angina atpica Dor no-anginosa

Rene 2 destas caractersticas Rene 1 destas caractersticas

Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

Menos

grave

Mais

grave

Gravidade da Angina de acordo com a Canadian

Cardiovascular Society

Definio

Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

Cohn PF, et al. Circulation. 2003;108(10):1263-77. Adapted from: Morrow DA, Boden WE. Chapter 57: Stable Ischemic Heart Disease. In: Braunwald's Heart

Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. (2012). Saunders; p 1210-1269. Modified from: Sigwart U, et al.: Ischemic events during coronary artery

balloon occlusion. In: Rutishauser W, Roskamm H, eds. Silent Myocardial Ischemia. Berlin: Springer-Verlag; 1984; p. 2936

Mag

nit

ud

e d

a i

sq

um

ia

Durao da isqumia (seg)0 30

Relaxamento(disfunodiastlica)

Disfunosistlica

Enchimentodiastlico

Alteraes ST

ANGINA

Alteraes

celulares

Fisiopatologia

A cascata isqumica

Modificado de Stone PH, et al. Cardiol Clin 2008;26:603-614.

Alteraorelaxamento

diastolico

Sobrecargaclcio induzida

pelo sdio

IsqumiaAngina

TensoDiastolica

parietal

Fluxomicrovascular

O2necessidade

Vasospasmo

Trombo

Aterosclerose

Afterload

Frequncia cardaca

Contractilidade

Preload

O2oferta

Fisiopatologia

A isqumia relaciona-se com o desequilbrio

entre oferta e consumo de O2

Fisiopatologia

A isqumia miocrdica causa um aumento

da corrente tardia de Na+

Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A10-13.

Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.

Corrente

Sdio

0

Tardia

Pico

Na+

Na+

ISQUMIA

0

Tardia

Pico

Corrente

Sdio

Inactivao

alterada

Fisiopatologia

Corrente tardia de Na+, Ca

2+e potencial de aco

Normal Isqumia

Sossala S. et al. Pharmacol Therap. 2012;133:311-323

Fisiopatologia

Consequncias da isqumia e da sobrecarga

Na+ / Ca

2+

ISQUMIA

INa+ tardio

Sobrecarga Na+

Disfuno mecnica

Tenso diastlica

Contractilidade

Disfuno elctrica

Arritmias

O2 oferta & necessidade consumo ATP

formao ATP

NCX

Sobrecarga Ca++

NCX: permutador sdio-clcio

Modificado de Hasenfuss G, Maier LS. Clin Res Cardiol 2008;97:222-26.

Contraco sustida do tecido

isqumico durante a distole:

o Aumenta o consumo de O2

o Comprime os vasos intramurais

Reduz fluxo sangue miocrdico

Agrava a Isqumia

Alteraes do relaxamento diastlico e isqumia

Cortesia de PH Stone, MD.

Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

Abordagem teraputica

Alvio da angina Preveno de eventos

1 linha

Nitratos de aco curta, mais

Betabloqueadores ou AC-FC

Considerar AC-DHP se FC baixa ou

intolerncia/contraindicaes

Considerar Betabloqueador + AC-DHP

se angina CCS >2

2 linhaPode adicionar

ou mudar para

(1 linha em

alguns casos)

Ivabradina

Nitratos aco longa

Nicorandil

Ranolazinaa

Trimetazidinaa+ Considerar Angio ICP-

Implantao de stent ou CABG

Aspirinab

Estatins

Considerar IECA ou ARA

+ Educar o doente

Organizao do estilo de vida

Controlo dos factores de risco

a Dados para diabticos; b se intolerante, considerarclopidogrel.

RECOMENDAES PARA O TRATAMENTO DA DOENA

CORONRIA ESTVEL (ESC guidelines)

Frequncia (%) de utilizao de frmacos pelos cardiologistas

Abordagem teraputica

Daly C et al. Eur. Heart J. 2005;26:10111022

Mecanismo de aco

RANOLAZINA: inibidor da corrente tardia de Na+

Modificado de Bennet P, et al. Nature 1995;376:683 e Belardinelli L, et al. Eur Heart J 2004;6 (suppl I):i3-i7

KPQ: canal de sdio mutado

INa: influxo de sdio

Corrente tardia INa Normal Corrente tardia INa (KPQ)

INaL

INaL

Ranolazina

Mecanismo de aco

Efeitos da Ranolazina na isqumia miocrdica

Adaptado de Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;8(suppl A):A10-13.

Corrente tardia

de Na+

Sobrecarga Na+

Sobrecarga Ca2+

ISQUMIA

RANOLAZINA

Disfuno elctrica

Arritmias

Tenso parietal diastlica (rigidez)

Compresso intramural de peq. vasos

( oferta O2)

Necessidade O2

Farmacocintica

Biodisponibilidade oral: 35-50%

Cmax aps dose oral: 2-6 horas

Eliminao t1/2 (ss): 7 horas

T steady state: 3 dias (bid)

Excreo: 73% via renal, 25% via fecal

Metabolizao heptica: CYP3A4 (70-85%) and CYP2D6 (~20%)

AUC concentrao plasmtica:

TFG 30-50 ml/m 1.2 X

TFG < 30 ml/m 1.6-2.0 X

Ins. cardaca 1.3 X

Ins. heptica 1.8 X

Efeitos electrofisiolgicos: QTc 2.0-7.0 ms

Farmacocintica da Ranolazina

Ranolazine European SmPC. Revised April 2014 . Tamargo J. et al. Rev Esp Cardiol. 2010;10:41B-54B

Eficcia clnica

CARISA

No 823

Angina estvel

Ranolazina on top de tratamento

antitianginoso, incluindo um dos

seguintes:

50 mg p.o. atenolol (n=354)

5 mg p.o. amlodipina (n=256)

180 mg p.o. diltiazem (n=213)

ERICA

No 565

Angina estvel

Ranolazina em combinato com:

10 mg p.o. amlodipina

permitidos nitratos aco longa

TERISA

No 462

Angina estvel

& Diabetes

Ranolazina on top de tratamento

antitianginoso, incluindo um dos

seguintes:

-bloqueador

AC

Nitratos aco longa

MERLIN-TIMI 36

No 6 560

SCA

Ranolazina on top do tratamento

standard:

Aspirina (96%)

Heparina (90%)

Tienopiridinas (64%)

Inibidores GpIIb/IIIa(15%)

-bloqueadores (89%)

IECAs (78%)

Estatinas (82%)

Chaitman B et al. JAMA 2004;291:309316

Stone PH et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:566575

Kosiborod M. et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:20382045

Morrow DA et al. JAMA 2007;297:17751783

Principais ensaios clnicos com a Ranolazina

Tratamento

inicial

Tratamento

add-on

Outcomes com Prova de esforo

(SMD +/- 95% CI)

Outcomes clnicos

(RRR +/- 95