Raquianestesia alta para cirurgia plástica

Atendendo solicitação dos colegas encaminho este resumo da aula de

Raquianestesia Alta para Cirurgias Plásticas Estéticas e Reparadoras

Punção em Nível Lombar

Medicina, a Ciência

das Verdades

Transitórias

Bloqueio

Sensitivo

Bloqueio

Autonômico

Bloqueio

motor

2 a 6

metâmeros

2 a 6

metâmeros

Fibras Nervosas Bloqueio Diferencial

na Raquianestesia

Na Raqui Alta o bloqueio diferencial fica bem evidente, praticamente sem bloqueio motor em níveis mais altos

Raquianestesia para cirurgias torácicas

Punção lombar Harry Koster – 1928 – Survey of Anesthesiology 3500 raquianestesias – cabeça, face, pescoço, tórax

e abdome

Punção torácica Soresi AL – 1937 Frumin MJ et al – 1954 10 pacientes adultos T12 – 0,5 ml procaína 5%

Imbelloni (Brasil) Ressonância magnética em vivos

Nesta serie de casos ocorreram quatro óbitos nos seguintes casos:

Homem de 67 anos com obstrução intestinal desidratado e toxemiado

Diabético altamente toxemiado com gangrena progressiva.

Criança de seis anos com quadro prolongado de obstrução intestinal,

peritonite, desidratada e altamente toxemiada.

Mulher de 52 anos acamada há três anos por causa de grave miocardite,

operada de apendicite supurativa com evolução de pelo menos três dias.

3500 anestesias

• Cabeça e face

• Pescoço

• Tórax

• Abdômen

Elevadíssima dependência do Sistema Simpático

Déficit volêmico

Bomba cardíaca comprometida

SEPSE – Hoje sabemos que nestes casos a raqui não está bem indicada

Indicações

Cirurgia Plástica Estética

Mamoplastia

mastopexia, redução, prótese*

Lipoaspiração e Lipoescultura

Abdominoplastia

Cirurgias combinadas

Cirurgia Plástica Reparadora Reconstruções

Queimados

Pacientes ASA I e II

Cirurgia realizada

na posição

horizontal

Cirurgias de 4 a 5

horas de duração

Respeitar contra-

indicações da

técnica

* Apenas prótese de mama: anestesia local com sedação

Técnica anestésica

Raquianestesia Punção LOMBAR em L2-L3, L3-L4 Agulha ponta de lápis 27G

As drogas utilizadas Bupivacaína hiperbárica 0,5% – 20 mg Sufentanil – 5 µg ou Fentanil – 25 µg Clonidina – 1 a 2 µg.kg-1 (150µg)

Velocidade de injeção – rápida Posicionamento Cefalodeclive ≥ 30º por 10 a 15 minutos

Nível sensitivo Torácico alto ou cervical

0,33%

Bupivacaina hiperbárica: 15 a 20mg

Sufentanil 5 µg ou Fentanil 25 µg

Volume

5 a 6 ml

Injeção

rápida

Clonidina: 1 a 2 µg.kg-1 (150µg)

L2-L3

Ponta de lápis 27 G

Imediatamente após a punção,

Cefalodeclive (≥30º) - 10 a 15 minutos

Grande

risco de

escorregar

da mesa

cirúrgica

Técnica anestésica

Variações técnicas Punção em decúbito lateral Após constatação do gotejamento de líquor,

posicionar em cefalodeclive e injetar a mistura anestésica. Deve diminuir dose de anestésico local

Acréscimo de 2 (dois) mililitros de líquor, completando 8 mililitros a ser injetado (Bupi a 0,25%) Diminuição da dose de bupivacaína Substituição do sufentanil por fentanil

BLOQUEIO SENSITIVO

TORÁCICO ALTO OU CERVICAL

Sistema cardiovascular

Bloqueio simpático (T1-L2)

Pressão arterial

Observa-se estabilidade hemodinâmica

Hipotensão discreta

Boa resposta à vasoconstritores

Efedrina ou Metaraminol

Mudanças de posição da paciente

“Controle da pressão arterial alterado”

Pode ocorrer Hipotensão arterial até mesmo parada cardíaca

Vasoconstritor 3 a 5 minutos antes de mobilizar paciente, principalmente em lipoaspiração

Frequência cardíaca

Mantém, dentro dos limites da normalidade

Tônus vascular

residual

(60 % da RVPT) Sancetta SM, Lynn RB, Simeone FA et

AL. Studies of hemodynamics changes

in humans following induction of low and

high spinal anesthesia. Circulation

1952;6:559-71.

Cefalodeclive

> Retorno

venoso

Medcenter

Unidade

Cirúrgica

Santos - SP

Mamaplastia Redutora

Estabilidade Hemodinâmica – quatro horas de cirurgia. Ficha de anestesia é igual ao registrado no monitor

Frequência cardíaca manteve-se entre 50 e 70 bat/min

Fibras motoras anteriores. Fibras autonômicas emergem com as motoras

Fibras sensitivas posteriores

Sistema respiratório

Predomínio da respiração diafragmática

Músculos intercostais altos: ação preservada Oximetria de pulso

Mantida ou discreta queda

Oxigênio suplementar – cateter nasal com O2

Capnografia

EtCO2 normal

Sem queixa de dispnéia

Paciente fala em voz alta Volume corrente mantido

Função motora de membro superior preservada Plexo braquial: de C5-T1

Nervo frênico: C3-C5

Raízes motoras são

anteriores

Sedação

Avaliado caso a caso

Clonidina intratecal

< incidência de tremores

Midazolam

Cetamina

Outros

Evitar droperidol (bloqueio α-adrenérgico)

Falhas técnicas

Problemas de altura do bloqueio sensitivo

Adicionar anestésico local na solução para infiltração

Associação opióide + bzd e/ou propofol

Associação dextrocetamina + bzd e/ou propofol

Anestesia geral balanceada ou venosa total

Complicações

Depressão respiratória importante

Intubação traqueal ou máscara laríngea

Suporte ventilatório

Hipotensão arterial

Vasoconstritor

Reposição volêmica

Bradicardia

Atropina

Outras complicações

O PREÇO DA SEGURANÇA É A

ETERNA VIGILÂNCIA

Recuperação

SRPA Índice de Aldrette-Kroulik

AINEs

Enfermaria Rigoroso controle clínico

Deambulação Após 6-8 horas

Acompanhamento da enfermagem

Alta hospitalar Cumprir diretrizes da cirurgia ambulatorial

Simplicidade e

eficácia da

técnica

Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica

Punção lombar

L2-L3 / L3-L4

Agulha 25G, 26G ou 27G

Ponta de Lápis


Drogas comprovadamente seguras

Menor toxicidade sistêmica

Doses seguras


Alterações hemodinâmicas

discretas e responsivas aos

tratamentos convencionais

Infusão de líquidos

Posicionamento (cefalodeclive)

Vasoconstritores

Atropina


Preservação da função respiratória

Oximetria e capnografia normais

Paciente não refere dispnéia

Paciente fala em voz alta Volume corrente mantido

Mantém força muscular em m. superiores

Plexo braquial C5-T1

Nervo frênico C3-C5



Mudanças de posicionamento

Colaboração paciente Força muscular mantida

Nunca desmonitorizar!

Vasoconstritor antes de mudança de

posicionamento

Adequada reposição volêmica

Adequada e prolongada

analgesia pós-operatória

Menor incidência de tremores

durante e após cirurgia


Menor incidência de fenômenos

tromboembólicos

Menor incidência de náuseas e

vômitos pós-operatórios


Aceitação pelos pacientes Tem sido a técnica de escolha das nossas colegas

anestesiologistas que se submetem a cirurgias estéticas

Aceitação pelos cirurgiões

Menor custo (?) A técnica anestésica, seja qual for, geralmente é

insignificante (4 a 6%) em relação a conta hospitalar.

Esta, para nós, é a vantagem menos importante da

técnica


59º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA

23 a 27 de Outubro de 2012 Expominas – Belo Horizonte - Brasil

Obrigado!

Em outubro

estaremos juntos

novamente!

59° CBA

Belo

Horizonte/MG

Visite Santos!

[email protected]

Raquianestesia alta para cirurgia plástica

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