4/27/2016

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Rastreamento do Câncer de Pulmão

Bruno Hochhegger MD, PhDMédico Radiologista do Pavilhão Pereira Filho e Hospital Dom Vicente Scherer

Professor de Radiologia da UFCSPA

brunohochhegger@gmail.com

Plano de aula

1. Porque precisamos rastrear?

2. O que temos de evidência?

2.1. Pré - NLST

2.2. NLST

2.3. Pós-NLST

3. Quem indica?

4. Limitações: Nem tudo são rosas

5. Quem paga?

6. Conclusões

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2

CÂNCER DE PULMÃO

No mundo:

– Tipo mais comum de câncer

– Estimativa mundial, 2000:

Novos casos: 1.200.000 (52% em países desenvolvidos)

90% relacionados ao tabagismo (20x + chances)

– outras causas: asbesto, fumo passivo, poluição, radiação, TB

Diagnóstico em estágio avançado

– Sobrevida em 5 anos:

• 12% países em desenvolvimento

• 13-20% países desenvolvidoshttp://www.inca.gov.br/estimativa/2010

Nos EUA (American Cancer Society):

– Estimativa nacional, 2010:

Novos casos: 222.520 (H: 116.750 – M:105.770)

Mortes: 157.300 (H: 86,220 – M: 71.080), representando

28% das mortes por câncer

– Excede o número de mortes por câncer de

mama, colorretal e próstata

http://www.inca.gov.br/estimativa/2010

CÂNCER DE PULMÃO

American Cancer Society. Cancer facts & figures. JAMA. 2005 (www.cancer.org)

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3

American Cancer Society. Cancer facts & figures. JAMA. 2005 (www.cancer.org)

No Brasil (INCA):

– Incidência (20 anos): 130% (M) - 55% (H)

– Estimativa nacional, 2010:

Novos casos: 27.630 (H: 17.800 – M:9.830).

– Homens: câncer de pele não melanoma (53 mil), próstata

(52 mil), pulmão (18 mil), estômago (14 mil) e cólon e reto

(13 mil)

– Mulheres: pele não melanoma (60 mil), mama (49 mil),

colo do útero (18 mil), cólon e reto (15 mil) e pulmão (10

mil)

http://www.inca.gov.br/estimativa/2010

CÂNCER DE PULMÃO

CÂNCER DE PULMÃOIncidências estimadas para o ano 2010 (INCA)

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?

Pacientes com câncer fase inicial têm uma taxa de sobrevivência de 5 anos muito mais elevada (entre 60 e 80%)

Pisters. J Clin Oncol 2005; 23:3270

Alterar hábitos de fumar pode reduzir a incidência de câncer de pulmão e mortes

O risco de câncer de pulmão não diminui por muitos anos após a cessação do tabagismo

Programas de cessação têm taxas de cessação de longo prazo de apenas 20% a 35 % em um ano

Plano de aula

1. Porque precisamos rastrear?

2. O que temos de evidência?

2.1. Pré - NLST

2.2. NLST

2.3. Pós-NLST

Quem indica?

4. Limitações: Nem tudo são rosas

5. Conclusões

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1950-1990

Estudos randomizados controlados randomizados e não :

– Projeto John Hopkins Lung

– Projeto Memorial Sloan Kettering Lung

– Mayo Lung Project

– Czechoslovakian study

– Norte Cancer Study Londres

– Erfurt County

– Kaiser Study

A radiografia de tórax ± citologia do escarro a cada 4 a 12

meses, em comparação com menos frequente ou nenhuma

triagem. Acompanhamento superior a 3 - 16 anos

52000 indivíduos em grupos de intervenção e 48000 em

grupos de controle

1950-1990

Grupos de intervenção :

Mais cânceres do pulmão

Mais cânceres do pulmão em fase inicial

Mais cânceres do pulmão ressecáveis

Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian

(PLCO) Cancer Screening Trial: Screening vs. No Screening

154,942 homens e mulheres com idade entre 55-74

1: 1 randomização ao rastreio CXR vs. sem rastreio

Tabagistas: CXR no início do estudo e , em seguida,

anualmente, por 3 rounds

Não-fumantes : CXR anualmente para 3 rounds

Objetivo primário : redução da mortalidade específica por

câncer de pulmãoOken, et al, JNCI 2005

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The PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian)

trial

Oken, JAMA 2011;306(17):1865-1873

• 3 annual chest X-rays (n=77445) vs usual care (n=77456)

• 55-74 yrs, 45% never smokers

Number of lung cancers

1696

vs 1620

Oken, JAMA. 2011;306(17):1865-1873

Deaths from lung cancer

1213

vs 1230

The PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) trial

• 3 annual chest X-rays (n=77445) vs usual care (n=77456)

• 55-74 yrs, 45% never smokers

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Lung Cancer Screening Tools

Sputum Cytology

Chest X-ray

Bach, ACCP guidelines, Chest 2007;132:69S-77S

Knox PA

Hamartoma

ANO 1 + 3 MESES

0

ANO 1

Adenocarcinoma

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Estudo ano

Tipo Numero de

exames

Testes

positivos(%)

Cancer de

Pulmão

(%)

Estadio I(%)

Henschke 1999Base

Incidência

1000

1184 243.1

0.9

85

67

Nawa 2002Base

Incidência

7956

5568 260.5

0.1

86

100

Sone 2001Base

Incidência

5483

8303 50.4

0.6

100

86

Sobue 2002Base

Incidência

1611

7891 120.8

0.2

77

79

Swensen 2003Base

Incidência

1520

2916 511.8

0.7 66

Diederich 2002 Baseline 817 43 1.3 58

Pastorino 2003 Baseline

Incidence

1035

99415

1.1

1.177

Estudos TC Pré NLST

Estudos Pré NLST

As taxas de prevalência de câncer de pulmão têm

variado muito ( 0,44-1,8 %) , devido a diferentes

perfis de risco

Estágio I ou II - 75% a 100 %

Alto índice de nódulos benignos não calcificadas

detectadas ( 15-51 % ), com os riscos de

procedimentos invasivos e toracotomias fúteis

Plano de aula

1. Porque precisamos rastrear?

2. O que temos de evidência?

2.1. Pré - NLST

2.2. NLST

2.3. Pós-NLST

4. Limitações: Nem tudo são rosas

5. Conclusões

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NLST - National Lung Screening

Trial

- Objetivo: reduzir a mortalidade por câncer de pulmão

- Período: 2002-2004

- N° de instituições: 33 (EUA)

- N° de indivíduos: 53.454

- Idade: 55-74 anos

- Tabagismo: 30 maços/anos (ou ex-fumantes)

- MDCT (>4 canais) vs. Rx do tórax PA (digital ou não)

- <2mm/50mAs/12oKV

- Radiologistas treinados pela NLST

Estudo positivo: Nódulo não calcificado > 4 mm – LDCT

Qualquer nódulo ou anormalidade no RX

NLST - National Lung Screening

Trial

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

- Diagnóstico prévio de câncer de pulmão

- TC do tórax nos últimos 18 meses

- Hemoptise

- Perda ponderal (>6,8Kg nos últimos 12 meses)

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N Engl J Med 2011; 365:395-409

Recrutamento

Ago/2002-Abr2004

n=53.454

TC-bd

n=26.722

Rx PA

n=26.732

Randomização

Rastreamento

anual por 3 anosAgo/2002-Set/2007

(T0-T1-T2)

Seguimento

até

31dez2009

Mortalidade

NLST - National Lung Screening Trial

Resultados

Incidência Mortalidade específica

NLST - National Lung Screening Trial

Resultados

• Estudos positivos: 24,2% - LDCT

• Estudos positivos: 6.9% - RX

Falsos Positivos: 96,4% LDCT e 94.5% RX

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NLST - National Lung Screening Trial

Resultados

Incidência de Cancer de Pulmão:

• 1060 cancer diagnosticados - 645 casos/100.000 pacientes – LDCT

• 941 cancer diagnosticados - 572 casos/100.000 pacientes – RX

• Mortes por CA Pulmão:

• 247/100.000 pacientes – LDCT

• 309/100.000 pacientes – RX

NLST - National Lung Screening Trial

Fato

Redução 20% na mortalidade

Específica por Câncer de Pulmão

LDTC x RX PA

Provavelmente mais saudável que a

população base

< 65 anos

– 73% vs 65% na população de base

Menos fumantes

– 48 % vs 57 %

mais instruídos

– 6% com menos de um ensino médio vs 21%

NLST: População selecionada

NLST, JNCI 2010

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NLST : Aderência > 90%

Mulheres adesão a mamografia de

rastreamento maior se

– Mais jovem

– Ensino superior

– Viveu em uma área com uma maior

percentagem de instalações de mamografia

NLST: Aderência

Philips KA, Health Serv Res. 1998 Apr;33(1):29-53.

Causas de Morte

n % Reduçao

Cancer de pulmão 427 22.9%20%

(6.8 – 26.7, p <0.004)

Outra neoplasia 416 22.3%

3.2%

(p = 0.28)

Cardiovascular 486 26.1%

Respiratoria 175 9.4%

Iatrogenica 12 0.6%

Outra 349 18.7%

TODAS 18656.2%

(1.2 – 13.6%, p = 0.02

NLST, NEJM 2011; 365(5):395-409

Plano de aula

1. Porque precisamos rastrear?

2. O que temos de evidência?

2.1. Pré - NLST

2.2. NLST

2.3. Pós-NLST

Quem indica?

4. Limitações: Nem tudo são rosas

5. Conclusões

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European Screening Trials Overview

NELSON DLCST ITALUNG LUSI DANTE MILD

Rounds 4 5 4 5 5 10 or 5

Pacientes 15,464 4,104 3,206 3,551 2,472 3,581

Completado S S S N S N

Prevalencia 0.9% 0.8% 1.5% 1.0% 2.2% 0.8%

Incidencia 0.5% 0.6% 0.4% - 0.5% 0.5%

de Koning, ECCO-ESMO meeting, Sept. 2011

The NELSON trial(Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek)

van Klaveren, NEJM 2009, 361:123

Avaliação volumétrica

VPN em 1 ano = 99.9%

4,147mm3

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Questões

Todo Ano?

Especificidade?

Quem mais se beneficia?

Plano de aula

1. Porque precisamos rastrear?

2. O que temos de evidência?

2.1. Pré - NLST

2.2. NLST

2.3. Pós-NLST

3. Quem recomenda?

4. Limitações: Nem tudo são rosas

5. Quem paga?

6. Conclusões

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CMS

Critérios

Primários

• 55 – 79 anos

• > 30 anos/maço

• 55 – 74 anos

• > 30

anos/maço

• Tabagista ou

que parou <

15 anos

• Assintomático

• 55 – 80 anos

• > 30

anos/maço

• Tabagista ou

que parou <

15 anos

• Assintomático

• 55 – 77 anos

• > 30

anos/maço

• Tabagista ou

que parou <

15 anos

• Assintomático

Critérios

secundários

• Cancer pulmão

prévio

• > 50 anos

• > 20 anos/maço

• > 50 anos

• > 20

anos/maço

Não Não

Grade B

Recommendation

Requirementos

Deve ser realizado em centros especializados

– Centro de imagens com experiência adequada ,

equipamentos

– Deve recolher e enviar dados para um registo

nacional CMS- aprovado

??

APPROVED Application In Progress

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Plano de aula

1. Porque precisamos rastrear?

2. O que temos de evidência?

2.1. Pré - NLST

2.2. NLST

2.3. Pós-NLST

3. Quem recomenda?

4. Limitações: Nem tudo são rosas

5. Conclusões

Problemas Rastreamento

1 – Viés de tempo de antecipação

- Intervalo de tempo

Nd passível detecção e aparecimento de sintomas

- Grupo rastreado x Grupo controle

Aparente melhora na sobrevida

Tempo decorrido momento diagnóstico e óbito

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Problemas Rastreamento

2 –Viés de tempo de duração

- Detecção do tumor proporcional a taxa crescimento

Tumores agressivos – sintomas precoces

Tumores indolentes – passíveis de detecção no rastreamento

aparente melhora sobrevida

Plano de aula

1. Porque precisamos rastrear?

2. O que temos de evidência?

2.1. Pré - NLST

2.2. NLST

2.3. Pós-NLST

3. Quem recomenda?

4. Limitações: Nem tudo são rosas

5. Quem paga?

6. Conclusões

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Custo-efetividade ?

1 TC (R$ 250)

=

27 Pacotes de cigarro

=

1 Mes de tabagismo leve

=

2.5 meses de adesivos de nicotina

Plano de aula

1. Porque precisamos rastrear?

2. O que temos de evidência?

2.1. Pré - NLST

2.2. NLST

2.3. Pós-NLST

3. Quem recomenda?

4. Limitações: Nem tudo são rosas

5. Quem paga?

6. Conclusões

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• Quit at age 50:

risk reduction about 66%

Effects of Smoking Cessation

on the Risk of Lung Cancer

Peto, BMJ 2000,321:323

CMS

Critérios

Primários

• 55 – 79 anos

• > 30 anos/maço

• 55 – 74 anos

• > 30

anos/maço

• Tabagista ou

que parou <

15 anos

• Assintomático

• 55 – 80 anos

• > 30

anos/maço

• Tabagista ou

que parou <

15 anos

• Assintomático

• 55 – 77 anos

• > 30

anos/maço

• Tabagista ou

que parou <

15 anos

• Assintomático

Critérios

secundários

• Cancer pulmão

prévio

• > 50 anos

• > 20 anos/maço

• > 50 anos

• > 20

anos/maço

Não Não

Grade B

Recommendation

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20

Redução da

Mortalidade

geral

0,5%

6,7%