Rbac Volume 45 Números 1-4 Ano 2013

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  • RBAC. 2013;45(1-4):3 3

    O futuro do Laboratrio de Anlises Clnicas

    H cerca de dois anos uma publicao peridica, voltada ao segmento da Sade, aorealizar uma enquete junto s sociedades profissionais indagou a vrios dirigentes do setorcomo eles enxergavam os prximos 20 anos no mbito da Sade.

    Respondemos, de modo sucinto, que os prximos 20 anos do setor sade poderoestar contidos em cinco, quem sabe um pouco mais.

    A expectativa est toda voltada ao retorno humanizao do atendimento e na rotinizaodas novas tecnologias. No setor laboratorial acontecer a exploso da biologia molecular,com todas as suas derivaes, no proteoma e na farmacogenmica e, evidentemente, naespectrometria de massa.

    Entretanto, o grande foco ser o cliente, a personalizao do atendimento, melhorias noacolhimento e a implantao definitiva e compulsria dos cuidados pr-analticos, acarretandoa correo de fatores que so responsveis por mais de 70% dos chamados erros labo-ratoriais.

    A SBAC tem acompanhado de muito perto todas essas movimentaes que significarointensas mudanas ao setor e trazendo todas elas para as suas atividades.

    Necessitamos estar dentro de todas as inovaes do setor laboratorial, pois no sepode perder tempo. Perda de tempo significa atraso e quem se retardar fica pelo caminho.

    Por enquanto curtam mais este nmero da Revista Brasileira de Anlises Clnicas, que um prenncio dos novos tempos.

    Boa leitura.

    Irineu GrinbergPresidente da SBAC

    Carta do Presidente / Letter from the President

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    Editorial/Editorial

    Biotica: seus princpios e modelosBioethics: its principles and models

    No extraordinrio desenvolvimento das cincias biomdicas e da tecnologia que temosobservado, nas ltimas dcadas, no mundo, est a base do grande poder que estamosadquirindo sobre ns mesmos e sobre nossa prpria espcie. Isso tem levado a sociedadehumana a propor novas e complexas questes acerca de si mesmo e da cincia, principal-mente das cincias mdicas e biolgicas. Algumas dessas questes, no entanto, soperguntas prementes: at onde se pode avanar no crescente domnio do homem sobre ohomem? Pode-se fazer [ou deve-se fazer] tudo que seja tecnicamente possvel em relao reproduo assistida, melhoria da qualidade [de vida] para as geraes futuras ou aodesdobramento da paternidade [ou maternidade] entre vrios indivduos? O ser humano, talcomo conhecemos, merece ser preservado? E, ainda, tm as caractersticas prprias dacondio humana um valor intrnseco ou so meros dados contingenciais que podemosmodelar nossa vontade?

    Ao mesmo tempo que so propostas essas novas questes, antigas questes ligadas medicina e sua relao com a tecnologia e com os pacientes comeam a ser revistas,desde uma perspectiva completamente distinta, que pe nfase nos direitos e na autonomiados indivduos. Tem sido considerada a importncia de se superar uma viso excessivamentepaternalista da medicina, reconhecendo nos pacientes um maior poder de autodeterminaocom respeito a tratamentos e prticas mdicas e laboratoriais.

    Para concentrar os esforos dirigidos a dar respostas a estas questes, foi cunhado otermo: biotica. Este termo formado a partir de duas palavras gregas: bios [vida] e ethics[tica]. A biotica , portanto, a tica da vida. Na verdade, a biotica , antes de tudo, tica. Issosignifica dizer que parte integrante daquele ramo da filosofia que se ocupa em estudar amoralidade do comportamento humano. A tica a disciplina que considera os aspectoshumanos, tanto bons quanto ruins. Contudo, a biotica uma parte da tica e no toda atica. Ela se ocupa da vida enquanto tal. Neste sentido, ento, a pergunta central que secoloca : como devemos tratar a vida, sobretudo, a vida humana? Ou, ainda, como tratar avida humana sem prejuzo da crescente e justificada preocupao com os outros animais ecom o meio ambiente?

    Importa mencionar que a palavra biotica permite reunir, em uma mesma disciplina,reflexes sobre temas com apresentaes heterogneas que interessam no somente tica mdica, mas tambm ao direito, filosofia, poltica e ecologia. O ponto comumdas novas questes o valor do ser humano em sua corporeidade [mente corprea]frente ao desenvolvimento biomdico e tecnolgico. Atravs dele [valor do ser humano],pode-se afirmar, em uma primeira aproximao, que a reflexo biotica no faz mais doque retomar o questionamento eterno do ser humano sobre si mesmo e sobre suadignidade, aplicando-o [valor do ser humano] ao campo especfico da medicina e dolaboratrio clnico.

    Em razo de sua complexidade e ligao com o desenvolvimento biotecnolgico, esteramo da tica possui caractersticas que lhes so prprias. Em particular, a biotica supe umaconexo interdisciplinar, prospectiva, global e sistemtica com os novos dilemas da vida.Nesse sentido, ela interdisciplinar, j que, ao interessar-se diretamente pelo valor da vidahumana e as repercusses sociais das novas tecnologias biomdicas, no envolve somenteos mdicos, enfermeiros e farmacuticos e as demais profisses da rea de sade, mastambm os juristas, os filsofos, os telogos, as autoridades pblicas, entre outros. A biotica prospectiva porque visa, necessariamente, fazer o futuro da humanidade. Ela global,porque muitos dos novos desafios no s afetam o indivduo isoladamente, mas tambm a

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    Biotica: seus princpios e modelos

    humanidade, em seu conjunto. sistemtica, porque pretende organizar-se como uma reflexocoerente e estruturada, com princpios prprios e no como uma simples casustica.

    Uma disciplina essencialmente valorativa como a biotica impossvel ser concebidasem a referncia a certos critrios que ajudam tanto na elaborao de concluses gerais[biotica terica e normativa] quanto na tomada de decises concretas [biotica clnica]. Deve-se ter em conta que essa disciplina no se esgota na mera descrio neutra dos dilemas quepermeiam a prtica mdica e laboratorial, mas tambm adquire sentido mais amplo com abusca de respostas a tais dilemas. Para isso, necessita, iniludivelmente, contar com algunstipos de referenciais que, no mbito da biotica, recebem o nome de "princpios".

    A abordagem por princpios apresenta um mnimo de normas morais centrais com asquais se procede o julgamento da eticidade das aes humanas. Na verdade, estes sodiretrizes gerais que especificam que determinada ao proibida, permitida ou requerida,em certas circunstncias.

    A proposta de princpios bioticos mais difundida no mundo foi elaborada por Beauchampe Childress, em seu livro Princpios de tica Biomdica. Segundo esses autores, os princpiosque norteiam as decises so quatro, a saber: Autonomia, Beneficncia, No maleficncia eJustia. O princpio da autonomia se refere, basicamente, ao direito dos pacientes e participantesem investigaes mdicas e laboratoriais de serem corretamente informados acerca dainterveno que iro sofrer, sobretudo de sua natureza, objetivos e riscos, de maneira a poderemdecidir se iro ou no se submeter. No cerne da autonomia, encontra-se a tomada de decisoindividual. O indivduo autnomo age livremente, segundo seu plano autoescolhido, ao passoque aqueles que tm autonomia reduzida so controlados por terceiros ou incapazes dedeliberar com base em seus desejos e vontades.

    O princpio da beneficncia est associado com o "fazer o bem", "cuidar da sade","favorecer a qualidade de vida", ou seja, dilatar os benefcios, evitar ou minorar os danos. Defato, toda ao beneficente pretende beneficiar as pessoas de forma ativa. A beneficncia dizrespeito a atos, no a atitudes. No principialismo, distinguem-se dois tipos de beneficncia: apositiva, onde h a obrigao de fazer o bem, e a utilidade, que se refere ao balano de riscose benefcios ou custo e efetividade. Alm disso, a beneficncia pode ser caracterizada comoespecfica, dirigida a grupos especficos de pessoas, e geral, que contempla todos os sereshumanos e o mundo animado.

    O princpio da no maleficncia enfatiza a obrigao de no causar, intencionalmente,dano ou prejuzo ao paciente. O termo dano no est limitado apenas aos aspectos fsicos,como dor, as incapacidades e a morte, mas inclui o mbito psquico, social e moral. A nomaleficncia pode estar associada ainda a "no matar", "no ofender", "no privar os outrosdos bens da vida". Beneficncia e no maleficncia diferem entre si, j que a beneficnciaimplica em aes positivas, pro-ativas e a no maleficncia evita aes prejudiciais. De fato, perceptvel a existncia de um continuum entre esses princpios que torna impossvel precisaro limite entre os dois conceitos [oferecer benefcios/no provocar prejuzo].

    O princpio da Justia est ligado a um sentido comutativo ou distributivo. A justiadistributiva enuncia a distribuio justa, equitativa e apropriada, determinada por normasjustificadas nos termos de cooperao social. Nesse princpio, o que est em jogo no quetodos devem receber o mesmo, mas que cada um deve receber o que lhe proporcional, oque merece, aquilo a que tem direito. Essa atribuio do igual ao igual e do desigual aodesigual a equidade.

    De acordo com Beauchamp e Childress, a tomada de decises, empregando essesprincpios, pode ser realizada de trs maneiras distintas: aplicao, balanceamento, especi-ficao. Na aplicao, o julgamento da ao concreta derivado diretamente do princpiomoral. uma aplicao direta e mecnica. No balanceamento, est embutida a idia de foraou peso para a determinao do princpio que tem prioridade no momento ou na situaoconcreta. Para essa ponderao, trs concepes diferentes podem ser consideradas. Naprimeira concepo, os princpios no teriam fora de obrigao moral, sendo meras reco-mendaes. Na segunda, os princpios seriam tomados como obrigaes morais prima facie[no definitivos]. Numa ltima concepo, os princpios poderiam ser tomados como regras

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    absolutas. Por fim, na especificao, h a inteno de tornar a regra vlida nas mais abran-gentes situaes.

    Apesar desses quatro princpios darem conta de uma grande quantidade de situaesdilemticas, muitas vezes a diversidade das reflexes requer outras consideraes. Assim,se poderia acrescentar lista dos princpios precedentes o da sacralidade da vida humana,que obriga a respeit-la sob quaisquer circunstncias, o da dignidade, que traduz o carter demrito para todo e qualquer ser humano, inclusive para os indigentes e aqueles margem dasociedade, o da permisso, que determina que haja uma autorizao expressa de algum,consentindo a realizao de todo e qualquer procedimento sobre si, e o da igualdade deinteresses, que trata do tema da igualdade, considerando que os seres humanos so iguaisem seu valor.

    Um outro modelo utilizado em biotica o Utilitarismo. Neste modelo, o que determinase uma ao ou no correta so suas consequncias. O aumento ou a diminuio daqualidade de bem-estar de todos aqueles afetados por uma determinada ao a conse-quncia mais importante. Assim sendo, a ao mais desejada aquela que produz o mximode benefcios. O modelo utilitarista se baseia em trs conceitos principais: consequencialismo[consequncia das aes], mximo de bem-estar [maximizao da qualidade de vida] eagregacionismo [soma de todos os interesses], que visam garantir o maior bem-estar para omaior nmero de envolvidos, inclusive para os seres sencientes.

    H ainda uma enfoque nas virtudes cuja ateno se dirige aos agentes e no aos atos,tendo em vista definir seus hbitos e suas atitudes de carter. Sendo a virtude uma qualidadehumana adquirida, sua possesso e exerccio tendem a capacitar os indivduos para realizaros bens que so internos s prticas e cuja concretizao leva excelncia. Mesmo existindouma gama de virtudes, para alcanar os bens internos s prticas, justia, coragem, tempe-rana, prudncia, sabedoria, fidelidade, magnanimidade e honestidade devem estar presentes.

    Uma outra abordagem diz respeito noo de cuidado. A tica do cuidado tem comoelementos centrais a conscincia da conexo entre as pessoas, o reconhecimento daresponsabilidade de uns pelos outros, o entendimento da moralidade como resultante doreconhecimento dessa interconexo e a aceitao de que a comunicao a forma desolucionar conflitos. De fato, uma tica relacional e os problemas ticos no decorrem doconfronto entre direitos rivais, mas sim de um conflito de responsabilidades.

    Os princpios e modelos aqui enumerados tm graus distintos de utilidade e, comfrequncia, so formulados a propsito de temticas especficas. Seus objetivos so colaborarcom o processo de discernimento biotico, formulando problemas, projetando estratgias deresoluo de conflitos e permitindo o debate organizado sobre as diferenas e as discrepncias.Com efeito, so instrumentos de dilogo e seu produto final o consenso na tomada dedecises e na anlise das consequncias das aes no mbito da medicina e do laboratrioclnico.

    REFERNCIAS

    Adorno R. Biotica y dignidad de la persona. 2 ed. Madrid. Tecnos, 2012. 183p.Beauchamp T, Childress J F. Princpios de tica biomdica. So Paulo. Edies Loyola, 2002. 574p.Dall'Agnol D. Biotica. Rio de Janeiro. Jorge Zahar Ed., 2005. 58p.Lolas F. Biotica: O que , como se faz? 2 ed. So Paulo. Edies Loyola, 2005. 102p.Oguisso T, Zoboli E. tica e biotica: Desafios para a enfermagem e a sade. So Paulo. Manole, 2006.

    233p.Rego S, Palcios M, Siqueira-Batista R. Biotica para profissionais de sade. Rio de Janeiro. Editora

    Fiocruz, 2009, 160p.

    Paulo Murillo Neufeld, PhDEditor-Chefe da RBAC

    Editorial/Editorial

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    Uma breve histria dos HospitaisA short history of Hospitals

    Paulo Murillo Neufeld 1

    Artigo Original/Original Article

    A evoluo histrica e antropolgica da medicina, emtermos gerais, encerra duas fases fundamentais: a medi-cina no cientfica com suas modalidades instintiva, emp-rica, tergica e religiosa e aquela cientfica.(1) A medicinano cientfica est apoiada na crena de que as doenastm uma origem espiritual e, por isso, trata os processospatolgicos como fenmenos metafsicos, impregnando-os de misticismo e divinizao. A medicina consideradacientfica, todavia, tem suas bases aliceradas na obser-vao e experimentao dos fenmenos naturais e cujoobjetivo encontrar uma explicao racional para a doena,esclarecendo suas causas e compreendendo suas mani-festaes, de maneira que se possa chegar tecnicamente cura ou preveno.(2)

    Deste contexto emergem historicamente trs entida-des: a medicina clnica, a cirurgia e o hospital. Apesar depraticamente indissociveis na realidade mdica moderna,a evoluo histrica destas entidades mostra momentos deisolamento e conflito.(3) A despeito de uma mesma ancestra-lidade arqueolgica, durante muito tempo, as profisses demdico e cirurgio existiram separadamente, apresentando,inclusive, distintas consideraes sociais. A cirurgia estava

    1Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro, RJ.

    submetida clnica na hierarquia mdica. A rigor, o mdicogozava de maior prestgio na sociedade, provavelmente porconta de sua origem sacerdotal e natureza de sua formaoe erudio.

    A medicina cientfica surge na Grcia antiga e sua origem a mesma da filosofia.(4) Em contrapartida, o cirurgio eraconsiderado o prtico de uma atividade menor, onde a des-treza, mais do que o intelecto, era a prerrogativa. Em geral,os cirurgies no frequentavam academias ou universidades,mas sim escolas de ofcio.(1) Comumente, a cirurgia eraexercida por cirurgies-barbeiros, que tinham slidos rendi-mentos com suas barbearias. A cirurgia era ainda exercidapor curandeiros itinerantes especializados em um deter-minado tipo de procedimento. Mesas de cozinhas e dispen-srios, campos de batalha e pores de navios eram tambmambientes para a prtica cirrgica.(3) Com realidades todiversas, ambas as especialidades seguiram seu prpriocurso evolutivo at se juntarem definitivamente entre ossculos XVIII e XIX. A emancipao da cirurgia, todavia, sviria com o controle da dor pela anestesia, da hemorragiapela hemostasia e da infeco pela antissepsia e de suaunio com os hospitais.(5)

    ResumoNa Antiguidade, os hospitais confundiam-se com santurios e templos onde era exercidauma medicina tergica. No perodo medieval, os hospitais eram construdos ao lado deigrejas e monastrios e desenvolviam aes de hospitalidade e trabalho assistencial. Nosculo XIII, o hospital medieval passou gradativamente do controle eclesistico para ajurisdio secular. Neste perodo, arquitetonicamente, os hospitais deixaram de ter umaspecto de igreja e passaram a uma aparncia de palcio. A partir do sculo XIV, umamedicalizao incipiente e a associao com a profisso mdica teve incio. No sculoXVII, emergiu a ideia de hospital como centro de recluso e correo do contingentepobre. No sculo XVIII, os mdicos entraram definitivamente no hospital que passou aser entendido como um instrumento de cura e no mais como um ambiente de confortoespiritual ou de segregao ou represso. No incio do sculo XIX, os hospitais teraputicossurgiram por toda a Europa e, com objetivo de combater as infeces hospitalares, suaarquitetura mudou para um modelo pavilhonar. No final do sculo XIX surgiu o modelo degrande hospital pblico, financiado pelo Estado. No sculo XX, com o desenvolvimentoda cincia e tecnologia, o hospital mudou radicalmente, surgindo o hospital tecnolgico,que passou a contar no apenas com a presena de mdicos e cirurgies, mas tambm deparamdicos de todas as especialidades. Nesse perodo, os hospitais passaram de umamodelo pavilhonar para um modelo de torre hospitalar. Aps a segunda guerra mundial,com a sofisticao tecnolgica e a complexidade dos procedimentos mdicos, os hospitaisse tornaram absolutos na assistncia sanitria das sociedades contemporneas. Nombito arquitetnico, surgiu o modelo misto que acrescentou uma base ao sistema detorre. Mais recentemente, o modelo de rua hospitalar tem sido proposto para dar suporteao vertiginoso desenvolvimento tecnolgico dos diferentes setores do hospital.

    Palavras-chaveHospital; Histria dos hospitais; Arquitetura hospitalar; Medicina

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    Neufeld PM

    Comparativamente, a histria do hospital maisrecente.(6) No entanto, a determinao de seu incio tem sidocontroversa.(7) O conceito ancestral de "hospital" parece sera origem da divergncia entre os autores.(6) Diferenas parte, consenso a ideia de que os primeiros hospitaistinham pouco a ver com as instituies contemporneas.(8,9)Na verdade, como na Antiguidade a prtica mdica estavaintrinsecamente ligada religiosa, hospitais e organizaesde assistncia a enfermos confundiam-se, com frequncia,com santurios e templos erigidos sob inspirao e direosacerdotal.(7) A meno a locais especficos onde indivduosdoentes fossem aceitos para permanncia e tratamento,todavia, escassa.(10) De qualquer modo, h relatos de que,na Babilnia, mercados pblicos foram utilizados como insti-tuies de assistncia mdico-hospitalar. Nos primrdiosda civilizao egpcia, o atendimento mdico-cirrgico e oensino da medicina sacerdotal eram realizados nos tem-plos de Imhotep (2700-2625 aC), deus egpcio da cura.(11) poca da Escola de Alexandria (IV aC), seguindo o modelogrego das Asclepieia, ainda existiam no Egito os templos deSerpis, onde se oferecia atendimento mdico-religioso aenfermos que a eles acorriam.(7,10) Com o surgimento dobudismo (528 aC), as instituies de sade receberamgrande incentivo. Sidarta Gautama, fundador dessa doutrinareligiosa, criou ele prprio diversos hospitais e designoumdicos para as cidades sob sua influncia. Os des-cen-dentes de Buda, e muitos governantes que abraaram suacausa, criaram grande nmero de hospitais e escolas mdi-cas em diferentes regies da sia. Caracteristicamente,estes hospitais eram construdos quase sempre contguosaos mosteiros. A despeito do limitado nvel tecnolgicodaqueles tempos, essas instituies apresentavam certopadro de organizao com assistncia de mdicos qualifi-cados e de enfermeiros e prescrio de dietas e adminis-trao de medicamentos aos enfermos. Neste perodo,surgiu uma rede hospitalar com atendimento para tratamentode doentes em geral, maternidade, quarentena e repouso aconvalescentes.

    Apesar de "avanada" na teoria mdica, a civilizaogreco-romana tambm no possua formalmente hospitais.(3)Na Grcia, as instituies de assistncia tinham suas razesnos templos de adorao Asclpio (VI aC), deus grego damedicina.(7) Estes templos, conhecidos como asklepieia,eram construdos em locais propcios cura dos doentesinternados, sendo localizados em florestas e colinas eprximos a nascentes de gua mineral e termal.(7,11) Asedificaes eram compostas de diversos pavilhes desti-nados a sacrifcios de animais, rituais diversos e ao trata-mento dos enfermos.(12) Os servios mdicos eram minis-trados por sacerdotes e as prticas eram impregnadas demisticismo e superstio.(7) As curas eram realizadas princi-palmente atravs da interpretao de sonhos dos doentes(ritual do sono sagrado) pelos sacerdotes (asclepadas),banhos, exerccios, alimentao e medicao. Nos templos,contudo, no era permitido nascer ou morrer. Gestantes e

    moribundos eram retirados e levados para outros locais.(11)Com o crescente afluxo de pessoas procurando atendimentomdico nos templos e santurios, surgiu o conceito de hospe-dagem como assistncia ao viajante enfermo.(10) Para atendera demanda, foram criados os iatreia, dispensrios privadosonde se exercia uma medicina laica e que ainda albergavamenfermos cirrgicos.(11)

    O culto a Asclpio e seus templos de cura, que tiveramgrande difuso por toda a Grcia, no sculo III aC, chegoutambm a Roma, que o incorpora ao Panteon, como Escu-lpio.(7,11) Um templo romano em sua homenagem foi cons-trudo numa ilha no rio Tibre, na cidade de Roma, para aten-dimento a enfermos da Repblica, principalmente, no perododa peste.(11) A construo de outros templos para adorao aEsculpio se seguiu a este da ilha Tiberina.(7) Alm dostemplos de Esculpio, outras instituies de atendimentoeram os iatreiamedicatrina e os tabernae medicae, dispen-srios para assistncia a pacientes externos, que surgiramem torno do ano de 290 aC.(10,11) O fornecimento de hospi-talidade a viajantes doentes era tambm encontrado nashypochondria.(3) Por volta do sculo I dC, surgiram instituiesmilitares dedicadas ao abrigo e ao tratamento de enfermosdenominadas valetudinaria. Estas eram semelhantes ahospitais de campanha, edificados prximos das regiesde fronteira e reas de combate ou montados em barracasque acompanhavam a marcha das legies. O principalobjetivo dos valetudinaria era a assistncia a soldadosferidos em batalha, mas escravos, gladiadores e agricultorespodiam ser, eventualmente, atendidos nestas instituies.(11)Arquitetonicamente, os valetudinaria eram compostos porblocos quadrangulares, corredores e ptios com enfer-marias, centros cirrgicos, farmcias, alojamentos, refeit-rios, banheiros, cozinhas, dispensrios e administrao.(7,11)O corpo de funcionrios era formado por mdicos, enfer-meiros e auxiliares dirigidos pelo medicus castrensis, bemcomo contadores, tesoureiros e intendentes subordinadosao praefectus castrense. De certa forma, em nvel tcnico esanitrio, e, em termos de ateno institucional ao doente,os valetudinaria podem ser considerados um dos precur-sores dos hospitais ocidentais.(11)

    A partir da ascenso do cristianismo, os hospitaisentraram em uma nova fase de sua histria.(7) A concepode que era necessrio dar assistncia social s pessoasque se encontravam sob grande infortnio surgiu como umdos fundamentos da nova f.(11) Valores mais humanitriosse difundiram com o crescimento da religio crist e passa-ram a nortear as aes dos crentes e dos novos conver-tidos.(10) No final do Imprio Romano e no perodo medieval,a caridade se transformou em um dos mais importantesinstrumentos de elevao espiritual.(5) Neste ambiente debase religiosa, foram, ento, criados os hospitais medie-vais.(13) Aes polticas, no entanto, tambm contriburamdecisivamente para a emergncia da assistncia hospitalar.O dito de Milo (313 dC), promulgado pelo ImperadorConstantino I, que assumiu o cristianismo como religio de

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    Uma breve histria dos Hospitais

    Estado, solidificou o ideal cristo por todo o Imprio Ro-mano.(14) Estmulos criao dos hospitais foram dados aindapelos Conclios de Niceia (325 dC) e Cartago (398 dC), querecomendavam a construo de hospitais em cidades quetivessem catedrais e de hospcios (albergues) ao lado deigrejas paroquiais, para facilitar a ateno aos pobres, inv-lidos, enfermos e viajantes.(13) No caso dos mosteiros, foramcriados infirmitoria para atendimento de monges e pere-grinos.(9) A regulamentao destas primeiras instituiescrists de assistncia veio com as Resolues do ImperadorJustiniano I. O Cdigo Justiniano (534 dC) definiu que osbrephotrophia receberiam crianas abandonadas, os orpha-notrophia receberiam rfos, os gerontodochia receberiamidosos, os ptocotrophia receberiam pobres e desamparados,os xenodochia receberiam viajantes e peregrinos enfermos,os lobotrophia receberiam invlidos e "leprosos" e os noso-comia receberiam doentes em geral.(11,15) Caracterizando-semais por pousadas ou penses temporrias do que por luga-res de tratamento, os xenodochia, lobotrophia e nosocomiaaos poucos foram assimilando servios de enfermagem emedicina aos deveres da hospitalidade.(11)

    Em consequncia da maior expanso do cristianismopara o leste, os primeiros hospitais surgiram, inicialmente,no oriente prximo. O marco da assistncia crist foi afundao de uma instituio de abrigo e isolamento para"leprosos" pela me do Imperador Constantino e clrigosromanos, em torno de 350 dC.(7) Outro exemplo pioneiro foi acriao, por So Baslio, de um importante nosocomium, naCapadcia, entre 369 e 372 dC, que atendia a viajantes,indigentes, debilitados e "leprosos".(13) Este nosocomiumtornou-se um complexo de sade com edifcios, escolastcnicas, oficinas, vila residencial e albergues.(10) O exemplode So Baslio foi seguido pelo Patriarca de Constantinopla,que construiu, em 398 dC, nosocomia semelhantes na capitaldo imprio oriental e em outras regies sob sua jurisdio.(13)No Ocidente, a primeira repercusso desta onda caritativaveio com a criao de um nosocomium em Roma, entre 380e 340 dC, por uma aristocrata de nome Fabola, que recebiapobres, enfermos e desvalidos.(7,13) Assim, contando com oapoio de governantes, nobreza, alto e baixo clero, ordensreligiosas e militares e comerciantes, difundiu-se a criaode nosocomia por todo o mundo cristo.(7,11) Estas instituieseram administradas por diferentes tipos de funcionrios,conhecidos como administrator (antistes ou praepositus),nosocomos, xenodochomos ou, ainda, oeconomos (circutor),frequentemente designados por meio de decretos de auto-ridades leigas e/ou eclesisticas. O tamanho, a arquitetura,a equipe mdica e paramdica, a equipe de cirurgies, anatureza do trabalho assistencial e o organograma funcionaleram definidos na chamada Carta de Fundao do Hospital(typica).(7)

    Na realidade, o hospital como concepo e instituiodesenvolveu-se de maneira mais lenta, no Ocidente. Acontribuio mais significativa ao seu progresso veio dasordens monsticas europeias.(9) Esta contribuio, no

    entanto, s foi possvel porque os novos preceitos de vidamonstica, poca, propugnados pelos monges Bento deNrsia (524 dC) e Cassiodoro (548 dC), passaram a valorizara hospitalidade e o trabalho assistencial e curativo, bem comoo estudo e a leitura regulares de textos mdicos e alqumicosclssicos e o ensino da arte de curar.(11) Isto fez com que,praticamente, todos os monastrios da Europa organizasseminstalaes anexas (infirmitorium, nosocomium ou xeno-dochium) com enfermarias, unidades de isolamento, farm-cia e banheiros, para a recepo e cuidado de doentes.(7)Paulatinamente, os monges passaram ao exerccio siste-mtico da medicina e alquimia nos conventos que, durantemuito tempo, foram as nicas instituies europeias deatendimento aos necessitados.(9) Como a influncia religiosaera predominante, a prtica mdica naturalista no eraexercida, contudo, com plenitude nestas instituies.(6)

    A multiplicao dos hospitais monsticos foi tambmbastante estimulada no Conclio de Aachen (Aix-la-Chapelle)(816 dC), que tornou obrigatria a criao de locais conhe-cidos como receptaculum e hospitalispauperum nas dio-ceses e conventos, para atendimento de pobres e des-providos.(11,13) A partir do sculo XI, a difuso dos hospitaiscristos recebeu grande incentivo com as ordens militar-religiosas. Nas rotas percorridas por peregrinos, centenasde hospitais foram erigidos para dar assistncia social eprestar socorro ao enorme contingente de doentes, famintose extenuados que atravessavam grandes distncias entre aEuropa e o oriente prximo para chegar a Jerusalm.(11)Nosocomia e Xenodochia eram, ento, criados e mantidospor ordens hospitalrias como a Ordem dos Cavaleiros deSo Joo de Jerusalm, Ordem dos Cavaleiros de SoLzaro, Ordem dos Teutnicos, Irmandade do Esprito Santo,entre outras.(9,10) Em decorrncia da disseminao da lepra,entre os sculos XI a XIV, vrios estabelecimentos de sadevoltados para o atendimento dos doentes surgiram em todaa Europa. Os leprosrios, em geral, localizavam-se fora dascidades e visavam to somente separar o enfermo do convviocom a populao s.(10) Todavia, com a introduo das ordenshospitalarias nos leprosrios, essas instituies passarama apresentar um carter mdico-hospitalar mais definido.(11)Quando a peste bulbnica assolou o continente europeu,entre os sculos XIV a XVII, nova onda de construeshospitalares ocorreu. Lazaretos foram criados em regiesde fronteira, especialmente para recolher e isolar, emquarentenas preventivas, pessoas vindas de cidades ouregies endmicas, controlando e protegendo, desta forma,o movimento migratrio e o fluxo comercial.(3,11) Na Idade MdiaTardia, as guildas e outras organizaes de ajuda mtuatambm participaram ativamente da fundao e manutenode hospitais, asilos e abrigos para atendimento de todo tipode homens, mulheres e crianas enfermas e necessitadas.(9)

    Conquanto a medicina monstica continuasse seustrabalhos assistenciais, as violentas convulses e disputasinternas que vinham ocorrendo dentro da Igreja acabarampor determinar progressivas restries atividade hospitalar

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    dos mosteiros, principalmente a partir do sculo XII.(11) Asprimeiras sanes vieram pelos Conclios de Clermont (1130dC) e Latro (1139 dC), que limitavam a atuao mdica demonges e cnegos regulares.(7) Em seguida, um dito Papalde 1163 dC e o Conclio de Le Mans (1247 dC) impediram oclero de realizar qualquer procedimento mdico cruento nospacientes.(10) A proibio da sada de religiosos dos mosteirose abadias para a prestao de assistncia social, bem comoa extenso a todo o clero das restries atividade mdicaforam ainda ordenadas em 1219 dC.(7,10) E, por fim, o Concliode Viena (1312 dC) determinou que a assistncia mdicadeveria passar competncia dos leigos, cabendo Igrejaapenas a assistncia espiritual.(11)

    Com a crise nos alicerces da Igreja, bem como dificul-dades de mbito econmico, poltico e social, uma novaordem hospitalar se instalou.(13) A partir do sculo XIII, ohospital medieval comeou a sair do controle eclesistico ea passar jurisdio secular, principalmente, nas reasurbanas.(9) O progresso das cidades na Europa e o acmulode riqueza e poder pela burguesia estimularam as auto-ridades municipais a assumirem as atividades assistenciaisda Igreja.(10) A laicizao da administrao dos hospitais, naverdade, tornou-se mais evidente com a "Reforma Protes-tante" e a ascenso do Estado absolutista.(5) Todavia, numprimeiro momento, os hospitais alteraram muito pouco suascaractersticas fundamentais, pois mantiveram-se como ummisto de hospedaria e instituio de tratamento aindaassociada medicina no cientfica ("salvao da alma" eassistncia alimentar). Os trabalhos religiosos tambmcontinuaram sendo desempenhados regularmente em seuinterior.(11) No obstante um comeo sem grandes mudanas,estas ocorreram, progressivamente, nos sculos seguin-tes.(5) Nos hospitais, surgiram dois grupos de gestores, osdiretores, voltados para o controle e administrao dosnegcios da instituio, e os oficiais, relacionados opera-cionalizao hospitalar propriamente dita.(13) O planejamentodas edificaes se alterou, houve distino entre as funesde assistncia (alojamento) e apoio (logstica), bem comoseparao de doentes por patologia e sexo. A oferta de leitostambm aumentou.(10) Arquitetonicamente, foram introduzidasnovas formas construtivas, fazendo com que os hospitaisdeixassem de ter um aspecto de igreja (claustro e nave) epassassem a ter uma aparncia de palcio. A topologiacruciforme, quadrada ou clssica e a construo de ptiosinternos se difundiu.(6) Com isto, estas instituies passarama ser melhor ventiladas e iluminadas. O fornecimento degua foi tambm reestruturado para atender s prerrogativasde higiene.(10) A partir do sculo XIV, uma medicalizaoincipiente e a associao com a profisso mdica teve incioem alguns estabelecimentos hospitalares.(6,13) O hospital setornou parte de uma nova perspectiva cvica e sanitria querecomendava a conteno de grupos populacionais consi-derados potencialmente perigosos vida em sociedade,como os migrantes pobres, mendigos, desocupados e"pestilentos".(11)

    Esta nova perspectiva no mais se baseava na virtudecaritativa e sim na preocupao com a ordem pblica.(10,13) Aidia de hospital como centro de recluso e correo docontingente pobre das cidades emergiu, de maneira impe-rativa, no sculo XVII.(6) A instituio que surgiu para atender aesta complexa demanda social foi o hospital geral, cujaadministrao estava a cargo da municipalidade ou podernacional que, para a manuteno das entidades hospitalares,passou a cobrar impostos da comunidade.(11) Em verdade, ohospital geral foi o resultado do esforo de unificao eracionalizao da assistncia sanitria que, at ento, seencontrava fragmentada em uma pliade de pequenoshospitais ineficientes e em situao de insolvncia per-manente. O hospital da modernidade mesclou as funesde uma instituio penal, um asilo, um centro sanitrio e umestabelecimento de ensino e incorporou, cada vez mais, aateno mdica s suas prticas teraputicas.(6) Indu-bitavelmente, foi a introduo da medicina leiga e da cirurgiados "barbeiros", que vinham se desenvolvendo, ao longo dotempo, independentemente, a base para o surgimento dohospital contemporneo.(11) Os fatores que teriam contribudo,de maneira decisiva, para trazer os mdicos para dentro dohospital foram as reformas legislativas, ocorridas ainda nosculo XV, que definiram a prtica mdico-hospitalar, apercepo, no sculo XVI, de que a atividade mdica reduziao tempo de permanncia dos doentes dentro do hospital e atransformao dos hospitais, no sculo XVII, em locais deestudo mdico e mdico-cirrgico.(13)

    Em decorrncia desses fatos, no sculo XVIII, o hospitalpassou a ser entendido como um instrumento de cura(hospital teraputico) e no mais como um ambiente deconforto espiritual, segregao ou represso.(8) O mdicopassou a assumir, progressivamente, a direo tcnica,identificando e registrando pacientes (documentao m-dica), visitando enfermos, fazendo exames clnicos, estabe-lecendo diagnsticos, organizando os ambientes, o regimealimentar e a administrao de medicamentos.(8,10) Oscirurgies-barbeiros tambm comearam a fazer parte do"corpo mdico", praticando, no hospital, a extrao de pedrasvesicais, reduzindo hrnias e cataratas, fazendo amputaes,cauterizando leses cutneas, removendo fstulas e tratandoferidas por armas de fogo.(6) Um notvel incremento do nmerodestes hospitais na Europa ocorreu durante o sculo XVIII eo incio do sculo XIX.(3) Impulsionados pela doutrina mercan-tilista, iluminismo, "despotismo esclarecido", iniciativa privadae ao cooperativa, os hospitais teraputicos surgiram portoda parte, mantendo, entretanto, como foco principal, apobreza.(6,13) Outro tipo de instituio sanitria que, nestapoca, apareceu como um complemento aos novos hos-pitais, foram os dispensrios ou ambulatrios. Tais insti-tuies eram unidades de consulta externa que tinham comoobjetivo oferecer cuidados mdicos e de hospitalidade sema necessidade de internao.(11)

    Apesar da medicalizao crescente, as infeceshospitalares e a superlotao dos hospitais oitocentistas

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    eram importantes problemas sanitrios. Desta feita, pronta-mente, o hospital tornou-se um centro de doena e morte,disseminando os males que supostamente iria curar.(3) Poristo, neste sculo, veio tona movimentos para a reformahospitalar. O foco dessas reformas era o espao do hospital,isto , sua localizao e distribuio.(6) Claramente, a partirdo momento em que o hospital passou a ser concebidocomo um instrumento de cura, a distribuio do espaopassou a ser um inequvoco instrumento teraputico.(8) Destemodo, a crena de que os "eflvios miasmticos" mortaiseram os responsveis pela etiologia de vrias molstias eque ar limpo e fresco era fundamental para o combate pesada atmosfera hospitalar converteram-se em um pode-roso argumento a favor das reformas.(3,11) Historicamente, oincndio do gigantesco Htel-Dieu de Paris, em 1772, quemantinha internado em suas inmeras alas cerca de 5.000pessoas e exibia elevadas taxas de mortalidade, foi o marcoda reforma dos hospitais.(7,16) Deste incndio, decorreu abusca por novos projetos arquitetnicos que retirassem dohospital o problema da insalubridade e periculosidade.Nasceu, ento, o "hospital pavilhonar" que predominou noOcidente at o incio do sculo XX.(7) A diviso em diversospavilhes tinha como objetivo a supresso do problema daumidade e estagnao do ar, considerados fatores de riscohospitalar. Os hospitais que adotavam este modelo eramdivididos em blocos retangulares dispostos de forma espar-sada e providos de portas e janelas que permitissem, demodo realmente adequado, a entrada de luz e circulao dear.(11) Alm disto, foi propugnada a organizao da rotinahospitalar para impedir o contgio entre as pessoas emelhorar a eficincia do hospital. Assim, as tradicionaiscamas coletivas foram abolidas, foi reduzido o nmero deatendentes ao estritamente necessrio, os doentes e enfer-marias foram categorizados por sexo e tipo de enfermidade,a administrao foi setorizada e ligada a uma unidade centrale os mdicos foram alados ao topo da hierarquia hospi-talar.(3,11) Neste perodo, surgiram ainda os "hospitais espe-cializados", atendendo a doenas mentais (hospcios), doen-as venreas, doenas da maternidade e esfera obsttrica edoenas da infncia.(6)

    Ao contrrio do que se esperava, todavia, numa pocaem que a bacteriologia era obscura, o hospital pavilhonar,por si s, no resolveu o problema da transmisso dedoenas.(11) Melhorias neste campo comearam a ser imple-mentadas, a partir do sculo XIX, com a reorganizao etransformao da medicina, bem como da cirurgia e daenfermagem, em cincia experimental.(6) Dentre os diversosprogressos cientficos que concorreram para a evoluo daprtica hospitalar, foram fundamentais a anestesia, a antis-sepsia e a teoria microbiana das doenas.(17) A anestesiano era totalmente uma novidade e a medicina, desde aAntiguidade, sempre empregou certos analgsicos. Noentanto, foi no sculo XIX que estes se notabilizaram.(3)Comprovadamente, a primeira anestesia geral com finali-dade cirrgica foi procedida pelo mdico americano Crawford

    Willianson Long, em 1842, ao utilizar ter sulfrico na excisoindolor de um cisto sebceo subcutneo.(18) Outro americano,o dentista Horace Wells, em 1844, empregou xido nitrosona extrao de um de seus prprios dentes por um colegade profisso. A demonstrao para a comunidade cientficados efeitos da anestesia geral sobre a dor ocorreu, oficial-mente, contudo, em 16 de outubro de 1846, pelo dentista,tambm americano, William Thomas Green Morton quandofoi utilizado ter na ablao de uma tumorao vascular.(19) Asubstituio do ter pelo clorofrmio, mais seguro comoanestsico inalatrio, foi proposto, em 1847, pelo mdicoingls James Young Simpson.(3) A aceitao da anestesiatornou possvel cirurgias mais demoradas e profundas, masas elevadas taxas de mortalidade, devido a infeces ps-operatrias, mantinham-se inalteradas.(3,19) Na realidade, istoocorria porque a compreenso da fisiopatologia das enfer-midades e do que era racional para seu tratamento aindaeram rudimentares. Tcnicas asspticas efetivas e a preven-o da infeco cirrgica eram praticamente ignoradas. Nose conhecia bem a origem microbiana das doenas, aantissepsia e a desinfeco, as luvas, os aventais cirrgicose, muito menos, os antibiticos.(19)

    Em meados do sculo XIX, quando a teoria dos mias-mas ainda prevalecia, um grave problema assolava os hos-pitais e, principalmente, as maternidades: as febres infec-ciosas. Como os partos eram feitos sem nenhum proce-dimento de controle e higiene, uma febre infecciosa dealtssima mortalidade era fenmeno clnico sempre presentenas enfermarias obsttricas. A chamada febre puerperal, emverdade, se dava pela utilizao de instrumentos e roupascontaminados e pela manipulao de parturientes infec-tadas.(20) A ideia do contgio por partculas ptridas, possi-velmente carreadas pelos mdicos e enfermeiras, bem comoas recomendaes para o controle da febre puerperal foramdiscutidas, inicialmente, em 1843, pelo mdico americanoOliver Wendell Holmes.(21) A febre puerperal foi tambm motivode estudo pelo mdico austraco Ignz Philipp Semmelweisque, em 15 de maio de 1847, props ao corpo mdico, comomedida profiltica, a antissepsia das mos pela lavagemcom cloro antes da entrada nas enfermarias e aps amanipulao das pacientes.(22) Influenciado pelos estudosde Louis Pasteur, o cirurgio escocs John Lister, em 1867,introduziu nas cirurgias de reduo de fratura, curativos comcido fnico para a higienizao da ferida cirrgica.(20) Em1874, o prprio Pasteur sugeriu que os instrumentos mdico-hospitalares fossem colocados em gua fervente e flam-bados antes do contacto com o paciente. Na dcada de 1880,Ernest von Bergmann e Curt Theodor Shimmelbusch, cirur-gies de origem germnica, propuseram a esterilizao doinstrumental cirrgico pelo calor. O cirurgio americanoWillian Stewart Halsted, em 1890, introduziu o uso de luvasde borracha na sala de cirurgia.(3) As mscaras cirrgicasviriam com o cirurgio polons Jan Mikulicz-Radecki, em1896.(23) A matemtica como suporte para o controle e apreveno das infeces hospitalares surgiu, na Inglaterra,

    Uma breve histria dos Hospitais

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    com Florence Nightingale, ao publicar, em 1859, "Notas sobreEnfermagem" e, em 1861, "Notas sobre Hospitais".(24) Em1864, na Frana, Louis Pasteur provou cientificamente aetiologia microbiana das doenas, derrubando o conceito deabiognese.(25) A relao causal entre um determinado agenteetiolgico e uma doena infecciosa foi demonstrada pelomdico alemo Robert Koch, em 1882, ao empregar seuspostulados no estudo da tuberculose.(26) A partir da segundametade do sculo XIX, as prticas de controle de infeceshospitalares tiveram forte respaldo da bacteriologia, levando criao de um "mundo assptico", onde multiplicaram-seos procedimentos de controle sobre o meio hospitalar.(27)

    No final do sculo XIX, se consagra, ento, em definitivo,o modelo do "grande hospital pblico", financiado majorita-riamente pelo Estado, e que se converteu no centro da prticamdica cientfica. O hospital comeou a basear-se, de ma-neira irrevogvel, na trade: assistncia, docncia e inves-tigao. No entanto, a medicina do sculo XIX manteve aassistncia mdica diversificada em trs nveis: nobres ericos atendidos em domiclio pelas celebridades mdicas,a burguesia atendida em domiclio por mdicos iniciantesou mais modestos e pobres atendidos em hospitais, o queperpetuava a antiga ideia de uma instituio de "segundaclasse".(6) A partir da dcada de 1880, a construo de centrosmdicos e cirrgicos mais bem equipados e "esterilizados",onde se realizavam procedimentos e cirurgias mais assp-ticas, contribuiu para fazer com que o hospital fosse deixandoaos poucos de ser um refgio de indigentes e se trans-formasse, principalmente, no sculo seguinte, numa mqui-na de curar.(5)

    Nas primeiras dcadas do sculo XX, o hospital mudouradicalmente sua natureza e conceito pblico, se trans-formando no centro da moderna medicina e passando a sersocialmente bem mais distinto.(3) Como j vinha acon-te-cendo, os mdicos assumiram uma posio de supremaciaabsoluta na gesto tcnica e administrativa do hospital e,juntamente com cirurgies, enfermeiros, farmacuticos earquitetos, foram os responsveis pelo surgimento do hos-pital tecnolgico.(6,16) Neste perodo, a penicilina, descobertapor Alexander Fleming, em 1928, na Inglaterra, foi o principalfato mdico-cientfico, separando em duas eras a questodo tratamento das doenas infecciosas hospitalares.(3)Inicialmente, a cirurgia foi uma das maiores beneficirias daevoluo mdica e hospitalar. O progresso crescente daanestesia, microbiologia e assepsia e controle da hemorragiafizeram decair drasticamente a mortalidade operatria ederam cirurgia todas as suas possibilidades atuais. Osvrios tipos de equipamentos de suporte vida e novastcnicas de diagnstico complexas e custosas, somentedisponveis e utilizveis em ambiente hospitalar, fizeram doshospitais um local cada vez mais destacado.(5,6) Somado aisto, os servios de emergncia e atendimento a acidentados,transfuses de sangue e traumatologia transformaram oshospitais num eixo de tratamento de casos agudos.(3)Inadequados para esta nova realidade mdica, o modelo

    de hospital em pavilhes comeou a ser substitudo porconstrues em "torres hospitalares" (monobloco vertical)que eram mais econmicas e eficientes, alm de seremmais adequadas aos centros urbanos.(6) Entre as duasgrandes guerras mundiais, as cirurgias tornaram-se maisintricadas, os testes laboratoriais e outras investigaesforam expandidas, a tecnologia mdica tornou-se indispen-svel e os custos com funcionrios aumentaram. Todasestas mudanas provocaram um aumento nos gastoshospitalares. Tradicionalmente financiados pelo Estado epor voluntariado, os hospitais entraram em colapso finan-ceiro, na maioria dos pases.(3,5) Em decorrncia disto, surgi-ram as primeiras discusses acerca do financiamento dasade e de sua universalizao e quatro tipos fundamentaisde sistemas foram propostos: sistema de predomnioempresarial, sistema de seguro social, servios nacionaisde sade e sistemas socialistas estatizados. Assim, pelaprimeira vez na histria, os hospitais comearam a serutilizados, indistintamente, por toda a populao, se tor-nando, inclusive, o cenrio onde se desenvolviam os acon-tecimentos sanitrios da vida de um ser humano, desdeseu nascimento at sua morte.(6)

    Aps a Segunda Guerra Mundial, a exploso do conhe-cimento mdico e microbiolgico, a sofisticao das inter-venes tcnicas e a complexidade dos instrumentos dediagnstico revolucionam mais uma vez os hospitais, colo-cando-os em uma posio absolutamente dominante dentroda assistncia sanitria das sociedades contemporneas("hospitalizao da sade").(5,6) Como novas possibilidadesde cura, a partir da segunda metade do sculo XX, surgiramcentros para cirurgias de alto risco, passando a permitir arealizao de cirurgias cardacas, neurolgicas e transplantesde rgos e medula ssea.(3) A medicina intensiva emergiucom suas unidades de tratamento intensivo repletas deequipamentos de monitoramento e controle e com recursoshumanos especializados para atendimento a pacientescrticos que necessitavam de cuidados mdicos e de enfer-magem ininterruptos. As urgncias foram definitivamentecentralizadas nos hospitais. O ensino da medicina se tornoutotalmente dependente do hospital e de seus programas deinternato e residncia. Neste perodo, uma nova apresentaodas infeces hospitalares surgiu, aquela associada aprocedimentos invasivos e tecnologia mdica.(6) Arquite-tonicamente, apareceu o modelo misto que acrescentou umabase ao sistema monobloco vertical. Com este modelo,ocorreu um zoneamento do hospital onde o atendimento clnicopassou a ser feito na base e as internaes na torre. Maisrecentemente, o modelo de "rua hospitalar" surgiu para darsuporte ao vertiginoso desenvolvimento tecnolgico dosdiferentes setores do hospital.(16) A gesto hospitalar seprofissionalizou e surgiram administradores no-mdicos queconduziram os hospitais por um caminho mais empresarial,baseado na qualidade e eficincia.(6,28)

    A evoluo antropolgica dos hospitais, independen-temente do modelo que esteja vigindo, sempre veio

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    acompanhada do problema das infeces.(5) Com o desen-volvimento da tecnologia e a introduo da antibioticoterapiano ambiente hospitalar, este problema assumiu novadimenso. A invaso de microrganismos multirresistentes,a insero de novos grupos de microrganismos, o contgio,as vias invasivas de infeco e o controle e preveno dasinfeces hospitalares surgiram como desafios da moder-nidade.(29,30)

    AbstractIn antiquity, hospitals confused with shrines and temples which wasexerted a theurgic medicine. In the medieval period, hospitals werebuilt next to churches and monasteries and the developed actions ofhospitality and care work. In the thirteenth century, the medievalhospital passed gradually from ecclesiastical control to secularjurisdiction. In this period, architecturally, hospitals no longer havean aspect of church and started an appearance of the palace. Fromthe fourteenth century, an incipient medicalization and theassociation with the medical profession began. In the seventeenthcentury, the idea emerged as a center for hospital confinement andcorrection of poor peaple. In the eighteenth century, doctors definitelyentered the hospital that came to be understood as a healing tooland not as an environment of spiritual comfort or segregation orrepression. In the early nineteenth century, the therapeutic hospitalsemerged throughout Europe and, in order to combat hospitalinfections, its architecture changed to a pavilion model. In the latenineteenth century, the model of large public hospital, funded by thestate emerged. In the twentieth century, with the development ofscience and technology, the hospital has changed dramatically, risingtechnological hospital which now has not only the presence of doctorsand surgeons, but also paramedics of all specialties. During thisperiod, the hospitals moved from a pavilion model to a hospital towermodel. After World War II, with the technological sophistication andcomplexity of medical procedures, hospitals have become absolutein health care in contemporary societies. In the architectural context,the mixed model that added a base to the tower system emerged.More recently, the hospital street model has been proposed to supportthe dizzying technological development of different sectors of thehospital.

    KeywordsHospital; Hospital history; Hospital architecture; Medicine

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    CorrespondnciaPaulo Murillo Neufeld, PhD

    Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJPrdio do CCS, bloco A2, sala 029,

    21941-590 - Cidade Universitria, Rio de Janeiro, RJ,[email protected]

    Uma breve histria dos Hospitais

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    Avaliao da funo tireoideana em mulheres com idade superior a 45anos no municpio de Sobradinho, RSEvaluation of thyroid function in women with more than 45 years old in Sobradinho, RS

    Raquel Lazzari1

    Sandra Trevisan Beck2

    Artigo Original/Original Article

    INTRODUO

    Os distrbios da tireoide so comuns e acometemindivduos de ambos os sexos, em todas as partes do mundo.Estima-se que a prevalncia de hipotireoidismo clnico esubclnico na populao geral varia de 4% a 10%, enquantoque a de hipertireoidismo, de 1% a 1,3%.(1)

    O hipertireoidismo se caracteriza pelo excesso doshormnios da tireoide na circulao, sendo caracterizadopor valores de TSH (hormnio tireoestimulante) diminudosjuntamente com T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina) aumen-tados. O hipotireoidismo se caracteriza por uma diminuiodos nveis dos hormnios da tireoide na circulao, onde oTSH deve estar aumentado juntamente com nveis baixos deT3 e T4.(2)

    O papel dos hormnios sexuais nas alteraes dasfunes tireoideanas no bem conhecido, no entanto,observaes mostram que o estrgeno pode ter papelimportante neste evento. O hipotireoidismo tem sidofrequentemente diagnosticado em mulheres durante amenopausa.(3)

    A Organizao Mundial da Sade (OMS)(4) recomenda autilizao dos termos: "menopausa natural" para o evento daparada permanente da menstruao, que resultante da

    ResumoA tireoide uma importante glndula que auxilia a regulao de diversas funes doorganismo humano. Os distrbios da tireoide so comuns em todas as partes do mundoe aparecem nas mais variadas faixas etrias, mas acometem principalmente as mulheresem idades mais avanadas. Este estudo teve como objetivo analisar os nveis de TSH(hormnio tireoestimulante) e T4 livre (tiroxina livre) em oitenta mulheres com mais de 45anos de idade a fim de detectar alteraes da funo tireoidea. Foi considerada comohipotireoidismo a condio com nveis de TSH aumentado e T4 livre diminudo,hipotireoidismo subclnico nveis de TSH aumentado e T4 livre normal, hipertireoidismonveis de TSH diminudo e T4 livre aumentado, e hipertireoidismo subclnico nveis de TSHdiminudo e T4 livre normal. Analisando-se os resultados verificou-se que 72% dasmulheres apresentaram resultados dentro das faixas de normalidade; 13,8% apresen-taram suspeita de hipotireoidismo, das quais 82% com hipotireoidismo subclnico. Concluiu-se que o hipotireoidismo subclnico ocorre em uma frequncia relevante nas mulheresacima de 45 anos de idade, e, principalmente, naquelas que j passaram pela menopausaevidenciando a importncia de se realizarem exames que avaliem a funo tireoidea eassim detectar precocemente qualquer alterao possibilitando seu tratamento.

    Palavras-chaveTireoide; Hipotireoidismo; Menopausa

    1Aluna do curso de Ps-graduao em Anlises Clnicas da Universidade de Santa Cruz do Sul Unisc Santa Cruz do Sul, RS.2Professora Dr do Departamento de Anlises Clnicas e Toxicolgicas. Curso de Farmcia, Universidade Federal de Santa Maria UFSMSanta Maria, RS.

    perda da atividade folicular dos ovrios e s reconhecidoretrospectivamente aps um ano de amenorreia, sem outracausa patolgica ou psicolgica; "perimenopausa" ou "clima-trio" para o perodo em que surgem as irregularidadesmenstruais e queixas vasomotoras, que antecedem a meno-pausa e vo at o ano seguinte a ela. Segundo Hollowell ecols.,(5) as doenas da tireoide so ainda mais comuns emfaixas etrias avanadas. Por sua fisiologia, marcante ofato de que as mulheres so mais acometidas pelos distr-bios da tireoide do que os homens. No Brasil, em um estudocom 320 mulheres (idade 55,2 6,4 anos) foi diagnosticadohipotireoidismo subclnico em 16,1% das pacientes.(6) Apredisposio para essas anomalias maior no climatrio,perodo da vida em que ocorre a falncia funcional ovarianae que a mulher experimenta um estado persistente dehipoestrogenismo.(7)

    A influncia do estrognio na funo tireoidea foidemonstrada tambm em outros estudos clnicos. Bottiglionie cols.(8) observaram uma tendncia depresso da funotireoidea aps a menopausa, embora as modificaesencontradas no tenham repercusses clnicas importantes.Mulheres ps-menopusicas em estrogenioterapia e usu-rias de contraceptivos orais combinados podem apresentar,aps longos perodos de teraputica, elevaes dos nveis

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    de globulina ligadora de tiroxina (TBG), de TSH e de T4,enquanto que as concentraes de T4 livre permaneceminalteradas.(9) Entretanto, Baha & Arafh(10) sugeriram que hreduo dos nveis de T4 livre em mulheres ps-meno-pusicas submetidas teraputica com estrognio. Comoconsequncia, pacientes com hipotireoidismo, na ps-meno-pausa, podem necessitar de aumento na dose tera-puticade tiroxina quando submetidas, ao mesmo tempo, estro-genioterapia.

    Em virtude do exposto, o presente trabalho teve porobjetivo conhecer a frequncia de alteraes nos nveishormonais tireoideanos na amostra estudada.

    MATERIAL E MTODOS

    Trata-se de um estudo transversal, onde foram anali-sados os resultados sorolgicos das dosagens de TSH eT4 livre de oitenta mulheres com idade superior a 45 anos,atendidas em um Laboratrio de Anlises Clnicas da cidadede Sobradinho, RS, no perodo entre setembro de 2009 efevereiro de 2010.

    Foram includas no estudo 58 mulheres em meno-pausa, 9 no climatrio e 13 com ciclo menstrual normal. Ocritrio clnico para classificao das pacientes foi deter-minado por entrevista feita s pacientes, que informaram asituao do ciclo menstrual (normal, irregular, sem mens-truao) e informao clinica da menopausa, confirmada peloseu mdico. Foram excludas do estudo mulheres querelataram possuir alterao tireoideana anterior meno-pausa.

    As dosagens de TSH e T4 livre foram realizadas emamostras de soro, pelo mtodo de quimioluminescncia,que se baseia na deteco da luz emitida pelo resultante dareao qumica entre a molcula estudada e um substratoquimioluminescente, utilizando reagentes comerciais, padro-nizados e aprovados pela ANVISA, da empresa BeckmanCoulter, para serem usados no aparelho Unicel DXI-800da mesma empresa.

    O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit detica em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul -Unisc-RS sob o nmero 2440/09.

    A anlise dos dados foi realizada atravs de estatsticadescritiva (percentuais e mdias) das variveis avaliadasutilizando o programa Microsoft Office Excel.

    RESULTADOS

    A faixa etria das mulheres classificadas como em ps-menopausa (n=58), variou entre 48 a 92 anos (mdia de 64anos). Considerando as dosagens hormonais realizadas, amaioria apresentou dosagem de TSH e T4 livre dentro dosvalores normais, com oito mulheres (15%) apresentandoalteraes apenas na dosagem de TSH (Figura 1) e 4 (10%)apresentando alteraes apenas na dosagem de T4 livre(Figura 2).

    Entre as mulheres classificadas como em climatrio(n=9), a faixa etria variou entre 45 a 56 anos (mdia de 51anos). Considerando as dosagens hormonais realizadas,no foi encontrada alterao nas dosagens de T4 livre. Amaioria das mulheres (n=7), apresentou dosagem de TSH eT4 livre dentro dos valores normais. As duas pacientes comalteraes hormonais apresentaram dosagem de TSH acimados valores de referncia (Figura 1).

    O mesmo relatado para mulheres com ciclo mens-trual normal (n=13). Apenas duas mulheres (2,5%) apre-sentaram alteraes de T4 livre ou TSH (Figuras 1 e 2). Nestegrupo, a faixa etria variou entre 45 a 51 anos (mdia de 48anos).

    Agrupando as mulheres em menopausa e climatrio,27,5% (18/67) apresentaram alterao de um dos hormniostireoideanos.

    Sendo a dosagem de TSH considerada como testemais sensvel para detectar as alteraes dos hormniostireoideanos, verificou-se que 13,8% (11/80) apresentaramsuspeita de hipotireoidismo, devido aos valores elevadosde TSH. Entre estas pacientes com TSH elevado, nove

    Figura 1. Nveis de TSH de mulheres em diferentes fases deevoluo biolgica.

    Figura 2. Nveis de T4 Livre de mulheres em diferentes fases deevoluo biolgica.

    Avaliao da funo tireoideana em mulheres com idade superior a 45 anos no municpio de Sobradinho, RS

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    Lazzari R, Beck ST

    apresentavam dosagem de T4 livre dentro dos valores dereferncia (duas estavam no climatrio e sete na meno-pausa), podendo ser classificadas, segundo dados labora-toriais, com hipotiroidismo subclnico, correspondendo a82% (9/11) dos casos que apresentaram TSH elevado.

    Apenas quatro mulheres na menopausa (5%) apre-sentaram valores baixos de T4 livre, caracterizando hipo-tireoidismo (Figura 2).

    Nveis de TSH diminudo foram encontrados em 5%das pacientes (4/80) (Figura 1). Entre estas, somente nasmulheres que se encontravam na menopausa foi verificadoaumento da dosagem de T4 livre (Figura 2).

    DISCUSSO

    O TRH (tireotropina) secretado pelo hipotlamo eatravs do sistema porta hipofisrio chega adeno-hipfiseonde se liga a um receptor de membrana, o que estimula asecreo do TSH. O TSH, atravs da corrente sangunea,chega glndula tireoide onde se liga a receptores demembrana, estimulando a secreo do T3 e T4. O controle(feedback) da liberao dos hormnios da tireoide feitoprincipalmente, pelo T3 que, inibindo a transcrio de TSH,diminui a secreo tanto de T3 quanto de T4.(11)

    Os hormnios tireoideanos circulam na corrente san-gunea quase que totalmente ligados s protenas plas-mticas; apenas 0,02% do T4 e 0,2% do T3 circulam naforma livre. O T4 livre no suscetvel s alteraes nasprotenas transportadoras de hormnio tireoideano e possuiuma variao intraindividual muito pequena, mesmo emestudos de at um ano de durao.(12) Desta forma, quandoa funo hipotlamo-hipofisria est intacta, pequenasalteraes nas concentraes dos hormnios tireoideanoslivres resultam em grandes alteraes nas concentraessricas de TSH, tornando o TSH o melhor indicador dealteraes discretas da produo tireoideana. Em estudorealizado na populao brasileira, Rosario e cols.(13) esta-beleceram, para uma populao adulta (18 a 60 anos), comovalor superior normal de TSH, o nvel de 3,5 mIU/L.

    No incio da perimenopausa, as mulheres comeam apassar por uma srie de mudanas fsicas e psicolgicas.Sabe-se tambm que o estrognio possui efeitos indiretossobre a tireoide, e, mais recentemente, foi descrito que esteesteroide possui efeitos diretos sobre as clulas dessaglndula.(14) Com o aumento da idade, ocorre um aumentodos nveis de TSH, particularmente em mulheres ps-meno-pausa.(15) Por no passarem por avaliaes laboratoriais,muitas mulheres sofrem de hipotireoidismo subclnico semtomarem conhecimento. Nestes casos, as manifestaesclnicas so discretas, graduais e, freqentemente, atribudasao envelhecimento.

    No presente estudo, entre as mulheres que apre-sentaram TSH elevado (13,8%), a maioria mostrou nveis deT4 livre normais, podendo, por isso, serem consideradascom hipotireoidismo subclnico (Figura 1). Apenas 6,25% das

    mulheres apresentaram nveis de T4 livre baixo (Figura 2),sendo esta prevalncia semelhante encontrada porTavares,(16) que encontrou 5% de casos de hipotireoidismoentre mulheres no climatrio, verificando que 14% delasapresentavam-se com risco elevado para o desenvolvimentoda forma declarada da doena. Franco(17) verificou umaprevalncia de 17,9% de hipotireoidismo, estudando mulhe-res brasileiras entre 45 e 65 anos de idade. Um estudo, naAlemanha, tambm mostrou que cerca de 2,4% das mulhe-res ps-menopausa tm doena clnica de tireoide e, emtorno de 23,2%, tm doena subclnica, sendo que, entre asmulheres com doena subclnica, 73,8% possuem hipoti-reoidismo e 26,2% hiper-tireoidismo.(18)

    importante ressaltar que impossvel confirmar odiagnstico do hipotireoidismo baseando-se somente nossintomas clnicos, sem as dosagens de TSH e T4 livre. Odiagnstico das doenas de tireoide deve incluir examesfsicos e histrico mdico completo. Um diagnstico corretodas doenas de tireoide, em idosos, crucial para otratamento adequado, pois muitos medicamentos possueminfluncia sobre absoro, transporte e metabolismo doshormnios tireoideanos.(19)

    Devido ao aumento na prevalncia desta patologia,juntamente com a idade e impossibilidade de afastar odiagnstico sem exames laboratoriais, muitas diretrizesrecomendam a triagem para doenas da tireoide rotinei-ramente, aps certa idade.(20) A Associao Americana deTireoide recomenda triagem em homens e mulheres aos 35anos e a cada 5 anos, aps a primeira avaliao.(21) AAssociao Americana de Endocrinologistas Clnicos reco-menda avaliaes em pacientes idosos, principalmentemulheres,(22) e o Colgio Americano de Patologistas reco-menda avaliaes em mulheres aps os 50 anos com umou mais sintomas que podem ser causados por doenas datireoide.(23)

    Recentemente, estudo realizado com indivduossaudveis indica que o envelhecimento parece estarassociado tambm com a diminuio dos nveis de TSH,(24)Este declnio pode ser atribudo a um aumento na sensi-bilidade ao feedback negativo provocado pelo T4.(25,26)

    No presente estudo, foi possvel notar que o hiper-tireoidismo bem menos comum, pois apenas 1,6% (2/80)das pacientes apresentaram valores de T4 livre normais,juntamente com TSH diminudo (sugerindo hipertireoidismosubclnico), 1,6% (2/80) apresentaram T4 livre aumentadojuntamente com TSH diminudo (sugerindo hipertireoidismoclnico), e 1,6% (2/80) tiveram valores de T4 livre aumentadoscom TSH normal. Das quatro pacientes com valores de T4livre aumentados, duas estavam em tratamento para hipo-tireoidismo com uso de T4 (hipertireoidismo consequenteao uso do medicamento).

    O tratamento da doena subclnica da tireoide indicado por alguns estudos por resultar em melhora doperfil lipdico, podendo ou no estar associada com adiminuio de doenas cardiovasculares, em pacientes

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    idosos. Contudo, a relao entre o hipotireoidismo subclnicoe o risco cardiovascular complexa. Pode-se observar umamaior prevalncia de aterosclerose artica e infarto domiocrdio em mulheres na ps-menopausa, com hipo-tireoidismo subclnico, quando comparadas com mulhereseutireoideanas na mesma faixa etria.(27) Alteraes no perfillipdico, com aumento de colesterol e triglicrides, soobservadas com frequncia no hipotireoidismo subclnico.No hipotireoidismo clnico, aumentos dos nveis de colesterolso comumente encontrados de modo moderado a severo.(28)Meier e colaboradores(29) concluram que o tratamento dohipotireoidismo com reposio de tiroxina provoca umamelhora nos nveis de colesterol total e LDL e esta diminuiopoderia contribuir para um decrscimo no risco cardio-vascular.

    Outros estudos mostram que h uma necessidade dedeteco precoce dos distrbios da tireoide, especialmentehipotireoidismo subclnico, que o mais prevalente entremulheres com acima de 50 anos. Para estas mulheres ououtras pessoas com sintomas inespecficos que no carac-terizam distrbios psiquitricos como depresso ou ansie-dade, a triagem para distrbios da tireoide pode ser umaopo simples, j que esta triagem pode ser feita apenasdosando-se TSH e T4 livre.(20,30,31)

    Portanto, atualmente, o climatrio deve ser, sobretudo,mais um perodo de preveno de doenas e promoo desade do que de tratamentos curativos. Para isso, sofundamentais a educao e a informao populao, bemcomo a ao dos mdicos objetivando o bem-estar fsico epsicolgico dessas mulheres.

    AbstractThe thyroid is an important gland, it helps to regulate several functionsin human organism. Thyroid diseases are common in all parts of theworld and occur in all age groups, but affect mainly elderly women.The aim of this study was to analyze the levels of TSH (thyroidstimulant hormone) and free T4 (free thyroxin) in 80 women withmore than 45 years old, searching to detect disturbances of thyroidfunction. Hypothyroidism was defined as: increased TSH level anddecreased free T4; subclinical hypothyroidism: increased TSH leveland normal free T4; hyperthyroidism: decreased TSH level andincreased free T4, and, subclinical hyperthyroidism was defined asdecreased TSH level and normal free T4. Analyzing the results itwas observed that 72% of women had normal levels of TSH and freeT4; 13.8% had suspect of hypothyroidism, in this group 82% withsubclinical hypothyroidism. It was concluded that the subclinicalhypothyroidism occurs in high frequency in women over 45 yearsold, and mainly in post menopause women highlighting the importanceof performing clinical examinations to evaluate the thyroid function,and then detecting earlier any disturbance enabling the treatment.

    KeywordsThyroid; Hypothyroidism; Menopause

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    Avaliao da funo tireoideana em mulheres com idade superior a 45 anos no municpio de Sobradinho, RS

  • 18 RBAC. 2013;45(1-4):14-8

    CorrespondnciaRaquel Lazzari

    Departamento de Anlises Clnicas e ToxicolgicasPrdio 26, sala 1216

    Universidade Federal de Santa MariaCampus Universitrio - Camobi

    Santa Maria, [email protected]

    [email protected]

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    Lazzari R, Beck ST

  • RBAC. 2013;45(1-4):19-22 19

    Avaliao da suscetibilidade aos antimicrobianos de Pseudomonasaeruginosa isoladas do ambiente hospitalarEvaluation of antimicrobial susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolated fromhospital environment

    Glucia Andra Viana Sargi1

    Letcia Gonalves Barbieri1

    Ctia Rezende2

    Artigo Original/Original Article

    INTRODUO

    Pseudomonas aeruginosa um bacilo Gram-negativo,no fermentador, pertencente famlia Pseudomonadaceae. uma bactria ubqua que sobrevive sob condies nutri-cionais mnimas e toleram grandes variaes de tempe-ratura, sendo encontrada com frequncia em ambientesnaturais (solo, plantas, frutas e vegetais) e hospitalares (gua,desinfetantes, equipamentos e utenslios).(1,2)

    Esta bactria faz parte da microbiota do trato gastro-intestinal e da pele humana. Embora raramente possa causarpatologias em indivduos sadios, pode comporta-se comopatgeno oportunista em indivduos imunocomprometidos,sendo um problema em ambientes hospitalares.(3)

    A P. aeruginosa e uma bactria altamente oportunista,invasiva e toxignica, apresentando fatores de virulnciacapazes de suplantar o sistema imune.(4)

    Outra caracterstica marcante desta espcie suacapacidade de persistir por longos perodos em ambientesadversos e desenvolver resistncia aos antimicrobianos.(5) comum o desenvolvimento de resistncia cruzada produzindo

    ResumoA Pseudomonas aeruginosa uma bactria altamente oportunista, invasiva, toxignica,capaz de causar infeces em pacientes com defesas orgnicas comprometidas e queapresenta fatores de virulncia capazes de inativar o sistema imune e a ao de muitosantibiticos. A multirresistncia bacteriana tem crescido significativamente nos ltimosanos. Entre os Gram-negativos, a P. aeruginosa demonstra maior facilidade dedesenvolvimento de resistncia aos antimicrobianos. O objetivo deste trabalho foideterminar a suscetibilidade de amostras de P. aeruginosa isoladas do reservatrioambiental de um hospital do Nordeste Paulista. Neste estudo, foram analisadas vinteamostras de gua, sendo isoladas seis cepas de P. aeruginosa a partir do mtodoPseudomonasbac. A suscetibilidade foi investigada utilizando-se o mtodo de difusoem disco. Observou-se um elevado ndice de resistncia amicacina, ampicilina,aztreonam, cefepime, cefoxitina, ceftadizima, ceftriaxona, cloranfenicol, gentamicina epiperaciclina/tazobactam. Os resultados deste estudo demonstraram uma baixa incidnciade P. aeruginosa associada as altas taxas de resistncia. Desta maneira, imprescindvelque a Comisso Interna de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) desenvolva aes devigilncia epidemiolgica, tendo a observncia da gua como possvel fonte ambiental ereservatrio de patgenos multirresistentes.

    Palavras-chavePseudomonas aeruginosa; gua hospitalar; Resistncia

    Laboratrio Didtico de Anlises Clnicas do Centro Universitrio de Votuporanga, SP1Graduanda do Curso de Farmcia do Centro Universitrio de Votuporanga, SP2Farmacutica-Bioqumica, mestre em Biotecnologia, docente de Microbiologia Clnica do Curso de Farmcia do Centro Universitrio deVotuporanga, SP

    corresistncia, ou seja, presena de mltiplos mecanismosde resistncia levando resistncia a diferentes frmacos.(6,7)

    P. aeruginosa uma das espcies bacterianas nofermentativas mais prevalentes em espcimes clnicas depacientes hospitalizados,(8,9) sendo a principal causadora depneumonia nosocomial em hospitais brasileiros.(10,11)

    Esse microrganismo pode causar infeces noso-comiais graves, com elevada letalidade.(12) Atualmente,encontra-se entre as principais bactrias causadoras deinfeces hospitalares, perdendo apenas para o Staphylo-coccus coagulase negativo e o Staphylococcus aureus.(13)

    As infeces em geral so observadas em stios ondeexistem tendncias ao acmulo de umidade, como traque-ostomia, catteres permanentes, queimaduras, ouvidoexterno, feridas cutneas exsudativas, tambm causaminfeco no trato urinrio e no trato respiratrio inferior.(14)

    Infeces devido P. aeruginosa so particularmenteproblemticas por causa da resistncia intrnseca que elasdesenvolvem para mltiplas classes de antibiticos e ahabilidade delas adquirirem resistncia adaptvel duranteum curso teraputico.(15)

  • 20 RBAC. 2013;45(1-4):19-22

    Sargi GA, Barbieri LG, Rezende C

    Dentro deste contexto, o estudo objetivou realizar umaavaliao da sensibilidade de cepas de P. aeruginosa isola-das do reservatrio ambiental de um hospital do nordestepaulista.

    MATERIAL E MTODOS

    Coleta de gua: Foram realizadas coletas em dias ehorrios aleatrios, nos perodos de abril a maio de 2010,em uma unidade hospitalar de um municpio do nordestePaulista. Em cada dia visitado, eram obtidas amostras degua utilizadas, pelo menos, uma vez na limpeza dosseguintes setores: unidade de tratamento intensivo (UTI),maternidade, centro cirrgico, pronto socorro e cozinha,totalizando vinte amostras (quatro amostras de cada setor).

    Isolamento de Pseudomonas aeruginosa: No momentoda coleta, foram acondicionados 100 mL da gua de limpezaem frascos estreis provenientes do mtodo de anlise degua Pseudomonasbac (PROBAC). Este meio seletivo,j que inibe o crescimento de enterobactrias (coliformestotais e fecais) e bactrias Gram-positivas, e tambmdiferencial pela estimulao de produo de pigmento.Acoplou-se o frasco superior, contendo um lmino-cultivocom dois componentes, um meio de cultivo seletivo para P.aeruginosa, no qual as colnias so esverdeadas a azuis-esverdeadas, e gar acetamida para determinao dautilizao deste substrato como fonte de carbono, alcali-nizando o meio de acetamida e produzindo uma coravermelhada. Incubou-se o sistema a 35-37C, por 8-10horas, e ento semearam-se os meios do lminocultivoatravs da inverso da amostra. Na posio inicial, incubou-se a 35-37C, por 24-48 horas. A identificao de P. aeruginosafoi confirmada pela presena de crescimento cor azul/esverdeado na parte redonda do lminocultivo com ausnciade colorao avermelhada.

    Teste de suscetibilidade aos antimicrobianos: O perfilde suscetibilidade dos isolados de P. aeruginosa foi deter-minado pela tcnica de difuso em disco, eficaz para avaliarin vitro a sensibilidade aos antimicrobianos. Foi realizadasuspenso em soluo fisiolgica e comparada com o tubo0,5 da escala de MacFarland. Um swab estril foi umedecidona suspenso e inoculado em trs sentidos (ngulo de 60)em placa de gar Mueller-Hinton (HIMEDIA). Em seguida,aplicaram-se os discos de antimicrobianos para Gram-negativos (DME). As placas foram incubadas invertidas a35C 1C, por 18-24 horas. Aps este perodo, observou-se a presena e medida do dimetro do halo de inibioformado ao redor dos discos de antimicrobianos. Os resul-tados foram comparados com valores fornecidos pelo fabri-cante, sendo classificados em: resistente, intermedirio ousensvel. Os antimicrobianos avaliados foram: amicacina30 g, amoxicilina 30 g, ampicilina 10 g, aztreonam 30 g,cefalotina 30 g, cefepime 30 g, cefoxitina 30 g, ceftadizima

    30 g, ceftriaxona 30 g, ciprofloxacina 05 g, cloranfenicol30 g, gentamicina 10 g, peraciclina/tazobactam 110 g,sulfazotrim 25 g e tetraciclina 30 g. O procedimento descritoacima baseado no teste recomendado e modificado peloNCCLS.(16)

    RESULTADOS

    Vinte amostras da gua de limpeza, de diferentessetores da unidade hospitalar de um municpio do noroestepaulista foram analisadas quanto presena de P. aeru-ginosa. A contaminao foi detectada em 30% destas, sendouma amostra da maternidade, duas da UTI e trs do prontosocorro (Tabela 1).

    Dentre os seis isolados de P. aeruginosa, 100% foramresistentes amicacina, ampicilina, ao aztreonam, aocefepime, cefoxitina, ceftadizima, ao ceftriaxona, aocloranfenicol, gentamicina, ao piperaciclina/tazobactam.Um percentual de 83,5% apresentou resistncia sulfa-zotrim, ciprofloxacina e tetraciclina. Trinta e trs por centodas cepas apresentaram um perfil intermedirio para sulfa-zotrim, em 16,5% para amoxilina e cefalotina. (Grfico 1).

    As amostras analisadas da UTI apresentaram 100%de resistncia, do pronto socorro apresentaram 80% deresistncia, sendo sensvel ciprofloxacina, tetraciclina eintermedirio ao sulfazotrim, e, na maternidade, 73,35% deresistncia, sendo sensvel ao sulfazotrim e intermedirio aamoxicilina, cefalotina e tetraciclina.

    DISCUSSO

    O meio ambiente hospitalar, incluindo o ar, a gua e assuperfcies inanimadas que cercam o paciente, guardamntima relao com as infeces, podendo proporcionar focosde contato e de transmisso.(17)

    Em relao s vinte amostras analisadas da gua delimpeza de diferentes setores da unidade hospitalar de ummunicpio do noroeste paulista, foram obtidos 30% de positi-vidade para P. aeruginosa, o que est de acordo com oscomresultados do estudo de Fuentefria e cols,(18) que analisaram

  • RBAC. 2013;45(1-4):19-22 21

    Avaliao da suscetibilidade aos antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa isoladas do ambiente hospitalar

    amostras de efluentes hospitalares que drenavam diferentessetores do Hospital So Vicente de Paulo, isolando 22,2%de P. aeruginosa. Rezende e cols(19) avaliaram a presena deP. aeruginosa em amostras de gua utilizadas na limpeza desalas de curativos e de vacinao de unidades bsica desade, demonstrando 91,66% de positividade.

    Muitos estudos tm atribudo um papel importante gua na colonizao de pacientes com P. aeruginosa emUTIs.(20,21) Cholley & cols(22) dem