RBTI Vol 16 nº 02 Abril/Junho 2004 · do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo,...

ISSN 0103-507X

Volume 16 • nº 2Abril/Junho 2004

EDITORIAL 67A Indexação é Possível? Porque os Brasileiros não Publicam?Gilberto Friedman

COMENTÁRIO 68Intubação Traqueal: Procedimento “Sagrado” Daniel Garros

ARTIGO ORIGINAL PEDIATRIA DESTAQUE 70Analgesia, Sedação e Complicações Associadas à Intubação Traqueal em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica *Guilherme Unchalo Eckert, Fernanda Paiva Bonow, Jefferson Pedro Piva, Pedro Celiny Ramos Garcia, Francisco Bruno.

ARTIGO ORIGINAL 74Comparação de Dois Métodos de Mensuração da Pressão Inspiratória Máxima com o Uso de Uma Válvula Unidirecional Ludmila Soccio Monteiro, Cristina Aparecida Veloso, Sebastião Araújo, Luciana Castilho Figueiredo, Renato Giovanni Giuseppe Terzi.

ARTIGO ORIGINAL 78Análise da Oxigenação e Ventilação na Aplicação de Métodos de Cálculo de Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP) Ideal em Pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda*Marisa Mazzonetto, Desanka Dragosavac.

ARTIGO ORIGINAL 82Audiometria do Tronco Cerebral (ABR) e Estadiamento Clínico (Glasgow) no Diagnóstico de Morte Encefálica em Candidatos à Doação de Órgãos.Agenor Alves de Souza Júnior, José Antônio Chehuen Neto, Yotaka Fukuda, Julieta Monteiro de Almeida, Ydérsio Paulo Gonçalves, Rovilson Lara.

ARTIGO ORIGINAL 88Perfil das Traqueostomias na Unidade de Terapia IntensivaRenata Lenize Pasini, Augusto César Roquejani, Rosmari Aparecida Rosa Almeida de Oliveira, Silvia Maria Pisa Soares, Sebastião Araújo.

ARTIGO ORIGINAL PEDIATRIA 92Diagnóstico das Meningites através de Fita ReagenteSimone Sudbrack, Francisco Bruno, Paulo Einloft, Pedro Celiny R. Garcia, Jefferson P. Piva.

CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE – Parte I Introdução 96Eliézer Silva, Jairo Bittencourt Othero.

Epidemiologia 97Eliézer Silva, Cleovaldo Pinheiro, Vito Michels Júnior.

Critérios para o Diagnóstico de Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico 102Gustavo Faissol Janot de Matos, Josué Almeida Victorino.

Critérios para Diagnóstico e Monitorização da Resposta Inflamatória 105Arnaldo Prata Barbosa, Cleovaldo Pinheiro, Otelo Rigato, Susana Lobo, Gilberto Friedman.

Controle do Foco – Diagnóstico e Tratamento 109Alexandre Rodrigues Marra, Odin Barbosa da Silva, Sérgio Barsanti Wey.

Disfunção de Múltiplos Órgãos 114Eliézer Silva, Jairo Bittencourt Othero.

Volume 16 - Número 2 - Abril/Junho 2004

Fundada em 1980

Diretoria para o Biênio 2004-2005

PresidenteJosé Maria da Costa Orlando

Vice-PresidenteWaldemar Henrique Fernal

1º SecretárioMarcelo Moock

2º SecretárioLuiz Alexandre A. Borges

1º TesoureiroRosa G. Alheira Rocha

2º TesoureiroAfonso José Celente Soares

Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Rua Domingos de Moraes, 814 Bloco 2 – Conj. 23

Vila Mariana – CEP 04010-100

São Paulo – SPTel.: (11) 5575-3832

[email protected]

Indexada na base de dados Lilacs

A REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSI-VA reserva-se todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Pan-Ame-ricana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais. Os tra-balhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela AMIB, que em qualquer situa-ção agirá como detento-ra dos mesmos.

SUMÁRIO

63

EDITORIAL 67

A Indexação é Possível? Porque os Brasileiros não Publicam?Gilberto Friedman

COMENTÁRIO 68

Intubação Traqueal: Procedimento “Sagrado” Daniel Garros

ARTIGO ORIGINAL

PEDIATRIA DESTAQUE 70

Analgesia, Sedação e Complicações Associadas à Intubação Traqueal em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica *Guilherme Unchalo Eckert, Fernanda Paiva Bonow,

Jefferson Pedro Piva, Pedro Celiny Ramos Garcia,

Francisco Bruno.

ARTIGO ORIGINAL 74

Comparação de Dois Métodos de Mensuração da Pressão Inspiratória Máxima com o Uso de Uma Válvula Unidirecional Ludmila Soccio Monteiro, Cristina Aparecida

Veloso, Sebastião Araújo, Luciana Castilho

Figueiredo, Renato Giovanni Giuseppe Terzi.

ARTIGO ORIGINAL 78

Análise da Oxigenação e Ventilação na Aplicação de Métodos de Cálculo de Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP) Ideal em Pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda*Marisa Mazzonetto, Desanka Dragosavac.

ARTIGO ORIGINAL 82

Audiometria do Tronco Cerebral (ABR) e Estadiamento Clínico (Glasgow) no Diagnóstico de Morte Encefálica em Candidatos à Doação de Órgãos.Agenor Alves de Souza Júnior, José Antônio

Chehuen Neto, Yotaka Fukuda, Julieta Monteiro de

Almeida, Ydérsio Paulo Gonçalves, Rovilson Lara.

ARTIGO ORIGINAL 88

Perfil das Traqueostomias na Unidade de Terapia IntensivaRenata Lenize Pasini, Augusto César Roquejani,

Rosmari Aparecida Rosa Almeida de Oliveira,

Silvia Maria Pisa Soares, Sebastião Araújo.

ARTIGO ORIGINAL PEDIATRIA 92

Diagnóstico das Meningites através de Fita ReagenteSimone Sudbrack, Francisco Bruno, Paulo Einloft,

Pedro Celiny R. Garcia, Jefferson P. Piva.

CONSENSO BRASILEIRO DE

SEPSE – Parte I

Introdução 96Eliézer Silva, Jairo Bittencourt Othero.

Epidemiologia 97Eliézer Silva, Cleovaldo Pinheiro,

Vito Michels Júnior.

Critérios para o Diagnóstico de Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico 102Gustavo Faissol Janot de Matos,

Josué Almeida Victorino.

Critérios para Diagnóstico e Monitorização da Resposta Inflamatória 105Arnaldo Prata Barbosa, Cleovaldo Pinheiro,

Otelo Rigato, Susana Lobo, Gilberto Friedman.

Controle do Foco – Diagnóstico e Tratamento 109Alexandre Rodrigues Marra, Odin Barbosa da

Silva, Sérgio Barsanti Wey.

Disfunção de Múltiplos Órgãos 114Eliézer Silva, Jairo Bittencourt Othero.

RBTIREVISTA BRASILEIRA DE

TERAPIA INTENSIVA

CORPO EDITORIAL

Editor ChefeGilberto Friedman

Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,

Porto Alegre, RS, Brasil.

Conselho ConsultivoCleovaldo S Pinheiro, Professor de

Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,

RS, Brasil.Rachel Moritz, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Santa Catarina, Porto Alegre, SC, Brasil.Werther B. de Carvalho, Professor de

Medicina, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil.

Diretor de Publicações AMIBJosé O Auler, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Editores de SessãoRevisão:

Renato G. Terzi, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de

Estadual de Campinas, SP, Brasil.Pediatria:

Jefferson Piva, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,

RS, Brasil.Enfermagem:

Denis Moura Faria Jr, Enfermeiro Master do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, São

Paulo, SP, Brasil.Fisioterapia:

Antonio Duarte, Coordenador do Departamento de Fisioterapia do Hospital

Português, Salvador, Bahia, Brasil.

Conselho EditorialAlberto Biestro, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da

República, Montevidéu, Uruguai.

A correspondência para publicação deve ser endereçada para:

RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

AMIBRua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23 - Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP

Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected]

Álvaro Réa Neto, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade

Federal do Paraná, PR, Brasil.Andre Kalil, Assistant Professor of

Medicine, University of Nebraska, EUAAnibal Basile-Filho, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina,, Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, SP, Brasil

Arnaldo Dubin, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de

La Plata, La Plata, Argentina.Carlos Carvalho, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Cid Marcus David, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal

do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Daniel Garros, Pediatric Intensive Care

Unit, Stollery Children’s Hospital, University of Alberta, Edmonton, Canada

Dinis R. Miranda, Professor de Medicina, Escola de Medicina, Universidade de

Gröningen, Holanda.Ederlon C. Rezende, Diretor da UTI,

Hospital Público do Servidor Estadual, São Paulo, SP, Brasil.

Eduardo Troster, Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo, São Paulo, SP, Brasil.Eliézer Silva, Professor de Medicina,

Universidade de Santo Amaro, SP, Brasil.Felipe Dal Pizzol, Professor de Medicina, Departamento de Medicina, Laboratório de

Fisiopatologia Experimental, Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil.

Francisco J. Hurtado, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da

República, Montevidéu, Uruguai.Glenn Poblette Hernandez, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia

Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.Hervaldo Sampaio Carvalho, Professor de

Medicina, Universidade de Brasília, Brasil.Humberto Correa, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade da República, Montevidéu, Uruguai.

Luis F. Poli de Figueiredo, Departamento de Cardiopneumologia, Instituto do Coração,

Escola de Medicina, Universidade de São Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.

Márcio Borges Sá, Investigador Associado, Facultade de Medicina, Universidade

Complutense, Madrid, Espanha.

Maria Cecília Bueno Jayme Gallani, Professora de Enfermagem, Faculdade de

Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

Maria de Fátima F. Vattimo, Professora de Enfermagem, Escola de Enfermagem,

Universidade de São Paulo, SP, Brasil.Natan Weksler, Assistant Professor on

Anesthesiology and Critical Care Medicine, Faculty of Health Sciences, Ben Gurion

University of the Negev, Beer Sheva, IsraelPatricia M. Veiga de C Mello, Professora de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade

Estadual do Piauí, Teresina, Piauí, Brasil.Pedro C. R. Garcia, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Raffo Escalante Kanashiro, Universidad Nacional Federico Villarreal, Instituto

Especializado de Salud del Niño, Unidad de Cuidados Intensivos, Lima Peru

Roberto Machado, Associate Investigator, Laboratory of Chemical Biology, Critical Care

Department, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, EUA

Roque Aras Junior, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,

Universidade Federal da Bahia, Brasil.Rui Paulo Jinó Moreno, Professor de

Medicina, Universidade Católica Portuguesa, Lisboa, Portugal.

Sayonara de Fátima Faria Barbosa, Professora de Enfermagem, Universidade Federal

de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.Sebastião Araújo, Professor de

Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil.

Silvia Regina Rios Vieira, Professora de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Suzana Lobo, Professora de Medicina, Escola de Medicina, FUNFARME,

São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil.

Jornalista ResponsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Diretora de ArteAnete Salviano

Projeto Gráfico e Produção EditorialMWS Design

Fone: (11) 3399-3028 - www.amws.com.br

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva64

O escopo do jornalRBTI é um jornal médico com revisão crítica que objetiva melhorar o

cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e promoção de informação baseada em evidência relevante aos profissionais envol-vidos com medicina intensiva. O jornal publica comentários, revisões e pesquisa em todas estas áreas do conhecimento relacionadas aos cuidados intensivos do paciente grave.

Informação GeralRBTI acolhe pesquisa de alta qualidade em qualquer aspecto relacionado ao

cuidado intensivo. Todos os trabalhos submetidos serão revisados. Todos os revi-sores são solicitados a responderem sua decisão inicial em 4-6 semanas.

Os autores são solicitados a garantir que nenhum material infrinja direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. Os autores que publicam com o RBTI, retêm o direito autoral de seu trabalho.

Os artigos devem ser em português, espanhol ou inglês. Instruções para os autores de artigos de pesquisaA submissão de um artigo de pesquisa relatando pesquisa experimental em

humanos ou animais implica que os autores obtiveram aprovação para a sua pes-quisa do comitê de ética apropriado, e estão em concordância com a Declaração de Helsinki. Uma declaração deste efeito precisa estar incluída na sessão “Pacientes e Métodos” do seu artigo.

Para todos os artigos que incluem informação ou fotografias clinicas rela-cionadas a pacientes individuais, um consentimento escrito e assinado de cada paciente para publicar também precisa ser enviado por correio ou fax ao escritório da revista. O manuscrito deve incluir uma declaração deste efeito na sessão de “Agradecimentos” como a seguir: “Consentimento escrito foi obtido do paciente ou seu parente para publicação do estudo”.

Nomes Genéricos das drogas devem ser usados. Quando nomes comerciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênteses na ses-são “Pacientes e Métodos”.

Como eu organizo meu artigo de pesquisa?Todos os artigos de pesquisa devem incluir as seguintes sessões:Página Título:O titulo completo do artigoOs nomes completos de todo os contribuintesTodos os títulos/posições dos contribuintes (assistente, diretor, ou residente)O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor para corres-

pondência. Resumo:Não ter mais que 250 palavrasSer estruturado com os mesmos cabeçários usados no texto principal. Mencionar todas as palavras chavesRefletir acuradamente todas as sessões do texto principalTodos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo tradu-

zido), necessariamente em inglêsPalavras chaves: ver sessão abaixoIntrodução - esta sessão deve ser escrita do ponto de vista dos pesquisado-

res sem conhecimento de especialista na área e deve claramente oferecer – e, se possível, ilustrar – a base para a pesquisa e seus objetivos. Relatos de pesquisa clínica devem, sempre que apropriado, incluir um resumo da pesquisa da literatura para indicar porque o estudo foi necessário e o que o estudo visa contribuir para o campo. Esta sessão deve terminar com uma breve declaração do que está senso relatado no artigo.

Pacientes e métodos - deve incluir o desenho do estudo, o cenário, o tipo de participantes ou materiais envolvidos, a clara descrição das intervenções e compa-rações, e o tipo de análise usado, incluindo o poder de cálculo se apropriado.

Resultados e discussão - os resultados e discussão podem ser combinadas em uma sessão única ou apresentados separadamente. Resultados da análise esta-tística deve incluir, quando apropriado, riscos relativo e absoluto ou reduções de risco, e intervalos de confiança. A sessão de resultados e discussão pode também ser quebrada em sub-sessões com leituras curtas e informativas.

Conclusões - deve discorrer claramente as conclusões principais da pesquisa e fornecer uma clara explicação da sua importância e relevância.

Referências – Nós preferimos que não exceda 30 referências. Para formatar a referência veja a sessão abaixo’ Como eu formato as referências?’.

Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.

Agradecimentos: ver sessão abaixoInstruções para os autores de artigo de revisão O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto de cui-

dado de saúde relevante ao escopo do jornal. Deve conter não mais que 2000 palavras e 50 referências. Existem três tipos principais de revisões:

Revisões científicas - descrevendo ciência que podem ter impacto clínicoRevisões “bancada a beira do leito” - descrevendo ciência que suportam

situações clínicas

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA

Revisões Clínicas - descrevendo puramente situações clínicasClaramente, estes três tipos de revisões possuem o potencial de se sobrepor,

mas o objetivo de dividir o jornal nesta maneira é ajudar os leitores achar o tipo de material que estão procurando.

Como eu organizo meu artigo de revisão?Todos os artigos de revisão devem ser divididos nas seguintes sessões:Página Título:O título completo do artigoOs nomes completos dos contribuintesTodos os títulos/posições dos contribuintes (como assistente, diretor, ou

residente)O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor correspon-

dente. Resumo:Não ter maus que 250 palavrasSer estruturado como o texto principal. Mencionar todas as palavras chaveRefletir acuradamente todas as sessões do texto principalTodos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo tradu-

zido), necessariamente em inglêsPalavras Chave: ver sessão abaixoAbreviações: ver sessão baixaReferências: listar o máximo de 50 referências. Para formatar a referência

veja a sessão na página ao lado “Como eu formato as referências?”Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do

artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações. Deve haver, também, a sessão de métodos que relaciona as fontes de evi-

dência usadas. Se você procurou numa bibliografia eletrônica como Medline, por favor, liste as palavras usadas para realizar a procura.

Instruções para autores de um comentário? Comentários são curtos (800-1000 palavras, excluindo o resumo), artigos de

opinião escritos por especialistas e lidos pela comunidade médica em geral. Mui-tos são solicitados, contudo os não solicitados são bem vindos e são rotineiramen-te revisados. O objetivo do comentário é destacar algo, expandindo os assuntos destacados, e sugerir o que deve acontecer em seguida.

Qualquer declaração deve ser acompanhada por uma referência, mas nós pre-ferimos que a lista de referências não exceda 15. Para a leitura, sentenças devem ser curtas e objetivas. Use subtítulos para quebrar o comentário em sessões.

Por favor, lembre que, apesar de muitos de nossos leitores serem especialis-tas, eles podem não ser especialistas na sua área e assim você necessitar explicar toda a terminologia e acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor, providencie uma lista alfabética de todas abreviações.

Assim como os comentários gerais também existem os tipos específicos: Debates clínicos Pro/con Dois autores convidados discutem suas diferentes opiniões sobre um assunto

clínico especifico. Os assuntos são levantados através de cenários clínicos escritos pelo editor de sessão.

Cada autor é solicitado a escrever um artigo referenciado de 500-palavras, descrevendo se eles concordam ou discordam com o cenário clínico (pro ou con). Os artigos contrários são mostrados aos autores para uma resposta de não mais que 100 palavras. Os autores sabem quem é seu oponente mas não podem ver o artigo oposto até terem submetido seu. Não deve haver mais que 10 referências no artigo de 500-palavras, e 2 referências na resposta de 100-palavras. Nós prefe-rimos referências de estudos randomisados e controlados publicados nos últimos 10 anos.

Comentários de Pesquisas Nossos artigos de pesquisa são freqüentemente acompanhados por comentá-

rios. Os mesmos visam descrever as qualidades e/ou deficiências da pesquisa, e suas implicações mais amplas. O artigo de pesquisa discutido deve ser a primeira referência do comentário.

Comentários publicações recentes Artigos de pesquisa publicados são escolhidos pelo conselho editorial nos

últimos seis meses e os relata na forma de um comentário. Como EU organizo meu comentário? Todos os comentários devem incluir as seguintes sessões:Página Título: deve listar todos os títulos/posições dos contribuintes e

endereços completos (incluindo telefone, fax e email), e deve indicar o autor correspondente

Resumo: não deve ter mais que 100 palavras e deve mencionar todas as palavras-chave (não se aplica a debates pro/con). Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês

Palavras-chave: ver sessão abaixoAbreviações: ver sessão abaixo Texto Principal: veja ‘O que é um comentário’ para esclarecimento. Subtítulos: Nós encorajamos o uso de subtítulos no seu texto.

Volume 16 - Número 1 - Janeiro/Março 2004 65


Instruções para os autores de cartasNós damos boas vindas a comentários em qualquer artigo publicado no

jornal. Cartas usualmente não são revisadas, mas, ocasionalmente, nós podemos convidar respostas as cartas para publicação no mesmo número da revista. Nós preferimos cartas com menos de 400 palavras e que contenham cinco ou menos referências (a primeira delas a ser referida deve ser o artigo do RBTI ao qual a carta se refere). Os autores devem também providenciar seus dados e endereço completo (incluindo telefone, fax, e email). Todas as cartas são editadas; a versão editada é enviada para os autores para aprovar antes da publicação.

Palavras chave: ver sessão abaixoAgradecimentos: ver sessão baixoReferências Nós preferimos que a lista de referências não exceda 30. Para formatar a

referência veja a sessão abaixo ‘Como eu formato as referências?’. Figuras e Tabelas Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo

‘Figuras e tabelas’ para maiores informações. Agradecimentos Estes devem ser concisos. Os autores devem usar esta sessão se eles gos-

tariam agradecer o financiamento da pesquisa ou outra ajuda de organismos acadêmicos; ajuda de colegas ou colaboradores podem também ser mencionados. Os autores devem obter permissão para agradecer a todos mencionados nos agra-decimentos.

Interesses conflitantes Os autores correspondentes são solicitados a assinar o nosso formulário de

interesses conflitantes em nome de todos os contribuintes. Por favor, mencione qualquer ajuda, financeira ou outra qualquer, de entidades comerciais.

Como EU envio meu artigo?Todos os artigos (incluindo as figuras) podem ser enviados ao escritório

editorial como anexos a emails. Eles devem ser menores que 1000Kb. Nós não requeremos uma cópia impressa.

Nós aceitamos a maioria dos programas Word, em formatos PC. Em todo caso, envie também o texto como um arquivo txt para evitar proble-

mas de processamento do arquivo.Se existem figuras, estas devem também ser enviadas como anexos a emails,

os quais devem ser enviados ao escritório editorial. Para maiores informações sobre figuras, por favor, veja a sessão; ‘Figuras e tabelas’.

Se necessário, nós podemos aceitar também disquetes, e CD-ROMs. Por favor, identifique os disquetes com os nomes dos autores’, o processador de texto e a versão usada.

Se o disquete e o manuscrito diferirem, o manuscrito será tomado como a versão definitiva.

Para evitar problemas com os arquivos, por favor:Digite o texto não justificado e sem quebra de palavras com hífens. Não use notas de rodapé. Espaço duplo ao longo do texto. Evite a inclusão de números de páginas. Use o caracter ASCII se possível para caracteres especiais (e.g. letras gregas

e símbolos matemáticos); se você é incapaz de reproduzir um caracter especial no seu arquivo, explique no seu email ou escreva em papel e envie ao escritório editorial.

O que acontece uma vez que eu submito o meu artigo?O escritório editorial agradece a todas submissões. Após, potencialmente

existem seis estágios:O conselho editorial assegura que o artigo de pesquisa enquadra-se no escopo

do jornalSe o artigo enquadra-se no escopo do jornal, três revisores sugeridos pelo

editor são convidados a revisar o artigo. Ele é revisado para estrutura, gramática, e estilo do jornal.

O editor aconselha o conselho editorial se o artigo deve ser aceito, revisto pelos autores ou rejeitado baseado nos relatos dos revisores.

O conselho editorial toma a decisão final e os autores são informados. Nós temos como objetivo fornecer uma decisão inicial dentro de 4-6. Se o

artigo de pesquisa é aceito, ele é copiado, editado, formatado, e enviado ao autor correspondente para verificação. Você será então solicitado a assinar nosso formu-lário de direitos autorais e separatas e nosso formulário de interesses conflitantes.

Como EU formato as referências?Use as abreviações de revistas encontradas no Index Medicus/Medline. As

citações no texto devem ser feitas entre parênteses, correspondendo às respecti-vas referências listadas por ordem cronológica, não-alfabética. Estas devem ser listadas ao final na ordem que aparecem no texto. Cada referência deve ter um número individual de referência (não parte ‘a’ e parte ‘b’, por exemplo). Por favor, evite um excesso de referências. O conselho editorial pode solicitar a redução do número de referências antes do aceite.

Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa editora,

nome da casa editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impres-são, e páginas inicial e final citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar: autor do capítulo, título do capítulo, a palavra In (grifada), dois pontos, nome dos editores indicando com a abreviação eds., título do livro (grifado), cidade da editora, nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação, páginas citadas. Quando o artigo tiver mais de três autores deverão ser citados os três primeiros seguidos de et al.

Apenas artigos que foram publicados ou que estão em impressão podem ser citados; material não publicado não deve ser incluído na lista de referências, mas pode ser incluído no texto. A obtenção de permissão para citar dados na forma de comunicações pessoais é de responsabilidade do autor(s), que deve incluir uma confirmação escrita, que a permissão foi obtida com o manuscrito submetido.

EXEMPLO DE REFERÊNCIASArtigo de jornalBaumann WR, Jung RC, Koss M et al. Incidence and mortality of adult

respiratory distress syndrome: a prospective analysis from a large metropolitan hospital. Crit Care Med 1986; 14 :1-4.

Artigo de suplementoWalker LK: Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative

stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med 1993, 21(suppl):S379-S380.

Livro Doyle AC: Biological Mysteries Solved, 2nd Ed, London: Science Press, 1991.Capítulo de livroLachmann B, van Daal GJ: Adult respiratory distress syndrome: animal

models. In Pulmonary Surfactant. Edited by Robertson B, van Golde LMG, Ba-tenburg JJ. Amsterdam: Elsevier, 1992:635-663

Resumo publicado Varvinski AM, Findlay GP: Immediate complications of central venous can-

nulation in ICU [abstract]. Crit Care 2000, 4(suppl 1):P6. Artigo In press Kharitonov SA, Barnes PJ: Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur

Respir J, in press. Figuras, Ilustrações, Fotografias e TabelasFiguras e tabelas devem iniciar com o título que descreve a figura total. Ta-

belas não devem incluir linhas verticais. Elas não devem tomar mais espaço que duas páginas no jornal impresso, incluindo seus títulos e legendas. Elas devem ser mantidos separadas do texto principal do artigo, contendo suas respectivas legendas e assinalando sua exata localização no texto. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa reprodução.

Se as fotografias forem enviadas diretamente ao escritório, essas não devem ser identificadas diretamente nas mesmas; não escreva no verso das cópias em papel, mas anexe a identificação com os nomes dos autores e o número da figura.

Os autores são encorajados a submeter figuras em formato eletrônico de alta qualidade. A resolução mínima para as figuras é 300 dpi. Por favor, lembre que a reprodução pode reduzir qualidade da figura, assim providencie a mais alta reso-lução possível, e lembre que a redução do tamanho da figura irá também reduzir o tamanho do label.

Formatos Eletrônicos: por favor, estes são os formatos de arquivo preferidos: TIFF (formato preferido para fotos/imagens; mínimo 300 dpi) Portable Document Format (PDF) CorelDraw PowerPoint Arquivo de Figura podem ser submetidos por email. Alternativamente, os

arquivos podem ser submetidos em disquete ou CD-ROM. Unitermos Não mais que cinco palavras chave devem ser listadas em ordem alfabética.

Por favor, garanta que as palavras chave são achadas na lista do Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus. Estas palavras podem ser procuradas no browser da National Library of Medicine’s MeSH.

Abreviações Acrônimos e outras abreviações devem ser listadas em ordem alfabética. Por

favor, lembre que apesar dos seus leitores serem médicos, eles podem não ser especialistas no seu campo específico e assim você precisa explicar a terminologia e os acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor, forneça uma lista alfabética de todas as abreviações usadas.

Políticas de publicação do RBTIPublicaçãoSubmissão de um artigo ao RBTI implica que todos contribuintes leram e

concordam com seu conteúdo. O artigo não foi ainda publicado em outro jornal e não deve estar em consideração por nenhum outro jornal.

Direitos autorais Para artigos de pesquisa (incluindo qualquer material suplementar) e revisão,

o direito autoral é dos autores. Os direitos de todo material publicado na RBTI pertence ao jornal.

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA

Volume 16 - Número 1 - Janeiro/Março 2004 67

A Indexação é Possível? Porque os Brasileiros Não Publicam?

RBTI / EDITORIAL

A Revista Brasileira de Terapia Intensiva é o único veículo brasileiro de divulgação científi ca especiali-zado em Medicina Intensiva. Estamos fazendo um

esforço para torná-la uma revista respeitável e atrativa para que qualquer investigador em cuidados intensivos considere a nossa RBTI para publicação. A respeitabilidade de uma re-vista passa, necessariamente, pela indexação. Esta é a maior armadilha que enfrentamos. O meio acadêmico não publica em revistas não indexadas. Uma revista não indexada não recebendo material em quantidade e qualidade não consegue ser indexada. Como escapar desta armadilha?

Espere aí? Alguém disse que não há material para ser pu-blicado! Existe com sobra e aí que reside a tristeza de quem trabalha até nos meios acadêmicos. O leitor da RBTI sabe que a maioria das dissertações ou teses, mestrado ou douto-rado, não é publicada? Elas mofam em prateleiras de biblio-tecas ou departamentos de pós-graduação!

Espere aí? Não existe apenas o meio acadêmico produzin-do conhecimento! O último Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva teve mais de 900 resumos submetidos e mais de 700 foram selecionados pela sua qualidade para serem apresenta-dos. Para comparação, o Congresso Europeu teve pouco mais de 1000 resumos submetidos. Entretanto, a Intensive Care Me-dicine, revista ofi cial da Sociedade Européia recebe manuscri-tos com sobra para que se publique um volume por mês.

Assim, caríssimo leitor, médico intensivista, fi sioterapeu-ta, enfermeiro, ou psicólogo publique seu próximo trabalho na RBTI. Temos um corpo editorial e de revisores disposto para ajudá-lo. Lembre, que uma vez indexada, a RBTI será valorizada por quem não a prestigiou até agora. Corra na frente, inscreva seu nome na RBTI!

Dr. Gilberto FriedmanEditor Chefe


Intubação Traqueal: Procedimento “Sagrado” Prof. Daniel Garros1

intubação endotraqueal para o intensivista é o equivalente a bater um pênalti para um jogador de futebol. São ações profissionais quase que sagradas,

que envolvem muita preparação, treinamento, atenção ao detalhe, e que, ao serem completados com sucesso, deixam um sabor de dever cumprido e de realização profissional. O interessante e bem conduzido estudo de Eckert e col., neste número da revista, procuraram estudar pormenores funda-mentais desse procedimento numa Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrica e expõem problemas que merecem maior atenção.

Antes de mais nada, um lembrete: a via aérea de uma criança (do recém-nascido ao pré-púbere) é muito diferente da do adolescente e do adulto. Os colegas intensivistas de adulto que admitem crianças em suas UTI devem prestar atenção a detalhes anatômicos importantes que podem sig-nificar sucesso ou incapacidade de intubar, e uma via aérea intacta ou lesada pós-extubação (estenose subglótica) 1. Por isso a necessidade de cursos de suporte de vida avançado pe-diátrico para todo médico de emergência ou UTI que lide com crianças.

Deve-se encarar a intubação traqueal sob dois aspectos básicos: a preparação para o procedimento e seus aspectos técnicos (análise da condição fisiopatológica, material apro-priado, escolha de drogas, posicionamento do paciente, etc.) e a capacidade do profissional para “bater o pênalti”, ou seja, intubar.

Seguindo a lógica, os autores demonstraram que a habili-dade do operador melhora com maior tempo de prática. Esse resultado não é único em sua UTIP, porém dentro do con-texto geral, os colegas residentes em Porto Alegre não estão aquém dos padrões internacionais 2,3. Falck e col. observan-do 449 tentativas de intubação em recém-nascidos, demons-traram que os R1 (residentes de 1º ano) em um serviço no Texas (USA) conseguiram intubar em uma ou duas tentativas em média apenas 50% dos casos, os R2 em 55%, os R3 obti-veram sucesso em 63%. Nesse estudo, a via aérea não foi ob-tida pelos residentes em 35%, necessitando a intervenção de uma equipe experiente 3. A seu favor, o estudo de Porto Ale-gre apenas necessitou a intervenção do intensivista em apenas um caso e os residentes obtiveram progressivamente melhor índice de sucesso. Sagarin e col. num estudo multicêntrico com SRI (seqüência rápida de intubação) em emergência pe-diátrica demonstraram que os residentes obtiveram sucesso em 50% na primeira laringoscopia e 69% ao final. Os felllow de emergências pediátrica e geral, ambos obtiveram 77% de sucesso inicial e 89% ao final 2. Lane e col. demonstraram por análise de video-tapes que o recém-nascido necessitando de reanimação em sala de parto pode ser intubado em menos de 30 segundos por residentes e fellows treinados 4.

Eckert e col. lamentaram a falta de um programa de en-sino prático para os residentes, no sentido de desenvolver a técnica. Eles não estão sozinhos nessa queixa3,5. A questão é como e onde treinar? A literatura de Anestesiologia indica que para um residente obter 90% de sucesso em intubação ele necessita uma média de 57 tentativas5. Considera-se hoje eticamente injustificável intubar pacientes recém-falecidos sem o consentimento prévio da família, prática corrente em 1/3 a 50% das emergências dos EUA e Austrália. Somente 10% pedem consentimento da família6. Outra pesquisa recen-te demonstrou que somente 29% dos pacientes consultados consentiriam em serem as “cobaias” de um residente para a primeira tentativa de intubação eletiva se fossem consultados, e 60% deles afirmam não ter conhecimento que poderiam ser intubados por “estreantes” 7. Alguns centros estão estabele-cendo programas simulados específicos usando vídeos, ma-nequins interativos e outras técnicas, com aparente sucesso5,8. Os fellows e residentes do nosso serviço passam um período obrigatório no bloco cirúrgico aprendendo a intubar antes de seguir para a UTI e são obrigados a fazer os cursos de reanimação.

A parte técnica inclui a preparação do equipamento e do paciente para o procedimento com uso de drogas adequadas. Cabe aqui congratular os autores por publicarem seus resul-tados. O que chama mais a atenção nos resultados é a técni-ca mais utilizada e consequentemente a paucidade do uso de bloqueador neuromuscular (BNM). Semelhante a um recente estudo observativo multicêntrico na França onde bloqueado-res neuromusculares foram usados em apenas em 4,4% dos pacientes9, o presente estudo demonstra um baixo uso desse agente como facilitador do procedimento (30% dos casos). Essa prática difere grandemente da conduta usual nas UTIP e emergências2 na América do Norte, onde a técnica mais comum de intubação é a anestesia com paralisia utilizando a seqüência rápida de intubação (SRI) ou seja, a intubação sob anestesia, com sedação e paralisia imediata 1,10. Quais são as etapas da SRI? Ela inclui: posicionamento do paciente no leito, pré-oxigenação (na verdade, remoção do nitrogênio), atropina, sedativo (benzodiazepínico), analgésico (opióide, comumente o fentanil, ou outros conforme quadro clínico) e o bloqueador neuromuscular. Induz-se apnéia, e se assiste o paciente com máscara-bolsa e obtém-se a intubação com a aplicação de pressão na cricóide (manobra de Sellick). Sa-garini e col. descreveram que apenas 6% das intubações em emergência pediátrica são feitas sem bloqueador neuromus-cular 2. Raras são as situações em que se faz “intubação com o paciente acordado” na UTIP, ou a “intubação com sedação pesada”, o método mais comum na unidade dos autores.

As vantagens da técnica com controle farmacológico completo (SRI) são a amnésia, a analgesia, a sedação e a

1Pediatric Intensive Care UnitStollery Children’s Hospital, University of Alberta Edmonton, AB Canada E-mail: [email protected]

RBTI / COMENTÁRIO

A

Volume 16 - Número 2 - Abril/Junho 2004 69

paralisia com o conseqüente controle e modulação das res-postas fi siológicas à intubação, que de outro modo poderiam exacerbar o processo patológico subjacente 1. É a técnica indicada para situações de emergência (exceto parada car-díaca), que na cauística dos autores, alcançou 51%. Outra vantagem importante é diminuição do risco de aspiração de conteúdo gástrico. Gnauck e col. comparando retrospectiva-mente índices de complicações em intubações em emergência pediátrica demonstraram que sem BNM 53% dos pacientes tiveram complicações versus 26% com paralisia 11. O estudo em questão teve uma taxa de “difi culdades na intubação” de 40%, algumas delas potencialmente relacionadas à falta de BNM: difi culdade de progressão do tubo, obstrução alta, di-fícil visualização e obviamente “falta de relaxamento muscu-lar adequado” (57%).

Preocupa também no estudo em questão o baixo uso de atropina (32%) e a conseqüente ocorrência de bradicardia (7,6% dos casos) e excessiva secreção (seria saliva e/ou secre-ção traqueal?), a última sendo a queixa mais freqüente neste estudo. Rotineiramente emprega-se atropina como 1º fárma-co em intubação traqueal.

Quanto ao método, vale destacar que a pesquisa de Eckert e col. pode conter um tipo de viés comum quando se entrevisa os profi ssionais depois de um fato (não é observativo) e tam-bém pode sofrer do efeito Hawthorne – a prática na unidade pode ter mudado pelo fato que o estudo estava em andamen-to. Contudo, a sua validade persiste.

Para que o intensivista se sinta bem e acima de tudo con-fortável em “cobrar o pênalti” (obter a via aérea por intuba-ção endotraqueal), ele deve primeiramente preparar a si mes-

mo com um treinamento adequado e depois preparar bem o paciente com medicações que lhe propiciem a maior proba-bilidade de sucesso. Cabe a cada UTI rever as suas técnicas de ensino e a sua prática diária, para que as “bolas sempre acertem o fundo das redes”, ou seja, os pacientes recebam o melhor!

REFERÊNCIAS

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RBTI / COMENTÁRIO


Analgesia, Sedação e Complicações Associadas à Intubação Traqueal em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica*

Analgesia, Sedation and Complications Associated to Tracheal Intubation in Pediatric Intensive Care Unit

Guilherme Unchalo Eckert1, Fernanda Paiva Bonow2, Jefferson Pedro Piva3, Pedro Celiny Ramos Garcia4, Francisco Bruno5.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Evaluate the pattern of the drugs administered during the tracheal intubation in the pediatric ICU; study the associated phenomena and immediate complications related to this procedure.METHODS: Prospective survey enrolling all pediatric patients submitted to tracheal intubation performed by PICU staff of HSL-PUCRS, from March 28th to August 20th in 2003. Data were collected using a standardized questionnaire for obtaining the chart’s information. The physician responsible for the procedure was interviewed in the following 48 hours. Data were analyzed using t test, Mann-Withney test and the Chi-square test.RESULTS: We obtained data from 92 intubations of 100 patients elected; 57.6% were male. The medians for age was 4,5 months and weight 6.4 kg. There were 193 intubations intents and 92 were successful. Midazolam was used in 83 patients (media dose of 0.8 mg/kg) and fentanyl in 74 patients (media dose of 7.5 µg/kg). Muscle relaxing drugs were used in 27 (29.3%) patients. Complications related to the intubation occurred in 21.7% of the procedures while difficulties in 40.2%. The patients without an adequate status of muscle relaxing (presenting cough, limb movements and/or mandibular rigidity) showed an increased incidence of difficulties – RR 1.99 {IC 95% 1.09-3.61}.CONCLUSIONS: There wasn’t any failure in the tracheal intubation. However, we detected a high incidence of complica-tions and/or difficulties associated to this procedure. Appropriate muscular relaxing demonstrated be a factor associated with successful procedure. Despite of be recommended in the rapid sequence of intubation, the neuromuscular blocking drugs are used in a low number of procedures in this unit. Key Words: sedation, analgesia, tracheal intubation, artificial airway, neuromuscular blocking agent.

manuseio da via aérea constitui-se prioridade no atendimento de urgência em todas as faixas etárias. A intubação traqueal é a modalidade de obtenção

de via aérea artificial mais utilizada para oxigenação e venti-lação de pacientes criticamente doentes e deve ser obtida de forma rápida e segura principalmente naqueles com reserva cardiocirculatória limitada1,2.

O sucesso deste procedimento está na dependência da habilidade, treinamento e julgamento clínico adequados por parte do médico assistente. Para uma formação adequada, é necessário realizar, ao redor de 60 tentativas de intubação1,2. No nosso meio, inexiste um programa formal de treinamento em intubação e na maioria dos cursos de graduação médica ou residências, de modo que muitos médicos aprendem a in-tubar na atividade clínica diária.

Existem três formas principais de intubação em unidades de terapia intensiva (UTI): sem uso de medicações, com uso de sedativos e analgésicos isoladamente ou com uso de seqüên-cia rápida de intubação (SRI)3,4. Somente em casos de parada

cardiorrespiratória ou para pacientes em coma profundo a intubação sem medicações pode ser aceita4,5. É possível re-alizar o procedimento apenas com o uso de sedativos, sem bloqueadores neuromusculares, mas a dose necessária dessas medicações costuma ser mais alta para atingir as condições ideais de intubação. Isso aumenta o tempo para realização do procedimento, leva à maior incidência de complicações, além de provocar efeitos adversos1,6.

Atualmente a SRI vem obtendo destaque como uma forma de diminuir a dor e atenuar as respostas fisiológicas decorrentes da laringoscopia e introdução do tubo traqueal. Divide-se em cinco etapas: avaliação, preparação, intubação, manuseio do paciente intubado e algoritmo de falha na in-tubação. Tem como objetivos promover analgesia, amnésia, relaxamento muscular, bloqueio dos reflexos autonômicos e redução do risco de aspiração pulmonar7-9. Isso é possível através da utilização de várias medicações (sedativos, anal-gésicos e bloqueadores neuromusculares) com ações comple-mentares entre si e em doses mais razoáveis1,6. É indicada em

O

1. R3 em Pediatria – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital São Lucas. Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS)2. Mestre em Pediatria e Saúde da Criança pela PUCRS. Intensivista Pediatra da UTI Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio3. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria das Faculdades de Medicina da PUCRS e da UFRGS. Chefe Associado da UTI Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS4. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Chefe Associado da UTI Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS5. Professor Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Pediatra Intensivista da UTI Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS* Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RSRecebido em 24 de maio de 2004 - Aceito para publicação em 20 de junho de 2004.Endereço para correspondência: Dr. Jefferson Pedro Piva - UTI Pediátrica - Hospital São Lucas da PUCRS - Av. Ipiranga 6690 - 5° andar - 90610-000 Porto Alegre, RS - Tel/Fax: (51) 33152400 - E--mail: [email protected]

RBTI / ARTIGO ORIGINAL PEDIATRIA DESTAQUE



pacientes reativos que necessitem de intervenção farmaco-lógica para intubação e não deve ser realizada em pacientes com choque não tratado, ou quando se espera uma via aérea de difícil obtenção.

Evidencia-se em torno de 12% a 38% de complicações se-cundárias à intubação traqueal de emergência em pediatria. Calcula-se que cerca de 2% a 4% das intubações de emergên-cia resultam em aspiração pulmonar, com morbidade signi-fi cativa em 40%. Existem relatos de parada cardiorrespira-tória secundária à intubação orotraqueal sem relação com hipoxemia ou refl exo vagal (com uso prévio de atropina), provavelmente decorrente da redução do retorno venoso com o aumento da pressão intratorácica após início da ventilação com pressão positiva, em associação com efeitos adversos de sedativos e paralisantes musculares. Isso geralmente ocorre em pacientes com uma função cardíaca precária pré-procedi-mento, geralmente já com hipotensão arterial 1,10-12.

Frente ao que foi exposto, foi elaborado um estudo trans-versal na unidade de terapia intensiva do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul para avaliar o padrão de medicações utilizadas nas intuba-ções traqueais de crianças realizadas em UTI e estudar as complicações imediatas decorrentes deste procedimento.

MÉTODO

Foi realizado um estudo de observação transversal pros-pectivo, envolvendo crianças submetidas à intubação traque-al pela equipe da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS, no período de 28 de março a 20 de agosto de 2003, cujos médicos concordaram em par-ticipar da pesquisa. A obtenção dos dados foi feita através de um protocolo padronizado para coleta de informações do prontuário e entrevista realizada pelos investigadores com o médico responsável pela intubação até 48 horas após o pro-cedimento.

Foram avaliadas as características gerais dos pacientes, a eletividade do procedimento (foram considerados casos de ur-gência todos que envolveram alguma das seguintes situações: bradicardia, parada cardiorrespiratória, cianose, apnéia, ou extubação traqueal acidental) e o motivo da intubação.

Os principais pontos analisados foram o uso de medi-cações sedativa e analgésica, grau de sedação, número de tentativas de intubação traqueal, difi culdades encontradas e complicações decorrentes do procedimento. O grau de seda-ção foi estimado através de questionamentos quanto à pre-sença de movimentos de extremidades, rigidez da articulação têmporo-mandibular ou tosse durante a primeira tentativa de intubação. Foram considerados como relaxamento mus-cular inadequado todos aqueles pacientes que apresentassem tosse, movimentação dos braços e pernas e/ou rigidez da ar-ticulação têmporo-mandibular durante o procedimento. Foi considerada uma tentativa de intubação cada introdução do laringoscópio na cavidade oral.

O projeto foi analisado e aprovado pelas Comissões de Ética e Científi ca do Hospital São Lucas. Um documento de consentimento livre e esclarecido individual foi fornecido aos médicos, e foi assinado pela maioria dos médicos assistentes e residentes antes da coleta de dados. Independentemente de terem assinado o termo de compromisso, em cada entrevista

era solicitada uma nova permissão verbal, onde os médicos tinham liberdade de responder ou não à entrevista.

As variáveis quantitativas com distribuição normal foram expressas através da média e desvio padrão (DP), tendo sido comparados os grupos através do teste t de Student para duas amostras independentes. Nos casos de amostras com distri-buição anormal foram utilizadas as medianas e intervalos interquartis 25%-75% e o teste de Mann-Whitney. Quanto às variáveis qualitativas, usou-se percentagens e o teste do Qui-quadrado para eventuais comparações. Em todas as compa-rações foi considerado um alfa crítico de 0,05.

RESULTADOS

Dos 100 pacientes elegíveis para o estudo, foram obtidos os dados de 92 intubações. Não foram incluídos na análise oito procedimentos, pois não se conseguiu informações com-pletas ou não foi possível entrar em contato com o médico que realizou a intubação em um prazo de 48 horas. As carac-terísticas gerais dos pacientes estão descritas na tabela 1. A indicação de intubação mais freqüente foi alteração pleuro-pulmonar (58,7%). Os dados gerais sobre os procedimentos estão descritos na tabela 2.

*Mediana {p25-p75}; † Média ± DP

Tabela 1 – Descrição das Características Gerais dos Pacientes Submetidos à Intubação Traqueal

ResultadosProcedimentos estudados 92Sexo masculino (%) 53 (57,6)Idade (meses) 4,5 {2 – 26}*Peso (kg) 6,4 {4,1 – 10,2}*PRISM 12 { 8 – 16}*Risco de óbito (%) 8,2 {3,7 – 17,95}*Saturação pré-intubação (%) 85 ± 22,9†Saturação pós-intubação (%) 97 ± 5,2†

Tabela 2 – Descrição das Intubações Traqueais Estudadas

N (%)Intubação na Unidade de Terapia 91 (98,9) Intensiva PediátricaIntubação de urgência 47 (51)Intubação por via orotraqueal 58 (63)Lâminas retas 81 (88)Acesso venoso 89 (96,8)Sonda nasogástrica 81 (88)Acessórios Nenhum 25 (27,1) Pinça de Maguil 21 (22,8) Coxim 54 (58,7) Guia 19 (20,6)Tubos sem balonete 76 (82,6)Equipamento: sem problemas 80 (87)Uso de midazolam 83 (90,2) (Dose média ± DP (mg/kg) 0,8 ± 0,58Uso de fentanil 74 (80,4) Dose média ± DP (µg/kg) 7,5 ± 4,4Uso de bloqueador neuromuscular 27 (29,3) Succinilcolina 18 (66,7 )Uso de atropina profi lática 30 (32,6)Complicações 20 (21,7)Difi culdades 37 (40,2)Relaxamento muscular inadequado 53 (57,6)

*18 pacientes receberam succinilcolina e 9 pacientes receberam pancurônio


As dificuldades ocorreram em 37 procedimentos (40,2%) e as mais freqüentes foram sangramento anterior à manipu-lação (3); excesso de secreção (17); agitação (6); difícil visuali-zação da via aérea (6); cavidade oral pequena (2); dificuldade de progressão do tubo (9); obstrução alta (6); tubo grande (1); outras (2). Já as complicações após intubação aconte-ceram em 21,7%. As mais freqüentes foram bradicardia - 7 (7,6%); hipoxemia persistente – 5 (5,4%); vômitos – 4 (4,3%); hipotensão arterial – 1 (1,1%); óbito – 1 (1,1 %); disritmia – 2 (2,2%); intubação esofágica – 2 (2,2 %). Ocorreram 193 tentativas de intubação para 92 sucessos (2:1). Em apenas 29 procedimentos (31,5%) ocorreu intubação traqueal na pri-meira tentativa. A taxa de sucesso nos procedimentos para os residentes de segundo ano foi 67,3 % (37/55), terceiro ano 94,9% (37/39) e médicos plantonistas 94% (17/18) (p < 0,001). Em apenas uma ocasião foi necessário que o procedimento fosse realizado pelo médico intensivista assistente.

As medicações mais usadas como sedativas e analgésicas foram, respectivamente, o benzodiazepínico midazolam e o opióide fentanil. O midazolam foi usado em 83 pacientes com dose média total de 0,8 mg/kg. Já o fentanil foi administra-do em 74 pacientes, com dose média total 7,5 µg/kg. Outros fármacos utilizados como pré-medicação para a obtenção de via aérea foram morfina, diazepam e tiopental, mas com menor freqüência que o midazolam e o fentanil. A relação do uso das medicações sedativas, analgésicas e bloqueadores neuromusculares com as dificuldades, complicações e grau de sedação inadequadas estão apresentadas na tabela 3.

DISCUSSÃO

Apesar de ser um procedimento comum em UTI, obser-vou-se neste estudo que não existe um protocolo de uso das pré-medicações sedativa e analgésica para intubação traque-al, nem tampouco a adoção das recomendações contidas na seqüência rápida de intubação 1-5.

Parece haver uma clara preferência por dois fármacos em especial – midazolam e fentanil. Ambas as medicações foram usadas em doses elevadas, acima do que é recomendado na literatura 13,14. Pressupõe-se que isto tenha ocorrido visando obter, além de hipnose e analgesia, um relaxamento muscu-lar do paciente na intubação traqueal. Esta prática pode não levar ao relaxamento desejado e expor o paciente aos efeitos adversos das doses elevadas 4,11.

Quanto ao uso de bloqueadores neuromusculares, os va-lores encontrados são mais altos que os descritos na literatu-

ra, mas ainda bem abaixo do preconizado pela SRI 1,4,10,14,15,16. Quando foram comparados com dados da literatura, ob-servou-se uma freqüência de uso de SRI em 61% a 85% das intubações pediátricas em emergências, UTI e serviços de atendimento pré-hospitalar, versus apenas aproximadamen-te 30% neste estudo 9,15,16 . A não utilização de bloqueadores neuromusculares não se associou à maiores taxas de compli-cações, dificuldades e obtenção de um relaxamento muscular adequado, provavelmente pelo número relativamente peque-no dos procedimentos estudados. Contudo, a não obtenção de relaxamento adequado associou-se à ocorrência de dificul-dades na intubação.

Neste estudo, a taxa de sucesso na intubação traqueal em pediatria cresce com a experiência do profissional (67%, 94%, 94%). Entretanto, deve-se ressaltar que apenas 29 pacientes (31,5%) foram intubados na primeira tentativa. Portanto, foi necessário um tempo e número maior de tentativas para a obtenção de via aérea. Os índices encontrados refletem a falta de um programa de treinamento formal oferecido aos médi-cos iniciantes para obtenção de via aérea em crianças. Feliz-mente, as intubações procedidas pelos residentes de segundo e terceiro anos não se associaram a um número maior de difi-culdades, complicações e relaxamento muscular inadequado.

É importante lembrar as limitações deste delineamento de pesquisa, que não permite definir causalidade, apenas asso-ciação entre variáveis preditivas e dependentes. Outro ponto importante é que em estudos transversais com coleta de da-dos feita através de questionários, corre-se o risco de apresen-tar vieses de lembrança. Para evitar o efeito do esquecimento de informações relevantes, foi definido como limite máximo para realização da entrevista um período de 48 horas. Uma segunda questão é que com a realização do estudo, os médi-cos entrevistados poderiam rever suas condutas e alterar o modo costumeiro de trabalhar, modificar inconscientemente as suas respostas e mudar o resultado da pesquisa.

Com o término deste estudo pode-se concluir que não existe uma rotina ou padrão único de medicações utilizadas para sedação e analgesia. Além disso, o uso de bloqueadores neuromusculares ocorreu em menos de um terço dos pro-cedimentos de intubação traqueal. O grau de relaxamento muscular durante o procedimento foi considerado inadequa-do em uma grande parcela de procedimentos (57,6%) e este relaxamento inadequado associou-se à maior incidência de dificuldades nas intubações traqueais. A experiência profis-sional demonstrou ser um fator fundamental associado ao sucesso neste procedimento. Sugere-se, baseados nesses resul-

Tabela 3 – Fatores Associados às Dificuldades, Complicações e Relaxamento Muscular Inadequado na Intubação Traqueal em UTI Pediátrica

Dificuldades Complicações Relaxamento Muscular RR* {IC 95%}† RR* {IC 95%}† Inadequado RR* {IC 95%}†Dose de midazolam < 0,5 mg/kg 0,93 {0,56 – 1,56} 1,03 {0,47 – 2,28} 0,83 {0,59 – 1,16}Dose de midazolam < 1 mg/kg 0,9 {0,53 – 1,51} 0,86 {0,39 – 1,91} 0,83 {0,59 – 1,16}Dose de fentanil < 5 µg/kg 0,58 {0,34 – 1,0} 1,43 {0,57 – 3,49} 0,97 {0,32 – 1,36}Dose de fentanil < 10 µg/kg 0,75 {0,44 – 0,1,27} 0,81 {0,33 – 2,03} 1,12 {0,76 – 1,65}Não uso de bloqueadores neuromusculares 0,87 {0,51 – 1,46} 1,25 {0,5 – 3,09} 0,88 {0,61 – 1,26}Intubação traqueal por R2 0,9 {0,49 – 1,66} 0,52 {0,24 – 1,11} 1,17 {0,5 – 2,71}Intubação traqueal por R3 1,06 {0,54 – 2,07} 0,56 {0,25 – 1,26} 1,07 {0,44 – 2,61}Relaxamento muscular inadequado 1,99 {1,09 – 3,61} 1,47 {0,65 – 3,36} -

*RR = Risco relativo† IC 95% = Intervalo de confiança de 95%



tados, que se proceda como em outros países, onde os médi-cos residentes são submetidos a um programa de treinamento específi co ao iniciarem seu programa de residência.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Avaliar o padrão de pré-medicações utilizadas nas intubações traqueais de crian-ças realizadas em uma UTI pediátrica, tendo como objetivo estudar os fenômenos associados e as complicações imediatas decorrentes do procedimento.

MÉTODO: Foi realizado um estudo transversal envol-vendo crianças submetidas a intubação traqueal pela equi-pe da UTI pediátrica do Hospital São Lucas, no período de 28 de março a 20 de agosto de 2003. As informações foram coletadas através de protocolo para obtenção de dados do prontuário e entrevista realizada com o médico responsável pela intubação. A análise estatística foi feita com os testes t de Student, Mann-Whitney e Qui-quadrado.

RESULTADOS: Obteve-se os dados de 92 intubações dos 100 pacientes elegíveis para o estudo. Prevaleceu o sexo mas-culino, com 57,6% dos pacientes e as medianas para a idade e o peso foram 4,5 meses e 6,4 kg, respectivamente. Ocorre-ram 193 tentativas de intubação traqueal para 92 sucessos. O midazolam foi usado em 83 pacientes (dose média de 0,8 mg/kg) e fentanil em 74 pacientes (dose média: 7,5 µg/kg). Os bloqueadores neuromusculares foram utilizados em 29,3% dos pacientes. As complicações após intubação foram verifi -cadas em 21,7% dos procedimentos e difi culdades em 40,2%. Pacientes sem relaxamento muscular adequado (presença de movimento dos braços, tosse e/ou rigidez mandibular) tive-ram maior incidência de difi culdades na intubação – RR 1,99 {IC 95% 1,09-3,61}.

CONCLUSÕES: Não houve insucesso nas intubações traqueais. Por outro lado, ressalta-se a elevada taxa de com-plicações e/ou difi culdades na obtenção da via aérea. O rela-xamento muscular adequado demonstrou ser determinante

para uma intubação traqueal sem difi culdades. O uso de blo-queadores neuromusculares, apesar de recomendado em se-qüência rápida de intubação, não é prática corrente em nosso meio.

Unitermos: sedação, analgesia, intubação traqueal, via aérea artifi cial, agentes bloqueadores neuromusculares.

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Comparação de Dois Métodos de Mensuração da Pressão Inspiratória Máxima com o Uso de Uma Válvula Unidirecional

Comparison of Two Methods of Measurement of Maximal Inspiratory Pressure with Unidirectional Valve

Ludmila Soccio Monteiro1, Cristina Aparecida Veloso2, Sebastião Araújo3, Luciana Castilho Figueiredo4, Renato Giovanni Giuseppe Terzi5.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: There was no consensus in the literature about the ideal inspiratory occlusion time needed to obtain the true PImáx value during weaning from mechanical ventilation. To compare two methods of PImáx deter-mination in mechanically ventilated patients. METHODS: Thirty pairs of PImáx measures were obtained in 19 hemodynamic stable adult patients, without sedation for at least 24 hours, and in a weaning process from mechanical ventilation. The airway was occluded with an unidirectional valve for 20s (PImáxT20), or for a maximum time of one minute, if an inspiratory pressure plateau value had not been reached during three consecutive inspirations (PImáxTID). RESULTS: PImáxTID (52.7 ± 27.4 cmH2O) was reached in mean time of 29.8 ± 10.8s and was 25.7 ± 7% greater than PImáxT20 (-41.3 ± 17.7 cmH2O) (p < 0,001). Results are expressed as mean ± SD.CONCLUSIONS: The traditional and commonly used 20s inspiratory occlusion time seems to be insufficient to get the true PImáx, needing further investigations.Key Words: maximum inspiratory pressure; unidirectional valve; mechanical ventilation; weaning.

aferição da pressão inspiratória máxima (PImáx) é um método efetivo para avaliação da força mus-cular inspiratória1, usada também como método

diagnóstico de fraqueza muscular2 e como índice preditivo de desmame da ventilação mecânica3.

O método mais comum de mensuração da PImáx consiste na oclusão do fluxo de ar inspiratório após uma expiração forçada, ou seja, a partir do volume residual, considerando-se, geralmente, o maior valor obtido em três medidas con-secutivas1-4. Porém, com este método, há a necessidade da colaboração do paciente, o que muitas vezes não é possível, especialmente naqueles ventilados mecanicamente ou com alteração do nível de consciência.

Outro método descrito na literatura para a mensuração da PImáx inclui o uso de uma válvula unidirecional, para permitir seletivamente a exalação, enquanto a inspiração é bloqueada por um tempo de 20 a 25 segundos5. Isto causa nos pacientes a iniciativa de sucessivos esforços, com volumes respiratórios cada vez menores, até atingir o volume residual, um fator co-nhecido que ajuda a gerar uma pressão mais negativa. Tanto o uso da válvula unidirecional como o não uso pode causar extrema ansiedade nos pacientes conscientes, de tal forma que os passos do procedimento devem ser explicados cuida-dosa e detalhadamente no sentido de tranqüilizá-los6.

Outros autores7 relataram a mensuração da PImáx em pa-cientes cirúrgicos inconscientes, após anestesia, por meio da

oclusão total do fluxo aéreo mantida por 30 segundos, ob-servando que os pacientes retornaram à sala de recuperação respirando espontaneamente quando a PImáx era superior a –20 cmH2O.

A padronização da técnica é importante, pois em um ambiente clínico o conhecimento do valor da PImáx é usado na tomada de decisão para o desmame ou não da ventilação mecânica. Se a mesma técnica não for empregada, seu valor pode ser subestimado e o desmame ficará comprometido 8. A falta de padronização do método também dificulta a compa-ração dos resultados entre os estudos publicados na literatu-ra, o que na verdade é mais um obstáculo para a realização de pesquisa sobre esse tipo de procedimento 9.

Dessa forma, devido às grandes variações nas técnicas e nos resultados descritos na literatura, assim como naquelas observadas na prática clínica local e também em relatos de outros serviços, decidiu-se comparar dois métodos de aferi-ção da PImáx com o uso de uma válvula unidirecional para oclusão do fluxo aéreo em pacientes em processo de desmame da ventilação mecânica.

MÉTODO

A realização do presente estudo foi aprovada pelo Co-mitê Institucional de Ética em Pesquisa sob parecer no 303/2003.

A

1. Fisioterapeuta. Aluna do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória em UTI Adulto do HC-UNICAMP.2. Fisioterapeuta. Supervisora do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória em UTI do HC–UNICAMP; Docente do Curso de Graduação de Fisioterapia da UNIARARAS.3. Professor Doutor do Departamento de Cirurgia da FCM - UNICAMP.4. Coordenadora do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória em UTI Adulto do HC – UNICAMP; Docente do Curso de Gradu-ação de Fisioterapia da UNIARARAS.5. Professor Doutor Titular do Departamento de Cirurgia da FCM – UNICAMP.Apresentado em 24 de maio de 2004 - Aceito para publicação em 10 de julho de 2004.Endereço para correspondência: Ludmila Soccio Monteiro - Rua Barão do Rio Branco, 880 - Centro 15170-000 Tanabi, SP - Telefone: (17) 272 1578/ (19) 9743 6066 - E-mail: [email protected]

RBTI / ARTIGO ORIGINAL


A população estudada foi uma amostra de conveniência composta por 19 pacientes de ambos os sexos, com idade ≥ 18 anos, internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Cam-pinas (HC/UNICAMP), estáveis hemodinamicamente, em ventilação mecânica por tempo igual ou superior a 48 horas, sem uso de drogas vasoativas (aceitando-se apenas o uso de dopamina em dose menor que 3 µg/kg/min), sem uso de se-dativos (exceto analgésicos) há mais de 24 horas, e em pro-cesso de desmame do ventilador, de acordo com os seguintes critérios: respiração espontânea, ventilação com pressão de suporte (VPS) de 10 cmH2O, pressão expiratória fi nal (PEEP) de 5 cmH2O e fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,4.

Foi aplicado o método de aferição da PImáx conforme descrito por Marini e col. 5, pela oclusão da via inspiratória por tempos variáveis. O paciente foi colocado na posição Fo-wler 45º e o procedimento foi explicado ao mesmo, quando consciente. Foi utilizado um manovacuômetro MV 300, da marca Ger-Ar, previamente calibrado, acoplado a uma vál-vula unidirecional através de peça em T. A higiene brônquica foi realizada 10 minutos antes da aplicação do protocolo e a freqüência cardíaca e saturação periférica de oxigênio (SpO2) foram monitorizadas e anotadas imediatamente antes e após o procedimento. As medidas foram realizadas por uma única pessoa e divididas em duas fases: a primeira, com um tempo de oclusão de 20 segundos (T20), e, a segunda, com um tem-po de oclusão chamado “indeterminado”, limitado por três inspirações consecutivas com um valor de platô de pressão negativa, sem, no entanto, ultrapassar um minuto de oclusão (TID). A ordem de execução dos procedimentos foi aleatória por uma moeda (cara – T20; coroa – TID), com um interva-lo de 15 minutos entre eles. Em cada fase foram realizadas três mensurações, com um intervalo de um minuto entre elas, considerando-se, para efeitos de cálculos, o valor médio des-sas três medidas. Em oito pacientes as mensurações da PImáx foram realizadas mais que uma vez, em diferentes dias, de tal forma que ao todo foram obtidas 31 pares de medidas,

dos quais um par foi excluído devido à recusa da paciente em continuar os testes até o fi nal.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Aplicou-se o teste de comparação de médias (teste t de Student) para dados pareados quanto o teste para verifi car se a variação percentual de PImáx TID em relação a PImáx T20 foi não nula. A variação percentual foi calculada como: (PI-

máx TID – PImáx T20)/PImáx T20, e, para testar essa hipótese, foi empregado um teste não paramétrico (teste do Sinal). Para a variável FC foram aplicados testes de comparação de médias para dados pareados e, para a variável SpO2, um teste não paramétrico (Mann-Whitney).

RESULTADOS

As características demográfi cas, os diagnósticos princi-pais, o tempo de VM e os tipos de vias aéreas dos pacientes estão descritos na tabela 1. A idade média dos pacientes foi de 57,5 ± 14,4 anos, sendo 13 homens e seis mulheres.

Os valores obtidos de PImáx, FC e SpO2 pré e pós-mensu-ração estão descritos na tabela 2.

O tempo médio para a obtenção da PImáxTID foi de 29,8 ± 10,8 segundos.

A tabela 3 apresenta o resultado do teste de comparação de médias, onde testou-se a hipótese de igualdade de médias entre duas variáveis contra a hipótese de que a média da se-gunda variável é maior do que a da primeira. Destaca-se o nível de signifi cância do teste (p < 0,001), evidenciando que o valor de PImáxTID é maior do que PImáxT20. Os dados da tabela 3 estão representados também na fi gura 1.

Foi detectada uma diferença signifi cativa na variável PI-

máx, sendo que PImáxTID apresentou um valor médio 25,7 ± 7% superior à PImáx T20 (p < 0,001).

Para as variáveis FC e SpO2 não foram observadas altera-ções signifi cativas pré e pós-mensuração da PImáx (p > 0,05).

Pte No. Sexo Idade Diagnóstico Tempo de VM Nº de Tipos de (anos) (dias) Medidas Via Aérea1 M 45 Infarto agudo do miocárdio/edema pulmonar 6/7 2 TOT2 M 55 Acidente vascular encefálico/trombose venosa aguda 19/21 2 TRAQ3 M 20 Politraumatizado 6 1 TOT4 M 73 Pós-operatório de cirurgia cardíaca (RVM) 3 1 TOT5 M 20 Ferimento por arma de fogo/traumatismo raquimedular 13 1 TRAQ6 M 47 Encefalite 3 1 TOT7 F 56 Infarto agudo do miocárdio/edema pulmonar 2 1 TOT8 F 49 Epilepsia/pneumonia 19/5 2 TOT/TRAQ9 M 76 Pós-operatório de esvaziamento cervical 2/3/10 3 TOT10 M 50 Ferimento por arma branca 11 1 TOT11 M 63 Pós-operatório de cirurgia cardíaca (RVM) 3 1 TOT12 F 50 Miastenia gravis 3/4/5 3 TOT/TRAQ13 F 68 Pós-operatório de cirurgia cardíaca (RVM) 2 1 TOT14 M 62 Politraumatizado 16 1 TRAQ15 F 62 Insufi ciência coronariana 29 1 TRAQ16 M 79 Pós-operatório de laparotomia exploradora 9/13 2 TOT17 M 65 Pós-operatório de transplante hepático 28/30/31 3 TRAQ18 F 64 Pós-operatório de esofagectomia 3 1 TOT19 M 59 Pós-operatório de transplante hepático 18/19 2 TRAQ

Tabela 1 – Características Demográfi cas, Diagnósticos Principais, Tempo de Ventilação Mecânica, Número de Medidas Realizadas e Tipos de Via Aérea dos Pacientes Estudados.

RVM: revascularização miocárdica; TOT: tubo orotraqueal; TRAQ: traqueostomia



DISCUSSÃO

Os métodos de mensuração da PImáx em pacientes ava-liados em laboratórios de função pulmonar 1 e em UTI durante o desmame da VM 4,10 têm se mostrado variados quanto às técnicas aplicadas para sua determinação, que não são claramente definidas. Alguns autores recomendam a exalação máxima antes da oclusão, ou seja, a partir do volume residual 4,11,12; outros, a partir da capacidade re-sidual funcional 7,13. Outros autores, ainda, recomendam o uso da válvula unidirecional para pacientes submetidos à ventilação mecânica 5,9,14. Porém, controvérsias existem sobre o número de respirações e o tempo de oclusão a ser observado. As recomendações vão desde uma única respi-ração 5,15,16 a 20 segundos no tempo mínimo de oclusão 5.

No presente estudo, que incluiu uma população bas-tante heterogênea, a PImáxTID foi obtida num tempo médio de 29,8 ± 10,8 segundos, com valores 25,7 ± 7% maiores que a PImáxT20 (Tabelas 2 e 3; p < 0,001), sugerindo que um tempo variável, e não fixo, provavelmente acima de 20 se-gundos, em muitos pacientes, seja necessário para se obter a verdadeira a PImax.

Marini e col. 5 descreveram um método em que a PImáx foi mensurada com uma válvula unidirecional ocluída por 25 segundos (métodos II), sendo este método comparado com o método da oclusão total de fluxo de ar no final da exalação (método I) também pelo mesmo tempo. Os valo-res da PImáx encontrados com válvula unidirecional quase invariavelmente excederam àqueles achados sem o uso da válvula (média de variação = 34%, p < 0,001), presumivel-mente porque volumes pulmonares menores melhoraram a performance dos músculos inspiratórios e aumentaram o esforço respiratório (drive ventilatório). Os valores de pico para ambos os métodos foram encontrados no período de 20 a 25 segundos em nove pacientes no método I e em 12 pacientes no método II. Este aumento no esforço respi-ratório pode ter sido causado pela inspiração bloqueada, portanto ineficaz para manter uma ventilação alveolar adequada 15.

Em pessoas normais, o estímulo químico da respiração aumenta exponencialmente com a duração da apnéia16. No método sem válvula unidirecional, ao contrário, o esforço respiratório é mais dependente da colaboração do que da resposta fisiológica do paciente. Outra razão possível para o aumento da PImáx com a válvula é que esta provavelmente permite a exalação de até volumes pulmonares pequenos, próximos do volume residual, que foi anteriormente des-crito como um fator que aumenta o esforço respiratório17.

Marini e col.5 não observaram diferença sistemática entre os métodos para os pacientes que cooperaram com a manobra e aqueles incapazes de fazê-lo (p > 0,05), clas-sificando como “alertas” os que responderam apropriada-mente aos comandos verbais e os demais, confusos ou co-matosos, foram classificados como “não alertas”. Porém, os autores não mostraram, nesse estudo, uma análise de-talhada para tal classificação. Segundo os mesmos pesqui-sadores, o resultado da PImáx é influenciado pelo método e duração da oclusão em pacientes graves.

Outro estudo18 comparou o método descrito por Mari-ni e col.5 com o método sem o uso da válvula unidirecional e oclusão por apenas um segundo, obtendo assim um pico de pressão negativa após expiração forçada. Os procedi-mentos foram repetidos pelo mesmo observador após vinte minutos para avaliação da reprodutibilidade. Os melhores valores de PImáx foram obtidos utilizando-se a válvula uni-direcional, e o coeficiente de variação esforço-esforço foi similar entre os métodos e também após os 20 minutos. Os autores concluíram que o método com o uso da válvula unidirecional é o mais indicado. Esse estudo avaliou pa-cientes de uma UTI oncológica submetidos à ventilação mecânica por um período curto (média de 22,3 horas), e todos foram colaborativos com o procedimento, não sendo portanto avaliada a interferência do nível de consciência nos valores obtidos.

O método descrito por Marini e col.5 (MM) foi tam-

Tabela 2 – Estatísticas Descritivas das Variáveis da População Estudada.

Variáveis Média DP Mediana Mínimo MáximoPImáx T20 (cmH2O) 41,3 17,7 45,3 8 75PImáx Tid (cmH2O) 52,7 27,4 51,3 4 107Média Tid (seg) 29,8 10,8 30,8 15 55FC T20 antes (bpm) 96,7 15,7 94,5 70 131FC T20 após (bpm) 97,7 17,4 95,5 67 134SpO2 T20 antes (%) 97 0,02 0,97 0,90 1,0SpO2 T20 após (%) 96 0,02 0,97 0,91 1,0FC Tid antes (bpm) 94,9 16,5 94 64 131FC Tid após (bpm) 96,9 18,2 96 62 132SpO2 Tid antes (%) 97 0,02 0,97 0,93 1,0SpO2 Tid após (%) 96 0,03 0,97 0,89 1,0

DP: desvio padrão; FC: freqüência cardíaca; SpO2: saturação periférica de oxigênio.

Tabela 3 – Testes de Comparação de Médias para as Variáveis Estudadas (teste t de Student para Amostras Pareadas).

Testes entre Variáveis LI para IC 95% Estatística Valor Diferença do Teste de p das MédiasPImáx T20 x PImáx Tid 6,20 3,76 < 0,001FC T20 antes x FC T20 após -1,61 0,65 0,260FC Tid antes x FC Tid após -0,19 1,55 0,066FC T20 antes x FC Tid antes -4,18 -1,33 0,902FC T20 após x FC Tid após -4,23 -0,42 0,660

FC: freqüência cardíaca; IC: intervalo de confiança; LI: limite inferior.

Figura 1 - Bloxplot das diferenças entre as médias rejeitando a hipótese H0, com intervalo de confiança de 95%, ou seja, os valores médios da PImáxTID (M) foram significativamente

maiores que os valores da PImáxT20 (p < 0,001).

Diferenças entre as médias



bém comparado, em outro estudo, com o oferecido pelo software do respirador Puritan Benett 7200 (PB), que blo-queia o fl uxo aéreo por três segundos19. Os autores obser-varam que existiu uma grande consistência interna dentro de cada série de três mensurações em ambos os métodos: PB = 0,83; MM = 0,94, e, independente das amostras, o teste t de Student mostrou diferença signifi cativa na PImáx

quando comparado o método PB (-16 ± 8,9 cmH2O) ao MM (-42 ± 18,5 cmH2O). Porém, não houve diferença es-tatisticamente signifi cativa entre os métodos em termos de sucesso de extubação. Entretanto, cinco pacientes (25%) foram extubados no mesmo dia devido à obtenção satisfa-tória da PImáx com o método MM, e esses pacientes não te-riam sido extubados se naquele dia somente o método PB tivesse sido usado. Dessa forma, conclui-se que o método PB subestima a PImáx verdadeira, sendo o método MM o melhor indicador de força muscular respiratória19.

Alguns autores6 afi rmam que se for utilizado o método com válvula unidirecional, deve-se assegurar a restauração do volume pulmonar após o teste, fornecendo vários volu-mes correntes altos, seja através do mecanismo de suspiro do ventilador ou de um reanimador manual. Entretanto, isto não foi necessário nos pacientes aqui estudados, pelo fato de não terem apresentado alterações signifi cativas da FC nem da SpO2, exceto em dois episódios isolados, quan-do um paciente apresentou discreta diminuição na SpO2, necessitando temporariamente de um pequeno aumento da FiO2, e outro apresentou taquipnéia, necessitando de uma ventilação com pressão de suporte maior. Porém, am-bos retornaram rapidamente aos parâmetros anteriores, sem conseqüências clínicas adversas.

No presente estudo foi utilizado um período de des-canso de 15 minutos entre os testes, porque a mensuração da PImáx é uma manobra que necessita força e freqüente-mente causa fadiga de alta freqüência, que é geralmente recuperada dentro de 10 minutos 20. Desse modo, procu-rou-se abolir ou diminuir o risco de algum paciente entrar em fadiga muscular respiratória.

Em conclusão, a hipótese de que existe uma diferença entre as PImáx Tid e PImáx T20 foi confi rmada. Embora essa diferença tenha sido detectada num grupo heterogêneo de pacientes, verifi cou-se, numa análise preliminar, que ela é proveniente provavelmente dos pacientes que apresentam algum grau de comprometimento do nível de consciência, o que indica a necessidade de estudos adicionais em sub-grupos mais homogêneos de pacientes (p. ex.: pacientes neurológicos) para um maior esclarecimento da questão.

AgradecimentosAgradecemos à equipe de fi sioterapia da UTI – HC/

UNICAMP pela contribuição na realização do presente estudo.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Não há consenso na literatura quanto ao tempo ideal de oclusão da via aé-rea na inspiração para se obter o verdadeiro valor da PImáx durante o desmame da ventilação mecânica. O objetivo deste estudo foi comparar dois métodos de mensuração da

PImáx em pacientes ventilados mecanicamente. MÉTODO: Trinta pares de medidas da PImáx foram ob-

tidas em 19 pacientes adultos, hemodinamicamente está-veis, sem sedação há pelo menos 24 horas, e em processo de desmame da ventilação mecânica. A via aérea foi ocluída com uma válvula unidirecional por 20s (PImáxT20), ou por um tempo máximo de um minuto, se um platô de pres-são inspiratória não foi observado durante três inspirações consecutivas (PImáxTID).

RESULTADOS: A PImáx TID (-52,7 ± 27,4 cmH2O) foi obtida num tempo de 29,8 ± 0,8s e seu valor médio foi 25,7 ± 7% maior que a PImáxT20 (-41,3 ± 17,7 cmH2O) (p < 0,001). Valores expressos como média ± DP.

CONCLUSÕES: O método tradicional e comumente utilizado de 20s de oclusão inspiratória da via aérea parece ser insufi ciente para se mensurar a verdadeira PImáx, mas necessita de investigações adicionais.

Unitermos: pressão inspiratória máxima; válvula unidi-recional; ventilação mecânica; desmame.

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Análise da Oxigenação e Ventilação na Aplicação de Métodos de Cálculo de Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP) Ideal em Pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda*

Analysis of Oxygenation and Ventilation Levels in the Aplication of Methods of Optimal Levels of Positive End-Expiratory Pressure In Patients with Adult Respiratory Distress Syndrome

Marisa Mazzonetto 1, Desanka Dragosavac 2

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The main purpose of this study was to compare two ways to determine the optimal levels of PEEP (positive end-expiratory pressure) in patients with adult respiratory distress syndrome (ARDS) considering the controversy regarding the application of PEEP in patients with ARDS. The main questions were: a) if there would be any change in the oxygen levels during the study; b) if there would be any change in the ventilation levels during the study. METHODS: Forty protocols were performed in septic patients with ARDS (relationship between PaO2/FiO2 lower than 200 and Murray Scale levels higher than 2.5). All patients were sedated and paralyzed thirty minutes before the procedures.RESULTS: Each method were performed twenty times and in each patient both methods were applied. In order to prevent one method from influencing the other ten of the twenty protocols studied were calculated by using method 1 and one hour later method 2, and the other ten were calculated first with method 2 and one hour later with method 1. Arterial blood samples have been collected for gas analysis in this study (one at the beginning and the other thirty minutes after the end of each protocol). Two methods have been used as following: 1) Optimal PEEP by consecutive measurements of lung static compliance and oxygen arterial blood saturation; 2) Optimal PEEP by V-P (volume-pressure) curve. CONCLUSIONS: The main finding of this study was that there was no difference between the two methods regarding arte-rial blood oxygen levels. An increase of PaCO2 was identified in both methods and the limit values usually found in Scientific Literature were respected. Key Words: Mechanical ventilation.

primeiro trabalho com descrição de Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) surgiu na literatura em 1967, quando Ashbaugh e col.

definiram e relataram sua incidência em 272 pacientes que foram submetidos à ventilação mecânica. Doze desses pa-cientes evoluíram com dispnéia grave, taquipnéia, cianose, diminuição da complacência pulmonar, infiltrado difuso, hipoxemia refratária à elevação da concentração de O2 ins-pirado e tinham boa resposta ao uso da Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP). Destes doze, sete evoluíram para óbito e a necropsia revelou microatelectasia, conges-tão vascular, hemorragia, edema pulmonar e formação de membrana hialina revestindo a superfície alveolar 1. A estas alterações os autores Petty e col., em 1971, deram o nome de Síndrome da Angústia Respiratória no Adulto, com o intuito de se contrapor a Síndrome da Membrana Hialina no recém-nascido 2.

Na concepção de Bernard e col. devido ao fato dessa doença também atingir crianças e adolescentes, ela começou a ser chamada de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo 3,4.

Na SARA há diminuição da substância tensoativa al-veolar (surfactante) com colapso alveolar na expiração

quando a pressão expiratória final alcança níveis da pressão atmosférica. Os alvéolos colapsados necessitariam de maior pressão para reabrirem, o que explica a notável diminui-ção da complacência pulmonar e não homogeneidade nos pulmões, regiões não ventiladas em pulmões dependentes e áreas relativamente bem ventiladas em regiões não-depen-dentes5,6.

Por ser a SARA uma doença com características diver-sificadas, isto é, algumas regiões com presença de edema in-tersticial e outras com microatelectasias, além das demais alterações, é considerada uma doença de difícil controle, onde se encontra muita dificuldade em ventilar mecanica-mente os pacientes7.

A PEEP é um recurso encontrado na maioria dos ven-tiladores artificiais, considerada uma das melhores moda-lidades de tratamento de lesões pulmonares agudas 8, que consegue proporcionar maior recrutamento alveolar e rea-bertura de vias aéreas previamente colapsadas, melhorando a troca gasosa quando aplicada de maneira adequada. A dificuldade da utilização da PEEP é encontrar o valor ideal para a condição pulmonar atual de cada paciente portador de SARA sem causar uma hiperdistensão alveolar, interfe-rindo ou prejudicando as suas condições hemodinâmicas9.

O

1. Graduada em Fisioterapia; Mestre em Cirurgia - Área de Pesquisa Experimental da UNICAMP.2. Professora Doutora da Disciplina de Fisiologia e Metabologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da FCM – UNICAMP). * Recebido da Disciplina de Fisiologia e Metabologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas, SP.• Dissertação desenvolvida para obtenção do título de mestre pela Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP/ Campinas - SP.Recebido em 13 de junho de 2004 - Aceito para publicação em 30 de junho de 2004Endereço para correspondência: Dra. Marisa Mazzonetto - Rua Francisco Ruiz, 236 - Bairro Jardim Cambará - 13690-00 Descalvado, SP - E-mail: [email protected] - Fone: (19) 35931567; Fax: (19) 35832040.



Suter, em 1975, trabalhava com níveis de PEEP que pro-porcionavam o maior valor de complacência pulmonar, ob-tendo melhor combinação entre débito cardíaco e conteúdo arterial de oxigênio. Porém, observou-se neste estudo, que a escolha da PEEP pela melhor complacência variava muito, de acordo com o volume corrente empregado10,11.

A escolha da PEEP ideal em pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda vem sendo auxiliada por uma análise detalhada da curva pressão-volume (curva P-V) do sistema respiratório. É vantajosa por ser uma técnica não-invasiva e não lesiva ao paciente, podendo ser feita à beira do leito com o paciente sedado e sem bloqueio residual12.

Apesar da PEEP ser considerada atualmente, a alterna-tiva mais efetiva na correção da hipoxemia caracterizada na SARA, ainda existem difi culdades na sua aplicação. Foram criados, baseados nessa difi culdade, vários métodos para se chegar ao valor de PEEP ideal. Alguns foram descartados com o passar dos anos pela inviabilidade do método ou por alterações hemodinâmicas encontradas nos pacientes subme-tidos à esses métodos, e outros ainda encontram-se em fase experimental13,14. Sendo assim, ainda existem dúvidas sobre o tratamento adequado para a SARA. O objetivo deste traba-lho foi avaliar as alterações da oxigenação (PaO2) com a apli-cação dos métodos e as alterações da ventilação (PaCO2).

MÉTODO

No período de agosto de 1999 a março de 2001 foram se-lecionados 13 pacientes, internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da UNICAMP, com rela-ção PaO2/FiO2 menor que 200, Escala de Murray maior que 2,5. Foram excluídos deste estudo pacientes menores de 18 anos de idade, gestantes, pacientes com instabilidade hemo-dinâmica por baixo débito cardíaco com Escala de Murray menor que 2,5.

Este estudo foi realizado com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, parecer n° 034/99.

Foram realizados 40 cálculos, sendo 20 em cada método. Cada paciente serviu como seu próprio controle e poderiam ser submetidos mais de uma vez ao mesmo protocolo, com intervalos de tempo de pelo menos 24 horas. Para evitar que houvesse interferência de um método sobre o outro, um gru-po foi submetido primeiramente ao cálculo através da curva P-V, seguido pelo cálculo de complacência, e, no outro gru-po, fez-se o contrário.

Os pacientes foram sedados e relaxados 30 minutos an-tes do início do procedimento com 2 µg/kg de citrato de fen-tanil, acrescidos de 0,1 mg/kg de midazolam e 0,1 mg/kg de pancurônio. Em pacientes que apresentaram instabilidade hemodinâmica ou respiratória como aumento da freqüên-cia cardíaca acima de 20% do valor basal, diminuição da pressão arterial maior que 20% da basal e diminuição da saturação sanguínea arterial de oxigênio abaixo de 70%, o procedimento foi interrompido. Utilizou-se o respirador Bird-8400 (Bird Corporation) em todos os pacientes.

Os pacientes foram inicialmente submetidos a um recru-tamento prévio com CPAP de 30 cmH2O durante 30 segun-dos. Houve um período de “homogeneização” pré-aplicação dos métodos, caracterizado por: modo volume controlado,

volume corrente de 10 ml/kg de peso corpóreo, freqüência respiratória de 10 irpm, pausa inspiratória de 0,4 segundos, sensibilidade desativada, ZEEP e FiO2 de 1,0.

As gasometrias foram feitas no início de cada método e 30 minutos após o seu término, pelo aparelho Radiome-ter ABL-700 Séries® e, para a monitorização da saturação de oxigênio, foi utilizado o oxímetro de pulso DX 2404, da Dixtal.

1. Cálculo de PEEP ideal através de medidas de compla-cência estática e saturação sangüínea de oxigênio

O volume corrente foi fi xado em 5 ml/kg. O valor da PEEP foi acrescido gradualmente, de 2 em 2 cmH2O (ini-ciando em ZEEP), após um intervalo de 10 ciclos respira-tórios, com pausa inspiratória de 0,4 segundos entre cada mudança, sendo que a cada alteração foram monitorizados o valor da complacência estática e da saturação sangüínea arterial de O2. Quando houve diminuição maior que 2 ml cmH2O na complacência estática, foi mantido o valor da PEEP que gerou maior nível de complacência e de SpO2 .

2. Cálculo de PEEP ideal através de curva pressão-volume (curva P-V)

O cálculo consistiu em aplicar volumes correntes alea-tórios, registrando as pressões de platô adquiridas em cada nível de volume. Esses dados foram registrados na curva P-V e analisados. O valor da PEEP foi aplicado dois pontos acima do primeiro ponto de infl exão observado na curva. Os pacientes foram submetidos a 16 valores de volumes cor-rentes que variaram de 100 a 700 ml (Tabela 1).

Análise estatística de resultados: “teste t de Student para Dados Pareados” 15.

RESULTADOS

Foram realizados 20 protocolos, anotando-se os valores de PaO2 e PaCO2 obtidos.

1. Valores de pressão parcial de oxigênio no sangue arte-rial com os dois métodos de cálculo de PEEP ideal:

• Não houve diferenças estatisticamente signifi cativas entre os valores de PaO2 encontrados nos pacientes antes do início do protocolo (média 91,57 ± 6,25 mmHg) e os valores encontrados após os cálculos de PEEP ideal através da aná-lise da curva P-V (média 102,95 ± 11,38 mmHg; p ≥ 0,05);

• Os valores de PaO2 encontrados após os cálculos de medidas seriadas de complacência estática e saturação san-güínea de O2 (média 107,86 ± 14,88 mmHg) não diferiram estatisticamente dos valores de PaO2 vistos inicialmente nos pacientes (média 89,83 ± 7,15 mmHg; p ≥ 0,05);

• Não houve diferenças estatisticamente signifi cativas entre os valores de PaO2 encontrados após os cálculos atra-vés da análise da curva P-V (média 113,53 ± 12,37 mmHg) e os valores encontrados após os cálculos de medidas seria-das de complacência estática e saturação sangüínea de O2 (média 112,30 ± 15,34 mmHg; p ≥ 0,05).

2. Valores de pressão parcial de gás carbônico (CO2) no san-gue arterial com os dois métodos de cálculo de PEEP ideal:

• Houve aumento estatisticamente signifi cativo nos valo-



res de PaCO2 quando comparou-se os valores encontrados inicialmente nos pacientes (média 41,57 ± 2,13 mmHg) com os encontrados após os cálculos de PEEP Ideal através da análise da curva P-V (média 50,84 ± 4,11 mmHg; p ≤ 0,05);

• Houve aumento estatisticamente significativo nos va-lores de PaCO2 quando comparou-se os valores encontra-dos inicialmente (média 41,18 ± 1,84 mmHg) nos pacientes, com os encontrados após os cálculos de medidas seriadas de complacência estática e saturação sangüínea de O2 (média 56,11 ± 4,37 mmHg; p ≤ 0,01);

• Não houve diferença estatisticamente significativa en-tre os valores de PaCO2 obtidos nos cálculos através da aná-lise da curva P-V (média 51,33 ± 4,67 mmHg) e nos cálculos de medidas seriadas de complacência estática e saturação sangüínea de O2 (média 55,57 ± 4,69 mmHg; p ≥ 0,05 ).

DISCUSSÃO

Oxigenação obtida com a aplicação dos métodosNeste estudo, não foi observado um aumento estatisti-

camente significativo da PaO2 após a aplicação do méto-do de cálculo de PEEP ideal através de medidas seriadas de complacência estática e saturação sangüínea arterial de oxigênio, contradizendo o que foi observado no estudo de Suter e col.10.

No referido estudo, foi observado um aumento da PaO2 nos pacientes com PEEP ideal, comparados com os valores de PaO2 em ZEEP e em níveis de PEEP 6 cmH2O abaixo do valor de PEEP ideal10 .

Nos pacientes que foram submetidos à aplicação do método de cálculo de PEEP ideal, através da análise da curva P-V, também não foi observado aumento estatistica-mente significativo nos valores de PaO2 , como se esperava, porque foi pressuposto que ao utilizar-se a PEEP em um valor acima do primeiro ponto de inflexão (ponto de in-flexão inferior), obter-se-ia um número maior de unidades alveolares recrutadas, proporcionando melhora na oxige-nação sangüínea.

Um outro estudo realizado por Ranieri e col.16 apresen-tou um método semelhante ao do presente estudo. Nesse trabalho, foi utilizado um VC fixado em 0,7 l, com aplicação de PEEP de 0 a 15 cmH2O (0, 5, 10 e 15 cmH2O), em oito pacientes com SARA. A complacência estática dos pacien-tes estudados não apresentou diferenças estatisticamente significativas com a aplicação dos diferentes níveis de PEEP (0,036 ± 0,005; 0,035 ± 0,002; 0,034 ± 0,005; 0,033 ± 0,005 L/cmH2O, para, 0; 5; 10 e 15 cmH2O, Cst e PEEP, respecti-vamente). Foi observado também, que o aumento da PEEP resultou em um aumento da PaO2 (58,3 ± 4,5; 66,5 ± 6,0; 94,8 ± 9,4; 108 ± 9,9 mmHg, para, 0; 5; 10 e 15 cmH2O, PaO2 e PEEP, respectivamente), em todos os pacientes.

Ventilação obtida com a aplicação dos métodosFoi observado, neste estudo, nos pacientes submetidos

ao método de cálculo de PEEP ideal através de medidas se-riadas de complacência estática e saturação sangüínea arte-rial de oxigênio, um aumento da PaCO2. No estudo de Suter e col. 10 esse índice (PaCO2) não foi citado nem avaliado, tor-nando-se impossível a comparação dos resultados. Porém, atualmente, é permitido, nos pacientes com SARA, o uso de

ventilação mecânica, com aplicação de baixos volumes cor-rentes (5 a 8 ml/kg de peso corpóreo), tolerando-se níveis de PaCO2 de até 80 mmHg 17. No presente estudo, os níveis de PaCO2 respeitaram os limites descritos pela literatura.

Os pacientes submetidos ao cálculo de PEEP ideal, através da análise da curva P-V, também apresentaram um aumento nos valores de PaCO2. Porém, analisando o méto-do aplicado, não existe uma explicação científica para esse aumento. Foi utilizado, durante o cálculo, VC de 10 ml/kg. Esse valor de VC não deveria proporcionar um aumento da PaCO2, já que se trata de um nível consideravelmente eleva-do, e os volumes correntes aleatórios aplicados foram man-tidos somente por um ciclo respiratório (respiração-teste), não havendo tempo suficiente para interferir nos valores de PaCO2.

CONCLUSÕES

Resposta em nível de oxigenação - não houve prevalência de um método sobre o outro, no que diz respeito à melhora da oxigenação sangüínea dos pacientes submetidos aos dois métodos de cálculo de PEEP ideal.

Resposta em nível de ventilação - um aumento de PaCO2 ocorreu após a aplicação dos dois métodos, comparados com os valores inicialmente encontrados nos pacientes, mantendo, porém, os níveis ainda aceitos pela literatura. Houve respostas semelhantes entre os dois métodos.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo foi com-parar dois cálculos de Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP) ideal em pacientes com Síndrome da Angústia Res-piratória Aguda (SARA) considerando a existência de con-trovérsias nas formas de aplicação da PEEP em pacientes com SARA. As perguntas foram: a) se haveria alteração de oxigenação no decorrer das medidas; b) se haveria alteração de ventilação no decorrer das medidas.

MÉTODO: Foram realizados 40 cálculos em pacientes sépticos com SARA (relação PaO2/FiO2 menor que 200 e Escala de Murray maior que 2,5). Os pacientes foram seda-dos e relaxados 30 minutos antes do procedimento.

RESULTADOS: Vinte cálculos foram realizados em cada método e cada paciente serviu como seu próprio con-trole. Desses cálculos, dez foram submetidos ao cálculo 1 inicialmente, e, após uma hora do término do mesmo, foram submetidos ao cálculo 2, invertendo-se os procedimentos nos dez restantes para anular uma possível influência de um cálculo sobre o resultado do outro. As gasometrias arteriais foram feitas no início e após 30 minutos do término de cada cálculo. Os métodos utilizados foram: 1) cálculo de PEEP ideal com medidas seriadas de complacência estática pul-monar e saturação sangüínea de oxigênio (SatO2); 2) cálculo de PEEP ideal com curva pressão-volume (P-V).

CONCLUSÕES: A análise dos dados mostrou que não houve diferença entre os dois métodos quanto à oxigenação. Houve aumento da PaCO2 após a realização dos dois cál-culos, porém sem diferenças entre os métodos e dentro dos limites aceitos pela literatura.

Unitermos: Ventilação artificial.



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Audiometria do Tronco Encefálico (ABR) e Estadiamento Clínico (Glasgow) no Diagnóstico de

Morte Encefálica em Candidatos à Doação de Órgãos.Auditory Brainstem Response (ABR) and Glasgow Score Scale in the

Diagnostic of Brain Death in Candidates to the Organ Donations.

Agenor Alves de Souza Júnior 1, José Antônio Chehuen Neto 2, Yotaka Fukuda 3, Julieta Monteiro de Almeida 4, Ydérsio Paulo Gonçalves 5, Rovilson Lara 6.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Auditory Brainstem Response (ABR) is the most sensible and specific test to detect disorders that affect the brainstem. We associated this method to the evaluation of brain death with the purpose of organ transplant in intern comatose patients at the U. T. I. between June 1999 and December 2001. METHODS: From 504 patients, we prospectively studied 70 one, they were between 10 and 83 years old, 42 males (60%) and 38 females (40%), that were analyzed by ABR and Clinical Monitoring of the coma (Glasgow). We made brain arteriog-raphy and apnea test (absence of respiratory movements) in 10 patients at the hemodynamic center demonstrating absence of flux in all of them. These patients were moved to the sector of organ collect. RESULTS: The coma ethiology was: AVC 33 patients (47.14%); TCE: 20 (28.57%); Infection: 6 (8.57%); cardiorespiratory arrest: 11 (15.72%). In relation to ABR, we found: B4 (isoeletric): 41 patients (58.57%); B3 (absence of syncrony of neural element): 17 patients (24.28%); B2 (degeneration of the morphology of the trace): 01 (1.42%). All of them with Glasgow ≤ 5; B1 (preservation of the morphology and the syncrony): 11 patients (15.71%), all with Glasgow > 5. We made more of one ABR in 16 patients (22.85%) demonstrating the worsening of the trace according to the deepness of the coma. All patients with B4, B3 and the one with B2 have died (the last one died of another complication). Among the patients with B1, 4 have died of others complications (63 deaths = 90%) and 7 patients (63.63% of those of B1) had hospital discharge. CONCLUSIONS: That patients with Glasgow < 5 associated to ABR B3/B4 are an efficient indicator to aid medical groups to decide the prediction of deaths. This fact is extremely important to avoid the waist of time in the processing of organ donationKey Words: Auditory Brainstem Response (ABR); Glasgow scale; brain death; coma; organ transplantation.

caracterização de morte encefálica foi definida pelo Conselho Federal de Medicina, através da Reso-lução nº 1.480/97, publicada no Diário Oficial da

União em 21/08/1997. Esta Resolução considera que a pa-rada total e irreversível das funções encefálicas eqüivalem à morte, e que sua determinação seja feita através da realização de exames clínicos e complementares. Estabelece também que a morte encefálica deve ser em conseqüência de um proces-so irreversível e de causa conhecida, tendo como parâmetros clínicos um estado de coma aperceptivo, com ausência de atividade motora supra-espinhal e apnéia; e que os exames complementares devem demonstrar de forma inequívoca um ou mais dos seguintes parâmetros: a) ausência de atividade elétrica encefálica; b) ausência de atividade metabólica ence-fálica; c) ausência de perfusão sangüínea encefálica. Tais pa-râmetros compõem o Termo de Declaração de Morte Ence-fálica, que é arquivado no prontuário do paciente (Anexo 1).

Os critérios clínicos, laboratoriais e eletrofisiológicos em-pregados na avaliação do coma e da determinação da morte encefálica são: escala de coma de Glasgow, avaliação da ativi-

dade elétrica e metabólica encefálica, perfusão sangüínea en-cefálica, teste de apnéia, prova calórica do labirinto, pressão intracraniana e audiometria do tronco encefálico (Anexo 1).

Estes são os parâmetros utilizados no Hospital Beneficen-te Arnaldo Gavazza Filho, em Ponte Nova (MG), Centro de Captação de Órgãos junto à Central de Notificação, Capta-ção e Distribuição de Órgãos de Minas Gerais, localizada em Belo Horizonte.

A audiometria do tronco encefálico (ABR) avalia a ativi-dade das vias auditivas no tronco encefálico. É um método ob-jetivo, seguro, não-invasivo e de rápida realização na aferição do perfil eletrofisiológico do tronco encefálico. Pode ser usado em pacientes comatosos para localização de áreas de disfunção sináptica, não evidenciada na evolução clínica. É independente do nível de consciência, de analgésicos e de sedativos1-2.

MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo em pacientes co-matosos internados na Unidade de Terapia Intensiva do

A

1. Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa casa de Misericórdia de Juiz de Fora. Médico da Fundação Hospital Arnaldo Gavazza Filho 2. Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Mestre e Doutor pela UNIFESP.3. Professor Adjunto da Otorrinolaringologia da UNIFESP 4. Fonoaudióloga da Fundação Hospital Arnaldo Gavazza Filho .5. Neurocirurgião da Fundação Hospital Arnaldo Gavazza Filho .6. Pneumologista. Chefe da UTI da Fundação Hospital Arnaldo Gavazza Filho * Recebido do Hospital Arnaldo Gavazza Filho, Ponte Nova, MG Apresentado em 15 de maio de 2004 - Aceito para publicação em 30 de junho de 2004Endereço para correspondência: Dr. Agenor Alves de Souza Júnior. - Rua Espírito Santo, 1115, Sala 1612. - 36016-200 Juiz de Fora, MG - Telefone (0xx 32) 3215-0254 / 3215-0090 - E-mail: [email protected]



Hospital Benefi cente Arnaldo Gavazza Filho, no período de junho de 1999 a dezembro de 2001. Selecionou-se 70 pacientes dos 504 internados neste período, com idades entre 10 e 83 anos, sendo 42 de sexo masculino (60%) e 38 do sexo feminino (40%). A etiologia do coma foi: acidente vascular encefálico: 33 pacientes (47,14%); traumatismo cranioencefálico (TCE): 20 (28,57%); processo infeccioso: 6 (8,57%); parada cardiorrespiratória: 11 (15,72%), avalia-dos com a fi nalidade de doação de órgãos, segundo os pa-râmetros de morte encefálica estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina, como parte do Protocolo utilizado no hospital (Anexo 1).

Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: a) exame otoscópico normal; b) ausência de alterações auditivas segundo informações obtidas através dos familiares; c) ausên-cia de fratura em osso temporal.

Os pacientes foram submetidos à audiometria do tronco encefálico e à avaliação clínica segundo a escala de coma de Glasgow, no próprio leito, por um profi ssional especializa-do. Dos 70 pacientes, 10 foram selecionados para doação de órgãos, pois preenchiam as normas preestabelecidas para do-ação, com autorização dos familiares. Estes 10 pacientes, de forma específi ca, também foram submetidos ao teste da ap-néia (realizado na UTI) e à arteriografi a encefálica (realizada na Unidade de Hemodinâmica) para defi nir com segurança na caracterização de morte encefálica. A idade no grupo de doadores foi de 10 a 38 anos; 7 eram do sexo masculino e 3 do feminino. A etiologia do coma foi de traumatismo cranio-encefálico em 8 pacientes e de acidente vascular encefálico em 2 pacientes.

MÉTODO PARA A REALIZAÇÃO DA ABR

Seguiu-se as normas de Sinatra e col. 3 .Inicialmente fo-ram selecionados 10 pacientes considerados normais (através de exames auditivos tradicionais previamente realizados), que foram submetidos a ABR em ambiente adequado, repetindo o exame nas dependências da UTI, verifi cando-se eventuais alterações na latência, amplitude e morfologia das ondas I, II, III, IV e V. Este procedimento visou dar total confi abili-dade aos resultados obtidos. Utilizou-se o Sistema Amplaid Mk 12 de 4 canais.

Técnica Utilizada:• Colocação de 3 eletrodos, com impedância de 5000

Ohms ou menos;• Paciente no próprio leito da UTI; • Selecionar um estímulo rápido – Click polaridade positi-

va, alternada quando houver muitos artefatos nas ondas;• Posicionar instrumentos com 10 a 20 pulsos/seg; • Filtros para rejeição de freqüência abaixo de 150 Hz e

acima de 3000 Hz;• Selecionar o tempo de duração em 10 a 20 m seg;• Usar mascaramento;• Repetir o exame pelo menos uma vez para verifi car se a

latência é idêntica ao teste anterior;• Registrar os tempos de latência e amplitudes com o cur-

sor e armazenar os dados;• Pesquisa da condutibilidade nervosa - 11 PPS;• Derivação IPSI – contralateral.

Os parâmetros da ABR utilizados foram os adotados por Uziel (1979) 13 e Souza e col. (1998)1.

B1 - traçados nos quais se identifi cam as ondas I, III e V com preservação de sua morfologia e sincronia, podendo haver eventuais atrasos de latência em seus valores absolutos ou aumento dos intervalos I – III, I – V, III – V.

B2 – degeneração da morfologia do traçado com difi cul-dade na identifi cação das ondas I – III – V, que se apresentam inconstantes e, ao contrário do grupo anterior, não se obser-vam sobreposição dos traçados obtidos nas duas memórias.

B3 – ausência completa de sincronia do elemento neural restando, porém, atividade elétrica representada por conside-ráveis defl exões aleatórias da linha de base. Inclui-se também neste grupo aqueles traçados em que se observa somente a presença da onda I.

B4 – isoelétrico absoluto (silêncio elétrico).

MÉTODO PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE DA APNÉIA

No paciente em coma, o nível sensorial de estímulo para desencadear a respiração é alto, necessitando-se da pCO2 de até 55 mmHg, fenômeno que pode determinar um tempo de vários minutos entre a desconexão do ventilador e o apare-cimento dos movimentos respiratórios, caso a região ponto-bulbar ainda esteja íntegra. Utilizou-se o seguinte protocolo:

1. Ventilar o paciente com O2 a 100% por 10 minutos;2. Desconectar o ventilador;3. Instalar cateter traqueal de oxigênio com fl uxo de 6 li-

tros por minuto;4. Observar se sugerem movimentos respiratórios por 10

minutos ou até quando a pCO2 atingir 55 mmHg.

MÉTODO PARA A REALIZAÇÃO DA ARTERIOGRAFIA ENCEFÁLICA

O equipamento utilizado foi o LC Vascular Advantx (Ge-neral Eletric), com contraste Hexabrix (50 ml).

Técnica: Puncionava-se a artéria femoral direita com cateter 16G

e introduzia-se o guia 0,035. Através do cateter Head Hunter ou Simmons, chegava-se até a aorta ascendente onde se cate-terizava seletivamente a artéria carótida e vertebral esquerda. Realizava-se a arteriografi a encefálica nas projeções Towne oblíqua e lateral, por subtração digital. Retirava-se o cateter e realizava-se o curativo compressivo.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Utilizou-se o software Primer of Biostatistics v.3.02®. Fo-ram realizadas as comparações entre as proporções de óbito entre grupos e um p < 0,05 foi considerado signifi cativo.

RESULTADOS

A etiologia do coma na população estudada está descrita na tabela 1.

A proporção de óbitos naqueles com B1 foi de 36%, sen-do de 15% a 64% seu intervalo de confi ança (IC), para um índice de confi ança de 95%. Naqueles com B2, B3 e B4, 100%



dos pacientes foram a óbito, e apresentaram um IC de, res-pectivamente, 10% a 100%, 82% a 100% e 91% a 100%.

Tanto os traçados isoelétricos quanto a ausência de sincro-nia corresponderam a óbitos em todos os casos, demonstrando grave comprometimento do tronco encefálico (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Nos últimos anos, mesmo com as campanhas informa-tivas sobre a necessidade da doação de órgãos, com o êxito dos resultados obtidos nos transplantes cirúrgicos e com o lançamento de novos medicamentos, houve incremento das cirurgias de transplante sem no entanto eliminar a fila de pacientes aguardando uma oportunidade.

Entre as medidas que poderiam diminuir o sofrimento dos pacientes que aguardam o transplante, entende-se que há necessidade de se estruturar novos centros de capacita-ção de órgãos.

O Hospital Arnaldo Gavazza Filho dista 187 km de Belo Horizonte, entidade receptora de órgãos, portanto, é necessário agilizar o processo de captação dos órgãos dos possíveis doadores, enviando o sangue do paciente doador à Central de Belo Horizonte para ser analisado, com o obje-tivo de localizar um receptor compatível o mais rápido pos-sível. Isto só é viável com o sincronismo entre o trabalho dos médicos da equipe de resgate de órgãos de Ponte Nova e da Coordenadoria Central de Captação de órgãos.

A associação de um prognóstico grave com os traçados B3 e B4 reforçam a idéia de que estes fatores surgem como eficazes fatores preditivos de morte encefálica. Estes fatores podem eventualmente ser utilizados como fator prognósti-co de morte encefálica, se associado ao índice de coma de Glasgow, principalmente quando inferior a 5.

Os potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (ABR) tem-se mostrado instrumento útil na detecção de diferentes tipos de doenças que acometem o sistema nervo-so central. Nos últimos anos, um trabalho multidisciplinar com intensivistas, neurologistas e neurocirurgiões, adqui-riu-se experiência na monitorização de pacientes em coma, utilizando-se do ABR como método de avaliação da função do tronco encefálico.

Foram monitorizados 70 pacientes em diferentes graus de coma e de várias etiologias (AVE hemorrágico e isquêmi-co, TCE e outras). Os traçados do ABR foram classificados em quatro tipos principais (B1, B2, B3 e B4), baseados na sincronia de suas ondas, que retratavam diferentes níveis de comprometimento da integridade neurofisiológica do tron-co encefálico. Todos os pacientes que obtiveram alta da UTI apresentavam ABR tipo 1 ou 2 acompanhados de escores que variavam de 3 a 11 na escala de coma de Glasgow. Os traçados do tipo B3 e B4 estiveram associados a escores 3 e sempre apresentaram evoluções fatais. A obtenção de deter-minados tipos de traçados (B3 e B4) estavam intimamente relacionados com a irreversibilidade do quadro neurológi-co, sendo que a associação do ABR tipo 4 (B4 - isoelétrico) com o escore 3 da escala de coma de Glasgow se revelou eficiente instrumento de auxílio na decisão de predição de óbito. Desde que o colapso funcional do tronco encefáli-co se tornou critério de morte encefálica e indicador para transplantes de órgãos, a ABR tem sido cada vez mais utili-zada na monitorização dos estados de coma e no diagnósti-co precoce e inequívoco da morte encefálica, condição sine qua non para o desenvolvimento dos programas de trans-plantes de órgãos. Os autores propõem um novo método de estadiamento do coma que consiste na associação dos tipos de ABR e do escore da escala de Glasgow 1.

Acidente vascular encefálico 33 (47,14%)Trauma cranioencefálico 20 (28,57%)Processo infeccioso 6 (8,57%)Parada cardiorrespiratória 11 (15,72%)

Tabela 1 – Etiologia do Coma nos 70 Pacientes em Coma e Submetidos à Audiometria do Tronco Encefálico

Tabela 2 - Resultados Obtidos através da Audiometria do Tronco Encefálico, segundo o Perfil Eletrofisiológico de cada Paciente,

Relacionados à Evolução Final do Caso.

Número de Casos/%

Evolução

B4 (=isoelétrico) 41 (58,57) ÓbitoB3 (=ausência sincronia) 17 (24,28) Óbito

B2 (= alteração morfológica

1 (1,42) Óbito (intercorrência)

B1 (= normal) 11 (15,71

4 Óbitos por intercorrência e 7 sobreviveram com alta hospitalar

Verificou-se que dos 70 pacientes, o índice de coma de Glasgow ≤ 5 foi encontrado em 59 pacientes (84,27%), sendo B4 em 41 (58,57 %); B3 em 17 (24,28%); B2 em 1 (1,42%) e B1 em 0 paciente (0%), conforme tabela 3.

Glasgow ≤ 5 B4 = 41 (58,57%)B3 = 17 (24,28%)B2 = 1 (1,42%)

B1 = 0 (0%)Glasgow > 5 B4 = 0 (0%)

B3 = 0 (0%)B2 = 0 (0%)

B1 = 11 (15,71%)

Tabela 3 - Índice de Coma de Glasgow e ABR nos 70 Pacientes.

Para comparar as proporções de óbitos entre a escala de coma de Glasgow e o índice de ABR, dividiu-se os pacientes em 4 grupos distintos. Aqueles de maior gra-vidade: grupo I (pacientes com Glasgow ≤ 5) e grupo II (aqueles com B3 ou B4). E os de menor gravidade: grupo III (pacientes com Glasgow > 5) e grupo IV (pacientes com B1 ou B2). As 2 classificações (Glasgow e ABR) foram semelhantes tanto na comparação dos grupos de maior gravidade (p = 1,0) ou de menor gravidade (p = 0,867) (Tabela 4).

Tabela 4 – Comparação de Proporções

Grupo I * 1,0 Óbitos/ Pacientes Glasgow ≤ 5Grupo II * 1,0 Óbitos/ Pacientes B3 ou B4Grupo III ** 0,36 Óbitos/ Pacientes Glasgow > 5Grupo IV ** 0,41 Óbitos/ Pacientes B1 ou B2

* p= 1, Grupo I vs. Grupo II; ** p= 0,867 Grupo III vs. Grupo IV



Este teste possui valor diagnóstico e prognóstico válido na detecção de anormalidades e evolução do coma de pa-cientes de lesão encefálica em um estágio clínico reversível. Ao contrário, a maioria dos sinais clínicos, do potencial au-ditivo evocado do tronco encefálico são independentes dos níveis de consciência e analgésicos sedativos. A deterioriza-ção progressiva do potencial evocado auditivo do tronco en-cefálico indica danos irreversíveis e está associado com re-sultado desfavorável, enquanto o potencial evocado comum pode resultar de uma disfunção neuronal reversível2.

Dos pacientes com traçado B1, considerado normal, en-contrado em 11 casos (15,71%), 4 morreram por intercor-rências clínicas e 7 sobreviveram, recebendo alta hospitalar. Assim, entende-se que é possível realçar a utilização da ABR como fator de prognóstico nos casos de coma, visto que não ocorreram óbitos em decorrência de acometimento encefáli-co enquanto o paciente apresentava traçado normal.

Todos os B3 e B4 faleceram em decorrência da doença de base e o paciente B2 faleceu por intercorrência clínica. Assim, tem-se reforçada uma relação direta entre a gravi-dade da doença, o índice de coma de Glasgow ≤ 5 e a ABR apresentando traçados com ausência completa de sincronis-mo (B3) ou isoelétrico (B4).

Resultados semelhantes foram referidos na literatura, onde a ABR foi útil para a avaliação objetiva de estádios clínicos de comprometimento do tronco encefálico em pa-cientes com lesão encefálica3,5.

Pacientes com traçados B3 e B4 tinham seus familia-res contatados imediatamente para uma primeira abor-dagem quanto à possibilidade de doação de órgãos. Tam-bém eram enviados amostra de sangue para análise dos pacientes com familiares inicialmente mais receptíveis à idéia.

Todos os pacientes que apresentaram Glasgow > 5, ob-servado em 11 casos (15,73%), apresentaram ABR com tra-çado B1, sendo que 4 morreram por intercorrência clínica (36,36%) e 7 pacientes (63,64%) tiveram alta hospitalar. Não observou-se casos que contemplassem traçados B3 ou B4 com Índice de Glasgow > 5, ou seja, ratifi ca-se a observação já referida de que traçados de ABR B3 e B4 são encontrados em pacientes com comprometimento encefálico grave e com Glasgow ≤ 5, demonstrando a relação direta desses índices com a gravidade do coma. Este resultado, se associado aos de mortalidade observada em todos os pacientes com B3 e B4, demonstra novamente que a ABR é um exame de alto parâmetro prognóstico.

Realizou-se arteriografi a encefálica nos 10 pacientes do-adores de órgãos desta casuística, todos com ausência de fl uxo vascular encefálico e Glasgow ≤ 5, sendo B4 em 9 pa-cientes (90%) e B3 em 1 paciente (10%). Considerada um método “padrão-ouro” no diagnóstico da morte encefálica, comprova de forma inequívoca a ausência de perfusão san-güínea encefálica1. É obrigatório como exame complemen-tar em pacientes com mais de dois anos de idade. Outros exemplos seriam: monitorização da pressão intracraniana, SPECT, tomografi a computadorizada cerebral com xenô-nio, Doppler transcraniano e extração cerebral de oxigênio PET.

Em 16 pacientes (22,85%) realizou-se mais de uma ABR, devido à piora clínica, onde se comprovou em todos

a deterioração do traçado, ocorrendo conjuntamente com o aprofundamento do coma. À medida que ocorre compro-metimento do tronco encefálico, há aumento da latência e diminuição da amplitude, assincronia das ondas e traçado isoelétrico de morte encefálica. Todos os pacientes deste grupo morreram.

A monitorização seriada da ABR tem sido usada para uma avaliação progressiva de síndromes clínicas que evo-luem para a morte encefálica. O principal objetivo de se usar a ABR é detectar a deteriorização secundária do pa-ciente comatoso que sofreu lesão intracraniana5-9.

A seguir exemplifi camos um caso do grupo de pacientes que realizaram ABR seriado.

Cabe aqui ressaltar que este paciente no dia anterior aos traçados, foi submetido a eletroencefalograma onde se obser-vou traçado isoelétrico, mesmo apresentando alguma ativi-dade elétrica encefálica à ABR.

Alguns autores pesquisaram a importância da onda I para

Figura 1

Figura 2



avaliar a evolução da ABR como suporte na morte encefálica em paciente comatoso. Consideraram importante quando a onda I estava presente de forma isolada 2-5. Outros autores estabeleceram correlações anátomo- funcionais estudando as alterações das respostas evocadas do tronco encefálico nos pacientes que apresentavam lesões do sistema nervoso central de níveis conhecidos10-12.

Em certos casos de traumatismo craniano, com lesão encefálica difusa, há uma evolução rostro-caudal que resul-ta em uma desestruturação progressiva do sistema nervoso central3-5.

O ponto crucial do transplante de órgãos é obter o diag-nóstico de morte encefálica de forma mais eficiente, precoce e sensível, para não haver perda tempo entre o momento da

ANEXO 1 –

IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITALTERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA

(Res. CFM n0 1.480 de 08/08/97)

NOME: ........................................................................................ PAI: ............................................................................................. MÃE: ........................................................................................... IDADE: ..................ANOS ...............MESES ..................DIAS ........................ DATA DE NASCIMENTO .......... / .............. / ............SEXO: M F RAÇA: A B N Registro Hospitalar .....................................................A. CAUSA DO COMA:A.1 – Causa do Coma:A. 2. Causas do coma que devem ser excluídas durante o examea) Hipotermia ( ) SIM ( ) NÃOb) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central ( ) SIM ( ) NÃOSe a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo.

B. EXAME NEUROLÓGICO – Atenção: verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações clínicas, constantes da tabela abaixo:

IDADE INTERVALO7 dias a 2 meses incompletos 48 horas2 meses a 1 ano incompleto 24 horas1 ano a 2 anos incompletos 12 horasAcima de 2 anos 06 horas(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO obrigatoriamente, para todos os itens abaixo).Elementos do exame neurológico Resultados 1º exame 2º exameComa aperceptivo ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃOPupilas fixas e arreativas ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃOAusência de reflexo córneo-palpebral ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃOAusência de reflexos oculo-cefálicos ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO Ausência de respostas às provas calóricas ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃOAusência de reflexo de tosse ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃOApnéia ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS – (Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante).

1 – PRIMEIRO EXAME 2 – SEGUNDO EXAME

D. EXAME COMPLEMENTAR – Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do médico responsável.

1. Angiografia encefálica2. Cintilografia Radioisotópica

3. Doppler Transcraniano

4. Monitorização da pressão intracraniana

5. Tomografia computadorizada com xenônio

6. Tomografia por emissão de fóton único

7. EEG8. Tomografia por emissão de positróns

9. Extração Cerebral de oxigênio

10. Outros (ABR)

DATA: ........... / ................./ ............... HORA: ..........: .............NOME DO MÉDICO: .....................................................................CRM: .................................... FONE: ..............................................END: ..............................................................................................ASSINATURA: ................................................................................

DATA: ........... / ................./ ............... HORA: ..........: .............NOME DO MÉDICO: .....................................................................CRM: .................................... FONE: ..............................................END: ..............................................................................................ASSINATURA: ................................................................................

doação, a remoção e o uso do órgão doado. Os resultados são melhores se o diagnóstico de morte encefálica e a utilização do órgão ocorrerem em tempo hábil.

CONCLUSÕES

A ABR é um indicador prognóstico e confiável do com-prometimento funcional do tronco encefálico, de fácil realiza-ção à beira do leito e não-invasivo. A ABR quando associada à escala de coma de Glasgow (≤ 5), ao teste de apnéia e à arteriografia encefálica, torna o diagnóstico de morte encefá-lica inequívoco, confirmando o quadro irreversível do coma. ABR com traçados B3 e B4 associados ao índice de coma de Glasgow menor que 5 são fidedignas de morte encefálica.



RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJECTIVOS: A audiometria do tronco encefálico (ABR) é o mais sensível e específi co teste para detectar desordens que afetam o tronco encefálico. As-sociou-se este método na avaliação de morte encefálica, com a fi nalidade de transplante de órgãos, em pacientes comato-sos internados na UTI, no período de Junho de 1999 a De-zembro de 2001. O objetivo deste trabalho foi correlacionar a audiometria do tronco encefálico (ABR) com índices clínicos (Escala de Glasgow) na avaliação do coma e da morte ence-fálica.

MÉTODO: De um total de 504 pacientes, estudou-se prospectivamente 70 pacientes, com idades entre 10 e 83 anos, sendo 42 do sexo masculino (60%) e 38 do sexo feminino (40%), avaliados através do ABR e estadiamento clínico do coma (Glasgow). Em 10 pacientes realizou-se arteriografi a encefálica no Centro de Hemodinâmica, demonstrando au-sência de fl uxo em todos, bem como o teste da apnéia (ausên-cia de movimentos respiratórios), sendo estes encaminhados ao setor de captação de órgãos.

RESULTADOS: A etiologia do coma foi acidente vascu-lar encefálico (AVE) 33 pacientes (47,14%); trauma cranioen-cefálico: 20 (28,57%); infecção: 6 (8,57%); parada cardiorres-piratória: 11 (15,72%). Em relação à ABR, encontrou-se B4 (isoelétrico): 41 pacientes (58,57%); B3 (ausência de sincronia do elemento neural): 17 pacientes (24,28%); B2 (degeneração da morfologia do traçado): 1 (1,42%). Todos com índice de coma de Glasgow ≤ 5; B1 (preservação da morfologia e sin-cronia): 11 pacientes (15,71%), todos com Glasgow > 5. Em 16 pacientes (22,85%) realizou-se mais de um exame ABR, demonstrando piora do traçado em concordância com o aprofundamento do coma. Todos os pacientes com B4, B3 e o paciente com B2 faleceram (este último por intercorrência). Dos B1, 4 (36,36%) faleceram por intercorrência (totalizando

63 óbitos = 90%), sendo que 7 pacientes (63,63% dos B1), tiveram alta hospitalar.

CONCLUSÕES: Os pacientes com Glasgow < 5 associa-do com ABR - B3/B4 - é um indicador efi ciente para auxiliar a equipe médica na decisão da predição de óbitos. Tal fato é fundamental para agilizar o processo de doação de órgãos.

Unitermos: Audiometria do Tronco Encefálico; Escala de Glasgow; morte encefálica; coma; transplante de órgão.

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Perfil das Traqueostomias na Unidade de Terapia IntensivaThe Tracheostomy Profile in the Intensive Care Unit

Renata Lenize Pasini 1, Augusto César Roquejani 2, Rosmari Aparecida Rosa Almeida de Oliveira 3, Silvia Maria Pisa Soares 3, Sebastião Araújo 4

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The tracheostomy is indicated for patients that need ventilation support for long time, however there is doubt about the most adequate moment for its indication. The aim of the paper is to describe the profile of patients submitted to tracheostomy during the internation in the Intensive Care Unit.METHODS: This research is a retrospective survey, with 36 patients submitted to tracheostomy, during their stay in the Intensive Care Unit. The time of mechanical ventilation for performing the procedure is classified as: primary (until 7 days), secondary (7 to 14 days) and terciary (above 14 days). RESULTS: The primary tracheostomy (four pacients) was related to the smaller time of mechanical ventilation and inter-nation in ICU. The secondary tracheostomy (twenty five pacients) presented the largest time of mechanical ventilation, however the internation in ICU and hospital time were reduced. The terciary tracheostomy (seven pacients) didn’t present benefits due to the high incidence of death compromising the mechanical ventilation and internation time evaluation.CONCLUSIONS: Even though the sample group has been a small one, the primary and secondary tracheostomy suggest smaller mortality for reducing the mechanical ventilation and internation times. Thus, the tracheostomy can be considered a potential reducer of hospital costs.Key Words: tracheostomy, mechanical ventilation, prolonged intubation.

termo traqueostomia refere-se a uma cirurgia que consiste na abertura da parede anterior da traquéia. Essa técnica é realizada no centro cirúr-

gico, e assim denominada traqueostomia cirúrgica, ou à beira do leito utilizando-se de um dilatador especial – tra-queostomia por dilatação percutânea.

As primeiras descrições sobre a realização da traqueos-tomia, anteriores a era cristã, foram feitas por Aeselepiu-lus em 124 A.C. Já em 1546, um médico italiano, Antônio Musa Brasavola, operou com sucesso um paciente porta-dor de abscesso de laringe1.

As primeiras indicações médicas do procedimento fo-ram atribuídas a Lorenz Heister, em 1743, descrevendo a retirada de um pedaço de cogumelo da traquéia de um paciente. A partir daí, a técnica ficou conhecida com a fi-nalidade de remoção de corpos estranhos que levassem à obstrução traqueal. Porém, com o avanço tecnológico as indicações tradicionais foram alteradas.

No século XIX, há relatos que os doutores Brettene-au e Trousseau utilizaram a traqueostomia em quadros de insuficiência respiratória causados pela difteria, que nesta época acometia a Europa. Nas décadas de 1940 e 1950, vários médicos utilizaram a traqueostomia em pacientes portadores de poliomielite para facilitar a aspiração de secreções de vias aéreas inferiores, reduzindo a sua mor-talidade1.

A partir das décadas seguintes outras indicações de tra-queostomia foram incorporadas, à prática médica, como o uso de suporte ventilatório prolongado em pacientes co-

matosos vítimas de trauma craniano ou intoxicação bar-bitúrica.

Alguns estudos têm demonstrado que a traqueostomia indicada precocemente obtêm-se resultados satisfatórios, pois auxilia no desmame da ventilação mecânica e dimi-nui a incidência de infecções pulmonares pela facilidade da aspiração das vias aéreas 2. Outra vantagem da traque-ostomia é o conforto do paciente, proporcionando maior mobilidade no leito e oportunidade para deambulação, além de facilitar a comunicação e a alimentação 3.

As complicações relacionadas à esse procedimento, tais como: infecções, hemorragia do estoma, uso da pressão excessiva do balonete, presença de enfisema subcutâneo 4, fístula traqueoesofágica, fasceíte necrotizante e úlcera traqueal 5, podem estar presentes. Porém, a traqueostomia apresenta uma série de vantagens em relação à intubação oro ou nasotraqueal prolongada, como conforto, maior possibilidade de comunicação, diminuição da resistência respiratória, melhor manuseio da via aérea e a facilidade de aspiração de secreção pulmonar.

O objetivo principal do presente estudo foi avaliar, re-trospectivamente, as traqueostomias realizadas na UTI do Hospital de Clínicas da UNICAMP, para identificar o per-fil dos pacientes traqueostomizados e a possível interferên-cia do procedimento na sua evolução.

MÉTODO

Tratou-se de um estudo retrospectivo, baseado no le-

O

01. Ft, Especialista em Terapia Intensiva Adulto, Plantonista do Hospital de Clínicas da UNICAMP. 02. Ft. Especialista em Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva Adulto do Hospital de Clínicas da UNICAMP..03. MS, Ft., em Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva Hospital de Clínicas da UNICAMP..04. Professor Doutor Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP, Coordenador Médico da UTI – Adulto do Hospital de Clínicas da UNICAMP.* Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, SP Apresentado em 22 de junho de 2004 - Aceito para publicação em 20 de julho de 2004Endereço para correspondência: Renata Lenize Pasini - Rua Barretos, 97, Jardim Ciranda - 14700-575 Bebedouro, SP - Telefone: (017) 3342-2775 / (019) 9614-8910 - E-mail: [email protected]



vantamento dos prontuários de 36 pacientes traqueos-tomizados durante o período de internação na UTI do Hospital de Clínicas da UNICAMP, no período de abril a dezembro de 2003. O presente protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional sob o parecer nº 321/03.

Foram excluídos desta pesquisa pacientes submetidos à traqueostomia antes ou no dia da internação na UTI, pa-cientes submetidos ao procedimento em caráter de emer-gência, aqueles com idade menor que 18 anos e pacientes que não necessitaram de ventilação mecânica por ocasião da traqueostomia.

Os dados coletados consistiram de idade, sexo, espe-cialidade médica, hipótese diagnóstica, tempo de interna-ção na UTI (dias), tempo de internação hospitalar (dias), classificação de traqueostomia, tempo de ventilação me-cânica após a traqueostomia (horas) e indicação da tra-queostomia.

Para a classifi cação das traqueostomias foi utilizado o critério de número de dias de intubação traqueal, sendo denominada de primária a traqueostomia realizada com até 6 dias de permanência com o tubo endotraqueal, se-cundária o procedimento realizado no intervalo de 7 a 14 dias e terciária a realizada com mais de 14 dias.

A análise estatística foi feita com o auxílio do software SAS (versão 8). Utilizou-se nesta análise os seguintes tes-tes: Escore Médio (QS), Exato de Fisher e do Qui-quadra-do e modelo de regressão linear múltipla.

RESULTADOS

A idade média dos 36 pacientes analisados foi de 52,11 ± 19,82 anos. Destes, 10 eram do sexo feminino (27,7%) e 26 do masculino (72,2%). Todas as traqueostomias fo-ram realizadas no centro cirúrgico. Do total de pacientes analisados, 19 tiveram alta hospitalar e 17 evoluíram para óbito.

As indicações das traqueostomias foram o índice de coma de Glasgow menor que 8 (18), ventilação mecânica prolongada (12) e difi culdades clínicas de extubação (6) (Tabela 1).

As traqueostomias foram predominantes nos pacientes neurológicos (14), seguido dos cardiológicos (8), gastroci-rúrgicos (6), clínicos (3), vasculares (2), vítimas de trauma (2) e de cirurgia torácica (1). Não foram observadas dife-renças signifi cativas quanto à classifi cação das traqueosto-mias e especialidades médicas, prevalecendo as traqueos-tomias secundárias (p > 0,05) (Tabela 2).

Os diagnósticos principais foram sepse (13), trauma cra-nioencefálico (8), insufi ciência cardíaca (8), neoplasia (3), acidente vascular encefálico (3) e meningite (1). Quando comparou-se o diagnóstico principal com a classifi cação da

traqueostomia, também se observou diferença signifi cativa entre eles (Tabela 3).

Quanto à taxa de sobrevida dos pacientes submetidos a traqueostomia primária (4), 2 tiveram alta e 2 evoluíram para óbito. Dos pacientes com traqueostomia secundária (25), 14 tiveram alta e 11 foram à óbito. Dentre os pacientes que realizaram traqueostomia terciária (7), 4 tiveram alta e 3 foram à óbito (Tabela 4). Ao se comparar a classifi cação das traqueostomias com a taxa de sobrevida dos pacientes, não verifi cou-se diferença estatisticamente signifi cativa entre o período em que a traqueostomia foi realizada e a sobrevida dos pacientes.

Quanto ao tempo de ventilação mecânica após a traque-ostomia, o grupo da traqueostomia primária apresentou em média 96 horas, a traqueostomia secundária 335 horas e a terciária 276 horas (Tabela 6).

Tabela 1 – Indicação da Traqueostomia

Número de Pacientes

%

Índice de coma de Glasgow menor que 8 18 52,9Ventilação mecânica prolongada 12 35,3Difi culdade de extubação traqueal 6 16,6

Tabela 2 – Classifi cação das Traqueostomias Versus Especialidades Médicas.

Especialidade Médica

Classifi cação das TraqueostomiasNº de

PacientesPrimária Secundária Terciária

Neurologia 2 11 1 14Cardiologia 1 5 2 8Gastrocirurgia 0 4 2 6Clínica 0 3 0 3Cirurgia vascular

1 1 0 2

Traumatismos 0 1 1 2Cirurgia torácica

0 0 1 1

Total 4 25 7 36

*Teste Exato de Fisher p = 0,3915 (o asterisco não se relaciona a nenhum dado específi co na tabela, somente foi utilizado para chamar atenção quanto ao teste utilizado para relacionar traqueostomia e especialidade médica).

Tabela 3 – Classifi cação da Traqueostomia Versus Diagnóstico Principal

Diagnóstico Classifi cação das TraqueostomiasNº de

PacientesPrimária Secundária Terciária

Sepse 1 8 4 13Traumatismo cranioencefálico

0 7 1 8

Insufi ciência cardíaca 1 6 1 8Neoplasia 0 2 1 3Acidente vascular encefálico isquêmico

2 1 0 3

Meningite 0 1 0 1Total 4 25 7 36

*Teste Exato de Fisher p= 0,4198 (o asterisco não se relaciona a nenhum dado específi co na tabela, somente foi utilizado para chamar atenção quanto ao teste utilizado para relacionar traqueostomia e diagnóstico).

Tabela 4 – Classifi cação da Traqueostomia Versus Sobrevida dos Pacientes

Sobrevida Classifi cação das Traqueostomias Total de PacientesPrimária Secundária Terciária

Alta 2 14 3 19Óbito 2 11 4 17Total 4 25 7 36

*Teste Exato de Fisher p= 0,8730 (o asterisco não se relaciona a nenhum dado específi co na tabela, somente foi utilizado para chamar atenção quanto ao teste utilizado para relacionar traqueostomia e sobrevida).



O tempo médio de internação dos pacientes submetidos à traqueostomia primária foi de 12,5 dias na UTI e 72 dias no hospital, da secundária de 25,29 dias na UTI e 46,2 de in-ternação hospitalar e a terciária foi de 27,28 dias na UTI e 59 dias hospitalar. Através do modelo de regressão linear múlti-pla, obteve-se evidências de que a traqueostomia secundária reduziu o tempo de internação hospitalar de maneira signifi-cativa quando comparado com a primária e a terciária (p = 0,0006 ), sem diferença significativa entre os dois últimos.

DISCUSSÃO

A traqueostomia é freqüentemente realizada em pacien-tes internados na UTI a que estejam em ventilação mecânica por tempo prolongado5, podendo estar associado ao rebai-xamento do nível de consciência6. São consideradas vanta-gens da traqueostomia o conforto do paciente, a facilidade de comunicação e mobilização no leito, a diminuição da resistência das vias aéreas, a facilidade de aspiração de se-creções pulmonares e manuseio da via aérea. Isto favorece a prática do desmame, menor incidência de complicações da ventilação mecânica5, menor permanência e custo hospitala-res7. Em nosso estudo, a indicação da traqueostomia foi a necessidade de ventilação mecânica por tempo prolongado, o rebaixamento do nível de consciência (Glasgow menor que 8) e dificuldades clínicas de extubação como a hipersecreção e tosse ineficaz.

Em nosso estudo, todas as traqueostomias foram realiza-das no centro cirúrgico, consideradas como abertas. O estudo de Khalili e col. 8 comparou as complicações da traqueosto-mia aberta (252 pacientes) com a traqueostomia percutânea (94 pacientes) realizadas na UTI. As complicações observa-das foram sangramentos, hipotensão arterial, hipóxia, infec-ção, perda da via aérea e conversão da técnica percutânea em aberta. Todos os pacientes sobreviveram ao procedimento. Os autores concluíram que as complicações de ambas as téc-nicas são comparáveis e a escolha do procedimento depende do treinamento e experiência do cirurgião, condição do pa-ciente, anatomia do pescoço e estabilidade para transporte até o centro cirúrgico 9.

Um fato curioso é a maior incidência de traqueostomia no sexo masculino em relação ao feminino. As razões para este fato não são claras, porém isto ocorreu em demais estu-

dos7,10, apesar de não significativo. É importante ressaltar que os pacientes vítimas de traumatismo craniano representam número relativo nesta amostra, visto que esta doença é pre-valecente no sexo masculino, podendo-se justificar a maior incidência da traqueostomia neste sexo.

Sabe-se que o tempo de permanência em suporte venti-latório pode influenciar na evolução de cada paciente e por-tanto, o período em que a traqueostomia é realizada pode auxiliar na boa evolução e prognóstico desses pacientes. Ainda não existe um consenso quanto ao melhor momento para indicar a traqueostomia5, assim como para caracterizar a terminologia precoce e tardia7. Isto pode ocasionar uma interpretação errada dos dados, pois o que é considerado precoce em alguns estudos, pode ser tardia para outros. A traqueostomia precoce vem sendo referida como sendo até três15, quatro2, sete ou dez 7 dias de ventilação mecânica. E, a tardia , após sete15, dez ou 1310 dias de ventilação mecânica.

Lesnik e col.11, observando 101 pacientes traqueosto-mizados concluíram que a traqueostomia precoce facilita o desmame da ventilação mecânica, diminui a incidência de pneumonias nosocomiais e o tempo de suporte ventilató-rio5. Em nosso estudo, observou-se uma tendência da equipe em indicar a traqueostomia no intervalo de 7 a 14 dias da ventilação mecânica, período caracterizado como traqueos-tomia secundária. Nesses pacientes, nota-se que o tempo de ventilação mecânica é inferior aos pacientes que receberam a traqueostomia terciária, ou a partir de 14 dias de intuba-ção traqueal. Somente quatro pacientes tiveram a indicação precoce, ou seja, num tempo menor que 7 dias de intubação traqueal e esses mesmos pacientes permaneceram um menor tempo em ventilação mecânica e mostraram menor tempo de internação na UTI. Observou-se que os pacientes submetidos à traqueostomia terciária mostraram uma tendência a maior empo de ventilação mecânica e de internação hospitalar. Brook e col.12, em estudo de 90 pacientes observaram que a traqueostomia precoce está associada com menor permanên-cia e baixo custo hospitalar quando comparada à traqueos-tomia tardia em pacientes de UTI.

Neste levantamento, observou-se um maior número de traqueostomias em pacientes neurológicos, sendo que destes, oito foram vítimas de traumatismo cranioencefálico. Gurkin e col.7 realizaram um estudo retrospectivo em 246 pacientes com traumatismo cranioenfecálico, sendo que 35 foram sub-metidos à traqueostomia. Os fatores preditivos relacionados à indicação de traqueostomia foram Glasgow menor que 8, maior gravidade e mais do que sete dias de ventilação me-cânica7.

São descritas como complicações da traqueostomia a in-fecção e sangramento do estoma, necessidade de altas pres-sões do balonete para oclusão da via aérea, enfisema subcu-tâneo e pneumomediastino. No estudo de Stauffer e col.14, as complicações da traqueostomia foram interpretadas como graves; entretanto, os pacientes com tempo prolongado de intubação traqueal, seguidos de traqueostomia, mostraram mais problemas na laringe e maior incidência de estenose tra-queal do que os pacientes com menor tempo de intubação seguidos de traqueostomia12. Os pacientes sobreviventes em nossa população foram, em número discretamente maior, que os que evoluíram para o óbito, especialmente quando o procedimento foi realizado até 14 dia de intubação. A partir

Tabela 5 – Tempo de Internação na UTI e Hospitalar

Classificação das Traqueostomias Tempo de InternaçãoUTI * Hospital *

Primária (n = 4) 12,5 ± 5,02 72 ± 33,94Secundária (n = 25) 25,29 ± 12,73 46,2 ± 27,79Terciária (n = 7) 27,28 ± 7,55 59 ± 35,48

* Valores expressos em Média ± DP n = número de pacientes

n = número de pacientes

Tabela 6 – Tempo de Ventilação Mecânica após Traqueostomias (Média ± DP)

Classificação das Traqueostomias Tempo (horas)Primária (n = 4) 96 ± 50,91Secundária (n = 25) 335 ± 373,10Terciária (n = 7) 276 ± 233,13



deste período a taxa de sobrevivência é baixa, provavelmente pelo aumento do risco de infecções desse pacientes, como re-latado Gurkin e col. 7.

CONCLUSÃO

De acordo com os resultados obtidos neste estudo, pôde-se traçar o perfi l dos pacientes que necessitaram da traqueos-tomia, sendo a maior parte do sexo masculino, pertencentes à especialidade de neurologia e com pontuação na ECG < 8. Dentre os diagnósticos clínicos, predominou a sepse.

Apesar da pequena amostra, os grupos das traqueosto-mias primárias e secundárias sugerem menor comorbidade pela redução nos tempos de ventilação mecânica e interna-ção, podendo a traqueostomia ser considerada potencializa-dora na redução de custos hospitalares.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A traqueostomia é indicada em pacientes com suporte ventilatório prolongado, porém há duvidas quanto ao tempo ideal para sua indicação. O objetivo do estudo é traçar o perfi l dos pacientes subme-tidos a traqueostomia durante a internação na unidade de terapia intensiva.

MÉTODO: Trata-se de um estudo retrospectivo a partir do levantamento dos prontuários de 36 pacientes traqueos-tomizados durante sua permanência na unidade de terapia intensiva. O tempo de ventilação mecânica para realização do procedimento foi classifi cado em: primário (até sete dias), secundário (de sete a 14 dias) e terciário (acima de 14 dias).

RESULTADOS: A traqueostomia primaria (quatro pa-cientes) foi relacionada ao menor tempo de ventilação me-cânica e de internação na UTI. A secundária (vinte e cinco pacientes) apresentou maior tempo de ventilação mecânica, porém tiveram reduzidos os tempos de internação na UTI e

hospitalar. Já a terciária (sete pacientes) não revelou benefí-cios dada a alta incidência de óbito, comprometendo a avalia-ção dos tempos de ventilação mecânica e de internação.

CONCLUSÕES: Apesar da pequena amostra, os grupos das traqueostomias primárias e secundárias sugerem menor comorbidade pela redução no tempo de ventilação mecânica e internação, podendo a traqueostomia ser considerada po-tencializadora na redução de custos hospitalares.

Unitermos: traqueostomia, ventilação mecânica, intuba-ção traqueal prolongada.

REFERÊNCIAS

01. Gomes ACA, Silva EDO, Albert DGM et al. Variações da técnica da traqueosto-mia: uma abordagem atual. Rev Cir Traumat Buco-Maxilo-Facial, 2002;2:7-11.

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side tracheotomy in an otolaryngology residency program. Laryngoscope, 1987;97:1407-1412.

05. Bernard AC, Kenady DE – Conventional surgical tracheostomy as the preferred method of airway management. J Oral Maxillofac Surg, 1999;57:310-315.

06. Stocchetti N, Parma A, Songa V et al – Early translaryngeal tracheostomy in patients with severe brain damage. Intensive Care Med, 2000;26:1101-1107.

07. Gurkin MA, Parikshak M, Kralovich KA et al – Indicators for tracheostomy in patients with traumatic brain injury. Am Surg, 2002;98:324-328.

08. Khalili TM, Koss W, Margulies DR et al – Percutaneous dilatational tracheos-tomy is as safe as open tracheostomy. Am Surg, 2002;68:92-94.

09. Urban CA, Dellê LAB, Sluminsky BG et al – Traqueostomia à beira de leito na UTI: estudo prospectivo de 70 casos. Rev Col Bras Cirurg, 1999;26:103-107.

10. Heffner JE – The role of tracheotomy in weaning. Chest, 2001;120:S477-S481.11. Lesnik I, Rappaport W, Fulginiti J et al – The role of early tracheostomy in

blunt, multiple organ trauma. Am Surg, 1992;58:346-349.12. Brook AD, Sherman G, Malen J et al - Early versus late tracheostomy in

patients who require prolonged mechanical ventilation. Am J Crit Care, 2000;9:352-359.

13. Berlauk JF – Prolonged endotracheal intubation vs. tracheostomy. Crit Care Med, 1986;14: 742-745.

14. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL - Complications and consequences of endo-tracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med, 1981;70:65-76.

15. Kluger Y, Paul DB, Lucke J, et al - Early tracheostomy in trauma patients. Eur J Emerg Med, 1996; 3(2):95-101.



Diagnóstico das Meningites através de Fita ReagenteDiagnosis of Meningitis with Reagent Strips

Simone Sudbrack 1, Francisco Bruno 2, Paulo Einloft 3, Pedro Celiny R. Garcia 3, Jefferson P. Piva 3

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Reagent strips is an simple and rapid test capable be become an auxiliary in diagnosis of meningitis. Evaluate the efficacy of the reactant strip test (Multistix®) for analyzing cerebrospinal fluid (CSF) in children and establishing the diagnosis of meningitis. METHODS: A non interventional and prospective study was conducted at São Lucas Hospital (Brazil) between April and September 2000, enrolling children between zero and 18 years old submitted to a lumbar puncture. White blood cells, pro-tein and glucose measured on Multistix strip test were compared to the biochemistry analysis obtained at the central labora-tory. The numeric variables with normal distribution were expressed as means an standard deviation, while the categorical variables were expressed as percentages or in a descriptive way. We calculate the sensibility, specificity, predictive positive value and negative predictive value.RESULTS: Among the 136 CSF samples tested, the laboratory analysis defined 84 CSF as normal and 52 as abnormal. The strip test defined 111 CSF (81.6%) as normal and 25 (18.4%) as abnormal. Adopting a cut point of 10 white cells in the CSF, the strip test demonstrated a sensibility of 48%, specificity of 100%, the predictive positive value of 100% and a negative predictive value of 76%. Adopting a cut point of 100 white cells in the CSF, there were 28 samples defined as abnormal and 108 as under the limit. The strip test defined 21 samples (75%) as abnormal and 108 of them as normal. When using this cut point, the strip test demonstrated a sensibility of 75%, specificity of 96%, the predictive positive value of 84% and a negative predictive value of 81%. The CSF protein evaluations using the strip test demonstrated a sensibility of 80%, specificity of 81%, the predictive positive value of 80% and a negative predictive value of 81%. On the other hand for evaluating glucose in the CSF the strip test Multistix demonstrated a sensibility of 100%, specificity of 16%, predictive positive value of 71% and a negative predictive value of 100%.CONCLUSIONS: Comparing to the laboratory analysis the strip test demonstrated a weak efficacy for detecting abnormali-ties in the CSF analysis including meningitis. Key Words: Meningitis, CSF infection, children, Intensive Care, pediatric.

meningite bacteriana é responsável por uma morta-lidade em crianças, em torno de 5% a 15%, enquan-to que 20% a 30% desenvolvem seqüelas neurológi-

cas a longo prazo 1-9. O exame do líquido cefalorraquidiano é o teste de laboratório mais importante para o diagnóstico de meningite, ele permite determinar a intensidade do processo inflamatório, o agente etiológico e os anticorpos específicos 1-7,10,11. Exames rápidos como o bacterioscópico do líquor apresenta uma sensibilidade de 60% a 90% e especificidade de 100% 12, enquanto que o teste de aglutinação do látex (re-sultado em 30 minutos) tem uma sensibilidade entre 80% e 100% 13-16. Deve-se ressaltar que tais métodos necessitam de técnicos habilitados e laboratórios qualificados, geralmente disponíveis apenas nos grandes centros. Em pequenos hospi-tais, o líquor acaba sendo encaminhado para outros centros, situação que retarda o diagnóstico da meningite.

Na busca de um método mais rápido para a análise do lí-quor, alguns autores propõem o uso de fitas reagentes utiliza-das para avaliar o sedimento urinário 17,18. Não há trabalhos disponíveis na literatura que comprovem de forma definitiva a eficácia destes métodos no diagnóstico de meningite bac-teriana 17-21. Moosa e col. analisaram 234 amostras de líquor em crianças, com o uso de fita reagente de urina (Combur 9®), chegando a sensibilidade de 97%, especificidade de 100%

no diagnóstico de meningite18. Molyneux e col. analisaram 257 amostras de líquor em crianças, comparando com a fita Multistix, quando o líquor era turvo, a especificificidade e a sensibilidade eram de 100%.

O emprego de fita reagente é um teste simples e rápido que detecta proteína, glicose e células no líquor podendo se tornar um recurso auxiliar para o diagnóstico de meningite bacteriana, principalmente em casos com dificuldade para obtenção de volume suficiente de líquor capaz de permitir a realização da citobioquímica de rotina, ou em locais onde não há condições da análise laboratorial imediata.

No presente estudo, procurou-se avaliar a eficácia (acu-rácia) da fita regente Multistix® na análise do líquido cefa-lorraquidiano em crianças para estabelecer o diagnóstico de meningite bacteriana.

MÉTODO

Foi realizado um estudo observacional, transversal e pros-pectivo no Hospital São Lucas da PUCRS (HSL-PUCRS), no período de abril de 2000 a setembro de 2001, previamente aprovado pelas Comissões Científica e de Ética da PUCRS.

A população em estudo foi constituída de crianças com idades entre 0 e 18 anos, submetidas à punção lombar, no

A

1. Mestre em Medicina/Pediatria e Saúde da Criança da Faculdade de Medicina da PUCRS. Médica Pediatra do Serviço de Emergência do Hos-pital São Lucas PUCRS.2. Pediatra Intensivista da UTI Pediátrica do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do RS (PUCRS). Professor assistente do Departamento de Pediatria da PUCRS3. Chefe Associado da UTI Pediátrica do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do RS (PUCRS). Professor adjunto do Depar-tamento de Pediatria da PUCRSApresentado em 06 de maio de 2004 - Aceito para publicação em 15 de julho de 2004Endereço para correspondência: Dr. Francisco Bruno - UTI Pediátrica Hospital São Lucas da PUCRS - Av. Ipiranga 6690, 5º andar - Jardim Botânico - CEP 90610-000 Porto Alegre, RS - Fone: (51) 33363324 – Fax: (51) 33152400 - E-mail: [email protected]

RBTI / ARTIGO ORIGINAL PEDIATRIA


período de 2ª a 6ª feira no horário das 8 às 18 horas, para que somente a pesquisadora principal realizasse a coleta e a leitura da fi ta de forma independente (sem conhecimento do resultado do exame laboratorial). A indicação da punção lombar era feita pelo plantonista da emergência, sem que nenhum dos pesquisadores interferisse nesta indicação. O exame era encaminhado para análise bioquímica, citológi-ca, bacterioscópica e cultural. Concomitantemente, 3 gotas do material eram examinados pela fi ta Multistix®, uma gota para reação aos leucócitos, uma gota para proteína e uma gota para a glicose. O resultado era anotado e imediatamente lacrado, para ser comparado posteriormente com os resulta-dos obtidos no exame laboratorial. Para fi ns de diagnóstico de meningite, adotou-se como exame laboratorial alterado quando o número de leucócitos era > 10, proteínas > 45 mg/dl e glicose < 50 mg/dl.

O Multistix® é uma fi ta reagente normalmente utilizada para avaliação da urina em seres humanos. Ela é usada para detectar leucócitos, assim como nitritos, urobilinogênio, pro-teínas, pH, hemáceas, cetona, bilirrubina e glicose. É subdivi-dida em dez porções com diferentes cores onde a urina entra em contato com um reagente específi co, modifi cando ou não a cor da fi ta. As fi tas estão prontas para utilização uma vez removidas do frasco. Podem ser lidas visualmente, sem neces-sidade de equipamento adicional.

Existe uma escala de valores e cores próprias da fi ta que devem corresponder aos valores laboratoriais. No reagen-te para glicose coloca-se uma gota de líquor sobre a fi ta e observa-se a cor produzida. Ela se subdivide em negativo para glicose, 100, 250, 500, 1000 e ≥ 2000 (mg/dl), todos re-presentados por cores diferentes. Recomenda-se que a fi ta seja lida aos 30 segundos para evitar a glicólise. No presente estudo, defi niu-se o resultado positivo quando o teste fosse “reator forte” (> 100 mg/dl) e o resultado negativo para “re-ator fraco”.

No que confere às proteínas, recomenda-se que a leitura seja feita aos 50 segundos. Ela subdivide-se em negativo para proteínas, traços de proteínas, 30 (g/l) ou 1 cruz (+), 100 (g/l) ou 2 cruzes (++), 300 (g/l) ou 3 cruzes (+++) e ≥ 2000 (g/l) ou 4 cruzes (++++). Estes valores também são representados por cores diferentes. Foi considerado negativo para proteínas quando a fi ta reagente produziu uma cor correspondente ao negativo para proteínas, traços de proteínas e 30 (g/l). Quan-do a fi ta demonstrou uma cor correspondente à 100, 300 e 2000 (g/l) o teste foi considerado positivo para proteínas. O teste positivo para proteínas foi denominado de teste “reator forte” e o teste negativo de “reator fraco”.

Aos dois minutos, recomenda-se que seja realizada a lei-tura das células, que variam conforme a apresentação na fi ta reagente em negativo para células, traços de células, baixo nú-mero de células ou 1 cruz (+), moderado número de células ou 2 cruzes (++) e alto número de células ou 3 cruzes (+++). Neste estudo foi considerado positivo para células quando a fi ta reagente produziu uma cor correspondente à 2 (++) ou 3 (+++) e negativo para células quando a fi ta produziu uma cor correspondente à negativo para células, traços ou 1 (+). O teste positivo foi denominado “reator forte” e o teste negativo “reator fraco”.

Os dados da pesquisa foram armazenados em um banco de dados do programa Excel, 7.0, Windows 98. As variáveis

numéricas com distribuição normal foram expressas através de médias e desvio-padrão e as variáveis categóricas foram expressas em percentagem ou sob forma descritiva. Com o objetivo de avaliar a acurácia da fi ta reagente e a sua capaci-dade de predizer o diagnóstico de meningite, foram calcula-dos a sensibilidade, especifi cidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo.

RESULTADOS

Foram coletados 146 amostras de líquor, sendo 10 perdas por falha na leitura ou contaminação.

Ao analisar-se a celularidade das 136 amostras através da análise laboratorial, encontrou-se 84 exames normais e 52 al-terados (acima de 10 células ou, compatíveis com meningite). Apenas 11 (21%) exames tiveram diagnóstico de meningite bacteriana de certeza, ou seja, com cultura positiva, sendo 6 por S.pneumoniae, 3 H. infl uenze e 2 N. meningitidis. Quando avaliada a fi ta Multistix® , 111 (81,6%) amostras foram nor-mais e 25 (18,4%) alteradas (Tabela 1).

Quando se utilizou um ponto de corte de 10 células para o diagnóstico de meningite, observou-se que a fi ta Multistix®

apresentou uma sensibilidade de 48%, especifi cidade de 100%, valores preditivos positivo de 100% e negativo de 76%.

Ao se considerar um ponto de corte de 100 células para defi nir meningite, observou-se que 28 amostras apresentaram um número superior a 100 células na análise laboratorial (exame alterado) e 108 apresentaram um número igual ou inferior a 100 células (exame normal). Quando comparada a fi ta Multistix®, 21 (75%) amostras estavam alteradas e 108 normais. (Tabela 2)

Ao se adotar um ponto de corte de 100 células para o diagnóstico de meningite, observou-se que a fi ta Multistix®

apresentou uma sensibilidade de 75%, a especifi cidade de 96%, e valores preditivos positivo de 84% e negativo de 94%.

Ao avaliar as proteínas, encontrou-se, segundo a medida laboratorial, 66 amostras alteradas (> 45 g/l) e 70 normais (≤ 45 g/l). Por outro lado, na fi ta-teste foram defi nidas 67 amos-tras como alteradas e 69 como normais (Tabela 3). A sensibi-lidade em relação às proteínas foi de 80%, especifi cidade 81%, valores preditivos positivo 80% e negativo de 81%.

Ao analisar a glicose, encontrou-se na análise laboratorial 44 amostras alteradas (≤ 50 mg/dl) e 92 normais (> 50 mg/dl), ao passo que na fi ta foram encontrados 7 exames alterados e 129 normais (Tabela 4). A sensibilidade encontrada foi de 100%, a especifi cidade 16%, e valores preditivos positivo 71% e negativo de 100%.

Tabela 1 – Comparação entre a Celularidade do LCR Observada no Exame Laboratorial e através da Fita Reagente

(considerando meningite como mais que 10 células)Resultado Laboratorial > 10 ≤10Fita: Reator forte 25 0Fita: Reator fraco 27 84

Tabela 2 - Comparação entre a Celularidade do LCR Observada no Exame Laboratorial e através da fi ta Reagente

(considerando meningite como mais que 100 células)Resultado Laboratorial > 100 ≤ 100Fita: Reator forte 21 4Fita: Reator fraco 7 104



DISCUSSÃO

Foi observado neste estudo uma baixa correlação entre o resultado da fita reagente Multistix® e a avaliação citobio-química do líquor. Em 27 casos (51%), a fita não foi capaz de detectar alteração da celularidade. Esta baixa sensibili-dade para detectar pleiocitose liquórica poderia rejeitar ou mesmo retardar o uso de droga antibacteriana, contrariando inclusive a impressão clínica. No entanto, a acurácia da fita para diagnosticar meningite aumenta para aproximadamen-te 75% quando eleva-se o ponto de corte (igual ou acima de 100 leucócitos no líquor). A análise das proteínas e da glicose também não se mostraram fidedignas na comparação com a bioquímica do líquor.

Adotou-se nesse estudo o diagnóstico de meningite bacte-riana baseado nas características citobioquímicas do líquor, por retratar de forma mais fidedigna a nossa realidade, onde na maioria das vezes encontrou-se uma pequena positivida-de culturais do líquor. Também, não se realizou uma análise estratificada de cada germe, pois ficaria inviável do ponto de vista estatístico, pelo pequeno número de germes encontrado (6 meningites por pneumococo, 3 por hemófilos e 2 por me-ningococos).

Testes rápidos, que permitem decidir ainda na beira do leito, o início ou não da antibioticoterapia, devem ser esti-mulados. Este foi o objetivo desta investigação ao estudar o emprego de método extremamente simples de se testar a sua capacidade preditiva. Embora a pesquisa de antígeno seja amplamente divulgada devido a sua alta sensibilidade e de execução rápida, depende de técnica confiável e de recursos não disponíveis em muitos locais 22. O emprego de fitas rea-gentes como procedimento de rotina poderia constituir um método auxiliar útil para a detecção precoce de alterações li-quóricas, especialmente em casos de dificuldade de obtenção de volume de líquor suficiente ou na decisão rápida de uma conduta, como por exemplo, o isolamento de um paciente ou o início da antibioticoterapia.

Utilizando o ponto de corte de 10 células, avaliou-se a acurácia da fita reagente em detectar anormalidades no lí-quor, verificando-se sensibilidade de apenas 48% em detectar alteração liquórica. A baixa sensibilidade da fita em detec-tar pleocitose liquórica a partir de 10 células ocorreu, prova-velmente, devido à menor quantidade de soluto que entrou em contato com um reagente específico da fita modificando a tonalidade de cores dos reagentes 23,24. É sabido que a fita Multistix® apresenta a capacidade de detectar cerca de 5 a 15 células em amostras de urina, segundo o seu fabricante, e este número pode variar dependendo da variabilidade dos

componentes da amostra em estudo 23,25,26. Por isso que uma amostra de líquor mais diluída, com um pequeno número de células, como são as 10 células analisadas na pesquisa não apresentou uma boa reação na fita reagente. Tentando ob-servar-se a predição do método agora, utilizando-se 100 cé-lulas como indicador de meningite, a sensibilidade aumentou apenas para 75% e o valor preditivo positivo ficou em 84%. Frente à estes resultados, concluiu-se que a fita tem pouca utilidade, se for utilizada com o intuito de detectar mínimas alterações na celularidade liquórica, não sendo útil como tes-te de triagem nesta situação.

Alguns estudos que procuraram encontrar a sensibilidade de fitas reagentes em detectar células na urina, encontraram bons resultados, com sensibilidades próximas à 100%; entre-tanto tais resultados não foram unânimes 23,25. Os resultados de alta sensibilidade em relação aos leucócitos estão sempre relacionados com amostras que apresentam número supe-rior a 100.000 colônias de bactérias por campo 24. Quando o número é inferior a 100.000 colônias ou a amostra é pro-veniente de pacientes assintomáticos com baixo número de células, a sensibilidade da fita reduz, não servindo como teste de screening na detecção de infecção. Molyneux e col. em 257 amostras analisadas através da fita Multistix®, observaram que quando o líquor era claro e incolor, a sensibilidade e a especificidade para o diagnóstico de meningite bacteriana era de 33% e 83%, respectivamente 19. Esta seria uma explicação para a baixa positividade na detecção de poucas células no líquor de crianças observada neste estudo.

A fita Multistix® foi desenvolvida com a capacidade de detectar, segundo seu fabricante, cerca de 75 a 125 mg/dl de glicose na urina. Valores abaixo de 100 mg/dl não são detec-táveis e, é por isso que as quantidades de glicose encontradas em amostras de líquor de pacientes com alterações inflama-tórias, ou até mesmo de pacientes considerados normais não foram detectados pelo teste em estudo, não apresentando a acurácia desejada.

Romanelli e col. 27, em estudo mais recente, avaliaram 154 pacientes com suspeita de meningite, utilizando a fita de uri-na Combur 10®. Encontraram 43 exames com meningite bac-teriana, 19 provavelmente de etiologia viral e 83 exames nor-mais. Das 43 amostras bacterianas, a fita detectou 39, com uma sensibilidade de 90,7% e especificidade de 98,1%, valores preditivos positivo de 95% e negativo de 96%. Quando ava-liaram apenas meningites de origem, provavelmente viral, das 19 amostras alteradas pelo laboratório, apenas 2 mostraram alterações compatíveis pela fita.

É importante ressaltar que deve-se ter cautela na inter-pretação dos resultados, pois o tempo de avaliação e alguns fragmentos ou fármacos podem alterar os resultados do teste. Qualquer substância que produza cor, pode mascarar a rea-ção e a interpretação da prova. Algumas cores mudam para tons mais intensos durante um curto período de tempo, para em seguida perder a intensidade; portanto as mudanças de cor que ocorrem depois de dois minutos, não têm valor diag-nóstico. Os reagentes encontrados na fita são éster derivado de aminoácido pirrólico (0,4%), sal de diazônio (0,2%), tam-pão (40,9%), excipientes inertes (58,5%). As altas concentra-ções de glicose podem alterar o resultado do teste uma vez que diminuem a reatividade. Níveis altos de fármacos podem provocar reações falso-negativas 28.

Tabela 3 - Comparação entre a Proteína do LCR Observada no Exame Laboratorial e através da Fita Reagente

Resultado Laboratorial > 45 g/l ≤ 45 g/lFita: Reator forte 54 13Fita: Reator fraco 12 57

Tabela 4 - Comparação entre a Glicose do LCR Observada no Exame Laboratorial e através da Fita Reagente

Resultado Laboratorial > 50 mg/dl ≤ 50 mg/dlFita: Reator forte 92 37Fita: Reator fraco 0 7



CONCLUSÃO

Neste estudo pode-se comprovar que a fi ta-teste para diagnosticar e detectar possíveis casos de meningite mos-tra-se útil apenas quando existem alterações signifi cativas detectadas na inspeção simples (líquor turvo, purulento) ou no exame laboratorial (presença de muitos leucócitos). En-tretanto, naqueles onde há duvida inicial sobre o diagnósti-co e tipo de meningite, a fi ta-teste não aumenta ou contribui com maior poder discriminatório ou diagnóstico. Portanto, até o momento, a fi ta teste apresenta-se como um exame de pouca utilidade na detecção precoce da meningite bacteria-na, não substituindo a impressão clínica inicial do médico emergencista.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A fi ta reagente é um teste simples e rápido que pode se tornar um recurso auxiliar no diagnóstico de meningite. O objetivo do trabalho foi ava-liar a efi cácia da fi ta reagente Multistix® na análise do líquido cefalorraquidiano em crianças para estabelecer o diagnóstico de meningite bacteriana.

MÉTODO: Conduzir um estudo observacional e pros-pectivo, realizado no Hospital São Lucas da PUCRS no perí-odo de abril de 2000 a setembro de 2001, envolvendo crianças com idades entre 0 e 18 anos, submetidas à punção lombar. A contagem dos leucócitos, proteína e glicose do líquor através da fi ta Multistix®, era comparada com a análise bioquímica, citológica, bacterioscópica e cultural. As variáveis numéricas com distribuição normal foram expressas através de médias e desvio-padrão e as variáveis categóricas foram expressas em percentagem ou sob forma descritiva. Foram calculados a sensibilidade, especifi cidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo.

RESULTADOS: Das 136 amostras de líquor, defi niu-se através da análise laboratorial 84 exames normais e 52 al-terados. Quando avaliados pela fi ta Multistix®, 111 (81,6%) amostras foram defi nidas como normais e 25 (18,4%) alte-radas. A presença de mais que 10 células mostrou uma sen-sibilidade de 48%, especifi cidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 76%. Quando considerado um ponto de corte de 100 células para defi nir meningite, observou-se, na análise laboratorial, 28 amostras alteradas e 108 com um número igual ou inferior a 100 célu-las. Na análise da fi ta Multistix®, 21 (75%) destas amostras foram defi nidas como alteradas e 108 consideradas normais. A sensibilidade foi de 75%, especifi cidade de 96%, valor pre-ditivo positivo de 84% e valor preditivo negativo de 94%. A avaliação das proteínas no líquor através da fi ta, apresentou uma sensibilidade de 80%, especifi cidade 81%, valor prediti-vo positivo 80% e valor preditivo negativo de 81%. Enquanto que a medida através da fi ta apresentou uma sensibilidade de 100%, especifi cidade 16%, valor preditivo positivo 71% e o valor preditivo negativo 100%.

CONCLUSÕES: O uso da fi ta reagente Multistix® com-parativamente à análise laboratorial do líquor mostrou uma fraca correlação com a presença de meningite.

Unitermos: Meningite, infecção SNC, crianças, Terapia Intensiva, pediatria.

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28. Rodak B - Diagnostic Hematology. Philadelphia: Saunders Company, 1995.



Introdução

os últimos anos tem crescido nossa atenção para o tema sepse. Dados epidemiológicos pouco anima-dores confrontam as boas expectativas lançadas no

plano terapêutico. No Brasil, assim como em outros países, diversos fóruns foram criados para se discutir o tema. Os números justificam o destaque dado à esta questão. Nos Es-tados Unidos, cerca de 750.000 novos casos de sepse grave são diagnosticados a cada ano. Estima-se que 200.000 mor-tes aconteçam neste intervalo de tempo como conseqüência do evento séptico. Considerando apenas pacientes interna-dos em unidades de terapia intensiva (UTI), cerca de 20% a 25% deles apresentarão, em algum momento, o diagnóstico de sepse grave ou choque séptico, com taxa de mortalidade intra-hospitalar variando entre 30% e 60%.

Associada ao fato de que o reconhecimento dessa condi-ção não é tão simples quanto de outras doenças, e de que o tratamento oferecido não está padronizado na maioria dos hospitais brasileiros, o Núcleo de Ensino e Pesquisa, do Cen-tro de Terapia Intensiva, do Hospital Israelita Albert Einstein e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira decidiram, em 2002, realizar o I Consenso Brasileiro de Sepse.

Este consenso reuniu diversos especialistas no assunto e formulou vários documentos abrangendo questões como epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento do paciente séptico. O objetivo maior deste consenso foi o de pa-dronizar estratégias de diagnóstico, tratamento e prevenção da sepse baseando-se nas evidências disponíveis na literatura médica entre os anos de 1970 e 2002. Além disso, esse consen-so deve servir como documento acreditado pela comunidade científica brasileira, no sentido de nortear a prática clínica, a viabilização de estudos clínicos com homogeneidade de in-tervenções e até mesmo embasar tecnicamente ações gover-namentais neste campo.

O processo para se estabelecer uma prática consensual sobre um determinado tema engloba uma seqüência opera-cional que pode ser assim exposta:

1) Criação de um grupo de autoridades na área; 2) Subdivisão deste grupo em sub-áreas específicas de co-

nhecimento;

3) Elaboração de um conteúdo programático (currículo) que responda às necessidades expostas nos objetivos;

4) Elaboração de sub-documentos para cada sub-tema que integra o currículo, com normas de formatação estabele-cidas e baseadas em evidências;

5) Exposição do conteúdo em uma homepage, durante vá-rias semanas, para acolhimento de sugestões e críticas com respostas publicadas na Web;

6) Elaboração de um documento que contemple todos os sub-documentos;

7) Apresentação deste documento em uma plenária aber-ta à comunidade científica;

8) Compilação de um documento final após discussão com a plenária.

Este volume da RBTI trará a compilação de seis docu-mentos, incluindo a epidemiologia, a fisiopatologia da dis-função de múltiplos órgãos, critérios diagnósticos de sepse, sepse grave e choque séptico, critérios diagnósticos da res-posta inflamatória sistêmica, estratégias de monitorização da resposta inflamatória e controle do foco infeccioso. No volume seguinte, serão publicados todos os documentos rela-cionados com a terapêutica da sepse. Para fins de editoração, alguns documentos foram condensados em um só texto. Todo o conteúdo deste volume, e do seguinte, foram extraídos e sintetizados a partir dos originais, que estão disponíveis em dois endereços eletrônicos para consulta permanente: www.einstein.br/sepse e www.amib.com.br.

Trata-se de um documento de extrema importância para toda a equipe multiprofissional que atende o paciente séptico. Esperamos que os conceitos e recomendações aqui expostos possam auxiliar a nós médicos na suspeição, diagnóstico, controle e tratamento das variadas dimensões dessa enfermi-dade, bem como, e de sobremaneira, trazer benefícios reais a esses pacientes, reduzindo tanto a morbidade da doença sep-se quanto a mortalidade relacionada à mesma.

Eliézer SilvaJairo Bittencourt Othero

Presidente do I Consenso Brasileiro de Sepse

N

RBTI / CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE - PARTE I


EpidemiologiaEpidemiology

Eliézer Silva 1, Cleovaldo Pinheiro 2, Vito Michels Júnior 3.

SUMMARYThis document reports the results of the main epidemiological studies related to sepsis performed in intensive care units. However, these studies are heterogeneous regarding defi nitions, inclusion criteria, follow-up period, and outcome evaluation. The reader should be aware about those points in order to better understand what the data do mean. This document fi rst discusses these points before presenting the data from the epidemiological studies. In general, from one-quarter to one-third of patients in the intensive care units develop sepsis on admission or in the following days. The mortality rate related to severe sepsis is around 30%.Key Words: sepsis, septic shock, epidemiology, mortality

urante os últimos anos, sepse vem se tornando o princi-pal tema discutido em distintos fóruns e revistas médi-cas. No entanto, o real impacto dessa doença na socie-

dade é parcamente discutido. Uma das principais fontes de dados para solidifi car essa questão, e mesmo propiciar às autoridades de saúde e aos profi ssionais uma melhor contextualização, são os estudos epidemiológicos. No entanto, estudos epidemiológicos em sepse prescindem de alguns requisitos básicos para torná-los comparáveis e mais aplicáveis nos campos do planejamento assis-tencial e da pesquisa clínica. Entre esses requisitos, destacam-se: a) homogeneização dos conceitos e defi nições de sepse; b) estudos com bases populacionais e; c) avaliações repetidas do paciente durante toda a hospitalização. A melhor compreensão destes re-quisitos auxilia na avaliação dos estudos existentes, bem como na elaboração de estudos futuros.

Este documento proverá: a) subsídios conceituais pertinentes a estudos epidemiológicos, auxiliando na avaliação crítica desses estudos e; b) dados epidemiológicos de sepse nos Estados Unidos, na Europa e na América latina, incluindo resultados preliminares de unidades de terapia intensiva no Brasil.

REQUISITOS BÁSICOS PARA ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Defi niçõesDesde a última reunião de consenso das sociedades america-

nas do Tórax e de Terapia Intensiva 1, ocorrida em 1991, o tema “defi nição” vem sendo objeto de calorosas discussões. Embora não seja objetivo deste documento, o entendimento desse tema é fundamental para, posteriormente, analisar os estudos epide-miológicos. Diferente de outras doenças, a sepse pode represen-tar distintas situações clínicas dentro de um espectro evolutivo da mesma condição fi siopatológica. A referida reunião de consenso estabeleceu que sepse é a resposta infl amatória sistêmica secundá-ria a um processo infeccioso. A presença de disfunção orgânica secundária à sepse defi ne sepse grave e, por fi m, instabilidade car-diovascular persistente após reposição volêmica adequada, neces-sitando de vasopressores, defi ne choque séptico. No entanto, ter-se

como síndrome séptica e septicemia continuam sendo utilizados em algumas publicações, o que pode confundir o leitor quando da análise de dados epidemiológicos. Dois problemas maiores se originam dessa falta de homogeneização conceitual. Primeiro, diferentes taxas de ocorrência e de mortalidade aparecem em es-tudos clínicos. Parte desta disparidade pode ser atribuída à hete-rogeneidade das defi nições utilizadas. Segundo, o mesmo paciente pode, ao longo de sua internação, evoluir para diferentes estágios da mesma doença como sepse ou choque séptico. Assim, faz-se necessária adequada utilização dos termos que defi nem sepse, bem como avaliação do paciente durante toda a internação (um paciente pode não estar com sepse à sua admissão e desenvolver a síndrome durante a sua internação).

Estudos com Bases PopulacionaisA maioria dos estudos epidemiológicos em sepse utiliza da-

dos de incidência, densidade de incidência ou taxa de ocorrência em diferentes ambientes, como enfermarias e unidades de terapia intensiva. No entanto, esses estudos apontam basicamente para a taxa de ocorrência da sepse nessas áreas. A real incidência da do-ença em determinado país deveria ser calculada a partir de dados populacionais. Dever-se-ia também conhecer qual a população da região estudada e quantos desses desenvolvem sepse por ano. Assim, estaríamos alcançando o número desejado da incidência da sepse naquela área geográfi ca.

Avaliações Repetidas ao Longo da InternaçãoUma vez que o mesmo paciente pode ser classifi cado dentro

dos vários estágios da sepse (sepse, sepse grave e choque séptico), é fundamental verifi car-se no método do estudo se os autores utili-zaram o mesmo paciente nos diversos estágios, contribuindo dessa forma, para cada uma das taxas de ocorrências de cada estágio.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS NORTE-AMERICANOS

Segundo o Centers for Disease Control (CDC), em 1990 havia 450.000 casos de sepse por ano nos Estados Unidos com mais de 100.000 mortes 2. No entanto, esse relatório utilizou a defi nição

D

1. Supervisor da Unidade de Terapia Intensiva Hospital Albert Einstein2. Chefe do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre3. Pesquisador Afi liado da Unidade de Terapia Intensiva Hospital Albert EinsteinApresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 - Aceito para publicação: 02 de julho de 2004Endereço para correspondência: Dr. Eliézer Silva - Unidade de Terapia Intensiva - Hospital Albert Einstein - Avenida Albert Einstein, 627 5º Andar - Morumbi - 05651-901 São Paulo, SP - Fone: (11) 3747-1520 - E-mail: [email protected]

RBTI


de septicemia, que não necessariamente significa sepse grave. Em 1991, a já referida reunião de consenso 1 propôs novas definições, e o termo septicemia foi abandonado. Embora essas definições te-nham sido largamente utilizadas em estudos clínicos e mesmo na prática clínica, apenas dois estudos epidemiológicos nos Estados Unidos as utilizaram.

O primeiro deles, conduzido por Rangel-Frausto e col. 3, demonstrou a taxa de ocorrência de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico em uma única instituição. Durante nove meses, 3.708 pacientes admitidos em 3 enfermarias e 3 unidades de tera-pia intensiva foram seguidos prospectivamente. Desses, 68% apre-sentaram, em algum momento, dois ou mais critérios de SIRS. Desses 68%, 17% desenvolveram sepse, 13% sepse grave e apenas 3% apresentaram todos os critérios de choque séptico. A taxa de mortalidade global de todos os pacientes foi de 9% enquanto que, para os pacientes com sepse grave, foi de 20%. Obviamente, a maior parte dos pacientes com sepse grave e choque séptico se en-contrava nas unidades de terapia intensiva. As grandes limitações desse estudo foram: a) ter sido realizado em um único centro, b) a amostra de paciente era oriunda de enfermarias e UTI.

O segundo estudo, conduzido por Sands e col.4, incluiu 8 cen-tros acadêmicos nos Estados Unidos. Os autores utilizaram uma definição modificada de síndrome séptica, idealizada por Bone e col.5, que incluía três critérios de SIRS. Foram incluídos, prospec-tivamente, pacientes internados em UTI e todos os pacientes de enfermaria e de pronto-socorro que tiveram hemocultura positi-va, perfazendo 12.759 pacientes. A taxa de ocorrência encontrada da síndrome séptica foi de 2 ± 0,16 casos por 100 admissões ou 2,8 ± 0,17 por 1000 pacientes/dias. Como os autores não utilizaram todos os critérios da reunião de consenso, as taxas de ocorrência de sepse, sepse grave e choque séptico não foram apresentadas. Considerando que os critérios de síndrome séptica são semelhan-tes àqueles de sepse grave, poderíamos utilizar a taxa de morta-lidade encontrada para síndrome séptica de 34% (28º dia) como sendo para sepse grave. Novamente, diferentes unidades hospita-lares foram utilizadas (enfermaria, UTI, etc.).

Um estudo que merece destaque por seu desenho inédito é o de Quartin e col. 6. Esse estudo avaliou a influência da sepse na sobre-vida a longo prazo, diferente da maioria dos estudos que procura identificar a taxa de mortalidade no primeiro mês de acompanha-mento ou intra-hospitalar. Os autores utilizaram os pacientes do VACSSS (Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group) 7, que foram randomizados para altas doses de corti-cóide ou placebo. A população estudada envolveu 1.505 pacientes sépticos e foi acompanhada até 8 anos após a internação, ou até o óbito. Desses, 675 (45%) apresentaram quadro compatível com sep-se grave, e 224 (15%) apresentaram critérios de choque séptico. So-mente 44% dos pacientes com choque séptico sobreviveram após 1 ano de acompanhamento. Quando toda a população de pacientes sépticos foi avaliada ao final de dois anos, apenas 30% dos pacien-tes sobreviveram. Após 5 anos, somente os sobreviventes de sepse não complicada apresentavam risco elevado de morte comparados com a população-controle. É digno de nota que todos os pacientes com choque séptico já haviam falecido antes de 5 anos de acompa-nhamento. Após 8 anos, 1.229 dos 1.505 pacientes sépticos tinham falecido. Por fim, os autores foram capazes de mostrar que sepse, per se, é causa de morte a longo prazo, ao colocar, lado a lado, os pacientes sépticos portadores de comorbidades com os pacientes-controle portadores das mesmas comorbidades.

Dados mais recentes sobre incidência de sepse nos Estados

Unidos são oriundos de um novo relatório do CDC 8 e de dois grandes estudos epidemiológicos conduzidos por Angus e col.9 e Martin e col.10. O relatório do CDC referente ao ano de 2000, mesmo utilizando o termo septicemia, referiu “sepse” como a 10ª causa de morte, sendo responsável por 1,3% das mortes naquele ano. No estudo de Angus, estimaram em 750.000 novos casos, a cada ano, com taxa de mortalidade entre 35% e 50%, o que repre-sentaria 200 a 300.000 mortes por sepse grave e choque séptico. Vale lembrar que durante as últimas décadas a taxa de mortali-dade associada ao choque séptico, ajustada pelo escore APACHE II, não tem alterado de forma significativa, apesar de crescente aparato tecnológico das unidades de terapia intensiva 11. O estudo de Angus 9 foi baseado em análise retrospectiva de 6.621.559 ad-missões hospitalares em 7 estados americanos (aproximadamen-te 25% da população). Os autores utilizaram a classificação do CID-9 para identificar pacientes com sepse e disfunção orgânica, verificando, a posteriori, se os mesmos pacientes preenchiam os critérios da reunião de consenso das sociedades americanas do tórax e de terapia intensiva. Nessa amostra populacional, os au-tores identificaram 192.980 casos de sepse grave durante o ano de 1995. Após ajustes para idade e sexo, poder-se-ia afirmar que incidência anual de sepse grave naquele país é de 3 casos por 1000 habitantes ou 2,6 casos por 100 altas hospitalares. A taxa de mor-talidade global foi de 28,6% e apresentava relação quase linear com a idade (10% em crianças e 38,4% nos adultos ≥ 85 anos). Os autores destacaram ainda os custos relacionados ao paciente com sepse grave. Cerca de 22.000 dólares eram gastos por pacien-te, sendo que os não sobreviventes despendiam maiores recursos, em torno de 26.000 dólares. Pacientes internados em terapia in-tensiva alcançavam cifras superiores, cerca de 30.000 dólares. Por fim, houve uma alarmante projeção. Assumindo um crescimen-to anual de casos por ano de 1,5%, chegaríamos, naquele país, a 934.000 novos casos em 2010 e de 1.110.000 casos no ano de 2020. O segundo estudo epidemiológico 10 avaliou todas as altas hospitalares de centenas de hospitais americanos e pode inferir a incidência populacional de sepse naquele país. Os dados mais relevantes deste estudo incluíam: a) incidência de sepse na ordem de 1,3% de todas as hospitalizações; b) aumento anual da taxa de incidência de 8,9%; c) inversão do predomínio de infecções por Gram-negativos para Gram-positivos ao longo dos anos estuda-dos; d) diminuição da mortalidade (diferente de outros estudos que avaliaram somente choque séptico) de 27,8% (entre 1979 e 1898) para 17,9% (entre 1990 e 2000); e, e) aumento na incidência de disfunção orgânica ao longo dos anos.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EUROPEUS

Existem vários estudos epidemiológicos de sepse no continen-te europeu utilizando critérios semelhantes àqueles utilizados pe-los norte-americanos. Dois desses estudos foram conduzidos por Brun-Buisson e col. 12,13. O primeiro 12 examinou prospectivamente a relação entre bacteremia e sepse grave em 85.750 admissões entre enfermarias e unidades de terapia intensiva, em 24 hospitais fran-ceses. Além dos dados epidemiológicos tradicionais, esse estudo relatou os fatores de risco relacionados à bacteremia e sepse. Os autores avaliaram todos os casos de bacteremia clinicamente signi-ficativa, isto é, associada à SIRS. Após a identificação, os pacientes eram classificados de acordo com reunião de consenso 1. Houve também busca ativa de pacientes com sepse grave, em virtude de um segundo estudo realizado em paralelo. As taxas de incidência

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de bacteremia, sepse grave e de sepse grave com hemocultura po-sitiva foram, respectivamente, 9,8, 6 e 2,6 por 1000 admissões. Es-tas taxas de incidência foram signifi cativamente maiores nas UTI quando comparadas àquelas das enfermarias. Os fatores de risco independentes identifi cados para o desenvolvimento de sepse grave, durante episódio de bacteremia, foram idade e fonte séptica intra-abdominal, pulmonar, meníngea ou múltipla. No entanto, nenhum microrganismo em especial mostrou qualquer relação com o desen-volvimento de sepse. A probabilidade de morte até o 28° dia após bacteremia foi de 25% e após bacteremia associada à sepse grave foi de 54%. Sepse urinária esteve associada com melhor prognóstico. A grande limitação desse estudo foi o método de seleção, que partiu basicamente do diagnóstico da bacteremia. É sabido que muitos pacientes desenvolvem sepse sem hemocultura positiva. O estudo a seguir contempla essa questão.

O mesmo grupo de investigadores, em outro estudo 13, relatou a incidência, os fatores de risco e a evolução da sepse grave e do choque séptico em adultos. Os autores analisaram prospectivamen-te todos os pacientes admitidos em 170 UTI francesas, durante 8 semanas. Foram registradas 11.828 admissões com taxa de mortali-dade de 17%. Os pacientes que apresentavam infecção com dois ou mais dos seguintes critérios: a) taquicardia, b) taquipnéia, c) ven-tilação mecânica, d) febre ou hipotermia e, e) hipotensão arterial associada à disfunção orgânica foram incluídos no estudo. Choque séptico foi defi nido como hipotensão arterial persistente por, no mínimo, 1 hora, apesar da reposição volêmica. Todos os pacientes com sepse grave foram prospectivamente classifi cados em: a) sepse documentada (com comprovação microbiológica), b) sepse grave sem comprovação microbiológica e c) sepse grave sem infecção (SIRS grave). Durante o período de busca ativa (8 semanas), 1.064 episódios de sepse grave clinicamente suspeita foram identifi cados em 1.052 pacientes (9% das admissões). Somente 75% dos pacien-tes com sepse grave clinicamente suspeitada tiveram infecção do-cumentada. Bacteremia ocorreu em 53% dos pacientes com sepse grave documentada. A taxa média de ataque de sepse grave suspei-tada clinicamente foi de 9 por 100 admissões em UTI, e sepse grave foi documentada em 6,3 por 100 admissões. Sepse grave adquirida na comunidade somou 48%, e adquirida no hospital, 52%. A taxa de mortalidade global dos pacientes com sepse grave documentada ou com choque séptico foi de 56%. Os autores relataram ainda que os fatores de risco para o desenvolvimento de sepse grave foram idade avançada, admissões clínicas ou cirúrgicas de urgência, imu-nossupressão ou insufi ciência hepática crônica. Resultados micro-biológicos e terapia antimicrobiana tiveram pouca infl uência sobre o prognóstico. Este último dado é bastante controverso, uma vez que vários estudos mostram que a adequação da antibioticoterapia é fator fundamental para a boa evolução dos pacientes. Somente múltiplas fontes de infecção estiveram associadas ao fraco prog-nóstico, enquanto, novamente, sepse urinária esteve associada ao melhor resultado. A análise dos fatores prognósticos demonstrou claramente que morte precoce está principalmente associada à gravidade da resposta aguda do hospedeiro, enquanto que morte secundária está essencialmente (mas não exclusivamente) associa-da às características da(s) doença(s) de base do paciente. Contudo, escores que mensuram gravidade e disfunções orgânicas infl uencia-ram tanto morte precoce como secundária.

Rello e col.14 publicaram em 1993 dados oriundos de 111 epi-sódios consecutivos de bacteremia, em uma única unidade de te-rapia intensiva clínico-cirúrgica da Espanha, durante um período de três anos. O objetivo principal era o de analisar a epidemiologia

e os fatores que infl uenciam a mortalidade das bacteremias adqui-ridas na UTI. A taxa de ataque foi de 1,9 por 100 paciente-dia. A mortalidade geral foi de 31,5%, e a taxa de mortalidade direta-mente atribuída à infecção foi de 65,7%. A presença de choque foi a variável que mais alterou a evolução. Além dessa variável, apenas a origem intra-abdominal da infecção se relacionou com prognóstico. As bactérias isoladas com maior freqüência foram o Staphylococcus coagulase-negativo, Staphylococcus aureus, Pseu-domonas aeruginosa e Escherichia coli. Os cateteres intravasculares foram a fonte de infecção mais freqüente. Em síntese, as bactere-mias adquiridas na UTI não têm diferença signifi cativa das bacte-remias nosocomiais, porém, há maior incidência e mortalidade.

Estudo realizado no Reino Unido15 teve a intenção de estu-dar a epidemiologia da sepse em pacientes com doenças clínicas que tiveram hemoculturas coletadas e de determinar o valor da SIRS na predição da bacteremia. Foram analisados 270 episódios clínicos em que foram coletadas hemoculturas no período de se-tembro a dezembro de 1993. Os critérios utilizados foram os do consenso da ACCP/SCCM1 para a defi nição de SIRS, sepse grave e choque séptico que ocorreram em 55%, 5% e 3% dos episódios, respectivamente. A mortalidade da sepse grave foi de 38% versus 56% do choque séptico.

Três outros estudos merecem citação por suas características metodológicas e pelo alcance de seus resultados. O primeiro estu-do epidemiológico prospectivo a utilizar os critérios do consenso da ACCP/SCCM 1 para a defi nição de sepse foi The Italian SEP-SIS Study, que envolveu 99 unidades de terapia intensiva18, no pe-ríodo de um ano, entre 1993 e 1994. A análise preliminar de 1.101 pacientes mostrou que, à admissão, SIRS foi responsável por 52% dos diagnósticos; com sepse, sepse grave e choque séptico respon-sáveis por 4,5%, 2,1%, e 3%, respectivamente. Nesse estudo, se o paciente evoluísse com piora, era computado mais de um diag-nóstico. A taxa de mortalidade geral foi de 28,1% e foi claramente associada a condições presentes na admissão. A sepse teve 36% de mortalidade, sepse grave, 52% e choque séptico, 81,8%.

Vincent e col. 19 publicaram em 1995 o conhecido estudo EPIC. Envolvendo 17 países da Europa Ocidental, os autores convidaram 1.417 unidades de terapia intensiva a participarem de um estudo de prevalência de corte (apenas 1 dia foi monitorado). Unidades coronarianas e pediátricas não foram convidadas. O estudo foi desenhado para se obter dados referentes à infecção (não necessariamente sepse), conforme critérios do CDC. Cada infecção foi classifi cada como: a) adquirida na comunidade; b) adquirida no hospital, e, c) adquirida na UTI. Os pacientes não foram classifi cados de acordo com a reunião de consenso1. Pouco mais de 10.000 pacientes foram analisados. Desses, 4.501 (44%) tiveram um ou mais episódios de infecção. Infecção adquirida na comunidade acometeu 1.376 pacientes, enquanto infecção ad-quirida no hospital acometeu 975 pacientes e adquirida na UTI acometeu 2.064 pacientes. A taxa de mortalidade variou entre as UTI e esteve relacionada à taxa de prevalência de infecção. Dados oriundos de culturas microbiológicas atestaram que, entre os pa-cientes com infecção adquirida na UTI, os microor ganismos mais freqüentemente isolados foram Enterobacteriaceae, Staphylococ-cus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulase-negativa e fungos. Os fatores de risco para óbito, após análise de regressão, foram: idade > 60 anos, disfunção orgânica à admissão, escore APACHE II elevado, tempo de UTI elevado, pneumonia, infecção da corrente sangüínea e câncer.

Recentemente, Alberti e col.20 publicaram um elegante e com-

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pleto estudo epidemiológico englobando 28 unidades de terapia intensiva da Europa. Os autores avaliaram, em um ano de acom-panhamento, 14.364 pacientes admitidos nessas UTI. As defini-ções utilizadas nesse estudo estavam de acordo com a reunião de consenso1. Os pacientes foram avaliados diariamente duran-te todo o período de internação. Do número total de pacientes avaliados, 6.011 permaneceram menos de 24 horas na UTI e não foram avaliados plenamente ao longo do estudo. O principal re-sultado desse estudo foi que a incidência de infecção foi de 21,1%, e, nos pacientes que permaneceram na UTI por mais de 24 horas, a incidência foi de 18,9%, incluindo 45% dos pacientes infectados já na admissão na UTI. Novecentos e quarenta e quatro pacientes preencheram os critérios de sepse grave (6,6% do total de pacien-tes), enquanto que 1.180 pacientes preencheram os critérios de choque séptico (8,2% do total de pacientes). A taxa de mortali-dade hospitalar variou de 16,9% nos pacientes não-infectados a 53,6% naqueles com infecção adquirida no hospital. A taxa de mortalidade hospitalar dos pacientes com sepse ficou entre 44,8% e 67,9% (IC 95%) e dos pacientes com choque séptico entre 47,2% e 63,8% (IC 95%).

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS LATINO-AMERICANOS

Existem poucos estudos latino-americanos publicados que aparecem na base de dados MedLine, mas dois merecem desta-que. O primeiro foi publicado em 2000 por Leon-Rosales e col.21

e reproduziu, em parte, o método do estudo EPIC19. Ele envol-veu 254 UTI mexicanas para viabilizar um estudo de prevalência de um dia. Um total de 895 pacientes foi incluído no estudo, dos quais 521 (58,2%) estavam infectados. O estudo não classificou os pacientes de acordo com a reunião de consenso1, portanto a taxa de prevalência de sepse grave e choque séptico não foram relatadas. A taxa de mortalidade para os pacientes com infecção adquirida na UTI foi de 25,5% com tempo de acompanhamento máximo de 6 semanas. A mortalidade global da população estu-dada ficou em 22,5%.

O estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study)22 vem sendo desenvolvido no Brasil desde maio de 2002. Inicial-mente, 5 diferentes unidades de terapia intensiva de duas regiões (sul e sudeste) do Brasil foram incluídas, e os dados preliminares aqui apresentados referir-se-ão a pacientes dessas UTI. Outras unidades de terapia intensiva estão coletando dados. Trata-se de um estudo prospectivo, de corte, que avalia todos os pacientes admitidos nessas unidades, independentemente de sua doença. Diariamente e durante todo o período de internação na UTI, os investigadores catalogam dados clínicos e laboratoriais no sentido de verificar a presença de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico. Dois grupos acabam sendo prospectivamente formados: a) pacien-tes que permanecem menos de 24 horas na UTI, e, b) aqueles que permanecem mais de 24 horas. Os dados preliminares encontrados nestas 5 unidades de terapia intensiva estão sintetizados nas tabelas 1 e 2. Nos pacientes com mais de 24 horas, a incidência de sepse

Tabela 1 – Características Demográficas dos Pacientes Incluídos no Estudo

Centro 1 Centro 2 Centro 3 Centro 4 Centro 5 TotalAdmissões na UTI (n) 837 194 228 124 305 1688Pacientes perdidos (n) 135 12 02 13 15 177Pacientes excluídos (n) 100 02 07 10 13 132Pacientes incluídos (n) 602 180 219 101 277 1379Idade média (anos) 69 ± 17 55 ±18 49 ±21 56 ±19 67 ±14 62 ± 19Masculino/feminino (%) 61 / 39 58 / 42 59 / 41 62 / 38 51 / 49 59 / 41Tempo de permanência na UTI (dias) 3,9 ± 5,9 7,5 ±11,6 5,1 ± 6,1 4,9 ± 6,2 5,0 ± 6,7 4,8 ± 7,2Taxa de mortalidade global (%) 11,4 36,7 28,8 27,7 26,0 21,6

Tabela 2 – Características Clínicas e Infecciosas dos Pacientes com > 24-horas de Permanência na UTI

Centro 1 Centro 2 Centro 3 Centro 4 Centro 5 TOTALPacientes incluídos (n) 359 146 125 76 178 884 Idade média (anos) 69 ± 17 55 ± 18 49 ± 21 56 ± 19 67 ± 14 62 ± 19 Masculino / feminino (%) 61/39 58/42 59/41 62/38 51/49 59/41 Escore APACHE II 20,0 ± 8,9 20,4 ± 10,8 22,3 ± 7,3 21,3 ± 9,6 24,2 ± 6,2 21,4 ± 8,8 Escore SOFA no Dia 1 3,7 ± 3,3 5,5 ± 3,7 5,7 ± 3,3 4,3 ± 3,3 6,1 ± 3,4 4,8 ± 3,5 Tempo de permanência na UTI (dias) 5,6 ± 6,6 9,5 ± 12,5 8,2 ± 6,6 6,2 ± 6,6 7,3 ± 7,5 7,0 ± 8,2Principais diagnósticos à admissão na UTI Infecção respiratória, n (%) Sind. coronariana aguda, n (%) Pós-operat. cirurgia GI, n (%) Sepse, n (%) Cirurgia GI para neoplasia, n (%) Cirurgia cardiovascular, n (%)

43 (11,9)52 (14,5)09 (02,5)34 (09,5)22 (06,1)38 (10,6)

16 (10,9)24 (16,4)11 (07,5)02 (01,4)04 (02,7)01 (0,06)

10 (08,0)04 (03,2)05 (04,0)17 (13,6)04 (03,2)04 (03,2)

12 (15,8)25 (32,9)07 (09,2)03 (03,9)07 (09,2)

-

42 (23,6)02 (01,1)50 (28,1)13 (07,3)25 (14,0)18 (10,1)

123 (13,9)107 (12,0)082 (09,3)069 (07,8)062 (07,0)061 (06,9)

Local da infecção Pulmão, n (%) Trato urinário, n (%) Abdômen/ferida cirúrgica, n (%) Corrente sangüínea, n (%) Outras/desconhecida

86 (72,3)09 (07,6)04 (03,3)05 (04,2)15 (12,6)

30 (43,5)04 (05,7)05 (07,3)01 (01,5)29 (42,2)

52 (67,5)05 (06,5)

-01 (01,3)19 (24,7)

24 (68,5)-

05 (14,3)03 (08,6)03 (08,6)

75 (70,1)05 (04,7)06 (05,6)21 (19,6)21 (19,6)

267 (65,6)023 (05,6)020 (0,49)010 (02,5)087 (21,4)

Pacientes incluídos, n Categorias diagnósticas (Consenso) SIRS Sepse Sepse grave Choque séptico

359

291121057042

146

130072038034

125

122079046039

76

74341916

178

168109081072

884 (100)

785 (88,8)415 (46,9)241 (27,3)203 (23,0)

Taxa de mortalidade global (%) 12,9 30,1 24,8 23,7 31,3 22,0

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grave e de choque séptico foi de 27% e 23%, respectivamente. As de-fi nições da Conferência de Consenso1 foram facilmente aplicáveis e apresentaram nítida relação com a taxa de mortalidade. A taxa de mortalidade encontrada para sepse, sepse grave e choque séptico foram 33,9%, 46,9% e 52,2%, respectivamente. Expansão desses da-dos a outras regiões do Brasil é fundamental para se estimar, com mais propriedade a real incidência de sepse e sua mortalidade atri-buída em nossas unidades de terapia intensiva.

Síntesea) O conhecimento das principais características metodoló-

gicas concernentes a estudos metodológicos é fundamental para melhor analisá-los. Dentre essas características a serem observa-das, destacam-se: defi nição utilizada para diagnosticar sepse, tem-po de seguimento adequado, avaliação diária do paciente ao lon-go da internação e verifi cação de um denominador populacional, permitindo assim utilizar o termo “incidência”;

b) Dos estudos que mencionam a taxa de incidência, ou taxa de ocorrência (ataque) de sepse grave, varia entre 0,26% (incluin-do pacientes de enfermaria) e 27% (apenas pacientes de terapia intensiva). A tabela 3 demonstra resumidamente os estudos que relataram as taxas de ocorrência e de mortalidade de sepse grave;

c) A mortalidade atribuída à sepse grave é alta, principalmente se considerar um período maior de acompanhamento, podendo variar de 20% a 60% (Tabela 3); considerando os dados de Quar-tin e col. ao fi nal de 5 anos de seguimento, todos os pacientes com choque séptico haviam falecido.

RESUMO

Este documento descreve os resultados dos principais estudos epidemiológicos relacionados a sepse realizados em unidades de tratamento intensivo. Contudo, estes estudos são heterogêneos em relação às defi nições, aos critérios de inclusão, ao período de seguimento e à avaliação de desfecho. O leitor precisa estar atento sobre estes pontos para melhor entender o que os dados signifi -cam. Este documento discute primeiramente estes pontos antes de apresentar os dados dos estudos epidemiológicos. Em geral, de um quarto a um terço dos pacientes de unidades de terapia inten-siva desenvolvem sepse na admissão ou nos dias subsequentes. A taxa de mortalidade relacionada a sepse está em torno de 30%.

Unitermos: chave: sepse, choque séptico, epidemiologia, mor-talidade.

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#Intervalo de confi ança 95%

Tabela 3 – Resumo dos Estudos Epidemiológicos que Mencionam a Taxa de Ocorrência de Sepse Grave e Respectiva Taxa de Mortalidade

Ref. Local N Multicêntrico Seguimento Critérios de InclusãoIncidência de Sepse Grave

Taxa de MortalidadeSepse Grave

05UTI/enfermaria

3708 Não 28 dias Consenso ACCP/SCCM 11,5% 20%

06UTI/enfermaria/PS

12.759 Sim 28 dias/ 5 m Síndrome séptica (Bone) 2% 34%

02 Hospital 6.621.559 Sim 28 dias CID-9 + Consenso 2,6% 28,6%12 UTI/enfermaria 85.750 Sim 28 dias Bacteremia+SIRS 0,26% 54%13 UTI 11.828 Sim 28 dias SIRS+disfunção orgânica 6,3% 56%17 UTI/enfermaria 270 Não 28 dias Consenso ACCP/SCCM 5% 38%18 UTI 1101 Sim Internação hospitalar Consenso ACCP/SCCM 2,1% 52%20 UTI 14.364 Sim Internação hospitalar Consenso ACCP/SCCM 6,6% 44,8-67,9%#

22 UTI 1.379 Sim 28 dias Consenso ACCP/SCCM 27% 46,9%

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Critérios para o Diagnóstico de Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico

Diagnosis Criteria for Sepsis, Severe Sepsis and Septic Shock

Gustavo Faissol Janot de Matos 1, Josué Almeida Victorino 2.

SUMMARYThis document reports the criteria for sepsis, severe sepsis and septic shock proposed by the Brazilian Sepsis Consensus Committee. The authors make a comprehensive revision about the subject highlighting the ACCP/SCCM Consensus Confer-ence (1991) definitions and the recent (2001) SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Finally, the authors recommend that although there are some limitation in applying the SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock criteria formerly proposed, those criteria have been validated in several clinical and epidemiological studies and they should keep in use.Key Words: sepsis, severe sepsis, septic shock, definitions.

termo sepse significa decomposição da matéria or-gânica por um agente agressor (bactérias, fungos, parasitas, vírus). Os termos infecção e sepse são

geralmente utilizados de forma independente; entretanto, a terminologia acaba simplificando uma relação complexa. O termo infecção está relacionado à presença de agente agres-sor em uma localização (tecido, cavidade ou fluido corporal) normalmente estéril, e o termo sepse está relacionado à con-seqüente manifestação do hospedeiro; isto é, a reação infla-matória desencadeada frente à uma infecção grave.

Sepse, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos são as maiores causas de morte nas Unidades de Terapia Inten-siva, apesar dos recentes avanços tecnológicos 1-6. É a décima causa mais freqüente de morte nos Estados Unidos 7 e no Brasil apesar de não ter-se dados oficiais sobre a prevalência, estima-se um papel mais importante ainda para a etiologia de morte em geral. Um estudo recente realizado nos Estados Unidos revelou que sepse grave é a responsável por mais de 215.000 mortes anuais, a partir de uma população total de 750.000 pacientes com taxa média de mortalidade de apro-ximadamente 29% 8. Com o envelhecimento da população, a disseminação de procedimentos invasivos, o uso de drogas imunossupressoras para o tratamento de neoplasias, doenças auto-imunes e transplantes, a incidência de sepse vem aumen-tando expressivamente nas últimas décadas, e a tendência é que aumente cada vez mais nos próximos anos.

Dessa forma, como se trata de uma doença de alta preva-lência mundial e com elevada taxa de morbimortalidade sur-giu a necessidade da padronização de critérios diagnósticos, com o objetivo de realizar o diagnóstico precoce, de forma a influenciar na melhora da sobrevida dos pacientes.

DEFINIÇÕES DA CONFERÊNCIA DE CONSENSO 1991:

Em 1991 foi realizada a Conferência de Consenso de Sep-se 12, cujo objetivo era determinar a padronização de novas

definições e termos sobre sepse, para aumentar a precisão e a rapidez do diagnóstico.

Foram definidos os seguintes termos:• Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (do inglês

“systemic inflammatory response syndrome” SIRS). Respos-ta do organismo a um insulto variado (trauma, pancreatite, grande queimado, infecção sistêmica), com a presença de pelo menos dois dos critérios abaixo:

1. Febre-temperatura corporal > 38 ºC ou hipotermia temperatura corporal < 36 ºC;

2. Taquicardia – freqüência cardíaca > 90 bpm;3. Taquipnéia – freqüência respiratória > 20 irpm ou

PaCO2 < 32 mmHg;4. Leucocitose ou leucopenia – leucócitos > 12.000 cels/

mm3 ou < 4.000 cels/mm3, ou a presença de > 10% de formas jovens (bastões).

• Sepse – quando a síndrome da resposta inflamatória sistêmi-ca (SIRS) é decorrente de um processo infeccioso comprovado.

• Sepse grave – quando a sepse está associada à manifes-tações de hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, carac-terizada por acidose láctica, oligúria ou alteração do nível de consciência, ou hipotensão arterial com pressão sistólica menor do que 90 mmHg. Porém, sem a necessidade de agen-tes vasopressores.

• Choque séptico – quando a hipotensão ou hipoperfusão induzida pela sepse é refratária à reanimação volêmica ade-quada, e com subseqüente necessidade de administração de agentes vasopressores.

• Falência de múltiplos órgãos – alteração na função or-gânica de forma que a homeostasia não possa ser mantida sem intervenção terapêutica. Não deve ser considerado como fenômeno tudo ou nada, isto é, a falência orgânica é um pro-cesso continuo e dinâmico, que pode variar desde disfunção leve até falência total do órgão. Geralmente são utilizados parâmetros de seis órgãos-chave: pulmonar, cardiovascular, renal, hepático, neurológico e coagulação13-15.

1. Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Albert Einstein2. Médico do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e da Unidade de Tratamento Intensivo do Hospital Mãe de DeusApresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 - Aceito para publicação: 02 de julho de 2004Endereço para correspondência: Dr. Gustavo Faissol Janot de Matos - Hospital Israelita Albert Einstein - Avenida Albert Einstein, 627 5º andar - Morumbi - 05651-901 São Paulo, SP - Telefone: 011 37471520 - E-mail: [email protected]

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Apesar da realização da Conferência de Consenso, exis-tem muitas controvérsias quanto ao modo ideal de diagnósti-co precoce do quadro infl amatório ou infeccioso, persistindo a difi culdade na categorização e padronização diagnósticas 12,16. Os critérios elaborados são muito sensíveis, de forma que muitos pacientes com doenças que não apresentam nenhum componente infl amatório ou infeccioso sejam incluídos no diagnóstico de SIRS 17,18. Todavia, Frausto e col.19, realizaram estudo prospectivo com o objetivo de analisar as defi nições propostas para o diagnóstico de SIRS e sepse. Foram estu-dados 2527 pacientes que preencheram critérios SIRS por um período de 28 dias. A taxa de mortalidade aumentava à medida que os pacientes apresentavam número maior de cri-térios para SIRS. A taxa de mortalidade para pacientes sem nenhum critério de SIRS foi de 3%, enquanto que pacientes que apresentavam 2 ou mais critérios, a taxa de mortalida-de aumentava progressivamente de acordo com o número de critérios. A taxa de mortalidade para pacientes que apresen-tavam 2 critérios era de 7%, 10% com 3 critérios, 17% com 4 critérios, 16% para pacientes com critérios diagnósticos de sepse, 20% com sepse grave e 46% com choque séptico.

Tais resultados indicam que apesar de muito sensíveis, os critérios são consistentes com a hipótese de que a progressão clínica de SIRS a choque séptico defi ne a história natural da resposta infl amatória secundária à infecção, e confere uma maior taxa de mortalidade para pacientes com má perfusão tecidual e falência orgânica conseqüente.

Apesar da intenção de introduzir critérios sensíveis e de-fi nidos, mais de dois terços da população dos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva e boa parte dos pacientes in-ternados nas enfermarias também apresentam 19,20 critérios diagnósticos de SIRS sem, no entanto, apresentarem quadro infl amatório ou infeccioso. Por exemplo, um paciente com quadro viral (gripe) que apresenta taquicardia e febre, não preenche, necessariamente, critérios para SIRS ou sepse, da mesma forma um paciente em Unidade de Terapia Intensiva com quadro de edema pulmonar agudo (taquipnéia e taqui-cardia), ou em pós-operatório recente de cirurgia de gran-de porte (febre, taquicardia e taquipnéia) ou vítima de um trauma automobilístico (taquipnéia e taquicardia), os apre-sentem. Assim, pode-se concluir que os critérios de resposta infl amatória sistêmica e sepse são extremamente sensíveis e não selecionam adequadamente os pacientes de risco para falência de múltiplos órgãos, que necessitam de uma aborda-gem diagnóstica e terapêutica imediata e muitas vezes preco-cemente invasiva.

Além disso, pacientes imunossuprimidos ou idosos po-dem apresentar infecções graves, sem apresentarem os sinais de SIRS/sepse. Da mesma forma que pacientes em vigência de antibioticoterapia não apresentam critérios diagnósticos de SIRS e sepse, além do diagnóstico de infecção por meio de culturas ser menos acurado, pela própria presença do antimi-crobiano inibindo o crescimento do agente agressor. Ainda, a magnitude da alteração dos sinais não se correlaciona com a gravidade do quadro séptico.

SISTEMA P.I.R.O.

A conferência de Consenso de 1991 não contemplou na elaboração dos critérios alguns itens muito importantes

como: a duração do processo infeccioso vigente, o local da infecção, o agente agressor e o processo fi siopatológico sub-jacente. Tais dados são importantes para a homogeneização e estratifi cação dos pacientes de acordo com a doença de base e com a magnitude da resposta infl amatória desencadeada. Além disso, tais dados possibilitariam a formulação de novas defi nições para identifi car pacientes que possivelmente res-ponderiam a uma determinada estratégia terapêutica direcio-nada, com o conhecimento dos mecanismos infl amatórios e bioquímicos envolvidos21.

Em 2001 foi realizada a Conferência de Washington22 com o objetivo de padronizar novos critérios para detecção precoce de resposta infl amatória e falência orgânica. Apesar da argumentação embasada na fi siopatologia e das evidên-cias primárias sugerindo o papel de indicadores bioquímicos no diagnóstico, ainda não havia evidência efetiva de que estes poderiam modifi car a defi nição de sepse e seus critérios diag-nósticos. Entretanto, novas tendências promissoras foram propostas com o sistema P.I.R.O. (do inglês P – “predispo-sition” predisposição; I – “infection” infecção; R – “infl ama-tory response” resposta infl amatória; O – “organ disfunction” disfunção orgânica), para estadiamento da sepse. Seu racio-nal consiste em categorizar os pacientes quanto aos fatores predisponentes, resposta ao insulto agressor e grau de dis-função orgânica conseqüente, tornando a estratifi cação mais direcionada para a resposta infl amatória desencadeada pelo hospedeiro e disfunções orgânicas secundárias. Tal sistema é capaz de discriminar a morbidade proveniente da infecção, daquela originada pela resposta gerada pelo próprio hospe-deiro ao agente agressor.

CONCLUSÃO

Apesar de toda a polêmica, os conceitos de sepse, sepse grave e choque séptico permanecem úteis na prática clínica. Atualmente, não há evidências consistentes disponíveis para que para que se altere esta forma de classifi cação. Acredita-se que as defi nições da Conferência de Consenso de 1991 são as mais adequadas, e desta forma devem ser seguidas na prática diária em Unidades de Terapia Intensiva.

RECOMENDAÇÕES:

• Como se trata de uma doença de alta prevalência mun-dial e com elevada taxa de morbimortalidade faz-se necessá-rio a padronização de critérios diagnósticos com o objetivo de realizar o diagnóstico precoce, de forma a infl uenciar na melhora da sobrevida dos pacientes.

• Os critérios de resposta infl amatória sistêmica e sepse são extremamente sensíveis e não selecionam adequadamente os pacientes de risco para falência de múltiplos órgãos, que necessitam de uma abordagem diagnóstica e terapêutica ime-diata e muitas vezes precocemente invasiva.

• A despeito disto, os critérios diagnósticos de acordo com a Conferência de Consenso são consistentes com a hipótese de que a progressão clínica de SIRS a choque séptico defi ne a história natural da resposta infl amatória secundária à infec-ção, e confere uma maior taxa de mortalidade para pacientes com má perfusão tecidual e falência orgânica conseqüente, podendo assim ser aplicados na prática clínica.

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RESUMO

Este documento relata os critérios para sepse, sepse grave e choque séptico propostos pelo comitê designado para este fim do Consenso Brasileiro de Sepse. Os autores fazem uma extensa revisão do tema, destacando, principalmente, as de-finições propostas pela Conferência de Consenso da ACCP/SCCM (1991) e as recentes definições propostas pela Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society e Surgical Infection Society. Por fim, os au-tores recomendam que apesar de existir algumas limitações nos critérios de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico ini-cialmente propostos, aqueles critério têm sido validados em vários estudos clínicos e epidemiológicos e, por isso, devem ser mantidos.

Unitermos: sepse, sepse grave, choque séptico, definições.

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19. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M et al - The natural history of the sys-temic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA, 1995;273:117-123.

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21. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J et al - Incidence, risk factors, and out-come of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA, 1995;274:968-974.

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Critérios para Diagnóstico e Monitorização da Resposta Infl amatória

Criteria for Infl ammatory Response Diagnosis and Monitoring

Arnaldo Prata Barbosa 1, Cleovaldo Pinheiro 2, Otelo Rigato 3, Susana Lobo 4 Gilberto Friedman 2

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Infection and sepsis are characterized by clinical and laboratory signs (body tempera-ture, leukocytosis and tachycardia). However, those signs can result from non-infectious causes and neither are specifi c or sensitive. There are others clinical and laboratory markers of infl ammation for infection suspicion. We reviewed studies that have validated SIRS criteria in the context of a septic patient. Also, we verifi ed variables used to monitor the infl ammatory response.METHODS: A systematic review of the literature was done using the database MedLine, from 1970 to 2003. For diagnostic criteria, the term systemic infl ammatory response syndrome (SIRS) was used as the main descriptor combined with diag-nosis, defi nition, criteria, classifi cation, epidemiology or clinical history. For infl ammatory response monitoring, the main de-scriptor was sepsis, septic shock, SIRS, combining with diagnosis, markers, reactive protein C, antithrombin III, pro-calcitonin and cytokines. During the Brazilian Sepsis Consensus assembly (February 2003), suggested modifi cations were reviewed for a fi nal text.RESULTS: SIRS criteria remained useful. Sepsis, severe sepsis, septic shock and MOFS are different moments in evolution and progressive in SIRS severity. Besides conventional parameters, it is possible to characterize SIRS through certain biological markers. Among the several markers, literature highlights reactive protein C (PCR) and procalcitonin (PTC), both acute phase proteins, in helping to differentiate between SIRS and sepsis.CONCLUSIONS: The presence of sepsis and the case severity frequently can not be established only by an usual clinical evaluation. Among all available laboratory parameters, a blood value of PCR or PCT is the best marker, if followed by an adequate clinical evaluation. These markers have a good cost/benefi t relationship and evaluate the presence of sepsis and the treatment course for the control of the infectious site.Key Words:

nfecção e sepse são acompanhadas por sinais clíni-cos e laboratoriais, tais como mudanças na tempe-ratura corporal, leucocitose e taquicardia. Contudo,

estes sinais e sintomas de infl amação sistêmica podem resul-tar de causas não infecciosas e são tampouco específi cas ou sensíveis. Assim, o intensivista precisa estar atento a vários indicadores clínicos e laboratoriais da infl amação na forte suspeita de infecção.

Em 1991, a Conferência de Consenso sobre Sepse, desig-nou o termo Síndrome da Resposta Infl amatória Sistêmica (SRIS) para qualquer reação infl amatória secundária a agres-sões, infecciosas ou não. O ponto de corte estabelecido para caracterização do envolvimento sistêmico foram alterações (pelo menos duas) de temperatura, freqüência cardíaca, fre-qüência respiratória e leucograma 1.

SRIS de causa infecciosa (sepse) compreende sinais clí-nicos e laboratoriais de infl amação sistêmica pouco específi -cos e sensíveis que também pode se manifestar de causa não infecciosa. Portanto, é difícil a distinção entre os pacientes sépticos daqueles com sinais clínicos e laboratoriais de SRIS na ausência de infecção, e interpretar a evolução da resposta frente ao tratamento com antibióticos. Além disso, os testes bacteriológicos podem ser positivos por contaminação ou co-

lonização e quando negativos não excluem infecção. Esta revisão visa resgatar os estudos que validaram os cri-

térios de SIRS no contexto do paciente séptico, bem como verifi car as variáveis utilizadas para monitorização da respos-ta infl amatória.

MÉTODO

Para avaliar estudos sobre critérios diagnósticos de SRIS e de monitorização da resposta infl amatória, foi realizada revisão sistemática da literatura utilizando a base de dados MedLine, no período de 1970 a 2003.

Para os critérios diagnósticos, o termo em inglês systemic infl ammatory response syndrome (SIRS) foi utilizado como descritor principal cruzando-o com os descritores diagnosis, defi nition, criteria, classifi cation, epidemiology or clinical his-tory. Para monitorização da resposta infl amatória os descri-tores principais em inglês foram sepsis, septic shock, SIRS, cruzando-o com os descritores diagnosis, markers, reactive protein C, antithrombin III, pro-calcitonin, cytokines.

As referências recuperadas através da base de dados fo-ram acrescidas de outras recuperadas a partir de outras fon-tes de dados. Estas referências, quando aplicável, foram clas-

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1. Professor Adjunto, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ; Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB/SBP - Co-ordenador Médico da UTI-Pediátrica do Hospital Copa D´Or, Rio de Janeiro, RJ. 2. Professor Adjunto de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS3. Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês, Infectologista da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Uni-versidade Federal de São Paulo e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo.4. Professora de Medicina, Escola de Medicina, FUNFARME, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil.Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003Aceito para publicação: 02 de julho de 2004Endereço para correspondência: Dr. Gilberto Friedman - Rua Fernandes Viera 181/601 - 90035-091, Porto Alegre, RS - Tel: 051-33116649 - Fax: 051-33307807 - E-mail: [email protected]

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sificadas de acordo com nível de evidência, segundo critérios de Sackett 2.

Os relatores apresentaram sua proposta de texto durante a assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003, em São Paulo. As modificações sugeridas foram revisa-das e um texto final foi redigido.

CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA SRIS

De acordo com a Conferência de Consenso do ACCP-SCCM, SRIS consiste na resposta inflamatória sistêmica a uma variedade de insultos clínicos graves, infecciosos ou não, manifestada por duas ou mais das seguintes condições:

Temperatura > 38° C ou < 36° C; Freqüência cardíaca > 90 batimentos/min; Freqüência respiratória > 20 movimentos/min ou

PaCO2 < 32 mmHg (< 4,3 kPa); Leucócitos > 12.000 células/mm3, ou < 4.000 células/

mm3 ou > 10% de formas jovens.SRIS associada à infecção documentada ou na presença

de disfunção orgânica (sinais de hipoperfusão ou hipotensão arterial) caracteriza sepse e sepse grave, respectivamente. Cho-que séptico consiste em sepse grave com hipotensão arterial, a despeito de reposição volêmica adequada, associada à hipo-perfusão. Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) compreende disfunção orgânica na qual a homeostasia não se mantém sem intervenção.

Sepse, sepse grave, choque séptico e SDMO são momen-tos evolutivamente distintos e progressivamente graves da SRIS (de natureza infecciosa). Entretanto, existem pacientes em que não se consegue caracterizar infecção, mas que pre-enchem critérios de SRIS, constituindo, a SRIS de origem não-infecciosa.

O diagnóstico de SRIS representa maior risco de morbi-mortalidade, independentemente do fator desencadeante. Di-versos trabalhos demonstraram que ela é maior quanto maior o número de critérios e persistência do quadro, destacando-se que a presença de choque se correlaciona significativamente com a mortalidade .

OUTROS PARÂMETROS CLÍNICO-LABORATORIAIS

Os critérios diagnósticos de SRIS em estudos epidemio-lógicos, não devem ser considerados a única base de diag-nóstico clínico. Há outros sinais e sintomas que levantam a possibilidade diagnóstica3-5:

• Sinais clínicos:Vasodilatação periférica;Choque inexplicável;Alterações do nível de consciência.• Parâmetros hemodinâmicos ou laboratoriais:Aumento do débito cardíaco;Redução da resistência vascular sistêmica;Aumento do consumo de oxigênio;Acidose láctica;Hipoalbuminemia;Deficiência funcional de ferro;Alterações nas provas de função hepática e renal;Trombocitopenia;Fragmentação de granulócitos;

Relação entre neutrófilos imaturos e total de neutrófilos;Coagulação intravascular disseminada.

INDICADORES BIOLÓGICOS

Além dos parâmetros clínicos, hemodinâmicos e labora-toriais convencionais, diversos estudos têm demonstrado ser possível caracterizar a SRIS (infecciosa ou não) através da presença ou ausência de determinados indicadores biológicos associados ao processo inflamatório e infeccioso.

Recentemente diversos estudos têm avaliado o uso da pro-teína C reativa (PCR) e da procalcitonina (PTC), ambas pro-teínas de fase aguda, na diferenciação entre SRIS de origem não-infecciosa e infecciosa (sepse), observando que tanto a PCR (> 10 mg/dl) quanto a PCT (> 2 ng/ml), são indicadores específicos de infecção bacteriana 5-9, encontrando-se em ní-veis progressivamente maiores nos pacientes com sepse, sepse grave e choque séptico.

Além das citocinas e proteínas de fase aguda, diversos outros indicadores biológicos têm sido utilizados para se es-tudar a SRIS. A tabela 1 apresenta os indicadores biológicos mais conhecidos atualmente, com suas características pró e antiinflamatórias. Seu emprego no diagnóstico da SRIS; en-tretanto, tem pouca utilidade prática, encontrando-se atual-mente restrito aos trabalhos de pesquisa.

MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA

Temperatura CorporalA presença de febre é um sintoma comum de pacientes

com infecção. Alterações na temperatura corporal ocorrem rapidamente e são sinais de inflamação e infecção facilmen-te mensuráveis. Entre os pacientes que apresentam síndrome da resposta inflamatória sistêmica com febre, a infecção é a causa em mais de 80% dos casos. O aumento na tempera-tura corporal é, geralmente, o primeiro sinal de inflamação sistêmica e costuma coincidir com a liberação de produtos microbiológicos ou bactéria viável na circulação 10. Durante o curso da sepse, a hipotermia pode ocorrer em percentagem pequena de pacientes e é sinal de mau prognóstico. Apesar de pacientes graves apresentarem febre sem infecção, a tempera-tura é um parâmetro facilmente mensurável, pois a maioria dos pacientes com infecção apresentam alterações na tempe-ratura corporal. Contudo, em alguns estudos a presença de febre mostra-se como um indicativo sensível de infecção, mas em outros a febre se apresenta como uma variável específica

Tabela 1 - Indicadores Biológicos Pró e Antiinflamatórios

Pró-Inflamatórios AntiinflamatóriosTNF-alfa Tromboxano IL-1ra

IL-1betaMoléculas de adesão

solúveisIL-4

IL-2Neuropeptídeos

vasoativosIL-10

IL-6 Fosfolipase A2 IL-13IL-8 Tirosina cinase Receptor da IL-1 tipo IIIL-15 PAI-1 TGF-betaElastase de neutrófilos

Radicais livres Receptores solúveis do TNF

IFN-gama Prostaciclinas CD-14 recombinante solúvelCD-14 Prostaglandinas Proteína de ligação ao LPSPAF Cortisol

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e pouco sensível. Por outro lado, não há relação entre febre e a gravidade da doença. Apesar destas limitações, a tempe-ratura corporal continua sendo um importante critério no diagnóstico de sepse.

Leucócitos e Contagem DiferencialA elevação da contagem de leucócitos é, freqüentemente,

interpretada como evidência de infecção. Contudo, a leuco-citose não é um indicador específi co ou sensível de infecção. O número de leucócitos pode aumentar após hemorragia gas-trintestinal, transfusão sangüínea, cirurgia ou uso de corti-costeróides11. Da mesma forma, o valor do desvio à esquerda, refl etindo a formação de formas jovens pela medula óssea, é de valor limitado. Além disso, algumas doenças infecciosas cursam sem leucocitose tal como tuberculose, febre tifóide, caxumba e outras. Portanto, o valor diagnóstico da leucoci-tose para infecção e sepse é limitado. Contudo, assim como alterações na temperatura corporal, estes parâmetros são fa-cilmente mensuráveis e continuam fundamentais na monito-rização da sepse.

Parâmetros da CoagulaçãoA sepse é a causa infl amatória mais comum de distúrbios

da coagulação. A diminuição dos inibidores do sistema da coagulação ocorrem precocemente durante a sepse e parâ-metros da coagulação podem ser usados como indicadores de diagnóstico. Os níveis de anti-trombina III (AT III) e D-dímeros refl etem o desenvolvimento de um estado de hipercoagubilidade, as vezes mais precoce que o surgimento de parâmetros clínicos usuais de sepse12,13. A diminuição pre-coce dos níveis plasmáticos de ATIII, especialmente se for rá-pida, indica um prognóstico desfavorável e seus níveis iniciais possuem valor prognóstico para predizer a morte.

A contagem de plaquetas está diminuída na maioria dos pacientes com sepse. A trombocitopenia importante (<100.000 plaq/mm3) costuma atingir até 40% dos pacientes com sepse.

Os níveis de proteína C declinam rapidamente algumas horas antes do desenvolvimento de sinais clínicos de sepse ou do recrudescimento de um quadro já instalado. Um estudo mostrou que a proteína C é inversamente correlacionada com a morbidade (choque, coagulação intravascular disseminada, disfunção orgânica e gravidade da doença) e com a mortali-dade nos quadros sépticos 14 .

Pró-Calcitonina (PCT)Diversos estudos sugerem que PCT seja um bom indica-

dor da presença de sepse. Os pacientes com níveis de PCT ≤ 0,5 ng/ml, provavelmente, não estão com sepse grave. Au-mentos dos níveis de PCT costumam indicar a presença de infecção. O ponto de corte pode diferir dependendo do cená-rio. Na UTI, apenas níveis > 1 ng/ml tendem a identifi car um processo séptico 15 .

A PCT é induzida primariamente por infecções genera-lizadas. Parece ajudar a diferenciar SIRS de causas infeccio-sas e não-infecciosas podendo contribuir não apenas para o diagnóstico precoce, mas também para o acompanhamento da efetividade das medidas terapêuticas. Contudo, a dosagem de PCT é ainda mais onerosa que a de proteína-C-reativa e os estudos ainda não permitem concluir se o conhecimento do

nível de PCT pode ajudar o clínico a infl uenciar o desfecho do paciente séptico.

Proteína C Reativa (PCR)A proteína C reativa é uma proteína de fase aguda sin-

tetizada pelo fígado e liberada após o início de um processo infl amatório ou lesão tecidual. Alguns estudos sugerem que a PCR é um indicador de infecção ou sepse.

O que determina o valor da PCR é a taxa de síntese que depende da intensidade do processo infl amatório. Contudo, o valor discriminatório de uma medida pode variar para dife-rentes tipos de infecções.

Entretanto, os níveis de PCR podem permanecer eleva-dos por mais tempo que outros indicadores de infl amação em um processo de resolução do quadro séptico e pode elevar-se mesmo em infecções menores, limitando seu uso como um teste discriminatório e também para avaliar a gravidade da sepse 16 .

InterleucinasEntre as citocinas, a interleucina-6 (IL-6) e a IL-8 são as

mais relacionadas com a gravidade da resposta à infecção ou infl amação. Outras citocinas, como o fator de necrose tumo-ral (FNT), IL-1 ou IL-10 correlacionam-se fracamente com o curso clínico de pacientes sépticos e muitas vezes não são detectados em pacientes com sepse 17 .

As concentrações plasmáticas de IL-6 e IL-8 correlacio-nam com o prognóstico de pacientes graves. Elevadas concen-trações de pico de IL-6 são encontradas em não-sobreviven-tes de sepse. Contudo, estas citocinas estão elevadas em uma série de condições infl amatórias não-infecciosas.

Vários estudos foram conduzidos para, particularmente, relacionar a IL-6 com o prognóstico de pacientes sépticos. Contudo, o que os autores demonstraram foi que a acurácia diagnóstica da IL-6 para sepse seria limitada, pois eleva-se de forma inespecífi ca em estados infl amatórios sem infecção 18.

Outros Mediadores com Limitações Clínicas• Endotoxina;• Receptores para TNF;• Fosfolipase A2 (FLA2);• Elastase neutrofílica;• HLA-DR;• Reação em cadeia da polimerase (polymerase chain re-

action-PCR);• Outras citocinas.

CONCLUSÃO

O diagnóstico de infecção é importante para decidir o tra-tamento a seguir e evitar a disfunção orgânica. É importante defi nir a presença de infecção, pois pacientes com sintomas sistêmicos de infl amação apresentam prognóstico ainda pior se a origem do processo é infecciosa. Contudo, em pacientes mais graves, a constatação da presença de sepse e a gravidade do caso freqüentemente não pode ser estabelecida apenas por uma avaliação clínica usual.

De todos os parâmetros laboratoriais disponíveis, a dosa-gem sérica de PCR ou PCT é o melhor indicador, se acom-panhada de adequada avaliação clínica. Estes indicadores

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reúnem boa relação custo/benefício e avaliam a presença de sepse e o curso do tratamento para o controle do foco in-feccioso. No entanto, a dosagem da PCT é mais dispendiosa que a de PCR e não há estudos que justifiquem o uso de um indicador em detrimento do outro.

RECOMENDAÇÕES

Os critérios para o diagnóstico da SRIS propostos pela Conferência de Consenso do ACCP-SCCM de 1991 devem continuar a ser utilizados, pois apesar das críticas contrárias, continuam até o momento o mais simples e aplicável conjun-to de medidas para diagnóstico da SRIS, à beira do leito, de que se dispõe;

A avaliação diagnóstica da inflamação sistêmica deve ser feita, inicialmente, através de adequada avaliação clínica, com atenção aos sinais clínicos, como temperatura corporal, e resultados laboratoriais, como a contagem de leucócitos;

A determinação dos níveis séricos da proteína C reati-va (PCR) e da procalcitonina (PCT) pode ajudar a distinguir entre SRIS de natureza não-infecciosa e infecciosa (sepse), encontrando-se nestes casos valores de PCR > 10 mg/dl e de PCT > 2 ng/ml. Estes dois indicadores são equivalentes quan-to à tomada de decisão diagnóstica. A dosagem de citocinas, incluindo a IL-6, nada acrescenta a estes dois indicadores;

A determinação dos níveis séricos das principais ci-tocinas pró-inflamatórias e antiinflamatórias, assim como de outros indicadores biológicos pode ajudar a carac-terizar a presença da SRIS, mas sua dosagem não é um método prático a ser utilizado no dia-a-dia, além de não contribuir significativamente para distinguir a SRIS não-infecciosa da sepse;

Outros indicadores de inflamação, incluindo fatores da coagulação, como AT III e proteína C, identificam, com ra-zoável acurácia, o prognóstico de pacientes sépticos, embora não mais sensível ou específico que a PCR ou PCT.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Infecção e sepse são acompanhadas por sinais clínicos e laboratoriais(temperatura corporal, leucocitose, taquicardia). Contudo, estes sinais e sintomas podem resultar de causas não infecciosas e são tampouco específicas ou sensíveis. Existem outros indicado-res clínicos e laboratoriais da inflamação na forte suspeita de infecção. Esta revisão visa resgatar os estudos que validaram os critérios de SIRS no contexto do paciente séptico, bem como verificar as variáveis utilizadas para monitorização da resposta inflamatória.

MÉTODO: Realizou-se uma revisão sistemática da lite-ratura utilizando a base de dados MedLine, no período de 1970 a 2003. Para os critérios diagnósticos, o termo em inglês systemic inflammatory response syndrome (SIRS) foi utiliza-do como descritor principal cruzando-o com os descritores diagnosis, definition, criteria, classification, epidemiology or clinical history. Para monitorização da resposta inflamató-ria os descritores principais foram sepsis, septic shock, SIRS, cruzando-o com os descritores diagnosis, markers, reactive protein C, antithrombin III, pro-calcitonin, cytokines. Durante a assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse (fevereiro de

2003), as modificações sugeridas foram revisadas para uma redação final.

RESULTADOS: Os critérios de SRIS continuam sendo úteis. Sepse, sepse grave, choque séptico e SDMO são mo-mentos evolutivamente distintos e progressivamente graves da SRIS. Além dos parâmetros convencionais, é possível ca-racterizar a SRIS através de determinados indicadores bio-lógicos. Entre os diversos indicadores, a literatura destaca a proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina (PTC), ambas proteínas de fase aguda, no auxílio da diferenciação entre SRIS e sepse.

CONCLUSÕES: A constatação da presença de sepse e a gravidade do caso, freqüentemente não pode ser estabelecida apenas por uma avaliação clínica usual. De todos os parâ-metros laboratoriais disponíveis, a dosagem sérica de PCR ou PCT é o melhor indicador, se acompanhada de adequa-da avaliação clínica. Estes indicadores reúnem boa relação custo/benefício e avaliam a presença de sepse e o curso do tratamento para o controle do foco infeccioso

Unitermos:

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Controle do Foco – Diagnóstico e TratamentoSource Control – Diagnosis and Treatment

Alexandre Rodrigues Marra1, Odin Barbosa da Silva2, Sérgio Barsanti Wey3.

SUMMARYIn an emergency room or in an intensive care unit, the physician often is confronted with a patient with the initial diagnosis of sepsis. Because the mortality of known cases of infection, mainly bacteremia is high, especially with Gram-negative and staphylococcal infections, a rapid yet meticulous approach is need. The purpose of this review is to clarify to the physician how important is to identify de site of infection and to clarify some evidences that some times are not made for us in terms of diagnosis and therapeutic methods.Key Words: sepsis, infection, source control, treatment, surgery, antibiotics.

localização do foco da infecção em um paciente séptico é de fundamental importância. Em levanta-mento epidemiológico de sepse nos Estados Unidos

da América (EUA), Angus e col. 1 mostraram que a mortali-dade pode variar entre 15,4% e 41,2% dependendo do local inicial da infecção.

A conduta terapêutica, incluindo a antimicrobiana vai diferir, substancialmente, de acordo com o local da infecção primária e a não descoberta deste local possibilitará maior probabilidade de erro terapêutico. Vários trabalhos mostra-ram que a escolha inicial inadequada do esquema antimicro-biano pode levar ao aumento signifi cativo da taxa de morta-lidade em pacientes sépticos 2.

MÉTODO

Para elaboração deste estudo, foi realizado um levanta-mento na base de dados MedLine entre 1966 e 2002, recupe-rando os textos integrais de todas as metanálises (ainda que sujeita a críticas), revisões e reuniões de consenso envolvendo pacientes sépticos. Considerando o que existe de evidência na literatura médica, serão discutidos, individualmente, os quadros infecciosos mais comuns de sepse grave e os pro-cedimentos que têm sido validados em trabalhos científi cos representativos.

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA

As infecções do trato respiratório são causas comuns de sepse em todo o mundo1,3,4. Confi rmar a presença de infecção, identifi car corretamente o agente infeccioso e tomar medidas locais de controle, são passos importantes no tratamento da sepse por infecção respiratória.

Apesar da importância da pneumonia comunitária na sepse, ela tem sido bem estudada em vários consensos pré-vios5, e será discutida o que dispoe-se de evidência na Pneu-

monia Associada ao Ventilador (PAV). O diagnóstico da PAV não é uma tarefa simples num pa-

ciente grave, em ventilação mecânica. Os achados mais co-mumente associados às pneumonias, como febre, leucocitose, escarro purulento e redução de transparência pulmonar em radiografi as, podem estar presentes por outros motivos nestes pacientes.

A febre pode acontecer por situações diferentes em pa-cientes graves. Por outro lado, pacientes gravemente enfer-mos podem apresentar processo infeccioso sem apresentar febre, esta propriamente é mau defi nida no paciente interna-do em terapia intensiva. Considera-se febre valores acima de 38,3 ºC.

A radiografi a de tórax, ântero-posterior, com aparelho portátil, deve ser realizada em todo paciente com suspeita de pneumonia. Apesar da presença de condensações pulmona-res não ser específi ca, auxilia muito na conduta.

O estabelecimento da etiologia das infecções do trato res-piratório, em pacientes de terapia intensiva, é bastante difícil. A detecção isolada de alguma bactéria em amostras do trato respiratório (secreção traqueal ou lavado bronquioloalveolar) não é sufi ciente. Além desse dado deve-se levar em conta os critérios clínicos e anormalidades radiológicas do paciente.

Deve-se obter amostras de secreção traqueal ou lavado bronquioloalveolar para exame direto (Gram) e cultura. Encaminhá-las para o laboratório de microbiologia com in-tervalo de até duas horas da realização da coleta (Evidência A-II) 6.

Os derrames pleurais devem ser puncionados e examina-dos em pacientes sépticos com suspeita de pneumonia. O ma-terial deve ser examinado pela coloração de Gram, contagem leucocitária, glicose, pH, DHL e dosagem de proteínas. Deve-se obter o líquido pleural e enviá-lo para cultura, sempre que possível para pacientes que apresentem infi ltrado pulmonar adjacente ou alguma outra razão para suspeita de infecção (Evidência A-II) 7.

A

1. Médico do Centro de Terapia Intensiva Hospital Albert Einstein; Doutor em Medicina – Universidade Federal de São Paulo2. Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. - Coordenador da UTI-Adulto e do Comitê de Ensino e Pesquisa do Hospital Santa Joana, Recife, PE - Preceptor da Residência de Clínica Médica do Hospital da Restauração, Recife, PE. 3. Médico Infectologista do Hospital Albert Einstein; Professor Livre-Docente da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universi-dade Federal de São PauloApresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003Aceito para publicação: 02 de julho de 2004Endereço para correspondência: Unidade de Terapia Intensiva - Hospital Albert Einstein - Av. Albert Einstein, 627 5º andar - Morumbi - 05651-901 São Paulo, SP

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A hemocultura deve ser colhida em todo paciente suspei-to de pneumonia grave, apesar de apenas 20% a 25% das ve-zes obter-se resultado positivo. Devem ser colhidos dois pares (um para aeróbio e outro para anaeróbio), em locais diferen-tes, com intervalo de 10 a 90 minutos.

A aspiração de secreções respiratórias deve ser com proce-dimento asséptico e, sempre que possível, também asséptica deve ser a intubação traqueal. O tempo de permanência em ventilação mecânica aumenta o risco de infecção; o paciente, logo que possível, deve ser extubado8. Circuitos de ventila-dores não devem ser trocados em menos de 48 horas e ainda não há definição do tempo máximo de permanência9. O uso de tubo traqueal especial, permitindo aspiração subglótica intermitente mostrou redução da incidência de PAV em pa-cientes ventilados mecanicamente10.

O uso de protetores gástricos permite o crescimento bac-teriano e pode aumentar a incidência de PAV. Apesar do su-cralfato não inibir a acidez gástrica e, em conseqüência, per-mitir menor crescimento bacteriano no estômago em relação aos antiácidos, trabalho recente não mostrou diferença no risco de PAV, tempo de permanência na UTI e mortalidade em relação à ranitidina11.

INFECÇÃO DA CORRENTE SANGÜÍNEA

As hemoculturas devem ser colhidas em todo paciente com suspeita de infecção da corrente sangüínea. Sinais como febre, hipotermia, calafrios, leucocitose com ou sem desvio à esquerda, neutropenia e choque são os mais citados na litera-tura como indicativos de bacteremia e sugerem a necessidade de coleta de hemoculturas.

Hemocultura positiva está diretamente relacionada ao prognóstico do paciente, uma vez que a mortalidade asso-ciada às infecções da corrente sangüínea apresenta taxas que variam de 20% a 40%. A rápida instituição de terapia antimicrobiana empírica adequada está diretamente rela-cionada à diminuição de mortalidade 2. Outras medidas de destaque são:

• Obter culturas de sangue, em todo novo episódio de febre, mesmo quando o quadro clínico não sugerir quadro infeccioso;

• Obter hemoculturas adicionais quando existir alta sus-peita de bacteremia ou fungemia (Evidência B-II) 6;

• Coletar duas amostras de sangue, com volume de pelo menos 10 a 15 ml de sangue periférico, de locais de venopun-ção diferentes, após a correta desinfecção da pele com iodo povidine, para pacientes sem cateter vascular (Evidência A-II) 6;

• Caso não seja possível obter amostras de sangue peri-férico de dois locais diferentes, existe a recomendação para uma das amostras ser de sangue periférico, e a outra amostra colhida através do sangue aspirado do cateter central (Evi-dência A-II) 6.

INFECÇÃO GENITOURINÁRIA

A presença de bactéria na urina pode ocorrer em pacien-tes de terapia intensiva uma vez que utilizam, freqüentemen-te, sonda vesical de demora indicada para melhor avaliação do débito urinário.

A sonda deve ser colocada de forma asséptica, ser do me-nor diâmetro que permita uma boa drenagem e ser fixada na pele para evitar tração uretral. Irrigação da sonda, apenas quando houver obstrução 12. Não há indicação para sua tro-ca regular. Não há necessidade de monitorização microbio-lógica de rotina. Cultura da ponta da sonda vesical não deve ser realizada.

Deve-se coletar a urina dos pacientes com sonda vesical, da sua porção final e não da bolsa coletora para a realização de urocultura (Evidência B-II) 6.

Deve-se transportar esse material para o laboratório o mais rápido possível a fim de se evitar multiplicação bacteria-na (Evidência B-II) 6.

O material deverá estar sob refrigeração, caso exista a possibilidade de ocorrer demora no transporte por tempo su-perior a uma hora (Evidência B-II) 6.

INFECÇÃO ABDOMINAL E DE FERIDA CIRÚRGICA

O controle cirúrgico de um foco infeccioso na sepse é par-te importante no tratamento. Como regra geral, um paciente com coleção intra-abdominal ou área necrosada, necessita de intervenção cirúrgica como parte da terapêutica.

Quando existe um foco circunscrito de infecção, com indicação cirúrgica, não se deve postergar indefinidamente o ato, aguardando condições ideais. Existem pacientes sem condições de sobreviver a uma cirurgia, mas há aqueles sem condições de sobreviver sem cirurgia.

As hemoculturas devem ser colhidas em casos suspeitos de sepse abdominal. Também devem ser colhidas culturas de feridas suspeitas de infecção.

O diagnóstico de imagem mais importante para infecções intra-abdominais é a ultra-sonografia, devido, principalmen-te ao baixo custo e à facilidade de realização à beira do leito; como limitação principal do método temos o fato do resul-tado estar na dependência da experiência do operador. Em alguns casos, como no exame do retroperitônio, é necessária a tomografia computadorizada; esta é mais sensível, princi-palmente se for realizada com a administração de contraste.

Toda coleção anormal intra-abdominal deve ser puncio-nada e drenada, e o material coletado deve ir para exame microbiológico. A drenagem percutânea, guiada por méto-do de imagem tem se mostrado tão eficiente como a laparo-tomia e deve ser o procedimento de escolha, porém em casos de diagnóstico difícil ou de re-intervenções, a laparotomia sobrepõe7,13.

Deve-se examinar se existe eritema, secreção purulenta e edema no local cirúrgico de pacientes em pós-operatório. Reavaliar se não existe a necessidade de abordagem cirúrgi-ca. Sempre enviar o material obtido de secreções no intra-operatório para realização de coloração de Gram e cultura (Evidência B-II) 6.

INFECÇÃO RELACIONADA A CATETERES VENOSOS CENTRAIS

A utilização de acesso venoso central é fundamental para o tratamento de pacientes graves internados em unidades de terapia intensiva. Pacientes de UTI podem apresentar febre relacionada à presença do cateter central. Pode existir in-

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fecção no local da punção ou infecção sistêmica a partir de contaminação da parte intravascular do cateter. Nessas situ-ações, há a necessidade da retirada do cateter e do envio de sua extremidade distal (5 cm), em tubo seco, para cultura. As técnicas mais adequadas são: a semi-quantitativa (técnica de Maki) e a quantitativa (técnica de sonicação).

A retirada do cateter é a regra na suspeita ou confi rmação de bacteremia relacionada ao cateter, sendo necessário um novo cateter central. Este deve ser colocado, preferencialmen-te, em outro local de punção. A retirada sistemática do cate-ter em pacientes com febre apenas não é indicada (Evidência D-III) 14.

Os cateteres venosos, arteriais, de pressão intracraniana e outros, não devem ser retirados apenas por febre recente de causa desconhecida, nem trocados rotineiramente, exceto o cateter de Swan-Ganz que deve ser retirado ou trocado antes do 5º dia de uso.

A colocação de um cateter venoso tem que ser feita usan-do-se técnica asséptica, com todo o material necessário para evitar acesso bacteriano à corrente sangüínea. Acesso por via subclávia tem menor probabilidade de infecção que por via ju-gular ou femoral, principalmente quando não-tunelizado 14.

A coleta de hemocultura também está indicada em caso de suspeita de infecção relacionada ao cateter. Deve-se cole-tar duas amostras de sangue periférico por venopunção para realização de culturas e não utilizar o cateter suspeito para obtenção das amostras, em caso de suspeita de infecção re-lacionada ao cateter. Na possibilidade de realização de cul-turas pela técnicas quantitativas, pode-se coletar amostra de sangue pelo cateter suspeito e outra amostra por venopunção (Evidência B-II) 6.

OUTRAS RECOMENDAÇÕES DE DESTAQUE

Enviar para cultura tanto o introdutor quanto a ponta do cateter de Swan-Ganz, em caso de suspeita de infecção relacionada a cateter. (Evidência C-II) 6.

Não se recomenda a realização de culturas de rotina dos líquidos infundidos pelo cateter, a não ser que exista forte evidência epidemiológica. (Evidência B-III) 6.

Não realizar rotineiramente a troca de cateter através de fi o-guia. Deve ser trocado apenas quando houver obstrução no cateter sem sinais de infecção ou existir suspeita de infec-ção e não existem sinais clínicos confi rmatórios de possível infecção pericateter (hiperemia, edema ou presença de secre-ções). Entretanto, se a cultura do cateter retirado resultar po-sitiva, o mesmo deve ser repassado em outro local (Evidência B-III) 6 .

Não há recomendação para remoção de cateter inserido sob condições de emergência, a não ser que haja quebra das técnicas de anti-sepsia.

Para pacientes com hemoculturas negativas e culturas de ponta de cateter positivas, deve-se considerar o tratamento ou a coleta subseqüente de culturas de pacientes imunodepri-midos ou portadores de valvas prostéticas.

Após a remoção do cateter colonizado, associado com infecção de corrente sangüínea, e persistindo a bacteremia ou a fungemia ou a não melhora clínica entre 48 e 72 horas, mesmo com o tratamento empírico adequado, deve ser feita investigação para endocardite bacteriana, trombofl ebite sép-

tica ou outra infecção metastática (Evidência B-III) 14. Os pacientes que necessitam cateteres de triplo-lúmem

podem se benefi ciar do uso de cateteres impregnados com antibióticos 14,15.

ENDOCARDITE

A endocardite bacteriana é um quadro grave e de rápida disseminação devido ao deslocamento de êmbolos sépticos para a corrente sangüínea. Seu diagnóstico é confi rmado pela presença de hemocultura positiva e a demonstração clara de um processo vegetante no endocárdio, geralmente sobre um folheto valvar, por meio de um ecocardiograma transtorácico e, quando da não visualização da vegetação por esse meio, realizar ecocardiograma transesofágico16.

Em algumas situações faz-se necessário a realização de procedimento cirúrgico para controle do foco infeccioso. Os pacientes com insufi ciência cardíaca aguda ou choque cardiogênico também são candidatos à cirurgia. Lesões das válvulas mitral e aórtica mais comumente necessitam de cor-reção cirúrgica. Infecção perivalvular e ausência de melhora com o uso esquema antibiótico referendado pelas culturas também são indicações de cirurgia. O tamanho da vegetação, per se, não justifi ca intervenção cirúrgica. Lesões maiores em-bolizam com mais freqüência e embolização recorrente, após instituição de tratamento antimicrobiano efetivo, é uma indi-cação de retirada da válvula17.

As infecções fúngicas devem ser tratadas cirurgicamente e as por Gram-positivos, tendo como exemplo o S. aureus, têm maior probabilidade de levar à troca valvular.

INFECÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

O encéfalo pode ser o local primário do processo infeccio-so desencadeador de sepse. O controle de infecção meníngea faz-se apenas com antibióticos; no entanto, grandes abscessos encefálicos, principalmente se únicos, exigem drenagem cirúr-gica. O mesmo se recomenda para empiemas intracranianos.

Deve-se submeter à punção liquórica, após realização de tomografi a, pacientes que inexplicavelmente apresentam al-teração do sensório ou sinais focais e presença de febre. O material deve ser enviado para bacterioscopia e cultura para bactérias, fungos e microbactérias, caso haja suspeita clínica (Evidência B-III) 6.

OUTRAS INFECÇÕES

Os focos infecciosos tradicionalmente descritos como res-ponsáveis por sepse de causa desconhecida são a colecistite acalculosa e a sinusite.

A colecistite acalculosa deve ser suspeitada no paciente grave que não se alimenta, apresentando queixas álgicas no quadrante superior direito do abdômen e alterações de fun-ção hepática. Deve ser investigada, principalmente, com ul-tra-sonografi a e pode necessitar de controle cirúrgico.

A sinusite acontece mais freqüentemente em pacientes com sondas nasais (traqueais ou gástricas). Deve-se realizar a aspiração do material para realização de coloração de Gram, culturas para bactérias aeróbias e anaeróbias, e também para fungos, se houver suspeita clínica e tomográfi ca de sinusopa-

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tia, em pacientes sépticos e que estejam apresentando febre e suspeita-se que seja o foco infeccioso (Evidência B-II) 6.

CONTROLE DAS INFECÇÕES - VIGILÂNCIA

A vigilância das infecções hospitalares faz parte dos prin-cipais componentes do controle dessa importante complica-ção do paciente hospitalizado, principalmente em unidades de terapia intensiva. Programas de vigilância e de controle de infecção hospitalar levam à grande redução das taxas de infecção dos tratos urinário e respiratório, do local cirúrgico e da corrente sangüínea.

Os quatro principais componentes para o sucesso da pre-venção das infecções hospitalares são: 1) um epidemiologista para 1.000 leitos ocupados; 2) uma enfermeira treinada e es-pecializada no controle de infecção hospitalar para cada 250 leitos; 3) um sistema de vigilância planejado e 4) uma divul-gação das taxas de infecção aos funcionários do hospital 18.

Estudo demonstrando a eficácia da vigilância de infecção hospitalar, realizado por Haley e col. 1985, apresentou di-minuição nas taxas de infecção hospitalar em torno de 32% para hospitais que implantaram um sistema de vigilância de infecção hospitalar com os itens descritos. Por outro lado, os hospitais sem nenhum programa de vigilância ou com pro-gramas pouco eficazes, tiveram um aumento nas taxas de infecção hospitalar de 18%, durante o período estudado de 5 anos 19.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Define-se vigilância epidemiológica como a coleta de da-dos diária, com tabulações, análises e divulgação desses da-dos para os profissionais de saúde de determinada unidade, como por exemplo, as unidades de terapia intensiva ou para os funcionários de todo o hospital.

Alguns aspectos devem ser levantados, pois a vigilância do hospital, com coleta detalhada baseada em dados clínicos e microbiológicos de todos os pacientes internados, demanda muito tempo da equipe do serviço de controle de infecção hospitalar (SCIH).

VIGILÂNCIA DO PROCESSO

As medidas de controle são recomendações que devem ser incorporadas e estimuladas no dia-a-dia, por todos os pro-fissionais de saúde no intuito que sejam os auxiliadores na prevenção das infecções. É importante ressaltar que as me-didas de controle de infecção hospitalar só serão eficazes se os profissionais da saúde adotarem medidas preconizadas e também incorporarem mudanças de comportamento nas ati-vidades rotineiras.

RECOMENDAÇÕES

Infecção respiratória• Deve-se obter uma amostra de secreção traqueal ou la-

vado bronquioloalveolar para exame direto (Gram) e cultu-ra. Encaminhá-la para o laboratório de microbiologia com intervalo de até duas horas da realização da coleta (Evidência A-II) 6.

• Deve-se obter o líquido pleural e enviá-lo para cultura, sempre que possível para os pacientes que apresentem infil-trado pulmonar adjacente ou alguma outra razão para sus-peita de infecção (Evidência A-II) 7.

Infecção da Corrente Sangüínea • Obter hemoculturas adicionais quando existir alta sus-

peita de bacteremia ou fungemia (Evidência B-II) 6. • Coletar duas amostras de sangue, com volume de pelo

menos 10 a 15 ml de sangue periférico de locais de venopunção diferentes, após a correta desinfecção da pele com iodo povidi-ne, para pacientes sem cateter vascular (Evidência A-II) 6.

• Caso não seja possível obter amostras de sangue peri-férico de dois locais diferentes, existe a recomendação para uma das amostras ser de sangue periférico, e a outra amostra colhida através do sangue aspirado do cateter central (Evi-dência A-II) 6.

Infecção Genitourinária • Deve-se coletar a urina dos pacientes com sonda vesical,

da sua porção final e não da bolsa coletora para a realização de urocultura (Evidência B-II) 6.

• Deve-se transportar esse material para o laboratório o mais rápido possível a fim de se evitar multiplicação bacteria-na (Evidência B-II) 6.

• O material deverá estar sob refrigeração, caso exista a possibilidade de ocorrer demora no transporte por tempo su-perior a uma hora (Evidência B-II) (6.

Infecção Abdominal e de Ferida Cirúrgica • Enviar sempre o material obtido de secreções no intra-

operatório para realização de coloração de Gram e cultura (Evidência B-II).

Infecções Relacionadas a Cateteres Venosos Centrais • A retirada sistemática do cateter em pacientes com febre

apenas, não é indicada (Evidência D-III)14. • Na possibilidade de realização de culturas pela técnicas

quantitativas, pode-se coletar amostra de sangue pelo cateter suspeito e outra amostra por venopunção (Evidência B-II) 6.

• Enviar para cultura tanto o introdutor quanto a ponta do cateter de Swan-Ganz em caso de suspeita de infecção re-lacionada ao cateter. (Evidência C-II)6.

• Não se recomenda a realização de culturas de rotina dos líquidos infundidos pelo cateter, a não ser que exista forte evidência epidemiológica. (Evidência B-III)6.

• Não realizar rotineiramente a troca de cateter através de fio-guia. Deve ser trocado apenas quando houver obstru-ção sem sinais de infecção ou existir suspeita de infecção e não existem sinais clínicos que confirmem possível infecção pericateter (hiperemia, edema ou presença de secreções). Entretanto, se a cultura do cateter retirado resultar positi-va, o mesmo deve ser repassado em outro local (Evidência B-III)6.

• Após a remoção do cateter colonizado, associado com infecção de corrente sangüínea, e persistindo a bacteremia ou a fungemia ou a não melhora clínica entre 48 e 72 horas, mesmo com o tratamento empírico adequado, deve ser feita investigação para endocardite bacteriana, tromboflebite sép-tica ou outra infecção metastática (Evidência B-III)14.

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Infecção do Sistema Nervoso Central • Deve-se submeter à punção liquórica, após realização

de tomografi a, pacientes que inexplicavelmente apresentam alteração do sensório ou sinais focais e presença de febre. O material deve ser enviado para bacterioscopia e cultura para bactérias, fungos e microbactérias, caso haja suspeita clínica (Evidência B-III)6.

Outras infecções • Deve-se realizar a aspiração do material para realiza-

ção de coloração de Gram, culturas para bactérias aeróbias e anaeróbias, e também para fungos, se houver suspeita clíni-ca e tomográfi ca de sinusopatia, em pacientes sépticos e que estejam apresentando febre e acredita-se que esse seja o foco infeccioso (Evidência B-II)6.

RESUMO

Freqüentemente, o médico se depara com pacientes com o diagnóstico de sepse, quer na sala de emergência ou em uni-dades de terapia intensiva. Em decorrência da alta mortali-dade dos casos de infecção, principalmente por bacteremia, com atenção especial para os Gram-negativos e Staphylococ-cus aureus, a realização de uma investigação clínica, se faz necessária. O objetivo desta revisão é mostrar para o médico o quanto é importante identifi car o local da infecção destes pacientes e mostrar algumas evidências em métodos diagnós-ticos e terapêuticos em doenças infecciosas, que muitas vezes não são realizadas por nós.

Unitermos: sepse, infecção, controle de foco, tratamento, cirurgia, antibióticos.

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Disfunção de Múltiplos ÓrgãosMultiple Organ Dysfunction

Eliézer Silva 1, Jairo Bittencourt Otero 2.

SUMMARYThis document summarizes the main evidences available in the literature on the mechanism of multiple organ dysfunction in sepsis. Besides, this document describes the clinical descriptors of organ dysfunction commonly used in the intensive care units and in clinical trialsKey Words: sepsis, multiple organ dysfunction, pathophysiology.

oi realizado uma revisão sistemática da literatura, tomando-se primariamente como base de dados a MedLine, no período de junho de 1992 a setembro

de 2002, e utilizando-se como descritor principal o termo dis-função de múltiplos órgãos (multiple organ dysfunction) e sep-se (sepsis). Secundariamente, foram recuperadas referências bibliográficas a partir de outras fontes e bases de dados. Sem-pre que pertinente, todas as referências foram classificadas de acordo com o nível de evidência, seguindo-se os critérios descritos por Sackett.

A causa mais comum de morte em pacientes com sep-se é a disfunção de múltiplos órgãos (DMO), caracterizada pela deterioração aguda da função de dois ou mais órgãos. Os órgãos habitualmente envolvidos são pulmões, rins, co-ração (incluindo o sistema vascular) e fígado. Coagulopatia, a depender da definição, parece ser o denominador comum de todo o processo microvascular que embasa fisiopatologi-camente a DMO. Outro órgão comumente envolvido é o sis-tema nervoso central, designado como encefalopatia séptica. No entanto, sua real prevalência é desconhecida, uma vez que pacientes sépticos se encontram, muitas vezes, sedados.

MECANISMOS PROPOSTOS PARA DISFUNÇÃO CELULAR

I – Formação de EnergiaO metabolismo celular inadequado, em decorrência de

defeitos na produção de energia, parece ser uma das princi-pais causas de disfunção orgânica em pacientes sépticos 1. Do ponto de vista fisiológico, a adenosina trifosfato (ATP) é a fonte energética para a manutenção do metabolismo celular. A energia liberada a partir da reação de hidrólise da ATP é utilizada como fonte energética para vários processos meta-bólicos, incluindo transporte ativo, em nível de membrana ce-lular, e síntese/degradação protéica. Na maioria das células, a produção de ATP ocorre, primariamente, na mitocôndria, através do processo denominado fosforilação oxidativa.

O perfeito funcionamento destes aparatos celulares de-pende da disponibilidade de oxigênio. Sendo assim, o meta-

bolismo energético pode ser interrompido ou pela menor dis-ponibilidade de oxigênio às células ou por alteração intrínseca do funcionamento da mitocôndria (disfunção mitocondrial).

II – Diminuição da Disponibilidade de Oxigênio TecidualOs seres humanos são organismos aeróbios estritos. As-

sim, não sobrevivem, exceto por curto período de tempo, à falta de oxigênio. Muito se tem discutido a respeito do papel da diminuição da disponibilidade de oxigênio às células, sem choque documentado, na fisiopatologia da sepse 1-3. Sabe-se, no entanto, que em algumas fases evolutivas do choque sép-tico é inequívoca a participação da hipóxia tecidual. Abaixo estão os quatro dos principais mecanismos envolvidos na me-nor disponibilidade de oxigênio em nível tecidual:

a) Hipotensão Arterial e Diminuição do Débito Cardíaco – A hipotensão arterial é o resultado da combinação de vaso-dilatação periférica e da síndrome de extravasamento vascular (leak capillary syndrome)4. Vale ressaltar que, além da hipovo-lemia, absoluta ou relativa, que contribui para a diminuição do débito cardíaco, existe uma alteração da função do mús-culo cardíaco, per se, conhecida como depressão miocárdi-ca5. Estas alterações hemodinâmicas combinadas induzem a importante diminuição do transporte e da oferta de oxigênio aos tecidos, caracterizando o que se conhece por hipóxia es-tagnante. A descrição clássica de elevado débito cardíaco nos quadros sépticos só ocorre após reposição volêmica, gerando, nestas circunstâncias, um estado de hiperfluxo.

Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na intensa va-sodilatação periférica são: a) ativação da óxido nítrico sinte-tase induzida, b) diminuição da atividade da vasopressina e c) ativação dos canais de K+ ATP-sensíveis na membrana celu-lar do músculo liso vascular. A combinação destes processos promove intensa vasoplegia, responsável pela diminuição do poder vasoconstritor das catecolaminas.

O extravasamento capilar se dá pela ação de substâncias proteolíticas agindo sobre as pontes celulares que unem as cé-lulas endoteliais. A intensidade das alterações fisiopatológi-cas depende da lesão endotelial e do grau de permeabilidade capilar. Essas alterações agravam a hipovolemia observada

F

1. Supervisor da Unidade de Terapia Intensiva Hospital Albert Einstein2. Professor de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, ex-Presidente da Associação de Medicina Intensiva BrasileiraApresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003Aceito para publicação: 02 de julho de 2004Endereço para correspondência: Dr. Eliézer Silva - Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Albert Einstein - Avenida Albert Einstein, 627 5º Andar - Morumbi - 05651-901 São Paulo, SP - Fone: (11) 3747-1520 - E-mail: [email protected]

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em pacientes sépticos.Depressão miocárdica caracteriza-se como perda parcial

da função sistólica e com conseqüente diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, a depressão miocárdica é o resultado de dois mecanismos fi siopatológicos básicos: a) presença de substâncias depressoras na corrente sangüínea, como TNF e IL-1β e óxido nítrico, o qual, em parte, é se-cundário à expressão das próprias citocinas; b) miosite com perda de massa miocárdica.

b) Redistribuição do Fluxo Sangüíneo Tecidual – a distri-buição do fl uxo sangüíneo é orientado pela demanda meta-bólica tecidual. À medida que o oxigênio se libera da hemo-globina, uma substância vasodilatadora (nitrosotiol de baixo peso molecular ou mesmo a ATP extracelular) é liberada da hemácia, a qual age diretamente nas arteríolas modulando a oferta de oxigênio tecidual6.

Na sepse, há importantes alterações no tônus vascular e na densidade de capilares abertos proporcional à demanda metabólica. Do ponto de vista de orientação do fl uxo, existe uma perda importante da modulação do tônus vascular, res-tringindo a capacidade das arteríolas em direcionar o fl uxo, principalmente por perda da capacidade de vasoconstrição (já descritos os mecanismos que induzem vasodilatação). Este fenômeno explica, em parte, a observação concomitante de áreas de hipo e hiperperfusão tecidual.

c) Shunt Periférico – este fenômeno ocorre quando quanti-dades expressivas de oxigênio que deveriam ser incorporadas à cadeia respiratória não atingem ou não são utilizadas pela mitocôndria. Atualmente, várias técnicas estão disponíveis para se avaliar a microcirculação e a real utilização celular do oxigênio, estas técnicas têm evidenciado distintos gradientes de PO2 entre a microvasculatura e sangue venoso durante a hemorragia e a endotoxemia, sendo que o maior gradiente é observado na sepse. A principal hipótese gerada a partir destes dados é que o gradiente se forma pelo surgimento ou agravamento do shunt tecidual ou microcirculatório presente na sepse.

d) Trombose difusa na Microcirculação – a ativação en-dotelial secundária à exposição destas células na endotoxina e citocinas infl amatórias, acarreta expressão do fator tecidual na membrana tanto de monócitos circulantes quanto em cé-lulas endoteliais. A ligação deste fator tecidual ao fator VIIa, desencadeia a cascata de coagulação responsável, na sepse, pela formação de trombos na microcirculação e, por conse-qüência, diminuição do aporte de oxigênio tecidual e sua dis-ponibilidade em nível tecidual.

III – Disfunção MitocondrialMesmo que a disponibilidade de oxigênio não estivesse

comprometida, existem várias evidências na literatura que apontam para disfunção mitocondrial como um dos princi-pais mecanismos fi siopatológicos da disfunção celular e, con-seqüentemente, da disfunção orgânica 7.

Uma fonte potencial de disfunção mitocondrial pode ser a abertura de um poro inespecífi co na membrana mitocon-drial. Este poro de transição da permeabilidade mitocondrial (MPTP, do inglês mitochondrial permeability transition pore) está, habitualmente, fechado. Contudo, sob certas condições, como períodos de isquemia-reperfusão ou exposição celular a toxinas, os MPTP abrem, levando à dissipação do gradien-

te protônico mitocondrial (“despolarização mitocondrial”) e, desta forma, impedindo a síntese de ATP.

Outro mecanismo fi siopatológico proposto é a lesão ce-lular pós-isquemia, que pode levar à disfunção mitocondrial mesmo após a oxigenação tecidual ter sido restabelecida. Este fenômeno, presente desde a instalação do quadro séptico, se repete a cada instabilidade hemodinâmica e seu posterior tra-tamento. Por exemplo, a respiração celular de túbulos renais submetidos à hipóxia tecidual está inibida durante a reoxige-nação, basicamente pela disfunção do complexo enzimático mitocondrial. Depleção de ATP dentro da mitocôndria pode contribuir para o dano irreversível da organela durante epi-sódios de isquemia tecidual e hipóxia celular.

IV – Resposta Infl amatóriaApós interação da bactéria (ou outro microrganismo)

com a célula do hospedeiro, se inicia uma série de eventos destinados a debelar o processo infeccioso. Ao se considerar uma infecção por Gram-negativos, a resposta infl amatória se inicia após a interação do LPS (endotoxina) com a proteína ligadora do LPS (LBP, do inglês LPS binding protein). Este complexo, posteriormente, se liga ao receptor de membrana CD14 que, juntamente com as proteínas Toll-like, iniciarão a sinalização intra-celular que culmina, através da mediação do NFkβ, com ativação de genes relacionados à produção de citocinas8. Estas moléculas serão as responsáveis por muitos dos sinais e sintomas vistos no paciente séptico, bem como participarão, direta ou indiretamente, na gênese ou na perpe-tuação das disfunções orgânicas.

Em paralelo e, em parte, também conseqüência da presen-ça de citocinas e outras moléculas infl amatórias na corrente sangüínea, se inicia a migração neutrofílica (MN). Tomando como exemplo a lesão pulmonar, a MN é induzida por qui-miocinas, a partir da vasculatura dos pulmões para dentro dos alvéolos, envolvendo a ultrapassagem dos neutrófi los através do endotélio, da matriz intersticial e das junções celulares que unem o epitélio alveolar. Assim, os neutrófi los podem danifi car o mecanismo de depuração alveolar e, desta forma, preencher os alvéolos com fl uidos em condições caracterizadas como in-fl amação pulmonar ou lesão pulmonar aguda.

Outro processo fi siopatológico partícipe da resposta infl a-matório e bastante explorado é a apoptose ou “morte celular programada”. Na sepse, a apoptose dos neutrófi los, por exem-plo, pode ser desencadeada através de receptores celulares de superfície e pela liberação do citocromo e pela mitocôndria. Esses processos são estreitamente regulados por inibidores de apoptose e caspases. Caspases, por sua vez, possuem ação pró e anti-apoptótica e, portanto, intervenções terapêuticas sobre elas alterariam a resposta infl amatória, o que, do ponto vista de investigação clínica, é bastante atraente.

Vários estudos têm demonstrado como a resposta infl a-matória sistêmica leva à disfunção endotelial, incluindo as alterações na adesividade celular, na coagulação e na regu-lação do tônus vasomotor. Alguns estudos in vivo, têm suge-rido que a densidade de capilares perfundidos está alterada na sepse, de tal sorte que algumas unidades microvasculares estão hiperperfundidas, possivelmente levando a shunt, en-quanto que outras unidades estão hipoperfundidas (ou mes-mo sem fl uxo) devido à presença de agregados de hemácias e/ou leucócitos.

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DISFUNÇÕES ORGÂNICAS

Alterações fisiopatológicas e clínicas das principais dis-funções orgânicas observadas nos pacientes sépticos:

Sistema Nervoso CentralA resposta inflamatória sistêmica secundária ao quadro

infeccioso parece ser a explicação mais aceita atualmente para os estados de encefalopatia séptica. Clinicamente esta situa-ção pode ser definida pela presença de diminuição do nível de consciência com sinais neurológicos focais, mioclonias ou, até mesmo, convulsões. Outros autores apenas consideram alteração do estado mental caracterizada por anormalidades cognitivas ou comportamentais. Assim, a própria incidência da encefalopatia séptica depende precipuamente da definição utilizada. De forma simplista, todo o paciente séptico que apresente anormalidades súbitas da cognição, passando por estados de agitação ou até coma, sem outra causa aparente, deve ser considerado portador de encefalopatia séptica. No entanto, permanece sem respostas claras se estas alterações no estado mental ou a perda da ligação neuroendócrina en-tre os órgãos é um processo adaptativo ou patológico. Como será demonstrado a posteriori, o índice de coma de Glasgow é utilizado para avaliar a condição neurológica desses pacien-tes. No entanto, a utilização freqüente de sedação prejudica esta avaliação.

Lesão Pulmonar Aguda com Disfunção RespiratóriaA principal característica da lesão pulmonar aguda é o

infiltrado neutrofílico e o aumento da permeabilidade alvé-olo-capilar. Estes dois fenômenos, secundários à liberação de mediadores inflamatórios, são responsáveis pelo preenchi-mento alveolar e, por conseguinte, do shunt pulmonar, o que, em última análise, leva a grave hipoxemia.

Todo este processo inflamatório induz a alterações alveo-lares graves, com infiltrado exsudativo, colapso alveolar e diminuição importante da complacência pulmonar. Radiolo-gicamente os pacientes com lesão pulmonar aguda apresen-tam um infiltrado interstício-alveolar difuso. A tomografia de tórax revela áreas de preenchimento e de colapso alveolar preponderantemente nos segmentos posteriores dos lobos pulmonares (efeito gravitacional).

Clinicamente estes pacientes desenvolvem grave hipoxe-mia, diminuição da relação PaO2/FiO2 e da complacência pulmonar estática. Freqüentemente estes pacientes são sub-metidos à ventilação mecânica invasiva, necessitando eleva-dos níveis de PEEP para manter os alvéolos abertos após manobras de recrutamento alveolar 9.

Insuficiência Renal Aguda e Disfunção GastrintestinalInsuficiência renal aguda (IRA) é um evento clínico bas-

tante comum afetando 2% a 5% dos pacientes hospitalizados e até 10% a 30% daqueles internados em unidades de terapia intensiva. Isquemia renal é um dos mais importantes antece-dentes identificados em pacientes com IRA, chegando a 50% dos casos. Até recentemente, a necrose foi imputada como a principal causa de morte celular envolvida na IRA. Este conceito teve origem no fato de se atribuir como sinônimas IRA e necrose tubular aguda (NTA). Quando há necrose ce-lular, as células perdem a integridade de suas membranas e

o conteúdo intracelular extravasa. O extravasamento deste material sobre os tecidos adjacentes pode desencadear res-posta inflamatória induzida por isquemia-reperfusão, a qual é considerado ser a principal causa de dano tecidual e, por conseguinte, da disfunção orgânica.

As alterações na função de barreira do intestino na doen-ça grave estão provavelmente associadas a múltiplos fatores, incluindo indução da isoforma induzível da óxido nítrico sin-tetase e superprodução de óxido nítrico, alterações do cito-esqueleto e distúrbios na respiração celular e, possivelmente, aumento da apoptose epitelial. Íleo, traduzindo a dificuldade de se manter peristalse propulsiva de forma coordenada, é um fenômeno invariavelmente associado a grandes cirurgias abdominais, ao choque ou à sepse.

Disfunção CardiovascularUma das características que mais está ligada à doença

séptica é a hipotensão arterial e a depressão miocárdica, ape-sar dos elevados valores de débito cardíaco observados no período pós-reposição volêmica.

Como já destacado, os principais fatores que contribuem para as alterações observadas na vasomoção desses pacientes são: a) liberação exacerbada de óxido nítrico, b) deficiência de vasopressina e c) abertura dos canais de potássio.

Depressão miocárdica, freqüentemente mascarada pela diminuição da pós-carga e dos elevados valores de DC (pós-reanimação), pode ser mais bem entendida como resultante de disfunção celular, secundária a vários mediadores, asso-ciada à lesão muscular de natureza inflamatória.

Do ponto de vista clínico, a disfunção cardiovascular na sepse e no choque séptico é caracterizada por hipotensão ar-terial, baixas pressões de enchimento (pressão venosa central e pressão da artéria pulmonar ocluída), baixa resistência vas-cular sistêmica e aumento da pressão de artéria pulmonar. O débito cardíaco encontra-se elevado após adequada reposi-ção volêmica. O dado que conceitua ou determina a presença de choque séptico é a refratariedade da hipotensão arterial frente à reposição volêmica. Portanto, para manutenção da pressão arterial se faz necessário o uso de drogas vasopresso-ras. A maioria dos descritores de disfunção orgânica utiliza a combinação de pressão arterial, freqüência cardíaca e uso de drogas vasoativas para caracterizar a gravidade da disfunção cardiovascular.

Coagulopatia e Trombofilia AdquiridaRecentemente os conhecimentos sobre o sistema de co-

agulação sofreram mudanças, evoluindo do clássico mode-lo de cascata para um sistema onde a participação celular é fundamental, podendo ser dividido em três etapas: iniciação, amplificação e modulação.

A iniciação é realizada próxima ao endotélio, pelo fator tecidual (TF), de origem endotelial, complexado ao fator VII ativado (VIIa). Este processo é limitado ao endotélio, formando pequenas quantidades de trombina (a partir da pró-trombina), insuficientes para levar à coagulação efetiva, porém ativam plaquetas e o complexo protrombinase (fatores Xa e Va).

Protegidos da ação de inibidores da coagulação pela lo-calização na superfície plaquetária, os fatores de coagulação amplificam a formação de trombina em larga escala, levando

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à formação de fi brina que, por sua vez, exerce feedback posi-tivo em sua via.

A modulação do sistema é feita por três inibidores. A ini-ciação é limitada ao endotélio pelo inibidor da via do fator tecidual (TFPI), que inibe o complexo TF:VIIa:Xa. A ampli-fi cação é inibida em dois pontos. A formação de trombina é diminuída pela proteína C ativada (aPC) que impede a ação dos fatores Va e VIIIa. Importante ressaltarmos que a prote-ína C precisa ser ativada pela trombomodulina, uma proteí-na de membrana endotelial que, por sua vez, é ativada pela trombina. Desta maneira a trombina exerce feedback negati-vo em sua via.

A sepse é uma causa conhecida de coagulação intravas-cular disseminada (CIVD), a ativação da coagulação pode ser demonstrada na sepse pelos níveis elevados de TF, permi-tindo a inicialização da coagulação. O sistema de amplifi ca-ção também está ativado, demonstrado pelos níveis elevados de fragmentos de pró-trombina e do complexo trombina-ATIII, assim como baixos níveis de ATIII, que está sendo consumida. A diminuição de expressão de trombomodulina endotelial diminui a formação de aPC, retirando o feedback negativo de trombina e impedindo a atuação de aPC em ní-vel intracelular, como já descrito. A formação excessiva de fi brina não consegue ser contida pelo sistema de fi brinólise, podendo ser causa de lesão orgânica devido à obstrução de microcirculação.

Embora os critérios de CIVD sejam controversos, recen-temente foi elaborado pela Scientifi c Subcommittee on Disse-minated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) a seguinte defi nição consensual: “CIVD é uma síndrome adquirida caracterizada pela ativação intravascular da coagulação se-cundária a diferentes causas. Pode-se originar e causar grave dano a microvasculatura, a qual pode ser sufi cientemente gra-ve a ponto de desencadear disfunção de múltiplos órgãos.

Disfunção HepáticaAssim como outras disfunções orgânicas desencadeadas

pelo processo séptico, a disfunção hepática pode ser secun-dária à interferência direta sobre o funcionamento celular ou hipoperfusão tecidual. Em paralelo, a disfunção hepática e a conseqüente diminuição na depuração de várias substâncias podem acentuar a resposta infl amatória ao retardar a depu-ração de endotoxina e/ou de citocinas.

O efeito clínico mais conhecido da disfunção hepática é a hiperbilirrubinemia às custas do aumento da bilirrubina dire-

ta. O segundo achado da disfunção hepática, freqüentemente utilizado como indicador da função hepática, é o alargamento do tempo de atividade da protrombina (TP) – também consi-derado como indicador de CIVD ou disfunção hematológica.

Outra característica da disfunção hepática é sua contri-buição à hiperlactatemia. Como se sabe, hiperlactatemia na sepse é multifatorial. Os principais fatores que contribuem para hiperlactatemia são diminuição acentuada da perfusão tecidual, inibição da piruvato desidrogenase e diminuição da depuração do lactato pelas células hepáticas. Embora a dis-função hepática isoladamente não seja responsável pela hi-perlactatemia na sepse, pode contribuir para sua manutenção ou pelo atraso de sua normalização.

DESCRITORES CLÍNICOS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA

A introdução do termo, Síndrome da Disfunção de Múl-tiplos Órgãos (SDMO) refl ete um consenso emergente que, disfunção orgânica compreende um espectro variável, desde disfunções menores até falência irreversível da função orgâ-nica. Além do que, a identifi cação desta síndrome carreia importante aspecto prognóstico. SDMO é a principal causa de morte pacientes internados em unidades de terapia inten-siva. A estimativa de sua prevalência varia dependendo da população estudada e dos critérios utilizados para defi nir a síndrome. Nos Estados Unidos, a prevalência da SDMO é de 15% levando-se em conta todas as admissões na UTI, e é responsável por até 80% das mortes dentro da UTI, e re-sulta num custo de mais de 100.000 dólares por paciente ou 500.000 dólares por sobrevivente.

Uma das grandes discussões a cerca do tema gira em torno da defi nição ou dos melhores descritores de cada disfunção orgânica. Não é objetivo deste capítulo avaliar, separadamen-te, cada descritor. Nós apresentaremos dois sistemas atuais, recentemente validados, como exemplos destes sistemas.

O primeiro, descrito por Le Gall e col. 10, que envolve a análise de seis sistemas/órgãos – sistemas nervoso central, respiratório, cardiovascular, renal, hematológico e hepático (Tabela 1). Este sistema permite montar um escore de gravi-dade, especialmente utilizado no dia de admissão.

O segundo, descrito por Vincent e col. 11, utiliza um sis-tema simplifi cado, sem conotação prognóstica, mas que pos-sibilita a monitoração dos sistemas orgânicos diariamente, durante a evolução da doença crítica. Uma característica peculiar deste sistema é que considera a utilização de dro-gas vasoativas na normalização das variáveis cardiovascula-

Tabela 1 – Pontos de Corte para os Intervalos de Níveis de Gravidade para cada uma das Variáveis 18

Nível de GravidadeVariáveis 0 1 2 3 4Escala de coma de Glasgow 14-15 9-13 6-8 4-5 3PaO2/FiO2 sob VM ou CPAP, mmHg (kPa) Sem VM ≥ 250 (≥ 33,2) 150-249 (19,9-33,1) 50-149 (6,6-19,8) < 50 (< 6,6)Freqüência cardíaca, bat/min 30-139 140-159 ≥ 160 < 30 -Pressão arterial sistólica, mmHg 90-239 240-269 ou 70-89 ≥ 270 ou 40-69 < 40 -Uréia, mmol/l (g/L) < 6 (< 0,36) 6-9,9 (0,36-0,59) 10-19,9 (0,60-1,19) ≥ 20 (≥ 1,2) -Creatinina, µmol/l (mg/dl) < 106 (< 1,2) 160-141 (1,2-1,6) > 141 (> 1,6) - -Diurese, l/dia 0,75-9,99 05,-0,74 ou ≥ 10 < 0,5 - -Leucócitos, x 109/L 2,5-49,9 1,0-2,4 ou ≥ 50 < 1,0 - -Bilirrubinas, µmol/L (mg/dl) < 34,2 (< 0,6) 34,2-68,3 (0,6-4,0) ≥ 68,4 (> 4,0) - -Plaquetas, x 109/L ≥ 50 < 50 - - -Tempo de protrombina, % ≥ 25% < 25% - - -

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res, traduzindo melhor a situação do paciente (Tabela 2). Os autores destacam que os valores atribuídos a cada disfunção não devem ser somados.

Independente do sistema utilizado, a avaliação diária e cuidadosa das disfunções orgânicas, procurando adequada-mente identificá-las e corretamente corrigir as anormalidades homeostáticas, pode alterar, sobremaneira, a morbimortali-dade destes pacientes.

RECOMENDAÇÕES

• Os mecanismos propostos para disfunção celular são: diminuição da disponibilidade de oxigênio tecidual e resposta inflamatória exacerbada. A disfunção mitocondrial pode ser secundária tanto a fenômenos relacionados a deprivação de oxigênio quanto ao processo inflamatório não controlado.

• Metabolismo celular inadequado, em decorrência de de-feitos na produção de energia, parece ser uma das principais causas de disfunção orgânica em pacientes sépticos.

• O perfeito funcionamento dos aparatos celulares depen-de da disponibilidade de oxigênio. Sendo assim, o metabolis-mo energético pode ser interrompido ou pela menor disponi-bilidade de oxigênio às células ou por alteração intrínseca do funcionamento da mitocôndria (disfunção mitocondrial).

• Os quatros dos principais mecanismos envolvidos na menor disponibilidade de oxigênio em nível tecidual são: hi-potensão arterial e diminuição do débito cardíaco, redistri-buição do fluxo sangüíneo tecidual, shunt periférico e trom-bose difusa da microcirculação.

• A hipotensão arterial é o resultado da combinação de vasodilatação periférica e da síndrome de extravasamento vas-cular. Vale ressaltar que além da hipovolemia, absoluta ou relativa, que contribui para diminuição do débito cardíaco, existe uma alteração da função do músculo cardíaco, conhe-cida como depressão miocárdica.

• A resposta inflamatória sistêmica leva à disfunção en-dotelial, incluindo as alterações na adesividade celular, na coagulação e na regulação do tônus vasomotor, podendo de-

sencadear disfunções orgânicas.• A avaliação diária e cuidadosa das disfunções orgânicas,

procurando adequadamente identificá-las e corretamente corrigir as anormalidades homeostáticas, pode alterar a mor-bimortalidade destes pacientes.

RESUMO

Este documento sintetiza as principais evidências cientí-ficas disponíveis na literatura médica sobre os mecanismos relacionados à disfunção de múltiplos órgãos na sepse, bem como descreve os principais indicadores clínicos da DMO ha-bitualmente utilizados em unidades de terapia intensiva e em estudos clínicos.

Unitermos: sepse; disfunção de múltiplos órgãos; fisiopa-tologia.

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1 2 3 4RespiraçãoPaO2/FiO2, mmHg

< 400 < 300 < 200 < 100

Com suporte respiratórioCoagulaçãoPlaquetas x 103/mm3 < 150 < 100 < 50 < 20

FígadoBilirrubina mg/dl (µmol/L)

1,2 – 1,9(20 – 32)

2,0 – 5,9(33 – 101)

6,0 – 11,9(102 – 204)

> 12,0(< 204)

CardiovascularHipotensão arterial

PAM < 70 mmHgDopamina ≥ 5ou dobutamina (qualquer dose)*

Dopamina > 5ou adrenalina ≥ 0,1

ou nora ≥ 0,1

Dopamina > 15ou adrenalina > 0,1

ou nora > 0,1

Sistema nervoso centralEscala de coma de Glasgow

13 – 14 10 – 12 6 – 9 < 6

RenalCreatinina, mg/dl (µmol/L) ou diurese

1,2 – 1,9(110 – 170)

2,0 – 3,4(171 – 299)

3,5 – 4,9 (300 – 440)ou < 500 ml/dia

> 5,0 (> 440)ou < 200 ml/dia

Tabela 2 – Escore SOFA

*Agentes adrenérgicos administrados por, no mínimo, 1 hora (em µg/kg/min)

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RBTI Vol 16 nº 02 Abril/Junho 2004 · do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo,...

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