Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

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i ANHANGUERA EDUCACIONAL S.A. Faculdade Anhanguera Dourados Curso de Psicologia CARLOS HENRIQUE RIBEIRO DA SILVA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO PROCESSO DE NEUROPLASTICIDADE DOURADOS 2011

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ANHANGUERA EDUCACIONAL S.A.

Faculdade Anhanguera Dourados

Curso de Psicologia

CARLOS HENRIQUE RIBEIRO DA SILVA

REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO PROCESSO DE NEUROPLASTICIDADE

DOURADOS 2011

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CARLOS HENRIQUE RIBEIRO DA SILVA

REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO PROCESSO DE NEUROPLASTICIDADE

Monografia apresentada, como exigência parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Psicologia, na Faculdade Anhanguera de Dourados, sob a orientação do Prof. Ms, Roberto Padim Silveira.

DOURADOS 2011

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Este trabalho é dedicado a minha família que

esteve junto a mim em todos os momentos na realização deste curso.

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AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, por seu amor e carinho.

Aos meus irmãos, pois sem eles nada seria possível.

Aos professores, pela demonstração dos caminhos.

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“Não considere nenhuma prática como imutável. Mude e esteja pronto a mudar novamente. Não

aceite verdade eterna. Experimente." (Skinner,1969)

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RESUMO

SILVA, Carlos Henrique Ribeiro. Reabilitação Neuropsicológica no

processo da Neuroplasticidade. 15/12/2011. 48 p. Trabalho de Conclusão

de Curso de graduação em Psicologia – Faculdades Anhanguera de

Dourados, Dourados, 2011.

A Neuropsicologia constitui-se em uma disciplina que visa compreender os

aspectos comportamentais relacionados com o dinamismo do sistema

nervoso, como também as implicações nos processos cognitivo-comportamentais causadas por mudanças no sistema nervoso. Nossas vias

neurais possuem a capacidade de reorganizar-se, adaptando-se as situações

do meio, lesões e a novos repertórios comportamentais. Tal capacidade é denominada de neuroplasticidade. Neste contexto o processo de reabilitação

neuropsicológica procura, através da restituição, substituição e/ou

compensação de aspectos cognitivo-comportamentais, obter um reflexo de mesmo modo no córtex cerebral, fortalecendo as vias sinápticas que

mantinham a ação que está sendo recuperada. Para tanto a Neuropsicologia

utiliza-se de técnicas advindas dos modelos terapêuticos cognitivo-

comportamental e comportamental. Este presente trabalho busca então compreender alguns aspectos pertinentes a relação intrínseca entre o

processo de neuroplasticidade e a prática em reabilitação neuropsicológica.

Palavras-chave: Reabilitação neuropsicológica, Neuroplasticidade, Neuropsicologia, Comportamento.

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ABSTRACT

SILVA, Carlos Henrique Ribeiro. Neuropsychological Rehabilitation in the

process of neuroplasticity. 15/12/2011. 48 p. Completion of course work

in undergraduate psychology– Faculdades Anhanguera de Dourados,

Dourados, 2011.

Neuropsychology is in a discipline that aims to understand the behavioral

aspects related to the dynamism of the nervous system, as well as the implications for cognitive-behavioral processes caused by changes in the

adapting to the situations os the means, injuries and new behavioral

repertoires. Such an ability called neuroplasticity. In this context the process of neuropsychological rehabilitation demand, through the restoration,

replacement and compensation aspects of cognitive-behavioral, get a

reflection of the cerebral cortex in the same way, strengthening the synaptic pathways that kept the action that is being recovered. Neuropsychology uses

for both techniques were coming from therapeutic models of cognitive-

behavioral and behavioral. This article seeks to understand some aspects

relevant then the intrinsic relationship between the process of neuroplasticity and practice in neuropsyuchological rehabilitation.

Keywords: Neuropsychological Rehabilitation, neuroplasticity, Neuropsychology, Behavior.

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SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS ...................................................................................... 3

RESUMO .................................................................................................. 5

Introdução ............................................................................................... 8

Capítulo 1 – Reabilitação Interdisciplinar ........................................................ 11

1.1. A Neuropsicologia ........................................................................... 11

1.2. Cognição e Comportamento nos processos neuropsíquicos ............................ 12

1.3. Métodos da Avaliação neuropsicológica .................................................. 15

1.4. Reabilitação Neuropsicológica ............................................................. 21

1.5. Técnicas comportamentais na reabilitação neuropsicológica ......................... 23

Capítulo 2 – Plasticidade neural ................................................................... 33

2.1. O processo de Neuroplasticidade ........................................................... 33

2.2. Aspectos do processo de neuroplasticidade ............................................... 35

Capítulo 3 – Comportamento e Neuroplasticidade ............................................. 40

3.1. Cognição e emoção ............................................................................ 40

3.2. Reflexo neural .................................................................................. 41

Capítulo 4 – Considerações Finais ................................................................. 44

Referências ............................................................................................ 47

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Introdução

A Neuropsicologia se apresenta como um considerável avanço das

neurociências em relação a cuidados para com indivíduos portadores de

disfunções e lesões neurais, pois abrange os aspectos pertinentes a relação

de processos psico-cognitivos a aspectos neurológicos na constituição

humana (PONTES e HÜBNER, 2008), de modo que ao analisar o

comportamento do sujeito em trauma, possibilita o levante do estado e do

grau de comprometimento da lesão cerebral em relação ao comportamento e

percepção do indivíduo, cujo qual, implica numa construção mais eficaz do

diagnóstico como também da reabilitação do paciente (WILSON, et al, apud

PONTES e HÜBNER, 2008).

O processo de reabilitação refere-se em amplitude, a uma

reconstrução sobre a vertente pelo qual o paciente se encontra, sendo que

estão envoltos, a participação de familiares (representando os aspectos

sócio-comunitários) como também de uma equipe multiprofissional, que

buscam através de suas formações técnicas peculiares, o modo a proceder

diante da modificação comportamental do paciente perante o seu quadro

patológico, bem como a formulação de um diagnóstico pontual a fim de

enfrentá-la obtendo o quadro concreto do paciente. Deste modo os

profissionais terão o indivíduo como ser uno e passível de implicações de

inúmeras variáveis producentes do estado neuropsíquico vigente, e assim

poderão buscar a programação de um novo quadro, em que se aceita a

realidade que se encontra, e concebe através do processo, as adaptações

necessárias, para no fim, obter-se a qualidade de vida adaptada as

peculiaridades do quadro (PONTES e HÜBNER, 2008).

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Neste contexto faz-se necessário a maleabilidade do atendimento ao

processo de reabilitação, onde não existem nuanças inteiramente

independentes dentro do processo de adoecer, quanto mais iguais de um

paciente para o outro, tendo, portanto a necessidade de observar o paciente

de forma global, percorrendo o caminho do fenômeno pelo fenômeno,

colocando a prova as técnicas empregadas e a eficácia destas em pacientes

dispares, onde assim, se fará presente no processo de reabilitação o

raciocínio clínico para enfim abordar de forma precisa o paciente

(SIMONETTI, 2004; PONTES e HÜBNER, 2008).

É importante destacarmos que em momento algum propomos

abandonar técnicas que estão muito bem fundamentadas e de grande

relevância em tratamentos de pacientes com traumas neurais, mas que, no

entanto há a necessidade de tomar caso por caso para aplicação de técnicas

no tratamento de reabilitação.

Neste liame entre Reabilitação neuropsicológica e Neuroplasticidade,

objetivo levantar os aspectos teóricos que direcionam a prática, como

também apresentar a confluência do trabalho Neuropsicológico em

acessório, ou melhor, intrínseco a terapia neurológica a reabilitação de

lesões neurais.

A Neuropsicologia é uma disciplina que engloba as funções do sistema

nervoso conjunturalmente a processos psico-cognitivos e comportamentais.

O ser humano pensa, emociona-se, interage, fala, memoriza, processos

quais que são invariavelmente constituídos, processados e enviados pelo

sistema nervoso. Do mesmo modo que tais processos neuropsíquicos são

elaborados no sistema nervoso, estes influem de forma integra na

acomodação e desenvolvimento das áreas tanto do sistema nervoso central

como do sistema nervoso periférico.

A neuroplasticidade corresponde então ao processo em que o sistema

nervoso se engaja, após a ocorrência de lesões, interrupções e disfunções

neurais, para reabilitar-se, e encontrar novas maneiras de se reconectar e

proporcionar a forma mais assertiva e possível para retomar seu

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desempenho através da modificação estrutural e funcional. De forma mais

objetiva, a neuroplasticidade é a capacidade de o encéfalo compreender e

modificar as conexões sinápticas (Estrutural) lesadas a partir de eventos

estressores, como também a adaptação comportamental (Funcional) a tais

eventos, sendo estes processos a fim de proporcionar um epilogo

acomodativo em regiões não afetadas, para assim iniciar a reestruturação e

o reaparelhamento psicofísico, comportamental e social.

Desta maneira, a Neuropsicologia se apresenta a fim de discutir a

interação dos aspectos psicológicos no funcionamento do sistema nervoso,

como também o movimento deste em direção a psique humana. E deste

propósito o diálogo procurará compreender a via da influência da

reabilitação neuropsicológica no processo neuroplástico.

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Capítulo 1 – Reabilitação Interdisciplinar

1.1. A Neuropsicologia

A Neuropsicologia então, quanto área que aborda a inter-relação dos

diversos processos componentes no sistema nervoso com a complexidade

das atividades mentais e comportamentais visando alcançar funções

corticais superiores, como as percepções e a memória, assume o papel de elo

entre os diversos sistemas terapêuticos neurocientíficos (LURIA, 1981;

CUNHA, 2000; PONTES e HÜBNER, 2008).

Neste sentido as atuações de diversas áreas das neurociências são de

assaz relevância para o atendimento multifacetado dentro do processo de

reabilitação abordando aspectos cognitivos, linguísticos, psicoterápicos e

neuroplásticos. E, neste último, despenderemos maior atenção: a

neuroplasticidade. A neuroplasticidade configura-se na capacidade que o

sistema nervoso possui em alterar padrões estruturais e funcionais de

acordo com ocorrências internas ou externas, traumas ou adaptações de

ambiente (HAASE e LACERDA, 2004).

Nosso sistema nervoso possui um dinamismo que ainda não

compreendemos, talvez nem ao menos superficialmente, adaptando-se

gradativamente as exigências impostas, tanto por eventos privados quanto

por eventos externos, ou seja, as conexões neuronais são realizadas de

acordo com as áreas estimuladas em nosso encéfalo. Se eventos privados,

como as emoções, os sentimento e pensamentos entram em ação, a área do

cérebro correspondente estimula-se e assim procede a sucessíveis ações

sinápticas, onde então, tais vias são estimuladas. No entanto, opondo-se ao

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ideário localizacionista vigente anteriormente dentro da neurologia, estas

vias possuem contato com as demais áreas cerebrais. Por exemplo, o

sistema límbico se conecta a formação reticular que por sua vez mantém

conexão com o córtex pré-frontal tendo conexões diretas ao tronco encefálico

por onde tramitam diversas enervaduras direcionadas ao restante do corpo e

onde são integrados diversos reflexos somáticos, tendo essas áreas então

influências nos processos das emoções que são reguladas pelo sistema

límbico (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; PONTES e

HÜBNER, 2008; SKINNER, 1974).

1.2. Cognição e Comportamento nos processos neuropsíquicos

O estudo e a investigação da relação entre comportamento e processos

cerebrais advêm de longo tempo, desde muito antes de cristo pelos egípcios

até o interesse manifesto pelos astecas em cirurgias neurais (FUENTES e

cols., 2008). A atenção a cognição no indivíduo e sua interrelação com o

sistema nervoso também desperta interesse a muito tempo. Os processos

cognitivos racionais que configuram-se na percepção de variáveis,

planificação e execução futura de acordo com um objetivo pré-determinado,

propõe uma manifestação sináptica. (FUENTES e cols., 2008; FONSECA,

2008). De mesmo modo que as variáveis do meio que norteiam os processos

cognitivos, a ordenação de idéias e os pensamentos se modificam, as

conexões neurais se adaptam para enquadrar-se aos novos processos

racionais e interacionais (FONSECA, 2008; HAASE e LACERDA, 2004).

A Neuropsicologia estrutura-se então nesta transversalidade dos

aspectos cognitivo-comportamentais com a recíproca influência da atuação

do sistema nervoso. É tal encontro que alimentou a formulação das técnicas

de avaliação e reabilitação neuropsicológica. Planejar o decurso das diversas

ações, execuções e calcular seus prováveis efeitos, coordenando assim, sua

inibição ou sua realização, assim como transcrevê-las em símbolos, faz parte

dos processos superiores da cognição humana, disponibilizados pelo

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desenvolvimento de nosso sistema nervoso (FONSECA, 2008; FUENTES e

cols., 2008).

O sujeito humano executa movimentos, anteriormente planejados, que

nenhuma outra espécie é capaz de realizar. Configurar pensamentos em

ação, atravessando um processo de analise de variáveis e identificação dos

caminhos possíveis exige uma aparelhagem neural que tenha inúmeras

conexões, atendendo assim, aos diversos processos que constituem um

pensamento – idéia – e sua concretização. A região pré-frontal do encéfalo é

responsável pelo raciocínio, por tal planejamento. No entanto ela conecta-se

as demais regiões cerebrais para concluir os processos psíquicos ali

manejados. Assim quando um sujeito irá realizar uma atividade motora,

como uma atividade física, ela é postulada na parte frontal do cérebro,

estimulando outras áreas límbicas que desencadearão sinapses em regiões

motoras, como as regiões reticulares, cerebelares, sistemas piramidais entre

outras, que executarão as ferramentas motoras necessárias para execução

do exercício (BARBIZET, 1985; FONSECA, 2008).

Desta forma o construto de um processo psíquico está diretamente

correlacionado a ações organicistas, a movimentos do sistema nervoso, que

permite a elaboração de processos superiores e execução posterior. Uma

disfunção em quaisquer umas das esferas – neurológicas ou psíquicas –

possivelmente acarreta uma falha sistêmica de acordo com a intensidade da

disfunção, sua causa e retardo no tratamento (FUENTES e cols., 2008).

Dentro de um panorama cognitivista uma disfunção pressupõe uma

causa primeira advinda de diversos pensamentos e crenças distorcidas, que

possuem a capacidade de moldar o humor e o comportamento do indivíduo,

deformando assim, sua percepção da realidade (ABREU e cols., 2004). Pode

entender-se por crenças, segundo Beck (1976 apud ABREU e cols., 2004), o

intento que possuímos em relação a nós mesmos e ao ambiente que nos

cerca, configurando assim, uma formação de valores que apresentamos

estruturados em nossa experiência pessoal. São a partir das crenças que

nascem os pensamentos e os posteriores comportamentos.

Conhecendo então a parilidade das ações psicológicas com os

processos neurológicos, as disfunções cognitivas levam a modificações

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neurais, como também déficits neuropsíquicos repercutem em alterações

cognitivas – comportamentais.

Por exemplo, se um indivíduo concentrado em alguma atividade

(estudando) leva um susto. As vias sensoriais são excitadas. Como estava

concentrado, sua percepção era de um ambiente relativamente tranquilo.

Seu sistema nervoso estava demandando sinapses para áreas pré-frontais e

giros laterais responsáveis por atividades finas.

A partir do momento em que leva o susto seu ambiente relativamente

tranquilo é desconfigurado por um elemento estressor. Imediatamente sua

percepção captura os sinais de tal mudança através das vias sensoriais

modificando assim o comportamento que o indivíduo mantinha. Esta

alteração demanda ao cérebro uma rápida mudança, onde ele deve estimular

então, vias de reação, acionar sistemas motores e liberação de hormônios

proporcionais a tais ações como a adrenalina. Ocorrendo tal modificação o

indivíduo então, encontra-se agora em um estado de alerta. Desta forma,

uma modificação ambiental provoca uma modificação comportamental

concomitantemente a uma modificação temporária neural. De mesmo modo

acontece com comportamentos, pensamentos disfuncionais ou déficits

neurológicos. Quanto maior for a alteração nestas esferas e quanto mais

duradora for, maior será o reflexo nas demais (ABREU e cols., 2004;

FONSECA, 2008; PONTES e HÜBNER, 2008).

Deste modo, a observação das modificações nas esferas psíquicas e

neurológicas é salutar, tendo em fim a eficaz discriminação do processo

neuropsicopatológico, a formulação de hipóteses diagnósticas, e concepção

precisa dos comportamentos apresentados pelo paciente. Além da

identificação concisa da disfunção, acrescenta-se à adjacência desta, a

construção de um plano de tratamento de igual eficácia e precisão (PONTES

e HÜBNER, 2008). O advento de um pensamento disfuncional que resulta

em um aumento substancial de estresse, leva ao sistema nervoso a

movimentar neurotransmissores que mantêm tal estado, há então uma

tendência estressora também no encéfalo. Tal processo patológico também

pode ocorrer por ordem inversa. Portanto, a identificação das crenças

centrais do paciente, como também a identificação dos distúrbios

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neurológicos através das técnicas específicas da área, como os exames de

neuroimagem, são de grande relevância no diagnóstico. A utilização de

técnicas da terapia cognitiva-comportamental, viés cujo a Neuropsicologia

caminha, é de grande importância (ABREU, 2004; BECK, 1976 apud ABREU

e cols., 2004; FUENTES e cols., 2008).

1.3. Métodos da Avaliação neuropsicológica

Obtendo então, informações sobre o estado neurológico do indivíduo,

utiliza-se de técnicas cognitiva – comportamentais para identificar as

disfunções psicológicas que são reflexos (ou mesmo causas) da

disfuncionalidade neural (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA,

2004; PONTES e HÜBNER, 2008). Segundo Anastasi e Urbina (2000 apud

FUENTES e cols., 2008), um teste psicológico constitui-se como “... uma

medida objetiva e padronizada...” de uma amostra comportamental do

sujeito, ou seja, um teste não poderá demonstrar toda gama de variações

comportamentais presente mais poderá analisar um comportamento

presente e relevante a partir de sua própria amostragem. Terá como

pressuposto a quantificação de comportamentos presentes em determinado

grupo controle; seu papel então será de identificar, nesses comportamentos,

diferenciações de comportamentos apresentados por um grupo-controle

integrante de determinada cultura e credor de características peculiares

(ABREU e cols., 2004; FUENTES e cols., 2008).

Sendo assim, as técnicas empregadas em uma avaliação só terão

validade dentro de um determinado contexto e um determinado objetivo.

Apenas um resultado não pode assegurar um psicodiagnóstico, muito menos

sua representação neural (FUENTES e cols., 2008; LOPES, 2006). A

Neuropsicologia visa identificar os comportamentos e pensamentos

desadaptativos que alteram padrões neurológicos de funcionamento, ou seja,

preocupa-se em identificar a extensão e o grau de impacto sócio-emocional,

comportamental e cognitivo causado por um dano sofrido no sistema

nervoso (LOPES, 2006; NAVATTA et al, 2009).

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Por tanto a utilização de testes cognitivos comportamentais para a

realização da avaliação se faz de grande importância. Um dos métodos

utilizados para tal avaliação encontra-se nas técnicas de analise de perfil

baseadas na escala de Wechsler. Tal escala compreende na utilização de

onze subtestes, compilados em duas grandezas diferenciadas: verbal e de

desempenho. Na escala verbal, os testes compreendem a avaliação de

informação, compreensão, aritmética, semelhanças, amplitude de números e

vocabulário. No caso da escala de desempenho, os testes consistem em

Símbolo de números, completação de figura, desenho de cubos, organização

de figura e reunião de objetos (ANASTASI, 1977). Importante salientar que

tais testes são adaptativos aos conhecimentos da cultura cujo indivíduo está

inserido.

O primeiro item correspondente a informação, acomoda-se em vinte e

nove questões de conhecimentos gerais, os quais adultos tiveram

oportunidades de apreciar na cultura que estão inseridos; tem por objetivo

avaliar o nível intelectual que o indivíduo apresenta como também sua

orientação prática e seu contato com informações de seu meio. Danos no

córtex pré-frontal e mesmo no lobo occipital e no tronco encefálico (alteração

na percepção e nos sentidos) podem afetar a capacidade de armazenar e

interpretar conhecimentos (ANASTASI, 1977; FUENTES e cols., 2008;

FONSECA, 2008).

O exame seguinte correspondente a compreensão, em um grau

crescente de dificuldade na escala Wechsler, compreende a quatorze itens

onde o indivíduo deve responder o que deve ser feito em determinadas

situações, quais são as atitudes a serem seguidas, quais são os significados

de conteúdos conotativos. Tem por objetivo avaliar o julgamento prático e o

senso comum; alterações nos núcleos de base, no sistema límbico e na área

dorso lateral do lobo frontal podem causar alterações na compreensão de

processos discriminativos e no raciocínio, como também na memória de

curto prazo (ANASTASI, 1977; FUENTES e cols., 2008).

Observando o raciocínio e velocidade de resposta, temos o teste

aritmético que consistem em apresentar oralmente quatorze problemas

matemáticos de nível primário para o indivíduo responder sem uso de papel

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e lápis; lesões no córtex cerebral afetam o conhecimento e o raciocínio lógico-

matemático (ANASTASI, 1977; FUENTES e cols., 2008; FONSECA, 2008).

O item denominado semelhanças propõe a apresentação de treze

elementos onde o indivíduo deve demonstrar como duas coisas são

semelhantes; traumas em áreas secundárias que processam informações

que posteriormente serão utilizadas em mecanismos de memória, emoção e

motricidade acarretam dificuldades em parear objetos e situações

(ANASTASI, 1977; FUENTES e cols., 2008).

Ainda pelo viés da avaliação do raciocínio e memorização, a amplitude

de Números, apresenta oralmente uma série de três a nove números, que

devem de igual maneira, ser reproduzida em primeiro momento. Em um

segundo momento o indivíduo deverá reproduzir, de trás para frente, séries

de dois a oito números. Por fim, o item vocabulário, onde são apresentadas

quarenta palavras oral e visualmente, tendo o sujeito a incumbência de

oferecer o sentido a cada uma delas (ANASTASI, 1977).

Quanto a grandeza de desempenho, tem-se seu início com os símbolos

de números, compreende na utilização de nove símbolos que se

correspondem a nove números, e o indivíduo tem um minuto e trinta

segundos para parear os símbolos com seus números correspondentes.

A Completação de figura, constitui na apresentação de vinte e um

cartões com figuras que faltam alguma parte; a avaliação consiste em o

indivíduo responder quais são as partes faltantes de cada figura.

O desenho de cubos propõe a apresentação de cubos com os lados

pintados de vermelho, branco, e branco e vermelho, onde o testado terá de

montar figuras de dificuldade crescente. De mesmo modo o teste organização

de figura consiste em apresentar diversos cartões contendo figuras para que

o indivíduo os organize de modo a contar uma história. O último teste é a

reunião de objetos onde se deve reunir objetos pares, que se assemelhem ou

que detenham alguma correlação (ANASTASI, 1977).

Estes onze subtestes que foram propostos para avaliação do

coeficiente de inteligência, mensuram aspectos como memória curta e de

longo prazo, raciocínio, percepção sensório-espacial, psicomotor, intelectual,

capacidade de compreensão e capacidade de interpretação; a identificação de

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déficit em tais processos neuropsíquicos demonstra alterações no sistema

nervoso em regiões correspondentes, nas quais é interrompido o fluxo

sináptico (ANASTASI, 1977; FUENTES e cols., 2008).

Ainda, áreas afetadas por lesões podem não representar efetivamente a

localidade exata destas. Por exemplo, uma lesão no giro pós-central, que

representa a área somatossensorial – pressão, tato, dor, propriocepção –

provoca dificuldade sensorial no indivíduo, característica passível de

identificação nos subtestes da escala de Wechsler. No entanto, uma

alteração em um dos componentes tronco encefálico (ponte, bulbo,

mesencéfalo), onde perpassam dez dos doze pares de nervos cranianos, que

tem por função a regulação sensorial, motora, e visceral da cabeça e do

pescoço, pode interromper os processos na área somatossensorial,

apresentando assim, os mesmo sintomas (BARBIZET, 1985; FONSECA,

2008; FUENTES e cols., 2008).

A partir da escala de Wechsler - como também a de Binet - foram

disseminados os aspectos para avaliação clínica, pois, ela possibilita o

apontamento de três processos que auxiliam com grande valor o

procedimento diagnóstico: mensuração da quantidade de dispersão, análise

dos padrões de resultados e o cálculo do índice de deterioração (ANASTASI,

1977).

A dispersão é compreendida pelo grau de variação dos resultados do

indivíduo em relação a média obtida nos onze subtestes, ou seja, calcula-se

um desvio médio com tais parâmetros mediais do resultado obtido. Quanto

maior for o desvio médio maior serão os indicativos da presença de

neuropsicopatologias ou alterações neurais. Para tanto, tais indicativos

podem apresentar-se por aspectos diferenciados, como, por exemplo, a

diferenciação de idade. Wechsler desenvolveu o índice de deterioração para

compreender as perdas em subtestes que exigem características de

raciocínio rápido, motricidade, para outros que exigem memorização e

percepção sensorial. As diferenças apresentadas em tais áreas podem não

apresentar uma patologia, haja vista, o desempenho regular do indivíduo em

subtestes cujos aspectos avaliados são outros.

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Portanto, Wechsler discriminou os subtestes que avaliam

características duradouras - que se mantêm presentes mesmo com

mudanças de características biopsicológicas - de características provisórias,

que podem ser alteradas por múltiplos fatores formulando assim uma

margem de distanciamento, uma perda diferencial comparada a um grupo-

controle (ANASTASI, 1977).

A escala de Wechsler (como também a de Binet) foi de grande

relevância para o desdobramento de inúmeros testes cognitivos e de

avaliação de deterioração intelectual. Através de tais métodos pode-se obter

uma avaliação do estado neuropsicológico do sujeito em trauma, ou mesmo,

apresentar vestígios de efeitos que situações estressoras podem causar no

sistema nervoso. Testes como o Bender, Galveston, e a escala Rancho

(GOUVEA et al, 2009), podem oferecer a extensão do efeito neuropsicológico

após eventos estressores influentes ao sistema nervoso. Sendo assim, as

técnicas de neuroimagem também foram de alta relevância para a

construção diagnóstica em Neuropsicologia (ANASTASI, 1977; FUENTES e

cols., 2008).

Assim a avaliação procura identificar o grau de impacto, o quão a

interferência no sistema nervoso influenciou em processos cognitivo-

comportamentais, e como é possível reverter o quadro e/ou adaptar o

paciente a seu estado clínico e sua vida (BARBIZET, 1985; FUENTES e cols.,

2008; PONTES e HÜBNER, 2008; NAVATTA et al, 2009).

Os indicativos cognitivo-comportamentais de uma lesão neural, ou

mesmo de alguma interposição seja ela de ordem ambiental, social, orgânica

(referente a outras localidades do corpo) - denominadas de secundárias - que

afetem o sistema nervoso são por vezes evidentes como no caso das afasias,

dos delírios e apatias, portanto mais simples de serem identificadas. No

entanto, há indícios de alterações cognitivo-comportamentais que não se

apresentam de forma tão clara, como mudanças de comportamento e

sentimentos semelhantes a sintomatologia da depressão e irritabilidade

(BARBIZET, 1985; FUENTES e cols., 2008). Para tanto, uma avaliação

neuropsicológica devem conter não somente dados de testes cognitivo-

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intelectuais, tão pouco somente informações da localização das alterações

feitas pelos exames de neuroimagem (ressonância magnética e tomografia).

O profissional de Neuropsicologia deve compreender os aspectos

psicossociais e culturais do indivíduo, realizando assim uma avaliação

completa que atenda objetivos determinados para a futura reabilitação do

paciente (FUENTES e cols., 2008; PONTES e HÜBNER, 2008).

Tais objetivos consistem, segundo Fuentes e cols. (2008) em: auxilio

diagnóstico, onde o visa identificar qual o problema e de que forma ele se faz

presente no paciente e qual sua extensão; formulação prognóstica, a fim de

propor o direcionamento da reabilitação, sendo em um atendimento

multidisciplinar ou clínico, qual o impacto do evento na vida do paciente, a

influência do contexto na qual o indivíduo vive para o quadro clínico e quais

as técnicas mais eficazes para a recuperação do caso; orientação para o

tratamento, este objetivo é o de maior síntese à avaliação neuropsicológica,

pois, ao estabelecer a correlação entre as alterações psicocomportamentais

com as interfaces cerebrais proporcionam um cerco à patologia e seu

impacto, esquadrinhando e demarcando as desordens vigentes em ordem

hierárquica, contribuindo assim para a terapia das demais áreas integrantes

do tratamento multidisciplinar; auxilio para planejamento da reabilitação,

necessário em quaisquer quadros que influenciam no modo de vida do

paciente.

A avaliação neuropsicológica realiza um mapeamento dos déficits

comportamentais, cognitivos, emocionais e sociais, portanto identificando

recursos para reabilitar o paciente em tais esferas ou minimizar os danos

que nelas a desordem pode causar; seleção de paciente para técnicas

especiais, em casos que intervenções específicas a determinados traumas

podem afetar campos cognitivo-comportamentais, o profissional realizará

uma análise minuciosa discriminando pacientes nos quais a intervenção

proporcionaria maior quantidade de ganhos do que de perdas.

Desta maneira a avaliação mostra-se uma ferramenta indissociável do

processo de reabilitação neurológica para indivíduos que apresentem déficits

cognitivos e/ou para auxílio diagnóstico de casos de desordens

neuropsíquicas. A avaliação neuropsicológica atendendo a demanda de

Page 22: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

21

pacientes com interferências primárias ou secundárias no sistema nervoso,

visando o grau da extensão dessas nos âmbitos cognitivo e comportamental,

intervém ainda através de técnicas da terapia cognitivo-comportamental

proporcionando a reabilitação neuropsicológica do indivíduo (FUENTES e

cols., 2008).

1.4. Reabilitação Neuropsicológica

A reabilitação neuropsicológica consiste em proporcionar ao paciente

uma recuperação dos déficits cognitivo-comportamentais e auxiliar na

recuperação neural compondo estímulos ao processo de neuroplasticidade

(BARBIZET, 1985; FUENTES e cols., 2008). O cunho da prática em

reabilitação neuropsicológica deve atender ao ganho funcional que será

proporcionado ao indivíduo. As desordens cognitivas e comportamentais

influem no modo de vida do indivíduo, e a reabilitação consiste em

proporcionar caminhos para que ele retorne a sua rotina, ou mesmo adquira

novas perspectivas que atendam suas necessidades adaptativas referentes

ao quadro clínico (FUENTES e cols., 2008; HAASE E LACERDA, 2004;

LURIA, 1984).

Para tanto, um passo fundamental para a reabilitação encontra-se na

realização da anamnese durante a avaliação neuropsicológica. Colher

informações do meio sociocultural do paciente e de sua família, como

também identificar temas que o interessem, que estimulem sua

perseverança e disciplina no tratamento, e de algum modo lhe proporcionem

prazer (como por exemplo, técnicas que utilizem a música, para um paciente

que tenha familiaridade com o tema) farão com que haja um fluxo sináptico

maior e um direcionamento também maior da atenção do paciente para a

terapia proporcionando resultados mais rápidos (FUENTES e cols., 2008).

Deste modo, juntamente com o paciente e seus familiares, o

profissional irá elencar quais são as necessidades primeiras do paciente a

fim de iniciar os processos de restituição, substituição e compensação -

descritos por Zangwill (1947 apud HAASE e LACERDA, 2004) como

Page 23: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

22

princípios a serem atendidos durante a reabilitação. A importância de

elencar juntamente com o paciente as necessidades primeiras dele, responde

a demanda de focar na funcionalidade o processo de reabilitação. O paciente

em mínimas condições de consciência irá demonstrar quais são suas

necessidades primeiras dentro do processo reabilitativo (FUENTES e cols.,

2008; LURIA, 1984).

Estas necessidades devem ser programadas como objetivos a serem

alcançados, dividindo em curto, médio e longo prazo. As atividades e tarefas

poderão ser estipuladas de forma mais clara, a fim de atingir resultados

maiores, nortear o tratamento e facilitar uma avaliação do alcance da

perspectiva dirigida ao tratamento. Escolhido os objetivos e após dispô-los

em ordem hierárquica, serão selecionados os métodos de intervenção

congruentes com a perspectiva formulada e assim estipular o cronograma

para a finalização. Segundo Fuentes e cols. (2008) os métodos interventivos

mais utilizados na prática em Neuropsicologia são o treino cognitivo, a

abordagem compensatória (um dos princípios descritos por Zangwill, (1947

apud HAASE e LACERDA, 2004)) e técnicas das duas abordagens utilizadas

simultaneamente.

A primeira consiste na identificação dos pontos cognitivos deficitários,

como o percepto-sensorial, a memória e raciocínio, e formulação de

exercícios sequentes. Entenda-se por exercícios, segundo a descrição da

Canadian Association of Occupational Therapists relatada por Sancler

Andrade (et al, FUENTES e cols., 2008, p. 385) como um conjunto de

atividades com um objetivo bem especificado e com aumento gradativo de

dificuldade, tomando como critério aspectos como velocidade de execução,

qualidade da função executada, os estímulos presentes durante o exercício,

entre outros.

Os exercícios consistiram em atividades com papel, lápis, jogos,

atividades com computador, pranchas com figuras, jogo de palavras e

quaisquer outros mecanismos direcionados aos objetivos que estimulem as

áreas cognitivas-neurais afetadas, contanto que tenham o caráter

generalizado, ou seja, que os processos desenvolvidos e estimulados através

dos exercícios possam ser utilizados em sua vida prática. Esta abordagem

Page 24: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

23

ainda constitui-se em um grande aliado ao processo de neuroplasticidade,

pois, estimula as vias neurais à reorganização a fim de devolver as funções

possíveis de áreas lesadas criando novas conexões sinápticas (ABREU e

cols., 2004; FUENTES e cols., 2008).

A abordagem compensatória corresponde em reorganizar os hábitos

através das características e capacidades do paciente que se mantiveram

intactas, porquanto adaptadas para suprir as funções que foram afetadas. O

neuropsicólogo irá, juntamente com o paciente, procurar soluções práticas e

formular estratégias que substituam a característica perdida,

proporcionando recursos para que tais atividades sejam realizadas e/ou a

formulação de outras cujas funções deficitárias não sejam um empecilho.

Ferramentas fora do âmbito terapêutico podem ser utilizadas para auxiliar

no processo compensatório, como bloco de notas e objetos sinalizadores

(FUENTES e cols., 2008).

Algumas das ferramentas mais utilizadas nesta abordagem são: ensaio

e antecipação, que consiste em repetir em voz alta as atividades que precisa

realizar ou lembrar e depois testas os recursos disponíveis antes de efetivá-

la; estratégia de processamento, o paciente prioriza e planeja as atitudes a

serem tomadas etapa por etapa; e uso do ambiente externo, o indivíduo

treina suas habilidades desenvolvidas no tratamento em um ambiente que

lhe seja familiar ou dramatiza situações a fim de auxiliar o processo de

generalização das habilidades (FUENTES e cols., 2008).

1.5. Técnicas comportamentais na reabilitação neuropsicológica

Além de técnicas cognitivo-comportamentais utilizadas no tratamento

são utilizadas técnicas do behaviorismo skinneriano na reabilitação

neuropsicológica. Segundo Wilson (2003, apud PONTES e HÜBNER, 2008)

as técnicas comportamentais de modelagem, encadeamento de trás para

frente, reforçamento positivo, condicionamento operante e reversão de

hábitos são utilizadas constantemente. A utilização de técnicas behavioristas

na reabilitação neuropsicológica atende, de forma íntegra, o que diz respeito

Page 25: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

24

a funcionalidade e os três princípios da reabilitação: restituição, substituição

e compensação. As técnicas são de grande variedade tanto para alteração de

comportamento como para a aquisição de novos, como também passível de

utilização em uma gama considerável de casos e, as tarefas e exercícios a

serem realizados são de fácil compreensão (HAASE e LACERDA, 2004;

PONTES e HÜBNER, 2008).

O processo de modelagem é extensivamente utilizado. Sua proposta é

da ampliação do repertório comportamental do paciente através da aquisição

de novas respostas a diferentes estímulos já evidenciados. Através da

avaliação o profissional compreenderá quais são os déficits de maior

relevância para o paciente, podendo assim intervir com a técnica de

modelagem de modo preciso e satisfatório (HAASE e LACERDA, 2004;

ABREU e cols., 2004).

A técnica consiste em estimular os comportamentos que desejam

serem adicionados ao repertório do indivíduo, ou seja, provoca-se uma

situação na qual uma das respostas possíveis ao evento seja o

comportamento pretendido. Cada vez que o sujeito emitir tal resposta ele

será estimulado, o contrário das demais respostas que não terão estímulos

algum, deste modo, fazendo com que o comportamento reforçado se repita.

Na aplicação desta técnica, as respostas desejadas vão sendo reforçadas de

acordo com seu surgimento. Assim, cada resposta aproximada ao

comportamento desejado também será reforçada, sendo denominado de

aproximação sucessiva. Quanto mais complexo o comportamento que se

deseja alcançar, maior o uso da aproximação sucessiva, tendo em vista o

grau de dificuldade e quantidade de processos envolvidos na obtenção do

comportamento (ABREU e cols., 2004).

Desta forma, através da modelagem com aproximações sucessivas, o

indivíduo então, tem a possibilidade de desenvolver não somente uma

resposta desejada, mais sim uma classe desta. Classe, segundo Skinner

(1974), corresponde a um conjunto de resposta que possuem características

em comum. Tendo em vista que em uma situação estressora no sistema

Page 26: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

25

nervoso que afete uma determinada área, pode manifestar o reflexo em

outra, visto que o sistema nervoso trabalha para o mesmo comportamento

de diferentes pontos do córtex cerebral, podendo assim representar o déficit

de modo indireto, em outros processos mentais e comportamentais

(FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; THIERS, 2005).

Reforçando uma resposta componente de uma classe, as demais serão

reforçadas, aumentando o repertório comportamental do sujeito e

contribuindo relevantemente ao processo de neuroplasticidade, quanto ao

fortalecimento de outras vias sinápticas para acessar as funções afetadas

(ABREU e cols., 2004; FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004;

THIERS, 2005).

Segundo Abreu (e cols., 2004) a modelagem terá maior sucesso se os

reforçamentos forem feitos apenas em comportamentos pertencentes às

classes que se deseja instituir, as quais foram previamente determinadas

juntamente com o paciente, aumentando assim o repertório de resposta,

adaptando o sujeito a nova situação e deixando suas atividades passíveis de

serem realizadas através de ações mais funcionais.

Uma técnica também bastante utilizada quanto ao desenvolvimento de

comportamentos pertencentes à mesma classe, é o encadeamento de trás

para frente, diferindo que, os comportamentos formam uma sequência de

estímulos, uma cadeia que a resposta deve ser enunciada em ordem uma

por vez e cada resposta seguinte reforça a próxima. Uma sequência

determinada de estímulos discriminativos produzirá determinadas respostas

que, por conseguinte reforçarão a produção das respostas futuras. Na

técnica de encadeamento de trás para frente, tal cadeia ocorre de trás para

frente, ou seja, opera-se no paciente a técnica iniciando o desenvolvimento

da cadeia comportamental pelo seu fim (ABREU e cols., 2004).

Auxiliar a desenvolver um processo comportamental de trás para

frente é de grande eficácia na aquisição de comportamentos complexos e que

demandam muitas ações. Segundo Maria Hübner (ABREU e cols., 2004),

aprender o processo de trás para frente faz com que os passos primeiros

Page 27: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

26

sejam associados diretamente a conclusão do processo, ou seja, sem a

presença deles não será possível alcançar o resultado. Por exemplo,

arrumando a casa, sua última tarefa consiste em colocar o tapete; para

tanto, antes o chão teve de ser varrido e encerado. Na técnica de

encadeamento de trás para frente, o indivíduo irá começar a adquirir a

execução da tarefa de colocar o tapete; quando aprender tal tarefa passará a

seguinte que - dentro da cadeia é antecessor a colocar o tapete –

corresponde a encerar e, por conseguinte varrer. Deste modo quando o

indivíduo varrer o chão, tal ato se configurará em um estímulo para encerar

o chão e posteriormente colocar o tapete (estímulos aprendidos

anteriormente).

Uma técnica utilizada tanto na abordagem comportamental quanto na

cognitivo-comportamental, por ser à base de diversas outras técnicas e estar

em meio a inúmeros procedimentos é o reforçamento positivo. O

reforçamento positivo constitui-se em um evento que reforce a resposta

emitida a determinado estímulo, inserido independente do contexto

estímulo-resposta (SKINNER, 1938 apud ABREU e cols., 2004). Skinner

(1970) utiliza o termo reforçamento para deixar, de forma clara e concisa,

que o evento reforçador proporciona a repetição da resposta, ou seja, a

resposta após a ocorrência do reforçamento positivo tende a se repetir com

maior freqüência e de modo mais consistente.

A utilização do reforçamento positivo tem seu início no primeiro

contato do profissional com o paciente. O sujeito em estado de debilidade

física e psíquica tende a estimular-se, ante a qualquer possibilidade de

alívio, reabilitação ou reestruturação de seu quadro clínico, sendo então, a

figura do terapeuta um reforçador positivo por figurar na posição de agente

auxiliador (CUNHA, 2000; SKINNER, 1970). Para tanto o profissional deve

proporcionar a criação do vínculo com o paciente, para que este atenda a

metodologia proposta e que se sinta motivado ao seguimento do tratamento.

O paciente encaminhado a um atendimento neuropsicológico

encontra-se em condição aversiva devido a déficits neurais, por isso é de

Page 28: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

27

sumária importante a obtenção do vínculo terapeuta-paciente, para que

realmente, este último, sinta-se motivado e que compreenda os efeitos que a

reabilitação neuropsicológica irá proporcionar na recuperação do sistema

nervoso (FUENTES e cols., 2008).

O reforçamento ocorre após cada passo atingido pelo paciente no

programa de reabilitação. No início do tratamento o reforçamento ocorre de

forma contínua. A cada resposta desejada emitida, o reforçador se faz

presente, sendo este qualquer evento que motive o indivíduo a repetir a

resposta – um gesto de afago, um estímulo verbal, a possibilidade de realizar

uma atividade que lhe dê prazer, entre outros – de mesmo modo utilizado na

técnica de modelagem, reforçando as aproximações ao comportamento

desejado (ABREU e cols., 2004). No entanto, para tornar o comportamento

mais consistente no repertório do indivíduo, a partir de um dado momento

do tratamento o reforçamento deve ser intermitente. O reforçamento

intermitente consiste em ora apresentar o reforçamento quando a resposta

for emitida e ora, mesmo com a emissão desta, o reforçamento ser extinto. O

reforçador então será inserido no conjunto estímulo-resposta entre

intervalos de tempo. Se a taxa de satisfação for maior que os intervalos onde

a resposta é executa sem reforço, o indivíduo tende a repetir de forma mais

incisiva e será mantida por períodos de longa duração (ABREU e cols., 2004;

SKINNER, 1970, 1974).

O reforçamento intermitente proporciona ainda, maior eficácia na

repetição de uma classe de respostas a partir da estimulação de apenas uma

delas. A técnica fará com que o sujeito emita respostas pares à estimulada a

fim de obter o reforçador (ABREU e cols., 2004).

A utilização do esquema de reforçamento contínuo, se em excesso,

pode ser prejudicial ao tratamento, tendo em vista que, o indivíduo pode

ficar dependente ao reforçamento para emitir o comportamento. Condiciona-

se o indivíduo para que o comportamento figure em seu repertório na

existência ou não da presença direta do reforçador. Se a interdependência do

comportamento ao estímulo ficar em evidência, o sujeito passa a sentir-se

Page 29: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

28

incapaz de assumir o comportamento por sua vontade, sem a presença do

reforçador (SKINNER, 1974). De mesmo modo ocorre com as vias neurais

estimuladas pelo comportamento aprendido. Todo comportamento gera uma

gama de manifestações neurofisiológicas no indivíduo.

Tendo o comportamento sido condicionado a se apresentar somente na

presença do reforçador, a vias neurais também serão estimuladas somente

com a presença deste, pois do contrário, os processos neuropsíquicos

estarão em estados rebaixados sem a execução do comportamento por

ausência do reforço. Uma resposta comportamental emitida gera uma

resposta neurológica, cuja qual com a repetição da primeira, tende a

repetição e estimulação do conjunto de vias neuronais componentes da

produção do comportamento, sendo que, a não execução por falta do

reforçador causa a estagnação (ou mesmo o atrofiamento de acordo com o

caso) e o distanciamento do comportamento da classe de respostas

pretendidas (FUENTES e cols., HAASE e LACERDA, 2004; HEBB, 1949).

Segundo Madi (ABREU e cols., 2004), as contingências de

reforçamento positivo são de grande relevância para a aquisição de

consistência do comportamento, “são fundamentais para garantir o

fortalecimento de comportamentos, promover o aumento da variabilidade

comportamental e produzir sentimentos de autoestima e autoconfiança.”

(ABREU e cols., 2004, p. 53), sendo uma grande ferramenta para

desenvolvimento de processos neuropsicológicos. Durante a reabilitação o

terapeuta que mantêm-se atento as peculiaridades apresentadas pelo

paciente, dispõe então de reforçadores que possam existir no ambiente

natural, ofertando então continuidade ao processo replicado no espaço

terapêutico.

Outro método bastante utilizado na prática em reabilitação

neuropsicológica é denominado de reversão de hábitos. Este método consiste

na substituição de hábitos configurados em problemas, por novos hábitos

que não proporcionem prejuízo ao indivíduo. Para tanto se faz necessário o

conhecimento, por parte do paciente, do hábito a ser alterado, um reforço a

Page 30: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

29

comportamentos específicos, os quais irão ocupar o lugar do hábito

indesejado e um alto grau de motivação (ABREU e cols., 2004).

O profissional, juntamente com o paciente, irá planejar a troca do

comportamento, o fazendo ter consciência do hábito a ser alterado e seus

efeitos, como também, o impacto do hábito a ser incorporado ao repertório

em substituição do anterior e suas prováveis consequências. Assim o

paciente em tratamento irá exercitar o novo comportamento, organizar um

treino contínuo para, além do espaço terapêutico e, discutir com o terapeuta

os problemas enfrentados e possíveis adaptações (AZRIN e NUNN, 1973 apud

ABREU e cols., 2004).

O primeiro passo na aplicação da técnica é aumentar o máximo

possível a consciência do paciente em relação ao comportamento que se quer

extinguir, sua freqüência e sua intensidade. O paciente aprende então a

atentar-se para a presença de tal comportamento no seu cotidiano,

fundamental para o desenvolvimento da técnica, pois, se o comportamento

fica mais evidente aos olhos do paciente, a este então, torna-se um

comportamento aversivo e gradativamente mais intolerável (ABREU e cols.,

2004).

Em seguida a tomada de consciência, um comportamento alternativo

ao anterior é introduzido no repertório do paciente. Tal comportamento é

escolhido adequadamente a imparidade do indivíduo, ou seja, leva-se em

conta sua dinâmica familiar, sociocomunitária e cultural, como também as

peculiaridades do hábito e seu surgimento (AZRIN e NUNN, 1973 apud

ABREU e cols., 2004).

Ainda segundo Azrin e Nunn (1973 apud ABREU e cols., 2004), após a

escolha do comportamento alternativo, deve-se realizar uma revisão de

inconveniência onde serão alçados os aspectos do comportamento aversivo

que mais lhe proporcionam sofrimento, e quais os benefícios que a mudança

para um novo comportamento irá proporcionar. Tal revisão tem por intenção

salientar os pontos mais problemáticos do comportamento que se deseja

alterar e os efeitos mais graves que ele enseja. A proposta então é de cunho

Page 31: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

30

motivacional para que o paciente mantenha-se disposto a alteração do

comportamento aversivo.

A reversão de hábito dentro do processo de reabilitação

neuropsicológica se mostra de grande utilidade. Um indivíduo que sofreu

traumas no córtex e apresenta déficits em funções neurais superiores, deixa

de realizar atividades que antes estava propício a fazer, as quais, outras

regiões corticais guardam informações para sua execução. Um bom exemplo

é fornecido por Ramachandran (1993, 1998 apud HAASE e LACERDA,

2004), tratando-se de pacientes com membros amputados. As vias

sinápticas que enviavam informações para tais membros continuam a

trabalhar com estas, gerando assim sensações de dor, de imobilização,

sensações térmicas e de movimento.

Nestes casos, o processo neuroplástico, busca novas vias em áreas

similares do córtex cerebral para direcionar tais informações que eram

direcionadas ao membro amputado, configurando o processo de substituição

(HAASE e LACERDA, 2004). Para que tal processo tenha real eficácia

funcional é necessária a adaptação comportamental ao novo estado,

direcionando assim de forma mais direta as vias sinápticas para outras

ações que readaptem as ações que o membro realizava (HAASE e LACERDA,

2009; PONTES e HÜBNER, 2008). É neste âmbito que a reversão de hábitos

se faz mais relevante. Remover os hábitos que o paciente mantinha enquanto

possuía o membro e implantar novas formas de manejamento para

transformar sua vida mais funcional (ABREU e cols., 2004), eleva a taxa de

mobilidade do processo de neuroplasticidade estimulando assim, de forma

mais incisiva, as vias sinápticas que estão sendo alteradas (GOUVEA et al,

2009; HAASE e LACERDA, 2004; PONTES e HÜBNER, 2008).

O condicionamento operante também é utilizado de forma extensiva na

reabilitação neuropsicológica, sendo utilizado por Goodkin (1966, apud

PONTES e HÜBNER, 2008) em paciente com diferentes tipos de danos

cerebrais, degenerativos ou não, a fim de otimizar hábitos já presentes e

criar novos comportamentos adaptativos.

Page 32: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

31

Tal técnica toma por base o comportamento operante, o

comportamento que é aprendido de acordo com o contexto no qual o

indivíduo esta inserido, aquele que não tem características filogenéticas, e

que depende dos diferentes estímulos por quais, o indivíduo atravessa,

sendo que a resposta a estes são novos estímulos para o aumento ou

diminuição da freqüência dele. Assim as consequências da resposta

apresentada intervêm no repertório do paciente reforçando a presença ou a

extinção do comportamento, o qual resultou do estímulo primeiro

(LARGURA, 2010).

O procedimento então consiste em apreender novos comportamentos a

estímulos que condicionem a uma resposta específica e que esta opere sobre

o comportamento, mantendo-o ou o extinguindo. O condicionamento

operante é a base para as demais técnicas comportamentais (LARGURA,

2010).

Dentro do processo de reabilitação neuropsicológica o profissional

tende a utilizar o condicionamento operante através de estímulos presentes

no cotidiano do paciente, mantendo assim constante os reforçadores para

além do espaço terapêutico. O indivíduo então, ante os estímulos que

permeiam seu ambiente, irá emitir o comportamento treinado juntamente

com o terapeuta. O comportamento emitido, então irá servir, como

reforçador para a continuidade da resposta no repertório do indivíduo

(LARGURA, 2010; PONTES e HÜBNER, 2008; HAASE e LACERDA, 2004).

Por exemplo, um sujeito que sofre um rebaixamento da libido por dano

causado na formação hipocampal (constituinte do sistema límbico, o qual

regula as emoções) não apresenta respostas satisfatórias com os estímulos

presentes em seu ambiente, e baixo desempenho das terapias

medicamentosas. Se este paciente possui interesse por música clássica,

quando a escuta, sente-se feliz e há uma estimulação das áreas límbicas, o

trabalho do condicionamento operante consistirá em proporcionar-lhe a

opção de manter o hábito de ouvir música atentando-se a ela. O estímulo,

neste caso, encontra-se na música clássica; a resposta/comportamento

Page 33: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

32

adquirida é o hábito de ouvir música clássica; a consequência é a sensação

de bem estar e estimulação do sistema límbico; perceba que a própria

consequência do novo comportamento provoca seu aumento de frequência

(LACERDA, 2010; PONTES e HÜBNER, 2008).

Através das diversas técnicas behavioristas e cognitivo-

comportamentais, a Neuropsicologia obtém resultados satisfatórios no

processo de reabilitação. A influência do comportamento na disposição e nas

trocas sinápticas permite que, através das técnicas da Psicologia

comportamental, possa auxiliar o processo de readaptação/restituição,

substituição ou compensação em danos no sistema nervoso (HAASE e

LACERDA, 2004; PONTES e HÜBNER, 2008).

Mais do que apenas avaliar efeitos danosos ou procurar enquadrar

sintomas em quadros psicopatológicos, a avaliação neuropsicológica objetiva

observar as alterações psico-cognitivas derivadas da lesão compreendendo

como as funções lesadas e não lesadas se relacionam. Observe que, deste

modo, a avaliação neuropsicológica conglomera os saldos cognitivos

herdados pelo sistema nervoso após o trauma, não de forma quantitativa

pragmática, mais sim de um modo qualitativo, obtendo a leitura dos reais

efeitos comportamentais e perceptivos que o paciente sofre (THIERS, 2005).

Deste modo, como todo processo psicológico possui um reflexo neural,

uma manifestação sináptica demanda comandos as áreas correspondentes

no córtex, e nas demais regiões do sistema nervoso (HAASE e LACERDA,

2004).

Page 34: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

33

Capítulo 2 – Plasticidade neural

2.1.O processo de Neuroplasticidade

O termo plasticidade foi introduzido, segundo Pia (1985, apud

FERRARI e cols., 2001) pelo fisiologista alemão Albrecht Bethe com o intuito

de descrever a maleabilidade do organismo ante as interferências ambientais

internas e externas que possa sofrer, através da ação convencionada de

vários órgãos subordinados ao sistema nervoso. Estudos anteriores a Bethe,

identificaram, de modo mais conciso, a propriedade neuroplástica do

sistema nervoso. Inicialmente acreditava-se que tal propriedade só era

correspondida em indivíduos muito jovens (NETO, 2004). No entanto foi nas

décadas de 80 e 90 que foi identificada a capacidade do sistema nervoso em

adaptar-se a circunstâncias de seu meio, sendo estas nocivas ou não, em

situações de aprendizagem e exercícios que envolviam processos de

raciocínio e memória (FERRARI e cols., 2001; NETO, 2004).

A lei de Hebb - ou a lei do aprendizado - desenvolvida pelo

neurocientista Donald Hebb (1949), propõe então que estes sítios neuronais

cooperativos são reforçados através da repetição de uma ação que os

representa, ou seja, quanto mais estes agrupamentos neurais são utilizados

mais fortes se apresentam e um número maior de sinapses é realizado.

Deste modo, considerando pacientes com lesões neurais, e dado que a

plasticidade do sistema nervoso contorna o trauma e busca conexões

próximas ao foco, encontramos a interação do sistema nervoso com o

comportamento e funções cognitivas (NICOLELIS et al, 2001; FUENTES e

cols., 2008).

Page 35: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

34

O sistema nervoso então, segundo a Lei de Hebb (1949), funcionaria

como um modelo de contingencia respondente. Através do estímulo

executado constantemente e de forma regular e sincronizado as vias neurais

estariam sendo otimizadas e enquadramentos no percurso sináptico para o

alcance de comportamentos degenerados após as lesões seriam possíveis.

Ou seja, a capacidade de plasticidade do sistema nervoso consiste em um

processo de aprendizagem de novos caminhos para obtenção de resultados

que antes eram obtidos, como também aprendizado de novos caminhos para

diferentes funções que ainda existem e estão em diasquise, e a criação de

vias que proporcionem novos contextos cognitivo-comportamentais,

processos internos e externos, no repertório do indivíduo.

A aproximação das disciplinas de Neuroplasticidade, Neuropsicologia e

os pressupostos das terapias comportamentais e cognitivo-comportamentais

ocorrem a partir deste princípio da capacidade de aprendizagem do sistema

nervoso central e adaptação a novos comportamentos e situações

emocionais vividas (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004).

O processo de neuroplasticidade envolve então aspectos ambientais

externos (comportamento, emoções, interações com o meio, entre outros),

como internos (traumatismo crânio encefálico, patologias degenerativas,

déficits hormonais, dano a membros do corpo) (FERRARI e cols., 2001;

HAASE e LACERDA, 2004), influindo assim, não somente em ações

involuntárias do encéfalo, mais também em funções superiores como o

raciocínio, a memória, simbolização e ajuste social (FERRARI e cols., 2001;

FUENTES e cols., 2008).

Neste processo de reorganização existem dois tipos de plasticidade:

plasticidade regenerativa e plasticidade sináptica. A primeira corresponde na

reestruturação dos axônios e dendritos danificados após uma lesão,

alterando a distribuição destes entre as diversas conexões envolvidas no

processo, cujo qual ocorre com maior facilidade em indivíduos jovens e no

sistema nervoso periférico, e em decorrência de estímulos externos que

excitam neurônios que iniciaram o processo da síntese protéica para assim

Page 36: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

35

modificar o curso das sinapses; já a plasticidade sináptica satisfaz a

prerrogativa anterior da estimulação externa, no entanto configura-se na

diminuição ou no aumento do trânsito sináptico, de acordo, com tais

estímulos ambientais, como também regula a proliferação e a necrose das

células nervosas (FUENTES e cols., 2008).

2.2. Aspectos do processo de neuroplasticidade

A neuroplasticidade, segundo Kolb e Whishaw (1989, FERRARI e cols.,

2001), é observada através de três diferentes aspectos: o primeiro

corresponde às atividades metabólicas do sistema nervoso central e as

alterações destas resultantes de desajustes neurais.

O segundo mantém atenção nos processos neuroquímicos, observando

as alterações nas trocas sinápticas, sendo essas químicas ou elétricas, como

também a síntese dos neurotransmissores, os controladores destes na fenda

sináptica, sua frequência e a otimização da resposta pós-condução sináptica

decorrendo a processos de aprendizagem e estimulação (na terapia técnicas

como reforço positivo, modelagem e reversão de hábitos). Seria a ênfase no

processo de plasticidade sináptica descrito por Fuentes e cols. (2008).

O terceiro aspecto levantado por Kolb e Whishaw (1989, FERRARI e

cols., 2001) corresponde a modificações na topografia cortical e subcortical.

São as modificações estruturais que ocorrem nas conexões sinápticas,

através dos processos de regeneração e ramificação incidentes no corpo

neuronal (Axônio) ou em sua via transmissional (dendrito) – é a plasticidade

regenerativa também descrita por Fuentes e cols. (2008).

Estas três ações neuroplásticas podem ocorrer simultaneamente. As

lesões e/ou alterações no sistema nervoso podem atingir os níveis

metabólicos concomitante aos neuroquímicos e morfológicos, como também,

podem atingir separadamente e de modo impar a cada um destes. Por tal

motivo os autores Kolb e Whishaw (1989, FERRARI e cols., 2001)

Page 37: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

36

examinaram os caracteres neuropsicológicos de forma dissociada seguindo

tais aspectos descritos.

No entanto no processo de reabilitação neuropsicológica é mais

enfático o estudo e atuação nos aspectos referentes aos processos

neuroquímicos e morfológicos, por estarem diretamente mais associados à

aquisição, desenvolvimento, adaptação e déficits comportamentais, enquanto

aspectos metabólicos assumem um caráter mais ostensivo a processos

filogenéticos e a organicidade (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA,

2004).

O sistema nervoso sofre por constantes alterações nestes três aspectos

descritos a todo momento, adaptando-se ao ambiente no qual esteja

localizado através dos diferentes estímulos apresentados. Processos de

memorização, raciocínio, estimulação motora, ato reflexo e alterações

emocionais, de acordo com sua frequência modulam o sistema nervoso o

deixando mais propenso e mais apto a executar novamente as funções as

quais sofreram a inferência dos estímulos presentes (FERRARI e cols., 2001;

HAASE e LACERDA, 2004; PONTES e HÜBNER, 2008).

Todos os processos que resultam efeitos neurais ou que tem por causa

tais efeitos movimentam uma gama surpreendente de sítios neuronais, por

diversas vezes situados em localização oposta no córtex cerebral, como o

caso de alguns processos cognitivos e aspectos da motricidade que

envolvem, tanto funções do córtex pré-frontal quanto da região cerebelar

(FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004). Ou seja, uma lesão no

hemisfério esquerdo responsável pela maioria dos processos racionais finos,

pode afetar áreas no hemisfério direito, que é responsável pela maioria dos

processos de memorização sonora e, que é utilizado em diversas vezes em

eventos onde efeitos sonoros ativam respostas rápidas do indivíduo.

Sendo assim, os movimentos neurais são distribuídos a regiões

variadas do córtex cerebral, e determinados estímulos demandam

contingencias sinápticas relativas especificamente a tais regiões, mesmo esta

estando topograficamente distantes e que em sua essência tem por objetivo

Page 38: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

37

regular também, outras funções que se diferem da executada. Quando Hebb

(1949) propôs dentro da lei de aprendizagem que se faz necessário um

treinamento com estimulações específicas para a ativação e potencialização

de determinados sítios neurais, e propunha ainda que tal estimulação fosse

sincrônica desenvolvendo assim, de modo mais eficaz, a comunicação

sináptica, procurava uma abordagem que atendesse esta grande variação

causal das funções neurais.

Tendo em vista, que há diferentes áreas que cooperam, nos diversos

processos do sistema nervoso e, que são necessários estímulos específicos

para ativação de cada conjunto neural, o processo de plasticidade neural

pode ocorrer a partir de outro ponto cortical ou subcortical que não o

danificado (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; FERRARI e

cols., 2001).

O próprio sistema nervoso central, após a ocorrência de uma lesão

procura reativar as funções perdidas mesmo sem estimulação em terapia

(obviamente com impacto imensamente menor do que em âmbito terapêutico

e sem estímulos determinados). Ele atravessa por processos de

supersensibilização que ocorre quando um feixe é atingido e os dendritos do

neurônio anterior buscam o enquadramento ao axônio do neurônio

posterior, de diasquise, que corresponde a uma depressão neural ocorrido de

forma sistêmica, consistindo no surgimento de um quadro clínico correlativo

a áreas distantes aquela que sofreu danos. Busca ainda reativar vias

aferentes que foram inibidas após a lesão (HAASE e LACERDA, 2004).

Tais processos iniciados pelo sistema nervoso após a ocorrência de

lesões sofrem a influência de aspectos do meio no qual o sujeito se situa. Os

estímulos de seu ambiente irão determinar o sucesso e a aceleração do

processo neuroplástico (caso a lesão seja passível de recuperação) e/ou de

adaptação das vias sinápticas a outras áreas do córtex cerebral (FERRARI e

cols., 2001; HAASE e LACERDA, 2004).

Em tratamento, o profissional irá, através da avaliação

neuropsicológica e a utilização de exames de neuroimagem, identificar quais

Page 39: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

38

são as vias possíveis de recuperação e/ou adaptação neurocomportamental,

e apresentar ao paciente, estímulos determinados a recuperar as funções

cognitivas perdidas e auxiliar a direcionar as conexões sinápticas para áreas

homólogas a área lesada ofertando continuidade das atividades que o

indivíduo exercia (HAASE e cols., 2001; PONTES e HÜBNER, 2008).

Este dinamismo neural que proporciona diversas conexões de áreas

antes consideradas opositoras e que possibilita adaptações morfofuncionais

desencadeia também, diversas conjunções comportamentais

intrinsecamente ligadas às alterações das diversas partes integradas do

cérebro, podendo estar presente em um mesmo processo nocivo,

comportamentos regulados pelo hemisfério contrário ao que inicialmente

apresentou o trauma. E desta forma, o sistema nervoso se reorganiza

cunhando novas conexões neuronais ao envolto do local onde ocorreu o

dano, ou mesmo aumentando e reforçando conexões já existentes e

frequentemente estimuladas por eventos externos (FUENTES e cols., 2008;

HAASE e LACERDA, 2004).

Objetivamente e de forma simplória, são estes os processos da

reconstituição sináptica. Perceba que em todos os discursos vinculados

acima, autores propõe a conexão entre as diversas áreas do sistema nervoso

e no câmbio constante entre estas. No entanto, não obstante deste viés, e

pressuposto dele, encontramos que não apenas as distintas localidades

neurais são interconectadas como também atuam simultaneamente em uma

mesma ação, como no ato de memorização, sonhar, ouvir ou ver. Conjuntos

de neurônios representantes de diversos micro-sistemas dentro do próprio

sistema nervoso trabalham em equipe para realização de uma única tarefa

(HEBB, 1949; NICOLELIS, 2001).

Sabendo da extensão existente nos processos neuropsicológicos,

questiona-se qual o papel do profissional nesse campo, no qual, de acordo

com as definições do Conselho Regional e Federal de Psicologia em 2004,

atribui às atividades do profissional, a realização do diagnóstico, bem como

no tratamento e nos demais aspectos que fazem parte do processo de

Page 40: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

39

reabilitação, a priori utilizando-se da técnica de avaliação neuropsicológica,

que objetiva-se verificar o real quadro em que o paciente se encontra a fim

de buscar o melhor método para propiciar os estímulos necessários, que o

levem ao restabelecimento tanto cognitivo quanto neuroplástico (THIERS,

2005).

Page 41: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

40

Capítulo 3 – Comportamento e Neuroplasticidade

3.1. Cognição e emoção

A atuação do neuropsicólogo dentro de um processo de reabilitação

procura não apenas encontrar sinais da lesão mais também avaliar as

habilidades que o sujeito apresenta em comparação as médias de

desempenhos apresentadas pelas testagens, observando assim os efeitos e a

natureza da lesão, tendo melhor base para um prognóstico onde a terapia

deve estar direcionada a buscar novas conexões neuronais para readaptar o

paciente ao novo estado, ou estimular o rebrotamento das terminações

nervosas, fortalecendo então, as vias de acesso das áreas afetadas (THIERS,

2005; HEBB, 1949; NICOLELIS et al, 2001).

Deste modo, aspectos emocionais podem acelerar ou retardar a

reabilitação e o trabalho neuroplástico do sistema nervoso. Comportamentos

privados, como a atenção, a formação de conceitos ou a linguagem influem

diretamente o modo que o paciente receberá o estímulo e quais reações

neuroquímicas irão desencadear e quais regiões nervosas irão ativar

(PONTES e HÜBNER, 2008; NICOLELIS et al, 2001). Por exemplo, a atenção

voluntária ou involuntária pode fazer com que o processo do pensamento do

sujeito migre para outras situações longe do trauma onde estimulem os

impulsos sinápticos das regiões afetadas, como também pode carregar o foco

do indivíduo para outros assuntos e premer o processo sináptico em regiões

de interesse curativo ou adaptativo.

Além dos aspectos internos cognitivos, a presença de psicopatologias é

fator de inexorável atenção dos profissionais, pois influem diretamente nos

Page 42: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

41

aspectos bioquímicos, neurais, motivacionais e cognitivos do processo de

neuroplasticidade. O trauma modifica de forma intensa os processos

psicológicos do paciente, e a forma na qual ele relaciona-se com este,

impacta a reabilitação e, por conseguinte o processo da neuroplasticidade

(FUENTES e cols., 2008).

3.2. Reflexo neural

Todo processo afetivo desencadeia uma reação neuro-hormonal que

afeta o processo de reconstituição das conexões neuronais. Por exemplo, o

estado depressivo configura-se (numa perspectiva organicista) em um

hipofuncionamento dos neuroreceptores serotoninérgicos,

noradrenalinergicos e dopaminérgicos. Se uma falha no sistema límbico

depende de tais neurotransmissores para se reconectar e reorganizar-se, em

um estado depressivo, a regeneração encontrar-se-ia prejudicada, pois

esbarraria no rebaixamento funcional de tais neurotransmissores e, por

conseguinte um menor número de impulsos nervosos (FUENTES e cols.,

2008; HAASE e LACERDA, 2004; THIERS, 2005).

Após então, todas as variáveis serem consideradas, a reabilitação

neuropsicológica concomitante com a neuroplasticidade segue três ordens

que respeitam a Lei de Hebb (1949): a restituição, a substituição e a

compensação. A restituição ocorre somente quando a lesão é parcial, e

compreende em treinamentos que auxiliem na estimulação das zonas

afetadas a fim de restabelecer a condutibilidade do impulso nervoso.

A substituição proporciona uma adaptação comportamental, onde

comportamentos afetados são executados através de outros meios, onde o

aprendizado estimula a busca por conexões sinápticas em áreas

neurocorticais próximas, criando representações em outras regiões do

encéfalo. Já a compensação implica na utilização de outros mecanismos

que, de certa forma, herdem as funções da região afetada, ou seja, uma

reorganização funcional. Segundo Luria (1973, apud HAASE e LACERDA,

Page 43: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

42

2004) qualquer processo ou atividade mental é constituinte de um sistema

com maior amplitude e complexidade. De tal forma, a compensação

ocorreria ao retorno, ao princípio desse sistema com maior grau de

complexidade e funcionalidade para reorganizar e criar novos contatos

sinápticos através de exercícios reabilitadores, onde estariam envolvidos os

aspectos cognitivos, emocionais e socioculturais (HEBB, 1974; HAASE e

LACERDA, 2004).

O comportamento então influi de modo direto na constituição,

topografia e funcionalidade do sistema nervoso, sendo esta interação

bilateral, tendo os aspectos nervosos papel de atuação recíproca no

repertório comportamental do sujeito (FERRARI e cols., 2001; FUENTES e

cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; HEBB, 1974; PONTES e HÜBNER,

2008; THIERS, 2005). Skinner (1970) exalta que a constituição do

comportamento se dá através da relação estímulo-resposta, podendo ser

estas de diferentes graus enfáticos, sendo assim responsáveis pela

contingência que alteram as respostas vigentes e que criam novas respostas

a diferentes estímulos. Torna-se possível então a formulação de linhas de

base de comportamentos causados pelas diferentes dinâmicas neurais sendo

estas patológicas, traumáticas ou não (FERRARI e cols., 2001).

Obviamente, que para a presença de um comportamento, são

consideradas variáveis diversas, desde sociais até as fisiológicas. No entanto,

a possibilidade criada pela análise comportamental, compreendendo as

linhas de base comportamentais pareadas a investigação de aspectos

neurobiológicos subjacentes ao comportamento, possibilitando assim a

identificação da extensão dos danos neurocognitivos e comportamentais,

como também o direcionamento da reabilitação (FERRARI e cols., 2001;

PONTES e HÜBNER, 2008).

As conjecturas dos aspectos neurológicos – salientando a

neuroplasticidade – são exacerbadamente interconectadas as variáveis

comportamentais do que se pensava há tempos. Toda contingência

reforçadora modifica, mesmo em diferentes níveis de impacto, o repertório

Page 44: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

43

comportamental do sujeito (SKINNER, 1970, 1974). O sistema nervoso então

busca adequar-se a esta nova resposta desenvolvida pelo indivíduo a

determinado estímulo, cujo qual é captado pelas vias neuronais percepto-

sensoriais e levado a diversas áreas do córtex cerebral para processamento

(FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; NICOLLELIS et al,

2001), sendo neste âmbito o desenvolvimento do processo de

neuroplasticidade.

Das variadas áreas atuantes em um mesmo ato funcional, algumas

destas são hipersensibilizadas em relação a outras que compõe o processo,

de acordo com as características do estímulo recebido, das experiências

armazenadas nos sistemas límbicos, autônomos e no córtex pré-frontal, para

a emissão da respostas (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004).

A questão da reabilitação neuropsicológica a partir destes conceitos,

corresponde a recuperar a execução da resposta neurocomportamental

perdida, sendo através da recuperação cognitivo-comportamental e da

influência desta na reestruturação das conexões sinápticas perdidas,

podendo ocorrer por substituição, restituição ou compensação, das vias

lesadas (BARBIZET, 1985; PONTES e HÜBNER, 2008).

Portanto, é de grande importância a avaliação neuropsicológica –

ferramenta principal do neuropsicólogo - na qual são observados os aspectos

cognitivos e comportamentais afetados, como também os processos mentais

que não foram afetados e os sistemas cooperativos que trabalham em prol

da reorganização neural, a fim de estimulá-los e reforçá-los ou ainda

encontrar novas conexões sinápticas e novas maneiras de estimulá-las,

adaptando-se assim, ao novo estado clínico do paciente (FUENTES, 2008;

PONTES e HÜBNER, 2008; NICOLELIS, 2001).

Page 45: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

44

Capítulo 4 – Considerações Finais

Por décadas o processo de plasticidade neural foi delegado

exclusivamente para os primeiros anos de vida, sendo então possível

somente em indivíduos jovens (NETO, 2004), o que viria a destituir-se em

tempos seguintes – mais precisamente nas décadas de 80 e 90 por

pesquisadores como Kaas (1991), Sanes (1988) (apud NETO, 2004), também

Luria (1984) ( apud PONTES e HÜBNER, 2008) com a utilização de técnicas

cognitvo-comportamentais na reabilitação de indivíduos portadores de lesões

neurais pós-segunda guerra, propunha indícios do processo neuroplástico

em sujeitos adultos. Hebb (1949) em seus trabalhos a cerca do

funcionamento das conexões sinápticas, também pregava a reorganização

cortical através de processos de aprendizagem.

Tendo em vista os efeitos causados por lesões e/ou por modificações

neurais no comportamento do indivíduo, a Psicologia aproximou-se da

disciplina de Neurologia, constituindo assim, a Neuropsicologia buscando

compreender as relações das alterações no córtex cerebral com aspectos

cognitivos e comportamentais (BARBIZET, 1985; FUENTES e cols., 2008;

HAASE e LACERDA, 2004; LURIA, 1984; PONTES e HÜBNER, 2008).

Através dos estudos comportamentais pregados pelo behaviorismo de

Skinner (1970, 1974) e pelas postulações sobre cognição e comportamento

de pesquisadores como Aaron Beck nos anos 60 (apud ABREU e cols., 2004),

a Neuropsicologia encontrou modos de correlacionar aspectos readaptativos

comportamentais à plasticidade neural identificando à confluência de ambas

as disciplinas para a manutenção, extinção e constituição de novos

comportamentos dentro do repertório do indivíduo de acordo com o arranjo

Page 46: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

45

dos sítios neurais como também os efeitos funcionais e morfológicos dos

comportamentos no córtex e subcórtex cerebral (FUENTES e cols., 2008).

Sendo assim, a reabilitação neuropsicológica mostra-se como elemento

de grande importância para o processo de neuroplasticidade. É através do

estímulo que as trocas sinápticas desencadeadas pelas aquisições e

readaptações cognitivo-comportamentais, que o sistema nervoso procura

substituir, restituir ou compensar vias neurais danificadas por lesões.

Após a incidência de uma lesão no córtex cerebral, o indivíduo

encontra déficits relevantes em processos cognitivos como o raciocínio, a

memória, a propriocepção, sensorial e perceptual, como também em

processos emocionais. Neste contexto as vias neuronais buscam reconstituir

as tais funções perdidas. Através do processo de reabilitação

neuropsicológica o indivíduo pode então reativar as funções cognitivas

perdidas, recompor comportamentos e adquirir novas contingências

adaptativas que irão, por sua vez, estimular as vias neuronais para que

estas possibilitem, mesmo que por outros caminhos, a realização das

funções deterioradas.

Dependendo do grau da lesão, o sistema nervoso não poderá recuperar

exatamente as funções neurais e cognitivo-comportamentais anteriormente

dispostas ao indivíduo. No entanto, através da reabilitação neuropsicológica

o indivíduo poderá adequar novas funções, adaptando-as a substituir os

processos perdidos. No processo de reabilitação, como as ações do sistema

nervoso ocorrem sempre através de varias regiões atuando em conjunto, este

irá procurar área que atuavam pareadas e/ou homologas a área danificada

para através delas devolver as funções, ou estimular funções adaptadas na

direção da qual foi lesada.

A importância da reabilitação neuropsicológica na neuroplasticidade

encontra-se então otimizada quando pensamos que as técnicas utilizadas em

tratamento correspondem a demanda do indivíduo na supressão das suas

reais necessidades. A reabilitação neuropsicológica busca então auxiliar o

paciente a reencontrar suas atividades cotidianas, proporcionar a adaptação

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46

às mudanças causadas pelas alterações neurais e encaminhar o indivíduo a

aquisição de novas perspectivas funcionais, comportamentais e cognitivas

em prol do bem estar psicológico, orgânico e social.

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47

Referências

ABREU, Cristiano Nabuco. Terapia comportamental e cognitivo-comportamental –

Práticas Clínicas. São Paulo: Roca, 2004. ANASTASI, Anne. Testes psicológicos. trad. Dante Moreira Leite. 2 ed. São Paulo: EPU, 1977. BARBIZET, J; DUIZABO, Ph. manual de Neuropsicologia. Trad. Silvia Levy e Ruth Rissin Jozef. São Paulo: Artes Médicas, 1985. CUNHA, Jurema A. org. Psicodiagnóstico. 5ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2000. FERRARI, Elenice A. de Moraes; e cols. Plasticidade Neural: Relações com o

Comportamento e Abordagens Experimentais. Brasília: Psicologia: Teoria e Pesquisa. Vol. 17 n. 2. p.p. 187-194, 2001. FONSECA, Vitor da. Cognição, neuropsicologia e aprendizagem: abordagem

neuropsicológica e psicopedagógica. 2 ed. Petrópolis, RJ: Vozes, 2008. FUENTES, Daniel et al. Neuropsicologia: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 2008. GOUVEIA, Paula Adriana Rodrigues de, et al. Reabilitação neuropsicológica em fase aguda e crônica após Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE) grave: relato de

caso. São Paulo: Contextos Clínicos, 2(1):18-26, janeiro-junho, 2009. HAASE, Vitor Geraldi ; LACERDA, Shyrlei Silva. Neuroplasticidade, variação

interindividual e recuperação funcional em neuropsicologia. Temas em Psicologia da SBP, Vol. 12, no 1, 28– 42, 2004. HEBB, Donald. The organisation of behavior. New York: Wiley. 1949 LARGURA, Walmor de Almeida Nogueira; BASQUEIRA, Ana Paula. Análise

experimental do comportamento. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 2010. LOPES, Attilio. Anatomia da Cabeça e Pescoço. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2004.

Page 49: Reabilitacao Neuropsicologica No Processo de Neuroplasticidade

48

LOPES, Ederaldo Jose, et al. Algumas considerações sobre o uso do diagnóstico

classificatório nas abordagens comportamental, cognitiva e sistêmica. Maringá: Psicologia em Estudo, v. 11, n. 1, p. 45-54, jan./abr. 2006. LURIA, Alexander R. Luria. Fundamentos de neuropsicologia. Livros Técnicos e Científicos S.A. Rio de Janeiro, pp. 223-244, 1984. NAVATTA, Anna Carolina Rufino, et al. Triagem Diagnóstica no Processo de

Avaliação Neuropsicológica Interdisciplinar. São Paulo: Psicologia: Reflexão e Crítica, 22(3), 430-438, 2009. NETO, Joaquim Brasil. Neurofisiologia e plasticidade no córtex cerebral pela

estimulação magnética transcraniana repetitiva. Brasília: Rev. Psiq. Clín. 31 (5); 216-220, 2004. NICOLELIS Miguel A. L. e cols, The brain decade in debate: VI. Sensory and motor

maps: dynamics and plasticity. Brazilian Journal of Medical and Biological Research (2001), FAPESP, 34: 1497-1508

PONTES, Livia Maria Martins; HÜBNER, Maria Martha Costa. A reabilitação

Neuropsicológica sob a ótica da psicologia comportamental. São Paulo. Rev. Psiq. Clín 35 (1); 6-12, 2008. SKINNER, B. F. Ciência e comportamento humano. Brasília: Ed Universidade de Brasília, 1970. SKINNER, B.F. Sobre o Behaviorismo. 11. ed. São Paulo: Cultrix, 1974/2007. THIERS, Valéria de Oliveira. Neuropsicologia: A expressão comportamental dos

processos mentais. Porto Alegre: PUCRS, 2005.