Reabilitação Oral (2)

8/12/2019 Reabilitao Oral (2)

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Revista Odontolgica de Araatuba, v.29, n.1, p. 30-37, Janeiro/Junho, 2008

ISSN 1677-6704

CONCEITOS BSICOS PARA A REABILITAO ORAL PORMEIO DE IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS - PARTE I:

INFLUNCIA DO DIMETRO E DO COMPRIMENTO

BASIC CONCEPTS FOR ORAL REHABILITATION BY MEANS OF

OSSEOINTEGRATED IMPLANTS - PART I: INFLUENCE OF THE DIAMETERAND LENGTH

Marcela Filie HADDAD1

Eduardo Piza PELLIZZER2

Jos Vitor Quinelli MAZARO3

Fellippo Ramos VERRI4

Rosse Mary FALCN-ANTENUCCI5

RESUMOPara que uma reabilitao por meio de implantes alcance o sucesso desejado

necessrio que seja cuidadosamente planejada, incluindo procedimentos cirrgicose protticos. Quando do planejamento, existem fatores caractersticos dos implantesque devem ser avaliados, visando a reabilitao do paciente da maneira mais adequadapossvel, Estes fatores so: tipo de conexo, comprimento, dimetro e inclinao.Desse modo, esta reviso teve como objetivo apontar o funcionamento biomecnicobem como as principais caractersticas a serem observadas para a seleo dosimplantes principalmente no que envolve a distribuio de tenses. A partir da revisorealizada nesta primeira parte do estudo, conclumos que, de modo geral, deve-seusar o maior comprimento e o maior dimetro de implantes que os limites anatmicosdo caso em questo permitir.

UNITERMOS: Implantes dentrios; Biomecnica.uma esttica satisfatria e uma maior eficinciamastigatria, oferecendo conforto ao paciente;desde que seja indicada e executada de maneiracorreta, dentro dos padres preconizados naliteratura9.

Para que um tratamento reabil i tadorenvolvendo prteses sobre implantes tenhasucesso, necessria a integrao dosprofissionais (cirurgio e protesista) que, atravsde um planejamento reverso, consigam atingir umresultado final plenamente satisfatrio para o

paciente.Para que a prtese se mantenha funcionalpor muito tempo na cavidade oral de um paciente,conservando a sade do tecido sseo periimplantare a osseointegrao8, de extrema importnciaque ocorra a distribuio de cargas mastigatriasda melhor maneira possvel18. Nesse sentido,

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INTRODUO

As perdas dentais podem ocorrer por motivosdiversos, tais como traumas, cries, alteraesperiodontais dentre outras patologias. Estas perdascausam prejuzo esttico e alteraes fisiolgicasem seu portador, principalmente no que diz respeito mastigao, fonao e desordens articulares(DTMs), cuja severidade depende da quantidade eda localizao dos dentes perdidos.

Indivduos desdentados totais ou parciais

devem ser reabilitados por meio de prteses totais,parciais removveis, parciais fixas ou prtesessobre-implantes, de modo que esta ltima opotem se tornado a mais satisfatria por nosobrecarregar os dentes remanescentes (no queenvolve a distribuio de cargas); no necessitarde desgaste de dentes hgidos, alm de conferir

1- Aluna do curso de Ps-graduao em Odontologia Nvel Mestrado do departamento de Materiais Odontolgicos ePrtese da Faculdade de Odontologia de Araatuba FOA-UNESP.2- Professor Adjunto do Departamento de Materiais Dentrios e Prtese da Faculdade de Odontologia de Araatuba FOA-UNESP, responsvel pela disciplina de Biomecnica em Prtese no curso de Ps-Graduao em Odontologia.3- Doutor em Odontologia Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese da Faculdade de Odontologia de Araatuba

FOA-UNESP.4- Professor de Prtese e Implantodontia das Faculdades Adamantinenses Integradas FAI5- Aluna do curso de Ps-graduao em Odontologia Nvel Doutorado do departamento de Materiais Odontolgicos ePrtese da Faculdade de Odontologia de Araatuba FOA-UNESP.


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alguns fatores envolvendo caractersticas prpriasdos implantes devem ser observados, tais como ocomprimento2,4,12,14,18,19,22,26,32,35e o dimetro5,13,22,28.

Conhecendo as reas de maior incidncia deestresse, importante o cuidado na escolha ecolocao do implante, e para isso, o diagnstico

e um planejamento pr-cirrgico podem prevenir asua instalao em regies desfavorveis quanto distribuio de tenses. Quando do planejamentopara a seleo dos implantes, diversos fatoresdevem ser considerados. Estes podem ser fatoresclnicos (localizao e proximidade com estruturasanatmicas, necessidade de enxerto, qualidadessea e desenho da prtese)36 bem comofundamentos biomecnicos que afetam o desenhodos implantes e que devem resultar no sucessodestes em vrias condies de carregamento18;conduzindo o clnico melhor aplicao destesrequisitos, resultando em sucesso do tratamento.

OBJETIVOS

A reviso da literatura aqui apresentadapretende integrar as informaes existentes arespeito da reabilitao por meio de implantesosseointegrados, principalmente no que envolve odimetro e o comprimento, ajudando o clnico aselecionar um implante adequado para obtersucesso no tratamento reabilitador.

MATERIAL E MTODO

Foi realizada uma pesquisa nas bases dedados Medline e Scielo. Os descritores utilizadosforam: implantes dentais; biomecnica; reabsorossea; distribuio de foras; anlise de estresse.

Foram includos artigos em lngua inglesa eportuguesa, disponveis, no perodo compreendidoentre os anos 2000 e 2008; estudos clnicos emhumanos, em animais, que utilizavam anlise doelemento finito e anlise fotoelstica.

Foram excludos desta reviso artigospublicados antes dos ltimos 8 anos, em idiomas

diferentes de portugus e ingls; revises daliteratura e estudos de diferentes metodologias comaspectos que no envolviam a distribuio detenses ao tecido sseo.

Dessa maneira, foram selecionados 36 artigospara esta primeira parte do estudo.

REVISO DA LITERATURA

Os implantes orais devem preencher algunsrequisitos para poderem suportar a demanda dasfunes, que incluem biocompatibilidade, integraotima aos tecidos, e transmisso das forasfuncionais ao osso dentro dos limites fisiolgicos8.De maneira geral, o tempo de vida de um implante

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dividido em duas fases: A fase onde no hcarregamento e a fase funcional, com a aplicaode foras mastigatrias. Os implantes podem falhardurante ambas as fases, mas por diferentesrazes18. As falhas durante a primeira fase ocorrempouco tempo aps a instalao dos implantes e

est associada principalmente a inflamaes

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.Falhas na segunda fase ocorrem aps ocarregamento dos implantes e esto associadasprincipalmente com perda ssea perimplantar18.

A perda ssea resultante da magnitude e/ou direo de cargas orientadas incorretamentepelo longo-eixo do implante5,18; por isso cadaimplante deve ser capaz de distribuir as forasmastigatrias efetivamente.

DIMETRO DOS IMPLANTES

O dimetro de um implante a dimenso

medida da ponta da linha de maior comprimentoque atravessa o centro do implante at a ponta damesma linha, do lado oposto. Assim, no sinnimo de plataforma do implante, que medidada interface de conexo do implante com oabutment. Por isso uma variedade de larguras eplataformas disponvel22. O dimetro um dosfatores que influenciam na distribuio de tenses,e ele foi originalmente desenhados para processosalveolares comuns. De modo geral, o dimetro dosimplantes varia de 3 a 7mm22. Implantes de largodimetro foram introduzidos para expandir a

instalao em reas de osso de baixa densidadee altura limitada5.Os requisitos para a seleo de determinado

dimetro so baseados nas caractersticascirrgicas e protticas. Para se obter um aumentoda estabilidade do osso alveolar cortical a largurados implantes deve estar fixa tanto ao osso vestibularquanto ao lingual, quando for possvel. Os implantesusados para espaos protticos parcialmenteedntulos ou unitrios tambm devem se ajustaraos limites dos dentes naturais adjacentes. No pontode vista biomecnico, o uso de implantes maislargos permite o engajamento de uma maiorquantidade de osso, e teoricamente favorece adistribuio de estresse no osso perimplantar. Ouso de componentes mais largos tambm favorecea aplicao de um maior torque quando doposicionamento dos componentes protticos, mas limitado pela espessura das estruturas sseasremanescentes e pelos requisitos estticos para aobteno de um perfil de emergncia natural22.

O dimetro tem mais influncia que ocomprimento na distribuio das tenses. Contudo,a forma do implante e o desenho das roscas somodificados constantemente para melhorar esta

distribuio de cargas, mas poucas evidnciashistolgicas fundamentam tais alteraes18.


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Ao se avaliar o impacto do dimetro doimplante no osso adjacente possvel observar quea densidade do osso adjacente pode ser influenciadapelo dimetro do implante devido diferena nadissipao de foras5.

Uma melhora na distribuio de foras e

resistncia fratura do implante pode ser obtidapelo aumento do dimetro dos implantes22. Osimplantes podem ser divididos em trs grupos, deacordo com seu dimetro: Implantes de pequenodimetro (de 3,3 e 3,5mm); implantes de dimetroregular (de 3,75; 4,0 e 4,3mm) e implantes de largodimetro (de 5,0 e 6,0mm). A indicao para umdeterminado dimetro est na dependncia dedistncias sseas no paciente (distncia msio-distal, vestbulo-lingual e proximidade comestruturas anatmicas e dentes remanescente),sendo de extrema importncia para o sucesso doimplante, que o mesmo esteja envolvido por uma

camada ssea de pelo menos 1mm em todas asua superfcie5,17,22,23(Figura 1).

Implantes largos:As vantagens do uso de implantes de largo-

dimetro incluem: para o mesmo comprimento, umimplante mais largo oferece um aumento dasuperfcie de contato com o osso5, possibilidadede instalao imediata em locais com falhas,reduo da tenso e do estresse no abutment23,dimetro possibilita o uso de parafusos mais largos

e, consequentemente, favorece o aumento daprecarga30, alm da possibilidade de serem usados

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como alternativa ao enxerto sseo em maxilaresseveramente reabsorvidos17.

Biomecanicamente, se o dimetro do implante aumentado em 1 mm, a rea de superfcieaumentar em 22%. Se o aumento deste dimetrofor de mais de 1mm, a rea da superfcie aumentar

em 181%, melhorando a relao osso-implante ereduzindo o estresse nos componentes dosmecanismos de attachments. Como exemplificadona Figura 2, se aumentarmos o dimetro doimplante de 3.75mm para 5.0 mm, o estresse reduzem 20%, ao passo que para os implantes de 6mm, o estresse sobre os componentes do implantediminui em torno de 33%7.

Seces histolgicas de implantes de largodimetro osseointegrados mostram uma superfciede contato com o osso maior que os implantes

standart em fotomicrografias feitas com um aparelhosnico. Isso no significa que um implante de largodimetro resultar em uma alta porcentagem decontato sseo, contudo, o aumento na reasuperficial do implante promove um aumento naquantidade total de contato sseo22.

Uma maior rea de contato prov um aumentoda estabilidade inicial e resistncia ao estresse.Isto tambm comprova que a crista sseaperimplantar a mais susceptvel s cargasoclusais. suposto que esta rea funcional devaser mais importante que o comprimento e dimetrodo implante22.

O estresse perimplantar pode levar perda doparafuso e fratura do implante22. Testes de tensoque so feitos pelo aumento do dimetro de umimplante apresentam uma reduo da tenso noabutment para uma determinada carga aplicada23.

Implantes de 6 mm de dimetro mostram umanotvel reduo nos valores de estresse18. possvel que um implante tenha que ultrapassar umdimetro crtico para resultar em uma reduosignificativa do estresse perimplantar. Implantes delargo dimetro apresentam uma distribuio maisfavorvel das foras mastigatrias.

Um aumento da superfcie da plataformateoricamente reduz o estresse sobre alguns pontos

Figura 1- Avaliao das distncias anatmicas (distnciacom canal mandibular e dentes adjacentes) para a seleo

do dimetro do implante.

Figura 2-Reduo da distribuio de tenses ao ossoalveolar com o aumento do dimetro dos implantes


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da interface de osseointegrao sob cargasoclusais. Uma vez que a carga oclusal estrelacionada perda ssea na regio da crista aoredor do implante, fato que implantes de maiordimetro reduzem o estresse ao redor da cristassea e a perda ssea potencial18.

A estabilidade inicial (estabilidade primria)dos implantes no momento da instalao considerada importante para que ocorra aosseointgrao22.

A movimentao dos implantes no momentoda instalao pode ocorrer especialmente emregies de osso com qualidade pobre. Umavariedade de modificaes de tcnicas e desenhosso propostas para aumentar a estabilizaoprimria dos implantes em osso trabecular.

Uma alternativa favorvel a instalao deimplantes de largo dimetro para se conseguir aestabilidade dos implantes no momento da

instalao nas regies sseas onde comumhaver uma baixa densidade ssea (ossoesponjoso), pois um aumento do contato obtidocom um implante mais largo poderia, teoricamente,promover uma reteno adequada ao osso e reduzira movimentao inicial5,11.

Implantes de largo dimetro oferecem umavantagem significativa quando da instalao deimplantes imediatos nas regies de premolares emolares, onde o defeito criado pela extrao dentalresultaria em um preparo sseo exageradamentegrande. A maioria das razes se encontra ao nvel

da crista ssea alveolar, resultando em um defeitomais largo nesta rea, que essencial para aobteno da estabilidade inicial. O uso de implantesmais largos em alvolos dilatados melhora oprognstico para a sobrevivncia dos implantes pelaintegrao maior crista ssea que os implantesregulares ou estreitos22.

Entretanto, os implantes mais largos, comoconseqncia de sua instalao, geram mais calor.Sendo assim, o uso de implantes com menos de5.0mm de dimetro13 proposto para reduzir agerao de calor no processo de perfurao doosso e os danos decorrentes deste procedimento.

O calor real gerado e distribudo no local deinstalao do implante no determinado. Contudo, possvel que o aumento na gerao de calor paraum implante maior distribudo por uma superfciessea tambm maior, a quantidade real de calorrecebida por cada unidade de rea de osso amesma que para um implante regular ou estreito.Estudos mostram que implantes com dimetro de5.0mm apresentam uma taxa de falha mais altaque os de 3.75 ou 4.0mm. Acredita-se que esteaumento nos ndices de falha se deve ao fato dosimplantes de largo dimetro serem usados

freqentemente em procedimentos que buscamsolucionar falhas de outros implantes de menordimetro22.

Com relao ao dimetro dos implantes,quanto maior este se apresentar, maior ser a reade contato. Na mesma proporo haver melhordissipao das foras mastigatrias, reduo doestresse ao redor da plataforma do implante18,22ediminuio do deslocamento mesio-distal e buco-lingual do conjunto implante-coroa quandosubmetidos a cargas. A posio do dente naarcada, o tipo de ocluso e a presena deparafunes so fatores biomecnicosdeterminantes para a seleo do dimetro doimplante. Assim, a escolha ideal de um implante,seria o de maior dimetro permitido pela anatomiado paciente e pelo perfil de emergncia necessriopelo elemento a ser substituido18.

Implantes estreitos:Implantes estreitos foram introduzidos para

estruturas residuais que eram muito estreitas para

receberem os implantes regulares e para espaosdesdentados com limitao da largura interdental22.

Esses implantes no eram sinnimos demini-implantes, que so menores em dimetro queos implantes estreitos (2.7mm ou menos)20. Omini-implante foi desenvolvido inicialmente parasuportar prteses provisrias e no so vlidospara prteses fixas definitivas.

Os implantes de pequeno dimetrorepresentam uma alternativa para reas receptorassseas estreitas ou comprometidas. Mais estudosso necessrios para determinar os limites dos

implantes estreitos em diversas situaes clnicas.De modo geral, os implantes estreitos soindicados para reabilitao de incisivos inferiorese incisivos laterais superiores e quando o localproposto para a instalao do implante menorque 5mm em dimetro e no permite a realizaode enxerto sseo ou reposicionamento dentalatravs de ortodontia34.

Uma das principais desvantagens da utilizaode implantes estreitos a reduo da resistncia acargas oclusais. As melhorias na distribuio detenses e resistncia fratura dos implantes maislargos eliminam as indicaes de uso dos implantesestreitos em diversas situaes18.

COMPRIMENTO DOS IMPLANTES

O comprimento do implante a dimensoque vai da plataforma ao pice do implante. muitodiscutido no ramo da implantodontia se osimplantes mais longos garantem taxas de sucessoe prognsticos melhores22.

O tamanho do implante influencia na rea depossvel reteno ssea; fatores como ocluso,fora mastigatria, nmero de implantes e a posio

dos implantes com as prteses afetam a distribuiodas foras no osso adjacente ao implante18.


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Estudos mostram que implantes maiscurtos apresentam menores ndices desucesso35. Os implantes de 7mm, esto entreos implantes mais curtos produzidos pelamaioria das empresas, apresentam as maioresfalhas quando comparados aos outros implantes,de maiores comprimentos22.

Resultados semelhantes foramencontrados por Himmlov et al. 18 , queestudaram, atravs de anlise de elemento finito,a distribuio do estresse ao redor de implantesa fim de determinar qual o comprimento e odimetro timos para a dissipao ideal detenses. Como resultados, os autores tiveramque as reas de tenso mxima estavamlocalizadas ao redor do pescoo do implante. Areduo da tenso foi maior para implantes comdimetro entre 3.6 a 4.2mm; a influncia docomprimento do implante, contudo, no foi to

pronunciada quanto o dimetro do implante;concluindo que um aumento no dimetro doimplante levou a uma reduo da distribuio detenso ao redor do pescoo do implante maissignificativa que o aumento do seu comprimento.

No h uma relao estabelecida entre amovimentao inicial e o comprimento doimplante e anlises mecnicas comprovam oaumento do comprimento do implante somentemelhora a taxa de sucesso para determinadasextenses11.

A reduo do osso alveolar causada por

extraes, o uso de prteses removveis e injriassseas, juntamente com estruturas anatmicas(fossa canina, cavidade nasal ou canalmandibular), limitam o tamanho do implante ouexigem a instalao do implante em posiesque requerem a associao de abutmentsangulados29.

O tipo sseo e a integrao com o ossocortical so fatores mais importantes que ocomprimento dos implantes15.

O uso de implantes curtos (7-8.5mm) estassociado a baixas taxas de sucesso2,26. Seuuso no recomendado pelo ponto de vistabiomecnico, principalmente quando combinadocom baixa qualidade ssea e grandes cargasoclusais. Contudo, o desenvolvimento dodesenho do implante, o tratamento de superfciee a tcnica cirrgica utilizada nos levam a reavaliarestes conceitos j estabelecidos; e estudosclnicos recentes indicam que implantes curtospodem suportar as prteses de maneiraadequada quando bem indicados. Taxas desobrevivncia ao redor de 95% so relatadas parareabilitao de desdentados parciais e comsevera reabsoro maxilar27,33, e 88 a 100% para

mandbulas atrficas31.

O uso de implantes curtos no amplamente recomendado em funo de seacreditar que as foras oclusais devam serdissipadas sobre uma rea superficial maior doimplante para prevenir tenses excessivas nainterface osso-implante22.

Essa pode ser a razo pela qual ocomprimento dos implantes no relatado quandose fala de estabilidade biomecnica. Estudosmostram um grande aumento nas falhas deimplantes com menos de 7mm de comprimento.Contudo, implantes menores que 5mm e comsuperfcie tratada foram introduzidos parapossibil i tar a reabil i tao em reas quenecessitam de levantamento de seio10.

Essas experincias recentes indicam queos implantes curtos atuais (7-8,5mm), comtratamento de superfcie e instalao atravs deuma tcnica cirrgica adequada, apresentam uma

efetividade semelhante a dos implantes maislongos. Contudo, documentao clnica ainda escassa10, 22,31.

As falhas aparentes dos implantes curtosse devem ao uso prevalente destes na regioposterior da maxila, que apresentam osso debaixa qualidade. Implantes de superfcie tratadaforam introduzidos para reduzir estas falhas nasreas onde a integrao ao osso cortical no observada. Acredita-se que a superfcie de contatoentre o osso e o implante favorecida por estestratamentos25. So necessrios mais estudos a

respeito dos implantes curtos em osso ideal paraque se possam definir corretamente as limitaesdos implantes curtos na reabilitao prottica.

DISCUSSO

Um planejamento pr-cirrgico de extremaimportncia quando da reabilitao por meio deimplantes no sentido de facilitar a seleo docomprimento2,12,18,19,22,26,35, dimetro5,13,19,22,28 enmero de implantes necessrios19; o quefavorece a reabilitao prottica e a distribuiode tenses, respeitando os limites antmicos18,36.

A literatura apresenta um consenso no quediz respeito seleo do dimetro e docomprimento dos implantes. Nesse sentido estorecomendados dimetro e comprimento o maiorquanto for possvel2,10,22,26,35, respeitando os limitesestabelecidos pelos dentes adjacentes eestruturas anatmicas5,17,22,23,34. Dessa maneira,promove-se um aumento da superfcie de contatodo osso com o implante 5, favorecendo adistribuio de tenses23,28.

consenso, tambm, que o dimetro temmais influncia que o comprimento na distribuio

das tenses, j que a maior concentrao detenses observada ao nvel das trs primeiras

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roscas, e aumentando o dimetro cria-se umamaior rea nessa regio para a dissipao detenses5,18,19,22.

Como foi exposto acima, a instalao deimplantes l imitada pela anatomia dopaciente3,16,36. Um dos meios utilizados para queessa situao seja contornada consiste na

inclinao dos implantes quando da suainstalao1,6,21,24, o que ser discutido na segundaparte deste estudo.

CONCLUSO

- O ideal a instalao do implante de maiordimetro permitido pelas estruturas anatmicase que possibilite a obteno de um perfil deemergncia satisfatrio;

- Deve-se utilizar o maior comprimentopossvel respeitando as estruturas anatmicas.

ABSTRACT

The success of rehabilitation with implantsdepends to the careful treatment plan, includingsurgical and prosthetic procedures. Many factorsfor planning implant treatment, should beevaluated, attempt to realize an accuraterehabilitation. These factors are: type ofconnection, length, diameter and inclination of theimplant. Thus, the aim of this review was toindicate the biomechanical behavior as well asthe main characteristics to be observed withrespect to the selection of the implants mainlyinvolving the stress distribution. From this review,in the first part, it was concluded that: it shouldbe used the longer and wider implants allowed byanatomical limitations.

UNITERMS: Dental implants;Biomechanics.

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Endereo para correspondncia

Eduardo Piza PellizzerDepartamento de Materiais Odontolgicos e

PrteseFaculdade de Odontologia de Araatuba - UNESP

Rua Jos Bonifcio, 1193 - CEP.16.015-050Araatuba SP Brasil

Tel (18) 3636-3297 / Fax (18) 3636-3246e-mail: [email protected]

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Reabilitação Oral (2)

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