REANIMAÇÃO REANIMAÇÃO CARDIOPULMONARCARDIOPULMONAR

Dental – CEEO Dental – CEEO

Centro de Excelência Educacional Centro de Excelência Educacional

OdontologiaOdontologia

09/08/200809/08/2008

Dr. Daniel Kollet Dr. Daniel Kollet

Especialista em Cardiologia SBC Especialista em Cardiologia SBC

UMA VERDADEIRA CORRIDA UMA VERDADEIRA CORRIDA CONTRA O TEMPOCONTRA O TEMPO

ONDE VENCEM POUCOS E MORREM ONDE VENCEM POUCOS E MORREM MUITOS!MUITOS!

A VERDADEIRA OLIMPÍADA DA VIDA!A VERDADEIRA OLIMPÍADA DA VIDA!

LEMBRAR SEMPRE :LEMBRAR SEMPRE :

O TEMPO DE INICIAR AS MANOBRAS O TEMPO DE INICIAR AS MANOBRAS É TUDO E ELE É QUE VAI DITAR O É TUDO E ELE É QUE VAI DITAR O SUCESSO DESTA REANIMAÇÃO!SUCESSO DESTA REANIMAÇÃO!

MAS LEMBRAR TAMBÉM QUE A MAS LEMBRAR TAMBÉM QUE A PRESSA E A ANSIEDADE SÂO INIMIGA PRESSA E A ANSIEDADE SÂO INIMIGA DA PERFEIÇÃO , E PRECISAMOS AGIR DA PERFEIÇÃO , E PRECISAMOS AGIR COM MÁXIMA EFICÁCIA POSSÍVEL!COM MÁXIMA EFICÁCIA POSSÍVEL!

LEMBRAR DOS 2 PRINCIPAIS LEMBRAR DOS 2 PRINCIPAIS ÓRGÃOS A SEREM SALVOSÓRGÃOS A SEREM SALVOS

PARADA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIACARDIORRESPIRATÓRIA

SITUAÇÃO MAIS DRAMÁTICA PARA SITUAÇÃO MAIS DRAMÁTICA PARA TODOS , PACIENTE E DEMAIS TODOS , PACIENTE E DEMAIS PESSOAS PRESENTE NA CENA.PESSOAS PRESENTE NA CENA.

POR ISTO DEVEMOS MANTER O POR ISTO DEVEMOS MANTER O AMBIENTE MAIS CALMO POSSÍVEL!AMBIENTE MAIS CALMO POSSÍVEL!

PARA ISTO ACONTECER SOMENTE SE PARA ISTO ACONTECER SOMENTE SE EXISTIR PESSOAS INFORMADAS E EXISTIR PESSOAS INFORMADAS E BEM TREINADAS!BEM TREINADAS!

TÓRAXTÓRAX

Os perigos comuns do dia a diaOs perigos comuns do dia a dia

Os altos índices de violência, a imprudência, e Os altos índices de violência, a imprudência, e muitos outros fatores sociais, vêm expondo os muitos outros fatores sociais, vêm expondo os cidadãos a perigos cada vez maiores onde o simples cidadãos a perigos cada vez maiores onde o simples fato de atravessar uma rua poderá representar um ato fato de atravessar uma rua poderá representar um ato potencialmente perigoso. potencialmente perigoso.

Até mesmo dentro do próprio lar, as tomadas Até mesmo dentro do próprio lar, as tomadas elétricas, as janelas, os produtos de limpeza e elétricas, as janelas, os produtos de limpeza e inseticidas, o piso escorregadio, etc., podem inseticidas, o piso escorregadio, etc., podem implicar em acidentes graves.implicar em acidentes graves.

PRIMEIROS SOCORROS

São os procedimentos de emergência que visam: Preservar os sinais vitais e evitar o agravamento das lesões existentes até a chegada da equipe especializada.

As atitudes do Socorrista deverão inspirar segurança e atenuar o sofrimento da vítima.

A ÉTICA E A HUMANIZAÇÃO NA REALIZAÇÃOA ÉTICA E A HUMANIZAÇÃO NA REALIZAÇÃO

DOS PRIMEIROS SOCORROSDOS PRIMEIROS SOCORROS  

Toda pessoa possui uma consciência moral que a faz Toda pessoa possui uma consciência moral que a faz distinguir entre o certo e o errado, entre o bem e o mal, ou distinguir entre o certo e o errado, entre o bem e o mal, ou seja, é capaz de nortear suas atitudes pela ética a qual pode-seja, é capaz de nortear suas atitudes pela ética a qual pode-se dizer: se dizer: é um conjunto de valores, que se tornam deveres em é um conjunto de valores, que se tornam deveres em determinadas culturas ou grupos, sendo expressos em açõesdeterminadas culturas ou grupos, sendo expressos em ações. . A ética é, normalmente, uma norma de cunho moral que A ética é, normalmente, uma norma de cunho moral que obriga a conduta de uma determinada pessoa, sob pena de obriga a conduta de uma determinada pessoa, sob pena de sanção específica, mas pode também regulamentar o sanção específica, mas pode também regulamentar o comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por exemplo, enfermeiros, médicos, etc. A ética profissional, mais exemplo, enfermeiros, médicos, etc. A ética profissional, mais conhecida como deontologia, caracteriza-se como conjunto de conhecida como deontologia, caracteriza-se como conjunto de normas ou princípios que têm por fim orientar as relações normas ou princípios que têm por fim orientar as relações profissionais entre pares, destes com os cidadãos, com as profissionais entre pares, destes com os cidadãos, com as instituições a que servem, entre outros. como, por exemplo, o instituições a que servem, entre outros. como, por exemplo, o Código de Ética da Enfermagem, Código de Ética Médica, etc. Código de Ética da Enfermagem, Código de Ética Médica, etc. Assim como a atividade do médico e do enfermeiro está Assim como a atividade do médico e do enfermeiro está norteada pelo Código de Ética, o socorrista também deve ter norteada pelo Código de Ética, o socorrista também deve ter sua conduta orientada em um Código que o obriga a prestar sua conduta orientada em um Código que o obriga a prestar seu serviço de atendimento pré-hospitalar calçado em valores seu serviço de atendimento pré-hospitalar calçado em valores e deveres morais e humanísticos, não menos importantes, e deveres morais e humanísticos, não menos importantes, que o dos códigos dos profissionais de saúde.  que o dos códigos dos profissionais de saúde.  

CRIME DE OMISSÃO DE SOCORROCRIME DE OMISSÃO DE SOCORRO

A prestação de socorro, além de um dever moral, é A prestação de socorro, além de um dever moral, é um dever legal, e a sua recusa constitui crime de um dever legal, e a sua recusa constitui crime de omissão de socorroomissão de socorro, previsto no artigo 135 do código , previsto no artigo 135 do código penal brasileiro. penal brasileiro.

“Deixar de prestar assistência, quando possível, fazê-lo sem risco pessoal, a criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave ou eminente perigo; ou não pedir nesses casos, o socorro da autoridade pública: Pena – Detenção, de 1 (um) a 6 (seis) meses, ou multa. Parágrafo único – A pena é aumentada da metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta a morte.” (Decreto de lei nº. 2.848 de 07 de dezembro de 1940).

CRIME DE ABANDONOCRIME DE ABANDONO

Artigo 133 do código Penal Braileiro.Artigo 133 do código Penal Braileiro.

“Abandonar pessoa que está sob o seu cuidado, guarda, vigilância ou autoridade, e, por qualquer motivo, incapaz de defender-se dos riscos resultantes do abandono.”

Pena: Detenção, de seis meses a três anos.§ 1º. Se do abandono resulta lesão corporal de natureza grave:Reclusão, se um a cinco anos.§2º. Se resulta morte:Reclusão, de quatro a doze anos.

DIREITOS DA VÍTIMA:

A vítima tem o direito de recusar o atendimento. No caso de adultos, esse direito existe quando estiver consciente e orientado;

No caso de crianças, a recusa do atendimento pode ser feita pelo pai, pela mãe ou pelo responsável legal. Se a criança é retirada do local do acidente antes da chegada do socorro especializado, o prestador de socorro deverá, se possível, arrolar testemunhas que comprovem o fato;

O diálogo é imprescindível, é através dele que o socorrista poderá convencer a vítima e/ou parentes à aceitarem o socorro.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E

REANIMAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA (RCP)

Referência:American Heart Association. Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Ressuscitation

and Emergency Cardiovascular Care.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA

A avaliação primária deverá ser realizada em no A avaliação primária deverá ser realizada em no máximo 45 segundos e tem como objetivo máximo 45 segundos e tem como objetivo Identificar e intervir nas lesões que comprometam Identificar e intervir nas lesões que comprometam ou venham comprometer a vida da vítima nos ou venham comprometer a vida da vítima nos instantes instantes imediatamente após o acidenteimediatamente após o acidente, tais , tais como:como:

Obstrução das vias aéreas;Obstrução das vias aéreas; Parada cardiorrespiratória;Parada cardiorrespiratória; Grandes hemorragias externas.Grandes hemorragias externas.

Avaliar a cena; Verificar o nível de consciência da vítima; Verificar se as vias aéreas estão permeáveis (airways); Verificar se a vítima está respirando (breathing); Verificar se a vítima apresenta pulso (circulation); Verificar se apresenta grande hemorragia.

PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

AVALIAR A CENA

Ao chegar no local do acidente o socorrista precisa ser cauteloso e estar atento às condições de segurança em vistas a não tornar-se uma segunda vítima bem como evitar outros acidentes. Nesse momento, deverá:

Avaliar o mecanismo do trauma (cinemática do trauma); Condições de segurança do cenário (a cena é segura?); Solicitar auxílio (SAMU ) OU SE DENTRO DE AMBIENTE

HOSPITALAR DEMAIS COLEGAS E EQUIPE MÉDICA; Isolar a área; Sinalizar a área; Prover medidas de Biossegurança.

A biossegurança compreende o conjunto de medidas que preconizam a segurança do socorrista para que este não se exponha à riscos, sobretudo os biológicos, físicos e químico.

Realizados os procedimentos iniciais de segurança, busca-se então a abordagem direta da vítima, cujo primeiro passo consiste em verificar o seu nível de consciência (AVI):

Alerta;Verbal; Inconsciente.

VERIFICAR O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA DA VÍTIMA

ESTABILIZE A REGIÃO CERVICAL com vistas a não agravar lesões existentes. Se a vitima estiver consciente o socorrista deverá conforme humanização:

Orientar a vitima para não mover a cabeça; Orientar a cerca do procedimento que precisa ser realizado e

que sua colaboração é importante.

Antes de colocar o colar cervical, o socorrista responsável deve avaliar a região cervical da vitima, no seu aspecto anterior e lateral e deve também avaliar e pesquisar qualquer dismorfia ou hipersensibilidade da região cervical.

O COLAR CERVICAL NÃO DEVE SER RETIRADO ENQUANTO NÃO ESTIVER EXCLUÍDA A POSSIBILIDADE DE LESÃO CERVICAL.

COLOCAÇÃO DO COLAR CERVICALCOLOCAÇÃO DO COLAR CERVICAL

O 1º socorrista deverá posicionar-se junto da cabeça da O 1º socorrista deverá posicionar-se junto da cabeça da vitima, dispondo as mãos de cada lado da cabeça da vitima, dispondo as mãos de cada lado da cabeça da mesma.mesma.

A imobilização da cabeça deve ser efetuada com ambas as A imobilização da cabeça deve ser efetuada com ambas as mãos, colocando do 2º ao 5º dedo e palmas das mãos sob a mãos, colocando do 2º ao 5º dedo e palmas das mãos sob a região occipital e cada um dos dedos polegares na região região occipital e cada um dos dedos polegares na região temporo-mandibular. temporo-mandibular.

O 1º socorrista deverá manter ligeira tração cefálica (com a O 1º socorrista deverá manter ligeira tração cefálica (com a cabeça da vitima em posição neutra) e o alinhamento da cabeça da vitima em posição neutra) e o alinhamento da coluna cervical segundo o eixo nariz, umbigo e pés.coluna cervical segundo o eixo nariz, umbigo e pés.

BLS PELO GUIDELINES DE 2005(ATENDIMENTO INICIAL À PARADA CARDÍACA NÃO-

TRAUMÁTICA

QUAL A PRIMEIRA MEDIDA FRENTE A UMA SUPOSTA PARADA CARDÍACA?1- Testar a responsividade do paciente - estímulo verbal e tátil --- se nãohouver resposta...2- Chamar ajuda: avisar à equipe de plantão (em ambiente extrahospitalar,ligar para 193 - telefone da Defesa Civil - Corpo de Bombeiros).3- Instituir prontamente as medidas do BLS

Abordagem inicialAbordagem inicialO suporte básico de vida (BLS)O suporte básico de vida (BLS)

Didaticamente são descritas como Didaticamente são descritas como ABCDABCD

A- Airway – abrir via aéreaA- Airway – abrir via aérea

B- Breathe – ventilarB- Breathe – ventilar

C- Circulation – massagem cardíacaC- Circulation – massagem cardíaca

D- Desfibrilação – monitorar o rítmo D- Desfibrilação – monitorar o rítmo cardíaco e se necessário desfibrilar!cardíaco e se necessário desfibrilar!

Abrir via aérea:Abrir via aérea:A (airway - abrir via aérea): na ausência de trauma cervical ou craniano,colocar o paciente em decúbito dorsal sobre superfície sólida e realizar amanobra do “head tilt chin lift” - estender a cabeça e levantar o queixo,retirando qualquer corpo estranho da boca do paciente (incluindo prótesedentária). Observar se o paciente está respirando e então iniciar manobras de ventilação (2°passo ou letra B)

Verifique: vomito, sangue ou alimento que possa obstruir as vias aéreas. Examine os dentes para se certificar de que não caiu nenhum para o fundo da garganta. Verifique a existência de próteses removíveis e, caso exista, retire-as

Anatomia da via aéra superiorAnatomia da via aéra superior

MANOBRAMANOBRA Em pacientes não vítimas detrauma, a abertura das viasaéreas pode ser facilmenteconseguida pela manobrado “head tilt chin lift”, ou seja,estender a cabeça e levantaro queixo, com o pacienteem decúbito dorsal.Nesta posição, o eixo da traquéiae laringe é alinhado aoeixo da faringe; a epiglote ea base da língua são afastadasda faringe.Compare a posição neutrada cabeça com a posição do“Head til Chin lift” na figura.A abertura de vias aéreas incluia inspeção da cavidadeoral, com retirada manual dequalquer corpo estranho, incluindoprótese dentária.

VERIFICAR SE AS VIAS AÉREAS ESTÃO PERMEÁVEIS

Se a vítima estiver inconsciente, abra-lhe as vias aéreas com hiperextensão do pescoço e protrusão ou tração mandibular;

A MANOBRA COMPLETA:A MANOBRA COMPLETA:Com a via aérea “aberta” oexaminador deve checar seo paciente está respirando.Para isso, aproxima o ouvidoda boca do paciente, enquantoolha fixamente parao seu tórax (figura). Se nãofor sentido nenhum ar exaladoem seu rosto e não forobservado nenhuma expansãotorácica, é porque o pacientenão está respirando...

Manobra se há risco de trauma cervicalManobra se há risco de trauma cervical

A manobra Jaw Trust é indicada no lugarda Hed tilt Chin lift para vítimas de trauma,com risco de lesão cervical. Nesta manobra,a cabeça do paciente não é estendidae apenas traciona-se anteriormente os ângulosmandibulares (figura).

Se a vítima estiver inconsciente, mas Se a vítima estiver inconsciente, mas apresente sinais de apresente sinais de respiraçãorespiração, coloque-a na , coloque-a na posição de recuperação. posição de recuperação. A vítima A vítima deverá ser rolada em bloco, preferencialmente para o lado deverá ser rolada em bloco, preferencialmente para o lado esquerdo porque facilita o retorno venoso.esquerdo porque facilita o retorno venoso.

B (breathe) Ventilação:B (breathe) Ventilação:

Se for uma pessoa só, esta terá que segurar a máscara com a pinça polegar-indicador emantê-la acoplada utilizando os outros dedos para tracionar a mandíbula do paciente para cima, ao mesmo tempo que mantém a cabeça estendida. O objetivo é ventilar o paciente de modo a garantir expansão torácica!! Cadaventilação deve ser feita devagar, em 1 segundo, para minimizar a distensãogástrica e reduzir o risco de broncoaspiração!!Se for possível, conecte o Ambu no oxigênio a 10L/min...

Aplique duas insuflações normais, cada uma com duração de Aplique duas insuflações normais, cada uma com duração de 1 segundo e observe a expansão dos pulmões;1 segundo e observe a expansão dos pulmões;

SE NÃO ESTIVER RESPIRANDO!SE NÃO ESTIVER RESPIRANDO!

Manobra de ventilação:Manobra de ventilação:Após observar ausência de respiração, duas ventilações devem ser executadas,mantendo a posição do “Head tilt Chin lift”. No ambiente hospitalar, isto pode ser feito utilizando-se o Ambu-máscara e no atendimento extrahospitalar,através da respiração boca-a-boca (tampando-se o nariz do paciente). O uso do Ambu-máscara não é fácil!! A máscara deve ser acoplada de forma a evitar o escapamento de ar e mantendo a posição Head tilt Chin lift.

> Para isso , o ideal é o auxílio de mais uma pessoa: um indivíduo para segurar a máscara acoplada (com as duas mãos) e outro para ventilar o Ambu.

A RESPIRAÇÃO BOCA ABOCAA RESPIRAÇÃO BOCA ABOCAA respiração boca-a-boca é reservada para os casos de parada respiratória em locais desprovidos de Ambu-máscara. O risco de transmissão de infecçãoé mínimo e não deve desencorajar o procedimento. Métodos de barreira são disponíveis, embora não eliminem totalmente o risco de contágio...A respiração boca-nariz também é eficaz e está indicado quando a respiração boca-a-boca é impraticável, como em alguns casos de trauma de face.

SE NÃO SE NÃO HOUVER HOUVER PULSO?PULSO?

Inicie imediatamente as manobras de RCP - Ciclos de Inicie imediatamente as manobras de RCP - Ciclos de 30 compressões e duas insuflações (2 minutos = 5 30 compressões e duas insuflações (2 minutos = 5 ciclos)ciclos)Re-avalie a cada 5 ciclos.Re-avalie a cada 5 ciclos.

Após executar as duas ventilações, o paciente é avaliado quanto à presença de pulso arterial central. O pulso carotídeo é o de escolha, embora o pulso femoral também possa ser utilizado como parâmetro. Indivíduos leigos com treinamento para BLS não são capazes de avaliar o pulso central de forma confiável, portanto, eles devem limitar-se a apenas observar se o paciente está respirando - se não estiver, após as duas primeiras ventilações, deve-seproceder diretamente às massagens cardíacas... Profissionais de saúde avaliam o pulso central de forma mais confiável, porém, não perfeita: se em até 5-10 segundos, nenhum pulso for palpado ou houver dúvidas quanto a sua palpação, o paciente deve ser considerado em parada cardíaca e o próximo passo deve ser imediatamente iniciado (massagens cardíacas)...

VERIFICAR SE A VÍTIMA APRESENTA PULSO

Se as insuflações entrarem, procure pulso por no máximo 10 segundos.

A ausência de pulso carotídeo em vítimas com mais de um ano, assim como, ausência de pulso braquial em menores de 1 ano de idade, constitui sinal de parada cardíaca.

SEGUE A ROTINA...SEGUE A ROTINA...

C (Circulation) Massagem cardíacasC (Circulation) Massagem cardíacas

C (circulation - circulação)Pelo consenso atual, a massagem cardíaca é considerada o principal componente nas manobras de reanimação de uma parada cardíaca.Quase todas as modificações do BLS/ACLS que apareceram no Guidelines de 2005 possuem o intuito de aumentar o período de execução das massagens cardíacas, minimizando ao máximo as suas interrupções.Nos primeiros 5 minutos de parada cardíaca, a concentração de oxigênio do sangue ainda parece ser adequada para a homeostase tecidual e, portanto, o principal determinante da lesão miocárdica e cerebral neste momento não é a hipoxemia, mas sim a parada do fluxo sangüíneo. Em outras palavras, a massagem cardíaca é mais importante do que a ventilação e, inclusive, há estudos demonstrando a eficácia de se massagear o paciente sem ventilação...Mesmo após 5 minutos, a massagem ainda é a medida mais importante da CPR, embora a ventilação também seja necessária

Em termos de sucessoda reanimação e sobrevida com

alta hospitalar, podemos dizer que:

massagem + ventilação MELHOR QUE massagem isoladamassagem isolada BEM MELHOR QUE não fazer nada

DADOS HEMODINÂMICOS:DADOS HEMODINÂMICOS:

A massagem cardíaca, quando feita corretamente, garante 30% do fluxo cerebral e coronariano e pode manter uma PA sistólica em torno de 60-80 mmHge uma pressão arterial média (PAM) em torno de 40 mmHg!!

A massagem cardíacaA massagem cardíaca

A massagem cardíaca retarda a lesão isquêmica (por hipóxia e acidose) domiocárdio, aumentando comprovadamente o sucesso da reversão de uma fibrilação ventricular pelo choque desfibrilatório

SEM AS MANOBRAS DE SEM AS MANOBRAS DE MASSAGEM E VENTILAÇÃOMASSAGEM E VENTILAÇÃO

A chance de reverter uma FV reduz em 7-10% a cada minuto de

demora do choque desfibrilatório. Com a CPR (realizada corretamente), a chance de reversão da FV reduz muito menos: 3-4% a cada minuto!! Diversos estudos mostraram que a realização da CPR iniciada nos primeiros 4-5 minutos da parada cardíaca aumenta em 2-3 vezes a chance de sobrevivência de uma fibrilação ventricular!!

Um exemplo:Um exemplo: Imagine um paciente que parou em FV quando estava fazendo um RX no seu dentista!O atendimento da SAMU especializado(monitor e o cardiodesfibrilador) só foram ativados após 7 minutos da parada... Se, durante este tempo, não foram executadas as manobras de CPR (massagem + ventilação), a chance de se reverter a FV é de apenas 30-50%, sendo esperada uma grave seqüela de anóxia cerebral; porém, se a CPR foi executada corretamente desde o início, a chance de reversão aumentapara 70-80%, com pouca ou nenhuma seqüela cerebral

QUAL É A TÉCNICA PARA QUAL É A TÉCNICA PARA MASSAGEM CARRDÍACA?MASSAGEM CARRDÍACA?

Com o paciente em decúbito dorsal, o assistente deve colocar as mãos na porção inferior do externo, um pouco acima do apêndice xifóide, utilizando a base das mãos, uma sobre a outra. Com os braços totalmente esticados, com o movimento do tronco, ele aplicará as massagens, na freqüência de 100 por minuto, procurando comprimir ativamente o externo cerca de 4-5 cm em cada massagem, permitindo o seu completo retorno passivo. Os americanos utilizam a expressão “push hard push fast” (comprima vigorosamente, comprima numa freqüência rápida) para estimular a execução correta das massagens.

RCP em vítimas acima de 8 anos:

Local: Linha mamilar.

Técnica de compressão: Dois braços estendidos perpendiculares ao esterno.

Amplitude: 4 – 5 centímetros.

Freqüência: 30:2 - 1 ou 2 socorristas(checar após 5 ciclos).

Pulso: Carotídeo/femoral.

Desobstrução de vias aéreas (vítima consciente)

Compressões abdominais(Manobra de Heimlich).

Antes de intubar o paciente, as massagens cardíacas devem ser alternadas com as ventilações, na relação de 30:2, ou seja, 30 massagens seguidas por 2 ventilações (Ambu-máscara ou boca-a-boca).

Esta proporção de 30:2 é utilizada para os adultos, independente do número de profissionais no atendimento à parada cardíaca. Define-se portanto 1 ciclo de CPR a execução de 30 massagens e 2 ventilações. Cada ciclo dura cerca de 25 seg. Geralmente, pelo menos 5 ciclos de CPR (aproximadamente 2 minutos) devem ser realizados antes de qualquer nova medida de reanimação (ex.: avaliação do ritmo,choque desfibrilatório, intubação traqueal).*Esta foi uma das grandes mudanças do BLS/ACLS no Guidelines de 2005.

Até novembro de 2005, era preconizada a relação 15:2 (15 massagens seguidas por 2 ventilações)...

D (defibrillation - monitorização de desfibrilação)

O choque desfibrilatório é a única medida confiável capaz de reverter uma

fibrilação ventricular e uma taquicardia ventricular sem pulso.

Para os cardiodesfibriladores tradicionais (monofásicos), o choque aplicado para reverter a FV ou a TV sem pulso deve ser de 360J, sempre dessincronizado.

ATENÇÃO: Choque Dessincronizado (Desfibrilação) versus

Sincronizado (Cardioversão elétrica)

ATENÇÃO: Choque Dessincronizado (Desfibrilação) versus Sincronizado (Cardioversão elétrica)

O termo “desfibrilação” indica um choque de alta energia (ex.: 360J) e dessincronizado.O termo “cardioversão elétrica” indica um choque de energia mais baixa e

sincronizado. O que é dessincronizado e sincronizado?? Quando o cardiodesfibrilador está monitorando o ritmo do paciente, ao se apertar o “botão da sincronia”, o aparelho reconhece todos os complexos QRS do paciente e o choque será aplicadoexatamente “em cima do QRS”, momento da despolarização ventricular, daí o nome “ choque sincronizado ” .

*Todas as taquiarritmias com QRS facilmente identificável no monitor, na presençade pulso (ou seja, o paciente não está “parado”) só podem ser eletricamente revertidas com choque sincronizado (cardioversão elétrica) - um choque dessincronizado seria extremamente perigoso neste caso, pois se “cair no final da onda T”,momento da repolarização ventricular, pode desencadear uma FV!!! São exemplos de arritmias que exigem a sincronia do choque: fibrilação atrial, flutter atrial, taquisupra, TV monomórfica com pulso.*Por outro lado, a FV, a TV sem pulso e a TV polimórfica exigem um choque dessincronizado de alta energia (desfibrilação), pois o monitor do aparelho não pode identificar o QRS. Se o “botão da sincronia” estiver ativado, o choque simplesmente não ocorrerá.

Além do cardiodesfibrilador manual, utilizado nos hospitais, existe também o desfibrilador automático externo (AED), que pode ser manipulado inclusivepor leigos (figura), sendo fundamental para o atendimento da parada cardíaca extrahospitalar.

O AED é portátil e provido de eletrodos adesivos, facilmente posicionados no paciente. O aparelho basta ser ligado, que automaticamente reconhece se o ritmo da parada cardíaca é “chocável” (FV ou TV) ou “não-chocável” (qualquer outro ritmo), dando imediatamente esta informação ao pessoal do resgate por meios visuais (através do visor) ou auditivos (por um gravador interno). Se

o aviso for de ritmo “chocável”, é só apertar o botão do choque - o aparelhoproduzirá o choque desfibrilatório previamente programado pelo fabricante. Existem AEDs monofásicos ou bifásicos. O aparelho não precisa ser ligado

em tomada, pois funciona na bateria.

Existem 2 estudos recentes que Existem 2 estudos recentes que concluiram:concluiram:

1)Se o atendimento a FV acontecer após 1)Se o atendimento a FV acontecer após 4-5 minutos da PCR , o ideal é dar o 4-5 minutos da PCR , o ideal é dar o choque SOMENTE após 2 minutos de choque SOMENTE após 2 minutos de manobras de reanimação ou seja 5 ciclos manobras de reanimação ou seja 5 ciclos 30:2 de massagem +ventilação!30:2 de massagem +ventilação!

2)Se o atendimento iniciar antes de 5 2)Se o atendimento iniciar antes de 5 minutos,O CHOQUE DESFIBRILATÓRIO minutos,O CHOQUE DESFIBRILATÓRIO deve ser dado o MAIS PRECOCE POSSÍVEL!deve ser dado o MAIS PRECOCE POSSÍVEL!

Situações diferentes:Situações diferentes:1) Você é chamado para atender uma parada cardíaca no andar, mas não sabe exatamente há quanto tempo o paciente está “parado” - nestecaso, é melhor fazer 5 ciclos de CPR (massagem + ventilação com Ambumáscara)

antes de checar o ritmo da parada ou aplicar o choque desfibrilatório.2)Por outro lado, você está entrando na UTI ou na emergência em que o paciente está monitorizado , quando então presencia um paciente tendo uma parada cardíaca e observa que o“carrinho de parada” está ao lado - neste caso, logo após começar a CPR,você deve imediatamente monitorar o ritmo e aplicar o choque desfibrilatório, em caso de uma FV ou TV .

Qual o papel do “soco precordial”?Qual o papel do “soco precordial”?Existe uma chance muito pequena de reverter uma FV e uma TV sem pulso com o soco precordial. Num estudo de 5.000 atendimentos de parada cardíacaextrahospitalar, o soco precordial só reverteu 20 pacientes (0,4%). Pela ínfima eficácia e pelo risco teórico de transformar uma TV em FV, o socoprecordial só deve ser aplicado em situações onde não se pode contar tão cedo com a monitorização e a desfibrilação...

SEM sucesso e daí??SEM sucesso e daí??

NÃO REVERTEU A PARADA CARDÍACA COM O BLS:INICIAR O ACLS...

ACLSACLSNO QUE CONSISTE O ACLS? São medidas de suporte mais avançado,incluindo a obtenção de uma via aérea definitiva (ex.: tubo endotraqueal),acesso venoso periférico com administração de drogas e medidas específicas para algumas causas de parada cardíaca (ex.: pneumotórax hipertensivo).A CPR deve ser continuada durante todo o ACLS, com pequenas interrupções para intubação traqueal, determinação do ritmo e novos choques desfibrilatórios. Podemos também classificar as medidas do ACLSnum segundo ABCD:

ABCD do ACLSABCD do ACLSA (airway - intubação traqueal): intubar o paciente, checar a posição do tubo e fixá-lo.B (breathe - ventilar): ventilar com Ambu ligado ao oxigênio a 10L/min. No paciente intubado, não há necessidade de parar a massagem para ventilar (a proporção 30:2 é só para ventilação com Ambu-máscara ou boca-a-boca...).A massagem continua a 100 por minuto, ao mesmo tempo em que o paciente é ventilado a 8-10 por minuto (uma ventilação a cada 6-7 segundos).C (circulation - acesso periférico e drogas): puncionar veia antecubital para infundir drogas: adrenalina, vasopressina, antiarrítmicos etc.D (diagnóstico diferencial): inferir a provável causa da parada cardíaca e pensar nos 5 “T”s (tension pneumothorax, tamponamento cardíaco, trombosecoronariana, tromboembolismo pulmonar, toxicidade exógena) e nos 5 “H”s (hipóxia, hipovolemia, hipercalemia, hidrogênio da acidose, hipotermia).

QUAL É O PROTOCOLO PARA A QUAL É O PROTOCOLO PARA A FV/TV SEM PULSO?FV/TV SEM PULSO?

Seguir a seguinte seqüência: (1) BLS, incluindo o primeiro choque de 360J,(2) CPR por 2min, (3) checar o ritmo, (4) intubação traqueal + acesso venoso periférico + administração de 1mg de adrenalina ou 40 U de vasopressina,(5) CPR por 2min, (6) novo choque de 360J + CPR por 2min, (7) amiodarona 300mg, (8) novo choque 360J + CPR por 2min (9) repetir a seqüência adrenalina - choque - CPR - checagem do ritmo - antiarritmico - choque. Amiodarona: pode usar duas vezes (300mg - 150mg); Lidocaína: usada na falta da amiodarona; Sulfato de magnésio: TV polimórfica.

QUAL É O PROTOCOLO PARA A QUAL É O PROTOCOLO PARA A PEA/ASSISTOLIA?PEA/ASSISTOLIA?

Seguir a seguinte seqüência: (1) BLS com CPR por 2min, (2) checar o ritmo, (3) intubação traqueal + acesso venoso periférico + administração de 1mg de adrenalina ou 40 U de vasopressina + 1mg de atropina (se freqüência do ritmo < 60 bpm), (4) CPR por 2min, (5) pensar nos 5 “T”s e nos 5 “H”s. Bicarbonato de sódio: indicado na hipercalemia ou intoxicação por cocaína ou antidepressivos tricíclicos.

MUITO MUITO OBRIGADO!OBRIGADO!