REANIMACAO CARDIORRESPIRATORIA

HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOSSERVIÇO DE PEDIATRIA

REANIMAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA ADRIANA BASTOS. FREITAS

DILTON MENDONÇA______________________________________________________________________________INTRODUÇÃO

A parada cardiopulmonar caracteriza-se pela interrupção da circulação de sangue como resultado da ausência ou ineficácia da atividade mecânica cardíaca, podendo causar morte celular, orgânica e do paciente caso não seja rapidamente revertida. A parada cardíaca súbita em criança é um evento pouco comum, geralmente causada pela progressão da angústia ou insuficiência respiratória e/ou choque.

O colapso súbito devido a fibrilação ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) sem pulso é a manifestação clínica em aproximadamente 5 a 15% de todas as paradas cardíacas em pediatria de causas pré-hospitalares, aumentando em crianças com idade superior a 12 anos. No hospital, haverá um ritmo chocável em algum momento durante a tentativa de ressucitação em aproximadamente 25% das crianças com parada cardíaca, sendo que 10% apresentam FV/TV como ritmo inicial de parada. Embora a FV/TV esteja associada a uma melhor sobrevivência quando presente, se este ritmo se desenvolver durante a parada cardíaca em crianças hospitalizadas, o prognóstico será pior que para os ritmos não chocáveis.A parada é caracterizada por: Inconsciência – Apnéia – Ausência de pulso centralPARADA HIPÓXICA/ASFIXIA: mecanismo fisiopatológico mais comum de parada cardíaca em lactentes e em crianças até a adolescência. É o evento terminal da hipóxia tecidual progressiva e acidose causada por insuficiência respiratória, choque ou insuficiência cardiopulmonar.

CAUSAS DE PARADA CARDÍACA EM CRIANÇASFORA DO HOSPITAL NO HOSPITAL

RESPIRATÓRIAS INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Obstrução de via áerea superior

(engasgo, crupe) Obstrução de via aérea inferior

(asma, pneumonia) Outras condições (afogamento)

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Obstrução da via aérea Edema pulmonar agudo Desordens de

respiração

CHOQUE HIPOTENSÃO Choque hipovolêmico

(desidratação, hemorragia) Choque cardiogênico Choque distributivo (séptico,

neurogênico)

HIPOTENSÃO Metabólica/eletrólitos IAM agudo/isquemia Toxicológica Embolia pulmonar

SÚBITAS SÍNDROME DA MORTE SÚBITA DO LACTENTE

ARRITMIAS

ARRITMIAS

DIAGNÓSTICOO diagnóstico deve ser feito por meio da ausculta (ausência de bulhas cardíacas) e palpação (ausência dos pulsos centrais: carotídeo, axilares ou femorais): parada circulatória. Apnéia ou respiração agônica: parada respiratória.

AVALIAÇÃO CARDIOPULMONAR RÁPIDA (30 segundos)

A. VIA AÉREAS: (1) Pérvias (2) Sustentáveis com o posicionamento da cabeça ou aspiração (3) Não sustentáveis e requerem intervenções, tais como intubação, remoção de corpo estranho ou cricotireoidotomia com agulha.

B. BOA RESPIRAÇÃO: Freqüência respiratória, ruídos inspiratórios, retrações e expansão torácica. A avaliação deve concentrar-se em determinar se a ventilação minuto é adequada ou inadequada para manter a oxigenação e ventilação e, conseqüentemente, a FC e a circulação.

C. CIRCULAÇÃO: Freqüência cardíaca, presença e qualidade dos pulsos periféricos e centrais, tempo de enchimento capilar e perfusão da pele.

D. Incapacidade é avaliada pela observação da interação do paciente com o seu meio ambiente, resposta a estímulos, tônus muscular e resposta pupilar.

* O exame da criança doente não termina quando se completa a avaliação cardiopulmonar rápida. São necessárias avaliações repetidas e a avaliação cardiopulmonar rápida pode ser interrompida para intervenções.

FREQÜÊNCIA CARDÍACA EM CRIANÇAS NORMAISIDADE FREQÜÊNCIA EM

ALERTAMÉDIA FREQÜÊNCIA SONO

RN – 3 meses 85 a 205 140 80 a 1603m – 2 anos 100 a 190 130 75 a 1602 a 10 anos 60 a 140 80 60 a 90> 10 anos 60 a 100 75 50 a 90

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA NORMAL: Recém-nascido a 3 meses – 40 a 60irpm < 1 ano: - 20 a 40irpm 1 a 5 anos - 20irpm > 5 anos - 16 a 20irpm

PRESSÃO SANGUÍNEA NORMAL EM CRIANÇAS

Idade Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)Nascimento (12h, < 1000g) 39 - 59 16 -36Nascimento (12h, 3kg) 50 - 70 25 - 45Recém-nascido (96h) 60 - 90 20 - 60Lactentes (6meses) 87-105 53-66Crianças (2anos) 95-105 53-66Idade escolar (7 anos) 97-112 57-71Adolescente (15 anos) 112-128 66-80

PRESSÃO SANGÜÍNEA SISTÓLICA MEDIA (percentil 50) PARA CRIANÇAS > 1 AN0 = 90 mmHg + (2 X idade em anos). O limite inferior (percentil 5) = 70 mmHg + (2 X idade em anos).

DIRETRIZES DE 2000 – HIPOTENSÃO (CHOQUE DESCOMPENSADO)Idade PAS sistólica (mmHg)

Recém-nascido a termo < 60Lactentes (1 a 12 meses) < 70Crianças de 1 a 10 anos 70mmHg + (2 X idade em anos)Crianças > 10 anos < 90*A recomendação atual é utilizar um manguito correspondente a 40% da circunferência da

metade superior do braço.

VOLUME SANGÜÍNEO CIRCULANTEIdade Volume circulante

Recém-nascido 85ml/kgLactentes 80ml/kgCrianças > 2anos 75ml/kg

*Habitualmente, observa-se hipotensão com perda de 20% do volume sangüíneo circulante.CONDIÇÕES QUE REQUEREM RÁPIDA AVALIAÇÃO CARDIOPULMONAR

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA > 60FREQÜÊNCIA CARDÍACA

o Recém-nascido: < 80 ou > 200o 0-1 ano: < 80 ou > 180o 1-8 anos: < 60 ou > 180o > 8 anos: < 60 ou > 160

Perfusão pobre com pulso ausente ou débilAumento do trabalho respiratório (retração, aleteo nasal e gemido)Cianose ou diminuição da saturação da oxihemoglobinaAlteração no nível de consciência (irritabilidade não usual, letargia ou diminuição da resposta aos pais ou estímulos dolorosos)ConvulsõesFebre com petéquiasTrauma múltiplo; Queimaduras (>10% da superfície corpórea)

* SINAIS TARDIOS: Hipotensão, bradicardia e respiração irregularImportante: Qualquer situação com bradicardia grave e instabilidade hemodinâmica (freqüência cardíaca menor que 60 bpm) ou ausência de pulso deve ser atendida com o início de compressão torácica externa e ventilação com 100% de oxigênio.

PRIORIDADES NO TRATAMENTOBaseado na rápida avaliação cardiopulmonar rápida, o estado fisiológico da criança deve ser caracterizado como:

o ESTÁVELo DESCONFORTO RESPIRATÓRIOo INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAo CHOQUE (COMPENSADO OU DESCOMPENSADO)o FALÊNCIA CARDIOPULMONAR

SUPORTE BÁSICO DE VIDA"ABC"Vias Aéreas: Verificar posicionamento da cabeça (recém-nascido e lactente: leve extensão do pescoço; maiores de 8 anos: extensão do pescoço 30 ª-45ª ) e permeabilidade das vias aéreas. Aspirar secreções.Ventilação: Iniciar ventilação com pressão positiva com ressuscitador manual ("Ambu") e oxigênio a 100%, até intubação traqueal. A intubação traqueal é o método de escolha para assegurar a ventilação no paciente em parada cardiorrespiratória, mas o paciente pode ser ventilado com ressuscitador manual momentaneamente caso ocorram dificuldades no procedimento.Circulação: Deve ser assegurada através de compressão torácica externa (paciente posicionado sobre superfície rígida)Neurológico: Após as manobras iniciais de reanimação e estabilidade hemodinâmica, realizar "rápido" exame neurológico. AVPU: Alerta, Resposta a estímulo verbal, Resposta a estímulo doloroso, ou Não-responsivo. Verifique as pupilas.Exposição: Retire todas as roupas do paciente. Controle a temperatura (aquecimento).

INTERVENÇÃOADULTOS e > 8 ANOS

CRIANÇA 1-8 ANOS

LACTENTE 1 MÊS-1ANO

RECÉM-NASCIDO

AVALIE A RESPONSIVIDADE

Estimule gentilmente




ABERTURA de VIAS AÉREAS

Extensão da cabeça/ elevação




do queixo do queixo do queixo do queixoVERIFIQUE A VENTILAÇÃO

Olhe/ouça /sinta Olhe/ouça /sinta Olhe/ouça /sinta Olhe/ouça /sinta

VENTILAÇÃO INICIAL 2 ventilações 2 ventilações 2 ventilações 2 ventilaçõesFREQUÊNCIA DA

VENTILAÇÃO12/minuto 20/minuto 20/minuto 30-60/minuto

PULSO: LOCALIZAÇÃO Carótida Carótida Braquial UmbilicalCOMPRESSÕES: LOCALIZAÇÃO

Metade inferior do esterno

Metade inferior do esterno

1,0 cm abaixo da linha intermamária

1,0 cm abaixo da linha intermamária

COMPRESSÃO: PROFUNDIDADE

4-5 cm1/3 -1/2 do

diâmetro torácico1/3 -1/2 do

diâmetro torácico1/3 -1/2 do

diâmetro torácico

COMPRESSÃO: FREQUÊNCIA

100/minuto 100/minuto 100/minuto 120/minuto

RELAÇÃO VENTILAÇÃO/ COMPRESSÃO

30:2 (1 ou 2 socorristas)

30:2 (1 socorrista)15:2 (2 socorristas)

30:2 (1 socorrista)15:2 (2 socorristas)

3:1

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

DESFIBRILADOR

ADULTOS E > 8 ANOS OU ≥ 25 Kg

CRIANÇAS: 1 A 8 ANOS OU < 25 Kg

LACTENTES < 1 ANO

DEA: programado para avaliar o ECG da vítima, para determinar se há um ritmo chocável e carregar o dispositivo até a carga adequada, sinalizando ao profissional o momento ideal para aplicar o choque

Usar pás para adulto. Não usar pás infantis/sistemas pediátricos

Profissionais de saúde (PDS): para atendimentos fora do hospital, realizar 5 ciclos/2 minutos de RCP antes do choque, se a chegada ao local for > 4-5 minutos e a parada não tiver sido testemunhada

PDS: usar o DEA o quanto antes para colapso súbito e ambiente hospitalar

TODOS: após cerca de 2 minutos de RCP (fora do hospital). Usar pás para crianças/sistemas pediátricos para crianças de 1 a 8 anos, se possível. Caso contrário, use DEA e pás para adulto.

NÃO É RECOMENDADO O USO DO DEA

PESO/IDADE TAMANHO DAS PÁSDESFIBRILADOR MANUAL

> 10 KG (APROXIMADAMENTE 1 ANO)

PÁS GRANDES PARA “ADULTO” (8-13 CM)

<10 KG (< 1 ANO) PÁS PEQUENAS PARA “LACTENTES” (4,5 CM)

ESTABELECIMENTO DE VIA DE ACESSO PARA INFUSÃO DE DROGAS:

Parada cardiorrespiratória

OBS: Caso a criança esteja intubada, pode-se utilizar a via endotraqueal para infusão de adrenalina, atropina, lidocaína, vasopressina e naloxone. O acesso intra-ósseo pode ser utilizado em qualquer faixa etária

IDADE/ PESO APROXIMADO

TUBO TRAQUEAL (mm) SONDA DE ASPIRAÇÃO

PREMATURO (< 1kg) 2,5 5PREMATURO (1-2kg) 3,0 5 ou 6PREMATURO (2-3kg) 3,0-3,5 6 ou 8

0-1 MÊS (3-10kg) 3,5-4,0 81 ANO (10-13kg) 4,0 8

3 ANOS (14-16kg) 4,5 8 ou 105 ANOS (16-20kg) 5,0 106 ANOS (18-25kg) 5,5 108 ANOS (24-32kg) 6,o com cuff 10 ou 12

12 ANOS (32-54kg) 6,5 com cuff 1216 ANOS (50kg) 7,0 com cuff 12

ADULTO 7,0-8,0 com cuff 12 ou 14

Em crianças acima de 1ano de idade, pode também ser utilizada a seguinte fórmula:Idade (anos) + 4

4 Profundidade: 3 x o diâmetro da cânula traqueal TAMANHO E TIPO DE LÂMINA DO LARINGOSCÓPIO

IDADE TIPO DE LÂMINA NÚMERO DA LÂMINA

Recém-nascido Reta 0

RN até 2 anos Reta 12 a 8 anos Reta ou Curva 2> 8 anos Curva 3

A dose típica de medicações administradas pela via endotraqueal é 2 a 3 vezes a dose administradas por via endovenosa. A dose recomendada da epinefrina por via endotraqueal é 10 vezes a dose endovenosa.

As medicações utilizadas por via endotraqueal devem ser instiladas no tubo (neste momento, deve-se suspender as compressões torácicas por pouco tempo) e depois deve-se injetar

Acesso intraósseo ou veia central

Vias centrais (femural, jugular interna/externa, subclávia,

dissecção de safena) ou intraóssea

Tentativas de acesso venoso periférico SEM sucesso

rapidamente 5mL de solução fisiológica. Aplicar 5 ventilações com pressão positiva após a administração da medicação.

A via orofaringea (Guedel), deve ser usada em crianças inconscientes, quando as manobras para a abertura da via aérea falham. O tamanho do Guedel é calculado medindo do ângulo da mandíbula até o canto da boca.

DROGAS UTILIZADAS NA REANIMAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA

DROGAS INDICAÇÃO DOSE /VIA INTERVALO/

APRESENTAÇÃOAdrenalina .Assitolia

.Bradiarritmias (FC<60bpm)

.Hipotensão grave após correção com

fluidos.

IV e IO

0,01mg ou 0,1ml/kg/dose

(Sol. 1:10.000)

* Diluir 1ml em 9ml de SF.

0,1ml/kg/dose ET 0,1mg/Kg ou 0,1mL/Kg/dose

(sol. 1: 1.000)

3 a 5 minutos

Amp: 1mg/1ml

Atropina .Bradicardia vago-dependente

.Durante intubação

.Bradicardia com bloqueio AV

IV, IO ou ET

0,02mg/kg/dose

*Dose mínima: 0,1mg.

Dose máxima: 1,0mg

.5 em 5 minutos

.Amp: 0,25mg/ml

Bicarbonato de sódio

.Acidose grave associada a PC

prolongada.

IV ou IO

1ml/kg/dose

RN: 1ml/kg/dose (4,2%)

>1 mês: 1ml/kg/dose (8,4%)

ou 0,3 x peso x (15 – HCO3 enc)

.10 em 10 minutos

*Conforme hemogasometria.

.Amp: 8.4% -

1ml/1mEq

4,2% -

1ml/0,5mEq

Glicose .Hipoglicemia documentada

ou risco acentuado para hipoglicemia.

IV ou IO

25% - 2 a 4ml/kg

10% - 5 a 10ml/kg * 0,5 a 1g/kg/dose.

*conforme nível laboratorial.

.Glicose a 10%, 25% e 50%.

Cálcio .Hipocalcemia

.Hiperpotassemia

.Hipermagnesemia

.Intoxicações por bloqueadores de canal de cálcio.

IV ou IO

5 a 7mg/kg de cálcio elementar.

Cloreto de cálcio a 10% - 0,2ml/kg

Gluconato de cálcio a 10% - 2ml/kg

* Em 2 horas. Não > 100mg/minuto.

*Conforme nível laboratorial ou uma

vez mais após 10 minutos.

.Amp: Gluc. de cálcio a 10% -

1ml/100mg.

Lidocaína Instabilidade hemodinâmica em

taquicardia ou fibrilação

ventricular.

IV, IO ou ET

1mg/kg

Manutenção: 20 a 50mcg/kg/minuto

*Conforme evolução clínica

.Xilocaína a 5% - 50mg/1ml.

Adenosina Taquicardia supraventricular

com acesso venoso

IV em bolus com flash rápido por cateter, seguido de flash rápido de

ml de SF a 0.9%

0,1mg/kg. Máximo de 12mg

3mg/ml

Amiodarona Primeira escolha para

taquicardia/fibrilação ventricular.

IV

5mg/kg. Máximo de 15mg/kg/dia

50mg/ml

Soro fisiológico ou Ringer

lactato

Hipovolemia - Choque

IV ou IO

20ml/kg/dose, a cada 10 minutos, até 100ml/kg na primeira hora.


Conc. de hemácias ou Sangue Total

.Choque hemorrágico

IV ou IO

Concentrado de hemácias: 10 a 15ml/kg


Albumina .Choque onde não melhora com cristalóides.

IV ou IO

0,5 a 1g/kg


.Frasco-ampola a 5% - 50mg/1ml

DROGAS VASOATIVAS

DROGAS PREPARO TAXA DE INFUSÃO

Isoproterenol

Adrenalina

Noradrenalina

0,6mg x Peso (kg), adicionar o diluente para totalizar 100ml.

1ml/hora fornece 0,1mcg/kg/minuto.

Dopamina

Dobutamina

6mg x Peso (kg), adicionar o diluente para totalizar 100ml.

1ml/hora fornece 1mcg/kg/minuto

* OU Peso (kg) X 1440 X Valor da dose da droga = /dia Dopamina: Amp – 1ml = 5000mcg. Dobutamina: Amp – 1ml = 12.500mcg.

CHOQUE PÓS PARADA

FLUIDOS (20ml/kg)

REAVALIAÇÕES (até 60ml/kg)

HIPOTENSO NORMOTENSO

EPINEFRINA OU DOPAMINA DOBUTAMINA, EPINEFRINA OU DOPAMINA

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:1 – PALS (SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA) – LIVRO DO PROFISSIONAL. RECONHECIMENTO E TRATAMENTO DA PARADA CARDÍACA, PAG. 153 A 167 – 2008

2- CARVALHO, R.N. , CRUZ, V.B. REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR E CEREBRAL. PRONTO ATENDIMENTO EM PEDIATRIA, 2ª EDIÇÃO, 2006; 826-845

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