Parte I P R O T O C O L O S D E C L N I C A M D I C A [21]2. REBAIXAMEnTO dO nVEL dE cOnScIncIA

a. cOnSIdERAES ESPEcIAIS dE AVALIAO

Coma o estado de falta de responsividade total ou quase total, no qual no possvel induzir uma ao do paciente dotada de propsito.

Estupor um estado de reduo da viglia no qual possvel obter uma resposta do paciente aos estmulos vigorosos.

Letargia um estado no qual a viglia est diminuda mas mantida apenas com estimulao leve.

Pode ser dividido em dois grupos de acordo com a causa:

a) Disfuno difusa do SNC por causas txicas ou metablicas.

b) Estrutural: pode ser dividida em hemisfrica e supratentorial.

b. QUAdRO cLnIcO

A histria muito importante para estabelecer o diagnstico.

A causa pode ser evidente nos casos de TCE Traumatismo crnio enceflico, parada cardaca ou intoxicao exgena conhecida.

As caractersticas clnicas devem ser avaliadas:

circunstncias e progresso dos sintomas neurolgicos;

sintomas que antecederam o quadro (confuso, fraqueza muscular, cefalia, febre, convulses, zumbido, diplopia ou vmitos);

uso de medicaes, drogas ilcitas ou lcool;

doenas prvias como insuficincia heptica ou renal, cardiopatia ou doena pulmonar.

Coma de incio sbito sugere hemorragia cerebral e desenvolvimento progressivo sugere causa metablica ou tumor.

Em causas txicas, geralmente ocorre a ausncia de achados focais, as pupilas so pequenas e reativas a luz.

Coma resultante de leses hemisfricas apresenta-se geralmente com hemiparesia progressiva e assimetria de reflexos. Ocorre desvio conjugado do olhar para o lado da leso. Coma resultante de causas infratentoriais sbito, associado a postura de descerebrao e perda de reflexos pupilares.

P R O T O C O L O S D A S u N I D A D E S D E P R O N T O A T E N D I M E N T O 2 4 h O R A S[22]Tipos de herniao do SNC.

A he rn iao do uncus (A) ocorre no mesencfalo, resultando em midrase ipsilateral (comprometendo o I I I par craniano) e hemiparesia com Babinski no lado oposto. A herniao central transtentorial (B) resulta, inicialmente, em pupilas miticas e letargia (por comprometimento do mesencfalo superior) e pode progredir para a postura de descerebrao e

parada respiratria (comprometimento de ponte e medular). A herniao hemisfrica atravs da foice (C) pode resultar em comprometimento motor contra lateral associado ao desvio conjugado do olhar para o lado da leso. A herniao das amgdalas atravs do forame magno (D) resulta em parada respiratria por compresso medular.

c. cOndUTA

Avaliar o nvel de conscincia.

Realizar exame neurolgico e procurar por sinais de localizao.

Desobstruir vias areas: se o paciente apresentar respirao espontnea utilizar manobra manual de abertura observando cuidados com a coluna cervical caso indicado (possibilidade de trauma).

Manter a permeabilizao da via area com cnula orofarngea.

Avaliar a respirao.

Administrar oxignio 10 a 15 litros por minuto atravs de mscara com reservatrio em pacientes apresentando respirao adequada.

Assistir caso necessrio a ventilao com bolsa e mscara, utilizando oxignio suplementar.

Parte I P R O T O C O L O S D E C L N I C A M D I C A [23]Avaliar a circulao.

Estabilizar a coluna vertebral, em caso de trauma.

Inserir cateter em veia perifrica calibrosa em extremidade superior.

Verificar sinais vitais, inclusive temperatura corporal.

Iniciar infuso de soluo cristalide para manter veia (7 gotas por minuto).

Evitar solues glicosadas ou hipotnicas exceto se indicado pelos exames de laboratrio.

Determinar a glicemia capilar, gasometria arterial, dosagem de uria, creatinina e eletrlitos.

Administrar glicose caso a glicemia capilar se encontre abaixo de 60 mg% ou na impossibilidade de se dosar a glicemia capilar, administrar 50 ml de soluo glicosada a 50%, com 25 g de tiamina antes da glicose.

Intubar o paciente caso o mesmo esteja incapaz de proteger sua via area e adaptar paciente ao ventilador mecnico (Glasgow 8).

Monitorizar com oxmetro de pulso, cardioscpio e presso arterial no invasiva.

Manter a saturao da hemoglobina em nveis superiores a 92% ou a PaO2 acima de 80 mmHg se possvel.

Corrigir hipotenso arterial caso necessrio utilizando o protocolo de atendimento ao choque.

Iniciar antibiticos IV caso haja suspeita de septicemia.

Tratar de forma conservadora a hipertenso arterial, mantendo a PAM entre 100 a 110 mmHg caso sejam empregados medicamentos com ao hipotensora, devido ao risco de isquemia cerebral.

Administrar antagonista caso indicado (suspeita de intoxicao por opiceo ou por benzodiazepnico) conforme Tabela de medicamentos.

Aquecer passivamente pacientes hipotrmicos com cobertores.

Resfriar pacientes apresentando hipertermia.

Efetuar cateterismo vesical de vtimas inconscientes.

Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI Presso no invasiva continuamente monitorizados.

Transferir o paciente para unidade hospitalar.

P R O T O C O L O S D A S u N I D A D E S D E P R O N T O A T E N D I M E N T O 2 4 h O R A S[24]Medicamentos antagonistas de opiceos

e benzodiazepnicos

MEDICAMENTO INDICAO DOSE PRECONIZADA COMENTRIOS

NALOXONA1 ml = 0,4 mg

Intoxicao por opiceo

0,4 mg a cada 2 minutos at 2 mg

Pode ser necessria a infuso contnua para manter o estado de alerta, pois a durao da ao menor que a dos opiceos.

FLUMAZENIL5 ml = 0,5 mg

Intoxicaes por benzodiazepnicos

0,2 mg IV em 30 segundos, seguido por 0,3 mg aps um minuto e por 0,5 mg a cada minuto at dose total de 3 mg

Cuidado com transportes prolongados, pois o medicamento tem uma durao inferior dos benzodiazepnicos.

d. ALGORITMO dE REBAIXAMEnTO dO nVEL dE cOnScIncIA

Algoritmo de atendimento a pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia.