ReCAPtulando Edição 48/2012.pdf

índice

REVISANDO

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30

AtuAlIzAçãO méDIcA

cASO clíNIcO

AutOImuNIDADE

ASbAI Sp-RJ

AlgORítmOS - cOmpONENtES AléRgENOS

cOmpONENtES AléRgENOS

pRINcIpAIS AléRgENOS

RElAçãO DE lAbORAtóRIOS

Parâmetros laboratoriais no acompanhamento da alergia ao leite de vaca

Recomendações sobre o teste APS

Diagnóstico etiológico da urticária: um grande desafio

Imunodeficiência comum variável e seus diferentes fenótipos

Natural rubber latex allergens: Characterization and evaluation of their allergenic capacity

The IgE-microarray testing in atopic dermatitis: a suitable modern tool for the immunological and

clinical phenotyping of the disease Ao longo deste ano novos laboratórios oferecerão o Immu-

noCAP ISAC e o painel de componentes em seu portfolio.

Obtenha mais informações com a nossa equipe, através

do nosso site ou pelo telefone 0800-551535.

Gostaríamos de destacar neste número um “paper” co-

mentado, de autoria do Prof. Adriano Mari, que aborda a

utilização do ISAC como ferramenta diagnóstica auxiliar

no tratamento da Dermatite Atópica.

Outro destaque é a alergia ao látex. A utilização dos com-

ponentes nesse campo permite o diagnóstico diferencial,

como, por exemplo, as diferentes reatividades cruzadas

entre frutas e o látex. Na seção REVISANDO há outro “pa-

per” que enfatiza a importância dos componentes no de-

sempenho diagnóstico na alergia ao látex.

Lembro que comentários são sempre bem vindos para que

possamos aprimorar o nosso trabalho.

BoA leituRA!

Fabio Arcuri

Country Manager - Brasil

immuno Diagnostics Division

Thermo Fisher Scientific

Thermo Fisher scienTiFic

immUno DiAGnosTics DiVision

COuNTRy MANAgER BRAzIL/ Fabio Arcuri

MARkETINg/ Vanessa Hurtado

GeRente De PRoDuto/ Fábio Correia

GeRente De PRoDuto/ Shelma Martini

DP conTenT

DIRETOR ExECuTIVO/ Juan Carmona Ximenes

GeStão De PRoJetoS/ Vinícius Ruiz

GeStão De ConteúDo/ Claudio longo

reDAÇÃo

eDitoR/ Claudio longo

eDição De teXtoS/ Claudio longo

DiRetoRA De ARte e CRiAção/ Paola Cecchettini

DeSiGneR/ leonardo Cecchettini

eStAGiáRiA/ Fernanda Carpinter

EDITOR DE IMAgEM/ thiago lima

ColABoRADoReS De teXto/ Dra. Ariana Campos yang (CRM-

SP 95.235); Dra. Fernanda Pinto Mariz (CRM- RJ 5271117-9); Dra.

Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM-SP 109.012); Dr. Marcelo

Vivolo Aun (CRM-SP 117.190); Dra. Marisa Rosimeire Ribeiro

(CRM-SP 122.603); Dra. Silvia Daher (CRM-SP 26.794)

conTATo

ReDAção: Avenida Brigadeiro Faria lima, 1572, conj. 1015, Pinheiros.

CEP: 01451-001. São Paulo-SP - Brasil / telefone: (55 11) 2628-4213.

Thermo Fisher Scientific / Immuno Diagnostics Division: Rua Luigi

Galvani, 70 – 10º andar, Brooklin. CEP 04575-020 – São Paulo – SP

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E-mail: [email protected].

Telefone: 55 11 3345 5050. FAx: 55 11 3345 5060

Thermo Fisher scienTiFic

ReCAPtulando é uma publicação bimestral oferecida pela Immuno

Diagnostics Division, da Thermo Fisher Scientific, e produzida pela

DP Content.

EditorialThe indoor air and asthma: the role of cat allergens

Avanços na anafilaxia alérgica cutânea e reações de hipersensibilidade a

alimentos, medicamentos e insetos em 2011

4 ReCAPtulando | edição 48 | 2012 2012 | edição 48 | ReCAPtulando 5

revisando

Hans-peter Rihs, monika Raulf-Heimsoth

As reações ao látex podem ser IgE mediadas, com mani-

festações imediatas como urticária, rinoconjuntivite, asma

e anafilaxia; ou tardias, mediadas por linfócitos, como a

dermatite de contato, causada mais comumente pelos adi-

tivos utilizados no processamento da borracha. A dermatite

de contato irritativa também pode ocorrer decorrente do PH

alcalino encontrado nas luvas com pó. Produtos como luvas

cirúrgicas e domésticas, catéteres, preservativos, chupetas

e balões são fontes de proteínas alergênicas. Os grupos de

risco para alergia ao látex são mostrados abaixo.

Tabela 1: Prevalência de sensibilização ao látex da borracha

Componentes alergênicos da borracha natural

O látex é extraído da Hevea brasiliensis e é uma mistura

de vários componentes, sendo a unidade principal o cis

1,4-poliisopreno. Apenas 1 a 2% do seu peso seco é com-

posto por proteínas. Após ultracentrifugação, há três fra-

ções principais do látex: fase de partículas de borracha,

soro C e soro B; com 27%, 50% e 25% de proteínas, respec-

tivamente. Cerca de 25% das proteínas de todas as frações

ligam-se a anticorpos IgE em pacientes alérgicos ao látex.

O Comitê Internacional de Nomenclatura de Alérgenos

(www.allergen.org) apresenta a lista de alérgenos do látex

(tabela 2 atualizada).

ProPrieDADes Dos ALÉrGenos inDiViDUAis

Proteínas das partículas de borracha:

O Hev b 1 foi o primeiro alérgeno descoberto e não apre-

senta homologia com outras plantas. Tem reatividade

para IgE em 54 a 100% dos pacientes alérgicos ao látex

com espinha bífida (EB), sendo muito relevante neste

grupo. O Hev b 3 apresenta reatividade com IgE de 67

a 83% em pacientes alérgicos com EB, com homologia

com Hev b 1.

Proteínas do soro c:

Hev b 5 é uma proteína ácida, termoestável, com 46% de

homologia com proteínas do kiwi, mas presente em pe-

quenas quantidades no látex da borracha. Testes sorológi-

cos mostraram 92% de ligação a IgE em TS alérgicos ao

látex. O recombinante Hev b 5 vem sendo utilizado como

reagente complementar para aumentar o desempenho do

ImmunoCAP para k82. Pode ser o alérgeno que irá preen-

Natural rubber latex allergens: Characterization and evaluation of their allergenic capacity

Grupos Sensibilização

Espinha bífida até 72%

Trabalhadores da saúde até 30%

Exposição ocupacional em não profissionais da saúde até 11%

Atópicos com exposição ao látex até 36%

População geral com atopia até 8,6%

População geral sem atopia até 2,3%

Alérgenos Peso molecular (Kda) Nome ou função biológica

Significân-cia do

alérgenoReatividade cruzada Grupos

Hev b 1 14,6 Fator de alongamento da borracha P _ EB

Hev b 2 34-36 ß-1,3-glucanase P Banana e tomate TS

Hev b 3 24-27 Fator de alongamento da borracha-símile P _ EB

Hev b 4 50-57 ß-glucosidase S _ _

Hev b 5 16-24 Proteína ácida do látex P kiwi TS

Hev b 6Hev b 6.01 20Hev b 6.02 4,7Hev b 6.03 14

Proheveína Heveína

Domínio C P Abacate, castanha e

banana TS

Hev b 7 42,9 Patatina-símile S Batata e tomate EB

Hev b 8 14 Profilina S Banana e polens _

Hev b 9 51 Enolase S Tomate e fungos _

Hev b 10 26 Superóxido dismutase S Fungos _

Hev b 11 32 Quitinase classe I S Abacate, castanha e banana

_

Hev b 12 9 Proteína de transferência de lipídeos S Rosáceas _

Hev b 13 42 Esterase P - TS

Hev b 14 30 Hevamina P - _

Tabela 2: Alérgenos do látex e suas propriedades clínicas

P= principal

S= secundário

EB= espinha bífida

tS=trabalhadores da saúde

Alérgenos principais = com resposta IgE-específica positiva em mais de 50% dos soros dos pacientes alérgicos ao látex

o diagnóstico de alergia a látex baseia-se em história clínica e testes positivos in vivo e in vitro com extratos padronizados.


revisando

cher a lacuna diagnóstica para pacientes alérgicos ao látex,

mas com testes sorológicos negativos. O Hev b 7 tem se-

quência homóloga à patatina da batata e está associado a

alergia ao látex em pacientes com EB. Seu recombinante

tem as mesmas propriedades que a proteína nativa. O Hev

b 8 é uma profilina, um panalérgeno pode reagir de forma

cruzada com polens e banana. Hev b 9 é uma enolase,

proteína ubíqua envolvida no metabolismo de carboidra-

tos. Há sequência idêntica de 60% entre enolases do látex

e de fungos.

Proteínas do soro B:

A Hev b 2 tem sua forma recombinante com menor capa-

cidade de ligação a IgE que a forma nativa. Está implicada

em alergia a látex em TS. Hev b 4 não tem papel definido

na alergia ao látex, pois se liga a IgE em pacientes alérgi-

cos e em controles sem alergia ao látex. Não há recombi-

nante disponível. Há três formas em que a pré-proheveína

é processada na planta: proheveína (Hev b 6.01), heveína

(Hev b 6.02) e domínio C (Hev b 6.03). Hev b 6.02 é a proteí-

na mais importante em alergia ao látex, especialmente em

TS. Tem homologia com domínios de lecitina ligados a qui-

tinas, com reação cruzada com alimentos. Hev b 7 pode

ser encontrada no soro C (Hev b 7.01) ou no soro B (Hev b

7.02), dependendo das condições de centrifugação. Hev b

10 tem sequência semelhante a do Aspergillus fumigatus.

Hev b 11 é termolábil, tem reatividade cruzada graças a 56

% de identidade com o rHev b 6.01 e também pode reagir

com frutas. Hev b 12 é uma proteína de transferência de li-

pídeos (LTP), termoestável, identificada em várias plantas,

especialmente nas Rosáceas, incluindo ameixa, maçã e da-

masco. Hev b 13 não está disponível como recombinante.

Utilidade dos alérgenos recombinantes do latéx:

A vantagem das proteínas recombinantes é a possibilida-

de de produção em larga escala com alta qualidade. Tam-

bém permitem o estudo da base molecular da reatividade

imune das proteínas. Há boa correlação entre o Hev b 6.01

e seu recombinante pelo ImmunoCAP. Em contraste, a cor-

relação entre o Hev b 2 e seu recombinante é muito restrita

devido a perda da glicosilação do recombinante.

ensaios sorológicos para determinação de ige Latéx-específica:

o sistema CAP da Pharmacia mostra sensibilidade diag-

nóstica de 97% e especificidade de 84% utilizando o limite

convencional de detecção de 0,35 ku/L. Estudos mostram

ausência de correlação entre o teste cutâneo de leitura

imediata para o extrato de látex e IgE específica sérica. Isto

pode ser explicado por falha nos testes in vivo para detectar

anticorpos IgE-específicos para certas proteínas ou escas-

sez ou ausência de certos alérgenos no extrato utilizado. O

Hev b 5 pode ter um papel importante no diagnóstico em

casos de testes falso- negativos in vitro. ImmunoCAP com

rHev b 5 adicionado ao extrato detecta maiores níveis de

IgE pela proporção de soro e em um pequeno número de

alérgicos, o resultado negativo se tornou positivo após sua

adição. Isto indica que é possível melhorar os extratos cujos

alérgenos relevantes estejam presentes em quantidades

subótimas. Outra novidade é a disponibilidade de Immuno-

CAP para alérgenos individuais que pode ser usado para de-

terminar sensibilização em grupos diferentes de pacientes.

comenTÁrios

A alergia ao látex é muito prevalente em países como o Brasil,

onde as luvas e objetos de borracha natural ainda são uma

alternativa barata. Os pacientes sintomáticos devem ser ava-

liados de forma adequada, pois estão expostos a um risco

significativo, especialmente se apresentarem reações IgE-

mediadas graves, como quadros de anafilaxia perioperatória.

Os alérgenos recombinantes disponíveis no ImmunoCAP são:

rHev b 5, rHev b 6.01, rHev b 6.02, rHev b 8, rHev b 9 e rHev b

11 e no ImmunoCAP ISAC: rHev b 1, rHev b 3, rHev b 5 e rHev

b 6. São ferramentas que auxiliam o diagnóstico, já que não te-

mos extratos padronizados para testes cutâneos no momento,

além de preverem reações cruzadas com alimentos.

Artigo resumido e comentado: Dra. marisa Rosimeire Ribeiro (cRm-

Sp 122.603) - médica especialista em Alergia e Imunologia clínica

pela ASbAI Sp, pós-graduanda da Disciplina de Imunologia clínica e

Alergia da FmuSp.

Referência bibliográfica: Natural rubber látex allergens: Character-

ization and evaluation of their allergenic capacity. New Horizons num-

ber 3, 2003


revisando

The IgE-microarray testing in atopic dermatitis: a suitable modern tool for the immunological and clinical phenotyping of the diseasemari A, Scala E, Alessandri c

inTroDUÇÃo

A dermatite atópica (DA) acomete até 20% das crianças e

entre adultos sua prevalência é estimada em 0,2 a 8,8%.

Tem fisiopatogenia complexa que envolve o comprometi-

mento da barreira cutânea, com baixos níveis de ceramidas

e deficiência de filagrinas que aumentam a perda transepi-

dérmica de água e facilitam a penetração de alérgenos, pa-

tógenos e suas toxinas, os quais funcionam como gatilhos

para a inflamação da pele.

Por ter a dermatite atópica diversos desencadeantes, fer-

ramentas que investiguem estes fatores simultaneamente

são de grande interesse do profissional especialista. O mi-

croarray de alérgenos já é um método disponível e que tem

se mostrado útil na investigação de manifestações alérgi-

cas há alguns anos.

O presente texto revisa a utilidade da determinação de IgE

específica em DA através da técnica de microarray. Além

disto, os autores relatam alguns dados epidemiológicos

preliminares obtidos no Centro de Alergologia Molecular,

situado em Roma, na Itália.

DesencADeAnTes AmBienTAis

Aeroalérgenos

Em crianças com DA há uma correlação entre a gravidade

do quadro e o nível de sensibilização a aeroalérgenos, pro-

vavelmente favorecida pelo dano da barreira cutânea. Di-

versos estudos já demonstraram a importância dos ácaros,

fungos, polens e barata na indução de inflamação mediada

por IgE nestes pacientes.

Nos últimos anos, o Centro de Alergologia Molecular ava-

liou a reatividade específica da IgE para diversas proteí-

nas alergênicas em 1.165 pacientes com DA (61,29% na

faixa pediátrica) e constatou que o Der p 2 e Der f 2 dos

ácaros estavam entre os sensibilizantes mais comuns

(42,5 e 40,9%, respectivamente), além de outros polens

de gramíneas comuns na Europa.

Constatou-se ainda a sensibilização para proteínas envol-

vidas na reação cruzada entre alimentos de origem ve-

getal e polens, ou seja, alimentos que podem exacerbar

a DA em alguns pacientes sensibilizados primariamente

por polens específicos, principalmente o da bétula.

Alérgenos alimentares

Três padrões de reação cutânea por alimentos na DA são

possíveis: (1) reação imediata (urticária, angioedema) sem

piora do eczema; (2) prurido imediato seguido de piora do

eczema e (3) piora tardia do eczema (até horas após a in-

gestão do alimento). A história de piora do eczema induzi-

do por alimento não tem alta especificidade diagnóstica.

Cerca de 1/3 dos pacientes com DA moderada a grave têm

alergia alimentar comprovada por teste de provocação oral

(TPO) do tipo duplo-cego controlado por placebo. É impor-

tante salientar que embora muitas crianças com DA apre-

sentem sensibilização para alimentos, na grande maioria

a sensibilização é clinicamente irrelevante. utilizando-se o

diagnóstico molecular, a presença de sensibilização para

CCD ou profilina praticamente confirma a irrelevância clíni-

ca, ou seja, a ausência de sintomas associados.


Embora 90% das alergias alimentares em DA se associem

a ovo, leite, trigo, soja, amendoim, nozes e peixe, um per-

fil molecular destes alimentos nestes pacientes ainda foi

pouco estudado.

A manifestação de alergia ao leite de vaca é bem variável

e pode acometer diferentes órgãos. Pouco se sabe sobre

o perfil de reconhecimento da IgE nestes pacientes e se

estes associam-se a sintomas específicos. Analisaram o

soro de alérgicos a leite através de um microarray conten-

do 27 proteínas provenientes do leite. Dezoito pacientes

que sofriam apenas de DA reconheceram pouco núme-

ro de alérgenos e apresentaram reação baixa ou ausente

em teste de desgranulação de basófilos, enquanto aque-

les com sintomas sistêmicos graves e amaioria dos que

tinham sintomas gastrintestinais reconheceram muitas

proteínas e desgranularam basófilos.

A sensibilização para ovo é considerada marcador de ato-

pia já que 70% das crianças com DA têm IgE específica

para clara de ovo. Os autores fizeram um relato de 25

crianças com suspeita de alergia a ovo que tiveram seus

soros analisados pelo microarray ISAC 103 contendo gal

d 1 (ovomucóide), gal d 2 (ovoalbumina), gal d 3 (conal-

bumina) e gal d 5 (livetina). Os pacientes selecionados

reagiram no TPO duplo-cego controlado por placebo e 16

deles também apresentaram piora imediata da DA. Dife-

rentes resultados de IgE foram obtidos dependendo do

reconhecimento de alérgenos na clara ou na gema. Além

disto, 23 crianças demonstraram sensibilização a outros

alimentos ou aeroalérgenos evidenciando a necessidade

da investigação ampla que se faz necessária em pacientes

com DA e que é possível com o uso do microarray.

sensibilizantes/desencadeantes cutâneos: fungos e bactérias

A pele de indivíduos com DA tem maior vulnerabilidade

a colonização por bactérias e fungos. O principal agen-

te bacteriano envolvido é o Staphylococcus aureus cujas

exotoxinas são capazes de promover resposta mediada

por IgE e ativar células T agindo como superantígenos.

revisando

Também um número restrito de pacientes apresenta re-

atividade a antígenos de Escherichia coli. Dentre os fun-

gos destacam-se a Candida albicans, Alternaria alternata,

trichophyton rubrum, Penicillium chrysogenum, Aspergillus

fumigatus e Malassezia furfur. Há relatos recentes de sensi-

bilização para superóxido dismutase de manganês, uma

proteína possivelmente relacionada com autorreativida-

de. Os autores encontraram uma prevalência de 4,8% de

sensibilização para esta proteína do A. fumigatus em sua

coorte de pacientes com DA.

Autossensibilizantes/desencadeantes: mimetizadores de

alérgenos ambientais (ou o contrário?)

A reação mediada por IgE contra proteínas próprias que

têm similaridade estrutural a alérgenos exógenos é mais

uma hipótese na fisiopatogenia da DA. A gravidade do

quadro já foi relacionada a autorreatividade mediada por

IgE que melhorou após tratamento com ciclosporina A.

Cinco autoalérgenos já foram oficialmente identificados

(Hom s 1 a Hom s 5)

Ausência de desencadeantes mediados por ige na DA

Apenas através de uma técnica que analisa a resposta de

IgE para diversos alérgenos simultaneamente, como o

microarray, é possível confirmar o diagnóstico de DA in-

trínseca ( na qual o envolvimento da IgE está ausente).

extrapolando a mesma abordagem para outras doenças

alérgicas

Frequentemente a DA é acompanhada por outras ma-

nifestações alérgicas, se mostrando a investigação com

microarray também interessante. Supostamente pacientes

com urticária crônica podem ser sensibilizados para alér-

genos do suor como alguns pacientes com DA.

Assim como na DA intrínseca, o microarray pode ser usa-

do para confirmação de asma não alérgica.

concLUsÃo

o microarray é uma ferramenta que possibilita a investiga-

ção de sensibilização para um enorme painel de alérge-

nos e antígenos relevantes na DA e em todas as manifes-

tações alérgicas associadas. Trata-se do melhor método

de detecção de IgE específica existente na atualidade que

utiliza mínimas quantidades de soro dos pacientes. A pro-

dução de um microarray que contemple todos os alérge-

nos/antígenos discutidos nesta revisão deve ser encoraja-

da. No entanto, a interpretação dos resultados deste exame

requer experiência e, portanto, deve ser realizada por aler-

gologistas moleculares e não médicos generalistas.

comenTÁrios

A investigação de desencadeantes da DA através do mi-

croarray pode ser bastante interessante já que permite a

investigação de múltiplos alérgenos simultaneamente

necessitando pequenas quantidades de soro. Isto já é

uma realidade através do ImmunoCAP® ISAC que inclui

112 componentes alergênicos provenientes de mais de 40

fontes. No entanto, é preciso ressaltar que os alérgenos

podem variar de acordo com a localidade e o painel exis-

tente, de fabricação europeia, pode ainda não contemplar

em parte a necessidade brasileira. A proposta de inclusão

de outros desencadeantes envolvidos na DA, como alér-

genos próprios e de bactérias, é muito atraente.

Os autores do texto mencionam, e é importante mais uma

vez ressaltar, que a presença de IgE específica (sensibili-

zação) é diferente de alergia e não se deve tomar condu-

tas (isto ocorre principalmente no âmbito da alergia ali-

mentar com as dietas de restrição) baseadas meramente

na presença de sensibilização. Portanto, os múltiplos re-

sultados obtidos através de uma investigação deste tipo

devem ser analisados com extrema cautela por profissio-

nais experientes.

Artigo resumido e comentado: Dra. lucila camargo lopes de Oliveira

(cRm-Sp 109.012) - Especialista em Alergia e Imunologia pela Asso-

ciação brasileira de Alergia e Imunopatologia, especialista em aler-

gia pela Sociedade Européia de Alergia e Imunologia clínica (EAAcI).

pós-graduanda da uNIFESp/ Epm.

Referência bibliográfica: The IgE-microarray testing in atopic dermati-

tis: a suitable modern tool for the immunological and clinical phenotyp-

ing of the disease. Allergy and clinical Immunology 2011, 11:438-444


revisando

The indoor air and asthma: the role of cat allergenslibby A. Kelly, Elizabeth A. Erwin, and thomas A.E. platts-mills

inTroDUÇÃo

Sabe-se que a hipersensibilidade imediata a um ou mais

aeroalérgenos constitui fator de risco para asma. Entre-

tanto, entender de que forma se estabelece a relação cau-

sal entre exposição aos alérgenos particulados dispersos

no ar de ambientes interiores e asma é bem mais com-

plicado. As principais fontes de alérgenos dos ambientes

interiores são os ácaros da poeira, os fungos, baratas,

assim como alérgenos de animais domésticos. Diferente-

mente dos demais, os alérgenos de gato são facilmente

deslocados para locais distantes de onde foram produzi-

dos, tais como casas e locais públicos onde o gato não

circula. Além disso, parece haver um efeito de tolerân-

cia para alta exposição aos alérgenos de gato. Ou pelo

menos um efeito plateau, no qual acima de um nível de

exposição não há aumento na prevalência de sensibiliza-

ção. Vários estudos sugerem que existe ou poderia exis-

tir uma relação direta entre exposição a um alérgeno e

sensibilização, assim como entre exposição de indivíduos

sensibilizados e inflamação pulmonar.

oBjeTiVo

neste artigo os autores discutem o papel do ambiente de

interiores na asma, focando especialmente os alérgenos

de gato.

ALÉrGenos De GATo

O alérgeno Fel d 1 é uma proteína bem definida produzida

na pele e também nas glândulas salivares dos gatos.É o alér-

geno principal do gato. Existe ainda resposta IgE com uma

lipocalina (Fel d 4), IgE para albumina de gato (Fel d 2), e IgE

para alfa-gal na IgA de gato (Fel d 5w). Existe evidência

consistente apenas para o papel de Fel d 1 na asma. Foi

demonstrado que este alérgeno, diferentemente dos alér-

genos de ácaros, se mantém continuamente disperso no

ar de casas que possuem gato e poderia ser detectado em

casas sem gato. Estima-se que a exposição diária a Fel

d1 (200 -1000ng) seja muito maior do que ao alérgeno de

ácaro da poeira Der p 1 ( 5 -50ng). Apesar disso, nunca a

prevalência de alergia a gato é maior do que aos ácaros ou

pólens, mesmo em locais com grande número de gatos.

O alérgeno Fel d 4 apresenta reatividade cruzada com um

alérgeno de cão (Can f 2).

reLeVânciA DA iGe em PAíses TroPicAis

Em países tropicais a exposição a parasitas é frequente na

infância. Recentemente descobriu-se que anticorpos IgE

contra um oligossacarídeo galactose-alfa-1,3-galactose

(alfa-gal) ligam-se também a proteínas derivadas de gatos

e cães, assim como de outros mamíferos. Tal conhecimen-

to ganhou importância ao se demonstrar que a presença

de IgE para gato em soros provenientes da África podia

ser explicada exclusivamente pela presença de anticorpos

contra alfa-gal.

A reLeVânciA Do AmBienTe inTerior no AUmenTo

DAs DoenÇAs ALÉrGicAs e AsmA

uma recente análise de uma coorte de nascimento em

Boston (na idade de 12 anos) mostrou que havia uma forte

correlação entre IgE para gatos, cães ou ácaros e óxido ní-

trico exalado. Além disso, esta relação era fortalecida pela

exposição ao alérgeno em casa, e, também, se a criança

relatava ficar mais de dez horas assistindo televisão nos

dias de semana.

concLUsÃo

A relação entre a exposição aos alérgenos de gato e asma

apresenta algumas particularidades:

- Níveis muito altos de Fel d 1 são encontrados em casas

que abrigam gatos.

- Níveis baixos de Fel d 1 são encontrados mesmo em ca-

sas sem gatos e escolas.

- Exposição alergênica em locais sem o animal é suficiente

para sensibilizar.

- Morar numa casa com gatos não aumenta a prevalência

de sensibilização e poderia induzir tolerância.

- Teste positivo para extrato de gato pode significar a pre-

sença de IgE específica para Fel d 1, albumina de gato, ou

para alfa-gal, presente em várias proteínas inclusive IgA

de gato.

- IgE específica para Fel d 1 está fortemente associada com

inflamação pulmonar e asma sintomática.

- IgE específica para albumina de gato (Fel d 2), e IgE para

alfa-gal da IgA de gato (Fel d 5w) têm sido associadas a

novas formas de alergias de início no adulto manifestadas

por alergia a carnes.

comenTÁrios

As alergias respiratórias como a asma e rinite apresentam

importante impacto na qualidade de vida e estão associadas

a várias comorbidades. A base do tratamento de qualquer

doença alérgica consiste na identificação dos alérgenos cli-

nicamente relevantes e, a seguir, instituir medidas de con-

trole ambiental. No caso específico de alergia a gato algu-

mas particularidades dificultam a escolha de qual seria a

melhor decisão clínica no que diz respeito a: manter ou não

o gato em casa; indicar ou não a imunoterapia específica?

A evolução do conhecimento molecular dos alérgenos

abriu caminho para que possamos definir melhor o papel

dos testes com extratos totais, e como interpretá-los. Tendo

como exemplo um teste positivo para extrato de gato, hoje

Referência bibliográfica: The indoor air and asthma: the role of cat

allergens. curr Opin pulm med 2012, 18:29-34

Artigo resumido e comentado: Ariana campos Yang (cRm-Sp 95.235).

Doutora em ciências pela Fmu Sp. médica assistente, coordenadora

no ambulatório de alergia alimentar e dermatite atópica do Serviço de

Imunologia clínica e Alergia do Hospital das clínicas de São paulo –

FmuSp.

sabemos que poderia ser devido a uma IgE dirigida para

alérgeno de reatividade cruzada ou outro sem relevância

clínica; então poderíamos prosseguir na investigação de

forma mais específica para o alérgeno que está ligado a

alergia respiratória, o Fel d 1.


caso clínico

Parâmetros laboratoriais no acompanhamento da alergia ao leite de vacaDra. lucila camargo lopes de Oliveira (cRm 109.012 Sp) - mestre em ciências pela uNIFESp/Epm.

iDenTiFicAÇÃo

EJSN, masculino, 5 anos e 1 mês, natural e procedente

de São Paulo. É trazido para avaliação do especialista

por história de alergia ao leite de vaca.

hPmA

Nascido sem intercorrências, mãe refere que menor apre-

sentou quadro de urticária generalizada aos 3 meses, mi-

nutos após beijo do primo que havia tomado leite. A reso-

lução dos sintomas foi espontânea após algumas horas.

Acompanhado pelo pediatra, teve diagnóstico de alergia

ao leite de vaca e orientação para dieta isenta de leite de

vaca e derivados. Recebeu aleitamento materno exclusivo

até 6 meses, quando foi introduzido fórmula de soja sem

intercorrências. Aos 6 meses de vida ingeriu vitamina de

abacate com leite de vaca oferecido pela avó com mes-

mos sintomas. Evoluiu sempre com bom ganho pôndero-

estatural e com aproximadamente 1 ano de vida iniciou

com sintomas alérgicos esporádicos respiratórios de na-

riz e pulmão, que se intensificaram no último semestre.

Mãe negava escapes da dieta após os 6 meses de vida da

criança. Quanto à história familiar, apenas a mãe sofria de

sintomas de rinite alérgica intermitente leve.

Com relação à alergia alimentar, os exames anteriores

eram os seguintes:

IdadeImmunoCAP (kUA /L)

Leite Caseína Alfa-lactoalbumina Beta-lactoglobulina

6 meses 8,6 < 0,35 *ND 1,42

2 anose 2 meses *37,0 *ND *ND *ND

4 anose 6 meses *ND 5,68 2,26 0,47

*ND: não disponível

eXAme Físico

• Eutrófico

• Rinoscopia anterior: hipertrofia de cornetos e palidez de

mucosa; otoscopia normal

• Cardiopulmonar: sem alterações

• Pele: sem alterações

conDUTA

Além das medidas de higiene ambiental e medicações

para controle dos sintomas respiratórios de rinite e asma,

novos exames foram solicitados para programação de tes-

te de provocação oral (TPO):

IdadeImmunoCAP (kUA/L)

Leite Caseína Alfa-lactoalbumina Beta-lactoglobulina

5 anos e 5 meses 2,37 2,65 1,34 0,75

O TPO realizado em ambiente hospitalar por equipe treina-

da revelou-se NEgATIVO, indicando resolução do quadro

de alergia ao leite de vaca.

DiscUssÃo

Embora neste caso não tenha sido realizado TPO para o

diagnóstico inicial de alergia ao leite de vaca, é bem pro-

vável que este indivíduo fosse realmente alérgico por apre-

sentar sintomas condizentes às exposições e altos níveis de

sensibilização ao leite de vaca: 8,6 kuA/L aos 6 meses de

vida. Diversos estudos procuraram estabelecer valores de

corte para diagnóstico baseados em resultados de ige es-

pecífica e tamanho de pápula ao Pricktest, mas estes não

devem ser extrapolados para outras populações, permane-

cendo o TPO como melhor método disponível para diagnós-

tico de alergia alimentar. O que é certo é que quanto maior

o grau de sensibilização, maior a chance de o indivíduo ser

alérgico, ou seja, apresentar sintomas quando exposto.

Embora estudos recentes evidenciem que a aquisição

de tolerância ao leite de vaca nos casos medidos por ige

esteja cada vez mais tardia, a maioria torna-se tolerante.

Dentre os parâmetros laboratoriais associados ao desen-

volvimento mais precoce de tolerância nestes pacientes,

destacam-se dois que são possíveis de acompanhamento

na rotina médica:

- taxa de decréscimo dos valores de IgE específicos (quan-

to maior, melhor o prognóstico);

- baixa ou ausente sensibilização para caseína.

No caso apresentado, a sensibilização para leite total dimi-

nui abruptamente e, para caseína, caiu pela metade, suge-

rindo ser alta a chance de o paciente já apresentar-se tole-

rante, mesmo sem a negativação dos valores. A realização

do TPO com equipe habilitada em local apropriado possi-

bilitou a confirmação da suspeita com maior segurança e

o paciente, podendo ingerir leite, certamente teve melhora

na sua qualidade de vida.

Referências bibliográficas:

Skiripak Jm, matsui Ec, mudd K, Wood RA. the natural history of IgE-

mediated cow’s milk allergy. J Allergy clinImmunol 2007;120:1172-7.

Shek lpc, Sonderstrom l, Ahlstedt S, beyer K, Sampson HA. Determi-

nation of food specific IgElevels over time can predict the development

of tolerance in cow’s milk and hen’s egg allergy. J Allergy clinImmunol

2004;114:387-91.

Vila l, beyer K, Järvinen Km,chatchatee p, bardina l, Sampson HA.Role

of conformational and linear epitopes in the achievement of tolerance

in cow`s milk allergy. ClinExp Allergy 2001;31:1599-606.

Savilahti Em, Rantanen V, lin JS, Karinen S, Saarinen KS, goldis m et

al. Early recovery from cow’s milk allergy is associated with decreasing

IgE and increasing Igg4 binding to cow`s milk epitopes. J AllergyclinIm-

munol2010;125:1315-21


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ALERGIAMOLECULAR

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Laudo ImmunoCAP ISAC sIgE 112 – Componentes de Alérgenos

www.thermoscientific.com/phadia/pt-br

Sumário dos resultados IgE positivos:

ID Amostra:

Data da coleta:

Estado de Aprovação:Data Leitura:

Curva de calibração

14/05/2012

Aprovação14/05/2012

CTR 12 14/05/2012

ID Paciente:

Nome:

Data de Nascimento:Sexo:

Idade:

Médico

Endereço:

solicitante:

1. Summary of positive IgE resultsPrincipais componentes aeroalérgenos (espécie-específicos)

Polens de gramíneasGrama rasteira nCyn d 1 Gramíneas grupo 1 1,8 ISU-ECapim rabo de gato nPhl p 4 Enzima de ligação berberina 2,5 ISU-E

Polens de árvoresCedro japonês nCry j 1 Pectase liase 2,1 ISU-ECipreste nCup a 1 Pectase liase 1,5 ISU-EPólen de oliveira nOle e 1 Oliveira comum groupo 5 0,7 ISU-EPlátano nPla a 2 Poligalacturonase 1,6 ISU-E

AnimaisGato rFel d 1 Uteroglobina 1,3 ISU-E

FungosAspergillus fumigatus rAsp f 2 Proteína ligadora de fibrinogênio 0,3 ISU-E

Outros componentes espécie-específicos

VenenosVeneno de abelha rApi m 1 Fosfolipase A2 5,4 ISU-E

nApi m 4 Melitina 0,4 ISU-E

ParasitasAnisakis rAni s 1 Inibidor de protease serina 15 ISU-E

Componentes de reação cruzada

Proteína PR-10 Avelã rCor a 1.0401 Proteína PR-10 0,6 ISU-E

ISAC Standardized Units (ISU-E) Level< 0.3 Undetectable0.3 - 0.9 Low1 - 14.9 Moderate / High≥ 15 Very High

SAMPLE INFORMATION

Sample ID: 8A23224_12:05 PM_4

Sampling date: 14.05.2012

Approval status: Measured

Print date: 14.05.2012

Calibration curve: KS14 12/24/2011 3:52:32 PM

PATIENT INFORMATION

Patient ID:

Name:

Birth date: Age:

ID/MR#: Gender:

ORDERING PHYSICIAN INFORMATION

Ordering physician: VBC Genomics GmbH

Address: Donau City Strasse 1Techgate Vienna1220 ViennaAustria

PATIENT ID:8A23224_12:05PM_4

SAMPLE ID: Page 1 / 814.05.2012PATIENT NAME:

Nivel:

Indetectável:Baixo:Moderado/Alto:Muito Alto:


ram melhor eficiência no diagnóstico e a definição de

novas estratégias terapêuticas. Os testes in vitro ganha-

ram em especificidade e sensibilidade; para avaliação in

vivo também apareceram novas propostas, como o uso

de frutas frescas congeladas para prick-teste. Os estudos

para avaliação de imunoterapia oral e sublingual suge-

rem que esta é uma alternativa promissora para mui-

tos casos de alergia alimentar, especialmente quando o

alérgeno responsável é o amendoim.

A indução de tolerância ao leite induzida por ingestão de

alimentos contendo leite fervido tem importância práti-

ca considerável, uma vez que pode reduzir bastante o

tempo de dieta restritiva em crianças alérgicas. Além do

benefício para os pacientes em si e para sua família, é

importante também pelo custo financeiro e social que re-

sultam desta crescente prevalência de alergia alimentar.

Os progressos na área de anafilaxia, assim como de

alergia a drogas, residem principalmente no reconhe-

cimento de mecanismos fisiopatológicos e de acom-

panhamento clínico. Por sua vez, na alergia a insetos

as maiores evoluções foram quanto ao diagnóstico. A

disponibilidade de se testar componentes facilita a iden-

tificação de alérgenos específicos. As perspectivas de

tratamento também melhoraram. Hoje sabemos que a

manutenção de baixas doses de veneno de abelhas é

muito efetiva para crianças.

Em relação à alergia cutânea, quer na dermatite atópica,

quer na urticária, houve grande progresso no conhe-

cimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos,

assim como no tratamento adotado. Fatores genéticos

e imunes podem comprometer a integridade da barreira

cutânea e, assim, propiciar o desenvolvimento de ma-

nifestações clínicas, especialmente dermatite atópica.

Por outro lado, drogas imunossupressoras e até mes-

mo vitamina D estão sendo avaliadas em pacientes com

quadros importantes de urticária crônica. Vacinas mo-

dificadas combinadas ou não com anticorpos anti-IgE e

até mesmo terapias baseadas em ervas medicinais apa-

recem como perspectiva consistente de tratamento para

muitos casos de atopia.

Esta evolução estimula a continuidade das pesquisas, é

preciso agilizar e aprofundar os estudos para encontrar

ferramentas mais úteis para prevenção, diagnóstico e tra-

tamento da alergia.

comentado por: Dra. Silvia Daher (cRm-Sp 26.794). médica Alergista

Doutora em Imunologia e Alergia

Referência bibliográfica: J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 129,

NumbER 1

atualização médica

Avanços na anafilaxia alérgica cutânea e reações de hipersensibilidade a alimentos, medicamentos e insetos em 2011Scott H. Sicherer, mD, e Donald Y. m, leung, mD, pHD

Esta revisão destaca alguns avanços observados na pes-

quisa da anafilaxia; das reações de hipersensibilidade

a alimentos, drogas e insetos; e manifestações cutâne-

as de alergia que foram apresentadas nesta revista em

2011. A prevalência de alergia alimentar tem aumentado,

acarretando graves problemas econômicos. Os fatores

de risco incluem componentes da dieta, tais como de-

ficiência de vitamina D e esquema de alimentos com-

plementares, e fatores genéticos, tais como mutação de

gene da filagrina, com perda de função. Novos meca-

nismos envolvidos na alergia alimentar incluem o papel

das células T natural killer e a influência de componentes

da dieta, tais como a isoflavona.

Entre os numerosos estudos de tratamento pré- clínicos

e clínicos, observações promissoras incluem a eficácia

de imunoterapia sublingual e oral, medicamento prepa-

rado a partir de ervas chinesas que mostra resultados in

vitro animadores, o potencial efeito imunoterapêutico de

se observar crianças que ingerem alimentos com leite

fervido quando se tornaram tolerantes, e o uso de anti-

IgE com e sem imunoterapia concomitante. Estudos de

doenças alérgicas cutâneas, anafilaxia, e hipersensibili-

dade a drogas e veneno de inseto ajudam a elucidar os

mecanismos celulares, melhoram o diagnóstico e apon-

tam alvos potenciais para definição de novos tratamen-

tos. O papel das alterações na barreira cutânea, assim

como o efeito modulatório das respostas imunes inata e

adaptativa representam as principais áreas de investigação.

comenTÁrios

A prevalência de alergia alimentar continua crescendo em

todo mundo. Alguns alérgenos têm sido implicados na maio-

ria dos casos, mas existem diferenças importantes relacio-

nadas a vários fatores, inclusive aos hábitos alimentares da

região. Com o intuito de reduzir ou pelo menos controlar o

número de casos e melhorar a abordagem clínica dos pa-

cientes, inúmeras investigações têm sido realizadas. grandes

avanços têm sido observados com a identificação de fatores

potencialmente preditivos; e de mecanismos fisiopatológi-

cos, como por exemplo, a participação de células dendríticas

na mediação dos efeitosanti-alérgicos das isoflavonas.

Os progressos na área de tecnologia também permiti-


autoimunidade

Recomendações sobre o teste APSLakos G, Favaloro EJ, Harris EN, Meroni PL, Tincani A, Wong RC, Pierangeli SS

No 13º Congresso Internacional sobre Anticorpos Antifos-

folipídicos, em abril de 2010, em galveston, Texas, uma for-

ça tarefa de cientistas e pioneiros na área discutiu a falta

de um amplo consenso internacional para medição de aCL

e anti-ß2gPI.

Portanto, esta força tarefa desenvolveu diretrizes de con-

senso internacional sobre as melhores práticas recomen-

dadas para imunoensaios para usuários finais (laborató-

rios clínicos) e desenvolvedores de kits.

AnTeceDenTes

Apesar de diversas publicações terem abordado a questão

da falta de padronização para o diagnóstico da síndrome

dos anticorpos antifosfolipídicos (SAAF) de acordo com os

Referência bibliográfica: International consensus guidelines on anticar-

diolipin and anti-(beta)2-glycoprotein testing: Report from the 13th Inter-

national Congress on Antiphospholipid Antibodies [Diretrizes de consenso

internacional sobre teste de anticardiolipina e anti-(beta)2-glicoproteína:

Relatório do 13º Congresso Internacional sobre Anticorpos Antifosfolipídi-

cos] Arthritis Rheum 2012;64:1-10

critérios de classificação internacional, ainda há discordân-

cia sobre o desenvolvimento e utilização de ELISAs para a

determinação de anticorpos anticardiolipinas (aCL) e anti-

ß2-glicoproteína I (anti-ß2gPI).

Os autores, como membros de uma força tarefa, desenvol-

veram recomendações e expectativas de última geração

para os usuários finais e fabricantes em relação ao teste de

aCL e anti-ß2gPI.

resUmo

As recomendações mais importantes dirigidas aos usuá-

rios (laboratórios clínicos) são:

Teste para isótipos de acL e anti-ß2GPi

Os isótipos Igg e IgM são recomendados tanto para aCL,

quanto para anti-ß2gPI. Se estes testes forem negativos,

mas ainda houver a suspeita de SAAF, o isótipo IgA deve

ser testado tanto para aCL, quanto para anti-ß2gPI.

controles positivos/negativos

um controle positivo e um negativo devem ser usados em

cada execução. Se um dos controles sair de sua faixa, a

execução deve ser rejeitada.

relatório de resultados

Os resultados devem ser relatados em unidades e em fai-

xas semiquantitativas. Para aCL, recomendam-se unida-

des gPL/MPL/APL. As interpretações devem ser negativas,

médias-positivas e altas-positivas.

comentários interpretativos

Os comentários são enfaticamente recomendados para au-

xiliar os médicos na interpretação dos resultados do teste.

concLUsões

A adoção das recomendações baseadas em evidência da

força tarefa para o teste de aCL e anti-ß2gPI ajudará os

usuários, desenvolvedores e fabricantes na padronização e

harmonização dos ensaios para diagnóstico de SAAF.

comenTÁrio

A padronização de ensaios para teste de aCL e anti-ß2g-

Pi para chegar a uma comparabilidade de resultados

e, portanto, a uma base consistente para interpreta-

ção, é uma questão requerida a um longo tempo no

diagnóstico de SAAF. Estas recomendações são um

enorme passo nesta direção, especialmente porque

são dedicadas a todas as partes envolvidas.


ASbAI Sp

A urticária é uma síndrome dermatológica que aparece

em um grande número de doenças e condições clínicas

heterogêneas, em qualquer faixa etária. Todos os tipos de

urticária têm um padrão de reação cutânea comum, que é

a presença das lesões cutâneas típicas e/ou angioedema.

As lesões elementares cutâneas presentes na urticária são

as pápulas e placas que têm três características típicas:

1. edema central circundado por eritema reflexo;

2. prurido presente, por vezes acompanhado de queimação

ou ardor;

3. natureza fugaz, com a pele recuperando seu aspecto

normal em uma a 24 horas.

Já o angioedema, que pode acompanhar ou não a urti-

cária, ou mesmo aparecer isoladamente, é caracterizado

clinicamente por edemas deformantes, quase sempre as-

simétricos, com algumas peculiaridades:

1. súbito aparecimento de edema da derme profunda e hi-

poderme;

2. presença de dor ao invés do prurido;

3. acometimento submucoso frequente;

4. resolução mais lenta, podendo durar até 72 horas.

Entre 15 e 20% da população geral apresenta ao menos um

surto de urticária ao longo da vida, mas alguns casos se tor-

nam arrastados e comprometem muito a qualidade de vida.

O maior desafio na abordagem de um paciente com urticá-

ria é encontrar um diagnóstico etiológico. Devido à vasta

gama de mecanismos fisiopatológicos que podem levar

à desgranulação do mastócito, muitas vezes a causa da

reação acaba não sendo esclarecida. O principal meio

para se chegar à etiologia da urticária é a realização de

uma anamnese bem detalhada, na qual o questionamen-

to por parte do médico sobre possíveis fatores desenca-

deantes é fundamental. Muitas vezes o paciente não tem

a percepção de possíveis fatores causais, principalmente

nos casos de urticária crônica de mais longa evolução. É

importante também questionar o tipo e tempo de evolu-

ção das lesões, a presença ou não de angioedema, me-

dicamentos de uso regular e esporádico, fatores físicos

e ocupacionais envolvidos, comorbidades, presença de

sintomas sistêmicos (artralgias/artrite, febre, emagreci-

mento), fatores psicológicos, etc.

Com relação às urticárias espontâneas, a urticária aguda é,

em geral, de mais fácil diagnóstico, pois a história clínica

em geral sugere algum fator causal. Dentre os principais

estão: medicamentos, alimentos, ferroadas por insetos,

infecções agudas etc. Já na urticária crônica, comumente

a história clínica é difícil, com o paciente fazendo diver-

sas associações, muitas vezes enganosas, de possíveis

fatores desencadeantes. Alimentos e aditivos alimentares,

que podem ser a causa de boa parte dos quadros agu-

dos, correspondem a menos de 1% das causas de urticária

crônica. Podem estar envolvidos, principalmente: medica-

mentos, infecções crônicas, doenças autoimunes etc.

Os quadros mais arrastados são de difícil diagnóstico

e, em geral, exigem propedêutica suplementar e, mesmo

assim, aproximadamente 50% dos casos ficam sem confir-

mação da etiologia.

Em geral, inicia-se a investigação com hemograma com-

pleto, provas inflamatórias (PCR, VHS), IgE total, urina tipo

I e parasitológico de fezes. De acordo com o caso, a inves-

tigação pode ser ampliada, incluindo: perfil tireoidiano, au-

to-anticorpos, dosagem do complemento, enzimas hepáti-

cas, sorologias, eletroforese de proteínas, endoscopia com

pesquisa de Helycobacter pylori, triagem para neoplasias e

doenças hematológicas. Quando houver suspeita de urti-

cária vasculítica ou para afastar diagnósticos diferenciais,

a biópsia cutânea está indicada.

Na suspeita de urticária crônica auto-imune, pode-se lan-

çar mão do teste do soro autólogo (TSA) ou teste do auto-

soro, no qual é retirado o sangue do paciente, separa-se

o soro, que será centrifugado, e, por fim, faz-se um teste

intradérmico na superfície volar do antebraço do próprio

paciente, com leitura de 15 a 20 minutos. A positividade in-

dicaria a presença de ativação dos mastócitos pelo próprio

soro do paciente. Entretanto tem sido observada grande

quantidade de testes positivos em pacientes com outras

doenças auto-imunes e sem urticária, o que dificulta muito

a interpretação do resultado. Não preconizamos o uso do

TSA na rotina para investigação de urticária crônica idiopá-

tica, exceto em pacientes selecionados.

Da mesma forma, os conhecidos testes alérgicos de leitura

imediata (prick test) e tardia (patch test) e a pesquisa de IgE

específica sérica (RAST e ImmunoCAP) são de pouca valia

na investigação da urticária crônica, pois os mecanismos

IgE-mediado e por linfócitos raramente estão envolvidos

nesses quadros. A procura de IgE específica é um fator

fundamental em quadros nos quais a história clínica sugi-

ra algum fator causal imediato, com provável mecanismo

mediado pela IgE, como na alergia alimentar, a veneno de

insetos himenópteros e alergia a látex. A pesquisa de IgE,

tanto in vivo com in vitro, não é preconizada na investigação

Dr. marcelo Vivolo Aun (cRm-Sp 117.190) - médico pós graduando da Disciplina de Imunologia clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da USP. Diretor Científico Adjunto da ASBAI, Regional São Paulo.

Diagnóstico etiológico da urticária: um grande desafio

da urticária idiopática, mas sim direcionada pela anamnese.

Para os casos de angioedema isolados, quando aparen-

temente não há medicação envolvida, a dosagem das

frações do complemento C1, C3 e C4 e do complemento

total estão indicadas, mas é imprescindível a dosagem do

inibidor de C1 (C1-INH), nas formas quantitativa e funcio-

nal, para afastar os diagnósticos de angioedema heredi-

tário ou adquirido.

Na prática clínica, devemos lembrar que pacientes por-

tadores de urticária crônica devem ser sempre acompa-

nhados, fazendo retornos em consultório no mínimo duas

vezes ao ano, pois há associação entre quadros mais du-

radouros e aparecimento de doenças sistêmicas, notada-

mente colagenoses.

Referências bibliográficas:

zuberbier t, Asero R, bindslev-Jensen c, canonica gW, church mK et

al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and di-

agnosis of urticaria. Allergy 2009: 64; 1417–26.

powell RJ, toit gl, Siddique N et al. bSAcI gudelines for the manage-

ment of chronic urticaria and agio-oedema. Clin Exp Allergy 2007; 37: 631-50.

Bas M, Adams V, Suvorava T, Niehues T, Hoffmann TK, Kojda G. Nonal-

lergic angioedema: role of bradykinin. Allergy 2007: 62; 842–56.


As imunodeficiências primárias (IDPs) constituem um gru-

po heterogêneo de mais de 150 doenças que resultam de

defeitos genéticos em um ou mais componentes do siste-

ma imunológico. Por existirem tantas IDPs diferentes, esse

grupo de doenças, como um todo, acaba representando

um problema de saúde importante e ocorre com uma fre-

quência comparável à da leucemia e linfomas, e maior que

a da mucoviscidose.

As IDPs usualmente manifestam-se na infância, mas algu-

mas podem ter início na vida adulta, como é o caso da

imunodeficiência comum variável. A manifestação clínica

mais comum das IDPs é a ocorrência de infecções de re-

petição. Mas estes pacientes também podem apresentar

outras manifestações, tais como sintomas gastrointesti-

nais com retardo no crescimento e baixo ganho ponderal,

doenças autoimunes, tumores, quadros alérgicos graves,

fenótipo clínico sugestivo, com alterações faciais, esquelé-

ticas e/ou alterações neurológicas.

uma vez estabelecido o diagnóstico, o paciente deverá ser

avaliado quanto à indicação de transplante de medula ós-

sea, e instituídas medidas terapêuticas tais como antibio-

ticoterapia profilática e/ou reposição de Imunoglobulina

Humana, de acordo com o caso. O diagnóstico precoce das

iDPs encontra-se intimamente relacionado com a morbi-

mortalidade destes pacientes.

Segundo os registros europeu e latino-Americano de imu-

nodeficiência primária, 55.75% e 59.7%, respectivamente,

destas IDPs são constituídas pelas doenças predominante-

mente de anticorpos. De acordo com registro Europeu en-

volvendo 13.708 pacientes de 41 países, a imunodeficiên-

cia comum variável (IDCV) corresponde a 21% (2.880) dos

casos, sendo a IDP a mais freqüente, seguida por imuno-

deficiência seletiva de IgA com 10.4% (1.424 pacientes). Esti-

ma-se que a incidência de IDCV varie de 1:10.000 a 1:50.000.

A IDCV é definida por níveis séricos de Igg menores do

que 2DP para a população saudável, diminuição de IgA e/

ou IgM, infecções recorrentes, resposta inadequada frente

a antígenos vacinais e exclusão de outras causas de hipo-

gamaglobulinemia em pacientes maiores de 2 anos (cri-

térios diagnósticos ESID-PAgID). Os pacientes geralmente

apresentam sinusites e infecções pulmonares recorrentes,

evoluindo para bronquiectasia em mais de 30% dos casos.

Doenças autoimunes, gastrointestinais, linfoproliferativas

e granulomatosas também podem ser observadas.

O tratamento da IDCV consiste na reposição venosa ou

sub-cutânea de Imunoglobulina Humana e antibioticotera-

pia profilática, apesar desta última não ser consenso entre

os especialistas. A etiologia exata da IDCV ainda perma-

nece desconhecida, mas foram descritas mutações em al-

guns genes: CD19, CD20, BAFF-R, ICOS, CD80, TACI.

A despeito da etiologia desta doença, a análise do fenóti-

po da população de linfócitos B vem sendo utilizada para

dividir os pacientes com IDCV em diferentes subgrupos, o

que encontra-se relacionado com diferentes prognósticos.

Apesar das infecções do trato respiratório serem manifes-

tações comuns em quase todos os pacientes, a incidência

de doenças linfoproliferativas, granulomatosas e autoimu-

nes varia entre os pacientes com IDCV.

Neste sentido, diversas classificações vêm sendo propos-

tas visando estabelecer uma correlação entre o fenótipo

linfocitário e as manifestações clínicas. Entretanto, a gran-

de maioria foi realizada em adultos.

Três classificações são propostas atualmente: Freiburg,

Paris e EuROclass. A classificação de Freiburg divide os

Dra. Fernanda pinto mariz (cRm - RJ 5271117-9) - Doutora em medicina - setor da saúde da criança e do adolescente. Professora adjunta de pediatria do IPPMG/UFRJ. Especialista em alergia/ imunologia pela ASBAI RJ.

Imunodeficiência comum variável e seus diferentes fenótipos

pacientes em três grupos distintos baseando-se na análi-

se da expressão de IgM, IgD, CD27 e CD21. Foi observada

maior incidência de esplenomegalia naqueles pacientes

com importante diminuição da subpopulação CD27+IgM-

igD- e importante aumento da subpopulação de células B

com baixa expressão de CD21low. Este mesmo grupo de pa-

cientes também apresentou maior incidência de granulomas.

A classificação proposta pelo grupo de Piqueras (classifi-

cação Paris) baseia-se nas alterações dos diferentes fenó-

tipos das células B de memória, e também foi capaz de

identificar os pacientes com maior incidência de espleno-

megalia e granulomas.

Já a classificação do EuROclass baseada no número de

linfócitos B circulantes (CD19+ >1% ou ≤ 1%) e expressão

de CD27, IgM, IgD, CD21 e CD38 mostrou-se superior na

avaliação de esplenomegalia, linfoadenopatia e doença

granulomatosa, quando comprada com às demais. Além

disto, nesta classificação foi proposto que uma diminuição

relativa de células CD27+IgM-igD- encontra-se associada a

doenças autoimunes.

Além da análise fenotípica dos linfócitos B, também vem

sendo proposto que alterações nas subpopulações de lin-

fócitos T possam estar correlacionadas com maior risco

de doença linfoproliferativa, enteropatia crônica e citope-

nia autoimune.

O diagnóstico precoce de pacientes com IDCV, assim como

a instituição de um protocolo para pacientes em faixa etá-

ria pediátrica onde possam ser estabelecidos diferentes

fenótipos linfocitários e correlacioná-los com as complica-

ções clínicas, poderá contribuir para uma redução da mor-

bimortalidade destes pacientes.

ASbAI RJ


algorítmos . componentes de alérgenos

D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205)

Camarão (f24) + Pen a 1 (f351)

Clara de ovo (f1) + Ovomucóide (f233)

Fruta + Pru p1 (Pr-10) + Pru p3 (LTP)

Trigo (f4) + Tri a 19 ω-5 Gliadina (f416)

d1: pos / Der p 10 (d205): neg

f24: pos / pen a 1 (f351): neg

f1: pos / Ovomucóide (f233): neg

pru p1 (f419): negpru p3 (f420): neg

Fruta: pos

pru p1 (f419): pospru p3 (f420): neg

Fruta: pos

pru p1 (f419): pos/negpru p3 (f420): pos

Fruta: pos

f4: pos / ω-5 gliadina (f416): neg

Risco diminuído de reatividade cruzada entre crustáceos,

moluscos e insetos (ex. barata)

Reações específicas ao camarãosão mais prováveis

Ausência de anticorpos IgE contraovomucóide indica tolerância ao ovo

cozido e receitas assadas que contém ovo como ingrediente

(ex: bolos e tortas)

teste de reações cruzadas- Pru p4 (profilinas) f421- ccD (k202)- Outros alimentos vegetais

Baixo risco de reações severasimediatas ou induzidas porexercício devido ao trigo

Risco aumentado de reatividade cruzada entre ácaros, crustáceos,

moluscos e insetos (ex. barata)

Outros crustáceos, ácaros do póO anticorpo IgE contra a

tropomiosina pode causar reações aoutros mariscos, moluscos e aos

ácaros do pó e barata

Risco aumentado da sensibilização ao ovo

não regredir

Risco de SAO*Alimentos cozidos

frequentemente tolerados

Alto risco de reações severasimediatas ou induzidas porexercício devido ao trigo

d1: pos / Der p 10 (d205): pos

f24: pos / pen a 1 (f351): pos

f1: pos / Ovomucóide (f233): pos

f4: pos / ω-5 gliadina (f416): pos

Veja algoritmo do camarão

Risco de reaçõesgraves

* Síndrome da Alergia Oral

tropomiosina do ácaro

f420f419

principais componentes de alérgenos

PRINCIPAIS COMPONENTES DE ALÉRGENOS

COMPONENTES ALÉRGENOS ESPÉCIE - ESPECÍFICO

COMPONENTES COM REATIVIDADE CRUZADA

ALIMENTOS

AEROALÉRGENOS

código código

código código

f76

f422

f423

f424

f354

d202

f419

f420

f421

K202

t215

t216

t220

w211

g210

K218

K220

K222

o214

g212

K219

K221

K224

f351

e94

e204

e220

e221

e222

i208

f352

f427

f428

f425

f355

f426

f353

f77

d203

f78

d205

f334

f232

f431

f432

f416

f233

f323

K208

m219

K215

K217

i210

i211

i209

ALIMENTOS

OUTROS

ALIMENTOS

AEROALÉRGENOS

OUTROS

ALIMENTOS

rAsp f 2 (Aspergillus fumigatus)

rHev b 1 (Látex)

rHev b 3 (Látex)

rPol d 5 (Marimbondo)

rVes v 1, Fosfolipase A1 (Vespa)

rVes v 5 (Vespa)

* Em breve disponível no Brasil

nBos d 4, Alpha-lactalbumina (Leite)

rAra h 1 (Amendoim)

rAra h 2 (Amendoim)

rAra h 3 (Amendoim)

rBer e 1 (Castanha do Pará)

nDer p 1 (Dermatophagoides pteronyssius)

rPru p 1, PR-10 (Pêssego)

rPru p 3, LTP (Pêssego)

rPru p 4, Profilina (Pêssego)

nAna c 2, Bromelina (CCD)

rBet v 1, PR-10 (Bétula)

rBet v 2, Profilina (Bétula)

rBet v 4 (Bétula)

rPar j2 LTP (Parietária Judaica)

rPhl p 7 (Capim rabo-de-gato)

rHev b 5 (Látex)

rHev b 6.02 (Látex)

rHev b 9 (Látex)

MUXF3, Bromelina (CCD)

rPhl p 12, Profilina (Capim rabo-de-gato)

rHev b 6.01 (Látex)

rHev b 8, Profilina (Látex)

rHev b 11 (Látex)

rPen a 1, Tropomiosina (Camarão)

rFel d 1 (Gato)

nBos d 6, BSA (Vaca)

nFel d 2 Albumina sérica (Gato)

nCan f 3, Albumina sérica (Cão)

nSus s, Albumina sérica (Porco)

rApi m 1, Fosfolipase A2 (Abelha)

rAra h 8, PR-10 (Amendoim)

rAra h 9, LTP (Amendoim)

rCor a 1, PR-10 (Avelã)

rCor a 8, LTP (Avelã)

rCyp c 1, Parvalbumina (Carpa)

rGad c 1, Parvalbumina (Bacalhau)

rGly m 4, PR-10 (Soja)

nBos d 5, Beta-lactoglobulina (Leite)

rDer p 2 (Dermatophagoides pteronyssius)

nBos d 8, Caseína (Leite)

rDer p 10, Tropomiosina (Dermatophagoides pteronyssius)

nBos d, Lactoferrina (Leite)

nGal d 2, Ovalbumina (Ovo)

nGly m 5, Beta-conglycinin (Soja)

nGly m 6, Glycinin (Soja)

rTri a 19, Ômega-5 Gliadina (Trigo)

nGal d 1, Ovomucóide (Ovo)

nGal d 3, Conalbumina (Ovo)

nGal d 4, Lisozima (Ovo)

*

*

*

**

*

*

***

***

*

*


principais alérgenos

ORIGEM ANIMAL EPITÉLIOS

INSETOS

MISCELÂNIA

FUNGOS

ÁCAROS E PÓ DOMÉSTICO

PÓLENS DE ÁRVORES

PÓLENS DE GRAMÍNEAS

DROGAS

GRUPOS DE TRIAGEM GRUPOS DE TRIAGEM

ISOLADOS

ISOLADOS

OUTROS

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

ISOLADOS

ISOLADOS

ISOLADOS

ISOLADOS

ISOLADOS

Alimentos Infantis

(Clara de ovo - Leite - Peixe - Trigo - Amendoim - Soja)

Cereais (Trigo - Aveia - Milho - Gergelim - Trigo negro)

Frutos do Mar

(Peixe - Camarão - Mexilhão azul - Atum - Salmão)

Semente Oleaginosas

(Amendoim - Avelã - Castanha do Pará - Amêndoa - Côco)

Epitélio de animais (Gato - Cão - Cavalo - Vaca)

Penas de Animais (Ganso - Galinha - Pato - Peru)

Fungos (Penicillium - Cladosporium - Aspergillus

Candida - Alternaria - Helminthosporium)

Caspa de cão

Cavalo

Cobaia

Galinha

Gato

Hamster

Vaca

Alternaria alternata

Aspergillus fumigatus

Candida albicans

Cladosporium herbarum

Penicillium notatum

Barata do esgoto

Barata Doméstica

Formiga Lava-pé

Mutuca

Pernilongo

Veneno de Abelha

Veneno de Marimbondo/ Vespa

Triagem para inalantes: poeira doméstica /

ácaros, epitélios de animais, fungos, polens

Algodão

Folha de tabaco

Látex

Abacate

Abacaxi

Abóbora

Alho

Alpha - lactalbumina

Amêndoa

Amendoim

Arroz

Atum

Aveia

Avelã

Banana

Batata

Beta - lactoglobulina

Cabra, leite

Cacau

Camarão

Carangueijo

Caseína

Castanha do Pará

Cebola

Cenoura

Cereja

Côco

Corante vermelho carmim (E120) novo

Ervilha

Espinafre

Feijão Branco

Galinha, carne

Gergelim

Gluten

Kiwi

Lagosta

Laranja

Leite

Limão

Lula

fx5

fx3

fx2

fx1

f49

f91

f87

f37

f8

f44

f245

f1

f75

f3

f94

f95

f59

f26

f82

f81

f41

f61

f14

f25

f4

f11

f27

hx2

h2

d70

d201

d2

d3

d1

d73

ex1

ex71

tx7

gx2

mx2

e5

e3

e6

e85

e1

e84

e4

m6

m3

m5

m2

m1

i206

i6

i70

i204

i71

i1

i4

o1

o201

k82

ImmunoCAP

Phadiatop

c6

c5

c71

c73

c70

c1

c2

f96

f210

f225

f47

f76

f20

f13

f9

f40

f7

f17

f92

f35

f77

f300

f93

f24

f23

f78

f18

f48

f31

f242

f36

f340

f12

f214

f15

f83

f10

f79

f84

f80

f33

f2

f208

f58

Maçã

Manga

Melão

Mexilhão Azul

Milho

Morango

Ovo

Ovo, clara

Ovo, gema

Peixe

Pêra

Pêssego

Polvo

Porco, carne

Queijo (tipo Cam, Brie, Roqf)

Queijo (tipo cheddar)

Salmão

Sardinha

Soja

Tomate

Trigo

Trigo negro

Vaca, carne

Pó caseiro

Acarus siro

Blomia tropicalis

D. farinae

D. microceras

D. pteronyssinus

Glycyphagos domesticus

Amoxicilina

Ampicilina

Insulina bovina

Insulina humana

Insulina suína

Penicilina G

Penicilina V

Poeira doméstica

(D.pteronyssinus - D. farinae - Pó caseiro - Barata)

Pólens de Árvores (Olea europaea, Salix caprea,

Pinus strobus, Eucalyptus spp., Acacia longifolia,

Melaleuca leucadendron)

Gramíneas (Cynodon dactylon, Lolium perene,

Phleum pratense, Poa pratensis, Sorghum halepense,

Paspalum notatum)


relação de laboratórios

sÃo PAULo

cAPiTAL

AFIP - AssocIAção Fun. de IncentIvo à PsIcoFArmAcologIA

AmIco - Foccus

BIesP

BIoclÍnIco

cAmPAnA

cdB - centro de dIAgnóstIcos BrAsIl

cluB dA

crIesP

delBonI

dIAg. medIAl sAÚde - totAl lABorAtórIo

FleurY

Hc

HosP. AlBert eInsteIn

HosP. cruZ AZul - lABcrAZ

HosP. são PAulo

HsPm

lABsolutIon

Icr – InstItuto dA crIAnçA

lAvoIsIer

lego

nAsA

sAntA cAsA

sAlomão e ZoPPI

urP

AmIco - Foccus

AnA rosA

mArIcondI

ÁlvAro - cAscAvel

centro de ImunologIA clÍnIcA - curItIBA

cHAmPAgnAt - curItIBA

FrIsHmAnn - curItIBA

sAntA BrÍgIdA - curItIBA

sAntA cAsA - curItIBA

cdA - centro dIAg. AndrAde

QuAglIA

tAJArA

BAlAgue center

Ids

unImed

lAB. osWAldo cruZ - centro

delBonI

sÃo cArLos

sÃo josÉ Dos cAmPos

sÃo josÉ Do rio PreTo

sorocABA

TAUBATÉ

BerTioGA

PArAnÁ

PernAmBUco

PiAUí

serGiPe

DisTriTo FeDerAL

GoiÁs

dIAg. medIAl sAÚde - totAl lABorAtórIo

FAculdAde de medIcInA do ABc

FlemIng

FleurY

jUnDiAí

moGi-mirim

moGi DAs crUZes

noVA oDessA

osAsco

PinDAmonhAnGABA

PirAcicABA

riBeirÃo PreTo

sAnTAnA Do PArnAíBA

lAB. Hormon

AmericAnA

lAvoIsIer

PAsteur

lAB. osWAldo cruZ

rocHA lImA

cAÇAPAVA

cAmPinAs

tecnolAB

vAnguArd

BIológIco

nAsA

sAncet

Pro-consult

PAsteur

dIAg. medIAl sAÚde

lAB. osWAldo cruZ

PrevIlAB

HosP. dAs clÍnIcAs

lAB. BeHrIng

PAsteur

dIAg. medIAl sAÚde

11 5908.7222

11 4208.1010

11 3016.8686

11 3285.2355

11 2853.9722

11 5908.7222

11 3049.6980

11 2853.9797

11 3049.6999

11 2101.6900

11 3179.0822

11 3069.6000

11 3747.1233

11 3399.3381

11 5576.4470

11 3208.2211

11 2661.8570

11 4301.0556

11 3047.4488

11 3016.8700

11 2090.0500

11 2176.7000

11 5576.7878

11 3882.7777

11 4208.1010

11 3579.8544

11 3049.6999

11 2101.6900

11 4993.5488

11 2164.5000

11 3179.0822

11 4433.3233

11 3047.4488

11 4229.3544

11 2824.3200

11 4435.7222

19 3462.2294

12 3653.2992

19 3255.3393

19 3734.3041

12 3662.3894

11 2101.6900

12 3132.3100

11 4521.9882

11 2090.0500

11 4727.7177

19 3862.8288

19 3466.4990

11 2101.6900

12 3642.1066

19 3429.6900

16 3602.1000

16 3877.4514

19 3455.1554

11 2101.6900

16 2107.0123

12 3931.4068

12 2138.9500

17 2136.7900

15 3237.7780

15 3331.6220

15 3222.3222

12 2123.9200

ABc

inTerior

LiTorAL

reGiÃo sUL

cerPe dIAgnóstIcos - olIndA

mArcelo mAgAlHães - recIFe

PAulo loureIro - olIndA

eXAme - teresInA

lAmAc - ArAcAJÚ

unImed - ArAcAJÚ

eXAme - BrAsÍlIA

PAsteur - BrAsÍlIA

sABIn - BrAsÍlIA

HosP. verA cruZ

conFIAnce

cAmPos Do jorDÃo

cAll - rIo de JAneIro

cluB dA - rIo de JAneIro

dAFlon - rIo de JAneIro

HÉllIon PóvoA - rIo de JAneIro

HosP. clementIno F. FIlHo - rIo de JAneIro

HosP. unIv. gAFFrÉ e guInle - rIo de JAneIro

lÂmInA - rIo de JAneIro

mAIolIno - rIo de JAneIro

PlÍnIo BAcelAr - cAmP. dos goYtAcAZes

sÉrgIo FrAnco - rIo de JAneIro

lAB. osWAldo cruZ

coTiA

dIAg. medIAl sAÚde

PAsteur

PAsteur

cUBATÃo

PAsteur

PrAiA GrAnDe

sAnTA cATArinA

donA HelenA - JoInvIlle

nÚcleo - goIÂnIA

BIoclÍnIco - cAmPo grAnde

medlABor - PAlmAs

cArlos cHAgAs - cuIABÁ

cedIc - cuIABÁ

cedIlAB - cuIABÁ

mATo Grosso

mATo Grosso Do sUL

TocAnTins

13 3317.5786

21 2540.0598

21 2538.3842

21 3003.0339

21 3003.0338

21 2562.2673

21 2569.1620

21 2538.3939

21 3003.0340

22 2726.6000

21 2672.7070

45 3220.8011

41 3362.2129

41 3262.9723

41 4004.0103

41 3214.3872

41 4004.0106

51 3217.6868

51 3230.2469

51 3314.3838

47 3451.3408

47 3441.9760

48 4004.1300

42 3522.4888

unImed - JoInvIlle

vItA lÂmInA - FlorIAnóPolIs

WIllY Jung - Porto unIão

62 3223.5000

67 3317.2050

63 3215.7044

65 3901.4700

65 3319.3319

65 3315.3200

61 4004.3883

61 4004.9669

61 3329.8022

81 3416.9922

81 3231 0244

81 3003.7117

86 2106.5959

79 2107.9700

79 2107.5700

GUArATinGUeTÁ

GUArULhos

lAB. osWAldo cruZ

dIAg. medIAl sAÚde

nAsA

jAcAreí

lAB. osWAldo cruZ

11 2101.6900

11 2090.0500

12 3951.9475

13 3372.9652

13 3491.5898

13 4004.6999

13 4004.6999

13 3284.2300

13 3466.6770

31 3228.6200

31 3239.9058

cluB dA

delBonI

PAsteur

PAsteur

sAnTos

sÃo VicenTe

Hermes PArdInI - Belo HorIZonte

HosP. João PAulo II - FeHmIg - Belo HorIZonte

esPiriTo sAnTo

minAs GerAis

reGiÃo sUDesTe

FAlAIce - Porto Alegre

HosP. mãe de deus - Porto Alegre

rio GrAnDe Do sUL

WeInmAnn - Porto Alegre

AmAZonAs

PArÁ

BAhiA

reGiÃo norTe

reGiÃo norDesTe

KenYA - mAnAus

AmArAl costA - BelÉm

PAulo AZevedo - BelÉm

dIAgnoson - sAlvAdor

leme - sAlvAdor

QuAlItecH - sAlvAdor

uFBA - Ics - sAlvAdor

HuPes lABorAtórIo centrAl - sAlvAdor

92 3232.6145

91 4005.5000

91 4009.8899

71 2104.2000

71 3338.8500

71 3003.7117

71 3235.5367

71 3283.8000

ceArÁ

mArAnhÃo

HosP. InF. AlBert sABIn - FortAleZA

lAB PAsteur - FortAleZA

vIcente lemos - crAto

gAsPAr - são luIs

85 3101.4200

85 3462.6000

88 3312.6757

98 3212.4488

83 3241.5451

PArAíBA

roseAnne dore - João PessoA

reGiÃo cenTro-oesTe

34 3236.2002Pneumocenter - uBerlÂndIA

rio De jAneiro

BronsteIn - rIo de JAneIro 21 2227.8080

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Espanha +34 93 57 658 00EUA +1 800 346 4364Finlândia +358 9 3291 0110França +33 161 37 34 30Índia +91 11 4610 7555/56Itália +39 026 416 34 11Japão +81 3 53 65 83 32Noruega +47 216 732 80Países Baixos +31 306 02 37 00

Portugal +351 214 23 53 50Reino Unido/Irlanda +44 19 08 76 91 10República Tcheca +420 220 51 87 43Suécia +46 18 16 60 60Suíça +41 433 43 40 50Taiwan +886 225 16 09 25Outros países +46 18 16 50 00

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