Recentes Avanços em Medicina Fetal, Obstetrícia e...

Recentes Avançosem Medicina Fetal,Obstetrícia e GinecologiaAndré Luiz Arnaud Fonseca • José Candido Junqueira • Joffre Amim Junior

2ª edição

USB IPANEMA & USB ICARAI

2a edição: 2005

Direitos exclusivos para a língua portuguesa

Copyright ©© 2005 by Autores

Projeto gráfico e diagramação: Inventum Design

Fotolitos e impressão: AP Editora

Reservado todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no

todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico,

gravação, fotocópia ou outros), sem a permissão expressa dos Autores.


U S B - C L Í N I C A D E U L T R A - S O N O G R A F I A D A B A R R A

3

André Luiz Arnaud Fonseca

Professor de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de

Janeiro (UFRJ)· Mestre em Obstetrícia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO (TEGO) Especialista em

Ultra-Sonografia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) Membro Titular do

Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) Visitor Professor do Harris Birthright Research

Centre for Fetal Medicine - King's College - Londres - Inglaterra Visitor Professor do

Serviço de Ultra-Sonografia e Medicina Fetal da Universidade de Yale - New Haven - EUA

Visitor Professor do Serviço de Ultra-Sonografia e Medicina Fetal do Mount Sinai

Medical Center - New York - EUA Chefe do Serviço de Medicina Fetal da Maternidade-

Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Jose Candido Junqueira

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) Especialista em Ginecologia

e Obstetrícia - FEBRASGO (TEGO) Especialista em Ultra-Sonografia pela FEBRASGO

- CBR Médico visitante do Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine - King's

College - Londres - Inglaterra Médico visitante do Serviço de Ultra-Sonografia e Me-

dicina Fetal da Maternidade - Port-Royal - Paris - França Médico visitante do Serviço de

Ultra-Sonografia e Medicina Fetal do Hospital Saint Vincent de Paul - Paris - França

Médico visitante do Serviço de Ultra-Sonografia e Medicina Fetal do Instituto de Pueri-

cultura de Paris - França.

Joffre Amim Junior

Professor de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de

Janeiro (UFRJ) Mestre e Doutor em Obstetrícia pela Universidade Federal do Rio de

Janeiro Especialista em Ultra-Sonografia pela FEBRASGO - CBR Especialista em

Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO (TEGO) Visitor Professor do Harris

Birthright Research Centre for Fetal Medicine - King's College - Londres - Inglaterra

Diretor Geral da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).



5

PREFÁCIO

Em 1993, por ocasião do lançamento da primeira edição do livro "Recentes Avanços em

Medicina Fetal", enfocamos a importância da propedêutica biofísica no avanço da quali-

dade na assistência obstétrica, principalmente com o aprimoramento dos equipamentos

de ultra-sonografia e a utilização do Doppler Colorido em Ginecologia e Obstetrícia, e

respaldando o desenvolvimento de uma especialidade recente, a "Medicina Fetal".

Ao longo desses doze anos, houve amadurecimento tanto na importância quanto na uti-

lização desses métodos na assistência pré-natal, criando rotinas e desenvolvendo novas

técnicas e aplicações, auxiliando a boa prática clínica.

A grande receptividade que tivemos ao lançarmos a primeira edição nos motivou a revisar

e atualizar este livro, visando de maneira compacta chamar a atenção dos colegas para

as principais rotinas e patologias obstétricas beneficiadas pela propedêutica biofísica.

A Clínica de Ultra-sonografia da Barra que, desde 1989, se dedica principalmente a auxi-

liar o Obstetra no acompanhamento de gestações de risco, disponibilizando toda esta

Propedêutica Biofísica Fetal, espera desta forma estar contribuindo para o atendimento

pré-natal de suas gestantes.

Editores



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SUMÁRIO

1. Ultra-sonografia obstétrica

Ultra-som de primeiro trimestre

Ultra-som de segundo trimestre

Ultra-som de terceiro trimestre

2. Ultra-sonografia transvaginal

3. Ultra-sonografia tridimensional

4. Ecocardiografia fetal

5. Estudo citogenético pré-natal

Testes não-invasivos

Marcadores biofísicos - TN, osso nasal, fluxo de DV e artéria umbilcalMarcadores bioquímicosTestes Invasivos (diagnósticos): BVC, Amniocentese e Cordocentese

6. Avaliação da vitabilidade fetal

Cardiotocografia basal

Perfil biofísico fetal

Dopplerfluxometria: perfil hemodinâmico fetal

7. Protocolo de acompanhamento da gestação de alto risco

8. Perfil biofísico do embrião

9. Biopsia de vilo corial

10. Amniocentese

11. Cordocentese

12. Hidropisia fetal não-imune

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13. Terapêutica fetal medicamentosa

Arritmia cardíaca fetal

Hiperplasia adrenal congênita

Hipotireoidismo

Hipertireoidismo

Defeitos do tubo neural fetal

14. Terapêutica fetal invasiva - cirurgia fetal

Transfusão intravascular intra-uterina

Derivações e drenagens

15. Síndrome da transfusão gêmelo-gemelar

16. Polidramnia & oligodramnia

17. Pesquisa de infecção fetal intra-uterina

Rubéola

Toxoplasmose

Citomegalovirose

18. Gestação ectópica: diagnóstico e conduta

19. Doença hemolítica perinatal

20. Crescimento intra-uterino restrito

21. Células-tronco e seu uso em Medicina

22. Vacinação de gestantes

23. Bibliografia suplementar

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U S B - C L Í N I C AD E U L T R A - S O N O -

9

1. ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA

Com o advento da Ultra-sonografia (USG), talvez nenhuma outra especialidade tenha se

beneficiado tanto quanto a obstetrícia. Nos dias de hoje, a realização de ultra-sonografia

obstétrica no acompanhamento pré-natal é mundialmente tida como rotina obrigatória, e

sempre que possível realizada no primeiro, segundo e terceiro trimestres.

A utilização de sonda vaginal e do doppler-colorido, aquisições importantes de nosso

arsenal propedêutico, nos revelou ainda mais detalhes de uma gestação inicial, trazendo

assim precocidade e segurança diagnóstica.

A USG Tridimensional, método mais recente, já começa a mostrar sua utilidade no diag-

nóstico e no acompanhamento de determinadas situações específicas, e portanto, cada

vez mais vem sendo incorporada à rotina de vários serviços em todo o mundo.

1.1 USG de Primeiro Trimestre (4 a 13 semanas de gestação)

Acesso: via transvaginal

Exame: ultra-sonografia transvaginal com doppler-colorido.

Oportunidade dos exames: deverão ser realizados dois exames no primeiro trimestre

Primeiro exame: durante a fase embrionária (4 a 9 semanas).

Segundo exame: durante a fase fetal (10 a 13 semanas) (tabela 1).



Tabela 1 - Principais objetivos do exame sonográfico no primeiro trimestre

1.2 USG de Segundo Trimestre (14 a 26 semanas de gestação)

Acesso: via-de-regra transabdominal. A via transvaginal pode ser utilizada como com-

plementação em casos selecionados.

Exame: ultra-sonografia obstétrica morfológica

Oportunidade do exame: preferencialmente próximo de 20 semanas (tabela 2).

Tabela 2 - Principais objetivos do exame sonográfico no segundo trimestre


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O B J E T I V O S P R I N C I P A I S

Primeiro exame: Fase EmbrionáriaDatar a gestação

Excluir gestação ectópica

Excluir gestação anembrionada

Identificar gestação gemelar

Suspeição diagnóstica de neoplasia trofoblástica gestacional

Avaliar a vitabilidade ovular

Avaliar fluxo trofoblástico, de corpo lúteo gravídico e artérias uterinas

Avaliação do colo uterino (incompetência istmo cervical)

Segundo exame: Fase FetalDiagnóstico de malformações maiores: anencefalia, onfalocele (após 12 semanas)

Rastreamento de cromossomopatias através de marcadores biofísicos:

Translucência Nucal, Osso Nasal, Doppler do Ducto Venoso e Artéria Umbilical


Morfologia fetal detalhada - Exame Morfológico Fetal

Avaliação do colo uterino (predição de parto prematuro)

Pesquisa de marcadores sonográficos de cromossomopatias

Diagnóstico do Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) precoce

Avaliação do volume de líquido amniótico

Estudo placentário e de sua implantação

Avaliação da vitabilidade fetal



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1.3. USG de Terceiro Trimestre (a partir de 26 semanas de gestação)

Acesso: transabdominal. A via transvaginal é reservada para complementar, em casos

selecionados, especialmente quando se deseja avaliar o colo uterino.

Exame: ultra-sonografia obstétrica com doppler.

Oportunidade do exame: preferencialmente próximo de 30 semanas (tabela 3).

Tabela 3 - Principais objetivos do exame sonográfico no terceiro trimestre

A realização de uma rotina propedêutica adequada durante o pré-natal, e na idade gesta-

cional apropriada, nos permite identificar precocemente inúmeras anomalias fetais, e

dessa forma, instituir terapêutica fetal adequada ainda in útero, ou preparar uma equipe

multidisciplinar para a assistência ao neonato comprometido.



Acompanhamento do crescimento e da vitabilidade fetal

Diagnóstico de CIUR tardio (de terceiro trimestre)

Biometria fetal e cálculo do peso estimado

Avaliar maturidade fetal

Avaliar volume de líquido amniótico

Diagnóstico de circulares de cordão

Estudo da placenta e sua implantação

Confirmar o tipo de apresentação fetal



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13

2. ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL

Após uma década de uso da ultra-sonografia transvaginal (USTV) no estudo da pelve,

constatamos que a ultra-sonografia transabdominal pélvica ficou definitivamente restrita a

determinadas situações, tais como pacientes virgens, ou na presença de massas volumo-

sas que se estende além da pelve, impossibilitando assim o exame adequado pela via

transvaginal isoladamente.

A USTV continua sendo o "gold standard" na avaliação pélvica em casos de infertilidade,

na assistência reprodutiva, na avaliação da gestação do primeiro trimestre, da prenhez

ectópica, e no diagnóstico de patologias uterinas, ovarianas e tubárias (Figura 1 e 2).

Na gestação do primeiro trimestre, tem sido utilizada no diagnóstico precoce e preciso de

determinadas malformações fetais, assim como na avaliação do colo uterino para o diag-

nóstico de incompetência ístmo-cervical. No segundo e terceiro trimestres, mostra-se

também superior à tradicional via transabdominal na avaliação de placenta prévia e do

colo uterino.

No diagnóstico diferencial de massas pélvicas, a USTV mostra-se superior no que se refe-

re à riqueza de detalhes. Neste particular, a utilização do doppler colorido em sondas

vaginais, vem nos auxiliar ainda mais no diagnóstico diferencial da provável origem benig-

na ou maligna dos tumores pélvicos.

Trata-se portanto, de método consagrado e de grande utilidade na prática ginecológica e obs-

tétrica, não possuindo contra-indicações ou causando quaisquer malefícios às pacientes.



A seguir (Tabela 1e 2), comparação de eficiência entre as duas vias sonográficas para o

estudo da pelve, em determinadas situações e patologias.

Tabela 1 - Comparação quanto à eficiência, da USG Transabdominal e a Transvaginal

UTV

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+

+ + + +

+ + + +

Bexiga vazia

Resolução

Obesidade

Gravidez precoce

Massa pélvica

Massa pélvica volumosa

Prenhez ectópica

Endométrio

Ovário

Colo uterino

Virgo

Doppler colorido

Placenta prévia

UTA

–

+ +

–

–

+

+ + + +

+ +

+

+

+

+ + + +

+

+ +


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U S G T R A N S V A G I N A L X U S G T R A N S A B D O M I N A L

Figura1 - Técnica da Ultra-Sonografia

Transvaginal. Iconografia do Centro de

Medicina Fetal do Rio de Janeiro.



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Tabela 2 - Vantagens principais da USG Transvaginal

Figura 2 - Ultra-sonografia transvaginal de útero normal

A seguir (Tabela 3), encontram-se listadas as principais indicações para o uso da USG

Transvaginal.


V A N TA G E N S D A U S G T R A N S V A G I N A L N O E S T U D O

S O N O G R Á F I C O P É LV I C O

Não é necessário que a paciente esteja com a bexiga repleta

Possibilidade de se usar transdutores de alta freqüência, próximo à região a ser

estudada, permitindo melhor nitidez na imagem (melhor resolução)

Permite um bom estudo da pelve em pacientes obesas, com incontinência uriná-

ria e em útero em retroversão acentuada


Tabela 3 - Principais indicações da USG Transvaginal.

* Sempre que possível o estudo deverá ser complementado com o Doppler-Colorido Vaginal.


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P R I N C I P A I S I N D I C A Ç Õ E S D A

U LT R A - S O N O G R A F I A T R A N S V A G I N A L

Obstetrícia *

Rastreamento Pélvico de Rotina *

Avaliação de Tumores Pélvicos *

Infertilidade *

Ginecologia

Procedimentos Invasivos

diagnóstico precoce da gestação (com 4 semanas)

diagnóstico de gestação ectópica

avaliação do fluxo de corpo lúteo e trofoblástico

marcadores biofísicos de cromossomopatias de 1º trimestre

diagnóstico de malformação fetal maior no primeiro trimestre

doença trofoblástica gestacional

incompetência ístmo-cervical

placenta prévia

diagnóstico de câncer de ovário e endométrio

origem, estadiamento e diagnóstico diferencial

monitorização da ovulação

avaliação do endométrio

mensuração e contagem dos folículos

acompanhamento de ciclos estimulados

mioma

cisto anexial

localização de DIU

pós-tratamento medicamentoso

exame pós-operatório

biopsia aspirativa de cisto anexial

culdocentese

punção folicular para captação de oócitos



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3. ULTRA-SONOGRAFIA TRIDIMENSIONAL

Introdução

A ultra-sonografia tridimensional tem sido utilizada há vários anos, mas mesmo assim os deba-

tes continuam sobre a sua real aplicação clínica em ginecologia e obstetrícia.

A reconstrução da superfície da face fetal, através do modo de renderização, foi erronea-

mente eleita pela mídia como o melhor do 3D. Apesar de ser a mais utilizada para as

pacientes em obstetrícia, não necessariamente é a mais importante. Não há dúvida de que

a imagem da face fetal intra-útero realmente impressiona, mas esta técnica ainda neces-

sita de mais aceitação entre os especialistas em medicina fetal.

Em ginecologia a ultra-sonografia tridimensional tem mostrado aplicações mais significa-

tivas na rotina diária.

Técnica

Nos aparelhos atuais de ultra-sonografia tridimensional, o processamento da imagem 3D

é feito através de uma varredura bidimensional automática, com agrupamento computa-

dorizado das imagens, ordenadas de modo a formar um bloco digitalizado, que possa ser

manipulado de forma a permitir novos planos de corte, reconstituição de superfície e pós-

processamento.

Possibilidades do 3d

Possibilidade de se avaliar planos alternativos como corte inclinado, corte frontal e 90º,

principalmente em ultra-sonografia transvaginal e transretal, em que temos menor

mobilidade do transdutor.

Reconstrução de planos obtidos em janelas mais favoráveis.

Avaliação adequada de planos superficiais.

Estudo preciso do volume dos órgãos.



Armazenamento do bloco volumétrico com avaliação posterior (pós-processamento).

Aumento do ganho diagnóstico assim como uma melhor documentação em determina-

das situações.

Função VOCAL (Análise Virtual do Órgão por Computador).

Acreditamos que no momento atual o ultra-som 3D deva ser um complemento da ultra-

sonografia bidimensional, em casos selecionados.

3D em Obstetrícia

Classicamente indicada em torno de 28 semanas, tem na verdade sua maior utilidade na

avaliação da superfície fetal, melhorando a compreensão do tipo e da extensão de deter-

minadas anomalias.

Não devemos deixar de ressaltar a sua precariedade na avaliação de estruturas internas

do feto.

Tabela 1 - Principais indicações da ultra-sonografia 3D em obstetrícia

3D em Ginecologia

A possibilidade de se avaliar planos alternativos como corte inclinado, frontal e 90º,

principalmente em ultra-sonografia transvaginal, em que temos menor mobilidade do

transdutor.

Estudo preciso do volume dos órgãos.

Armazenamento do bloco volumétrico, de forma que possamos fazer uma avaliação

posterior.

Utilização do Power-Doppler na avaliação da angio-arquitetura do órgão.


18

P R I N C I P A I S I N D I C A Ç Õ E S D A U LT R A - S O N O G R A F I A

3 D E M O B S T E T R Í C I A - S U P E R F Í C I E F E TA L

Face fetal

Coluna fetal

Extremidades



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Tabela 2 - Principais indicações da ultra-sonografia 3D em ginecologia

3D e a Mama

A mamografia ainda é o método de imagem de eleição no rastreamento do câncer de

mama.

Corte Frontal: plano de corte virtual e impossível de se realizar com a ultra-sonografia

bidimensional.

Corte frontal: o tumor benigno tem padrão compressivo e o maligno padrão retrátil.

Vantagem de ser indolor, não irradiar, melhor para pacientes jovens e possibilidade de

uso do Power-Doppler na pesquisa da angio-arquitetura das mamas.


P R I N C I P A I S I N D I C A Ç Õ E S D A U LT R A - S O N O G R A F I A

3 D E M G I N E C O L O G I A

Anomalias congênitas do útero

Miomas

Pólipos

Avaliação da cavidade endometrial

Tumores anexiais



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21

4. ECOCARDIOGRAFIA FETAL

Nos últimos anos, o acelerado desenvolvimento de novas tecnologias aplicadas ao estudo

do feto, tornou possível o diagnóstico pré-natal da maioria das anomalias congênitas. A

introdução da ultra-sonografia bidimensional em obstetrícia foi decisiva para o início dos

estudos não invasivos do concepto. Bom et al. (1971), utilizam vez primeira o ultra-som

para o estudo da morfologia cardíaca fetal.

O diagnóstico intra-uterino precoce de anomalias cardíacas fetais, anatômicas ou funcio-

nais, nos permite em alguns casos o tratamento intra-uterino do concepto (arritmias), já

em outros, nos possibilita adequado planejamento do parto, com equipe especializada a

postos para prestar adequado atendimento ao recém-nascido.

Incidência

As cardiopatias congênitas constituem um conjunto de anomalias do desenvolvimento do

sistema cardiovascular fetal, que assumem importância visto corresponderem à cerca de

10% das anomalias congênitas diagnosticadas no recém-nascido. A incidência das mal-

formações cardíacas nos recém-nascidos tem mostrado cifras variáveis segundo diversas

publicações, aceitando-se hoje a taxa de 0,8% a 1,0% dos nativivos. Nos países desen-

volvidos, a cardiopatia congênita é a primeira causa de mortalidade neonatal, sendo res-

ponsável por 30% de todos os óbitos ocorridos nesse período.

Indicações da ecocardiografia fetal

Certo grupo de gestantes possui risco aumentado de vir a apresentar fetos com algum

tipo de cardiopatia. Nesse grupo, é imperiosa a realização de exames mais sofisticados,

feito por pessoal especializado, vale dizer, a ecocardiografia fetal. Na tabela 1, encon-

tram-se as principais indicações para a realização da ecocardiografia fetal.



Exame do coração fetal

Durante a realização da ecocardiografia fetal, inicialmente utilizamos a ultra-sonografia bidi-

mensional (modo-B) (figura 1), seguindo-se com o modo-M, com o Doppler-pulsátil, e final-

mente com o Doppler-colorido. A utilização dessas quatro técnicas é fundamental para o

completo exame do coração fetal, tanto em termos morfológicos quanto funcionais. Do

ponto de vista técnico, a época ideal para a realização do exame ecocardiográfico se situa

em torno da idade gestacional de 20 semanas (18 a 22), muito embora em alguns casos

selecionados pode ser tentado em época mais precoce, valendo-se da via transvaginal.

Tabela 1 - Ecocardiografia fetal: principais indicações


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P R I N C I P A I S I N D I C A Ç Õ E S D E

E C O C A R D I O G R A F I A F E TA L

História familiar ou pregressa positiva

Doenças maternas

Diabetes Mellitus

Doenças auto-imunes (Lúpus)

Fenilcetonúria

Isoimunização Rh

Exposição a agentes teratogênicos

Medicamentos anti-convulsivantes

Lítio, Álcool

Agentes anti-hipertensivos e tocolíticos (indometacina)

Rubéola

Gestação anormal

Crescimento intra-uterino restrito (CIUR)

Alteração do volume do líquido amniótico

Gestação múltipla (notadamente as monocoriônicas)

Anomalia anatômica fetal rastreada ao ultra-som

Arritmia cardíaca fetal

Hidropisia fetal ( imune e a não-imune)

Translucência Nucal (TN) anormal

Doppler do ducto venoso anormal no primeiro trimestre



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Figura 1 - Avaliação do coração fetal ao modo-B: corte de quatro câmaras normal




24



25

5. ESTUDO CITOGENÉTICO PRÉ-NATAL

Nas duas últimas décadas, observamos grande desenvolvimento nas ciências biomédi-

cas, notadamente na Genética Médica. Com o aprimoramento de técnicas obstétricas de

coleta de material fetal para estudo citogenético, e a precisão em sua análise laboratorial,

parece-nos óbvio que todos os fetos de "alto-risco" para alterações de cariótipo (aneu-

ploidias), devam ser investigados citogeneticamente.

Didaticamente, num primeiro instante, podemos dividir todas as gestantes em dois gran-

des grupos:

1. Gestantes de "baixo-risco" para apresentarem fetos com anomalias citogenéticas

(fetos de baixo-risco).

2. Gestantes de "alto-risco" para apresentarem fetos com anomalias citogenéticas

(fetos de alto-risco).

5.1. Testes Não-Invasivos (Marcadores não-invasivos de risco de aneuploidia fetal)

Gestantes de "baixo-risco" ( fetos de baixo risco )

Neste grupo encontram-se as gestantes que a princípio, não possuem nenhum fator que

possa aumentar sua probabilidade de vir a ter um feto com cariótipo anormal. O risco do

concepto apresentar alguma cromosomopatia é igual ao da população em geral. Portanto,

fora a ansiedade do casal que deve ser avaliada pontualmente, não teríamos indicação for-

mal para o estudo citogenético fetal através de métodos invasivos (biopsia de vilo corial,

amniocentese e cordocentese).

Por se tratar de grupo não isento de apresentar cariopatia fetal, à semelhança dos países

do primeiro mundo, propomos de maneira universal a realização de testes não-inva-

sivos (marcadores não-invasivos) nestes fetos de baixo-risco, através de métodos biofí-

sicos e / ou bioquímicos, feitos entre 11 e 20 semanas de gestação ( preferencialmente

entre 11 e 13 semanas de gestação).



Importante salientar que estes marcadores não-invasivos de aneuploidia fetal, funcionam

somente como rastreadores, ou seja, são capazes de identificar no grupo de baixo-risco,

aqueles fetos que merecem investigação adicional mais precisa, portanto diagnóstica, rea-

lizada através de procedimentos invasivos que visam o estabelecimento do cariótipo fetal.

De maneira geral, marcador não-invasivo anormal, indica risco aumentado para aneuploi-

dia fetal, notadamente as trissomias.

5.1.1. Marcadores Biofísicos

Translucência Nucal (TN)

Trata-se da representação ultra-sonográfica de acúmulo anormal de líquido na região

nucal fetal durante o primeiro trimestre da gestação (figura 1). Usualmente regride duran-

te o segundo trimestre, mas quando persiste pode evoluir para edema nucal ou higroma

cístico. A fisiopatologia da translucência nucal anormal (aumentada) pode ter como pos-

síveis mecanismos: insuficiência cardíaca associada a anomalias do coração e grandes

vasos, congestão venosa na cabeça e pescoço, anormalidade ou atraso no desenvolvi-

mento do sistema linfático, falha na drenagem linfática, anemia fetal ou hipoproteinemia,

infecção congênita e composição alterada da matriz extracelular.

A presença de TN anormal (figura 2), está associada a risco aumentado de aneuploidia

fetal, notadamente a Síndrome de Down (tabela 1).

É importante salientar que uma TN alterada, também está associada a outras patologias

fetais, como, por exemplo, displasias ósseas e principalmente cardiopatia fetal, sendo inclu-

sive indicação formal para a realização de ecocardiografia fetal.


26

Figura 1 - Representação esquemática de uma TN alterada.

Iconografia do Centro de Medicina Fetal do Rio de Janeiro



27

Tabela 1 - Informações gerais a respeito da translucência nucal


Figura 2 - Exame ultra-sonográfico mostran-

do uma TN anormal

( > 2,5 mm)

T R A N S L U C Ê N C I A N U C A L

Técnica

Oportunidade do exame

(preferencial)

CCN (adequado)

Normal

Sensibilidade

(rastreamento de aneuploidias)

USG Transvaginal ou Transabdominal

11 a 13 semanas

45 a 84 mm

< 2,5 mm

70 a 80%

Osso Nasal

Uma das características mais evidentes na Síndrome de Down é o osso do nariz pequeno,

aparentemente achatado, sinal que aparece devido a hipoplasia ou ausência daquele osso.

Após a publicação do trabalho do Prof. K. Nicoloides et al, do King's College de Londres

em 2001, onde correlacionam a ausência ou hipoplasia do osso nasal com a síndrome de

Down e outras cromossomopatias, passamos a utilizar este marcador no exame rotineiro

do primeiro trimestre da gestação, ocasião em que medimos a translucência nucal e inso-

namos o ducto venoso com o intuito de avaliar risco para aneuploidias.

A vantagem deste marcador em relação aos outros utilizados no 1º trimestre é que ele pode

ser avaliado durante o segundo e o terceiro trimestres, visto que se trata de uma malforma-

ção estrutural, permanecendo portanto por toda a gestação.

O plano de aquisição da imagem para observar o osso nasal é o mesmo tecnicamente uti-

lizado na medida da translucência nucal e do comprimento cabeça-nádegas (figura 3).


No exame ultra-sonográfico entre 11 e 14 semanas de gestação, o osso nasal não é visua-

lizado em cerca de 60-70% dos fetos com trissomia 21 (figura 4), e em menos de 1% nos

fetos cromossomicamente normais. Na pesquisa da incidência de ausência de osso nasal

devemos observar as características raciais, sendo que é substancialmente mais alta em

Afro-Caribenhos que em Caucasianos.


28 Figura 4 - Ausência de osso nasal (seta) em feto com Síndrome de Down

Figura 3 - Presença de osso nasal (setas)



29


Tabela 2 - Informações gerais a respeito da do osso nasal

Doppler-Colorido do Ducto Venoso (DCDV)

O ducto venoso é um shunt fisiológico entre a veia umbilical intra-hepática e a veia cava infe-

rior, fazendo com que aproximadamente 50% do sangue bem oxigenado oriundo da veia

umbilical, devido à sua diferença de velocidade (três vezes superior ao da veia cava), passe

diretamente ao átrio direito, e através do forame oval alcance as câmaras esquerdas do cora-

ção, para oxigenar áreas nobres como o miocárdio e cérebro fetal (fluxo preferencial).

No sonograma-doppler do ducto venoso normal, observam-se dois "picos": o primeiro

corresponde à sístole ventricular, associado ao relaxamento atrial; o segundo correspon-

de à diástole ventricular, período de enchimento passivo do ventrículo, que se segue por

um segmento da onda representada pelo ponto A positivo, que se associa à fase de

enchimento ventricular ativo ou contração atrial ( onda A ) ( figura 5 ).

Figura 5 -

Sonograma-doppler de

Ducto Venoso normal. S: sís-

tole ventricular;

D: diástole ventricular.

A: contração atrial

P E S Q U I S A D O O S S O N A S A L

Técnica


(preferencial)

Normal

Anormal

Sensibilidade


USG Transvaginal

11 a 13 semanas

presença do osso nasal

ausência ou hipoplasia

60 a 70 %



30

Figura 6 - Sonograma-doppler anormal do Ducto Venoso. Onda A ausente ou reversa

Figura 7 - Sonograma-doppler anormal do Ducto

Venoso. Onda A reversa

Como o forame oval está fechado durante a contração atrial, a este tempo o fluxo no ducto

venoso vai refletir o gradiente entre o átrio e o ventrículo direitos. Desta forma, alterações

na hemodinâmica fetal manifestada por aumento da pressão venosa central, associada à

falência cardíaca, podem ser precedidas por alterações na velocidade de fluxo do ducto

venoso, característica que pode ser usada para seu diagnóstico.

Baseados em alguns trabalhos da literatura passamos a utilizar a dopplerfluxometria colo-

rida de ducto venoso no primeiro trimestre da gestação como rastreador de cromossomo-

patias e defeitos cardíacos maiores. Estima-se que 40 a 50% dos fetos portadores de

trissomia do cromossomo 21 (Síndrome de Down) e 90% dos fetos com trissomia do cro-

mossomo 18 (Síndrome de Edwards), possuem algum tipo de cardiopatia, e provavelmen-

te a disfunção cardíaca nestes pacientes seria a responsável pela onda velocimétrica alte-

rada no ducto venoso.

Consideramos o sonograma-doppler do ducto venoso anormal, portanto presença de

risco para aneuploidia fetal, quando observamos ausência de onda A, ou quando esta é

reversa (figura 6 e 7).



31

Doppler-Colorido da Artéria Umbilical (DCAU)

Durante o primeiro trimestre da gestação, a presença de diástole Zero no sonograma-

doppler da artéria umbilical, faz parte de processo fisiológico normal, devido fundamental-

mente a alta resistência do sistema viloso terciário.

A presença de Diástole Reversa (DR) no sonograma-doppler da artéria umbilical em ges-

tação de primeiro trimestre é achado anormal, correlacionando-se com risco aumentado

de aneuploidia fetal (figura 8 e tabela 4).


D O P P L E R - C O L O R I D O D O D U C T O V E N O S O

Técnica


(preferencial)

Normal

Anormal

Sensibilidade


USG Transvaginal com Doppler Colorido

11 a 13 semanas

fluxo unidirecional com onda A contínua

onda A ausente ou reversa

90 %

Figura 8 - Sonograma-doppler anormal da Artéria Umbilical em gestação de primeiro trimestre.

Presença de diástole reversa

Tabela 3 - Informações gerais a respeito do Doppler do Ducto Venoso



32

5.1.2. Marcadores Bioquímicos

São determinadas substâncias presentes no soro materno, que podem ser dosadas, nos

dando uma idéia do risco fetal para algumas aneuploidias (tabela 5). Para uma perfeita

interpretação do risco fetal, esta dosagem deverá ser realizada por grupos experientes,

que possuam curvas próprias de normalidade, que utilizem fatores de correção que levem

em conta principalmente a raça da paciente e o número de fetos, assim como a idade ges-

tacional correta.

Os marcadores bioquímicos poderão ser utilizados isoladamente, ou de forma combina-

da, sendo esta a nossa recomendação, pois aumenta a sensibilidade do método, dimi-

nuindo também a taxa de falsos positivos.

Tabela 5- Marcadores Bioquímicos mais utilizados para rastreamento fetal de Aneuploidias.

MoM = múltiplo da mediana. DP = desvio padrão

Bioquímicos de primeiro trimestre (soro materno) ANORMAL

diminuído

aumentado

PAPP-A

ß hCG livre

Bioquímicos de segundo trimestre (soro materno)

Alfa-fetoproteína

ß hCG

Estriol

ANORMAL

< 0,8 MoM

> 2 DP

< 2 DP

D O P P L E R - C O L O R I D O D E A R T É R I A U M B I L I C A L

Técnica


(preferencial)

Normal

Anormal

Sensibilidade


USG Transvaginal com Doppler Colorido

11 a 13 semanas

fluxo diastólico presente ou zero

fluxo diastólico reverso

60 %

Tabela 4 - Informações gerais a respeito do Doppler da Artéria Umbilical



33


Beta- hCG livre no soro materno

Após a 10a semana e com a evolução da gestação, normalmente a concentração sérica

materna de ß-hCG livre diminui, porém em muitos fetos com trissomia do cromossomo 21,

os níveis séricos estão aumentados em relação às gestações de fetos normais. Estudos

em gestações afetadas, mostraram que a sensibilidade deste rastreador bioquímico isola-

do (somente a fração livre do ß-hCG) foi de 35% para a Síndrome de Down, com uma taxa

de falso positivo de 5%.

PAPP-A (proteína plasmática A associada à gravidez)

Vários estudos mostraram que os níveis séricos de PAPP-A em gestações com fetos por-

tadores de trissomia do 21 estão mais baixos quando comparados às gestações com

fetos normais, mostrando portanto tratar-se de método útil no rastreamento desta patolo-

gia. Spencer et al. (1999), em estudo que envolveu 210 gestações com trissomia do 21,

examinadas entre 10 e 14 semanas, obteve uma sensibilidade de aproximadamente 40%

para uma taxa de falso positivo de 5%, quando utilizou a dosagem isolada do PAPP-A.

Beta-hCG livre associado ao PAPP-A

Ao associarmos os dois marcadores bioquímicos séricos maternos mais importantes do

primeiro trimestre, estima-se que a taxa de detecção para trissomia do cromossomo 21

seja de aproximadamente 60%. Se a esses dois marcadores bioquímicos de primeiro tri-

mestre associarmos a medida da translucência nucal, teremos uma taxa de detecção de

aproximadamente 80 %.

Acreditamos que a associação de dois ou mais testes de rastreamento (biofísicos e bio-

químicos) parece ser a conduta mais acertada no intuito de aumentar a nossa sensibili-

dade e diminuir os casos de falsos positivos (tabela 6).


Tabela 6 - Súmula dos marcadores não-invasivos mais utilizados para rastreamento fetal de aneuploidias. MoM =

múltiplo da mediana. DP = desvio padrão

5.2. Testes Invasivos (Testes invasivos diagnósticos)

Em 1909, após análise de 350 casos, Shuttleworth relatou a associação entre Síndrome de

Down e idade materna (tabela 7). Sabemos que aproximadamente 30% dos recém-nascidos

com trissomia do cromossomo 21 são oriundos de gestantes ditas de alto-risco, quando esta-


34

M A R C A D O R E S N Ã O - I N V A S I V O S M A I S U T I L I Z A D O S

Primeiro Trimestre da Gestação (mais indicado pela precocidade)

Biofísicos

Medida da Translucência Nucal

Fluxo de Ducto Venoso

Doppler-Colorido da Artéria Umbilical

Bioquímicos

PAPP-A

ß hCG livre

Teste Combinado Bioquímico & Ultra-sonográfico

Medida da Translucência Nucal

Dosagem materna de PAPP-A

Dosagem materna de ß hCG livre

Segundo Trimestre da Gestação (mais tardio e menos utilizado)

Métodos Bioquímicos

Alfafetoproteína

ß hCG

Estriol

Métodos Biofísicos

Medida da prega cutânea occipital (PCO)

Medida isolada do úmero

Índice do diâmetro biparietal / fêmur

anormal

≥≥ 2,5 mm

onda A ausente ou reversa

diástole reversa

anormal

diminuído

aumentado

anormal

< 0,8

> 2 DP

< 2 DP

anormal

> 5 mm

< 2 DP

> 1,5 DP



35


belecemos como ponto de corte a idade de 35 anos. Estas gestantes com idade igual ou

superior a 35 anos projetadas para o momento do parto, estariam portanto automaticamente

situadas entre as que necessitariam de investigação citogenética por procedimentos invasivos.

Tabela 7 - Correlação entre a idade materna e o risco da Síndrome de Down

Gestantes de "alto-risco" ( fetos de alto risco )

Este grupo é composto por gestantes que possuem algum fator que aumente a sua pro-

babilidade de virem a ter um filho com o cariótipo anormal. Por apresentarem risco aumen-

tado de cromossomopatia fetal, a feitura de exames invasivos para o estabelecimento do

cariótipo se torna compulsória (tabela 8).

R I S C O P A R A S Í N D R O M E D E D O W N B A S E A D O N A

I D A D E M A T E R N A E I D A D E G E S TA C I O N A L

Idade materna

20

25

30

32

34

36

38

40

42

44

11 - 13 semanas

1/898

1/795

1/526

1/388

1/262

1/165

1/98

1/57

1/32

1/18

ao nascimento

1/1527

1/1352

1/895

1/659

1/446

1/280

1/167

1/97

1/55

1/30

P R I N C I P A I S I N D I C A Ç Õ E S P A R A O

E S TA B E L E C I M E N T O D O C A R I Ó T I P O F E TA L

Idade materna avançada ( ≥≥ 35 anos )

História pregressa ou familiar positiva

Pais portadores de translocação do tipo balanceada

Malformação fetal rastreada pela ultra-sonografia

Hidropisia fetal não-imune

Crescimento intra-uterino restrito (CIUR precoce e grave)

Marcadores não invasivos de cariopatia fetal positivos

Ansiedade do casal (casos individualizados, indicação relativa)

Tabela 8 - Principais indicações para o estabelecimento do cariótipo fetal



36

Procedimentos Invasivos Diagnósticos

Para a coleta de material fetal visando o estabelecimento do seu cariótipo, atualmente dis-

pomos de inúmeras técnicas, que permitem a obtenção de material de boa qualidade,

sendo procedimentos de baixo risco e de elevada precisão diagnóstica. As técnicas mais

utilizadas são: a biopsia de vilosidades coriônicas (tabela 9), a amniocentese (tabela 10)

e a cordocentese (tabela 11).

Tabela 9 - Referências básicas da Biopsia de Vilo Corial

Tabela 10 - Referências básicas da Amniocentese

Tabela 11 - Referências básicas da Cordocentese

Vale lembrar que, nas gestantes Rh negativo, a administração de imunoglobulina anti-Rh

é mandatória após qualquer procedimento invasivo.

A seguir apresentamos nosso protocolo de acompanhamento das gestantes de "baixo-

risco" e "alto-risco", para aconselhamento citogenético pré-natal (figura 9).

B I O P S I A D E V I L O C O R I A L


Resultado

Risco (abortamento)

Peseudo-mosaicismo

10 a 13 semanas

1 semana

0,5 %

1,0 %

A M N I O C E N T E S E


Resultado

Risco (abortamento)

a partir de 15 semanas

2 semanas

0,4 %

C O R D O C E N T E S E


Resultado

Risco (perda fetal)

≥≥ 18 semanas

< 1 semana

0,8 %



37


Figura 9 - Protocolo de acompanhamento citogenético pré-natal



38



39

6. AVALIAÇÃO DA VITABILIDADE FETAL

O estudo pormenorizado da vitabilidade fetal se faz necessário principalmente em gesta-

ções de alto-risco, onde suspeitamos de algum grau de insuficiência placentária, em fetos

que já atingiram sua viabilidade. Por outro lado, em gestações de baixo-risco, muito embo-

ra com a realização dos exames numa freqüência de repetição menor, a avaliação da vita-

bilidade fetal também se justifica, no sentido de podermos rastrear alguma situação de

sofrimento fetal que possa estar passando de maneira desapercebida, e dessa forma evi-

tarmos seqüelas ou surpresas indesejáveis.

Os principais testes biofísicos para a avaliação da vitabilidade fetal são:

Cardiotocografia Basal

Perfil Biofísico Fetal

Dopplerfluxometria: Perfil Hemodinâmico Fetal

Cardiotocografia basal

A cardiotocografia basal (CTG), consiste no registro da freqüência cardíaca fetal (FCF),

da contratilidade uterina espontânea, e dos movimentos fetais (MF). Trata-se de importan-

te teste biofísico, capaz de nos informar acerca do bem estar fetal.

As atividades biofísicas fetais não são eventos surgidos ao acaso, mas sim, iniciados,

mantidos e regulados por mecanismos complexos, integrados no sistema nervoso central

(SNC) fetal. Por conseguinte, a avaliação das atividades biofísicas do concepto, mais

especificamente a CTG, permite que se obtenha indiretamente, informações relativas ao

grau de higidez do seu SNC.

Princípio geral do comportamento fetal - a presença de resposta biofísica normal, v. g. ,

aceleração da fcf aos movimentos fetais ( MF ), indica que a porção do seu SNC respon-

sável por esta função está intacta e funcionante. Via-de-regra, qualquer fator que depri-

ma o SNC, notadamente a hipoxia, tenderá a reduzir ou abolir as funções biofísicas do

concepto, portanto alterando o resultado da cardiotocografia basal.



A cardiotocografia basal é o melhor exame biofísico fetal capaz de detectar hipoxia no seu SNC.

Indicações:

Na gestação de alto-risco, ou como rotina para o rastreamento do sofrimento fetal crôni-

co descompensado.

Oportunidade do exame:

A partir de 28-30 semanas de gestação.

Padrões de Cardiotocografia basal (CTG):

1. Padrão Reativo:

Por nós caracterizado pela presença de pelo menos uma única aceleração à movimenta-

ção fetal (AMF), ou ao estímulo acústico (EA), em 20 minutos de registro. Consideramos

aceleração, o aumento da fcf ≥≥ a 15 bpm, a partir da linha de base.

O padrão reativo indica normoxia do SNC fetal, e nesse particular boa higidez do con-

cepto. Em pacientes com quadro clínico estável (compensado), o padrão reativo nos dá

segurança aceitável por prazo médio de uma semana.

2. Padrão Não-reativo (suspeito):

Ausência de AMF ou ausência de aceleração aos estímulos acústicos, em tração de 40

minutos de duração. Caracteriza-se como padrão suspeito, onde existe a possibilidade de

graus iniciais de hipoxia do SNC fetal. Presente o traçado não-reativo, e uma vez optado pela

manutenção da gravidez, é imperiosa a sua repetição pelo menos 3 vezes por semana.

3. Padrão Suspeito Grave (não-reativo grave):

Caracterizado pelo aparecimento de desacelerações tardias (DIP do tipo II), que corres-

ponde a comprometimento metabólico do concepto, com hipoxia do SNC. Corresponde

ao sofrimento fetal descompensado, estando indicado a interrupção da gravidez.

4. Padrão Terminal:

Caracterizado pela presença de oscilação do tipo lisa ou sinusóide. Quando presente

indica grave comprometimento fetal, com importante hipoxia do SNC e acidose do con-

cepto. Sua presença indica interrupção imediata da gestação. Correlaciona-se com ele-

vados índices de morbiletalidade perinatal.


40



41

5. Padrão Umbilical:

Caracterizado pelo aparecimento de desacelerações do tipo variável, que correspondem

à compressão funicular. Podem estar associados ao padrão reativo, não-reativo, suspeito

grave ou terminal. DIPs em forma de "U", não relacionados à contração uterina.

Quando do tipo "favorável", se associa à melhor prognóstico fetal, e quando "desfavorá-

vel", geralmente denota comprometimento metabólico fetal, com hipoxia do SNC, estan-

do nesses casos indicado a interrupção da gestação.

A figura 1, mostra a classificação da Cardiotocografia Basal por nós utilizada.

Figura 1 - Classificação da Cardiotocografia Basal (adaptado de Montenegro et al., 1990)

Perfil Biofísico Fetal

O Perfil Biofísico Fetal (PBF) pretende avaliar a vitabilidade do concepto na gestação de

alto-risco através da análise de cinco variáveis fetais, todas biofísicas, carecendo para a

sua realização de apenas um cardiotocógrafo e de um aparelho de ultra-sonografia. Em

1980, Manning et al., propuseram vez primeira o PBF, com resultados clínicos estimu-

lantes. Nos dias de hoje, trata-se de método biofísico já consagrado, sendo utilizado em

larga escala.



O PBF é composto pela avaliação de cinco variáveis biofísicas fetais, a saber:

Cardiotocografia Basal (CTG)

Volume do Líquido Amniótico (vLA)

Movimento Respiratório Fetal (MRF)

Movimento Fetal (MF)

Tono Fetal (TF)

Através da análise destas variáveis do PBF, atribuímos notas que quando somadas pode-

rão variar de 0 a 10 (figura 2). Consideramos como normal, resultados de 8 a 10 (fetos

hígidos); e como anormal resultados ≤≤ 6 (fetos comprometidos) (figura 3).

É importante sinalar que os resultados obtidos com a análise do PBF só nos permitem

avaliar a higidez fetal no que se refere ao grau de oxigenação do seu sistema nervoso cen-

tral (SNC).

Pelo fato do grau de maturidade placentária não se correlacionar com hipoxia fetal, a sua

avaliação sonográfica, que antes compunha o PBF, foi conforme consenso internacional,

excluída do mesmo.

Merece citação o trabalho de Vintzileos et al., sobre o valor preditivo do PBF na avaliação

anteparto do concepto. Afirmam os autores que durante o neurodesenvolvimento do feto,

um nível mais elevado de oxigênio é necessário para a formação dos centros do sistema

nervoso central (SNC) e das atividades reflexas biofísicas. Essas atividades reflexas biofí-

sicas, que se tornam primeiramente ativas no desenvolvimento do concepto, são as últimas

a desaparecer, uma vez presente a hipoxia. Como por exemplo, o centro responsável pela

manutenção do tono fetal (área subcortical), a função primeira a surgir na vida intra-uterina

(7,5 a 8,5 semanas), é a última a paralisar-se em presença de grave hipoxia fetal. Por outro

lado, os centros responsáveis pela regulação da freqüência cardíaca fetal (fcf), avaliados

pela cardiotocografia (CTG), que são os últimos a se tornarem ativos no neurodesenvolvi-

mento fetal, são os primeiros a paralisar-se frente a regime de hipoxia intra-uterina.

A investigação de Vintzileos et al., tem considerável importância na avaliação biofísica do

concepto, porque nos permite avaliar a intensidade do comprometimento fetal. No PBF, a

primeira variável aguda a se alterar, em regime de hipoxia do SNC fetal, é a cardiotocogra-

fia basal (CTG), seguida pelo movimento respiratório fetal (MRF), movimento fetal (MF), e a

última portanto, já tardia, o tono fetal (TF).

Além das variáveis agudas do PBF, merece importância outra variável: o volume do líqui-

do amniótico (vLA). A oligoidramnia é o único marcador crônico de insuficiência placen-

tária, portanto de sofrimento fetal, do PBF.


42



43

Em trabalho por nós realizado na Maternidade-Escola da UFRJ, no qual correlacionamos

os resultados do PBF com o pH e o PO2 do sangue fetal colhido por cordocentese,

observamos relação significativa entre os parâmetros bioquímicos estudados no sangue

da veia umbilical, e os resultados obtidos através da análise do PBF. Relevante é o com-

prometimento do concepto (asfixia) quando presente o PBF anormal (82%).

Indicações:

Na gestação de alto-risco, ou como rotina para rastrear sofrimento fetal descompensado.

Oportunidade do exame:

A partir de 28 semanas.

Figura 2 - Pontuação do Perfil Biofísico Fetal (PBF). Índice máximo = 10; mínimo = 0; normal ≥≥ 8; suspeito = 6;

anormal ≤≤ 4 (adaptado de Montenegro el al., 1986)



Figura 3 - Protocolo de acompanhamento da vitabilidade fetal com o PBF, na gestação de alto-risco. * = se a

gestação for < 34 semanas

Dopplerfluxometria: Perfil Hemodinâmico Fetal

A avaliação da velocidade do fluxo sanguíneo útero e fetoplacentário pelo Doppler, repre-

senta importante aquisição da propedêutica obstétrica moderna, de particular interesse

em gestações de alto-risco.

O crescimento normal do concepto e a sua oxigenação dependem da adequada perfusão

do espaço interviloso, mercê da atuação de complexo sistema vascular que tem origem

nas artérias uterinas, com alguma contribuição das artérias ovarianas. A perfusão insufi-

ciente da placenta acompanha a maioria dos casos de crescimento intra-uterino restrito

(CIUR) assimétrico de terceiro trimestre, e provavelmente todas as pacientes com toxe-

mia hipertensiva. A asfixia antenatal está freqüentemente associada a estas condições, e

é hoje a maior causa de morbiletalidade perinatal.

Circulação uteroplacentária e fetoplacentária normal.

As artérias uterinas se ramificam em ambos os lados do útero, caminhando através de 1/3

do miométrio antes de se dividirem em artérias arqueadas. As artérias arqueadas então

circundam, anterior e posteriormente o útero, paralelamente à sua superfície e formam

anastomoses com as artérias arqueadas contralaterais, aproximadamente na linha média


44



45

do órgão. Das artérias arqueadas, e progredindo em ângulo reto, partem as artérias radia-

das que se ramificam para formar as artérias espiraladas, que irrigam a decídua basal e

principalmente o espaço interviloso, fundamental para as trocas materno-fetais (figura 4).

Pode-se portanto depreender do exposto, que do lado materno da circulação placentária,

as artérias espiraladas são fundamentais para a adequada perfusão do espaço intervilo-

so, sítio principal de nutrição e oxigenação fetal.

Na gestação normal, mecanismos fisiológicos, vale dizer, ondas de migração do citotrofoblas-

to extravilositário que culminam com a destruição da capa músculo-elástica das artérias espi-

raladas, fazem com que exista importante diminuição na resistência destas artérias com o

evolver da gestação, resultando em melhor perfusão sanguínea no espaço interviloso.

No lado fetal da circulação fetoplacentária, de relevante para o entendimento da doppler-

fluxometria, é o fato de que 50-60% do sangue que flui pela aorta fetal passa pelas arté-

rias umbilicais, prosseguindo até o sistema viloso terciário, circulação terminal de baixa

resistência, "mergulhada" no espaço interviloso, e fundamental para que ocorram as tro-

cas materno-fetais. Qualquer aumento na resistência vascular do sistema viloso terciário,

prejudicará estas trocas, e poderá ser rastreada através do aumento concomitante da

resistência vascular das artérias umbilicais.

Figura 4 - Representação

esquemática da circulação da

placenta humana. Em detalhe

o espaço interviloso (de

Cohen-Overbeek et al.,1985)

Análise do sonograma Doppler

O Doppler é hoje largamente utilizado em estudos hemodinâmicos. Mensurações quanti-

tativas do fluxo sanguíneo têm sido prejudicadas pela elevada incidência de erros meto-

dológicos, o que tem limitado o seu emprego na prática clínica.

Devido à excelente correlação clínica e a maior praticidade metodológica, hoje realizamos,

na maioria das vezes, uma análise qualitativa da onda de velocidade de fluxo (OVF). A aná-



lise da forma da onda de velocidade de fluxo (OVF) - um enfoque qualitativo - se vale da

mensuração de índices que independem do ângulo de insonação das artérias, vale dizer:

relação A/B, índice de resistência (RI) e índice de pulsatilidade (PI) (figura 5).

Cada onda exibe uma fase sistólica e outra diastólica. O ponto A corresponde ao pico sis-

tólico do ciclo, e o ponto B ao fim da diástole. A velocidade de fluxo na fase sistólica decor-

re da contração ventricular (sístole) cardíaca; o fluxo na diástole resulta dos efeitos conti-

nuados da contração cardíaca, combinado à elasticidade dos vasos (compliance), agindo

contra a resistência vascular periférica.

Do exposto podemos concluir que quanto maior a resistência vascular, menor será o com-

ponente diastólico da onda (ponto B), e portanto maior será a relação A/B.

Aplicação clínica

Após 16 anos de experiência com o método, verificamos que o Doppler ganhou relevo

significativo na avaliação do prognóstico da gestação e na avaliação do bem-estar fetal;

pela sua precocidade, acuidade e simplicidade, tornando-se também ferramenta insubsti-

tuível para o rastreamento de diversas condições materno-fetais.

1.Avaliação do prognóstico da gestação (artérias uterinas)

A análise dopplerfluxométrica das artérias uterinas se presta fundamentalmente para a

avaliação do prognóstico da gestação.


46

Figura 5 - Os diversos índices utilizados na análise da forma da onda de velocidade de fluxo (OVF). Todos os índi-

ces independem do ângulo de insonação (de Cohen-Overbeek et al., 1985)



47

Durante a prenhez normal, em torno de 20 semanas, o trofoblasto invade o leito placen-

tário e migra através de toda a extensão das artérias espiraladas, que têm suas capas

músculo-elásticas destruídas, tornando-se portanto vasos de baixa resistência, o que pro-

picia adequada perfusão do espaço interviloso. Quando este fenômeno de migração tro-

foblástica se completa satisfatoriamente (até 26 semanas de gestação - placentação nor-

mal), ao estudo com o doppler, constatamos a elevação da velocidade diastólica do fluxo,

a diminuição dos índices de resistência e o desaparecimento da incisura (depressão entre

o componente sistólico e diastólico na onda de velocidade de fluxo) nos sonogramas-

doppler das artérias uterinas até 26 semanas de gestação.

A persistência da incisura (uni ou bilateral) nos sonogramas das artérias uterinas após 26

semanas de gestação (figura 6), apresenta forte correlação com o aparecimento clínico

(hipertensão) da toxemia (sensibilidade de 65% e especificidade de 85%), estando inclusi-

ve indicado nesses casos o uso profilático de mini-dose de aspirina (50 mg/dia), até o termo,

na tentativa de se evitar ou pelo menos minimizar o aparecimento clínico desta patologia

hipertensiva (figura 7). Vale a pena salientar, que o poder rastreador de toxemia, que a aná-

lise do sonograma-doppler das artérias uterinas nos oferece, é tanto maior quanto maior

número de incisuras presentes (unilateral e bilateral) e a presença de índices anormais.


Figura 6 - Sonograma-Doppler de artéria uterina, mostrando a persistência de incisura, em gestação superior a

26 semanas (iconografia do autor)


Figura 7 - Protocolo de avaliação do prognóstico da gestação e uso da aspirina, baseado na análise

Dopplerfluxométrica das artérias uterinas (de Arnaud-Fonseca et al., 1994)

2. Avaliação da Vitabilidade Fetal - Perfil Hemodinâmico Fetal.

É o Perfil Hemodinâmico Fetal (PHF), estudo pormenorizado da circulação fetal. Faz-se

necessário quando pretendemos avaliar a vitabilidade fetal, e principalmente quando

desejamos identificar o fenômeno de "centralização fetal". Como exame de rastreamento

na identificação de fetos de risco para sofrimento secundário à hipoxia, devido na maioria

das vezes à insuficiência placentária, também se mostra muito eficaz.

Em gestações de alto-risco, deverá fazer parte da rotina propedêutica pré-natal a partir de

28 semanas de gestação (viabilidade fetal), de forma seriada. Em gestações de baixo-

risco, também deverá fazer parte da rotina de acompanhamento pré-natal, porém em fre-

qüência menor, e como rastreador de sofrimento fetal.


48



49

O estudo da hemodinâmica fetal, tomando por base o registro-doppler (velocimetria), nos

dias de hoje, parece ser o melhor parâmetro de exploração fetal que define a sua vitabili-

dade, a existência de sofrimento fetal (mesmo na sua fase compensada), correlacionan-

do-se fortemente com padrões bioquímicos ominosos para o concepto (acidose, hipoxia,

anoxia), em análise de sangue fetal colhido por cordocentese.

Na realização do PHF, necessitaremos de equipamento sofisticado: ultra-som de alta-re-

solução com doppler-pulsátil e doppler-colorido acoplados. Poderemos estudar inúmeros

vasos (arteriais e venosos) fetais como, por exemplo, a artéria umbilical, a aorta fetal, a

artéria renal fetal, a carótida comum, a cerebral média, a cava inferior, a veia umbilical, o

ducto venoso, entre outros.

No nosso serviço, como rotina, inicialmente estudaremos a artéria umbilical (AU) e a

artéria cerebral média (ACM). Dependendo dos resultados obtidos poderemos am-

pliar o nosso estudo, principalmente para o território venoso fetal, estudando o ducto ve-

noso e a cava inferior.

A insuficiência placentária, principalmente naquelas secundárias à vasculopatias, acaba

por determinar obstrução progressiva no sistema viloso terciário, com aumento na sua

resistência, o que por sua vez acarreta hipoxia fetal. A alteração na circulação do sistema

viloso terciário, segundo Trudinger et al., só iria alterar o sonograma-doppler da artéria

umbilical, quando ocorresse no mínimo 50% de obstrução do sistema arteriolar terciário.

Com cerca de 90% de obstrução, o doppler da artéria umbilical exibiria uma de suas alte-

rações mais severas, a diástole-zero (figura 8), ou seja, ausência de fluxo sanguíneo duran-

te a fase diastólica do sonograma-doppler. Na presença de obstrução de cerca de 95% do

sistema terciário, teríamos o aparecimento da diástole-reversa na AU. Qualquer causa de

insuficiência placentária que se adapte a esse modelo (p.ex. toxemia), terá no estudo dop-

plerfluxométrico da artéria umbilical, método útil para a avaliação da vitabilidade fetal.


Figura 8 - Sonograma-Doppler da artéria

umbilical, mostrando Diástole Zero (iconogra-

fia do autor)


O uso do Doppler nos tem ensinado que existe uma forte correlação entre a velocimetria

da artéria umbilical e a vitabilidade do concepto. Fluxos alterados da AU se associam a

vitabilidade fetal comprometida, sendo que neste particular, a ausência de fluxo durante a

diástole - diástole-zero - ou mesmo a sua inversão - diástole-reversa - constituem as alte-

rações mais extremas, acompanhadas de elevadíssima taxa de morbiletalidade perinatal.

Do ponto de vista hemodinâmico, este fenômeno reflete enorme resistência periférica (no

sistema viloso terciário), capaz de impedir o fluxo de sangue à placenta, pela artéria umbi-

lical, durante a sístole cardíaca fetal.

Centralização fetal.

Em face a hipoxemia, o concepto lança mão de mecanismo defensivo, onde há redistri-

buição do sangue por vasodilatação e vasoconstricção seletiva. A vosodilatação seleti-

va para órgãos nobres, como o cérebro, coração e supra-renais; têm como finalidade

principal o aumento de fluxo sanguíneo para estes territórios, visando fundamentalmen-

te manter uma normoxia seletiva (figura 9), é a centralização.

A centralização, mesmo na sua fase inicial dita "compensada", não é fenômeno inócuo,

pois através da vasoconstricção, o feto diminui o aporte sanguíneo a órgãos considera-

dos menos nobres, como rim, pulmão, intestino, e carcaça. Daí, maiores índices de mor-

biletalidade perinatal, principalmente devido a oligoidramnia, síndrome de angústia respi-

ratória e enterocolite necrotizante, entre outras.


50



51

No início da centralização, o Perfil Biofísico Fetal (PBF) e a Cardiotocografia (CTG), cujas

variáveis agudas são reguladas por centros localizados no sistema nervoso central do

concepto, se apresentam normais (sofrimento fetal crônico "compensado"), e assim per-

manecem enquanto houver normoxia no cérebro e no coração. Nesta fase, o doppler já

revela alterações, e o Perfil Hemodinâmico Fetal (PHF) está anormal. O fluxo da artéria

umbilical mostra pequena velocidade de fluxo diastólico (alta resistência - relação A/B ele-

vada); e o da artéria cerebral média (ACM), velocidade diastólica aumentada (anormal -

relação A/B diminuída, baixa resistência) (figura 10). Diz-se que na centralização, a rela-

ção umbílico-cerebral (U/C) é anormal (>1), predominam os fluxos da artéria cerebral

média sobre os da artéria umbilical, o que não ocorre em condições normais.

Revela assim a Dopplerfluxometria, o sofrimento fetal ainda na sua fase "compensada",

enquanto o Perfil Biofísico Fetal e a Cardiotocografia Basal apenas tardiamente, já no seu

estágio "descompensado".

Com a evolução e o agravamento da hipoxemia fetal, mesmo estando centralizado, o con-

cepto não mais consegue manter normoxia cerebral e cardíaca, e somente nesta fase é que

o PBF e a CTG estarão alterados, é o sofrimento fetal crônico "descompensado" (figura 11).


Figura 9 - Fisiopatologia do mecanismo defensivo fetal frente a hipoxemia. Redistribuição de fluxo visando a

manutenção de normoxia em órgãos considerados nobres - Centralização (iconografia do Centro de Estudo de

Medicina Fetal do Rio de Janeiro)



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Figura 10 - Sofrimento fetal crônico compensado - Dopplerfluxometria e Perfil Biofísico Fetal

(iconografia do Centro de Estudo de Medicina Fetal do Rio de Janeiro)

Figura 11 - Sofrimento fetal crônico descompensado - Dopplerfluxometria e Perfil Biofísico Fetal

( iconografia do Centro de Estudo de Medicina Fetal do Rio de Janeiro)



53

Somente na fase terminal do sofrimento fetal, devido a grave e generalizada acidose, ocor-

rerá vasiplegia generalizada, falência cardíaca e edema cerebral, determinando o fenôme-

no da "descentralização", o que corresponde a feto agônico, na maioria das vezes desce-

rebrado ou então com graves seqüelas neurológicas.

O doppler da circulação venosa fetal (veia cava inferior, veia umbilical e ducto venoso),

também tem o seu papel na avaliação da vitabilidade do concepto, muito embora se alte-

rem muito tardiamente dentro do Perfil Hemodinâmico Fetal.

Dificuldades no fluxo sanguíneo através do átrio direito fetal, seja pela freqüência cardíaca

anormal, seja por insuficiência cardíaca, são condições potencialmente adversas para o

concepto. Fluxo reverso elevado na veia cava inferior (VCI) durante a contração atrial, pul-

sação venosa na veia umbilical e ausência de ponto A ou onda A reversa no ducto veno-

so, parecem ser marcadores destes distúrbios.

A presença de fluxo reverso aumentado na VCI, principalmente quando associado à diás-

tole-zero na AU, acresce o risco de morbiletalidade perinatal em cinco vezes.

Conduta

Antes de ocorrer aumento no fluxo cerebral, o Doppler da AU já mostra circulação redu-

zida (relação A/B elevada), mas a relação A/B alterada, a não ser quando atinge o seu

grau máximo (diástole-zero ou diástole-reversa), não nos informa isoladamente a respeito

das condições de vitabilidade fetal. Só após o concepto centralizar a sua circulação, é

que teremos o primeiro sinal objetivo de sofrimento fetal.

A interrupção da gravidez apenas quando anormal a relação A/B da artéria umbilical (apenas

índices anormais, sem diástole-zero), pode ser muito precoce; por outro lado, vigente a diás-

tole-zero (cuja duração pode ser desconhecida), muito tardia.

Uma vez, através do PHF, diagnosticada a centralização, a continuação da gravidez ao

invés de ser benéfica para o concepto poderá lhe trazer sérias complicações no período

neonatal. A interrupção da gestação ao momento da centralização, certamente traria

resultados perinatais melhores (precocidade diagnóstica) do que os obtidos quando o cri-

tério de interrupção da gestação fosse fornecido pela Cardiotocografia (CTG) anormal ou

Perfil Biofísico Fetal (PBF) alterado (métodos tardios).

Concluímos portanto que, dependendo da nossa infra-estrutura perinatal (UTI Neonatal), o

momento oportuno para indicarmos a interrupção da gestação, seria quando diagnosticado

a centralização fetal. A CTG e o PBF, salvo a avaliação do volume do líquido amniótico, por

serem variáveis muito tardias, ficariam relegadas a segundo plano, sendo utilizadas em casos

selecionados, principalmente aqueles associados à prematuridade extrema (figura 12).




54

Figura 12 - Critérios para a indicação da interrupção da gravidez (PHF e PBF)

(Iconografia do Centro de Estudo de Medicina Fetal do Rio de Janeiro)



55


7. PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO BIOFÍSICO NA GESTAÇÃO DE ALTO-RISCO

A seguir, nosso protocolo geral de acompanhamento biofísico da vitabilidade fetal na ges-

tação de alto-risco.



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57


8. PERFIL BIOFÍSICO DO EMBRIÃO

O aborto espontâneo, de maneira geral, ocorre em 10 a 25% das gestações clinicamente

diagnosticadas. Todo o esforço no sentido de se avaliar a vitabilidade ovular, i. e. do

embrião, parece-nos justificado, visto que em muitas ocasiões o preciso conhecimento do

prognóstico gestacional se torna necessário.

A ultra-sonografia tem sido utilizada para a avaliação das gestações de primeiro trimestre

com bons resultados. Atualmente, como uso sistemático da via transvaginal, ganhamos

muito em termos de precocidade e acurácia diagnóstica, tornando-se portanto a via de

rotina no estudo de gestações do primeiro trimestre.

Com a advento do Doppler-Colorido acoplado à via transvaginal, finalmente nos foi pos-

sível fechar o ciclo propedêutico morfológico-funcional, na avaliação da gestação no pri-

meiro trimestre.

O Perfil Biofísico do Embrião (PBE) pretende assessorar a vitabilidade ovular da gesta-

ção no primeiro trimestre através da avaliação de variáveis biofísicas, carecendo para a

sua realização de dois procedimentos não-invasivos: a Ultra-sonografia Transvaginal

(USTV), e o Doppler-Colorido Transvaginal (DCV).

O presente capítulo tem por finalidade sistematizar a metodologia empregada na avalia-

ção da vitabilidade ovular de primeiro trimestre, para que desta forma tenhamos informa-

ções preditivas acerca do prognóstico da gestação nas suas 13 primeiras semanas.

A despeito de várias críticas relacionadas à nomenclatura do PBE, visto que a partir de

10 semanas, segundo vários autores, o embrião passa a ser chamado de feto; continua-

mos a utilizá-la, pois além de ser nome já consagrado, tendo logrado boa aceitação entre

os colegas, nos transmite a clara intenção que é a de se avaliar a vitabilidade ovular da

gestação de primeiro trimestre.

Fundamentalmente, o PBE deverá ser realizado entre 5 e 12 semanas de gestação, atra-

vés de Ultra-sonografia transvaginal com Doppler-Colorido.

A partir do estudo das variáveis Sonográficas, conjuntamente com as Dopplerfluxomé-

tricas, é que teremos condições de avaliar qualitativamente o prognóstico gestacional,

vale dizer, a vitabilidade ovular (tabela 1).



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Tabela 1 - Variáveis Sonográficas e Dopplerfluxométricas do Perfil Biofísico do Embrião

Variáveis Sonográficas

Classicamente, o ultra-som tem sido utilizado no primeiro trimestre para a avaliação da

vitabilidade embrionária, confirmação da idade gestacional, diagnóstico da prenhez ectó-

pica e diagnóstico de anomalias fetais maiores. A introdução da via transvaginal, com son-

das de alta freqüência, permitiu estudo mais preciso e precoce da gestação do primeiro

trimestre, assim como ampliação de sua utilização no estudo da embrioanatomia sonográ-

fica e no rastreamento de marcadores biofísicos de risco para aneuploidias fetais.

Sabemos que as anomalias cromossômicas são responsáveis por aproximadamente 50%

a 60% das perdas gestacionais no primeiro trimestre.

Avaliação do Saco Gestacional

Na avaliação do saco gestacional (SG), os pontos mais importantes que deveremos levar em

consideração durante o exame serão: a sua implantação, conteúdo, contorno e o seu tamanho.

A presença de SG de contorno irregular, com ausência do sinal do "duplo saco decidual",

com forma alongada e de implantação baixa (heterotópica), se associa a péssimo prog-

nóstico gestacional. Quando a estes dados adicionamos a presença de hematoma sub-

coriônico significativo (maior que 50%), poderemos esperar índices de abortamentos

superiores a 95%.

Outro ponto de fundamental importância é a identificação do Saco Gestacional pequeno

V A R I Á V E I S

S O N O G R Á F I C A S

Avaliação do Saco Gestacional

Avaliação do Índice do Saco

Gestacional

Sonoanatomia Embrionária

Crescimento Ovular

Marcadores de risco para

Aneuploidias Fetais

Batimentos Cárdio-embrionário

Movimento Embrionário

Vesícula Vitelina

VA R I Á V E I S

D O P P L E R F L U X O M É T R I C A

Avaliação do Fluxo Retro-placentário

Avaliação do Fluxo do Corpo

Lúteo Gravídico

Avaliação do Fluxo das

Artérias Uterinas

Avaliação do Fluxo do Ducto Venoso

Avaliação do Fluxo da Artéria Umbilical

P E R F I L B I O F Í S I C O D O E M B R I Ã O ( P B E )



59


para a data. A identificação sonográfica de SG menor do que o esperado para a idade

gestacional, ou de crescimento reduzido em exames seriados, em gestações de 6 a 9

semanas, mesmo com atividade cárdio-embrionária presente, está associado a pobre

prognóstico gestacional, com índices de abortamento espontâneo superiores a 80%. Por

outro lado, a presença de SG de tamanho, e/ou crescimento normais, com batimento cár-

dio-embrionário presente, em gestações de 6 a 9 semanas, se associam a bom prognós-

tico gestacional, com índices de abortamento espontâneo inferiores a 2%.

Mister salientar, que a presença de saco gestacional de diâmetro médio maior do que 20

mm, onde pela ultra-sonografia transvaginal não podemos identificar o embrião, é sinal de

péssimo prognóstico gestacional, podendo tratar-se de ovo anembrionado.

Avaliação do Índice do Saco Gestacional

O Índice do Saco Gestacional (ISG), é obtido a partir da diferença entre o diâmetro médio

do saco gestacional (dm SG), e o comprimento cabeça-nádegas do embrião (CCN).

Trata-se basicamente de indicador matemático relacionado ao crescimento do saco ges-

tacional e ao crescimento do embrião. Deve ser utilizado principalmente em gestações

entre 6 a 9 semanas.

A presença de ISG anormal, vale dizer, menor do que 5 mm, está associado a péssimo

prognóstico gestacional, com índices de abortamento superiores a 90%. A presença de

índice anormal (< 5 mm), mostra importante oligoidramnia de primeiro trimestre, o que na

maioria das vezes se deve a grave e precoce insuficiência placentária, devido fundamen-

talmente à Síndrome de mal adaptação do trofoblasto, ou alguma aneuploidia.

Ao revés, a presença de ISG normal, ou seja, maior que 5 mm, se associa a bom prog-

nóstico gestacional.

Avaliação dos Batimentos Cárdio-embrionário

A prova mais precoce de uma gestação viável é quando observamos a presença de ativi-

dade cardíaca embrionária. Com o advento da ultra-sonografia transvaginal com transdu-

tores de alta freqüência, conseguimos obter facilmente imagens da atividade cardíaca

embrionária em épocas bem precoces. Na totalidade dos casos normais, pela via trans-

vaginal, a avaliação do BCE já deve ser feita a partir da 6ª semana de gestação (inclusi-

ve). A não visualização e registro do BCE em gestação com 6 semanas ou mais é indica-

tivo de perda gestacional.



60

Vários autores referem que em embriões normais, a freqüência cardíaca é crescente da 5ª

semana (82 bpm) até a 9ª semana (156 bpm). Em gestações de primeiro trimestre, a pre-

sença de bradicardia significante se associa a elevados índices de perda gestacional. A par-

tir da 6ª semana de gestação, o achado de BCE menor que 85 bpm, deve alertar para a

possibilidade de morte embrionária com abortamento espontâneo (Merchiers, et al; 1991).

O achado de BCE de 100 bpm a partir da 7ª semana, é indicativo de repetição do exame

em 1 semana. No caso de observarmos freqüência cardíaca menor ou igual neste novo

exame, devemos considerar a possibilidade de 97% para a ocorrência de morte embrioná-

ria com sucessivo abortamento (Wladimiroff, et al.; 1992).

Avaliação dos Movimentos do Embrião

Em gestações normais, os movimentos do embrião começam a ser visualizados, ao ultra-

som, a partir da 8ª semana de gestação. No início, são esporádicos, basicamente de tron-

co, espásticos, e com o evolver da prenhez (12 a 16 semanas) tornam-se mais coordena-

dos e regulares.

Goldstein, I. et. al.; 1991, obervaram que em gestações normais, foi possível visualizar o

movimento embrionário através da ultra-sonografia transvaginal em 100% dos casos

quando se tratava de gestações superiores a 8 semanas, ou que apresentassem saco

gestacional maior do que 30 mm de diâmetro médio. Concluíram que a não observação

dos movimentos embrionários em gestações superiores a 9 semanas (saco gestacional

maior que 30 mm de diâmetro médio), deva alertar ao clínico sobre possíveis complica-

ções na evolução da prenhez, estando associado a elevados índices de abortamento.

Avaliação da Vesícula Vitelina

A Vesícula Vitelina torna-se evidente ao exame sonográfico transvaginal (USTV) a partir de

5 semanas de gestação, medindo neste momento cerca de 4 mm de diâmetro médio. A

não visualização da Vesícula Vitelina à USTV, na maioria das vezes está relacionada a ges-

tações anembrionadas.

Alterações na sua forma (alongada), no seu contorno (irregular), na sua textura acústica

(hiperecogenicidade), ou no seu diâmetro, podem estar associadas a péssimo prognósti-

co gestacional, com elevados índices de abortamento espontâneo. Vesícula Vitelina apre-

sentando diâmetro médio menor que 4 mm, ou maior que 10 mm, se associam a prognós-

tico ovular reservado.



61


Ferrazi, E. et. al.; 1985, estudando 845 gestações de primeiro trimestre, verificaram atra-

vés do acompanhamento do desenvolvimento embrionário pelo ultra-som, que a relação

entre o volume da vesícula vitelínica e o comprimento cabeça-nádegas (CCN), encontra-

va-se aumentada naqueles casos onde ocorreu óbito embrionário. Acreditam que isto se

deva ao acúmulo de substâncias nutritivas que não foram metabolizadas pelo embrião.

Lindsay, D.J. et. al.; 1992, utilizaram a USTV para estudar o desenvolvimento da vesícula

vitelina em relação ao CCN e a média dos diâmetros do saco gestacional. Neste estudo,

verificaram que o diâmetro da vesícula vitelina acima de dois desvios padrão da média se

correlacionou com desenvolvimento anormal do embrião, culminando com abortamentos,

anomalias cromossômicas e malformações fetais.

Avaliação dos Marcadores Sonográficos de Risco paraAneuploidias Fetais

Um dos marcadores sonográficos mais importantes no primeiro trimestre, para se avaliar o

risco fetal de cromossomopatias, é a medida da Translucência Nucal (TN).

A medida da TN deverá ser realizada preferencialmente utilizando-se a via transvaginal,

num corte longitudinal do embrião, entre 11 e 13 semanas e 6 dias de gestação, estan-

do intimamente relacionada ao prognóstico gestacional, visto que quando aumentada, se

associa a elevado risco de aneuploidia fetal, notadamente as trissomias; tendo sensibili-

dade superior a 80% para se rastrear a Síndrome de Down. Consideramos como anor-

mal TN ≥≥ 2,5 mm.

Variáveis Dopplervelocimétricas (Doppler-Colorido Vaginal)

Para um perfeito crescimento e evolução satisfatória de uma gestação, necessitamos de

uma gama de modificações circulatórias tanto no território uterino, quanto ovariano.

As modificações circulatórias, de maneira geral resultam no aumento da vascularização,

com aumento significativo no número de vasos e do seu diâmetro médio, assim como na

redução dramática de sua resistência; tudo colaborando para um aumento considerável

do fluxo sanguíneo, indispensável para se suprir o aumento na demanda de nutrientes e

oxigênio, exigida pela gestação incipiente (Kurjak, A, et al; 1991).

Com o advento do Doppler-Colorido Vaginal (DCV), começamos a poder identificar e

quantificar estas modificações fisiológicas, o que nos permitiu um melhor entendimento

da fisiologia da gestação de primeiro trimestre, assim como avaliar o prognóstico da ges-

tação, tornando-se portanto ferramenta indispensável nos dias de hoje.



62

Mais recentemente, observou-se que a avaliação dopplervelocimétrica da Artéria

Umbilical e do Ducto Venoso no primeiro trimestre, quando anormais, se associam a risco

aumentado de aneuploidia fetal, sendo atualmente considerados como marcadores dop-

plervelocimétricos imprescindíveis no rastreamento não invasivo de aneuploidias fetais.

A precisa investigação das modificações no fluxo sanguíneo materno e ovular na gesta-

ção de primeiro trimestre, tornou-se portanto procedimento de rotina, e variável de suma

importância no Perfil Biofísico do Embrião.

Avaliação do Fluxo Retroplacentário

A placenta humana consiste de uma porção materna e outra fetal.

Na face materna da placenta, temos a decídua basal, onde encontramos o espaço inter-

viloso que é nutrida pelas artérias espiraladas, responsáveis pelo aporte sanguíneo deste

espaço, de fundamental importância para a nutrição e oxigenação ovular. As artérias espi-

raladas derivam das artérias radiais, que por sua vez são ramos das artérias arcuadas,

derivadas das artérias uterinas.

No lado fetal da placenta, teremos as vilosidades coriônicas, vale dizer, o trofoblasto vilo-

sitário, onde encontraremos as arteríolas vilositárias (sistema viloso), que "mergulhadas"

no espaço interviloso (materno), serão as responsáveis pelas trocas materno-ovulares.

Mister salientar, que em última análise todo o sistema vascular viloso está conectado às

artérias umbilicais.

Diante do exposto, podemos concluir que para uma perfeita oxigenação e nutrição ovular,

culminando num perfeito desenvolvimento do concepto, é de fundamental importância uma

adequada interação materno-ovular, vale dizer, uma adequada adaptação circulatória

materna frente à invasão ovular (invasão trofoblástica).

Na gestação normal, onde o prognóstico gestacional é favorável, devido à adequada adapta-

ção circulatória materna, observamos significante aumento do número de vasos subcoriônicos

(notadamente as artérias espiraladas), assim como dos seus calibres, onde devido fundamen-

talmente à perda de suas capas músculo-elásticas, se tornam vasos de baixa resistência, tudo

concorrendo para aumento significante do fluxo sanguíneo, principalmente do espaço inter-

viloso. Por outro lado, as arteríolas do sistema viloso (fetal), também apresentam estas modi-

ficações, que culminam com a diminuição de suas resistências, visando uma melhoria no pro-

cesso de trocas, para atender uma demanda crescente de nutrientes para o concepto.

Uma perfeita invasão trofoblástica ovular na decídua basal materna, seguida de adequa-

da adaptação circulatória, é fundamental para uma perfeita oxigenação e nutrição embrio-

nária, observada nos casos de bom prognóstico gestacional.



63


A análise dopplervelocimétrica com o Doppler-Colorido Vaginal, do fluxo sanguíneo retro-

placentário (peri-trofoblástico), nos permite uma análise precisa destes fenômenos (Kurjak,

A, et al.; 1991).

Em condições normais, portanto de bom prognóstico gestacional, observaremos:

Aumento da vascularização retro-placentária, observada através do aumento do núme-

ro de pontos coloridos obtidos no mapeamento colorido de fluxo deste espaço.

Aumento do pico da velocidade sistólica de fluxo retro-placentário, obtido através do

sonograma-doppler.

Diminuição da resistência vascular retro-placentária (vasos noviformados). Índice de Resis-

tência (RI) menor que 0,50 , obtido através do sonograma-doppler.

A não observância destes requisitos de bom prognóstico, chamando atenção para a pre-

sença de fluxo retro-placentário de alta resistência, RI maior que 0,50 ; associa-se a prog-

nóstico gestacional reservado, com elevados índices de abortamento espontâneo.

Avaliação do Fluxo das Artérias Uterinas

Como observamos no tópico anterior, as artérias espiraladas numa gestação normal, onde

a adaptação circulatória ocorreu de maneira adequada, exibem queda significativa de

suas resistências vasculares. Como sabemos que em última análise todas são derivadas

das artérias uterinas, é de se esperar que estas também exibam redução progressiva de

suas resistências.

Numa gestação normal, observamos já no primeiro trimestre, que na maioria das vezes as

artérias uterinas não possuem nenhum ponto de diástole zero.

A ausência de diástole zero, e a presença de Índice de Pulsatilidade (PI) menor do que

2,50 em gestações no primeiro trimestre, se associam a bom prognóstico gestacional. Em

exames seriados, no evolver da gestação, a queda progressiva do Índice de Resistência

é sinal importante de que o processo de placentação está ocorrendo de maneira adequa-

da, portanto, também associado a bom prognóstico gestacional.

Avaliação do Fluxo do Corpo Lúteo Gravídico

A presença de Corpo Lúteo Gravídico funcionante e suficiente, é condição básica para a

manutenção da gestação até que a placenta assuma sua função endócrina, fato que ocor-

re por volta da 14ª semana de gestação.



64

Como sabemos que o corpo lúteo funcionante, e na maioria das vezes suficiente, exibe

vascularização periférica de baixa resistência (vasos noviformados), o Doppler-Colorido

Vaginal passa a ser importante ferramenta no arsenal propedêutico para a sua avaliação.

Ao exame com o Doppler-Colorido, a presença de anel vascular periférico (colorido) ao

Corpo Lúteo, com fluxo de baixa resistência (RI menor que 0,50), está associado à sufi-

ciência funcional, portanto relacionado a bom prognóstico gestacional. Ao revés, em ges-

tações inferiores a 13 semanas, a ausência do anel vascular periférico de baixa resistên-

cia, ou a presença de fluxo periférico de alta resistência (RI maior que 0,50), se relaciona

a Corpo Lúteo insuficiente, associado a elevadas taxas de abortamento.

Alguns autores tendem a valorizar ainda o fluxo da artéria ovariana homolateral como cri-

tério de avaliação do Corpo Lúteo, fato que não utilizamos na nossa prática diária, por

acharmos que é menos específico, e por conseguinte deva ser relegado a segundo plano.

Avaliação do Fluxo da Artéria Umbilical

Durante o primeiro trimestre da gestação, a presença de diástole Zero no sonograma-

doppler da artéria umbilical, faz parte de processo fisiológico normal devido fundamental-

mente a alta resistência do sistema viloso terciário.

A presença de Diástole Reversa (DR) no sonograma-doppler da artéria umbilical, em ges-

tação de primeiro trimestre, é achado anormal, correlacionando-se com risco aumentado

de aneuploidia fetal.

Avaliação do Fluxo do Ducto Venoso

O ducto venoso é um shunt fisiológico entre a veia umbilical intra-hepática e a veia cava infe-

rior, fazendo com que aproximadamente 50% do sangue bem oxigenado oriundo da veia

umbilical, devido à sua diferença de velocidade (três vezes superior ao da veia cava), passe

diretamente ao átrio direito, e através do forame oval alcance as câmaras esquerdas do cora-

ção, para oxigenar áreas nobres como o miocárdio e cérebro fetal ( fluxo preferencial).

No sonograma-doppler do ducto venoso normal, observam-se dois "picos": o primeiro

corresponde à sístole ventricular, associado ao relaxamento atrial; o segundo correspon-

de à diástole ventricular, período de enchimento passivo do ventrículo, que se segue por

um segmento da onda representada pelo ponto A positivo, que se associa a fase de

enchimento ventricular ativo ou contração atrial (onda A).

Como o forame oval está fechado durante a contração atrial, a este tempo o fluxo no ducto

venoso vai refletir o gradiente entre o átrio direito e o ventrículo. Desta forma, alterações



65


na hemodinâmica fetal manifestada por aumento da pressão venosa central, associada à

falência cardíaca, podem ser precedidas por alterações na velocidade de fluxo do ducto

venoso, característica que pode ser usada para seu diagnóstico.

Baseados em alguns trabalhos da literatura passamos a utilizar a dopplerfluxometria

colorida de ducto venoso, no primeiro trimestre da gestação, como rastreador de cro-

mossomopatias e defeitos cardíacos maiores. Estima-se que 40 a 50% dos fetos porta-

dores de trissomia do cromossomo 21 (Síndrome de Down) e 90% dos fetos com trisso-

mia do cromossomo 18 (Síndrome de Edwards), possuem algum tipo de cardiopatia, e

provavelmente a disfunção cardíaca nestes pacientes seria a responsável pela onda velo-

cimétrica alterada no ducto venoso.

Consideramos o sonograma-doppler do ducto venoso anormal, portanto, presença de risco

para aneuploidia fetal, quando observamos ausência de onda A ou quando esta é reversa.

Conclusão

Com a moderna propedêutica disponível nos dias atuais, a sistematização do estudo da

vitabilidade da gestação no primeiro trimestre, se torna imperiosa. A realização rotineira

do Perfil Biofísico do Embrião já é uma realidade, que cada vez mais nos auxilia no acom-

panhamento das gestações iniciais. Com o constante desenvolvimento de novas tecnolo-

gias, sem dúvida alguma, cada vez mais iremos incorporar novas variáveis ao PBE, visan-

do o seu contínuo aprimoramento e portanto, sua capacidade de nos auxiliar em nossa

rotina diária.



66



67


9. BIOPSIA DE VILO CORIAL

Mais recentemente, a tendência em termos de diagnóstico pré-natal tem sido a de optar

por métodos mais precoces, de preferência no primeiro trimestre. Esta postura apresen-

ta as vantagens de aliviar a ansiedade provocada por um diagnóstico tardio (amniocente-

se), de oferecer a opção de um término mais seguro para a gravidez, e de permitir quan-

do possível, uma terapia fetal mais precoce.

O desenvolvimento de técnicas para o diagnóstico citogenético pré-natal no primeiro trimes-

tre, como é o caso da Biopsia de Vilo Corial (BVC), apresentaria portanto óbvias vantagens.

A BVC é baseada na colheita e análise de amostra de trofoblasto (vilo corial ou cório fron-

doso), que representa a parte de origem fetal da placenta; contrapondo-se a de origem

materna, que é constituída pela decídua basal. Essas células do cório frondoso (vilo co-

rial) são derivadas do zigoto, refletindo portanto a constituição genética e metabólica fetal.

A Biopsia de Vilo Corial veio preencher importante lacuna temporal no diagnóstico gené-

tico pré-natal, pois além de ser exame precoce, podendo ser realizada a partir de 10 se-

manas, mostrou-se também ser muito ágil, visto que através da análise direta das metáfa-

ses espontâneas que existem normalmente no trofoblasto, consegue estabelecer o carió-

tipo fetal em 36 a 48 horas. De maneira geral não devemos dispensar o resultado após

cultura de curta duração, visto que mesmo que dependa da espera de aproximadamente

uma a duas semanas, nos apresenta confiabilidade muito mais aceitável.

Todas as anormalidades cromossômicas (estudo citogenético), deficiências enzimáticas

(estudos bioquímicos) e estudos de DNA (biologia molecular), identificáveis através da amnio-

centese, também podem ser diagnosticados pela BVC, e com a mesma confiabilidade.

A BVC pode ser realizada tanto pela via transcervical, quanto pela via transabdominal

(figura 1).

Somente em 1983, a BVC pela via transcervical com monitoração ultra-sonográfica con-

tínua, começou a ser utilizada para o estudo citogenético pré-natal, conforme consta dos

trabalhos publicados por Brambati, et al. A via transcervical, realizada através da introdu-

ção de cânula pelo canal cervical endereçando o trofoblasto, sendo monitorada pelo ultra-



68

som, apresenta algumas contra-indicações absolutas e relativas. Entre as absolutas inclui-

se a presença de processos inflamatórios cervicais e vaginais (cervicites e vaginites),

canal cervical inacessível e a presença de vaginismo. Nas relativas podemos citar a pre-

sença de gestação múltipla, idade gestacional superior a 12 semanas e tentativa de biop-

sia anterior fracassada.

A BVC pela via transabdominal, por nós introduzida no Brasil (Arnaud-Fonseca, A.L. et.

al.; 1988), trata-se de importante via de acesso para a coleta de vilo corial. Vantagens

potenciais no que diz respeito à técnica de punção, aceitação da paciente, segurança do

procedimento, menores índices de complicações e abortamento, qualidade do material

colhido, menor manipulação intra-uterina e menores riscos de infecção, tem sido salienta-

dos no acesso transabdominal.

A via transabdominal, ao contrário da via transcervical que só deve ser feita até 12 sema-

nas de gestação, não deve ficar restrita ao primeiro trimestre, podendo ser executada tam-

bém em idades gestacionais mais avançadas (segundo trimestre).

Tendência mundial se faz no sentido de se dar preferência pela utilização da via transab-

dominal, visto possuir riscos indiscutivelmente menores.

A Biopsia de Vilo Corial pela via transabdominal, devido a sua praticabilidade, inocuida-

de e eficácia, deve ser o procedimento de escolha para o estudo citogenético pré-natal.

Muito embora a BVC possa ser realizada a partir de 8 semanas de gestação, damos pre-

ferência pela sua realização entre 10 a 12 semanas, visto que nesta fase torna-se proce-

dimento de menor risco e de execução mais fácil.

Principais Indicações

A principal indicação da BVC, sem dúvida alguma está no estudo citogenético pré-natal

das pacientes de risco para algum tipo de aneuploidia fetal (tabela 1). O vilo corial colhi-

do também se presta para outros estudos como alguns ensaios enzimáticos e estudos de

biologia molecular. As principais indicações da Biopsia de Vilo Corial se encontram resu-

midas na tabela 2.



69


Tabela 1 - Principais indicações para o estudo citogenético pré-natal

Tabela 2 - Principais indicações para a Biopsia de Vilo Corial

Por se tratar da via de maior aceitação mundial, sendo inclusive a de escolha na maioria

dos serviços de Medicina Fetal de todo o mundo, inclusive a do nosso serviço; só nos

referiremos a BVC pela via transabdominal (figura 1).

P R I N C I P A I S I N D I C A Ç Õ E S P A R A O E S T U D O

C I T O G E N É T I C O P R É - N A TA L

Idade materna avançada (≥≥ 35 anos no momento do parto)

História familiar positiva

História pregressa positiva

Pais portadores de translocação do tipo balanceada

Teste de rastreamento biofísico ou bioquímico positivo

P R I N C I PA I S I N D I CA Ç Õ E S DA B I O P S I A D E V I LO C O R I A L

Estudo Citogenético Pré-natal

Estudos Bioquímicos

Estudos enzimáticos

Erros inatos do metabolismo

Mucopolissacaridoses

Doença de Tay-Sachs

Doença de Gaucher

Estudos Moleculares

Análise por sondas de DNA

Hemoglobinopatias

Fenilcetonúria

Síndrome do X frágil

Doenças ligadas ao sexo

Teste de paternidade



70

O exame sonográfico prévio é indispensável para se datar corretamente a gestação e se

avaliar a vitabilidade embrionária, assim como localizar precisamente o sítio ideal a ser rea-

lizada a biopsia, área que corresponde à maior massa placentária (cório frondoso).

A seguir, dependendo do local da inserção placentária, a paciente esvazia parcial ou total-

mente a bexiga, o que facilita o trajeto a ser imposto à agulha de punção, além de aproxi-

mar o útero à parede abdominal. Vale referir, que para as placentas anteriores, damos pre-

ferência ao exame com a bexiga cheia, e para as posteriores com a víscera vazia.

Julgamos ser de fundamental importância o controle sonográfico imediato pós-punção. A

presença de atividade cárdio-embrionária normal, aliado à ausência de sinais de descola-

mento placentário ou hematomas, são sinais de bom prognóstico, estando associados à

redução de 50% dos riscos iniciais de abortamento.

Taxa de insucesso da BVC

A taxa de insucesso pode estar relacionada tanto à falha na coleta da amostra de vilo

corial (material escasso), quanto à sua análise laboratorial (falha de técnica laboratorial).

Vale a pena salientar a presença de mosaicismo confinado à placenta (pseudomosaicismo)

em 1% a 2% dos casos, sem nenhuma correlação com o genótipo fetal.

Entende-se como insucesso associado à coleta, quando após o procedimento observamos

quantidade insuficiente de material ou elevada contaminação da amostra com material

materno. Pela via transabdominal, a taxa de insucesso descrita na literatura internacional

oscila em torno de 2% na primeira tentativa, caindo para menos de 0,6% após a realização

da segunda tentativa. Quando comparamos os resultados de centros reputados, com

grande experiência de BVC, com aqueles com menos de 200 procedimentos, torna-se evi-

dente que a experiência é o fator mais importante para a obtenção de amostra adequada.

Figura 1 - Técnica da

Biopsia de Vilo Corial

transabdominal. Via de

escolha na maioria dos

Serviços de Medicina

Fetal. Iconografia doautor (Arnaud-Fonseca,et al., 1990)



71


Em nosso serviço, realizamos BVC transabdominal desde 1988; tendo acumulado 1.486

procedimentos até Junho de 2001 (experiência pessoal - Arnaud-Fonseca, A.L., 2001).

Nossa taxa de insucesso após a primeira punção foi de 0,94% (14 casos), caindo para

0,20% (3 casos) após a realização da segunda tentativa.

Riscos associados à BVC

As complicações maternas decorrentes da BVC transabdominal não são freqüentes. Ao

contrário do acesso transcervical, de maneira geral não observamos sangramento vaginal

após o procedimento, e o risco de infecção é extremamente baixo, não tendo sido relata-

do na literatura nenhum caso de septicemia associada ao acesso transabdominal. A quei-

xa mais freqüente, que ocorre em 5% dos casos, é de leve cólica que cede em 24 horas,

não sendo necessária nenhuma recomendação especial.

Em 1991, Firth et. al. observaram 5 casos de malformações fetais envolvendo redução de

membros, micrognatia, defeitos de falanges distais e microglossia, em pacientes que se

submeteram à BVC em idade gestacional inferior a 10 semanas. Maiores estudos são

necessários para se confirmar de maneira inequívoca a correlação entre essas anomalias

e a BVC. Como medida de prudência, recomendamos a realização da BVC após 10

semanas de gestação.

Os índices de abortamentos associados ao procedimento são muito semelhantes entre os

principais serviços, principalmente quando se referem a pacientes com idade média de 38

anos. Para o cálculo da taxa de abortamento associado ao procedimento (BVC), devemos

expurgar do índice geral de abortamento, a taxa de abortamento espontâneo associado à

idade, e parte dos casos de aneuploidias, onde sabemos existir risco muito elevado de

perda fetal espontânea. De maneira geral, podemos considerar de 0,53% o risco de abor-

tamento associado a BVC transabdominal, quando realizado por grupo experiente.

Conclusão

A Biopsia de Vilo Corial Transabdominal, por apresentar vantagens da precocidade e

rapidez, tornou-se até o momento o melhor método para o diagnóstico de aneuploidias e

patologias metabólicas autossômicas recessivas ou ligadas ao sexo, onde o risco de aco-

metimento fetal é elevado. Quando nos deparamos com o comprometimento fetal, a pre-

cocidade deste método nos permite rápida instituição de medidas cabíveis, visando a me-

lhor resolução do caso.



72



73


10. AMNIOCENTESE

A amniocentese, sem sombra de dúvidas, é o procedimento invasivo obstétrico mais anti-

go de todos, que ainda permanece como o mais freqüentemente utilizado na obstetrícia

contemporânea. Trata-se da punção da cavidade amniótica para retirada de determinado

volume de líquido amniótico contendo células e produtos de origem fetal, ou administra-

ção de substâncias com objetivos diagnósticos ou terapêuticos.

Podemos dividi-las em dois grandes grupos, a saber: indicações propedêuticas e terapêuticas.

Indicações Propedêuticas

A partir da análise do líquido amniótico, podemos realizar inúmeros estudos visando o

diagnóstico de uma série de patologias fetais. Podemos realizar dosagens de certas pro-

teínas, como é o caso da alfa-fetoproteína, praticar análises bioquímicas, especialmente

ensaios enzimáticos para alguns erros inatos do metabolismo, análise do DNA, e finalmen-

te o cariótipo fetal (tabela 1). A determinação do cariótipo fetal é a principal indicação de

amniocentese na atualidade, utilizada nas mesmas situações da biopsia de vilo corial, e

também para o esclarecimento diagnóstico dos casos de mosaicismo restrito à placenta.

A dosagem de 17 alfa-hidroxiprogesterona no líquido amniótico realizada a partir de 15

semanas pode indicar um feto homozigoto portador de deficiência de 21-hidroxilase, por-

tanto, comprometido pela síndrome de hiperplasia adrenogenital congênita. Através da

análise do líquido amniótico feita por PCR específico (reação em cadeia da polimerase),

podemos pesquisar infecção fetal.



74

Tabela 1 - Principais indicações propedêuticas da amniocentese

Indicações Terapêuticas

A amniocentese possui indicações importantes no tratamento de complicações obstétri-

cas e fetais. Sua indicação para a descompressão da câmara amniótica em casos de poli-

dramnia acentuada visando o alívio do desconforto respiratório materno, bem como o

desencadeamento de parto prematuro ou ruptura de membranas é bem conhecida. Em

casos diagnosticados de hipotireoidismo fetal, o tratamento pode ser feito pela adminis-

tração direta ao concepto de hormônios tireoidianos, porquanto a placenta não permite a

passagem destas substâncias para a circulação fetal.

Também pode ser indicada para a realização de amnioinfusão em casos de oligodramnia,

para a melhor identificação de estruturas fetais pela ultra-sonografia.

I N D I C A Ç Õ E S P R O P E D Ê U T I C A S M A I S

I M P O R TA N T E S D A A M N I O C E N T E S E

Estudo citogenético fetal

Estudo bioquímico do líquido amniótico

Estudo enzimático

Erros inatos do metabolismo

Mucopolissacaridose

Doença de Tay-Sachs

Doença de Gaucher

Dosagem de alfa-fetoproteína

Dosagem de 17alfa-hidroxiprogesterona

Estudo Molecular

Pesquisa de infecção fetal por PCR específica

Estudo de paternidade

Analise por sondas de DNA

Hemoglobinopatias

Fenilcetonúria

Síndrome do X frágil

Espectrofotometria na doença Rh

Testes de maturidade pulmonar fetal



75


Técnica da Amniocentese

A amniocentese pode ser realizada por um único operador. Trata-se de procedimento ambu-

latorial, realizada preferencialmente após 15 semanas de gestação - amniocentese clássica,

sem necessidade de preparo prévio da paciente, vale dizer, jejum, antibioticoterapia profilá-

tica e tocólise intensiva (Figura 1). A amniocentese chamada de precoce, nos dias de hoje

é procedimento totalmente abandonado em todo o mundo, devido fundamentalmente às ele-

vadas taxas de complicações.

Realizamos previamente exame sonográfico para identificarmos o melhor bolsão disponí-

vel e a melhor via de acesso, sempre que possível evitando a placenta.

Riscos e Complicações

Trata-se de método onde baixos índices de risco, tanto materno quanto fetal, se combi-

nam com alta eficiência diagnóstica. Com a introdução da monitoração ultra-sonográfica

contínua da amniocentese, a taxa de malogro da punção, principalmente em casos de oli-

goidramnia, decresceu drasticamente; assim como a incidência de contaminação sangüí-

nea do líquido amniótico, hemorragias materno-fetais e taxas de perda fetal. O risco de

perda fetal (aborto) associado à amniocentese oscila entre 0,3 a 0,4%, existindo consen-

so que este não deva ultrapassar 0,5%.

Figura 1 - Técnica da Amniocentese

Transabdominal. Iconografia do

Centro de Medicina Fetal do Rio de

Janeiro.



76

Conclusão

Por se tratar de método de fácil execução, a accessível à maioria dos serviços, a amnio-

centese nos dias de hoje, sem dúvida alguma é o procedimento invasivo mais utilizado em

medicina fetal.

Mister salientar que em pacientes Rh negativas com parceiros Rh positivos, após a reali-

zação de qualquer procedimento invasivo descrito neste capítulo, deveremos prescrever

o uso da imunoglobulina anti-Rh.



77


11. CORDOCENTESE

O acesso direto à circulação fetal foi o marco mais importante para o avanço da Medicina

Fetal até o momento, pois forneceu subsídios para o entendimento da fisiologia e fisiopa-

tologia fetal, dando nova abordagem na propedêutica e terapêutica fetal intra-uterina.

Com o desenvolvimento dos equipamentos de ultra-som, o que garantiu crescente melho-

ria na resolução das imagens sonográficas, Daffos et. al. (1983) tentando evitar a iatroge-

nia suscitada pela fetoscopia, relataram nova técnica para a obtenção de sangue fetal puro,

por meio da punção da veia umbilical, pela via percutânea, valendo-se da monitoração ultra-

sonográfica contínua, a cordocentese.

Indicações

Mesmo tratando-se de procedimento invasivo, a cordocentese, é indiscutivelmente fer-

ramenta fundamental na prática da Medicina Fetal. Em relação às suas indicações, pode-

mos dividi-las em dois grandes grupos, a saber: propedêuticas e terapêuticas.

Indicações propedêuticas

O diagnóstico intra-uterino de patologias fetais tem se multiplicado sobremaneira nos últi-

mos anos. Como indicações de diagnóstico pré-natal, a cordocentese pode ser utilizada

em diversas ocorrências obstétricas (Tabela 1).



78

Tabela 1 - Principais indicações propedêuticas da cordocentese

Cariótipo Fetal

O estudo citogenético realizado a partir dos linfócitos fetais oferece vantagens indis-

cutíveis. Além de ser tecnicamente mais fácil, o cariótipo obtido através da cordocentese

nos possibilita análise mais rápida - Cariótipo Rápido. O resultado do estudo

Citogenético pode estar concluído em 2 a 3 dias, ao invés dos 15 dias necessários na

investigação realizada a partir da Amniocentese. Essa agilidade no resultado é muito útil

quando decisões importantes devem ser tomadas na gestação avançada.

Na gravidez com mais de 18 semanas, preferimos a cordocentese ao invés da amniocen-

tese para a feitura do cariótipo fetal. Na Tabela 2, podemos observar as principais indica-

ções para a realização do cariótipo fetal a partir da cordocentese.

P R I N C I P A I S I N D I C A Ç Õ E S P R O P E D Ê U T I C A S

D A C O R D O C E N T E S E

Estudo Citogenético (Cariótipo rápido)

Estudo de Desordens Genéticas (DNA)

Pesquisa de Infecção Fetal Congênita

Pesquisa de Desordens Hematológicas

Pesquisa de Distúrbios da Hemostase

Pesquisa de Doenças Metabólicas

Pesquisa de Deficiências Imunológicas

Controle do Bem -Estar Fetal (Gasometria)

Acompanhamento Fetal na Doença Hemolítica Pré-Natal

Pesquisa do Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR)

Estudo da Hidropisia Fetal Não-Imune



79


Tabela 2 - Principais indicações de cariótipo fetal pela cordocentese

Ao nosso ver, uma das melhores indicações para a realização do cariótipo fetal a partir da

cordocentese, é a presença de anomalia estrutural fetal rastreada pelo Ultra-som. De

maneira geral, a maioria das malformações fetais, podem ser diagnosticadas pelo Ultra-

som até 18 a 20 semanas. A correlação existente entre anomalias estruturais fetais e ano-

malias cromossômicas é bem conhecida, principalmente as cardíacas, digestivas e renais.

Doze a quinze por cento das malformações congênitas maiores se associam a aneuploi-

dias, sendo que esta correlação pode ser ainda maior nos casos de malformações cardía-

cas ou digestivas (40%), ou quando associadas ao CIUR.

Desordens Genéticas

Recentemente, devido ao desenvolvimento da Genética Molecular, a análise de diversas

situações genéticas, através de sondas gênicas (sondas de DNA), se tornou possível. Tal

pesquisa pode ser realizada através da análise do sangue fetal colhido por cordocentese,

além da amniocentese ou da biopsia de vilo corial. Neste particular, chamamos a atenção

para o diagnóstico intra-uterino de doenças metabólicas (Distrofia Muscular de Duchene,

Doença de Tay-Sachs, entre outras), desordens hematológicas, principalmente as

Hemoglobinopatias (Talassemia e Anemia falciforme) e os distúrbios da coagulação ( He-

mofilia A e B, Doença de Von Willebrand, Trombocitopenia Aloimune, Púrpura Trom-

bocitopênica Auto-imune e Idiopática, entre outras).

P R I N C I P A I S I N D I C A Ç Õ E S D E C A R I Ó T I P O F E TA L

P E L A C O R D O C E N T E S E

Malformação fetal rastreada pelo Ultra-som

Diagnóstico da Síndrome do X frágil


Polidramnia idiopática

Falha de cultura após amniocentese

Presença de mosaico na Amniocentese e/ou Biopsia de Vilo Corial



80

Infecções Congênitas

Sem dúvida alguma, um dos atributos da maior importância no diagnóstico pré-natal con-

seguido graças à cordocentese, foi a possibilidade de se identificar os fetos que realmen-

te foram acometidos intra-útero por agentes infecciosos. Através da análise do sangue

fetal, podemos de maneira confiável avaliar a presença ou não de infecção fetal, seja por

parasitas, bactérias ou vírus.

A amostra de sangue fetal pura tem sido utilizada no diagnóstico de infecções congêni-

tas como toxoplasmose, parvovírus, rubéola, citomegalovírus, herpes, varicela, entre ou-

tras. O diagnóstico sorológico, através de técnicas de radioimunoensaio, é baseado na

dosagem de anticorpos IgM específicos no soro fetal, em época na qual o concepto já

possa desenvolver resposta imunológica a estímulos antigênicos, vale dizer, após 21

semanas de gestação. Devemos lembrar, que atualmente contamos com o desenvolvi-

mento de técnicas para o diagnóstico de infecção fetal, através de sondas de DNA ou

RNA específicas, oferecendo maior especificidade ao nosso diagnóstico; trata-se da rea-

ção em cadeia da polimerase (PCR).

Avaliação do Bem-Estar Fetal

Através da análise de variáveis hematológicas e gasométricas no sangue fetal, podemos ava-

liar a presença ou não de sofrimento fetal, trata-se do Perfil Bioquímico Fetal (PBQ). Como

principais sinais de sofrimento fetal crônico podemos observar a estimulação da eritropoiese

fetal, a redução da vida média eritrocitária e a presença de elevação de certas enzimas hepá-

ticas, tais como a GGT e DHL. Os principais sinais de sofrimento fetal agudo se refletem basi-

camente na gasometria fetal, com a presença de acidose, hipoxia e hipercapnia.

Observamos que a avaliação do bem-estar fetal através da cordocentese, é importante recur-

so empregado na pesquisa da fisiologia fetal, contudo de menor interesse na prática clínica.

Doença Hemolítica Perinatal

Com o advento da cordocentese, observamos radical mudança tanto no acompanhamen-

to, quanto no tratamento fetal na Doença Hemolítica Perinatal (DHPN), marcado por signi-

ficantes reduções na morbiletalidade perinatal associada a esta patologia. Atualmente,

podemos dizer que o moderno manejo fetal na DHPN está alicerçado na cordocentese.

O acesso direto à circulação fetal nos permitiu analisar diretamente amostras de sangue,

visando o preciso assentamento do grau de anemia do concepto, assim como a determi-

nação da tipagem sangüínea e a realização do Coombs direto, entre outros.



81


Indicações Terapêuticas

O acesso direto à circulação fetal, alcançado graças a cordocentese, nos abriu importan-

te via de acesso que pode ser utilizada em diversas situações obstétricas, com o objetivo

de se instituir uma terapia efetiva para o concepto ( Tabela 3 ).

Tabela 3 - Principais indicações terapêuticas da cordocentese

Por intermédio da cordocentese, podemos administrar diversas drogas diretamente na cir-

culação fetal, como é o caso dos curares para a imobilização fetal antes de transfusões,

dos antiarrítmicos no tratamento de taquiarritmias graves, entre outros. Significante con-

tingente de fetos que apresentam hidropisia de origem não-imune apresentam baixos

níveis plasmáticos de albumina. Muito embora seja fenômeno secundário, verificou-se que

a administração intravascular de albumina e de furosemida conseguiu melhorar o prognós-

tico fetal em alguns casos.

O tratamento de gestação gemelar dicoriônica com discordância para anomalia congênita

é conturbado pelo desejo da maioria dos pais em conservar o feto sadio, mas não o afeta-

do. Rodeck, et. al. (1982), descreveram técnica de feticídio seletivo por embolia gasosa, em

gestações dicoriônicas, através da injeção de ar esterilizado na veia umbilical do cordão do

gêmeo afetado, obtendo bons resultados.

A grande indicação terapêutica da cordocentese está na transfusão intravascular intra-

uterina (TIV). A anemia fetal, secundária a grave isoimunização Rh, é tratada pela transfu-

são de concentrado de hemácias diretamente na veia do cordão umbilical. A quantidade

transfundida é determinada pela estimativa do peso fetal, hematócrito fetal pré-transfu-

sional e hematócrito do sangue transfundido. O hematócrito do concepto é verificado

aproximadamente a dois terços do tempo total da transfusão, e o volume transfundido é

ajustado para fazer com que o hematócrito final do concepto fique entre 40% a 45%.

P R I N C I P A I S I N D I C A Ç Õ E S T E R A P Ê U T I C A S D A

C O R D O C E N T E S E

Transfusão Intravascular Intra-uterina (TIV)

Infusão Intravascular de albumina

Infusão Intravascular de medicamentos

Transplante de Medula Óssea

Terapia Gênica

Feticídio seletivo



82

A cordocentese revolucionou o enfoque diagnóstico e terapêutico da DHPN. Através da

determinação do hematócrito fetal, a espectrofotometria do líquido amniótico ficou relega-

da a segundo plano, particurlamente no segundo trimestre da gestação, e a transfusão

intravascular tornou obsoleta a via intraperitonial.

Técnica da Cordocentese

A cordocentese pode ser realizada por um único operador. Trata-se de procedimento

ambulatorial, realizada preferencialmente após 17 semanas de gestação, sem necessida-

de de preparo prévio da paciente, vale dizer, jejum, antibioticoterapia profilática e tocólise

intensiva ( Arnaud-Fonseca, A.L., et. al., 1990; Nicolaides, K. H., et. al., 1986 ).

Em nosso serviço, adotamos a técnica utilizada no King's College, Londres (Nicolaides,

K. H., et. al., 1986) (figura 1). Realizamos previamente exame sonográfico para identificar-

mos o cordão umbilical e sua inserção placentária, de modo que possamos determinar a

melhor via de acesso à punção e o melhor alvo a ser puncionado. Talvez seja essa a etapa

mais importante do procedimento. Sempre que possível optamos pela punção na inser-

ção placentária do cordão umbilical.

Riscos e Complicações

Os riscos maternos associados ao procedimento são excepcionais, tendo índices de

complicações praticamente inexistentes.

Os risco de óbito fetal relacionado à cordocentese vai depender fundamentalmente da

experiência do operador e das condições fetais prévias ao exame. De maneira geral a cor-

docentese não deverá oferecer risco superior a 1% de perdas fetais (Nicolaides, K. H.,

Figura 1 - Técnica

da Cordocentese.

Iconografia do autor

(Arnaud-Fonseca,

et al., 1990)



83


et. al., 1994; Arnaud-Fonseca, A. L., et. al., 1991). Sabemos que quanto mais precoce

a idade gestacional no momento do exame, maior o risco de perda fetal.

Daffos et. al. (1985), numa série de 562 cordocenteses consecutivas, realizadas para

pesquisa de infecção fetal para Toxoplasmose, relataram 7 casos de perda fetal. Weiner

et. al. (1991), relataram nenhum caso de perda fetal após a realização consecutiva de

594 cordocenteses.

Como complicações imediatas relacionadas à cordocentese, poderemos observar san-

gramento no local da punção, bradicardia fetal e contrações uterinas; ainda sendo apon-

tadas como possíveis complicações tardias a corioamnionite, a amniorrexe prematura, e o

trabalho de parto prematuro.

O sangramento do cordão umbilical no ponto da punção pode ocorrer em até 40% dos

casos, sendo que de maneira geral não ultrapassa 30 segundos e não interfere com os índi-

ces hematimétricos fetais. Seu aparecimento é mais freqüente nas punções acidentais da arté-

ria umbilical, mas mesmo nestes casos não devemos esperar o aparecimento de hemato-

mas significantes do cordão umbilical que pudessem levar a fenômenos de compressão.

A bradicardia fetal no momento do exame pode ser observada em até 4% dos casos,

sendo passageira na maioria das vezes, com recuperação total em menos de 1 minuto. A

punção acidental da artéria umbilical eleva o risco de bradicardia fetal em até 13 vezes

(Weiner, C. P., 1987).

Contrações uterinas irregulares também podem aparecer após o exame, mas em geral

desaparecem após o repouso, e raramente nos obriga a utilizar uterolíticos.

Na Doença Hemolítica Perinatal devemos estar atentos ao risco potencial de agravamento da

aloimunização materna, fato que também aconteceria na amniocentese. Neste caso é acon-

selhável que se evite, sempre que possível, o acesso transplacentário no momento da punção.

Conclusão

Sem dúvida alguma, a cordocentese passou a ocupar papel de destaque no diagnóstico

e tratamento de uma variedade enorme de condições, que antes do seu advento não era

possível. Cada vez mais é arma indispensável na Medicina Fetal, com constante amplia-

ção de suas indicações tanto na propedêutica quanto na terapêutica fetal. A cordocente-

se tornou possível o concepto obter status de paciente.



84



85


12. HIDROPISIA FETAL NÃO-IMUNE

A hidropisia fetal não-imune (HFNI), ou anasarca feto-placentária como é chamada em seu

estágio mais avançado, é definida como síndrome fetal caracterizada pela presença de um ou

mais derrames serosos (ascite, derrame pleural e/ou derrame pericárdico), podendo estar

associada a polidramnia e/ou edema celular subcutâneo generalizado; sem contudo ter algum

fator imunológico como agente causal.

Apesar de sua baixa prevalência, em torno de 1:3000 gestações, trata-se de síndrome de

grande importância, visto que pode atingir altíssimas taxas de mortalidade fetal, alcançan-

do em alguns estudos valores superiores a 98%.

Trata-se de síndrome de etiologia múltipla e variada (Tabela 1), cuja pesquisa etiológica não é

tarefa das mais fáceis, tendo em vista que em cerca de 40% são rotuladas de idiopáticas,

devido à impossibilidade de se isolar um fator causal específico.

Tabela 1 - Principais causas de hidropisia fetal não-imune

P R I N C I PA I S CAU S A S D E H I D R O P I S I A F E TA L N Ã O - I M U N E

Anomalias cardiovasculares:

Anomalias cromossômicas:

Anemia Fetal Severa:

Tumores Fetais:

Infecção Intra-uterina:

Arritmias, miocardiopatias, malforma-

ção cardíaca, falência cardíaca

Aneuploidias em geral , trissomias,

Síndrome de Turner

Transfusão feto-fetal, talassemia

(alfa), Deficiência de G-6-PD

malformação adenomatóide cística

pulmonar, higroma cístico, teratoma,

tumor hepático, linfangioma, corioan-

gioma, obstruções intestinais

citomegalovírus, parvovírus, hepatite

toxoplasmose, sífilis, varicela



86

Fisiopatologia

A fisiopatologia da HFNI apresenta mecanismos múltiplos e interdependentes, estando

fundamentada principalmente na presença isolada ou em conjunto dos seguintes fatores:

anemia fetal, hipoproteinemia e insuficiência cardíaca como demonstrado na figura 1.

Figura 1 - Principais aspectos fisiopatológicos da hidropisia fetal não-imune

Diagnóstico Sindrômico e Etiológico da HFNI

O diagnóstico da HFNI deve ser feito de forma ordenada, uma vez que a etiologia é varia-

da, levando-se em conta a necessidade de serem realizados inicialmente os métodos não-

invasivos (ultra-sonografia, ecocardiografia fetal, análise do sangue materno, propedêuti-

ca biofísica), e a seguir de maneira imprescindível, os métodos invasivos (biopsia de vilo

corial, amniocentese, cordocentese, análise dos derrames) (Tabela 2).



87


Tabela 2 - Propedêutica geral da HFNI

P R O P E D Ê U T I C A G E R A L D A H F N I

Etapa 1 - Propedêutica Fetal Não-Invasiva

Ultra-sonografia:

Ecocardiografia Fetal:

Etapa 2 - Propedêutica Materna Não-Invasiva

Pesquisa de:

Pesquisa de infecção:

Etapa 3 - Propedêutica Fetal Invasiva

Amniocentese:

Cordocentese:

Toracocentese:

Paracentese Fetal:

feitura do diagnóstico sindrômico

avaliação da gravidade e da

morfologia fetal

pesquisa de cardiopatia e/ou

arritmia fetal

transfusão feto-materna, diabetes e

toxemia

citomegalovírus, coxsakie B, parvo-

vírus B19, toxoplasmose, listeriose,

sífilis e Chagas

PCR específico, cultura e cariótipo

IgM específica, PCR específico, cul-

tura, cariótipo, estudo hematológico,

estudo das hemoglobinas, dosagem

de enzimas e proteínas plasmáticas

citologia e estudo sorológico do

líquido pleural

citologia e estudo sorológico do

líquido peritoneal



88

Tratamento específico e/ou paliativo da HFNI

De maneira geral, sempre que for possível o diagnóstico etiológico, o tratamento deverá

ser específico como é o caso das taquiarritmias fetais complicadas com hidropisia. Em

muitas situações quando a causa diagnosticada da hidropisia não permite tratamento

específico, ou então quando não conseguimos fazer o diagnóstico etiológico, poderemos

lançar mão de terapia paliativa, visando basicamente dar um suporte fetal adequado com

redução do quadro hidrópico (Tabela 3).

Tabela 3 - Terapia fetal em alguns casos de HFNI

T E R A P Ê U T I C A E S P E C Í F I C A

Toxoplasmose:

Sífilis:

Listeriose:

Doença de Chagas:

Arritmia cardíaca:

T E R A P Ê U T I C A P A L I A T I V A

Insuficiência cardíaca:

Anemia:

Hipoproteinemia:

espiramicina, piremetamina e sulfadiazina

penicilina benzatina

amoxicilina ou ampicilina

benzonidazol

digoxina, verapamil, propranolol,

procainamida, quinidina

digitálicos e diuréticos

transfusão intravascular ou exsangüíneo-

transfusão de concentrado de hemácias

transfusão intravascular de albumina



89


13. TERAPÊUTICA FETAL MEDICAMENTOSA

Entende-se por terapêutica fetal medicamentosa ou clínica, quando nos valemos da admi-

nistração de certos medicamentos específicos, visando o tratamento de alguma patologia

fetal. Podemos utilizar a via transplacentária, com a administração materna do fármaco; a

via intravascular, onde o medicamento atinge diretamente o espaço intravascular fetal

através da cordocentese; ou ainda através da via intra-amniótica, onde infundimos o medi-

camento diretamente na cavidade amniótica através de uma amniocentese.

Importante salientar que devemos fazer prévio julgamento a respeito da real necessida-

de do uso de medicamentos, avaliando-se sempre a relação risco / benefício, tendo em

vista que se trata de paciente frágil, sensível e especial, pois ainda se encontra em fase

de desenvolvimento.

Dentro deste critério, duas importantes questões devem ser levantadas antes de qualquer

atitude intervencionista: 1) A patologia diagnosticada, se não tratada, comprometerá a

vida ou o desenvolvimento do concepto? 2) A terapêutica proposta melhoraria o prognós-

tico neonatal do concepto?

Com a evolução da Medicina Fetal, assistimos a um número cada vez maior de situações

patológicas em que o concepto se beneficia do uso de medicamentos ainda em sua vida

intra-uterina (Tabela 1).

Tabela 1 - Principais patologias fetais que se beneficiam com o tratamento clínico intra-uterino

P A T O L O G I A S F E TA I S E T R A TA M E N T O

C L Í N I C O I N T R A - U T E R I N O

Patologias cardíacas

Distúrbios metabólicos

Distúrbios hormonais

Terapêutica preventiva

arritmias cardíacas

hiperplasia adrenal congênita

hipo e hipertireoidismo

defeitos do tubo neural



90

13. 1. Arritmia Cardíaca Fetal

O exame ultra-sonográfico rotineiro é capaz de rastrear as alterações no ritmo cardíaco na

maioria dos casos, conhecedores que somos da freqüência cardíaca fetal basal em suas

diferentes fases da vida intra-uterina. Num segundo estágio, a ecocardiografia fetal é capaz

de diagnosticar o tipo de arritmia, para que possamos instituir a terapêutica adequada.

A taquicardia supraventricular é uma das arritmias em que o concepto mais se beneficia-

ria com a intervenção medicamentosa adequada, tendo em vista seu potencial de evolu-

ção para insuficiência cardíaca e hidropisia fetal.

Como primeira opção de tratamento, utilizamos a via transplacentária, com a administração

materna de digoxina pela via oral. O tratamento deverá ser acompanhado pelo cardiologis-

ta, devido aos riscos de intoxicação materna. A reversão da arritmia deverá ocorrer em

aproximadamente 72 horas. Nos casos rebeldes, nos quais a reversão da arritmia não ocor-

reu, ou em fetos já com sinais de insuficiência cardíaca ou hidropisia, lançamos mão da via

intravascular, com a administração da digoxina diretamente na circulação fetal através da

cordocentese (Tabela 2). Eventualmente se faz necessário a associação de outras drogas

tais como verapamil, propanolol e procainamida para obtermos o sucesso desejado.

Tabela 2 - Aspectos gerais das arritmias cardíacas fetais

P R I N C I P A I S A S P E C T O S D A S A R R I T M I A S

C A R D Í A C A S F E TA I S

Diagnóstico

Principal arritmia

Fator desfavorável

Tratamento: via transplacentária

(via oral materna)

Tratamento: via intravascular

(cordocentese)

ecocardiografia fetal

taquicardia supraventricular

presença de hidropisia

digoxina 0.25 a 0.75 mg de 8/8 h

digoxina 0,025 mg/kg de peso fetal



91


13.2. Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC)

Caracteriza-se como condição resultante da deficiência enzimática da 21-hidroxilase, pro-

movendo assim a elevação dos níveis de 17 hidroxi-progesterona e androgênios, com

conseqüente masculinização da genitália dos fetos femininos. Leva a quadros de pseudo-

hermafroditismo.

A suspeita diagnóstica passa a existir em casais com filho anterior portador de tal patolo-

gia, estando portanto nestes casos indicado a confirmação diagnóstica através de estudo

genético específico (sondas de DNA) ou ensaios enzimáticos feitos através da biópsia de

vilo corial ou da amniocentese (Tabela 3).

O tratamento deve ser iniciado precocemente, por volta da sétima semana de gestação,

com o uso de dexametasona (0,25 mg de 6/6 horas até o termo), antes mesmo do diag-

nóstico de certeza, para que não haja influência na diferenciação da genitália. Em fetos

masculinos, ou não se confirmando o diagnóstico através do estudo genético, interrompe-

se o tratamento.

Tabela 3 - Principais aspectos da Hiperplasia Adrenal Congênita

13.3. Hipotireoidismo

Ao ultra-som, a presença de massa na região anterior do pescoço fetal, com projeção

posterior acentuada na região cervical, nos faz pensar em bócio. A polidramnia pode estar

presente devido à compressão do esôfago, podendo ser causa de trabalho de parto pre-

maturo. O hipotireoidismo fetal é causa de atraso no desenvolvimento psicomotor fetal,

retardo mental e deficiências no processo de maturação pulmonar.

P R I N C I P A I S A S P E C T O S D A H A C

Suspeita diagnóstica

Tratamento: via transplacentária

(via oral materna)

Início do tratamento

Confirmação diagnóstica

Interrupção do tratamento

filho anterior com HAC

dexametasona 0.25 mg 6/6 h VO materna

7 semanas até o termo

BVC / Amniocentese

diagnóstico negativo ou feto

do sexo masculino



92

Os bócios, de ocorrência rara, estão mais comumente associados ao hipotireoidismo, e

são resultados da deficiência da ingestão materna de iodo, da intoxicação materna pelo

iodo, do uso materno de medicamentos de ação antitireoidiana, ou de erros inatos fetais

na síntese de hormônios da tireóide.

A confirmação do diagnóstico de hipotireoidismo se faz através de provas de função

tireoidiana no sangue fetal colhido por cordocentese.

O tratamento ainda intra-útero, deve ser feito com infusões intra-amnióticas semanais de 300

a 500 mcg de tiroxina, entre 32 e 40 semanas de gestação (Tabela 4).

Tabela 4 - Principais aspectos do Hipotireoidismo fetal

13.4. Hipertireoidismo

Na maioria das vezes, é resultante da passagem transplacentária de imunoglobulinas

tireóide estimulantes, independentemente da mãe apresentar ou não a Doença de

Baseadow-Graves. A suspeita clínica se faz quando presente taquicardia fetal, hipermo-

bilidade e/ou insuficiência cardíaca de alto débito - Síndrome hipercinética fetal.

O tratamento se baseia na oferta de propiltiouracil, via oral materna, com dose inicial de

200 mg, e após, 150 mg três vezes ao dia durante 5 semanas (Tabela 5).

P R I N C I P A I S A S P E C T O S D O H I P O T I R E O I D I S M O




Tratamento

Conduta Obstétrica

epidemiologia e/ou ultra-sonografia (bócio)

cordocentese (dosagem t3, t4, TSH)

32 semanas

300 a 500 mcg de tiroxina intra-amnióti-

ca semanal

cesariana em caso de distócia


93




94


Tabela 5 - Principais aspectos do hipertireoidismo fetal

13.5. Defeitos do Tubo Neural Fetal (DTN)

O uso de suplementos vitamínicos no pré-natal após 14 semanas de gestação, já é práti-

ca antiga em obstetrícia, pois sabemos da necessidade extra das gestantes em consumir

determinadas substâncias como ferro, ácido fólico, entre outras.

Sabemos que a maior parte das gestações afetadas por DTN ( i.e. espinha bífida, mielo-

meningocele, meningocele ) não é previsível, ou seja, não tem história anterior de filho aco-

metido e são diagnosticadas em exame ultra-sonográfico de rotina. Por estas razões expos-

tas, e visando fundamentalmente a prevenção, instituiu-se nos últimos anos o uso de ácido

fólico na dose de 2mg/dia , via oral, como rotina pré-natal, iniciando sua utilização, se pos-

sível, um mês antes do início da gestação (período pré-concepcional) e se estendendo até

9 semanas. Nas pacientes com história pregressa positiva utiliza-se a dose de 5 mg/dia

(Tabela 6).

Tabela 6 - Profilaxia dos defeitos de fechamento do tubo neural fetal

P R I N C I P A I S A S P E C T O S D O H I P E R T I R E O I D I S M O



Tratamento materno

ultra-sonografia (bócio, taquicardia, IC fetal)

cordocentese (dosagem t3, t4, TSH)

propiltiouracil 150 mg 8/8 h / 5 semanas

P R O F I L A X I A D O S D E F E I T O S D O T U B O

N E U R A L - Á C I D O F Ó L I C O

Gestante sem história prévia

Gestante com história prévia


Término do tratamento

2 mg/dia

5 mg/dia

30 dias antes da concepção

com 9 semanas de gestação



95


14. TERAPÊUTICA FETAL INVASIVA - CIRURGIA FETAL

Com o desenvolvimento dos equipamentos de ultra-sonografia tornou-se possível o diag-

nóstico intra-útero de grande número de anomalias fetais, entretanto, o tratamento ante-

natal só pode ser considerado para um grupo ainda restrito de malformações.

Na última década, muitas patologias fetais foram tratadas pelos especialistas em medici-

na fetal ainda no leito intra-uterino, e o que o tempo nos revelou foi que realmente muitos

destes casos não se beneficiaram da intervenção.

Nos últimos anos, após a observação da evolução de inúmeras patologias tratadas, pas-

samos a ser mais criteriosos nas indicações de cirurgia fetal em cada caso específico.

Podemos dizer seguramente que alguns procedimentos foram praticamente abandonados

tendo em vista a pobreza de resultado pós-natal, principalmente no campo das drenagens

cerebrais de hidrocefalia e algumas patologias renais já em estado avançado onde o

parênquima renal já tinha sido comprometido.

Mesmo que sejam paliativas, muitas condições fetais anormais devem ser submetidas à

correção cirúrgica intra-uterina com o intuito de preservar o órgão atingido, necessitando

porém de complementação definitiva na vida pós-natal.

A cirurgia fetal nos acena nos dias de hoje com a possibilidade de inúmeros procedimen-

tos que ainda estão em fase de experimentação nos centros universitários, não estando

portanto, disponíveis para a sua utilização na rotina diária como é o caso da cirurgia a céu

aberto, com correções de defeitos de fechamento do tubo neural e hérnia diafragmática,

entre outros.

No entanto, dispomos de inúmeros procedimentos já consagrados e que realizamos há

alguns anos, sobre os quais procuraremos nortear este texto (tabela 1).

A terapêutica fetal, didaticamente pode ser dividida em: terapêutica fetal não invasiva

(medicamentosa) e terapêutica fetal invasiva (cirurgia fetal), sendo esta última o objetivo

deste capítulo.



96

Tabela 1 - Principais procedimentos em terapêutica invasiva

Em cirurgia fetal, antes de se indicar qualquer procedimento deveremos atentar para

alguns pré-requisitos fundamentais para a realização do ato cirúrgico (tabela 2).

Tabela 2 - Pré-requisitos em cirurgia fetal

14.1. Transfusão intravascular intra-uterina (TIV)

A obtenção direta de sangue fetal puro através da cordocentese, tornou a espectrofotometria

do líquido amniótico método de segunda opção na avaliação do grau de anemia fetal nos

casos de doença hemolítica perinatal. Na TIV, administramos diretamente na circulação fetal,

através da cordocentese, concentrado eritrocitário que eleva rapidamente a taxa de hemoglo-

bina fetal, necessitando de um menor número de procedimentos invasivos quando comparada

à transfusão intraperitoneal. O volume a ser transfundido depende da idade gestacional e do

grau de anemia fetal (ver capítulo 19).

P R I N C I P A I S P R O C E D I M E N T O S E M

T E R A P Ê U T I C A I N V A S I V A

Transfusão intravascular intra-uterina (sangue, papa de hemácias, concentrado de

plaquetas, albumina)

Derivações e drenagens

Amniocentese descompressiva (capítulo 16)

Amnioinfusão (capítulo 16)

C I R U R G I A F E TA L - P R É - R E Q U I S I T O S

Exclusão de outras anomalias fetais associadas (ultra-som morfológico)

Exclusão de cariopatia fetal (aneuploidia)- estudo citogenético fetal.

Tratamento cirúrgico compatível com expectância de recém-nascido

razoavelmente saudável.

Melhor prognóstico fetal da cirurgia in útero, do que no período neonatal

(piora progressiva em presença de grande imaturidade fetal)



97


A desvantagem da TIV reside no risco de sobrecarga cardíaca quando estamos frente a

anemias severas e com necessidade de transfusão de maiores volumes, risco este que

pode ser contornado quando optamos pela exsangüineotransfusão, procedimento este

indicado principalmente nos casos de anemia grave que cursa com hidropisia fetal.

14.2. Derivações e drenagens

As principais situações que podem necessitar de derivações intra-uterina (shunts) ou dre-

nagens são:

Obstrução do sistema urinário fetal

Hidrotórax fetal

Cisto abdominal volumoso

Higroma cístico

Ascite

Obstrução do Sistema Urinário Fetal

Em cirurgia fetal, as patologias que mais nos interessam são aquelas que cursam com obs-

trução do sistema urinário fetal, pela possibilidade de colocação de shunts descompressivos.

O diagnóstico precoce da obstrução e a subseqüente cirurgia para a correção do defei-

to são necessários para assegurar a boa função renal no futuro.

Uma das causas mais comuns de hidronefrose congênita é a obstrução da junção urete-

ropélvica (JUP), que tem caráter progressivo no período antenatal. Mais rara é a obstru-

ção ureterovesical (JUV), tipicamente devido à duplicação renal, uni ou bilateral, com dois

sistemas coletores e ureteres.

A obstrução da porção terminal da bexiga é encontrada na válvula de uretra posterior

(VUP), na atresia uretral e na síndrome de regressão caudal. Em cada caso pode haver

enchimento retrógrado, dilatação da bexiga, ureteres e pelves renais; a bexiga pode ainda

apresentar paredes espessadas.

Na VUP, anomalia predominante de fetos do sexo masculino, as pregas membranosas

redundantes da uretra posterior levam à obstrução do sistema urinário em graus variáveis.

Tipicamente há bexiga dilatada (megabexiga) e oligodramnia acentuada; a hidronefrose

acentuada não é comum. VUP incompleta ou transitória pode não determinar lesão renal,

ao revés, atresia uretral completa é similar a VUP grave, evidência sonográfica de megabe-

xiga, ureteres dilatados, hidronefrose bilateral, oligodramnia e displasia renal cística.



98

Fetos femininos com megabexiga podem ter a síndrome de regressão caudal, com atre-

sia anal, cloaca persistente, obstrução da bexiga e do intestino.

A principal indicação de cirurgia fetal do sistema urinário é na obstrução uretral; devemos

colocar o shunt vésico-amniótico antes da ocorrência da displasia renal, quando ainda é

normal a função dos rins, para protegê-lo e restaurar o volume de líquido amniótico, e

assim assegurar o desenvolvimento dos pulmões fetal (tabela 3).

Tabela 3 - Shunt vésico-amniótico

Hidrotórax fetal

O acúmulo de líquido no espaço pleural (derrame pleural) é facilmente identificado pela

ultra-sonografia, uma vez que existe adequado contraste entre o líquido e o tecido adja-

cente. Pode estar associado a uma grande variedade de etiologias, a maioria resultante

de retenção generalizada de fluido em casos de hidropisia não imune. Outra causa

comum é o derrame quiloso ou quilotórax.

S H U N T V É S I C O - A M N I Ó T I C O

Objetivos

Descompressão do sistema urinário fetal

Evitar a exclusão funcional renal (displasia)

Restaurar o volume de líquido amniótico

Pré-requisitos

Ausência de outra malformação fetal associada

Cariótipo fetal normal

Gestação < 32 semanas

Rim fetal ainda viável (funcionante)

a. Avaliação sonográfica: ausência de hiperecogenicidade (displasia)

b. Avaliação bioquímica da urina fetal: sódio < 100 mEq/l

cloro < 90 mEq/l

cálcio < 1,8 mmol/l

osmolaridade < 210mosmol/l

Seguimento

Ultra-sonografia semanal para se verificar o funcionamento do shunt

Restauração do volume do líquido amniótico e desaparecimento da

megabexiga



99


O derrame pleural também pode progredir para hidropisia não imune como resultado da

obstrução da veia cava, de compressão cardíaca ou falência cardíaca. Outra complicação

que pode estar associada é a hipoplasia pulmonar, em decorrência da compressão dos pul-

mões em desenvolvimento, principalmente entre 17 e 24 semanas (fase canalicular), com

elevadíssimas taxas de mortalidade perinatal.

De etiologia múltipla e variada a taxa de mortalidade média no período neonatal associa-

da ao derrame pleural é de 25%, variando entre 15% (para derrames isolados) e 95%

(quando associado à hidropisia), sendo as causas mais comuns de morte a hipoplasia pul-

monar e a prematuridade. A polidramnia quando associada piora o prognóstico.

Não há evidência científica segura que estabeleça a melhor conduta antenatal. Nos casos

não complicados a conduta conservadora pode ser adotada, mantendo acompanhamen-

to ultra-sonográfico a cada duas ou três semanas. Havendo aumento poderá ser feita a

toracocentese. Se o pulmão se expandir, mas tornar a ocorrer o derrame pleural pode se

lançar mão da derivação tóraco-amniótica com uso de shunt. O cateter deverá ser clam-

peado imediatamente após o parto para prevenir o pneumotórax.

A toracocentese prévia ao parto é útil pois o comprometimento respiratório é menor, faci-

litando a assistência na sala de parto.

Faz-se necessário a pesquisa de TORCH e parvovírus além do cariótipo fetal e ecocar-

diograma fetal.

Vários autores têm revisado a literatura sobre derrame pleural, considerando-se a condu-

ta pré-natal. No momento atual entretanto, não existe conclusão quanto à melhor condu-

ta, uma vez que os dados disponíveis não permitem análises estatísticas significativas. A

principal controvérsia é sobre o uso do shunt ou da toracocentese para descompressão

em casos isolados de derrame pleural.

Weber and Philipson em revisão de literatura sobre derrame pleural identificaram indica-

dores de prognóstico fetal. Eles concluíram que a ocorrência de parto antes de 32 sema-

nas de gestação, a presença de hidropisia e nenhuma intervenção antenatal indicam prog-

nóstico desfavorável.

A principal causa de morte de neonatos com esta patologia é a hipoplasia pulmonar,

sendo que a descompressão intratorácica realizada preferencialmente no segundo trimes-

tre de gestação parece preveni-la.

A decisão por tratamento, pela antecipação do parto ou pelo seguimento do feto com der-

rame pleural primário é difícil. Após a exclusão de malformações e de anomalias cromos-

sômicas, a conduta vai depender da idade gestacional, evidência de progressão ou

regressão e o desenvolvimento de hidropisia. Em qualquer feto com derrame pleural pri-

mário, que tenha sido tratado ou não intra-útero, o parto deve se dar em um centro espe-

cializado para a assistência ao concepto.



100



101


15. SÍNDROME DE TRANSFUSÃO GÊMELO-GEMELAR (STGG)

Também conhecida como síndrome de transfusão feto-fetal ou transfusor-transfundido,

trata-se de fenômeno de compartilhamento da circulação entre gêmeos monocoriônicos,

os quais têm constituição genética idêntica, levando a alterações significativas no desen-

volvimento dos gêmeos, com prognóstico reservado na maioria das vezes.

Na gemelaridade monocoriônica, observamos a presença de anastomoses vasculares

artério-arterial, veno-venosa e/ou artério-venosa na placenta, que permitem a comunica-

ção entre ambas as circulações fetais.

Fisiopatogenia

A fisiopatogenia exata das gestações monocoriônicas que desenvolvem a STGG ainda

não é totalmente clara, porém as evidências sugerem que no feto doador, a placentação

inadequada levaria a um aumento na resistência periférica da circulação placentária, com

conseqüente desvio de sangue para o feto receptor (tabela 1).

Em aproximadamente 10% das gestações gemelares monocoriônicas ocorre a STGG

grave, resultado das comunicações artério-venosas profundas da placenta do feto doador

para o feto receptor, estabelecendo assim um fluxo unidirecional não compensado onde

a artéria umbilical de um feto drena na circulação venosa do outro (é a chamada terceira

circulação), com conseqüente abortamento ou óbito perinatal.



102

Tabela 1 - Fisiopatogenia da STGG

Sinais Precoces de STGG

No primeiro trimestre de gestação, o achado de translucência nucal alterada, entre 11 e

13 semanas, em um ou nos dois fetos está associado a aumento de risco de até 4 vezes

para desenvolvimento de STGG.

Entre 15 e 17 semanas de gestação, o dobramento da membrana entre as bolsas amnió-

ticas, decorrente do colapso do saco amniótico do feto doador, é um sinal precoce da dis-

paridade no volume de líquido na STGG.

Diagnóstico Ultra-sonográfico e Dopplerfluxométrico

Após o nascimento, o diagnóstico de STGG leve pode ser suspeitado, com base na dife-

rença de peso (>20%) e da concentração de hemoglobina (>5g/dl) entre os gemelares.

Ao ultra-som, a presença de discordância biométrica entre gemelares, presença de poli-

dramnia, bexiga aumentada e sinais de insuficiência cardíaca no feto receptor; e ao revés,

no feto doador, bexiga não visualizada, oligodramnia severa ou adramnia e sinais de CIUR,

são características patognomônicas da STGG, e que pode alcançar taxa de mortalidade

de até 90%.

Com o evoluir da gestação, a STGG grave cursa com lesões hipóxico-isquêmicas no feto

doador, e no feto receptor lesões cerebrais e/ou viscerais por embolização.

O dopplerfluxograma da artéria umbilical nos revelaria uma diferença no índice de resis-

tência das artérias umbilicais dos gemelares, o que poderia ser usado como achado pre-

coce na STGG.

F I S I O P A T O G E N I A D A S Í N D R O M E D E

T R A N S F U S Ã O G Ê M E L O - G E M E L A R

Feto doador

Feto receptor

hipovolemia por perda sangüínea

hipóxia devido à insuficiência placentária

crescimento intra-uterino restrito

hipervolemia, poliúria, polidramnia

falência cardíaca por alto débito

hidropisia



103


Tratamento

A conduta diante da STGG é controversa, mas a princípio deve ser expectante pois pode-

mos estar frente a um quadro de menor gravidade que evolui favoravelmente sem qual-

quer intervenção maior. O tratamento utilizado na STGG grave que cursa com polidram-

nia já no segundo trimestre, parece melhorar muito a sobrevida dos fetos, alcançando em

trabalhos recentes taxas de sobrevida de até 80% por prevenir o risco de abortamento e

de parto prematuro; ao passo que a taxa de sobrevida frente a uma conduta expectante

nestes casos é extremamente ruim, inferior a 10%. As opções atuais de tratamento são

as amniocenteses seriadas, a septostomia, ou a coagulação a laser dos vasos placentá-

rios anastomosados (tabela 2).

Em casos de seqüência da perfusão arterial reversa (gêmeo acárdico), que corresponde

a aproximadamente 1% das gestações gemelares monocoriônicas, o tratamento pré-natal

deve ser feito por meio da oclusão do fluxo para o gêmeo acárdico, através da ligação

endoscópica ou coagulação a laser do cordão umbilical pela fetoscopia.

O prognóstico destas gestações é de extrema gravidade quando o aparecimento de poli-

dramnia aguda e hidropisia fetal se dá ainda no segundo trimestre de gestação, e persis-

tem apesar da amniodrenagem.

Tabela 2 - Possibilidades de tratamento na STGG

P O S S I B I L I D A D E S D E T R A TA M E N T O N A S T G G

Amniocenteses Seriadas

Septostomia

Coagulação das Anastomoses pelo Laser

Ligação Endoscópica do Cordão do Gêmeo Acárdico



104



105


16. POLIDRAMNIA & OLIGODRAMNIA

O volume de líquido amniótico (vLA), na primeira metade da gestação, é oriundo da transu-

dação de água e solutos que passam livremente dos capilares da pele fetal e placentário

para a cavidade amniótica. Após 20semanas a maior contribuição para a formação do vLA

provém da urina fetal, ocasião em que a pele fetal se torna queratinizada. A principal via de

absorção do líquido é a deglutição, que observamos desde 15 semanas de gestação.

A avaliação ultra-sonográfica do vLA pode ser subjetiva e depende da experiência do

examinador. Podemos utilizar um critério objetivo que é a medida do índice de líquido

amniótico (ILA), que é a soma dos maiores bolsões verticais de líquido encontrados nos

quatro quadrantes do útero (tabela 1).

Tabela 1 - Classificação do volume de líquido amniótico segundo o ILA

16.1. Polidramnia

A presença de excesso de líquido amniótico (ILA > 180mm) denuncia o risco de inúme-

ras complicações, tais como rotura prematura das membranas, prolapso de cordão umbi-

lical, trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, e desconforto

materno nos casos mais acentuados.

C L A S S I F I C A Ç Ã O D O V O L U M E D E L Í Q U I D O

A M N I Ó T I C O S E G U N D O O I L A

ILA

≤≤ 5cm

> 5 cm e ≤≤8 cm

> 8 cm e < 18 cm

≥≥ 18 cm e < 22 cm

≥≥ 22 cm

Diagnóstico

Oligodramnia acentuada

Oligodramnia moderada

Normodramnia

Polidramnia moderada

Polidramnia acentuada



106

Para que estabeleçamos o prognóstico da gestação com polidramnia, faz-se necessário

o diagnóstico etiológico (tabela 2), o qual não é possível em aproximadamente 2/3 dos

casos por se tratar de causa idiopática.

Tabela 2 - Principais causas de polidramnia

Conduta

A conduta deverá se fundamentar principalmente:

No diagnóstico etiológico e tratamento da causa quando possível.

Corticosteróide para prevenção da membrana hialina em casos de prematuridade.

Indometacina 100mg/dia (pode levar ao fechamento precoce do canal arterial).

A amniocentese descompressiva deve ser reservada para casos mais acentuados, princi-

palmente na presença de dispnéia ou dor abdominal. A drenagem de LA deve ser lenta,

aproximadamente 300 ml/hora, para evitar a descompressão súbita e conseqüente des-

colamento de placenta.

16.2. Oligodramnia

A oligodramnia, independentemente de sua etiologia, é fator precipitante de diversas con-

dições que aumenta os índices de morbiletalidade perinatal, tais como acidentes agudos

de cordão umbilical (compressão funicular) e hipoplasia pulmonar.

Frente à oligodramnia, impõe-se saber se esta foi causada por amniorrexe. Afastada esta

hipótese, temos que pensar nos diagnósticos diferenciais (tabela 3).

P R I N C I P A I S C A U S A S D E P O L I D R A M N I A

Malformações fetais: sistema nervoso central, trato gastrointestinal, sistema

músculo-esquelético, aparelho respiratório, cardiovascular e urinário

Infecções congênitas

Doença hemolítica perinatal

Hidropisia fetal não imune

Diabete melito



107


Tabela 3 - Principais causas de oligodramnia

Conduta

A amnioinfusão tem tido resultados desencorajadores até o momento nos casos de oligo-

dramnia, pois eleva o risco de infecção amniótica e não restabelece, por tempo adequa-

do, o volume de líquido amniótico devido à rápida absorção do líquido infundido.

No nosso serviço, a amnioinfusão está limitada a casos específicos em que se deseja uma

maior acurácia diagnóstica da morfologia fetal frente a oligodramnia acentuada ou adram-

nia; apesar de que, observamos uma melhora significativa na qualidade da imagem dos

aparelhos de ultra-sonografia nos últimos anos, o que tem nos levado a dispensar tal pro-

cedimento em inúmeras ocasiões.

Durante a amnioinfusão, em geral infundimos lentamente (gota a gota) solução salina iso-

tônica, aquecida à temperatura corporal, na taxa de 60 ml/hora, até que possamos verifi-

car ao ultra-som a presença de bolsões de líquido na cavidade amniótica, adequados para

a idade gestacional.

Frente a oligodramnia acentuada, dependendo da idade gestacional, a interrupção da

gestação deverá ser aventada em casos selecionados.

P R I N C I P A I S C A U S A S D E O L I G O D R A M N I A

Insuficiência placentária

Malformações urológicas fetais: válvula de uretra posterior, agenesia renal

bilateral, rins policísticos infantil (Potter I)

Infecção fetal: toxoplasmose, sífilis, rubéola e citomegalovirose

Cariopatia

Colagenoses: LES e síndrome do anticorpo antifosfolipídico



108



109


17. PESQUISA DE INFECÇÃO FETAL INTRA-UTERINA

17.1. Rubéola

Figura 1- Protocolo de acompanhamento da rubéola na gestação



110

Tabela 1- Sinais sonográficos da infecção congênita por Rubéola

17.2. Toxoplasmose

Figura 2 - Protocolo de acompanhamento e tratamento da Toxoplasmose na gestação

S I N A I S S O N O G R Á F I C O S M A I S F R E Q Ü E N T E S D E

I N F E C Ç Ã O C O N G Ê N I TA P O R R U B É O L A

Defeito do septo interatrial e interventricular

Estenose da artéria pulmonar

Microcefalia

Agenesia do corpo caloso

Encefalocele

Hidrocefalia



111


Tabela 2 - Sinais sonográficos mais freqüentes de infecção congênita por Toxoplasmose

17.3. Citomegalovirose

Figura 3 - Protocolo de acompanhamento da Citomegalovirose na gestação


I N F E C Ç Ã O C O N G Ê N I TA P O R T O X O P L A S M O S E

Calcificação cerebral

Microcefalia

Agenesia do corpo caloso

Estenose do aqueduto de Sylvius

Hidrocefalia




112

Tabela 3 - Sinais sonográficos mais freqüentes de infecção congênita por Citomegalovirus


I N F E C Ç Ã O C O N G Ê N I TA P O R C I T O M E G A L O V I R U S

Hepatomegalia, esplenomegalia

Estenose do aqueduto de Sylvius

Microcefalia

Calcificação periventricular cerebral

Hidrocefalia




113


18. GESTAÇÃO ECTÓPICA: DIAGNÓSTICO E CONDUTA

A implantação do ovo fora da cavidade endometrial ocorre em aproximadamente 0,5% a

1% das gestações, e é denominada de gravidez ectópica. Sua prevalência é maior entre

as multíparas com antecedentes de cirurgias, infecção pélvica, usuárias de DIU, tratamen-

to de infertilidade e endometriose. A gravidez tubária representa 98% das ectópicas.

O reconhecimento do saco gestacional (SG) intra-uterino é o sinal patognomônico de gesta-

ção tópica, e hoje isto já é possível a partir de quatro semanas de gestação quando utilizamos

a via transvaginal, e um pouco mais tardiamente, com cinco semanas, pela via transabdominal.

Alguns cuidados devem ser tomados ao avaliarmos uma gestação inicial, pois o SG pode

estar tópico sem ainda ser detectável ao ultra-som. Outra hipótese que pode induzir a erros,

é o achado de um pseudo-saco gestacional intra-uterino, que ocorre nas gestações ectópi-

cas. Na presença de SG extra-uterino associado a embrião com atividade cardíaca, o diag-

nóstico de prenhez ectópica estará firmado; porém, infelizmente na maioria dos casos estes

sinais não são evidentes, obrigando-nos a uma pesquisa mais apurada, com a procura de

massa complexa hiperecogênica com halo hipoecóico em região anexial, e líquido denso em

fundo de saco posterior, que neste caso corresponderia a hemoperitôneo.

A gravidez cervical, embora rara, é de extrema importância devido ao risco de hemorragia,

por vezes incontrolável, comprometendo a fertilidade pela necessidade de realização de

histerectomia total. Nestes casos dá-se preferência ao tratamento conservador com meto-

trexate na dose de 1 mg/kg de peso em dias alternados, até a queda do ß-hCG plasmá-

tico acima de 15% em intervalo de 48 horas, podendo ser associado ou não à injeção

direta do fármaco no sítio de implantação do ovo.

Ainda que pouco freqüente, mister salientar a gestação ectópica composta, ou seja, a presen-

ça de gestação tópica e ectópica simultaneamente. Seu diagnóstico depende da execução de

uma rotina ultra-sonográfica criteriosa na avaliação da gestação de primeiro trimestre, uma vez

que o rastreamento das regiões anexiais é fundamental, mas por vezes esquecida.



114

1. Ultra-sonografia

Tabela 1 - Sinais sonográficos relevantes no diagnóstico da gestação ectópica

2. Doppler-Colorido Vaginal (DCV)

O DCV é muito útil para caracterizar a natureza de massas anexiais. Na gravidez ectópi-

ca observamos imagem anexial mista, exibindo fluxo colorido, usualmente peritrofoblásti-

co em anel, podendo também ser proeminente e disperso randomicamente dentro do

componente sólido da massa, estando isolado do ovário ou do corpo lúteo. Ao insonar-

mos tais vasos, teremos ondas de baixa resistência, com índice de resistência (RI) <0,50,

índice de pulsatilidade (PI) <1,00 , e elevado fluxo diastólico. Devido à alta velocidade de

fluxo, teremos ao mapeamento colorido, cores de alta intensidade de brilho (amarela ou

esverdeada) (tabela 2).

Essa baixa resistência e elevado fluxo diastólico, resultam das transformações hemodinâmicas

da placentação inicial, secundária à invasão do trofoblasto no tecido materno, culminando na

destruição da capa músculo-elástica dos vasos que desembocam no espaço interviloso. O fato

de que o espaço interviloso esteja desprovido de camada músculo-elástica, também explica o

fluxo de baixa resistência.

Do exposto, podemos perceber claramente o grande auxílio do doppler colorido vaginal

como coadjuvante no diagnóstico da gravidez ectópica (figura 1).

S I N A I S S O N O G R Á F I C O S R E L E V A N T E S P A R A A

S U S P E I TA D E G E S TA Ç Ã O E C T Ó P I C A

Útero vazio

Ultra-sonografia pélvica via abdominal em gestação sabidamente

superior a 5 semanas

Ultra-sonografia pélvica via transvaginal em gestação superior a

4 semanas de evolução (ß-hCG maior do que 1000 mUI/ml)

Presença de massa anexial mista ( sólido-cística )

Presença de líquido livre em fundo de saco posterior



115


Tabela 2 - Sinais dopplerfluxométricos relevantes no auxílio diagnóstico da gestação ectópica

S I N A I S D O P P L E R F L U X O M É T R I C O S I M P O R TA N T E S

N O A U X Í L I O D I A G N Ó S T I C O

Mapeamento colorido de fluxo da massa: cores de elevada intensidade de brilho

Fluxo periférico exuberante em forma de anel

Sonograma com ondas de baixa resistência e elevado fluxo diastólico

Figura 1 - Protocolo de acompanhamento de gestantes com suspeita de gestação ectópica



116



117


19. DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL

A doença hemolítica perinatal (DHPN), também chamada de eritroblastose fetal, carac-

teriza-se como afecção generalizada que se acompanha de anemia, destruição das hemá-

cias e presença de suas formas jovens ou imaturas na circulação periférica fetal (eritro-

blastos), com atividade persistente e anômala de focos extramedulares de hematopoese.

Em 1931, Diamond et al., através de observações pessoais, concluíram que a eritroblas-

tose fetal estava associada com edema fetal, hiperbilirrubinemia e anemia neonatal.

Darrow, 1938, propôs que a gênese dessas alterações se devia à passagem de anticor-

pos maternos, através da placenta, que teriam a capacidade de interagir com os eritróci-

tos fetais, destruindo-os. Tratava-se portando da primeira afirmativa acerca da etiologia

aloimune da DHPN.

Com o passar do tempo, muitos antígenos eritrocitários têm sido descritos, mas somen-

te alguns têm importância clínica relevante. Cerca de 98% dos casos de DHPN são cau-

sados por incompatibilidade ABO ou Rh, cabendo apenas 2% aos outros antígenos de

membrana eritrocitária.

Muito embora não seja objetivo principal deste capítulo, devemos sinalar que o melhor cui-

dado que podemos dispensar às gestantes potencialmente candidatas a exibirem con-

ceptos com DHPN é evitando o seu aparecimento através da eficiente profilaxia pela

administração de imunoglobulina anti-Rh na 29a semana de gestação, no pós-parto e

após procedimentos invasivos.

Na década de 80 ocorreram marcantes avanços na propedêutica e terapêutica da DHPN,

decorrentes principalmente da grande sofisticação da aparelhagem ultra-sonográfica.

O acesso à circulação fetal, com possibilidade de coleta de amostra de sangue fetal (cor-

docentese), mudou de maneira decisiva tanto o enfoque propedêutico quanto terapêuti-

co desta afecção.

Neste capítulo procuraremos expor os aspectos mais importantes referentes à conduta na

DHPN, assim como nosso protocolo de acompanhamento fetal.



118

Propedêutica na DHPN

Frente a uma gestante aloimunizada, mister verificar a existência e o grau de comprome-

timento fetal. A presença de anticorpos (IgG) no soro materno, sempre precede ao apa-

recimento do comprometimento fetal.

A dosagem dos anticorpos maternos (Coombs indireto quantitativo) pode predizer quais são

os fetos de risco para o desenvolvimento de severa anemia hemolítica, títulos maiores ou

iguais a 1:64, geralmente se associam a graus severos de comprometimento fetal; ao revés,

títulos menores ou iguais a 1:8, geralmente se correlacionam às formas leves da doença. O

problema aumenta quando verificamos que nem sempre o Coombs indireto é eficaz na pre-

dição do grau de anemia do concepto, não sendo raro se encontrar testes apresentando

baixos títulos com fetos gravemente anemiados e hidrópicos. Nota-se tendência de se valo-

rizar o pareamento dos títulos dos testes de Coombs, dando-se importância a aumentos

súbitos, o que pode corresponder a fenômeno hemolítico fetal severo e agudo.

Para o assentamento do grau de anemia fetal, deveremos recorrer a testes invasivos - cor-

docentese, que têm suas indicações relacionadas na tabela 1.

Tabela 1 - Principais indicações de Cordocentese na DHPN.

I N D I C A Ç Õ E S D E C O R D O C E N T E S E N A D H P N

História

Soro materno

Ultra-sonografia

Doppler colorido

natimorto e/ou neomorto afetado

feto hidrópico gravemente afetado

transfusão intra-uterina

exsangüineotransfusão

coombs indireto > 1:8

aumento súbito nos títulos do Coombs

aumento de alfa-fetoproteína

placentomegalia (espessura >4 cm)

aumento da circunferência abdominal fetal

polidramnia

hidropisia fetal

velocidade de pico da artéria cerebral

média na zona A de Mari (figura 1)



119


Em 1956, Bevis verificou que a concentração de bilirrubina no líquido amniótico, determi-

nada através de espectrofotometria, em pacientes Rh negativo sensibilizadas, se correla-

cionava com a severidade do processo hemolítico fetal.

Desde 1961, baseado em trabalhos de Liley, o grau de anemia fetal vinha sendo avaliado

de maneira indireta através da espectrofotometria do líquido amniótico (ΔΔDo 450nm) obti-

do por amniocentese; e de acordo com a concentração de bilirrubina, norteava-se a con-

duta terapêutica.

Por ser medida indireta do grau de anemia fetal, a espectrofotometria do líquido amnióti-

co não é fidedigna na avaliação do comprometimento fetal, principalmente no segundo tri-

mestre, onde é maior a sua imprecisão.

Em 1983, Daffos et al., através de punção do cordão umbilical (veia umbilical), com agulha

fina introduzida por via transabdominal e guiada pelo ultra-som (cordocentese), revolucio-

naram a propedêutica fetal. O que se fazia através da fetoscopia com grande complexida-

de e não pequena iatrogenia passou a ser feito pela cordocentese, em ambiente ambula-

torial e reduzida morbidade materna e fetal.

Particularmente na DHPN, a cordocentese substituiu a amniocentese na avaliação do

grau de anemia fetal, relegando-a a um segundo plano.

Com a amostra de sangue fetal, de maneira direta, podemos determinar o hematócrito

fetal, concentração de hemoglobina, grupo sangüíneo e fator Rh, teste de coombs direto

e contagem de reticulócitos.

Na feitura da cordocentese puncionamos a veia umbilical por ser mais calibrosa e de pare-

de mais delgada quando comparada com a artéria, o que torna o procedimento mais fácil

tecnicamente; e também porque a punção da veia umbilical está menos associada a bra-

dicardia fetal e apresenta menor sangramento de cordão.

Ultra-sonografia

A ultra-sonografia tem se mostrado extremamente importante no seguimento fetal na

DHPN. Além de servir no monitoramento de procedimentos invasivos, o ultra-som pode

nos orientar na identificação dos fetos mais gravemente atingidos pela anemia hemolítica,

permitindo assim a avaliação do seu grau de comprometimento.

A presença de sinais sonográficos de descompensação fetal, vale dizer, hidropisia, represen-

ta grave anemia do concepto, com hematócrito inferior a 15% e hemoglobina inferior a 5g%.



120

Harman propôs classificação biofísica do feto na DHPN. Subdividiu a hidropisia fetal em

leve, grave e terminal (tabela 2). Esta classificação além de indicar o grau de comprome-

timento fetal, tem grande valor prognóstico.

Na ausência de hidropisia fetal, ou seja, na fase compensada do comprometimento fetal,

outros sinais sonográficos podem ser usados para o acompanhamento do concepto, prin-

cipalmente quando valorizados em exames seriados.

O aumento da espessura placentária (placentomegalia, espessura > 4 cm), com perda de sua

arquitetura e aumento de sua homogeneidade, parece ser os primeiros indicadores de doença.

A presença de polidramnia e o aumento da circunferência abdominal fetal, em tomadas

seriadas, correspondem ao agravamento do processo hemolítico.

No momento, a ultra-sonografia, a dopplerfluxometria e a cordocentese utilizadas conjun-

tamente são métodos propedêuticos importantes para se acompanhar o concepto na

DHPN (tabela 3).

Tabela 2 - Classificação biofísica do feto na DHPN (adaptado de Harman, 1990).

* Oscilação lisa/sinusóide e dip tardio; PBF - perfil biofísico fetal; CTG - cardiotocografia basal.

C L A S S I F I C A Ç Ã O B I O F Í S I C A D O F E T O N A D H P N

U LT R A - S O N O G R A F I A / C A R D I O T O C O G R A F I A

placentomegaliae/ou polidramniaanasarca

–

+

+

+

+

Classe

Zero (normal)

1 (anêmico)

2 (hidropisia leve)

3 (hidropisia grave)

4 (hidropisia terminal)

ascite e/ou derrame

pericárdico

–

–

+

+

+

derrame pleural

–

–

–

+

+

PBF ≤≤ 4 &

CTG anormal *

–

–

–

–

+



121


Tabela 3 - Classificação das Condições de Vitabilidade Fetal na DHPN e Terapêutica Proposta (modificado de Harman,

1989). TIV - transfusão intra-vascular; US - ultra-som; CTG - cardiotocografia.

Dopplerfluxometria Colorida

Atualmente, a Dopplerfluxometria colorida tem se mostrado extremamente útil no acompanha-

mento fetal na DHPN, principalmente quando analisado em conjunto com o ultra-som.

Mari et al., através da análise do pico de velocidade de fluxo da artéria cerebral média

(ACM), conseguiram mostrar o quanto o doppler-colorido foi valioso em diferenciar o feto

anêmico do normal, e portanto útil para indicar a transfusão intra-uterina inicial (figura 1).

Mostrou ainda a correlação negativa existente entre a velocimetria doppler da ACM e o

hematócrito fetal.

Muitos pesquisadores permanecem investindo muitos esforços neste particular, visto que

a determinação precisa do grau de anemia fetal através do doppler, reduziria substancial-

mente as indicações de cordocentese, que ficaria restrita apenas para quando houvesse

necessidade de transfusão intra-uterina.

C L A S S I F I CA Ç Ã O D A S C O N D I Ç Õ E S D E V I TA B I L I D A D E

F E TA L N A D H P N E T E R A P Ê U T I C A P R O P O S TA

Classe

Zero

1

2

3

4

Diagnóstico

cordocentese

cordocentese / US

(polidramnia/placentomegalia)

US (ascite fetal)

US (ascite & derrame pleural)

CTG ( lisa, sinusóide, Dip tardio)

Feto

normal

anêmico

hidrópico leve

hidrópico grave

hidrópico terminal

Tratamento

–

TIV

TIV

TIV

TIV



122

Cardiotocografia Basal e Perfil Biofísico Fetal

A cardiotocografia basal (CTG) e o perfil biofísico fetal (PBF), importantes métodos de

avaliação do bem-estar fetal na gestação de alto-risco, na DHPN não tem se mostrado de

grande valia. Esta afirmação prende-se ao fato de que eles só se alteram em fetos já gra-

vemente anemiados, hidrópicos, onde medidas terapêuticas, i.e. transfusão intravascular

intra-uterina (TIV) e/ou interrupção da gestação, já não seriam eficazes na redução da

morbiletalidade perinatal, exames portanto, que só se alteram muito tardiamente.

Em muitas ocasiões, podemos encontrar fetos com traçados cardiotocográficos do tipo

reativo, já estando porém gravemente acometido pela DHPN, portanto com sua higidez

já comprometida.

Figura 1 - Avaliação dopplerfluxométrica fetal

na DHPN. Adaptado de Mari et al., 1995.

ACM - Artéria Cerebral Média.



123


Terapêutica Fetal na DHPN

Em 1963, Liley descreveu a primeira transfusão intra-uterina intraperitoneal (TIP) bem

sucedida, sendo utilizada nas décadas de 70 e 80 como procedimento de escolha no tra-

tamento de fetos anemiados, na DHPN).

As hemácias injetadas na cavidade peritoneal são absorvidas principalmente pelos vasos

linfáticos subdiafragmáticos, que drenam para o ducto linfático direito e finalmente ganham

a circulação fetal.

Trata-se de via não isenta de morbidade, visto que além dos riscos da própria punção, a

TIP pode determinar complicações intraperitoneais tanto irritativas quanto mecânicas

(compressivas).

A absorção das hemácias transfundidas, além de se fazer de forma parcial, é muito lenta

(cerca de 8 a 12 dias), e a validade da TIP em fetos moribundos, i.e. gravemente anemia-

dos, hidrópicos, é seriamente questionada, visto seus parcos resultados.

A diminuição ou abolição dos movimentos respiratórios fetais (MRF) em conceptos mori-

bundos é um dos principais mecanismos aventados para se explicar os pobres resultados

desses fetos submetidos a TIP, visto ser o MRF fundamental para o processo de absor-

ção das hemácias transfundidas.

A cordocentese revolucionou o enfoque terapêutico na DHPN. O acesso direto à circu-

lação fetal possibilitou a transfusão intravascular intra-uterina (TIV), método aceito como

o mais preciso e fisiológico no tratamento de fetos anemiados na DHPN, tornando obso-

leta a via intraperitoneal (TIP).

A TIV é preferencialmente feita pela veia umbilical, por cordocentese, muito embora haja quem

realiza a transfusão no segmento intra-hepático deste vaso, no interior do abdome fetal.

Para a indicação da TIV, utilizamos critérios sonográficos e hematimétricos, sendo estes obti-

dos através da análise direta de amostra de sangue fetal obtida por cordocentese (tabela 4).



124

Tabela 4 - Indicações para transfusão intravascular intra-uterina na DHPN.

Não é nosso propósito aqui discutir minúcias da técnica de TIV, mas apenas comentar

alguns aspectos.

A quantidade de sangue a ser transfundida é, a grosso modo, indicada pelo hematócrito

fetal inicial, hematócrito do sangue transfundido (geralmente papa de hemácias a 80%) e

idade gestacional. Na prática, após a transfusão de 2/3 do volume de sangue calculado,

determinamos novamente o hematócrito ou a hemoglobina fetal, para ver se existe a

necessidade de transfusão do 1/3 restante. Procuramos sempre que possível, atingir um

hematócrito fetal final pós-transfusional de 45%.

Em determinadas situações, preferimos curarizar o concepto, para imobilizá-lo, antes de

iniciarmos a TIV. A sedação materna não é suficiente para abolir a movimentação fetal, e

pode portanto ser dispensada.

Para determinarmos o intervalo entre as transfusões utilizamos a regra simples de que o

hematócrito do feto cai cerca de 1% ao dia após a TIV. No intervalo entre as transfusões

o concepto é monitorizado principalmente pela dopplerfluxometria da artéria cerebral

média, ultra-sonografia e cardiotocografia, com o objetivo de surpreender seu possível

agravamento, o qual indicaria a TIV antes do prazo anteriormente planejado.

Berkowitz et al., referem ter sido a TIV exitosa em 87% das vezes, e 76% dos conceptos

nasceram vivos e superaram o período neonatal. Muitos autores têm preferido a exsangüi-

neotransfusão à transfusão, principalmente nos casos de hidropisia fetal, onde qualquer

sobrecarga de volume imposta a um coração já insuficiente deve ser evitada.

I N D I C A Ç Õ E S P A R A T I V N A D H P N

Hematócrito fetal < 30%

Hemoglobina fetal < 10g%

Sinais sonográficos de pré-hidropisia:

placentomegalia

polidramnia

Sinais sonográficos de hidropisia:

ascite

derrames (pleural / pericárdico)

anasarca



125


Granum et al., através da exsangüineotransfusão, reverteram completamente a hidropisia

fetal em 81% dos casos graves de aloimunização, com sobrevida de 80% dos hidrópicos

e 81% no grupo total. Utilizam curare intravascular (brometo de pancurônio) e terbutalina sub-

cutânea. Os fetos hidrópicos ao início do tratamento possuíam hematócrito menor que 15%.

Muito embora a TIV pareça ser técnica exitosa mesmo em casos graves de eritroblastose

fetal, quanto mais precoce for instituído o tratamento, evitando-se assim o aparecimento

de hidropisia fetal, melhores serão os resultados, não apenas elevando a taxa de sobrevi-

da dos conceptos, como também reduzindo a morbidade e a mortalidade neonatal.

Via de regra, o parto deverá se dar pela operação cesariana, indicada consoante o grau

de anemia fetal, a resposta terapêutica e a idade gestacional (figura 2).

A DHPN fascina o perinatologista atuante, pelo domínio que ele exerce na propedêutica

e na terapêutica. Dentre as causas de alto-risco fetal, é afecção que possibilita terapêuti-

ca fetal intra-uterina, com resultados encorajadores.



126

Figura 2 - Protocolo de acompanhamento fetal na DHPN. Aspectos propedêuticos e terapêuticos. (VP-ACM: velo-

cidade de pico da artéria cerebral média).



127


20. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO

Por definição, feto com crescimento intra-uterino restrito (CIUR) é aquele que ao nasci-

mento apresenta peso inferior ao 10º percentil para a idade gestacional. Esta definição

clássica de CIUR leva em consideração apenas o peso do recém-nascido (RN), não valo-

rizando o potencial intrínseco de crescimento de cada concepto, assim como evidentes

diferenças raciais existentes, sendo portanto uma definição bastante crítica visto que mui-

tos fetos rotulados como pequenos para a idade gestacional (PIG), na realidade não o

são, pois podem ser pequenos, porém de crescimento adequado (constitucional).

Na tentativa de minimizar erros conceituais existentes, procura-se utilizar também outro

critério para definir CIUR, no qual ao invés de se avaliar exclusivamente o peso do RN,

valorizamos sua massa corporal: é o índice ponderal (IP), que é calculado a partir do peso

fetal e seu comprimento.

Cerca de 5 a 10% das gestações apresentam fetos com CIUR, resultado final de nume-

rosas condições que levam a modificações no processo da hiperplasia (aumento no

número de células) e hipertrofia (aumento no volume das células) celulares.

20.1. Classificação

Didaticamente e de forma simplificada, dependendo do fator etiológico determinante, da sua

intensidade e época do seu aparecimento, podemos dividir o CIUR em precoce e tardio.



128

CIUR precoce (2º trimestre):

Nesta condição, todo o concepto está hipodesenvolvido, as mensurações sonográficas

situam-se abaixo dos limites inferiores da normalidade já no 2º trimestre. Embora reduzi-

do o crescimento da cabeça fetal, ele é contínuo durante todo o evolver da gravidez. Na

maioria das vezes, a relação abdômen/cabeça é normal, assim como os testes de vitabi-

lidade fetal.

As investigações sugerem que quanto mais precoce foi a privação fetal, mais afetado será

o seu sistema nervoso central (SNC), e mais simétrico o tipo de CIUR. São comumente

simétricos os CIUR conseqüentes às anomalias primárias do desenvolvimento fetal

(infecções), ao alcoolismo crônico, exposição a drogas, e tabagismo. As aneuploidias fetais

muito embora sejam causas de CIUR precoce, cursam com tipo morfológico assimétrico.

Mister salientar que grande contingente de fetos ditos apresentarem CIUR simétrico, são

constitucionais, não apresentando nenhuma anormalidade aparente.

CIUR tardio (3º trimestre):

No CIUR tardio (cerca de 2/3 dos casos) o feto apresenta-se alongado e emagrecido,

com a cabeça relativamente grande, o cérebro preferencialmente protegido dos efeitos da

dismaturidade (centralização). O diâmetro biparietal (DBP) cresce normalmente até o iní-

cio do 3º trimestre quando, subitamente, ocorre crescimento reduzido, ou mesmo parali-

sação. A relação abdômen/cabeça está diminuída e os testes de vitabilidade fetal costu-

mam estar alterados.

Em geral, a causa mais importante do CIUR assimétrico, identificado após 32 semanas,

é a insuficiência placentária, secundária a várias patologias.

Vigente a insuficiência placentária prolongada e grave (antes de 26 semanas), pode assumir

o CIUR forma mista, de difícil classificação fenotípica.

20.2. Detecção antenatal

O diagnóstico antenatal do CIUR, dispõe de métodos clínicos (que não nos deteremos

neste capítulo), ultra-sonográficos e dopplerfluxométricos.



129


Ultra-sonografia

Para o diagnóstico antenatal do CIUR, é de fundamental importância a determinação cor-

reta da idade gestacional o mais precoce possível (7/8semanas), pois algumas formas de

CIUR podem afetar a medida do feto já no primeiro trimestre, alterando o seu comprimen-

to cabeça-nádega (CCN). Benacerraf relata caso de diagnóstico de CIUR precoce em

feto de 11 semanas portador de aneuploidia, em paciente cuja idade gestacional foi deter-

minada pelo CCN com 8 semanas menstruais.

Dos métodos utilizados para datar a gestação, o CCN é o mais preciso para nos referen-

ciar acerca da estimativa da idade gestacional, com erro menor do que 4 dias, portanto

de grande utilidade no diagnóstico de CIUR.

Após o primeiro trimestre de gestação, o diagnóstico torna-se mais problemático devido

à dificuldade de escolha dos parâmetros a serem utilizados. Com o intuito de detectar o

CIUR o mais precoce possível, utilizamos um mix de medidas sonográficas onde avalia-

mos a cabeça (diâmetro biparietal e diâmetro occipto-frontal), o cerebelo através de seu

diâmetro transverso (DTC), o abdômen (circunferência abdominal) e os ossos longos. A

determinação isolada do DBP e a cefalometria seriada são métodos singelos porém tar-

dios na caracterização do CIUR, vez que a cabeça fetal parece ser a última estrutura do

concepto a se alterar (mecanismo defensivo fetal frente à hipoxia - redistribuição de fluxo),

assim como suas estruturas internas como o cerebelo.

Aceitando que o fígado é o órgão que mais se ressente frente ao CIUR, a medida da cir-

cunferência abdominal (CA) em corte transverso em plano apropriado, é o parâmetro mais

adequado para rastrear tais fetos. Em fetos com diminuição de 20% de seu peso, o fíga-

do pode estar reduzido a 50% do tamanho normal, completamente desprovido de

glicogênio. A precisão do diagnóstico do CIUR aumentará se a medida da CA for com-

parada à mensuração do DBP e do DTC, posto que a cabeça fetal, como referido, é com-

prometida tardiamente.

Dopplerfluxometria

Embora o estudo fluxométrico não se preste ao diagnóstico de CIUR, ele é de fundamen-

tal importância no acompanhamento das gestações acometidas, pois sabemos que a

maior causa de CIUR é a insuficiência placentária, levando prejuízo não só ao crescimen-

to do feto, mas aumentando o risco de morte intra-uterina. O crescimento fetal e sua boa

oxigenação dependem de adequada perfusão do espaço interviloso, mantida do lado

materno por complexo sistema vascular que tem a sua origem a partir das artérias uteri-

nas, e no lado fetal a partir das arteríolas do sistema viloso terciário. Demais, no CIUR há



130

redução no número e no diâmetro dessas arteríolas, dificultando a circulação feto-pla-

centária. Sugere-se que a redução dessas arteríolas possa decorrer da menor perfusão

uteroplacentária (hipoxia do sistema interviloso), ou de cariopatia fetal.

A normalidade do fluxo sangüíneo para a placenta, através das artérias umbilicais, é

essencial para prover o feto com oxigênio e nutrientes necessários para seu desenvolvi-

mento e crescimento. Portanto, a avaliação desse fluxo representa estudar de modo obje-

tivo a eficiência da circulação feto-placentária e, de maneira geral, a higidez fetal.

20.3. Diagnóstico etiológico e conduta

As causas de CIUR incluem problemas maternos, uterinos, placentários e fetais (tabela 1).

Na ausência de fator materno identificável, a etiologia do CIUR grave e precoce se reduz

a três itens: cariopatia fetal, infecção congênita e insuficiência uteroplacentária. Cerca de

30% dos fetos com CIUR grave e precoce tem anormalidades cromossômicas, 10% infec-

ção congênita identificável e o restante, por exclusão, insuficiência uteroplacentária.

A causa mais comum de CIUR assimétrico, identificado após 32 semanas, é a insuficiên-

cia placentária, secundária a diversas patologias.

Anomalias do cariótipo fetal, importante causa de CIUR precoce, se deve fundamental-

mente a alterações placentárias (insuficiência), secundárias ao hipodesenvolvimento do

sistema viloso terciário, característico das trissomias.

Tabela 1 - Principais causas de CIUR

C A U S A S G E R A I S D E C I U R

MATERNA

Desnutrição

Anemia

Etilismo

Tabagismo

Drogas

Doenças crônicas

Colagenoses

Hipertensão / Toxemia

Vasculopatias

PLACENTÁRIA

Insuficiência placentária

Cisto placentário

Corioangioma

Inserção velamentosa

Infartos placentários

Placenta prévia

DPP crônico

FETAL

Aneuploidias

Cardiopatias

Infecção congênita

Malformações

Displasias esqueléticas

Gemelidade



131


Os principais exames que dispomos para se obter um diagnóstico etiológico do CIUR

são: ultra-sonografia morfológica, dopplerfluxometria obstétrica e os exames invasivos

(amniocentese/cordocentese).

Ultra-sonografia Obstétrica Morfológica: preferencialmente realizada em torno da 20ª

semana, é capaz de identificar malformações congênitas associadas com o CIUR; nos

permite avaliar o volume de líquido amniótico, importante "marcador crônico" de insufi-

ciência placentária. Vale a pena chamar a atenção para a realização da ecocardiografia

fetal em torno de 22 semanas, visto que cardiopatia grave costuma cursar com CIUR.

Dopplerfluxometria Obstétrica: por nos fornecer informações importantes acerca do fun-

cionamento placentário, ela é capaz de identificar o sofrimento fetal crônico mesmo em

sua fase inicial compensada.

Amniocentese/ Cordocentese: através da análise de amostra fetal (líquido amniótico ou san-

gue) podemos pesquisar causas fetais importantes de CIUR, tais como infecções e cariopa-

tias. Através da análise bioquímica do sangue fetal pela dosagem de pO2, pCO2 e pH

podemos excluir asfixia fetal, estágio final de grave insuficiência uteroplacentária, geralmen-

te acompanhada de oligodramnia. De maneira geral, a gasometria do sangue fetal só se alte-

ra quando ao estudo dopplerfluxométrico da artéria umbilical, encontramos "diástole zero".

A seguir apresentamos nosso protocolo de diagnóstico e conduta no CIUR (figura 1).



132 Figura 1 - Protocolo de diagnóstico e conduta no CIUR



133


21. CÉLULAS-TRONCO E SEU USO EM MEDICINA

Lygia V. Pereira, Ph.D.

Profa. Livre Docente Depto. Biologia Instituto de Biociências, USP

Flávio Henrique Paraguassú-Braga, BSc MSc

Pesquisador/Supervisor Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário

Centro de Transplante de Medula Óssea - Instituto Nacional de Câncer

Nos últimos anos, grandes avanços nas áreas de genética humana, biologia celular e bio-

logia molecular vêm causando importantes mudanças na forma de se ver e praticar medi-

cina. Em particular, os últimos dez anos foram marcados pela enorme expansão do conhe-

cimento das células-tronco e de suas aplicações clínicas, criando um novo campo mul-

tidisciplinar, a bioengenharia tecidual, que possibilitou a chamada medicina regene-

rativa. Descobertas recentes dessa nova área médico-científica sugerem que células-

tronco como as encontradas na medula óssea e no sangue do cordão umbilical e da pla-

centa de recém-nascidos podem diferenciar-se não só nas células do sistema hemato-

poiético, mas também em músculo cardíaco, ossos, neurônios, nervos, pele e outros tipos

de células. Embora essas pesquisas estejam ainda em desenvolvimento, o valor e o poder

das células-tronco e seu potencial em termos de tratamento médico e cura estão criando

um novo paradigma para o futuro. A seguir, faremos uma revisão sobre células-tronco e

suas aplicações clínicas.

Introdução

Ao longo do desenvolvimento do indivíduo, passamos do estado de uma única célula até

a constituição de um indivíduo com trilhões de células organizadas de forma ordenada em

tecidos, órgãos e sistemas. A manutenção do pleno funcionamento dos tecidos se dá de

maneira dinâmica, onde de uma maneira geral ocorre uma constante perda celular, cuja

velocidade e grau diferem de tecido para tecido. A perda constante de componentes celu-

lares é compensada pela geração de novas células, através da divisão celular e diferen-

ciação celular a partir de células-tronco residentes dos tecidos ou originárias de outros



134

tecidos. Qualquer desvio nessa função, seja para a superprodução ou a perda excessiva

de algum componente celular gera uma situação patológica.

Durante a vida, diversos órgãos e tecidos do corpo humano perdem progressivamente

sua capacidade de funcionamento, seja por causa de alguma doença ou pelo processo

normal de envelhecimento. Há então uma grande demanda de reposição desses órgãos,

que hoje em dia é basicamente atendida por programas de transplante de órgãos e teci-

dos. Contudo, existem diversas barreiras que impossibilitam o atendimento da demanda

das filas de transplantes. Dentro desse contexto, as células-tronco se apresentam como

uma fonte potencialmente ilimitada de tecidos para transplante. O conceito de célula-

tronco pode ser definido por duas características básicas: é aquela célula com capacida-

de de auto-renovação ilimitada, ou pelo menos prolongada, e capaz de produzir pelo

menos um tipo de descendente terminal e altamente diferenciado. A célula-tronco mais

conhecida e estudada é a célula-tronco hematopoiética, encontrada na medula óssea,

que dá origem ao sistema hematopoiético.

As células-tronco podem ser divididas em dois grandes grupos: as células-tronco embrio-

nárias (CTs embrionárias) e as células-tronco adultas (CTs adultas). As primeiras, como

o nome sugere, são derivadas de um embrião no estágio de blastocisto, e possuem a

capacidade de se diferenciar em qualquer tecido do corpo. Isso porque essa fase prece-

de qualquer determinação ou especialização celular que vem com a gastrulação, que gera

os três folhetos embrionários primordiais (ectoderma, mesoderma e endoderma). Essa

pluripotência das CTs embrionárias faz com que sua capacidade terapêutica seja ampla,

o que vem sendo demonstrado em diferentes experimentos com modelos animais há

algum tempo. No entanto, como sua obtenção envolve a destruição de um embrião, as

CTs embrionárias são uma fonte polêmica, e em muitos países proibida, de tecidos para

transplantes em seres-humanos. Neste artigo, discutiremos com mais detalhes os avan-

ços recentes na área de células-tronco não-embrionárias, ou adultas.

Células-tronco da medula e do sangue de cordão umbilical e placentário

A segunda classe de células-tronco, as CT adultas, são todas aquelas não-embrionárias,

derivadas de um indivíduo após o nascimento. Como explicitado anteriormente, as células-

tronco tem um papel crucial na fisiologia tecidual, sendo responsáveis pela geração de

células de reposição àquelas perdidas no processo normal de morte e eliminação celular.

O sangue, por exemplo, é constituído por três grandes grupos de componentes celulares:

leucócitos, eritrócitos e plaquetas. Cada tipo tem um tempo de vida média variável, mas

que tem que ser igualmente reposto. Esse é o papel da célula tronco hematopoiética. A



135


mesma aparece ainda na vida embrionária, e migra por diversos órgãos tais como fígado

e baço ainda na vida intra-uterina, vindo a alojar-se na medula óssea no período do nasci-

mento. Na medula óssea, as CTs hematopoiéticas dão origem a todas as células do san-

gue e ao sistema imunológico. Assim, pacientes com problemas de aplasia de medula

(falta de produção de células), imunodeficiências, doenças auto-imunes, podem ser trata-

das com transplante de medula óssea de um doador saudável que regenerará aquele teci-

do doente no paciente.

No recém-nascido, as CTs hematopoiéticas ainda não migraram para a medula óssea e se

encontram no sangue circulante. Por isso, o sangue do bebê que fica no cordão umbili-

cal e na placenta, normalmente descartado após o parto, é uma fonte rica de células-tron-

co sadias. O primeiro transplante de sangue de cordão foi realizado em 1989, para tra-

tamento de uma criança portadora de anemia de Fanconi pelo grupo da Dra. Eliane

Gluckman, cujo sucesso impulsionou a idéia de criação de Bancos de Sangue de Cordão

Umbilical nos Estados Unidos e Europa visando atender pacientes necessitados de trans-

plante de medula.

As células-tronco do sangue do cordão apresentam algumas vantagens sobre as da

medula óssea: sua obtenção é não invasiva e simples, ainda mais se comparada com a

de medula óssea que envolve anestesia geral; são menos imuno-reativas, necessitando de

um grau menor de compatibilidade com o paciente para o sucesso do transplante; cau-

sam menos rejeição no transplante; quando necessárias estão imediatamente disponíveis

criopreservadas em tanques de nitrogênio líquido.

Nos últimos cinco anos ficou claro que o potencial terapêutico das células-tronco da

medula ou do sangue do cordão é muito maior do que se imaginava. Uma série de traba-

lhos científicos vem demonstrando que essas células-tronco possuem a capacidade de

se diferenciar também em células musculares, hepáticas e neurônios, entre outras (Figura

1). Isso significa que as células-tronco da medula e do sangue do cordão podem ser fon-

tes de tecidos para o tratamento de doenças comuns.

De fato, em modelos animais de infarto, hepatite, mal de Parkinson, distrofia muscular e

hepatite, essas células foram capazes de regenerar os diferentes tecidos doentes. Além

disso, uma série de testes clínicos do uso terapêutico de células-tronco em seres huma-

nos já está em andamento no mundo todo, inclusive no Brasil, incluindo diabetes, trauma

de medula, derrame e insuficiência cardíaca, esta última já apresentando resultados pro-

missores também no país.



136

Conclusões

Nos últimos 10 anos, experimentos com células-tronco vêm revelando seu grande poten-

cial terapêutico para várias doenças, justificando o armazenamento de células-tronco obti-

das a partir do sangue do cordão de recém-nascidos. Porém, para que esse potencial

terapêutico se torne uma realidade, são necessárias muitas pesquisas que avaliem a

capacidade de diferenciação de cada tipo de célula-tronco e a segurança e eficácia do

seu uso terapêutico para cada doença específica. À medida que estas pesquisas se

desenvolvem, assistimos a consolidação da medicina regenerativa como uma ferramenta

fundamental para a melhora da qualidade de vida do ser humano.

Figura1: Multipotencialidade das células-tronco da medúla óssea


VACINAÇÃO DE GESTANTES

Isabella Ballalai (MD)

Diretora Médica da VACCINI - Clínica de Vacinação

Professora do curso de extensão em vacinas da UFRJ

Edimilson Migowski (MD, PhD, MSc)

Professor Adjunto de Infectologia Pediátrica da UFRJ,

Membro do Conselho Científico da Cryopraxis Criobiologia

Beatriz Reis

Monitora do Departamento de Pediatria da UFRJ

Estagiária da Diretoria Médica da Cryopraxis Criobiologia

Introdução

A prática da vacinação da gestante é antiga. Com a rotineira aplicação da vacina

antitetânica conseguiu-se dois grandes feitos: o primeiro foi evitar-se o tétano neonatal,

antigamente conhecido como o mal dos sete dias, já que a doença iniciava-se dentro da

primeira semana de vida; e o segundo foi o de iniciar um procedimento, até então ignora-

do, que era a vacinação de gestantes.

Hoje a vacinação de gestantes ganhou maior dimensão, merecendo destaque especial na

proteção eficaz contra muitas doenças que podem acometer o binômio mãe e filho.

Atualmente os médicos que lidam com adolescentes do sexo feminino, ou mulheres que

pretendam engravidar, procuram dar uma abordagem "pré-concepcional", ou seja, o pré-

natal propriamente dito, começa antes mesmo da gestação iniciar. Desta forma não have-

ria, via de regra, contra-indicações para a administração de vacinas, e poder-se-ia dar mais

proteção, sem qualquer risco teórico adicional.


137


Vacinação da Mulher - considerar:

dTpa (ou dT)

Hepatite A;

Hepatite B;

Influenza (gripe);

Varicela

Tríplice Viral

Pneumocócica 23 valente (em situações especiais)

Meningocócica C conjugada

Febre amarela (em regiões endêmicas)

Raiva (na urgência)

No entanto, com algumas contra-indicações que apresentaremos nesse capítulo, as vaci-

nas que, porventura não foram aplicadas antes da gravidez, uma vez indicadas, devem ser

aplicadas na gestante.

Recomenda-se, no entanto, evitar a aplicação de vacinas durante o primeiro trimestre de

gestação, com o objetivo de evitar a coincidência temporal de intercorrências na gravidez

e vacinação.

Vacinação na Gestação - considerar:

dT (no futuro dTpa);

Hepatite A;

Hepatite B;

Influenza (gripe);

Febre amarela (?)

Raiva (na urgência)


138


Vacinas na gestação

1. Tétano e Difteria (dupla tipo adulto ou dT):

Antitetânica: como já mencionado, visa à proteção contra o tétano neonatal. O coto

umbilical é o local de infecção nestes casos, e esse tipo de doença tem elevada letali-

dade. Muitas famílias cometiam o absurdo de colocar teia de aranha, pó de café e até

mesmo estrume de boi no coto para que ocorresse a queda mais rápida do mesmo, aca-

bando por levar ao aumento da possibilidade de causar tétano.

Quando vacinar? Pode-se vacinar em qualquer data, contudo é recomendável evitar o

primeiro trimestre pelo motivo exposto na introdução desse texto. A melhor proteção para

o bebê é obtida quando o esquema vacinal é completado antes de duas semanas do

parto.

Como vacinar? Para as mulheres que desconhecem o passado vacinal deve-se aplicar

3 doses com intervalos de dois meses entre as mesmas. Na eventualidade do parto ocor-

rer antes de completado o esquema o mesmo poderá ser concluído após o parto. Nas

grávidas que foram vacinadas há mais de 5 anos recomenda-se uma dose de reforço com

objetivo de aumentar a quantidade de anticorpos. Estes anticorpos passam pela placen-

ta e protegem o bebê contra difteria e tétano até que ele comece a ser vacinado, o que

ocorre por volta dos dois meses de vida.

Para a prevenção do tétano neonatal:

Gestantes não vacinadas ou ignoradas

- Aplicar 3 doses de dT;

Gestantes com menos de 3 doses anteriores

- Completar 3 doses de dT

Gestantes com 3 doses anteriores

- Última dose há menos de 5 anos: não vacinar

- Última dose há mais de 5 anos: aplicar um reforço de dT


139


A Dupla do tipo adulto é segura e pode ser aplicada mesmo em pessoas com alteração

da resposta imune.

Esta vacina está disponível nas redes pública e privada de saúde.

A tendência é que a vacina dTpa venha a substituir a dT. A vantagem da dTpa é a possi-

bilidade da imunização contra a coqueluche. Até o presente momento seu uso não está

autorizado em gestantes.

Para adolescentes e adultas (não gestantes) em dia com a vacinação (aquelas que

receberam pelo menos 3 doses de DTPa ou dT)- aplicar uma dose de dTpa a cada dez

anos. Na impossibilidade de aplicar a dTpa, aplicar a dT a cada dez anos.

Para adolescentes e adultas (não gestantes) não vacinadas na infância ou com situ-

ação vacinal ignorada - aplicar uma dose de dTpa e duas doses de dT com intervalo de

um a dois meses entre elas. Na impossibilidade de aplicar a dTpa, aplicar três doses de

dT, mantendo o mesmo intervalo entre as doses.

Gripe:

A vacina utilizada no Brasil é elaborada com partículas do vírus, ou seja, é uma vacina

inativada. A vacina pode ser administrada a qualquer época, mas admite-se que durante

o último trimestre de gravidez seja a melhor época. A vacina administrada nesta fase terá

dois efeitos benéficos: a proteção da mãe e do bebê. Lembre-se que além de evitar que

a gestante desenvolva os sempre indesejáveis sinais e sintomas da gripe, especialmente

desconfortável quando se está grávida, a vacina será capaz de promover a produção de

anticorpos contra os vírus da gripe da temporada. Estes anticorpos passam pela placen-

ta e protegerão o bebê por seis meses, ou seja, até que o mesmo, uma vez que o pedi-

atra indique, possa ser vacinado contra a gripe.

Além disso, o CDC considera a gestante grupo de risco para as complicações da gripe

e indica a vacinação quando o 2º ou 3º trimestres da gravidez coincidem com a tempora-

da de gripe.

A vacina é administrada anualmente e é considerada uma vacina muito segura.

Esta vacina poderá ser administrada no setores privado ou público de saúde. Neste últi-

mo, com a ressalva de ser apenas para determinados grupos de pacientes.


140


2. Hepatite B:

O Brasil é um país com áreas de média e alta endemicidade para Hepatite B. Doença

sexualmente transmissível 100 vezes mais contagiosa do que a AIDS, a hepatite B é uma

das maiores causas de câncer e cirrose hepática, e por isso considerada pela OMS uma

das prioridades de combate.

A vacina contra a hepatite B pode ser administrada em grávidas. O vírus da hepatite B

é muito contagioso, sendo detectado no sangue e derivados, sêmen, leite materno e sali-

va das pessoas infectadas.

Se a gestante estiver contaminada, o momento do parto representa risco elevado para o

bebê. A vacina é administrada em três doses com intervalo de 1 mês entre a primeira e a

segunda dose, e de 6 meses entre a primeira e terceira dose. Habitualmente não se

recomenda o reforço dessa vacina.

A vacina está disponível no setores privado e público de saúde. Na rede pública, na

maioria dos estados brasileiros, a vacina só é disponibilizada para pessoas com menos

de 20 anos de idade.

A vacinação universal contra a Hepatite B é reconhecida como a estratégia mais ade-

quada para todos os países no sentido do controle a longo prazo da infecção crônica pelo

VHB e de suas seqüelas (cirrose e câncer do fígado). As prioridades da OMS para a imu-

nização contra a Hepatite B, em ordem de importância, são:

Vacinação infantil de rotina

Prevenção da transmissão perinatal do VHB - vacinação ao nascimento

Atualização da vacinação para outras faixas etárias

3. Hepatite A:

Em situações de risco, esta vacina pode ser administrada em grávidas. O vírus da

hepatite A é transmitido através de água e alimentos contaminados.

Ao contrário do que ocorria no passado, hoje, graças às melhorias de condições san-

itárias básicas, o brasileiro não se expõe tanto ao vírus da hepatite A na infância e, por-

tanto, chega à idade adulta não imune ao vírus e, graças à alta endemicidade da doença

em nosso meio, está em risco para a doença. Portanto, a vacinação contra hepatite A

deve ser considerada de rotina para crianças, adolescentes e adultos.


141


A vacina é administrada em duas doses com intervalo de 6 meses entre a primeira e a

segunda dose. Habitualmente não se recomenda o reforço para esta vacina.

Esta vacina não está disponível no setor público para a população em geral. A vacinação

sistemática só pode ser realizada em clínicas privadas.

Para a imunização contras as hepatites existem três opções: a vacina anti-hepatite A, a

vacina anti-hepatite B e a vacina combinada contra as hepatites A e B.

Vacina anti-hepatite A: para os já imunizados contra hepatite B. São necessárias duas

doses com intervalo de 6 meses entre elas.

Vacina anti-hepatite B: para os já imunizados contra hepatite A. São necessárias três

doses com intervalo de 1 mês entre a primeira e a segunda e de 5 meses entre a segun-

da e a terceira.

Vacina anti-hepatite A e B: são necessárias três doses com intervalo de 1 mês entre a

primeira e a segunda e de 5 meses entre a segunda e a terceira.

4. Raiva:

Por se tratar de uma doença extremamente grave e freqüentemente fatal, gestantes

expostas, independente do período gestacional, devem ser vacinadas. Lembre-se que a

lambedura de mucosas por cães ou gatos, embora seja considerada um contato

aparentemente inofensivo por muitos, é indicação indiscutível, independente da aparência

e estado vacinal do animal, para vacinar as pessoas que tiveram este tipo de contato.

Esta vacina está disponível na rede pública ou privada de saúde.

5. Febre Amarela:

Indicada apenas para grávidas com elevado risco de exposição ao vírus. Evita-se aplicar

no primeiro trimestre de gestação.

Esta vacina está disponível somente na rede pública de saúde.


142


6. Poliomielite:

Vacina oral (Sabin) contra a poliomielite não é recomendada de rotina. No caso de mul-

heres que nunca foram vacinadas e estão sob risco, aconselha-se a vacina injetável que,

diferente da formulação oral, é elaborada com vírus inativado, não oferecendo qualquer

risco para o feto.

A vacina injetável poderá se encontrada em clínicas particulares. No setor público ape-

nas certos grupos de pacientes com imunodeficiências têm direito à vacina inativada con-

tra a poliomielite.

7. Pneumococos e Meningococos:

Em gestantes com risco elevado estas vacinas poderão ser administradas após orien-

tação médica.

Vacinas no pós parto

A anti-rubéola, a anti-varicela e a tríplice bacteriana acelular para adolescentes e adultos

(dTpa) são vacinas contra-indicadas na gestação e, para mulheres não vacinadas anteri-

ormente, são recomendadas no pós-parto.

As duas primeiras são feitas com o objetivo de proteger os futuros bebês em próximas

gestações, e a terceira para evitar que a mãe venha a contaminar o bebê com a Bordetella

pertussis, bactéria causadora da coqueluche. No caso da tríplice bacteriana acelular a

melhor proteção seria obtida se vacinássemos todos os adultos (pai, avós, tias e babás)

que tenham contato próximo com o bebê.

Anti-varicela

A incidência de complicações decorrentes da varicela é maior em adolescentes e adul-

tos. A vacinação está indicada de rotina para crianças, mas quando isso não ocorre e não

há história prévia da doença, deve-se indicar a vacinação na adolescência ou na idade

adulta. Além disso, a vacinação de mulheres em idade fértil também previne a possibili-

dade de varicela durante a gestação, situação de alto risco para o feto.


143


Para a imunização de maiores de 13 anos são necessárias duas doses da vacina anti-

varicela com intervalo de 1 mês entre elas. A vacina está contra-indicada em gestantes e

imunodeprimidos.

Tríplice viral

Proteção contra sarampo, caxumba e rubéola

A vacinação de mulheres em idade fértil é prioridade no Brasil para a prevenção e a errad-

icação da rubéola congênita. Além disso, a vacinação de adolescentes e adultos contra

o sarampo é fundamental para que se mantenha o controle da doença em nosso país.

Apesar de não haver na literatura mundial o registro de rubéola congênita em recém-

nascidos de mães inadvertidamente vacinadas durante a gestação, por tratar-se de vaci-

na viva atenuada, recomenda-se a contra-indicação da aplicação da tríplice viral durante

a gravidez.

Para mulheres recomenda-se uma única dose da vacina tríplice viral.

Tríplice Bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa)

Proteção contra Difteria / Tétano / Coqueluche

Recomenda-se a vacinação do adulto contra a coqueluche visando a prevenção da

doença no 1o ano de vida, época em que a doença se apresenta com maior gravidade. -

A vacinação de adolescentes e adultos visa impedir a transmissão da Bordetella Pertussis

por adultos portadores sãos (ou não) que a transmitem para o lactente ainda não imu-

nizado.


144



145



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LEITURA COMPLEMENTAR RECOMENDADA

A. L. Arnaud Fonseca; J. Amim Junior; J.C. Junqueira; Recentes Avanços em Medi-

cina Fetal, Obstetrícia & Ginecologia; Copyright 1993; Centro de Estudos da Clínica de

Ultra-sonografia da Barra; Rio de Janeiro.

Antonio M. Ruoti; Salud Reproductiva, Obstetricia y Perinatología; 2000; Asunción del

Paraguay.

Beryl R. Benacerraf; Diagnóstico Ultra-sonográfico das Síndromes Fetais; Copyright

2001 by Livraria e Editora Revinter Ltda; Rio de Janeiro.

Callen, Peter W.; Ultra-sonografia em Obstetrícia e Ginecologia; 1994; Editora Guana-

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E. V. Isfer; Medicina Fetal: diagnóstico pré-natal e conduta; 1996; Livraria e Editora Re-

vinter Ltda; Rio de Janeiro.

Hermógenes Chaves Netto; Obstetrícia Básica; 2004; Editora Atheneu.

Jones, Kenneth Lyons; Padrões Reconhecíveis de Malformações Congênitas; 1998;

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Kypros H. Nicolaides; O exame ultra-sonográfico entre 11-14 semanas, 2000, Par-

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Matias A; Gomes C; Flack N; Montenegro N; Nicolaides KH; Screeningfor chro-

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