Recomendação_Inf_Urinárias

5/11/2018 Recomenda o_Inf_Urin rias - slidepdf.com

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inistério da SaúdeInstituto Nacional de Saúde

r. Ricardo Jorge Programa Nacional de Controlo de Infecção

2004



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ÍNDICE

TÍTULO PÁGINA

NOTA INTRODUTÓRIA.........................................................................3

1. INTRODUÇÃO ……………………………………………………..4

2. EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………....4

3. PATOGÉNESE………………………………………………………...5

4. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO URINÁRIA…………………… 7

4.4. COLHEITA DE URINA PARA EXAME MICROBIOLÓGICO....10

5. PROFILAXIA ANTIMICROBIANA...................................................11

6. RECOMENDAÇÕES.............................................................................11

6.2. PRINCÍPIOS GERAIS……………………………………………......12

6.3. INSERÇÃO DA ALGÁLIA……………………………………...........13

6.4. MANUTENÇÃO DO SISTEMA DE DRENAGEM…………...........15

6.5. REMOÇÃO DA ALGÁLIA……………………………………..........16

6.6. RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS...................................................17

6 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………......18 7 - OUTRA BIBLIOGRAFIA CONSULTADA........................................ 19



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NOTA INTRODUTÓRIA

A presente Recomendação – “Prevenção da Infecção Urinária em Doente com Algaliação

de Curta Duração” - foi elaborada por um grupo de trabalho multidisciplinar, com base

nas recomendações emanadas pelos Centers for Disease Control (CDC) USA,

Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) e

Recomendações Europeias: European Program of Infection Control (EPIC) e

HARMONY. Têm por objectivo, abordar: os aspectos epidemiológicos mais relevantes

relativos à infecção do trato urinário associada à algaliação (ITU), patogénese, factores derisco, critérios de diagnóstico e salientar as medidas de prevenção e controlo desta

infecção. As Recomendações foram enviadas às Sociedades Científicas da Especialidade

para apreciação, críticas e sugestões para melhoria do conteúdo e forma e que são as

seguintes:

SOCIEDADE PORTUGUESA DE CUIDADOS INTENSIVOS SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE UROLOGIA

ASSOCIAÇÃO DE ENFERMEIROS PORTUGUESES ASSOCIAÇÃO DE ENFERMEIROS DE SALA DE OPERAÇÕES

PORTUGUESES

GRUPO DE TRABALHO PARA ELABORAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES:

Coordenadora do PNCI: Dr.ª Elaine PinaCoordenadora do grupo de trabalho: Enfermeira Maria Goreti Silva - PNCIDr.ª Margarida Bivar Abecassis - Microbiologista do Hospital Pulido ValenteEnf.º Rui Quintino, CCIH do Hospital de PortalegreEnf.ª Manuela Rebelo, CCIH do Hospital de São Francisco XavierEnf.ª Maria das Neves Carvoeira, CCIH do Hospital de Santa MariaEnf.ª Fátima Bastos Couto, CCIH do Hospital Garcia de Orta

REVISÃO:

Dr.ª Elaine PinaDr.ª Ana Cristina CostaDr. Luis LitoDr. Eduardo Gomes da SilvaDr. Luis GabrielEnf.ª M.ª Goreti Silva



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RECOMENDAÇÕES PARA A PREVENÇÃO DA INFECÇÃO DO

TRATO URINÁRIO (ITU) ASSOCIADA À ALGALIAÇÃO DE

CURTA E MÉDIA DURAÇÃO

1 - INTRODUÇÃO

O uso de algália constitui hoje uma componente essencial dos cuidados de saúde. Ainfecção do trato urinário associada à cateterização vesical é a infecção nosocomialmais comum e representa cerca de 40% do total das infecções nosocomiais. A

frequência com que os doentes são algaliados e o tempo da permanência da algáliadeterminam o risco de infecção. As práticas de algaliação, manutenção e remoçãotambém são relevantes do ponto de vista da prevenção e controlo da ITU. Abacteriúria sem sinais clínicos pode representar um reservatório de microrganismosresistentes. A ITU constitui também uma causa importante de bacteriémia nosocomialpodendo contribuir para um aumento da mortalidade. (1)

Com base nas definições dos Centers for Disease Control (CDC), a algaliação pode serconsiderada de curta duração quando dura entre 7-10 dias, de média duração quandodura até cerca de 28-30 dias e de longa duração quando dura mais de 28-30 dias. (2)

A prevenção da infecção urinária em doente algaliado assenta essencialmente emquatro níveis de intervenção, todos eles igualmente importantes, já que "meiasmedidas não resultam". É preciso que sejam cumpridos todos os pressupostos deprevenção quer estes sejam baseados em evidência científica, quer em evidênciaclínica e que são os seguintes: avaliação da necessidade de algaliação (com base naavaliação de risco individual do doente); selecção do tipo de algália (de acordo com aduração prevista da algaliação); inserção e manutenção asséptica da algália e sistema eremoção correcta da mesma. (3, 4)

2 – EPIDEMIOLOGIA

Aproximadamente 10% dos doentes são algaliados durante o internamento, com umaduração média de 4 dias. Entre 10 a 20% dos doentes algaliados têm bacteriúria e2-6% desenvolvem sintomas de infecção do trato urinário (ITU). (2) Em Maio de 1992, num outro estudo de âmbito nacional, de incidência de infecçãourinária que decorreu durante um mês e abrangeu 5957 doentes dos serviços deMedicina e Cirurgia de 58 Hospitais, 26,7% dos doentes estudados estavam algaliadose foram identificadas um total de 240 infecções com uma taxa de incidência deinfecção urinária de 1,7 % nos doentes não algaliados e de 10,3 % nos doentesalgaliados. Relacionando o risco com a duração da algaliação, verificou-se uma taxa



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de infecção de 22,3 % nos doentes algaliados durante 12-15 dias e de 38,8 % nosdoentes algaliados por mais de 21 dias. (5) O risco de adquirir uma bacteriúria é de aproximadamente 5% por cada dia dealgaliação. (2) Num outro estudo nacional de prevalência de infecção efectuado em 1993, e queabrangeu 9331 doentes de 65 hospitais, foi identificada a infecção urinária como ainfecção nosocomial (IN) mais frequente, correspondendo a 29,1 % do total deinfecções nosocomiais. (6)No Inquérito de Prevalência de Infecção de âmbito nacional, promovido pelo PNCI-INSA em 2003, envolvendo 76 Hospitais e abrangendo 16.579 doentes, foi possívelidentificar na análise preliminar dos dados, que as infecções urinárias corresponderama 21,13% do total das infecções nosocomiais, ficando em 2.º lugar por ordem defrequência. (7) A UTI em doente algaliado é a 2.ª causa mais frequente de bacteriémia nosocomial evários estudos apontam para um crescente índice de mortalidade relacionado com odesenvolvimento de urosépsis e pode agravar o problema das resistências aosantibióticos. (8, 9)De acordo com os resultados do programa de Vigilância Epidemiológica contínuo esistemático das bacteriémias nosocomiais que envolve 38 hospitais do País, referentesa 2002, promovido pelo Programa Nacional de Controlo de Infecção (PNCI-INSA),6,5 % dos episódios de bacteriémia nosocomial tiveram como origem provável, as viasurinárias.(10) Por ser muitas vezes assintomática e se resolver espontaneamente quando se remove aalgália, a ITU associada à algaliação pode parecer insignificante. Contudo, umaproporção de doentes continuam a ter um risco de ITU durante até 30 dias após aremoção da algália. Dos doentes com ITU, 1- 4 desenvolvem bacteriémia e, destes, 13- 30 % morrem. (2, 8)

3 - PATOGÉNESEAs vias urinárias são a porta de entrada mais frequente de sepsis por gram-negativosnos doentes hospitalizados. A infecção pode ocorrer durante ou imediatamente após ainserção da algália ou subsequentemente, devido à flora que coloniza o sistema(espontaneamente ou após manipulações do sistema).

As bactérias entram na via urinária cateterizada, pelas vias:

– Extra-luminal, pode ocorrer mais rápidamente, através da inoculação directa dasbactérias na bexiga, na altura da inserção da algália ou, mais tarde, ascendendo doperíneo por acção capilar na mucosa contígua à parede externa da algália. Algunsestudos sugerem que a via extraluminal possa ter uma maior importância nasmulheres por a uretra ser mais curta e haver maior proximidade do ânus.

– Intra-luminal, em que os microrganismos ascendem no lúmen do cateter pordiversas razões, nomeadamente: falhas na manutenção do circuito fechado dedrenagem da urina, despejo inadequado dos sacos colectores ou contaminação dosmesmos, etc.. Outros investigadores referem que a colonização cutânea periuretral



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é um factor de risco importante para a ITU em doente algaliado, quer em homensquer em mulheres. ( 1)

A maioria dos microrganismos que causam ITU em doente algaliado são provenientesda flora endógena do doente (cólon e períneo) ou da flora do ambiente hospitalaratravés das mãos dos profissionais durante a inserção da algália ou da manipulação dosistema. Desde que os microrganismos isolados não sejam comuns da flora do tratogastrintestinal, o seu isolamento em doentes algaliados pode sugerir a via exógenacomo fonte. (8,9,11,12)

Os agentes patogénicos encontrados nos doentes com algaliação de curta duraçãodiferem dos encontrados em doentes algaliados por longos períodos.Nos doentes com algaliação de curta duração, a Escherichia coli é o agente maisfrequente embora a Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus spp., e

Enterococcus, entre outros, sejam também isolados. Nos doentes algaliados porlongos períodos aparecem, com alguma frequência, a Providencia stuartii, a Morganella morgani, Candida, entre outros. Alguns microrganismos isolados como aSerratia marcescens podem ter um significado epidemiológico específico . (9, 11,12)

Factores de risco de aquisição de ITU no doente algaliadoFATORES DE RISCO

INTRÍNSECOFACTORES DE RISCO EXTRÍNSECO

Idade avançada Sexo(diferenças anatómicas

inerentes) Diabetes Imunodeficiência Desnutrição Insuficiência renal

Qualidade de cuidados na inserção Duração da algaliação Manutenção do circuito fechado

de drenagem Despejo dos sacos de drenagem Tempo de internamento

A manutenção do sistema de drenagem da urina fechado, introduzido em 1960,constitui uma das medidas mais importantes na prevenção da infecção associada àalgaliação. O risco de um doente algaliado adquirir uma ITU reduz-se desde 97%(com um sistema aberto) para 8-15% quando é utilizado um sistema fechado. (3, 4)

O material de que é composta a algália e a selecção da mesma de acordo com asituação clínica do doente e ainda o cumprimento das instruções do fabricante,também são factores a ter em conta. As especificações de algálias referem-se àcomposição (material), diâmetro, comprimento, volume do balão e a duração dapermanência de algálias, feitas de materiais diferentes.

Estas informações devem orientar as decisões na escolha da algália. Contudo, éimportante ter em conta que os doentes podem reagir aos materiais de modo diferentee a decisão de substituir uma algália deve sempre ter em conta a situação clínica decada doente.



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Os fabricantes recomendam habitualmente que os sacos de drenagem sejamsubstituídos com intervalos de 5-7 dias. Embora se deva levar em conta oconhecimento especializado dos fabricantes no que respeita à estrutura e material dossacos, a decisão de substituir o saco, violando o circuito fechado, deve ser objectiva,baseada na acumulação de sedimento, presença de coágulos, cheiro ou fugas delíquidos ou outros aspectos relativos à situação individual de cada doente ouexteriorização acidental do saco. (13)

4 - DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO URINÁRIA (14)

Definições:

Infecção do trato urinário associada a algaliação (CDC): ocorrência desinais/sintomas clínicos locais ou distantes, atribuídos à presença de bactérias tanto notrato urinário, como na via sistémica (sendo o trato urinário, a fonte). A presença decélulas de pús na urina (piúria) num doente com algália, não significa por si só, infecção.

Infecção urinária nosocomial (CDC): Aquisição de bacteriúria significativa no decursodo internamento( a partir de 24 horas de internamento), independentemente dasmanifestações clínicas que ocorram e do doente estar ou não algaliado.

O diagnóstico de ITU baseia-se em critérios clínicos e no estudo microbiológicoda urina, necessitando de uma interpretação cuidadosa.

4.1. Diagnóstico clínico

A infecção urinária relacionada com a algaliação pode ser sintomática ouassintomática. A ITU sintomática é a presença de sintomas clínicos como febre,arrepios e leucocitose, disúria, polaquiúria, hiperestesia suprapúbica atribuídos às viasurinárias e associadas a bacteriúria significativa. É necessário ter presente que ainfecção nos idosos nem sempre se manifesta com febre. Nas crianças a infecção podemanifestar-se com hipotermia, letargia ou vómitos.As complicações principais são a bacteriémia e choque séptico. Outras complicações

incluem a prostatite, epididimite e orquite nos homens e, menos frequentemente,endocardite, osteomielite vertebral e artrite séptica.

4.2. Diagnóstico laboratorial

A colheita de urina para exame microbiológico deve ser determinada por necessidadesclínicas (suspeita de infecção) e não por rotina. A monitorização bacteriológica porrotina dos doentes algaliados não é considerada uma medida eficaz na prevenção econtrolo da ITU pelo que não é recomendado.



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A interpretação dos resultado da cultura depende do tipo da amostra (suprapúbica,punção da algália, jacto médio etc.), ou se o doente está ou não, a fazerantibioticoterapia.

4.3. CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DAS VIASURINÁRIAS (14)

Uma infecção sintomática das vias urinárias deve cumprir pelo menos um dosseguintes critérios:

Critério 1. O doente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas semoutra causa reconhecida: febre(>38º), micção imperiosa, polaquiúria, disúria ou tensãona zona suprapúbica e urocultura positiva (mais de 105 colónias por ml) com ummáximo de dois microrganismos diferentes.

Critério 2. O doente apresenta pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas semoutra causa reconhecida: febre(>38º), micção imperiosa, polaquiúria, disúria ou tensãosuprapúbica e pelo menos um dos seguintes:

a. tira reactiva positiva, na urina , para a esterase leucocitária e/ou nitratos.b. piúria (10 ou mais leucócitos/ml ou 3 ou mais leucócitos por campo, com

objectiva de grande ampliação, na urina não centrifugada).c. observação de microrganismos no Gram da urina não centrifugada.d. pelo menos duas culturas de urina colhida por punção suprapúbica com 102 ou

mais colónias por ml do mesmo microrganismo (bacilos Gram negativos os S.

saprophyticus).e. urocultura com 105 ou menos colónias de um único microrganismo, em doente

com terapêutica antimicrobiana apropriada dirigida para a infecção urinária.f. diagnóstico feito pelo médico.g. prescrição, pelo médico, de terapêutica antimicrobiana apropriada para a

infecção urinária.

Critério 3. Doente com idade de 12 meses ou inferior, com pelo menos um dos seguintessinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (>38º), hipotermia (<37º),apneia, bradicárdia, disúria, letargia ou vómitos e uma urocultura com mais de 105 colónias/ml de não mais de duas espécies de microrganismos.

Critério 4. Doente com idade de 12 meses ou inferior, com pelo menos um dosseguintes: febre(>38º), hipotermia (<37º), apneia, bradicárdia, disúria, letargia ouvómitos e pelo menos um dos seguintes:

a. tira reactiva positiva, na urina , para a esterase leucocitária e/ou nitratos.b. piúria (10 ou mais leucócitos/ml ou 3 ou mais leucócitos/campo, com objectiva

de grande ampliação, na urina não centrifugada).c. observação de microrganismos no Gram de urina não centrifugada.



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d. pelo menos duas culturas de urina colhida por punção suprapúbica com 102 oumais colónias/ml do mesmo microrganismo (gram negativo ou S. saprophyticus)e. urocultura com menos de 105 colónias de um único microrganismo (gramnegativo ou S. saprophyticus), em doente com terapêutica antimicrobianaapropriada para infecção urinária.

f. diagnóstico feito pelo médico.g. prescrição, pelo médico, de terapêutica antimicrobiana apropriada para infecção

urinária.

Bacteriúria assintomática uma bacteriúria assintomática deve verificar pelo menos umos seguintes critérios:Critério 1: O doente teve a presença de uma algália nos últimos 7 dias anteriores àcultura e o doente tem uma cultura de urina positiva, isto é com igual ou mais de 105

microrganismos por ml de urina com até duas espécies de microrganismos e o doente não

tem febre (>38ºC), micção imperiosa, polaquiúria, disúria ou tensão suprapúbica.

Critério 2: O doente não teve uma algália nos últimos 7 dias antes da primeira culturapositiva e o doente tem pelo menos duas culturas de urina positivas isto é com igual oumais de 105 microrganismos por ml de urina com isolamento repetido do mesmomicrorganismo e não mais de duas espécies de microrganismos e o doente não tem febre(>38ºC), micção imperiosa, polaquiúria, disúria ou tensão suprapúbica.

Outras infecções das vias urinárias (rim, ureter, bexiga, uretra ou tecidos do espaçoretroperitoneal ou perinefrítico) devem verificar pelo menos um dos seguintes critérios:

Critério 1. Cultura positiva de um tecido ou fluido (que não urina) do local da infecção.

Critério 2. Observação de sinais evidentes de infecção (um abcesso, por exemplo) nodecurso de intervenção cirúrgica ou exame anatomopatológico.

Critério 3. Pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causareconhecida: febre (>38º), dor localizada ou hiperestesia na zona afectada e pelomenos um dos seguintes:

a. drenagem purulenta da zona afectada.b. hemocultura positiva com um agente compatível com a infecção no local

suspeito.c. evidência radiológica de infecção p.ex. alteração em ecografia, TAC,

ressonância magnética ou estudo radiológico com contraste.d. diagnóstico feito pelo médico.e. prescrição, pelo médico, de terapêutica antimicrobiana apropriada para a

infecção em causa.

Critério 4. Um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida, numdoente com idade de 12 meses ou inferior: febre(>38º), hipotermia (<37º), apneia,bradicárdia, letargia ou vómitos e pelo menos um dos seguintes:



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a. drenagem purulenta da zona afectada.b. hemocultura positiva com um agente compatível com a infecção no local

suspeito.c. evidência radiológica de infecção p.ex. alteração em ecografia, TAC,

ressonância magnética ou estudo radiológico com contraste.d. diagnóstico feito pelo médico.e- prescrição, pelo médico, de terapêutica antimicrobiana apropriada para

a infecção em causa.

Comentários:• Uma cultura positiva da ponta de algália não é um exame laboratorial aceitávelpara o diagnóstico de infecção urinária;• As amostras de urina devem ser colhidas cumprindo os princípios da técnicaadequada à colheita: Doente não algaliado (jacto médio) e doente algaliado (técnica depunção da algália). Em doente não algaliado, pode ser necessário a algaliação para acolheita adequada da urina;• Nas crianças a amostra de urina deve ser obtida através de algaliação ou poraspiração suprapúbica;• Não é aceitável uma cultura de urina do saco.

4.4. Colheita de urina para exame microbiológico (15)

A colheita de urina para exame microbiológico deve ser feita por aspiração no localreferenciado do sistema para o efeito, ou por punção da algália.

Deve ser usado material estéril e técnica asséptica, passando pelos seguintes passos:• Clampar a algália durante alguns minutos• Preparar o material necessário• Desinfectar as mãos• Colocar luvas esterilizadas• Desinfectar o local de punção com álcool antes da colheita• Aspirar 5-10 ml de urina, puncionando na parte oposta do canal do balão

com um ângulo de 45º, e colocar em frasco esterilizado devidamente rotulado,evitando tocar no bocal do frasco

•

Retirar a pinça de clampagem e limpar o local de punção após a colheita• Enviar a amostra de urina para o Laboratório, o mais rápido possível (no prazomáximo de uma hora). Se isto não for possível, a amostra deve ser refrigerada a4ºC para evitar a proliferação das bactérias contaminantes

• É muito importante que a requisição que acompanha a amostra, contenha ainformação referente à presença da algália e antibioticoterapia que o doente possaestar a fazer.



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5 - Profilaxia Antimicrobiana:A bacteriúria assintomática não tem geralmente, indicação para profilaxia

antimicrobiana. Na presença de bacteriúria sintomática, o doente deve seravaliado clínica e microbiologicamente e tratado com antibioticoterapiaapropriada (16).

Na mudança de algália, a profilaxia antimicrobiana só poderá ter aplicaçãoem doentes com história pregressa de ITU asociada a algália após mudança damesma, ou em doentes com doença cardíaca e/ou próteses (valvular, prostática,etc.) como forma de prevenir a endocardite. (4)

6 - RECOMENDAÇÕES

As recomendações para a prevenção da ITU no doente algaliado devem abranger osseguintes cinco níveis de intervenção (3, 4): • Avaliação da necessidade de algaliação (com base na avaliação de risco individual

do doente)• Selecção do tipo de algália (de acordo com a duração prevista da algaliação)• Inserção asséptica da algália• Manutenção da algaliação• Remoção da algália.

6.1. - CATEGORIZAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES As recomendações foram classificadas quanto à evidência tendo por base o sistema decategorização preconizado pelos CDC (17) que é o seguinte:

Categoria IA - Medidas de adopção fortemente recomendada e fortementeapoiada por estudos epidemiológicos, clínicos e experimentaisbem desenhados.

Categoria IB - Medidas de adopção fortemente recomendada, apoiadas poralguns estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais e por

uma forte fundamentação teórica.Categoria IC - Medidas preconizadas pelas recomendações de Associações ouFederações.

Categoria II - Medidas de adopção sugeridas para implementação, apoiadas emEstudos epidemiológicos ou clínicos sugestivos ou emfundamentação teórica.

Questão não Resolvida - Medidas para as quais a evidência éinsuficiente ou não existe consenso quanto à sua eficácia.



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6.2. – PRINCÍPIOS GERAIS

1. - Só devem proceder à algaliação, os profissionais de saúde treinados ou osfamiliares ou o próprio doente, desde que devidamente treinados pelosprofissionais de saúde - Categoria IA

2. - O uso de algália deve ser limitado às necessidades clínicas que não podem serresolvidas de outro modo. As algálias devem permanecer apenas o tempoestritamente necessário, i.é., enquanto houver indicação clínica (não deve ser

considerado um tratamento para a incontinência). Para o efeito deve ser feitauma revisão diária da necessidade clínica do doente manter a algaliação

- Categoria IB

3. - As indicações de algaliação podem incluir, mas não se limitando a: obstruçãourinária; drenagem de urina no doente com disfunção neurogénica da bexiga eretenção urinária; cirurgia urológica e outras cirurgias das estruturas contíguas;medição rigorosa do fluxo ou da eliminação nos doentes críticos - Categoria II

4. - Devem ser sempre avaliados métodos alternativos à algaliação, de acordo com asituação clínica do doente, nomeadamente: a fralda, dispositivos do tipo "pen-rose", cateterização suprapúbica, drenagem vesical intermitente, entre outras -

- Categoria II

5. - Deve proceder-se a uma desinfecção higiénica das mãos de acordo com asnormas da instituição, imediatamente antes da algaliação ou de qualquermanipulação da algália ou do sistema de drenagem - Categoria IA

6. A desinfecção higiénica deve ser feita preferencialmente com recurso a soluçõesanti-sépticas de base alcoólica - categoria IA

7. - O sistema de drenagem deve funcionar em circuito fechado com um sistema deesvaziamento concebido de modo a evitar a contaminação. O circuito fechado sódeve ser quebrado por motivos específicos, limitados e claramente definidos

- Categoria IA

8. - O sistema de drenagem deve ter preferencialmente um local referenciado quepermita a colheita asséptica de urina - Categoria IC

9. - Se ocorrer quebra de técnica asséptica ou desconexão do sistema de drenagem, omesmo deve ser substituído, usando técnica asséptica após desinfectar a junçãoalgália-saco com álcool - Categoria II

10. - As lavagens/irrigações/instilações da bexiga não previnem a infecção associada àalgaliação, pelo que devem ser efectuadas apenas por razões clínicas específicas enão como prática de rotina - Categoria IB



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11. - A substituição da algália deve ser fundamentada nas necessidades clínicas decada doente, tendo em conta as recomendações do fabricante. Não deve ser feitapor períodos fixos ou arbitrários ou estabelecidos por rotina de serviço

- Categoria IB

12. - Todos os procedimentos envolvendo a algália e o sistema de drenagem devem serregistados nas notas de enfermagem. No mínimo devem incluir: o nome doprofissional; a data de inserção; o tipo e calibre da algália; o volume da água dobalão - Categoria II

13 - A separação espacial dos doentes algaliados infectados e não infectados, podeminimizar o risco de ITU cruzada, pelo que deve evitar-se que estes doentes sejamcolocados em camas adjacentes. Isto é particularmente importante durante surtosde infecção documentados, nomeadamente por microrganismos multi-resistentes(Serratia, Klebsiella, Pseudomonas e Enterobacter ) - Categoria IC (2, 8)

6.3. – INSERÇÃO DA ALGÁLIA

1. As barreiras de protecção usadas devem estar de acordo com as normas dainstituição para protecção contra sangue e fluidos orgânicos - Categoria IB

2. A algália deve ser seleccionada de acordo com a duração prevista da algaliação e a

avaliação clínica do doente. Na escolha do tipo de algália, é necessário inquirir odoente e/ou pessoas significativas, acerca de possível alergia ao látex

-Categoria II

3. Se é previsível uma irrigação contínua ou regular deve ser seleccionada umaalgália de três vias - Categoria II

4. Deve utilizar-se o calibre mais pequeno que permita uma boa drenagem. O calibrerecomendado é de 12-14 unidades de Charrière (Ch) na mulher e de 14-16 Ch nohomem. O comprimento da algália depende do sexo do doente. A literatura refereque o comprimento padrão da algália deve ser de 40cm no homem e de 25cm na

mulher- Categoria II

5. A algália deve ser inserida com técnica asséptica e equipamento estéril –Categoria IB

6. O profissional que vai proceder à inserção da algália deve assegurar a existência deequipamento em quantidade suficiente, incluindo um par de luvas estéreis extra ecampos grandes, resistentes e estéreis. Isto é particularmente importante se oprofissional estiver a trabalhar sozinho. A necessidade de um assistente serádeterminada pelas necessidades clínicas e físicas do doente. O uso de “kits”



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urinários específicos pode facilitar a manutenção de esterilidade durante ainserção - Categoria II

7. O profissional que vai inserir a algália, deve proceder à desinfecção higiénica dasmãos, antes de calçar as luvas estéreis a fim de manter a técnica asséptica durantea inserção - Categoria IA

8. Deve adoptar-se um sistema que assegure a manutenção de um campo estéril semreceio de contaminação. Se a algália se contaminar durante a inserção deve sersubstituída - Categoria IB

9. A área genital deve ser bem lavada com água e sabão antes da inserção da algália.Para este procedimento usar luvas limpas (de procedimento) – Categoria II

10. O meato urinário deve ser limpo com água ou soro fisiológico. Não há vantagemem usar soluções anti-sépticas para limpeza do meato uretral, prévia à inserção daalgália, como forma de prevenir a IU em doente algaliado - Categoria IA (18)

Questão não resolvida: Não há evidência de que a água ou o soro fisiológico autilizar na limpeza do meato urinário devam ser estéreis.

11. A algália e a uretra devem ser lubrificadas com um gel anestésico estéril, emembalagem individual - Categoria II

12. O balão deve ser dilatado com a quantidade correcta de água estéril (volume mais

pequeno necessário – 5 – 10 ml no adulto) a não ser que haja indicação específicado Médico (ex: em doentes do foro urológico) - Categoria II

13. No homem a algália deve ser fixa na parte superior da perna e na mulher, na faceinterna da coxa, para prevenir os movimentos da algália e pontos de fricção nauretra assegurando uma boa drenagem - Categoria IC

6.4 - MANUTENÇÃO DO SISTEMA DE DRENAGEM

1. Descontaminar as mãos e usar um novo par de luvas limpas antes damanipulação da algália e lavar as mãos após a remoção das luvas - Categoria IA

2. A higiene do meato deve ser efectuada com soro fisiológico a intervalosapropriados de modo a mantê-lo livre de incrustações e contaminação. Não énecessário usar anti-sépticos na higiene diária do meato urinário como forma deprevenir a IU associada à algaliação -Categoria IB

3. Os sacos de drenagem devem ser os mais simples e apropriados ao fim em vista.Os requisitos mínimos para os sacos de drenagem, são: (15)



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• de encerramento seguro e fácil de posicionar;• com válvula anti-refluxo;•

com torneira de despejo (preferencialmente em forma de bisel) o que os tornamais simples de operar com uma só mão;• com tubagem resistente; • com sistema de medição fiável da urina (por altura da selecção, é importante

verificar se os níveis correspondem ao assinalado nos sacos pelo fabricante –-Categoria IC

4. A posição e integridade do sistema deve ser mantido de modo a ser compatívelcom o conforto e mobilidade do doente – Categoria IC

5. O saco de drenagem deve ser mantido sempre abaixo do nível da bexiga paramanter o fluxo urinário desobstruído e colocado em suporte que previna ocontacto com o chão e a contaminação subsequente da válvula de despejo -Categoria II

6. Despejo do saco de drenagem:• o saco de drenagem deve ser controlado com regularidade e esvaziado quando

estiver a meio da sua capacidade• em cada despejo, deve ser usado um recipiente limpo e individualizado, evitando

o contacto entre a torneira do saco de drenagem e o recipiente de despejo• deve ser evitada a contaminação do sistema e fuga de urina durante o

esvaziamento•

devem ser usadas luvas limpas e as mesmas devem ser mudados entre doentes• a torneira deve ser limpa com celulose, toalhete ou compressa,, após o despejopara evitar o gotejamento para o chão, da urina residual - Categoria II

7. Não há vantagem em adicionar anti-sépticos ou outras soluções antimicrobianasaos sacos de drenagem como forma de prevenir a IU - Categoria IA (3, 4)

8. O saco de drenagem não deve ser substituído por rotina mas sim:• na altura de substituição da algália;• quando estiver danificado ou com fugas;• quando se verificar acumulação de sedimento e/ou coágulos;

• quando se verificar cheiro desagradável;• se houver saída acidental do saco e/ou sistema - Categoria II

9. O banho de chuveiro está indicado para manutenção da higiene pessoal elimpeza do doente - Categoria II

10. O saco de drenagem deve ser despejado e a torneira fechada antes do doente entrarno banho. Os doentes algaliados devem tomar banho acompanhados, porque o sacode drenagem pode ficar obstruído ou preso, levando à deslocação/remoção daalgália. Se ocorrer uma destas situações, deve substituir-se todo o sistema após o



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banho. Se não for necessário remover a algália, substituir apenas o saco, cumprindoos princípios anteriormente descritos para esta prática - Categoria IC (13)

6.5. - REMOÇÃO DA ALGÁLIA

1 – Deve ser feita o mais cedo possível (assim que deixe de ter indicação clínica) –- Categoria IA

2 – O procedimento de remoção da algália, deve obedecer aos seguintes passos:(15)

♦ Friccionar as mãos com solução anti-séptica alcoólica e calçar luvas limpas (deprocedimento)

♦ Desinsuflar o balão

♦ Limpar o meato urinário e a região peri-uretral com soro fisiológico antes deremover a algália

♦ Retirar a algália suavemente♦ Limpar novamente o meato urinário e a região peri-uretral♦ Vigiar a eliminação vesical espontânea e promover o reforço da ingestão e/ou

aporte hídrico♦ Registar nas notas médicas e/ou de enfermagem, a data e o motivo da remoção

da algália bem como, a eliminação pós-desalgaliação - Categoria IC

6.6. - RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS

6.6.1. Vigilância Epidemiológica:1. A vigilância epidemiológica (VE) da infecção urinária nosocomial deve ser

implementada de acordo com as necessidades de cada Instituição e deve seravaliada anualmente e integrada no plano de VE.- Categoria II

2. Nos serviços de internamento, periodicamente podem ser feitos estudos deincidência de ITU de curta duração (pelo menos durante 3 meses), abrangendotodos os doentes internados nos serviços escolhidos (algaliados ou não) –

- Categoria II

3. As definições de infecção a utilizar nos estudos devem ser comuns (definições doCDC) - Categoria II

4. A vigilância epidemiológica da infecção urinária pode contemplar a VE deresultados e/ou a VE de processo, sendo a última (de processo) muito importantedo ponto de vista da sensibilização dos profissionais para a melhoria das práticas.A VE de processo pode ser feita através da aplicação de metodologias deavaliação das práticas, observação directa e auscultação dos elos de ligação e/ouprofissionais em geral - Categoria II



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Nota: Em serviços específicos (ex:Urologia), a abordagem para VE pode ser diferentedos restantes serviços e os dados devem ser analisados de forma diferente, já que asinfecções urinárias na sua maioria são decorrentes da cirurgia/manipulação urológica.

6.6.2. – Preparação do doente algaliado para a alta:

♦ Além da informação verbal, deve ser fornecido aos doentes, aos familiares oupessoas significativas, informação escrita com linguagem clara e apropriada quepermita a manutenção do circuito fechado após a alta dos doentes algaliados, odespiste precoce de sinais de infecção urinária e a mudança da algália (data elocal). Isto é especialmente relevante nos cuidados domiciliários - Categoria II

♦ Deve constar da carta de alta que os profissionais do Serviço de Internamento

enviam ao Centro de Saúde, informação que permita a manutenção do sistema dedrenagem e a continuidade de cuidados, devendo no mínimo, incluir:

♦ Data de inserção ♦ Tipo e Calibre da algália ♦ Volume da água no balão ♦ Sinais/suspeita de infecção, ♦ Antibioticoterapia dirigida ou empírica se o doente estiver a fazer (e se sim, qual a

terapêutica instituída) ♦ Isolamento de estirpe(s) multi-resistente(s) (se houver resultado microbiológico) e

enviar cópia dos resultados da bacteriologia –Categoria II



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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 - Tambyah, Paul A. et al: “A prospective study of Pathogenesis of catheter-associated

urinary tract infections”, Mayo Clin Proc, 1999; 74:131-136.2 – Dieckhaus, Kevin and Garibaldi, Richard:"Prevention of Catheter-Associated Urinarytract infections”, in Saunders Infection Control reference Services, CDC Guidelines,cap.19,pag:169-174, ISBN 0-7216-6443-1, 1998.3- Department of Health, EPIC Guidelines: “Guidelines for preventing infections associatedwith the insertion and maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acutecare"” Journal of Hospital Infection (2001) 47 (supplement): S39-S46 e S5-S9.(http://www.idealibrary.com 4 - National Institute for Clinical Excellence, with collaboration from Thames ValleyUniversity under the auspices of the National Colabborating Centre for Nursing andSupportive Care "Prevention of Healthcare-Associated Infection in Primary andCommunity Care", Clinical Guideline 2, ISBN: 1-84257-303-9, pag:1-46, 19 de Junho de

2003,(www.nice.org.uk)5 - Pina, Elaine: "Estudo Nacional de Incidência de Infecção Urinária", Projecto deControlo de Infecção, IGIF,1992.6 - Pina, Elaine: "Estudo Nacional de Prevalência de Infecção", Projecto de Controlo deInfecção, IGIF,1993.7 – Pina, Elaine: “Inquérito de Prevalência de Infecção”, relatório preliminar, PNCI-INSA,20038 - Maki Denis and Tambyah,Paul: “Engineering out the risk infection withurinary catheters”, in CDC emerging Infectious Diseases (7)2,2001, guideline 19.(http://www.medscape.com/govmt/CDC/EID/2001/v07.n02/e0702.40.maki/e0702.40.maki-01.html)9 – Kunin,Calvin M.: “Urinary Tract Infections”, in APIC Text of Infection Control and

Epidemiology, 2000, pag:92-1-92-5. (file://E:uritract.htm).10 – Pina, Elaine, e Silva, M.ª Goreti: “Programa de Vigilância Epidemiológica dasBacteriémias Nosocomiais”, relatório preliminar, PNCI-INSA, 200211 – Lindan, Rosemary et al: “Guideline for Prevention of Catheter-Associated UrinaryTract Infections”, in APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 2000,pag:92A-2 a92-A10. (file://E:uritract.htm) 12 - Wong, Eduard et al: “Guideline for Prevention of Catheter-Associated urinary TractInfections”, in APIC guidelines, 2000, Pag:2-10 (file://E:uritract.htm).13- Recomendações Europeias - HARMONY Guidelines: , “Prevenção da Infecção UrináriaNosocomial”, 2000-2001.14- Horan, Teresa and Grace Emori: “Definitions of Nosocomial Infections” in SaundersInfection Control Reference Services, CDC Guidelines, cap 4, Pag.17-21,1998 e 1992 com as

actualizações de 1996 e 2002.15 - Manual de Práticas de Controlo de Infecção do Subgrupo Hospitalar Capuchos/Desterro:“Recomendações para Prevenção da Infecção Urinária Nosocomial” e “colheita deprodutos para exame microbiológico”, capítulos 3 e 4.16 – Lindsay E.Nicolle, “The Chronic Indwelling Catheter and Urinary Infection in Long-Term-Care Facility Residents”, Infection Control and Hospital Epidemiology, May2001;22:316-321.17 - CDC, MMWR, Recomendations and Reports, "Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections", August 9, 2002 / Vol.51/No. RR-10.18 - Webster Joan et al, Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,Austrália: “Water or antiseptic for periurethral cleaning before urinary catheterization: arandomized control trial”, 2001, 0196-6553/2001, AJIC December 2001.



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OUTRA BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

•

Bisno, Alain et al, “Infections Associated with Indwelling Medical Devices”,in American Society for Microbiology, cap.10, pag:199-233, ISBN 1-55581-008-X, 1989.

• Kalvin, M. Kunin, “Urinary Tract Infections – Detection, Prevention, andManagement”, Williams e Wilkins,1997, ISBN 0-683-18102-5. (http:www.medscape.com/govmt/cdc/cd.)

• EPIC Guidelines, Draft for consultation “Community Infection Control –urinary catheterization, 2003.

• Olson, E.S. and Cookson B.D., “Do antimicrobials have a role in preventingsepticaemia following instrumentation of the urinary tract?”, Journal of HospitalInfection (2000) 45: 85-97.

•

Kuning CM,McCormack RC: “Prevention of Catheter-Induced urinaryTract Infections by Sterile Closed drainage”, N Engl J.Med 1996;274:1155-62.

• Nicolle, Lindsay, “Urinary Tract Infections in Long-Term-Care Facilities”,SHEA guidelines, Infection Control and Hospital Epidemiology, vol.22, n.º3,pag:167-175, Março de 2001.

• Royal College of Nursing: “Indwelling urethral catheters”, Nursingstandard.15,46,47-53, Março de 2001.

• Saint, Sanjay et al:”Are Physicians Aware of Which of their patients haveindwelling urinary catheters”, American Jounal of Medicine, volume 109,pag:476 a 480;Outubro 15, 2000.

• Warren, John W. “Urinary Tract Infections” in “Prevention and Control of Nosocomial Infections, third edititon, section VIII, 36,Pag:821• Ward,Valerie et al: “Preventing Hospital Acquired Infection”clinical

guidelines, Public Health Laboratory Services, pag:25-30, ISBN 0 90114441X, Julho de 1997.

• Gardner et al, “Guideline for Isolation Precautions in Hospitals”, in CDCGuidelines, Infection Control and Epidemiology, January 1996.

• CDC MMWR, HICPAC/SHEA/APIC/IDSA “Guideline for Hand Hygiene inHealth-care Settings”, Recommendations and reports, October 25, 2002 / Vol.51 / No. RR-16. http://www.cdc.gov/mmwr

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