Recomendações para a VENTILAÇÃO...

Ventilação Mecânica DoMiciliar

Recomendações para a

MINISTÉRIO DA SAÚDEHOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ

Brasília – DF2018

MINISTÉRIO DA SAÚDEHOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ

Brasília – DF2018

Ventilação Mecânica DoMiciliar

Recomendações para a

2018 Ministério da Saúde. Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>. O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: <http://editora.saude.gov.br>.

Tiragem: 1ª edição – 2018 – versão eletrônica

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à SaúdeDepartamento de Atenção Hospitalar e de UrgênciaEsplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício SedeCEP: 70058-900 – Brasília/DFTels.: (61) 3315-6161Site: www.saude.gov.brE-mail: [email protected]

HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZR. Treze de Maio, 1.815, Bela VistaCEP: 01327-001 – São Paulo/SPTel.: (11) 3549-0000Site: https://www.hospitaloswaldocruz.org.br/E-mail: [email protected]

Editor-geral:Marcelo Oliveira Barbosa

Coordenação-geral:Mariana Borges Dias

Elaboração:Amanda Magaly FerreiraAndréia Nogueira Araujo Claudia Rocha GonçalvesCristiane Rodrigues de Souza Daniela Laranja Gomes RodriguesDébora Spalding VerdiFernanda Saks HahneGuilherme Cesar Silva Dias SantosLaerte Borges Honorato Junior Lisandra Parcianello Melo Iwamoto

Marcelle Morgana Vieira de Assis Mariana Borges DiasMilton HanashiroNídia Cristina de SouzaRafael Leandro de Mendonça Sandra Barbosa Moreira NagataSílvia ReisSimone Rodrigues Faria CarvalhaesTatiane CifuentesTávila Aparecida de Assis GuimarãesVera Anastácio Vinicius Pafume de Oliveira

Colaboração:Danyelle Monteiro Cavalcante Dante Brasil Santos Fernando Arsênio Flexa Daltro Barreto Kalyne Ferreira Nascimento de AguiarMauro Vidigal Neulânio Francisco de Oliveira Rita Guedes Rogério Yassuaki Sakurada Úrsula Wille Campos

Normalização:Editora MS/CGDI

Revisão:Editora MS/CGDI

Capa, projeto gráfico e diagramação:Renato Carvalho

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Recomendações para a ventilação mecânica domiciliar [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

– Brasília : Ministério da Saúde, 2018. 42 p. : il.

Modo de acesso: World Wide Web: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/recomendacoes_ventilacao_mecanica.pdf> ISBN 978-85-334-2624-5

1. Respiração artificial. 2. Ventiladores mecânicos. 3. Agravos à saúde. I. Título. II. Hospital Alemão Oswaldo Cruz.CDU 615.816-78

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2018/0109

Título para indexação:Recommendations for Home Mechanical Ventilation

mailto:[email protected]

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO .......................................................................................................................................5

IDENTIFICANDO USUÁRIOS ELEGÍVEIS PARA A VMD: ASPECTOS CLÍNICOS E PSICOSSOCIAIS .................................................................................8

ADEQUAR A CASA, CAPACITAR E CUIDAR DO CUIDADOR: A TRANSIÇÃO HOSPITAL-DOMICÍLIO ......................................................................................10

A EFETIVAÇÃO DA ALTA HOSPITALAR E A CHEGADA AO DOMICÍLIO ..................14

A ORGANIZAÇÃO E INTEGRAÇÃO DA REDE PARA A REALIZAÇÃO DA VMD COM SEGURANÇA E QUALIDADE ............................................16

COMPETÊNCIAS DO HOSPITAL .......................................................................................18

COMPETÊNCIAS DAS EQUIPES DE ATENÇÃO DOMICILIAR ............................19

CRITÉRIOS DE REINTERNAÇÃO HOSPITALAR ........................................................21

ASPECTOS BIOÉTICOS E CUIDADOS PALIATIVOS EM VMD ........................................22

ASPECTOS LEGAIS ..............................................................................................................................24

MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA VMD .........................................................................26

REFERÊNCIA ..........................................................................................................................................29

BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................................30

ANEXO – EQUIPAMENTOS PARA A VENTILAÇÃO MECÂNICA DOMICILIAR – VMD ...................................................................37

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É possível observar, nas últimas décadas, mudanças nas necessidades de saúde e nos modos de adoecer da população brasileira. Ocorre, nesse cenário, um aumento significativo na prevalência de pessoas com necessidades de cuidados intensivos e com apoio de equipamentos para suporte à vida. Há, nesse sentido, aumento no número de adultos com condições complexas de saúde e de necessidades de cuidados intensivos, em função de traumas, sequelas de acidente vascular cerebral (AVC), e, no caso de crianças, aumento de taxas de sobrevivência, em casos de prematuridade ou de acometimento de condições crônicas.

Segundo Mendes (2012), ao contrário das condições agudas nas quais, em geral, pode-se esperar uma recuperação completa, as condições crônicas levam a mais sintomas e à perda da capacidade funcional. Pessoas com condições crônicas, entretanto, também podem apresentar eventos agudos, especialmente pelo manejo inadequado dessas condições ou, ainda, pelo próprio avançar da doença.

INTRODUÇÃO

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Ministério da Saúde

Isso exige novas respostas do Sistema Único de Saúde (SUS), a fim de que se possa oferecer formas de cuidado mais adequadas a essas pessoas, bem como otimizar os recursos disponíveis, tanto de infraestrutura quanto financeiros.

Pessoas em uso de ventilação mecânica (VM) prolongada enquadram-se neste cenário. Por muitos anos, receber essa indicação significava viver em um leito hospitalar, seja em enfermarias, seja em unidades semi-intensivas ou intensivas. Entretanto, esta realidade vem mudando no âmbito mundial por meio da expansão do cuidado domiciliar.

Também no Brasil, a partir de experiências municipais bem-sucedidas – como a dos Programas de Assistência Ventilatória Domiciliar, do Hospital Albert Sabin e do Hospital Waldemar de Alcântara, ambos em Fortaleza, do Programa Ventilar, vinculado à Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais e do Serviço de Atenção Domiciliar de Uberlândia –, observa-se uma mudança nos critérios de manutenção desses pacientes no ambiente hospitalar e uma maior abertura para a transição do cuidado para o domicílio. Esse processo tem se fortalecido com a criação, pelo Ministério da Saúde, do Programa Melhor em Casa, que desde 2011 habilita Serviços de Atenção Domiciliar.

Essa transição do hospital para o domicílio, que também nomeamos “desospitalização”, precisa ser realizada com responsabilidade e segurança. Requer, portanto, planejamento, comunicação e articulação da Rede de Atenção à Saúde (RAS) de forma a garantir o cuidado das pessoas dependentes de VM no âmbito do domicílio, assim como a continuidade em outros âmbitos de atenção, quando necessária. É fundamental, ainda, a elaboração de planos terapêuticos que singularizem a oferta de serviços e corresponsabilizem gestores, profissionais de saúde, pacientes e cuidadores.

O objetivo deste manual é oferecer orientações aos gestores locais e trabalhadores das equipes multiprofissionais envolvidas na atenção às pessoas que demandam o uso de ventilação mecânica domiciliar (VMD) por período

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Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

maior que 8 horas diárias. Com isso, pretende-se potencializar ainda mais os processos de desospitalização e propiciar aos pacientes e suas famílias melhor qualidade de vida e, para o SUS, uma importante estratégia para a qualificação da atenção domiciliar e otimização dos recursos disponíveis.

Na intenção de promovermos a compreensão e a incorporação da cultura do cuidado domiciliar em ventilação mecânica, trabalharemos, neste documento, alguns dos seus aspectos imprescindíveis, a saber: aspectos clínicos e assistenciais, aspectos organizacionais, aspectos psicossociais e econômicos, aspectos bioéticos e cuidados paliativos (Figura 1).

Figura 1 – Aspectos relacionados ao cuidado com o paciente em VMD

Fonte: Autoria própria.

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Os pacientes elegíveis para a VMD são os que, em qualquer faixa etária, apresentam insuficiência respiratória crônica decorrente de causas pulmonares, neurológicas ou outras causas (comprometimento diafragmático, das vias aéreas e da caixa torácica, excetuando apneia do sono).

A sustentabilidade e a segurança da assistência prestada resultam da articulação, da integração e da ordenação de pessoas e serviços para sua realização. A alta hospitalar torna-se possível quando a equipe multiprofissional, a família, a comunidade e os gestores de saúde juntam esforços para viabilizar o cuidado em casa. Por isso, destacamos a importância da tomada de decisão compartilhada sobre a atenção domiciliar do paciente dependente de VM, de modo que esses atores se corresponsabilizem por esse cuidado.

IDENTIFICANDO USUÁRIOS ELEGÍVEIS PARA A VMD: ASPECTOS CLÍNICOS E PSICOSSOCIAIS

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Os seguintes critérios devem ser analisados para a definição da VMD:

Estabilidade clínica

• Paciente em conforto respiratório após adaptação aos parâmetros ventilatórios que serão utilizados no domicílio.

• Em casos de crises convulsivas, episódios de agitação ou dor, entre outros, estes devem estar controlados ou com possibilidade de manejo seguro no domicílio.

• Avaliação de parâmetros e/ou condições clínicas para registro e documentação da estabilidade do paciente antes da alta hospitalar, conforme a necessidade do caso: gasometria, frequência respiratória, padrão respiratório, expansibilidade, ausculta e radiografia de tórax.

Definição e adaptação ao ventilador

Definição do equipamento mais adequado para o caso, com adaptação do paciente ainda durante a internação hospitalar. Veja especificações dos aparelhos no Anexo.

Existência de cuidador

Existência de cuidador apto e capacitado para o cuidado domiciliar (preferencialmente dois cuidadores).

Consentimento da família

• Decisão para o cuidado em domicílio foi compartilhada com a família, com consentimento e definições de responsabilidades entre todos os envolvidos no processo.

• Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pela família/cuidador.

Adequação do domicílio

Domicílio apresenta fornecimento regular de água e energia elétrica, bem como telefone fixo ou celular.

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O domicílio é o local de pertencimento do paciente e de sua família e possui características, funcionamentos e aspectos culturais próprios e que jamais serão (e não devem ser) transformados em um estabelecimento de saúde. Nesse sentido, a análise das condições do domicílio deve partir de uma visão ampliada e que se preocupe não apenas em identificar limitadores para a realização da VMD, mas principalmente em orientar e apoiar a família na busca por melhorias dos recursos habitacionais para a sua viabilização.

Assim, considera-se imprescindível que o domicílio tenha fornecimento regular de água e energia elétrica, bem como acesso a um telefone fixo ou celular. Além disso, recomenda-se:

• Tomada exclusiva e individualizada para cada equipamento envolvido no cuidado ao paciente.

• Luz de emergência.

• Ambiente físico livre de objetos/móveis que possam provocar quedas, atrapalhar o deslocamento ou que possam cair sobre o paciente.

ADEQUAR A CASA, CAPACITAR E CUIDAR DO CUIDADOR: A TRANSIÇÃO HOSPITAL-DOMICÍLIO

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• Posicionamento do leito com espaços vagos ao redor.

• Ambiente com boa ventilação (se necessário, pode-se utilizar ventilador, ar-condicionado), boa iluminação e proteção contra insetos e demais animais peçonhentos (tela nas janelas etc.).

• Pia e local para higienização dos materiais envolvidos no cuidado, bem como lavagem de mãos de cuidadores e profissionais.

• Forro, piso e pintura laváveis.

• Cama hospitalar, conforme o caso.

• Acessibilidade, ao redor do domicílio, para Samu ou serviço equivalente.

É muito provável que no período próximo à alta, o cuidador já esteja apto a realizar uma série de procedimentos necessários aos cuidados do seu familiar em casa, uma vez que o acompanha na rotina do hospital. Entretanto, neste período, é necessário que seja realizado um treinamento mais intensivo e organizado a fim de que o cuidador adquira maior segurança e se sinta mais tranquilo e apoiado em todo este processo.

A aptidão para a realização dos cuidados não é uma característica prévia ou rígida, mas deve envolver a avaliação dos profissionais e do próprio cuidador sobre suas possibilidades de entender e desempenhar as tarefas envolvidas neste cuidado.

O treinamento para a desospitalização deve ser iniciado pela equipe do hospital e seguido pelo Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) e deve conter, entre outros temas que a equipe multiprofissional julgar pertinentes, os seguintes:

• Orientações sobre cuidados básicos, incluindo posicionamento, cuidados com higiene e conforto.

• Interpretação de sinais e dados vitais, especialmente os que indicam possíveis mudanças do quadro do paciente.

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• Aspiração traqueal e de vias aéreas.

• Cuidados com a traqueostomia.

• Higiene e prevenção de lesões de pele.

• Utilização de materiais de oxigenoterapia.

• Instruções sobre os equipamentos (ventilador, concentrador de oxigênio, circuitos do ventilador, bateria, nobreak, umidificadores, inaladores, reanimador manual).

• Orientações sobre manobras e atividades que podem ser realizadas por cuidador treinado.

• Planos de contingência para casos de intercorrências (decanulação acidental, falta de energia elétrica, problemas técnicos com o ventilador), com reavaliações periódicas junto aos familiares/cuidadores.

• Suporte Básico de Vida.

• Limpeza e desinfecção dos equipamentos.

Destaca-se que o cuidador é ator fundamental para o cuidado adequado no domicílio e, por isso, deve ser envolvido no plano de cuidado e acolhido pela equipe não apenas para esclarecimento de dúvidas ou para a realização de novos treinamentos, mas de forma que ele se sinta apoiado no desempenho de suas atividades e escutado em suas próprias demandas e anseios, em função do desgaste físico e emocional que pode ocorrer neste contexto. A existência de dois cuidadores ou mais é o ideal, tendo em vista a possibilidade de revezamento para evitar sobrecarga. Entretanto, o fato de haver apenas um cuidador não constitui, por si só, fator de inelegibilidade para VMD.

Além disso, é fundamental que a equipe (primeiro do hospital e, depois, do SAD) realize momentos de formação/capacitação e espaços de cuidado

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direcionados aos cuidadores, tais como grupos de apoio ou outros, conforme a realidade e a necessidade local.

Nesse sentido, é importante a equipe:

• Realizar reuniões periódicas com paciente, família e cuidadores para monitoramento e avaliação do plano terapêutico e demais pactuações realizadas.

• Acompanhar e avaliar a dinâmica e as relações familiares após internação domiciliar, atentando para os aspectos biopsicossociais, que envolvem a internação domiciliar prolongada.

• Acompanhar e avaliar sinais de risco e/ou situações detectadas de violação de direitos como abandono/negligência, violência ou maus-tratos ao paciente, considerando suas diferentes formas: física, psicológica, sexual, além de violações que envolvem os aspectos financeiros e materiais.

• Apoiar a família na organização do cuidado e na distribuição de tarefas, inclusive por meio da disponibilização de materiais como cartilha e escala de tarefas.

• Avaliar condições de renda familiar diante de eventuais custos envolvidos no cuidado.

• Conscientizar, informar, orientar e encaminhar paciente e/ou família na busca e no acesso aos benefícios e demais direitos, conforme demanda apresentada, para viabilizar o atendimento na internação domiciliar.

• Identificar, avaliar, construir e acompanhar a Rede Social de Apoio envolvida no cuidado do paciente, na perspectiva de trabalhar a corresponsabilidade da assistência prestada, de forma articulada e integrada aos demais atores, serviços e políticas.

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Para que o processo de alta hospitalar, transporte do paciente e admissão na atenção domiciliar possa ser realizado em segurança e garantindo a continuidade dos cuidados, sugere-se que:

• Não seja realizado em dias próximos ao final de semana ou feriados, ou em período noturno.

• O transporte do paciente ao seu domicílio aconteça em veículo apropriado. Sugere-se uso de ambulância de suporte básico tipo B que possui: ponto de energia elétrica para adaptação do aspirador e do ventilador, e fonte de oxigênio (com volume suficiente para o deslocamento) e equipamentos mínimos para atender intercorrências.

• O transporte do paciente deve ser acompanhado pelo médico, fisioterapeuta e profissional de Enfermagem. Se houver necessidade, outros profissionais poderão participar.

A EFETIVAÇÃO DA ALTA HOSPITALAR E A CHEGADA AO DOMICÍLIO

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Após a acomodação do paciente no seu domicílio, é necessário:

• Certificar-se quanto à adaptação do paciente ao aparelho e monitorar os parâmetros ventilatórios até estabilização do paciente e confiança do cuidador.

• Verificar os alarmes e reforçar a orientação sobre eles ao familiar/cuidador.

• Retomar orientações prévias dadas ao cuidador, agora em contexto domiciliar, sobre os procedimentos e cuidados principais. É importante que a equipe observe os cuidadores na realização dos primeiros cuidados domiciliares, de forma a apoiá-los e orientá-los.

• Realizar checklist com o cuidador e ter assinatura do familiar ao final sobre a revisão de todas as rotinas revistas, estando o cuidador/familiar apto a desenvolvê-las em domicílio.

• Disponibilizar números de contato (do SAD, do serviço de urgência, da empresa que presta assistência técnica aos equipamentos) para possíveis intercorrências e orientar que sejam colocados em local de fácil acesso.

• Preencher e entregar o prontuário domiciliar, o qual deve conter: termo de consentimento e responsabilidade assinado, evolução clínica, prescrição médica, parâmetros do ventilador e demais informações iniciais do plano de cuidado.

Destaca-se que, inicialmente, é muito provável que o cuidador demande maior suporte do SAD, uma vez que ainda estará se adaptando ao novo cenário de cuidado e aos novos papéis familiares. Por isso, recomenda-se que, nesse período, seja realizado um maior número de visitas domiciliares, sendo que, na primeira semana, sugere-se que as visitas sejam diárias. Após perceber maior segurança por parte do cuidador, começar a rotina de atendimentos preestabelecida, de acordo com a frequência definida a partir da complexidade do paciente e das características do cuidador.

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Ainda que o SAD seja protagonista do cuidado, ele não é o único responsável pela sua efetivação de forma segura e que garanta a integralidade. Portanto, cabe ao gestor local (SMS, SES ou ambas, em parceria), juntamente ao SAD, garantir as condições de funcionamento adequado do serviço, inclusive no que se refere à articulação com outros pontos de atenção. Nesse sentido, destaca-se:

• Definir e gerenciar equipe assistencial para VMD contendo, no mínimo: médico, enfermeiro, auxiliar/técnico de Enfermagem e fisioterapeuta. É recomendado fisioterapeuta com capacitação em fisioterapia respiratória. A equipe deve ainda contar com apoio de serviço social e outros profissionais que forem necessários.

• Fornecer medicamentos, insumos, materiais e equipamentos necessários para o cuidado no domicílio, sejam por aquisição própria do SAD ou pactuação com serviços da rede, outros setores ou instâncias.

• Garantir, nos contratos de fornecimento dos ventiladores, a assistência técnica 24 horas dos equipamentos utilizados na VMD, bem como manutenção preventiva e corretiva.

A ORGANIZAÇÃO E INTEGRAÇÃO DA REDE PARA A REALIZAÇÃO DA VMD COM SEGURANÇA E QUALIDADE

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• Estabelecer fluxos e serviços para retaguarda nos casos de intercorrências, especialmente após o horário de funcionamento do serviço e aos finais de semana e referência assistencial para especialidades, apoio diagnóstico, internação hospitalar etc.

• Pactuar transporte para remoções eletivas e de urgência.

• Promover espaços de educação permanente e capacitação para as equipes envolvidas na VMD.

• Promover e organizar fórum de avaliação das ações de Ventilação Mecânica Domiciliar, com participação de representantes do Serviço de Atenção Domiciliar, hospitais, responsáveis pela logística e infraestrutura envolvidos na VMD, representantes da Atenção Básica e de serviços de urgência e demais serviços e órgãos envolvidos com a oferta de VMD.

• Garantir meios (insumos, equipamentos, qualificação profissional, logística etc.) para que a Equipe de Saúde da Família (eSF) e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) corresponsabilizem-se pelo cuidado dos casos de VMD em seus territórios.

• Avaliar a viabilidade e garantir meios da rede de saúde pública local assumir os cuidados, nos casos em que houver necessidade de desospitalização de usuários dependentes de VMD, quando não houver SAD no município ou na região de moradia do paciente.

• Promover meios de garantir sustentabilidade da modalidade da VMD, incluindo a participação do Controle Social.

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COMPETÊNCIAS DO HOSPITAL

A equipe hospitalar deve estar sempre atenta para a possibilidade de desospitalização oportuna de qualquer paciente, não só em VM. Para isso, sugere-se que cada hospital tenha designado um ponto de referência para este fim, preferencialmente a equipe do Núcleo Interno de Regulação (NIR), conforme estabelecido pela Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHosp). Assim, são competências do hospital:

• Realizar busca ativa de pacientes em VM aptos ao tratamento domiciliar e encaminhar solicitação ao SAD, conforme fluxo estabelecido.

• Discutir com familiares e pacientes quanto à possibilidade de acompanhamento domiciliar e, havendo aceitação, iniciar o processo de alta segura para o domicílio com o registro adequado de todas as etapas.

• Realizar apoio matricial1 da equipe que acompanhará o paciente em VMD, consoante necessidade desta.

• Assegurar a adaptação do paciente ao ventilador que será utilizado no domicílio e o treinamento do cuidador. Este momento deve ser partilhado entre as equipes da unidade hospitalar e da atenção domiciliar, e que sejam consideradas as especificidades das patologias, o que definirá o tempo adequado para o processo de transição.

Segundo a organização do hospital, é possível a criação de setores para cuidados intermediários para migração gradual para o domicílio, a fim de que seja continuado o processo de reabilitação, tentativa de desmame e demais aspectos relacionados ao preparo para a desospitalização.

1 O apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada (assistencial e pedagógica) a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde (CAMPOS; DOMITTI, 2007).

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COMPETÊNCIAS DAS EQUIPES DE ATENÇÃO DOMICILIAR

Para garantia da maior segurança possível à família e ao cuidado do paciente que será desospitalizado, consideramos como de competência das equipes de atenção domiciliar:

• Realizar busca ativa de pacientes em VM aptos ao tratamento domiciliar, conforme fluxos estabelecidos.

• Avaliar as condições para alta segura em conjunto com o hospital, envolvendo aspectos clínicos e psicossociais.

• Abordar o paciente e a família, com a equipe do hospital, para discussão sobre o acompanhamento domiciliar.

• Elaborar e executar um projeto terapêutico singular (PTS), incluindo objetivos do cuidado, periodicidade das visitas dos profissionais envolvidos, rol de procedimentos, de acordo com a necessidade do paciente e a organização do fluxo/linha de cuidado integral, garantindo a execução, podendo, para isso, envolver outros serviços da rede. O projeto terapêutico singular deverá ser multiprofissional e contemplar:

» Visitas domiciliares da equipe mais frequentes, imediatamente após a alta hospitalar, a fim de analisar a adaptação do paciente e dos familiares à rotina de cuidados necessária.

» Previsão de reavaliação do plano terapêutico. » Articulação com a rede para garantir a equipe necessária na

execução do PTS. » Organização e documentação do fluxo da assistência nas

intercorrências, em tempo integral, pela rede de atenção à saúde.

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• O registro dos atendimentos no prontuário domiciliar, especialmente a prescrição medicamentosa atualizada, para o caso de atendimento por outros serviços. Nos casos de Cuidados Paliativos, é fundamental o registro das informações de plano terapêutico e de diretivas antecipadas de vontade do paciente, para evitar intervenções divergentes.

• A organização dos encaminhamentos e a realização da alta responsável do paciente para atendimento ambulatorial, quando for possível.

• Estabelecer espaços de educação permanente para a equipe e buscar, com o gestor municipal ou estadual, aprimoramento para a assistência ao paciente em VMD.

• Elaborar ou utilizar manuais práticos para orientação ao cuidador, por exemplo: cartilhas contendo orientações de como proceder em casos de intercorrências clínicas, óbito domiciliar, falhas com equipamentos, fornecendo contatos telefônicos úteis.

• Articular e acionar a rede de apoio intersetorial, nos casos em que a equipe detectar insuficiência familiar para o cuidado ou em demais necessidades que extrapolem a capacidade de atuação do SAD.

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CRITÉRIOS DE REINTERNAÇÃO HOSPITALAR

Para haver atenção domiciliar a um paciente em uso de ventilação mecânica, é imprescindível a garantia de retaguarda hospitalar quando se justificar a reinternação, conforme fluxo preestabelecido e nos casos de:

• Instabilidade clínica ou emergências com indicação de tratamento hospitalar.

• Indicação de internação hospitalar para tratamentos eletivos ou complicações.

• Discordância da família em relação ao atendimento domiciliar.

• Impossibilidade de permanência no domicílio, por mudança nas condições da família ou do paciente.

• Saída da família da área de abrangência do serviço, caso outro serviço não possa assumir o cuidado.

• Impossibilidade de fornecimento regular dos insumos e equipamentos necessários que impeçam o paciente de continuar no domicílio.

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A extensão da sobrevida dos pacientes com doenças crônicas, como os dependentes de ventilação mecânica, traz para as famílias, os profissionais e as instituições de saúde importantes questões de natureza ética. Podemos citar, por exemplo, a decisão sobre realização de um procedimento que, além do benefício esperado, possa trazer riscos, desconforto ou custos adicionais ao paciente, e a discussão sobre diretivas antecipadas de vontade2. Nessas situações, a bioética oferece um campo apropriado para avaliação de casos e tomada de decisão de maneira responsável, com a possibilidade de participação de todos os envolvidos.

Segundo Goldim (2006), a Bioética consiste na reflexão compartilhada, complexa e interdisciplinar sobre a adequação das ações que envolvem a vida e o viver. A bioética propõe e possibilita a análise dos fatos de cuidado à saúde em um contexto amplo que, além do aspecto clínico, contempla também os valores morais, afetivos e espirituais do paciente, de sua família e dos profissionais de saúde. Para isso, ela dispõe de referenciais importantes, como princípios 2 Conforme a Resolução CFM nº 1.995/2012, as diretivas antecipadas de vontade são o conjunto de desejos, prévia e

expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade.

ASPECTOS BIOÉTICOS E CUIDADOS PALIATIVOS EM VMD

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éticos (beneficência, não maleficência, autonomia e justiça, por exemplo) e metodologias práticas para a tomada de decisão.

Assim, dispondo deste instrumental bioético e considerando as demandas do paciente e/ou responsáveis, cabe ao SAD elaborar e discutir uma proposta consensual de plano individualizado de cuidados. Este plano deve se pautar pela ótica da integralidade, da humanização e do respeito à autonomia do paciente e de sua família/cuidador.

Ao longo da evolução do paciente, é fundamental que todos os critérios de atuação assistencial, inclusive aqueles relativos à utilização da ventilação mecânica, sejam sistematicamente reavaliados, em função das mudanças do quadro clínico, prognóstico e condições de cuidado, especialmente quando se entra em processo de terminalidade de vida. A equipe deve ainda considerar as expectativas da família, as possibilidades de alívio da dor e do sofrimento (físico, emocional, social e espiritual) e os riscos de se incorrer em futilidade terapêutica (utilização de meios extraordinários que acabam por prolongar o caminho natural da morte) ou distanásia (morte com sofrimento). Em outras palavras, as condutas assistenciais também devem se inserir, desde o início, no âmbito dos cuidados paliativos.

Segundo a OMS, o cuidado paliativo consiste na abordagem promovida por equipe multiprofissional a pacientes e seus familiares diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento, da identificação precoce, da avaliação impecável e do tratamento da dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais. Reconhecer e tratar efetivamente os sintomas mais prevalentes nos pacientes, abordá-los de maneira multidisciplinar, fomentar um bom relacionamento entre equipe, família e pacientes, discutir as questões relacionadas ao final da vida, acompanhar a família durante o processo de morte e luto, assim como o suporte para toda a equipe, são fundamentos básicos dos cuidados paliativos essenciais para o cuidado integral aos pacientes em uso de VMD.

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Para que as ações da VMD possam transcorrer com maior tranquilidade, sugerimos que sejam redigidos com cuidado os documentos que devem ser produzidos pela equipe, na intenção de se promover maior segurança no amparo legal:

1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes do paciente e desospitalizado.

2. Termo de Responsabilidade com relação à utilização dos aparelhos de ventilação mecânica.

3. Termo de retaguarda hospitalar/de urgência (vaga zero) em situações de intercorrências agudas que não podem ser manejadas em domicílio.

4. Declaração de óbito.

ASPECTOS LEGAIS

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Além dos citados anteriormente, existem serviços que elaboram termo de responsabilidade do cuidado, no qual se determina de forma clara o que é da alçada de cada parte envolvida: família, equipe de atenção domiciliar e hospital de referência, podendo envolver órgãos do Judiciário ou promotoria pública, de forma a propiciar maior segurança jurídica para todas as partes.

É fundamental que todos os processos decisórios que ocorram em conjunto com equipe e família sejam cuidadosamente anotados no prontuário dos pacientes, para segurança de todos os envolvidos. Pela mesma razão, é também recomendável que as conversas importantes da equipe com a família se deem na presença de mais de um profissional desta mesma equipe.

Por fim, é importante frisar que a emissão da declaração de óbito (DO) de paciente em cuidado domiciliar é de responsabilidade do médico assistente da equipe de AD. Caso o óbito ocorra fora do horário de trabalho do serviço, esta emissão deve estar pactuada de forma segura com um médico auxiliar ou substituto, que pode ser da Equipe de Saúde da Família do território, de serviço de urgência ou hospitalar de plantão. Lembramos que, para possibilitar o correto preenchimento da DO, especialmente pelo médico substituto, as informações contidas no prontuário do paciente devem estar registradas de forma clara e precisa, uma vez que, pelo Código de Ética Médica, o médico poderá se negar a emitir a DO caso não tenha segurança quanto à causa mortis, ou em casos de suspeita de morte induzida ou violenta.

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Realizar monitoramento e avaliação (MeA) de ações em saúde é fundamental para identificar êxitos e fragilidades (tanto em intervenções da gestão quanto do cuidado), assim como obter elementos para o planejamento e a tomada de decisão para a qualificação do serviço, promovendo transparência, ou seja, “prestação de contas” aos atores envolvidos. Servem como subsídio tanto para ações mais simples, por exemplo, planejamento de materiais necessários para o atendimento de determinada demanda, quanto para as mais complexas, como avaliar os resultados do cuidado e (re)definir plano terapêutico.

Os processos de MeA devem ser planejados e realizados de forma contínua, não somente ao final da intervenção. Assim, é importante avaliar os efeitos do cuidado realizado, considerando o estado de saúde dos usuários (ex.: monitoramento de internações de usuários em acompanhamento pelo SAD; evolução do estado geral), bem como avaliar os fluxos entre os diferentes serviços necessários para a assistência, em busca de identificar possíveis melhorias no cuidado integral.

MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA VMD

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Como oferta para apoio neste processo, sugere-se utilização do Manual de Monitoramento e Avaliação: Programa Melhor em Casa3, dirigido ao monitoramento do SAD. Contém indicadores prioritários e secundários, incluindo anexo com descrição dos indicadores, método de cálculo, indicações e limites, que devem ser adaptados às necessidades e realidades de cada SAD. A seguir, destacamos alguns indicadores relevantes para o monitoramento dos casos de VMD:

1. Percentual de reinternações dos usuários em VMD (no manual: Percentual de usuários por conduta/motivo de saída – internação hospitalar):

» Corresponde ao percentual de usuários em VMD encaminhados para internação hospitalar.

» Método de cálculo: total de usuários em VMD, que saíram do SAD com desfecho “internação hospitalar”, no período/total de usuários em VMD no mesmo período.

» Pode ser utilizado considerando outros desfechos, por exemplo, encaminhamento para serviços de urgência, bem como com situações específicas como internações por infecção respiratória.

» Fonte: módulo e-SUS AD ou registros locais. Periodicidade: semestral. » Ações que promovem a melhoria do indicador: ações de educação

permanente voltadas para as condições patológicas e as condições desencadeadoras; melhorar a infraestrutura e as condições de acesso dos SADs a exames, medicamentos e demais necessidades. Caracterização da relação entre SAD e RAS; monitoramento e planejamento dos SADs e das equipes.

3 Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_monitoramento_avaliacao_programa.pdf>.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_monitoramento_avaliacao_programa.pdf

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2. Percentual de usuários em VMD acometidos por infecção respiratória:

» Corresponde ao percentual de usuários em VMD acometidos por infecção respiratória.

» Método de cálculo: total de usuários em VMD acometidos por infecção respiratória no período/total de usuários em VMD no mesmo período X 100.

» Fonte: módulo e-SUS AD ou registros locais. Periodicidade: trimestral. » Ações que promovem a melhoria do indicador: ações de educação

permanente voltadas para as condições patológicas relacionadas e as condições desencadeadoras; melhorar a infraestrutura e as condições de acesso dos SADs a exames, medicamentos e demais necessidades.

3. Percentual de munícipes em uso crônico de VM em AD:

» Corresponde ao percentual de pacientes em uso crônico de VM que estão em acompanhamento pelo SAD, em determinado período, em relação aos que permanecem hospitalizados.

» Método de cálculo: total de usuários em VMID no período/total de munícipes em uso crônico de VMI, no mesmo período.

» Fonte: registros locais. Periodicidade: semestral » Ações que promovem a melhoria do indicador: realizar levantamento

de necessidades no território; realizar busca ativa em hospitais no município ou regionais de referência; melhorar a infraestrutura e as condições de acesso ao SAD.

OBSERVAÇÃO:

Todos os indicadores podem ser calculados e analisados de forma separada entre os casos em Ventilação Invasiva e Não Invasiva.

29

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VENTILADORES MECÂNICOS

O primeiro passo na escolha do aparelho de ventilação mecânica domiciliar (VMD) e acessórios é avaliar a situação do paciente, considerando especialmente suas condições clínicas, que indicarão o nível de dependência e o número de horas diárias de utilização dos aparelhos. A forma de ventilação também deve se basear na experiência da equipe, em evidências científicas e em protocolos específicos.

A definição da forma de ventilação e a escolha do aparelho devem basear-se em evidências científicas, em protocolos específicos, na experiência da equipe e, sobretudo, na condição clínica do paciente, uma vez que esta indicará o nível de dependência e, assim, o número de horas diárias de utilização dos aparelhos.

ANEXO – EQUIPAMENTOS PARA A VENTILAÇÃO MECÂNICA DOMICILIAR – VMD

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Quanto ao nível de dependência do usuário à ventilação mecânica, considera-se:

a ) Baixa dependência: utilização do aparelho por até 8 horas diárias.

b ) Moderada dependência: utilização do aparelho de 8 horas a 16 horas diárias.

c ) Alta dependência: utilização do aparelho por mais de 16 horas diárias.

Considerando esses aspectos, seguem sugestões de equipamentos que podem ser utilizados para ventilação em domicílio.

Tipos de aparelho

a ) Aparelho de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): é utilizado em pacientes com respiração espontânea, constitui-se em um aparelho que mantém pressão positiva contínua nas vias aéreas.

b ) Aparelhos Bi-level ou Bi-nível (pressão positiva em vias aéreas a dois níveis – bifásico): são indicados para usuários com necessidade do uso de pressões relativamente altas, apresentam dispositivo para compensação de vazamentos e, em geral, são portáteis e leves. Normalmente operam em modo pressão de suporte, sendo que o nível de pressão escolhido orienta o fluxo inspiratório para o paciente. Os aparelhos de Bi-level diferenciam-se pelas seguintes características:

» Automático: sem possibilidade de programação de frequência respiratória mínima (sem backup de apneia).

» Sem bateria: sem bateria interna com possibilidade de programação de frequência respiratória mínima (com backup de apneia).

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OBSERVAÇÃO:

Há possibilidade de adaptação de bateria externa.

» Intermediário: com bateria (interna e externa) com possibilidade de programação de frequência respiratória mínima (com backup de apneia) e modalidades de duplo controle com garantia de volume.

São indicados:

» Na fase inicial de síndromes de hipoventilação para pacientes com doenças neuromusculares com necessidade de utilização inferior a 16 horas por dia. Nessas situações, deve-se utilizar aparelhos que tenham frequência respiratória mínima programável (aparelhos com backup de apneia).

» Para pacientes com doenças pulmonares hipercápnicas que preencham os critérios de indicação de VMNI.

» Para pacientes com desmame parcial da VM, em que o tempo livre de VM é maior que 8 horas diárias.

OBSERVAÇÃO:

Nos aparelhos pressóricos (Bi-level), a pressão de suporte muito elevada, quando necessária, pode levar a altos fluxos nas vias aéreas e gerar desconforto ao paciente.

a ) Aparelho de Suporte à Vida: aparelhos que garantem condições ventilatórias para sobrevivência, permitindo controle mais preciso sobre a ventilação e com maior variedade de modos e parâmetros ventilatórios. Apresentam as seguintes características:

» Aparelhos com múltiplos modos ventilatórios (à pressão e a volume) com alcance de pressões máximas maiores do que os aparelhos

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pressóricos Bi-level. Possuem circuito único com válvula exalatória de CO2 (válvula de Plateau) ou circuito duplo com ramo inspiratório e expiratório que levam a menor reinalação de CO2.

» Permitem controle de fluxo ou tempo inspiratório. » Possibilidade de maior monitorização e mais opções de alarmes.

Equipados com baterias (interna e externa) de maior duração para maior segurança do paciente. Permitem programação de frequência respiratória mínima (com backup de apneia). Monitorização precisa da pressão gerada e do volume expirado.

» Melhor garantia da ventilação-minuto do paciente.

São indicados para:

» Crianças com mais de 5 kg. » Traqueostomizados com dependência de mais de 16 horas diárias

de VMID. » Casos de intolerância a altos fluxos inspiratórios por altas pressões

de suporte. » Pacientes com patologias mais severas que necessitem de uma

monitorização mais efetiva das pressões inspiratórias (Pins) geradas ou dos volumes correntes expirados (Vte), como, por exemplo: fases avançadas de doenças neuromusculares com dependência 24 horas de VNI e necessidade de adaptação à peça bucal diurna, ausência ou insuficiência de drive respiratório, alteração da mecânica respiratória severa, como ocorre em pacientes com distúrbios restritivos e obstrutivos, deformidades severas da caixa torácica, Síndrome de Hipoventilação da Obesidade (SH-O) com IMC>50, e Síndrome de Superposição (Overlap Syndrom), entre outros.

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EQUIPAMENTOS E MATERIAIS ACESSÓRIOS

Para a adequada abordagem e manutenção dos pacientes em VMD, deve-se disponibilizar:

• Reanimador Manual (Ambu).

• Aspiradores de secreção a vácuo.

• Oxímetro de pulso portátil, conforme avaliação de necessidade a ser julgada pela equipe de atendimento domiciliar.

• Cilindro de oxigênio com umidificador, fluxômetro, extensões, máscaras e catéteres nasais.

• Materiais de reserva para intercorrências:

» Cânulas de traqueostomia (diâmetro menor que a utilizada). » Sondas de aspiração. » Circuito ventilatório de reserva (especialmente para aparelho de

suporte à vida (ex.: circuito com válvula de Plateau ou circuito duplo com ramo inspiratório e expiratório).

OBSERVAÇÃO:

A maior parte das intercorrências relacionadas aos aparelhos de suporte à vida é relacionada ao circuito externo.

• Ventilômetro de Wright ou expirômetro portátil e medidores de pico de fluxo (peak flow) são equipamentos sugeridos para pacientes neuromusculares em cuidados respiratórios não invasivos (CNI = tosse assistida e ventilação não invasiva – VNI), para adequada avaliação diagnóstica, monitorização e acompanhamento desses pacientes em longo prazo.

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OBSERVAÇÃO:

Cabe à equipe do SAD estabelecer os cuidados no que concerne à higienização dos equipamentos e acessórios em geral. Destaca-se, ainda, no que se refere aos cuidados com as cânulas de traqueostomia, a importância não só da higienização, mas também da definição da periodicidade de troca delas.

MINISTÉRIO DASAÚDE

Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúdewww.saude.gov.br/bvs

9 7 8 8 5 3 3 4 2 6 2 4 5

ISBN 978-85-334-2624-5

Recomendações para a VENTILAÇÃO...

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