superficial: epidemiologia, fisiopatologia

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  • Jornal Vascular Brasileiro

    ISSN: 1677-5449

    [email protected]

    Sociedade Brasileira de Angiologia e de

    Cirurgia Vascular

    Brasil

    Lima Sobreira, Marcone; Bonneti Yoshida, Winston; Lastria, Sidnei

    Tromboflebite superficial: epidemiologia, fisiopatologia, diagnstico e tratamento

    Jornal Vascular Brasileiro, vol. 7, nm. 2, junio, 2008, pp. 131-143

    Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular

    So Paulo, Brasil

    Disponvel em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=245016526007

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  • ARTIGO DE REVISO

    Tromboflebite superficial: epidemiologia,fisiopatologia, diagnstico e tratamento

    Superficial thrombophlebitis: epidemiology, physiopathology,diagnosis and treatment

    Marcone Lima Sobreira1, Winston Bonneti Yoshida2, Sidnei Lastria3

    ResumoA tromboflebite superficial de membros inferiores doena de

    ocorrncia comum, estando associada a diversas condies clnicas ecirrgicas. Historicamente considerada doena benigna, devido sualocalizao superficial e ao fcil diagnstico, o tratamento foiconservador durante muito tempo, na maioria dos casos. Entretanto,relatos recentes de freqncias altas de complicaes tromboemblicasassociadas 22 a 37% para trombose venosa profunda e at 33% paraembolia pulmonar alertaram para a necessidade de abordagensdiagnsticas e teraputicas mais amplas, visando diagnosticar e trataressas possveis complicaes. A possibilidade da coexistncia dessas ede outras desordens sistmicas (colagenoses, neoplasias, trombofilias)interfere na avaliao e influencia a conduta teraputica, que pode serclnica, cirrgica ou combinada. No entanto, devido falta de ensaiosclnicos controlados e s incertezas quanto a sua histria natural, odiagnstico e o tratamento da tromboflebite superficial continuamindefinidos. Neste trabalho, foi feita uma reviso da literaturaanalisando-se a epidemiologia, fisiopatologia e estado atual dodiagnstico e tratamento da tromboflebite superficial.

    Palavras-chave: Embolia pulmonar, profilaxia, tromboflebite,tromboflebite superficial, trombose venosa profunda.

    AbstractSuperficial thrombophlebitis of the lower limbs is a commonly

    occurring disease, and it is associated with various clinical and surgicalconditions. Historically considered to be a benign disease due to itssuperficial location and easy diagnosis, its treatment was, for a longtime, conservative in most cases. Nevertheless, recent reports of highfrequency and associated thromboembolic complications, which varyfrom 22 to 37% for deep venous thrombosis and up to 33% forpulmonary embolism, have indicated the need for broader diagnosticand therapeutic approaches in order to diagnose and treat such possiblecomplications. The possibility of coexistence of these and othersystemic disorders (collagenosis, neoplasia, thrombophilia) interfereswith evaluation and influences therapeutic conduct, which may beclinical, surgical or combined. However, due to a lack of controlledclinical assays as well as to a series of uncertainties regarding its naturalhistory, the diagnosis and treatment of superficial thrombophlebitisremain undefined. A literature review was performed analyzing theepidemiology, physiopathology and current status of the diagnosis andtreatment of superficial thrombophlebitis.

    Keywords: Pulmonary embolism, prevention and control,thrombophlebitis, superficial thrombophlebitis, deep venousthrombosis.

    Introduo

    A tromboflebite superficial (TS), tambm chamada

    de trombose venosa superficial, uma condio patol-

    gica caracterizada pela presena de um trombo na luz

    de uma veia superficial, acompanhada pela reao infla-

    matria da sua parede e dos tecidos adjacentes.

    Apresenta-se como um cordo palpvel, quente, dolo-

    roso e hiperemiado no curso de uma veia superficial1. A

    amplitude dessa trombose varivel, atingindo desde

    pequenas tributrias at grande extenso dos troncos

    safenos nos membros inferiores, podendo, em casos mais

    graves, estender-se ao sistema venoso profundo (SVP)2-4;

    pode tambm provocar embolia pulmonar2,5, e h ind-

    cios de que esteja relacionada com a recorrncia de epi-

    sdios de tromboembolismo venoso6.

    A incidncia da TS varia de 125.000 casos/ano (EUA)

    a 253.000 casos/ano (Frana), sendo mais freqente

    quando se utilizam mtodos diagnsticos mais acura-

    dos, como o mapeamento dplex (MD)7,8. Em nosso

    meio, Von Ristow et al., em levantamento retrospectivo

    de pacientes submetidos a cirurgia de varizes, encontra-

    ram sinais de tromboflebite pregressa em 16% dos casos9.

    1 . Mdico assistente. Doutor, Disciplina de Cirurgia Vascular, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, SP.2 . Professor livre-docente, Disciplina de Cirurgia Vascular, UNESP, Botucatu, SP.3 . Professor assistente, Doutor, Disciplina de Cirurgia Vascular, UNESP, Botucatu, SP.

    No foram declarados conflitos de interesse associados publicao deste artigo.

    Artigo submetido em 08.11.07, aceito em 24.03.08.

    J Vasc Bras. 2008;7(2):131-143.Copyright 2008 by Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular

    131

  • Fisiopatologia

    A fisiopatologia da TS, semelhana da trombose

    venosa profunda (TVP), tambm tem relao com a tr-

    ade de Virchow (1856). A TS ocorre mais freqente-

    mente em veias varicosas, pois estas podem apresentar

    alteraes morfolgicas na sua parede que predispem

    estase e, conseqentemente, ao desenvolvimento do

    processo trombtico10. Um grande nmero de casos de

    TS ocorre aps leso intimal qumica, por injees ou

    infuses intravenosas de diferentes solues, com obje-

    tivos diagnsticos ou teraputicos, e/ou mecnicas,

    como, por exemplo, cateterismo venoso. A TS pode ser

    prodrmica de vrias doenas sistmicas conhecidas,

    como neoplasias, arteriopatias e colagenoses11-13, e, tam-

    bm, acompanhar uma srie de outras doenas e sndro-

    mes, a saber:

    - Sndrome de Trousseau: caracterizada por episdios

    de tromboflebite migratria superficial recorrente com

    comprometimento de veias, tanto em membros supe-

    riores quanto em membros inferiores, associados a

    adenocarcinomas do trato gastrointestinal produto-

    res de mucina (estmago, pncreas e clon), pulmo,

    mama, ovrio e prstata14.

    - Doena de Mondor: tromboflebite de ocorrncia rara,

    aparecendo mais freqentemente na populao femi-

    nina e comprometendo as veias da parede ntero-

    lateral do trax. Na maioria das vezes, a sua etiologia

    desconhecida. Em alguns casos, encontra-se asso-

    ciada a traumas locais, uso de anticoncepcionais orais,

    deficincia de protena C e presena de anticorpos

    anticardiolipina15. Farrow et al. observaram associa-

    o com neoplasias de mama16.

    - Sndrome de Lemierre: descrita pela primeira vez em

    1936, caracteriza-se pela tromboflebite sptica da veia

    jugular interna concomitante infeco da orofa-

    ringe, podendo evoluir com metstases, principal-

    mente para territrio pulmonar, mas tambm fgado

    e bao. Outras causas relacionadas ao seu apareci-

    mento so: cateterismo venoso central e infeco de

    outros stios cervicais17,18. O agente etiolgico mais

    prevalente o germe anaerbio gram-negativo Fuso-

    bacterium necrophorum19.

    - Doena de Buerger (Tromboangete obliterante): neste

    caso, a TS apresenta carter migratrio e pode prece-

    der ou ser concomitante ao comprometimento arte-

    rial20. A sua presena refora o diagnstico de doena

    de Buerger.

    Patologia

    Do ponto de vista histopatolgico, a veia e o trombo

    na TS apresentam, na sua fase inicial, predominncia

    de infiltrado leucocitrio (flogstico) (Figura 1 lmina

    HP), e este processo inflamatrio propaga-se para teci-

    dos vizinhos, em especial pele e tecido celular subcut-

    neo, explicando, assim, a caracterizao do seu quadro

    clnico, como tambm a menor friabilidade e maior con-

    sistncia do trombo21.

    Aspectos topogrficos

    Em geral, o membro inferior esquerdo (MIE) parece

    ser mais acometido que o membro inferior direito

    (MID). As veias dos membros superiores tambm so

    acometidas com freqncia, como complicao de cate-

    terismo venoso, sendo encontradas em at 51,5% dos

    casos em levantamento realizado na nossa instituio22

    e sendo as veias ceflica e baslica as mais acometidas23.

    Em levantamento retrospectivo, realizado por Lut-

    ter et al., de 1.143 MD confirmatrios para TS, 56%

    ocorreram no MIE, enquanto que 51%, no MID. Entre-

    tanto, essa diferena no foi significativa24. Gillet et al.,

    em estudo prospectivo com 100 pacientes, observaram

    Figura 1 - Corte histolgico de veia trombosada aps indu-o qumica de tromboflebite superficial(observa-se acmulo de leuccitos)

    132 J Vasc Bras 2008, Vol. 7, N 2 Tromboflebite superficial Sobreira ML et al.

  • que o MIE estava comprometido em 50% dos casos,

    enquanto que o MID, em 49%, e em 1% houve compro-

    metimento bilateral. Nesse mesmo estudo, o territrio

    da veia safena magna (VSM) foi o mai