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Rede de Referenciação Hospitalar
Oncologiade
A Rede de Referenciação Hospitalar de Oncologia foi aprovada por Despacho de Sua Excelência a Secretária de
Estado Adjunta do Ministro da Saúde, Drª Carmen Pignatelli, em 17 de Janeiro de 2002.
Direcção-Geral da Saúde - Direcção de Serviços de Planeamento
Rede de Referenciação Hospitalar
Oncologia
Grupo da RRH de Oncologia
Dr. José Mendes Nunes, Subdirector-Geral da Saúde(Coordenador)
Dr. F. Leal da Costa, Subdirector-Geral da SaúdeDr. Adriano Natário, Director dos Serviços de Planeamento,
Direcção Geral da SaúdeDr. Vital Morgado, Especialista em Medicina Interna,
Intervenção Operacional da Saúde Dr.ª Ana Maria Del Rio, Especialista em Oncologia Médica,
Hospital São Francisco XavierDr. Fernando Barata, Especialista em Pneumologia, Centro
Hospitalar de CoimbraDr. Joaquim Gouveia, Especialista em Oncologia Médica,
IPOFG de LisboaDr. António Fráguas, Especialista em Oncologia Médica,
Hospital Espírito Santo, Évora.Dr. Carlos Santos, Administrador Hospitalar, IPOFG de
CoimbraDr. José Diamantino Gomes, Especialista em Cirurgia,
IPOFG do Porto*
Dr. Manuel António L. Silva, Especialista em Ginecologia,IPOFG de Coimbra.
Dr. Aires Henriques Fernandes, Especialista em OncologiaMédica, IPOFG de Lisboa.
Dr. José Manuel Machado Lopes, Especialista OncologiaMédica, IFOFG do Porto
Outros Colaboradores
Dr. Sodré Borges, Pediatra, IPOFG do PortoDrª. Maria do Carmo Lopes, Engenheira Física, IPOFG de
Coimbra.Drª. Maria José Proença – Técnica Superior da Direcção de
Serviços de Planeamento da DGS.
Editor: Direcção-Geral da Saúde
Ilustração da capa: Vitor Alves
Design: Gráfica Maiadouro
Impressão|Acabamento: Gráfica Maiadouro
Tiragem: 1000 exemplares
Dep. Legal: 176 690/02
PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de Planeamento Rede de Referenciação Hospitalar de Oncologia. – Lisboa: Direcção-Geral da Saúde, 2002 – 64 p.
ISBN: 972-675-089-X
Oncologia / Unidades hospitalares / Referência e consulta – Organização e administração /Acesso aos cuidados de saúde / Serviço hospitalar de Oncologia / Neoplasias-mortalidade /Portugal
* Substituído em Janeiro de 2001 pelo Dr. JoséManuel Machado Lopes
ÍndiceIntrodução 5
1. Conceito de Rede Hospitalar de Oncologia 6
2. Objectivos da RRH de Oncologia 7
3. Diagnóstico da Situação (Novembro de 2000) 9
3.1. Mortalidade por doença neoplásica 9
3.2. Incidência 13
3.3. Internamentos 14
3.4. Impacto social 14
3.5. Os recursos disponíveis 14
3.6. Equipamento público 17
4. Metas para a Oncologia 19
5. Modelo Organizativo da RHH de Oncologia 20
5.1. Organização dos Cuidados Oncológicos 21
5.2. Rede de Referenciação Hospitalar de Oncologia 22
Plataformas de Tipo C 23
Plataformas de Tipo B 25
Plataformas de Tipo A 26
5.3. A Rede Oncológica e a autonomia profissional 26
5.4. Oncologia Pediátrica 27
6. Radioterapia 29
7. Circuitos de Referenciação de Doentes Oncológicos 31
7.1. Algumas questões à definição dos critérios de referenciação 31
7.2. Natureza dos critérios de referenciação 32
7.3. Critérios Clínicos 32
7.4. Referenciação médico-administrativa 33
7.5. Coordenação 35
7.6. Avaliação 35
8. Distribuição Territorial dos Serviços de Oncologia 35
Bibliografia 36
Arquitectura da Rede 39
Anexos 51
5
IntroduçãoO controlo do cancro compreende
diferentes vertentes, que vão da pre-venção até ao diagnóstico e ao trata-mento, passando pela investigação epela formação. Possui, ainda, algumascaracterísticas que justificam umaespecificidade estratégica quanto àorganização/prestação dos agentesenvolvidos.
O ritmo vertiginoso do progressocientífico e técnico provocou a subidados custos dos equipamentos e dostratamentos. Contudo, este desenvolvi-mento técnico e científico fez aumentar,ainda, os níveis de incerteza no diag-nóstico e na decisão terapêutica, pelaenorme dificuldade em dominar umcampo imenso de conhecimento, oque impõe, como mecanismo dedefesa, uma maior especialização dosrecursos humanos, por um lado, e aabordagem multidisciplinar, por outro.
Para além da necessidade de asdecisões terapêuticas serem tomadasem equipas multidisciplinares, é im-prescindível que as unidades prestado-ras de cuidados oncológicos interajamentre si, de modo estruturado, dada aimpossibilidade de a vastidão deconhecimentos e de técnicas associa-dos ao tratamento dos doentes onco-lógicos ser abarcada, na sua globali-
dade, por uma instituição isolada.Deste modo, as várias disciplinas e asmúltiplas instituições envolvidas noscuidados oncológicos favorecem acontinuidade de cuidados, evitandolacunas assistenciais de natureza geo-gráfica ou funcional, isto é, aproxi-mando, tanto quanto possível, os cui-dados aos doentes.
Assim, é fundamental a divisão explí-cita de campos de intervenção dasdiferentes instituições, aproveitando omáximo das potencialidades de cadauma delas. A relação entre as diferen-tes unidades é de complementaridade.
Estas unidades têm idêntica profun-didade de conhecimentos dos proble-mas oncológicos que constituem o seuuniverso de intervenção, mas diferemno tipo de problemas que abordam (éeste o significado da sua diferencia-ção). Uma unidade prestadora de cui-dados oncológicos não pode ser con-siderada como tal, se não tiverintegrado a investigação clínica comoparte das actividades quotidianas doserviço, sendo este, com efeito, umdos critérios definidores da Boa Práticaem Oncologia.
Tornou-se, por conseguinte, deacordo com o actual Plano OncológicoNacional (Resolução de Conselho deMinistros nº 129/2001, D. R. I Série,Nº190 de 17/8/2001), obrigatório criar
uma Rede de Referenciação Hospitalarde Oncologia, cujos conceito, objecti-vos e organização estão definidosneste documento. A Rede de Referen-ciação Hospitalar (RRH), não descu-rando a capacidade já instalada, iráenunciar princípios para o estabeleci-mento de níveis diferenciados de cui-dados, a que se chamaram platafor-mas, que se articularão entre si, semprejuízo da continuidade de cuidados edo envolvimento das estruturas desaúde locais. Do mesmo modo, a RRHde Oncologia, ao estruturar-se em pla-taformas, não irá condicionar o desen-volvimento futuro das unidades ou ser-viços nelas incluídos. Igualmente, aRRH deverá ser entendida como umaoportunidade de controlo de qualidadee de investigação oncológica multidis-ciplinar e multi-institucional.
Este documento mereceu a concor-dância do Conselho Nacional deOncologia.
1. Conceito deRede Hospitalarde Oncologia
A Rede de Referenciação Hospitalarem Oncologia é um sistema através doqual se pretende regular as relaçõesde complementaridade e de apoio téc-nico entre todas as instituições hospi-talares, de modo a garantir o acessode todos os doentes aos serviços eunidades prestadoras de cuidados desaúde na área da oncologia, susten-tado num sistema integrado de infor-mação interinstitucional.
A Rede de Referência HospitalarOncológica traduz-se por um conjuntode especialidades médicas e cirúrgi-cas, organizadas em torno de institui-ções com oncologia médica e de tec-nologias que permitem:
– Articular em rede todos os agentesenvolvidos no controlo da doençaoncológica. Esta articulação évariável em função das característi-cas dos recursos disponíveis e dasdeterminantes e condicionantesregionais e nacionais.
– Explorar complementaridades, demodo a obter sinergias.
– Concentrar experiências, permi-tindo o desenvolvimento do conhe-cimento e a especialização dostécnicos, com a consequentemelhoria da qualidade dos cuida-dos oncológicos.
– Concentrar recursos, permitindo amaximização da sua rentabilidade.
– Definir as funções, os campos deintervenção e as responsabilidadesde cada um dos agentes e institui-
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ções intervenientes no controlo dadoença oncológica.
– Garantir o acesso rápido à unidadegeograficamente mais próxima dolocal de residência habitual, man-tendo a ligação com a estrutura decuidados primários, de modo a pri-vilegiar a continuidade de cuidados.
2. Objectivos daRRH deOncologia
A assistência ao doente oncológicopressupõe a existência de uma rede decuidados oncológicos, da qual fazemparte integrante todas as unidades pres-tadoras de cuidados de saúde desdeas de cuidados de saúde primários atéàs mais diferenciadas, como os hospi-tais centrais e especializados.
Por sua vez, os serviços hospitalarespara a prestação de cuidados aosdoentes oncológicos organizam-se emrede, com base nas necessidades daspopulações, na diferenciação técnica ena complementaridade.
A presente rede (RRH de Oncologia)é constituída por alguns hospitaisgerais distritais, centrais, especializadose pelos centros regionais dos IPOFG,bem como por prestadores privadosque trabalhem em complementaridadecom o SNS, de acordo com as regrase necessidades que a própria rededeterminar.
Dentro dos objectivos da RRH deOncologia destacam-se:
Melhorar a qualidade dos cui-dados prestados aos doentesoncológicos
A criação de condições para auniformização dos procedimentosde diagnóstico, tratamento e segui-mento a nível regional favorece asreduções de iniquidades, permi-tindo que problemas iguais tenhamabordagens idênticas, independen-temente do local em que o doenteé tratado.
A implementação de mecanis-mos de avaliação objectiva da qua-lidade, através de sistemas demonitorização, permite a correcçãoatempada de deficiências, a pre-venção do erro e a promoção dadiscussão interna e externa daactividade dos serviços. Para alémdisso, legitima os pedidos de reno-vação e de instalação de novosequipamentos, proporcionando aosdecisores a possibilidade de toma-rem opções fundamentadas.
Ao clarificar as regras de acessocontribui para a acessibilidade a cui-dados de reconhecida qualidade eassegura os cuidados de proximi-dade. A concentração de recursospermite um aproveitamento inten-sivo dos equipamentos e o desen-volvimento técnico dos recursoshumanos, com o consequenteaumento de eficiência traduzido emganhos em saúde.
Criar condições que facilitem atodas as instituições integra-das na rede o desempenho dasua missão
A obrigação de melhorar os cui-dados dispensados a doentesoncológicos gera, necessaria-
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mente, o dever de encarar a estru-tura da rede como uma malha,dotada de flexibilidade, em quetodos os actores possam ver reu-nidas as condições necessáriaspara o desempenho da sua mis-são. A RRH de Oncologia, namedida em que disciplina a presta-ção de cuidados em oncologia,pretende favorecer, para além daeficiência e qualidade dos cuida-dos, a proximidade da entidadeprestadora à comunidade. Nestecontexto, permite identificar interlo-cutores explícitos na rede de pres-tação de cuidados.
Promover, numa perspectiva decontinuidade de cuidados, aintegração da rede hospitalarcom todas as estruturas desaúde locais
A RRH deverá existir numa lógicade complementaridade e comuni-cação privilegiada com o sector decuidados primários. A paliação e acontinuação de cuidados são umaobrigação das unidades de onco-logia, que não pode, em circuns-tância alguma, ser diferida ou pre-terida. Ao desenvolver-se a RRHde Oncologia, deve tornar-se claroque a responsabilidade primáriadas unidades de oncologia nãoterminará com a implementação deserviços e unidades com vocaçãopaliativa, às quais deverá ser dadotodo o apoio técnico e humano.De igual modo, as unidades decarácter essencialmente paliativodeverão funcionar em estreita cola-boração e intercâmbio com as uni-dades de oncologia.
Desenvolver a investigação clí-nica em Oncologia
A concentração de experiênciasem técnicos e serviços na área daoncologia, com dimensão ade-quada, favorece um envolvimentomais profundo nestas áreas,gerando-se ambientes de discus-são e reflexão permanentes quefazem da investigação uma activi-dade diária, em que a componentelaboratorial será progressivamenteintroduzida. A RRH deverá consti-tuir uma oportunidade para odesenvolvimento de projectos deinvestigação básica, clínica e deinterface com a cooperação multi--institucional. O estabelecimentode uma lógica de investigação exi-girá o aparecimento de enfermeirosde investigação (research nurses),administradores de dados (datamanagers) e secretariado clínico(clinical secretaries), que deverãodedicar-se a funções especifica-mente ligadas à actividade de pes-quisa.
Promover a formação de pes-soal de saúde para a imple-mentação da rede de cuidadosem oncologia
A rede irá estabelecer objectivosformativos de todos os profissio-nais com base nas suas lacunasformativas e nas necessidadesreais das populações. Por outrolado, a RRH, ao explicitar circuitosde doentes e zonas geográficas deintervenção, define os responsá-veis pela formação na área oncoló-gica dos respectivos profissionais.Deverá, além de assegurar a for-mação médica contínua, dinamizara formação de enfermeiros com
especialização em cuidados deoncologia, bem como de outrosprofissionais, nomeadamente técni-cos de terapêutica e diagnóstico,técnicos de serviço social, psicólo-gos etc.
Reforçar a utilização de tecnolo-gias de informação e comunica-ção e facilitar o transporte deexames, amostras e doentes
Uma RRH pressupõe a existênciade um sistema eficaz de transmis-são de informação, em tempo real,obrigando à instalação de equipa-mento apropriado em todos osníveis da rede. A utilização de umsistema de comunicação rápido eeficaz deve, simultaneamente, obri-
gar à agilização do transporte dedados, amostras e doentes, organi-zando a rede em função da redeviária e ferroviária, eventualmenteaeroportuária, existente.
3. Diagnóstico daSituação*3.1. Mortalidade pordoença neoplásica
Os tumores malignos (TM) represen-tam a segunda causa de morte emPortugal.
9
Quadro I. Óbitos e Taxas de Mortalidade por todos os Tumores Malignos(Cid 9: 08-14) Segundo a Idade e o Sexo, nas Regiões de Saúde e Regiões Autónomas (/100 000 hab.) (< 1 ano: /100 000 nados- vivos) – 1998
Idades Óbitos HM Óbitos H Óbitos M Taxas HM Taxas H Taxas M
<1 5 2 3 4,4 3,4 5,501-04 26 16 10 5,9 7,1 4,705-14 54 35 19 4,7 6,0 3,415-24 112 62 50 7,2 7,9 6,525-34 220 118 102 14,2 15,3 13,235-44 688 335 353 49,9 49,7 50,045-54 1734 1006 728 140,0 169,3 113,055-64 3489 2213 1276 330,1 450,5 225,665-74 6323 3972 2351 684,5 988,9 450,375e> 8209 4496 3713 1400,6 2069,2 1006,7
TOTAL 20860 12255 8605 209,3 255,3 166,5
Fonte: DGS, 2000
* Novembro de 2000
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1986 e 1998, revelou uma ligeiradiminuição da taxa de mortalidadepadronizada (26,7/105 em 1986 e20,7/105 em 1998).
A mortalidade por esta causa é dasque revela maiores assimetrias regio-nais, sendo mais elevada nos distritosdo norte (Guarda, Braga, Viana doCastelo e Porto), ainda que tenha dimi-nuído ao longo da última década.
Quadro II. Taxas de Mortalidade por todos os Tumores Malignos(Cid 9: 08-14) Padronizadas pela Idade, Segundo o sexo nos Distritos do Continente (método directo: população padrão europeia) – 1998
Total Homens Mulheres
PORTUGAL 170,9 236,8 123,0CONTINENTE 169,4 234,4 122,0AVEIRO 155,0 209,4 114,5BEJA 166,3 226,4 118,2BRAGA 165,0 233,1 115,7BRAGANÇA 134,9 182,3 97,7CASTELO BRANCO 151,0 207,9 107,8COIMBRA 156,9 208,6 120,9ÉVORA 160,4 208,6 123,0FARO 175,8 241,2 123,2GUARDA 167,9 225,9 123,9LEIRIA 162,2 219,5 116,8LISBOA 190,9 268,4 139,0PORTALEGRE 133,5 176,4 100,5PORTO 170,3 243,3 118,4SANTARÉM 154,2 213,0 110,6SETÚBAL 192,8 267,8 136,8VIANA DO CASTELO 169,3 242,5 122,4VILA REAL 158,2 214,4 115,6VISEU 140,3 194,7 100,2REGIÃO AUTÓNOMA DOS AÇORES 224,0 335,8 141,9REGIÃO AUTÓNOMA DA MADEIRA 175,2 235,7 135,7
Segundo as taxas de mortalidadepadronizadas por distrito, o risco demorrer por neoplasia é mais acentuadonos distritos de Setúbal, Lisboa, Faro ePorto e menor em Portalegre, Bragançae Viseu.
Dos tumores malignos, destaca-seo do estômago (Figura 1), sobretudono sexo masculino, mas que, entre
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O tumor maligno (TM) do pulmãotem um aumento constante da taxa demortalidade (24,1/105 em 1998). A mor-talidade por TM do pulmão foi sempremuito mais elevada no sexo masculino(H - 46,1/100000; M - 7,1/100000),tendo ultrapassado, desde 1990-92, ataxa referente ao TM do estômago.
A mortalidade por TM do estô-mago apresenta-se decrescente,enquanto que a mortalidade porTM do pulmão tende a aumentar
Em 1998, nos homens, os distritoscom taxas mais elevadas foram os deBeja, Porto e Faro que apresentaramtaxas superiores a 53/105, sendo asmenos elevadas as registadas nosDistritos de Bragança (15,6/105) eGuarda (27,6/105). A Região Autónomados Açores registou, ao longo doperíodo, as taxas mais elevadas(Homens - 116,5 /100 000).
O tumor maligno da mama é o queapresenta taxas de mortalidade maiselevadas no sexo feminino (22,5/105
em 1986 e 24,3/105 em 1998). A mor-talidade por esta causa revela tambémalgumas assimetrias regionais (figura 2),sendo os Distritos de Évora, Lisboa,Coimbra e Setúbal os que têm taxasmais elevadas. Évora foi, em 1998, oDistrito com mais elevada taxa de mor-talidade (34,2/105), sendo Beja,Guarda, Viseu e Viana do Castelo osque apresentaram as mais baixas.Ainda em relação ao TM da mamafeminina, a maior parte dos Distritosrevelou, entre 1984 e 1995, umasubida da taxa, constituindo excepçãoos Distritos de Bragança, Coimbra,Viana do Castelo e, sobretudo, aRegião Autónoma dos Açores.
No sexo masculino, as taxas referen-tes ao tumor maligno da próstata,embora crescentes, ainda se mantêm
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1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
TM Estômago HM
Figura 1. Taxas de mortalidade pelos principais TM, padronizadas pela idade; Portugal 1984 - 1998
TM Mama femininaTM Próstata HTM Pulmão HM
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inferiores às verificadas para os TM doestômago e pulmão (Figura 1).
Em 1998 (Figura 3), as taxas mais ele-vadas por TM da próstata situaram-senos Distritos de Coimbra (38,1/100000hab.), Castelo Branco (35,6/100000hab.), Lisboa (36,6/100000 hab.) e
Setúbal (41,1/100000 hab.). Os Distritosque, na década 1986/96, revelarammaior aumento da mortalidade por estacausa foram os de Vila Real, CasteloBranco e Coimbra. O Distrito de Viseu foio único que revelou uma diminuição dataxa naquela década.
17.49 - 18.7418.74 - 19.9519.95 - 21.7421.74 - 26.9026.90 - 34.15
Taxa (/100 000)
20.88 - 22.3022.30 - 24.8224.82 - 28.9028.90 - 33.0633.06 - 41.09
Taxa (/100 000)
Figura 2. Taxas de mortalidade por Tumormaligno da mama feminina padronizada pela
idade, Continente 1998
Figura 3. Taxas de mortalidade por Tumormaligno da próstata, padronizada pela idade,
Continente 1998
13
3.2. Incidência
Em relação à incidência de TumoresMalignos, verifica-se que, tal como paraa mortalidade, os valores do sexo mas-culino são muito superiores aos do sexofeminino, situando-se, respectivamente,em 228,8/105 e 184,4/105 (Quadro III).
A incidência do TM do pulmão, nosexo masculino, aproxima-se da taxado TM do Estômago. A taxa de inci-dência de TM da Mama feminina temsido muito superior à taxa de mortali-dade, o mesmo não acontecendo, porexemplo, com o TM da Próstata, queapresenta taxas de incidência e demortalidade (30,9‰oo, em 1999)3
muito próximas4 e 5.
Quadro IV. Incidência dos tumores por distrito de residência / notificação
Pele** Mama Próstata Estômago Cólon Pulmão Bexiga Útero Outros TOTAL
Braga 27 69 30 43 60 442Viana 24 22 13 12 17 192Bragança 34 16 12 21 13
45163
Vila Real 36 33 17 7 12 212Porto 114 283 94 114 136 1413Outros 7
Aveiro 39+88** 110+60 35 40+40 44+42 22 23 62+47 591+515Coimbra 184 ** 148 57 93 94 53 53 72 1 230Leiria 18+197** 30+142 12+58 25+106 17+91 46+14 63+10 56+12 127+222Viseu 12+76 ** 11+57 57 14+103 5+45 55 45 3+63 864+79Guarda 76 ** 1+41 10 42 2+33 14 21 15 445+10C Branco 92 ** 62 57 90 61 56 33 19 794
Santarém 92+212 ** 138+80 66+19 24+90 36+105 27+63 15+41 29+74 1157+541Setúbal 308 ** 234 92 159 142 151 98 120 1 949Lisboa 1 031 ** 958 324 513 582 352 331 365 6 828
Portalegre 52 ** 52 25 31 34 9 19 22 349Évora 135 ** 62 28 62 41 39 17 20 600Beja 118 ** 55 25 50 36 36 22 20 580
Faro 107** 76 34 76 66 31 32 80 832
• Pele - não melanoma ** Todos os da pele Fonte: ROR, 1993
Quadro III. Tumores Malignos comtaxas de incidência padronizadasuperiores a 10,0‰oo, segundo alocalização primitiva e o sexo – 19931
Localização Homens Mulheres
Todos os tumores 274,71 232,69TM Pele 36,84 32,02TM Estômago 33,53 16,92TM Pulmão 27,55 4,85TM Próstata 27,51 –TM Cólon 22,09 15,15TM Recto 20,14 12,15TM Bexiga 17,92 4,62TM Mama feminina – 57,63TM Colo uterino – 15,33TM Corpo uterino – 11,67
14
3.3. Internamentos
Em 1998, as neoplasias assumirama quarta posição como motivo de inter-namento hospitalar, correspondendo a8,4% (quadro V)4.
Conforme se pode ver no anexo I,praticamente todos os hospitais darede pública internam doentes comtumores.
3.4. Impacto Social
Os dados do Inquérito Nacional deSaúde 1998/99 mostram que entre apopulação não acamada que referiu terestado doente, nas duas semanasanteriores à inquirição, houve 1,0% deneoplasias e entre a que esteve tem-porariamente incapacitada foi de 2,2%a percentagem de casos de patologianeoplásica. Ainda segundo o mesmoinquérito, dos doentes limitados ao seudomicílio por grande incapacidade,3,8% era consequente a neoplasia2.
3.5. Os recursos disponíveis
Para analisarmos a situação dosCuidados Oncológicos em Portugalrecorremos ao Inquérito à CapacidadeInstalada de Cuidados de Oncologia,
realizado em 1999/2000 pelo Secreta-riado Executivo do Conselho Nacionalde Oncologia (dados não publicados,disponibilizados oralmente pelo Dr.Joaquim Gouveia).
Apesar de todas as debilidadesresultantes de uma avaliação feita combase num inquérito aplicado aos servi-ços, recorremos a esta fonte.
Este inquérito é revelador de algumasdeficiências na assistência oncológica,resumidas no quadro VII.
O Secretariado Executivo do Con-selho Nacional de Oncologia realizou,em 1999/2000, um inquérito à totali-dade dos hospitais nacionais com oobjectivo de estimar a capacidade insta-lada para cuidados oncológicos, tendocomo referência o ano de1997.
Obteve-se resposta de todos os hos-pitais do SNS que tratam doentes onco-lógicos, num total de 78. Destes, 4 sãohospitais Especializados, 15 são Cen-trais, 37 são Distritais Gerais e 22 sãoDistritais de Nível 1 (classificação utili-zada pela Direcção Geral da Saúde).
Dos hospitais questionados, 52,6%,tinham Comissão de CoordenaçãoOncológica (Quadro VI), de que faziamparte o Director Clínico, um OncologistaMédico (70% dos hospitais), um Cirur-gião (95,1% dos hospitais), um Anato-mopatologista (65,9% dos hospitais) eum Radioterapeuta (19,5% dos hospi-tais). Cerca de 50% dos hospitais quedispunham da referida Comissão reali-zaram entre 1 e 2 reuniões durante oano em referência (1997).
Quadro V. Morbilidade hospitalar
Doenças do aparelho circulatório 11,9%
Doenças do aparelho digestivo 10,9%
Lesões e envenenamentos 8,5%Tumores 8,4%Doenças do aparelho
respiratório 7,4%
Os quadros hospitalares eram consti-tuídos por: Oncologistas Médicos (em31,2% dos hospitais), Radioterapeutas(em 3,9%), Anatomopatologistas (em40,8% e 33,3% nos Distritais Gerais).
O grau de consultor hospitalar eradetido por Oncologistas Médicos (em11,8% dos hospitais), Médicos deRadioterapia e de Anatomia Patológica(em 17,1%).
O processo clínico era único emcerca de 2/3 das Instituições.
O número de camas ocupadas comdoentes oncológicos era desconhecidoem 63% dos hospitais. Quanto aosServiços de Anatomia Patológica, estesexistiam em 42,3% dos hospitais,embora a frequência se reduzisse para40,5% nos Distritais Gerais e para4,5% nos Distritais Nível 1.
Em 36 hospitais havia Serviços (sóem alguns hospitais centrais) ouUnidades de Oncologia Médica. Estaseram autónomas em 24 (30,7% dototal dos hospitais) e integradas noutroserviço em 12 (15,4% do total doshospitais) O número de camas deinternamente da Oncologia Médica erade 5, ou menos, em 50% dos hospi-tais do universo em apreço, (88% dosque têm Unidade ou Serviço deOncologia Médica).
Existia consulta externa de OncologiaMédica autónoma em 40 hospitais.
Considerando as respostas dos quereferiram ter Serviço ou Unidade deOncologia Médica e dos que referiramter Consulta Externa de OncologiaAutónoma (n=46), verifica-se que 37tinham equipa médica específica e queo Oncologista Médico fazia parte daequipa em 74,4% das instituições.
15
Quadro VI. Comissões de Coordenação Oncológica6
FunçõesCoadjuvar os órgãos de administração ou de gestão e de direcção técnica,pronunciando-se por sua iniciativa ou a pedido daqueles órgãos sobre as matérias que forem das suas competências.
ComposiçãoMédicos com, pelo menos, o grau de especialista nas áreas de cirurgia, oncologiamédica e, sempre que possível, de radioterapia e de anatomia patológica.É presidida pelo Director Clínico ou por um dos seus adjuntos.
CompetênciasOrganizar as consultas de grupo, multidisciplinares, com o objectivo de analisar edefinir a estratégia de diagnóstico e terapêutica relativa a casos clínicos oncológicos.Aprovar protocolos de actuação diagnóstica e terapêutica dos diversos tipos dedoença oncológica.Emitir parecer sobre a estrutura do hospital no âmbito da oncologia.Promover e coordenar o registo hospitalar do cancro.Aprovar as normas de funcionamento da consulta de grupo.
In: Portaria n.º 420/90 de 8 de Junho
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Em cerca de 1/3 dos hospitais nãose realizaram tratamentos médicospara os tumores. De entre os quefaziam quimioterapia, 50% fizeram maisde 2165 tratamentos, (mínimo 2 emáximo 14730), 1 hospital fez mais de10000 tratamentos, 4 hospitais ultra-passaram os 7000 e 11 fizeram entre3000 e 7000.
Cerca de 28,3% dos hospitais fize-ram de todos os tipos de tratamento,enquanto que os restantes fizeram sóalguns tipos.
Existia hospital de dia único em 38instituições, 50% das quais possuíam6 ou mais postos de tratamento.
Em 1/3 dos hospitais existia Unidadede Tratamento da Dor.
De entre as instituições hospitalaresque têm o Registo Oncológico em fun-cionamento (só raras excepções é queo mantêm parado), 50% tinham-nocompleto até 1997.
As consultas multidisciplinares paradecisão de tratamento eram realizadasem cerca de metade dos hospitais(47,2% dos Distritais Gerais e 13,6%dos Distritais Nível 1). Existiam protoco-los de diagnóstico em 59% dos hospi-tais (2/3 são do serviço). Existiam pro-tocolos de tratamento em 62% dasInstituições e em apenas cerca de 13os protocolos eram institucionais.
Existiam protocolos de seguimentoem 59% dos hospitais, 60,9% dosquais eram do serviço.
Apenas 8 dos 78 hospitais promo-viam ensino pré-graduado da Onco-logia e só 1 hospital central tinha inter-nato de Oncologia Médica.
Cerca de 1/5 dos hospitais promo-viam formação em Oncologia paraenfermeiros e 17,9% para clínicosgerais.
Em diversos hospitais, a organizaçãoe a alocação dos recursos subverte alógica de criação dos serviços desaúde.
No que respeita à investigação clí-nica, pouco mais que 1/5 referiu terdoentes integrados em coortes nacio-nais para ensaios clínicos e cerca de1/3 (n=25) em coortes internacionais.De entre estes, apenas 6 participavamem ensaios clínicos da EORTC, com 1doente, em 2/3 destas instituições.
A participação dos hospitais emacções de diagnóstico precoce eraincipiente no tumor do cólon (12%) edo pulmão (10,4%) e mais expressivano tumor da mama (38,2%) e do colodo útero (42%).
Apenas cerca de 2/5 dos hospitaissabiam a proporção dos gastos daInstituição aplicada na Oncologia. Deentre estes, 50% referiram gastar até2% do total do orçamento.
Este inquérito ainda demonstrou asinsuficiências em Radioterapia, espe-cialidade envolvida exclusivamenteno tratamento dos tumores, de quese destacam o número reduzido defontes de irradiação (rácio propostode 1/105 habitantes) e a carência derecursos humanos, em particular,Técnicos de Radioterapia.
3.6. Equipamento público existente nos hospitais
3.6.1. Tomografia Axial
17
Quadro VII. Diagnóst ico da Si tuação (Resumo)
Existem duas especialidades exclusivamente dedicadas à doença oncológica:Oncologia Médica e Radioterapia.A Oncologia Médica também está a ser exercida em hospitais que não dispõemde Unidades ou Serviços de Oncologia Médica.Há Oncologistas Médicos a exercer a sua actividade em tempo parcial.A abertura de unidades não foi objecto de planeamento.Existem normas de funcionamento desadequadas e serviços ou unidades comdesignações erradas.Os recursos de diagnóstico e tratamento são escassos.Não há complementaridade dos serviços.A investigação clínica, o ensino e a formação contínua são reduzidos.O envolvimento das instituições hospitalares nas acções de diagnóstico precoce é incipiente.Não há uniformidade, inter e intra-institucional, nos procedimentos de diagnóstico e tratamento do cancro.Todos tratam tudo de modo indiscriminado, independentemente de terem muitosou poucos casos por ano. As instituições desconhecem a sua própria realidade.Há iniquidade nos cuidados oncológicos prestados e deficiente acessibilidade acuidados de qualidade.
Região NorteCH de Vila Nova de GaiaH. de S.to AntónioH. de S. JoãoH. de BragançaH. de GuimarãesH. de ChavesH. de MirandelaH. de S. Pedro (VilaReal)H. de MatosinhosH. Vale de SousaIPOFG Porto
Região CentroH. Universidade deCoimbraC H de CoimbraH. de Castelo BrancoH. de LeiriaH. de ViseuH. de AveiroH. S.ta Maria da FeiraIPOFG Coimbra
Região de Lisboa eVale do TejoH. dos CapuchosH. Curry Cabral
H. de S. JoséH. Egas MonizH. S. Francisco XavierH. de S.ta MariaH. Pulido ValenteH. Garcia de OrtaH. de SetúbalH. Fernando da FonsecaIPOFG Lisboa
Região do AlentejoH. de ÉvoraH. de Beja
Região do AlgarveH. de Faro
3.6.5. PET (Tomografia poremissão de positrões)
Em instalação na Universidade deCoimbra e para instalar no IPOFG deLisboa.
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Região NorteIPOFG PortoH G S.to AntónioH S João
Região CentroHUCIPOFG Coimbra
Região de Lisboa eVale do TejoIPOFG LisboaH S.ta MariaH S.ta CruzH Garcia de Orta
3.6.4. Medicina Nuclear
Região NorteH. de S. JoãoIPOFG Porto
Região CentroH. da Universidade deCoimbraH. de Viseu
Região de Lisboa eVale do TejoH. de S.ta MariaH. Garcia de OrtaIPOFG Lisboa
3.6.2. Ressonância Magnética
Região NorteIPOFG PortoHospital S João
Região CentroIPOFG CoimbraHUC
Região de Lisboa eVale do TejoIPOFG LisboaHospital S.ta Maria
3.6.3. Radioterapia
Nota: Existem dois serviços privados de radio-terapia no Porto e três em Lisboa.
Informações compiladas em Novembro de2001.
4. Metas para aOncologia
O Governo definiu, no documento“Estratégias da Saúde para o virar doséculo 1998-2002”, algumas metasreferentes ao cancro7.
Aí se afirma que “é desejável, nospróximos sete anos, que a mortalidadeactual por cancro da mama se reduzaem 10% e por cancro do colo do úteroem 35%, em relação aos valores ten-dencialmente esperados. Além disso,pretende-se contrariar a tendência, queactualmente se verifica, para o aumen-to das taxas de mortalidade do cancrodo cólon e recto”.
De acordo com o mesmo docu-mento, pretende-se, ainda, “que a taxade sobrevivência, a cinco anos, aumen-te 10% e que se criem condições pro-piciadoras de uma melhoria da quali-dade de vida dos sobreviventes”.
Estes objectivos exigem o empenhode toda a sociedade, que ultrapassa emmuito o âmbito dos Serviços de Saúde.
No entanto, estes têm grande res-ponsabilidade na promoção da saúde,na melhoria do acesso aos cuidadosde saúde e a respostas terapêuticasatempadas, adequadas e de quali-dade. Nesse sentido é imprescindível acriação de condições técnicas e orga-nizacionais, para o que a implementa-ção de uma Rede, coerente, de Re-ferenciação Hospitalar de Oncologiaserá um importante contributo.
19
200,0
400,0
600,0
800,0
1000,0
1200,0
1400,0
0,0
Fonte: DGS/DSIA, 2000
1960
1962
1964
1966
1968
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
Figura 4 – Anos potenciais de vida perdidos em < de 70 anos
Tumor maligno - <70 anos /100 000 pop.
Tumor maligno da mama fem. - <70 anos /100 000 mulheres
Tumor maligno do pulmão - <70 anos /100 000 pop.
Tumor maligno do cólon - <70 anos /100 000 pop.
5. ModeloOrganizativo daRRH deOncologia
Respondendo a uma necessidadeevidenciada no Plano OncológicoNacional (Resolução de Conselho deMinistros N.º 129/2001 DR N.º 190 – I Série de 17/8/2001), a criação e odesenvolvimento da RRH de Oncologiaenquadram-se nas suas determina-ções. Nesse Plano está definido omodelo de organização em platafor-mas, cabendo à Direcção-Geral daSaúde a responsabilidade de classificaros hospitais segundo as plataformas,sob proposta das ARS e ouvidas ascomissões oncológicas regionais.
A abordagem da doença oncológicaé multidisciplinar, exigindo uma amplapartilha de responsabilidades na to-mada de decisão e uma cooperaçãointerinstitucional. As instituições variamquanto às áreas do conhecimento aque se dedicam e quanto ao grau dediferenciação técnico-científico, peloque, ao funcionarem em parceria, secomplementam e aproveitam sinergias.
O diagnóstico deve fundamentar-seem critérios morfológicos, imagiológi-cos e de patologia clínica. Por outrolado, as patologias mais frequentesexigem a colaboração do oncologistamédico, do cirurgião, do gastroentero-logista, do pneumologista, do urolo-gista, do ginecologista e do dermatolo-gista. Além disso, o diagnóstico e otratamento da doença oncológica exi-gem técnicas altamente diferenciadas
e dispendiosas, impossíveis de utilizarde modo indiscriminado.
Como princípio básico para a RRHde Oncologia propõe-se um modelobaseado em plataformas de actuaçãono âmbito dos cuidados oncológicos.Cada uma destas plataformas temcampos de intervenção específicos.Têm perfis de actuação definidos, equando as necessidades exigem outroperfil de intervenção deve estar bemfixado a que plataforma recorrer. Nãoexiste uma relação hierárquica entre asplataformas, mas, antes, uma relaçãode complementaridade em que cadauma tem um perfil de intervençãodeterminado pela prevalência dos pro-blemas que trata e pelo grau de dife-renciação que possui.
O que define os campos de interven-ção das plataformas é o número pro-vável de casos a tratar, considerando aprevalência do problema e a magnitudepopulacional abrangida pela plata-forma.
Deste modo, e tendencialmente, asplataformas mais periféricas tratam pro-blemas mais frequentes e as platafor-mas mais centrais respondem, também,a problemas menos prevalecentes.
Neste contexto, alguns hospitaisdevem ser dotados de Unidades ou,preferencialmente, de Serviços de On-cologia Médica, especialidade indis-pensável e central na definição dasestratégias e no funcionamento ágil ecoordenado da rede de cuidadosoncológicos.
Do conhecimento da prevalência dadoença oncológica, e tendo em consi-
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deração a necessidade imperiosa degarantir a qualidade dos cuidadosprestados, bem como a eficiência dosinvestimentos materiais e humanos,considera-se que a base populacionalde referência para a existência dos ser-viços ou unidades de oncologiamédica na RRH de Oncologia deveráser de cerca de 300 000 habitantes ,ponderando-se acessibilidades e ca-pacidades instaladas por deficiência ouexcesso.
5.1. Organização dosCuidados Oncológicos
A prestação de cuidados aos doen-tes com doença oncológica é da res-ponsabilidade de todas as instituiçõesde saúde, com especial ênfase paraos Centros Regionais do IPOFG. Teori-camente, podemos conceber a pres-tação de cuidados aos doentes onco-lógicos em dois níveis: um, cujacaracterística principal é a proximidadede cuidados (nível de proximidade); ooutro, cuja característica principal é adiferenciação técnica (nível especiali-zado). Este nível terá de ter serviçosou unidades com condições técnicas,funcionais e organizacionais para tratarexclusivamente os doentes oncológi-cos.
Os serviços ou unidades hospitalarespara tratamento oncológico organizam--se em rede, constituindo, no seu con-junto, a Rede de Referenciação Hospi-talar em Oncologia. Esta deveráfuncionar de uma forma articulada,numa perspectiva integrada e globali-zante.
O nível de proximidade correspondeaos cuidados de saúde primários e atodos os hospitais não incluídos nonível especializado. No contexto da lutacontra o cancro, o nível de proximi-dade tem um papel importante na pre-venção, na participação no rastreio, nodiagnóstico precoce, na orientaçãodos casos suspeitos, no acompanha-mento dos doentes ao longo das dife-rentes fases da doença oncológica ena participação no Registo Oncológico.Esta é uma plataforma que asseguraos cuidados de proximidade aos doen-tes que previamente foram sujeitos adiagnóstico e tratamentos iniciados ouindicados nos hospitais definidos narede de referenciação. De facto, oPlano Oncológico Nacional diz que “oscentros de saúde, os hospitais de nívelI e os outros que não entrem na rededevem articular-se com as instituiçõesque a integram”.
Os doentes são referenciados àsplataformas do nível especializado deacordo com os circuitos de referencia-ção definidos e publicados pelas ARSrespectivas.
A RRH de Oncologia estrutura-se emplataformas de diagnóstico e trata-mento da doença oncológica. Cadauma delas define-se com base napopulação de referência, na incidênciade patologia que aborda e pelos meiostécnicos (humanos, equipamento, fun-cionais e orgânicos) imprescindíveispara a prestação de cuidados de quali-dade.
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5.2. Rede deReferenciaçãoHospitalar deOncologia
A RRH de Oncologia é formada portrês tipos de plataformas designadasde C, B e A, correspondendo as plata-formas de tipo C às menos centrais, ecom a obrigação primordial de tratar apatologia mais frequente, e as de tipoA às mais centrais e com patologiamenos frequente. A plataforma A, con-tudo, integrará funções de C e B, damesma forma que a B irá igualmentetratar a patologia primariamente da res-ponsabilidade da plataforma de tipo C.De realçar que o conceito de “central”,usado para ajudar a compreender oobjectivo desta forma de organização,refere-se à obrigação de cobrir umaárea determinada e responder comceleridade aos problemas oncológicosmais frequentes dos habitantes dessaárea. A área de responsabilidade daplataforma C é menor do que a áreaexigida para as plataformas B e A.
Em cada plataforma poderá havernecessidade de tratar doentes compatologia da plataforma seguinte, deacordo com a experiência dos centros eem protocolos de colaboração com aplataforma de referência.
A arquitectura da RRH estrutura-se nosentido do tratamento em tempo útil e,sempre que indicado, tão próximoquanto possível do local de residênciahabitual dos doentes. Deste modo, aRRH deve ser encarada como umaestrutura flexível, ao serviço dos doentes(ver 5.3).
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Nível de Proximidade Cuidados de proximidade
Central
NívelEspecializado
Periférico
Figura 5. Rede de Referenciação Hospitalar de Oncologia
Plataforma tipo A
Plataforma tipo C
Plataforma tipo B Hospitalar de Oncologia
Rede de Referenciação
Plataformas de Tipo C
Estas são as plataformas hospitala-res mais periféricas, da RRH de Onco-logia.
Como base populacional de referên-cia considera-se, do ponto de vista téc-nico, que deve existir uma unidade detipo C por cada 300 000 habitantes .
O objecto da sua actividade é odiagnóstico e a participação no trata-mento dos tumores com incidênciasiguais ou superiores a 10 por 100 000habitantes, que se encontram descri-tas no Quadro VIII.
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As plataformas de tipo C são res-ponsáveis pelo diagnóstico, tratamentoou encaminhamento dos casos quelhes forem enviados pelo nível de pro-ximidade.
Neste sentido, deverão estabelecer--se, entre instituições, protocolos dearticulação para técnicas específicas,por exemplo cirúrgicas, que possampermitir intervenções rápidas e oncolo-gicamente correctas quando as parti-cularidades da doença o determina-rem, como poderá ser o caso dasneoplasias do pulmão e recto (ver 5.3).
Os serviços desta plataforma, paradesempenharem as suas funções,necessitam de um conjunto de recur-
gia, pneumologia, gastroenterologia,dermatologia, imagiologia, patologiamorfológica, patologia clínica, a hema-tologia clínica e imuno-hemoterapia.Existe um outro conjunto de especiali-dades que contribui para a melhoria daqualidade dos serviços, sendo, porisso, desejável a sua existência. Estãoneste grupo a neurologia e a psiquia-tria. Neste sentido, a equipa dePsiquiatria de Ligação deverá tambémincluir psicólogos.
O acesso à radioterapia deve tam-bém estar assegurado de modo claroe explícito (ver capítulo específico).
sos e de requisitos que a seguir sedescrevem.
Recursos
A oncologia para ser exercida deforma multidisciplinar, conforme o pre-conizado, obriga à existência de umconjunto de especialidades que, nãotendo, obrigatoriamente, de integrar oserviço ou unidade oncológica, deveráfornecer o apoio indispensável emtempo útil.
Estão nesta condição as especiali-dades de cirurgia, urologia, ginecolo-
Quadro VIII – Patologias “C”
1. Pele (não melanoma)2. Mama3. Próstata4. Estômago5. Cólon e Recto6. Pulmão7. Bexiga8. Útero
A dimensão do corpo clínico é deter-minada pela quantidade de casosoncológicos que a instituição cuida,tendo em consideração que cada umdos serviços ou unidades deve tercapacidade de internamento, consultaexterna, hospital de dia. O hospital teráde garantir o atendimento não progra-mado durante 24 horas por dia.
Para além do corpo clínico e deenfermagem, os serviços devem tersecretariado próprio.
Requisitos orgânicos e funcionais
Sob esta designação considera-seum conjunto de instrumentos funcio-nais e aspectos organizativos dos ser-viços que têm como objectivo assegu-rar a qualidade dos cuidados.
Fazem parte deste conjunto as con-dições que favorecem a multidisciplina-ridade. A institucionalização de Con-sultas Multidisciplinares de DecisãoTerapêutica, em que participam todasas especialidades envolvidas, permitemuma abordagem integrada, a elabora-ção conjunta da estratégia terapêuticae a avaliação dos resultados e consti-tuem um factor fundamental para a boaprática clínica.
As Comissões de CoordenaçãoOncológica devem ser implementadasde acordo com a Portaria n.º 420/90,de 8 de Junho (Quadro VI).
Devem ser implementados sistemasque assegurem a gestão do RegistoOncológico e a sua articulação centralcomo actividade de rotina da instituição.
Todas as unidades ou serviços, quese dediquem ao tratamento da doençaoncológica, devem possuir Protocolos
de Diagnóstico e de Terapêutica quepermitam uma uniformização de proce-dimentos, com a consequente contri-buição para a equidade e qualidadedos cuidados.
Por outro lado, a Investigação Clínicadeve estar integrada na actividade diá-ria das instituições, sendo consideradacomo elemento indissociável da quali-dade dos serviços prestados e comofactor determinante para o desenvolvi-mento do conhecimento oncológico.
É responsabilidade de cada uma dasunidades da Plataforma C a promoçãoda formação em oncologia dos profis-sionais dos centros de saúde e deoutros hospitais da respectiva zonageográfica de influência. Desta forma,será possível o estabelecimento de umcampo alargado de actuação, incluin-do, sob a sua coordenação, unidadesdo nível de proximidade.
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Plataforma de Tipo B
As unidades das plataformas de tipoB estão localizadas predominante-mente em alguns Hospitais Centrais enos Centros Regionais do InstitutoPortuguês de Oncologia.
Na sua zona de influência, coinci-dente com a da respectiva ARS, fun-cionam como plataformas de tipo C e,além disso, ocupam-se do diagnósticoe tratamento de tumores com incidên-cias iguais ou superiores a 2,5 casospor ano, e por 100 000 habitantes,sem prejuízo do disposto a propósitoda autonomia profissional (ver 5.3).Estas patologias encontram-se descri-tas no Quadro IX.
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Quadro IX. Patologias da Plataforma “B”
1. Esófago2. Gânglios linfáticos3. Lábio4. Laringe5. Melanoma6. Ovário7. Pâncreas8. Rim 9. Sistema Hematopoiético10. S N C12. Tiróide
Nota: O TM do recto, embora tenha uma preva-lência que pressupõe a sua inclusão na plata-forma C, deverá ser incluído na plataforma B, sea avaliação das exigências técnicas assim oaconselhar.
noma de hematologia clínica. Os hos-pitais que tratem doentes com neo-plasias do sistema hematopoiético queimpliquem recurso a terapêutica gera-dora de neutropenia prolongada, deque as leucemias agudas são para-digma, deverão ter especialistas comtreino específico, espaço de interna-mento destinado a estes doentes edisponibilidade permanente de imuno--hemoterapia. Idealmente, deveráhaver também serviço de neurologia epsiquiatria com equipa de Psiquiatriade Ligação. O serviço ou unidade deoncologia deverá garantir atendimentonão programado permanente, durante24 horas.
Recursos
Os hospitais da plataforma B, alémdos recursos próprios da plataforma C,deverão incluir hematologistas clínicosnos serviços ou unidades de oncolo-gia, ou ter serviço ou unidade autó-
Os hospitais dispondo de unidadesde quimioterapia intensiva com suportehematopoiético deverão obedecer aoscritérios definidos na RRH de Trans-plantação e à legislação apropriada.
Plataforma de Tipo A
É constituída pelos Centros Regio-nais do Instituto Português de Onco-logia, de acordo com as atribuiçõesdefinidas no Decreto-Lei n.º 273/92,de 3 de Dezembro, já que a esta insti-tuição, com actividade de âmbitonacional, compete organizar a luta con-tra o cancro em Portugal, promover ainvestigação no domínio da oncologia,promover o ensino pós-graduado emoncologia, promover e fomentar a pre-venção primária e secundária, o diag-nóstico e o tratamento das doençasoncológicas.
Contudo, tal como consta do nº 4)do ponto 2) Rede de ReferenciaçãoHospitalar, do Capítulo VI (AssistênciaHospitalar) do Plano Oncológico Nacio-nal, poderão as ARS, quando as cir-cunstâncias regionais o determinem, eouvidas as Comissões OncológicasRegionais, propor à Direcção-Geral daSaúde a inclusão de Hospitais Centraisna plataforma A.
Considerando que a filosofia da RRHse baseia em complementaridades,elas terão que ser definidas regional-mente por acordo entre as instituições,sempre que necessário, para o melhoraproveitamento dos recursos. Semprejuízo das competências de âmbitoregional (artigo 10º do Decreto-Leinº 273/92), os Hospitais Centrais daplataforma A deverão estabelecer coo-peração estreita com o Centro Regio-nal do IPO mais próximo.
A plataforma A tem a responsabili-dade do diagnóstico e do tratamentode tumores, independentemente dasua incidência, em particular dos que
exigem técnicas e tecnologia maiscomplexas e/ou menos vulgarizadas.
Dentro da investigação, destacam-sea investigação clínica, os ensaios clíni-cos e o desenvolvimento e a avaliaçãode novas tecnologias.
Esta plataforma tem a função inalie-nável de actuar como suporte técnicodas restantes. Para isso, é responsávelpela formação contínua dos profissio-nais das diferentes plataformas, bemcomo pela discussão (com as restan-tes plataformas), elaboração e divulga-ção de protocolos clínicos.
Finalmente, os Centros Regionais doIPO, de acordo com Decreto-Leinº 273/92, têm a responsabilidade decoordenar as acções de rastreio onco-lógico, ensino pós-graduado da onco-logia e gestão do Registo Oncológico.
Recursos
A plataforma A deverá incluir todosos recursos exigíveis à plataforma B.As instituições da plataforma A deverãopossuir Serviços ou Departamentos deOncologia Médica e Radioterapia.
5.3 A rede oncológicae a autonomiaprofissional
As competências clínicas definidaspara cada uma das plataformas devemser entendidas como normas orienta-doras, que tentam adequar a presta-ção de cuidados oncológicos comqualidade, incluindo a eficiência e aefectividade.
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No entanto, para cada caso clí-nico, as atribuições de cada umadas plataformas estão dependen-tes do senso clínico, dos estádiosda doença, das características dodoente e das condicionantes lo-cais, embora se defenda quetodas estas variações sejam expli-citadas (ao máximo possível) emprotocolos partilhados e assumi-dos pelas instituições regionaisenvolvidas.
5.4 OncologiaPediátrica
O cancro na criança é uma doençarara. Porém, nos países desenvolvidos,constitui a segunda causa de morte,depois dos acidentes.
Em Portugal, surgem cerca de 300novos casos, por ano, de cancropediátrico. O cancro pediátrico é deprevenção e rastreio praticamenteimpossíveis.
A raridade da doença e a complexi-dade dos tratamentos obrigam a umamaior especialização de recursoshumanos e estruturais, o que dificulta orecrutamento de profissionais habilita-dos e obriga a restringir a um númerolimitado de Unidades de OncologiaPediátrica (UOP) as estruturas hospita-lares para tratamento das crianças por-tadoras de doença oncológica.
Finalmente, importa referir a extremaimportância da ligação das UOP nacio-nais a Grupos Cooperativos de âmbitointernacional, única forma de intervir emprojectos válidos de investigação e degarantir a qualidade da assistência.
Unidades de Oncologia Pediátrica
Segundo a International Society ofPediatric Oncology (SIOP), as UOPdevem possuir os seguintes requisitos:
– Oferecer a todas as crianças comcancro condições específicas parao diagnóstico, tratamento, recupe-ração e seguimento posterior.
– Funcionar com base em equipasde trabalho multidisciplinar. Poderáser uma unidade especial inte-grada num departamento dePediatria ou funcionar num Centrode Oncologia Geral. Neste caso,deverá ter ligações privilegiadascom Serviços de Pediatria e con-dições de apoio específico àscrianças hospitalizadas, incluindoserviço social, educadores e deatendimento psicossocial.
– Integrar ou ter ligação a Orga-nizações Nacionais e ou Inter-nacionais de Oncologia Pediátricade estrutura multidisciplinar, deforma a facilitar a comunicação denovos métodos de tratamento e acoordenação da respectiva inves-tigação.
– Possuir suficientes meios huma-nos e técnicos para um correctotratamento de dados, de forma apoder participar em ensaios clíni-cos e fornecer elementos aRegistos Oncológicos.
– Ter um número de novos doentesa tratar por ano (50 ou mais), deforma a manter em funcionamentoestruturas específicas de Onco-logia Pediátrica em Cirurgia, Ra-dioterapia, Patologia, Cuidados Intensivos e terapêuticas de ma-nutenção e reabilitação; todasestas estruturas de apoio deve-
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riam funcionar no mesmo local ouna vizinhança próxima. Pode con-siderar-se necessária maior cen-tralização do tratamento inicial detumores cerebrais ou de outrapatologia oncológica que requeiratratamento altamente especiali-zado.
– Integrar especialistas devidamentetreinados (Oncologistas/Hemato-logistas pediátricos, Cirurgiõespediátricos com competência emOncologia, Enfermeiras especialis-tas, Pedopsiquiatras, Técnicos deServiço Social), de forma a asse-gurar assistência adequada nas24 horas.
A Comissão Nacional de SaúdeInfantil (CNSI)9, fundamentando-se naobservação in loco das diferentes UOP,recomenda: “Ao contrário daquilo quese propõe para a regionalização onco-lógica no Adulto (centros oncológicosprincipais, destinados a um númerolimitado de casos, com descentraliza-ção para outros hospitais), na PediatriaOncológica, e dada a maior raridadedesta patologia, deve existir centraliza-ção de cuidados em Unidades bemequipadas e com todos os apoios dediagnóstico e terapêutica necessários,garantindo fácil acesso e rápida res-posta e podendo contar com profissio-nais experientes.
As UOP deverão estar associadas aestruturas de acolhimento e alojamentopara os acompanhantes das criançasdeslocadas para longe da sua residên-cia habitual.
Actualmente, para o tratamento decrianças com cancro existem emPortugal quatro UOP, sendo uma no
Sul (IPOFG-Lisboa), outra no Centro(Hospital Pediátrico de Coimbra, articu-lado com o IPOFG-Coimbra) e duas naRegião Norte: a do IPOFG e a doHospital de São João.
De acordo com o relatório elaboradoem 1993 pela CNSI9, considera-se quetrês UOP sejam o número adequadoàs necessidades do País a nívelNacional: Norte, Centro e Sul. Con-tudo, estes dados terão de ser revis-tos, antecipando eventuais dificuldadesno tratamento da totalidade das crian-ças em Portugal.
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6. Radioterapia A criação de novos serviços públicos
de radioterapia deve obedecer a crité-rios epidemiológicos, a padrões dequalidade e garantir a continuidade decuidados ao doente oncológico.
Para efeitos de cálculo das necessi-dades nacionais, no que toca à radio-terapia, consideram-se os seguintespressupostos:10
• Número médio de novos casos– 3 500 por milhão de habitantes.Para a população portuguesa– 35 000 novos casos/ano;
• Número médio de recidivas/ano– 500 casos por milhão de habi-tantes. Para Portugal isto significa5 000 casos/ano.
• Este total de 40 000 casos porano traduzir-se-á em 20 000 casosa necessitar de tratamento deradioterapia, assumindo que 50%das situações de cancro têm indi-cação para tal.
Cada unidade de tratamento (acele-rador linear) poderá tratar 400 novoscasos/ano.
Assim, para 20 000 novos casossão necessários 50 aceleradores linea-res em todo o território continental. Noentanto, são ainda indispensáveisoutros recursos para constituir um ser-viço de radioterapia, considerando umnível de tecnicidade 211 e capacidadede tratar cerca de 800 a 1000 novoscasos/ano:
• 1 unidade de TAC• 1 simulador• 1 sistema de planeamento compu-
torizado
• 1 sala de moldes• 1 rede informática de dados.
Nestes recursos não se considerou abraquiterapia nem técnicas especiais,tais como a radiocirurgia e a radiotera-pia intraoperatória. Estas áreas deverãosituar-se exclusivamente ao nível daplataforma A.
A carência de recursos humanosnesta área condiciona, necessaria-mente, a instalação deste número deserviços. Saliente-se, com particularrelevância, a falta de quadros superio-res de Física Médica, cuja presença,em número e qualificação segundo asnormas internacionais, nos serviços deradioterapia é condição necessária doseu funcionamento em segurança ecom qualidade. Igualmente, existemcarências em radioterapeutas que odesenvolvimento não planeado, ou em“em espelho”, de serviços públicos ouprivados poderá agravar.
Com efeito, os recentes desenvolvi-mentos tecnológicos em radioterapiacriam novas possibilidades de cura,mas a superior potencialidade do equi-pamento moderno não poderá serexplorada na íntegra sem que a corres-pondente exigência em termos de pre-cisão e fiabilidade na execução técnicaseja alcançada. E isto só aconteceráse, paralelamente à instalação denovas unidades, se lançar um pro-grama de formação profissional ade-quado, tendente à implementação deprogramas de garantia de qualidadedas práticas subsequentes.12 e 13
Além da carência particularmentegravosa e já salientada, no tocante aFísicos, há a salientar ainda a necessi-dade de um investimento em formação
29
interdisciplinar, envolvendo médicosradioterapeutas, físicos e técnicos deradioterapia.
Os já referidos desenvolvimentostecnológicos ocorridos na últimadécada, e em contínuo desenvolvi-mento, não se compadecem com areprodução pura e simples de hábitose práticas adquiridos, antes impõe umprocesso de Formação ProfissionalContínua que garanta uma dinâmica demelhoria contínua da qualidade.
A solução defensável para a radiote-rapia é a constituição, em rede, de ser-viços de média dimensão (públicos eprivados convencionados) complemen-tares aos já existentes, que rentabili-zem quer os recursos humanos que,como sabemos, são escassos, queros equipamentos, cujos investimentossão avultados.
Em termos de organização e distri-buição dos serviços de radioterapiapelo País, deverão existir apenas duasplataformas.
Na plataforma central, os serviçosexistentes nos Centros Regionais doIPO, ou em outras instituições a incluirem plataforma A, deverão continuar aassumir-se como a referência emradioterapia a nível nacional. Aí devemconcentrar-se as terapêuticas maisdiferenciadas, a investigação e a for-mação dos profissionais.
Os serviços de radioterapia da plata-forma A deverão ser equipados com atecnologia mais actual e dotados dosrecursos humanos necessários à pros-secução da missão, que deverá incor-porar as vertentes de tratamento, deinvestigação e de formação.
A rede de serviços de média dimen-são, que corresponderá à segunda pla-taforma, tem em conta os critérios popu-lacionais definidos supra, tendo comoreferência o seguinte equipamento:
• 2 aceleradores lineares • 1 unidade de TAC• 1 simulador• 1 sistema de planeamento compu-
torizado• 1 sala de moldes ou colimadores
com sistemas multilâminas nosaceleradores
• 1 rede informática de dados.
Nestes serviços, um dos acelerado-res lineares poderá ser substituído porum cobalto, devendo outro ter obriga-toriamente raios X de alta e baixa ener-gia e electrões.
Os Centros Regionais de Oncologia,e outras instituições a incluir na plata-forma A, deverão ser centros de refe-rência para todos os efeitos clínicos,científicos e de desenvolvimento e for-mação dos seus profissionais.
Os serviços de radioterapia da plata-forma periférica, com o equipamentoreferido acima, deverão dispor dosseguintes recursos humanos:
• Médicos radioterapeutas – 3 a 5• Físicos – 3 a 4• Técnicos – 10
Não se inclui o pessoal de secreta-riado clínico, de enfermagem, auxiliar etécnico especializado - informáticos,técnicos de moldes, etc. – os quaisdeverão ser ajustados à dimensão emissão do serviço.14 e 15
Igualmente, não se considerou nosrecursos descritos a braquiterapia nemtécnicas especiais como a radioterapia
30
intraoperatória, a radioterapia de inten-sidade modulada e irradiação corporaltotal.
A referenciação de uma situação clí-nica para outra unidade de referência oupara um serviço da plataforma centraldepende, fundamentalmente, de critériosclínicos aplicáveis a essa mesma con-creta situação, ajustados pelas exigên-cias sentidas pela equipa médica res-ponsável pelo doente em questão.
Em face dos dados sobre o númerode habitantes, e tendo em conta ospressupostos epidemiológicos acimaenunciados, os serviços de radiotera-pia da plataforma exterior à plataformaA, que se articularão em rede com oserviço de radioterapia do CentroRegional de Oncologia da respectivaárea, deverão distribuir-se, em termosregionais, da seguinte forma:
• Região Norte: 4 serviços • Região Centro: 3 serviços • Região Sul (incluindo Região de
Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo eAlgarve): 5 serviços.
Os restantes aceleradores linearesestarão localizados nos três CentrosRegionais de Oncologia do IPO.
A localização, em concreto, de cadaum destes serviços deverá ter emconta a casuística, a densidade popu-lacional, as acessibilidades, os fluxosmigratórios naturais e outros factoresou aspectos relevantes para a decisão.
7. Circuitos deReferenciação deDoentesOncológicos7.1. Algumas QuestõesPrévias à Definiçãodos Critérios deReferenciação
Os critérios de referenciação entre asvárias plataformas da rede deverão serdefinidos no interesse dos doentes eter em conta algumas ineficiências queafectam o sistema de saúde, designa-damente:
• Iniquidade (desde logo, geográfica)na distribuição de recursos desaúde;
• Dificuldades no acesso a consultasprogramadas, que levam a uma pro-cura desmesurada das urgênciasdos hospitais. Deve ser desincenti-vada a utilização dos serviços deurgência como porta de entrada emqualquer das plataformas da rede.Se isto já é pacífico para a generali-dade dos doentes, é indispensávelpara os doentes oncológicos;
• Quase inexistência de provisãopública de cuidados paliativos edomiciliários;
• Falta de coordenação. Este é umproblema central do sistema desaúde. Dir-se-á que uma RedeHospitalar correctamente organi-zada minimizará os efeitos negati-vos dessa falta de coordenação,que leva a repetições desnecessá-rias de exames, à perda de tempo(recurso crítico em oncologia), ao
31
desperdício de recursos e ao redu-zido ou nulo impacte nos resulta-dos. No entanto, é fundamentalque os sistemas de informaçãosejam “desenhados” tendo comopano de fundo esta preocupaçãoestrutural de coordenação da infor-mação clínica e administrativa quecircula no sistema de saúde.
7.2. Natureza dosCritérios deReferenciação
A referenciação dos doentes deveefectuar-se entre as várias plataformas,de acordo com dois grandes gruposde critérios/requisitos. Em primeirolugar, critérios de natureza clínica. Emsegundo lugar, requisitos de naturezaadministrativa*.
7.3. Critérios Clínicos
Considerando as localizações commaior incidência de novos casos, importadefinir, para cada uma delas, quais osMeios Complementares de Diagnóstico eTerapêutica (MCDT) que deverão sersempre efectuados antes de referenciaro doente a outra plataforma da rede,observando os seguintes princípios:
• O doente deverá circular entre ins-tituições ou entre plataformas coma informação clínica indispensávelpara que o caso seja retomado noponto exacto ao qual a “instância”anterior chegou. A definição dosMCDT, que deverão ser efectua-dos antes de referenciar o doente,deverá ser distinta consoante aplataforma.**
• A definição de “protocolos” deMCDT deverá ser obrigatória, nãoapenas para referenciação “ascen-dente”, mas também ao nível dainformação de retorno, que deveráacompanhar o doente no seu per-curso “descendente”. Aliás, a infor-mação de retorno à plataformaanterior deverá sempre existir, inde-pendentemente de o doente efec-tuar ou não esse chamado per-curso descendente.
• Deverá ser promovida a avaliaçãopor “pares”, destinada a verificar aqualidade e oportunidade da refe-renciação efectuada pelas váriasinstituições de saúde. A verificaçãode que um determinado estabele-cimento de saúde sistematica-mente referencia doentes de formainjustificada, incoerente, ou sem aindispensável informação clínica,deverá ser objecto de uma inter-venção pedagógica que possibilitea melhoria da qualidade da referen-ciação efectuada.
32
* Optamos deliberadamente por esta formulação(requisitos em lugar de critérios) por considerar-
mos que, em nenhuma situação, será admissívelque um doente seja encaminhado de um paraoutro estabelecimento de saúde ou, ao invés,que esse encaminhamento seja dificultado ounegado, por razões de natureza administrativa,sejam elas quais forem. Os dispositivos de natu-reza administrativa deverão estar concebidospara facilitar o acesso, garantir a coerência, equi-líbrio e consistência dos tratamentos, indepen-dentemente da região do País onde são presta-dos, e garantir a segurança de doentes eprofissionais. Nunca para condicionar ou limitar oacesso dos doentes aos cuidados de saúde.Nesta matéria deverão ser exclusivamente os cri-térios clínicos a definir as “regras do jogo”.** Parece-nos fundamental garantir que o proto-colo clínico que acompanha, por exemplo, umdoente com um tumor do recto, seja mais deta-lhado, mais compreensivo quando a referencia-ção é feita da plataforma B para A, do que doscuidados de proximidade para a plataforma C.
7.4. ReferenciaçãoMédico-Administrativa
Como contributo para a definição damissão ou dos objectivos estratégicosdo Sistema de Saúde dir-se-ia que:
• O modelo de promoção e manuten-ção da saúde deve ser integrado, eesta noção de integração deve serinteriorizada, devendo também sercompreendidas todas as suas con-sequências por parte de todas asorganizações de saúde, seja qual fora plataforma em que se situem;
• O acesso aos cuidados necessá-rios deve fazer-se em tempo opor-tuno e de forma contínua, sem bar-reiras de qualquer natureza;
• O atendimento dos cidadãos deveser personalizado;
• Deve ser garantida a utilização cri-teriosa e racional dos recursos, nadefinição das prioridades e na ava-liação dos resultados;
• Deve ser estimulada e desenvol-vida a investigação científica e tec-nológica;
• Devem ser promovidos os valoresda universalidade e generalidadena cobertura, da equidade noacesso e da solidariedade nofinanciamento;
• O sistema deve ser orientado paraos utilizadores na definição daspolíticas, na distribuição dos recur-sos e na organização e funciona-mento dos serviços;
• O sistema deve evoluir de ummodelo que fomenta o nomadismodos doentes, para um modelo glo-bal de cuidados racionalizados,centrado no médico assistente,garantindo a integração e a conti-nuidade de cuidados;
• Devem ser ampliadas as alternati-vas técnicas e humanamente ade-quadas para os doentes de evolu-ção prolongada, para os quais oSNS não tem soluções consisten-tes neste domínio *
O acesso a consultas de especiali-dade, referenciadas pelos Médicos deFamília, deve ser clinicamente funda-mentado, o que nos remete para anecessidade de definir protocolos deMCDT para cada localização e proce-der à sua divulgação pelas diversasplataformas da Rede. De igual modo,deve ser acautelada a actualizaçãopermanente desses protocolos, bemcomo a divulgação das alterações.
Os serviços hospitalares integradosna RRH de Oncologia deverão enviar àplataforma anterior relatório circunstan-ciado da situação clínica. O plano deintervenções subsequentes e os relató-rios periódicos de evolução deverão,progressivamente, vir a fazer parte doconjunto da informação de retorno, àmedida que os sistemas de informaçãointerinstitucional na Rede e em todo oSNS for sendo aperfeiçoado.
As actividades clínicas de primeirainstância devem ser aproximadas dacomunidade, assumindo os centros desaúde, em articulação com os hospi-tais, o papel de estabelecimentos “mul-tiusos”.
A referenciação médica e administra-tiva tem duas componentes essenciais:
• Informação de natureza administra-tiva, que deverá sempre acompa-
33
* Estes objectivos, aqui sumariamente enuncia-dos, constam do Relatório do CRES, anterior-mente citado. Trata-se de um documento estra-tégico para uma reforma estrutural do sistema eem particular do SNS.
nhar o doente e que será constituídapor cartão de utente do SNS, bilhetede identidade, cartão de beneficiáriode subsistema de saúde (quandoaplicável), documento de isenção dopagamento de taxas moderadoras(quando aplicável), de atribuição deum regime especial de compartici-pação de medicamentos (quandoaplicável), etc.
• Informação de natureza clínica, quedeverá circular em suporte normali-zado e de forma especialmentereservada. A situação que frequen-temente se verifica nas organiza-ções de saúde em que, nummesmo documento, são colocadasinformações de identificação junta-mente com diagnósticos, resulta-dos de exames e até suspeitas quese pretende ver esclarecidas, deveser prevenida de forma eficaz.
Deve existir registo clínico de todos equaisquer cuidados de saúde prestadosaos doentes em qualquer instituição inte-grada na RRH de Oncologia, por maissimples que esses cuidados possamser. Significa isto que todo o doenteatendido em qualquer estabelecimentoda Rede, ainda que episodicamente,deve ter aí processo clínico organizado.
O processo clínico deve estar organi-zado por forma a permitir uma avaliaçãocronológica dos cuidados prestados.
Deve possuir um resumo contendotodos os dados pessoais do doente etodos os dados administrativos rele-vantes para a admissão.
Deve conter datas de admissão ealta, médico sob cuja responsabilidadeo doente é admitido *, todos os diag-
nósticos e procedimentos, utilizando asedições mais actuais da ICD, OPCS ouICPC-2 para classificação de doençase procedimentos.
Mesmo quando o processo clínicoestá informatizado e o resumo está nosistema informático, deve ser incluídauma cópia em papel no registo físicoexistente.
O registo deve conter a seguinteinformação clínica: **
• Um diagnóstico escrito ou razãopara admissão/encaminhamento,com data e hora da consulta inicial;
• Uma história inicial do doente queinclua história familiar, medicação,detalhes sociais e ambientaisquando relevantes;
• Relatórios regulares de notas deprogresso, observações e consul-tas e registo dos incidentes inde-sejáveis ou imprevisíveis e acçõesdesencadeadas para os controlar;
• Todos os resultados dos MCDTefectuados, datados e assinados;
• Registo dos medicamentos admi-nistrados;
• No caso de procedimentos cirúrgi-cos invasivos:
– Consentimento informado;– Nome do cirurgião responsável,
diagnóstico e procedimento, deta-lhes do tecido removido, alteradoou adicionado, detalhes e númerosde série de próteses utilizadas, tipode suturas usadas, detalhes detransfusões sanguíneas, instruções
34
* Trata-se de uma prática pouco disseminada nanossa cultura e na nossa forma de organização
mas cujo cumprimento constitui um critério deboa prática, indispensável ao atendimento per-sonalizado dos doentes.** Neste capítulo seguiu-se muito de perto oscritérios de qualidade definidos pelo King’s Fundno Manual de Acreditação, Auditoria Organiza-cional para serviços hospitalares.
de pós-operatório imediato, data ehora;
– Registo de anestesia contendoavaliação pré-operatória, incluindofactores de risco, identificação doanestesista responsável, medica-mentos e doses administradosdurante a anestesia e via de admi-nistração, dados de monitorização,instruções pós-anestesia, assina-tura, data e hora;
• Resumo de alta;• Todas as notas ditadas e dactilo-
grafadas, constantes do processoclínico, devem ser assinadas peloautor.
7.5. Coordenação
A RRH de Oncologia deve ter umacoordenação que assuma um papelcentral no desenvolvimento e divulga-ção de critérios e de padrões pelasdiferentes plataformas, na monitoriza-ção da performance das organizaçõesde saúde, na garantia de que aosdoentes com situações clínicas idênti-cas são prestados os mesmos cuida-dos de saúde, independentemente daRegião, e na avaliação dos resultados.
No respeito pelas competências daDirecção-Geral da Saúde e das Admi-nistrações Regionais de Saúde, e emexecução das políticas definidas peloMinistério da Saúde para o sector, acoordenação técnica e científica daRede competirá, sem prejuízo das atri-buições definidas para o IPO, no artigo2º do Decreto Lei nº. 273/92, de 3 deDezembro, ao Alto Comissário daSaúde, a quem compete, também, acoordenação superior de programasestratégicos intersectoriais, como é ocaso do Plano Oncológico Nacional, e
a orientação, acompanhamento ecoordenação das ARS (alíneas b) e c)do nº3 do artigo 2º do Decreto-Leinº257/2001, em DR nº 221, I Série, de22 de Setembro de 2001).
7.6. Avaliação
Para a implementação e evolução daRede de Referenciação Hospitalar deOncologia é imprescindível a criaçãode um sistema de monitorização, depreferência independente, que permitanão só verificar a adaptação dos crité-rios de modo adequado como a intro-dução atempada de correcções quese verificarem pertinentes.
Esta é uma tarefa da responsabili-dade dos órgãos de tutela doMinistério da Saúde, nomeadamenteAdministrações Regionais de Saúde eDirecção-Geral da Saúde.
8. DistribuiçãoTerritorial dasUnidades/Serviçosde Oncologia
Seguindo os rácios, anteriormente pro-postos, de um serviço da plataforma Cpara 300 000 habitantes e de um ser-viço da plataforma B para 1 000 000 dehabitantes, estará indicado:
1. Para a Região Norte, com3 235 582 habitantes*, 11 Servi-ços de tipo C (5 dos quais selocalizam nas plataformas B e Ada Região), 4 de tipo B e 1 a 2 deTipo A.
35
* Censos 2001
36
2. Para a Região Centro, com2 397 155 habitantes*, 7 Serviçosde tipo C (3 dos quais se locali-zam nas plataformas B e A daRegião), 2 de tipo B e 1 a 2 deTipo A.
3. Para a Região de Lisboa e Vale doTejo, com 3 378 979 habitantes*,11 Serviços de tipo C (5 a 6 dosquais se localizam nas plataformasB e A da Região), 4 a 5 de tipo Be 1 a 2 de tipo A.
4. Para a Região do Alentejo, com461 883 habitantes*, 1 Serviço detipo C.
5. Para a Região do Algarve, com395 218 habitantes*, 1 Serviço detipo C.
Note-se que os Serviços da plata-forma B funcionam também como C eque os da plataforma A funcionamcomo plataformas C e B para as áreasque lhes forem atribuídas e como pla-taforma A para a respectiva Região (ouRegiões, como no caso de Lisboa eVale do Tejo, Alentejo e Algarve).
Bibliografia1. Portugal. Registo Oncológico
Nacional 1993. IPOFG, sem data.
2. Instituto Nacional de Saúde(INSA), Observatório Nacional deSaúde (ONSA). INS 1998/1999
3. Direcção-Geral da Saúde. Riscode Morrer em Portugal. DGS,2001.
4. Ministério da Saúde, Direcção--Geral da Saúde. A saúde dosPortugueses. DGS, 1997.
5. Direcção-Geral da Saúde. Ele-mentos Estatísticos: Saúde/98.DGS, 2000.
6. Ministério da Saúde. Portaria n.º420/90 de 8 de Junho. Diário daRepública, I Série, 1990, (132):2501.
7. Ministério da Saúde. Saúde UmCompromisso, A Estratégia parao Virar do Século (1998-2002).Ministério da Saúde, 1999.
8. Ministério da Saúde. Decreto-Lein.º 273/92 de 3 de Dezembro.Diário da República, I Série,1992, (279):5543/50
9. Comissão Nacional de SaúdeInfantil. Relatório. Ministério daSaúde, 1993.
10. Grupo de Trabalho para aElaboração da Carta de Equi-pamentos de Saúde. Carta deEquipamentos de Saúde. Minis-tério da Saúde, 1998.
11. Quality assurance in conformalradiotherapy: Dynarad consensusreport on practice guidelines.Rad. & Onc., 1997, (45): 217/23
12. Minimum requirements for qualityassurance in radiotherapy. Rad.& Onc., 1993, (29):103/4.
13. European Soc. for TherapeuticRadiology and Oncology AdvisorReport to the Commission of theEurope Union for the “EuropeAgainst Cancer Programme”;Quality assurance in radiotherapy.Rad. & Onc, 1995, (35): 61/73.
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Anexo IInternamentos por episódios deOncologia (GDH de 140 a 239),segundo o Distrito de Residência,no ano 1998
Fonte: GDH – IGIFS 1998
N.º de Episódios de Internamento por Diagnóstico Principal de Neoplasia (Códigos 140 a 239)
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Oncologia
