Rede de Referenciação Hospitalar

deNeurologia

A Rede de Referenciação Hospitalar de Neurologia foi aprovada por Despacho de Sua Excelência o Ministro da

Saúde, Prof. Doutor António Correia de Campos, em 18 de Julho de 2001.

Direcção-Geral da Saúde - Direcção de Serviços de Planeamento

Grupo de Trabalho

Dr. Adriano Natário – Direcção-Geral da SaúdeDr. Celso Pontes – Hospital de S. JoãoDr.ª Conceição Trigo – Direcção-Geral da SaúdeDr. José Fontes – Hospital de BragaDr. José Manuel Lopes Lima – Hospital de Santo AntónioDr. Vitor Oliveira – Hospital de Santa MariaApoio técnico – Dr.ª Maria José Proença – Direcção-Geral da Saúde

Editor: Direcção-Geral da Saúde

Design: Gráfica Maiadouro

Impressão|Acabamento: Gráfica Maiadouro

Tiragem: 5000 exemplares

Dep. Legal: 164 184/01

PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de Planeamento.Rede Referenciação Hospitalar de Neurologia. – Lisboa: Direcção-Geral da Saúde, 2001 – 32 p.

ISBN: 972-675-077-6

Neurologia / Unidades hospitalares / Referência e consulta – organização e administração / Númerode leitos em hospital / Acesso aos cuidades de saúde / Garantia da qualidade dos cuidados desaúde / Cobertura de serviços públicos de saúde / Prestação de cuidados de saúde / Portugal.

Índice1. Introdução – definição do problema 5

1.1 A importância dos cuidados neurológicos 5

1.2 A cobertura neurológica 5

1.3 A situação em Portugal 6

1.4 A importância de outras especialidades 6

2. Caracterização da valência 7

3. Hospitais onde se justifica a valência 8

4. Apoios necessários 9

5. Articulação entre as Unidades e os Serviços de Neurologia 10

6. Dimensionamento dos quadros em função da diferenciação 11

7. Plano de cobertura da Rede Hospitalar 11

8. Arquitectura da Rede 12

1. Introdução –definição do problema

1.1. A importância doscuidados neurológicos

A prevalência das doenças do foroneurológico tem vindo a assumir umaimportância relativa cada vez maior, quese deve à evolução do conhecimentocientífico e tecnológico dos últimosanos e, sobretudo, às mudanças deatitude, comportamentos e estilos devida e da estrutura etária da população.

Um quarto a um terço da práticaclínica global é ocupado com doen-ças relacionadas com o funciona-mento do cérebro. As doenças doforo neurológico ocupam cerca de30% a 35% deste grupo, sendo orestante ocupado pelas doenças psi-quiátricas.

Aproximadamente 99.000 habitan-tes padecem de doenças cerebro-vasculares, 130.000 de demências, amaior parte das vezes do tipoAlzheimer, 50.000 têm epilepsia nassuas diferentes formas. Existem27.800 pessoas com síndromesParkinsonicas ou outras doenças domovimento e 5.000 pessoas comEsclerose Múltipla.

As doenças cerebrovasculares sãoa primeira causa de morte emPortugal e as doenças traumáticas,com grande preponderância dosTraumatismos Crâneo-Encefálicos,são a principal causa de perda deanos de vida.

1.2 A cobertura neurológica

A cobertura neurológica dos dife-rentes países europeus e de outrospaíses com desenvolvimento sócio-cultural semelhante ao nosso é muitodíspar, devido a diferentes conceitosda função do especialista em Neuro-logia. Tal disparidade resulta dos dife-rentes conceitos sobre a prestaçãode cuidados a prestar pelos especia-listas em Neurologia e pelos especia-listas de outras áreas, sobretudoMedicina Interna e Medicina Familiar.

Assim, nos Países do Leste Euro-peu, existem neurologistas comdiversos níveis de formação: umgrupo restrito formado por neurologis-tas ligados ao ensino, às universida-des e hospitais mais especializados.Outro grupo, menos diferenciado, tra-balha na primeira linha do ambulató-rio, equivalente aos nossos centrosde saúde. A relação média é de 1especialista para 10.000 habitantes.

A maior parte dos Países daEuropa, bem com os EstadosUnidos, ocupam uma posição inter-média. O número de neurologistas éde 1 para 15.000 a 25.000 habitan-tes, conforme o país e a região.

No extremo oposto encontram-seas Ilhas Britânicas onde a proporçãode neurologistas oscila entre 1 por100.000 e 1 por 300.000 habitantes,embora as recomendações maisrecentes da Associação dos Neurolo-gistas Britânicos aponte, devido àsmodificações demográficas e doconhecimento actuais acima expos-tas, para uma necessidade deaumentar o número de neurologistaspara 1 consultor por 100.000 habitan-

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tes (por ex. Reino Unido 1/218 500,Irlanda 1/388 900).

Este número de neurologistas só setorna eficiente à custa de uma situaçãomuito particular do sistema de saúde:

1º A eficaz preparação dos médicosde Clínica Geral e das especiali-dades afins da Neurologia emcuidados neurológicos;

2º O doente suspeito de patologianeurológica passa previamentepor uma triagem começando norespectivo “General Practitioner”,e, de seguida, pelo “HouseOfficer” e só depois chegará,caso se justifique, ao «Consul-tant» em Neurologia.

1.3 A situação emPortugal

Em Junho de 1999, encontravam-seinscritos na Ordem dos Médicos 316especialistas em Neurologia, quasetodos em actividade em estabeleci-mentos hospitalares. Encontravam-sefrequentando o internato complemen-tar 34 médicos.

Pelo exposto, a relação médicohabitante é de 1 para 31.600 habi-tantes.

Considerando o número de médi-cos em formação no internato com-plementar e assumindo que o núme-ro de neurologistas actualmente emactividade não se reduzirá significati-vamente, teremos no início do pró-ximo milénio uma relação próxima de1 neurologista para 28.500 habitan-tes. Deve salientar-se que nem todosos neurologistas são exclusivamenteclínicos, existindo neurofisiologistas,

neuropediatras, neuropatologistas eoutros.

1.4 A importância dasoutras especialidadesafins da Neurologia, naprestação de cuidadosneurológicos

Tão ou mais importante do que aactualização da cobertura por espe-cialistas é a melhoria da formação emcuidados de Neurologia dos médicosde família e de outras especialidades,fundamentalmente Pediatria, MedicinaInterna, Psiquiatria, Fisiatria e Medi-cina Familiar. Esta melhoria de forma-ção passa obrigatoriamente por:

1º Um aumento da importância doensino da Neurologia nas Uni-versidades;

2º A inclusão de estágio obrigatóriode Neurologia no Internato Geral;

3º A inclusão da Neurologia noprograma do exame de entradano Internato de Especialidade;

4º A obrigatoriedade dos internosdas referidas especialidadesestagiarem por um período detrês a seis meses em Neurologiadurante o Internato respectivo;

5º A obrigatoriedade de inclusãoda Neurologia nos programas deEducação Médica Contínua des-sas especialidades.

Só assim será possível dispensaros neurologistas de muitos dos cui-dados pontuais, periódicos e contí-nuos como definidos abaixo (v.caracterização da valência), e obtercuidados neurológicos para toda apopulação carente, com o número deServiços e de Unidades e as propor-ções de neurologistas propostos.

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2. Caracterizaçãoda valência

A Neurologia é uma valência quetem por objectivo o diagnóstico e tra-tamento das doenças do sistemanervoso central e das doençasneuro-musculares, bem como a utili-zação de técnicas laboratoriais espe-cíficas (neurofisiologia, neuropatolo-gia, neurossonologia e neuroquímica).

A prática da Neurologia exerce-se atrês níveis:

Cuidados neurológicos contí-nuos – a doenças específicas doforo neurológico, pouco frequentesou com grau de complexidade parti-cular, pelo que é desejável que sejatratada por um especialista destaárea. São exemplo disto a escleroseem placas, a qual ocorre em doentesjovens e sem outras patologias con-comitantes e que requerem manejoterapêutico e acompanhamento es-pecífico da Neurologia.

Cuidados neurológicos periódi-cos – a doentes que, tendo patolo-gia neurológica específica, podemtambém ser acompanhados no dia adia pelo seu médico de família,requerendo apenas a supervisãoperiódica ou ocasional por parte doneurologista.

Cuidados neurológicos pon-tuais – a doentes enviados a obser-vação para o esclarecimento de umadeterminada situação e aos quais,uma vez estabelecido o diagnóstico,não é previsível a necessidade deacompanhamento futuro. São dissoexemplo as situações de diagnósticodiferencial com patologias de outrasáreas da medicina.

A necessidade de um conheci-mento especializado tem determinadoque o tratamento das diferentes situa-ções clínicas, postas hoje na práticadiária, seja encarado como uma acti-vidade pluridisciplinar. Cada valênciamantém, contudo, responsabilidadesde grau diferente em cada situação,dependendo da natureza da situaçãoclínica, dos diferentes estadios deevolução duma mesma situação oudos meios disponíveis locais. Apon-tam-se a seguir alguns exemplos ilus-trativos de diferentes situações clíni-cas:

– Um doente com AVC deve sertratado em equipas multidisciplinaresde Cuidados Especializados durantea fase aguda, formadas preponderan-temente por neurologistas e internis-tas, com importância relativa variável,dependendo das possibilidades domeio;

– Durante a fase crónica, deverá odoente ser também orientado pelofisiatra reabilitador, e nesta fase oneurologista cumpre apenas umpapel de consultor;

Grande parte dos doentes comEpilepsia necessitam de consultar umneurologista apenas para confirmaçãode diagnóstico e orientação terapêuticae mantêm um contacto regular com orespectivo médico de família. Há, con-tudo, um número significativo de doen-tes, com formas particularmente gravesda mesma patologia, que necessita decuidados exclusivos de um especialistade Neurologia ou mesmo de um neu-rologista com dedicação particular aesse tipo de patologia. Exemplo idên-tico se pode dar para outras patologiasde alta prevalência como, por exem-plo, as cefaleias.

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Os doentes com deterioração inte-lectual são, numa primeira fase, alvode investigação etiológica, muitas dasvezes da responsabilidade da Neuro-logia e, mais tarde, sobretudo quan-do têm problemas de comporta-mento, necessitam sobretudo deapoio de um psiquiatra.

3. Hospitais ondese justifica avalência

A valência de Neurologia deverá existirpara uma população mínima de 100.00a 300.000 habitantes, dependendo decondicionalismos geográficos.

Deverão existir Serviços de Neu-rologia para uma população mínimade 300.000 habitantes.

Nos Hospitais servindo de 100.000 a300.000 habitantes deverão existir Uni-dades de Neurologia , dependendode condicionalismos geográficos.

Em outros Hospitais Distritais ondenão se justifique a existência de umaUnidade de Neurologia , deverãoser estabelecidos protocolos com ohospital de referência, a fim de seremassegurados cuidados de Neurologia,localmente.

Unidades com menos de três neu-rologistas só se justificam em institui-ções que prestem cuidados muitoespecíficos, como, por exemplo oInstituto Português de Oncologia, osCentros de Paralisia Cerebral, osHospitais Psiquiátricos e os Centrosde Reabilitação Física, quando nãofor possível garantir a cobertura davalência através de protocolos esta-belecidos com hospitais de referên-cia.

Os Serviços de Neurologia e asUnidades de Neurologia deverãoassegurar consultadoria nos Centrosde Saúde da respectiva área deinfluência, mediante protocolos a esta-belecer.

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4. Apoios necessários

4.1 As Unidades de Neurologiadevem dispor de:

4.1.1 Quadro de 3 a 5 Neurolo-gistas

4.1.2 Consulta externa4.1.3 Internamento (em camas

adaptadas à gravidade da doença esob responsabilidade do especialista)

4.1.4 As Unidades de Neuro-logia devem ter acesso local a:

4.1.4.1 Exames neurofisiológi-cos de rotina

4.1.4.2 Exames radiológicos,(incluindo Tomografia Computado-rizada e Angiografia)

4.1.4.3 Exames laboratoriais,incluindo estudos do líquido céfa-lorraquidiano).

4.1.4.4 Cuidados de MedicinaFísica e de Reabilitação

4.2 Os Serviços de Neurologiadevem dispor de:

4.2.1 Quadro com um mínimo de6 neurologistas

4.2.2 Consulta externa4.2.3 Internamento (em serviços

autónomos nos hospitais de maiordiferenciação ou em camas de outrasespecialidades afins, mas sob a res-ponsabilidade da Neurologia, nosoutros hospitais)

4.2.4 Hospital de dia4.2.5 Serviço de Urgência

4.3 Os Serviços de Neurologiadevem dispor ou ter acesso, ideal-mente na instituição, a meios comple-mentares de diagnóstico, incluindo:

4.3.1 Neurofisiologia (Electromio-grafia, electroencefalografia e poten-ciais evocados)

4.3.2 Neurossonologia vascularcervito-encefálica

4.3.3 Neurorradiologia (TAC, An-giografia do SNC e desejavelmenteRM)

4.3.4 Neuropatologia

4.4 Os Serviços de Neurologiapoderão ter diferenciação particularem determinadas áreas, consoanteas necessidades e o interesse local.Esta diferenciação poderá ser na áreade diagnóstico (laboratórios com téc-nicas específicas) ou na área tera-pêutica (unidades de monitorizaçãoda epilepsia, unidade de tratamentode acidentes vasculares cerebrais ououtras).

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5. Articulaçãoentre asUnidades deNeurologia e osServiços deNeurologia

Com vista a uniformizar os procedi-mentos de actuação quer diagnósti-cos quer terapêuticos, proporcionandoum nível de cuidados neurológicostendencialmente uniforme às popula-ções de todo o território nacional,independentemente de se situaremnos grandes centros ou em regiõesmais desfavorecidas, torna-se indis-pensável que exista uma eficaz articu-lação entre os diversos centros pres-tadores de cuidados neurológicos.Assim:

• Deverá ser fomentada a mobili-dade dos neurologistas entre osdiversos centros prestadores de cui-dados de saúde, de modo a permitirnão só a sua actualização periódica,bem como a sub-especialização, deacordo com o seu interesse e asnecessidades locais.

• Deverá ser fomentada a rotativi-dade dos internos de Neurologia pordiversos centros quer de maior dife-renciação, quer pelas unidades deneurologia menos diferenciadas, per-mitindo, assim, uma formação polifa-cetada, de acordo com a realidadenacional, ao mesmo tempo que per-mitirá imprimir um maior dinamismoaos centros mais pequenos.

• Deverão ser definidos protocolosde prestação de cuidados entre asUnidades e os Serviços de Neuro-logia, quer entre os geograficamentemais próximos, quer com outros emque exista maior disponibilidade decolaboração, de modo a que sejapossível uma eficaz prestação de cui-dados neurológicos às populações.

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6. Dimensionamentodos quadros emfunção da diferenciação

A relação média de neurologistaspor habitante deverá ser de 1 neuro-logista por 30.000 habitantes.

Ressalva-se que nos hospitais cen-trais ou ocasionalmente em outros demenor dimensão existam neurologis-tas com actividade quase exclusiva-mente laboratorial e de investigação,pelo que têm uma actividade assis-tencial diminuta.

Tais actividades sub-especializadassão promotoras de desenvolvimentocientífico, devendo, por isso, serfomentadas, onde quer que surjam.

Assim, deverá tal situação ser con-templada na elaboração do quadrode neurologia.

7. Plano decobertura daRede Hospitalar

Anos de 2001 e 2002 – Criar nosHospitais, que servem uma popula-ção de 300.000 a um milhão dehabitantes, Serviços de Neuro-logia . Deve ter-se em linha de contaque o dimensionamento do quadrodepende do número de Unidadesde Neurologia a implantar maistarde em alguns Hospitais distritais damesma região.

Anos 2002 e 2003 – Criação deUnidades de Neurologia ou deServiços de Neurologia na perife-ria dos grandes centros.

Ano de 2004 – Criação das Unida-des de Neurologia nos HospitaisDistritais em que se justifiquem.

Anos 2004 e 2005 – Actualizaçãodos Quadros dos Hospitais Centraisde acordo com as condições míni-mas propostas.

11

Arquitectura da rede

A Arquitectura da Rede menciona as localiza-ções das Unidades e Serviços de Neurologia.Resultou do consenso entre os Conselhos deAdministração das Administrações Regionais deSaúde e a Direcção-Geral da Saúde.

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Região de Saúde do Norte

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Região de Saúde do Algarve

Rede de Referenciação Hospitalar – Neurologia

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Faro

Anexo I

29

Região de Saúde do Norte

Neurologia

S. João • • 15 23IPOJoaquim UrbanoValongoViana do Castelo • 3 2Ponte de LimaBraga • • 5 6Barcelos • 1Guimarães • 4FafeV.N.Famalicão •Santo Tirso • 2Penafiel/Vale SousaAmaranteMatosinhos • 5V.Conde/P.Varzim •Santo António • • 12 11Maria Pia •Maternidade J. DinisVila Real • • 5 5Peso da RéguaChaves • 2Bragança 2Mirandela • 2 1Macedo CavaleirosV.N.Gaia • 9 7Total 14 5 62 60

HospitalExistente

Consulta Internamento Quadro MédicosExterna autónomo Pessoal Exist.

Fonte: DGS/DSP (dados disponíveis)

30

Região de Saúde do Centro

Neurologia

HUC • • 22 22IPOAveiro • • 6 2AnadiaÁguedaEstarrejaOliveira de Azeméis • 2 1Ovar 1 1S. João da MadeiraEspinhoFeira • 5Viseu • 4 2LamegoTondelaGuarda • • 2 1SeiaCova da Beira • 2 1Castelo Branco • • 3 1CHC • • 11 23Pediátrico •Mater.Bissaya BarretoCantanhedeFigueira da Foz • • 2 1PombalLeiria 3 1Alcobaça •Caldas da Rainha • 3 1PenicheTotal 13 6 61 62

HospitalExistente

Consulta Internamento Quadro MédicosExterna autónomo pessoal Exist.

Fonte: DGS/DSP (dados disponíveis)

31

Região de Saúde de Lisboa e Valedo Tejo

Neurologia

Capuchos/Desterro • 16 28Curry Cabral • 2 2Sta. MartaS. José • 4 5Dona Estefânia 0 4Egas Moniz • 9 12S. Francisco XavierCascais • 0 1Santa CruzSanta Maria • 16 29Pulido Valente 0 1Vila Franca de Xira • 2 1Amadora/Sintra • 9 0Almada • 8 6Setúbal • 5 2Barreiro • 5 4MontijoSantiago CacémSantarém • 4 1TomarTorres NovasAbrantesTotal 6 6 80 96

HospitalExistente

Consulta Internamento Quadro MédicosExterna autónomo pessoal Exist.

Fonte: DGS/DSP (dados disponíveis)

32

Região de Saúde do Alentejo

Neurologia

Évora • 4 3BejaSerpaPortalegre • 2ElvasTotal 2 – 6 3

HospitalExistente

ConsultaInternamento

Quadro MédicosExterna Pessoal Exist.

Fonte: DGS/DSP (dados disponíveis)

Faro • • 10 7Barlavento 2LagosTotal 1 1 12 7

HospitalExistente

ConsultaInternamento

Quadro MédicosExterna pessoal Exist.

Fonte: DGS/DSP (dados disponíveis)

Região de Saúde do Algarve

Neurologia