Rede Nacional de Prestadores - unimedrj.coop.br · Equipe Rede de Recursos Em 2005, a CNU,...

Rede Nacional de Prestadores

Equipe Rede de Recursos

Em 2005, a CNU, preocupada com a falta de um Banco de Dados Nacional, criou a Equipe Rede de Recursospara administrar as informações de forma unificada e disponível à todas as Unimeds.

Possibilitou às Unimeds o cumprimento da RN nº 56 (95) (SCPA) e da RN nº 85 (100) que exige a vinculação da rede hospitalar e a informação de toda a rede assistencial para o Registro e Adequação de Produtos.

Desde então a Equipe passou a dar suporte aos assuntos que envolvem Produtos, Resoluções Normativas, Licitações, Rede Assistencial, etc.)

Missão da Equipe Rede de Recursos

Manter a Rede Nacional de Prestadores

atualizada, de acordo com as informações

enviadas no PTU A400, a fim de atender às

exigências da ANS, fortalecendo o

relacionamento da Central Nacional Unimed

com o Sistema Unimed, por meio da excelência

no atendimento.

Elenice Tácia PaulaLuciane

A Equipe Rede de Recursos

Principais Atribuições

Orientar as Unimeds no preenchimento, correção e compreensão das regras do layoutPTU A400.

Oferecer Treinamentos referentes ao PTU A400 e Registro de Produtos.

Acompanhar as normativas da ANS.

Identificar processos de reclassificação de rede (downgrade e upgrade) – Unimed do Brasil

Principais Atribuições

Dar suporte ao Sistema Unimed quanto às inconsistências da Rede Assistencial do produto, por meio de esclarecimento de dúvidas com a ANS, fornecimento de relatórios e testes nos aplicativos da Agência.

Atualizar, formatar e disponibilizar no Disco Virtual a Rede Nacional de Prestadores.


Tem a finalidade de fornecer informações para obtenção e/ou adequação de Registro de Produto (layout ANS) e para fins comerciais (consultas e licitações).

Composta por prestadores de serviços assistenciais.


Tipo de Prestador- Médico- Hospital - Laboratório- Clínica

Prestadores - Vínculo- Cooperado- Credenciado- Recurso Próprio

- Pessoa Física - Não Médico- Centro de Diagnóstico- Parceiro Comercial- Home Care

Prestadores - Classificação- Assistência Hospitalar- Alta Complexidade- Demais Estabelecimentos

Alguns Números

Prestadores Disponibilizados

81.209

110.383

119.482 120.999124.070 124.211 126.196

80.000

100.000

120.000

140.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Distribuição por Região

Por Classificação

Prestadores - Classificação- Assistência Hospitalar: 3.170- Alta Complexidade: 2.031- Demais Estabelecimentos: 122.939

Prestadores - Vínculo- Cooperados: 100.488 (CPF) / 102.287 (endereço)- Credenciados: 27.096 (1.214 médicos)- Recursos Próprios: 556

Mais Números

- Assistência Hospitalar: 219- Alta Complexidade: 224- Demais Estabelecimentos: 12.073

Totais de Prestadores

Arquivo PTU A400 – Setembro/2012

310 Unimeds possuem rede direta e devem enviar PTU A400;

261 Unimeds estão com o arquivo correto;

49 Unimeds estão com arquivo com Erros;

28 Unimeds não encaminharam o arquivo.

PTU A400 – RJ (17/10/2012)

Cadastro de Prestadores

Impactos e desafios

PTU – Protocolo de Transação Unimed

É um padrão para troca de arquivos entre as Unimeds, obedecendo o conjunto de regras formais para o intercâmbio eletrônico de dados (batch e on-line).

O PTU A400 foi desenvolvido para atender às necessidades do Sistema Unimed, no tocante às informações necessárias para cadastro da rede credenciada junto a ANS e fornecimento de dados a todo o Sistema Unimed.

PTU A400

Cadastro de Prestadores

Base para a Rede Nacional de Prestadores.

Carga no Guia Médico – Portal Unimed

Ferramentas:WSD – TISSCADU

PTU A400 - Estrutura

R401 – HeaderR402 – Dados do PrestadorR403 – EndereçoR404 – Grupo de ServiçosR405 – RedesR408 – Qualificação por endereço

R409 – Trailer

PTU A400

Arquivo com erros – registro não contempladona Rede Nacional: enviar a correção em até 24h.

Massa total ou apenas ativos:Hospitais não constantes - “Status Pendente”. Demais - excluídos.

450 pendentes (38)356: Pendentes com a ANS (34)73: Pendentes com a Unimed (04)

Hospitais Pendentes com a Unimed

Motivos:

-Não é hospital

-Alteração de Dados Cadastrais

-Ativo

-Informado indevidamente (teste / liminar)

-Não atende intercâmbio

Atualização da Rede Hospitalar

Redimensionamentos, Substituições, Alterações e Retificações

Todos os prestadores informados no PTU,sem erros, serão divulgados às Unimeds.

RN 100/2005 - RN 89/2005 - IN 23/2009e atualizações

Imprescindível comunicar a CNU da aprovação da ANS.

Fluxo atual: Redimensionamento – IN 23

Unimed ContratanteHospital ANS

1. Solicita Exclusão

2. comunica

3. autoriza

4. ANS exclui da rede das indiretas – com a

intermediária solicitante.

Unimed Contratante CNU

4. comunica

A Unimed que assumir a contratação deverá comunicar a ANS

*mediante autorização da Unimed do Brasil

Sistema Unimed

5. comunica


Alteração de Razão Social e CNPJEncaminhar o processo de alteração à ANS com cópia à CNU.

Indevidamente informados no PTU A400 que não constam no ARPS/RPS:m Encaminhar à CNU ofício de retificação.

Informados indevidamente como Hospital: Encaminhar à CNU ofício de retificação, anexar ficha do CNES e CNPJ.


Todas são informadas por meio de boletins

Efetuar no aplicativo e comunicar à ANS;

As inclusões de prestadores são dinâmicas: não são notificadas – efetuar bate cadastral da rede disponibilizada X Sistemas ANS.

Lei 9.656/98: Não envio à ANS de todos os recursos que garantem o atendimento ao produto.

- art. 17, §4º: Redimensionar rede hospitalar, por redução, sem autorização da ANS.

- art. 19, §3º: Comercializar produtos em condições operacionais ou econômicas diversas da registrada na ANS.

Multa R$ 50.000,00 por infração, multiplicada pelo número de beneficiários atingidos.(R$ 1.000.000,00)

Omissão de informação

PTU A400: Principais inconsistências

TP_PREST diferente da base – retificar conforme CNES.

Data de Contratualização – RN 42 (07/07/2003), RN 54 (01/12/2003).

CEP / IBGE – CEP não pertence ao Município.

Tipo de endereço – Duplicidades.

CNES: 31/12/2008 – RN 144.

Leitos – informar conforme CNES ou contrato.

Código do Prestador – campo chave / A500.

Grupo de Serviços – Não informar indica ausência do serviço.

CNPJ por filial – Indicador de Filial

Rede Referenciada: Categoria Diferenciada / Tabela Própria.

Duplicidades: entre unimeds / prestadores

Prestadores Duplicados

Impactos na Rede do Produto

TP_PREST: insuficiência ou ausência de recursos / Prestador não disponibilizado.

Leitos e Serviços / Serviços X Filial: crítica de insuficiência ou ausência de recursos.

CNES / IBGE: RPS não aceito pela ANS.

Rede Referenciada: Recurso deverá ser oferecido ao beneficiário. (glosas / multas)

Não envio: Rede Nacional de Prestadores desatualizada.

Correção dos erros

Orientações ImportantesRede Referenciada

Redes e responsabilidades

Tipo Letras Abrangência Responsabilidade

Nacional NA Território Nacional UNIMED do Brasil - CNUGrupo de Estados RA Dois ou mais estados Federações envolvidasEstadual ES Um único estado Federações ou Interfederativas que

abranjam somente um estado, devendo divulgar o código para todas as suas filiadas.

Grupo de

Municípios

RB Dois ou mais

municípios

Federação; Intrafederativa ou Singulares, desde que todos os municípios façam parte de sua área de ação ou que todas as singulares envolvidas pactuem um código em comum.

Municipal MU Um único município Singulares

Nomenclatura:• Duas letras para identificar o tipo da rede • Sequência de dois números

Ex: NA04

: Indica se o prestador é de categoria diferenciada (alto custo) – Rede MasterValores aceitos: S (Sim) ou N (Não).

: Indica se o prestador pratica tabela própria – Rede EspecialValores aceitos: S (Sim) ou N (Não).

: Indica o tipo da rede segundo a classificação do MIN. Refere-se à contratação do recurso. Valores aceitos: 1 (Básica), 2 (Especial) ou 3 (Master)

ID_CAT_DIF

ID_TAB_PROPRIA

TIPO_REDE_MIN

Validação

AMB eHOSP

AMBULAT.

Especial

Básico

Master

Especial

Básico

MasterMaster

Enf.Enf.AptApt

Enf.AptApt

Apt

Não se aplicaNão se aplica



Rede MIN AcomodaçãoAtendimento /Segmentação

NA04NA05

NA06NA07NA08

NA09

NA10

NA11

HOSP Especial

Básico

Master

Enf.Enf.AptApt

Enf.AptApt

Apt

NA12NA13

NA14NA15NA16

HierarquiaNo Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores

Exemplo - Hospital XYZ

02 (Hospital) N

N1 (básica)N

Atende aos planos com segmentação “Hospitalar” e “Amb+Hosp” Atende a todos os requisitos do Intercâmbio Nacional, sem restrições.Não atende em regime de ambulatório (apenas internações). No contrato entre o hospital e a Unimed, consta que o prestador disponibiliza

leitos de enfermaria e apartamento.

TP_PREST = ID_CAT_DIF = ID_TAB_PROPRIA = TIPO_REDE_MIN =ID_URG_EMERG =

OBS: Não terá NA09 (AMB-BASICO)

Como será o PTU A400?

NA04 (AMB-ENF-BASICO)NA05 (AMB-APT-BASICO)NA12 (ENF-BASICO)NA13 (APT-BASICO)

R402 (dados do prestador) R405 (rede referenciada):

Unimed do Brasil - Comissão da Rede Credenciada do Sistema Unimed

Upgrade e Downgrade de rede


Upgrade de rede: Básico – Especial / Especial – MasterDeve ser aprovado e comunicado.

Regra: alteração da rede não é automática.

Impacta em redimensionamento de produtos e insuficiência de rede.

Downgrade é confirmado com a Unimed Origem.


Documentos necessários para análise:• Cópia dos contratos e aditivos firmados com os prestadores;• Cópia das tabelas de preços;• Cópia das CCIH;• Cópia do Certificado de Acreditação do Prestador (quando master);• Fotos das dependências de cada Hospital, inclusive CTI e UTI;

RN 285 - Divulgação das redes assistenciais das operadoras no Portal Corporativo na Internet

• Nome comercial do plano;

• N° de registro na ANS ou SCPA;

• Classificação para fins de comercialização (Individual ou familiar, Coletivo empresarial, ou Coletivo por adesão); e

• Situação junto à ANS (Ativos, ativos com comercialização suspensa ou cancelados).

Exibição da rede por plano

• Tipo de estabelecimento; • Razão social, CNPJ e nome fantasia, se houver;• Nome do profissional, com o número de registro no Conselho Profissional (CRM, CREFITO); • Especialidade(s) ou serviço(s) contratado(s);• Endereço: UF, Município, bairro, logradouro, número e CEP; DDD e telefones; • Sítio eletrônico da Internet, caso exista;• Nome comercial e o registro junto à ANS dos planos que garantem seu atendimento.

Exibição da relação de prestadores

• A consulta à rede deverá ser disponibilizado de forma combinada e/ou isolada, para que todas as informações do prestador sejam exibidas;

• A atualização da informação deverá ser em tempo real;

• É vedado condicionar o acesso às informações da rede exclusivamente para os clientes.

• O objetivo da ANS é que as operadoras disponibilizem as informações para o público em geral.

Forma de pesquisa

• Grande Porte (acima de 100 mil vidas): Visualização por meio de Mapeamento Gráfico Dinâmico: por meio de imagens ou mapas que indiquem a localização espacial geográfica individualizada dos prestadores.

Visualização da rede

• Médio porte (20 mil a 99.999 vidas): Visualização por Mapeamento gráfico: por meio de mapas que indiquem a localização espacial geográfica individualizada dos prestadores.

Visualização da rede

• Grande porte: 180 dias a partir da data de publicação - 23/06/2012;

• Médio porte: 365 dias a partir da data de publicação - 23/12/2012.

Vigência

Médicos (TP_PREST = 01)Campo ID_GUIA_MÉDICO_ESPEC (303-304) = SCampo ID_GUIA_MÉDICO_ATUA (305-306) = S

Demais prestadores Campo ID_GUIA_MÉDICO (272) = S

Indicador de Guia Médico – PTU A400

O Portal Unimed possui o produto “Guia Médico”, que é alimentado com o A400 enviado pela CMB. No entanto, apenas a estrutura do arquivo é validada. Não há validação de Regras de Negócios.

- É possível que um prestador conste como hospital na base da CNU e como clínica no Portal.

- Hospitais somente são excluídos da base da CNU mediante redimensionamento autorizado pela ANS ou justificativa formal. Já, na base do Portal, a exclusão é automática.

Guia Médico – Portal

Alterações no PTU A400

Leitos Hospital Dia - campo opcional Clínica / PA / Hospital

Bairro - Mandatório

Número do Endereço - s/n

DDD e Telefone

Novidades

NOTIVISA - RN267: campo obrigatório para PJValores aceitos: Sim ou Não

QUALISS - RN275: campo opcional Obrigatório para vinculo 2 – Recurso PróprioValores aceitos: Sim ou Não

Número do RQE (RCE) - RN/CFM nº1.974/11campo obrigatório para médicos com Sim no campo ID_RCE_ESPEC (1 e/ou 2)

Prestador Acreditado - RN267: opcional PFValores aceitos: Sim ou Não

Qualificação

R408

CNPJ do Endereço

Instituição Acreditadora:Poderão ser informadas diversas instituições Conforme Tabela U – Anexo 01 do PTU

Nível de Acreditação:1 – Acreditado2 – Acreditado Pleno3 – Acreditado com Excelência

Qualificação

ONA Organização Nacional de AcreditaçãoCQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar CBA Consorcio Brasileiro de Acreditação JOINT Joint Comission International PALC Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos CBR Programa de Certificação de Qualidade em Ressonância Magnética / . Tomografia Computadorizada / Ultrassonografia / MamografiaPEM Programa de Excelência em Microbiologia - UNIFESP BSI Brasil Sistemas de GestãoDICQ Sistema Nacional de Acreditação Ltda.DNS Det Norske VeritasFCAV Fundação Carlos Alberto VanzoliniGL Germanischer Lloyd Certification South AmericaIAHC Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em SaúdeIPAS Instituto Paranaense de Acreditação de Serviços em SaúdeIQG Instituto Qualisa de GestãoSIG Sistema Integrado de GestãoOUT Outros

Instituições Acreditadoras – Tabela U

Quais prestadores da sua Unimed possuem certificado de acreditação? De qual instituição?

Qual nível de acreditação o prestador possui?

O prestador participa do programa de notificação de eventos adversos da ANVISA?

O prestador participa do QUALISS da ANS?

Identificar

Aceitação de caracteres especiais

Inclusão de latitude e longitude – opcional

Indicador de pós-graduação (S ou N)

Tipo de Graduação 1 – Mestrado 2 – Doutorado 3 – Livre Docência 4 – Não se Aplica

Participação em programa de certificação de atualização da categoria (S ou N) - 01/01/2006

Repetição da Especialidade Médica, para RCE diferentes

RCE para Área de Atuação

PTU 4.1 - vigência 01/10/2012

RQE / RCE

portal.cfm.org.br Serviços de Busca: Busca de médico

RQE / RCE

Informe o Nome ou CRM do médico:

RQE / RCE

E identifique a situação do profissional (se ativo, cancelado, transferido, etc.) e o número do RQE:

RQE / RCE

Os campos de uso exclusivo para médicos “Especialidade”, “Área de Atuação”, “ID_RCE”, “Número do RCE” e “Indicador de Guia Médico” são relacionados entre si:

Números de Leitos

• Número de leitos totais clínicos

• Número de leitos totais cirúrgicos

• Número de leitos totais obstétricos

• Número de leitos totais pediátricos

• Número de leitos totais psiquiátricos

PTU 4.1 - vigência 01/10/2012

CNES – Consulta / Módulo Hospitalar

PTU A450 – ComplementoGuia Médico

Rede x Plano/Produto

Informações adicionais do ProdutoNome comercialIndicador do Plano (RPS, SCPA)Registro na ANSSituação (ativo, ativo com comercialização

suspensa e cancelado)Classificação (individual/familiar, coletivo

empresarial e coletivo por adesão)Segmentação

Guia Médico – PTU A450

NA04: AMB-ENF-BASICO (AMB+HOSP - Enfermaria – Básico)

Relacionar todos os produtos da rede NA04, informando:Nome comercial do produtoIndicador de Registro de PlanoClassificação do PlanoSituaçãoSegmentação


Segmentação

Alterado de 40 para 60 caracteres

Envio do Arquivo PTU A400

CMB - Webstart

A400

A450

Portal

CNU

BRASIL

Unimed CMBWebstart

ÁreaComum

ImportanteO destino do arquivo deve ser Unimed do Brasil CD_UNI_DES = 999

Dúvidas

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