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Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial no Pará. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. Qualicorp Adm. de Benefícios: SulAmérica: Seguro-Saúde Coletivo por Adesão Comercialização exclusiva Qualicorp Pará Tabelas de preços e rede referenciada Linha Supremo Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. Agosto/2017 - F/FC LEGENDA PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade ITAITUBA Todos os planos Hosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MAT JOÃO PESSOA Todos os planos AMIP - Assist. Méd. Inf. da Paraíba.......................................PS C. de Saúde Mat. São Vicente de Paulo ...................... PS/INT Clim Hosp. e Mat........................................................... PS/MAT Clín. D. Rodrigo.......................................................................INT Hosp. Samaritano ........................................................... PS/INT Memorial São Francisco ........................................................PS Laboratórios: Analisis, Central, Dr. Vandique H. Coutinho, LACLE, LAPAC, Maurílio Almeida, Pronto Análise, Secicol. MACAPÁ Todos os planos Clín. Sta. Rita ................................................................. PS/MAT Soc. Benef. S. Camilo Hosp. Esc. S. Luiz ........... PS/INT/MAT Laboratórios: Arivaldo Colares de Almeida, Clín. Popular Promed, Diagnose, Dr. Paulo Albuquerque, Hemodiagnóstico, Labcenter, Sandra Silva e Unilab. Planos Especial 100 e Executivo Laboratórios: C.R.A. MACEIÓ Todos os planos Hosp. Memorial Arthur Ramos ..................................... PS/INT Hosp. Ortop. de Maceió ........................................................INT Pediatria Vinte e Quatro Horas .............................................PS Laboratórios: Célula, Clinicor, Dilab, Helia Mendes, Hemopac, Inst. de Patol. Clín., Medicor, Nabuco Lopes, Pro Mulher, Proclínico, Sabin, Unilab. Planos Exato QP, Especial 100 QP e Executivo QP Sta. Casa de Miser. de Maceió ........................... PS/INT/MAT Laboratório: Sta. Casa de Miser. de Maceió. MANAUS Todos os planos Check-Up – Clín. do Coração.................................................PS Hosp. Adventista de Manaus ........................................ PS/INT Hosp. Português......................................................................PS Hosp. Sta. Júlia...................................................... PS/INT/MAT Hosp. Sto. Alberto ................................................. PS/INT/MAT Prontocord - Hosp. do Coração ............................................INT Samel ............................................................................. PS/MAT Laboratórios: Anlab, Arnaldo Oliveira, Associados, Biocenter, Cedaclin, Cto. de Diag. Laboratorial, Cto. Méd. Cidade Nova, Cto. Méd. Sta. Clara, Clín. Renal, Fal, Hosp. Português, Kenya, Laborcont, Microlab, Multicenter, Nobel, Reunidos, Sabin, Samel, São José, Vital Brasil. MARITUBA Todos os planos Hosp. Divina Providência .......................................................PS Laboratórios: Hosp. Divina Providência. PARAGOMINAS Todos os planos Hosp. São Paulo.................................................... PS/INT/MAT Laboratório: Hosp. São Paulo. NATAL Todos os planos C. de Saúde São Lucas .................................................. PS/INT Clín. Materna ......................................................... PS/INT/MAT Hosp. do Coração ...................................................................PS Liga Norte Riograndense Contra Canc. ..............................INT Promater ........................................................................ PS/MAT Prontoclín. da Criança .................................................... PS/INT Laboratórios: Carlos Chagas, Centro de Endocrinol. de Natal, Centro de Patol. Clín., Clín. Sta. Eliza, Eco Centro, Endoclínica, Hemolab, ILPAC, Lab. Análises Clín., Laes, LAF, Natal e Paulo Gurgel. ANANINDEUA Todos os planos Hosp. Anita Gerosa .................................................................PS Laboratórios: Cemaza, Borborema, Hosp. Anita Gerosa. ARACAJÚ Todos os Planos Clín. Sta. Helena...................................................................MAT Clín. Renascença ............................................................ PS/INT Hosp. São José .......................................................................INT São Lucas Med. Hospitalar ........................................... PS/INT Laboratórios: Análises, Cemise, Climedi, Clín. Amise, Clín. Diagnose, Clín. Integrada Homo, Clín. Sta. Helena, Climedi, Icase, Lamac, São Lucas Med. Hospitalar, Uniclínica. ARIQUEMES Todos os planos Clín. Masterplástica Monte Sinai..........................................PS Hosp. São Francisco.................................................... INT/MAT Laboratórios: Clín. Masterplástica Monte Sinai, Hosp. São Francisco. BARCARENA Todos os planos Adas Médica .......................................................... PS/INT/MAT Laboratório: Adas Médica. BELÉM Todos os planos Centro de Diagnóstico............................................................PS Hosp. D. Luiz I................................................................ PS/MAT Hosp. da Ordem Terceira............................................ INT/MAT Hosp. Guadalupe ............................................................ PS/INT Hosp. Mamaray....................................................................MAT Mat. Saúde da Criança ............................................... INT/MAT Laboratórios: Benefcente de Belém, Bio Ciência, Borborema, Cemaza, Centro de Diagnóstico, Clín. Som, Dr. Paulo C. Azevedo, Hosp. Guadalupe, HSM, Lab. Guadalupe, Maymone, R. V. Brazão, Silveira e Iketani. BRAGANÇA Todos os planos Hosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MAT Laboratório: Hosp. Sto. Antonio. CAPANEMA Todos os planos Saúde Center......................................................... PS/INT/MAT Laboratórios: Clinimed, Labclin, Saúde Center. CARAJÁS Todos os planos Pro Saúde Yutaka Takeda ................................... PS/INT/MAT CASTANHAL Todos os planos Hosp. São José ...................................................... PS/INT/MAT Laboratório: Pro Cardíaco. FLORIANO Todos os planos Laboratórios: Dr. Dirceu Arcoverde. FORTALEZA Todos os planos C. de Saúde e Mat. São Raimundo .................... PS/INT/MAT Clín. Genesis .......................................................... PS/INT/MAT Gastroclínica................................................................. INT/MAT Hosp. Cura Dars ...................................................................MAT Hosp. da Criança.....................................................................PS Hosp. São Mateus .......................................................... PS/INT SOS Socorros Méd..................................................................PS Uniclinic ............................................................................ PS/INT Laboratórios: Adolfo Lutz, CAC, Clementino Fraga, Emílio Ribas, Evandro Chagas, Lacin, Pasteur, Prontoclínica, Samuel Pessoa, Sopai Hosp. Inf. Luis Franca e Unilab. Planos Especial 100 QP e Executivo QP Hosp. Monte Klinikum.................................................... PS/INT HIDRELÉTRICA TUCURUÍ Todos os planos Inst. de Med. Int. e Mat. Infantil .................................. PS/MAT OURO PRETO DO OESTE Todos os planos Hosp. Mater Dei ........................................................... INT/MAT PARNAÍBA Todos os planos Laboratório: Araújo. PICOS Todos os planos Clin. Mat. Infantil Anizinha Luz ...........................................MAT PORTO VELHO Todos os planos Centro Mat. Inf. Regina ....................................... PS/INT/MAT Hosp. 9 de Julho .................................................. PS/INT/MAT Hosp. das Clínicas ............................................... PS/INT/MAT Hosp. Prontocor ................................................... PS/INT/MAT Hosp. Samaritano ........................................................... PS/INT Laboratórios: Alphaclin, Ceaclin, Dr. Ary Pinheiro, Eldorado, LAC e São Luiz. RIO BRANCO Todos os planos Laboratórios: Carlos Chagas, Rio Branco. SANTANA Todos os planos Hosp. Vila Amazonas.................................................... PS/MAT Laboratórios: Hosp. Vila Amazonas, Santana. SANTARÉM Todos os planos Laboratório: Celso Matos. SÃO LUÍS Todos os planos Clín. São José ............................................................... INT/MAT Clín. São Marcos .......................................................... INT/MAT Hosp. São Domingos ...................................................... PS/INT Policlín. Ibirapuera ................................................ PS/INT/MAT Laboratórios: Cedro, Clín. da Mulher, Gaspar, Gemma Galgani, Inlab. SÃO MIGUEL DOS CAMPOS Todos os planos Sta. Casa de Miser. São Miguel dos Campos........... PS/MAT TERESINA Todos os planos Clín. Sta. Fé ...........................................................................MAT Hosp. Sta. Maria ....................................................................INT Pronto Med ...................................................................... PS/INT Prontomed Inf..........................................................................PS Laboratórios: Bioanálise, Exame, Med Imagem.

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Qualicorp Adm. de Benefícios:SulAmérica:

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Pará

Tabelas de preçose rede referenciada

Linha Supremo

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Agosto/2017 - F/FC

LEGENDA

PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade

ITAITUBATodos os planosHosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MAT

JOÃO PESSOATodos os planosAMIP - Assist. Méd. Inf. da Paraíba .......................................PSC. de Saúde Mat. São Vicente de Paulo ......................PS/INTClim Hosp. e Mat. ..........................................................PS/MATClín. D. Rodrigo .......................................................................INTHosp. Samaritano ...........................................................PS/INTMemorial São Francisco ........................................................PS

Laboratórios: Analisis, Central, Dr. Vandique H. Coutinho, LACLE, LAPAC, Maurílio Almeida, Pronto Análise, Secicol.

MACAPÁTodos os planosClín. Sta. Rita .................................................................PS/MATSoc. Benef. S. Camilo Hosp. Esc. S. Luiz ........... PS/INT/MAT

Laboratórios: Arivaldo Colares de Almeida, Clín. Popular Promed, Diagnose, Dr. Paulo Albuquerque, Hemodiagnóstico, Labcenter, Sandra Silva e Unilab.

Planos Especial 100 e ExecutivoLaboratórios: C.R.A.

MACEIÓTodos os planosHosp. Memorial Arthur Ramos .....................................PS/INTHosp. Ortop. de Maceió ........................................................INTPediatria Vinte e Quatro Horas .............................................PS

Laboratórios: Célula, Clinicor, Dilab, Helia Mendes, Hemopac, Inst. de Patol. Clín., Medicor, Nabuco Lopes, Pro Mulher, Proclínico, Sabin, Unilab.

Planos Exato QP, Especial 100 QP e Executivo QP Sta. Casa de Miser. de Maceió ...........................PS/INT/MAT

Laboratório: Sta. Casa de Miser. de Maceió.

MANAUSTodos os planosCheck-Up – Clín. do Coração .................................................PSHosp. Adventista de Manaus ........................................PS/INTHosp. Português ......................................................................PSHosp. Sta. Júlia ...................................................... PS/INT/MAT Hosp. Sto. Alberto ................................................. PS/INT/MATProntocord - Hosp. do Coração ............................................INTSamel .............................................................................PS/MAT

Laboratórios: Anlab, Arnaldo Oliveira, Associados, Biocenter, Cedaclin, Cto. de Diag. Laboratorial, Cto. Méd. Cidade Nova, Cto. Méd. Sta. Clara, Clín. Renal, Fal, Hosp. Português, Kenya, Laborcont, Microlab, Multicenter, Nobel, Reunidos, Sabin, Samel, São José, Vital Brasil.

MARITUBATodos os planosHosp. Divina Providência .......................................................PSLaboratórios: Hosp. Divina Providência.

PARAGOMINASTodos os planosHosp. São Paulo ....................................................PS/INT/MATLaboratório: Hosp. São Paulo.

NATALTodos os planosC. de Saúde São Lucas ..................................................PS/INTClín. Materna ......................................................... PS/INT/MATHosp. do Coração ...................................................................PSLiga Norte Riograndense Contra Canc. ..............................INTPromater ........................................................................PS/MATProntoclín. da Criança ....................................................PS/INT

Laboratórios: Carlos Chagas, Centro de Endocrinol. de Natal, Centro de Patol. Clín., Clín. Sta. Eliza, Eco Centro, Endoclínica, Hemolab, ILPAC, Lab. Análises Clín., Laes, LAF, Natal e Paulo Gurgel.

ANANINDEUATodos os planosHosp. Anita Gerosa .................................................................PSLaboratórios: Cemaza, Borborema, Hosp. Anita Gerosa.

ARACAJÚTodos os PlanosClín. Sta. Helena ...................................................................MATClín. Renascença ............................................................PS/INTHosp. São José .......................................................................INTSão Lucas Med. Hospitalar ...........................................PS/INT

Laboratórios: Análises, Cemise, Climedi, Clín. Amise, Clín. Diagnose, Clín. Integrada Homo, Clín. Sta. Helena, Climedi, Icase, Lamac, São Lucas Med. Hospitalar, Uniclínica.

ARIQUEMESTodos os planosClín. Masterplástica Monte Sinai ..........................................PSHosp. São Francisco ....................................................INT/MAT

Laboratórios: Clín. Masterplástica Monte Sinai, Hosp. São Francisco.

BARCARENATodos os planosAdas Médica ..........................................................PS/INT/MATLaboratório: Adas Médica.

BELÉMTodos os planosCentro de Diagnóstico ............................................................PSHosp. D. Luiz I ................................................................PS/MATHosp. da Ordem Terceira ............................................INT/MATHosp. Guadalupe ............................................................PS/INTHosp. Mamaray ....................................................................MATMat. Saúde da Criança ...............................................INT/MATLaboratórios: Beneficente de Belém, Bio Ciência, Borborema, Cemaza, Centro de Diagnóstico, Clín. Som, Dr. Paulo C. Azevedo, Hosp. Guadalupe, HSM, Lab. Guadalupe, Maymone, R. V. Brazão, Silveira e Iketani.

BRAGANÇATodos os planosHosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MATLaboratório: Hosp. Sto. Antonio.

CAPANEMATodos os planosSaúde Center......................................................... PS/INT/MATLaboratórios: Clinimed, Labclin, Saúde Center.

CARAJÁSTodos os planosPro Saúde Yutaka Takeda ...................................PS/INT/MAT

CASTANHALTodos os planosHosp. São José ...................................................... PS/INT/MATLaboratório: Pro Cardíaco.

FLORIANOTodos os planosLaboratórios: Dr. Dirceu Arcoverde.

FORTALEZATodos os planosC. de Saúde e Mat. São Raimundo .................... PS/INT/MATClín. Genesis .......................................................... PS/INT/MATGastroclínica .................................................................INT/MATHosp. Cura Dars ...................................................................MATHosp. da Criança .....................................................................PSHosp. São Mateus ..........................................................PS/INTSOS Socorros Méd. .................................................................PSUniclinic ............................................................................PS/INT

Laboratórios: Adolfo Lutz, CAC, Clementino Fraga, Emílio Ribas, Evandro Chagas, Lacin, Pasteur, Prontoclínica, Samuel Pessoa, Sopai Hosp. Inf. Luis Franca e Unilab.

Planos Especial 100 QP e Executivo QPHosp. Monte Klinikum....................................................PS/INT

HIDRELÉTRICA TUCURUÍTodos os planosInst. de Med. Int. e Mat. Infantil ..................................PS/MAT

OURO PRETO DO OESTETodos os planosHosp. Mater Dei ...........................................................INT/MAT

PARNAÍBATodos os planosLaboratório: Araújo.

PICOSTodos os planosClin. Mat. Infantil Anizinha Luz ...........................................MAT

PORTO VELHOTodos os planosCentro Mat. Inf. Regina .......................................PS/INT/MATHosp. 9 de Julho ..................................................PS/INT/MATHosp. das Clínicas ............................................... PS/INT/MAT Hosp. Prontocor ...................................................PS/INT/MATHosp. Samaritano ...........................................................PS/INT

Laboratórios: Alphaclin, Ceaclin, Dr. Ary Pinheiro, Eldorado, LAC e São Luiz.

RIO BRANCOTodos os planosLaboratórios: Carlos Chagas, Rio Branco.

SANTANATodos os planosHosp. Vila Amazonas ....................................................PS/MAT

Laboratórios: Hosp. Vila Amazonas, Santana.

SANTARÉMTodos os planosLaboratório: Celso Matos.

SÃO LUÍSTodos os planosClín. São José ...............................................................INT/MATClín. São Marcos ..........................................................INT/MATHosp. São Domingos ......................................................PS/INTPoliclín. Ibirapuera ................................................ PS/INT/MAT

Laboratórios: Cedro, Clín. da Mulher, Gaspar, Gemma Galgani, Inlab.

SÃO MIGUEL DOS CAMPOSTodos os planosSta. Casa de Miser. São Miguel dos Campos ...........PS/MAT

TERESINATodos os planosClín. Sta. Fé ...........................................................................MAT Hosp. Sta. Maria ....................................................................INT Pronto Med ......................................................................PS/INTProntomed Inf ..........................................................................PS

Laboratórios: Bioanálise, Exame, Med Imagem.

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As tabelas de preços da Linha Premium são válidas apenas para os seguintes públicos:

Linha Supremo Públicos

Planos com Coparticipação

EXATO ADESÃO TRAD. 16 F ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 FAHO QC COP

AHO QP COP

AHO QP COP AHO QP COP

476.942/16-2 476.939/16-2 476.936/16-8 476.932/16-5

Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

76,68 76,68 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81

Até 18 anos 249,67 272,82 362,76 378,96 437,54 726,39 871,21 953,80

De 19 a 23 anos 343,84 375,73 499,60 521,90 602,57 1.000,37 1.199,84 1.313,58

De 24 a 28 anos 373,48 408,11 542,67 566,88 654,50 1.086,61 1.303,27 1.426,82

De 29 a 33 anos 443,17 484,26 643,93 672,67 776,64 1.289,38 1.546,47 1.693,05

De 34 a 38 anos 483,50 528,33 702,52 733,88 847,31 1.406,70 1.687,19 1.847,12

De 39 a 43 anos 535,18 584,82 777,63 812,33 937,89 1.557,08 1.867,54 2.044,58

De 44 a 48 anos 611,56 668,26 888,58 928,25 1.071,73 1.779,28 2.134,05 2.336,35

De 49 a 53 anos 752,15 821,90 1.092,87 1.141,65 1.318,12 2.188,33 2.624,67 2.873,47

De 54 a 58 anos 936,50 1.023,35 1.360,74 1.421,48 1.641,19 2.724,70 3.267,97 3.577,76

A partir de 59 anos 1.497,89 1.636,79 2.176,42 2.273,58 2.625,01 4.358,01 5.226,96 5.722,44

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas

EXATO ADESÃO TRAD. 16 F ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 FAHO QC AHO QP AHO QP AHO QP

476.927/16-9 476.941/16-4 476.937/16-6 476.934/16-1

Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

76,68 76,68 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81

Até 18 anos 293,73 320,96 426,78 445,83 514,74 854,57 1.024,97 1.122,12

De 19 a 23 anos 404,51 442,03 587,76 614,00 708,90 1.176,92 1.411,58 1.545,39

De 24 a 28 anos 439,39 480,13 638,43 666,92 770,01 1.278,36 1.533,26 1.678,61

De 29 a 33 anos 521,37 569,72 757,56 791,37 913,69 1.516,91 1.819,36 1.991,82

De 34 a 38 anos 568,82 621,57 826,50 863,39 996,84 1.654,95 1.984,93 2.173,09

De 39 a 43 anos 629,63 688,01 914,84 955,68 1.103,41 1.831,86 2.197,11 2.405,39

De 44 a 48 anos 719,48 786,20 1.045,40 1.092,06 1.260,85 2.093,26 2.510,65 2.748,64

De 49 a 53 anos 884,88 966,94 1.285,73 1.343,13 1.550,72 2.574,51 3.087,84 3.380,55

De 54 a 58 anos 1.101,76 1.203,94 1.600,86 1.672,32 1.930,82 3.205,52 3.844,67 4.209,12

A partir de 59 anos 1.762,21 1.925,64 2.560,50 2.674,79 3.088,24 5.127,07 6.149,37 6.732,28

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas

• Arquiteto | FNA

• Defensor Público | ANADEF

• Delegado de Polícia Federal | ADPF

• Engenheiro e Profissional do CREA | MÚTUA

• Fisioterapeuta | AFB

• Juiz Federal | AJUFE

• Marinheiro | AMN

• Médico | AMB

• Procurador da República | ANPR

• Procurador do Trabalho | ANPT

• Profissional de Educação Física | CREF8

• Servidor Público | ACRESP | SASPB

• Servidor Público - Magistrado da Justiça do Trabalho |

ANAMATRA

CoparticipaçãoÉ a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

Exato Adesão Trad.

16 F AHO

Especial 100 Adesão Trad.16 F AHO Executivo Adesão Trad.16 F AHO

QC COP QP COP QP COP QP COP

Múltiplo de reembolso de

consultas médicas1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

Consultas eletivas 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00

Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00

Exames simples (ex.: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico)

3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonância magnética)

25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00

Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Internações, exceto psiquiátricas** 250,00 250,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00

*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.**Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento.

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Plano de Saúde Coletivo por Adesão

Comercialização exclusiva

Qualicorp

Pará

Tabela de preços

e rede credenciadaPará

Linha Supremo

Rede Resumo da rede médica credenciada no Pará.

Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Qualicorp Adm. de Benefícios:ANS nº 417173

Amil:

Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Agosto/2017 - F - FC

LEGENDA

INT – Internação | MAT – Maternidade | PS – Pronto-Socorro

BELÉMTodos os planosClín. do Bebê ...........................................................................PS

Clín. dos Acidentados .....................................................PS/INT

Diagnosis - Centro de Diagnósticos.....................................INT

Hosp. D. Luiz I ..................................................................PS/INT

Hosp. Guadalupe ............................................................PS/INT

Hosp. Inf. Sta. Terezinha ........................................................PS

Hosp. Porto Dias .............................................................PS/INT

Hosp. Sta. Clara ....................................................PS/INT/MAT

Inst. Materno Inf. Mamaray .........................................PS/MAT

Mat. do Povo ............................................................................PS

Mat. Saúde da Criança .......................................................MAT

ALENQUERTodos os planosHosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MAT

ANANINDEUATodos os planosHosp. e Mat. Camilo Salgado ........................................PS/INT

BARCARENATodos os planosAdasmédica ..................................................................INT/MAT

BRAGANÇATodos os planosHosp. Sto. Antonio Ma. Zaccaria .........................................INT

CANAÃ DOS CARAJÁSTodos os planosHosp. 05 de Outubro ......................................................PS/INT

CAPANEMATodos os planosHosp. das Clín. de Capanema ...............................................PS

Saúde Center Hosp. e Mat. ...........................................PS/INT

CASTANHALTodos os planosHosp. Francisco Magalhães ................................PS/INT/MAT

Hosp. São José .............................................................INT/MAT

CONCEIÇÃO DO ARAGUAIATodos os planosHosp. São Lucas PA ..............................................PS/INT/MAT

MARITUBATodos os planosHosp. Divina Providência ..................................... PS/INT/MAT

PARAGOMINASTodos os planosC. de Saúde de Paragominas...............................................INT

Hosp. São Paulo ....................................................PS/INT/MAT

PARAUAPEBASTodos os planosHosp. Sta. Terezinha ............................................ PS/INT/MAT

Hosp. Yutaka Takeda ............................................................INT

SANTARÉMTodos os planosHosp. e Mat. Sagrada Família ............................. PS/INT/MAT

TUCURUÍTodos os planoHosp. Sta. Angélica .........................................................PS/INT

Imimi ....................................................................... PS/INT/MAT

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Linha Supremo

As tabelas de preços da Linha Supremo são válidas apenas para os seguintes públicos:

Públicos

• Analista Tributário | SINDIRECEITA• Arquiteto | FNA

• Engenheiro e Profissional do CREA | MÚTUA• Juiz Federal | AJUFE

Coparticipação

É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

ONE LINCX LT3

Nac QP Copart PJCA

ONE LINCX LT4

Nac QP Copart PJCA

Coparticipação

Consulta eletiva e clínicas 30% 30%

Consultas hospitalar - PS 30% 30%

Exames básicos 30% 30%

Exames especiais 30% 30%

Procedimentos básicos 30% 30%

Procedimentos especiais 30% 30%

Psicoterapia 30% 30%

Fonoaudiologia 30% 30%

Fisioterapia 30% 30%

Nutrição 30% 30%

Internação R$ 350,00 R$ 400,00

Planos com Coparticipação

ONE LINCX LT3 Nac QP Copart PJCA

473.489/15-1

ONE LINCX LT4 Nac QP Copart PJCA

473.483/15-1

Individual Individual

Nacional Nacional

Até 3,5 vezes a tabela One Até 4,5 vezes a tabela One

Até 18 anos 403,37 772,48

De 19 a 23 anos 504,21 965,60

De 24 a 28 anos 630,26 1.206,99

De 29 a 33 anos 693,29 1.327,69

De 34 a 38 anos 727,95 1.394,08

De 39 a 43 anos 800,74 1.533,49

De 44 a 48 anos 1.000,92 1.916,85

De 49 a 53 anos 1.101,01 2.108,54

De 54 a 58 anos 1.376,27 2.635,68

A partir de 59 anos 2.408,47 4.612,45

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Múltiplo de reembolso de consultas1

LINCX LT3 Nac PJCA

467.741/12-2

LINCX LT4 Nac PJCA

467.740/12- 4

Individual Individual

Nacional Nacional

Até 3,5 vezes a tabela One Até 4,5 vezes a tabela One

Até 18 anos 474,56 908,79

De 19 a 23 anos 593,20 1.135,99

De 24 a 28 anos 741,51 1.419,99

De 29 a 33 anos 815,65 1.561,99

De 34 a 38 anos 856,44 1.640,09

De 39 a 43 anos 942,08 1.804,10

De 44 a 48 anos 1.177,61 2.255,13

De 49 a 53 anos 1.295,37 2.480,65

De 54 a 58 anos 1.619,22 3.100,81

A partir de 59 anos 2.833,64 5.426,41

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Múltiplo de reembolso de consultas1

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Plano de Saúde Coletivo por Adesão

Comercialização exclusiva

Qualicorp

Pará

Tabela de preços

e rede credenciadaPará

Linha Supremo

Rede Resumo da rede médica credenciada no Pará.

Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Qualicorp Adm. de Benefícios:ANS nº 417173

Amil:

Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Agosto/2017 - F - FC

LEGENDA

INT – Internação | MAT – Maternidade | PS – Pronto-Socorro

BELÉMTodos os planosClín. do Bebê ...........................................................................PS

Clín. dos Acidentados .....................................................PS/INT

Diagnosis - Centro de Diagnósticos.....................................INT

Hosp. D. Luiz I ..................................................................PS/INT

Hosp. Guadalupe ............................................................PS/INT

Hosp. Inf. Sta. Terezinha ........................................................PS

Hosp. Porto Dias .............................................................PS/INT

Hosp. Sta. Clara ....................................................PS/INT/MAT

Inst. Materno Inf. Mamaray .........................................PS/MAT

Mat. do Povo ............................................................................PS

Mat. Saúde da Criança .......................................................MAT

ALENQUERTodos os planosHosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MAT

ANANINDEUATodos os planosHosp. e Mat. Camilo Salgado ........................................PS/INT

BARCARENATodos os planosAdasmédica ..................................................................INT/MAT

BRAGANÇATodos os planosHosp. Sto. Antonio Ma. Zaccaria .........................................INT

CANAÃ DOS CARAJÁSTodos os planosHosp. 05 de Outubro ......................................................PS/INT

CAPANEMATodos os planosHosp. das Clín. de Capanema ...............................................PS

Saúde Center Hosp. e Mat. ...........................................PS/INT

CASTANHALTodos os planosHosp. Francisco Magalhães ................................PS/INT/MAT

Hosp. São José .............................................................INT/MAT

CONCEIÇÃO DO ARAGUAIATodos os planosHosp. São Lucas PA ..............................................PS/INT/MAT

MARITUBATodos os planosHosp. Divina Providência ..................................... PS/INT/MAT

PARAGOMINASTodos os planosC. de Saúde de Paragominas...............................................INT

Hosp. São Paulo ....................................................PS/INT/MAT

PARAUAPEBASTodos os planosHosp. Sta. Terezinha ............................................ PS/INT/MAT

Hosp. Yutaka Takeda ............................................................INT

SANTARÉMTodos os planosHosp. e Mat. Sagrada Família ............................. PS/INT/MAT

TUCURUÍTodos os planoHosp. Sta. Angélica .........................................................PS/INT

Imimi ....................................................................... PS/INT/MAT

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Linha Supremo

As tabelas de preços da Linha Supremo são válidas apenas para os seguintes públicos:

Públicos

• Analista Tributário | SINDIRECEITA• Arquiteto | FNA

• Engenheiro e Profissional do CREA | MÚTUA• Juiz Federal | AJUFE

Coparticipação

É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

ONE LINCX LT3

Nac QP Copart PJCA

ONE LINCX LT4

Nac QP Copart PJCA

Coparticipação

Consulta eletiva e clínicas 30% 30%

Consultas hospitalar - PS 30% 30%

Exames básicos 30% 30%

Exames especiais 30% 30%

Procedimentos básicos 30% 30%

Procedimentos especiais 30% 30%

Psicoterapia 30% 30%

Fonoaudiologia 30% 30%

Fisioterapia 30% 30%

Nutrição 30% 30%

Internação R$ 350,00 R$ 400,00

Planos com Coparticipação

ONE LINCX LT3 Nac QP Copart PJCA

473.489/15-1

ONE LINCX LT4 Nac QP Copart PJCA

473.483/15-1

Individual Individual

Nacional Nacional

Até 3,5 vezes a tabela One Até 4,5 vezes a tabela One

Até 18 anos 403,37 772,48

De 19 a 23 anos 504,21 965,60

De 24 a 28 anos 630,26 1.206,99

De 29 a 33 anos 693,29 1.327,69

De 34 a 38 anos 727,95 1.394,08

De 39 a 43 anos 800,74 1.533,49

De 44 a 48 anos 1.000,92 1.916,85

De 49 a 53 anos 1.101,01 2.108,54

De 54 a 58 anos 1.376,27 2.635,68

A partir de 59 anos 2.408,47 4.612,45

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Múltiplo de reembolso de consultas1

LINCX LT3 Nac PJCA

467.741/12-2

LINCX LT4 Nac PJCA

467.740/12- 4

Individual Individual

Nacional Nacional

Até 3,5 vezes a tabela One Até 4,5 vezes a tabela One

Até 18 anos 474,56 908,79

De 19 a 23 anos 593,20 1.135,99

De 24 a 28 anos 741,51 1.419,99

De 29 a 33 anos 815,65 1.561,99

De 34 a 38 anos 856,44 1.640,09

De 39 a 43 anos 942,08 1.804,10

De 44 a 48 anos 1.177,61 2.255,13

De 49 a 53 anos 1.295,37 2.480,65

De 54 a 58 anos 1.619,22 3.100,81

A partir de 59 anos 2.833,64 5.426,41

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Múltiplo de reembolso de consultas1

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Comercialização exclusiva

Qualicorp

Pará

Tabela de preços

e rede credenciadaPará

Plano de Saúde Coletivo por Adesão

Linha Supremo

Rede Resumo da rede médica credenciada no Pará.

Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Qualicorp Adm. de Benefícios:ANS nº 417173

Amil:

Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Agosto/2017 - F - FC

LEGENDA

INT – Internação | MAT – Maternidade | PS – Pronto-Socorro

BRAGANÇATODOS OS PLANOSHosp. Sto. Antonio Maria Zaccaria ......................................INT

CANAÃ DOS CARAJÁSTODOS OS PLANOSHosp. 05 de Outubro ......................................................PS/INT

CAPANEMATODOS OS PLANOSHosp. das Clín. de Capanema ...............................................PS

Saúde Center Hosp. e Mat. ...........................................PS/INT

Laboratórios: Saúde Center Hosp. e Mat.

CASTANHALTODOS OS PLANOSHosp. Francisco Magalhães ................................PS/INT/MAT

Hosp. São José .............................................................INT/MAT

Laboratórios: Ruth Brazão.

CONCEIÇÃO DO ARAGUAIATODOS OS PLANOSHosp. São Lucas PA ..............................................PS/INT/MAT

MARITUBATODOS OS PLANOSHosp.Divina Providência ...................................... PS/INT/MAT

Laboratórios: Hosp. Divina Providencia.

BELÉMTODOS OS PLANOSClín. do Bebe ...................................................................PS/INT

Clín. dos Acidentados .....................................................PS/INT

Diagnosis - Centro de Diag. ..................................................INT

Hosp. D. Luiz I ........................................................ PS/INT/MAT

Hosp. Guadalupe ............................................................PS/INT

Hosp. Inf. Sta. Terezinha ........................................................PS

Hosp. Porto Dias .............................................................PS/INT

Hosp. Sta. Clara ....................................................PS/INT/MAT

Inst. Materno Inf. Mamaray .................................PS/INT/MAT

Mat. do Povo ............................................................................PS

Mat. Saúde da Criança ...............................................INT/MAT

Laboratórios: Amaral Costa, Beneficente de Belém, Biomédico, Borborema, Cemaza Lab. Paulista de Anal. Clín., Clín. São Felippe, Clín. Som Diagnósticos, Dr. Paulo Azevedo, Guadalupe, Patólogos - PA, Ruth Brazão e Silveira & Iketani.

ALENQUERTODOS OS PLANOSHosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MAT

Laboratórios: Hosp. Sto. Antonio.

ANANINDEUATODOS OS PLANOSHosp. e Mat. Camilo Salgado ........................................PS/INT

Laboratórios: Guadalupe (Cidade Nova VI), Borborema e Guadalupe.

BARCARENATODOS OS PLANOSAdasmédica ...........................................................PS/INT/MAT

Laboratórios: Adasmédica e Dr. Paulo Alcantara.

PARAGOMINASTODOS OS PLANOSC. de Saúde de Paragominas...............................................INT

Hosp. São Paulo .................................................... PS/INT/MAT

Laboratórios: Beneficente de Belém - Paragominas e Hosp. São Paulo.

PARAUAPEBASTODOS OS PLANOSHosp. Sta. Terezinha ............................................ PS/INT/MAT

Hosp. Yutaka Takeda .....................................................PS/INT

Laboratórios: Hosp. Sta. Terezinha.

SANTARÉMTODOS OS PLANOSHosp. e Mat. Sagrada Família ............................. PS/INT/MAT

Laboratórios: Celso Matos e Ciesca.

TUCURUÍTODOS OS PLANOSHosp. Sta. Angélica .........................................................PS/INT

Imimi ....................................................................... PS/INT/MAT

Laboratórios: Hosp. Sta. Angélica e Imimi.

Page 8: Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial no ... · Rede Resumo da rede médica referenciada e ... Sta. Casa de Miser. de ... *Para maiores informações sobre os múltiplos

Linha Supremo

As tabelas de preços da Linha Supremo são válidas apenas para os seguintes públicos:

Públicos

• Analista Tributário | SINDIRECEITA• Arquiteto | FNA

• Engenheiro e Profissional do CREA | MÚTUA

• Juiz Federal | AJUFE

Coparticipação

É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

Amil 400 QC Nacional

R Copart PJCA

Amil 400 QP Nacional

R Copart PJCA

Amil 500 QP Nacional

R Copart PJCA

Amil 700 QP Nacional

R Copart PJCA

Coparticipação

Consulta eletiva e clínicas 30% 30% 30% 30%

Consultas hospitalar - PS 30% 30% 30% 30%

Exames básicos 30% 30% 30% 30%

Exames especiais 30% 30% 30% 30%

Procedimentos básicos 30% 30% 30% 30%

Procedimentos especiais 30% 30% 30% 30%

Psicoterapia 30% 30% 30% 30%

Fonoaudiologia 30% 30% 30% 30%

Fisioterapia 30% 30% 30% 30%

Nutrição 30% 30% 30% 30%

Internação R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 250,00 R$ 350,00

AMIL 400 QC NACIONAL R

PJCA 472.930/14-7

AMIL 400 QP NACIONAL R

PJCA 472.932/14-3

AMIL 500 QP NACIONAL R

PJCA 472.828/14-9

AMIL 700 QP NACIONAL R

PJCA 472.831/14-9

Coletivo Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional

Até 1,5 vez a tabela Amil Até 1,5 vez a tabela Amil Até 2 vezes a tabela Amil Até 3 vezes a tabela Amil

Até 18 anos 254,49 289,34 315,64 397,37

De 19 a 23 anos 318,12 361,68 394,55 496,71

De 24 a 28 anos 397,65 452,10 493,19 620,89

De 29 a 33 anos 437,41 497,30 542,51 682,98

De 34 a 38 anos 459,28 522,17 569,63 717,14

De 39 a 43 anos 505,20 574,40 626,60 788,85

De 44 a 48 anos 631,50 717,99 783,24 986,06

De 49 a 53 anos 694,65 789,80 861,57 1.084,67

De 54 a 58 anos 868,32 987,25 1.076,96 1.355,84

A partir de 59 anos 1.519,55 1.727,69 1.884,68 2.372,72

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Planos com Coparticipação

AMIL 400 QC NACIONAL R COPART

PJCA 472.929/14-3

AMIL 400 QP NACIONAL R COPART

PJCA 472.931/14-5

AMIL 500 QP NACIONAL R COPART

PJCA 472.933/14-1

AMIL 700 QP NACIONAL R COPART

PJCA 472.830/14-1

Coletivo Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional

Até 1,5 vez a tabela Amil Até 1,5 vez a tabela Amil Até 2 vezes a tabela Amil Até 3 vezes a tabela Amil

Até 18 anos 216,32 245,94 268,30 337,77

De 19 a 23 anos 270,40 307,43 335,37 422,22

De 24 a 28 anos 338,00 384,30 419,21 527,78

De 29 a 33 anos 371,80 422,73 461,13 580,56

De 34 a 38 anos 390,40 443,86 484,20 609,58

De 39 a 43 anos 429,44 488,24 532,61 670,54

De 44 a 48 anos 536,80 610,31 665,77 838,17

De 49 a 53 anos 590,49 671,34 732,34 921,99

De 54 a 58 anos 738,11 839,18 915,43 1.152,49

A partir de 59 anos 1.291,69 1.468,56 1.601,99 2.016,87

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Múltiplo de reembolso de consultas1

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Múltiplo de reembolso de consultas1

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Comercialização exclusiva

Qualicorp

Pará

Tabela de preços

e rede credenciadaPará

Plano de Saúde Coletivo por Adesão

Linha Supremo

Rede Resumo da rede médica credenciada no Pará.

Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Qualicorp Adm. de Benefícios:ANS nº 417173

Amil:

Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Agosto/2017 - F - FC

LEGENDA

INT – Internação | MAT – Maternidade | PS – Pronto-Socorro

BRAGANÇATODOS OS PLANOSHosp. Sto. Antonio Maria Zaccaria ......................................INT

CANAÃ DOS CARAJÁSTODOS OS PLANOSHosp. 05 de Outubro ......................................................PS/INT

CAPANEMATODOS OS PLANOSHosp. das Clín. de Capanema ...............................................PS

Saúde Center Hosp. e Mat. ...........................................PS/INT

Laboratórios: Saúde Center Hosp. e Mat.

CASTANHALTODOS OS PLANOSHosp. Francisco Magalhães ................................PS/INT/MAT

Hosp. São José .............................................................INT/MAT

Laboratórios: Ruth Brazão.

CONCEIÇÃO DO ARAGUAIATODOS OS PLANOSHosp. São Lucas PA ..............................................PS/INT/MAT

MARITUBATODOS OS PLANOSHosp.Divina Providência ...................................... PS/INT/MAT

Laboratórios: Hosp. Divina Providencia.

BELÉMTODOS OS PLANOSClín. do Bebe ...................................................................PS/INT

Clín. dos Acidentados .....................................................PS/INT

Diagnosis - Centro de Diag. ..................................................INT

Hosp. D. Luiz I ........................................................ PS/INT/MAT

Hosp. Guadalupe ............................................................PS/INT

Hosp. Inf. Sta. Terezinha ........................................................PS

Hosp. Porto Dias .............................................................PS/INT

Hosp. Sta. Clara ....................................................PS/INT/MAT

Inst. Materno Inf. Mamaray .................................PS/INT/MAT

Mat. do Povo ............................................................................PS

Mat. Saúde da Criança ...............................................INT/MAT

Laboratórios: Amaral Costa, Beneficente de Belém, Biomédico, Borborema, Cemaza Lab. Paulista de Anal. Clín., Clín. São Felippe, Clín. Som Diagnósticos, Dr. Paulo Azevedo, Guadalupe, Patólogos - PA, Ruth Brazão e Silveira & Iketani.

ALENQUERTODOS OS PLANOSHosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MAT

Laboratórios: Hosp. Sto. Antonio.

ANANINDEUATODOS OS PLANOSHosp. e Mat. Camilo Salgado ........................................PS/INT

Laboratórios: Guadalupe (Cidade Nova VI), Borborema e Guadalupe.

BARCARENATODOS OS PLANOSAdasmédica ...........................................................PS/INT/MAT

Laboratórios: Adasmédica e Dr. Paulo Alcantara.

PARAGOMINASTODOS OS PLANOSC. de Saúde de Paragominas...............................................INT

Hosp. São Paulo .................................................... PS/INT/MAT

Laboratórios: Beneficente de Belém - Paragominas e Hosp. São Paulo.

PARAUAPEBASTODOS OS PLANOSHosp. Sta. Terezinha ............................................ PS/INT/MAT

Hosp. Yutaka Takeda .....................................................PS/INT

Laboratórios: Hosp. Sta. Terezinha.

SANTARÉMTODOS OS PLANOSHosp. e Mat. Sagrada Família ............................. PS/INT/MAT

Laboratórios: Celso Matos e Ciesca.

TUCURUÍTODOS OS PLANOSHosp. Sta. Angélica .........................................................PS/INT

Imimi ....................................................................... PS/INT/MAT

Laboratórios: Hosp. Sta. Angélica e Imimi.

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Linha Supremo

As tabelas de preços da Linha Supremo são válidas apenas para os seguintes públicos:

Públicos

• Analista Tributário | SINDIRECEITA• Arquiteto | FNA

• Engenheiro e Profissional do CREA | MÚTUA

• Juiz Federal | AJUFE

Coparticipação

É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

Amil 400 QC Nacional

R Copart PJCA

Amil 400 QP Nacional

R Copart PJCA

Amil 500 QP Nacional

R Copart PJCA

Amil 700 QP Nacional

R Copart PJCA

Coparticipação

Consulta eletiva e clínicas 30% 30% 30% 30%

Consultas hospitalar - PS 30% 30% 30% 30%

Exames básicos 30% 30% 30% 30%

Exames especiais 30% 30% 30% 30%

Procedimentos básicos 30% 30% 30% 30%

Procedimentos especiais 30% 30% 30% 30%

Psicoterapia 30% 30% 30% 30%

Fonoaudiologia 30% 30% 30% 30%

Fisioterapia 30% 30% 30% 30%

Nutrição 30% 30% 30% 30%

Internação R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 250,00 R$ 350,00

AMIL 400 QC NACIONAL R

PJCA 472.930/14-7

AMIL 400 QP NACIONAL R

PJCA 472.932/14-3

AMIL 500 QP NACIONAL R

PJCA 472.828/14-9

AMIL 700 QP NACIONAL R

PJCA 472.831/14-9

Coletivo Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional

Até 1,5 vez a tabela Amil Até 1,5 vez a tabela Amil Até 2 vezes a tabela Amil Até 3 vezes a tabela Amil

Até 18 anos 254,49 289,34 315,64 397,37

De 19 a 23 anos 318,12 361,68 394,55 496,71

De 24 a 28 anos 397,65 452,10 493,19 620,89

De 29 a 33 anos 437,41 497,30 542,51 682,98

De 34 a 38 anos 459,28 522,17 569,63 717,14

De 39 a 43 anos 505,20 574,40 626,60 788,85

De 44 a 48 anos 631,50 717,99 783,24 986,06

De 49 a 53 anos 694,65 789,80 861,57 1.084,67

De 54 a 58 anos 868,32 987,25 1.076,96 1.355,84

A partir de 59 anos 1.519,55 1.727,69 1.884,68 2.372,72

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Planos com Coparticipação

AMIL 400 QC NACIONAL R COPART

PJCA 472.929/14-3

AMIL 400 QP NACIONAL R COPART

PJCA 472.931/14-5

AMIL 500 QP NACIONAL R COPART

PJCA 472.933/14-1

AMIL 700 QP NACIONAL R COPART

PJCA 472.830/14-1

Coletivo Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional

Até 1,5 vez a tabela Amil Até 1,5 vez a tabela Amil Até 2 vezes a tabela Amil Até 3 vezes a tabela Amil

Até 18 anos 216,32 245,94 268,30 337,77

De 19 a 23 anos 270,40 307,43 335,37 422,22

De 24 a 28 anos 338,00 384,30 419,21 527,78

De 29 a 33 anos 371,80 422,73 461,13 580,56

De 34 a 38 anos 390,40 443,86 484,20 609,58

De 39 a 43 anos 429,44 488,24 532,61 670,54

De 44 a 48 anos 536,80 610,31 665,77 838,17

De 49 a 53 anos 590,49 671,34 732,34 921,99

De 54 a 58 anos 738,11 839,18 915,43 1.152,49

A partir de 59 anos 1.291,69 1.468,56 1.601,99 2.016,87

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Múltiplo de reembolso de consultas1

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Múltiplo de reembolso de consultas1

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Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Julho/2017

Resumo da rede médica credenciada e laboratorial do Pará.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

REDE EXCLUSIVA

LEGENDA

INT – Internação | MAT – Maternidade | PS – Pronto-Socorro

Tabela de Preços e Rede Credenciada

PA

Clube de Saúde Adm. de Benefícios:Hapvida:

BELÉMNosso Plano

Hosp. Layr Maia ......................................................................PS/INT

Mat. Hosp. Layr Maia ..................................................................MAT

Laboratórios: Brazão, Dr. Evaldo & Jorge Iketani, Hapclínica Lomas Valentinas, Hosp. Layr Maia.

Plano Mix

Hosp. Layr Maia .............................................................PS/INT/MAT

Laboratórios: Borborema, Brazão, Centro Méd. Ananindeua, Dr. Evaldo & Jorge Iketani, Hapclínica Lomas Valentinas, Hosp. Layr Maia, R. V. Brazão.

ANANINDEUANosso Plano

Laboratórios: Centro Méd. Ananindeua.

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Linha Supremo

Nosso Plano XXIX Nosso Plano XXX Mix XXV Mix XXVI461.604/10-9 461.591/10-3 461.627/10-8 461.623/10-5

Coletivo Individual Coletivo Individual

Grupo de Estados* Grupo de Estados* Grupo de Estados* Grupo de Estados*

Até 18 anos 132,94 167,72 180,54 239,35

De 19 a 23 anos 148,89 187,84 202,18 268,06

De 24 a 28 anos 166,75 210,37 226,44 300,23

De 29 a 33 anos 191,76 241,93 260,41 345,25

De 34 a 38 anos 220,51 278,21 299,46 397,03

De 39 a 43 anos 262,41 331,07 356,33 472,43

De 44 a 48 anos 327,99 413,83 445,42 590,55

De 49 a 53 anos 409,99 517,29 556,76 738,17

De 54 a 58 anos 512,49 646,60 695,95 922,72

A partir de 59 anos 794,35 1.002,22 1.078,72 1.430,18

Tabela de preços agosto/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

*Para maiores informações sobre o Grupo de Estados, consulte o seu Supervisor de Vendas.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

PÚBLICOS

• Advogado | ABRABDIR• Arquiteto | FNA• Bacharel em Direito | ABRABDIR• Cirurgião-Dentista | CFO | CRO• Economista | CORECON-PA• Engenheiro e Profissional do CREA | MÚTUA• Estudante | UBE

• Estudante Secundarista | UBES• Estudante Universitário | UNE• Fisioterapeuta | AFB• Profissional de Venda Direta | ABEVD• Profissional Liberal | ABRACEM• Servidor Público | ACRESP | GASP | Grêmio PMSP• Vendedor Autônomo e Ambulante | AVAASP

A tabela de preços é válida apenas para os seguintes públicos:Tabela de preços | Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia e Odontológica

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Tabela de preços

e rede referenciadaPará

Comercialização exclusiva

Qualicorp

Pará

Seguro-Saúde Coletivo por Adesão

SulAmérica 506 - Hospitalar

Este material é de uso interno e parte integrante do Guia Simplificado do Consultor, destinado exclusivamente aos consultores.

Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Agosto/2017 - F

Qualicorp Adm. de Benefícios:SulAmérica:

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Preços

A tabela de preços é válida apenas para os seguintes públicos:

Públicos

Resumo da rede de hospitais referenciados.1Rede

1 Rede passível de alterações por parte da seguradora, sem aviso prévio.

Exato Adesão Trad.16 HO Especial 100 Adesão Trad.16 HO Executivo Adesão Trad.16 HO

QC QP QP QP

477.049/16-8 477.044/16-7 477.047/16-1 477.048/16-0

Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,10 0,6 1,2 2,0 3,6 5,3 4,0 8,0 9,5

Até 18 anos 176,24 192,57 256,07 267,50 308,85 512,74 614,98 673,27

De 19 a 23 anos 242,71 265,21 352,66 368,40 425,34 706,14 846,95 927,24

De 24 a 28 anos 263,63 288,07 383,06 400,16 462,00 767,02 919,96 1.007,17

De 29 a 33 anos 312,82 341,83 454,53 474,82 548,21 910,14 1.091,62 1.195,09

De 34 a 38 anos 341,30 372,94 495,90 518,04 598,10 992,96 1.190,95 1.303,85

De 39 a 43 anos 377,77 412,81 548,91 573,41 662,05 1.099,11 1.318,27 1.443,24

De 44 a 48 anos 431,68 471,71 627,24 655,23 756,51 1.255,96 1.506,39 1.649,18

De 49 a 53 anos 530,93 580,16 771,44 805,88 930,44 1.544,71 1.852,71 2.028,33

De 54 a 58 anos 661,06 722,36 960,52 1.003,39 1.158,49 1.923,31 2.306,80 2.525,47

A partir de 59 anos 1.057,33 1.155,38 1.536,30 1.604,88 1.852,94 3.076,24 3.689,62 4.039,37

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para saber mais sobre Múltiplo de Reembolso de Honorários Médicos (beneficiário internado), consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

• Engenheiro e Profissional do CREA | MÚTUA

• Fisioterapeuta | AFB

• Juiz Federal | AJUFE

• Médico | AMB

• Servidor Público | SASPB

• Servidor Público - Mag. da Justiça do Trabalho | ANAMATRA

LEGENDA

PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade

ANANINDEUATodos os planosHosp. Anita Gerosa ....................................................................... PS

ARACAJÚTodos os PlanosClín. Sta. Helena ..........................................................................MAT

Clín. Renascença ....................................................................PS/INT

Hosp. São José ............................................................................. INT

São Lucas Med. Hospitalar....................................................PS/INT

ARIQUEMESTodos os planosClín. Masterplástica Monte Sinai ................................................. PS

Hosp. São Francisco ........................................................... INT/MAT

BARCARENATodos os planosAdas Médica ..................................................................PS/INT/MAT

BELÉMTodos os planosCentro de Diagnóstico .................................................................. PS

Hosp. D. Luiz I ....................................................................... PS/MAT

Hosp. da Ordem Terceira .................................................... INT/MAT

Hosp. Guadalupe ....................................................................PS/INT

Hosp. Mamaray ...........................................................................MAT

Mat. Saúde da Criança ....................................................... INT/MAT

BRAGANÇATodos os planosHosp. Sto. Antonio .........................................................PS/INT/MAT

CAPANEMATodos os planosSaúde Center .................................................................PS/INT/MAT

CARAJÁSTodos os planosPro Saúde Yutaka Takeda ............................................PS/INT/MAT

CASTANHALTodos os planosHosp. São José ..............................................................PS/INT/MAT

FLORIANOTodos os planos

FORTALEZATodos os planosC. de Saúde e Mat. São Raimundo ..............................PS/INT/MAT

Clín. Genesis ..................................................................PS/INT/MAT

Gastroclínica ........................................................................ INT/MAT

Hosp. Cura Dars ..........................................................................MAT

Hosp. da Criança ........................................................................... PS

Hosp. São Mateus ..................................................................PS/INT

SOS Socorros Méd. ....................................................................... PS

Uniclinic...................................................................................PS/INT

Planos Especial 100 QP e Executivo QPHosp. Monte Klinikum ...........................................................PS/INT

HIDRELÉTRICA TUCURUÍTodos os planosInst. de Med. Int. e Mat. Infantil .......................................... PS/MAT

ITAITUBATodos os planosHosp. Sto. Antonio .........................................................PS/INT/MAT

JOÃO PESSOATodos os planosAMIP - Assist. Méd. Inf. da Paraíba .............................................. PS

C. de Saúde Mat. São Vicente de Paulo ...............................PS/INT

Clim Hosp. e Mat. ................................................................. PS/MAT

Clín. D. Rodrigo ............................................................................. INT

Hosp. Samaritano ..................................................................PS/INT

Memorial São Francisco ............................................................... PS

MACAPÁTodos os planosClín. Sta. Rita ........................................................................ PS/MAT

Soc. Benef. S. Camilo Hosp. Esc. S. Luiz .....................PS/INT/MAT

MACEIÓTodos os planosHosp. Memorial Arthur Ramos ..............................................PS/INT

Hosp. Ortop. de Maceió ............................................................... INT

Pediatria Vinte e Quatro Horas ..................................................... PS

Planos Exato QP, Especial 100 QP e Executivo QP Sta. Casa de Miser. de Maceió ....................................PS/INT/MAT

MANAUSTodos os planosCheck-Up – Clín. do Coração ........................................................ PS

Hosp. Adventista de Manaus ................................................PS/INT

Hosp. Português ............................................................................ PS

Hosp. Sta. Júlia ..............................................................PS/INT/MAT

Hosp. Sto. Alberto..........................................................PS/INT/MAT

Prontocord - Hosp. do Coração ................................................... INT

Samel .................................................................................... PS/MAT

MARITUBATodos os planosHosp. Divina Providência .............................................................. PS

PARAGOMINASTodos os planosHosp. São Paulo ............................................................PS/INT/MAT

NATALTodos os planosC. de Saúde São Lucas ..........................................................PS/INT

Clín. Materna .................................................................PS/INT/MAT

Hosp. do Coração .......................................................................... PS

Liga Norte Riograndense Contra Canc. ...................................... INT

Promater ............................................................................... PS/MAT

Prontoclín. da Criança ............................................................PS/INT

OURO PRETO DO OESTETodos os planosHosp. Mater Dei .................................................................. INT/MAT

PARNAÍBATodos os planos

PICOSTodos os planos

Clin. Mat. Infantil Anizinha Luz ...................................................MAT

PORTO VELHOTodos os planosCentro Mat. Inf. Regina ................................................PS/INT/MAT

Hosp. 9 de Julho ...........................................................PS/INT/MAT

Hosp. das Clínicas ........................................................PS/INT/MAT

Hosp. Prontocor ............................................................PS/INT/MAT

Hosp. Samaritano ..................................................................PS/INT

SANTANATodos os planosHosp. Vila Amazonas............................................................ PS/MAT

SÃO LUÍSTodos os planosClín. São José ...................................................................... INT/MAT

Clín. São Marcos ................................................................. INT/MAT

Hosp. São Domingos ..............................................................PS/INT

Policlín. Ibirapuera ........................................................PS/INT/MAT

SÃO MIGUEL DOS CAMPOSTodos os planosSta. Casa de Miser. São Miguel dos Campos .................... PS/MAT

TERESINATodos os planosClín. Sta. Fé ..................................................................................MAT

Hosp. Sta. Maria ........................................................................... INT

Pronto Med .............................................................................PS/INT

Prontomed Inf ................................................................................ PS

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Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial no Pará.

Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Qualicorp Adm. de Benefícios:SulAmérica:

Seguro-Saúde Coletivo por Adesão

Comercialização exclusiva Qualicorp

Pará

Tabelas de preçose rede referenciada

Linha Supremo

Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.

Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Agosto/2017 - F/FC

LEGENDA

PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade

ITAITUBATodos os planosHosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MAT

JOÃO PESSOATodos os planosAMIP - Assist. Méd. Inf. da Paraíba .......................................PSC. de Saúde Mat. São Vicente de Paulo ......................PS/INTClim Hosp. e Mat. ..........................................................PS/MATClín. D. Rodrigo .......................................................................INTHosp. Samaritano ...........................................................PS/INTMemorial São Francisco ........................................................PS

Laboratórios: Analisis, Central, Dr. Vandique H. Coutinho, LACLE, LAPAC, Maurílio Almeida, Pronto Análise, Secicol.

MACAPÁTodos os planosClín. Sta. Rita .................................................................PS/MATSoc. Benef. S. Camilo Hosp. Esc. S. Luiz ........... PS/INT/MAT

Laboratórios: Arivaldo Colares de Almeida, Clín. Popular Promed, Diagnose, Dr. Paulo Albuquerque, Hemodiagnóstico, Labcenter, Sandra Silva e Unilab.

Planos Especial 100 e ExecutivoLaboratórios: C.R.A.

MACEIÓTodos os planosHosp. Memorial Arthur Ramos .....................................PS/INTHosp. Ortop. de Maceió ........................................................INTPediatria Vinte e Quatro Horas .............................................PS

Laboratórios: Célula, Clinicor, Dilab, Helia Mendes, Hemopac, Inst. de Patol. Clín., Medicor, Nabuco Lopes, Pro Mulher, Proclínico, Sabin, Unilab.

Planos Exato QP, Especial 100 QP e Executivo QP Sta. Casa de Miser. de Maceió ...........................PS/INT/MAT

Laboratório: Sta. Casa de Miser. de Maceió.

MANAUSTodos os planosCheck-Up – Clín. do Coração .................................................PSHosp. Adventista de Manaus ........................................PS/INTHosp. Português ......................................................................PSHosp. Sta. Júlia ...................................................... PS/INT/MAT Hosp. Sto. Alberto ................................................. PS/INT/MATProntocord - Hosp. do Coração ............................................INTSamel .............................................................................PS/MAT

Laboratórios: Anlab, Arnaldo Oliveira, Associados, Biocenter, Cedaclin, Cto. de Diag. Laboratorial, Cto. Méd. Cidade Nova, Cto. Méd. Sta. Clara, Clín. Renal, Fal, Hosp. Português, Kenya, Laborcont, Microlab, Multicenter, Nobel, Reunidos, Sabin, Samel, São José, Vital Brasil.

MARITUBATodos os planosHosp. Divina Providência .......................................................PSLaboratórios: Hosp. Divina Providência.

PARAGOMINASTodos os planosHosp. São Paulo ....................................................PS/INT/MATLaboratório: Hosp. São Paulo.

NATALTodos os planosC. de Saúde São Lucas ..................................................PS/INTClín. Materna ......................................................... PS/INT/MATHosp. do Coração ...................................................................PSLiga Norte Riograndense Contra Canc. ..............................INTPromater ........................................................................PS/MATProntoclín. da Criança ....................................................PS/INT

Laboratórios: Carlos Chagas, Centro de Endocrinol. de Natal, Centro de Patol. Clín., Clín. Sta. Eliza, Eco Centro, Endoclínica, Hemolab, ILPAC, Lab. Análises Clín., Laes, LAF, Natal e Paulo Gurgel.

ANANINDEUATodos os planosHosp. Anita Gerosa .................................................................PSLaboratórios: Cemaza, Borborema, Hosp. Anita Gerosa.

ARACAJÚTodos os PlanosClín. Sta. Helena ...................................................................MATClín. Renascença ............................................................PS/INTHosp. São José .......................................................................INTSão Lucas Med. Hospitalar ...........................................PS/INT

Laboratórios: Análises, Cemise, Climedi, Clín. Amise, Clín. Diagnose, Clín. Integrada Homo, Clín. Sta. Helena, Climedi, Icase, Lamac, São Lucas Med. Hospitalar, Uniclínica.

ARIQUEMESTodos os planosClín. Masterplástica Monte Sinai ..........................................PSHosp. São Francisco ....................................................INT/MAT

Laboratórios: Clín. Masterplástica Monte Sinai, Hosp. São Francisco.

BARCARENATodos os planosAdas Médica ..........................................................PS/INT/MATLaboratório: Adas Médica.

BELÉMTodos os planosCentro de Diagnóstico ............................................................PSHosp. D. Luiz I ................................................................PS/MATHosp. da Ordem Terceira ............................................INT/MATHosp. Guadalupe ............................................................PS/INTHosp. Mamaray ....................................................................MATMat. Saúde da Criança ...............................................INT/MATLaboratórios: Beneficente de Belém, Bio Ciência, Borborema, Cemaza, Centro de Diagnóstico, Clín. Som, Dr. Paulo C. Azevedo, Hosp. Guadalupe, HSM, Lab. Guadalupe, Maymone, R. V. Brazão, Silveira e Iketani.

BRAGANÇATodos os planosHosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MATLaboratório: Hosp. Sto. Antonio.

CAPANEMATodos os planosSaúde Center......................................................... PS/INT/MATLaboratórios: Clinimed, Labclin, Saúde Center.

CARAJÁSTodos os planosPro Saúde Yutaka Takeda ...................................PS/INT/MAT

CASTANHALTodos os planosHosp. São José ...................................................... PS/INT/MATLaboratório: Pro Cardíaco.

FLORIANOTodos os planosLaboratórios: Dr. Dirceu Arcoverde.

FORTALEZATodos os planosC. de Saúde e Mat. São Raimundo .................... PS/INT/MATClín. Genesis .......................................................... PS/INT/MATGastroclínica .................................................................INT/MATHosp. Cura Dars ...................................................................MATHosp. da Criança .....................................................................PSHosp. São Mateus ..........................................................PS/INTSOS Socorros Méd. .................................................................PSUniclinic ............................................................................PS/INT

Laboratórios: Adolfo Lutz, CAC, Clementino Fraga, Emílio Ribas, Evandro Chagas, Lacin, Pasteur, Prontoclínica, Samuel Pessoa, Sopai Hosp. Inf. Luis Franca e Unilab.

Planos Especial 100 QP e Executivo QPHosp. Monte Klinikum....................................................PS/INT

HIDRELÉTRICA TUCURUÍTodos os planosInst. de Med. Int. e Mat. Infantil ..................................PS/MAT

OURO PRETO DO OESTETodos os planosHosp. Mater Dei ...........................................................INT/MAT

PARNAÍBATodos os planosLaboratório: Araújo.

PICOSTodos os planosClin. Mat. Infantil Anizinha Luz ...........................................MAT

PORTO VELHOTodos os planosCentro Mat. Inf. Regina .......................................PS/INT/MATHosp. 9 de Julho ..................................................PS/INT/MATHosp. das Clínicas ............................................... PS/INT/MAT Hosp. Prontocor ...................................................PS/INT/MATHosp. Samaritano ...........................................................PS/INT

Laboratórios: Alphaclin, Ceaclin, Dr. Ary Pinheiro, Eldorado, LAC e São Luiz.

RIO BRANCOTodos os planosLaboratórios: Carlos Chagas, Rio Branco.

SANTANATodos os planosHosp. Vila Amazonas ....................................................PS/MAT

Laboratórios: Hosp. Vila Amazonas, Santana.

SANTARÉMTodos os planosLaboratório: Celso Matos.

SÃO LUÍSTodos os planosClín. São José ...............................................................INT/MATClín. São Marcos ..........................................................INT/MATHosp. São Domingos ......................................................PS/INTPoliclín. Ibirapuera ................................................ PS/INT/MAT

Laboratórios: Cedro, Clín. da Mulher, Gaspar, Gemma Galgani, Inlab.

SÃO MIGUEL DOS CAMPOSTodos os planosSta. Casa de Miser. São Miguel dos Campos ...........PS/MAT

TERESINATodos os planosClín. Sta. Fé ...........................................................................MAT Hosp. Sta. Maria ....................................................................INT Pronto Med ......................................................................PS/INTProntomed Inf ..........................................................................PS

Laboratórios: Bioanálise, Exame, Med Imagem.

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As tabelas de preços da Linha Premium são válidas apenas para os seguintes públicos:

Linha Supremo Públicos

Planos com Coparticipação

EXATO ADESÃO TRAD. 16 F ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 FAHO QC COP

AHO QP COP

AHO QP COP AHO QP COP

476.942/16-2 476.939/16-2 476.936/16-8 476.932/16-5

Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

76,68 76,68 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81

Até 18 anos 249,67 272,82 362,76 378,96 437,54 726,39 871,21 953,80

De 19 a 23 anos 343,84 375,73 499,60 521,90 602,57 1.000,37 1.199,84 1.313,58

De 24 a 28 anos 373,48 408,11 542,67 566,88 654,50 1.086,61 1.303,27 1.426,82

De 29 a 33 anos 443,17 484,26 643,93 672,67 776,64 1.289,38 1.546,47 1.693,05

De 34 a 38 anos 483,50 528,33 702,52 733,88 847,31 1.406,70 1.687,19 1.847,12

De 39 a 43 anos 535,18 584,82 777,63 812,33 937,89 1.557,08 1.867,54 2.044,58

De 44 a 48 anos 611,56 668,26 888,58 928,25 1.071,73 1.779,28 2.134,05 2.336,35

De 49 a 53 anos 752,15 821,90 1.092,87 1.141,65 1.318,12 2.188,33 2.624,67 2.873,47

De 54 a 58 anos 936,50 1.023,35 1.360,74 1.421,48 1.641,19 2.724,70 3.267,97 3.577,76

A partir de 59 anos 1.497,89 1.636,79 2.176,42 2.273,58 2.625,01 4.358,01 5.226,96 5.722,44

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas

EXATO ADESÃO TRAD. 16 F ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 FAHO QC AHO QP AHO QP AHO QP

476.927/16-9 476.941/16-4 476.937/16-6 476.934/16-1

Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

76,68 76,68 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81

Até 18 anos 293,73 320,96 426,78 445,83 514,74 854,57 1.024,97 1.122,12

De 19 a 23 anos 404,51 442,03 587,76 614,00 708,90 1.176,92 1.411,58 1.545,39

De 24 a 28 anos 439,39 480,13 638,43 666,92 770,01 1.278,36 1.533,26 1.678,61

De 29 a 33 anos 521,37 569,72 757,56 791,37 913,69 1.516,91 1.819,36 1.991,82

De 34 a 38 anos 568,82 621,57 826,50 863,39 996,84 1.654,95 1.984,93 2.173,09

De 39 a 43 anos 629,63 688,01 914,84 955,68 1.103,41 1.831,86 2.197,11 2.405,39

De 44 a 48 anos 719,48 786,20 1.045,40 1.092,06 1.260,85 2.093,26 2.510,65 2.748,64

De 49 a 53 anos 884,88 966,94 1.285,73 1.343,13 1.550,72 2.574,51 3.087,84 3.380,55

De 54 a 58 anos 1.101,76 1.203,94 1.600,86 1.672,32 1.930,82 3.205,52 3.844,67 4.209,12

A partir de 59 anos 1.762,21 1.925,64 2.560,50 2.674,79 3.088,24 5.127,07 6.149,37 6.732,28

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas

• Arquiteto | FNA

• Defensor Público | ANADEF

• Delegado de Polícia Federal | ADPF

• Engenheiro e Profissional do CREA | MÚTUA

• Fisioterapeuta | AFB

• Juiz Federal | AJUFE

• Marinheiro | AMN

• Médico | AMB

• Procurador da República | ANPR

• Procurador do Trabalho | ANPT

• Profissional de Educação Física | CREF8

• Servidor Público | ACRESP | SASPB

• Servidor Público - Magistrado da Justiça do Trabalho |

ANAMATRA

CoparticipaçãoÉ a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

Exato Adesão Trad.

16 F AHO

Especial 100 Adesão Trad.16 F AHO Executivo Adesão Trad.16 F AHO

QC COP QP COP QP COP QP COP

Múltiplo de reembolso de

consultas médicas1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

Consultas eletivas 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00

Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00

Exames simples (ex.: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico)

3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonância magnética)

25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00

Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Internações, exceto psiquiátricas** 250,00 250,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00

*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.**Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento.

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Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial no Pará.

Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Qualicorp Adm. de Benefícios:SulAmérica:

Seguro-Saúde Coletivo por Adesão

Comercialização exclusiva Qualicorp

Pará

Tabelas de preçose rede referenciada

Linha Supremo

Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.

Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Agosto/2017 - F/FC

LEGENDA

PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade

ITAITUBATodos os planosHosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MAT

JOÃO PESSOATodos os planosAMIP - Assist. Méd. Inf. da Paraíba .......................................PSC. de Saúde Mat. São Vicente de Paulo ......................PS/INTClim Hosp. e Mat. ..........................................................PS/MATClín. D. Rodrigo .......................................................................INTHosp. Samaritano ...........................................................PS/INTMemorial São Francisco ........................................................PS

Laboratórios: Analisis, Central, Dr. Vandique H. Coutinho, LACLE, LAPAC, Maurílio Almeida, Pronto Análise, Secicol.

MACAPÁTodos os planosClín. Sta. Rita .................................................................PS/MATSoc. Benef. S. Camilo Hosp. Esc. S. Luiz ........... PS/INT/MAT

Laboratórios: Arivaldo Colares de Almeida, Clín. Popular Promed, Diagnose, Dr. Paulo Albuquerque, Hemodiagnóstico, Labcenter, Sandra Silva e Unilab.

Planos Especial 100 e ExecutivoLaboratórios: C.R.A.

MACEIÓTodos os planosHosp. Memorial Arthur Ramos .....................................PS/INTHosp. Ortop. de Maceió ........................................................INTPediatria Vinte e Quatro Horas .............................................PS

Laboratórios: Célula, Clinicor, Dilab, Helia Mendes, Hemopac, Inst. de Patol. Clín., Medicor, Nabuco Lopes, Pro Mulher, Proclínico, Sabin, Unilab.

Planos Exato QP, Especial 100 QP e Executivo QP Sta. Casa de Miser. de Maceió ...........................PS/INT/MAT

Laboratório: Sta. Casa de Miser. de Maceió.

MANAUSTodos os planosCheck-Up – Clín. do Coração .................................................PSHosp. Adventista de Manaus ........................................PS/INTHosp. Português ......................................................................PSHosp. Sta. Júlia ...................................................... PS/INT/MAT Hosp. Sto. Alberto ................................................. PS/INT/MATProntocord - Hosp. do Coração ............................................INTSamel .............................................................................PS/MAT

Laboratórios: Anlab, Arnaldo Oliveira, Associados, Biocenter, Cedaclin, Cto. de Diag. Laboratorial, Cto. Méd. Cidade Nova, Cto. Méd. Sta. Clara, Clín. Renal, Fal, Hosp. Português, Kenya, Laborcont, Microlab, Multicenter, Nobel, Reunidos, Sabin, Samel, São José, Vital Brasil.

MARITUBATodos os planosHosp. Divina Providência .......................................................PSLaboratórios: Hosp. Divina Providência.

PARAGOMINASTodos os planosHosp. São Paulo ....................................................PS/INT/MATLaboratório: Hosp. São Paulo.

NATALTodos os planosC. de Saúde São Lucas ..................................................PS/INTClín. Materna ......................................................... PS/INT/MATHosp. do Coração ...................................................................PSLiga Norte Riograndense Contra Canc. ..............................INTPromater ........................................................................PS/MATProntoclín. da Criança ....................................................PS/INT

Laboratórios: Carlos Chagas, Centro de Endocrinol. de Natal, Centro de Patol. Clín., Clín. Sta. Eliza, Eco Centro, Endoclínica, Hemolab, ILPAC, Lab. Análises Clín., Laes, LAF, Natal e Paulo Gurgel.

ANANINDEUATodos os planosHosp. Anita Gerosa .................................................................PSLaboratórios: Cemaza, Borborema, Hosp. Anita Gerosa.

ARACAJÚTodos os PlanosClín. Sta. Helena ...................................................................MATClín. Renascença ............................................................PS/INTHosp. São José .......................................................................INTSão Lucas Med. Hospitalar ...........................................PS/INT

Laboratórios: Análises, Cemise, Climedi, Clín. Amise, Clín. Diagnose, Clín. Integrada Homo, Clín. Sta. Helena, Climedi, Icase, Lamac, São Lucas Med. Hospitalar, Uniclínica.

ARIQUEMESTodos os planosClín. Masterplástica Monte Sinai ..........................................PSHosp. São Francisco ....................................................INT/MAT

Laboratórios: Clín. Masterplástica Monte Sinai, Hosp. São Francisco.

BARCARENATodos os planosAdas Médica ..........................................................PS/INT/MATLaboratório: Adas Médica.

BELÉMTodos os planosCentro de Diagnóstico ............................................................PSHosp. D. Luiz I ................................................................PS/MATHosp. da Ordem Terceira ............................................INT/MATHosp. Guadalupe ............................................................PS/INTHosp. Mamaray ....................................................................MATMat. Saúde da Criança ...............................................INT/MATLaboratórios: Beneficente de Belém, Bio Ciência, Borborema, Cemaza, Centro de Diagnóstico, Clín. Som, Dr. Paulo C. Azevedo, Hosp. Guadalupe, HSM, Lab. Guadalupe, Maymone, R. V. Brazão, Silveira e Iketani.

BRAGANÇATodos os planosHosp. Sto. Antonio ................................................ PS/INT/MATLaboratório: Hosp. Sto. Antonio.

CAPANEMATodos os planosSaúde Center......................................................... PS/INT/MATLaboratórios: Clinimed, Labclin, Saúde Center.

CARAJÁSTodos os planosPro Saúde Yutaka Takeda ...................................PS/INT/MAT

CASTANHALTodos os planosHosp. São José ...................................................... PS/INT/MATLaboratório: Pro Cardíaco.

FLORIANOTodos os planosLaboratórios: Dr. Dirceu Arcoverde.

FORTALEZATodos os planosC. de Saúde e Mat. São Raimundo .................... PS/INT/MATClín. Genesis .......................................................... PS/INT/MATGastroclínica .................................................................INT/MATHosp. Cura Dars ...................................................................MATHosp. da Criança .....................................................................PSHosp. São Mateus ..........................................................PS/INTSOS Socorros Méd. .................................................................PSUniclinic ............................................................................PS/INT

Laboratórios: Adolfo Lutz, CAC, Clementino Fraga, Emílio Ribas, Evandro Chagas, Lacin, Pasteur, Prontoclínica, Samuel Pessoa, Sopai Hosp. Inf. Luis Franca e Unilab.

Planos Especial 100 QP e Executivo QPHosp. Monte Klinikum....................................................PS/INT

HIDRELÉTRICA TUCURUÍTodos os planosInst. de Med. Int. e Mat. Infantil ..................................PS/MAT

OURO PRETO DO OESTETodos os planosHosp. Mater Dei ...........................................................INT/MAT

PARNAÍBATodos os planosLaboratório: Araújo.

PICOSTodos os planosClin. Mat. Infantil Anizinha Luz ...........................................MAT

PORTO VELHOTodos os planosCentro Mat. Inf. Regina .......................................PS/INT/MATHosp. 9 de Julho ..................................................PS/INT/MATHosp. das Clínicas ............................................... PS/INT/MAT Hosp. Prontocor ...................................................PS/INT/MATHosp. Samaritano ...........................................................PS/INT

Laboratórios: Alphaclin, Ceaclin, Dr. Ary Pinheiro, Eldorado, LAC e São Luiz.

RIO BRANCOTodos os planosLaboratórios: Carlos Chagas, Rio Branco.

SANTANATodos os planosHosp. Vila Amazonas ....................................................PS/MAT

Laboratórios: Hosp. Vila Amazonas, Santana.

SANTARÉMTodos os planosLaboratório: Celso Matos.

SÃO LUÍSTodos os planosClín. São José ...............................................................INT/MATClín. São Marcos ..........................................................INT/MATHosp. São Domingos ......................................................PS/INTPoliclín. Ibirapuera ................................................ PS/INT/MAT

Laboratórios: Cedro, Clín. da Mulher, Gaspar, Gemma Galgani, Inlab.

SÃO MIGUEL DOS CAMPOSTodos os planosSta. Casa de Miser. São Miguel dos Campos ...........PS/MAT

TERESINATodos os planosClín. Sta. Fé ...........................................................................MAT Hosp. Sta. Maria ....................................................................INT Pronto Med ......................................................................PS/INTProntomed Inf ..........................................................................PS

Laboratórios: Bioanálise, Exame, Med Imagem.

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As tabelas de preços da Linha Premium são válidas apenas para os seguintes públicos:

Linha Supremo Públicos

Planos com Coparticipação

EXATO ADESÃO TRAD. 16 F ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 FAHO QC COP

AHO QP COP

AHO QP COP AHO QP COP

476.942/16-2 476.939/16-2 476.936/16-8 476.932/16-5

Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

76,68 76,68 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81

Até 18 anos 249,67 272,82 362,76 378,96 437,54 726,39 871,21 953,80

De 19 a 23 anos 343,84 375,73 499,60 521,90 602,57 1.000,37 1.199,84 1.313,58

De 24 a 28 anos 373,48 408,11 542,67 566,88 654,50 1.086,61 1.303,27 1.426,82

De 29 a 33 anos 443,17 484,26 643,93 672,67 776,64 1.289,38 1.546,47 1.693,05

De 34 a 38 anos 483,50 528,33 702,52 733,88 847,31 1.406,70 1.687,19 1.847,12

De 39 a 43 anos 535,18 584,82 777,63 812,33 937,89 1.557,08 1.867,54 2.044,58

De 44 a 48 anos 611,56 668,26 888,58 928,25 1.071,73 1.779,28 2.134,05 2.336,35

De 49 a 53 anos 752,15 821,90 1.092,87 1.141,65 1.318,12 2.188,33 2.624,67 2.873,47

De 54 a 58 anos 936,50 1.023,35 1.360,74 1.421,48 1.641,19 2.724,70 3.267,97 3.577,76

A partir de 59 anos 1.497,89 1.636,79 2.176,42 2.273,58 2.625,01 4.358,01 5.226,96 5.722,44

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas

EXATO ADESÃO TRAD. 16 F ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 FAHO QC AHO QP AHO QP AHO QP

476.927/16-9 476.941/16-4 476.937/16-6 476.934/16-1

Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

76,68 76,68 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81

Até 18 anos 293,73 320,96 426,78 445,83 514,74 854,57 1.024,97 1.122,12

De 19 a 23 anos 404,51 442,03 587,76 614,00 708,90 1.176,92 1.411,58 1.545,39

De 24 a 28 anos 439,39 480,13 638,43 666,92 770,01 1.278,36 1.533,26 1.678,61

De 29 a 33 anos 521,37 569,72 757,56 791,37 913,69 1.516,91 1.819,36 1.991,82

De 34 a 38 anos 568,82 621,57 826,50 863,39 996,84 1.654,95 1.984,93 2.173,09

De 39 a 43 anos 629,63 688,01 914,84 955,68 1.103,41 1.831,86 2.197,11 2.405,39

De 44 a 48 anos 719,48 786,20 1.045,40 1.092,06 1.260,85 2.093,26 2.510,65 2.748,64

De 49 a 53 anos 884,88 966,94 1.285,73 1.343,13 1.550,72 2.574,51 3.087,84 3.380,55

De 54 a 58 anos 1.101,76 1.203,94 1.600,86 1.672,32 1.930,82 3.205,52 3.844,67 4.209,12

A partir de 59 anos 1.762,21 1.925,64 2.560,50 2.674,79 3.088,24 5.127,07 6.149,37 6.732,28

Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas

• Arquiteto | FNA

• Defensor Público | ANADEF

• Delegado de Polícia Federal | ADPF

• Engenheiro e Profissional do CREA | MÚTUA

• Fisioterapeuta | AFB

• Juiz Federal | AJUFE

• Marinheiro | AMN

• Médico | AMB

• Procurador da República | ANPR

• Procurador do Trabalho | ANPT

• Profissional de Educação Física | CREF8

• Servidor Público | ACRESP | SASPB

• Servidor Público - Magistrado da Justiça do Trabalho |

ANAMATRA

CoparticipaçãoÉ a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

Exato Adesão Trad.

16 F AHO

Especial 100 Adesão Trad.16 F AHO Executivo Adesão Trad.16 F AHO

QC COP QP COP QP COP QP COP

Múltiplo de reembolso de

consultas médicas1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

Consultas eletivas 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00

Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00

Exames simples (ex.: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico)

3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonância magnética)

25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00

Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Internações, exceto psiquiátricas** 250,00 250,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00

*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.**Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento.