Redução automática versus manual da pressão de suporte no … · paciência (e correção do...

CORINNE TANIGUCHI

Redução automática versus manual da

pressão de suporte no desmame de

pacientes em pós-operatório:

estudo controlado e randomizado

São Paulo2008

Tese apresentada á Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Doutor em Ciências

Área de concentração: PneumologiaOrientadora: Profa. Dra. Carmem Silvia Valente Barbas

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloPreparada pela Biblioteca da

reprodução autorizada pelo autor

Taniguchi, Corinne

Redução automática versus manual da pressão de suporte no desmame de

pacientes em pós-operatório : estudo controlado e randomizado / Corinne

Taniguchi. -- São Paulo, 2008.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Departamento de Cardio-Pneumologia.

Área de concentração: Pneumologia.

Orientadora: Carmem Sílvia Valente Barbas.

computador 4.Unidades de terapia intensiva 5.Sistemas de apoio a decisões clínicasDescritores: 1.Desmame do respirador 2.Algoritmos 3.Terapia assistida por

USP/FM/SBD-246/08

6.Avaliação de resultados (cuidados de saúde)

DEDICATÓRIA

Aos meus queridos pais:

Flávia Yoriko Taniguchi e

Célio Taniguchi

AGRADECIMENTOS

Esta tese se tornou possível devido ao amor, incentivo de toda minha

família. Agradeço meu pai, Célio Taniguchi por sua infinita sabedoria e

paciência (e correção do português), minha matriz racional e do saber;

minha mãe Flávia Taniguchi, sempre com a palavra certa, no momento

certo, mulher de garra, força de vontade, força de vida, minha matriz

energética e emocional; meu irmão Eric, por todo seu entusiasmo; minha

irmã Lúcia pelo apoio; minha pequenina Yuka, por ser ela; meu irmão Denis,

por seu conhecimento em informática; e minha futura irmã Kátia.

Agradeço meu futuro marido, meu companheiro, por todos os cafés,

chás e horas sentado ao meu lado, para o caso de eu “precisar de algo”,

pela correção do paper em inglês e pelo incentivo nas horas certas.

Agradeço também meus amigos por todo incentivo e compreensão.

Agradeço ao Professor Mário Terra e ao Dr. Rogério de Souza, assim

como toda a disciplina de pneumologia pela possibilidade de realizar a pós-

graduação.

Agradeço à equipe da secretaria da Pneumo por todo o apoio.

Agradeço a toda equipe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital

Albert Einstein, aos médicos, equipe de enfermagem, fisioterapia e

secretaria, sem a qual não conseguiria realizar este trabalho. Agradeço

muito à equipe de fisioterapia sempre pronta a ajudar, em especial a Cilene

e a Raquel por todo esforço em não perder nenhum paciente para o estudo,

incentivando todos os demais a fazerem o mesmo; obrigada também pelas

dispensas no momento de escrever a tese.

Um agradecimento muito especial à minha orientadora, Dra. Carmem,

por sua infinita paciência, generosidade e orientação, por me acolher tão

carinhosamente e tornar este sonho possível.

NORMATIZAÇÃO ADOTADA

Esta tese está de acordo com:

Referências: adotado de International Committee of Medical Journals Editors(Vancouver)

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

SUMÁRIO

Lista de siglasLista de símbolosLista de figurasLista de quadrosLista de tabelaResumoSummary

1 INTRODUÇÃO 02 1.1 Desmame da ventilação mecânica ................................................. 04 1.2 Demanda ventilatória ...................................................................... 04 1.3 Capacidade ventilatória .................................................................. 07 1.4 Relação entre demanda e capacidade ventilatória ........................ 09 1.5 Parâmetros clínicos necessários para o desmame ........................ 10 1.6 Etapas do desmame da ventilação mecânica ................................ 13 1.7 Métodos ventilatórios de desmame ................................................ 15 1.8 Protocolos de desmame ................................................................. 19 1.9 Ventilação de alça fechada ............................................................ 22 1.9.1 Ventilação assistida proporcional (PAV) ................................ 25 1.9.2 Assistência ventilatória ajustada neurologicamente (NAVA).. 26 1.9.3 Sistema baseado em conhecimento (KBS) ............................ 28 1.9.4 Ventilação de suporte adaptativo (ASV) ................................ 29 1.9.5 Ventilação de freqüência mandatória ..................................... 312 HIPÓTESE DO ESTUDO ..................................................................... 363 OBJETIVOS ......................................................................................... 384 MÉTODOS ........................................................................................... 41 4.1 Local e época de realização do estudo .......................................... 41 4.2 Delineamento do estudo ................................................................ 43 4.3 Casuística ....................................................................................... 44 4.3.1 População estudada ............................................................... 44 4.3.2 Seleção dos pacientes para o estudo e critérios de inclusão. 44 4.3.3 Critérios de exclusão .............................................................. 45 4.4 Procedimentos ................................................................................ 45 4.5 Desmame manual .......................................................................... 49 4.6 Desmame automático ..................................................................... 52 4.7 Coleta de dados ............................................................................. 54 4.8 Análise estatística ........................................................................... 565 RESULTADOS ..................................................................................... 58

5.1 Características clínicas e demográficas ......................................... 58 5.2 Tempo de desmame ....................................................................... 61 5.3 Evolução dos grupos quanto aos parâmetros medidos ao longo do tempo ......................................................................................... 65 5.3.1 Comparação da evolução dos grupos quanto à pressão de suporte (PS) nos primeiros 180 minutos (3 horas) ................ 66 5.3.2 Comparação da evolução dos grupos quanto ao volume corrente nos primeiros 180 minutos (3 horas) ........................ 68 5.3.3 Comparação da evolução dos grupos quanto à freqüência respiratória nos primeiros 180 minutos (3 horas) .................. 69 5.3.4 Comparação da evolução dos grupos quanto à freqüência respiratória sobre volume corrente (FR/VC) nos primeiros 180 minutos (3 horas) ............................................................. 70 5.3.5 Comparação da evolução dos grupos quanto à fração inspirada de oxigênio (FiO2) nos primeiros 180 minutos (3 horas) .................................................................... 71 5.3.6 Comparação da evolução dos grupos quanto à saturação de oxigênio (SpO2) nos primeiros 180 minutos (3 horas) ............ 72 5.3.7 Comparação da evolução dos grupos quanto à pressão positiva expiratória final (PEEP) nos primeiros 180 minutos (3 horas) ................................................................................. 73 5.4 Pacientes excluídos ....................................................................... 74 5.5 Reintubação e ventilação não-invasiva .......................................... 766 DISCUSSÃO ........................................................................................ 797 CONCLUSÕES .................................................................................... 96 7.1 Quanto ao tempo de desmame ...................................................... 96 7.2 Quanto aos valores medidos ao longo do desmame ..................... 96 7.3 Quanto à necessidade de reintubação e ventilação não invasiva . 978 PERSPECTIVAS FUTURAS ................................................................ 999 REFERÊNCIAS .................................................................................... 101

LISTA DE SIGLAS

ASVAdaptive Support Ventilation ou Ventilação de suporte adaptivo

AVE Acidente vascular encefálico

BIPAPBi-level positive airway pressure ou Pressão positiva em vias aéreas nas vias aéreas

Cdin Complacência dinâmica

CO2 Gás carbônico

CPAPContinuous Positive Airway Pressure ou Pressão positive contínua em vias aéreas

CROPCompliance x Rate x Oxygenation x Pressure ou Complacência x Freqüência x Oxigenação x Pressão

CV Capacidade vital

EtCO2 Concentração de gás carbônico no final da expiração

FiO2 Fração inspirada de oxigênio

FR Freqüência respiratória

GAR Grupo de assistência respiratória

IMVIntermittent Mandatory Ventilation ou Ventilação mandatória intermitente

IPT Índice de pressão tempo

KBSKnowledge-based System ou Sistema baseado em conhecimento

MRVMandatory Rate Ventilation ou Ventilação de freqüência mandatória

NAVANeurally Adjusted Ventilatory Assitence ou Ventilação assistida com ajuste neural

P Pressão média

P0.1Pressão de oclusão aos 100 milissegundos do início da inspiração

P0.1 estimado

P0.1 após estimulação com gás carbônico

PaCO2 Pressão parcial arterial de gás carbônico

PaO2 Pressão parcial arterial de oxigênio

PAO2 Pressão parcial alveolar de oxigênio

PAVProportional Assist Ventilation ou Ventilação assistida proporcional

PC Pressão controlada

PEEPPositive End Expiratory Pressure ou Pressão positiva expiratória final

pH Potencial de hidrogênio

Pimáx Pressão inspiratória máxima isométrica

PS Pressão de suporte

SDRA Síndrome do desconforto respiratório no adulto

SIMVSyncronized Intermittent Mandatory Ventilation ou Ventilação sincronizada mandatória intermitente

SIRS Síndrome da resposta inflamatória sistêmica

SpO2 Saturação de oxigênio

TEP Trombo embolismo pulmonar

Ti Tempo inspiratório

Ttot Tempo total do ciclo respiratório

UTI Unidade de Terapia Intensiva

UTIA Unidade de Terapia Intensiva Adulto

VC Volume corrente

Vem Volume de espaço morto

VNI Ventilação não invasiva

VVM Ventilação voluntária máxima

LISTA DE SÍMBOLOS

cmH2O Centímetros de água

cpm Ciclos por minuto

J Joule

L Litro

kg Quilograma

min Minuto

mL Mililitro

mmHg Milímetros de mercúrio

rpm Respirações por minuto

< Menor

≤ Menor ou igual

> Maior

≥ Maior ou igual

± Mais ou menos

= Igual

x Multiplicado

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Ventilador mecânico Servo 900C .................................. 43

FIGURA 2 - Monitor do Ventilador Taema-Horus .............................. 46

FIGURA 3 - Vista do ventilador Taema-Horus .................................. 46

FIGURA 4 - Gráfico de caixa de tempo de desmame por grupos ..... 55

FIGURA 5 - Histograma do temo de desmame do grupo manual ..... 56

FIGURA 6 -Histograma do tempo de desmame do grupo automático ..................................................................... 57

FIGURA 7 - Perfis médios - Pressão de suporte ............................... 59

FIGURA 8 - Perfis médios - Volume corrente .................................... 61

FIGURA 9 - Perfis médios - Frequência respiratória ......................... 62

FIGURA 10 -Perfis médios - Frequência respiratória sobre volume corrente .......................................................................... 63

FIGURA 11 - Perfis médios - Fração inspirada de oxigênio ................ 64

FIGURA 12 - Perfis médios - Saturação de oxigênio .......................... 65

FIGURA 13 - Perfis médios - Pressão positiva expiratória final .......... 66

FIGURA 14 - Tempo de desmame do grupo automático referente aos pacientes incluídos e excluídos .............................. 69

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 - Parâmetros ventilatórios ao chegar na UTI ................. 41

QUADRO 2 - Parâmetros ventilatórios quando o paciente inicia esforço respiratório...................................................... 42

QUADRO 3 - Critérios de desmame da ventilação mecânica .......... 44

QUADRO 4 - Critérios de extubação ................................................ 45

LISTA DE TABELA

TABELA 1 - Tempo de desmame do grupo de pacientes excluídos por motivo relacionados ao modo MRV ............................................. 68

RESUMO

Taniguchi C. Redução automática versus manual da pressão de suporte no desmame de pacientes em pós-operatório: estudo prospectivo, controlado e randomizado [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 116p.

INTRODUÇÃO: A redução automática da pressão de suporte (PS) baseada na freqüência respiratória, ou MRV (mandatory rate ventilation) é um modo ventilatório disponível no ventilador Taema-Horus. A hipótese do estudo é que o MRV utilizado no desmame é tão efetivo quanto o desmame manual em pacientes em pós-operatório na unidade de terapia intensiva (UTI). MÉTODOS: Ao chegar à UTI, após a cirurgia, os pacientes eram randomizados em dois grupos: desmame manual ou automático. O desmame manual consistiu na redução manual da PS a cada 30 minutos mantendo a relação freqüência respiratória sobre volume corrente menor do que 80, até a PS de 5-7 cmH2O. O desmame automático baseou-se na freqüência respiratória alvo de 15 respirações por minuto (o ventilador diminui automaticamente, a PS em 1 cmH2O a cada 4 ciclos respiratórios, se o paciente mantiver a freqüência respiratória abaixo deste valor). O objetivo primário do estudo foi comparar a duração do processo de desmame. Secundariamente verificamos o nível de PS, freqüência respiratória, volume corrente, índice de freqüência respiratória sobre volume corrente, pressão positiva expiratória final, fração inspirada de oxigênio e saturação de oxigênio requeridos durante o processo de desmame. Verificamos também necessidade de reintubação e necessidade de ventilação não invasiva nas primeiras 48 horas após a extubação. RESULTADOS: Não houve diferença estatística significativa entre os 53 pacientes selecionados em cada grupo quanto ao sexo (p=0541), idade (p=0,585) e tipo de cirurgia (p=0,172). Dezenove pacientes foram excluídos durante o protocolo (quatro no grupo manual e quinze no grupo automático, p<0,05). Nove pacientes do grupo automático foram excluídos do protocolo por não se adaptarem ao modo de desmame automático. Oitenta e sete pacientes concluíram o estudo, quarenta e nove pacientes foram desmamados manualmente e trinta e oito automaticamente. A duração do processo de desmame foi de 205,41±181,27 minutos (de 30 a 840 minutos) no grupo manual, e 157,33±129,98 minutos (de 30 a 545 minutos) no grupo automático. Não houve diferença estatística significante quanto ao tempo de desmame entre os dois grupos. O nível de PS foi maior (p<0,001) e freqüência respiratória foi menor (p=0,0098) no modo MRV comparado ao modo manual, durante o processo de desmame. Não houve necessidade de reintubação em nenhum dos grupos. Houve necessidade de ventilação não invasiva em dois pacientes do grupo manual (p=0,505), ambos sofreram cirurgia cardíaca. CONCLUSÃO: A redução automática da PS foi efetiva e pode ser utilizada no desmame de pacientes no pós-operatório na unidade de terapia intensiva, se o paciente se adaptar ao algoritmo do MRV.

Descritores: 1.DESMAME DO RESPIRADOR 2.ALGORITMOS 3.TERAPIA ASSISTIDA POR COMPUTADOR 4.UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA 5.SISTEMAS DE APOIO A DECISÕES CLÍNICAS 6.AVALIAÇÃO DE RESULTADOS (cuidados de saúde)

SUMMARY

Taniguchi C. Automatic versus manual pressure support reduction in the weaning of post-operative patients: a randomized controlled trial [thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 116p.

Introduction: Automatic pressure support reduction based on a target respiratory frequency or MRV is available in the TAEMA-HORUS ventilator for the weaning process in the ICU setting. We hypothesized that MRV is as effective as manual weaning in post-operative ICU patients. Methods: There were 106 patients selected, in the post-operative period in a prospective, randomized, controlled protocol. When the patients arrived in the ICU after surgery, they were randomly assigned to traditional weaning, consisted of the manual reduction of pressure support every thirty minutes, keeping the RR/TV(L) < 80 till 5-7 cmH20 of PSV. Alternatively, they were assigned to automatic weaning, referring to MRV set with a respiratory frequency target of 15 breaths per minute (the ventilator automatically decreased the PSV level by 1 cmH20 every 4 respiratory cycles, if the patients RR was less than 15 per minute). The primary endpoint of the study was the duration of the weaning process. Secondary endpoints were levels of pressure support, respiratory rate, tidal volume (mL), RR/VT (L), PEEP levels FiO2 and SpO2

required during the weaning process, the need for reintubation and the need for non-invasive ventilation in the 48 hours after extubation. Results: There were no statistically significant differences between the 53 patients selected for each group regarding gender (p=0.541), age (p=0.585) and type of surgery (p=0.172). Nineteen patients were excluded during the trial (4 in the PSV group and 15 in the MRV group, p<0.05). Eighty-seven patients concluded the study, forty-nine patients were weaned manually and thirty-eight automatically. The weaning duration process was 205.41 ± 181.27 minutes (30 to 840 minutes) for the manual group and 157. 33± 129.98 minutes (30 to 545 minutes) for MRV group (p=0.167). PSV levels were significantly higher and RR was lower in MRV compared to that of the PSV manual reduction (p<0.05). Reintubation was not required in either group. NIV was necessary for two patients, in the manual group after cardiac surgery (p=0.505). Conclusion: The automatic reduction of pressure support was effective and can be useful for weaning patients in the post-operative period in the ICU, if the patient is receptive to the MRV algorithm.Trial registration number: CONEP BRAZIL NUMBER 372/06

Keywords: 1.VENTILATOR WEANING 2.ALGORITHMS 3.THERAPY COMPUTER-ASSISTED 4.INTENSIVE CARE UNITS 5.DECISION SUPPORT SYSTEMS 6.OUTCOME ASSESSMENT (health care)

1. INTRODUÇÃO

Introdução

Tese de doutorado Corinne Taniguchi

2

1. INTRODUÇÃO

Milhares de pacientes estão sendo ventilados mecanicamente todos

os dias ao redor do mundo. A ventilação mecânica habitualmente é

programada de acordo com a fisiopatologia das doenças que acometem o

sistema respiratório. Técnicas mais recentes de ventilação mecânica não

invasiva vêm diminuindo a necessidade de intubação e suporte ventilatório

mecânico invasivo e complicações associadas a esta como volutrauma e

biotrauma, necessidade de sedação, pneumonia associada à ventilação

mecânica assim como o aumento dos custos1. São dois os motivos

principais pelos quais se mantém um paciente em ventilação mecânica: a

doença de base (doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose, insuficiência

cardíaca congestiva, entre outros), com necessidade contínua de pressão

positiva nas vias aéreas e ou fatores impostos pela equipe, como o atraso no

reconhecimento de que o paciente está apto ao desmame ventilatório, ou

ainda a dissincronia da ventilação mecânica, sobrecarregando a musculatura

respiratória e retardando a retirada do suporte ventilatório1.

As tendências atuais do suporte ventilatório mecânico visam a

diminuição do período que os pacientes necessitam permanecer em

ventilação mecânica invasiva2, utilizando-se de estratégias, como por

exemplo, o uso de ventilação não invasiva e de monitorização contínua e

diária do paciente intubado. Assim, avaliações do desmame mais rápido da

ventilação mecânica como a tentativa de ventilação espontânea uma vez ao

Introdução


3

dia3, 4, técnicas mais sofisticadas para sua realização e protocolos de

desmame automáticos da ventilação mecânica vêm sendo instituídos para

facilitar a retirada do paciente do suporte ventilatório mecânico com

qualidade e segurança5, 6. Atrasos no processo de desmame e a

necessidade de reintubação dos pacientes estão associados ao aumento de

morbi-mortalidade7-9, assim como ao aumento de custos10. Os efeitos

adversos mais comuns relacionados à ventilação mecânica são11: distúrbios

hemodinâmicos, necessidade de sedação, lesão traqueal, pneumonia

associada à ventilação mecânica, aumento no índice de úlcera de estresse e

sangramento, escaras de decúbito, fraqueza muscular e barotrauma. Assim,

a programação da ventilação mecânica e protocolos monitorizados de

desmame12-15 são obrigatórios nas modernas Unidades de Terapia Intensiva

(UTI) com o intuito de tornar a ventilação mecânica segura e eficaz,

associada à mínimas complicações, que devem ser sempre monitorizadas e

reduzidas16.

Por outro lado, a extubação prematura pode levar a problemas como

a perda da proteção de vias aéreas, estresse cardiovascular, troca gasosa

inadequada e fadiga muscular7, 17. Da mesma forma, o insucesso da

extubação e a necessidade de reintubação podem também aumentar o risco

de pneumonia associada à ventilação mecânica18-21.

Frente a estas possibilidades, o desmame da ventilação mecânica

deve ser criterioso o bastante para não ser prematuro, nem demore mais

tempo que o necessário.

Introdução


4

1.1. Desmame da ventilação mecânica

A grande maioria dos pacientes que necessitam de assistência

ventilatória mecânica pode ser fácil e rapidamente retirada do ventilador

mecânico assim que o quadro de insuficiência aguda do sistema respiratório

estiver revertido22. Este é o caso da maioria dos pacientes submetidos a

cirurgias, onde a intubação e ventilação mecânica se fazem necessárias,

durante a anestesia geral. Estas podem ser retiradas assim que o paciente

recobrar o nível de consciência, a força e a endurance muscular,

necessárias para manutenção da ventilação espontânea. A opção por uma

determinada técnica ventilatória nem sempre é fundamental, com trabalhos

prospectivos e randomizados mostrando que a técnica da prova do tubo T e

ou pressão de suporte são igualmente eficazes para o desmame do paciente

da ventilação mecânica, devendo ser ambas utilizadas e otimizadas22.

A causa fundamental do insucesso do desmame normalmente está

associada à capacidade ventilatória diminuída e a demanda ventilatória

aumentada.

1.2.Demanda ventilatória

Os principais fatores que estão relacionados à demanda ventilatória

são a produção de gás carbônico (CO2), consumo de oxigênio, espaço

morto, o drive respiratório e a mecânica ventilatória23. O aumento da

produção de CO2 aumenta a demanda respiratória, pois o sistema

respiratório é o responsável pela eliminação do CO2 e conseqüente

Introdução


5

manutenção de seus níveis no sangue. Para a eliminação do CO2 é

necessário o aumento da ventilação alveolar, o que pode sobrecarregar a

musculatura respiratória22.

O aumento da produção de CO2 está relacionado a fatores como

febre, dor, agitação psicomotora, sepse, queimadura e trauma graves. Estes

fatores são responsáveis também pela taquipnéia, aumentando ainda mais a

atividade da musculatura respiratória, o que leva a um aumento da produção

de CO2. Outro fator que pode aumentar a produção de CO2 é a

administração de sobrecarga calórica, principamente na forma de

carboidratos. Portanto, para o controle adequado da produção de CO2, deve-

se estar atento à dieta do paciente, ao manuseio da dor, da temperatura e

da sedação para que o desmame ventilatório seja alcançado com sucesso.

Fatores que levam ao aumento do espaço morto23 também devem ser

controlados para não aumentar a demanda ventilatória. Fatores particulares

de cada paciente como obstruções brônquicas, edemas pulmonares,

possíveis tromboses do sistema vascular e hipotensões devem ser

controlados. Assim como fatores relacionados ao ventilador mecânico, como

o aumento do comprimento das traquéias do ventilador. Acreditava-se que o

valor de razão entre espaço morto e volume corrente (Vem/VC) acima de

60% era preditivo de insucesso no desmame, porém vários pacientes com

estes valores já foram extubados com sucesso23.

Estímulos neurogênicos, psicogênicos ou metabólicos podem ser

responsáveis pelo aumento da demanda respiratória, através do aumento do

drive respiratório. Fatores como lesões do sistema nervoso central, reflexos

Introdução


6

pulmonares exacerbados (por exemplo, no edema pulmonar) e doenças da

caixa torácica podem mudar o ponto de equilíbrio do drive respiratório em

relação ao CO2, aumentando o volume minuto desnecessariamente. Outros

fatores que aumentam o drive respiratório são: a hipotensão, febre, sepse,

falta de interação paciente-ventilador, acidose prolongada, infusão de

aminoácidos em grande quantidade, hipoxemia e aumento da concentração

hidrogeniônica. Estes fatores devem ser considerados durante a avaliação

para o desmame da ventilação mecânica.

A demanda ventilatória é também observada como o produto da

ventilação-minuto e trabalho respiratório23. O trabalho respiratório é definido

como o produto da pressão e do volume requeridos por litro de volume

gasoso que entra e sai do sistema ventilatório. Os fatores até o momento

citados aumentam a demanda ventilatória à medida que aumentam a

ventilação-minuto. Deve-se considerar também os fatores que aumentam o

trabalho respiratório. Estes fatores estão relacionados às condições

mecânicas que determinam quanto trabalho é necessário por litro de

ventilação. Deve-se otimizar a complacência e diminuir a resistência

pulmonar para uma adequada ventilação. A complacência pode ser

otimizada através de prevenção do colapso alveolar (por exemplo, com o

uso de pressão positiva expiratória final), através da redução da pressão

capilar com diminuição do edema pulmonar (balanço hídrico adequado,

melhora do inotropismo cardíaco, manutenção da saturação de oxigênio a

níveis adequados), e evitando a hiperinsuflação pulmonar (evitando-se a

ocorrência de auto-PEEP). A resistência pulmonar pode ser diminuída com

Introdução


7

o uso de broncodilatadores (quando necessário) e higiene brônquica,

evitando-se diminuição excessiva de volumes pulmonares, responsáveis

pelo colapso dinâmico de vias aéreas terminais. Deve-se também ter o

cuidado de não aumentar a resistência externa ao pulmão, isto é, circuitos

ventilatórios e tubo endotraqueal inadvertidamente finos ou longos.

1.3. Capacidade ventilatória

A capacidade ventilatória pode ser limitada pelo drive respiratório e

pela capacidade do sistema músculo-esquelético. A insuficiência do drive

respiratório não é uma condição muito freqüente durante o desmame,

estando relacionado à alcalose metabólica, privação do sono, lesão

neurológica ou agentes farmacológicos como drogas anestésicas. O

insucesso do desmame está mais frequentemente relacionado à

incapacidade do sistema músculo-esquelético em atender à demanda

necessária para a adequada ventilação alveolar. A diminuição da

capacidade de gerar pressão inspiratória está relacionada à diminuição de

força muscular, endurance muscular e da eficiência e coordenação

muscular.

Dentre as causas da diminuição de força e endurance muscular

podemos citar:

Hipotrofia muscular: devido à desnutrição ou atrofia por desuso;

Hipocontratilidade muscular: devido a distúrbios metabólicos como a

hipofosfatemia, hipocalcemia, hipermagnesemia e a hipercarbia

grave;

Introdução


8

Diminuição do fluxo sanguíneo diafragmático: devido às situações de

baixo débito ou choque séptico;

Problemas neuro-musculares: devido ao uso prolongado de agentes

curarizantes ou a polineuropatia do paciente grave;

Doenças neuro-musculares;

Fadiga muscular: causado por sobrecarga de trabalho muscular,

podendo ser revertido com o repouso de 24 a 48 horas;

Exaustão muscular: causada também por sobrecarga de trabalho

muscular, podendo causar lesão nas fibras musculares e levando à

alteração da contratilidade muscular.

Os fatores relacionados à força e endurance muscular podem ser na

maioria dos casos revertidos com um programa de treinamento muscular.

Não há consenso quanto ao melhor programa de treinamento, pois os

fatores a serem manipulados ainda são muito subjetivos. O treinamento

muscular deve envolver exercícios respiratórios alcançando o limiar de

fadiga, por curtos períodos de tempo e intercalados por períodos de

descanso23.

Outros fatores que estão relacionados à capacidade ventilatória são a

coordenação e eficiência ventilatória. Sabe-se que a eficiência da contração

muscular depende do comprimento ideal da fibra muscular e do local de sua

origem e inserção. A hiperinsuflação pulmonar, por exemplo, leva ao

encurtamento das fibras musculares, levando à redução do raio da curvatura

da cúpula diafragmática o que leva à diminuição da eficiência de sua

contratilidade. Além disso, a hiperinsuflação aumenta o trabalho respiratório

Introdução


9

devido ao aumento de pressões elásticas. Sendo assim, deve-se usar

técnicas ventilatórias que minimizem a hiperinsuflação pulmonar.

A incoordenção respiratória ocorre quando há inabilidade de

contrações musculares sinérgicas, isto é, há contração de grupos

musculares com funções opostas, simultaneamente. Este fenômeno pode

ser observado quando o paciente está em respiração espontânea, em

condições de sobrecarga respiratória como em situações de ansiedade,

freqüência respiratória elevada ou fadiga muscular. A incoordenação é

responsável por movimentos respiratórios pouco eficazes e maior trabalho

respiratório, sendo prejudicial ao processo de desmame da ventilação

mecânica. O motivo da incoordenação deve ser identificado e corrigido para

que o desmame dê prosseguimento23.

1.4. Relação entre demanda e capacidade ventilatória

Alguns autores24 têm utilizado o índice de pressão-tempo (IPT) como

uma tentativa de quantificar a demanda e capacidade ventilatória. Este

índice relaciona a capacidade máxima de gerar pressão (capacidade

ventilatória) com a intensidade e a duração da contração muscular

(demanda ventilatória). Traduzindo-se na equação: IPT=P/Pimáx X Ti/Ttot

onde P é a pressão média desenvolvida a cada respiração, Pimáx é a

pressão inspiratória máxima isométrica, Ti é o tempo despendido na

inspiração e Ttot é o tempo total do ciclo respiratório. Quanto menor a

relação, maior chance o paciente tem de um desmame com sucesso, e

quanto mais alto o seu valor, maior o risco do paciente entrar em fadiga

Introdução


10

muscular. Um índice maior do que 0,15 a 0,20 indica maior chance do

paciente evoluir com fadiga muscular ao longo do processo de desmame da

ventilação mecânica. Para um maior sucesso, portanto, o paciente deve ter

valores de Pimáx e ou Ttot mais elevados do que a P e ou Ti.

1.5. Parâmetros clínicos necessários para o desmame

Uma vez que o paciente encontra-se estável e tem o motivo que o

levou à necessidade de ventilação mecânica resolvido, a equipe deve

pensar no desmame da ventilação mecânica. O guia de desmame da

ventilação mecânica, baseado em evidências, realizado por diversas

sociedades americanas25 traz recomendações que devem ser consideradas

para o desmame da ventilação mecânica. O paciente em questão deverá:

Ter as lesões pulmonares estáveis ou resolvidas;

Ter a troca gasosa adequada com baixa pressão expiratória final

(PEEP menor que 5 a 8 cmH2O) e baixa fração inspirada de oxigênio

(FiO2 menor que 40 a 50%);

Estar hemodinamicamente estável (sem necessidade significante de

drogas vasopressoras);

Ser capaz de respirar espontaneamente.

Estes fatores devem ser avaliados diariamente para verificar a

possibilidade de desmame da ventilação mecânica, com exceção dos

pacientes em pós-operatórios que têm uma recuperação respiratória

geralmente mais rápida e a avaliação deve ser realizada com mais

freqüência (a cada hora).

Introdução


11

Outros fatores também devem ser levados em consideração para

avaliação do provável sucesso do desmame da ventilação mecânica11, 23:

Estabilidade cardiovascular: a musculatura diafragmática necessita de

bom débito cardíaco para um funcionamento adequado e satisfatória

oferta de oxigênio;

Estabilidade da mecânica respiratória: devem ser evitados e tratados

o broncoespasmo, o edema pulmonar, as atelectasias, e secreção

pulmonar;

Estabilidade das trocas gasosas: recomenda-se que o paciente tenha

uma saturação de oxigênio acima de 90% com uma fração inspirada

de oxigênio menor do que 40%. Não há limites pré-estabelecidos para

a PaCO2, porém não deverá haver grandes variações durante o

processo de desmame, normalmente a PaCO2 deve estar abaixo de

55 mmHg e o pH acima de 7,3;

Estabilidade hidroeletrolítica: evitar acidoses ou alcaloses;

Estabilidade do centro respiratório: quadros neurológicos e

metabólicos devem estar estáveis;

Pressão Inspiratória máxima (Pimáx): deve ser menor que -25

cmH2O;

Ventilação voluntária máxima (VVM): deve ser maior do que duas

vezes o volume-minuto basal;

Capacidade vital (CV): deve ser maior do que 10 mL/kg.

Estes índices são úteis dentro do contexto do processo de

desmame da ventilação mecânica num treinamento muscular por

Introdução


12

exemplo, porém, se mostram aquém do desejável para um predição

acurada do sucesso ou insucesso de desmame26, 27.

Alguns autores têm utilizado a estimativa do trabalho respiratório

por litro de ventilação, ou trabalho por minuto como uma estimativa de

demanda ventilatória. Os valores acima de 1,4 J/L ou 1, 6J/min predizem

o insucesso do desmame.

Outros índices têm demonstrado maior aplicabilidade clínica na

análise do equilíbrio demanda e capacidade ventilatória23. Muitos destes

índices levam em consideração apenas alguns parâmetros clínicos que

parecem ser marcadores específicos de uma relação de demanda e

capacidade ventilatória intolerável. Na prática, estes índices mostraram-

se os mais acurados, no momento, para o sucesso ou insucesso do

desmame. São eles:

P0.1/Pimáx: é a relação entre a pressão de oclusão aos 100

milissegundos do início da inspiração e a pressão inspiratória

máxima. Os valores acima de 8 a 15%, dependendo da doença

pulmonar de base, predizem o insucesso do desmame;

P0.1 estimulado/P0.1: é a relação entre a P0.1 após estimulação com

gás carbônico (elevação de 10mmHg na PaCO2) e a basal. Valores

inferiores a 1,3 predizem o insucesso;

FR/VC: é a freqüência respiratória (cliclos/minuto) sobre o volume

corrente (litros). Valores superiores a 105 predizem o insucesso do

desmame com grande certeza, refletindo a fadiga diafragmática

Introdução


13

quando paciente respira em padrão superficial e rápido. Devido à sua

praticidade, este índice vem sendo utilizado na prática clínica28,29;

CROP: do inglês “compliance x rate x oxygenation x pressure,

calculado pela fórmula Cdin x Pimáx x PaO2/PAO2 x 1/FR, onde Cdyn

é a complacência dinâmica (mL/cmH2O), Pimáx é a pressão

inspiratória máxima (cmH2O), PaO2 é a pressão parcial arterial de

oxigênio (mmHg), PAO2 é a pressão parcial alveolar de oxigênio

(mmHg) e FR é a freqüência respiratória (ciclos/minuto). Valores

inferiores a 13 predizem o insucesso do desmame28.

1. 6. Etapas do desmame da ventilação mecânica

Atualmente tem se sugerido dividir o processo de desmame em várias

etapas16:

1. Avaliação para um possível desmame: todo paciente em ventilação

mecânica deverá ser avaliado para a possibilidade de desmame, isto é, se o

paciente é capaz de manter uma troca gasosa adequada, PaO2/FIO2> 200,

PaCO2 < 55 mmHg com volume minuto de 7 L/min, com pH> 7,35 e se tem

drive respiratório e força muscular adequados. Todo paciente em ventilação

mecânica deve ser avaliado para um possível desmame . No entanto, muitos

morrem antes desta fase ser atingida e muitos permanecem em suporte

ventilatório prolongado. Cerca de 10 a 30% dos pacientes em ventilação

mecânica não conseguem atingir condições mínimas de desmame29,30.

2. Verificação se o paciente já está apto para iniciar o desmame: é

muito importante que a equipe responsável pela monitorização do suporte

Introdução


14

ventilatório das Unidades de Terapia Intensiva pensem na possibilidade de

desmame toda vez que um paciente em ventilação mecânica é avaliado.

Vários estudos mostram que pacientes ventilados mecanicamente por uma

semana ou mais, podem ser extubados nas 24 horas que se seguem a

primeira avaliação de possibilidade de desmame3,31.

3. Mensuração de índices preditivos de desmame e sua correta

interpretação. Parâmetros de desmame como FR/VC (L) e se necessário

medidas de Pimax , P0.1, complacência e resistência, além de avaliação

clínica e radiológica e da troca gasosa devem ser realizadas e avaliadas

caso a caso para a decisão de iniciar o desmame.

4. Diminuição do suporte ventilatório. Deverá ser realizada prova de

diminuição do suporte ventilatório como teste de ventilação espontânea

diária para verificação se o paciente é capaz de manter a ventilação

espontânea. Este teste deverá ser feito com 5-7 cmH20 de pressão de

suporte e 5 cmH20 de PEEP por 30 minutos a 2 horas para verificação de

tolerância.

5. Extubação: Se o paciente não apresentar desconforto ou piora da

troca gasosa durante a realização do teste de ventilação espontânea, este

poderá ser extubado do ventilador mecânico. Se o paciente apresentar

desconforto e ou deterioração da troca gasosa, este deverá voltar para o

suporte ventilatório mecânico e nova tentativa deverá ser realizada após 24

horas.

6. Suporte ventilatório após extubação. O uso ventilatório não invasivo

deverá ser utilizado para pacientes em ventilação mecânica por mais de 72

Introdução


15

horas e naqueles hipercápnicos e com insuficiência cardíaca para

diminuição de reintubação e mortalidade destes pacientes32,33.

7. Reintubação: nos pacientes que apresentarem deterioração da

troca gasosa com sinais de fadiga respiratória deverão ser imediatamente

reintubados e reinstituída a ventilação mecânica invasiva, pois o retardo na

reintubação ou manutenção de ventilação não invasiva prolongada poderão

aumentar a mortalidade neste grupo de pacientes.

1.7. Métodos ventilatórios de desmame

Existem vários métodos de desmame da ventilação mecânica. A

maioria visa à retirada gradual do auxílio ventilatório.

O desmame através do tubo-T é o mais difundido dos métodos de

desmame devido à sua simplicidade22. Incia-se por curtos períodos de prova

de 5 a 10 minutos que são aumentados gradualmente por 30 a 120 minutos.

Os principais problemas relacionados ao método são: a mudança brusca de

assistência ventilatória especialmente danosa para pacientes cardiopatas; a

sobrecarga de trabalho imposta pelo tubo endotraqueal; a falta de pressão

expiratória residual que pode levar ao colapso alveolar; a falta de

monitorização e alarmes fornecidos pelo ventilador mecânico; e a falta de

controle da fração inspirada de oxigênio oferecida11.

Utiliza-se o modo ventilatório SIMV (do inglês synchronized

intermittent mandatory ventilation ou ventilação mandatória intermitente

sincronizada) para garantir uma ventilação mínima em indivíduos

Introdução


16

relativamente instáveis. É recomendável a sua utilização associada ao uso

de PEEP (positive end expiratory pressure ou pressão positiva expiratória

final) ou de CPAP (“continous positive airway pressure” ou pressão positiva

contínua em vias aéreas) com o intuito de evitar a sobrecarga de trabalho

relacionado às válvulas de demanda e ao padrão alternante de fluxo e

assistência inspiratória. A alternância da assistência inspiratória é

responsável pela ativação do centro respiratório, portanto, esta modalidade

dificilmente permite o repouso muscular adequado23.

A ventilação em pressão de suporte23,31,34 (PS) é um modo ventilatório

que pode ser utilizado no desmame da ventilação mecânica. Inicia-se o

desmame com uma PS maior (suficiente para gerar 6 a 8 mL/kg de peso),

reduzindo o auxílio gradualmente de acordo com a tolerância do paciente. A

tolerância é avaliada de acordo com a freqüência respiratória e o uso da

musculatura respiratória35-38. Geralmente, quando o paciente encontra-se

taquipneico (com freqüência respiratória maior do que 30 rpm, ou utilizando

musculatura acessória, é um indício de fadiga da musculatura diafragmática,

sendo necessário o aumento da PS, isto é, aumento da assistência

ventilatória. Outro índice que pode ser utilizado como parâmetro para ajuste

da PS é a FR/VC. Valores acima de 105 indicam que há necessidade de

retrocesso na diminuição da PS.

Quando se alcança níveis de PS de 5 a 7 cmH2O, com boa tolerância

do paciente, pode-se proceder à extubação, sem necessidade de períodos

em tubo-T31. Este valor de PS é somente o suficiente para vencer a

resistência oferecida pela prótese e circuitos ventilatórios, simulando

Introdução


17

portanto, a condição que o paciente enfrentará quanto estiver extubado. Na

utilização da PS é necessário também o uso da PEEP.

Os dois modos ventilatórios mais populares são o tubo-T e a PS22.

Um estudo controlado e randomizado mostrou a superioridade do tubo-T em

relação ao SIMV e à PS e mostrou também que a tentativa de tubo-T uma

vez ao dia acelera o processo de desmame3,39. Um estudo do mesmo

período40 com trezentos pacientes em ventilação mecânica mostrou que os

pacientes que foram submetidos à tentativa de tubo-T por duas horas,

apresentaram tempo de desmame mais curto do que o grupo que foi

ventilado em IMV (intermittent mandatory ventilation ou ventilação

mandatória intermitente) sozinho ou em combinação com PS. Outro estudo

controlado e randomizado mostrou a superioridade da PS comparado ao

tubo-T e ao SIMV31. A tentativa de PS foi realizada uma vez ao dia e

mostrou-se eficiente na diminuição do trabalho imposto aos músculos

respiratórios. Acredita-se que a diferenças nos resultados estão

provavelmente relacionados á maneira em que o método de desmame é

aplicado. Por exemplo, o desmame em tubo-T é mais rápido do que a PS

quando a tentativa de tubo-T é realizada uma vez ao dia. Enquanto que o

desmame em tubo-T é mais lento do que com a PS quando a tentativa de

tubo-T é múltipla e por longo período de tempo.

O uso da PEEP ou do CPAP em níveis baixos (de 4 a 7 cmH2O) têm

se mostrado úteis no processo de desmame. O emprego da prótese

ventilatória nos pacientes sob ventilação mecânica costuma eliminar o efeito

fisiológico da glote, suprimindo seu efeito no retardo dos fluxos expiratórios,

Introdução


18

suprimindo portanto, o nível de PEEP fisiológica (por volta de 4-5 cmH2O),

levando ao colapso alveolar. Estudos mostraram que poucas horas no tubo-

t, em ventilação espontânea, são suficientes para causar o aumento do

“shunt pulmonar”, que é revertido somente com o uso de PEEP ou CPAP41.

Por conseguinte, o uso de PEEP é recomendado em todas as situações

onde há risco de colapso alveolar, principalmente nos casos de pós-

operatórios de cirurgias abdominais42, pós-operatórios de cirurgias

cardíacas, doenças neuro-musculares, convalescença da síndrome do

desconforto respiratório no adulto, pancreatites agudas, instabilidades

torácicas, entre outras.

Nos últimos anos, vários modos de suporte ventilatório têm sido

desenvolvidos no intuito de ajustar os valores de assistência ventilatória do

paciente baseado em um ou mais parâmetros respiratórios medidos. Nestes

modos ventilatórios, é possível que o desmame da ventilação mecânica

ocorra de forma automática através de um sistema de feedback. O

mandatory rate ventilation (MRV) é uma destas modalidades.

Muitos estudos têm sido realizados no intuito de descobrir qual

método de desmame seria o mais rápido ou o melhor para o paciente.

Porém, o que tem se mostrado mais importante é a tentativa de ventilação

espontânea o mais cedo possível. A tentativa pode ser realizada todos os

dias após o início do processo de desmame. Ely e cols40 mostraram que a

tentativa diária de ventilação espontânea diminui o período de ventilação

mecânica. Symirnios e cols6 concluíram que é de extrema importância a

identificação e a resolução rápida dos problemas do desmame, que é

Introdução


19

possível ser realizada através de um sistemático acesso médico e de um

trabalho multidisciplinar organizado. O objetivo maior é o reconhecimento de

que o paciente está pronto para a extubação o mais rápido possível11,43.

Estudos têm mostrado que a duração da ventilação mecânica depende de

um acesso sistemático, durante o período de desmame, da redução dos

níveis de assistência para a tentativa de ventilação espontânea12,15,40.

1.8. Protocolos de desmame

O cuidado ao paciente crítico é caracterizada pela alta morbidade,

custos e variabilidade. Em vista deste fato, a literatura tem demonstrado

grande interesse na tentativa de normatizar o cuidado ao paciente, no intuito

de melhorar o cuidado, o resultado e o uso dos recursos atuais44.

Os sistemas de assistência à decisão, como os guias de conduta e os

protocolos, têm envolvido estratégias de normatizar o tratamento,

principalmente reduzindo a variabilidade da prática clínica. Os guias de

conduta e protocolos devem ser baseados em evidências , e quando

necessário, por reais opiniões de especialistas ; eles representam a

aspiração de garantir algum grau de consistência no tratamento de paciente

para paciente; e quando implementado adequadamente, eles oferecem

meios de fornecer um mínimo de tratamento normatizado45,46.

Vários estudos randomizados e prospectivos têm mostrado que o uso

do protocolo, como estratégia de tratamento, pode diminuir a variação e os

custos na medicina intensivista, pode melhorar a aderência às intervenções

baseadas em evidência, melhorando assim, a morbidade e a mortalidade de

Introdução


20

pacientes críticos47-50. As áreas em que os protocolos têm se mostrado úteis

incluem o uso da sedação, o uso de bloqueadores neuro-musculares e o

manejo da ventilação mecânica.

Por outro lado, alguns críticos aos protocolos argumentam que a

medicina baseada em evidências pode também ser praticada sem o uso de

protocolos, havendo a preocupação de que o protocolo promove uma atitude

de livro de receitas, diminuindo a capacidade crítica, de julgamento e de

aprendizagem da equipe44. As controvérsias quanto a efetividade dos

protocolos estão provavelmente relacionados à pouca aderência e ao

conseqüente impacto limitado dos mesmos44. Foram realizados estudos

para verificar as barreiras da aderência em protocolos e guias de conduta.

Os resultados encontrados foram: falta de consciência, disciplina,

familiaridade ou concordância da equipe ; falta de boas expectativas em

relação aos resultados; a inércia da prática anterior; e barreiras externas, a

possibilidade de um protocolo ou guia de conduta ser inconveniente, confuso

ou de difícil aplicabilidade51,52.

Os protocolos podem também funcionar como ferramenta de ensino44.

Desde que os protocolos sejam rigorosamente revisados e baseados em

evidências, estes podem promover a qualidade e a normatização do

tratamento. Podem também especificar a importância das variáveis a serem

consideradas e das regras, para o seu uso na tomada de decisões, nos

diversos níveis de assistência e diversos plantões, especialmente em se

tratando da ventilação mecânica44.

Introdução


21

Alguns estudos mostram que os protocolo de desmame diminuem o

tempo de desmame quando comparados à prática clínica usual6,15,53,54,

enquanto outros , em outras condições, mostraram que os protocolos têm

valor limitado55, sendo os motivos provavelmente relacionados ao descrito

anteriormente.

De uma maneira geral os protocolos de desmame, através da

padronização clínica, tem o potencial de melhorar a transição de estudos

clínicos para a prática clínica, melhorando assim os resultados2. Chia e col44

concluem em seu estudo que os protocolos de ventilação mecânica mostram

ser melhores para o cuidado do paciente, diminuindo o tempo de ventilação

mecânica . Os guias de conduta e protocolos não são a panacéia, mas sim

uma tentativa, embora imperfeita, de trazer o melhor tratamento para o

paciente. Deve ser vista como uma ferramenta dinâmica, em evolução, que

pode prover um ponto de referência de comparação ou mensuração, que

necessita de constante refinamento, sempre que a literatura traz a evidência

de novas estratégias mostrando eficiência e ou eficácia.

1.9.Ventilação de alça fechada

Na ventilação em alça fechada, os próprios valores medidos pelo

ventilador são utilizados para o ajuste de parâmetros ventilatórios. É uma

ventilação de feedback contínuo em que os valores medidos são

Introdução


22

constantemente atualizados para um novo ajuste (também constante) do

ventilador mecânico.

O primeiro emprego da ventilação em alça fechada se deu em

195756.Os autores utilizaram a concentração de gás carbônico no fim da

expiração (EtCO2) para regular a pressão negativa exercida pelo ventilador

de pulmão de aço. O raciocínio por eles utilizado foi o mesmo utilizado

atualmente para justificar o uso de uma ventilação de alça fechada. Cada

paciente tem uma constituição pulmonar e torácica diferente, portanto, não

há como garantir ventilação alveolar com uma pressão pré-determinada para

todos os pacientes57. Como resultado, os pacientes são geralmente assitidos

mais do que o necessário, dificultando posteriormente, o desmame da

ventilação mecânica. Por isso, seria válido o desenvolvimento de um

mecanismo que pudesse controlar o ventilador de forma automática e

constante para a manutenção da adequada ventilação alveolar, de acordo

com as particularidades do paciente, como a variação de complacência dos

pulmões, a resistência de vias aéreas, o espaço morto e as necessidades

metabólicas.

Inicialmente, a ventilação em alça fechada foi desenvolvida para

manter os gases sanguíneos à níveis normais, tendo assim um objetivo

fisiológico57. No entanto, há outras razões para a utilização da ventilação em

alça fechada, como melhorar a qualidade e a segurança da ventilação e

expandir as limitações tecnológicas dos modos ventilatórios existentes.

Existem várias técnicas de alça fechada desenvolvidas nos ventiladores

desde os meados dos anos 5058. A maioria utiliza somente uma variável. Os

Introdução


23

parâmetros ajustados são vários: EtCO2 utilizado para ajustar a ventilação

mecânica59; controle da pressão traqueal utilizado para ajustar a pressão

assistida no intuito de diminuir o trabalho respiratório relacionado à

resistência60; ventilação minuto utilizada para ajustar pressão inspiratória,

tempo inspiratório e expiratório e freqüência respiratória61; oxigenação

arterial utilizada para ajustar a fração inspirada de oxigênio58,62; e pressão de

oclusão nos primeiros 0,1 segundos (P0,1) aplicada para controlar a pressão

de suporte63. As variáveis da ventilação de alça fechada não são

controladas apenas pelo clínico como também há parâmetros medidos pelo

próprio ventilador, ditas como variáveis condicionadas, que mudam o

parâmetro resultante do ventilador mecânico64.

A busca de métodos para promover a segurança e a qualidade

tornou-se de grande importância, especialmente num ambiente complexo e

de alta tecnologia como a unidade de terapia intensiva (UTI). Por ser um

ambiente complexo, a UTI está mais sujeita aos erros e ocorrências

adversas. Além do ambiente, na UTI, os pacientes são geralmente mais

graves, com convalescença de múltiplos órgãos, de grande complexidade,

necessitando que a equipe multiprofissinal realize vários testes, planos e

tome decisões constantemente65. Em geral, quanto mais problemas o

paciente tem, são necessários mais testes, monitorizações e tratamentos

aumentando ainda mais o risco relacionado aos procedimentos.

Outro fator a ser observado é que as pessoas tem uma habilidade

limitada para incorporar dados e informações nas tomadas de decisões. Isto

vai de encontro com as centenas de informações e variáveis que se

Introdução


24

encontram na prática clínica66. O desencontro entre estas duas variáveis

contribui para variações desnecessárias na prática clínica, erros clínicos e

pouca aderência aos guias de conduta. Neste contexto foram criados

protocolos, guias de conduta, opiniões de especialistas e de forças tarefa

para auxiliar no processo de decisão67, porém com eficiência limitada. Girard

e col2 define o protocolo como o meio termo entre o desmame ventilatório

aleatório e o desmame computadorizado. Esta graduação varia do desmame

aleatório guiado por um clínico, de forma autônoma, passando pelo processo

de check list, protocolo e finalmente, o modo mais automatizado, o algoritmo

computadorizado. Existe ainda a possibilidade do uso de computadores de

mão utilizados para a aplicação de um protocolo de desmame, mostrando-se

mais eficaz do que a aplicação do protocolo de desmame com o uso de

papel para a documentação do mesmo68.

A ventilação com ajustes automáticos vem de encontro com a

tentativa de aumentar a qualidade e a segurança do paciente, influenciando

positivamente para diminuir a complexidade das operações e diminuir a

sobrecarga na clínica, para assim proporcionar uma prática ótima de

medicina.

São vários modos de ventilação de alça fechada já criados e

disponíveis comercialmente atualmente. Iremos citar os mais utilizados. São

eles o proportional assist ventilation (PAV) ou ventilação assistida

proporcional, o neurally adjusted ventilatory asssitance (NAVA) ou

assistência ventilatória ajustada neurologicamente, o knowledge-based

system (KBS) ou sistema baseado em conhecimento, o adaptive support

Introdução


25

ventilation (ASV) ou ventilação de suporte adaptivo, assim como o

mandatory rate ventilation (MRV) ou ventilação de freqüência mandatória,

foco deste estudo.

As respectivas funções de cada modo de ventilação de alça fechada

necessitam de mais investigações57. Não há estudos comparando os

diferentes sistemas de alça fechada , pois cada um deles envolve diferentes

objetivos. O NAVA e o PAV estão mais relacionados à interação paciente-

ventilador , o KBS e o MRV estão relacionados ao ajuste da pressão de

suporte e o ASV está relacionado ao ajuste do modo passivo e espontâneo

ventilatório.

1.9.1. Ventilação assistida proporcional (PAV)

O PAV é um modo ventilatório regulado a pressão e foi descrito pela

primeira vez por Younes e cols69. A pressão inspiratória de vias aéreas é

titulada em cada respiração pelo ventilador, proporcionalmente ao fluxo

inspiratório que é utilizada como parâmetro de esforço respiratório. O ajuste

proporcional de pressão em vias aéreas através do fluxo inspiratório é

realizada pela equipe. Nesta modalidade ventilatória é a equipe que decide

qual a proporção de ajuda que o paciente vai receber, de acordo com a

complacência pulmonar e resistência de vias aéreas. Esta ajuda, ou

proporção é chamada de fator de ganho. Younes relata como vantagens do

modo ventilatório: o maior conforto respiratório; redução do pico de pressão

inspiratório; menor ventilação desnecessária; preservação e melhora dos

reflexos do paciente, assim como melhor controle comportamental e

Introdução


26

homeostático, pois o ventilador funcionaria como extensão da sua própria

musculatura respiratória; e melhora da eficiência da pressão negativa

exercida para a ventilação. Em uma revisão, Branson e col70 não

conseguiram encontrar nenhum benefício com o uso do PAV sugerindo

apenas que o modo ventilatório proporciona maior conforto respiratório e

sincronia paciente-ventilador. Quando o fator de ganho é superestimado ou

quando há vazamento no circuito, pode haver instabilidade do modo

ventilatório, por isso posteriormente, foi incorporado um recurso para o

registro de complacência e resistência contínuas, para a adaptação do fator

de ganho continuamente. Estudos preliminares sugerem ter havido melhora

na instabilidade ventilatória71.

1.9.2. Assistência ventilatória ajustada neurologicamente (NAVA)

Este modo ventilatório de alça fechada visa a interação paciente-

ventilador em ventilação espontânea. A interação paciente ventilador é um

tópico complexo que envolve a interação entre esforço do paciente, disparo

do ventilador, nível de assistência ventilatória e sedação72. A assincronia

paciente–ventilador pode aumentar a duração da ventilação mecânica72.

Com o intuito de diminuir a assincronia paciente-ventilador, criou-se um

modo ventilatório em que a inspiração é deflagrada pelo impulso neurológico

do diafragma.

O sistema NAVA foi recentemente implementado comercialmente,

ainda em fase experimental no Brasil. Um cateter com dois conjunto de

eletrodos, muito sensíveis, é introduzido no esôfago distal, captando os

Introdução


27

sinais de estímulos neurais do diafragma. O estímulo captado é amplificado

e utilizado para o ajuste da pressão inspiratória em vias aéreas. A

amplificação, ou assistência de pressão inspiratória, corresponde a um

aumento dos estímulos neurais captados pelos eletrodos, e podem ser

ajustados pela equipe. É um modo ventilatório que visa a sincronia paciente-

ventilador, pois a resposta (pressão gerada na assistência ventilatória) é

imediata. No ventilador sem o sistema NAVA, a pressão inspiratória em vias

aéreas é liberada através da captação do esforço inspiratório (pressão ou

fluxo), ao passo que com o NAVA, o estímulo que deflagra a inspiração é o

estímulo neural diafragmático. Sendo assim, a pressão inspiratória é liberada

mais rapidamente, praticamente ao mesmo tempo em que o paciente

realmente realiza o esforço inspiratório73-75.

Sinderby e col74 relata que o PAV e o NAVA parecem ser superiores

do que os modos convencionais de ventilação mecânica em termos de

entrega da assistência ventilatória e da sincronia com o esforço exercido

pelo paciente.

1.9.3. Sistema baseado em conhecimento (KBS)

No KBS, dados monitorizados do paciente são interpretados em

tempo real para o ajuste da PS no intuito de manter valores de freqüência

respiratória, volume corrente e EtCO2 a níveis pré-determinados. Este

intervalo de dados aceitáveis é chamado de zona de conforto43,57. A

passagem da modalidade controlada para o modo KBS e vice-versa deve

Introdução


28

ser realizado de modo manual. O nível de pressão de suporte é ajustado

automaticamente, diminuindo a PS gradativamente, chegando a níveis

mínimos quando o paciente está apto a realizar a tentativa de ventilação

espontânea. Quando o teste de respiração espontânea é bem sucedido, o

ventilador sugere a possibilidade de extubação. O princípio foi desenvolvido

utilizando um mecanismo controlado por computador do ventilador

Hamilton®76 e posteriormente incorporado pelo ventilador da Draeger® 43,77.

Estudos iniciais mostram que o tempo em que o paciente mantém-se em

padrões da ventilação na zona de conforto é maior utilizando o KBS quando

comparado a ajustes manuais da PS78. A respiração de conforto é definida

como a ventilação que pode variar a freqüência respiratória de 15 a 30 rpm

(e a até 34 rpm em pacientes neurológicos), o volume corrente deve ser

acima de um determinado valor e a EtCO2 abaixo de determinado valor

estipulados pela equipe79. O nível de pressão de suporte é automaticamente

ajustado para as necessidades do paciente e evolui com a diminuição da

mesma, à medida que o paciente tem capacidade para o desmame até

parâmetros de extubação. Estudos têm mostrado a redução do tempo em

que o paciente ventila em níveis excessivos de trabalho respiratório78, assim

como a sua utilidade em ventilar pacientes de forma segura por períodos

prolongados79. Um estudo77, comparou de forma controlada e randomizada,

em pacientes em ventilação prolongada, o uso de KBS, com o uso de PS

reduzida manualmente no desmame da ventilação mecânica. O KBS foi

capaz de identificar os pacientes aptos à extubação em 51% dos casos, com

a taxa de reintubação de 29%. Lellouche et cols43, num estudo controlado e

Introdução


29

randomizado multicêntrico, comparou de maneira controlada e randomizada,

o KBS com o desmame manual da PS. O desmame com o uso do KBS

diminuiu o tempo de desmame de 5 para 3 dias (p=0,01) e o tempo total de

ventilação mecânica de 12 para 7,5 dias (p=0,003). Não houve diferença

quanto à taxa de reintubação (p=0,4). Lellouche et cols43 concluem que o

KBS pode ser um método de desmame eficiente em pacientes ventilados por

mais que 24 horas e não tão fácies de desmamar, reduzindo o tempo de

desmame e ventilação mecânica. As limitações do modo KBS são as

interrrupções do sistema por problemas relacionados ao ventilador, ou a

parada voluntária do uso do modo KBS devido à piora clínica do paciente

que necessita então de ventilação assisto controlada. Outro problema

identificado foi o ocasional não funcionamento do sensor de EtCO2, fazendo

com que a passagem para o modo PS seja necessária.

1.9.4. Ventilação de suporte adaptativa (ASV)

A ASV foi introduzida em 1994 por Laubscher et cols80 e é baseada

na idéia de um grupo japonês que propôs escolher um volume corrente e

uma freqüência respiratória em que haveria o mínimo de trabalho

respiratório. O ASV é designado para acomodar não somente os pacientes

em ventilação passiva , como também os pacientes que respiram

ativamente. O ASV reconhece o esforço respiratório do paciente passando

automaticamente de modo mandatório de pressão controlada para o modo

de pressão de suporte.

Introdução


30

No ASV os ajustes iniciais81,82 são o peso ideal do paciente, o volume

minuto desejado e o pico de pressão máximo permitido. O algoritmo interno

então, determina a melhor freqüência respiratória em combinação com o

volume corrente, de acordo com a mecânica respiratória do paciente83.

Inicia-se então, em pressão controlada. Os parâmetros ventilatórios são

constantemente ajustados de acordo com mudanças na mecânica

respiratória84. Cada vez que o paciente realiza uma ventilação espontânea o

algoritmo interno muda automaticamente, do modo de pressão controlada

para pressão de suporte, deixando a freqüência respiratória sob o controle

do paciente. Se a freqüência respiratória cai mais do que o valor ótimo, o

ventilador retorna novamente para o modo controlado. O nível de pressão de

suporte é constantemente adaptado para o volume minuto ajustado. Se o

paciente torna-se taquipneico, sugerindo uma insuficiência respiratória85, a

pressão de suporte é automaticamente aumentada. Por outro lado, o ASV

diminui progressivamente a pressão de suporte se a freqüência respiratória

e o volume corrente mantêm-se a níveis adequados, até o paciente estar

apto à retirada da ventilação mecânica. Um estudo prospectivo de Aranl e

cols86,87 verificou a performance do ASV em várias condições pulmonares.

Coletou-se diariamente os valores de ajustes ventilatórios, o padrão

respiratório, valores dos gases sanguíneos e condições clínicas pulmonares,

classificados em: síndrome do desconforto respiratório no adulto (SDRA) e

lesão pulmonar aguda; doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); rigidez

pulmonar; ou falência respiratória aguda. Verificou-se que no modo passivo,

o volume corrente era mais alto e a freqüência respiratória era mais baixa,

Introdução


31

quando se utilizava o ASV, em pacientes com DPOC comparado à

ventilação do paciente com a SDRA. Porém no modo espontâneo não houve

diferença nos ajustes ventilatórios relacionados à ventilação nas diversas

doenças pulmonares. Os autores concluem que num modo passivo, ou

controlado, o ventilador é capaz de realizar as diferentes combinações de

volume corrente e freqüência respiratória, para o ajuste à mecânica

respiratória do paciente.

1.9.5. Ventilação de freqüência mandatória (MRV)

O modo que se utilizou no presente estudo para o desmame da

ventilação mecânica é chamado de mandatory rate ventilation (MRV). Um

modo ventilatório em pressão de suporte.

Este modo foi utilizado pela primeira vez em 1988 e consiste numa

ventilação de ajuste automático que regula a pressão de suporte através de

um algoritmo baseado na freqüência respiratória alvo durante o processo de

desmame da ventilação mecânica. A freqüência respiratória alvo representa

a freqüência respiratória que o paciente deverá manter durante o processo

de desmame. Em cada ciclo respiratório, o ventilador compara a freqüência

respiratória média realizada pelo paciente com a freqüência respiratória alvo.

A média da freqüência respiratória é obtida nos últimos quatro ciclos

respiratórios, com o limite de três ciclos por minuto. Se a freqüência

respiratória média é menor do que a freqüência respiratória alvo, a pressão

de suporte é diminuída automaticamente em 1 cmH2O. Ao passo que, se a

Introdução


32

freqüência respiratória média for maior do que a freqüência respiratória alvo,

a pressão de suporte aumenta automaticamente em 1 cmH2O.

O modo ventilatório foi criado baseado na teoria de que existe uma

relação indireta entre a freqüência respiratória e o nível de auxilio

ventilatório. Se utilizarmos um nível de pressão de suporte adequado, o

trabalho respiratório diminui88. No caso da utilização de um nível de pressão

de suporte superestimado, o volume corrente aumenta, o trabalho

respiratório diminui e a freqüência respiratória também diminui. Existe uma

relação inversa entre o volume corrente e a freqüência respiratória35, assim

como entre a pressão de suporte e a freqüência respiratória. Baseado neste

contexto, a freqüência respiratória é utilizada como parâmetro de ajuste

automático da pressão de suporte. Desta forma, este modo ventilatório é

considerado como sendo segura para pacientes estáveis89,90. Quando a

pressão de suporte é ajustada de forma correta, a freqüência respiratória

varia entre o valor fisiológico de 15 e 25 respirações por minuto (rpm), e o

paciente respira confortavelmente. Níveis de pressão de suporte menores do

que o paciente necessita, aumentam o trabalho respiratório e aumentam a

freqüência respiratória85. O oposto também ocorre no caso de apnéia.

Chopin e cols91 fazem um alerta quanto ao efeito residual do anestésico que

pode diminuir a freqüência respiratória, o que diminuiria a pressão de

suporte precocemente e consequentemente também a ventilação minuto.

Porém, no modo MRV há uma ventilação de backup em volume controlado,

não permitido a hipoventilação dos pacientes submetidos a esta modalidade

ventilatória.

Introdução


33

Há poucos trabalhos publicados a respeito da modalidade MRV. Em

um estudo de Garcia Pérez e cols92 foi comparado três métodos de

desmame em pressão de suporte. Estudou-se quarenta e oito pacientes em

pós-operatório que foram ventilados por 12 a 48 horas. As três formas de

desmame foram: redução da pressão de suporte conforme determinavam os

médicos sem restrição de tempo (vinte e três pacientes); pressão de suporte

diminuída em 50% do valor inicial com avaliações de 15 em 15 minutos

(doze pacientes); e a utilização do MRVcom freqüência respiratória alvo de

25 rpm (treze pacientes). Os pacientes eram desmamados até um valor de

pressão de suporte de 5 cmH2O quando todos os pacientes foram

submetidos a uma tentativa de tubo-T antes da extubação. Os ventiladores

utilizados para o protocolo foram o Servo 300® (Maquet®) para a diminuição

manual da pressão de suporte enquanto o desmame em MRV foi realizado

no ventilador Horus® (Air Liquide®). O MRV mostrou-se mais rápido para a

extubação quando comparado aos outro dois métodos de desmame

(p=0,005), porém o estudo foi pequeno.

Nos últimos anos surgiram técnicas sofisticadas de desmames

automáticos da ventilação mecânica, como o MRV. Porém com falta de

dados clínicos sobre sua eficácia na prática clinica. Portanto, decidimos

realizar um protocolo prospectivo, controlado e randomizado comparando a

técnica de MRV com a técnica habitual de diminuição progressiva da

pressão de suporte, em pacientes em pós-operatório imediato na Unidade

de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein.

2. HIPÓTESE DO ESTUDO

Hipótese do estudo


36

2. HIPÓTESE DO ESTUDO:

A técnica de desmame em MRV deve ser segura e eficaz no

desmame de pacientes em pós-operatório quando comparada à técnica

habitual de diminuição gradativa da pressão de suporte.

3. OBJETIVOS

Objetivos


38

3. OBJETIVOS

O objetivo deste estudo é comparar dois modos de desmame da

ventilação mecânica através de um protocolo prospectivo, controlado e

randomizado. É feita a comparação de dois modos de desmame em

ventilação de pressão suporte, um modo de desmame automático da

pressão de suporte chamado “mandatory rate ventilation” (MRV) e o modo

de desmame manual da pressão de suporte, realizada pela equipe da

unidade de terapia intensiva adulto (UTIA).

Objetivo primário:

1. Duração do processo de desmame, do momento em que o

paciente inicia o esforço inspiratório ao momento em que é

extubado.

Objetivo secundário:

1. Níveis de pressão de suporte (PS), volume corrente (VC),

freqüência respiratória (FR), índice de freqüência respiratória

sobre volume corrente (FR/VC (L)), pressão positiva expiratória

final (PEEP), saturação de oxigênio (SpO2), e fração inspirada de

oxigênio (FiO2) necessários durante o processo de desmame da

ventilação mecânica.

2. Necessidade de reintubação nas primeiras quarenta e oito horas.

Objetivos


39

3. Necessidade de ventilação não invasiva (VNI) nas primeiras

quarenta e oito horas.

4. MÉTODOS

Métodos


41

4. MÉTODOS

4.1 Local e época de realização do estudo

O presente estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva

do Hospital Beneficente Israelita Albert Einstein e idealizado junto à Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo, entre 28 de agosto de 2002 e 17 de

janeiro de 2004. Sendo apresentado na forma de pôster na conferência

internacional organizado pela American Thoracic Society93.

O estudo teve delineamento prospectivo, randomizado e

controlado, com a mensuração e comparação do tempo de desmame da

ventilação mecânica, realizados de dois modos diferentes. A redução do nível

de pressão de suporte manual, realizada pela equipe da Unidade de Terapia

Intensiva comparada à redução do nível de pressão de suporte realizada pelo

ventilador mecânico através de um dispositivo automático e computadorizado.

O Projeto de Pesquisa bem como o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido foram submetidos e aprovados pela Comissão de Ética em

Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein em 29 de julho de 2002, com

número de Processo CEP/ Einstein: 61/02, assim como pela Comissão de Ética

e Pesquisa do Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo, com o número: 372/06.

Métodos


42

O consentimento era obtido assim que o paciente internava na UTI (o

Termo de consentimento livre e esclarecido encontra-se em apêndice A), após

explicarem-se os procedimentos e os riscos envolvidos na realização do

protocolo clínico para o familiar ou o responsável legal. Em seguida à obtenção

do consentimento, o paciente poderia então ser randomizado.

Antes do início do estudo a equipe da UTI foi treinada quanto ao

ventilador Taema- Horus® que fornece o modo ventilatório que permite o ajuste

automático da pressão de suporte, o mandatory rate ventilation (MRV).

Durante o período do estudo, foi disposto na secretaria da Unidade de

Terapia Intensiva, uma pasta com os detalhes do projeto, impressos de coleta

de dados e impressos de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e

também o material para a randomização do pacientes.

Métodos


43

4.2 Delineamento do estudo

PACIENTES ADMITIDOS NA UTI-A HIAE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS TORÁCICAS, CARDÍACAS, ABDOMINAIS E OUTRAS EM

VENTILAÇÃO MECÂNICA

CONSENTIMENTO PÓS–INFORMAÇÃO OBTIDA

RANDOMIZAÇÃO ATRAVÉS DE ENVELOPES SELADOS

GRUPO I - DESMAME MANUAL GRUPO II - DESMAME AUTOMÁTICOMODO PC MODO MRVVENTILADOR SERVO900C VENTILADOR TAEMA- HORUSPC para VC= 8 mL/Kg PC para VC=8 mL/kgFR =15rpm FR alvo=15rpm e FR mínima=15rpmPEEP= 5 cmH20 PEEP= 5 cmH20FIO2 para SpO2> 95% FIO2 para SpO2 > 95%

Até paciente iniciar esforços inspiratórios espontâneos. Após:GRUPO I - MANUAL GRUPO II - AUTOMÁTICOPS para VC=8 mL/Kg PS para VC= 8 mL/kgFR/VC (L) < 80 FR alvo de 15 e FR mínima de 8Redução da PS de 30 em 30 minutos Redução automática para FR/VC (L)< 80 e VC= 8 mL/kg da PS de acordo com algoritmo do MRVColeta dos seguintes parâmetros a cada 30 minutos até PS = 5-7cmH20 e PEEP=5 cmH20: Horário, PS, FR, VC (L), FR/VC(L), FIO2 e PEEP

Quando PS=5-7 cmH20, PEEP= 5 cmH20, FIO2= 40% e SpO2=95% e FR/VC(L) < 80 , sem instabilidade hemodinâmica e ou arritmias

EXTUBAÇÃO E SEGUIMENTO POR 48 HORASVerificados: Necessidade de reintubação e ventilação não-invasiva.

ANÁLISE ESTATÍSTICA:COMPARAÇÃO ENTRE OS DOIS GRUPOS QUANTO:

1. IDADE2. SEXO3. TIPO DE CIRURGIA4. TEMPO DE DESMAME5. NÍVEIS DE PS, VC, PEEP, FR, FR/VC(L), FIO2 E SpO2 durante o

desmame 6. NECESSIDADE DE REINTUBAÇÃO E VNI

Métodos


44

4.3 Casuística

4.3.1 População estudada

A população estudada foi de pacientes com mais que 18 anos de

idade, em pós-operatório, sem doenças pulmonares, sem instabilidade

hemodinâmica e ou cardiológica e ou neurológica. Optou-se por estudar esta

população de pós- operatórios, sem restrição quanto ao tipo de cirurgia, no

intuito de futuramente poder aplicar, ou não, o modo de desmame em todos os

tipos de pós-operatórios, sem atrelar a nenhum tipo de cirurgia. Optou-se por

estudar uma população sem doenças pulmonares para que este fator não

interferisse na ventilação mecânica. O paciente não necessitaria de ajustes

ventilatórios específicos para o seu tipo de doença pulmonar, focando o estudo

nos ajustes ventilatórios relacionados ao desmame da ventilação mecânica. Da

mesma forma, estudou-se pacientes estáveis sob o ponto de vista

hemodinâmico, cardíaco e neurológico para que estes fatores não interferissem

no modo ventilatório ou no tempo de desmame.

4.3.2 Seleção dos pacientes para o estudo e critérios de inclusão

Cento e cinqüenta e oito pacientes foram avaliados para a inclusão no

protocolo de estudo. Os pacientes eram pós cirúrgicos cardíacos, torácicos,

abdominais e outros, que chegassem à UTI em intubação oro - traqueal e

ventilação mecânica. Estes pacientes deveriam ter mais de dezoito anos de

idade e o termo de consentimento livre e esclarecido assinado.

Métodos


45

4.3.3 Critérios de exclusão

Pacientes com doença pulmonar prévia, instabilidade hemodinâmica,

cardíaca, ou neurológica ou que recusassem a participar do estudo foram

previamente excluídos. Foram excluídos também os pacientes que deram

entrada na UTI quando o ventilador mecânico Taema Horus® estava em uso,

pois havia somente um ventilador disponível, impossibilitando a randomização e

seu uso em outro paciente. Durante o desmame foram excluídos do estudo os

pacientes que evoluíram com instabilidade hemodinâmica, doença pulmonar e

agitação psicomotora. Optou-se também, excluir os pacientes usuários

importante de drogas.

4.4 Procedimentos

A secretaria da Unidade de Terapia Intensiva tem como rotina avisar

sobre todas as reservas de leito para a equipe de enfermagem e de fisioterapia.

Desta forma, sabia-se previamente à internação, sobre os pacientes que seriam

admitidos em pós-operatório. A equipe de fisioterapia entrava em contato com

os familiares, que estavam aguardando o término da cirurgia para obtenção do

consentimento livre e esclarecido. Após o acorde da família em participar do

estudo, era realizada a randomização através de envelopes fechados e os

fisioterapeutas eram informados do grupo ao qual o paciente iria ser ventilado

Métodos


46

durante o pós-operatório, para o preparo do ventilador mecânico pertinente.

Uma vez decidido se o paciente iria ser desmamado manualmente (Servo

900C®) ou de forma automática (Taema-Horus®), preparava-se o recinto

referente ao leito do paciente, aguardando o mesmo com o ventilador limpo e

testado.

No momento em que o paciente chegava à unidade, era conectado ao

ventilador eleito e ventilado em modo controlado, pois ainda estava sob efeito

anestésico. Ambos os grupos foram inicialmente ventilados da mesma forma

(Quadro 1), em pressão controlada (PC) o suficiente para manter o volume

corrente (VC) de 8 mL/kg (mililitros por quilograma de peso), com freqüência

respiratória (FR) de 15 respirações por minuto (rpm) , pressão positiva

expiratória final (PEEP) de 5 cmH2O e fração inspirada de oxigênio (FiO2) o

suficiente para que a Saturação de oxigênio (SpO2) fosse acima de 95% (por

cento).

Quadro 1 : Parâmetros ventilatórios ao chegarem à UTI

Quadro 1: Parâmetros ventilatórios ajustados quando o paciente chegou à UTIA, ainda sob efeito sedativo.

Grupo I (Manual)

PC suficiente para VC=8ml/kgFR=15rpm

FiO2 Suficiente para SpO2>95%PEEP=5cmH2O

Grupo II (Automático)

PC suficiente para VC=8ml/kgFRalvo=15rpm, FRmín=15rpm

FiO2 Suficiente para SpO2>95%PEEP=5cmH2O

Métodos


47

Assim que o paciente iniciava esforço inspiratório anotavam-se a data e

horário. O grupo I ou grupo manual era ventilado com pressão de suporte (PS)

o suficiente para que o VC mantivesse em 8mL/kg, e o índice de FR/VC (rpm/L)

fosse menor do que oitenta. Os valores de PS eram, então, diminuídos a cada

30 minutos, de acordo com os valores de VC e FR/VC. Mantinham-se a PEEP

e a FiO2 conforme quadro 2.

O grupo II ou grupo automático (MRV), por sua vez, foi ventilado com o

valor inicial de PS o suficiente para que o VC se mantivesse em 8mL/kg, e o

índice de FR/VC fosse menor do que oitenta, com limite de PS máxima de 25

cmH2O. Freqüência respiratória alvo de 15 rpm e freqüência respiratória

mínima de 8 rpm (abaixo do valor de 8rpm o ventilador passava para o modo de

volume controlado). Dava-se a diminuição automática dos valores de PS de

acordo com a freqüência respiratória do paciente. Também se mantiveram a

PEEP e a FiO2 conforme quadro 2.

Grupo I (Manual)PS suficiente para VC=8ml/kg

FR/VC(L) < 80

Diminuir PS de 30 em 30 minutos Mantendo FR/VC(L) < 80 e VC=8ml/kg

Grupo II (Automático)PS inicial para VC=8ml/kgPS máxima= 25 cmH2O

FR alvo=15rpm, FRmín=8 rpm

Diminuição automática da PS

Quadro 2 : Parâmetros ventilatórios quando o paciente inicia esforço respiratório

Quadro 2: Parâmetros ventilatórios ajustados quando o paciente iniciava esforço inspiratório,portanto ventilando em PS.

Métodos


48

O paciente era desmamado progressivamente, de modo manual no

grupo I, pela equipe da UTIA e de modo automático, no grupo II, através do

algoritmo do sistema computadorizado de diminuição da PS.

Procedia-se à extubação quando a PS estivesse entre 5 e 7 cmH2O,

PEEP de 5 cmH2O, FiO2 menor ou igual a 40%, com a SpO2 acima de 95 %,

índice de FR/VC menor do que oitenta, sem instabilidade hemodinâmicas ou

arritmias cardíacas. Anotava-se (Apêndice B) a data e horário da desintubação.

Desta forma obteve-se o tempo necessário para a diminuição da pressão de

suporte, do início da ventilação espontânea para o momento da extubação.

Era também anotada a necessidade de ventilação não invasiva ou

reintubação nas primeiras 48 horas.

O impresso de anotações contemplava também a anotação da droga

utilizada para a sedação, assim como o horário de administração, sendo a

analgesia e sedação realizadas pelas equipes anestésicas de rotina do hospital,

não tendo interferência da equipe responsável pelo protocolo de desmame.

Como não foi possível recuperar exatamente as doses de sedação

administradas para cada paciente, cada doente tem reação individual a mesma

quantidade de droga administrada e foram utilizadas diversas drogas diferentes,

os dados referentes as drogas anestésicas não foram utilizados neste estudo.

Métodos


49

4.5 Desmame manual

O desmame manual é o desmame realizado pela equipe da Unidade de

Terapia Intensiva, já descrito como rotina no hospital. O ventilador mecânico

utilizado foi o Servo 900C® que permite a ventilação em modo pressão

controlada (PC) e pressão de suporte (PS). O ventilador funciona parte com um

sistema pneumático e parte eletrônico.

O paciente é eleito para o desmame quando preenche critérios listados

no Quadro 3. Estes critérios foram determinados pelo grupo de assistência

respiratória (GAR) da UTI do hospital e obedecidos neste estudo. Os pacientes

deste estudo não podiam apresentar doença pulmonar prévia, instabilidade

hemodinâmica e ou complicações clínicas ou cirúrgicas decorrentes do

operação realizada.

Figura1 : Ventilador mecânico Servo 900C®

Métodos


50

Quadro 3: Critérios de desmame da ventilação mecânica

Causa da insuficiência respiratória revertida;

Estabilidade neurológica, sem sedação, alerta e cooperativo,

coma vigil (deglutição e tosse adequados), Glasgow >12;

Hemodinamicamente estável com baixas doses de drogas

vasoativas;

Broncoespasmo/ edema pulmonar / atelectasia sob controle;

Ausência de secreção pulmonar copiosa;

Ausência de sangramento, isquemia, arritmia;

Ausência de distúrbios hidroeletrolíticos;

Sem evidência radiológica de comprometimento pulmonar recente;

Sem retenção de CO2; DPOC: PaCO2<50 mmHg com pH > 7,35;

Volume minuto < 12 L/min;

PaO2/FiO2 > 200. PaO2>80 mmHg com FiO2<40%.

Após o paciente iniciar esforço inspiratório, cumprindo os critérios

descritos acima, o modo ventilatório era alterado para pressão de suporte (PS)

conforme o Quadro2.

Neste modo ventilatório, o ventilador Servo 900C® dispunha de

monitorização de volume minuto mínimo, apnéia, pressão inspiratória máxima e

concentração de oxigênio.

Métodos


51

Os parâmetros ventilatórios eram diminuídos sempre que possível, de 30

em 30 minutos até alcançar os parâmetros de extubação. O paciente era então

extubado assim que alcançasse os parâmetros e se cumprisse os critérios

também determinados pela rotina do hospital. Estes critérios encontram-se no

Quadro 4.

Quadro 4: Critérios de extubação

VC > 5 ml/kg;

Capacidade Vital entre 10 a 25 mL/kg;

FR/VC <100;

FiO2 <40%;

PEEP 5 a 8 cmH2O;

Volume Minuto<12 L/min;

Pressão Inspiratória Máxima < -20;

Considera-se sucesso de desmame 48 horas após extubação, se não houvernecessidade de reintubação ou ventilação não invasiva

No presente estudo não se mediu a capacidade vital nem a pressão

inspiratória máxima, pois eram pacientes de pós-operatório imediato, sem

doença pulmonar prévia, sugerindo assim que o paciente não teria alterações

nestes valores.

Métodos


52

4.6 Desmame automático

O desmame automático foi realizado utilizando-se o ventilador mecânico

Taema-Horus®, através do modo ventilatório mandatory rate ventilation (MRV).

Quando o paciente iniciava o esforço inspiratório, utilizou-se os

parâmetros para o desmame automático da ventilação mecânica listados no

Quadro 2.

Figura 2 :Monitor do ventilador Taema-Horus®

Figura 3:Vista do ventilador Taema-Horus®

Métodos


53

A PS inicial era o suficiente para que o volume corrente fosse de 8

mL/kg. Baseado na freqüência respiratória alvo a PS subia ou descia

automaticamente. A freqüência respiratória alvo é a “freqüência respiratória

objetivo”. A cada ciclo ventilatório, o ventilador compara a freqüência

respiratória alvo com a média da freqüência respiratória do paciente nos últimos

quatro ciclos ventilatórios, com uma margem de mais ou menos três ciclos

respiratórios. Se a média da freqüência respiratória realizada pelo paciente

superar a freqüência respiratória alvo, a PS elevará automaticamente em 1

cmH2O.

Neste estudo, a freqüência respiratória alvo era de 15 rpm, somando-se

a margem de 3 rpm, temos que: se a freqüência respiratória média fosse maior

do que 18 rpm, a PS aumentaria em um ponto. Se a freqüência respiratória

média, realizada pelo paciente, fosse menor do que a freqüência respiratória

alvo, a PS diminuiria em 1 cmH2O. No presente estudo, se a freqüência

respiratória média fosse menor do que 12 rpm, a PS abaixaria em um ponto. A

freqüência respiratória, portanto, determinou a diminuição ou aumento da PS.

As alterações de auxílio ventilatório se davam se o paciente mantivesse a

freqüência respiratória maior ou menor do que a freqüência respiratória alvo (±

3 rpm) por quatro ciclos ventilatórios consecutivos.

Caso a freqüência respiratória do paciente fosse elevada por dor,

agitação ou qualquer outro motivo, a PS elevar-se-ia até a PS máxima,

determinada por nós em 25 cmH2O. Caso a freqüência respiratória fosse muito

baixa (freqüência respiratória abaixo de 8 rpm, determinada pelo estudo), o

Métodos


54

ventilador entraria em modo ventilatório de back up em volume controlado, no

valor de 8 mL/kg conforme ajuste inicial da ventilação mecânica e freqüência

respiratória de 12 rpm. Os demais valores como a PEEP e FiO2 mantiveram-se

constantes. Se o paciente mantivesse a freqüência respiratória entre 8 e 15

rpm a PS diminuiria gradativamente. Quando o paciente atingisse os valores

adequados para a extubação, proceder-se-ia à mesma, seguindo os mesmos

critérios utilizados para a extubação no grupo de desmame manual.

A vigilância deste modo ventilatório faz-se principalmente com os

alarmes de freqüência respiratória máxima, volume expiratório máximo e

mínimo. O aparelho ainda conta com alarmes de volume corrente máximo e

mínimo, volume minuto máximo e mínimo, pressão inspiratória máxima e

mínima e concentração de oxigênio.

4.7 Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada através de dois impressos. O primeiro

impresso (Apêndice B) continha os seguintes dados:

Etiqueta com o nome, sexo, data de nascimento e prontuário do

paciente.

A que tipo de cirurgia o paciente havia sido submetido: cardíaca,

torácica, abdominal, outros.

Sedação recebida: medicamento, dose e horário.

Data e horário da chegada do paciente na unidade de terapia intensiva.

A qual grupo o paciente havia sido randomizado.

Métodos


55

Data e horário do início do esforço inspiratório.

Data e horário da extubação.

Necessidade de reintubação nas primeiras quarenta e oito horas.

Necessidade de Ventilação Não Invasiva nas primeiras quarenta e oito

horas.

Se houvesse exclusão do paciente após o início do protocolo,

anotávamos o motivo da exclusão.

Após a passagem para PS (grupo I - desmame manual) ou MRV (grupo II

- desmame automático) foram anotados, de 30 em 30 minutos, em ambos os

grupos (Apêndice C) os seguintes parâmetros:

Horário

Pressão de suporte (PS)

Freqüência respiratória (FR)

Volume corrente (VC)

Índice de freqüência respiratória sobre volume corrente (FR/VC)

Fração inspirada de oxigênio (FiO2)

Saturação de oxigênio (SpO2)

Pressão positiva expiratória final (PEEP)

Métodos


56

4.8 Análise Estatística

Para o cálculo do tamanho da amostra realizou-se um estudo piloto de

quarenta pacientes. O cálculo foi baseado nas médias do tempo de desmame e

respectivos desvios padrão observados no estudo piloto. Considerando um

desvio padrão de 110 minutos, nível de significância de 5% e poder do teste de

80%, estimou-se que para detectar uma diferença entre os grupos de pelo

menos 60 minutos seriam necessários oitenta e dois pacientes (quarenta e um

em cada grupo).

As variáveis contínuas foram resumidas em médias ± desvio padrão. As

variáveis categóricas foram resumidas em freqüências e porcentagens. O Qui-

quadrado e o teste T de Student foram utilizados para comparar os dois grupos

levando em consideração variáveis categóricas e contínuas. Para a avaliação

da variação dos itens anotados de trinta em trinta minutos ao longo do tempo,

foi utilizado o ANOVA de medidas repetidas two-way (para verificação do efeito

do grupo, efeito do tempo e efeito de interação). O nível de significância foi

0,05. O pacote estatístico utilizado para todas as análises foi o SPSS, versão

11.0.

5. RESULTADOS

Resultados


58

5. RESULTADOS

5.1 Características clínicas e demográficas

No período de 28 de agosto de 2002 a 17 de janeiro de 2004 deram

entrada na unidade de terapia intensiva adulto (UTIA) cento e cinqüenta e

oito pacientes em pós-operatórios de cirurgias cardíacas, torácicas,

abdominais e outras.

Destes, foram excluídos um total de cinqüenta e dois pacientes na

admissão da UTIA, conforme a contagem a seguir. Catorze pacientes foram

excluídos do estudo devido a indisponibilidade do ventilador mecânico

(Taema-Horus®) no momento da randomização. Trinta e oito pacientes

foram excluídos do estudo devido a apresentarem doença pulmonar prévia,

instabilidade hemodinâmica (57,9% dos pacientes) e/ou cardíaca e/ou

neurológicas). Instabilidade hemodinâmica foi definida como presença de

choque séptico, choque cardiogênico, choque hipovolêmico, infarto agudo do

miocárdio, fibrilação atrial, sepse, hemorragia e parada cardio-respiratória

impossibilitando o desmame da ventilação mecânica. Além destes, doze

pacientes (31,6% dos trinta e oito pacientes foram excluídos previamente

devido ao diagnóstico) foram excluídos por doenças pulmonares tais como a

doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, pneumonia, edema agudo de

pulmão e síndrome do desconforto respiratório no adulto. Foram excluídos

ainda, dois pacientes (5,3% dos trinta e oito pacientes excluídos previamente

Resultados


59

devido ao diagnóstico) por instabilidade neurológica tal como acidente

vascular encefálico (AVE) e coma. Um paciente (2,6% dos trinta e oito

pacientes excluídos previamente devido ao diagnóstico) foi excluído por

síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) tendo que permanecer

intubado devido ao diagnóstico. Optou-se por excluir também um paciente

(2,6% dos trinta e oito pacientes excluídos previamente devido ao

diagnóstico) usuário importante de drogas.

Como resultado, foram selecionados cento e seis pacientes para o

estudo, sendo que cinqüenta e três pacientes foram randomizados para o

grupo de desmame manual e outros cinqüenta e três para o grupo de

desmame automático.

Foram quarenta e um pacientes pós cirurgia cardíaca (38,7% do

total), quinze no grupo manual (28,3% do grupo manual) e vinte e seis no

grupo automático (49,1% do grupo automático). Houve cinco pacientes pós

cirurgia torácica (4,7% do total), três no grupo manual (5,7% do grupo

manual) e dois no grupo automático (3,8% do grupo automático). A maioria

dos pacientes, cinqüenta e dois pacientes, foram submetidos à cirurgia

abdominal (49,1%), trinta e um pacientes no grupo manual (58,5%) e vinte e

três no grupo automático (39,6%). Oito pacientes foram submetidos à outras

cirurgias (7,5%), quatro pacientes no grupo manual (7,5%) e quatro

pacientes no grupo automático (7,5%). As “outras cirurgias” referiram-se à

quatro cirurgias ortopédicas, duas cirurgias vasculares, um debridamento em

paciente que sofreu queimadura e uma traqueoplastia. Não houve diferença

Resultados


60

estatística significante quanto ao tipo de cirurgia entre os dois grupos

(p=0,172) no teste de Qui-quadrado com um nível de significância de 0,05.

A idade média do grupo manual foi de 61 ± 13 anos de idade,

variando entre 86 e 25 anos. A idade média do grupo automático foi de 62 ±

14 anos de idade variando entre 97 e 24 anos de idade. Não houve

diferença estatística significante quanto ao tipo de cirurgia entre os dois

grupos (p=0,585).

Quanto ao sexo, no grupo manual foram dezessete pacientes do sexo

feminino (32,1%) e trinta e seis do sexo masculino (67,9%). No grupo

automático foram vinte pacientes do sexo feminino (37,7%) e trinta e três

pacientes do sexo masculino (62,3%). Não houve diferença estatística

significante quanto ao tipo de cirurgia entre os dois grupos (p=0,541).

Após a seleção dos pacientes para o protocolo, houve dezenove

pacientes excluídos no início ou ao longo do processo de desmame da

ventilação mecânica. Houve uma recusa de participação no estudo (grupo

manual) e uma exclusão por não autorização do médico assistente. (grupo

automático).

Sete pacientes evoluíram com instabilidade hemodinâmica durante o

desmame da ventilação mecânica, sendo três no grupo de desmame manual

e quatro no grupo de desmame automático. Um paciente do grupo

automático foi excluído ao longo do processo de desmame, mantendo-se

intubado por suspeita de tromboembolismo pulmonar. Houve, ainda, nove

pacientes do grupo automático que foram excluídos por agitação

Resultados


61

psicomotora (seis por alcance da pressão de suporte máxima definida pelo

modo ventilatório MRV, durante o processo de desmame). Ainda tivemos

três pacientes que estavam respirando confortavelmente porém a PS não

diminuía. Portanto, dos dezenove pacientes excluídos, quatro foram do

grupo manual equivalente a 7,5% e quinze foram do grupo automático o que

equivale a 28,3%. De acordo com o teste de Qui-quadrado houve uma

diferença significante entre os dois grupos (p=0,05), com mais exclusões no

grupo automático durante o processo de desmame..

Desta forma, dos cento e cinqüenta e oito pacientes em pós-

operatório, cento e seis foram selecionados para o estudo e oitenta e sete

participaram efetivamente e concluíram o estudo, com quarenta e nove

pacientes no grupo manual e trinta e oito pacientes no grupo automático.

5.2 Tempo de desmame

O tempo de desmame, compreendido entre o início do esforço

inspiratório à extubação, teve a média de 205,4 ± 181,3 minutos (mínimo de

30 e máximo de 840 minutos) no grupo manual. O tempo de desmame no

grupo automático foi de 157,3 ± 130,0 minutos (mínimo de 30 minutos e

máximo de 545 minutos). A diferença média foi de 48 minutos (I.C.(95%) = [-

20; 117], porém, a um nível de significância de 5%, não houve diferença

entre os grupos quanto ao tempo de desmame (p=0,167).

Resultados


62

1 2

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Grupo

Td

es

Boxplots of Tdes by Grupo(means are indicated by solid circles)

Tem

po

de

des

mam

e (m

inu

tos)

Manual Automático

Figura 4 : Gráfico de caixa de tempo de desmame por grupos

Figura 4 : Gráfico de caixa (box-plot) de tempo de desmame em minutos nos dois grupos: manual e automático (p=0,167). As médias estão indicadas com pontos vermelhos.

Resultados


63

Weaning duration (min)

8007006005004003002001000

ManualF

req

ue

ncy

30

20

10

0

Figura 5 : Histograma do tempo de desmame no grupo manual

Fre

qüên

cia

(Núm

ero

de p

acie

ntes

)

Tempo de desmame (minutos)

Figura 5: Histograma da distribuição do tempo de desmame (minutos) dos pacientes no grupo manual.

Resultados


64

Weaning duration (min)

8007006005004003002001000

AutomaticF

requ

ency

30

20

10

0

Em ambos os grupos houve pacientes que foram extubados nos

primeiros 30 minutos, um paciente em cada grupo (representando 2,0% do

grupo manual e 2,6% do grupo automático). O mesmo ocorreu aos 40

minutos, sendo extubado um paciente em cada grupo (representando 4,1%

do grupo manual e 5,3% do grupo automático). Na primeira hora foram

extubados dez pacientes (20,4%) do grupo manual e seis pacientes (15,8%)

do grupo automático. Até a segunda hora foram extubados vinte e dois

pacientes (44,9%) do grupo manual e vinte e três pacientes (60,5%) no

grupo automático. Até a terceira hora foram extubados trinta pacientes

Figura 6 : Histograma do tempo de desmame o grupo automático

Tempo de desmame (minutos)

Fre

qüên

cia

(Núm

ero

de p

acie

ntes

)

Figura 6 : Histograma da distribuição do tempo de desmame (minutos) dos pacientes no grupo automático.

Resultados


65

(61,2%) do grupo manual e trinta (79%) do grupo automático. Até a quarta

hora foram extubados trinta e sete pacientes (75,5%) do grupo manual e

trinta e três (86,8%) do grupo automático. Até a quinta hora foram extubados

quarenta e um pacientes (83,7%) do grupo manual e trinta e três (86,8%) do

grupo automático.

5.3 Evolução dos grupos quanto aos parâmetros medidos ao longo do tempo

Para comparar a evolução dos pacientes nos dois grupos, foi utilizado

um modelo de Análise de Variância (ANOVA) com medidas repetidas. Neste

tipo de análise avaliou-se a significância de 3 efeitos: interação entre grupo e

tempo (que indica se o comportamento dos dois grupos é semelhante ao

longo do tempo), efeito de grupo (comparação entre manual e automático) e

efeito de tempo (comparação dos valores nos instantes 30, 60, 90, 120, 150

e 180 minutos).

Resultados


66

5.3.1 Comparação da evolução dos grupos quanto à pressão de suporte (PS) nos primeiros 180 minutos (3horas)

Perfis Médios

11,0

8,9

7,6 7,4 7,3 7,5

14,8

12,0

10,6 10,4

9,5

11,1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

PSV1 psv2 PSV3 PSV4 PSV5 PSV6

Tempo

Res

po

sta

Manual

Automático

Para comparar a evolução dos pacientes nos dois grupos quanto à PS

foi utilizado um modelo de Análise de Variância (ANOVA) com medidas

repetidas. A análise indicou que a evolução dos dois grupos era semelhante

(efeito de interação entre grupo e tempo não significante, p=0,902). Isto

indica que as diferenças entre os dois grupos independem do tempo, ou

seja, pode-se fazer uma comparação de um modo global (não é necessário

fazer a comparação em cada momento de avaliação).

30 60 90 120 150 180

Figura 7: Perfis Médios – Pressão de suporte

Tempo (minutos)

Pre

ssão

de

Sup

orte

(cm

H2O

)

Manual 48 39 37 27 23 19Automático 37 32 23 15 12 8

Figura 7 : Gráfico de perfis médios mostra a variação da pressão de suporte média (PS) ao longo do tempo em minutos, nas primeiras três horas do processo de desmame da ventilação mecânica. A PS variou entre 9,5 e 14,8 cmH2O no grupo automático e entre 7,1 e 11 cmH2O no grupo manual nas três primeiras horas. Os valores de abscissa abaixo da escala de tempo, referem-se ao número de pacientes ainda em desmame ao longo do tempo.

Resultados


67

Houve efeito de grupo (p<0,001), isto é, existem diferenças

significantes entre as médias de PS medidas em pacientes com desmame

manual e automático. Qualquer que seja o momento de avaliação, em

média, a PS é maior no grupo de pacientes com desmame automático.

O efeito de tempo também foi significante (p<0,001), o que indica que

existem variações importantes na PS ao longo do tempo (primeiros 180

minutos). Para localizar em que momentos ocorrem estas variações, foram

construídos contrastes ortogonais. Nesta análise observou-se que,

independentemente do tipo de desmame, houve redução significativa da PS

no período de 30 para 60 minutos (p<0,001). A partir dos 90 minutos, a PS

média permaneceu constante (p=0,746 para a diferença entre 90, 120, 150 e

180 minutos) e significativamente menor que a PS medida aos 30 minutos

(p<0,001) e aos 60 minutos (p=0,002).

Resultados


68

5.3.2 Comparação da evolução dos grupos quanto ao volume corrente nos primeiros 180 minutos (3horas)

Perfis Médios - VC

581,5572,2 572,0

591,4

540,2531,6

540,7

523,8 525,7531,9

595,8

603,6

400

450

500

550

600

650

30 60 90 120 150 180

Tempo

Res

po

sta

Manual

Automático

Nenhum dos efeitos foi significante ao nível usual de 0,05 (efeito de

tempo p=0,204 e efeito de interação de grupo e tempo p=0,726). Vale notar

que o valor de p para o efeito de grupo foi muito próximo ao limite (p=0,057),

indicando que os valores médios de VC são menores no grupo de desmame

automático.

Figura 8 : Perfis Médios – Volume corrente

Tempo (Minutos)

Vol

ume

corr

ente

(m

l)


Figura 8 : Gráfico de perfis médios mostra a variação do volume corrente (VC) ao longo do tempo em minutos, nas primeiras três horas do processo de desmame da ventilação mecânica. O VC médio variou entre 540,2 e 595,8 mililitros no grupo manual e entre 523,8 e 603,6 mililitros no grupo automático nas três primeiras horas. Os valores de abscissaabaixo da escala de tempo, referem-se ao número de pacientes ainda em desmame ao longo do tempo.

Resultados


69

5.3.3 Comparação da evolução dos grupos quanto à freqüênciarespiratória nos primeiros 180 minutos (3horas)

Perfis Médios - FR

15,816,0 16,1 16,1

16,3

17,7

14,7

15,3 15,4

14,9

15,815,5

12

13

14

15

16

17

18

19

30 60 90 120 150 180

Tempo

Res

po

sta

Manual

Automático

Não houve efeito de interação (perfis semelhantes nos dois grupos),

com p=0,935, nem efeito de tempo (variações não significativas ao longo do

tempo),p= 0,579. O efeito de grupo foi significante, com p=0,01, o que

permite concluir que, de um modo geral, as médias de FR foram menores no

grupo de desmame automático.

Tempo (Minutos)

Figura 9: Perfis Médios – Freqüência respiratória

Fre

qüên

cia

resp

irató

ria

(rp

m)


Figura 9: Gráfico de perfis médios mostra a variação da freqüência respiratória (FR) ao longo do tempo em minutos, nas primeiras três horas do processo de desmame da ventilação mecânica. A FR média variou entre 15,8 e 17,7 rpm no grupo manual e entre 14,7 a 15,8 rpm no grupo automático ao longo das três primeiras horas. Os valores de abscissa abaixo da escala de tempo, referem-se ao número de pacientes ainda em desmame ao longo do tempo.

Tempo (Minutos)

Resultados


70

5.3.4 Comparação da evolução dos grupos quanto à freqüênciarespiratória sobre o volume corrente (FR/VC) nos primeiros 180 minutos (3horas)

Perfis Médios - FR_VC

27,8

30,7 30,9

36,8

26,6

28,9 28,829,6

30,0

30,8

29,930,7

20

25

30

35

40

45

30 60 90 120 150 180

Tempo

FR

VC Manual

Automático

Para o índice de freqüência respiratória sobre volume corrente

nenhum dos efeitos foi estatisticamente significante. O efeito de grupo teve

p=0,097, o efeito de tempo teve p=0,171 e o efeito de interação teve

p=0,801.

Figura 10 : Perfis Médios – Freqüência respiratória sobre volume corrente (FR/VC)

Tempo (Minutos)

FR

/VC

(rp

m/L

)


Figura 10: Gráfico de perfis médios mostra a variação da freqüência respiratória sobre Volume corrente em litros (FR/VC) ao longo do tempo em minutos, nas primeiras três horasdo processo de desmame da ventilação mecânica. O índice FR/VC médio variou entre 27,8 e 36,8 no grupo manual e entre 26,6 a 30,7 no grupo automático ao longo das três primeiras horas. Os valores de abscissa abaixo da escala de tempo, referem-se ao número de pacientes ainda em desmame ao longo do tempo.

Resultados


71

5.3.5 Comparação da evolução dos grupos quanto à fração inspirada de oxigênio (FiO2) nos primeiros 180 minutos (3horas)

Perfis Médios - FIO

33,8

32,632,1 32,0 31,7

32,7

35,7

34,3

33,3

32,331,8

30,9

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

30 60 90 120 150 180

Tempo

Res

po

sta

Manual

Automático

Para o fração inspirada de oxigênio não houve efeito de interação

(p=0,444) nem de grupo (p=0,244). O efeito de tempo foi estatisticamente

significante (p < 0,001) indicando que, em ambos os grupos, em média

ocorre uma redução nos valores de FiO2 ao longo do tempo.

Figura 11: Perfis Médios – Fração inspirada de oxigênio (FiO2)

Tempo (Minutos)

Fra

ção

insp

irad

a d

e ox

igên

io (

%)


Figura11 : Gráfico de perfis médios mostra a variação da fração inspirada de Oxigênio (%)ao longo do tempo em minutos, nas primeiras três horas do processo de desmame da ventilação mecânica. A fração inspirada de Oxigênio (%) média variou entre 31,9 e 33,8% no grupo manual e entre 30,9 e 35,7% no grupo automático ao longo das três primeiras horas. Os valores de abscissa abaixo da escala de tempo, referem-se ao número de pacientes ainda em desmame ao longo do tempo.

Resultados


72

5.3.6 Comparação da evolução dos grupos quanto à saturação de oxigênio (SpO2) nos primeiros 180 minutos (3horas)

Perfis Médios - SAT

98,7

98,698,7

98,8 98,8

98,7

98,9

98,5

98,8

98,6

98,8

98,4

97,6

97,8

98

98,2

98,4

98,6

98,8

99

99,2

30 60 90 120 150 180

Tempo

Sat

ura

ção

de

O2

Manual

Automático

Para a saturação de O2, nenhum dos efeitos foi estatisticamente

significante. No efeito de grupo obtivemos um valor de p de 0,860, no efeito

de tempo p=0,773 e no efeito de interação p=0,961.

Figura 12: Perfis Médios – Saturação de oxigênio (SpO2)

Tempo (Minutos)

Sat

uraç

ão d

e ox

igê

nio

(%

)


Figura 12: Gráfico de perfis médios mostra a variação da Saturação de Oxigênio (SpO2) ao longo do tempo em minutos, nas primeiras três horas do processo de desmame da ventilação mecânica. A SpO2O média variou entre 98,6 a 98,9% no grupo manual e entre 98,4 e 98,9% no grupo automático ao longo das três primeiras horas. Os valores de abscissa abaixo da escala de tempo, referem-se ao número de pacientes ainda em desmame ao longo do tempo.

Resultados


73

5.3.7 Comparação da evolução dos grupos quanto à pressão positiva expiratória final (PEEP) nos primeiros 180 minutos (3horas)

Perfis Médios - PEEP

6,15,9

5,6 5,7 5,76,0

5,3 5,2 5,2 5,2 5,0 5,0

0

1

2

3

4

5

6

7

30 60 90 120 150 180

Tempo

PE

EP Manual

Automático

Nos dois grupos, não houve variações significativas da PEEP ao

longo do tempo. A PEEP não variou ao longo do tempo (p=0,427) e não

houve efeito de interação (p=0,877). Durante todo o período de observação,

os valores médios do grupos de desmame automático foram menores do

que no grupo de desmame manual (p< 0,001). Embora estatisticamente

tenha havido diferença significativa entre a PEEP utilizado nos dois grupos,

esta diferença não é importante sob o ponto de vista clínico.

Figura 13: Perfis Médios – Pressão positiva expiratória final (PEEP)

PE

EP

(cm

H2O

)

Tempo (Minutos)


Figura 13: Gráfico de perfis médios mostra a variação da pressão positiva expiratória final (PEEP) ao longo do tempo em minutos, nas primeiras três horas do processo de desmame da ventilação mecânica. A PEEP média variou entre 5,6 e 6,1 cmH2O no grupo manual e entre 5,0 e 5,3 cmH2O no grupo automático ao longo das três primeiras horas. Os valoresde abscissa abaixo da escala de tempo, referem-se ao número de pacientes ainda em desmame ao longo do tempo.

Resultados


74

5.4 Pacientes excluídos

Como citado anteriormente, após a seleção do paciente para o

protocolo, dezenove foram excluídos no início ou ao longo do processo de

desmame da ventilação mecânica.

No grupo manual houve uma recusa de participação no estudo

(excluído logo no início) e três exclusões ao longo do processo de desmame

por instabilidade hemodinâmica.

No grupo automático houve uma recusa de participação por parte do

médico assistente e catorze exclusões ao longo do estudo. Além destes,

houve uma exclusão por suspeita de trombo embolismo pulmonar (TEP),

quatro exclusões por instabilidade hemodinâmica e nove exclusões

relacionados ao modo ventilatório MRV (a PS não caia ou subia até alcançar

a PS máxima).

Totalizaram-se, quatro pacientes no grupo manual e quinze pacientes

no grupo automático. Considerando-se apenas os pacientes que foram

excluídos por motivos previamente definidos no delineamento do estudo, ter-

se-iam quatro pacientes excluídos no grupo manual e seis pacientes no

grupo automático, mas esta diferença não é estatisticamente significativa

(p=0,506). Porém, considerando os nove pacientes do grupo automático

que foram excluídos devido a não adaptação ao método de desmame,

houve estatisticamente, mais pacientes excluídos no modo automático do

que no modo manual (p=0,05).

Estudamos, portanto o comportamento deste grupo de nove pacientes

do grupo automático que foram excluídos do estudo.

Resultados


75

Paciente Tipo de cirurgia Tempo (minutos) entre início do esforço e mudança para PS

Tempo (minutos) entre início do

esforço e extubação

1 RM 60 228

2 Transplante hepático 90 258

3 Colectomia 60 288

4 Traqueoplastia (estenose)

150 222

5 Pericardiectomia 60 168

6 Debridamento- queimado 6 330

7 TX hepático 450 642



Média 137,3 329,3

Desvio padrão 135,2 150,3

Mínimo-máximo 5min – 7h30min 2h50min – 10h39min

O grupo de pacientes excluídos teve, em média maior tempo de

desmame do que os trinta e nove pacientes em desmame automático que

foram incluídos no estudo (tempo médio de desmame de 329±150,3 versus

157 ± 130 minutos) com p=0,001.

Tabela 1: Tempo (em minutos) entre o início do esforço e passagem para pressão de

suporte (PS sem o modo MRV); e início do esforço e extubação nos pacientes com

desmame automático

Tabela 1: Tempo de desmame do grupo de pacientes excluídos por

motivos relacionados ao modo MRV

Resultados


76

Tempo de desmame (min)

0 100 200 300 400 500 600 700

Tempo de desmame (min)

Incluídos

Excluídos

Considerando o grupo total de quarenta e oito pacientes em

desmame automático (trinta e nove pacientes incluídos e nove excluídos),

ter-se-iam um tempo médio de desmame de 189,6 ± 148,7 minutos.

Comparando este resultado com os quarenta e nove pacientes em desmame

manual (tempo médio de 205 ± 181 minutos), não há diferença

estatisticamente significativa (p=0,373).

5.5 Reintubação e Ventilação Não Invasiva

Não houve necessidade de reintubação em nenhum paciente em

nenhum dos grupos. Um paciente necessitou de uso de CPAP (pressão

positiva contínua nas vias aéreas) e um paciente necessitou de BIPAP®

(uso de dois níveis de pressão em ventilação não invasiva). Ambos eram do

Figura 14: Tempo de desmame em minutos dos pacientes do grupo de

desmame automático, divididos em pacientes incluídos e pacientes

excluídos no estudo.

Figura 14 : Tempo de desmame do grupo automático referente

aos pacientes incluídos e excluídos

Resultados


77

grupo de desmame manual e ambos foram submetidos à cirurgia cardíaca

(p=0,505).

6. DISCUSSÃO

Discussão


79

6. DISCUSSÃO

Neste estudo verificou-se a aplicabilidade de um sistema de desmame

automático e computadorizado, comparando-o de forma prospectiva e

randomizada, ao sistema manual de redução dos níveis de pressão de

suporte, em pacientes adultos, sem doenças pulmonares prévias, no

período pós operatório, na UTIA. Observou-se que o sistema automático foi

capaz de evoluir o desmame dos pacientes em pós-operatório de maneira

segura e em tempo semelhante ao desmame manual realizado

habitualmente na UTIA do Hospital Israelita Albert Einstein. O grupo que foi

submetido ao desmame automático apresentou níveis médios de pressão de

suporte mais altos e freqüências respiratórias mais baixas. No grupo

automático mais pacientes tiveram que ser excluídos por não se adaptarem

ao modo ventilatório MRV, porém a inclusão e exclusão destes pacientes

não alterou o tempo de desmame se comparado ao modo manual.

No presente estudo, não se observou diferença no tempo médio de

desmame dos pacientes ventilados no modo MRV quando comparado ao

desmame manual. Porém em estudo multicêntrico e randomizado,

Lellouche F e cols43 mostraram que o protocolo de desmame

computadorizado (sistema KBS), para pacientes admitidos por mais que 24

horas na UTI, comparado com o desmame controlado por médicos, pode

reduzir o tempo de ventilação mecânica, assim como o tempo de internação

na UTI.

Discussão


80

Neste protocolo, estudamos apenas pacientes em pós-operatório,

uma população com menos doenças respiratórias, comorbidades, que

podem ser mais facilmente desmamados da ventilação mecânica e ter uma

extubação bem sucedida. A segurança observada durante o protocolo

automático poderá permitir que estes pacientes evoluam mais rapidamente

para desmame e sejam extubados mais rapidamente durante a rotina

habitual das unidades de Terapia Intensiva, onde ocorrem intercorrências e

urgências que podem dificultar a aplicação do desmame manual habitual.

O protocolo de desmame computadorizado não depende da

expertise ou da disponibilidade da equipe da UTIA. No MRV, a PS é

ajustada dependendo do valor de FR medida pelo ventilador91. A ventilação

em alça fechada é considerada como uma ventilação capaz de promover

uma ventilação mais flexível, pois os níveis de assistência ventilatória são

continuamente ajustados pelo sistema automático e computadorizado57.

Embora o tempo médio de desmame da ventilação mecânica do

modo automático tenha sido menor em 48 minutos, neste protocolo, a

duração do desmame (do início do esforço inspiratório até a extubação) foi

estatisticamente similar em ambos os grupos (p=0,167). No grupo manual a

variação do tempo de desmame foi maior, variando entre 30 e 840 minutos,

enquanto no grupo automático o tempo variou entre 30 e 545 minutos.

Houve quatro pacientes com tempo de desmame maior que 545 minutos (o

maior tempo de desmame no grupo automático) no grupo manual. Os quatro

pacientes sofreram cirurgias abdominais e tiveram tempo de desmame de

600, 605, 720 e 840 minutos.

Discussão


81

Dentre as quatro cirurgias abdominais três eram cirurgias de

transplante hepático. Pela nossa experiência, estes pacientes, algumas

vezes, demoram a acordar após o procedimento cirúrgico, provavelmente

devido à encefalopatia hepática associada à hepatopatia94,95. Embora este

fato seja uma hipótese do motivo do desmame ventilatório mais longo, este

não influenciou no resultado da comparação do tempo de desmame de

ambos os grupos, uma vez que, estatisticamente, não houve diferença entre

os grupos quanto ao tipo de cirurgia ao qual o paciente se submeteu.

A maior freqüência de pacientes extubados deu-se por volta dos 100

minutos em ambos os grupos, mesmo período onde observamos uma queda

mais acentuada dos níveis de pressão de suporte, que talvez indique a boa

evolução do desmame destes pacientes. Houve um paciente em cada grupo

que foi extubado nos primeiros trinta minutos de desmame. Estes pacientes

já chegaram acordados do centro cirúrgico, sendo imediatamente colocados

em ventilação mecânica em modos PS e MRV, sendo extubados a seguir.

Na realidade estes pacientes já chegaram à UTIA praticamente prontos para

serem extubados, mas este fato não interferiu nos resultados uma vez que

houve um paciente em cada grupo nestas condições.

Em relação ao tempo de desmame, observou-se que até a terceira

hora foram extubados trinta pacientes (61,2%) do grupo manual e trinta

(79%) do grupo automático. Assim, mais da metade dos pacientes em pós-

operatório foram extubados nas primeiras três horas. O restante requereu

tempos de 3 a 14 horas, mostrando que são necessários estudos para

verificação dos motivos de retardo de desmame nos pacientes em pós-

Discussão


82

operatório (anestesia excessiva, analgesia excessiva, co-morbidades e ou

outras doenças associadas).

Os níveis de pressão de suporte foram constantemente mais altos no

grupo automático do que no grupo manual (p<0,001). Houve também

variação importante da PS em ambos os grupos ao longo do tempo nos

primeiros 180 minutos. Houve queda significativa da PS no período de 30 a

60 minutos (p<0,001), no período de 30 a 90 minutos (p<0,001) e também

em relação aos 60 minutos para os 90 minutos (p=0,002). A partir dos 90

minutos a PS manteve-se mais constante (p=0,746) comparados aos 120,

150 e 180 minutos. Portanto a queda maior da PS se deu até os 90 minutos

em ambos os grupos. Provavelmente este é o tempo médio necessário para

a maioria dos pacientes acordarem após a sedação requerida no

procedimento cirúrgico, manterem um drive e mecânica respiratória

adequados, assim como ficarem estáveis para o processo de extubação.

A pressão de suporte foi diminuída automaticamente até a pressão de

5 a 7 cmH2O, porém a variação da pressão de suporte foi grande durante o

processo de desmame. A pressão de suporte, em alguns pacientes, ao invés

de cair gradativamente, tiveram seu valor aumentado durante o processo de

desmame para depois decrescer e atingir a pressão de suporte para

extubação. Este aumento da assistência respiratória se deu, na maioria dos

casos, devido ao despertar gradativo do paciente. Nem todos os pacientes

despertam tranquilamente, em sua plena consciência, o que explica a

oscilação de FR e consequentemente da PS. No processo de desmame

manual a PS foi gradativamente diminuída pela equipe da UTIA, até alcançar

Discussão


83

valores para a extubação. No caso do controle manual, o decréscimo de

assistência ventilatória ocorreu de acordo com a avaliação momentânea do

paciente e não ciclo por ciclo ventilatório, acarretando em menos ajustes

ventilatórios. Contudo, nestes pacientes em pós-operatório imediato,

estáveis e sem doença pulmonar pregressa, o ajuste ventilatório de 30 em

30 minutos (tempo estabelecido pelo protocolo e que pode ter contribuído

para a otimização do tempo de desmame no grupo manual) não prejudicou

o tempo de desmame nem mesmo os desfechos dos pacientes, uma vez

que o tempo de desmame manual foi semelhante ao do desmame

automático e não houve necessidade de reintubação em nenhum dos

grupos.

Ao definirmos a FR alvo em 15 rpm no desmame automático, a PS

necessária para manter a FR abaixo deste valor, foi maior no grupo

automático do que o valor de PS do grupo manual, que era ajustado de

acordo com o valor do índice de FR/VC menor que 80. Em conseqüência, os

valores médios de FR foram menores no grupo automático (p=0,01) do que

no grupo manual. O valor médio da FR no grupo automático variou entre

14,7 rpm e 15,8 rpm, mostrando a eficiência adequada do sistema

automático em manter a freqüência respiratória alvo programada. Enquanto

que no grupo manual, este valor variou entre 15,8 rpm e 17,7 rpm nas

primeiras três horas analisadas, mostrando que a freqüência alvo utilizada

no estudo, foi ajustada no limite inferior dos parâmetros habituais desta

população. Com a FR alvo em 15 rpm, a PS foi maior no grupo automático.

Isto é, se a freqüência respiratória fosse maior do que 15 rpm, a PS

Discussão


84

aumentava, portanto, os pacientes com FR acima de 15 rpm tinham o valor

da PS alta. Os pacientes que completaram o estudo no modo MRV

realizavam uma freqüência respiratória mais baixa do que 15 rpm, o que

diminuía a PS. Os pacientes que mantiveram FR acima deste valor, não

conseguiram diminuir os níveis de PS ou alcançaram os valores de PS

máxima (25 cmH20), sendo transferidos para o modo ventilatório de PS com

desmame manual e excluídos do protocolo por não se adaptarem à

modalidade MRV. Desta forma, os dados obtidos na análise mostram, no

desmame automático, que os pacientes tinham uma FR mais baixa

comparativamente ao grupo manual, onde a freqüência respiratória só foi

levada em consideração através de um dado indireto (FR/VC) para o ajuste

dos parâmetros ventilatórios. A PS, por sua vez, foi mais baixa no grupo

manual, uma vez que ajustávamos seu valor de acordo com o VC e índice

de FR/VC e não somente através do valor da FR.

O volume corrente por sua vez, manteve-se constante ao longo do

tempo (p=0,204) variando ente 540,2 e 595,8 mililitros no grupo manual e

entre 523,8 e 603,6 mililitros no grupo automático nas primeiras três horas. A

diferença entre os dois grupos não foi estatisticamente significante, porém os

nível de p foi 0,057, indicando que os valores médios de volume corrente

tiveram uma tendência a serem menores no grupo de desmame automático.

Como descrito previamente, o grupo automático manteve valores médios de

PS maiores do que o grupo manual, o que não justificaria a tendência de

volumes correntes menores a não ser que a mecânica respiratória fosse pior

e ou a força muscular menor neste grupo de pacientes. Ou ainda, como os

Discussão


85

grupos foram ventilados com ventiladores de marcas diferentes pode ter

havido discrepâncias nos valores mensurados de volume corrente expirado

(calibrações e ou medidas de volume corrente diferentes).

Por outro lado observou-se uma concordância das médias de volume

corrente ao longo do tempo, com os valores que foram utilizados para o

ajuste do nível de assistência ventilatória no grupo manual. Utilizou-se o

valor de FR/VC para o ajuste do valor de PS no grupo manual, portanto,

com valores mais altos de VC e valores mais baixos de FR/VC, o paciente

estava mais apto ao desmame da ventilação mecânica. O valor de PS era,

então, diminuído pela equipe. Assim, quanto maior o VC no grupo manual,

maiores eram as chances de desmame. O mesmo não ocorreu no grupo

automático que não levou este parâmetro em consideração para a

diminuição da PS.

O valor médio de PEEP no grupo manual variou entre 5 ,6 cmH2O e

6,1 cmH2O, enquanto que no grupo automático variou entre 5 cmH2O e 5,3

cmH2O nas primeiras três horas. Esta diferença foi significante sob o ponto

de vista estatístico (p<0,0001), porém na prática clínica, esta diferença não

tem real importância.

Não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto aos

valores médios, ao longo do desmame, nas três primeiras horas, de: índice

de FR/VC, FiO2 e SpO2. Não houve diferença significativa entre os dois

grupos nem tão pouco ao longo do tempo, mantendo-se estáveis nas três

primeiras horas.

Discussão


86

Um importante ponto a ser considerado é o número de pacientes que

foram excluídos durante o estudo, no grupo de desmame automático.

Quinze pacientes foram excluídos no grupo automático contra quatro no

grupo manual, havendo diferença significativa quanto aos pacientes

excluídos nos dois grupos durante a realização do protocolo (p=0,05). No

grupo manual ocorreu uma recusa em participar do estudo e três exclusões

ao longo do estudo por instabilidade hemodinâmica. No grupo automático,

um paciente foi excluído por recusa do médico em participar do protocolo,

um paciente foi excluído por suspeita de trombo embolismo pulmonar (TEP),

quatro pacientes foram excluídos por instabilidade hemodinâmica e nove

pacientes foram excluídos por razões relacionadas à modalidade MRV de

desmame automático.

Levando-se em consideração apenas os motivos de exclusão

contemplados no estudo (doença pulmonar, recusa ou instabilidades

hemodinâmica) , teríamos apenas quatro exclusões no grupo manual e seis

exclusões no grupo automático, não havendo diferença significativa quanto

aos pacientes excluídos nos dois grupos (p=0,506). Porém, houve mais nove

pacientes excluídos no grupo automático, totalizando quinze pacientes,

tornando a diferença entre os grupos, quanto à exclusão, significativa

(p=0,05).

Isto se deu devido aos pacientes excluídos por motivos relacionados

ao modo ventilatório MRV. Em três pacientes, embora não apresentassem

desconforto respiratório, a PS não abaixava para os níveis de extubação

(pós-operatórios de transplante hepático, Pericardiectomia e traqueoplastia)

Discussão


87

e em seis pacientes a pressão de suporte máxima foi alcançada (três

transplantes hepáticos, uma revascularização do miocárdio, uma colectomia

e um debridamento em paciente queimado). Os pacientes que alcançaram a

PS máxima (estipulada pelo protocolo em 25 cmH2O) eram pacientes

agitados, confusos ou com dor.

Este grupo teve um tempo médio de desmame maior do que o grupo

de pacientes inclusos no grupo de desmame automático (trinta e nove

pacientes). A média de tempo de desmame do grupo automático foi de 157,3

± 130,0 (com mínimo de 30 minutos e máximo de 545 minutos) enquanto

que a média do tempo de desmame do grupo excluídos do desmame

automático foi de 329,3 ± 150,3 minutos ( com mínimo de 168 e máximo de

642 minutos), sendo esta diferença estatisticamente significativa (p=0,0012).

Portanto, para o grupo de pacientes que se adaptaram ao modo

ventilatório MRV, o modo de desmame é tão rápido quanto ao desmame

manual porém, aos que não se adaptam ao modo ventilatório o tempo de

desmame foi mais demorado. Acreditamos que este fato pode ter ocorrido

por dois motivos: o tempo em que estes pacientes foram ventilados em

MRV aumentou o tempo de desmame; e/ou estes pacientes já iriam ter um

tempo de processo de desmame aumentado devido às suas particularidades

como ansiedade, confusão e dor, processos estes que podem ser mais

amplamente avaliados no desmame manual. Retirando estes pacientes do

protocolo e da análise estatística, acabamos obtendo um valor de tempo de

desmame comparativamente otimizado para o grupo de desmame

automático.

Discussão


88

Portanto, numa segunda análise, incluímos este pacientes na amostra

do grupo automático. O valor de tempo de desmame médio encontrado foi

de 189,6 ± 148,7 minutos, 32,3 minutos a mais do que o tempo do grupo

automático sem os pacientes que não se adaptaram à modalidade

ventilatória. Contudo, ao comparar este novo dado ao tempo médio de

desmame do grupo manual (205,4 ± 181 minutos), não houve diferença do

ponto de vista estatístico (p=0,373), sendo que a diferença entre os dois

grupos foi de 15,8 minutos , o que é pouco significante sob o ponto de vista

clínico.

Ainda numa segunda análise, observamos em quanto tempo os nove

paciente excluídos foram transferidos para outra modalidade ventilatória

para serem desmamados da ventilação mecânica, devido a não se

adaptarem ao modo MRV. Os pacientes foram transferidos para a

modalidade PS, com desmame manual, caso não se adaptassem ao modo

MRV. Os três pacientes que não diminuíram a PS mesmo com padrão

respiratório satisfatório, foram passados para o modo PS em média 110

minutos após o início do esforço inspiratório. Os seis pacientes que

alcançaram a PS máxima (25 cmH2O) por repetidas vezes também foram

excluídos do protocolo após em média 151 minutos. Estes pacientes eram

os agitados e confusos, portanto abaixavam a FR e consequentemente a PS

quando estavam calmos, mas aumentaram várias vezes a PS até chegarem

à PS máxima. A equipe então diminuía os valores da PS, respeitando os 8

mL/kg, porém o paciente voltava a alcançar a PS máxima. Ocorrido este fato

por algumas vezes (não determinado pelo protocolo), a equipe decidia tirar o

Discussão


89

paciente do protocolo e desmamá-lo no modo manual visando a segurança

do paciente assim como otimizando a conduta frente ao seu estado clínico.

O total de nove pacientes excluídos devido à não adaptação ao MRV foram

transferidos para o modo PS com desmame manual em média com 137

minutos de tentativa de desmame no modo MRV. Acreditamos portanto, de

acordo com nossa experiência, que os pacientes que não se adaptam ao

MRV nas primeiras duas horas de desmame não irão ser bem sucedidos

nesta modalidade de desmame da ventilação mecânica.

Por conseguinte, podemos concluir que o modo automático, embora

diminua a pressão de suporte de acordo com o algoritmo interno, deve ser

acompanhado de perto pelo fisioterapeuta, pois não atinge o seu objetivo na

totalidade de pacientes. Nesta modalidade devemos ficar atentos quanto à

adaptação do paciente à mesma, pois foi significativo o número de pacientes

que não respondem bem a este tipo de desmame. Os pacientes que

atingiram o valor de pressão de suporte máxima eram pacientes que

acordavam agitados e confusos não conseguindo responder

satisfatoriamente aos comandos dos cuidadores. Neste tipo de paciente o

desmame automático não se mostrou o mais indicado.

Ao se iniciar este estudo, frente à reclamação dos cirurgiões de que o

processo de desmame do paciente no pós-operatório era muito demorado,

gostaríamos de averiguar se um modo computadorizado, portanto

supostamente mais rápido nas tomadas de decisões, proporcionaria um

desmame mais rápido do paciente. O desmame automático se mostrou tão

rápido quanto o desmame manual. Atrelado a isso, também imaginamos que

Discussão


90

se o desmame automático fosse tão rápido e seguro quanto o desmame

manual, a equipe poderia utilizar o tempo que não necessitaria despender

no desmame automático, em outras atividades como, por exemplo, dispor de

mais tempo para os pacientes em desmame difícil ou ventilação prolongada.

Assim, após a realização deste protocolo sugerimos que os pacientes

colocados em MRV com o ajuste da pressão suporte máxima em 25 cmH20

e que disparem o alarme de PS máxima devem ter seus parâmetros de FR

alvo reajustados e ou retirados do modo MRV e colocados o mais

rapidamente possível em PS.

Talvez, nestes nove pacientes em que o MRV não se mostrou eficaz,

a freqüência respiratória alvo deveria ser maior do que 15 rpm que foi o

valor fisiológico escolhido, lembrando que o valor de FR alvo de 15 rpm tinha

uma margem de mais ou menos 3 rpm. Isto é, a PS reduzia quando o

paciente realizava uma FR menor do que 12 rpm e tinha seu valor

aumentado quando a FR fosse maior do que 18 rpm. Portanto, ao invés da

esperada diminuição da PS, o nível de assistência aumentou.

Lellouche e cols43 em seu trabalho definiram uma zona de conforto,

no modo KBS, estabelecida primariamente como uma freqüência

respiratória que pode variar livremente entre 15 e 30 rpm. Assim, o

estabelecimento de uma zona de conforto, ao invés de parâmetros rígidos,

pode ser a indicação futura dos melhores protocolos automáticos de

desmame da ventilação mecânica.

Dojat e cols78, em outro estudo de desmame automático definiram

como “ventilação aceitável” uma freqüência respiratória entre 12 e 28 rpm

Discussão


91

para e evolução clínica de uma modalidade ventilatória em PS controlada

por computador.

Em um estudo piloto de vinte crianças, comparando desmame

computadorizado com desmame dirigido por médicos, Jouvet e col96 tiveram

três pacientes que não conseguiram ser desmamados no modo

computadorizado de alça fechada. Todos os três exacerbaram suas doenças

pulmonares, sendo que um teve que passar para o modo ventilatório

habitual devido à agitação causada pela alta variação de freqüência

respiratória e volume corrente. De acordo com a experiência do grupo de

Jouvet, o desmame através de um sistema de alça fechada não é adequada

para pacientes com episódios incontroláveis de agitação, especialmente os

pacientes com traqueomalácia e crianças abaixo da idade de 2 anos sem

sedação. Consequentemente, este tipo de desmame pode não ser a melhor

solução. Eles também relatam que o estudo piloto indica que esta forma de

ventilação em que a tomada de decisão é realizada pelo computador mostra-

se confiável para uma pequena população e necessita de validação para

uma amostra maior de pacientes.

Os algoritmos de redução de pressão de suporte disponíveis em

ventiladores micro processados disponíveis na UTI atualmente devem ser

estudados minuciosamente para serem bem aplicados. A escolha de uma

freqüência respiratória de 15 rpm pode ter sido abaixo do nível ideal para o

funcionamento adequado do algoritmo do MRV para a totalidade de nossos

pacientes. Pois mesmo nos pacientes do grupo automático que concluíram o

estudo, a flutuação de PS foi maior do que no grupo manual.

Discussão


92

Observando os casos de exclusão no grupo automático, quando os

pacientes não conseguiram concluir o estudo, a maioria foi devido à

modalidade MRV. Seria aconselhável que houvesse ajustes ventilatórios

mais detalhados disponíveis, ou que contemplassem a situação específica

daquele paciente, para que o ventilador se adaptasse às necessidades dos

mesmos.

Alguns sistemas computadorizados de desmame da ventilação

mecânica como o sistema Smart Care® incorporado aos ventiladores

Drager®, permite mais parâmetros para o ajuste ventilatório. Além de uma

zona de conforto de freqüência respiratória, apresenta a possibilidade de

incorporação da monitorização de P0.1, VC e ETCO2 e ainda realização de

testes de ventilação espontânea diários para a programação da retirada do

paciente da ventilação mecânica.

No modo manual, a adequação da ventilação mecânica ao paciente

ocorre através de ajustes individuais, realizados pela equipe da UTIA.

Portanto, permite ajustes que deverão ser feitos de acordo com a mecânica

pulmonar, troca gasosa e adaptação daquele paciente àquela situação

específica, não estando atrelado a um valor restrito como a freqüência

respiratória. O modo automático não permite ser ajustado da mesma forma,

a não ser que o algoritmo respiratório seja programado de acordo com os

parâmetros de mecânica respiratória e troca gasosa e permita a adaptação

individual de cada paciente ao protocolo, caracterizando-se como algoritmos

inteligentes de desmame da ventilação mecânica. Wysocki e cols57, em

uma revisão de ventilação de alça-fechada, indica que este tipo de

Discussão


93

ventilação tem se tornado mais freqüente e que os estudos disponíveis no

momento, já suportam a hipótese de que o paciente se beneficiaria com a

mesma. Em sua opinião, nas unidades de terapia intensiva ao redor do

mundo guiadas pelo triunvirato de custo-eficácia, qualidade e segurança,

este modo ventilatório será inevitável. Porém, relacionado especificamente

ao desmame da ventilação mecânica, recomenda que mais estudos devam

ser realizados, quanto ao desmame automático e computadorizado, antes do

seu uso universal.

Outro ponto que deve ser notado é que durante o estudo, a equipe

estava disponível para ajustar os parâmetros ventilatórios a cada trinta

minutos no modo manual de desmame da ventilação mecânica. Porém na

realidade, a UTI não dispõe desta facilidade na prática diária, pois os demais

atributos da equipe não permitem que a mesma esteja a beira leito

ajustando os parâmetros ventilatórios a cada trinta minutos. Outros estudos

mostraram que o julgamento clínico está longe de ser perfeito e pode até

mesmo prolongar o tempo de ventilação mecânica 35,97. De certa forma,

pode-se dizer que o tempo de desmame foi otimizado comparado à prática

usual da nossa UTI. Estudos têm mostrado que o fator determinante para o

desmame ventilatório mais rápido é a pronta identificação da capacidade de

ventilação espontânea do paciente3 e portanto, pronto desmame e

extubação.

Deve ser destacado que nenhum dos pacientes envolvidos no estudo

necessitaram de reintubação e somente dois pacientes no grupo manual

necessitou de ventilação não invasiva (sem diferença estatística entre os

Discussão


94

dois grupos, com p=0,505), ambos sofreram cirurgia cardíaca. Esta

população de pacientes cardíacos são pacientes que são mais propensos a

necessitarem de ventilação não invasiva após a extubação98,99. A literatura,

inclusive, sugere o uso de ventilação não invasiva profilaticamente após a

extubação destes pacientes para garantir o sucesso do desmame100-102.

Ambos os grupos, após as exclusões já discutidas tiveram a mesma taxa de

sucesso de desmame.

7. CONCLUSÕES

Conclusões


96

7. CONCLUSÕES

7.1 Quanto ao tempo de desmame

A duração do tempo de desmame manual da pressão de suporte foi

semelhante ao tempo de desmame automático da pressão de suporte

(p=0,167) em pacientes em pós-operatório, ventilados mecanicamente que

se adaptaram ao algoritmo do MRV.

7.2 Quanto aos valores medidos ao longo do desmame

Os níveis médios de pressão de suporte foram maiores no grupo de

desmame automático (p<0,001), enquanto os valores médios de freqüência

respiratória foram menores (p=0,01) no mesmo grupo. Não houve diferença

estatística nas médias dos valores de volume corrente, FR/VC, FiO2 e SpO2.

Houve diferença estatística quanto ao valor médio de PEEP entre os dois

grupos (p<0,001), porém esta diferença não foi importante sob o ponto de

vista clínico.

Conclusões


97

7.3 Quanto à necessidade de reintubação e ventilação não

Invasiva

Não houve necessidade de reintubação em nenhum dos grupos.

Houve necessidade de ventilação não invasiva em dois pacientes do grupo

manual (p=0,505), ambos sofreram cirurgia cardíaca.

8. PERSPECTIVAS FUTURAS

Perspectivas futuras


99

8. PERSPECTIVAS FUTURAS

A utilização de ventilação em alça fechada vem sendo cada vez mais

freqüente nas unidades de terapia intensiva. Os estudos disponíveis no

momento, já suportam a hipótese de que o paciente se beneficiaria com a

mesma, pois é um modo ventilatório que além do ajuste automático de

parâmetros ventilatórios, possui mais recursos de monitorização, sendo,

portanto, teoricamente mais seguros. Porém, quanto ao seu uso em

desmame da ventilação mecânica, recomenda-se que mais estudos devam

ser realizados.

Através deste estudo pôde-se avaliar que há necessidade de ajustes

automáticos mais complexos, maleáveis e em maior número para a

adaptação em diversos tipos de população. Há necessidade de ajustes mais

finos, que contemplem as diversas situações clínicas.

Observa-se desta forma, a necessidade de criação de novos

algoritmos para o ajuste automático dos parâmetros ventilatórios. Um fator

que auxiliaria no estudo de novos algoritmos seria a pesquisa do motivo pelo

qual o paciente não se adapta a este tipo de desmame.

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Apêndices


10. APÊNDICES

Apêndices


APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

INFLUÊNCIA DA DIMINUIÇÃO AUTOMÁTICA DA PRESSÃO SUPORTE NO DEMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PÓS-OPERATÓRIO: ESTUDO PROSPECTIVO, CONTROLADO E RANDOMIZADO.

1. INTRODUÇÃO:Você está convidado, na qualidade de responsável pelo paciente abaixo

discriminado, a participar, voluntariamente, no estudo supra citado. Este estudo é voltado aos pacientes em desmame do ventilador mecânico, no pós-operatório de cirurgias cardíacas, abdominais e torácicas, entre outras. Serão estudados 20 pacientes, que serão desmamados da pressão positiva, proporcionado pelo ventilador mecânico, de maneira automática ou manual. Todos os pacientes receberão tratamento preconizado para sua condição clínica.

Este estudo será realizado no centro de terapia intensiva do Hospital Israelita Albert Eisntein na cidade de São Paulo, num período de dois anos ( outubro de 2001 a outubro de 2003).

2. PROPOSTA DE ESTUDO;Comparar de maneira prospectiva, controlada e randomizada, o tempo

gasto para desmame e a extubação dos pacientes em pós-operatório entre: redução da PS por dispositivo automático e computadorizado (disponível no ventilador TAEMA) e a redução manual, realizada pela equipe da CTI.

3. QUALIFICAÇÕES DO PARTICIANTE:-O paciente deve ter, no mínimo, 18 anos de idade completos.-Deve estar sob ventilação mecânica, em pós operatório.- O paciente não deve ter doença pulmonar pregressa.O paciente ou seu responsável poderá recusar a participação do

estudo em qualquer momento, sem que haja qualquer prejuízo ao paciente.

4. PROCEDIMENTO DO ESTUDO:Caso o paciente participe deste estudo, em pós-operatório de cirurgia

cardíaca, torácica, abdominal entre outras, chegará à CTI-adulto em intubação traqueal, assim, necessitando de ventilação mecânica. Será colocado em ventilação mecânica no ventilador Servo 900C ou no ventilador Taema. Os pacientes fazendo uso de ambos ventiladores iniciarão a ventilação mecânica em modo ventilatório onde o aparelho

Apêndices


controla a respiração do paciente, o suficiente para o mesmo ventilar adequadamente.. Quando o paciente começar a exercer esforço respiratório (detectável em ambos os aparelhos), iniciar-se-á o processo de desmame da ventilação mecânica. O aparelho será passado para um modo ventilatório em que o paciente controla a respiração, recebendo ajuda do aparelho. A ajuda será então, gradativamente diminuída, sempre respeitando as necessidades ventilatórias do paciente. O paciente que estiver ventilando no aparelho Servo 900C, terá o nível de ajuda ventilatória diminuída pela equipe da CTI-adulto de 30 em 30 minutos. Enquanto o paciente que estiver ventilando no aparelho Taema terá a ajuda diminuída de maneira computadorizada, automática do aparelho, de maneira segura.

Quando o paciente estiver respirando em ajuda mínima (simulando a respiração espontânea, sem a cânula traqueal), ocorrerá a extubação. Recebendo em seguida, oxigenioterapia, para manter oxigenação adequada..

Ambos os grupos receberão suporte ventilatório, caso necessário, após a extubação.

Assim como serão submetidos aos mesmos procedimentos, variando apenas o modo de desmame do ventilador mecânico, sendo de modo manual ou automático, dependendo do aparelho usado.

5. RISCOSO estudo, per se, não oferece riscos adicionais àqueles pertinentes ao

tratamento e monitoração de sua doença. Os procedimentos adotados são práticas comuns do tratamento intensivo de pacientes graves. Em nenhum momento o paciente deixará de rec4eber qualquer tratamento que seja considerado o mais apropriado para aquela condição.

6. PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIAA participação é absolutamente voluntária neste estudo. Você pode

recusar a participação deste paciente ou interromper a participação do mesmo a qualquer momento, sem que este sofra qualquer penalidade ou perda de qualquer benefício.

7. QUESTÕESSe você tiver qualquer questionamento, dúvidas sobre seus direitos ou

necessitar informações adicionais, queira contatar Dra. Carmen Sílvia Valente Barbas. Este profissional ou qualquer outro da equipe do estudo, estará disponível para prestar esclarecimento sempre que necessário.

8. SIGILOAs informações obtidas com este estudo serão divididas apenas com o

médico assistente e com comitê de ética deste hospital. Após a conclusão deste estudo, os resultados serão divulgados em uma revista médica especializada sem a identificação dos pacientes.

Apêndices


9. ADENDOO consentimento para a participação deste estudo será solicitado ao

próprio paciente quando a condição clínica deste permitir. Na impossibilidade do próprio paciente consentir sua participação, um familiar próximo, ou responsável legal assumirá a responsabilidade do paciente em questão.

10. ASSINATURASPara sem incluído neste estudo, o paciente ou seu representante legal

deve assinar esta página. Para fazer isto, você deve estar de acordo com o seguinte:

Você deve ter lido e entendido todas as informações contidas nesteTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.

_______________________________________ Nome do paciente DATA:

_______________________________________Assinatura do paciente ou responsável legal DATA:

_______________________________________Assinatura da pessoa que obteve o consentimento DATA

_______________________________________Assinatura do investigador (caso não tenha assinado acima) DATA

Apêndices


APÊNDICE B

DELINEAMENTO DO ESTUDO E COLETA DE DADOS:

*Pacientes em pós-operatório:Cirurgia cardíaca___________________________Cirurgia torácica ___________________________Cirurgia abdominal _________________________Outros:___________________________________

Admissão na UTI: data:__/__/___ Hora: ____:___

*Sedação recebida:Droga 1:______________dose:_______________ Hora:___:___,____:___ Droga 2:______________dose:_______________ Hora:___:___,____:___Droga 3:______________dose:_______________ Hora:___:___,____:___Droga 4:______________dose:_______________ Hora:___:___,____:___

*Extubação: Data: _____/_____/_____ Hora:_______:_______*Reintubação nas primeiras 48 horas: Sim: _________ Não:_________ Motivo:______________________________________________________

*VNI nas primeiras 48 horas: Sim: _________ Não: _________Motivo:______________________________________________________

Grupo IPS suficiente para VC=8mL/kg

FR/VC<80Diminuir OS gradativamente

Mantendo FR/VC<80

Grupo IIPS inicial suficiente para

VC=8mL/kgPS máxima=25cmH2O

FR alvo= 15, FRmínima= 8Diminuição automática da PS

Quando paciente iniciar esforço inspiratório:

Data: ______/_____/_____ Hora: _____:_____

Quando PS entre 5 e7 ,PEEP=5cmH2O, FIO2=40% com SpO2> 95%, FR/VC(L)<80 paciente estável hemodinamicamente sem arritmias, prosseguir extubação.

Etiqueta do paciente

RANDOMIZAÇÃO:

Apêndices


APÊNDICE C

Avaliação PS VC FRFR/VC

(L)FiO2 SpO2 PEEP

1PS: VC: FR: FR/VC: FiO2: SpO2: PEEP:




















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