Refluxová choroba pažeráka · •Manometria pažeráka –diff. dg. porúch motility pažeráka...

eCME_Gastroezofágová refluxová choroba

Gastroezofágová refluxová choroba

MUDr. Tomáš Koller, PhD.V. Interná klinika LFUK a

Univerzitnej nemocnice BratislavaRužinovská 6

1

http://www.tmesolutions.cz/


http://www.medicinskevzdelavanie.sk/



Osnova

1. Definícia

2. Epidemiológia

3. Patogenéza

4. Klinický obraz a diagnóza

5. Vyšetrovacie metódy

6. Komplikácie

7. Nefarmakologická a medikamentózna liečba

8. Chirurgická liečba

2






1. Definícia refluxovej choroby

• Refluxová choroba pažeráka

– Choroba spôsobená spätným tokom obsahu žalúdka do pažeráka a vyššie (ústna dutina, pľúca), ktorý spôsobuje pacientovi obťažujúce príznakya/alebo porušenie sliznice pažeráka

– Obťažujúce príznaky sú také, ktoré pacientovi zhoršujú kvalitu života

3






1. Definícia

• Delenie– Neerozívna refluxová choroba

• nie je dôkaz ezofagitídy pri endoskopii

• cca 50% pacientov

• často aj funkčná zložka

– Erozívna refluxová choroba• prítomnosť ezofagitídy pri endoskopii

– Kyslý reflux – pH<4 90% prípadov

– Nekyslý reflux 10% prípadov

4






2. Epidemiológia• Jedna z najčastejších aj najdrahších chorôb GIT-u

– 9 miliónov návštev lekára v USA/rok– náklady na starostlivosť 9 miliárd USD/rok

• Prevalencia 10-25% populácie západného sveta– 6% populácie má ťažkosti denne– 5-10% má ezofagitídu

• S vyšším vekom– ťažkosti sú miernejšie– komplikácie sú častejšie

• Pohlavné rozdiely– Ženy – častejšie neerozívna forma– Muži – častejšie Barretov pažerák a adenokarcinóm

5






3. Patogenéza• Posprandiálne prekonanie antirefluxnej bariéry obsahom žalúdka

– Dolný pažerákový zvierač (DPZ) – je segment hladnej svaloviny na aborálnom konci pažeráka, ktorý je trvalo kontrahovaný na cca 15 mmHg nad tlak v žalúdku

• Dva mechanizmy dysfunkcie– hypotenzia DPZ

– alebo patologická prechodná relaxácia DPZ

• Predisponujúce faktory: – hiátová hernia spôsobuje častejšie prechodné relaxácie DPZ a zvyšuje riziko ezofagitídy

• Ľahký reflux: – Často len prechodná relaxácia DPZ u inak normálneho tlaku v DPZ

• Ťažký reflux: – chronicky znížený tlak v DPZ (napr. sklerodermia)

• Žalúdkové faktory - zvýšený objem a tlak v žalúdku cca u 15% prípadov

– po jedle, pri obezite, v ľahu

– pri oneskorenom vyprázdňovaní žalúdka, gastroparéze

6






• Lieky spôsobujúce reflux a ezofagitídu

– Znižujú tlak dolného pažerákového zvierača

• alfa a beta blokátory, kalciové blokátory, anticholinergiká, benzodiazepíny, opiáty, hormóny –estrogén, progesterón, teofylín, tricyklickéantidepresíva

– Priamo spôsobujú ezofagitídu

• bisfosfonáty, kyselina aminosalicylová, NSA*, draslíkové tablety

* nesteroidové antiflogistiká

3. Patogenéza

7






• Jedlá znižujúce tlak v DPZ– Ocot

– citrusové plody

– paradajky a z nich vyrobené polotovary

– nápoje sýtené CO2

– Víno

– Čokoláda

– Kofeín

– pepermintové cukríky

– čerstvé a kysnuté pečivo

3. Patogenéza

8






4. Klinický obraz

• Pálenie záhy - pyróza– retrosternálny nepríjmený pocit

pálenia lokalizovaný v epigastriu s vyžarovaním nahor do krku objavujúci sa po objemnom jedle najmä s obsahom tuku alebo predisponujúcich potravín

– zmeny polohy tela, najmä predkláňanie, tieto ťažkosti zhoršujú

• Pri rozhovore je potrebné objasniť trvanie ťažkostí a ich závažnosť– Patologický reflux: príznaky

aspoň 2x týždenne počas 4-8 týždňov

• Regurgitácia portravy

• Grganie

• Dysfágia

• Záchvatovité slinenie

• Pocit hrče v krku – globus

• Nauzea

• Odynofágia

Typické príznaky

9






– Asthma

• 30-80% pacientov s astmou má patologický reflux, s mikroaspiráciami žal. kyseliny, iritáciou dýchacích ciest

• každý dospelý jedinec s novozistenou astmou by mal mať položené otázky, či nemá reflux

– Chronický kašeľ

– Zápach z úst

– Nekardiálna bolesť na hrudníku

• Otitis media u detí

– vysoké koncentrácia pepsínu sa našli až u 90% výpotkov u detí s otitismedia s výpotkom

• Sinusitis

• Časté faryngitídy, laryngitídy

• Časté tracheobronchitídy

• Aspiračné zápaly pľúc

• Pľúcne fibrózy

• Chronická bronchitída

Dôkaz kauzality nie je jasný, často aj iné spúšťacie faktory

4. Klinický obrazAtypické príznaky a asociované stavy

10






• Sú indikáciou na endoskopiu– Vek (>45 rokov podľa ML MZ SR)

– Dysfágia

– Odynofágia

– Chudnutie

– Rodinná anamnéza rakoviny git-u

– Časté vracanie

– Anémia

– Hemateméza, meléna

– Patologický fyzikálny nález

4. Klinický obrazVarovné znaky

11






• Gastroparéza a refluxná choroba

– nauzea, vracanie

– skoré nasýtenie

– grganie zo stagnujúcej natrávenej potravy

– nereague dostatočne na antisekrečnú liečbu, lebo obsahuje aj žlč a enzýmy

• dočasná - po gastroenteritíde

• trvalá – diabetes, po operáciách žalúdka , hiátovej hernie alebo na bránici

4. Klinický obrazŽalúdkové faktory

12






4. Diagnóza

1. Podrobná anamnéza s typickými príznakmi a úplné vymiznutie príznakov po liečbe IPP

2. Ďalšie vyšetrovanie je indikované len ak nezaberie liečba IPP, alebo sú prítomné varovné príznaky

3. V prípade atypických prejavovI. Vylúčenie kardiálnej príčiny – anamnéza, EKGII. Dôkladnejšia diff. dg. – ORL, pľúcne, zubné ...

13






• Výhody ezogastroduodenoskopie– Dôkaz a stupeň ezofagitídy

– Dg. hiátovej hernie

– Dôkaz komplikácií refluxu• Barretov pažerák

• Stenóza pažeráka

– Prešetrenie gastrických príčin• Gastroparéza, pylorostenóza

– Vylúčenie ostatných príčin• vredy, nádory

– Možnosť biopsie a dilatácie v jednom sedení

Endoskopia


14






EzofagitídaKlasifikácia Los Angeles

Normálny pažerák stupeň A B C DSlizničné defekty - nie <5mm >5mm kontinuálne cirkumferenčnéRiasy na vrchole riasy aj medzi riasami

Z línia

15






• RTG pasáž pažerákom– Málo používaná– Výhoda pri poruchách motility pažeráka pri negatívnej

endoskopii

• pH metria (po vysadení antisekrečnej liečby)

– kontinuálne meranie pH 5 cm nad DPZ– zapisovanie obdobia konzumácie jedál a príznakov– meria načasovanie, trvanie a počet refluxných epizód, čas

s pH<4 max. do 4%– u ľudí , ktorí neodpovedajú na liečbu, hodnotí, či príznaky sú

spojené s epizódami refluxu– u atypických príznakov – asthma pri podozrení na reflux– pred chirurgickou liečbou


16






• Manometria pažeráka– diff. dg. porúch motility pažeráka

• Impedance metria– Zmeny odporu elektrickému prúdu na sonde, ktorá sa

nachádza v pažeráku• Meria pH aj anterográdny aj retrodrádny tok plynu alebo tekutiny

– Rozlíšenie kyslý vs. nekyslý reflux

– Pacienti nereagujúci na liečbu, a majú negatívnu pH metrou (nekyslý reflux, reflux na liečbe IPP)

– Málo dostupná


17






6. Komplikácie refluxovej choroby

• Vredy pažeráka– 2% krvácaní z GITu, liečba IPP je úspešná, dg. endoskopia

• Striktúry pažeráka– 10% pacientov s refluxom– často dlhoročná dysfágia– nemusí byť anamnéza refluxu– chudnutie nie je až také typické, lebo ľudia sa prispôsobia a jedia

jedlá, ktoré dysfágiu nerobia

• Adenokarcinóm pažeráka– reflux ťažkého stupňa je rizikovým faktorom – incidencia rastie– predisp. faktor je Barretov pažerák

18






• Barretov pažerák

– Intestinálna metaplázia pažeráka so zvýšeným rizikom vývoja dysplázie a adenokarcinómu

• Krátky úsek < 3 cm, nízke riziko dysplázie

• Dlhý úsek > 3 cm vyššie riziko dysplázie

• Dispenzarizuje gastroenterológ– Pravidelné endoskopie s biopsiami

– Liečba IPP trvalá

– Možná ablačná liečba

6. Komplikácie refluxovej choroby

19






7. Liečba

Ciele liečby

• odstrániť príznaky

• zahojiť zápal ak je prítomný

• predísť komplikáciám

• tento stav remisie dlhodobo udržať

Nefarmakologická liečba

• Nejesť potraviny, ktoré refluxzhoršujú

• Neľahať si min. 3 h po jedle– najúčinnejšie opatrenie

– lacné, rýchle

• Menšie jedlá častejšie

• Zvýšiť hlavu postele o 15 cm

• Nenosiť tesné oblečenie

• Stop fajčeniu

• Schudnúť

20






7. Farmakologická liečba

• Inhibítory protónovej pumpy

– liečba prvej voľby

– omeprazol 20 mg, esomeprazol 40 mg, pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg

– bez rozdielu účinnosti medzi molekulami

– podávanie 30-60 min. pred prvým jedlom dňa

– 1x denne na 4-12 týždňov

21







• pri nedostatočnom efekte1. krok - pridať večernú dávku nalačno pred večerou

2. krok - zámena za iný IPP

3. krok pri dysmotilite žalúdkaprokinetiká napr. itorpid 3x50 resp. 2x100 mg

4. krok pri nočných ťažkostiachmožnosť pridať ešte H2 blokátor na noc

5. pri zlyhaní = refraktérna refluxová choroba

diff. dg. - žalúdok, motilita pažeráka, funkčná bolesť...

pH metria/manometria/impedance metria

22






7. Liečba IPP• Nežiadúce účinky

– Cca 3% – bolesti hlavy, hnačka – môže pomôcť zámena za iný IPP– indukujú CYP450 – úprava dávky warfarínu, fenytoínu, benzodiazepínov

• Interakcie– odp. monitorovať vit. B12 pri liečbe nad 5 rokov – clopidogrel – nejasné údaje, riziko KV komplikácií pri komediácii

IPP+clopidogrel nie je zvýšené

• Riziká dlhodobej liečby - bez dôkazu kauzality– prerastanie baktérií v tenkom čreve (SIBO)

• len ak je porušená motilita

– zvýšené riziko pneumónií získaných v komunite– zvýšené riziko infekcie Clostrium diff. – asociácia s fraktúrami femuru– intestinálna metaplázia a dysplázia pri H.Pylori gastritíde

23






• Antacidá/sukralfát

– rýchly nástup, krátkodobý efekt

• H2 blokátory (Famotodin, Ranitidin)

– menej účinné ako IPP

– zlepšujú príznaky refluxu po jedle

– 75% účinnosť u slabších foriem refluxu, 2x denne

– pridanie pri nočnom refluxe ku IPP

Iné možnosti


24






7. Dlhodobá liečba IPP

• dĺžka liečby podľa stupňa ťažkostí a ezofagitídy

• môže sa postupne vysadiť o 4-12 týždňov, ak je úspešná

• cieľ: liečba najnižšou možnou dávkou 1x denne, ktorá ešte kontroluje príznaky

• väčšina pacientov po zmene životného štýlu môže liečbu vysadiť

• spočiatku sa znižuje dávka, alebo sa prejde na H2 blokátor

• ak pacient znižovanie toleruje 2-4 týždne, liek sa vysadí

– pri recidíve: opäť zvýšenie dávky

– pri náhlom vysadení hrozí rebound hyperacidita, zhoršenie príznakov

25






7. Liečba v gravidite

1. Režimové opatrenia

2. Antacidá/sukralfát

3. Pri zlyhaní je možné podávanie týchto liekov

– ranitidín, famotidín FDA kategória B

– pantoprazol FDA kategória B

– lansoprazol FDA kategória B

– omeprazol FDA kategória C

26






7. Dlhodobá liečba• Dlhodobá liečba nutná pri

– pri chorobe DPZ, ktorý nie je ovplyvnený liečbou• sklerodermia• diabetes• veľká hiátová hernia• Barretov pažerák• striktúry pažeráka

– pri rýchlej rekurencii príznakov • až 80% pacientov s erozívnou formou

– nehojacej sa ezofagitíde

• Eradikácia H.Pylori– môže zhoršiť „rebound hyperaciditu“ po vysadení liečby– pri dlhodobom užívaní IPP nie je jasné odp.

27






8. Chirurgická liečba

• Indikácie:

– zlyhanie liečby pri dokázanom refluxe, ktorý spôsobuje ťažkosti

– intolerancia užívania liekov

– u atypických príznakov len ak je dôkaz refluxu

– najčastejšia Nissenova fundoplikácia• otvorená aj laparoskopická

• 80-90% účinnosť vo vymiznutí typických aj atypických príznakov

• 10 rokov po operácii má 60% pacientov lieky na reflux

• Komplikácie 5-20%• Dysfágia, bolesti na hrudi, nafukovanie, flatulencia, gastroparéza,

hnačky

28






Literatúra

• Kužela L, Šutka J, Racionálna liečba refluxovej choroby pažeráka, Metodický list racionálnej farmakoterapie, Apríl 2005

• Lukáš K, Žák A, Refluxní choroba jícnu, Standardy České gastroenterologické společnosti, Gastroetnerol Hepatol 2013

• Katz PO, Gerson LB, Vela MF, Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, Am J Gastroenterol2013; 108:308 – 328

• Salzman JR, Gastroesophageal reflux disease, in. Current diagnosis and treatment Gastroenterology & Hepatology 2nd Ed., McGraw-Hill 2012

• Kužela L, Oltman M, Gastroezofágová refluxná choroba, Via pract., 2008, roč. 5 (10): 410–412

29





Refluxová choroba pažeráka · •Manometria pažeráka –diff. dg. porúch motility pažeráka...

Documents

Transcript of Refluxová choroba pažeráka · •Manometria pažeráka –diff. dg. porúch motility pažeráka...