Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere
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D JA SAMU de Paris
Acidente coletivo de Terrorismo urbanoInteresse e limite do PMA do SAMU
Acidente coletivo de Terrorismo urbanoInteresse e limite do PMA do SAMU
Dr Daniel JANNIERE
França
Brasil 2010 Revisado para Brazil por Cesar Nitschke e
Miguel Martinez Almoyna
PALESTRA DE REGULACAO MEDICA DOS SAMU N° 53
D JA SAMU de Paris
Definição de catástrofeDefinição de catástrofe
Inadequação entre as necessidades sanitárias de uma população e os meios disponíveis
Evento brutal, súbito.... Imprevisível ?
Noção de acidente limitado ou de um evento excepcional
D JA SAMU de Paris
ÉTICAÉTICA
Quotidino : Lógica no indivíduo Todos os meios ao serviço do
paciente/doente.Exceção : Lógica de massa Todos os meios ao serviço do maior
número É verdadeiro ?
D JA SAMU de Paris
DEFINIÇÃO DE URGÊNCIADEFINIÇÃO DE URGÊNCIA
U = G . A . T . VS
G = Gravidade A = Quantidade de atenção(recursos) T = Tempo VS = Valência social
D JA SAMU de Paris
DEFINITION DE L UrgênciaDEFINITION DE L Urgência
U = G . S . T . VS
U = TRI . ENGRENAGEM . MÉDIA
D JA SAMU de Paris
CATA POPULAÇÃO
D JA SAMU de Paris
CATAPOPULAÇÃO
BOMBEIROS
D JA SAMU de Paris
CATA
MÉDICOS
POPULAÇÃO
BOMBEIROS
D JA SAMU de Paris
CATA
HOSPITAL
MÉDICOS
POPULAÇÃO
BOMBEIROS
D JA SAMU de Paris
CATA
HOSPITAL
MÉDICOS
POPULAÇÃO
BOMBEIROS
D JA SAMU de Paris
CATAPOP : 7 000 000
SP : 7 000
MED : 70
HOSPITAL70 000
D JA SAMU de Paris
HOSPITAL
CINÉTICA RÁPIDA
CINÉTICA LENTA
MÉDICOS
POPULAÇÃO
BOMBEIROS
D JA SAMU de Paris
OS PLANOS DE DESASTRE SANITARIO
OS PLANOS DE DESASTRE SANITARIO
Planoo ORSEC
Planoo Vermelho
Planoo Branco
Planoo SATER
Planoo SAMAR
Planoo POLMAR
Planoo Interfer
Planoo Electrosocorro
Planoo Inundações
Planoo Piratome
Planoo Biotox
Planoo Verde
Planoo Ciclones
Planos secretos
Planoo Aeroportos
Planoo Barragens
Planoo Particular de Intervenção
Planoo de Urgência Interna
Plano Piratox
Plano Riscos Miores
Planoo Especial SNCF
Planoo Especial RATP
Planoo MASH
Planoo Meteo
Planoo Túneis
Planoo Vigipirate
Planoo Vigipirate reforçado
Planoo Epervier
etc… ec… tudo está previsto !...
plano Psy (prochainement)
D JA SAMU de Paris
Plano Vermelho / Plano Branco / PMAPlano Vermelho / Plano Branco / PMA
Vermelho : Lógica de comando
"Reunir todos os recursos médicos sob autoridade do
Prefeito "
Branco : Lógica de cuidados = PMA
"Aportar a cada um os cuidados mais próximos
possíveis daqueles normatizados no cotidiano"
D JA SAMU de Paris
O Planoo Branco do VermelhoO Planoo Branco do Vermelho
1°/ Engajamento dos recursos pré-hospitalares
2°/ Avaliação médica da carga de cuidados
3°/ Tri, dar condições e transportee sanitário
4°/ Fracionamento do evento em múltiplas unidades hospitalares
5°/ Dar-se conta do trauma psicológico
D JA SAMU de Paris
Engajamento dos recursos pré-hospitalares do plano branco
Engajamento dos recursos pré-hospitalares do plano branco
• Enviar uma Unidade Móvel mais próxima
• Enviar uma UTI Móvel do SAMU
• Enviar um veículo rápido do SAMU - Médico "sênior"
- Logística PSM 1médica / transmissão
• Estabelecer os contatos com as outras estruturas
- Conhecimento do risco
- Dimensionamento do evento
- Reagrupamento dos recursos
D JA SAMU de Paris
PREFEITOSAMUSAMU
BUM
T = 0
PMA
PCO
D JA SAMU de Paris
O 1° MÉDICO NO LOCALO 1° MÉDICO NO LOCAL
AVALIA
Confirmar o alerta
Dimensionar o evento
ORGANIZAR
Utilisar as competências
Evitar as evacuações desordenadas
LOCALIZAR o Centro de triagem ou PMA
D JA SAMU de Paris
PREFEITOSAMUSAMU
BUM
T = mn
PMA
Pequeno circuito
PCO
D JA SAMU de Paris
O PEQUENO CIRCUITOO PEQUENO CIRCUITO
Objetivos: Salvamento, Colocar em segurança Socorro
Recursos : Socorrismo sempre Medicalização excepcional ? Conceito de medicina de front......
D JA SAMU de Paris
O POSTO MÉDICO AVANÇADOO POSTO MÉDICO AVANÇADO
Objetivo : Dar condições de transporte
Categorização
Recursos : Médicos e material Unidade Móvel de Reanimação
Reforço PSMTRI e Cuidados
D JA SAMU de Paris
As Guerras NapoleônicasAs Guerras Napoleônicas
As bases da triagem :
« Começaremos sempre pelos mais gravemente feridos, sem distinçao do rango »
• Baron Larrey • Général Percy
D JA SAMU de Paris
O TRIAGE NO FRONTEO TRIAGE NO FRONTE
Objetivo : Categorização
Urgência « Absoluta » Vermelha Laranja
Urgência « relativa » Amarlha Verde Azul Preta
Temporização......
Recursos : Médico sênior
PROTEGER O HOSPITAL
D JA SAMU de Paris
CategorizaçãoCategorização
Urgência 1 « Absoluta » (Vermelho) Salvamento da vida humana
Médico-cirúrgica em 6 horas ( Laranja)
Urgência 2 « Relativa » ( U.R )
- Médico-cirúrgica em 24 horas U . 2
- Implicado ou ferido ambulatorio U 3 (azul verde preta)
D JA SAMU de Paris
Direçao do Pronto Socorro Médico na primeira linea da zona segurizada do
Fronte
Direçao do Pronto Socorro Médico na primeira linea da zona segurizada do
Fronte
• Controle do local
• Controle do PMA
• Controle das Evacuações = Regulaçao do SAMU Avanzada
D JA SAMU de Paris
Controle do localControle do local
• Acompanhar o trabalho dos socorristas
• Engajamento dos Recursos suplementares`
• Medicalização do front ?
Função DSM
D JA SAMU de Paris
Controle do PMAControle do PMA
• Classificação dos pacientes por prioridades
• Cuidados / dar condições
• Reforço de pessoal / de material
• Engajamento dos Recursos psi
Função Médico Chefe do PMA
D JA SAMU de Paris
Controle das EvacuaçõesControle das Evacuações
• Regulação médica local avanzada/regulacao central
• Gestao das prioridades
• Constituição das equipes de transporte
• Alocação dos leitos e destinacoes hospitalares
Função : Médico regulador
D JA SAMU de Paris
GRANDE CIRCUITOGRANDE CIRCUITO
Objetivo : transporte dos pacentes
Recursos : UTIM vetores variáveis .....
Ambulâncias
Socorrismos
Vans, ônibus, etc ....
D JA SAMU de Paris
PREFEITOSAMUSAMU
BOUM
T = HORA
PMA +PRA
Pequenho CIRCUITO
PCO
HOSPITAIS
Grande CIRCUITO
D JA SAMU de Paris
O S A M UO S A M U
REGULA Recursos móveis Recursos Hospitais (vermelos Laranjas)
REFORÇA Alerta concêntrico Recursos de resforzo do « Posto sanitário Móvel » COMUNICA
D JA SAMU de Paris
1995
25 / 07
17 / 08
03 / 09
06 / 10
17 / 10
1996
03 / 12
Data e local das Explosões terroristas em Paris
Data e local das Explosões terroristas em Paris
D JA SAMU de Paris
ATENTADOS TERRORISTAS PARIS 1986
ATENTADOS TERRORISTAS PARIS 1986
- 231 VÍTIMAS
- 18 MORTOS
- 213 FERIDOS sendo 47 GRAVES
D JA SAMU de Paris
ACIDENTES FERROVIÁRIOSPARIS 1987-1988
ACIDENTES FERROVIÁRIOSPARIS 1987-1988
- 164 VÍTIMAS
- 58 MORTOS
- 106 FERIDOS
sendo 25 GRAVES
D JA SAMU de Paris
ATENTADOS TERRORISTASPARIS 1995
ATENTADOS TERRORISTASPARIS 1995
- 183 VÍTIMAS
- 7 MORTOS
- 176 FERIDOS
sendo 25 GRAVES
D JA SAMU de Paris
Atentado Madrid 11 Março 2004
Atentado Madrid 11 Março 2004
Explosão de bombas em 4 trens
Mais de 200 mortos
e 1500 feridos
D JA SAMU de Paris
Attentados multi-sitos em Londres en 2005
Explosoes multiples no Métro e um bus
65 DCD , plus de 500 victimes
D JA SAMU de Paris
PLANOS VERMELHOS FRANCESES 1995
PLANOS VERMELHOS FRANCESES 1995
20-01 Incêndio de casa de idosos 92 Boulogne07/02 Evacuação de população 93 Dugny25/07 Explosão criminosa St Michel Paris17/10 Explosão criminosa Gare d'Orsay Paris
D JA SAMU de Paris
ATENTADOS TERRORISTAS PARIS JULHO - OUTUBRO 1995 ATENTADOS TERRORISTAS
PARIS JULHO - OUTUBRO 1995
25 JULHO RER ST- MICHEL
17 AGOSTO PLACE DE L'ETOILE
3 SETEMBRO MARCHE RICHARD LENOIR
6 OUTUBRO METRO MAISON BRANCOHE
17 OUTUBRO RER GARE D 'ORSAY
plano VERMELHO / plano BRANCO
D JA SAMU de Paris
ATENTADOS TERRORISTA DO METRO RER PORT ROYAL
Cronologia
ATENTADOS TERRORISTA DO METRO RER PORT ROYAL
Cronologia18h03 Explosão18h15 Acionamento - plano BRANCO/Plano VERMELHO- CUMP18h35 PMA "pesado" totalmente ativado19h00 PMA "leve" ativado19h45 12 feridos graves transportados20h20 Plano BRANCO fechado21h30 Fim
D JA SAMU de Paris
Atentado RER Port RoyalParis 3.12.1996
PMA
D JA SAMU de Paris
RER PORT ROYALExplosão 3.12 .96RER PORT ROYALExplosão 3.12 .96
TRIAGE
FROM ALLO 18 1997
D JA SAMU de Paris
RER PORT ROYAL 3.12.96
RER PORT ROYAL 3.12.96
FROM ALLO 18 1997
D JA SAMU de Paris
ATENTADO RER PORT ROYAL RECURSOS MÉDICOS
ATENTADO RER PORT ROYAL RECURSOS MÉDICOS
31 Médicos sendo 6 Anestesistas e 5 Psiquiatras 45 Profissionais (Enfermeiros Especializados, tecnicos de ambulancia , estudiantes..)
15 Unidades móveis (UTIM ) Hospitalares 9 dos SAMU da regiao parisina 6 dos BSPP 4 Véiculos leves
2 Véiculos logisticos1 Lote catastrofe BSPP1 Lote PSM II dos SAMU
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94 vítimas sendo :
2 Mortos no local
12 Urgências Absolutas
25 Urgências Relativas
55 Afetados
ATENTADO RER PORT ROYAL CATEGORIZAÇÃO DAS VÍTIMASATENTADO RER PORT ROYAL CATEGORIZAÇÃO DAS VÍTIMAS
D JA SAMU de Paris
Mortos secundários (< 24 h) ?Explosão ORL 12Explosão Torácica 8Explosão abdominal 3Luxações e fraturas 6Traumatismo craniano severo 1queimaduras 12Síndrome psiquiátrica ?
ATENTADO RER PORT ROYAL LESÕES DOS 12 FERIDOS GRAVES
ATENTADO RER PORT ROYAL LESÕES DOS 12 FERIDOS GRAVES
D JA SAMU de Paris
A NATUREZA DAS LESÕESDOS FERIDOS GRAVES
A NATUREZA DAS LESÕESDOS FERIDOS GRAVES
Explosão ORL 80%Explosão Torácica 30%Luxação/Fratura 60%Queimadura Variável
D JA SAMU de Paris
ExplosãoExplosão
D JA SAMU de Paris
Singer P, Cohen JD, Stein M. Crit Care Med. 2005Almogy G, e Al Ann Surg. 2004
Atentado suicidaAtentado suicida
D JA SAMU de Paris
O PMA : RESPOSTA OBRIGATÓRIA DA PRIMEIRA LINEA DO FRENTE
O PMA : RESPOSTA OBRIGATÓRIA DA PRIMEIRA LINEA DO FRENTE
Extrair do riscoReunir as vítimasTriar e hierarquizarColocar em condições de evacuaçaoOrganizar o transportePrevenir os hospitais receitores
é sempre necessário um PMA?
D JA SAMU de Paris
Conceito clássico do PMA (1)Conceito clássico do PMA (1)
Reunir as vítimas em um só ponto para
- Triagem / Categorização / identificação- Cuidados, estabilização- Organização as norias das Evacuações
D JA SAMU de Paris
Concepção clássica do PMA (2)Concepção clássica do PMA (2)
1) As vítimas são extraidas da zona de risco por um circuito não medicalizado
2) As equipes médicas são raras e nao saben a tactica de proteccao
3) A Regulação hospitalar não existe ainda ou não antecipa
D JA SAMU de Paris
Concepção clássica do PMA (3)Concepção clássica do PMA (3)
1) « Hospital de campanha » mais que « centro de triagem »
2) Concepção militar burocratica
3) Consome tempo
D JA SAMU de Paris
PREFEITOSAMUSAMU
BUM
T = HORA
PMA
Pequenho CIRCUITO
PCO
HOSPITAIS
Grande CIRCUITO
D JA SAMU de Paris
A realidade do PMA (1)A realidade do PMA (1)
A triagem é anterior à chegada dos socorros
1) Extração expontânea das vítimas válidas autonomas , caminando Reagrupar à distancia do risco
2) Os pacientes mais graves permanecem em contato com o risco
por dificuldade de mobilidadepor incarceração
Criação de pelo menos 2 zonas
D JA SAMU de Paris
La realidade du PMA (2)La realidade du PMA (2)
1) Zona quente- vítimas imobilizadas, incarceradas- pacientes politraumatizados- necessidade de « medicina tactica»- reanimação cirúrgica / carga de cuidados
importante
2) Zona morna- pacientes numerosos mas viáveis- necessidade de um exame médico / de uma triagem convencional- necessidade de cuidados psicológicos
D JA SAMU de Paris
PMA pesado
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D JA SAMU de Paris
PMA pesado
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PMA levePMA leve
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D JA SAMU de Paris
Categorização das vítimas (1)Categorização das vítimas (1)
A maioria dos pacientes são de Urg « Relativas »
17 UR em média (0 - 162)
Uma minoria são das Urg « Absolutas » (1/5?)
4 UA em média (0 - 17)
2 UA verdadeiras (0 - 12)
Mortos (0 - 114)
D JA SAMU de Paris
Categorização das vítimas (2)Categorização das vítimas (2)
Os 3 B (Général Noto)
1) Explosões (Blast) 18%2) Feridos (Blessés) Politraumatizados 37%3) Queimados (Brûlés) graves 22%
4) Bouleversés desorientados? + 1B (Medico Colonel Fuilla)
D JA SAMU de Paris
Méta-análise dos acidentes coletivosda região parisience
(Adnet et collaborateurs. AFAR 2003)
Méta-análise dos acidentes coletivosda região parisience
(Adnet et collaborateurs. AFAR 2003)
38 eventos em 3 anos
34% de incêndios
26% de explosões
13% de acidentes de
metro 42 vítimas em média (8 - 424)
8 Ambulâncias medicalizadas (2 - 23)
12 Médicos no local (2 - 37)
D JA SAMU de Paris
Les délaisLes délais
• Envio de rescatistas : alguns minutos
• Envio de Recursos médicos : em torno de 10
minutos
• Acionamento do plano : 17 +/- 14 minutos
• Évacuação das UA : 62 à 156 minutos !
D JA SAMU de Paris
Os Recursos MédicosOs Recursos Médicos
Relação Médico / Urgencia vermelha verdadeira
à 15 min : 1 (0 - 7)à 30 min : 2 (0,3 - 14)à 60 min : 5 (1 - 30)
92% das necessidades de reanimação são cobertas em 30 minutos100% dos vetores necessários em 60 minutos
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A gestao dos recursos
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Transportes sanitários da evacuaçao para hospitais
Transportes sanitários da evacuaçao para hospitais
• Mediana do primeiro evacuado : 79 minutos
• Média de 84 minutos para uma mediana de 2 vítimas pesadas
D JA SAMU de Paris
Atentado de Tokyo Atentado de Tokyo
20 Março 1995
Atentado em 6 trens simultaneamente
Dispositivos artesanais
Em torno de 5500 vítimas
Mais de 1000 hospitalizados
12 mortos
132 socorristas contaminados
D JA SAMU de Paris
Hospital International St LukeHospital International St Luke
Situado à 3 km da principal estação
641 vítimas nas primeiras 24 horas
83 % tratados sem admissão
111 hospitalizados
4 mulheres grávidas
5 paradas cárdio-respiratória, 2 mortos
349 vítimas nas semanas seguintes
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Horérios dos eventosno hospital ST Luke
Horérios dos eventosno hospital ST Luke
Ataque às 7h55
8h16 : Alerta de explosão seguida de gaz tóxico
8h28 : primeiras vítimas pouco graves removidas
por testemunhas em carros
8h43 : chegada da primeira ambulância
Mais de 500 vítimas chegam nos 60 minutos
seguintes
D JA SAMU de Paris
Os pontos fracos dos Tokioitas
Os pontos fracos dos Tokioitas
Ausência de SAMU e de triagem pré-hospitalar ou hospitalar
Ausência de descontaminação pré-hospitalar, nem hospitalar
Ausência de identificação do tóxico
Ausência de tratamento específico antes da quinta hora
23 % dos profissionais dos serviços de recepçào hospitalar
Intoxicados por contaminação secundária aos vapores
Incapazes de cuidar das vítimas mais graves chegadas
secundariamente
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As consequências As consequências
• 84 % das vítimas chegaram muito rapidamente e por meios
diversos ao hospital
• 15 % somente após o atendimento pelos bombeiros
• Todos ou quase todos estavam contaminados
Os Socorros pré-hospitalares não tiveram tempo de se organizar
Os hospitais foram submergidos e as equipes de atendimento contaminadas
D JA SAMU de Paris
Conclusão Conclusão
• Subdimensionamento dos socorros medicalisados
• Chegada precoce de Médicos
• Instalação lenta das estruturas do PMA
• Burocracia à evacuação
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Proposições (1)Proposições (1)
• Identificar as UA
• Medicalização precoce
• Extração dos mais graves da fila de tri
• Abandono da burocracia
D JA SAMU de Paris
BOUM
Pequeno CIRCUITO
PRVPRV
PREFEITOSAMUSAMU
PMALeve
Hospitais
Grande CIRCUITO
BOMBA
PMAPesado
Hospitais
Hospitais
Hospitais
D JA SAMU de Paris
Proposições (2)Proposições (2)
1) Papel do Médico Regulador no local
2) O PMA pesado fica virtual
3) A Regulação antecipa
4) Identificação do paciente por
- sua patologia- seu vetor- seu local de hospitalisação
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Proposições (3)Proposições (3)
• Isto já é realizado para acidentes com poucos feridos
•Podemos propor para acidentes de grande dimensão
Onde está o PMA das Torres Gêmeas ?
D JA SAMU de Paris
D JA SAMU de Paris
D JA SAMU de Paris
Os problemas psicológicosOs problemas psicológicos
• Descritos pelos médicos militares
• Constatados e tratados no meio civilem 1986
• Prevenidos em 1995
Célula de Urgência Médico-Psicológica
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Os problemas psicológicosOs problemas psicológicos
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Atenção à moda Infiltração dectária ausência de consenso psiquiátrico Utilidade reconhecida
pelos trabalhadores Grupo de conversa / debriefing
Controle psiquiátricoControle SAMU
Os problemas psicológicosOs problemas psicológicos
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C.U.M.P e P.M.AC.U.M.P e P.M.A
Urgência do gesto ou da técnica
Urgência da conversa e do atendimento
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BOUM
Pequeno CIRCUITO
PRVPRV
PREFEITOSAMUSAMU
PMALeve
Hospitais
Grande CIRCUITO
BOMBA
PMAPesado
Hospitais
Hospitais
Hospitais
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AS MÉDIASAS MÉDIAS
2 escolhas
- Comunicação verdadeira : Objetivo "securitário" da Prefeitura de políciaDesdobramentos jornalísticos
- Comunicação controlada: Objetivo "terapêutico" da Saúde Pública
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PRINCIPIO DA "COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA"
PRINCIPIO DA "COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA"
Um interlocutor somente
Longe de imagens do drama
Unicamente de fatos
Globalisação das intervençòes médicas
Respeito à deontologia médica
D JA SAMU de Paris
BIBLIOGRAFIA FRANCESA
BIBLIOGRAFIA FRANCESA
medicina en situation de catastrophe Med Gen L.J Courbil Masson
medicina de catastrophe R Noto , P Huguenard , A Larcan MassonLe Pouvoir en situation extreme C Gilbert L'HarmattanLes traumatismes psychiques de guerre
Med Gen L Crocq O JacobDes psychologues são sur place
J Gaillard Mille e une nuits
D JA SAMU de Paris
O SAMU de Paris saluda os SAMU do Brazil
outras Palestras do SAMU de Paris em Portugues existem para capacitaçao dos professionais complementarias sao editadas em SLIDESHAREMiguelMartinezAlmoyna
Ver tambem no Portal do SAMU de Paris em Frances