REGISTO CLÍNICO

INTEGRADOExercícios Práticos

Cecília ShinnMédica de Família USF Travessa da Saúde

Directora de Internato ACES Loures Odivelas

Assessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT

Maria, 42 anos, divorciada, sem filhos, vive só,

fumadora de 20cig/dia, sem contracepção.

Vem à consulta com dor no peito, do lado esquerdo, que

fica pior com esforços e com a inspiração profunda. Nega

tosse, dispneia, febre, ou episódios idênticos anteriores.

Quando interrogada sobre o que pensa ou receia que seja a dor, diz:

-Tenho medo que seja do coração, porque há uma semana o meu pai teve um enfarte. Ele vivia só e agora vai ter que vir viver comigo

S. dor no hemitórax esquerdo, que se exacerba com o

esforço e com a inspiração profunda.

Nega tosse, dispneia, febre (exige clarificação )

O. TA: 120/80 mmHg Altura: 158 cm; Peso: 80 Kg; IMC: 33,7 Kg/m2 Tiróide: aumentada de volume, indolor à palpação.

Articulações condro-esternais esquerdas do 4º e 5º arcos costais = Tietze +. Membros inferiores: edema moderado, duro e simétrico dos tornozelos

A. Osteocondrite , obesidade, hipotiroidismo (?), familiar (pai)

dependente, tabagismo

Como classifica os problemas?

(cont…)

K01 (dor atribuída ao coração)

ou K 24 medo doença cardíaca

L99; T81 /T86; T82; Z22:

P17; K07; K24

P.Prescrever um AINE

Aconselhar a redução de gorduras e ingestão de legumes-Após, mais uma vez chamar a atenção para deixar de fumar, começa por negar a importância de mudar o comportamento. Após se dar informação sobre os malefícios do tabaco, promete ir “pensar sobre o assunto”.

Requisitam-se eco da tiróide, análises de sanguee urina para rastrear diabetes mellitus e hipotiroidismo.

Fala sobre os seus medos e as dificuldades que antecipa para cuidar do pai.

Marca-se consulta para dentro de 15d para reavaliar situação com os exames pedidos.

(cont…)

L50

A45

T41; T34; T35

Z58

A 62

Mulher de 35 anos. Vem pedir receita de COC

Aproveita a oportunidade para dizer que tem tido corrimento intenso.

O médico requisitou um exsudado vaginal e prescreveu COC.

S. Pedir receita COC

Corrimento intenso

O. ( caracterização do corrimento)

A.Vaginite;Consulta PF

P. Prescrição de COC

Pedido de exsudado vaginal

W50

X14

W11; X84

W50

X33

S - Vem à consulta para controlo de T.A.

O - T.A. de 160-90mmHg e a auscultação cardíaca e palpação dos pulsos periféricos são normais.

A – Hipertensão –

P - Dieta hipossalina e a prática regular de exercício físico.

Foi medicado com 20 mg de enalapril + 12,5 de hidroclorotiazida.

Requisitaram-se análises sanguíneas, urina II, microalb e ECG.

K31 (K64)

K86

K45

K50

K35; K34; K42

S - Refere astenia e adinamia, choro fácil,

irritabilidade, tendência ao isolamento e

anedonia. Há um mês tomou conhecimento

que o marido tem outra mulher.

O – Ex. Objectivo (N)

A – Depressão

Problemas de relação com o parceiro

P - Escuta terapêutica

R/ Sertralina, 50 mg/dia

Consulta para a próxima semana

P03. Z12

P76

Z12

P58

P50

P62

S – Vem controlar T.A.

Prurido vaginal e “spotting”Receia cancro

O – TA: 140-90mmHG; Ex. Ginec: Vaginite atrófica

A- HTA

Vaginite atrófica

Medo de cancro genital

P – R/ Estriol creme vaginal

Req. Citologia

R/ Perindopril 4 + Indapamida 1,25

K31 , K64

(X16) (X12)

(X25)

K86

X11

X25

X50X37

K50

S – Acidente de motorizada. Fractura da tíbia.

Incapacidade laboral

O –

A - # da tíbia

P – Baixa

R/ Analgésico em SOS

L73

L28

L73

L62

L50

S: ( 5 anos ) Vem para vigilância . Refere anorexia ,

vómitos (3 episódios) , o último dos quais há cerca de 1 hora e

diarreia (2 episódios de dejecções líquidas, sem muco ou sangue)

desde esta madrugada. Nega febre, tosse ou outras queixas.

O: Boa vitalidade. Língua húmida. Turgor cutâneo mantido. Peso: 13,1kg

(P90-95). Comprimento: 82cm (P75-90). PC: 48cm (P50-75). Restante

exame sem alterações.

A: Bom desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotor.

Gastroenterite aguda viral

P: Fez soro de rehidratação oral que tolerou Cuidados

antecipatórios Reforço da ingestão hídrica e dieta. Paracetamol

se febre. Volta se persistência dos vómitos e diarreia, com

incapacidade para ingestão de líquidos. Próxima consulta dentro de 3

meses.

(A64)(A98) (T03)

(D10)

(D11)

(A98)(D73).

(D50). (A45).

(A50)

(A62)

S: Vem para seguimento, com análises Pede informação médica

para avaliação de incapacidade e credencial para Ortopedia (joelho)

Pede renovação de receituário Realizou cirurgia a catarata

OD Refere dificuldades económicas. Sente-se triste com

tendência ao isolamento e insónia há 2 semanas

O: Choro fácil, mímica facial empobrecida. Peso: 96,5kg (IMC 35,4kg/m2).

TA: 160/85mmHg. HbA1C: 7,3%.

A: Depressão Diabetes tipo 2 – controlo aceitável.

HTA – mal controlada. Gonartrose bilateral

Obesidade Catarata – operado.

Dificuldades económicas

P: Psicoterapia de suporte Credencial para Ortopedia e

passo informação médica para avaliação de incapacidade Inicia

Amlodipina, Sertralina e Alprazolam à noite e em SOS. Mantém restante

terapêutica (renovo receituário) Análises (HbA1C)

Próxima consulta dentro de 2 semanas.

(T60).

(L62)

(L67). (T50, K50).

(F92). (P03),

(P06).

(P76). (T90)

(K86) (L90).

(T82). (F92)

(Z01).

(P58). (L67)

(L62).

(A50). (T34).