Registro em APS

Dra. Ana Laura Batista da SilvaMédica de Família e Comunidade

Supervisora Programa Mais Médicos

REGISTRO EM APS

• fornecer dados prontamente acessíveis;• fornecer dados contínuos de todos os problemas de saúde; • registrar todas as vezes que a pessoa vai ao médico; • fornecer dados para uma abordagem organizada da medicina

preventiva tanto para o atendimento de pessoas (individual) como para o atendimento de comunidades (populacional);

• servir de suporte para o desenvolvimento intelectual do médico;

• fornecer dados para a pesquisa clínica; • fornecer dados para a adequada gestão do serviço e para a

avaliação da qualidade da atenção.

Registro Orientado por Problemas

O que é Problema?"Problema es todo aquello que requiera

diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966)

"Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).

Registro Orientado por Problemas

• Qualifica o raciocínio clínico e cuidado continuado

• Pode ser aplicado por qualquer profissional da APS

• Registro: claro, breve e organizado, dinâmico e favorece a comunicação

Registro Orientado por Problemas

Questão 1• Assinale a afirmativa correta sobre as finalidades do registro

clínico na prática do MFC. A) Os registros em APS cumprem basicamente função legal e

ética, tendo pouca influência na prática clínica. B) O fácil acesso à informação serve para o melhoramento da

abordagem médica unicamente. C) Os registros clínicos podem sempre ser utilizados para a

realização de pesquisa clínica. D) A revisão periódica dos registros realizados pode ser usada

como método para orientar as necessidades de estudo do médico

Questão 1

D) A revisão periódica dos registros realizados pode ser usada como método para orientar as necessidades de estudo do médico

Permite o acompanhamento da história das pessoas e a evolução das doenças, a Identificação de problemas que devem ser estudados ou revisados pelo médico.

Lista de Problemas

•cada problema recebe um número exclusivo; •data da identificação do problema; •problema - anunciado no maior grau possível de elaboração, considerando a informação disponível até o momento; •data da resolução do problema.

Lista de Problemas

Marta vem para rotina, refere ser hipertensa, fuma 1 maço de cigarro por dia. EF: PA 150X90, IMC 30. Traz exame de laboratório com colesterol total de 245.

LISTA DE PROBLEMAS 1- Exame de saúde2- Hipertensão3- Obesidade 4- Tabagismo 5- Colesterol elevado

Questão 2• Assinale a afirmativa INCORRETA sobre a lista de problemas. A) Deve ser capaz de oferecer uma visão abrangente do estado

de saúde da pessoa. B) É um instrumento dinâmico, continuamente revisado e

modificado, se necessário. C) Deve-se dar preferência para o registro dos problemas

biomédicos do paciente na folha de rosto do prontuário. D) Os problemas devem ser registrados no seu estágio atual de

desenvolvimento, e não importam o quão elementares sejam os termos usados para descrevê-los.

Questão 2

C) Deve-se dar preferência para o registro dos problemas biomédicos do paciente na folha de rosto do prontuário.

Na lista de problemas, devem-se registrar os problemas identificados do paciente sem nenhuma preferência por tipo ou qualidade dos problemas.

SOAP

• Subjetivo: identificação, história relatada,entendimento da pessoa e familiares,

antecedentes, hábitos, motivo da consulta

• Objetivo: exame relacionado, resultados de exames, constatado (desde impressões até dados concretos), controles DX /PA

SOAP• Avaliação: diagnóstico quando certeza, sintoma, sinal, síndrome, outros (desemprego); apenas problemas desta

consulta

• Plano Terapêutico: decisões compartilhadas, exames solicitados, recomendações e aspectos pra próxima consulta (diagnóstico, terapêutico, acompanhamento, educativo e de estudo)

Mais de 1 problema na mesma consulta:S: problema 1, problema 2; O: problema 1, problema 2; A: problema 1, problema 2 P: problema 1 e problema 2.

Exemplo

• Américo de 65 años concurre a la consulta para controlar su Diabetes. Hace 5 años que tiene Diabetes y se controla muy de vez en cuando porque no siente nada, solo le indicaron dieta. El examen físico indica que el Sr. tiene un IMC de 29, la tensión arterial es de 140 / 90 y en los pies hay lesiones compatibles con micosis interdigital.

• S- viene por control, tiene diabetes que trata con dieta desde hace 5 años, no se controla.

• O-Ex. Físico: IMC 29, TA 140/90, lesiones (solución de continuidad, descamación) en los espacios interdigitales ambos pies.

• A- Diabetes no insulino dependiente Sobrepeso Tensión Arterial elevada Micosis interdigital

• P-Diagnostico: Glucemia, creatinina, micro albuminuria,Hb glicosilada, colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos.

• P-Terapéutico: Diabetes y Sobrepeso_ a) dieta ordenada, balanceada, sin azúcar, b) caminatas Micosis_ a) lavado y secado de los pies b) antimicótico local en aerosol en el calzado y en los pies.

• P-Seguimiento: Diabetes, monitoreo ambulatorio por enfermería 8, 12, 16, y 20 hs. Sobrepeso, monitoreo

semanal del peso. Tensión Arterial elevada, monitoreo ambulatorio por enfermería determinaciones en días diferentes.

• P-Educación: Hablo sobre la Diabetes, complicaciones (micosis), riesgos, problemas asociados (HTA, Obesidad), importancia de la dieta, el control.

Questão 3• Sobre as notas de registro das consultas de acompanhamento,

no formato SOAP, assinale a alternativa INCORRETA. A) Na consulta de seguimento, deve ser realizada uma nota no

formato SOAP para cada problema, contendo, esta nota, o número do respectivo problema.

B) O método SOAP correlaciona-se aos passos da consulta, ajudando o médico a estruturá-la.

C) O método SOAP prevê de forma satisfatória o registro da abordagem familiar.

D) As medicações, quando prescritas, devem ser registradas na letra “P”, no plano terapêutico.

Questão 3

• Sobre as notas de registro das consultas de acompanhamento, no formato SOAP, assinale a alternativa INCORRETA.

C) O método SOAP prevê de forma satisfatória o registro da abordagem familiar.

Referências

• Tratado Medicina de Família e Comunidade - Gusso• REGISTROS CLÍNICOS NA MEDICINA DE FAMÍLIA E

COMUNIDADE E NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: O REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS Rodrigo Caprio Leite de Castro - PROMEF 2011

• HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS Dr.Carlos R. Cantale, 2003

• Gestão da prática clínica dos profissionais na Atenção Primária à Saúde. Marcelo Marcos Piva Demarzo et al.