Registro y Vigilancia de Eventos Adversos

DiplomadoCalidad del Cuidado y Seguridad del Paciente

Lic. Harrison Sandoval Castillo

MÓDULO 2:MÓDULO 2:Sistemas de Registro e Información de Sistemas de Registro e Información de

Eventos AdversosEventos Adversos

Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente


Objetivo del Módulo 2:

Módulo 2: Sistema de Registro e Información de Eventos Adversos

El estudiante al finalizar el presente módulo será capaz de:

Diseñar e implementar un sistema de vigilancia de eventos adversos y near misses, sensible y eficiente.



Temas a Tratar:

1. Definición de Eventos Adversos y near misses2. Conceptos de Vigilancia de Eventos Adversos

a. Objetivosb. Problemas y Factores de Éxito en la implementaciónc. Instituto de Calidad de EUAd. Necesidades: Definición estandarizada, tipos de evento, responsables,

metodología, fuentes de datos, procesamiento de la información, flujo de la información.

3. Ventajas y Desventajas de los sistemas obligatorios y no obligatorios



Seguridad del Paciente

Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.



Daño asociado a la atención sanitaria:

Daño derivado de planes o medidas adoptadas durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No se incluyen los relacionados con una enfermedad o lesión subyacente.

Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009

http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf



Incidente relacionado con la seguridad del paciente:

Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.

- Cuasi incidente: no alcanza al paciente.- Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no

causa ningún daño apreciable.- Evento adverso: incidente que produce daño a un

pacienteMás que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.

Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf



Cultura de Seguridad:Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención.

Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and medication safety – approved terms. Council of Europe. 2005

Disponible en: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf



¿Qué medimos?¿Qué medimos?

EA asociados a los cuidados Consecuencias (muerte, invalidez, etc.) Es difícil la medición de errores: error de indicación,

retraso en el apoyo, error de realización La vigilancia per se, obvia los factores que contribuyen:

defectos, fracaso o disfuncionamiento de los métodos, de los procesos o de la infraestructura.

Los Objetivos de un Sistema de Vigilancia son :Los Objetivos de un Sistema de Vigilancia son :

a)a)Conocer la magnitud del problemaConocer la magnitud del problemab)b)Conocer sus tendenciasConocer sus tendenciasc)c)Permitir comparacionesPermitir comparacionesd)d)Mejorar el análisis de la causalidad del problemaMejorar el análisis de la causalidad del problemae)e)Apoyar las medidas de actuaciónApoyar las medidas de actuaciónf)f)Evaluar el impacto de las intervencionesEvaluar el impacto de las intervenciones





Vigilancia Clínica

• Potencialmente precisa para cuantificar los eventos adversos

• Útil para comprobar la eficacia de las intervenciones destinadas a reducir la frecuencia de eventos adversos concretos

• Puede integrarse en el sistema de atención

• Costosa

• Ineficaz para detectar errores latentes

Reporte de

Eventos Adversos

Miedo al castigo

Pobre cultura de seguridad

Falta de reinformación

Falta de familiaridad con el mecanismo de reporte

Mecanismo engorroso Falta de conciencia de que ocurrió un error

Factores inherentes a la persona

Falta de voluntad para documentarlo

Desconfianza



Dificultades para el Reporte

Factores de Éxito

AceptadoAceptado

SeguroSeguro

Fácil de usarFácil de usar

ÚtilÚtil

Que participe el personal clínico

Dar confidencialidad

Uso de tecnología, un solo paso

Feed back



Un Un Sistema de Vigilancia Sistema de Vigilancia precisa de:precisa de:

a) Definición operacional de lo que se pretende vigilara) Definición operacional de lo que se pretende vigilarb) Responsables de la Vigilanciab) Responsables de la Vigilanciac) Metodología de Reportec) Metodología de Reported) Las fuentes de datos (para obtener numeradores y d) Las fuentes de datos (para obtener numeradores y denominadores).denominadores).e)e) El sistema de tabulación y procesamientoEl sistema de tabulación y procesamientof) Los procedimientos para el flujo de informaciónf) Los procedimientos para el flujo de informacióng) Que hacer con la informacióng) Que hacer con la información



TIPO DE EVENTOS ADVERSOS

Relacionados con infecciones nosocomialesRelacionados con infecciones nosocomiales

Relacionados con procedimientosRelacionados con procedimientos

- Neumonías asociadas a VM, ITS asociadas a CVC, ITUs asociadas a CUP, IHO.

- Infecciones Intestinales en Pediatría- Conjuntivitis en Oftalmología

- Muertes en procedimientos de baja mortalidad- Cuerpo extraño olvidado- Error de sitio quirúrgico- Neumotórax o Enfisema Iatrogénico- Trauma Obstétrico o Asfixia Neonatal- Tromboembolia Pulmonar- Reinterenciones quirúrgicas



Que se va a vigilar ?

TIPO DE EVENTOS ADVERSOS

Relacionados con el diagnósticoRelacionados con el diagnóstico

Relacionados con los CuidadosRelacionados con los Cuidados

- Fallas en el diagnóstico- Errores de laboratorio- Diferencias con el Gold Estándar (Patología)

- Ulceras por decúbito- Flebitis / Hematomas relacionados a vías periféricas- Caídas- Destetes, salida de catéteres accidentales- Cortes y Pinchazos accidentales

Relacionados con la medicaciónRelacionados con la medicación

- Reacciones y complicaciones anestésicas- Reacciones en la transfusión- Efectos Adversos (RAM mayores)





Definición Estandarizada:

CAÍDA: Se define como un acontecimiento involuntario por la que el cuerpo llega al suelo u otra superficie firme que lo detenga.

ULCERA POR PRESION: Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, producida cuando se ejerce una presión prolongada o fricción entre dos planos duros.



Definición Estandarizada:

- La definición de caso es crucial.- La definición de caso no siempre ha de coincidir con la

definición clínica. - Una definición amplia aumenta la sensibilidad del

sistema de vigilancia. Por ejm. Una UPP siempre es una lesión dérmica con pérdida de sustancia??? . Y las UPP de grado 1 (manchas sin pérdida de sustancia)???.

- También puede usarse las definiciones de caso probable y caso confirmado.

- Las Unidades de Calidad ??Las Unidades de Calidad ??- Unidades Unidades adhocadhoc creadas para tal fin ?? creadas para tal fin ??- Unidades de Seguridad del Paciente ??Unidades de Seguridad del Paciente ??- Comités de Vigilancia y Control de Eventos Comités de Vigilancia y Control de Eventos

Adversos ??Adversos ??- Las Unidades de Epidemiología ?? Las Unidades de Epidemiología ??



Responsabilidad:

- Es selectiva: Ubicando servicios por tipo de evento Es selectiva: Ubicando servicios por tipo de evento adverso. Por ejm UCI, Neonatología, Centro adverso. Por ejm UCI, Neonatología, Centro Quirúrgico, etc.Quirúrgico, etc.

- Es focalizada: ubicando población en riesgo. Por ejm Es focalizada: ubicando población en riesgo. Por ejm pacientes transfundidos, pacientes con pacientes transfundidos, pacientes con procedimientos invasivos, recién nacidos, etcprocedimientos invasivos, recién nacidos, etc

- Es Activa / Pasiva: búsqueda de casos, espera de la Es Activa / Pasiva: búsqueda de casos, espera de la notificación.notificación.

- Es continua: Las 24 horas del día, todos los días.Es continua: Las 24 horas del día, todos los días.



Metodología:



Recogidapasiva vigilancia

Sistemas notificación

Quejas y litigios

Recogidaactiva

Recogidasistemática

Recogida nosistemática

Métodoscuantitativos

Métodoscualitativos

Revisión de HC,Triggers, auditoría

Observación (por

profesionales entrenados)

Visitas jerárquicas de la seguridad

Focus groups

Análisis profundo de las causas

EscenarioSimulación

Una Vigilancia Activa robustece y hace eficiente el sistema.

- Observación directa del cuidado del paciente.Observación directa del cuidado del paciente.- Historias Clínicas.Historias Clínicas.- Análisis de reclamos.Análisis de reclamos.- Reuniones Clínicas de morbilidad y mortalidad.Reuniones Clínicas de morbilidad y mortalidad.- Análisis de datos administrativos.Análisis de datos administrativos.- Revisión de registros manuales o electrónicos.Revisión de registros manuales o electrónicos.- Estudios de Corte Transversal.Estudios de Corte Transversal.- De la fuente de datos y metodología depende la De la fuente de datos y metodología depende la

sensibildad del sistema de vigilancia.sensibildad del sistema de vigilancia.



Fuentes de Datos:



Método de detección(%) EA

identificados

Autoinforme voluntario 0,20,2

Examen de pacientes 0,70,7

Cribado por ordenador 3,83,8

Revisión de Historias Clínicas 6,56,5

Revisión de Historias Clínicas + ordenador 1010

Leape LL. A systems analysis approach to medical error. Journal of Evaluation in Clinical Practice 1997;3:213-22.

http://www.infodoctor.org/bandolera/b73s-4.html



http://jech.bmj.com/content/62/12/1022.fullhttp://intqhc.oxfordjournals.org/content/21/6/408.full.pdf+html

http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2011/06/28/bmjqs.2011.051284.abstract



Criterios a buscar en la Historia Clínica (19) para la identificación de eventos adversos.



Tabulación de Datos:

Describir el evento, definir cuáles fueron sus causas inmediatas, que factores contribuyeron, que acciones se llevaran a cabo





Manejo de Datos:

- Servicios Clínicos.Servicios Clínicos.- Dirección del HospitalDirección del Hospital- Autoridad Sanitaria RegionalAutoridad Sanitaria Regional- Autoridad Sanitaria NacionalAutoridad Sanitaria Nacional

Debe de protocolizarse el formato de información y la Debe de protocolizarse el formato de información y la periodicidad con que se ha de entregar la misma.periodicidad con que se ha de entregar la misma.



Flujo de la Información:

Obligatorio y Punitivo Voluntario y Confidencial



Aceptación por el personal de saludMayor SensibilidadCapta casos no muy prevalentes o grandes fallas Aplicable en cultura de seguridad avanzada



Preguntas de Repaso:

1. La pirámide que indica que por cada evento adverso grave hay 300 incidentes se denomina:a. Pirámide de Keopsb. Pirámide de Heinrichc. Pirámide Truncada

2. La sensibilidad de un sistema de vigilancia se ve influenciada por:a. La Definición de casosb. La metodología de detección de casos (pasiva, activa)c. La fuente de informaciónd. Todas las anteriores.



Preguntas de Repaso:

3. Los sistemas voluntarios de reporte de eventos adversos (marque lo falso):a. Gozan de mayor aceptación por parte del personal de salud.b. Comúnmente no se reportan eventos adversos graves. c. Tienen mayor sensibilidad que los obligatorios.d. No son aplicables a instituciones con un alto grado de cultura de seguridad del paciente.



TALLERIdentificación de Problemas de Sistemas de

Vigilancia Implementados:Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias

Reporte de Quejas y Reclamos

Registro y Vigilancia de Eventos Adversos

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