2014

PAULO DE TARSO CARDOSO

ME3 – CET HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA

Relato de Caso

ID: J.A.C.N, 65 anos, sexo masculino, natural do RJ;

QP: Encaminhado pela gastroenterologia;

HDA: Duas semanas após revascularização de MID (26.02.2014), foi

reinternado devido a hematêmese de grande monta. Feita EDA

esôfago distal com lesões sugestivas de síndrome de Mallory-Weiss e

esôfago proximal lesão ulcerada de base limpa, bordos elevados,

ocupando 20% da circunferência. BX + HP carcinoma escamoso de

esôfago, com comprometimento de mucosa e submucosa.

Relato de Caso

HPP: Revasc. MID em 26.02.2014 (bypass aortofemoral + 2

stents); Mallory-Weiss em março/2014; alergia a tramadol (SIC);

nega HAS, DM, IAM, AVE;

Medicações: Em uso de sinvastatina, AAS e cilostazol;

HSHV: Histórico de tabagismo importante (50 maços/ano); ex-

etilista há um ano;

TC TÓRAX ABDOME E PELVE:SEM EVIDÊNCIAS DE METÁSTASES;

BRONCOSCOPIA: ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA DE CARACTERÍSTICAS NORMAIS;

ESPIROMETRIA: DISTÚRBIO VENTILATÓRIO OBSTRUTIVO MODERADO, RESPOSTA BRONCODILATADORA POSITIVA E CVF NORMAL –APTO PARA CIRURGIA;

APA

HD: Carcinoma epidermóide de

esôfago;

Cirurgia proposta: esofagectomia

total + toracoscopia + acesso

transfiatal e cervical com

confecção e anastomose de tubo

gástrico;

Classificação ASA: II;

Parecer clínico: Apto para

procedimento;

Anestesia proposta: Geral

Combinada + ventilação

monopulmonar;

Pós-operatório: Unidade fechada

(CTI adulto).

14:00 e 16:45

(18:00)

OBS: Infiltração de região cervical com ropivacaína a 0,5% pela equipe cirúrgica.

Resumo

Tempo anestésico-cirúrgico: cerca de 555 min;

Hidratação: 5000 mL de de RL; Diurese no final: 450 mL;

Sangue: 0 CH;

Final da cirurgia: Aldrete 9, SpO2 = 99% em O2 sob macro para transporte;

Pós-operatório

Encaminhado ao CTI Adulto: Internado por 3 dias. 03.06.2014 ropivacaína 0,2% - 10 mL + morfina 1 mg (CPD);

04.06.2014 ropivacaína 0,2% - 13 mL (CPD);

05.06.2014 ropivacaína 0,2% - 13 mL (CPD + retirada), coicidindo com retirada de dreno torácico – alta para enfermaria;

Enfermaria:10.06.2014 teste com azul de metileno para evidenciar presença de fístula;

11.06.2014 retirada dos drenos cervical e de Blake; iniciada dieta líquida de prova sem intercorrências;

15.06.2014 alta hospitalar (13º DPO).

CA esofágico

Sexta causa de morte relacionada ao câncer no mundo:

Tipo epidermóide (90 – 95%);

Adenocarcinoma: maioria dos novos casos (RGE, obesidade, baixa ingesta de fibras);

Prognóstico: 30% com possibilidade de tto ao diagnóstico;

Esofagectomia: principal terapia curativa (mortalidade de 8,8%); sobrevida após 5 anos de 25%;

CA esofágico

Avanços nas técnicas anestésica e cirúrgica, e nos cuidados intensivos pós-op reduziram significativamente a morbimortalidade;

O manejo anestésico contribui diretamente para os resultados.

Pré-operatório

Morbidade Cardiovascular

Arritmias: 20-60% no intra-opmanipulação do

mediastino.

FA: relacionada com hipotensão, complicações pulmonares,

deiscência de anastomose e sepse no PO;

TSV: relacionada com maior tempo de internação em UTI;

IAM: incidência de 1-2%; importância da atenção pré-

op (uso de estatinas, beta-bloqueadores e

estratificação de risco);

Morbidade Pulmonar

Morbidade Pulmonar

Fatores pré-operatórios:Radio e/ou quimio prévias;

Idade (> 60 anos);

Função pulmonar (VEF1 <65%, diminuição de CVF);

Estado nutricional (Alb < 3,5 mg/dL);

Fatores genéticos.

Fatores intra-operatórios:Sangramento e necessidade de hemotransfusão (pneumonia, aumento da mortalidade);

Tempo cirúrgico (> 4-5 horas);

Localização: acima da carina(maior morbidade e mortalidade);

Técnica cirúrgica: toracotomias aumentam morbidade e não alteram mortalidade.

Atkins BZ, D'Amico TA. Respiratory complications after esophagectomy. Thorac Surg Clin - Feb 2006; 16(1); 35-48

Morbidade Pulmonar

Fatores pós-operatórios:

Disfunção faringo-laríngea (disfagia em 1/3);

Dor pós-operatória;

Deiscência de anastomose (encontrada em 42% dos pacientes que desenvolveram SARA no PO).

Atkins BZ, D'Amico TA. Respiratory complications after esophagectomy. Thorac Surg Clin - Feb 2006; 16(1); 35-48

Técnica Cirúrgica

Transhiatal: Evita a toracotomia e reduz suas complicações pulmonares decorrentes; contra-indicadaem pacientes com cirurgia mediastinal prévia;

Transtorácica: Facilita a linfadenectomia, aumenta o risco de compliação pulmonar;

Técnicas minimamente invasivas:

Toracoscopia, laparoscopia, mediastinoscopia;

Benefícios ainda não foram comprovados, falta consenso.

Intraoperatório

Monitorização:

Manejo da via aérea:

Prevenção de broncoaspiração:RGE; disfunção do EE de grau variável;

Sequência rápida; laringoscopia; inflação adequada do cuff; posicionamento adequado do TET; lubrificação com gel;

Profilaxia farmacológica;

Aspiração periódica.

Estratégia Ventilatória

Medidas gerais:

Promover uma VM protetora (maior FR; menor VC;

PEEP);

Evitar volutrauma e atelectrauma;

Alto volume, grandes pressões, ausência de PEEP

inflamação lesão pulmonar aguda;

Pressão de platô < 25 cm H2O; pressão de pico < 35 cm

H2O; VC de 5 mL/kg;

Modo PCV; hipercapnia permissiva;

Estratégia Ventilatória

Ventilação monopulmonar:

Injúria pulmonar induzida pela VM; toxicidade pelo O2;

atelectasias; lesões de isquemia-reperfusão;

Prática padrão em esofagectomia melhor acesso e

exposição cirúrgica, facilitação da linfadenectomia;

Reposição volêmica

Reposição volêmica

Protocolo restritivo:

Cristalóides: 4-5 mL/kg/h;

Balanço de líquidos entre 1-

2 mL/kg/h;

[Fluidos + sangue] – [débito

urinário + perda sanguinea];

Cristalóides ou colóides

para manter Htc > 25%;

Caso Htc < 25% sangue;

O uso do protocolo restritivo reduziu incidência de complicações pulmonares e tempo de internação;

Amostra pequena, estudo retrospectivo e não-randomizado.

Vasopressores

Momento da extubação

Extubação precoce:

Segura;

Facilitada pelas estratégias de ventilação protetora e analgesia

peridural;

Não diminui mortalidade;

Não aumenta morbidade pulmonar;

Diminui riscos inerentes à VM no PO;

Diminui tempo de internação em unidade fechada.

Analgesia peridural

Analgesia peridural