Metástase de tumor de cólon para laringe - Relato de Caso e revisão da literatura

Alexandre Andrade Souza 1 Alice Gonçalves Nunes Coelho 2

Fernando Campos Queiroz 3 Helena Flávia Cuba de Almada Lima 4

José Maria Porcaro-Salles 5

1) Professor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Cirurgião do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia (IAG).

2) Médica graduada na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).3) Cirurgião do Aparelho Digestivo da Equipe COLOCAD - Coloproctologia e Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Semper, Belo Horizonte, MG. 4) Oncologista Clínica do Oncocentro e Hospital Madre Tereza, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 5) Coordenador do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia (IAG), Hospital das Clínicas, Universidade. Professor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),

Instituição: Faculdade de Medicina da UFMG e Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte / MG – Brasil.

Correspondência: Alexandre Andrade Sousa - Avenida Contorno 5351, sala 1206 - Belo Horizonte / MG –Brasil - CEP: 30110-035 - Telefax: (+55 31) 3281-5960 – E-mail: alexandradeccp@gmail.com Artigo recebido em 21/09/2016; aceito para publicação em 29/06/2017; publicado online em 31/07/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Metastasis of colon tumor to larynx - Case Report and Literature Review

Resumo

O adenocarcinomacolônico pode disseminar-se por via linfática ou hematogênica. Como o trato gastro intestinal apresenta drenagem venosa pelo sistema porta, o fígado é o sítio preferencial das metástases hematogênicas desse tumor, seguido por pulmões, ossos e menos frequentemente osistema nervoso central. A laringe é raramente sede de metástases de câncer colorretal. Esse artigo relatao caso de paciente de 38 anos, sexo masculino, com diagnóstico demetástase laríngea de adenocarcinomacolorretal.Realizado tambéma revisão da literatura sobre a prevalência, forma de apresentação e prognóstico dos pacientes com esse tipo de metástase.

Descritores: Neoplasias Laríngeas; Metástase Neoplásica; Disfonia; Neoplasias Colorretais.

AbstRAct

The prevalent larynx tumor is squamous cell carcinoma which corresponds to 95 % of all tumors in this region. In advanced stage, laryngeal carcinomas can spread through the lymphatic and hematogenous route, and invade adjacent structures. The same statement us true for colonic adenocarcinoma. Whereby the gastrointestinal tract presents the port venous drainage system, liver is the first site of the metastatic disease, followed by lungs, bone and sometimes central nervous system. The larynx is rare site of metastases. This case report presents male patient, 38 year old, diagnosed with metastatic colorectal cancer to the larynx, as well as a literature review on the subject.

Key words: Laryngeal Neoplasms; Neoplasm Metastasis; Dysphonia; Colorectal Neoplasms.

Código 804

IntRoDução

O tumor predominante de laringe é o carcinoma espinocelular que corresponde a 95% deles. Lesões metastáticas para a laringe são pouco frequentes², e correspondem a aproximadamente dois porcento das neoplasias de laringe¹. As metástases mais frequentemente se originam de melanomas, hipernefromas e carcinomas de mama e pulmão².Essas metástases hematogênicas ocorrem predominantemente para a supraglote³. A metástase laríngea de adenocarcinoma colônico é evento raro, tendo sido descritos 18 casos na literatura.

O objetivo desse artigo é a descrição do caso de um paciente com metástase laríngea de adenocarcinoma de cólon e revisão da literatura.

métoDo

Relatamos o caso de paciente do sexo masculino, 38 anos, com diagnóstico de metástase de adenocarcinoma de cólon para a laringe.

Realizamos revisão de literatura publicada em inglês, espanhol e português sobre metástase de adenocarcinoma colônico, utilizando as bases de dados MEDLINE, SciELO, LILACS e Cochrane. Os unitermos utilizados na busca foram câncer de laringe, metástase,disfonia, câncer colorretal.

cAso clínIco

Paciente do sexo masculino, 38 anos, foi submetido à retossigmoidectomia para ressecção de tumor de cólon,

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Metástase de tumor de cólon para laringe - Relato de Caso e revisão da literatura. Souza et al.

em fevereiro de 2015. Exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcerado com invasão de mesocólon e metástase para linfonodos regionais, sendo estadiado, à época do tratamento inicial, como T3N2Mx. Realizou tratamento adjuvante com quimioterapia no pós-operatório. Em junho de 2015, durante controle oncológico, a tomografia de tórax mostrou múltiplas lesões metastáticas no pulmão.

Nessa mesma época, foi encaminhado para cirurgia de cabeça e pescoço. Apresentava rouquidão e nódulo cervical, sem crescimento recente. Ao exame físico, observava-se nódulo endurecido, fixo à cartilagem tireoidea e indolor em topografia do lobo esquerdo da tireoide.

Foram, então, solicitados ao paciente, exames de ultrassonografia de região cervical e punção aspirativa por agulha fina (PAAF) do nódulo, pois foi levantado hipótese de tumor de tireoide. Foi realizado também videolaringoscopia.

Em agosto de 2015, o paciente retornou com resultados de exames.

Ultrassonografia mostrava massa hipoecogênica, sem plano de clivagem com a cartilagem tireoidea, sem relação com a tireoide, medindo 9,3 mm x 23 mm.

PAAF foi inconclusiva (Bethesda I).Videolaringoscopia – Paralisia de hemilaringe

esquerda com prega vocal em posição paramediana, sem abaulamentos ou outras lesões. (Figuras 1 e 2)

Solicitado tomografia computadorizada da laringe que mostrou formação nodular sólida, hipodensa, heterogênea, de limites bem definidos, com calcificação periférica e com forte impregnação por contraste. A lesão apresentava áreas de necrose de permeio, em topografia parafaríngea esquerda, com infiltração da cartilagem tireoidea, medindo 3,6 x 2,8 x 3,1 cm. (Figuras 3 e 4)

Encaminhado para biópsia incisional da lesão, com objetivo diagnóstico.

No per-operatório foi observado lesão nodular, fixa a cartilagem tireoidea, à esquerda, com paredes

Figura 1. Videolaringoscopia – Paralisia de hemilaringe esquerda com prega vocal em posição paramediana, sem abaulamentos ou outras lesões.

Figura 2. Videolaringoscopia – Paralisia de hemilaringe esquerda com prega vocal em posição paramediana, sem abaulamentos ou outras lesões.

Figura 3. Tomografia computadorizada - Formação nodular sólida, heterogênea, de limites bem definidos, com calcificação periférica e com forte impregnação por contraste.

Figura 4. Tomografia computadorizada - Discriminação das dimensões da formação nodular sólida.

calcificadas e com tecido necrótico no interior, preservando a lâmina interna da cartilagem tireoidea.

O resultado anatomopatológico revelou neoplasia epitelial infiltrativa caracterizada por proliferação de células colunares atípicas, esboçando a formação de estruturas glandulares com pleomorfismo nuclear acentuado, mitoses frequentes e produção de muco, além de associação com tecido fibrovascular frouxo sugerindo neoplasia de origem colônica.

O paciente encontra-se em acompanhamento oncológico, última consulta em agosto de 2016, sem progressão da doença até o momento, sem alteração do quadro clínico relacionado à metástase laríngea.

DIscussão

As lesões tumorais de laringe por contiguidade de neoplasias da hipofaringe ou da tireoide são bem descritas atualmente, bem como o acometimento laríngeo por outras doenças malignas disseminadas 1. É incomum que a laringe se apresente como sítio primário de infiltração metastática à distância1. Apenas 0,09% a 0,40% do total de tumores da laringe2 ou 2,0% das neoplasias malignas da laringe3, devem-se à doença metastática, o que pode ser explicado pela circulação linfática e vascular terminal do órgão, além do fato da artéria tireoidiana superior apresentar angulação acentuada em sua origem a partir da artéria carótida externa 4. Contudo, esse pequeno percentual pode estar subestimado, uma vez que as lesões assintomáticas ou não diagnosticadas não são contabilizadas.

Em revisões de autópsias, Friedman e Osborn relataram que 17 de 71 pacientes (23,9%) com doença metastática para orelha, nariz e faringe, também eram portadores assintomáticos de metástase para laringe e traqueia5. O envolvimento subclínico pode ser mais comum se considerados tipos específicos de tumores primários. Prescher et al 6 examinaram seis laringes na autópsia em pacientes com câncer de próstata e detectou doença subclínica em todos os casos; Horny e Kaiserling7, avaliaram 14 pacientes com neoplasias hematopoiéticas e identificaram o envolvimento da laringe em 10 deles.

As metástases para laringe acometem predominantemente as partes moles supraglóticas8,9. Em 1940, Batson10 criou a hipótese de que o plexo venoso vertebral teria papel importante na gênese das metástases laríngeas de hipernefroma, uma vez que, por meio dele, poderia haver by-pass ao sistema venoso pulmonar, o que propiciaria o surgimento de metástases para a região de cabeça e pescoço sem acometimento dos pulmões. As metástases dos adenocarcinomas colônicos para laringe são hematogênicas11, sendo que a via de disseminação estipulada é a seguinte: veia cava inferior, coração direito, pulmões, coração esquerdo, aorta, artéria carótida externa, artéria tireoidea superior, artéria laríngea superior12.

No que tange ao estudo histopatológico, as metástases laríngeas de adenocarcinomas geralmente

exibem as mesmas características do tumor primário como já foi descrito naquelas para pulmão, ovário, estômago e cólon14.

As principais neoplasias primárias que apresentam metástases laríngeas são o melanoma, câncer de pulmão, adenocarcinoma do cólon e carcinoma renal4. Em 1987, Ferlito et al13, analisaram os subtipos de tumores metastáticos de laringe por meio da revisão de 120 relatos de casos da literatura mundial. De acordo com esses autores, a neoplasia primaria mais prevalente seria o melanoma seguido pelo hipernefroma. Contudo, as metástases laríngeas de câncer colorretal tem ganhado mais importância a partir de 1988, já que antes dessa época havia poucos relatos sobre esse evento, o que incentivou o recente aumento do número de relatos de caso sobre o assunto. Em 2015, Zenga et al1, por meio de uma nova revisão de 41 casos relatados a partir de 1988, classificaram o câncer colorretal como sendo o primeiro em prevalência nas metástases laríngeas, seguido pelo câncer renal e de próstata, com melanoma ocupando a quarta colocação. Em relação à prevalência do sítio colônico, Marioni et al 3, em 2006, analisaram 14 casos de adenocarcinoma colônico com metástase laríngea associada, sendo que tumor primário foi encontrado principalmente no sigmoide (quatro casos), seguido pelo cólon direito (três casos) e cólon transverso, ceco e reto (um caso para cada); em quatro casos não foi especificado o sitio colônico primário. Marione et al3 também avaliaram 11 casos em relação a outros sítios de metástases, além da laringe, no qual foi observada a doença disseminada em seis deles. A metástase pulmonar estava presente em sete casos, hepáticas em três, além de terem constatado acometimento mediastinal, peritoneal, ósseo e tireóideo. Em quatro casos, a laringe foi o único órgão acometido por metástase.

O tumor metastático pode se implantar nos tecidos moles da laringe, onde origina uma massa proeminente, em geral sintomática; mas também pode se instalar nas cartilagens laríngeas cursando de modo assintomático15. Nesse caso, em geral, as metástases surgem na cartilagem ossificada, uma vez que as não ossificadas não recebem aporte sanguíneo diretamente11. Neste caso em questão, o paciente apresentava infiltração tumoral em cartilagem tireoidea, sem acometimento da luz laríngea, mas levando à paralisia da hemilaringe esquerda.

O quadro clínico observado na doença metastática é semelhante ao apresentado pelos tumores primários de laringe, dessa forma, deve-se sempre suspeitar de lesão metastática de laringe em paciente com história prévia ou atual de neoplasias4. A principal queixa nos casos relatados é a disfonia, por vezes associada à dispneia. Embora muitos pacientes sejam assintomáticos, na presença de sintomas, a doença metastática de laringe pode comprometer a ventilação de forma rápida e progressiva, sendo que a identificação precoce da lesão é decisiva para o controle locoregional da doença1. Nos

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pacientes assintomáticos, além da metástase laríngea pode ser observado acometimento de linfonodos cervicais. A linfadenomegalia cervical estava presente em um caso analisado por Marioni et al3 e em cinco casos por Zenga et al1. A presença de paralisia das pregas vocais foi demonstrada em 27,0% dos casos analisados por Zenga et al1, nos quais metade não apresentavam lesão tumoral evidente à videolaringoscopia. A localização mais comum de infiltração metastática foi a transglótica (39,0%) seguido por supraglótica (27,0%), subglótica (27,0%), e prega vocal (7,0%). Com relação ao perfil epidemiológico, a idade média dos pacientes ao diagnóstico variou entre 59 anos a 68,9 anos, com maior prevalência no sexo masculino e período médio de 52,5 meses entre o diagnóstico do tumor primário do cólon e a metástase da laringea1, 14. O paciente em questão apresentava-se com idade abaixo da média ao diagnóstico, aos 38 anos, além de identificação mais precoce da metásteses para laringe - cinco meses, contudo pertence ao sexo de maior prevalência.

Embora o câncer colorretal seja a segunda principal causa de morte relacionada às neoplasias malignas, os recentes avanços no seu tratamento, tanto curativo como paliativo, resultaram em um aumento da sobrevida3. Para pacientes com metástases laríngeas, o prognóstico permanece ruim. A maior parte desses pacientes já apresenta doença disseminada em outros órgãos, mas mesmo naqueles em que há metástase isolada de laringe é comum que haja recidivas em outros locais após tratamento curativo. Contudo, para alguns pacientes selecionados a ressecção cirúrgica curativa pode ser bem sucedida1.

A decisão de se tentar cirurgia curativa em doença metastática da laringe deve ser ponderada cuidadosamente. Na presença de metástases disseminadas, a expectativa de vida é, muitas vezes, curta para se propor uma laringectomia, que pode comprometer a qualidade de vida sem prolongá-la. Logo, a terapêutica deve ser individualizada, levando-se em consideração o comportamento biológico do tumor primário, presença de outras metástases, as caraterísticas da lesão laríngea, como por exemplo, invasão superficial ou profunda, além da condição geral do paciente. Metástases de crescimento superficial podem ser tratadas por ressecção endoscópica, enquanto que lesões invasivas requerem ressecções mais amplas, como laringectomia parcial ou total. Lesões pequenas e radiossensíveis na laringe podem ser tratadas com radioterapia isolada ou associada à quimioterapia16. O tratamento agressivo com intenção curativa, em geral, é realizado somente se outras metástases não são detectadas, o que é raro. Quando

se opta pelo tratamento paliativo para metástases de carcinoma do cólon na laringe, a terapia endoscópica a laser tem sido descrita como uma excelente ferramenta para aliviar os sintomas de obstrução das vias aéreas, sem, no entanto, apresentar morbidade significativa4. A confecção de traqueostomia pode ser opção para garantir a perviabilidade da via aérea. O paciente relatado encontra-se em acompanhamento oncológico, um ano após o diagnóstico da metástase laríngea, sem progressão da doença. Em decisão tomada em conjunto com o paciente, foi optado por não intervir cirurgicamente na metástase laríngea até o momento, uma vez que existem outros focos de metástase à distância, além do paciente encontrar-se com a doença metastática sem progressão e sem piora dos sintomas.

ReFeRêncIAs

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