RELATO DE CASO: REALIZAÇÃO DA POSIÇÃO PRONA EM PACIENTE ONCOLÓGICO DA FUNDAÇÃO CECON-AM.XAVIER1,D.S.; BAHIA, B.L .2; ROCHA, P.M.N.2; BARBOSA, H.N.2; GLÓRIA, D.S.2; MENDONÇA, D.2

Introdução:A Ventilação na posição PRONA foi descrita pela primeira vez em 1974 por Bryan, sugeriu que pacientes anestesiados e paralisados, posicionados em PRONA, poderiam exibir melhor expansão das regiões dorsais do pulmão com conseqüente melhora da oxigenação. Xavier (2010) relata que o posicionamento em PRONA, melhora a relação V/Q, por aumentar a capacidade residual funcional através do recrutamento dos alvéolos anteriormente colapsados em supino. Além disso, o apoio abdominal em ventral, por certo período, aumenta a pressão intra-abdominal e a função diafragmática torna-se otimizada. Justificativa: Estudos recentes demonstram a importância da aplicação da técnica, pois as consolidações pulmonares na SARA restringem-se as áreas dependentes dos pulmões, principalmente nas lesões heterogêneas. Desta forma ao mudar o paciente para a posição PRONA observa-se uma redistribuição das áreas consolidadas e melhora da ventilação na face posterior pulmonar favorecendo as trocas gasosas e eliminações de secreções brônquicas. Objetivos: Manobra utilizada para combater a Hipoxemia nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, favorecendo as trocas gasosas quando o paciente encontra-se com FiO2 elevada > 60% e /ou Pressão de Platô > 30cmH2O e relação PaO2/FiO2 < 88.

Materiais e Métodos:O estudo baseou-se na busca de artigos científicos utilizando as bases de dados SCIELO, LILACS e MEDLINE. Para procura, foram utilizados descritores como: Decúbito Ventral; Troca Gasosa Pulmonar; Processos Hemodinâmicos; Lesões. Onde após a análise da literatura foi realizado o estudo de caso, no qual, para a execução da técnica foi necessário a disposição de uma equipe interdisciplinar apta ao desempenho da mesma, como também de um leito macio, o paciente foi sedado antes do procedimento, promovemos uma oxigenação com FiO2 à 100%, verificamos a fixação do TQT e dos acessos venosos, monitorizamos o paciente com extrema cautela antes, durante e após o procedimento, haviam profissionais posicionados em ambos os lados do leito, realizamos proteção dos olhos e da face do paciente. Com tempo de permanência de12 horas.Blanch (1997) relata a inexistência de um consenso a respeito do tempo ideal para manter o paciente em posição PRONA. O que a maioria dos trabalhos tem em comum é uma resposta mais significativa na oxigenação nas duas primeiras horas com alguns pequenos acréscimos nas quatro horas seguintes. Há grupos que a aplicam por quatro, seis e dez horas, e recentemente tem sido empregada continuamente.

Discussão:Paiva (2005) relata que apesar dos efeitos benéficos da posição PRONA terem sido mostrados em várias patologias pulmonares, a mais estudada e a principal indicação é a SDRA. A utilização da posição PRONA pode ter diferentes objetivos. Caso o efeito desejado seja a melhora da oxigenação arterial, ela deve ser utilizada somente nas situações de necessidade de altas frações inspiradas de oxigênio, para conseguir a oxigenação adequada.

Messerole (2002) relata que a técnica é contra-indicada em casos de queimadura ou ferimentos na face ou região ventral do corpo, instabilidade da coluna vertebral, hipertensão intracraniana, arritmias graves ou hipotensão severa e, apesar da não contra-indicação, deve-se avaliar quanto à presença de cateteres de diálise e drenos torácicos.Contudo, no dia 14 de Junho de 2011 o paciente E.O.S., internado na Unidade de Terapia Intensiva da Fundação Cecon com diagnóstico de P.O. imediato de biopsia a céu aberto de massa mediastinal anterior + Síndrome da Veia Cava Superior + Insuficiência Respiratória Aguda pós extubação. Evoluindo com SDRA, apresentando hipoxemia grave e refrataria a oxigenoterapia, foi submetido ao processo de PRONACAO no dia 15 de Junho de 2011, onde na gasometria e nos dados ventilatórios evoluiram satisfatoriamente, permitindo o retorno à posição de supino do dia 16 de Junho de 2011.

TABELA1: Gasometrias, dados ventilatórios, sinais vitais e medicações antes, durante e após pronação.FONTE: Arquivo Pessoal.

A oxigenação pode cair durante o procedimento de virar da posição PRONA para a supina. Este dado não deve ser visto como falha, pois rapidamente ela deverá melhorar. Somente após 30 minutos sem melhora na oxigenação podemos considerar como potencial falha do processo e ficar atentos, aguardando uma possível resposta, por até duas horas. É importante salientar que pacientes que tiveram falha prévia podem responder em uma segunda tentativa (CHATTE et al, 1997).

Conclusão:Se considerarmos a utilização da posição PRONA em termos de diminuição de mortalidade os resultados dos trabalhos publicados não recomendam a sua utilização em todos os pacientes com SDRA, mas talvez em pacientes mais hipoxêmicos a sua aplicação possa ser benéfica. Como os efeitos secundários são mínimos, mesmo com esta dúvida nós preconizamos que ela deve ser utilizada principalmente quando necessitamos de altas frações inspiradas de oxigênio.

Referencias:BLANCH, L; MANCEBO, J; PEREZ, M; MARTINEZ, M. Betbese AJ, et al. Short-term effects of prone position in criticallyill patients with a cute respiratory distress syndrome .Intensive Care Med. 1997;23(10):1033-9.BRYAN, AC. Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil's advocate. Am Rev Respir Dis.1974;110(6 Pt 2):143-4.CHATTE, G.; SAB, JM; DUBOIS, JM; SIRODOT, M; GAUSSORGUES, P; ROBERT, D. Prone position in mechanically ventilated patients with sever acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(2):473-8.GATTINONI, L.; PELOSI, P.; CROTTI, S.; VALENZA, F. Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care. Med .1995;151(6):1807- 14.MESSEROLE, E; PEINE, P; WITTKOPP, S; MARINI, J.J;ALBERT R.K. The pragmatics of prone position. AmJ Respir Crit Care Med. 2002;165(10) :1359-63.PAIVA, K.C.A.; BEPPU, O.S. Posição Prona. Trabalho realizado na Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil. J Bras Pneumol. 2005; 31(4):332-40.PRESTO, Bruno; DAMÁZIO, Luciana. Fisioterapia na UTI. 2°ed. Elsevier. Rio de Janeiro. 2009.SCHETTINO, G.P.P. ET AL. III Consenso Brasileiro de Ventilação MecânicaXAVIER, D. S. Fisioterapia Onco-Funcional para a graduação. 1° Ed. São Paulo: Clube dos Autores, 2011.

Dia: 14/06/2011Hora: 08hr:24min

Dia: 15/06/2011.Hora: 11hr:18min

Dia: 15/06/2011Hora: 21hr:15min

Dia: 16/06/2011Hora: 08hr:31min

Dia: 16/06/2011Hora: 17hr:40min

Gasometria:pH: 7,23PCO2:67,8 mmHgPO2: 54,5 mmHgSpO2: 69.9%BE: 0,5 mmol/LHCO3:28,7mmol/L

Gasometria:pH: 7,43PCO2: 55,8mmHgPO2:95,9 mmHgSpO2: 96,7%BE: 12,8mmol/LHCO3: 38mmol/L

Gasometria:pH: 7,49PCO2:53,9 mmHgPO2:81,1 mmHgSpO2: 96,2%BE: 17,6mmol/LHCO3: 42,3mmol/L

Gasometria:pH: 7,49PCO2:53,9 mmHgPO2:69,1 mmHgSpO2: 94,1%BE: 17,5mmol/LHCO3:42,2mmol/L

Gasometria:pH: 7,43PCO2: 59 mmHgPO2:108,7 mmHgSpO2: 97,7%BE: 14,3mmol/LHCO3:39,8mmol/L

VMI: MODO: PCV/FiO2: 100%/PEEP:14/PS: 34/ SpO2: 87%.

VMI: MODO: PCV/FiO2: 70%/PEEP:12/PS: 20/ SpO2: 98%.

VMI: MODO: PCV/FiO2: 70%/PEEP:14/PS: 28/ SpO2: 93%.

SSVV: PA: 144x64mmHg/T: 37°C/FR: 20irpm

SSVV: PA: 130x91mmHg/T: 36°C/FR: 20irpm

SSVV: PA: 101x36mmHg/T: 37°C/FR: 20irpm

Medicação: Aminofilina;Dormonid;Hidratação.

Medicação: Dormonid;Fentanil;Hidratação

Medicação:Dormonid;Fentanil;Hidratação

FISIOTERAPEUTA, Mestre em Terapia Intensiva1;FISIOTERAPEUTA, Especializando(a) em Fisioterapia Intensiva2

FIGURA1: Equipe InterdisciplinarFONTE: Arquivo Pessoal

FIGURA2: Posição PRONA.FONTE: Arquivo Pessoal.