Relatório Anual das Atividades d o Complexo Regulador do … · Fora de Domicílio (TFD), Central...
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Relatório
Complexo Regulador do Estado do
Amazonas
Relatório Anual das Atividades d
Complexo Regulador do Estado do
Amazonas, em 2011
MM aannaauuss –– AAmm
DDeezz//22001111
as Atividades do
Complexo Regulador do Estado do
2
EELL AABBOORRAAÇÇÃÃOO
Equipe Técnica do Complexo Regulador do Amazonas
Coordenação:
Maria Artemisa Barbosa
Componentes da Equipe Técnica:
Fagner Geraldo Silva Lôbo Joelly Cristina Tomé Figueira Kellen Maia Portela Luiz Fernando Gaynett Lyana da Silva Portela Marleyson Douglas Lima Nascimento Vânia Maria Auzier Vinhote
3
Identificação do Complexo Regulador
Estado: Amazonas
Código do Amazonas: Unidade territorial – 13 – Amazonas.
Governo do Estado do Amazonas: Omar José Abdel Aziz
Complexo Regulador CNES: 5726832
Razão Social: Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas
CNPJ: 00.697.295/0001-05
Sede do Complexo Regulador:
Av. Ayrão nº570, Bairro: Centro Manaus-AM, CEP: 69025-005 Telefone: (92) 3632-2045
Fax: (92) 3236-8149/3236-8695/3236-8726
Site: www.saude.am.gov.br/regulacao E-mail: [email protected]
Coordenação Estadual de Regulação:
Maria Artemisa Barbosa
Assessoria Técnica:
Fagner Geraldo Silva Lôbo
Lyana Da Silva Portela
Gerência do Programa de Tratamento Fora de Domicilio:
Vânia Maria Auzier Vinhote
Gerência Administrativo-Financeiro:
Mayara da Silva e Silva
Coordenação Regional Manaus
Luiz Fernando Gaynett Gerência da Central de Regulação Ambulatorial:
Cecília Maria Cruz da Silva
Karen Batalha Passos
Gerência da Central de Regulação de Internação:
Kellen Maia Portela
4
Supervisão Técnica
Adriana Lopes Elias
Adriana Maia Ponce
Bernadete Rezende Costa Seabra
Eliete Saraiva dos Santos
Eva Neide Aparício Belota
Joelly Cristina Tomé Figueira
Maria Auxiliadora Veiga Cruz
Maria da Conceição Xavier Carvalho
Maria Do Socorro Sisnando Pedreira
Monica Lima Montenegro
Roseane Couto Batista
Ruth Vasconcelos Cavalcante
Taciana de Almeida Costa
5
INDICE
1. APRESENTAÇÃO ...................................................................................................................................... 7
2. CARACTERIZAÇÃO DO COMPLEXO REGULADOR DO ESTADO DO AMAZONAS ........................................ 8
2.1 HISTÓRICO E PRINCIPAIS MARCOS LEGAIS ............................................................................................................ 8
2.2 ESTRUTURA ORGÂNICA DO COMPLEXO REGULADOR ................................................. ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
3. FUNCIONAMENTO DA CENTRAL DE REGULAÇÃO AMBULATORIAL ......................................................... 9
3.1 AGENDAMENTOS PELA REDE SOLICITANTE ......................................................................................................... 10
3.2 REDE DE SERVIÇOS INTEGRADA A CENTRAL DE REGULAÇÃO AMBULATORIAL ............................................................ 11
3.3 MODALIDADE DE ACESSO DOS EAS INTEGRANTES .............................................................................................. 13
3.4 ORIGEM DA DEMANDA PARA SERVIÇOS ESPECIALIZADOS ..................................................................................... 13
3.5 A REDE DE ATENÇÃO BÁSICA COMO ORIGEM DE SOLICITAÇÕES ............................................................................. 14
3.6 SOLICITAÇÕES DE AGENDAMENTO ORIUNDAS DO INTERIOR .................................................................................. 15
3.7 FILA DE ESPERA ............................................................................................................................................ 17
3.8 PRINCIPAIS PROBLEMAS/DIFICULDADES IDENTIFICADOS ............................................ ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
3.9 A OFERTA AMBULATORIAL DISPONIBILIZADA À CENTRAL DE REGULAÇÃO ................................................................ 18
3.10 REDE AMBULATORIAL EXECUTANTE DE MÉDIA COMPLEXIDADE ............................. ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
3.10.1 Caimi .............................................................................................. Erro! Indicador não definido.
3.11 REGULAÇÃO APLICADA AOS PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE ............................................................. 19
3.12 ADMINISTRAÇÃO, CAPACITAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS HUMANOS ....................................................... 21
3.13 ATIVIDADES DE SUPORTE TÉCNICO OPERATIVO ............................................................................................. 22
3.13.1 Supervisão Técnica .................................................................................................................... 23
3.13.2 Agenda e Suporte On line ......................................................................................................... 29
4. CERAC – CENTRAL DE REGULAÇÃO DE ALTA COMPLEXIDADE ................................................................32
4.1 MONITORAÇÃO DOS LAUDOS CADASTRADOS NO SISCNRAC EM 2011.................................................................. 33
4.1.1 Motivo dos cancelamentos ............................................................................................................ 34
4.1.2 Motivos de Negação ...................................................................................................................... 34
4.2 DIFICULDADES ENCONTRADAS ......................................................................................................................... 35
4.3 MEDIDAS TOMADAS ..................................................................................................................................... 36
5. CENTRAL DE REGULAÇÃO DE INTERNAÇÃO ...........................................................................................37
5.1 IMPLANTAÇÃO DA AIH ELETRÔNICA NOS DEMAIS MUNICÍPIOS ............................................................................... 37
5.2 PROJETO DE CIRURGIAS ELETIVAS .................................................................................................................... 37
5.3 SAÚDE AUDITIVA ......................................................................................................................................... 38
5.4 AUTORIZAÇÕES EMITIDAS PELA CENTRAL DE INTERNAÇÃO .................................................................................... 38
5.4.1 Implantação da Regulação de Leitos de assistência perinatal ...................................................... 43
6. TFD – TRATAMENTO FORA DOMICÍLIO ..................................................................................................43
6
6.1 CONCESSÃO DE PASSAGENS ............................................................................................................................ 45
6.2 CONCESSÃO DE AJUDAS DE CUSTO ................................................................................................................... 46
6.3 ÓBITOS OCORRIDOS EM 2011: 35 ÓBITOS ........................................................................................................ 46
7. DESPESAS DO COMPLEXO REGULADOR .................................................................................................48
7.1 INVESTIMENTOS ........................................................................................................................................... 48
7.2 CUSTEIOS ................................................................................................................................................... 49
TABELA 19 – CUSTO ANUAL COM MATERIAL DE EXPEDIENTE E CONSUMO ....................................................49
FONTE: DESCONHECIDA ..................................................................................................................................50
8. METAS E PROJETOS PARA 2012 .............................................................................................................52
7
1. APRESENTAÇÃO
Este relatório expressa o funcionamento do Complexo Regulador do Amazonas e tem
por objetivo demonstrar as atividades mais relevantes desenvolvidas no ano de 2011 e
especificar metas e projetos para o ano de 2012, considerando-se a proposta de implantação
do sistema estadual de regulação apresentada pela SUSAM em 2007 ao Ministério da Saúde.
Os Complexos Reguladores e particularmente o do Amazonas, estão voltados à
regulação do acesso à assistência, com atuação bastante específica e concreta da relação do
usuário com os serviços de saúde, da regulação médica na atenção ambulatorial, padronização
das solicitações, por meio de protocolos assistenciais, organização de fluxos de referência e
subsídios ao redimensionamento da oferta.
As informações contidas neste relatório utilizam como base os dados coletados pelo
sistema de regulação SISREG e outros operados pelas Centrais de Regulação, principalmente
a de Consultas e Exames Especializados, objeto da primeira fase de implantação do
Complexo Regulador, demonstrando o movimento e a análise entre demanda e oferta, assim
como a situação em que se encontra a estrutura e os recursos disponíveis na rede assistencial
ambulatorial, diante da busca da população usuária do SUS por serviços de saúde.
Os resultados aqui apresentados apontam para a busca da consolidação dos processos
de trabalho e estratégias como a regionalização e mecanismos/ferramenta de controle que
possibilitam a reorganização dos processos de gestão e de regulação do sistema de saúde no
âmbito do estado e de seus municípios, com vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidadão
às ações e serviços de saúde.
Assim, os itens integrantes deste relatório, incluem: Características do Complexo
Regulador; Operacionalização das Centrais de Regulação; Programa de Tratamento Fora de
Domicilio onde se descreve os aspectos gerais, fase atual de funcionamento e as respectivas
recomendações para avançar, como também as metas definidas para o próximo ano.
Neste sentido, o presente documento retrata o esforço coletivo dos dirigentes e
técnicos do Complexo Regulador do Amazonas na expectativa de evidenciar resultados e
expressar recomendações para o aprimoramento das ações regulatórias.
8
2. COMPLEXOS REGULADORES REGIONAIS DO AMAZONAS
2.1 Histórico e principais marcos legais
A direcionalidade das ações de regulação tem como base as diretrizes da Política
Nacional de Regulação, em especial a regulação assistencial, cujo objeto é a organização, o
controle, o gerenciamento e a priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do
SUS, e como sujeitos seus respectivos gestores públicos e suas unidades operacionais. Esta
dimensão abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do
acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização.
A implantacão da Política Nacional de Regulacão no Estado do Amazonas teve início com a
Qualificacão do Amazonas e de Manaus pela Portaria nº. 3151GM/MS de 06/12/2007.
Segundo a proposta pactuada, o Complexo Regulador (CR) do Estado do Amazonas
está sendo implantado de forma gradativa e em 06 fases distintas:
Fase I – Implantação dos serviços de regulação na capital Manaus;
Fase II – Incorporação dos serviços de regulação nos demais municípios da
Macrorregião Manaus (entorno de Manaus);
Fase III – Implantação dos serviços de regulação na Microrregião Itacoatiara;
Fase IV - Implantação dos serviços de regulação na Microrregião Manacapuru;
Fase V - Implantação dos serviços de regulação na Microrregião Tefé;
Fase VI - Implantação dos serviços de regulação na Microrregião Tabatinga.
9
Celebrado o acordo entre a Secretaria de Estado de Saúde-SUSAM e a Secretaria
Municipal de Saúde de Manaus-SEMSA/Manaus, consolidando a adesão solidaria na
Implantação do Complexo Regulador, a Portaria Conjunta GSUSAM N° 003/2009 serviu para
instituir as normas de Regulação do Acesso as Consultas e Exames Especializados no
Município de Manaus.
Em 2010, os setores responsáveis pelo funcionamento do Programa de Tratamento
Fora de Domicílio (TFD), Central de Leitos e CERAC foram incorporados à estrutura
organizacional do Complexo Regulador, cuja regulamentação é objeto da Portaria GSUSAM
N°0873/2010.
Também em 2010, numa estratégia de implementação dos Complexos Reguladores a
SUSAM apresenta ao Ministério da Saúde proposta estruturante para viabilização da
comunicação e conectividade no interior do estado, indispensável à implantação dos serviços
de regulação, cujos recursos financeiros de investimentos foram aprovados pela Portaria
Nº1560GM/MS de 17/06/2010 e que permitirá, a médio prazo, consolidar um sistema
estadual de regulação, operado por Centrais de Regulação e ancorado por sistema público de
informação, a fim de facilitar e agilizar o acesso do usuário aos serviços de saúde, de forma
regionalizada, em todo o estado do Amazonas.
3. FUNCIONAMENTO DA CENTRAL DE REGULAÇÃO
AMBULATORIAL
A regulação sobre a referência e contra referência de pacientes para os serviços de
média e alta complexidade tem como base a Programação Pactuada Integrada (PPI) que é o
instrumento que considera, para efeitos de programação, as necessidades da população usuária
do SUS e os respectivos tetos financeiros destinados a todos os municípios do estado o
custeio para a assistência especializada, considerando-se os critérios de distribuição pactuados
entre estado e seu conjunto de municípios, na instância gestora do SUS de âmbito estadual - a
Comissão Intergestores Bipartite do Estado do Amazonas (CIB/AM).
Os dados demonstrados a seguir permitem conhecer a demanda e a oferta na
assistência especializada em 2011, a distribuição quantitativa e qualitativa dos procedimentos
ambulatoriais realizados e se estes são compatíveis com o elenco programado na PPI pelos
gestores municipais e estaduais, assim também para aqueles procedimentos solicitados pela
10
6.813.017 7.335.46998% 99%
55%
47%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2010 2011
Procedimentos Solicitados Procedimentos Agendados Procedimentos Confirmados
população usuária do SUS e não disponíveis na rede assistencial atual, portanto, passíveis de
contratação complementar e/ou de ampliação/expansão da rede pública de serviços de saúde.
3.1 Rede Assistencial Solicitante
A principal finalidade do sistema de regulação é a organização dos serviços de saúde a
partir da atenção básica de maneira a garantir a melhor alternativa de tratamento para o
problema de saúde apresentado pelo usuário do SUS.
Em 2010, o sistema estadual de regulação efetuou processamento de 6.813.017 de
solicitações de agendamento para consultas e exames especializados.
Dessas solicitações, 6.704.332 foram marcadas, alcançando-se uma cobertura de
98,04%, conforme apresenta o Gráfico 1.
GRÁFICO 1 – PROCEDIMENTOS SOLICITADOS, MARCADOS E CONFIRMADOS, 2010/2011.
Fonte: Dados SISREG
Em 2011 chegamos a 99,21% de agendamentos efetuados, mostrando que o sistema
realmente funciona no quesito agendamento, entretanto, quando comparamos a parcela de
confirmação referente ao ano de 2010 percebemos uma queda de 8,32%, o que destoa do
processo de melhoria estabelecido pela central de regulação como: treinamentos, visitas
técnicas e outras atividades correlacionadas.
11
3.2 Rede de Serviços integrada a Central de Regulação Ambulatorial
De acordo com dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES),
estão cadastrados 454 Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS) no município de
Manaus, dos quais 243 são unidades básicas de saúde, 42 são laboratórios, 34 são clínicas
especializadas, 18 são policlínicas e 21 são postos de saúde, localizados na área rural de
Manaus.
TABELA 1 – REDE DE SAÚDE INTEGRADA AO C.R., POR TIPO DE ESTABELECIMENTO AMBULATORIAL DE MANAUS, EM 2011.
DESCRIÇÃO EXISTENTE INTEGRADA AO C. R.
% INTEGRADA / EXISTENTE
CENTRAL DE REGULACAO DE SERVICOS DE SAUDE 3 2 66,7%
CENTRO DE ATENCAO PSICOSSOCIAL 3 3 100,0%
CENTRO DE SAUDE/UNIDADE BASICA 243 242 99,6%
CLINICA ESPECIALIZADA/AMBULATORIO DE ESPECIALIDADE 34 24 70,6%
HOSPITAL ESPECIALIZADO 18 11 61,1%
HOSPITAL GERAL 13 9 69,2%
OUTROS* 31 0,0%
POLICLINICA 18 17 94,4%
POSTO DE SAUDE 21 20 95,2%
PRONTO ATENDIMENTO 7 7 100,0%
PRONTO SOCORRO ESPECIALIZADO 3 3 100,0%
PRONTO SOCORRO GERAL 4 4 100,0%
UNIDADE DE APOIO DIAGNOSE E TERAPIA (SADT ISOLADO) 42 41 97,7%
UNIDADE MOVEL FLUVIAL 1 1 100,0%
UNIDADE MOVEL TERRESTRE 13 0,0%
Total 454 384 84,6%
Fonte: Dados Relatórios 2011
Nota:
* Inclui Cooperativas, Farmácia, LACEN, Secretaria de Saúde, Vigilância.
Do total cadastrado na capital estão integrados ao Complexo Regulador 84,6% de EAS
ambulatoriais que realizam procedimentos de média e alta complexidade. Da rede identificada
no SISREG como solicitante, participam as unidades básicas de saúde, os postos de saúde, os
prontos-socorros, hospitais, unidade móvel fluvial e as próprias centrais de regulação, que em
conjunto, correspondem a 68,94% da rede ambulatorial, possuem 95,53% dos
estabelecimentos integrados à regulação. Em relação à rede de referência para atenção
especializada, classificada como executante, como as policlínicas/ambulatórios, centro de
atenção psicossocial e unidade de apoio diagnóstico, representam 22,14%. Desse universo, o
12
maior grupo de estabelecimentos integrantes são as policlínicas e as unidades de apoio
diagnóstico, onde se incluem os laboratórios de análises clínica, com 96,67% do total.
Chama-se a atenção para a situação das clínicas especializadas e, principalmente, dos
hospitais: especializado e geral, que apresentam variações percentuais com menores valores
61,11% e 69,23%, uma vez que possuem o perfil de executante, ou seja, são os
estabelecimentos que dispõem de maior oferta para os procedimentos especializados de maior
complexidade.
O conjunto dos EAS integrados a Central de Regulação bem como o número de
solicitações de agendamento variam conforme o status de ativação ou desativação do
estabelecimento de saúde e/ou de sua infra-estrutura e ainda, do aumento ou diminuição da
demanda por serviços especializados. Na tabela seguinte, observa-se a variação ocorrida em
dezembro/2010 e no ano seguinte, dezembro/2011.
TABELA 2 – COMPARATIVO DE SOLICITAÇÕES 2010/2011 DOS EAS INTEGRADOS À CENTRAL DE REGULAÇÃO AMBULATORIAL
REDE ASSISTENCIAL
2010 2011 VARIAÇÃO (%)
2010/2009 VARIAÇÃO (%)
2011/2010
EAS SOLIC. EAS SOLIC. EAS Solic. EAS SOLIC. Rede Básica 237 319.668 258 361.660 0,0 -4,1 8,6 13,1 Rede Espec. Pública 31 204.457 31 211.185 2,2 1,9 1,6 3,3 Rede Espec. Privada 22 36.239 23 34.800 8,7 14,7 4,6 -4,0
Total 290 560.364 312 607.644 0,9 -1,0 7,6 8,4 Fonte: SISREG
A Central de Regulação Ambulatorial apresenta pouca variação no número de
estabelecimentos de saúde a ela integrados. Entretanto, no que se refere ao número de
solicitações de agendamento apresentou um considerável aumento de 13,1%, o que reflete o
trabalho de acompanhamento e de orientações planejados em 2010 e realizados em 2011.
A rede especializada privada apresentou decréscimo de 4% no número de solicitações,
situação explicada pela saída de alguns estabelecimentos clínicos como: Sara, Ortonorte,
Cimédica e Clinison.
Destaca-se, quanto à rede especializada pública, incremento de 3,3% que foi
evidenciado em relação ao quantitativo de EAS, mas, em contrapartida, observa-se
crescimento de 1,6%, em relação ao percentual de solicitações.
Em 2011, conseguimos reverter a situação de 2010, referente às solicitações oriundas
da Rede Especializada Privada que apresentava uma variação superior à da Rede Básica.
Conforme podemos observar na Tabela 2, a variação da Rede Básica é de 13,1% bem acima,
13
correspondendo à lógica de organização da rede de serviços prevista para o SUS, mostrando-
se superior a da Rede Especializada Privada.
3.3 Modalidade de Acesso dos EAS Integrantes
Quanto à modalidade de acesso ao sistema de regulação, incluídos os estabelecimentos
solicitantes acima mencionados, acrescidos dos executantes, fazendo uso contínuo ou não do
SISREG, chega-se ao universo de 384 estabelecimentos integrados a Central de Regulação.
TABELA 3 – TIPO DE ACESSO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE, 2011.
Fonte: Relatório de Conectividade de 2011
Desse total, 378 utilizam acesso on line e apenas 6 ainda fazem uso do telefone, estes
últimos todos integrantes da rede municipal.
Em 2010, apenas 256 estabelecimentos integrados ao SISREG possuíam acesso on
line, já em 2011, observando a Tabela 3, visualizamos 378, o que corresponde a 98,44% do
total geral. Fazendo uma variação 2011/2010, percebemos um crescimento de 47,66% de
estabelecimentos com acesso on line integrados à Rede do SISREG.
3.4 Origem da Demanda
A média de agendamentos para consultas e exames processados pela Central de
Regulação Ambulatorial em 2011 foi de 611.298 solicitações/mês, superando a marca de
2010 de 567.751 solicitações/mês, crescimento de 7,67%.
UNIDADES/PERFIL INTERNET TELEFONE TOTAL
Privadas 70 70
Executante 41 44
Solic./Exec. 24 24
Solicitante 2 2
Público Estadual 47 47
Solic./Exec. 21 21
Solicitante 26 26
Público Municipal 261 6 267
Executante 4 2
Solic./Exec. 27 27
Solicitante* 230 6 236
Total geral 378 6 384
14
0,6%
0,8%
1,6%
3,0%
5,6%
5,7%
8,4%
9,3%
16,5%
22,0%
26,5%
7.335.469
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%
%
TOTAL UBS (52)POLICLÍNICA (14) UBSF (167)SPA (16) AMB. ESPECIALIZADO (9)CLÍNICA ESPECIALIZADA / PRIVADA (24) CAIC (12)CAIMI (3) PS (6)PSR (19) INTERIOR (47)
A demanda por serviços especializados identificada nas 7.355.469 solicitações de
agendamento durante o ano de 2011 teve como origem quase a totalidade da rede assistencial.
GRÁFICO 2 – ORIGEM DA DEMANDA POR TIPO DE EAS, EM 2011.
Fonte: SISREG
O Gráfico acima apresenta o maior percentual de solicitações de agendamento
oriundas das UBS estaduais e municipais tradicionais (52) 26,5%, seguido do conjunto de
Policlínicas (14) com 22%. As Unidades Básicas da Saúde da Família (UBSF), embora sejam
em número bem superior (167), contribuíram com apenas 16,5% do total da demanda.
Os Serviços de Pronto Atendimento (16) e os ambulatórios especializados dos
Hospitais (9), juntos correspondem a 16,6%.
3.5 A Rede de Atenção Básica como Origem de Solicitações
Quando são agrupados os EAS de serviços básicos que constituem a rede básica
convencional – porta de entrada do SUS – para referenciar sua clientela usuária para a atenção
ambulatorial especializada na capital Manaus, esse conjunto representa 60% do total de
solicitações revelando que ainda há necessidade de se envidar esforços no sentido de educar a
população para procurá-la, prioritariamente, ao se confrontar com uma necessidade de saúde e
assim fortalecer o vínculo entre a família e os serviços de saúde locais.
15
GRÁFICO 3 – SOLICITAÇÕES DA REDE ASSISTENCIAL DE SAÚDE
2011
Fonte: SISREG
No gráfico seguinte observamos a distribuição dessa rede, composta pelas UBS
tradicionais, as UBSF, os Centros de Atenção Integral a Criança (CAIC) e os Centros de
Atenção Integral ao Idoso (CAIMI).
GRÁFICO 4 - ORIGEM DA DEMANDA BÁSICA, EM 2011.
Fonte: SISREG
3.6 Solicitações de Agendamento Oriundas do Interior
Mesmo enfrentando frequentes dificuldades com a comunicação via telefone, 46
municípios, em média, do total de 61, conseguiram efetuar seus agendamentos em 2011.
60%
40%
2011
Rede Básica Rede Especializada
45%
28%
16%
10%1%
UBS (52) UBSF (167) SPA (16) CAIC (12) PSR (19)
16
3.484
4.185
3.409 2.992
4.681
4.178
3.675 3.975 3.967
3.353 3.383
2.463
1.781 1.877 1.906 1.635
2.257 2.003 1.986
1.694 1.566 1.716 1.466 1.602
47 43 46 46 46 47 47 46 45 47 43 43
-
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
5.000
jan/11 fev/11 mar/11 abr/11 mai/11 jun/11 jul/11 ago/11 set/11 out/11 nov/11 dez/11
Procedimentos Agendados Solicitações agendadas Municípios solicitantes
0,3%
0,6%
1,0%
2,7%
4,0%
5,5%
7,8%
26,6%
51,4%
21.489
JURUA (3)
TRIANGULO (5)
PURUS (5)
ALTO SOLIMOES (7)
BAIXO AMAZONAS (6)
RIO MADEIRA (5)
MEDIO AMAZONAS (10)
RIO NEGRO E SOLIMOES (8)
ENTORNO DE MANAUS (5)
TOTAL INTERIOR DO ESTADO
GRÁFICO 5 – MUNICÍPIOS DO INTERIOR E AGENDAMENTOS EFETUADOS, 2011.
Fonte: Relatório Mensal do Interior de 2011
Observa-se no Gráfico 5 que no último trimestre do ano de 2011, houve um
decréscimo nas solicitações, retomando-se a procura por agendamento logo no início do ano
seguinte. Maio e Junho de 2011 foram os meses de maior demanda de solicitações,
ultrapassando 2.000, e mais de 4.100 procedimentos.
Observa-se, ainda, que a relação entre consultas e procedimentos tem se mantido na
proporção de 1:2 ao longo do período, informação importante para o estabelecimento de
parâmetro para a programação dos procedimentos do SUS para o conjunto de municípios do
interior do estado.
No ranking de solicitações de procedimentos referentes a agendamentos efetuados em
2011, seguindo a classificação das microrregiões estabelecidas no PDR, temos: a
Microrregião Entorno de Manaus que obteve 51% (11.044) do total agendado, seguido das
Microrregiões Rio Negro e Solimões com 26% (5.712), Médio Amazonas com 7,8% (1.666),
Rio Madeira com 5,5% (1.191), Baixo Amazonas com 4% (870), Alto Solimões com 2,7%
(590), Purus com 1% (220), Triângulo com 0,6% (126) e por último Juruá com 0,3% (70).
GRÁFICO 6 – SOLICITAÇÕES POR REGIÃO, EXCETO MANAUS, EM 2011.
17
235
2841
426 624 430768
2040 88 0 0
92 0 0
1644 1597 1587 1544 1531 1417
733 573 537 384153 140 74 67
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
dez/10 dez/11
Fonte: Relatório de Agendamento do Interior
Alto Solimões (Amatura, Santo Antonio do iça, Tonantins, Atalaia do Norte, Benjamin Constant, São Paulo de Olivença, Tabatinga, Fonte Boa e Jutaí), Manaus (Barcelos, Santa Isabel do Rio Negro, São Gabriel da Cachoeira, Autazes, Careiro da Várzea, Careiro Castanho, Iranduba, Manaquiri, Manaus, Nova Olinda do Norte, Presidente Figueiredo e Rio Preto da Eva), Juruá (Guajará, Ipixuna, Carauari, Itamarati, Eirunepe e Envira), Médio Amazonas (Itacoatiara, Itapiranga, São Sebastião do Uatumã, Silves, Urucará e Urucurituba), Baixo Amazonas (Boa Vista do Ramos, Maués, Barreirinha, Nhamundá e Parintins), Purus (Boca do Acre, Pauini, Canutama, Lábrea e Tapaua), Rio Madeira (Borba, Novo Aripuanã, Apuí, Humaitá e Manicoré), Rio Negro e Solimões (Coari, Codajás, Anamã, Anori, Beruri, Caapiranga, Manacapuru e Novo Airão) e Triângulo (Alvarães, Japurá, Juruá, Maraã, Tefé e Uarini).
3.7 Fila de Espera
Os procedimentos constantes da Fila de Espera são processados no SISREG, de forma
cumulativa. Comparando-se os exercícios de 2010 e 2011, observa-se mudança na evolução
da Fila de Espera.
GRÁFICO 7 – CONSULTAS NA FILA DE ESPERA, 2010, 2011.
Fonte: Relatório de Fila de Espera de 2011
No Amazonas, de modo geral, a Fila de espera por consultas médicas especializadas é
muito maior do que por exames e quase a sua totalidade é desempenhada pela rede pública.
Em 2010 a maior espera era pela especialidade de neurologia, seguido de proctologia e
cirurgia geral. Em 2011, após estratégias adotadas pela equipe técnica do Complexo
18
0 61 0
213
0 088 95
0
294
0 0
1610 44 1
11811089
815710
549334 308 303 237
229
204116
115
71
00
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
dez/10 dez/11
Regulador, a especialidade de neurologia já não aparece mais como destaque principal na fila
de espera, pois a mesma apresentou queda de 43%.
GRÁFICO 8 – EXAMES NA FILA DE ESPERA, 2010, 2011.
Fonte: Relatório de Fila de Espera de 2011
No grupo de exames especializados, em 2011, observamos um aumento considerável
na procura por Exames Ultrassonográficos com Doppler, Radiodiagnóstico, Diagnose em
Urologia, Holter 24h e Ressonância Magnética. Desses números os principais motivos são: a
falta de oferta desses procedimentos e agrupamento de procedimentos, sendo que este último
já existe planos de ações sendo realizados constantemente, para evitar o aumento desse
quantitativo.
3.8 A Oferta Ambulatorial
A rede ambulatorial especializada integrada à Central de Regulação de Consultas e
Exames conta com 98 estabelecimentos de saúde, distribuídos em 16 policlínicas, 7
ambulatórios de hospitais, 3 centros de atenção a melhor idade, 40 clínicas especializadas, 22
laboratórios e mais 10 outros estabelecimentos básicos de saúde que dispõem de recursos para
realização de exames de média complexidade. Desses, 62 constituem a rede complementar
privada contratada do SUS. A produção realizada pela rede executante está demonstrada no
gráfico seguinte.
GRÁFICO 9 – DISTRIBUIÇÃO DA REDE ESPECIALIZADA EXECUTANTE, 2011.
53%
13%
6%
1%
6%
19
Fonte: Relatório de Rede Especializada
A configuração da rede visualizada demonstra que os laboratórios (22) são os
estabelecimentos de saúde de maior produção com 3.831.570 procedimentos/ano,
representando pouco mais de 53%, seguido das policlínicas (16) com 1.526.833
procedimentos e apresentou 21% de participação. As clínicas privadas ocupam a terceira
posição contribuindo com 950.271 e pouco mais de 13% do total de procedimentos
produzidos.
Chama atenção a contribuição dos ambulatórios dos hospitais (7) com 450.538 e
inexpressivos 6%, que embora estejam inseridos e exigem do sistema de regulação um grande
quantitativo de solicitações por agendamentos, não assumem, na prática e perante o mesmo
sistema o seu perfil de executante da assistência especializada, razão pela qual a produção
registrada no SISREG corresponde à medíocre oferta disponibilizada na Agenda dos
profissionais encaminhada pela direção dos estabelecimentos de saúde, principalmente do
grupo das Fundações.
3.9 Regulação Assistencial aos Procedimentos de Alta Complexidade
A regulação compreende um processo, no qual, as solicitações de agendamento devem
obedecer a protocolos de acesso pré-estabelecidos e pactuados e são submetidas à análise de
um profissional, também previamente capacitado, com a função de autorizador/regulador. O
Gráfico 10, demonstra os resultados referentes aos procedimentos de média e alta
complexidade. Particularmente, este é o único grupo a sofrer o processo de regulação com
atuação do médico regulador, seja pelo seu alto custo, seja pela insuficiência da oferta.
GRÁFICO 10 – EXAMES DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE SOB REGULAÇÃO ASSISTENCIAL, 2011
20
Fonte: Desconhecida
O gráfico acima mostra que a confirmação dos procedimentos executados ainda não se
constitui em preocupação principal pelos estabelecimentos executantes, vez que os exames
confirmados, apresentam percentuais abaixo de 60%, exceto para o grupo de Cateterismo com
72% e Ressonância Magnética com 66%.
Em pior situação, os exames de laboratório considerados especiais, compostos pelas
dosagens e culturas hormonais e sorologias, com 58% de confirmação e em especial a
Medicina Nuclear com apenas 48%.
Ainda que se considere o provável absenteísmo, como se trata de exames com pouca
disponibilidade, o esperado é que o usuário, uma vez que tenha tomado conhecimento do
agendamento, no ato ou posterior a data da sua consulta, dificilmente deixa de comparecer no
dia marcado.
Ainda referente aos procedimentos de alta complexidade, duas situações importantes
foram identificadas ao longo do período de funcionamento da regulação: a primeira, em
relação à clientela composta por crianças e pacientes com necessidades especiais, pelo uso de
anestesia para realização de procedimentos como Tomografia e Ressonância Magnética, ainda
constitui-se um problema, vez que o prestador contratado não dispõe do profissional e nem o
Serviço de Remoção da SUSAM funciona de forma adequada. Esforços nesse sentido foram
envidados, definindo-se quatro clínicas de referência que atualmente já contam com
profissionais de anestesiologia, oferecendo-se 80 procedimentos/mês. Longe de solucionar a
questão, mas foi possível minimizar o problema.
A segunda trata-se do quantitativo de exames nesse grupo de alta complexidade para
pacientes internados, que utilizavam o teto, fluxo e normativa ambulatorial para realizar seus
72%
66%
59% 59% 58%
48%
0%
20%
40%
60%
80%
% Confirmado
Cateterismo (A-3987 / C-2854)
Ressonancia Magnetica (A-17245 / C-11305)
Tomografia Computadorizada (A-18561 / C-10903)
Teste Ergometrico (A-10684 / C-6285)
Grupo 11 - Regulação (A-3252 / C-1894)
21
exames e acabavam por compor a produção apresentada para faturamento do SUS.
Estabelecido novo fluxo e reorientação aos estabelecimentos de saúde, foi possível iniciar
uma aproximação da realidade quanto a identificar necessidade de exames na assistência
ambulatorial e hospitalar, sendo necessário ainda dimensionar novos valores nos próximos
instrumentos contratuais.
3.10 Administração e Capacitação de Recursos Humanos
Apesar dos esforços envidados pela Coordenação estadual e municipal de regulação e
do apoio dos gestores no processo de implantação do Complexo Regulador, o quadro de
recursos humanos ainda permanece incompleto.
TABELA 7 – NECESSIDADE DE CONTRATAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS PARA A SEDE DO COMPLEXO REGULADOR/SUSAM.
ITEM CATEGORIA
PROFISSIONAL/FUNÇÃO QUANTIDADE
NECESSIDADE EXISTENTE A CONTRATAR 1 Coordenador Estadual 1 1 -
2 Coordenador Regional 5 1 4
3 Assessores 3 2 1
4 Gerentes 5 5 -
5 *Médico Regulador/Autorizador 27 10 17
6 Supervisão 15 7 8
7 Técnica de Nível Superior 6 3 3
8 Agente Administrativo 43 27 16
Total 105 56 49
Fonte: Projeto Básico do Complexo Regulador
*Considerando os profissionais da categoria dos setores de TFD, CERAC e Central de Internação, além dos profissionais cedidos pelo ministério da Saúde.
Para a Central de Regulação sob a gerência da SEMSA/MANAUS, o déficit maior é
de operadores e Médicos Reguladores, com 16 e 17 profissionais respectivamente. Mesmo
adotando remanejamento, a situação atual exige solução definitiva.
Quanto à capacitação de operadores para o SISREG, foram realizados em 2011, cento
e vinte treinamentos, dos quais participaram estabelecimentos públicos e privados conforme
Gráfico 11.
GRÁFICO 11 – DEMONSTRATIVO DE FREQUÊNCIA DO TREINAMENTO DOS EAS SOLICITANTES E EXECUTANTES, 2010/2011.
22
Fonte: Relatório de treinamento 2011
Em 2011, em conjunto SUSAM e SEMSA, aumentaram a capacidade de oferta de
treinamentos em 67%, isso só foi possível porque os treinamentos passaram a ser realizados
todas as terças-feiras e quintas-feiras, diminuindo o absenteísmo e melhorando a qualidade
técnica dos operadores.
Com essas mudanças, aumentamos também a quantidade de EAS participantes em
49% e a quantidade de operadores participantes em 47%.
O treinamento consiste na apresentação do sistema de regulação (SISREG) e manuseio
do cardápio de operações, com simulações das situações e distorções mais freqüentes
identificadas previamente pelos supervisores junto aos estabelecimentos, de modo a
possibilitar ao operador, a visualização das possíveis situações no sistema para sua
operacionalização.
Consiste ainda como parte do treinamento a utilização do Suporte on line, ferramenta
indispensável para esclarecimento de dúvidas quanto a consultas, procedimentos e fluxos de
atividades relacionadas à marcação ou cancelamento de solicitações do SISREG, desta forma
o EAS sempre terá um link direto com a Central de Regulação para solucionar tais problemas.
3.11 Suporte Técnico Operacional
Dentro da Central de Regulação existe o grupo que realiza as atividades técnicas
operacionais para o controle e manutenção do sistema de regulação, o grupo é composto pelos
33 39 3486
299
385
293
714
101
331
211
431
0
100
200
300
400
500
600
700
800
SUSAM SEMSA SUSAM SEMSA
2010 2011
Qtd de Treinamentos Participantes Unidades Participantes
23
setores Supervisão Técnica, Suporte on line e Configuração de Agenda. O objetivo dessas
atividades é manter o sistema sempre atualizado e operacional, evitando retrabalho e perda de
capacidade de produção do mesmo.
A Supervisão Técnica é responsável pelo controle e manutenção in-loco do sistema de
regulação, realizando visitas, orientações e acompanhamento das unidades de acordo com um
cronograma de operacionalização. O Suporte on line e Setor de Agenda são responsáveis pelo
controle e manutenção dinâmicos do sistema, interagindo com as unidades através de chat on
line e correio eletrônico para manutenção das agendas das unidades.
3.11.1 Supervisão Técnica
A supervisão municipal e Estadual do Complexo Regulador do Amazonas vem se
consolidando no processo de acompanhamento do SISREG nos Estabelecimentos
Assistenciais de Saúde – EAS do município de Manaus.
Foram desenvolvidas atividades na Central de Regulação do Estado do Amazonas e
nos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde - EAS, através de visitas técnicas, reuniões de
trabalho, atividades de educação permanente e relatórios periódicos, com o objetivo de
monitorar o processo de trabalho, funcionamento e resultados
Por meio do acompanhamento e apoio aos estabelecimentos e serviços de saúde na
atuação relacionada ao SISREG, a equipe de supervisão também elaborou instrumentos para
monitoramento do seu processo de trabalho. Outra contribuição realizada foi no preparo e
execução de treinamentos e capacitações das equipes de profissionais das unidades
solicitantes e executantes quanto à utilização dos procedimentos e fluxo de atendimento no
sistema de regulação.
a) Visitas Técnicas
O objetivo das visitas técnicas é conhecer a estrutura física, lógica, de serviços e o
funcionamento das unidades, no que tange a implementação do SISREG. Com foco na
elicitação dos problemas e levantamentos de informações necessárias para a tomada de
decisões e planejamento estratégico da gestão.
No ano de 2010 foi adotada a estratégia de atender a 100% dos Estabelecimentos
Assistenciais de Saúde - EAS, o que comprometeu a qualidade do serviço e por conseqüência
a tomada de decisões para a gestão.
24
No ano de 2011 foi dado enfoque para o grupo de estabelecimentos que apresentassem
dificuldade ou necessitassem de maior assessoramento quanto ao funcionamento do SISREG,
desta forma, foram visitados 258 EAS o que representa 68% das unidades integradas a Central
Ambulatorial. Este grupo é formado pelo conjunto de unidades discriminadas a seguir.
TABELA 8 – UNIDADES VISITADAS EM 2011
TIPOLOGIA TOTAL EAS VISITADOS %
PÚBLICO
POLICLINICAS 16 14 87
FUNDAÇOES 6 6 100
SPA 6 6 100
HPS 9 9 100
CAIMI 3 3 100
CAIC 12 10 83
UBS/PA 6 4 66
PSR 19 3 15
UBS 52 41 78
UBSF 174 91 52
MÓDULO 4 3 75
LABDIS 4 4 100
USA 1 1 100
CAPS 1 0 0
CEREST 1 0 0
PRIVADO
OFTALMOLOGICAS 9 9 100
IMAGEM 14 14 100
LABORATÓRIOS 21 21 100
HOSPITAIS E CLINICAS 19 19 100
TOTAL GERAL 377 258 68 Fonte: Supervisão Técnica Municipal e Estadual/SEMSA/SUSAM
Observou-se que as visitas periódicas da supervisão técnica possibilitaram o
surgimento de canal de comunicação eficiente entre os estabelecimentos e a Central de
Regulação, resultando em melhoria significativa nas atividades pertinentes à
operacionalização do processo regulatório.
b) Comentários sobre o funcionamento do SISREG
No ano de 2011 as Unidades Básicas de Saúde da Família- UBSF começaram a
acessar o sistema através da internet, após a aquisição dos nootbooks. Essa ocorrência
modificou de modo positivo a relação destas com o Sistema de Regulação - SISREG.
25
Observou-se um grande avanço no processo de trabalho, agilizando o agendamento das
solicitações. Consequentemente a figura do videofonista deixou de existir para o atendimento
dessas unidades, passando apenas a atender aos Postos de Saúde Rural.
QUADRO 4 – FUNCIONAMENTO DO SISREG – REDE MUNICIPAL
IT. SITUAÇÃO UBSF UBS POL MÓD. PSR LABDIS USA CAPS CEREST
1. EAS que funcionam via internet 104 33 4 3 2 4 1 1 1
2. EAS com problemas de conexão 12 4 1 3 - - 1 - -
3. Operadores treinados 418 193 23 4 8 - 25 8 -
4. Utilizam senhas para limitar o atendimento
0 5 5 - - - - - -
5. Conhecem e utilizam o acesso on line 46 19 5 3 - 4 - - -
6. Possuem solicitações sem CID 10 1 0 - - - - - -
7. Possuem acúmulo de solicitações sem inserir no sistema
53 2 0 - - - - - -
8. Utilizam estratégias para combater o absenteísmo
45 12 0 3 5 - - - -
9. Conhecem o fluxo e orientam os usuários sobre os procedimentos não regulados.
54 11 2 - 4 - - - -
Fonte: Supervisão Técnica Municipal/GEREC/DACAR/SEMSA
QUADRO 5 – FUNCIONAMENTO DO SISREG - REDE ESTADUAL
IT. SITUAÇÃO POLIC. FUND SPA HPS CAIMI CAIC OFT IMA. LAB. HOSP
.
1. EAS que funcionam sem impressora. 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0
2. EAS com problemas de conexão. 1 1 7 1 1 5 1 0 0 1
3. Compartilham senhas. 6 7 4 6 2 7 6 9 13 12
4. Utilizam senhas para limitar o atendimento. 4 1 2 2 1 3 0 0 0 0
5. Conhecem e Utilizam o acesso on line. 5 4 4 6 2 6 5 5 13 11
6. Possuem solicitações sem CID. 5 9 9 5 4 10 0 0 0 0
7. Não verificam diariamente autorizações pendentes. 2 1 1 2 1 2 0 0 0 0
8. Utilizam estratégias para combater o absenteísmo.
6 2 1 4 2 2 8 9 17 13
9. Alta rotatividade de Rec. Humanos na operacionalização do sistema. 0 0 2 2 0 2 5 5 6 10
10.
Deficiência de espec./ proced. carentes ofertados pela rede: Neurologia Pediátrica, Endocrinologia, Urologia e USG partes moles.
5 4 3 6 2 7 0 0 0 3
11. Dificuldades relacionadas aos estagiários: ausência. 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0
12. Dificuldades relacionadas aos estagiários: comportamento e operac. no SISREG.
0 0 1 2 0 0 0 0 0 0
13. Possui acumulo de sol. para inserir no sistema ou para confir. do código de chaves.
5 0 0 0 8 4 3 2 0
26
14. Não possuem acesso as info/comunicados da CR. 0 3 4 0 0 2 0 0 0 0
15. Desconhecem o fluxo sobre os procedimentos não regulados.
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
16. Não executam o atendimento conforme a agenda apresentada. 0 0 0 0 0 0 2 0 3 0
Fonte: Supervisão Técnica Estadual/SUSAM
A despeito do horário de trabalho das Unidades da Estratégia Saúde da Família iniciar
às oito horas da manhã, algumas equipes acordaram em iniciar o agendamento do SISREG a
partir das sete horas, finalizando as 17:00horas, procurando dessa forma viabilizar o acesso
dos operadores às vagas disponibilizadas pelo sistema.
Em 2011 verificou-se durante as visitas que houve um envolvimento maior ao
processo de regulação. Os diretores e responsáveis se empenharam em indicar para treinar
mais funcionários para operar o sistema e inclusive os próprios diretores e responsáveis
participam do treinamento.
Nas Unidades Básicas de Saúde, a internet, que era um entrave ao trabalho, teve uma
melhora na qualidade do serviço, embora se verifique a necessidade de ampliação da
capacidade de Banda do atual link fornecido pela concessionária OI.
c) Outras atividades desenvolvidas pela supervisão técnica junto aos EAS
Adotou-se uma nova abordagem junto aos estabelecimentos de saúde, fazendo a
demonstração do sistema quanto a alguns aspectos gerenciais, tais como: relatórios de
agendamentos dos procedimentos nas consultas e exames especializados; ranking em relação
a operadores, procedimentos agendados e realizados, procedimentos autorizados, negados ou
devolvidos pelo regulador, relatórios de solicitações sem telefones e dados incorretos, entre
outros. Esta estratégia alavancou a modificação da rotina de trabalho dos EAS, contribuindo
para o entendimento e acompanhamento das possibilidades de uso do SISREG.
QUADRO 6 – ATIVIDADES DESENVOLVIDAS JUNTO
AOS EAS
ATIVIDADES UBSF UBS POLI PSR MÓD
Orientações sobre treinamento 74 20 3 2 1
Demonstração sobre acesso on line 65 11 1 - 1 Orientação sobre o uso das Ferramentas do SISREG (cotas, CNS, ranking, aprovadas pela regulação) 55 18 2 - 1 Orientação sobre a necessidade do CID nas solicitações 60 17 4 4 1
Fonte: Supervisão Técnica Municipal/GEREC/DACAR/SEMSA
27
QUADRO 7 – OUTRAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELA
SUPERVISÃO JUNTO AOS EAS
TIPO PÚBLICOS PRIVADOS
Orientações sobre treinamento de operadores, meio de comunicação com a CR, inconsistências do sistema, erros de solicitação e de operação do SISERG.
46 36
Demonstração sobre o funcionamento do SISREG e acesso on line. 27 35
Orientação sobre o uso das Ferramentas do SISREG (cotas, CNS, ranking, aprovadas pela regulação) 46 26
Orientação sobre a necessidade do CID nas solicitações. 42 5
Cobrança de contato telefônico nas solicitações. 46 0
Cobrança de agenda mensal. 27 36
Participação na elaboração da agenda de Cardiologia junto a ambulatório especializado HUFM. 1 0
Participação nos treinamento de operadores e estagiários. 8 0
Elaboração e participação nas Oficinas de Protocolo de Acesso. 3 0
Fonte: Supervisão Técnica Estadual/SUSAM
A supervisão esteve disponível e cumpriu toda a programação dos treinamentos no
Complexo Regulador, participando e contribuindo na capacitação de operadores do SISREG,
através das experiências adquiridas no acompanhamento dos EAS.
Foi elaborado pela equipe de supervisão folder para divulgação do SISREG junto aos
trabalhadores da saúde, considerando a limitada informação sobre o novo Sistema.
A supervisão participou e executou as atividades do EDUCAESF, as oficinas de
Protocolo de Acesso, além de disponibilizar a distribuição e orientação da utilização do
mesmo, por ocasião das visitas realizadas junto aos EAS.
Participou de 03 reuniões como membro da Comissão de Elaboração da Política
Municipal de Educação Permanente. Foram elaborados relatórios técnicos de todos os
Estabelecimentos de Saúde visitados pela equipe de supervisão municipal.
d) Inserção da regulação assistencial no programa EDUCAESF
A supervisão municipal participou das oficinas de planejamento para preparação da
metodologia a ser utilizada no EDUCAESF (antigo introdutório saúde da família). Também
cumpriu toda a programação durante o ano de 2011 que se pode avaliar como uma
oportunidade de troca e alinhamento de conhecimentos por meio de exposição dialogada,
enriquecendo o conteúdo com os comentários do grupo de participantes.
28
QUADRO 8 – INSERÇÃO REGULAÇÃO ASSISTENCIAL
NO EDUCAESF
ACS TÉCNICO DE
ENFERMAGEM ENFERMEIRO MÉDICO TOTAL
905 134 110 72 1221
Fonte: GESAU/DEADM/SEMSA
A parceria com a Gerência de Educação na Saúde- GESAU e Distritos de Saúde -
DISAS foi importante para a inserção do tema regulação no conteúdo programático do
EDUCAESF, bem como, favoreceu o entendimento do SISREG como ferramenta de
agendamento, demonstrado com interesse pelos trabalhadores da Estratégia Saúde da Família.
e) Instrumentos Elaborados
Os instrumentos utilizados subsidiaram o processo de supervisão técnica
possibilitando a troca de informação e orientações para os operadores do SISREG, diretores
dos EAS e responsáveis das equipes da ESF. Os mesmos eram disponibilizados através de um
kit salvo em uma pasta no netbook ou no micro computador por meio eletrônico (pendrive) e
meio físico, o próprio documento.
O kit é composto dos seguintes documentos:
I) Formulário de visita de supervisão técnica;
II) Cid-10;
III) Comunicado circular;
IV) Lista de endereços e telefones;
V) Memorandos pertinentes a Central de Regulação;
VI) Modelo de agenda;
VII) Passos para fazer denúncia;
VIII) Procedimentos ambulatoriais por grupo;
IX) Protocolo de acesso a procedimentos ambulatorial;
X) Regulamento operacional – cartilha central de regulação;
XI) Telefones úteis da central regulação;
XII) Termo de compromisso;
XIII) Termo de referência;
XIV) Lembretes de funcionamento do SISREG;
29
XV) Fluxo da rede laboratorial por Distrito de Saúde.
Desde a implantação em 2009 até 2011 um instrumento que teve grande evolução em
seu conteúdo foi o questionário de visita técnica, que foi sendo aprimorado de acordo com as
necessidades detectadas em cada ano, conforme anexo.
Outro instrumento que sofreu alteração e atualizações foi o Protocolo de acesso para
as diversas especialidades, tanto os já existentes quanto as novas inseridas.
3.11.2 Suporte On line – Apoio ao atendimento do Usuário
a) Atendimentos mais frequentes
Para a análise do atendimento realizado no suporte on line, foram coletadas amostras
no período de fevereiro a maio de 2011, sendo um dia específico de cada mês, alcançando em
torno de 25% do total de logs diários.
Os atendimentos foram agrupados por tema, conforme segue abaixo:
GRÁFICO 12 – TIPOS DE ATENDIMENTO NO SUPORTE ON-LINE
Fonte: Relatório Suporte On-line
A maior parte das solicitações recebida pelos atendentes da Central de Regulação,
realizadas dentro do ambiente suporte on line, está relacionada a cancelamentos de consultas e
exames, totalizando 69% do total. As dúvidas sobre marcação de consultas e exames no
69%
20%
8% 3%
CANCELAMENTOSDÚVIDAS SOBRE MARCAÇÃOOUTROSDÚVIDAS SOBRE FLUXO DE ATENDIMENTO
30
ambiente do SISREG atingiram 20% do total dos atendimentos observados e dúvidas
relacionadas ao fluxo de atendimento não passaram de 3%.
Outros temas estão relacionados a questionamentos relativos a:
I) Problemas de funcionamento do SISREG (4%), tais como site fora do ar, erro ao
inserir dados e etc;
II) Dúvidas relativas à agenda (2%);
III) Operacionalização no sistema (1%);
IV) Dúvidas relativas à geração do cartão SUS (1%).
Sendo assim, avaliou-se como sendo de maior relevância os atendimentos relativos a
dúvidas sobre marcação e fluxo de atendimento.
Entende-se que toda orientação sobre marcação deve ser vista como primordial para o
bom funcionamento da Central de Regulação Ambulatorial e da ferramenta utilizada.
Dúvidas sobre o fluxo de atendimento, ainda que tenham tido pouca recorrência dentro
do universo da amostra, têm grande importância em relação a outros temas encontrados, pois
influencia diretamente na relação do cidadão com o SUS.
b) Inconsistências
Após a delimitação dos temas a serem observados, realizou-se uma triagem dos
atendimentos, separando os que haviam sido realizados com sucesso e destacando os que
possuíam alguma inconsistência no conteúdo passado pelos atendentes da Central de
Regulação Ambulatorial.
GRÁFICO 13 – INCONSISTÊNCIAS
31
Fonte: Relatório Suporte On line
Observou-se que 29% dos atendimentos relativos a fluxo de atendimento possuíam
algum tipo de orientação equivocada. Atendimentos com o objetivo de esclarecer dúvidas
sobre como realizar a marcação de determinada consulta/procedimento no sistema possuíam
inconsistências em apenas 12% dos casos.
Com isso, foram identificados equívocos no fluxo de atendimento e marcação de
consultas e procedimentos.
c) Fluxo de Atendimento
Com a análise dos atendimentos com inconsistências referentes ao fluxo de acesso do
identifica-se as seguintes situações:
I) Fluxo para marcações de retorno nas unidades especializadas; Quando o paciente
marcar retorno na própria unidade executante e quando ele retorna para a unidade de
origem;
II) Como e quando encaminhar um paciente para o Serviço Social da SUSAM, como
alternativa para o atendimento não ofertado pela rede assistencial;
III) Como orientar um operador com paciente com caso mais grave;
IV) A diferença entre um procedimento regulado e aquele sem oferta;
d) Marcação de Consultas e Procedimentos
29%
12%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Dúvidas sobre Fluxo de Atendimento
Dúvidas sobre marcação
32
Os equívocos identificados nos atendimentos relativos à marcação de consultas e
procedimentos são relativos aos procedimentos relacionados no quadro a seguir.
QUADROS 09 – EQUÍVOCOS RELACIONADOS AOS PROCEDIMENTOS
Fonte: Relatório Suporte On line
4. CERAC – CENTRAL DE REGULAÇÃO DE ALTA
COMPLEXIDADE
A CNRAC tem como objetivo principal regular o fluxo da referência interestadual de
pacientes que necessitam de assistência hospitalar de alta complexidade, em caráter eletivo,
desde que haja ausência de oferta de serviços em seu estado de residência ou com
insuficiência avaliada e comprovada, garantindo o acesso e o financiamento extra teto dos
procedimentos realizados e contemplados pela CNRAC.
Procedimento Orientação dada Orientação correta
Parvovírus (sorologia)
Não é realizado pelo SUS Procedimento existente na tabela SUS, porém sem
prestador ofertando no momento
Consulta em cardiopediatria
Caso não haja vaga, pode marcar cardio-geral
Caso não haja vaga, colocar no Status “regulação”
Pesquisar de Baar
Marcar BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR (HANSENIASE)
(1101206)
Solicitar especificar com o médico solicitante, visto que há três procedimentos: BACILOSCOPIA DIRETA P/
BAAR (HANSENIASE) (1101206); BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOS
(CONTROLE)(1101207) e a BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOSE
(DIAGNOSTICA)(1101205)
Eletrocardiograma em crianças com menos de 06 anos
Feito somente particular Somente Policlínica Antônio Reis comunicou que não
realiza
Raio- x de Abdomen Total /
Superior
ABDOMEN : AP - LATERAL OU
LOCALIZADA (1301004)
Especificar com o médico solicitante, visto que há três procedimentos: ABDOMEN AGUDO (MINIMO DE 3
INCIDENCIAS) (0204050120); ABDOMEN : AP - LATERAL OU LOCALIZADA (0204050111);
ABDOMEN SIMPLES : AP (0204050138).
USG de Cabeça (Região Parietal
posterior D)
ULTRA-SONOGRAFIA TRANSFONTANELAR
(1401942)
Caso haja Lipoma, o procedimento correto a ser marcado é ULTRA-SONOGRAFIA DE PARTES MOLES (LIPOMA) (0205020062). Caso contrário
confirmar com o médico sobre ULTRA-SONOGRAFIA TRANSFONTANELAR (1401942).
33
STATUS DE LAUDOS CADASTRADOS CARDIOLOGIA ONCOLOGIA NEUROLOGIA ORTOPEDIA TOTAL GERAL
CADASTRADOS 31 7 28 76 142
AGENDADOS 23 1 10 17 51
CANCELADOS SEM AGENDAMENTO 2 2 1 4 9
CANCELADOS COM AGENDAMENTO 2 0 1 0 3
AGUARDANDO APROVAÇÃO DO MEDICO REGULADOR DO HOSPITAL CONSULTOR 2 1 2 6 9
AGUARDANDO APROVAÇÃO DO GESTOR DA CNRAC 2 0 2 0 2
AGUARDANDO APROVAÇÃO DO REGULADOR DA CERAC EXECUTANTE 2 1 1 1 3
DEVOLVIDO PELO MEDICO REGULADOR DO HOSPITAL CONSULTOR 2 0 1 8 9
DEVOLVIDO PELO REGULADOR DA CERAC EXECUTANTE 2 0 1 0 1
DEVOLVIDO PELO GESTOR DA CNRAC 2 0 2 0 2
AGUARDANDO AGENDAMENTO 2 2 6 37 48
NEGADOS 2 0 1 7 9
A escolha das especialidades a serem reguladas pela CNRAC teve como ponto de
partida os procedimentos de alta complexidade hospitalar mais demandados fora de domicílio
(demanda espontânea interestadual) e o estudo de impacto financeiro, de acordo com os dados
de produção nacional do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS). O SIH é capaz de
identificar o estado de residência do usuário, procedimento executado, unidade executante,
entre outros contidos nas Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) - desde que
preenchidas adequadamente pelo prestador, avaliadas e validadas pelo gestor para a produção
de informações fidedignas. As especialidades contempladas até o momento são: Cardiologia,
Oncologia, Neurologia/Neurocirurgia, Epilepsia e Traumato-ortopedia.
A pretensão foi criar um instrumento capaz de registrar as demandas dos estados com
ausência ou insuficiência de oferta em alta complexidade hospitalar, mapeando a migração
dos usuários do SUS a partir de seu local de residência e do registro de seu atendimento em
outro estado, por especialidade e por procedimento.
As informações obtidas, por meio dos dados registrados no Banco de Dados da
CNRAC podem servir de subsídio para processos de avaliação da rede de alta complexidade
do SUS, desde sua localização, capacidade instalada, qualificação, percepção da capacidade
de oferta e acesso à média complexidade, deficiências na atenção básica, filas de espera reais
e virtuais nas especialidades contempladas.
4.1 Monitoração dos Laudos Cadastrados no SISCNRAC em 2011.
TABELA 09 - LAUDOS CADASTRADOS NO SISCNRAC, POR ESPECIALIDADE, 2011
Fonte: SISCNRAC
OBS: 22 pacientes / ortopédicos cadastrados em 2010 estão aguardando agendamento.
34
31
7
28
76
23
1
10
17
0 10 20 30 40 50 60 70 80
CARDIOLOGIA
ONCOLOGIA
NEUROLOGIA
ORTOPEDIA
AGENDADOS CADASTRADOS
4.1.1 Motivo dos cancelamentos
a) Óbitos;
b) Tratamento por outros meios (agendamento por associações, representações do Estado
e particular).
c) Desistiu do tratamento.
4.1.2 Motivos de Negação
a) Nova avaliação do procedimento indicado pelo médico assistente.
b) Sem indicação cirúrgica.
c) Tratamento sugerido pelo Hospital Consultor não ser tratamento de alta complexidade,
portanto não contemplado na tabela da CNRAC.
GRÁFICO 14 – QUANTIDADE DE LAUDOS CADASTRADOS E AGENDADOS, EM 2011.
Fonte: SISCNRAC
No gráfico acima observar-se que dos 76 laudos de Ortopedia cadastrados somente
22,3% dos laudos foram agendados. Esse quadro pode ser justificado pela insuficiência de
Hospitais Executores em Ortopedia cadastrados na CNRAC. Assim com também nas
especialidades de Oncologia dos 7 laudos cadastrados 14% foram agendados e Neurologia
dos 28 laudos cadastrados 35,7% foram agendados, demonstrando déficit de Hospitais
35
Executores nas referidas especialidades, além do mais pacientes de tais especialidades são
pacientes com patologias em estágio avançado fazendo com que se busquem tratamento por
outros meios, através de associações e representações do Estado e o tratamento particular. Já
na especialidade de cardiologia dos 31 laudos 74% foram agendados, e destacamos também o
tempo de espera que é no máximo de 15 dias para o agendamento.
GRÁFICO 15 – COMPARATIVO DE CADASTRAMENTO 2010/2011.
39
83
25
1
76
31 28
7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ORTOPEDIA CARDIOLOGIA NEUROLOGIA ONCOLOGIA
2010 2011
Fonte: SISCNRAC
O gráfico acima demonstra o comparativo (2010/2011) de cadastramento de laudos
por especialidade. Em ortopedia houve um acréscimo de 94,8% de cadastramentos,
justificados pela demanda reprimida de pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica e o
Estado não possui Unidades Especializadas suficientes. Na especialidade de Cardiologia
houve um decréscimo de -62%, justificados por poucas solicitações de TFD (Tratamento Fora
de Domicilio) para tal especialidade devido a alguns atendimentos. Nas especialidades de
neurologia e oncologia houve um crescimento de 12% e 600% respectivamente, justificados
pela obrigatoriedade de cadastramento de tais especialidades no SISCNRAC.
.
4.2 Dificuldades encontradas
a) Falta de comunicação entre o setor de TFD (Tratamento Fora de Domicilio) e CERAC
(Central de Regulação de Alta Complexidade) a respeito do não comparecimento dos
pacientes agendados pela CNRAC, para receber os bilhetes de passagem. A ausência é
somente comunicada quando o Hospital nos solicita a justificativa da ausência do
36
paciente através do contato telefônico, de e-mail ou devolução do laudo pelo do
SISCNRAC.
b) Processos são formalizados sem os exames necessários para a inclusão no
SISCNRAC.
c) Médicos solicitantes ainda encaminham para TFD, laudos incompletos (com CID
incompleto e ou incorreto, sem procedimento especifico).
d) Laudos de Ortopedia com mais de um ano cadastrado sem previsão para agendamento.
e) Laudos de Neurologia com agendamentos demorados (de 6 meses a 1ano de espera).
4.3 Medidas Adotadas
a) Envio mensal da informação sobre os agendamentos através de e-mail para a
Gerência.
b) A gerência do TFD recebeu memorando informando a necessidade e obrigatoriedade
de alguns exames pelo SISCNRAC.
c) Envio de tabela de procedimento para as Unidades que mais solicitam TFD nas
especialidades de Cardiologia, Ortopedia, Neurologia e Oncologia.
d) Informação sobre a fila de espera em Ortopedia foi repassada para CNRAC, que nos
informou que infelizmente o único Hospital Executor em Ortopedia é o INTO
(Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia) formando assim a fila de espera.
A Secretaria de Saúde do Estado do Amazonas assinou um Convênio com o INTO
para atender pacientes que necessitam de tratamento em ortopedia. A CERAC já
enviou para a referida secretaria a listagem dos pacientes que estão aguardando
tratamento afim de que seus atendimentos sejam priorizados.
Entramos em contato com o Hospital Angelina Caron-PR para verificar a
possibilidade de atendimento dos pacientes de Ortopedicos-Escoliose, principalmente
as crianças, e foi nos sugerido que enviássemos as cópias dos laudos por e-mail para
que a equipe do referido hospital avaliasse e se pudessem atender ao laudos seriam
direcionados para a CERAC-PR.
e) Mensalmente é enviado e-mail às CERACs Executantes solicitando avaliação dos
laudos que aguardam agendamento. Não havendo possibilidade de agendamento
prévio, é solicitada a devolução do laudo para direcionamento para outra CERAC.
37
5. CENTRAL DE REGULAÇÃO DE INTERNAÇÃO
A Central atualmente realiza as autorizações de internações e procedimentos de média
e alta complexidade, tendo como base a Programação Pactuada Integrada (PPI) e os contratos
do FES-Fundo Estadual de Saúde.
O processo de autorização de laudos de AIH e APAC, obedece as critérios
mencionados no Manual Técnico Operacional do Sistema de Informações Hospitalares /2011
e Manual Técnico do SIA/2010.
A partir das solicitações geradas pelo SIS.SA-Sistema de Solicitação de Autorização,
as autorizações ocorrem através do Módulo Autorizador, que gera o número de AIH ou
APAC automaticamente, necessitando informar um intervalo de série numérica.Os aplicativos
são disponibilizados pelo DATASUS/MS.
5.1 Implantação da AIH eletrônica nos demais municípios
Treinamento Operacional do SIS.SA,ocorrido em outubro/2011como os municípios
Novo Airão, Apuí, Anori , Alvarães , Rio Preto da Eva , Envira, Iranduba, Anamã , Pauni ,
Japurá, Juruá, Manaquiri ,São Gabriel, Uarini , Autazes ,Careiro Castanho,Canutama,
Caapiranga , Uricurituba , Itapeaçu,Beruri,Silves, Itapiranga, correspondendo a 100% dos
municípios que solicitam autorização a Central.
5.2 Projeto de Cirurgias Eletivas
A Política Nacional de Procedimentos Eletivos de Média Complexidade foi,
inicialmente, definida pelo Ministério da Saúde, por meio da Portaria GM/MS n. 1.372/2004,
regulamentada pela Portaria MS/SAS n. 501/2004, estabelecendo normas relativas à
elaboração de projetos para a realização de procedimentos cirúrgicos eletivos de média
complexidade.
Seu objetivo principal era a melhoria do acesso dos pacientes aos atendimentos
cirúrgicos, tendo em vista a existência de demanda reprimida, identificada pelos gestores
estaduais e municipais, para a realização de procedimentos cirúrgicos eletivos de média
complexidade não incluídos nos mutirões nacionais (catarata, varizes, próstata e retinopatia
diabética), mediante projetos.
38
A Portaria nº 2.318, de 30 de setembro de 2011 redefine a estratégia para a ampliação
do acesso aos Procedimentos Cirúrgicos Eletivos, que passa a contar com três componentes,
com financiamento específico,distribuído por Unidade da Federação, considerando além da
população geral, também a população em situação de extrema pobreza.
Sendo os componentes: COMPONENTE I - Cirurgia de Catarata;COMPONENTE II -
Especialidades e Procedimentos Prioritários nas especialidades ortopedia,
otorrinolaringologia, urologia, vascular, oftalmologia e COMPONENTE III - Outros
procedimentos ,dentre eles procedimentos cirúrgicos eletivos de média complexidade
considerados relevantes para a ampliação do acesso, no contexto loco-regional.
Em abril/2011, iniciou-se a autorização dos procedimentos de oftalmologia do projeto
de cirurgias eletivas no estado pela Central de Internação, conforme dados apresentados no
Gráfico 2.
5.3 Saúde Auditiva
Em junho de 2011 iniciou-se a autorização dos procedimentos do Serviço em Saúde
Auditiva, seguindo o que institui a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva (Portaria
GM/MS nº 2.073 de 28/09/2004); as diretrizes para o fornecimento de AASI, dentre outros
(Portaria SAS nº 587 de 07/10/2004) e a regulamentação de formulários/instrumentos
utilizados no subsistema de APAC/SIA, dentre outros (Portaria SAS nº 589 de 08/10/2004).
Foram elaborados Protocolos de Acesso para aos serviços especializados das áreas de
Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia e Protocolo de Autorização em Saúde Auditiva.
5.4 Autorizações emitidas pela Central de Internação
Apesar da informação gerada pelo Autorizador apresentar limitações, dentre elas,
informar somente as internações apresentadas ao órgão emissor e, não ser on-line não
permitindo conhecer o grau de acesso da população e a efetividade dos serviços do sistema de
saúde em tempo real, é possível somente comparar a freqüência dos procedimentos
ambulatoriais de média e alta complexidade e internações.
A seguir, apresentamos em gráficos o quantitativo de autorizações de APAC, BPA-I e
AIH por procedimentos mais freqüentes realizados pelo Autorizador, no período de
01.01.2011 a 30.12.2011.
39
GRÁFICO 16 - QUANTITATIVO DE AUTORIZAÇÕES MAIS FREQÜENTES DE APAC EM 2011
Fonte: MÓDULO AUTORIZADOR
O Gráfico 16 apresenta o quantitativo de procedimentos autorizados com maior
freqüência. Podemos identificar que as cirurgias de catarata representam maior quantitativo
de autorizações, seguido das Terapias Renais Substitutivas, representadas no gráfico pelo
procedimento Hemodiálise II.
GRÁFICO 17 - QUANTITATIVO DE AUTORIZAÇÕES MAIS FREQÜENTES DE APAC NO PROJETO DE CIRURGIAS ELETIVAS EM 2011
4143
2725
972
957
946
915
791
721
565
544
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-
HEMODIALISE II (MÁXIMO 3 SESSÕES POR SEMANA)
ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE POS-TRANSPLANTE
COBALTOTERAPIA (POR CAMPO)
HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA
CAPSULOTOMIA A YAG LASER
MANUTENCAO E ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR DE
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE
HORMONIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE
HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA
40
Fonte: MÓDULO AUTORIZADOR
Nesse período, foram autorizadas 4996 cirurgias de catarata, dentre eles destacamos a
maior expressividade do procedimento de Facoemulsificação com LIO Dobrável, que
corresponde a 99 % das autorizações.
GRÁFICO 18 - QUANTITATIVO DE AUTORIZAÇÕES MAIS FREQÜENTES DE BPA-I EM 2011
Fonte: MÓDULO AUTORIZADOR
Dentre os procedimentos mais autorizados nesse período, destacamos no Gráfico 28 a
Trabeculectomia, que corresponde a 20% das autorizações.
GRÁFICO 19 - QUANTITATIVO DE AUTORIZAÇÕES DE APAC EM SAÚDE AUDITIVA EM 2011
6 10
4980
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-
FACECTOMIA C/ IMPLANTE DE LENTE
INTRA-OCULAR
FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-
154
98
97
88
83
38
28
21
15
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
TRABECULECTOMIA
SUBSTITUICAO DE LENTE INTRA-OCULAR
IRIDECTOMIA CIRURGICA
TRATAMENTO DE PTOSE PALPEBRAL
VITRECTOMIA ANTERIOR
RETINOPEXIA C/ INTROFLEXAO ESCLERAL
EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA
CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO
TRATAMENTO CIRURGICO DE BLEFAROCALASE
41
Fonte: MÓDULO AUTORIZADOR
Na tabela abaixo, apresenta-se o quantitativo de prescrição e fornecimento de AASI,
assim como o seu percentual:
TABELA 10 – QUANTITATIVO DE AUTORIZAÇÕES DE APAC POR TIPO DE AASI AASI QUANTIDADE PERCENTUAL
Tipo A 256 48,76%
Tipo B 186 35,61%
Tipo C 78 15,61%
Total 525 99,98%
Fonte: MÓDULO AUTORIZADOR
A Portaria 587, do Ministério da Saúde, classifica as próteses auditivas de acordo com
a tecnologia e os recursos eletroacústicos em: Tipo A (básica), Tipo B (intermediária) e tipo C
(avançada).
O aparelho de amplificação sonora individual (AASI) tipo A refere-se ao modelo
analógico; o tipo B ao intermediário, que é uma combinação de tecnologias analógica e
digital; e o tipo C é composto por tecnologia digital.
Segundo a Portaria 587, o aparelho de tecnologia tipo A representa 50% das
prescrições e fornecimento pelos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva. O tipo B tem 35%
das prescrições. O tipo C, de tecnologia superior e mais avançada, responde por 15% das
prescrições.
Analisando a Tabela 10, o prestador realizou um total de 525 prescrições e
fornecimentos de aparelhos de amplificação sonora individual. Desse total, 256 prescrições
foram do tipo A, que corresponde a 48,76% do total de aparelhos fornecidos; do tipo B foram
550
451
256186
7824 2 1 1 1 1
0
100
200
300
400
500
600
42
187 prescrições, representando 35,61%; e, do tipo C, foram 82 prescrições, correspondendo a
15,61% dos aparelhos fornecidos.
Esses percentuais encontrados corroboram com os dados do Ministério da Saúde, que
refere que o percentual de prescrição e fornecimento pelo SUS das diferentes classes de
tecnologia é de: Tipo A (50%), Tipo B (35%) e Tipo C (15%).
NOTA: Uma única APAC de AASI equivale tanto à protetização unilateral (01
aparelho) quanto à bilateral (dois aparelhos). Este fato pode levar a erros quando se quer
calcular a quantidade real de AASIs fornecidos, pois a APAC de AASI é concedida por
paciente e não pela quantidade de AASI (que pode ser 1 ou 2) que o mesmo recebeu.
No gráfico abaixo apresentamos o quantitativo de autorizações de AIH por
procedimento, realizados pelo AUTORIZADOR, no período de 01.01.2011 a 30.12.2011.
GRÁFICO 20 - QUANTITATIVO DE AUTORIZAÇÕES MAIS FREQÜENTES DE AIH EM 2011
17365
96438714
41123536 3101
1932 1850 1821 1780 1521 1256 1316 1096 1068
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
43
Fonte: MÓDULO AUTORIZADOR
Em relação aos procedimentos mais autorizados que refletem à morbidade atendida
nos Hospitais e maternidades em 2011, em conformidade com o SIGTAP, nessa amostra 52
% foram relacionados ao Sub-Grupo Parto e Nascimento, representados pelos procedimentos
parto normal, cesáreo e curetagem pós-abortamento, 14% ao Tratamento de Pneumonias por
Influenza seguido pelas Cirurgias do Aparelho digestivo, órgãos anexos e parede abdominal
que contribuiu com 11%, identificados no gráfico pelos procedimentos de Colecistectomia,
Hernioplastia Inguinal e Apendicectomia.
5.4.1 Implantação da Regulação de Leitos de assistência perinatal
Dando continuidade no cronograma de implantação, foram realizadas as seguintes
atividades:
• Pactuação do Plano Operativo na CIB em fevereiro/2011
• Visita Técnica para observação do funcionamento da Central de Internação em outro
Estado/Município; Março /2011-Rio de Janeiro
• Treinamento Operacional do SISREG/Módulo Internação, ocorrido em maio/2011.
• Oficina de trabalho para elaboração dos protocolos de acesso a leitos obstétricos e UTI
neonatal ocorrida em 23 e 24.05 em fase de apreciação e manifestação de diretores,
sociedades, Conselhos e Cooperativas envolvidos até 30 dias (15/7/2011).
• Elaboração de proposta de atualização do cadastro de leitos das maternidades no
CNES.
• Avaliação (aplicação de Check-list) sobre a infra-estrutura física e de informática das
Maternidades;
• Participação integral nas reuniões do Forum Perinatal do Amazonas
• Solicitado contratação de Recursos Humanos
6. TFD – TRATAMENTO FORA DOMICÍLIO
Destacamos o pleno funcionamento da linha 0800, que apesar de sua instalação ter
ocorrido em 23/12/2010 passou a ser utilizada pelos usuários a partir de janeiro de 2011.
44
Foi realizada a revisão do Manual do TFD, aprovado na CIB em 21/02/11 (publicado
no DOE de 18 de março de 2011). Aprovado pelo secretário em 15/04/11 através da Portaria
nº 0457/20111, publicado no DOE em 18/04/11.
Para realizar a análise dos processos dos usuários do TFD como preconiza o manual
aprovado, foi criada a comissão autorizadora que desde 17/05/11 é composta por 03 médicos,
02 nomeados através de processo seletivo (01 cardiologista e um clínico) que compõem
juntamente com o médico autorizador que já atuava no TFD e por três assistentes sociais
Quanto ao pagamento das ajudas de custo informamos que desde aprovação da
Portaria Nº 1010/2011 GSUSAM publicada no dia 15/08/11, estamos cumprindo a
determinação que estabelece pagamento para paciente e acompanhante.
No período de 04/01/2011 a 30/12/2011 foram formalizados 536 novos processos de
TFD nas diversas especialidades.
TABELA 11 – DEMONSTRATIVO DE ATENDIMENTO REALIZADOS NOS ANOS
2010/2011
ANO 1º VEZ RETORNO TOTAL
2010 291 1561 1852
2011 347 1842 2189
Fonte: Quadros Estatísticos mensais do TFD
GRAFÍCO 21 – IMPACTO NO PERÍODO DE 2010 A 2011.
Fonte: Quadros Estatísticos mensais do TFD
291
1561
347
1842
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
1º VEZ RETORNO
2010 2011
45
TABELA 12 - ESPECIALIDADES COM MAIOR NÚMERO DE
ATENDIMENTOS- 2010 E 2011
ESPECIALIDADE 2010 2011 Cabeça e pescoço 231 242
Cardiologia 128 125
Gastroenterologia 351 431
Hematologia 124 166
Nefrologia 176 224
Neurologia 322 357
Oftalmologia 118 136
Oncologia 63 96
Otorrino 116 155
Ortopedia 144 157
TOTAL 1773 2089
Fonte: Quadros Estatísticos mensais do TFD
Obs.: Os agendamentos das consultas e/ou procedimentos foram realizados pelo TFD e
CNRAC
Como ocorrido em 2010, continuamos como um grande índice de pacientes com
retornos freqüentes daí o motivo de o quantitativo de retorno ser superior ao número de
pacientes atendidos pela primeira vez. As especialidades que requerem transplantes de órgãos
apresentam um quantitativo maior, uma vez que os pacientes precisam de retornos periódicos
para consultas de pré e pós-transplante.
6.1 Concessão de passagens
Conforme as normas do programa e levando em consideração o quantitativo de
atendimentos efetuados em 2011 emitimos em média 8.756 passagens. Embora tenhamos
alguns pacientes que viajam sem acompanhante, temos outros que precisam também ser
acompanhados do doador de órgão, no caso de pacientes candidatos a transplante renal e de
medula óssea.
TABELA 13 – VALOR GASTO COM PASSAGENS
ANO VALOR
2010 4.714.136,69
2011 5.543.955,73
46
Fonte: DGEFIN
6.2 Concessão de ajudas de custo
Em 2011 as ajudas de custo foram pagas conforme preconiza o manual do TFD, ou
seja, os pacientes em principio de deslocam com o valor referente a 15 diárias que totaliza R$
371,25. Caso permaneça por um período superior fazemos a complementação conforme a
solicitação do documento enviado pelo Hospital que realiza o atendimento. Para os pacientes
que estão em tratamento por tempo indeterminado o pagamento é feito a cada 30 dias,
totalizando o valor de R$ 742,50. Porém, com a aprovação da Portaria Nº 1010/2011
GSUSAM publicada no dia 15/08/11 que estabelece pagamento para paciente e
acompanhante, estamos cumprindo a determinação e desde então os valores foram alterados
para R$ 742,50 para 15 dias e R$ 1.485,00 para 30 dias.
TABELA 14 – VALOR GASTO COM AJUDA DE CUSTO
ANO VALOR
2010 1.832.220,00
2011 2.853.848,75
Fonte: Dados DEGEFIN
6.3 Óbitos ocorridos em 2011: 35 óbitos
Por necessidade da demanda, em 2011 houve um aumento no valor do contrato com a
Funerária prestadora de serviços. Passou de R$ 92.200,00 para R$ 287.395,00.
TABELA 15 – VALOR GASTO COM ÓBITOS
ANO VALOR
2010 178.774,18
2011 267.122,04
Fonte: Dados DEGEFIN
47
TABELA 16 – COBERTURA E GASTO COM TFD EM 2010/2011 Valores em R$
2010 2011 %
COBERTURA/PACIENTE
GASTO (1,00)
Passagens 4.714.136,69 5.543.955,73 18
Ajuda de Custo 1.832.220,00 2.853.848,75 56
Translados 178.774,18 267.122,04 49
TOTAL 6.725.130,87 8.664.926,52 29
Fonte: Dados DEGEFIN
TABELA 17 - DEMONSTRATIVO DE PACIENTES ATENDIDOS COM PASSAGENS
PELO TFD POR ESPECIALIDADE NO PERÍODO DE JANEIRO A DEZEMBRO DE
2011.
ITEM ESPECIALIDADE 1ª VEZ RETORNOS TOTAL
1 ANGIOLOGIA 0 01 01
2 CABEÇA E PESCOÇO 24 218 242
3 CARDIOLOGIA 27 98 125
4 CIRURGIA PLÁSTICA 3 18 21
5 CIRURGIA TORÁXICA 0 0 0
6 CIRURGIA GERAL 0 3 03
7 CIRURGIA VASCULAR 0 0 0
8 DERMATOLOGIA 0 10 10
9 ENDOCRINOLOGIA 2 21 23
10 GASTROENTEROLOGIA 58 373 431
11 GINECOLOGIA 0 0 0
12 HEMATOLOGIA 24 142 166
13 INFECTOLOGIA 0 1 01
14 NEFROLOGIA 45 179 224
15 NEUROLOGIA 47 310 357
16 ODONTOCIRURGIA 0 1 01
17 OFTALMOLOGIA 33 103 136
18 ONCOLOGIA 20 76 96
19 OTORRINO 23 132 155
20 PROCTOLOGIA 1 4 5
21 PNEUMOLOGIA 3 9 12
22 ORTOPEDIA 32 125 157
23 REUMATOLOGIA 2 1 03
24 UROLOGIA 3 17 20
48
TOTAL 347 1842 2189
Fonte: Quadros Estatísticos mensais do TFD
7. DESPESAS REALIZADAS EM 2011
7.1 Investimento
O Complexo Regulador do Amazonas – C.R./AM teve em 2011 a execução de
recursos financeiros federais para investimentos destinados a implantação e implementação de
Complexos Reguladores no estado do Amazonas, referentes às Portarias Nº 3151 – M.S. de
06 de Dezembro de 2007 e 1560 – M.S. de 17 de junho de 2010.
Quanto a Portaria Nº 3151 – M.S. de 06 de dezembro de 2007, a execução do recurso
financeiro no valor de R$ 321.995,92, referente ao Programa de Trabalho
10.302.1220.6839.0001 – Fomento ao Desenvolvimento da Gestão, Regulação, Controle e
Avaliação da Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde, deu-se através das aquisições de
serviços de adequação física a nova Sede do Complexo Regulador do Amazonas, mobiliários
e aparelhos de telefonia e climatização conforme quadro abaixo.
TABELA 18 – INVESTIMENTOS REALIZADOS EM 2011.
Nº Descrição do Material/Serviço Quant. Valor
Unitário - R$
Valor Total - R$
1 Aparelho Headset 108 100,00 10.800,00
2 Aparelho Telefônico Digital. 36 100,00 3.600,00
3 Aparelho Transceptador de Fac-Simile. 42 356,00 14.952,00
4 Armário em aço, suspenso, com 3 portas. 3 215,00 645,00
5 Armário, com duas portas frontais, dois puxadores e fechadura. 24 445,00 10.680,00
6 Bebedouro Elétrico 6 350,00 2.100,00
7 Cadeira Fixa. Tipo secretária sem braço. 78 65,00 5.070,00
8 Cadeira Giratória, tipo secretária c/ braço 36 160,00 5.760,00
9 Cadeira Giratória, tipo secretária s/ braço 63 111,00 6.993,00
10 Cadeira tipo Presidente 3 312,50 937,50
11 ESTAÇÃO REMOTA (VSAT),Descrição: composta de 01 (uma) antena de 1,2 m de diâmetro, IDU , ODU , inclusos cabos, acessórios e mão-de-obra para instalação.
60 16.350,00 981.000,00
12 ESTAÇÃO REMOTA (VSAT),Descrição: composta de 01 (uma) antena de 2,4 m de diâmetro, IDU , ODU , inclusos cabos, acessórios e mão-de-obra para instalação.
1 43.050,00 43.050,00
13 Fogão Doméstico 3 350,00 1.050,00
14 Forno Microondas 3 345,00 1.035,00
15 Gaveteiro Volante. Medidas: 0,46x0,47x0,49m, com 03 gavetas. 63 225,00 14.175,00
16 Geladeira 3 1.599,00 4.797,00
17 Impressora 21 1.664,52 34.954,92
18 Jogo de mesa p/ copa 3 504,00 1.512,00
49
19 Longarina s/ braço com tres lugares 18 206,00 3.708,00
20 Mesa em L, com três gavetas. Medidas: 1,40 x 0,60 x 0,75 3 414,00 1.242,00
21 Mesa p/ fax e telefone 3 146,99 440,97
22 Mesa p/ impressora 3 151,99 455,97
23 Mesa para Escritório com 03 gavetas 36 470,60 16.941,60
24 Mesa para Microcomputador. Medidas: 0,80 x 0,60 x 0,74 63 312,50 19.687,50
25 Microcomputador 63 2.562,00 161.406,00
26 No Break 63 400,00 25.200,00
27 Projetor de Vídeo Multimídia Datashow 3 1.700,00 5.100,00
28 Quadro branco. 6 89,00 534,00
29 Quadro de Avisos. 6 209,99 1.259,94
*TOTAL 823 72.965,09 1.379.087,40 Fonte: Relatório Administrativo 2011
*Em saldo para 2012, conta-se com o valor de R$ 1.425.378,45 a ser executado, para dar continuidade a informatização e implantação das Centrais de Regulação no interior do Estado.
Para complementação de aquisições de equipamentos destinados a implantação das
Centrais de Regulação no interior do estado do Amazonas, foi executada com recursos
próprios do estado, a aquisição de um PABX-IP - Equipamento remoto destinado a
comunicação via satélite no valor de R$ 120.500,00.
Desta forma, obtivemos a quantia de R$ 1.989.046,90, como total de recursos
destinados a investimentos no ano de 2011.
7.2 Custeio
TABELA 19 – GASTO ANUAL COM MATERIAL DE CONSUMO
Despesa com material de consumo e expediente
Descrição Quant. Valor
Unitário - R$ Valor Total
- R$
Copo descartável de 180 ml para água 800 1,55 1.240,00
Copo descartável de 50 ml para café 400 0,73 292,00
Leite em pó, unidade de fornecimento em pacote com 1 kg 600 9,19 5.514,00
Café torrado e moído em pacotes de 500g 700 9,05 6.335,00
Açucar fornecido em pacotes contendo 1kg. 500 1,92 960,00
Gás Liquefeito de Petróleo para fogões domésticos fornecido em botija com 13kg.
6 32,56 195,36
Água Mineral, fornacido em garrafões de 20l. 1400 4,15 5.810,00
Capas para processo 1000 0,78 780,00
Caneta corretiva 150 1,43 214,50
Caneta esferografica 450 0,18 81,00
Cilpe 30 1,00 30,00
Cola branca 50 2,53 126,50
Colchete 30 2,20 66,00
50
Envelope 300 0,30 90,00
Grampo para grampeador 100 1,72 172,00
Lápis 100 0,50 50,00
Marcador de texto 25 0,79 19,75
Pasta plástica 200 0,59 118,00
Pasta suspensa 200 0,55 110,00
Total 7041 71,72 22.204,11 Fonte: Desconhecida
TABELA 20 – GASTO ANUAL COM RECURSOS HUMANOS
Item Categoria Profissional/Função Qtd. Valor Unit. R$ Valor Mensal R$ Valor Anual R$
1 Coordenador Estadual 1 8.000,00 8.000,00 106.400,00
2 Coordenador Regional 1 5.000,00 5.000,00 66.500,00
3 Assessores 2 5.000,00 10.000,00 133.000,00
4 Gerentes 5 3.500,00 17.500,00 232.750,00
5 Médico Regulador/Autorizador 9 4.100,00 36.900,00 490.770,00
6 Enfermeiro (a) 7 3.500,00 24.500,00 325.850,00
7 Assistente Social 6 3.500,00 21.000,00 279.300,00
8 Fonoaudiólogo (a) 1 3.500,00 3.500,00 46.550,00
9 Técnico de Nível Superior 1 3.500,00 3.500,00 46.550,00
10 Agente Administrativo 25 1.078,91 26.972,75 358.737,58
11 Auxiliar Servi. Gerais 2 1.069,00 2.138,00 28.435,40
12 Copeiro (a) 1 1.069,00 1.069,00 14.217,70
13 Estagiário/Nível Superior 12 611,00 7.332,00 87.984,00
14 Estagiário/Nível Médio 2 311,00 622,00 7.464,00
Total 75 43.738,91 168.033,75 2.224.508,68 Fonte: Desconhecida
TABELA 21 – GASTO ANUAL COM SERVIÇOS DE TERCEIROS
Nº OBJETO DO CONTRATO VALOR
MENSAL R$ VALOR
ANUAL R$
1 ALUGUEL DO PRÉDIO
34.269,64
411.235,68
2 ALUGUEL DOS CARROS S/ CONDUTOR
3.600,00
43.200,00
3 SERVIÇO DE LINKS DE INTERNET 335.179,78
4.022.157,36
4 SERVIÇO DE MÃO DE OBRA DE SUPORTE TÉCNICO E ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS
22.211,31
266.535,72
5 SERVIÇO DE VIGILÂNCIA
18.535,59
222.427,08
6 SERVIÇOS DE LIMPEZA E CONSERVAÇÃO
11.600,00
139.200,00
7 PASSAGENS AÉREAS - TFD 504.000,00
6.048.000,00
8 TELEFONE 0800 - TFD
4.590,08
55.080,96
9 SERVIÇOS FUNERÁRIOS - TFD
23.949,58
287.394,96
TOTAL
957.935,98
11.495.231,76 Fonte: Desconhecida
51
TABELA 22 – GASTO ANUAL COM
SERVIÇOS DE ENERGIA
Nº MÊS TOTAL GERAL 01 JANEIRO 4.531,25
02 FEVEREIRO 4.122,72
03 MARÇO 4.786,88
04 ABRIL 5.027,67
05 MAIO 4.034,58
06 JUNHO 5.378,93
07 JULHO 5.399,23
08 AGOSTO 6.694,91
09 SETEMBRO 7.552,75
10 OUTUBRO 6.007,53
11 NOVEMBRO 7.285,52
12 DEZEMBRO 7.285,52
TOTAL 68.107,49 Fonte: Desconhecida
TABELA 23 – GASTO ANUAL COM
SERVIÇOS DE TELEFONE
Nº MÊS TOTAL GERAL 01 JANEIRO 5.836,92
02 FEVEREIRO 7.175,51
03 MARÇO 10.318,44
04 ABRIL 9.162,79
05 MAIO 6.955,97
06 JUNHO 9.871,90
07 JULHO 13.082,23
08 AGOSTO 10.085,40
09 SETEMBRO 9.244,46
10 OUTUBRO 11.107,61
11 NOVEMBRO 12.815,62
12 DEZEMBRO 7.504,94
TOTAL 113.161,79 Fonte: Desconhecida
TABELA 24 – CONSOLIDADO DE
DESPESAS TOTAIS
DESPESAS MENSAL ANUAL
INVESTIMENTO R$ 165.753,91
R$ 1.989.046,90
CUSTEIO R$ 1.160.267,82 R$ 13.923.213,83
TOTAL R$ 1.326.021,73 R$ 15.912.260,73
Fonte: Desconhecida
52
8. METAS PARA 2012
QUADRO 10 – PLANO DE AÇÃO E METAS DA CENTRAL DE REGULAÇÃO
AMBULATORIAL - 2012.
ITEM METAS PLANO DE AÇÃO PRAZO PARA
EXECUÇÃO
01
Avaliar o desempenho em 50% dos
EAS na operacionalização do Sistema
de Regulação.
Acompanhar indicadores de desempenho dos
EAS no SISREG..
Até dezembro de 2012
02 Capacitar 180 profissionais das Equipes
de Saúde da Família
Manter no conteúdo programático do
EDUCAESF o tema regulação.
Até dezembro de 2012
03
Distribuir 10.000 folders informativos
sobre o SISREG para os servidores e
usuários do Sistema de Saúde
Ampliar a divulgação sobre o Sistema de
Regulação.
1º semestre 2012
04
Realizar 02 (duas) reuniões mensais Sensibilizar gestores e técnicos sobre a
importância e o fluxo do SISREG como
ferramenta de gestão do SUS.
Até dezembro de 2012
05
Realizar 01 capacitação mensal Promover a capacitação de Agentes
Comunitários de Saúde no curso de informática
básica.
Até dezembro de 2012
06
Aquisição de 8 (oito) notebooks e
modens
Adquirir recursos materiais de informática
(notebook e modens) para as atividades de
supervisão da regulação.
Até dezembro de 2012
07 Realizar 48 treinamentos com 13
participantes, as terça feiras.
Realizar treinamento para operadores do
SISREG e profissionais de saúde.
Até dezembro de 2012
Fonte: Programação Anual de Saúde 2012- SEMSA Manaus
QUADRO 11 – PLANO DE AÇÃO E METAS DA CENTRAL DE REGULAÇÃO
INTERNAÇÃO - 2012.
ITEM METAS PLANO DE AÇÃO PRAZO PARA
EXECUÇÃO
01
Implantação da Central de Regulação de
Leitos de Assistencia Perinatal e
Intensivos nas Regiões priorizadas pela
Rede Cegonha
Contratação/Remanejamento de recursos
Humanos
Out/2012
Contribuir no ajustes do Sisreg Módulo
Internação
Permanente
02
Elaboração de Protocolos de
Autorização nas especialidades
Oftalmologia e Nefrologia
Revisar a proposta existente Out/2012
03
Regulação de Leitos SUS pelo Sisreg Iniciar a regulação dos leitos de urgência nas
regiões priorizadas pela Rede de Urgência e
Emergência
Dez/2012
Fonte: Central de Regulação de Internação.
53
QUADRO 12 – PLANO DE AÇÃO E METAS PARA O TFD - 2012.
ITEM METAS PLANO DE AÇÃO PRAZO PARA
EXECUÇÃO
01
Implantar um sistema próprio do TFD em
substituição ao Sicop para otimizar o fluxo de
atendimento aos usuários do programa com um
banco de dados contendo informações
detalhadas do processo.
Solicitar ao DETIN a implantação de um sistema
adequado ao TFD;
Oferecer treinamento a todos os funcionários para
que utilizem adequadamente o sistema.
1º trimestre de 2012
02
Efetivar o pagamento das ajudas de custo com
antecedência para todos os pacientes
programados e com a documentação da
prestação de contas regularizadas.
Aumentar o quantitativo de estagiários para auxiliar
na elaboração das planilhas de ajuda de custo;
Organizar o fluxo dos pacientes programados por
mês.
1 º trimestre de 2012
03 Agilizar a preparação das relações de ajuda de
custo no programa próprio do TFD
Utilizar o programa do TFD como ferramenta para
elaboração das planilhas de ajuda de custo.
1º semestre
04
Acompanhar periodicamente os pacientes que
estão em tratamento por tempo indeterminado
nos locais de tratamento e verificar o motivo
da permanência e a real necessidade de retorno
e assim diminuir o elevado índice de pacientes
que retornam com freqüência sem a devida
necessidade.
Acompanhar e solicitar do Hospital de referência o
correto preenchimento do relatório de alta para
subsidiar o parecer da comissão autorizadora do
TFD.
Até dezembro de 2012
05
Otimizar os serviços dos setores para diminuir
as falhas e erros na tramitação dos processos.
Treinar todos os funcionários quanto à utilização do
novo sistema do TFD e estabelecer um fluxo para
tramitação dos processos.
Até abril de 2012
06
Organizar laudos e processos dos pacientes por
ordem alfabética e data de viagem.
Programar e organizar os relatórios de alta dos
pacientes programados para viajar nos meses de
janeiro a dezembro.
De janeiro a dezembro
07
Solicitar atualização de laudos de todos os
processos antigos.
Verificar todos os processos antigos que continuam
ativos no TFD e encaminhar à comissão para
avaliação e solicitação de renovação do laudo do
médico assistente especialista.
De janeiro a dezembro
08
Efetivar a compra dos bilhetes de todos os
usuários com viagem programada e autorizada
pela comissão com no mínimo 05 dias de
antecedência da data da viagem.
Acompanhar o fluxo e orientar aos usuários sobre a
exigência do Decreto N.º 26.337, de 12 de
dezembro de 2006 que DISCIPLINA as
autorizações para deslocamento, a concessão e o
controle de passagens aéreas e diárias.
De janeiro a dezembro.
09 Atualizar o manual de funcionamento do TFD
10
Providenciar Capacitação ou Substituição da
mão de obra do TFD
Realizar treinamento com todos os funcionários do
TFD para melhorar o atendimento e a qualidade
dos serviços prestados aos usuários.
11 Buscar junto a CNRAC perfil de executante
para alguns Hospitais de referência da SUSAM
Fonte: Plano de metas TFD.
