RELATÓRIO CLÍNICO

MARIA INÊS DOMINGUES, Nº1892

MÓDULO 7 | RACIOCÍNIO CLÍNICO NAS DISFUNÇÕES CÁRDIO RESPIRATÓRIAS

UNIDADE CURRICULAR | FISOTERAPIA TEORIA E PRATICA III RESPONSÁVEL DO MÓDULO | PROF. LINA ROBALO

2010- 2011

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Índice

Introdução 3

Exame Subjectivo 5

Exame Físico 8

Análise Crítica 11

Processo Fisiopatológico 12

Principais Problemas – Hierarquia 14

Potenciais Problemas 14

Barreiras ao diagnóstico 15

Facilitadores ao diagnóstico 16

Diagnóstico Funcional 16

Análise Reflexiva 17

Prognóstico Funcional 17

Definição de Objectivos 17

Instrumentos/Critérios de Avaliação 18

Análise Reflexiva 19

Plano de Tratamento 19

Análise Reflexiva 21

Avaliação dos Resultados 22

Critérios de Alta 22

Análise Reflexiva 22

Conclusão 22

Bibliografia 23

Anexo: Mapa Conceptual 26

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Introdução

No âmbito da Unidade Curricular de Fisioterapia Teoria e Prática III foi proposta a

realização de um relatório clínico que tem por base o caso do Sr. Rui Gomes, um utente de 68

anos que tem bronquiectasias e foi submetido a uma cirurgia pulmonar devido à presença de

nódulos pulmonares. Neste relatório está contemplada a avaliação (subjectiva e objectiva) do

utente bem como todo o processo fisiopatológico segundo o modelo bio-psico-social, o

diagnóstico em Fisioterapia onde estão evidenciados os principais problemas para este utente,

os objectivos para a intervenção, o prognóstico funcional, o plano de tratamento, a avaliação dos

resultados e os critérios de alta.

As bronquiectasias são definidas como sendo dilatações e distorções anómalas crónicas

dos brônquicos, que são causadas pela destruição dos componentes elástico e pulmonar das

paredes brônquicas. Tais alterações anatómicas conduzem muitas vezes a um quadro clínico de

infecções respiratórias repetidas, com tosse e expectoração abundante, mucopurulenta e fétida

(Sousa, 2003). As bronquiectasias podem ser unilaterais ou bilaterais, sendo que em cerca de

30% dos casos são bilaterais. Em utentes com fibrose quística esta percentagem é mais

elevada. Geralmente, os lobos inferiores são os mais atingidos, sendo o esquerdo cerca de três

vezes mais, principalmente nas crianças (Sousa, 2003).

Podem classificar-se as bronquiectasias como sendo cilíndricas, varicosas e saculares

ou quísticas. As cilíndricas são caracterizadas por uma dilatação uniforme dos brônquios

(tubulares), cujo lúmen distal é interrompido abruptamente, devido ao preenchimento dos

brônquios de menores dimensões por muco espesso. Nas bronquiectasias varicosas, os

brônquicos são semelhantes a veias varicosas, dilatadas e irregulares, com terminações

bulbosas. As saculares ou quísticas são as mais graves, onde o brônquio está dilatado com um

aspecto de balão, podendo ocorrer até à 5ª divisão, encontrando-se os brônquicos mais

periféricos destruídos ou fibrosados (Sousa, 2003). No caso do Sr. Rui Gomes, as

bronquiectasias que este apresenta são cilíndricas nos diferentes lobos pulmonares. Podem

também classificar-se como locais, em que habitualmente estão limitadas a um lobo e resultam

de sequelas de infecção e obstrução brônquica, ou difusas, que atingem vários lobos de um ou

ambos os pulmões e surgem devido a infecções pulmonares prévias, alterações genéticas,

imunodeficiência, doença mucociliar ou hipersensibilidade (Sousa, 2003).

As condições predisponentes para o desenvolvimento de bronquiectasias são vários,

podendo ser infecções broncopulmonares severas, obstrução das vias respiratórias (corpo

estranho, neoplasia), alterações anatómicas congénitas, imunodeficiências, anomalias

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hereditárias (alterações ciliares da mucosa respiratória, fibrose quística), entre outras alterações

(Sousa, 2003). A idade avançada, os hábitos tabágicos e a DPOC são factores de risco para

esta patologia (King, 2009).

Os utentes com bronquiectasias apresentam geralmente excessiva produção de

expectoração purulenta, geralmente diária e de predomínio matinal, que é variável em

quantidade e qualidade consoante a extensão das lesões brônquicas; tosse crónica, sempre

presente (podendo ser a única queixa); hemoptises, causadas pela erosão da mucosa brônquica

inflamada ou pela ruptura de uma artéria brônquica; dispneia, dependendo da extensão das

lesões e de uma eventual sobreinfecção; febre e diminuição da tolerância ao exercício (Sousa,

2003).

O cancro do pulmão é uma das neoplasias malignas mais frequentes e letais da

humanidade (Sotto-Mayor, 2003). Representa 18% dos cancros do sexo masculino e 8% no

sexo feminino, afectando predominantemente os idosos com idades entre os 65 e os 79 anos

(Queiroga, 2003). As neoplasias do pulmão são, actualmente, umas das mais importantes

patologias respiratórias devido à sua incidência elevada e alta taxa de mortalidade (Queiroga,

2003). Os pulmões são os órgãos mais envolvidos na metastisação de tumores de outros orgãos

(Palhano, 2003), um dado que é importante uma vez que o utente apresenta antecedentes

pessoais de carcinoma do cólon, podendo ocorrer uma invasão das células cancerígenas para o

pulmão a partir da corrente sanguínea. Como factores de risco consideram-se o fumo do tabaco

(exposição activa ou passiva), exposição ocupacional, poluição atmosférica, predisposição

genética, dieta ou doença pulmonar crónica (Queiroga, 2003). Uma das opções terapêuticas

mais comuns no tratamento das neoplasias do pulmão é a cirurgia pulmonar, que pode consistir

em pneumectomia, lobectomia de um ou mais lobos ou segmentectomia (Sotto-Mayor, 2003).

De acordo com o Grupo de Interesse em Fisioterapia Cárdio-Respiratória (GIFCR)

(2003), os modelos que estão subjacentes ao ciclo de intervenção e raciocínio clínico são: o

esquema dos componentes ventilatório-cardiovascular-metabólico subjacente ao transporte de

oxigénio e o modelo bio-psico-social subjacente à CIF (Classificação Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Saúde). Estes dois modelos constituem actualmente os modelos

de referência para a intervenção do fisioterapeuta na área cárdio-respiratória, pois permitem uma

actuação onde são contempladas as funções e estruturas corporais bem como as suas

deficiências, o nível de actividade e participação do utente, as suas limitações e restrições, e os

factores contextuais (pessoais e ambientais) que poderão ser barreiras ou facilitadores ao

prognóstico (GIFCR, 2003).

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Exame Subjectivo

Dados Demográficos

Nome: Rui Gomes

Idade: 68 anos

Estado Civil: Casado

Profissão: Reformado (desenhador)

Agregado Familiar: Vive com a esposa numa moradia

História Clínica Actual

O Sr. Rui Gomes está diagnosticado com bronquiectasias cilíndricas ao nível do lobo

médio, na língula e em ambos os lobos inferiores, desde Março de 2009. Também nesta data

foram detectados um nódulo parenquimatoso lobar inferior esquerdo e três micronódulos

bilaterais, através de uma TC torácica. Passados três meses, o utente foi submetido a uma

intervenção cirúrgica para ressecção atípica do lobo superior direito (LSD) e do lobo médio (LM)e

para a extracção da ponta do Pleurocath® que acidentalmente não foi retirada aquando da

broncofibroscopia. Para além disto, o utente apresenta ainda hipertensão arterial, rinite alérgica,

gastrite e varizes nos membros inferiores.

Como sintomas, o utente apresenta uma quantidade moderada de expectoração

(mucosa, por vezes amarelada e/ou hemoptóica); tosse produtiva e eficaz; dispneia (cansaço

respiratório) a esforços moderados (subir e descer escadas – 4/10 EBM; tomar banho – 3/10

EBM; marcha em terreno inclinado – 4/10 EBM; tosse – 2/10 EBM) e dor torácica direita quando

tosse (6/10 EVN) e se deita sobre o lado direito (3/10 EVN).

História Clínica Anterior

Em Agosto de 2008, o Sr. Rui Gomes recorreu à consulta no Hospital Pulido Valente

com queixas de “catarros brônquicos” (cit.) que já eram frequentes desde há alguns anos.

Realizou uma TC torácica na qual foram detectadas bronquiectasias cilíndricas nos diferentes

lobos pulmonares, um nódulo no lobo inferior esquerdo e um micronódulo no lobo médio. Como

o utente tinha antecedentes pessoais de carcinoma do cólon há quatro anos, foi sugerido um

controlo da evolução desses nódulos.

Em Março de 2009, após repetir a TC torácica, verificou-se uma acentuação discreta das

dimensões do nódulo parenquimatoso lobar inferior esquerdo, o aparecimento de três

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micronódulos bilaterais e a persistência de aspectos bronquiectásicos no lobo médio, na língula

e em ambos os lobos inferiores.

Depois de enviado à consulta de Pneumologia devido aos nódulos pulmonares bilaterais

com suspeita de metástases do carcinoma do cólon, realizou uma broncofibroscopia com biopsia

da qual resultou negativo para carcinoma. Deste gesto diagnóstico resultou um pneumotórax

iatrogénico, que foi drenado mas por acidente acidente a ponta do Pleurocath® (dreno de

pequeno calibre) não foi retirada. A 1 de Junho de 2009, o utente foi submetido a intervenção

cirúrgica para ressecção atípica do lobo superior direito (LSD) e do lobo médio (LM) e para a

extracção da ponta do Pleurocath® por VATS (Video – Assisted Thoracoscopic Surgery). Após a

cirurgia foi-lhe colocada uma drenagem torácica, retirada seis dias depois. Depois da análise

anatomopatológica dos fragmentos cirúrgicos, verificou-se um processo inflamatório crónico

granulomatório agudizado no do LSD. Quanto aos antecedentes familiares, este não são

clinicamente relevantes.

História Social e Ambiental

O Sr. Rui Gomes reside com a sua esposa numa moradia. Sabe-se que tem filhos uma

vez que refere que nos seus tempos livres costuma passear com os netos. Foi desenhador, mas

actualmente já está reformado.

Este utente foi fumador durante 14 anos, um dos factores de risco quer para o

desenvolvimento de bronquiectasias (King, 2009), quer para o aparecimento de cancro do

pulmão (Queiroga, 2003), fumando em média 28 unidades maço por ano. Contudo, agora é um

ex – fumador desde há 20 anos.

Nos seus tempos livres dá explicações de matemática e passeia com os seus netos.

Quanto às actividades da vida diária (AVD’s), o utente refere que executa qualquer tarefa e

caminhava em média 2,5Km por dia, antes da cirurgia. Tem expectativas em relação à

Fisioterapia, pois espera que com esta, para além de conseguir reduzir a tosse e expectoração,

lhe permitam voltar a conseguir realizar todas as suas actividades normalmente.

Testes e Exames Complementares

Agosto de 2008 – TC torácica – revelou bronquiectasias cilíndricas nos diferentes

lobos pulmonares, um nódulo no lobo inferior esquerdo e um micro-nódulo no lobo

médio.

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Março de 2009 – TC torácica – revelou uma acentuação discreta das dimensões do

nódulo parenquimatoso lobar inferior esquerdo, aparecimento de três micro-nódulos

bilaterais e a persistência dos aspectos bronquiectásicos no lobo médio, na língula, e em

ambos os lobos inferiores.

1 de Junho de 2009 – Broncofibroscopia com biopsia – resultado negativo para

carcinoma.

Espirometria (portátil) – revelou um valor de FEV1= 65% do previsto, um valor de

FVC= 70% do previsto, um FEV1/FVC ratio = 65% do previsto e um PEF= 80% do

previsto. À partida estes valores obtidos apontam para uma síndrome obstrutiva, uma

vez que os valores de FEV1/FVC se encontram <70% do previsto e de FEV1 <70% do

previsto. Por outro lado o valor de FVC, por se encontrar abaixo do que seria esperado

(> 80%), pode demonstrar que o utente, para além de síndrome obstrutiva, possui

também uma síndrome restritiva. No entanto, para confirmar este facto seria necessário

o valor da Capacidade Pulmonar Total (TLC). Quanto ao valor do PEF, pode dizer-se

que este está dentro dos valores normais (> ou = 65% do previsto). Contudo, não existe

referência quanto à data desta espirometria, um dado que seria importante averiguar.

Raio X ao tórax – revelou dimunuição do campo pulmonar direito, com elevação da

hemicúpula diafragmática direita e discreta obliteração do seio costo-diafragmático

direito. Estas alterações surgiram como consequência da ressecção atípica do LSD e

LM, sendo que a obliteração do seio costo-diafragmático pode ter sido devido ao

pneumotórax iatrogénico que ocorreu aquando da broncofibroscopia. São visíveis

algumas imagens em carril e anelares predominantemente à esquerda na região

lingular e lobo inferior. Imagem nodular no lobo inferior esquerdo. Tal como na

espirometria também no raio x não existe referência à data da sua realização, algo que

seria importante averiguar.

7 de Junho de 2009 – Prova de Marcha dos 6 Minutos – o utente terminou a prova

com dispneia forte (5 – EBM) e subida da pressão arterial (165/85 mmHg). A SpO2

mínima foi de 92% e a FC máxima foi de 104 bpm.

8 de Junho de 2009 – Questionário do Hospital St. George – o utente considera o seu

estado de saúde como sendo moderado.

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Terapêutica

Lortaan Plus® (1 comprimido de manhã): é uma associação de um antagonista dos

receptores da angiotensina II (losartan) e de um diurético (hidroclorotiazida). É indicado no

tratamento da hipertensão essencial (pressão arterial elevada). Tem como principais efeitos

secundários a tosse, infecção das vias aéreas superiores, congestão nasal, sinusite, diarreia,

dores musculares, fraqueza e cansaço (Infarmed, 2010).

Norvask® (1 comprimido ao almoço): é um anti-hipertensor pertencente ao grupo dos

bloqueadores dos canais de cálcio e ao grupo dos antiangianos. Está indicado no tratamento de

primeira linha da hipertensão e da isquémia do miocárdio. Tem como principais efeitos

secundários cefaleias, edema, rubor, cansaço, náuseas, sonolência, dores abdominais, tonturas

e palpitações (Infarmed, 2010).

Quando a dor for incomodativa, o utente tem indicação para fazer analgésico.

Exame Físico

Medição dos Sinais Vitais

A medição dos sinais vitais é um procedimento indispensável uma vez que estes são

sinais cardinais na avaliação, proporcionando informações iniciais que irão ter influência na

direcção da intervenção (Bickley & Szilagyi, 2009).

Pressão Arterial – 160/80 mmHg (normal 95-140 sistólica/ 60-90 diastólica)

Frequência Cardíaca – 79 bpm (normal 60 a 100 bpm)

Frequência Respiratória – 24 cpm (normal 12 a 20 cpm)

Temperatura – apirético (temperatura corporal normal)

Dor: dor torácica direita, que se manifesta quando o utente tosse (6/10 EVN) e quando

se deita sobre o lado direito (3/10 EVN)

Em relação à pressão arterial pode dizer-se (e confirmar-se) que o utente é hipertenso,

uma vez que a pressão sistólica se encontra muito acima do normal, embora a pressão diastólica

esteja dentro dos valores normais. Como o utente está a tomar medicação para a hipertensão,

seriam esperados valores mais baixos, mas não é o que se verifica. Então seria importante

averiguar se o utente está de facto a fazer a medicação e se a faz correctamente.

Quanto à frequência respiratória, esta também se encontra um pouco acima dos valores

normais, mas o aumento não é muito significativo. Pode ter sido devido à ansiedade do utente

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por ter sido o primeiro contacto com o fisioterapeuta ou então por ter chegado à pouco tempo à

Fisioterapia e ainda estar cansado.

Observação

A observação do utente começa logo assim que o fisioterapeuta entra em contacto com

o mesmo. O Sr. Rui Gomes apresenta-se ectomorfo, com um IMC de 17,96 Kg/m2. Como o seu

IMC é menor que 18,5 Kg/m2, o utente encontra-se com baixo peso (Bickley & Szilagui, 2009).

Não apresenta sinais de dificuldade respiratória, como cianose, adejo nasal, tiragem, polipneia

ou expiração com os lábios semicerrados. Ao nível da face, da pele e das mucosas não existem

alterações. Uma alteração na hidratação das mucosas iria influenciar a mobilidade muco-ciliar.

Em relação ao tórax, este apresenta-se sem deformidades e simétrico. Apresenta duas

pequenas cicatrizes na face antero–lateral do hemitórax direito, como resultado da intervenção

cirúrgica a que o utente foi submetido, bem como das drenagens.

Quanto à observação da ventilação, esta apresenta um ritmo regular e é

predominantemente costo-diafragmática, com uma relação inspiração/expiração normal (1:2).

Relativamente à observação das extremidades, o utente apresenta hipocratismo digital,

ou seja, dedos em baqueta de tambor e unhas em vidro de relógio. Esta deformidade é frequente

nos casos de bronquiectasias extensas e de longa evolução (Sousa, 2003). Em relação aos

membros inferiores, o utente não apresenta edema, o que revela ausência de cor pulmonale

(Valente, Bárbara, Carvalho & Shaing, 2003).

Observação da expectoração

O utente apresenta expectoração com origem nas vias aéreas inferiores, mucosa, um

pouco viscosa e de cor amarelada (por vezes é hemoptóica) e em quantidade moderada. Este

tipo de expectoração é característico dos utentes com bronquiectasias (Devereux & Douglas,

2009). O volume da expectoração é proporcional à extensão da inflamação (Braverman, 2001).

Para além da importância da cor, é também importante verificar o cheiro da expectoração, facto

que não é aferido no exame físico, pois se a expectoração tiver cheiro pode indicar infecção

bacteriana que ocorre nas bronquiectasias (Deveraux & Douglas, 2009).

Palpação

A palpação permitiu avaliar quer a mobilidade do tórax quer a mobilidade do diafragma.

Assim, o utente apresenta mobilidade torácica superior direita ligeiramente diminuída e

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mobilidade diafragmática direita também ligeiramente diminuída, como consequência da

diminuição do campo pulmonar direito devido à cirurgia.

Percussão

Através da percussão foi possível detectar que a hemicúpula diafragmática direita se

encontra ligeiramente elevada, que pode ser devido à adaptação deste músculo ao espaço da

cavidade torácica que ficou um pouco reduzido devido à ressecção atípica do LSD e LM. Este

dado foi depois confirmado com o raio x.

Auscultação

Para além de contribuir para um diagnóstico diferencial, a auscultação permite identificar

a localização da obstrução nas vias aéreas e a localização das zonas de ventilação diminuída.

Auscultação pulmonar:

Ruído Respiratório Normal (RRN): moderadamente diminuído no campo pulmonar

direito (++ no 1/3 inferior posteriormente).

Ruídos Adventícios (RA):

Fervores telofásicos inspiratórios na região da base pulmonar esquerda, e

protofásicos (audíveis ++ após a tosse).

Fervores mesofásicos inspiratórios dispersos por ambos os campos

pulmonares (++ na região da língula).

Segundo Postiaux (1990), uma diminuição da produção de turbulência é sinal de menor

ventilação na zona referida. Assim sendo, como o campo pulmonar direito está diminuído devido

à ressecção atípica do LSD e do LM, significa que existe menos tecido pulmonar e por isso a

ventilação está diminuída, daí o RRN se encontrar moderadamente diminuído. Este pode

também estar diminuído devido à obstrução das vias aéreas e diminuição da expansão do

pulmão como consequência da diminuição da mobilidade torácica.

Na auscultação pulmonar também se auscultaram ruídos adventícios que são sempre

patológicos. Auscultaram-se fervores telofásicos inspiratórios na região da base pulmonar

esquerda, e protofásicos audíveis mais após a tosse, que indicam que o utente tem secreções

nas vias aéreas periféricas e proximais, respectivamente. O facto dos fervores protofásicos

serem mais audíveis após a tosse pode sugerir que as secreções se encontrem mais aderentes

ao nível das vias aéreas proximais. Quanto aos fervores mesofásicos inspiratórios que se

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encontram dispersos por ambos os campos pulmonares, mas mais na região da língula, indicam

que o utente possui secreções ao nível das vias aéreas distais (Postiaux, 2000).

Análise Crítica

A avaliação feita pelo fisioterapeuta deve incluir a recolha da história do utente (história

clínica actual e anterior, evolução e estadio da condição, etc.) e o exame físico. Estes dados vão

permitir determinar os objectivos da fisioterapia e são indispensáveis para o planeamento do

tratamento adequado (Langer et al., 2009).

Ao fazer o exame subjectivo, o fisioterapeuta transforma a história do utente em

elementos organizados que irão guiar o seu raciocínio e até poderá descobrir mais problemas

que o utente possa ter omitido e que sejam importantes para a intervenção (Bickley & Szilagyi,

2009). Relativamente ao exame físico, os componentes mais importantes são a observação, a

palpação, a percussão e a auscultação. Cada um destes componentes irá fornecer informações

que em conjunto com os dados do exame subjectivo irão permitir ao fisioterapeuta direccionar a

sua intervenção. Para complementar esta informação, devem ser realizados testes

complementares e aplicados questionários padronizados.

A Prova de Marcha dos 6 Minutos é uma prova relevante para uma avaliação funcional

de esforço que integra as respostas dos vários sistemas envolvidos durante a realização de

exercício (Smith, 2009). Esta abordagem de avaliação funcional revela não apenas normalidades

do sistema cardiopulmonar, mas também potenciais contribuições, como mudanças na

cãoculação periférica e composição do sangue, e as respostas metabólicas musculares e

neuromusculares (Smith, 2009). Nesta prova, o Sr. Rui Gomes percorreu um total de 360 metros

num corredor com 20 metros. No início da prova, o utente apresentava os seguintes valores:

T.A.- 150/75 mmHg, FC – 70 bpm, FR – 20 cpm, SpO2 – 95%, Dispneia (0 – EBM), sendo que

no final da prova, os valores alteraram-se para o seguinte: T.A.- 165/85 mmHg, FC – 100 bpm,

FR – 30 cpm, SpO2 – 92%, Dispneia (5 – EBM). A SpO2 diminuiu, a FC aumentou, resultando

assim num aumento da T.A., o que evidencia que a pressão sistólica é sensível ao aumento do

esforço físico (Des Jardins, 2002).

Para avaliar a qualidade de vida do Sr. Rui Gomes, foi-lhe aplicado o Questionário do

Hospital St. George. Este questionário forneceu dados importantes como a percepção do utente

acerca do seu estado de saúde (moderado), que considera que a sua doença respiratória lhe

causa muitos problemas e é um incómodo para a família, amigos e vizinhos e que a sua tosse o

envergonha em público. Para além disto, o utente refere que deixou de correr, jogar bowling e

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passear na montanha, concluindo que a sua doença o impede de fazer muitas coisas que

gostaria de fazer.

Relativamente à informação em falta, seria importante terem sido mais exploradas as

questões da história social e ambiental do utente. Sabe-se que este vive com a mulher, mas não

se sabe se está a ter apoio familiar, algo que seria importante para o utente, uma vez que iria

sentir-se mais motivado se soubesse que não está sozinho e que tem alguém que o acompanhe

(Langer et al., 2009). Também não existe referência quanto ao conhecimento, por parte do

utente, da sua condição, uma vez que o facto de possuir conhecimento iria levá-lo a uma melhor

compreensão dos benefícios que pode ter com a Fisioterapia. Seria também importante

averiguar na história do utente se este padece ou não de artrite reumatóide, uma vez que a

presença desta condição poderá estar por detrás do aparecimento das bronquiectasias (King,

2009).

Durante a observação do tórax do utente, verificou-se q existência de duas pequenas

cicatrizes na face antero-lateral do hemitórax direito, consequentes da cirurgia e das drenagens.

Contudo, essas duas cicatrizes deveriam ter sido avaliadas para saber se estão aderentes, se

têm boa mobilidade e se apresentam hipo ou hipersensibilidade.

Relativamente à auscultação, não foi realizada auscultação peroral que marca o início da

sequência da auscultação. Esta permite detectar a presença de ruídos de transmissão, pieira

oral (que indica o estreitamento do lúmen dos brônquios) ou farfalheira oral (que indica

acumulação de secreções na traqueia e nos grandes brônquios).

Algo que seria importante analisar, e não foi feito, seria uma gasimetria do utente, uma

vez que não existem dados sobre a pressão parcial dos principais gases (PaO2 e PaCO2)

envolvidos nas trocas gasosas, que seriam importantes para inferir se o utente pode ou não

sofrer de Insuficiência Respiratória, um potencial problema. Poderá fazer-se uma aproximação

da PaO2 a partir da SpO2, que apenas é medida antes e após a prova de marcha dos 6 minutos.

A partir destes dados pode aferir-se que o utente não tem hipoxémia, uma vez que quer no início

quer no final da prova, a SpO2 estava dentro dos valores normais (> 90%). Contudo, seria

importante ter sido medida a SpO2 durante o exame.

Processo Fisiopatológico

(Mapa Conceptual em anexo)

O utente Rui Gomes está diagnosticado com Bronquiectasias que são dilatações e

distorções anómalas crónicas dos brônquios, causadas pela destruição dos componentes

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elástico e muscular das paredes brônquicas (Sousa, 2003). Estas dilatações levam a uma

diminuição da compliance pulmonar, e perda de elasticidade que leva a uma diminuição da

tracção radial. A destruição dos componentes elástico e muscular das paredes brônquicas surge

geralmente como consequência de uma infecção ou de uma clearance mucociliar deficiente

(Sousa, 2003; King & Daviskas, 2010). Esta alteração do mecanismo de limpeza é devido a uma

inflamação crónica das vias aéreas (Braverman, 2001), mas o tabaco, que como reduz o número

de cílios no epitélio, também vai contribuir para uma clearance deficiente. Como consequência

desta inflamação vai ocorrer hipersecreção de muco, pois esta é provocada pela estimulação

das glândulas produtoras de muco por intermédio de mediadores de inflamação (Bárbara, 2003).

A hipersecreção vai causar produção de expectoração que levar à presença de tosse produtiva e

eficaz, mecanismo que vai expelir as secreções (Frownfelter & Dean, 2004).

A lesão brônquica existente leva ao agravamento da falência das defesas do tracto

respiratório, o que conduz à estase de secreções para à qual a clearamce deficiente também

contribui (King & Daviskas, 2010). Como as secreções ficam retidas, as bactérias que invadem o

aparelho respiratório vão ficar acumuladas nas secreções, o que provoca várias infecções

respiratórias recorrentes. As secreções acumuladas vão obstruir parcialmente o lúmen das vias

aéreas, provocando a obstrução das vias aéreas inferiores (Wilson, 2007), que se confirma pela

existência de fervores. A obstrução das vias aéreas leva a uma diminuição da ventilação

regional, confirmada pela presença do ruído respiratório normal diminuído, que

consequentemente conduz a uma diminuição da relação ventilação – perfusão (Abreu, 2003),

influenciada pela diminuição da capacidade de difusão alvéolo – capilar que leva a uma

diminuição do aporte de O2 às células (Frownfelter & Dean, 2004), que contribui para a

diminuição da tolerância ao exercício.

Como as vias aéreas estão obstruídas, existe um aumento da resistência destas ao fluxo

de ar. Para compensar este facto, vai ter que existir um aumento do trabalho dos músculos

respiratórios, que por consequência leva a um aumento do consumo de O2 (Abreu, 2003). Este

aumento do consumo de O2 vai contribuir para a sensação subjectiva de falta de ar – dispneia,

que vai provocar cansaço e assim diminuir a tolerância ao exercício. Como o utente tolera menos

o exercício, algumas das suas actividades funcionais como correr, jogar bowling e passear na

montanha vão estar limitadas pela incapacidade funcional do utente que contribui para a

diminuição da sua qualidade de vida.

O utente foi fumador durante 14 anos, o que significa que inalou várias vezes

substâncias cancerígenas que fazem parte da constituição do tabaco. Essas substâncias

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poderão estar na origem do aparecimento dos nódulos pulmonares (Queiroga, 2003). Também o

facto de o utente ter baixo peso, com um IMC igual a 17,96 Kg/m2, pode estar associado ao

aparecimento dos nódulos pulmonares, dado que a perda de peso é um sintoma geral da

evolução das neoplasias do pulmão (Salvador Melo, 2003). Para remover tais nódulos foi feita

uma ressecção atípica do lobo superior direito e lobo médio, o que significa que o campo

pulmonar direito está diminuído. Se o campo pulmonar está diminuído, significa que existe

menos tecido pulmonar, logo haverá uma diminuição da ventilação regional. Como consequência

da diminuição do campo pulmonar, vai existir uma diminuição da mobilidade torácica, que leva a

uma diminuição dos débitos e volumes, contribuindo também para a diminuição da ventilação

regional. Como o campo pulmonar direito diminuiu, a hemicúpula diafragmática direita teve que

se adaptar ao espaço da cavidade torácica, resultando na sua elevação que provoca diminuição

da mobilidade diafragmática. Devido à cirurgia a que foi submetido, o utente passou a ter dor

torácica direita. Como este sente dor, não vai conseguir tolerar o aumento de pressão intra –

torácica que é necessário para que ocorra a tosse, e mesmo quando tenta a dor aumenta, o que

significa que vai ocorrer uma inibição da tosse, pois é algo que o utente tenta evitar porque sente

dor. Como consequência deste fenómeno, as secreções vão ficar retidas. Para além disto, a dor

também vai ser um dos factores contribuintes para a hipomobilidade torácica.

Os potenciais problemas que constam no mapa serão apresentados posteriormente.

Principais Problemas – Hierarquia

1- Obstrução das vias aéreas causada pela retenção de secreções

2- Hipersecreção que causa expectoração e provoca tosse produtiva

3- Dispneia causada pela diminuição da tolerância ao exercício

4- Dor torácica devido à cirurgia pulmonar

5- Ligeira diminuição da mobilidade torácica

6- Diminuição da ventilação regional

Potenciais Problemas

Atelectasias – como existe retenção de secreções, que não são devidamente expelidas, estas

podem formar uma espécie de “rolhão” que obstrui as vias aéreas podendo levar ao colapso das

mesmas.

15

Pneumonia – as secreções retidas vão acumulando bactérias que invadem constantemente o

aparelho respiratório e que podem levar ao desenvolvimento de um processo infeccioso dos

espaços alveolares do parênquima, sendo o seu conteúdo substituído por células e exsudado

inflamatório (Mendonça, 2003).

Hipoxémia – a diminuição da ventilação regional que o utente apresenta pode levar à

diminuição da PaO2 abaixo dos níveis normais, isto é, menor que 70 mmHg, o que por

consequência pode levar à hipoxémia (Oliveira, Matos, Paiva & Ferreira, 2003).

Insuficiência Respiratória Parcial – se o utente tiver hipoxémia, ou seja, um valor de PaO2

menor que 70 mmHg, poderá vir a ter Insuficiência Respiratória Parcial (Oliveira, Matos, Paiva &

Ferreira, 2003).

Cor Pulmonale – a hipoxémia é o factor mais importante para o desenvolvimento de

hipertensão pulmonar, uma vez que para além de provocar vasoconstrição das artérias

pulmonares, promove a remodelação da parede do vaso, traduzindo-se num espessamento da

parede com a diminuição do seu lúmen. Assim, a resposta de bombeamento dos ventrículos vai

ter que ser maior para puderem superar a resistência, podendo levar a insuficiência cardíaca

direita, conduzindo à cor pulmonale (Bárbara, 2003). Um dos sinais que indica a sua presença é

o edema dos membros inferiores, que no caso do Sr. Rui Gomes não apresenta.

Fadiga Muscular – o aumento do trabalho dos músculos respiratórios para compensar o

aumento da resistência das vias aéreas, pode levar à sobrecarga dos mesmos que se traduz na

fadiga muscular, ou seja, na incapacidade dos músculos manterem uma determinada força

(Abreu, 2003).

Doenças Cardiovasculares – como o utente já foi fumador durante 14 anos e tem hipertensão

arterial poderá vir a padecer de uma patologia do foro cardiovascular (Frownfelter & Dean, 2004).

Barreiras ao Prognóstico

Relativamente às barreiras que se colocam ao prognóstico, pode considerar-se a idade

do utente (68 anos) como uma delas, uma vez que a idade está muitas vezes associada à

inactividade e a alterações estruturais que podem afectar a evolução do utente (Mota, Figueiredo

& Duarte, 2004). O facto de o utente ter hipertensão arterial também pode ser considerado uma

barreira, dado que pode levar ao aparecimento de vários problemas a nível cardiovascular e

também porque como o utente tem resposta hipertensiva ao exercício, isso poderá influenciar a

intervenção (Frownfelter & Dean, 2004). Tal como a hipertensão, também o facto de o utente ter

16

sido fumador durante 14 anos pode levar ao surgimento de doenças cardiovasculares (Bickley &

Szilagyi, 2009).

Facilitadores ao Prognóstico

Em relação aos factores facilitadores ao prognóstico, pode considerar-se o facto de o

utente estar com boas expectativas em relação à Fisioterapia, pelo que se pode aferir que este

parece estar motivado, o que é um factor positivo. Se tal não acontecesse, o utente poderia

encarar mal a sua condição e poderá até não aderir ao tratamento (Langer et al., 2009). Apesar

de não haver referência à existência de apoio familiar, sabe-se que o utente vive com a esposa e

que nos seus tempos livres passeia com os netos. Este facto do utente estar ligado à família

pode ser encarado como factor positivo, pois o utente pode sentir que não está sozinho. Os

netos podem ser considerados os motivos da motivação que vão levar o utente a querer

ultrapassar o seu problema para poder passear com eles. O facto do utente já se encontrar

reformado pode também ser considerado como factor positivo, uma vez que o utente poderá ter

mais tempo quer para ir as sessões de Fisioterapia quer para poder realizar exercícios que lhe

sejam prescritos para o utente fazer autonomamente. Aliado a isto, surge também o hobbie que

o utente tinha antes da cirurgia: caminhar em média 2,5Km por dia. Isto revela que o utente é

uma pessoa activa, que gosta de exercício e se preocupa com o seu bem-estar, que pode

também ser considerado como factor positivo.

Diagnóstico Funcional

O senhor Rui Gomes, de 68 anos, encontra-se limitado em actividades que impliquem

esforço moderado como subir e descer escadas, tomar banho, andar em terreno inclinado,

correr, jogar bowling e passear na montanha. Tal limitação ocorre devido ao cansaço respiratório

– dispneia (subir e descer escada – 4/10 EBM; tomar banho – 3/10 EBM; marcha em terreno

inclinado – 4/10 EBM), obstrução das vias aéreas inferiores por hipersecreção que causa

expectoração e tosse, tosse essa que agrava a dor torácica direita (6/10 EVN) bem como deitar-

se para o lado direito (3/10), diminuição da mobilidade torácica e da ventilação regional, factores

estes que advém de bronquiectasias e de uma cirurgia pulmonar a que o utente foi submetido

por nódulos pulmonares.

17

Análise Reflexiva

Nesta etapa, considero que a minha principal dificuldade foi ao nível da hierarquização

dos principais problemas. Foi relativamente fácil para mim reconhecer os problemas do utente,

mas não foi fácil colocá-los de forma hierárquica.

Prognóstico Funcional

Como constatado anteriormente, o Sr. Rui Gomes apresenta vários factores tanto

facilitadores como barreiras ao prognóstico. Os factores negativos que funcionam como barreiras

são a idade do utente, a hipertensão arterial e o facto de o utente ter sido fumador durante 14

anos. Os factores positivos que são facilitadores ao prognóstico são o facto de o utente ter

expectativas em relação à Fisioterapia e assim encontrar-se motivado, o suporte familiar, a maior

disponibilidade quer para se dirigir às sessões quer para realizar exercícios em casa

autonomamente e o facto de o utente ser uma pessoa activa. Assim sendo, pode dizer-se que o

Sr. Rui Gomes terá uma boa evolução, sendo o seu prognóstico considerado positivo.

Definição de Objectivos

Considerando toda a informação do utente recolhido, o fisioterapeuta deve, em conjunto

com este, definir os objectivos de tratamento, objectivos esses que pretendem reduzir ou

eliminar aquilo que comprometa a função corporal do utente e melhorando as suas actividades e

participação social, para poder atingir uma melhor qualidade de vida (Langer et al., 2009).

Segundo Langer et al. (2009) não são só os programas de maior duração que têm

efeitos benéficos, mas também os programas mais curtos resultam em benefícios clinicamente

relevantes para o utente, o que significa que não existe uma definição temporal fixa. Para se

determinar a duração adequada do plano de tratamento devem ser tidos em consideração

aspectos como as características do utente e os seus objectivos de tratamento, bem como o

custo–benefício (Langer et al., 2009). Apesar de estar documentado que os programas com

duração entre 8 e 12 semanas trazem benefícios para os utentes com problemas pulmonares

crónicos, como as bronquiectasias (Ries, Bauldoff & Casaburi et al., 2007), ainda não existe

evidência suficiente que demonstre qual a duração do programa mais efectiva no tratamento de

utentes com bronquiectasias (García & Soriano, 2009).

Assim sendo, o programa de tratamento para este utente terá a duração de 10 semanas,

tendo o curto-prazo 3 semanas e o longo prazo 7 semanas.

18

Objectivos a Curto – Prazo:

Educar o utente

Promover a desobstrução das vias aéreas inferiores

Diminuir a dispneia

Diminuir a dor torácica direita (3/10 EVN quando tosse e 0/10 EVN quando se deita para o

lado direito)

Promover o aumento da mobilidade torácica

Objectivos a Longo – Prazo:

Educar o utente, proporcionando uma higiene brônquica de forma autónoma e eficaz

Promover a desobstrução das vias aéreas inferiores

Diminuir a dispneia

Diminuir a dor torácica quando tosse para um valor próximo de 0 na EVN

Promover o aumento da mobilidade torácica

Promover uma melhoria da ventilação

Promover o aumento da tolerância ao exercício

Promover um melhor desempenho das actividades da vida diária

Promover uma melhor qualidade de vida

Instrumentos/Critérios de Avaliação

Os instrumentos de avaliação são utilizados para monitorizarem a progressão do

tratamento e avaliarem a progressão do mesmo (Langer et al., 2009).

A educação do utente pode ser avaliada através da observação da sua autonomia

quando realiza várias actividades (Langer et al., 2009).

A obstrução das vias aéreas pode ser avaliada através da auscultação pulmonar

(Frownfelter & Dean, 2004).

A dispneia pode ser avaliada através da Escala de Borg Modificada (Nici et al., 2005).

A tolerância ao esforço pode ser avaliada através da realização da Prova de Marcha

dos 6 Minutos (Nici et al., 2005).

A dor pode ser avaliada através da Escala Visual Numérica (Sousa & Silva, 2005).

A mobilidade torácica pode ser aferida pela palpação e pela observação (Bickley &

Szilagyi, 2009).

19

A qualidade de vida pode ser avaliada através do Questionário do Hospital St. George

(Nici et al., 2005).

O desempenho das actividades da vida diária pode ser aferido através da utilização

da Escala de Actividade da Vida Diária (London Chest Activity of Daily Living - LCADL) (Langer

et al., 2009).

Análise Reflexiva

Neste momento, penso que a minha maior dificuldade foi em termos da definição

temporal pelo curto e longo prazo, associado também ao facto de não ter conseguido encontrar

um intervalo de tempo específico para o tratamento de utentes com bronquiectasias que me

desse mais “confiança”.

Plano de Tratamento

Ao longo das 10 semanas de tratamento irão ser realizadas 3 sessões por semana,

perfazendo um total de 30 sessões que, segundo Nici et al. (2005), permite adquirir resultados

benéficos. As sessões durante a semana serão à segunda, à quarta e à sexta, o que permitirá

que não haja uma sobrecarga dos músculos e assim aumentar a tolerância ao exercício (Langer

et al., 2009).

Educação

A educação é um parâmetro chave num programa de reabilitação respiratória, com a

principal finalidade de manter o mais possível ou melhorar a qualidade de vida do utente,

proporcionando uma modificação dos comportamentos e estilo de vida (Canteiro, 2003). O

processo educativo deve ser estruturado de forma a tornar o utente o mais autónomo possível na

gestão do seu auto-cuidado e auto-controlo (Canteiro, 2003). Desta forma, é necessário ensinar

o utente para que este adopte técnicas de higiene brônquica de modo a torná-lo autónomo a

este nível. Deve-se também informar o utente que não deve evitar expectorar, mesmo que seja

em público, pois se reter as secreções pode agravar ainda mais a sua condição. É também

necessário que o utente reconheça que tem responsabilidade sobre a sua doença. Deve também

ser ensinado ao utente quais os benefícios do exercício e de manter a actividade física, algo que

o utente provavelmente já terá conhecimento (por caminhar em média 2,5Km por dia) mas é

importante reforçar esse conhecimento.

20

Desobstrução das vias aéreas

Para promover a desobstrução das vias aéreas é necessário o uso de técnicas de

expiração forçada para as vias aéreas proximais (Pasteaur, Bilton & Hill, 2010; Bott et al., 2009).

No caso do Sr. Rui Gomes, como este foi sujeito a uma cirurgia pulmonar, não irá suportar as

alterações de pressão intra-torácica que ocorrem durante a tosse, o que torna necessário o uso

de técnicas de huffing. O huffing realiza-se com a boca e glote abertas fazendo-se uma

contracção dos músculos da parede abdominal, sendo um mecanismo que se baseia no conceito

de ponto de igual pressão (Olazabal, 2003).

Relativamente à desobstrução das vias aéreas distais pode utilizar-se a técnica ELTGOL

(Expiração Lenta Total com Glote Aberta em Infralateral). Nesta técnica, através de uma

expiração lenta, que evita o colapso das vias aéreas distais, vai ocorrer uma movimentação das

secreções de um nível distal para um nível proximal. Para complementar esta técnica deve ser

usada uma pressão expiratória positiva oscilatória (Pasteaur, Bilton & Hill, 2010; Bott et al.,

2009), como por exemplo o Flutter. É um dispositivo em forma de cachimbo com bucal e com

uma esfera de aço no seu interior, que quando o utente expirar para o seu interior, serão

produzidas vibrações e oscilações que vão soltar as secreções. Após 4 ou 8 ciclos respiratórios

deve realizar-se um huff para expelir as secreções (Olazabal, 2003). Esta é uma das técnicas

que o utente pode realizar autonomamente.

Quanto à desobstrução das vias aéreas periféricas pode utilizar-se a técnica EDIC

(Exercícios de Débito Inspiratório Controlado). Nesta técnica, o utente faz uma inspiração lenta

máxima, realizando apneia no final durante 5 segundos para que o ar chegue até às vias

periféricas, seguida de uma expiração lenta, acompanhada, por exemplo, por vibrações manuais

para facilitar a movimentação das secreções para um nível distal.

Como técnica para o utente realizar em casa autonomamente pode utilizar-se o ACBT

(Ciclo Activo de Técnicas Respiratórias) (Pasteaur, Bilton & Hill, 2010; Bott et al., 2009). Consiste

na respiração a volume corrente, exercícios de expansão torácica e expiração forçada, e pode

ser usada na desobstrução das vias aéreas proximais, distais e periféricas (Olazabal, 2003).

No caso da expectoração se tornar muito viscosa, o que diminui a capacidade da

remoção do muco, devem utilizar-se agentes osmóticos, por inalação, que têm a capacidade de

aumentar a hidratação das vias aéreas e modificar as propriedades físicas do muco, facilitando a

sua remoção (King & Daviskas, 2010). Este procedimento deve ser realizado antes das técnicas

de higiene brônquica.

21

Diminuição da dor

Para a diminuição da dor pode proceder-se à utilização de TENS (Estimulação Eléctrica

Nervosa Transcutânea). É uma forma de electroanalgesia que pode ser utilizada na redução da

dor pós-cirurgica (Kaye, Murray & Brandstater, 2010). Através dos eléctrodos colocados na pele,

o TENS provoca uma activação das vias descendentes da dor, levando a uma redução da

sensação de dor (Kitchen, 2003).

Aumento da mobilidade torácica

Devem ser utilizadas técnicas de mobilidade torácica, pois estas permitem melhorar a

mobilidade torácica, diminuir o trabalho respiratório e melhor a vantagem mecânica do

diafragma. Para além disto, estas técnicas também contribuem para a desobstrução das vias

aéreas, melhoria da ventilação regional, aumento dos volumes pulmonares e redução da dor

torácica (Abreu, 2003). Como o utente tem mobilidade torácica direita diminuída, as técnicas

devem incidir mais no hemitórax direito.

Diminuição da dispneia e aumento da tolerância ao exercício

Um programa de exercício é muito importante na reabilitação de utentes com dispneia e

diminuição da tolerância ao exercício (Nici et al., 2005). O treino intervalado é mais apropriado

para este utente do que o treino da endurance pois este, para ser efectivo, deve ter uma duração

superior a 30 minutos, o que poderia sobrecarregar demasiado o utente, devido à sua diminuição

da tolerância ao exercício e também pela resposta hipertensiva que apresenta ao exercício

(Langer et al., 2009; Nici et al., 2005). Assim, as sessões de treino serão de 2 a 3 minutos com

intensidade moderada (70% da carga máxima), com intervalos trabalho/descanso 2:1 (Langer et

al., 2009). Para além disto, devem também ser treinadas as actividades em que o utente se

encontra mais limitado (Abreu, 2003).

Na diminuição da dispneia também devem ser tidas em conta as técnicas de intervenção

anteriores, pois com melhorias, por exemplo, na desobstrução das vias aéreas, a sensação de

cansaço respiratório irá diminuir.

Análise Reflexiva

Penso que a minha maior dificuldade nesta fase foi em seleccionar a evidência que

melhor ia de encontro aos objectivos definidos. Foi também um pouco difícil a escolha das

técnicas terapêuticas mais adequadas ao utente em questão e à sua condição em particular.

22

Avaliação dos resultados

Ao longo do tratamento devem ser realizadas várias avaliações. Assim sendo, a

reavaliação do utente deve ser feita no final de cada semana do tratamento para se poder

analisar a evolução do utente ao longo da intervenção. Os indicadores a avaliar serão: a

educação do utente – espera-se que seja totalmente autónomo; a desobstrução das vias aéreas

– espera-se que o utente esteja parcialmente desobstruído; o grau de dispneia – que deverá

estar próximo do valor 0 na EBM durante a realização das actividades diárias; a dor – espera-se

que a dor tenha diminuído para um valor próximo de 0 na EVN; a mobilidade torácica – espera-

se que o utente tenha maior mobilidade torácica; a tolerância ao exercício – espera-se que o

utente tenha maior tolerância ao exercício; a ventilação – espera-se que o utente tenha uma

melhoria na sua ventilação; o desempenho nas actividades diárias – espera-se que o utente

desempenhe as suas actividades sem dificuldades; e a qualidade de vida – espera-se que o

utente tenha uma melhor qualidade de vida.

Critérios de Alta

Para que o senhor Rui Gomes tenha alta da Fisioterapia é necessário que todos os

objectivos do tratamento tenham sido atingidos. O utente não deve estar limitado em nenhuma

das suas actividades diárias, proporcionando-lhe uma melhor qualidade de vida. Para isso, deve

ter um aumento da tolerância ao exercício, com diminuição da dispneia, desobstrução das vias

aéreas, diminuição da dor e aumento da mobilidade torácica e da ventilação.

Análise Reflexiva

Considero que esta fase juntamente com a anterior foi a mais complicada de todo o

relatório, principalmente no que diz respeito aos resultados esperados com a aplicação do plano

de tratamento.

Conclusão

Considero que a realização deste relatório foi de extrema importância, uma vez que

durante a sua elaboração fui desenvolvendo mais a minha capacidade de raciocínio clínico e

integrando e compreendendo os vários conceitos existentes na área da cárdio-respiratória.

O facto de ter realizado o relatório em época normal permitiu-me aprofundar melhor

alguns conceitos que ainda não estavam muito bem compreendidos e que posteriormente serão

necessários para a prática clínica. Contudo, sinto que ainda não domino completamente os

conceitos, dadas as dificuldades que senti ao longo da elaboração deste relatório, mas espero

dominá-los com a continuação do estudo da cárdio-respiratória.

23

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26

BRONQUIECTASIAS

Dilatações e

distorções anómalas

crónicas dos

brônquios

Lesão Brônquica

Agravamento da

falência das defesas

do tracto respiratório

Estase de secreções

Infecções respiratórias

recorrentes

Pneumonia

Perda de

elasticidade

Tracção radial

Atelectasia

compliance

pulmonar

Destruição dos

componentes elástico

e muscular das

paredes brônquicas

Obstrução das vias

aéreas inferiores

da ventilação

regional

Fervores

ventilação/perfusão

Insuficiência

Respiratória Parcial

PaO2

Hipoxémia

Hipertensão Pulmonar

Insuficiência Cardíaca

do ventrículo direito

Cor Pulmonale

Clearance Mucociliar

Deficiente

Infecção

↑ Resistência do fluxo

de ar

RNN

↑ W músculo

respiratórios

Fadiga Muscular ↑ Consumo de O2

Dispneia

capacidade de

difusão alvéolo-capilar

aporte de O2 às

células

Cansaço

Tolerância ao

exercício

Incapacidade

Funcional

Qualidade de Vida

- Correr - Andar em terreno inclinado - Jogar Bowling - Subir/descer escadas -Passear na Montanha - Tomar banho

Inflamação crónica

das vias aéreas

Tabaco

Substâncias

cancerígenas

Nódulos Pulmonares

Ressecção Atípica do

LSD e LM

Menos Tecido

Pulmonar

do campo

pulmonar direito

mobilidade torácica

débitos e volumes

Hipersecreção

Expectoração

Tosse produtiva e

eficaz

HTA

Doenças

cardiovasculares

Dor torácica direita

Elevação da

hemicúpula

diafragmática direita

mobilidade

diafragmática

Inibição da tosse

IMC < 18,5 Kg/m2