UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) http://www6.ufrgs.br/bioquimica

Relatório de Caso Clínico

IDENTIFICAÇÃO Caso: 2013/1/09 Procedência: HCV-UFRGS No da ficha original: 77235 Espécie: canina Raça: Pinscher Idade: 14 anos Sexo: macho Peso: 3 kg Alunos(as): Bruna P. Kappel, Bruna M. Zanotto, Luiza C. M. Mendes, Pamela R. Maders

Ano/semestre: 2013/1

Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Luciana Torelli ANAMNESE 17/06/2013: O animal foi atendido anteriormente no HCV, em março de 2013, onde o proprietário relatava tosse seca que aumentava com movimentação e excitação do animal e presença de calculo dentário acentuado. No momento, relata inapetência há 2 dias, no dia anterior ocorreu sangramento oral com liquido. Vacinações e vermicida em dia. Alimenta-se de ração, aumento do volume urinário. Não foi observada secreção ocular e nasal. Tem histórico de tosse seca há anos e notou agravo no quadro nos últimos meses, tosse presente durante dia e noite. EXAME CLÍNICO 17/06/2013: Frequência respiratória de 36 m/m (16 – 30 m/m); frequência cardíaca de 120 bpm (90 - 130 bpm); ausculta cardiopulmonar apresenta sopro de grau leve no ventrículo esquerdo, crepitação pulmonar; tempo de preenchimento capilar de 2 segundos; mucosas normocoradas; temperatura retal de 37ºC (37,4ºC – 39ºC); linfonodos submandibulares aumentados; peso de 3,0 kg; presença de doença periodontal de grau IV com ausência de vários dentes. EXAMES COMPLEMENTARES 18/06/2013: Ultrassonografia abdominal: Baço com topografia habitual, hipoecogênico, heterogêneo, com bordos lisos e presença de nódulo (0,88 x 1,08 cm) em cabeça de baço, com vascularização positiva, possível neoplasia. Vesícula biliar bem repleta, com paredes regulares e conteúdo aneicoico heterogêneo, presença de estrutura hiperecoica (lama biliar densa). Não foi possível a visualização dos rins. URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: Relação Proteina/Creatinina = 1,87 mg/dL. Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo fluida discretamente

turvo 1,018

Exame químico pH (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos5,5 - - - +++ - - n.d. Sedimento uriná orio (n médio de elementos por campo de 400 x) Células ais: Tipo: escamosas, de transição e caudatas epiteli Hemácias: 5 Cilindros Tipo: granulosos : Leucócitos: 5 Outros: Tipo: Presença de aglomerados de celulas caudatas e transicionais. Bacteriúria: severa

n.d.: não determinado

BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 60,0 g/L (54-71) Glicose: mg/dL (65-118) FA: 157 U/L (0-156) Albumina: 15,8 g/L (26-33) Colesterol total: mg/dL (135-270) ALT: 37 U/L (0-102) Globulinas: 44,2 g/L (27-44) Uréia: 193 mg/dL (21-60) CPK: U/L (0-121) BT: mg/dL (0,1-0,5) Creatinina: 2,1 mg/dL (0,5-1,5) : ( ) BL: mg/dL (0,01-0,49) Cálcio: 8,9 mg/dL (9,0-11,3) : ( ) BC: mg/dL (0,06-0,12) Fósforo: 8,7 mg/dL (2,6-6,2) : ( )

BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta)

Caso clínico 2013/1/09 página 2 HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 41.600/L (6.000-17.000) Quantidade: 3,47 milhões/L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/L % Hematócrito: 25,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 8,0 g/dL (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 72 fL (60-77) Bastonetes 416 (0-300) 1 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 32,0 % (32-36) Segmentados 37.856 (3.000-11.500) 91 (60-77) RDW (Red Cell Distribution Width): 16 % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Eosinófilos 416 (100-1.250) 1 (2-10) Monócitos 832 (150-1.350) 2 (3-10) Linfócitos 2.080 (1.000-4.800) 5 (12-30)

Observações: Anisocitose +1; policromasia +1; metarribricitos 2 (/100 leucócitos)

Plaquetas Quantidade: 44.000/L (200.000-500.000)

Observações: Neutrófilos tóxicos +1

Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Na data de 17/06/2013, o paciente consultou e foi prescrito para tratamento em casa Amoxicilina + Clavulanato de potássio1, Metronidazol2, Carproflan®3 25 mg, alimentação com pastosa A/D® Hills; foi realizado coleta de sangue para exames. No dia posterior, retornou, pois o proprietário relatou agravo do quadro e foi realizada a internação. Foi realizado cateterismo venoso e iniciado tratamento de suporte com fluidoterapia com Ringer lactato4 500 mL com adição de 20 mL de glicose 50%5 e 3 mL ornitagin6 via intravenosa, cerênia®7, cloridrato de ranitidina8, sucralfato9 e Cobavital®10 e suporte alimentar com ração Proplan® e Convalescence ração úmida. O tratamento realizado foi o mesmo até o dia 20/06/2013 quando o animal veio a óbito no período da manhã. No dia posterior foi realizada a necropsia. 1 antimicrobiano de largo espectro de ação associado a ação betalactamase que amplia o espectro de ação antibiótica. 8 2 benzoilmetronidazol, antibacteriano bactericida e antiprotozoário. 8 3 antiinflamatório não esteroidal a base de carprofeno indicado como antiinflamatório, analgésico e antitérmico. 8 4 solução isotônica ao plasma sanguíneo. 8 5 fonte calórica em nutrição parental. 8 6 aspartato de ornitina, citrulina e cloridrato de ornitina; detoxificante e energético8 7 citrato de maropitant; antiemetico. 8 8 protetor de mucosa gástrica, inibidor H2 e da acetilcolinesterase. 8 9 protetor de mucosa, precipita-se sobre a úlcera protegendo-a do HCl e pepsina. 8 10 cobalamida e cloridrato de ciproeptadina; anabolizante protéico e estimulante de apetite. 8

NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: David Driemeier Exame Macroscópico: Exame externo: Hematoma de aproximadamente 3 cm de diâmetro na região abdominal. Hematoma de 1 cm de diâmetro na região torácica. Exame interno: Cavidade abdominal: Fígado: cisto de 1 cm na superfície e 2 cm de comprimento em lóbulo esquerdo. Rins: irregulares, diminuídos, sendo o direito menor que o esquerdo. Cápsula do rim direito aderida. Bexiga: Presença de petéquias. Cavidade torácica: 24 mL de líquido translúcido livre na cavidade. Linfonodos submandibular: esquerdo aumentado. Paratireoides: esquerda aumentada de tamanho, com área avermelhada e direita localizada próxima a região do mediastino. Traqueia: Achatamento dorsoventral. Espuma nos brônquios. Pulmão: não colabado, pesado e brilhante. Coração: hidropericárdio. Espessamento e nódulos aderidos na válvula mitral e tricúspide. Endocardiose acentuada em válvula mitral e discreta fibrose em átrio esquerdo. Ossos: espondilose das vértebras lombares. Exame Microscópico: Fígado: abundantes macrófagos contendo hemossiderina nos sinusóides. Área cística revestida de epitélio (cistos de ductos biliares). Coração: degeneração fibrinoide e vasculite. Rim: Nefrite intersticial multifocal acentuada com fibrose intersticial. Pâncreas: áreas de fibrose e regeneração. Baço: proliferação nodular multifocal com hemossiderose. Pulmão: edema com fibrina intra-alveolar, trombos de fibrina em vasos, antracose, presença de macrófagos contendo hemossiderina (células da falha cardíaca). Paratireoides: hiperplasia acentuada com áreas císticas contendo sangue. Tireoide:

Caso clínico 2013/1/09 página 3 colabamento de folículos. Válvula cardíaca átrio-ventricular esquerda: proliferação mixoide acentuada (endocardiose). Cérebro e cerebelo: discreta vacuolização da substância branca (encefalopatia urêmica). Olho: cristalino degenerado com calcificações, com degeneração fibrinoide e proliferação de tecido conjuntivo na retina. Medula óssea: ativa. Bexiga, adrenal, estômago, intestino: sem alteração. DISCUSSÃO Hemograma Eritrograma

O eritrograma apresentou uma anemia normocítica normocrômica. Nesse exame, a anemia é possivelmente regenerativa devido aos indicativos de que a medula está liberando para a corrente sanguínea células imaturas (anisocitose (1+), policromasia (1+)); somente com a contagem de reticulócitos é que seria possível afirmar que a anemia é regenerativa, mas o mesmo não foi requisitado.9

A anemia é devido a inflamação do paciente, periodontotite grau IV, na qual demanda muitos leucócitos ocorrendo uma supressão da produção dos eritrócitos na medula óssea. A mesma supressão ocorre também nas plaquetas por isso o eritrograma mostra tombocitopenia.9

Leucograma O animal apresentava um quadro de leucocitose devido à inflamação ocasionada pela doença

periodontal grave. Como o animal já estava acometido há tempo pelo problema, ocorreu uma proliferação bacteriana acentuada agravando a situação e levando a uma leucocitose com desvio à esquerda regenerativo.

Dentre todas as doenças orais que afetam cães, a doença periodontal é a mais comum entre elas; é responsável pela inflamação da gengiva e destruição de tecidos de sustentação do dente e é causada pela placa bacteriana presente na cavidade oral dos animais.² O paciente demonstra um quadro de leucocitose regenerativo já que apresenta desvio à esquerda, ou seja, número de neutrófilos bastonados menor que o de segmentados e ausência de linfopenia e eosinopenia. A presença de neutrófilos bastonetes, que são os neutrófilos liberados da medula óssea precocemente, ainda não maduros, se explica pelo agravo da inflamação que causa um aumento na marginação e migração dos neutrófilos circulantes. A diminuição é rapidamente compensada por uma elevada liberação e proliferação medular. Quando a liberação e a produção excedem a demanda do processo inflamatório, surge uma leucocitose por neutrofilia com desvio à esquerda.A extensão do desvio à esquerda indica a severidade da doença e também a habilidade da medula óssea em suprir a demanda. 4

Foi detectada também a presença de neutrófilos tóxicos (1+). A granulação tóxica aconteceu pelo continuado estímulo à granulopoiese devido à extensão e duração do processo inflamatório. A liberação dessas células ocorre, mesmo que, com maturação incompleta ou defeituosa e chegam ao sangue com persistência da granulação primária. A presença destes grânulos exprime a duração e gravidade do processo inflamatório.5 Perfil Bioquímico O aumento da concentração sérica da ureia e creatinina indica funcionamento renal prejudicado, pois a excreção de creatinina só é realizada por via renal, uma vez que ela não é reabsorvida nem reaproveitada no organismo e a ureia tem excreção principalmente renal, neste caso esta elevada em decorrência do catabolismo protéico para obtenção de aminoácidos para a gliconeogênese devido à anorexia do paciente além da diminuição do fluxo tubular contribuindo para o aumento da reabsorção de ureia.4 Devido às alterações renais, rins esquerdo e direitos diminuídos, sendo o direito com menor volume e cápsula aderida, ainda com perda da proporção cortical e medular (Figura 1) conforme laudo da necropsia. Após a necropsia, realizada em 21/06/2013, foi constatado o aumento da paratireóide esquerda com área avermelhada com hiperplasia acentuada com áreas císticas contendo sangue (Figura 2) Devido a isto foi solicitada a dosagem de cálcio e fósforo, a partir do soro congelado coletado em 17/06, já que estes componentes fazem parte do metabolismo da paratireóide e também mensuração de proteína total e albumina. Foi constatado aumento na concentração de fósforo em decorrência da diminuição da excreção renal de fosfatos, concomitantemente a isso ocorre diminuição da produção renal da forma ativa da vitamina D pela enzima 1alfa-hidroxilase, diminuindo a absorção intestinal de cálcio que em associação a reabsorção prejudicada de cálcio nos rins, diminui as concentrações plasmáticas de cálcio ionizado.7 O efeito do paratormônio (PTH), hormônio produzido pela paratireóide, é elevar a concentração de cálcio e reduzir a concentração de fosfatos, o PTH atua diretamente no metabolismo ósseo e renal, seu efeito no osso estável resulta na liberação de cálcio e fosfato, promovendo a remodelação óssea para manter a homeostase de

Caso clínico 2013/1/09 página 4

cálcio e liberar cálcio para a corrente sanguínea, porém libera concomitantemente fósforo pois a hidroxiapatita é formada por fosfato de cálcio e eleva ainda mais a concentração de fósforo na corrente sanguínea.¹ O animal apresenta cálcio próximo ao limite inferior do valor de referencia. A hiperfosfatemia com cálcio diminuído ou normal ocorre em quadros de hiperparatireoidismo secundário renal.4 Também discreto aumento na atividade enzimática da Fosfatase Alcalina (FA) que é uma enzima de indução sintetizada no fígado, osteoblastos, epitélios intestinal e renal.9Hiperparatireoidismo secundário é responsável pela remodelação óssea para mobilizar cálcio, ocasionando aumento atividade osteoblástica. 9 O paciente apresenta hipoalbuminemia, a albumina é a proteína mais abundante no plasma, sua concentração esta afetada por perda de proteína devido à insuficiência renal e ao catabolismo aumentado da albumina como consequência de déficit energético, pois o animal encontrava-se inapetente há dias, o que estimulou a mobilização de reservas de aminoácidos para entrar na via da gliconeogênese.4 Urinálise

Na urinálise foram constatadas as seguintes alterações: proteinúria, presença de cilindros granulosos, bacteriúria severa e células epiteliais (de transição, caudatas e escamosas). Cilíndros são constituídos de proteínas moldadas nos túbulos e mucoproteínas e são formados apenas nos túbulos renais, portanto sua presença indica degeneração do túbulo renal. 9 Devido ao desprendimento de células lesionadas do revestimento do lúmen tubular são observados de cilindros granulosos, que indicam que o processo está se encaminhando para a cronificação.9 As bactérias presentes parecem ser provenientes de uma cistite ascendente pela presença das células citadas anteriormente. Considerando que o método de coleta de urina utilizado foi o cateterismo vesical, as células epiteliais escamosas presentes na urina são consideradas contaminantes.9 As células caudatas do epitélio renal indicam descamação tubular em decorrência da pielonefrite, assim como o aumento no número de células de transição na urina do paciente. 9 As células do epitélio de transição revestem a mucosa desde a pelve renal até a uretra e seu aumento pode estar relacionado com cistite e pielonefrite.³ As células epiteliais (transicionais, caudatas e escamosas) juntamente com a presença de muco e bactérias tornou a urina levemente turva. A relação proteína/creatinina urinária estava acima do valor de referência (> 1), portanto fica evidente a perda de proteína por via urinária devido ao funcionamento renal prejudicado e também incapacidade de excretar a creatinina de forma eficiente.7 Proteinúria e presença de cilíndros em conjunto indicam nefrite intersticial. Essa patologia é resultante da septicemia bacteriana, nas quais as bactérias infectam os túbulos renais, alteram o parênquima e diminuem a filtração glomerular.6 O diagnóstico foi confirmado pelo laudo da necropsia que teve como resultado nefrite intersticial crônica (Figura 3). Essa patologia envolve a inflamação dos espaços entre os túbulos renais e pode incluir inflamação dos túbulos provocando a redução das funções renais. 7 CONCLUSÕES O animal apresentava insuficiência renal crônica causada pela nefrite intersticial que causou o hiperparatireoidismo secundário renal. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CUNNINGHAM, J. G.; KLEIN, B. G. Tratado de fisiologia veterinária. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

P. 531-570. 2. GARCIA, C. Z. et al. Doença periodontal em Cães. Revista Científica Eletrônica de Medicina

Veterinária, São Paulo, n. 11, p. 1-6, 2008. 3. GARCIA-NAVARRO, C. E. K. Manual de Urinálise Veterinária. 1ª ed. São Paulo: Livraria Varela, 1996. 95p. 4. GONZÁLEZ, F. H. D. SILVA, S. C. da. Patologia Clínica Veterinária:Texto Introdutório. 1ª ed. Porto Alegre:

Editora UFRGS, 2008 5. LOPES, S. T. A. Et al. Manual de Patologia Clínica Veterinária. 3ª ed. Santa Maria: UFSM/Departamento de

Clinica de Pequenos Animais, 2007. 6. McGAVIN, M. D. ; ZACHARY, J. F. Bases da Patologia em Veterinária. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier,

2009. p. 625-679. 7. NELSON, R. W.; COUTO C. G. Medicina interna de pequenos animais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

1994. 8. SPINOSA, H. S., GORNIAR, S. L., BERNARDI, M. M. Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária. 3ª ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002 9. THRALL, M. A. et al. Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. 1ª ed. São Paulo: Editora Rocca Ltda,

2007. p. 582.

Caso clínico 2013/1/09 página 5 FIGURAS

Figura 1. Aspecto dos rins à necropsia. Rim direito com perda da arquitetura, proporção cortical medular alterada, rim esquerdo ainda ocorre a preservação da arquitetura renal.

Figura 2. Aspecto da paratireoide à necropsia. Paratireoide esquerda aumentada de tamanho com area avermelhada.

Figura 3. Corte histologico do cortex renal. Nefrite intersticial cronica. (© 2013 David Driemeier)