RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE...decolagem e outro na 13ª decolagem, do manifesto da...

RELIA 02 / CBPq / 2016

RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.

Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto

24/04/2016 14:30 Acidente fatal Queda Livre

Órgão responsável pela Investigação

CIS – Comitê de Instrução e Segurança

PÁG Nº TÍTULO QTD

2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 1

3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 1

4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1

5 FATOR HUMANO 1

6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1

7 CROQUI 1

8 FOTOGRAFIAS 1

9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO 1

10 ANÁLISE 1

11 CONCLUSÃO 1

11 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1

12 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO 1

Resende - RJ 18/06/2016 Local Data

Resp. Téc. Data da ocor. Folha

Marcos Martinez 24/04/16 02 12

1. INFORMAÇÕES GERAIS 1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF

Aeroclube de Resende Rio de Janeiro RJ 1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos

SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número

X

E0589/2016

SIM NÃO

X

1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)

Boletim de Ocorrência Policial X B.O. 089-01710/2016

Inquérito Policial

Outros 1.8 Observações Gerais

Acidente fatal de atleta categoria A

2. HISTÓRICO

No dia 24 de abril de 2016, às 11:30h, o atleta Roger Arturo Riãno Gomez, RG.80793143, de nacionalidade Colombiana, cadastrado junto ao Clube Deportivo Sant Michel,na Colômbia, licença COL-281-PA, cat. A, da Federação Colombiana de Desportes Aereos, e pelo Clube Escola Paraquedismo Rio de Janeiro, licença 86617, cat A, da Confederação Brasileira de Paraquedismo. Solicitou aluguel de equipamento, na Escola Paraquedismo Rio de Janeiro, para realizar dois saltos, sendo um na 11ª decolagem e outro na 13ª decolagem, do manifesto da Skydive Resende.

O atleta Roger Arturo realizou o primeiro salto, navegou e pousou na área, sendo todo o processo dentro da normalidade.

Por volta das 14:00h o atleta embarcou na 13ª decolagem, com o mesmo equipamento utilizado, no salto anterior, estando ele, equipado e ajustado conforme fotos apresentadas. Após alguns minutos a aeronave iniciou o lançamento dos paraquedistas, foi quando dobradores e atletas que estavam no solo, perceberam que um reserva havia sido acionado a baixa altura, próximo a cabeceira 08, da pista de pouso. Nesse momento o Sr. Evaristo, imediatamente entrou na camionete e se dirigiu para o local, que o paraquedas reserva se deslocou. Ao chegar no local, percebeu que o paraquedista não estava lá, somente o container, com o reserva e o principal. Tão logo percebeu que o Atleta, não estava no equipamento, o Sr. Evaristo recolheu o equipamento e retornou para o hangar da Skydive Resende, e informou o fato.

Foi acionado o resgate do Aeroporto de Resende e alguns instrutores e atletas foram para a cabeceira 08 da pista de pouso, para realizar buscas do atleta, porém ao chegarem lá, já haviam alguns moradores na parte externa do aeroporto, em uma área de vegetação, sinalizando a presença do corpo do atleta Roger Arturo. Do local aonde foi encontrado o corpo, até o local onde foi encontrado o equipamento, tinha uma distância aproximada de 500mts.

A partir desse momento, a Polícia Militar e o SAMU foram acionados e realizaram todos os procedimentos necessários, para remoção do corpo e apreensão de todos os equipamentos utilizados pelo atleta.

Além dos equipamentos utilizados pelo atleta Arturo, foi entregue a polícia, um pendrive, com todas as imagens da 13ª decolagem, caderneta de salto do atleta, credencial desportiva e o celular em perfeito estado de funcionamento.



3.PESSOAL ENVOLVIDO (Paraquedista) 3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade

Roger Arturo Riãno Gomez 86617 A 25/11/2016 3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura

Masculino 32 70kg 1,68 3.9 Experiência

Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)

O Próprio

Caderneta de Saltos X

Informações de Terceiros

Outras Fontes Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área

1 ano 2 meses 03 04 Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos

04 02 30

3.10 Formação

Escola Ano

Skydive Colombia Lacasa 2015 Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade

Cat. A 14/02/2016 Skydive Colombia Lacasa 31/12/2016

3.11 Lesões Pessoais

Ileso Leve Grave Fatal

X Observações

3.12 Observações a respeito do atleta

O atleta Roger Arturo, morava na Colômbia e periodicamente, vinha ao Brasil, a serviço. Era cadastrado na Federação Colombiana, possuidor de categoria A. No Brasil, foi cadastrado junto a CBPq, pelo Clube Escola Paraquedismo Rio de Janeiro, onde realizou quatro saltos, sendo um com equipamento NA-260, no dia 22/11/15 e três com o equipamento acima descriminado, sendo um no dia 03/04/16 e dois no dia 24/04/16.

4. SALTO (Paraquedista) 4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva)

Livre 12.000ft 0,74 0,94 4.5 Responsável Técnico escola 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação

Antônio Augusto Batista dos Santos 30046 D 31/03/2017 IAFF/PT/TBBF 4.10 Observações a respeito do salto

O atleta embarcou na décima terceira decolagem, do manifesto da Skydive Resende, para realizar um salto solo. Imagens revelam que o atleta embarcou e saltou do avião, totalmente equipado e ajustado.



5.EQUIPAMENTO (Paraquedista) 5.1 Container

Fabricante Tipo Modelo

Avalon Sport Avalon Sport Tamanho Data de fabricação Nº de Série

Médio 08/2013 2013384

5.2 Velame Principal


Performace Design Sport PD - 230 Tamanho Data de fabricação Nº de Série

230 ft Mar / 2001 PD 230-020000 Funcionamento normal Dobrado por

SIM NÃO

X

Cassio Praxedes Ferreira

5.3 Velame Reserva


Precision Raven Raven 1 Tamanho Data de fabricação Nº de Série

181ft Jan / 1997 01731242 Funcionamento normal Última Recertificação

SIM NÃO

X

Data Responsável Validade

16/11/2015 Francisco Carlos 6 meses

5.4 DAA

Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação

AAD Vigil 2 #24061 Junho 2011 Ocorreu disparo Última Revisão

SIM NÃO

X

Data Responsável Validade

Junho 2011 Fabricante Junho 2031

5.5 Outros

Capacete Luvas Altímetro

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

Peito Pulso Sonoro

X

5.6 Observações a respeito do equipamento

Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc. O equipamento foi encontrado, pelo Sr. Evaristo, responsável pela equipe de solo, da Skydive Resende, a aproximadamente 500 mts de distância, do local onde fora encontrado o corpo do atleta. De acordo com o relato do Sr. Evaristo, ao chegar, na Rua Joaquim Manoel de Macedo, 620, bairro Alegria, um morador o conduziu o local onde estava o equipamento. Quando o Sr. Evaristo chegou ao local, percebeu que o equipamento, estava sem o paraquedista. Observou que o tirante do peito estava fora da fivela de fricção e que os tirantes das pernas estavam totalmente sem ajuste, que o velame reserva estava aberto e velame principal também. Recolheu todo o equipamento e levou para o hangar da Skydive Resende, onde imediatamente foi colocado em um saco e entregue para os policiais, responsáveis pela ocorrência. O equipamento estava com os punhos, do reserva e desconector, em seus respectivos alojamentos, os batoques, do reserva e do principal, também nos alojamentos, as linhas de sustentação e direcionais, do principal e do reserva estavam estendidas e integras, o DAA ( Dispositivo de Acionamento Automático) Vigil 2 com o cortador acionado. Fotos em anexo, mostram o velame reserva, totalmente inflado, sustentando apenas o container e o principal desinflado.



6.FATOR HUMANO (Paraquedista) 12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado

02 NI NI 12.4 Consumo de álcool

SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente

X - - -

12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

Não observado

12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

Não observado



7. PILOTO 6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto

Manoel Heribaldo Ferreira Junior Devidamente em dia. 6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC

SIM NÃO

X

103.141

8. AERONAVE 7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave

Cessna Devidamente em dia. 7.2 Modelo

C208 - Caravan 7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula

SIM NÃO

X

PT-OGX

9. ÁREA 8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude

Skydive Resende SDRS 1.320 pés 8.4 Área de pouso

Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

200m x 400m

8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação

Luciano da Cruz Praxedes 33.012 D 31/05/16 IAFF/PT/TBBF 8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)

Ótima área para prática do esporte.

10.METEOROLOGIA 9.1 Vento e Nebulosidade

Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação

080/03nós calmo KAVOC Aeroclube

9.2 Observações a respeito da meteorologia

Excelente para atividade



11. CROQUI



12. FOTOGRAFIAS

Atleta instantes antes do salto e logo após a saída com equipamento na altura correta nas pernas.

Paraquedas reserva inflado voando sozinho com o paraquedas principal dentro da bolsa logo abaixo com a "bridle"

esticada até o pilotinho de acionamento.

Gráficos do DAA que aponta a velocidade atingida e altura de acionamento do reserva automaticamente.



13.LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.

Sem irregularidades na documentação do atleta.

14.INFORMAÇÕES ADICIONAIS

NA.

15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.

NA.



16.ANÁLISE Após análise minuciosa realizada no equipamento utilizado por técnicos do CEM (Comitê de Equipamento e Manutenção) da Confederação Brasileira de Paraquedismo (CBPq), foi possível perceber que o equipamento utilizado era adequado para o atleta.

A CBPq, realizou leitura do DAA (dispositivo de acionamento automático) através de equipamento próprio para este fim que permite acesso a todos os parâmetros do salto realizado, esta leitura foi realizada na Delegacia de Resende por técnicos do CEM na presen~ça dos peritos policiais.

Foi possível verificar que o salto realizado pelo atleta foi uma tentativa de freefly, salto onde o atleta realiza posições como Sit Fly ( sentado) Head Down (cabeça para baixo) entre outras manobras que exigem do praticante grande perícia. Os gráficos apresentaram grandes variações de velocidade do atleta sempre oscilando entre 180 até 244 KMH de forma brusca e ininterrupta e, com estes dados, podemos afirmar que o atleta capotou sem controle desde a saída do avião o que provavelmente causou perda de noção de altura motivo pelo qual ele não acionou seu paraquedas principal manualmente na altura prevista e recomendada ou ainda ao acionar de forma descontrolada (capotando), talvez, a "bridle" (fita de abertura) tenha se enroscado nas pernas ou braços do atleta não permitindo a perfeita abertura tendo o atleta continuando a capotar até a altura de acionamento do paraquedas reserva pelo DAA.

Com o DAA acionamento o paraquedas reserva com o atleta estando de cabeça para baixo é possível que o equipamento saia do corpo passando pelas pernas do atleta e se soltando do ombro devido a má posição do corpo aliada a alta velocidade do atleta além da brusca abertura do reserva. Todos estes fatores juntos provavelmente responsáveis pela queda do atleta de seu equipamento.

Em estudos verificamos que acidentes semelhantes já aconteceram em outros locais fora do Brasil devido a posição do corpo no momento de acionamento do paraquedas.



17.CONCLUSÃO Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado.

Fator Humano Fator Operacional

Aspecto Fisiológico NC Deficiente manutenção NC

Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos C

Fator Material Deficiente julgamento NC

Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC

Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento NC

Deficiente manuseio do material C Deficiente supervisão NC

Fator Operacional Esquecimento NC

Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina NC

Deficiente infra-estrutura NC Pouca experiência C

Deficiente instrução NC Outros aspectos operacionais NC

Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I"

* Ao não acionar o paraquedas principal na altura recomendada ou ao acionar o paraquedas principal capotando possivelmente se enroscando na "bridle"

* Pouca experiência para realizar saltos de freefly podem ter feito o atleta perder totalmente a estabilidade e noção de altura.

18.PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

As áreas de saltos e seus instrutores devem reforçar para todos os atletas a importância de uma boa posição do corpo no momento da abertura do paraquedas principal ou reserva.



19.AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS

A Confederação Brasileira de Paraquedismo, alterou a categoria para praticantes de Freefly para "B" (mínimo 50 saltos), a categoria anterior era "A" (25 saltos) para iniciar a prática do freefly.

O código esportivo também foi alterado e agora, é preciso que um instrutor autorize o atleta categoria "B" a realizar saltos de freefly em sua caderneta de saltos além de registrar no site da CBPq.

20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação.

NA.

21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Marcos André da Silva Martinez 7310 D 31/03/2017 IAFF/ASL/PT

Membros

Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Marcos Augusto Batista dos Santos 30046 D 31/03/2017 IAFF/PT/TBBF

Fator Material Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Marcelo Juliano Longo 10947 D 31/03/2017 IAFF/ASL/PT

Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Luiz Claudio R. Santiago 27803 D 31/03/2017 IAFF/ASL/PT/TBBF Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

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