INSTITUTO NACIONAL DE AVIAO CIVIL PORTUGAL

GABINETE DE PREVENO E SEGURANA AERONUTICA

RELATRIO DO ACIDENTE COM A AERONAVE BRITISH AEROSPACE ATP, MARCAS CS-TGM OPERADO PELA SATA, AIR AORES OCORRIDO NO PICO DA ESPERANA, SO JORGE - AORES EM 11-DEZEMBRO-1999

RELATRIO N 21/ACCID/GPS/99

NOTA

O presente relatrio exprime as concluses tcnicas apuradas pela Comisso de Inqurito s circunstncias e s causas deste acidente. Em conformidade com o Anexo 13 Conveno sobre Aviao Civil Internacional e a Directiva da C.E. N 94/56, de 21 de Novembro de 1994 , a anlise dos acontecimentos, as concluses e as recomendaes no foram formuladas de forma a determinar faltas ou atribuir responsabilidades individuais ou colectivas. O nico objectivo foi o de retirar deste acidente os ensinamentos susceptveis de prevenir futuros acidentes.

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GLOSSRIOADF ASR ATS CAS CB CFIT CMDT CVR FAF FDR FL FT GPWS IAS IMEI KT LOCATOR METAR MN NDB PA PSV QNH SID STAR TACAN TAF TAS TMA UTC VOLMET VOR VORTAC WAFC Automatic Direction Finder Airport Surveillance Radar Air Traffic Service Calibrated Air Speed Cumulo Nimbus Controlled Flight Into Terrain Comandante Cockpit Voice Recorder Final Approach Fix Flight Data Recorder Flight Level Foot Ground Proximity Warning System Indicated Air Speed Nmero de Identificao do Telemvel Knot Ajuda Rdio Informao Meteorolgica Milhas Nuticas Non Directional Beacon Public Adress Perodo de Servio de Voo Acerto Altimtrico Standard Instrument Departure Standard Arrival Ajuda Rdio Informao Meteorolgica True Air Speed Terminal Area Universal Coordinated Time Informao Meteorolgica Ajuda Rdio Ajuda Rdio World Area Forecast Center

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SINOPSENo dia 11 de Dezembro de 1999, a aeronave ATP, marcas CS-TGM, com 35 pessoas a bordo, efectuava o voo SP 530M de Ponta Delgada para a Horta. A informao meteorolgica fornecida pelo Instituto de Meteorologia previa para o perodo das 00H00 s 18H00 que a regio dos Aores estaria sobre a aco de uma superfcie frontal fria, apresentando cu muito nublado, vento Sudoeste moderado a forte rodando para Noroeste em geral fraco nos grupos Ocidental e Central. Das cartas dos ventos em altitude verificou-se que nos nveis de voo FL 050, FL 100 sopravam ventos do quadrante Sudoeste entre 30 a 45 kt. O voo foi planeado para uma rota directa ao aeroporto da Horta. Quando a tripulao reportou a posio abeam LIMA MIKE, a aeronave j estava desviada da rota para a direita cerca de 14 MN. O voo prosseguiu sem que a tripulao se apercebesse do desvio. A cerca de 43 MN da Horta a tripulao obteve autorizao da Torre de Controle da Horta para descer abaixo de 5000 ft confirmando que estava em contacto visual com o Pico. A aeronave continuou o voo, a descer, cruzando a linha de costa Norte da ilha de S. Jorge. A tripulao no relacionou as altitudes indicadas nos altmetros baromtricos e a altitude indicada no rdio altmetro. A tripulao s se apercebeu que estaria a voar sobre a ilha pelo reporte verbal do copiloto e quando foi activado o aviso sonoro do GPWS. Cerca de 5 segundos aps o primeiro aviso do GPWS, o copiloto reagiu exclamando para puxar e, 8 segundos depois, confirma ao comandante que j tem toda a potncia metida nos motores. A aeronave aps um afundamento comeou a recuperar altitude e em volta pela esquerda. A asa esquerda embateu na encosta do Pico da Esperana, separando-se da fuselagem.

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A aeronave continuou a trajectria, rodando segundo o eixo longitudinal, indo embater invertida numa linha de gua da encosta, a cerca de 200 metros do ponto inicial de impacto. Todos os tripulantes e passageiros pereceram no embate. No houve incndio. O acidente ocorreu de dia em condies de visibilidade reduzida.

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1.

INFORMAO FACTUAL As horas referidas no presente Relatrio so horas UTC, excepto quando for mencionada outra referncia.

1.1

HISTRIA DO VOO Antes da descolagem de Ponta Delgada o Comandante (CMDT) teve conhecimento, no servio de despacho operacional da SATA, dos METARS das ilhas Terceira, Horta, Santa Maria e Flores, que apresentavam caractersticas de passagem de uma frente com chuva, turbulncia e CBs dispersos. A informao do vento aos nveis de voo 50 e 100 era de Sudoeste em toda a rota com intensidade entre os 35 e 50 Kt. A previso meteorolgica apresentava um agravamento do estado do tempo em todo o arquiplago. A aeronave efectuava um voo de transporte areo regular, voo SP 530 M, de P. Delgada para a Horta, tendo descolado do aeroporto de Ponta Delgada s 09:37:00 do dia 11 de Dezembro de 1999. O nvel de voo em cruzeiro utilizado foi o FL 120 com a velocidade de 260 Kt de TAS conforme planeado. A durao efectiva do voo (da descolagem aterragem) era de 51 minutos. O Plano de Voo previa uma rota directa ao NDB da Horta. A aeronave foi abastecida em Ponta Delgada e o combustvel estava devidamente calculado para o voo. Aps a descolagem o voo prosseguiu normalmente de acordo com o plano de voo, sem incidentes. Aps nivelar no nvel de voo 120 foi mantida a rota no rumo 310 e, 8 minutos aps, alterada para o rumo 304 magntico. s 10:03:56, o Copiloto entra em contracto com o Controlo de Santa Maria e comunica que se encontra a passar a posio abeam de LIMA MIKE a FL 120. s 10:05:00, o CMDT entra em contacto com a Torre da Horta transmitindo a mesma mensagem enviada ao Controlo de Santa Maria e estimando a Horta s 10:20.

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s 10:05:24, a Torre da Horta em contacto com o SP 530M informa A pista em uso a 28 e o tempo presente vento de 220 graus com 16 Kt, visibilidade de 3000 metros, nuvens scattered a 300', broken a mil ps, broken a 7.000, temperatura 19, ponto de orvalho 19 e o QNH 1015. Alguns segundos depois a mensagem confirmada pelo CMDT. s 10:07:25, o copiloto pede Horta que lhe transmita o METAR das Lages das 10:00, aps tentarem obt-lo atravs do VOLMET. A Torre da Horta confirma o pedido. Das 10:07:33 s 10:08:45, os pilotos comentam entre si: H chuva e t de chuva. s 10:08:33, o copiloto reporta "Ah ah cinquenta e trs milhas. S 10:09:19, o copiloto comenta: Ah a gente vai interceptar dois cinco zero no ? O CMDT responde " vamos interceptar o dois cinco zero e vamos passar vertical". O copiloto afirma "Ok vamos passar entre o canal Pico e S. Jorge. s 10:09:19, o CMDT e o copiloto comentam entre si: E vamos interceptar 250 e vamos passar no canal entre o Pico e S. Jorge. De seguida o copiloto diz: "A s ... quarenta e dois vamos comear a descer e com..." interrompido pela seguinte comunicao da Torre da Horta: Cinco trs zero Mike Horta S 10:10:19, a Horta contacta o SP 530M transmitindo a informao do tempo das Lages das 10H00: O vento 220 graus com 21 Kt, rajada de 30, visibilidade de 3.6 Kms. Tempo presente chuva, nuvens a 300 ps, broken a mil e duzentos, broken a 7.000, temperatura 19, ponto de orvalho 18, QNH 1014, vento cruzado na pista 28 Kt. A mensagem confirmada pelo copiloto segundos depois. S 10:11:13, o CMDT diz ao copiloto: Ok, vamos comear pede a para descer. O copiloto contacta a Torre da Horta pedindo para abandonar o nvel de voo 120. s 10:11:21, a Torre da Horta autoriza O SP530M a descer para o nvel de voo 100, solicitando: chame ao atingir. s 10:11:25, o CMDT diz ao copiloto para informar a Torre da Horta que esto no canal e que pretendem um nvel de voo mais baixo. s 10:11:38, a Torre da Horta autoriza o SP530M, caso consiga manter condies visuais com o Pico, a descer para 5000 ps chamando ao atingir.

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O CMDT confirma que esto a manter condies visuais com o Pico e que reportar ao atingir 5.000'. s 10:11:51, o CMDT contacta a Torre da Horta e pergunta qual a visibilidade no Monte da Guia. s 10:12:02, a Torre da Horta responde: No vejo o Monte da Guia, este deve estar mesmo nos trs mil metros, volta disso, onde est um bocadinho melhor aqui para Sul. s 10:12:15, o CMDT confirma a mensagem, pedindo que o avise se houver alterao das condies meteorolgicas. s 10:12:21, a Torre da Horta responde: entendido, chame 5000 ps, 250 para o Hotel Tango . s 10:12:29, o CMDT informa a Torre da Horta: Ok, vamos estabilizar no 250 e depois abandonaremos para passar nos mnimos sobre o HT. s 10:12:36, a Torre da Horta confirma a mensagem afirmando: No h trfego a reportar. De seguida o SP530M d o entendido mensagem. s 10:12:42, ambos os pilotos iniciam o checklist de descida e aproximao e o CMDT d o briefing da apoximao dizendo .. E vamos estabilizar e voltamos para l para passar vertical aos mil e duzentos ps e se tivermos de borregar para 4700 e vamos para as Lages Na continuao do check de descida confirmada a frequncia VOR da Horta, 112.7, e a distncia de 38 milhas para o VOR. Cerca de 3 minutos depois, o sinal sonoro indicativo de aviso de altitude no rdio altmetro toca indicando 1000 ps acima da altitude seleccionada de 5000 ps, como autorizado pelo Controlo da Horta. De seguida a tripulao ouviu o sinal sonoro proveniente da seleco do Altitude Bug, confirmado pelo copiloto que refere: Mil ps crossing para a cinco mil e vamos continuar a descer , tendo o copiloto confirmado: OK. s 10:16:14, o copiloto diz: Estamos a 30 milhas, 31 milhas. (Informao de distncia do VOR/DME da Horta). A aeronave voava numa situao de dentro e fora de nuvens com variaes significativas de visibilidade horizontal, verificando-se chuva contnua com turbulncia e ventos fortes. reportado entre os pilotos: " No se enxerga nada l para fora... T de chuva".

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s 10:17:35, o copiloto l o rdio altmetro e confirma a leitura de 2300 ps no rdio altmetro. Esta informao confirmada pelo CMDT dizendo: Sim. O copiloto continua a reportar as leituras no rdio altmetro das vrias altitudes durante a descida na seguinte sequncia: 2200, 2100 ,2000,1900. O CMDT confirma os reportes de altitude e refere a forte turbulncia encontrada. s 10:17:49, o copiloto reporta 1700 e o CMDT confirma esta informao de seguida, dizendo: OK. Quatro segundos depois, o CMDT tem outra expresso relacionada com a turbulncia encontrada na descida. De seguida o copiloto alerta para a velocidade 150 kt, alterao de VAI devido a turbulncia. s 10:17:59, ouve-se o sinal sonoro do piloto automtico a desligar em consequncia da turbulncia encontrada e um segundo depois o CMDT afirma: Vai mo, vai mo. Trs segundos depois, activado o GPWS com a mensagem: SINK RATE, TERRAIN , TERRAIN. Dois segundos depois "WOO PULL UP WOO PULL UP" s 10:18:17, o copiloto exclama nove vezes: "PUXE". Trs segundos depois, o copiloto diz que esto a perder altitude e que esto em cima de S. Jorge. O CMDT pede para meter a potncia toda e o copiloto responde: "J est tudo metido". s 10:18:20, ouve-se o som do primeiro impacto. O GPWS continua activado com a seguinte mensagem: WOO PULL UP. at ao impacto final.

1.2

DANOS PESSOAISDANOS FATAIS GRAVES ILESOS TRIPULAO 4 PASSAGEIROS 31 OUTROS TOTAL 35 -

1.3

DANOS NA AERONAVE 8

Aeronave totalmente destruda, devido s foras originadas pelo impacto.

1.4

OUTROS DANOS Contaminao do solo com o combustvel derramado.

1.5

INFORMAO SOBRE O PESSOAL

1.5.1 TRIPULAO Comandante: Idade: Sexo: Licena: 55 anos Masculino Piloto de Linha Area de Aeroplanos, emitida pe DGAC e vlida Qualificaes tipo: British Aerospace ATP Boeing 737 ltimo exame mdico: 5/JUL/99, Classe I sem restries ltima verificao: Base: 17/ABR/99 Linha: 26/JUN/99 Experincia de voo: 19 721:00 H (em 2/JUL/99) Total: 2 652:00 H No tipo: ltimos 90 dias: 82:00 H ltimos 7 dias: 13:11 H Perodos de Trabalho e Repouso: Na semana de 4 a 10 DEZ 99, efectuou 29H40 de PSV, com 13H11 de voo e 4 folgas, tendo efectuado na vspera do acidente 3H56 de voo e um PSV de 9H05, precedido de 2 folgas semanais.

Carreira Aeronutica: Iniciou a carreira aeronutica na Fora Area Portuguesa em 1962. 9

Ingressou na SATA Air Aores em 15 de Janeiro de 1977. De NOV a DEZ 1989, frequentou na British Aerospace o curso de Qualificao Tipo Comando ATP. Em 9/JAN/90, obteve a qualificao ATP. Entre 28/SET/95 e 14/ABR/99, est ao servio da SATA Internacional onde obteve a qualificao B737, tendo efectuado nas funes de Copiloto e Piloto Comandante o total de 2045:00 horas de voo. Em Abril de 1999, regressou SATA Air Aores. Em 19/ABR/99, frequentou o curso de Refrescamento Tipo ATP. Copiloto: Idade: Sexo: Licena: 46 anos Masculino Piloto Comercial de Aeroplanos, emitida pela DGAC e vlida Qualificaes tipo: CASA C-212 ATP (copiloto) ltimo exame mdico: 25/JUN/99, Classe I sem restries ltima verificao: Base: 25/MAR/99 Linha: 22/NOV/99 Experincia de voo: 5 827:00 H (em 31/OUT/99) Total: 514:40 H (em 31/OUT/99) No tipo: ltimos 90 dias: 165:33 H 00:00 H ltimos 7 dias: Perodos de Trabalho e Repouso: Na semana de 4 a 10 DEZ 99, no foi escalado para voo ou assistncia. O voo do acidente era o seu primeiro voo da semana de 11 de Dezembro. Carreira Aeronutica: Iniciou a carreira aeronutica na Fora Area Portuguesa.

Em 1/DEZ/98, obteve a licena de Piloto Comercial de Aeroplanos, emitida pela DGAC.

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Em Maro de 1999, frequentou na SATA o curso de Qualificao ATP, tendo-lhe sido averbada na respectiva licena a qualificao em 8/ABR/99, como copiloto, efectuando o tempo total de voo de 20:50 horas em ATP. No Voo Base, efectuado em 25/MAR/99, foi declarado satisfatrio. Em Abril de 1999, ingressou na SATA. Na Verificao de Linha, efectuada em 22/NOV/99, foi declarado satisfatrio, sem nada a assinalar. PESSOAL DE CABINA A tripulao de cabina era constituda por um Chefe de Cabina e um Comissrio. Perodos de Trabalho e Repouso Chefe de Cabina Na semana de 4 a 10 de Dezembro foi escalado para voo nos dias 7 e 9. No dia 10 esteve de assistncia. Nos dias 4 e 5 esteve de folga. Comissrio Na semana de 4 a 10 de Dezembro foi escalado para voo nos dias 6 e 9. No dia 10 esteve de assistncia. Nos dias 4 e 5 esteve de folga. 1.5.2 CONTROLADORES DE TRFEGO AREO Na Torre de Controle do Aerdromo da Horta estava de servio um turno composto por um CTA na posio Aproximao e um CTA na posio Torre. Os dois controladores eram titulares de licenas de Controlador de Trfego Areo com qualificaes adequadas e vlidas. Das anlises clnicas efectuadas aos dois controladores, aps o acidente, no foi detectada a presena de txicos e/ou drogas de abuso.

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IMPACTO FINAL DA AERONAVE

1.6

INFORMAO SOBRE A AERONAVE

1.6.1 INFORMAO GERAL Fabricante: Modelo: Ano de Fabrico: Nmero de Srie: British Aerospace ATP 1990 2030 12

CS-TGM SATA Servio Aoreano de Transportes Areos, EP. Certificado de Matrcula: N 781/2, emitido pela DGAC em 15/ABR/96 Certificado de Navigabilidade: N 781/2, emitido pela DGAC em 8/MAI/98 Base de Certificao: UK CAA, Type Certificate Data Sheet BA 23 Tempos da aeronave: Tempos totais: 11305:46 H Aterragens totais: 23.584 ltima inspeco: 50 horas, em 2/DEZ/99 Estado de Navigabilidade: Cumpridas as Directivas de Navigabilidade DGAC/INAC mandatrias at data do acidente. Motores: Motor Posio 1: N Srie: Tempo total: Ciclos totais: Motor Posio 2: N Srie: Tempo total: Ciclos totais: 2 x Pratt & Whitney Canada PW 126 PCE 124 378 7401:16 H 13956 PCE 124 387 8563:53 H 18139

Matrcula: Proprietrio:

1.6.2 MASSA E CENTRAGEM Massa em vazio: Massa Mximo Descolagem: Massa Descolagem: Centragem (INDEX) Limite frente: Limite atrs: descolagem: 14.423 kg 22.930 kg 20.747 kg 39.649 20.000 28.425

1.6.3 COMBUSTVEL A aeronave foi abastecida antes de iniciar o voo com 1280 litros de JET A1. Os depsitos esquerdo e direito continham cada um 1100 kg, perfazendo o total de 2200 kg. A Comisso estimou que no momento do acidente a aeronave teria a bordo cerca de 1880 kg.

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1.6.4 ANOMALIAS PENDENTES No existiam anomalias pendentes. 1.6.5 EQUIPAMENTO DE COMUNICAES E NAVEGAO 1.6.5.1 Equipamento de Comunicaes: 2 emissores/receptores em VHF, Bendix VCS 40A; 1 emissor/receptor em HF, King KHS 950.

1.6.5.2 Equipamentos de Navegao: 2 DME , Bendix DMS-44A; 1 ATC Transponder, Bendix TRS-42A; 1 Radar Tempo, Bendix RDS-86; 1 Rdio altmetro, TRT AHV-16; 2 Receptores VOR 2 Receptores ADF.

1.6.6 EQUIPAMENTO DE AVISO DE PROXIMIDADE DO TERRENO (GPWS) A aeronave estava equipada com um equipamento avisador de proximidade do terreno (GPWS), Allied Signal, P/N 965-0576-020, com os modos 1 a 6. Antes da coliso com o solo foram activados os modos 1 (Excessive Descent Rate) e modo 2 (Terrain Closure Rate).

1.7

INFORMAO METEOROLGICA

1.7.1 INFORMAO METEOROLGICA RECOLHIDA PELA TRIPULAO EM PONTA DELGADA No foi recuperada nos destroos da aeronave a informao meteorolgica fornecida tripulao quando se apresentou nos Servios de despacho da SATA no Aeroporto de Ponta Delgada antes do incio do voo.

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A oficial de despacho de servio no dia do acidente, declarou que a tripulao consultou a informao meteorolgica disponvel, TAFs e METARs de Ponta Delgada, Horta, Santa Maria e Flores. Estas informaes faziam parte do processo de voo recolhido pela tripulao. A Comisso de Investigao solicitou ao Instituto de Meteorologia, Delegao Regional dos Aores, a informao meteorolgica relativa ao dia do acidente: METAR DA HORTA S 09:00 UTC Vento: Visibilidade: Nebulosidade: Temperatura: Ponto de Orvalho: Presso atmosfrica do Aerdromo reduzida ao nvel do mar (QNH): TAF DA HORTA DAS 10:19 UTC Vento: Visibilidade: Nebulosidade: 180/22 kt Mais de 10 km 3/8 a 1800 ft 6/8 a 3000 ft 210/20 kt Mais de 10 km 3/8 a 700 ft 3/8 a 1400 ft 6/8 a 8000 ft 19 C 19 C 1015.0 hPa

Temporariamente, das 10 s 19 UTC: Vento: Visibilidade: Tempo previsto: 200/30 kt com rajadas de 45 kt 4 km chuva com trovoadas 3/8 a 500 ft e 6/8 a 1200 ft alguns CBs a 2000 ft

1.7.2 CONDIES METEROLGICAS NA REGIO DO GRUPO CENTRAL

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A informao meteorolgica obtida pela Comisso de Investigao, compreendendo as previses do estado do tempo, observaes sinpticas das Lajes e imagens de satlite METEOSAT, foi a seguinte: Cu esteve muito nebulado ou encoberto com perodos de chuva, por vezes forte, vento sul muito fresco e forte (40/60 km/h) com rajadas, soprando temporariamente muito forte (60/75 km/h) rodando gradualmente para o quadrante Leste tornando-se moderado. 1.7.3 CONDIES METEOROLGICAS FORNECIDAS PELO CONTROLE DE APROXIMAO DA HORTA AO VOO SP 530M s 10:05:24 Tempo da Horta: Vento: Visibilidade: Tempo presente: Nebulosidade: Temperatura: Ponto de Orvalho: Presso (QNH): 220/16 kt 3 km Chuva moderada e neblinas 3/8 a 300 ft 6/8 a 1000 ft 6/8 a 7000 ft 19 C 19 C 1015.0 hPa

1.7.4 INFORMAO METEOROLGICA TRANSMITIDA AO VOO SP 530M Vento: Visibilidade: Tempo presente: Nebulosidade:

DAS

LAJES

DAS

10H00

220/20 kt com rajadas de 30 kt 3,6 km Chuva moderada e neblinas 3/8 a 300 ft 6/8 a 12000 ft 6/8 a 7000 ft 19 C 18 C 1014.0 hPa Vento cruzado pista com 28 kt

Temperatura: Ponto de Orvalho: Presso (QNH):

1.7.5 INFORMAO METEOROLGICA COMPILADA PELA COMISSO DE INVESTIGAO s 06:05 (hora local) do dia 11 de Dezembro de 1999 foi emitido, pela Delegao Regional dos Aores do Instituto de Meteorologia, o Comunicado N 86/99 de Aviso de Mau Tempo: 16

Na sequncia de outros comunicados prev-se para hoje, dia 11 de Dezembro 1999, Sbado: Para os grupos Ocidental e Central: Perodos de chuva por vezes forte. Vento Sul soprando temporariamente muito forte com rajadas no grupo Central. Da anlise das cartas dos ventos em altitude e temperatura do WAFC de Londres, vlidas at s 18:00 UTC de 11/DEZ/99, verificou-se que nos nveis de voo 50, 100 e 180, sopravam ventos do quadrante Sudoeste entre 30 a 50 kt. O relato dirio das condies meteorolgicas includo no Boletim Meteorolgico, do Instituto de Meteorologia, para o perodo das 00:00 s 18:00 horas, informava: Os Aores, sob a aco de uma superfcie frontal fria, apresentavam cu muito nebulado, vento Sudoeste moderado a forte, rodando para Noroeste em geral fraco nos grupos Ocidental e Central. Ocorreram perodos de chuva, passando a aguaceiros. No instante em que ocorreu o acidente era de dia com condies marginais de visibilidade devidas ao denso nevoeiro que cobria as partes altas da Ilha de S. Jorge.

1.8

AJUDAS NAVEGAO

1.8.1 INTRODUO As ajudas rdio navegao utilizadas, ou previsivelmente utilizadas, pela aeronave CS-TGM na TMA de Santa Maria foram as seguintes: NDB Ponta Delgada VORTAC Ponta Delgada NDB Horta LOCATOR Horta VORTAC Horta NDB Lajes VOR Lajes TACAN Lajes As ajudas NDB Horta e NDB Lajes constituem pontos significativos na rota mandatria Ponta Delgada/Horta, conforme publicado no AIPPortugal, RAC 4-5, de 6/FEV/92.

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A estao radar (ASR Airport Surveillance Radar) instalada na Base Area das Lajes, operada pela Fora Area Americana, no relevante para a investigao pelo facto da aeronave CS-TGM nunca ter estabelecido contacto rdio com o Centro de Controle de Trfego Areo das Lajes. A cobertura operacional da estao de 60 NM ao nvel de voo 350. 1.8.2 NDB PONTA DELGADA Proprietrio da estao: Caractersticas tcnicas: - Tipo - Identificao - Frequncia de emisso - Tipo de modulao - Horas - Coordenadas (WGS84) - Cobertura operacional - Aprovao aeronutica NDB, rota MGL 371 kHz A2A H24 374429,46N 0253502,49W, 282 mag. e 5,4 MN do aeroporto Ponta Delgada omnidireccional, 200 milhas nuticas, sem restries em qualquer quadrante Utilizvel sem restries em Novembro 1990 NAV,EP

Verificao em voo e respectiva periodicidade: - Commissionnng - Periodicidade (OACI / Doc. 8071, Volume I) - Ultimas verificaes peridicas: 28 a 29 Novembro 1990, realizado pela FAP anual 5 Maro 1998, sem restries; 12 Abril 1999, sem restries; ambas realizadas pela FAP

Anomalias em 11 de Dezembro de 1999: - Equipamento - Operacionais 1.8.3 VORTAC DE PONTA DELGADA Proprietrio da estao: NAV,EP Sem anomalias Sem anomalias

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Caractersticas tcnicas: - Tipo - Identificao - Frequncia de emisso - Tipo de modulao - Horas - Coordenadas (WGS84) - Cobertura operacional VORTAC, rota VMG 114,500 MHz / Canal 92X A9W / V7D H24 375045,56N 0254529,33W altitude 2.789 ps omnidireccional, 200 milhas nuticas, com restries: Sectores no utilizveis - VORTAC: sector 090 / 120, para alm de 30 MN, abaixo de 8.000 ps; - TACAN: sector 170 / 190, para alm de 40 MN, abaixo de 6.000 ps; Utilizvel com restries em Maio 1994

- Aprovao aeronutica

Verificao em voo e respectiva periodicidade: - Commissionnng - Periodicidade (OACI / Doc. 8071, Volume I) - Ultimas verificaes peridicas 10 a 15 Maio 1994, realizado pela FAP anual - Verificado VOR & TAC, azimute 325, emissor 1, em 5 Maro 1998, estao com restries; - Verificado VOR & TAC, azimute 325, emissores 1 e 2, em 19 Julho 1999, estao com restries; ambas realizadas pela FAP

Anomalias em 11 de Dezembro de 1999: - Equipamento - Operacionais 1.8.4 NDB HORTA Proprietrio da estao: Caractersticas tcnicas: - Tipo - Identificao - Frequncia de emisso - Tipo de modulao - Horas NDB, rota FIL 380 kHz NON / A2A H24 NAV,EP Sem anomalias Sem anomalias

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- Coordenadas (WGS84) - Cobertura operacional - Aprovao aeronutica

383121,05N 0284109,19W, 286 mag. e 1 MN da soleira da pista 28 do aerdromo da Horta omnidireccional, 250 milhas nuticas, sem restries em qualquer quadrante Utilizvel sem restries em Julho 1999

Verificao em voo e respectiva periodicidade: - Commissionnng 21 Julho 1999, sem restries; realizada pela FAP anual

- Periodicidade (OACI / Doc. 8071, Volume I) - Ultimas verificaes N/Aplicvel peridicas Anomalias em 11 de Dezembro de 1999: - Equipamento - Operacionais

Inoperativo das 09:10 s 10:25 Horas UTC Inoperativo das 19:39 s 23:39 Horas UTC Emitidos NOTAM A4093 / 99 e NOTAM A4101 / 99

1.8.5 LOCATOR HORTA Proprietrio da estao: Caractersticas tcnicas: - Tipo - Identificao - Frequncia de emisso - Tipo de modulao - Horas - Coordenadas (WGS84) - Cobertura operacional - Aprovao aeronutica Locator, terminal HT 360 kHz NON / A2A H24 383111,50N 0283746,20W, 284 mag. e 3,69 MN da soleira da pista 28 do aerdromo da Horta omnidireccional, 25 milhas nuticas, sem restries em qualquer quadrante Utilizvel sem restries em Julho 1995 NAV,EP

Verificao em voo e respectiva periodicidade: - Commissionnng - Periodicidade (OACI / Doc. 8071, Volume I) 13 Julho 1995, sem restries, realizado pela FAP anual

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- Ultimas verificaes peridicas

16 Junho 1998, sem restries; 21 Julho 1999, sem restries; ambas realizadas pela FAP

Anomalias em 11 de Dezembro de 1999: - Equipamento - Operacionais 1.8.6 VORTAC HORTA Proprietrio da estao Caractersticas tcnicas: - Tipo - Identificao - Frequncia de emisso - Tipo de modulao - Horas - Coordenadas (WGS84) VORTAC, rota VFL 112,700 MHz / 1161 MHz / Canal 74X A9W / K3X H24 383110,17N 0283724,01W, 284 mag. e 3,96 MN da soleira da pista 28 do aeroporto da Horta, altitude 485 ps NAV,EP: Sem anomalias Sem anomalias

- Cobertura operacional

omnidireccional, 240 milhas nuticas / FL 600, com restries: Sectores no utilizveis: - VOR: sector 010 / 020, para alm de 10 MN, abaixo de 10.000 ps; sector 080 / 140, para alm de 15 MN, abaixo de 10.000 ps; sector 280 / 010, para alm de 10 MN, abaixo de 10.000 ps; - VOR no utilizvel abaixo de 5.000 ps - TACAN: sector 010 / 020, para alm de 10 MN, abaixo de 10.000 ps; sector 045 / 080, para alm de 30 MN, abaixo de 5.000 ps; sector 080 / 140, para alm de 15 MN, abaixo de 10.000 ps; sector 140 / 150, para alm de 40 MN, abaixo de 3.000 ps; sector: 280 / 010, para alm de 10 MN, abaixo de 10.000 ps

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- Aprovao aeronutica

Utilizvel com restries em Junho 1991

Verificao em voo e respectiva periodicidade: - Commissionnng - Periodicidade (OACI / Doc. 8071, Volume I) - Ultimas verificaes peridicas 17 a 19 Junho 1991, com restries, realizado pela FAP anual - Especial em 16 Janeiro 1992, com restries - Verificado VOR & TAC, azimute 070, emissores 1 & 2, em 16 Junho 1998, com restries; - Verificado VOR & TAC, azimutes 070 e 272, emissores 1 & 2, em 20 Julho 1999, com restries; realizadas pela FAP

Anomalias em 11 de Dezembro de 1999: - Equipamento - Operacionais Sem anomalias Sem anomalias

1.8.7 NDB LAJES Proprietrio da estao: Caractersticas tcnicas: - Tipo - Identificao - Frequncia de emisso - Tipo de modulao - Horas - Coordenadas - Cobertura operacional - Aprovao aeronutica NDB, terminal GP 341 kHz A2 H24 384659,37N 0270647,33W, 334 mag. e 0,5 MN da soleira da pista 15 das Lajes omnidireccional, 50 milhas nuticas, sem restries em qualquer quadrante Utilizvel sem restries em data no determinada USAF / FAP

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Verificao em voo e respectiva periodicidade: Em data no determinada, realizado pelo FAA - EUA - Periodicidade (United States 540 dias Standard Flight Inspection Manual, FAA order 8200.1A) - Ultimas verificaes 25 Setembro 1997, sem restries; peridicas 8 Setembro 1999, sem restries; ambas realizadas pelo FAA-EUA Anomalias em 11 de Dezembro de 1999: - Equipamento - Operacionais 1.8.8 VOR LAJES Proprietrio da estao: Caractersticas tcnicas: - Tipo - Identificao - Frequncia de emisso - Tipo de modulao - Horas - Coordenadas - Cobertura operacional VOR, terminal e rota LM 112,300 MHz A9 H24 384702N 0270616W 040 mag. e 1,4 MN da base area das Lajes omnidireccional, 100 milhas nuticas, com restries: Sectores no utilizveis - sector 250 CW / 290, para alm de 20 MN, abaixo de 6.000 ps AMSL; para alm de 30 MN, abaixo de 7.000 ps AMSL; para alm de 35 MN, abaixo de 8.000 ps AMSL. - sector 340 CW / 030, para alm de 13 MN, abaixo de 3.000 ps MSL; para alm de 27 MN, abaixo de 4.000 ps MSL. Utilizvel com restries em Fevereiro 1967 USAF / FAP Sem anomalias reportadas Sem anomalias reportadas - Commissionnng

- Aprovao aeronutica

Verificao em voo e respectiva periodicidade:

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- Commissionnng

22 a 24 Fevereiro 1967, e realizado pelo FAA-EUA 540 dias

- Periodicidade (United States Standard Flight Inspection Manual, FAA order 8200.1A) - Ultimas verificaes peridicas - Especial, em 29 de Setembro 1997, - 6 de Julho 1998, com restries; realizada pelo FAA-EUA Anomalias em 11 de Dezembro de 1999: - Equipamento - Operacionais 1.8.9 TACAN LAJES Proprietrio da estao: Caractersticas tcnicas: - Tipo - Identificao - Frequncia de emisso - Tipo de modulao - Horas - Coordenadas - Cobertura operacional TACAN, terminal e rota LAJ Canal 45 --H24 384248N 0270655W 3,3 MN da base area das Lajes omnidireccional, 250 milhas nuticas, com restries: Sectores no utilizveis - sector 270 CW / 315, dentro de 40 MN, abaixo de 8.000 ps. Utilizvel com restries em Outubro 1969 USAF / FAP Sem anomalias reportadas Sem anomalias reportadas

- Aprovao aeronutica

Verificao em voo e respectiva periodicidade: - Commissionnng 13 a 19 Outubro 1969, com restries, realizado pelo FAA-EUA 540 dias

- Periodicidade (United States Standard Flight Inspection Manual, FAA order 8200.1A) - Ultimas verificaes peridicas - 12 Dezembro 1996, com restries - 8 Setembro 1999, com restries; realizadas pelo FAA-EUA Anomalias em 11 de Dezembro de 1999:

24

- Equipamento - Operacionais

Sem anomalias reportadas Sem anomalias reportadas

1.8.10 - VERIFICAO DAS AJUDAS RDIO O Anexo 10 Conveno sobre Aviao Civil Internacional estabelece as normas e prticas recomendadas no respeitante s telecomunicaes aeronuticas, dispondo no pargrafo 2.7.1 que as ajudas rdio navegao devero ser submetidas a testes peridicos em terra e em voo. O Estado portugus no notificou OACI diferenas entre o Anexo e a legislao nacional. A verificao das ajudas rdio civis em Portugal efectuada pela Fora Area Portuguesa de acordo com o Protocolo entre o Ministrio das Obras Pblicas, Transportes e Comunicaes e a Fora Area Portuguesa, datado de 24/MAR/1987. No referido Protocolo encontrava-se disposto que da competncia da DGAC aprovar e homologar as normas relativas s operaes de verificao em voo das ajudas navegao area e dos sistemas de radar, referindo ainda que nas operaes de calibrao e verificao se aplicaro as normas constantes do manual adoptado pela Fora Area, depois de aprovado ou homologado pela DGAC. A Fora Area informou a Comisso de Investigao que o manual adoptado era o United States Flight Inspection Manual FAA, Order 8200.1A/AFMAN 11-225, Edio Maio/1996, Reviso 1 de 2/SET/97. No foi possvel Comisso obter a data de aprovao ou homologao pela DGAC. 1.8.11 - VERIFICAO EM VOO ESPECIAL DAS AJUDAS RDIO A Comisso de Investigao requereu NAV,EP, em 12/DEZ/99, a realizao de uma verificao em voo especial s estaes NDB Horta, LOC Horta e VORTAC Horta para a verificao do seu estado operacional. A verificao especial foi efectuada pela FAP no perodo de 2 a 4 de Fevereiro de 2000, cerca de 45 dias aps o acidente. O Manual de verificao das ajudas rdio em uso pela Fora Area estabelece que este tipo de inspeco tem uma prioridade: 1 a) deve ser efectuada logo que possvel. Trata-se da primeira prioridade da lista de classificao de prioridades.

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O relatrio da inspeco s estaes NDB Horta e LOC Horta, datado de 3/FEV/2000, refere que a ajuda se mantm sem restries para ambas as estaes. O relatrio da inspeco estao VORTAC Horta, datado de 3/FEV/2000, refere: A ajuda rdio est a funcionar dentro dos parmetros normais, mantendo as restries de instalao. Nesta verificao foram analisadas as radiais 070 e 272, para os emissores 1 e 2. 1.8.12 OPERAO NA HORTA COM CONDIES ATMOSFRICAS ADVERSAS O VORTAC da Horta no apresenta preciso abaixo dos 5000 ft. No existe carta de descida VOR publicada. A descida ADF publicada no MPC, em 27/FEV/75, no sofreu actualizao relativamente variao da declinao magntica, pelo que os rumos esto desfazados. A carta JEPPESEN elaborada para a TAP em Janeiro de 2000, apresenta um desfasamento de 12, no rumo 243, relativamente carta idntica JEPPESEN, constante do roteiro ATP da SATA e do MPC.

No esto publicadas cartas de STAR e SIDs para a Horta, no existindo publicados pontos de aproximao definidos por coordenadas que permitam s aeronaves equipadas com meios de navegao autnoma uma maior preciso nas aproximaes.

1.9

COMUNICAES A aeronave estava equipada com 2 emissores/receptores em VHF, marca Bendix , modelo VCS 40A e 1 emissor/receptor em HF, marca King, modelo KHS 950. Os equipamentos de bordo encontravam-se em funcionamento normal, no tendo sido observada qualquer dificuldade na recepo das mensagens quer pela aeronave, quer pelas estaes aeronuticas. Foi efectuada pela Comisso a audio dos registos de comunicaes e respectivas transcries das seguintes frequncias: a) 118,0 e 121, 5 MHz Torre e Aproximao da Horta b) 132,15 MHz ACC Santa Maria

26

1.10

INFORMAO SOBRE O AERDROMO No relevante.

1.11

REGISTADORES DE VOO A aeronave dispunha de um registador de dados de voo (FDR) de 25 horas de durao e um registador de fonia (CVR) de 30 minutos de gravao. Ambos os registadores foram localizados nos destroos da aeronave apresentando sinais exteriores de impacto, no evidenciando exposio a temperaturas elevadas. Em virtude de no existirem meios tcnicos no INAC que permitissem a transposio da informao e sua subsequente leitura, foi solicitada a assistncia do UK Air Accidents Investigation Branch (AAIB), para onde foram transportadas ambas as unidades, tendo sido abertas e fotografadas em 16/DEZ/99.

1.11.1 - Registo das Conversaes e Alarmes Sonoros na Cabina de Pilotagem atravs do CVR O suporte magntico do registo das conversaes e alarmes sonoros na cabina de pilotagem da aeronave (fita magntica tipo Mylar), encontrava-se em bom estado no tendo sido afectado pelo impacto. O registador procede ao registo dos ltimos trinta minutos de operao. Estavam registados simultaneamente 4 canais audio: Canal 1 sinal de sincronizao PA e FDR Canal 2 sinal audio Mic/Tel do co-piloto Canal 3 sinal audio Mic/Tel do piloto comandante Canal 4 microfone de ambiente da cabina de pilotagem (CAM cockpit area microphone) Assim, a cronometragem das comunicaes ATS do registador de fonia e subsequente correlao com os registos de fonia no registador do rgo ATS permitiu estabelecer uma referncia para a determinao dos sons e das conversaes registadas no registador de fonia. 1.11.2 - Reconstituio do Voo atravs dos Parmetros Registados no Registador de Dados de Voo (FDR)

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O suporte magntico do registo dos parmetros de voo da aeronave (fita magntica tipo Mylar), retirado da unidade, encontrava-se em bom estado no tendo sido afectado pelo impacto no solo. O registador regista as ltimas vinte e cinco horas de operao, tendo a possibilidade de gravao de trinta canais distintos que, no caso da aeronave ATP acidentada, eram os seguintes: Rudder angle, Aileron angle (L), Aileron angle , Elevator angle (L), Elevator angle , Engine 1 RPM (NH), Engine 2 RPM (NH), Engine 1 RPM (NL), Engine 2 RPM (NL), Engine 1 RPM (NP), Engine 2 RPM (NP), Vertical acceleration, Heading angle, Pitch attitude, Roll attitude, Altitude, Outside air temperature, Airspeed, Engine torque (P), Engine torque (S), Pitch trim, Flap angle, VHF1, VHF2, Synch, GPWS, Lateral acceleration, FDEP, Event, DDI. Toda esta informao respeitante ao voo SATA 530M encontrava-se com boa qualidade excepo do Pitch Trim (informao no vlida).

1.11.3 - Voo do Acidente Nota: As altitudes so referidas presso standard 1013 hPa. A descolagem de Ponta Delgada da pista 12 e a subida at 12.000 ft decorreu sem histria. Quando a aeronave atingiu os 12.000 ft, s 09:48:15, estava estabilizada no rumo 310 com a velocidade de 173 kt (CAS). s 10:03:56, quando a tripulao informou o Controle de Santa Maria que estava a verificar a posio abeam LIMA MIKE, a aeronave estava no rumo 303 a 12.021 ft com a velocidade de 201 kt. Do traado da trajectria do voo constata-se que a aeronave passou abeam LIMA MIKE 38 segundos depois (s 10:04:34), ainda no rumo 303 a 11.998 ft com a velocidade de 202 kt, e desviada para a direita da rota directa Ponta Delgada / Horta, cerca de 14 MN. Quatro minutos e dezoito segundos depois (s 10:08:52) observa-se uma mudana de rumo para 298 com reduo de velocidade para 198 kt. Cerca de um minuto e quarenta e oito segundos depois, observa-se uma reduo do torque dos motores e cinco segundos depois inicia-se a descida. A aeronave estava a cerca de 43 MN do VORTAC da Horta. A altitude de 10.000 ft atingida um minuto e quarenta e um segundos depois (s 10:12:26).

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Dois minutos e dezasseis segundos depois, observa-se uma alterao do rumo para o valor 297 com a aeronave j a 6.594 ft e com a velocidade de 182 kt. Cerca de trinta e dois segundos depois, com a aeronave altitude de 5.883 ft, no rumo 293 e velocidade 180 kt, cruzada a linha de costa Norte da ilha de S. Jorge. A passagem altitude de 5.000 ft observada quarenta e trs segundos depois (s 10:15:57) com a aeronave no rumo 290 e velocidade 178 kt. Um minuto e dois segundos depois (10:16:59) a aeronave estava altitude de 2.988 ft quando ocorreu um acrscimo de acelerao vertical que passou de 0.644 G para 1.488 G em dois segundos. Nesta altura o pitch atingiu o valor de 12, a aumentar, atingindo o valor extremo de 16. Pela audio do CVR constatou-se que o piloto automtico se desligou neste instante. Cerca de trs segundos depois o GPWS actua com o aviso SINK RATE TERRAIN TERRAIN, continuando actuado at coliso com o terreno. Cinco segundos aps a actuao do GPWS ocorreu o incio do aumento do torque dos motores #1 e #2, a diminuio do valor do rumo, aumento do pitch e roll negativo indicando que a aeronave iniciou uma trajectria de subida com volta pela esquerda. No instante do primeiro impacto com o solo a aeronave estava no rumo 254 altitude de 2.644 ft, com um pitch up de +10 e um roll de -13 (volta pela esquerda). Os motores estavam em potncia, apresentando os valores de torque de 89% para o motor #1 e 92% para o motor #2.

1.12

EXAME DOS DESTROOS

1.12.1 IMPACTO O primeiro impacto com o terreno no rumo 254 ocorreu na vertente norte do Pico da Esperana com a ponta da asa esquerda, no ponto de coordenadas 382924N 280501W, (coordenadas WGS 584). A asa esquerda separou-se com o impacto, continuando a aeronave a sua trajectria no rumo 275, indo embater noutra elevao da encosta a cerca de 20 metros de distncia do ponto inicial de impacto. Aps o segundo impacto a aeronave continuou a trajectria, rodando sobre o eixo longitudinal, no sentido contrrio aos ponteiros do relgio, devido aco aerodinmica sobre a asa direita, indo imobilizar-se em posio invertida numa ravina. 29

A empenagem foi seccionada do corpo central da fuselagem numa zona prxima da antepara de pressurizao. No impacto o estabilizador e leme de profundidade esquerdos foram arrancados. A seco da cabina de pilotagem foi totalmente destruda pelo impacto. Na cabina de passageiros os bancos foram todos arrancados das suas fixaes ao estrado. 1.12.2 MOTORES Motor #1 Separou-se da asa esquerda, caindo no fundo da ravina. As ps do hlice foram arrancadas do cubo pela raiz.

Motor #2 Separou-se da asa direita em consequncia do embate e foi projectado para a esquerda e acima do ponto de impacto final da fuselagem. A caixa redutora e o hlice separaram-se do motor. Pelo exame do compressor constatou-se s existirem danos provocados pelo impacto. As ps do hlice foram arrancadas do cubo. 1.12.3 TREM DE ATERRAGEM Pela observao das trs pernas dos trens e mecanismos associados, verificou-se que se encontravam na posio recolhido e bloqueado. 1.12.4 FLAPS O mecanismo de actuao dos flaps evidenciava que estes se encontravam em cima e recolhidos. Os registos do FDR confirmam esta situao. 1.12.5 INSTRUMENTOS

30

Foram recuperados um instrumento combinado altmetro / velocmetro e o altmetro de standby. Nos dois instrumentos estava indicada uma velocidade (IAS) de 180 ns, confirmada pelos registos do FDR. A janela de Kollsman do instrumento combinado indicava 29.98 in Hg (1015 hPa). O altmetro de standby indicava na janela 3.150 ps e as janelas de Kollsman indicavam 28.86 In Hg e 0903 hPa, valores no fiveis face ao estado do instrumento.

1.13

INFORMAO MDICA E PATOLGICA A aeronave transportava 35 ocupantes, dos quais 4 tripulantes. O acidente provocou leses fatais em todos os ocupantes. A anlise dos relatrios das autpsias das vtimas, revelou que as causas da morte foram devidas a leses traumticas crnio meningo-enceflicas, toraxo-abdominais e raqui-medulares compatveis com as elevadas foras de desacelerao a que a aeronave foi sujeita no embate com a encosta do Pico da Esperana. Nos exames efectuados aos tripulantes no foi detectada a presena de txicos e/ou drogas de abuso e lcool.

1.14

INCNDIO O impacto da aeronave com o terreno provocou o rebentamento de todos os depsitos de combustvel que se espalhou pelo local do impacto primrio e final e pela encosta do Pico. No foi encontrado nenhum indcio de fogo.

1.15

SOBREVIVNCIA O acidente no era sobrevivvel. 31

A anlise mdica s leses sofridas pelos tripulantes e passageiros conclui que foram sujeitos a foras de impacto superiores a 350 Gs.

1.16

ENSAIOS E PERITAGENS

1.16.1 Utilizao de Telemveis a bordo da aeronave No decurso da investigao a Comisso foi questionada sobre a possvel interferncia de telemveis transportados a bordo da aeronave, sobre os equipamentos de navegao. Assim, a Comisso recolheu no local do acidente alguns telemveis pertencentes aos ocupantes da aeronave e f-los transportar para o INAC para identificao. Os equipamentos telemveis so equipamentos emissores/receptores que quando em operao a bordo duma aeronave podero constituir uma fonte de interferncia aleatria nos equipamentos aeronuticos instalados a bordo da aeronave. Outros tipos de equipamentos electrnicos portteis (PEDs) transportados a bordo podero igualmente constituir uma fonte de interferncia. Existem registos reais de interferncia, estando em curso estudos internacionais para aprofundar a compatibilidade electromagntica entre os equipamentos de bordo, os telemveis e os PEDs. Presentemente, e por razes de segurana, os operadores areos alertam os passageiros e exercem uma vigilncia apertada sobre a utilizao deste equipamento a bordo. A Comisso apurou que por vezes nos voos da SATA os passageiros operavam telemveis nas fases iniciais e finais dos voos. 1.16.2 Recuperao de Telemveis de Ocupantes da Aeronave No decurso da investigao foram recuperados seis telemveis: dois da rede TMN e quatro da rede TELECEL. Atravs dos meios de identificao de telemvel (IMEI), foi possvel confirmar pertencerem aquelas redes. No foi possvel verificar se qualquer um deles teria estado ligado ou em operao. Tambm na audio dos registos do CVR, a tripulao no refere qualquer interferncia do tipo electrnico nos instrumentos de bordo.

32

Todos os equipamentos inoperacionais.

encontravam-se

em

mau

estado

e

Os operadores TMN e TELECEL forneceram os mapas de cobertura das respectivas redes.

1.17

ORGANIZAO E GESTO

1.17.1 INFORMAO SOBRE A SATA A SATA era detentora do Certificado de Operador Areo (COA) N 05/93/10, emitido pelo INAC em 3/AGO/99, vlido at 17/JUN/00. A base de operao da SATA o Aeroporto de Ponta Delgada. data do acidente a frota era constituda por trs aeronaves British Aerospace ATP e um Dornier DO 228. A SATA opera voos de transporte areo regular e no regular na regio autnoma dos Aores. O treino das tripulaes de voo ATP efectuado em Ponta Delgada (terico) e em simulador de voo ATP em Prestwick, Reino Unido. O treino das tripulaes de cabina efectuado pela SATA em Ponta Delgada. 1.17.2 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS SATA A SATA dispe de um Manual de Operaes de Voo (MOV), do Standard Operating Procedures ATP, do Minimum Equipment List ATP (MEL), do Roteiro ATP, onde se encontram descritos os procedimentos e polticas operacionais da companhia. 1.17.2.1 Manual de Operaes de Voo (MOV) O MOV composto por 6 captulos. No Captulo 1 Organizao e Responsabilidades, e no respeitante s operaes de voo, constata-se que o Departamento de Segurana de Voo reporta directamente ao Director de Operaes de Voo, no tendo acesso directo ao Administrador Responsvel. Este departamento no tem acesso directo a outros servios externos s operaes de voo, no possuindo competncias para promover uma poltica global de segurana da companhia.

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No Captulo 3 Procedimentos de voo: 3.16 - Limitaes em rota: As estabelecidas no Manual de Voo do avio e no Manual de Rotas aprovados pela DGAC. 3. 2.1.4 Listas de verificaes (check-lists) i) Verificao Antes da Descida (Descent Check) Depois de feito o Breve para Aproximao (Approach Briefing) e antes de ser iniciada a descida dever ser executado o Descent Check.

j) Verificao para Aproximao (Approach Check) O Approach Check dever ser iniciado abaixo do nvel de transio antes que as tarefas a executar pela tripulao impeam uma verificao efectiva, mas suficientemente tarde para que no seja necessrio aguardar a execuo tempestiva de qualquer item. O Approach Check dever estar concludo com a antecedncia necessria por forma que no interfira com o incio do Landing Check. 3.3 - Altimetria No so referidos procedimentos operacionais respeitantes ao rdio altmetro. 1.17.2.2 Roteiro SATA Este documento contm trs captulos: Aerdromos/Cartas Terminais, Normas Operacionais e Tabelas. O exemplar do Roteiro, datado de Abril de 1999 e facultado Comisso, no apresentava lista de pginas efectivas e revises introduzidas nem comprovativo de aprovao inicial e de revises, pela Autoridade Aeronutica. Apenas constava a aprovao da DGAC nos procedimentos Cloud Break Procedures de S. Jorge e Graciosa, datados de Julho de 1996. No Captulo Normas Operacionais no constava nenhuma norma operacional para o aeroporto da Horta.

34

No Captulo Cartas Terminais constava cpia da carta JEPPESEN H/L Area Santa Maria, datada de 15/NOV/96, e da carta JEPPESEN de descida NDB da Horta, datada de 15/JAN/93. No Captulo Planos de Voo constava informao para a elaborao do plano de voo para todos os aerdromos dos Aores, datada de JUL/96. Na carta JEPPESEN H/L Area Santa Maria, inserida no Roteiro, consta que a altitude de segurana em rota (303) de 9000 ft. Na carta de descida NDB para a Horta a altitude mnima do sector de 4700 ft. O nvel de transio de 5000 ft.

1.17.2.3 Procedimentos de Operao GPWS Os procedimentos de operao com o GPWS constam do Manual de Voo aprovado para o avio CS-TGM (4.20.1 de 14 de Agosto de 1989). So omissos no MOV e no Standard Operating Procedures ATP. 1.17.2.4 ATP SOPs Standard Operating Procedures No captulo 8 Descida, estava disposto: 8.2 Descida em Rota a) As descidas em aproximao devem ser efectuadas tendo em conta no s a possvel economia de combustvel e proteco dos motores, mas tambm a segurana, o conforto e a comodidade dos passageiros. Assim sendo, sempre que as condies de tempo o aconselhem e o Controle autorize, dever ser efectuada a descida em rota. 8.3 Ponto de Incio da Descida Tendo em ateno o vento (componente positiva ou negativa) e o estado da atmosfera (turbulncia), o seu clculo deve ser feito a partir da seguinte base: Descida 180 knots iniciar a uma distncia de 3NM/1000 Descida 215 knots iniciar a uma distncia de 2NM/1000 8.4 - O Descent Check deve ser pedido e efectuado ao abandonar o nvel de cruzeiro e deve estar completo com a introduo do QNH em todos os altmetros, ao cruzar o nvel de transio.

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Este Manual encontrava-se aprovado pela DGAC. 1.17.3 Fiscalizao da SATA pela Autoridade Aeronutica A SATA era titular de um Certificado de Operador Areo (COA) N 05/93/10, emitido pela Autoridade Aeronutica (INAC) em 3 de Agosto de 1999, vlido at 17 de Junho de 2000. A superviso do operador feita atravs de auditoria anual aos Departamentos de Operaes e Manuteno.

Esta auditoria compreende a verificao das instalaes do operador, material de voo, cumprimento do sistema de manuteno, verificao dos manuais operacionais, processos de voo, registos dos tripulantes, registos de treino, tempos de trabalho e repouso, inspeces em rota e despacho operacional. Adicionalmente, o operador envia periodicamente Autoridade Aeronutica notificao de ocorrncias de reporte mandatrio, estado de cumprimentos das Directivas de Navigabilidade e de Programa de Manuteno e dos tempos de trabalho e repouso dos tripulantes. Quando so observados desvios s normas e procedimentos aprovados, a Autoridade Aeronutica efectua auditorias extraordinrias quer ao Departamento de Operaes, quer ao Departamento de Manuteno. A ltima auditoria SATA foi efectuada pelo INAC em 28 e 29 de Junho de 1999, no referindo no conformidades impeditivas da revalidao do seu Certificado de Operador Areo.

2. 2.1

ANLISE CONSIDERAES GERAIS A tripulao estava certificada de acordo com a regulamentao nacional, no se tendo constatado condicionamentos fsicos passveis de terem afectado a operao da aeronave. A Comisso apurou que o Comandante tinha um processo contencioso com a SATA na rea de Administrao de Pessoal.

36

Em entrevista com o oficial de despacho da SATA, no dia do acidente, este referiu no ter verificado qualquer tipo de comportamento do Comandante que possa ser considerado relevante. A aeronave estava em condies de navigabilidade de acordo com os regulamentos e procedimentos aprovados pela Autoridade Aeronutica. No foi evidenciada qualquer falha mecnica anterior coliso em voo com o terreno, susceptvel de por em risco a segurana da aeronave. A deciso da alterao da rota pelo comandante deveu-se s ms condies meteorolgicas na rea do arquiplago central.

As condies meteorolgicas existentes na rea foram um factor contributivo para o acidente, atendendo ocorrncia de turbulncia, chuva forte, associada a visibilidades reduzidas, quando da descida da aeronave em rota no respeitando a altitude mnima de segurana. Face aos factos estabelecidos, a Comisso dirigiu a sua anlise para os procedimentos da tripulao, os factores meteorolgicos, os mtodos de navegao e as ajudas rdio navegao e o treino da tripulao.

2.2

PROCEDIMENTOS DA TRIPULAO

2.2.1 PREPARAO DO VOO A tripulao analisou, antes do voo, os elementos constantes no processo de voo tendo tomado conhecimento das condies meteorolgicas existentes. O METAR e TAF da Horta das 09H00 UTC permitiram o despacho da aeronave. Os ventos em altitude (FL 100) davam uma direco de Sudoeste com intensidade variando de 30 a 45 kt, o que implicava uma componente de vento lateral de esquerda rota programada. 2.2.2 DESCOLAGEM, SUBIDA E CRUZEIRO O voo SATA 530M descolou da pista 12 com autorizao de voo segundo o plano de voo de Ponta Delgada para a Horta. A sada efectuou-se segundo os padres da SATA, desconhecendo-se as razes porque a aeronave tenha estabilizado no rumo 310 magntico interceptado de cauda pelo VORTAC VMG, o que lhe d uma posio 37

francamente direita da rota do plano de voo, que definida pelo rumo 303 magntico do NDB MGL directo ao NDB FIL da Horta, embora tenha corrigido 8 minutos depois para o rumo 304. A Comisso admite que este desvio para a direita poder ter sido motivado pela verificao das condies do tempo, que apresentava a deslocao de frente fria, de Norte para Sudoeste, com cumulo nimbus dispersos. A aeronave estabiliza ao nvel 120, como autorizado e mantm esta rota com abatimento para a direita durante aproximadamente 16 minutos e 19 segundos.

A posio estimada abeam LM pode ser verificada em voo pela distncia ao TACAN das Lajes e pela distncia ao VORTAC / VMG de Ponta Delgada, para alm da posio da ADF Lajes, e que d aproximadamente 36 MN do TACAN das Lajes e 80 MN do VORTAC VMG se mantivesse a rota do plano de voo. Esta posio poder ter um erro admissvel de 3 MN. O Roteiro SATA menciona esta posio abeam LM na seco Elementos para a Elaborao do Plano de Voo, sendo omissa a sua definio (Rumos/Distncias). A posio real abeam LM do SATA 530M, pelo plotting do FDR, de cerca de 24 MN do TACAN das Lajes, ou seja, desfasado de cerca de 12 MN para a direita da rota do plano de voo. O rumo 303 magntico mantido. A aeronave est apontada ligeiramente direita da costa Norte de S. Jorge. Cerca de 4 minutos e 18 segundos (15 MN) e aps o reporte de abeam LM, feita a primeira correco para o rumo 298, sendo a velocidade CAS constante de 202 kt, a nvel de voo 120. Cerca de sete milhas aps esta correco, inicia-se a descida, a cerca de 45 MN do VOR da Horta. referido pela tripulao:est de chuva. O METAR da Horta refere 3 km de visibilidade com nuvens 3/8 a 300. 2.2.3 DESCIDA iniciada a descida em rota para aproximao a 43 MN (reporte da tripulao) do VOR da Horta. 38

autorizada, pela Torre da Horta, a sua descida para o FL 100, altitude mnima de segurana em rota. O comandante afirma: Estamos no canal e pretendemos mais baixo. transmitida pela tripulao a seguinte mensagem: O 530M abandona neste momento dois zero e estamos no canal entre S. Jorge e o Pico e pretendia mais baixo, para interceptar o dois cinco zero.

A Comisso de Investigao analisou o plotting do FDR em relao posio estimada do reporte, verificando que a aeronave est sobre a gua, apontada ligeiramente direita da costa norte da Ilha de S. Jorge com um desvio aproximado de 12 MN fora da rota, para a direita do plano de voo. feita uma pequena mudana de rumo (3) sobre a ilha de S. Jorge para a esquerda, 15 MN aps o incio da descida. O SATA 350M autorizado, pela Torre da Horta, a descer para a altitude mnima de segurana no sector de aproximao que 5000, desde que mantenha condies visuais com a ilha do Pico. A tripulao reporta: Estou a manter condies visuais com o Pico e chamarei 7000. O desvio para a direita da rota programada deveria, se a tripulao tivesse efectivamente contacto visual com o Pico, ter alertado para a posio estimada da aeronave que no era a normal, no canal entre o Pico e S. Jorge, francamente para a direita. (A distncia mxima aproximada no canal entre ilhas de 15 MN). A tripulao introduziu a altitude de 5000 no selector de altitude, confirmado pelo aviso sonoro de 1000 para a altitude seleccionada e respondido pela tripulao: Ok crossing para 5000. Ok vamos continuar a descer. O comandante confirma ir interceptar o 250 do HT, conforme instrudo pela Torre da Horta. O copiloto informa o comandante estar a 31 milhas, o que confirmado pelo plotting do FDR. O comandante d instruo para ser introduzida a altitude de 1200 ft e a aeronave continua a descer, efectuando nova correco de rumo de 5 para a esquerda.

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Pela anlise da transcrio do CVR deduz-se que o comandante ter introduzido a altitude de 1200 ft no selector de altitude ou no selector de altitude de deciso. reportado pela tripulao: No se enxerga nada l para fora, t de chuva. Nesta altura o SATA 530M est sobre S. Jorge, na costa Norte, em rota de coliso com o terreno.

So reportadas pela tripulao diversas altitudes verdadeiras lidas no rdio altmetro, iniciadas a 2300 ft, no se observando nenhuma aco da tripulao no sentido de verificar a correspondncia da altitude dada pelo rdio altmetro e a altitude da aeronave dada pelo altmetro baromtrico. O checklist omisso neste procedimento. O QNH, tanto em S. Jorge, como na Horta, era o mesmo, 1015 hPa. Pelo dilogo registado no CVR deduz-se que a tripulao estava plenamente convencida que a aeronave se encontrava sobre gua, no canal entre ilhas, e a sua ateno est mais concentrada nas condies meteo da altura, com turbulncia, fortes correntes descendentes e chuva forte e contnua. O piloto automtico desliga-se quando o valor da acelerao vertical passou de 0.644 G para 1.488 G, em dois segundos, e a velocidade registada era de 161 kt. Neste intervalo de tempo (dois segundos), o valor de pitch passou de 8.8 para 11.9, continuando a crescer at atingir o valor de 16.3, dois segundos depois. A velocidade registada era de 170 kt (CAS). A Comisso calculou, neste intervalo de tempo, valores de razo de descida que atingiram cerca de 4.320 ps/minuto devido s correntes de ar descendentes sobre a ilha. Nesta altura O GPWS comeou a actuar (quatro segundos aps o piloto automtico ter desligado), no modo SINK RATE, com valores de pitch de 15 e velocidade de 171 kt. O modo SINK RATE actua quando o valor da razo de descida fica dentro do envelope da altitude rdio altmetro versus a razo de descida baromtrica. Os valores da razo de descida calculados pela Comisso encontravamse dentro desse envelope.

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De seguida o modo GPWS passou para TERRAIN por no ter havido uma aco positiva, por parte da tripulao, de correco da altitude da aeronave. Um segundo aps a actuao do modo SINK RATE actuou o modo TERRAIN, observando-se neste instante valores de pitch de 12.6 e velocidade de 186 kt. Dois segundos aps o aviso TERRAIN comeou a actuar o modo WHOOP PULL UP. Neste instante o valor de pitch ainda era de cerca de 3.274 e a velocidade de 187 kt. Dois segundos aps o incio do aviso PULL UP a potncia nos motores registava os valores de 43.50% no motor #1 e 45.89% no motor #2 e o pitch ainda apresentava valor negativo (-1.682) e a velocidade era de 188 kt. Dois segundos depois o comandante pede: Puxa Puxa, registando-se neste segundo o valor de pitch up de 4.52. Um segundo depois o pitch passou para 8.3, mantendo-se neste valor cerca de 3 segundos, e dois segundos depois ocorre o impacto com o terreno, registando-se o valor de pitch up de 10.6 e a velocidade de 177 kt. A potncia dos motores foi aumentando progressivamente, atingindo o valor de 92% no motor #1 e 89% no motor #2 no momento do impacto. A altitude recuperada com estas manobras foi insuficiente para ultrapassar o obstculo. Pelos registos do CVR, trs segundos antes do impacto, o copiloto alerta para o facto de estarem a perder altitude e em cima de S. Jorge. 2.3 TREINO E QUALIFICAO DA TRIPULAO A tripulao encontrava-se devidamente qualificada para o voo, sendo detentora de licena e certificado mdico apropriados e vlidos. A instruo e treino dos tripulantes foi efectuada de acordo com os procedimentos em vigor na DOV da SATA, aprovados pela Autoridade Aeronutica. No decorrer da investigao constatou-se que a SATA Air Aores no tinha implementado procedimentos operacionais destinados a lidar com os avisos do GPWS em condies de voo IMC e VMC. 2.4 CONSCINCIA DA SITUAO (SITUATIONAL AWARENESS) 41

A audio das conversaes na cabina de pilotagem permitiu constatar a ausncia de mudana do timbre de voz dos dois tripulantes praticamente at ao momento do impacto. Os dois tripulantes assumiram estar sobre o canal entre as ilhas do Pico e S. Jorge e, apesar de se poder depreender que a visibilidade era muito reduzida. A ausncia de verificao cruzada das indicaes do rdio altmetro com os altmetros baromtricos no alertou a tripulao para o sobrevoo de terra. Assim, a Comisso foi levada a considerar que a tripulao foi afectada no seu desempenho, face s ms condies atmosfricas no momento e consequente dificuldade em controlar a aeronave, tendo exercido uma ateno concentrada num factor, menosprezando outras informaes. 2.5 FACTORES METEOROLGICOS Embora tenha sido um factor contributivo, a informao disponibilizada para as tripulaes considerada satisfatria. 2.6 AJUDAS RDIO

2.6.1 As ajudas rdio navegao area: NDB Ponta Delgada, indicativo MGL; VORTAC Ponta Delgada, indicativo VMG; NDB Horta, indicativo FIL; LOCATOR Horta, indicativo HT; VORTAC Horta, indicativo VFL e NDB Lages, indicativo LAJ, estiveram operacionais, com as restries operacionais a elas afectas, para o voo SATA 530M, excepo do NDB Horta, indicativo FIL, por avaria tcnica objecto de NOTAMs. Os protocolos MTC/FA e ANA/FA, ainda em vigor, denotam indcios de ineficcia em desacordo com o esprito dos referidos Protocolos. Mantmse a mesma situao que os Protocolos pretenderam resolver em tempo, ou seja, uma nica entidade que planeia, instala, opera e mantm as ajudas rdio navegao area nacionais autonomamente. 2.6.2 A definio das rotas nos Aores, nomeadamente de e para o grupo central do arquiplago, foi baseada em estaes de rdio navegao de onda mdia (NDBs), cujos sinais so fortemente interferidos em condies meteorolgicas adversas - trovoadas. A rota directa Ponta Delgada/Horta encontra-se definida pelo NDB (MGL) e pelo NDB (FIL). (O NDB (FIL) no perodo das 9:10 s 10:25 encontrava-se fora de servio.

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A posio estimada abeam LM, referida no Roteiro SATA, baseia-se na informao das ajudas rdio FAP/USAF, localizadas na ilha Terceira: VOR (LM), TACAN (LAJ) e GP (NDB). A partir de 1994, com a entrada em servio de estao VORTAC de VMG, em Ponta Delgada, a posio estimada abeam LM foi melhor definida, embora no constitusse data do acidente um ponto de reporte obrigatrio. 2.6.3 O acidente ocorreu em rota, com coliso com o terreno em voo controlado. O no respeito, pela tripulao, das altitudes de segurana em rota, foi condio para o acidente. A existncia de uma ajuda rdio no topo da ilha de S. Jorge iria permitir uma definio com mais rigor da rota directa Ponta Delgada/Horta e do seu ponto de reporte abeam LM. A instalao desta ajuda rdio no invalidaria a obrigatoriedade de existncia de meios autnomos de navegao a bordo de todas as aeronaves operando na TMA de Santa Maria. 3. 3.1 CONCLUSES FACTOS ESTABELECIDOS A aeronave estava em condies de navigabilidade e devidamente certificada para o voo. A massa e a centragem da aeronave encontravam-se dentro dos limites aprovados. No foram detectadas deficincias nos sistemas da aeronave. A tripulao encontrava-se devidamente licenciada, qualificada e certificada para a operao da aeronave. As condies meteorolgicas no arquiplago dos Aores, na manh do acidente, estavam condicionadas por uma superfcie frontal fria que se deslocava no sentido de sudoeste, apresentando instabilidade, chuva forte, fraca visibilidade e nuvens dispersas com trovoadas. A visibilidade superfcie na Horta, no incio do voo, era de 6 a 9 km reduzindo-se para 2 a 3 km durante o perodo de precipitao e na fase de descida da aeronave. A previso do tempo para o aeroporto da Horta, vlida para o perodo das 10:00 s 18:00 horas, era: vento superfcie de 200/30 kt, visibilidade, 43

de 4 km, nuvens 3/8 de stratos a 500, 4/8 de cumulus a 1200, e 2/8 de cumulonimbus a 2000, chuva com trovoadas. A aeronave utilizou uma rota diferente da estabelecida no plano de voo, colocando-se deliberadamente sua direita, possivelmente para evitar a superfcie frontal que se aproximava de sudoeste. Mantm quase sempre o mesmo rumo, s o alterando depois de passar abeam LM e a cerca de 31 MN da Horta. O vento em altitude era do quadrante de Sudoeste, entre 35 e 45 kt, contribuindo para uma maior deriva para a direita na rota. A confirmao correcta da posio estimada de abeam LM deveria ter alertado a tripulao para o afastamento de cerca de 12 MN para a direita da rota pr-planeada. Com a utilizao correcta do radar de bordo, poderia ter sido possvel detectar a posio da aeronave em relao rota decidida entre as ilhas do Pico e S. Jorge. A utilizao quase permanente do checklist pelo sistema do indicador de radar como facilidade adicional, mas que inibe a funo do radar de tempo, no permitindo a visualizao em ground map, revelou-se um procedimento no adequado, particularmente com mau tempo. Foi assumido pela tripulao que a rota de aproximao devia passar entre as ilhas do Pico e S. Jorge. O no respeito pelas altitudes de segurana, a ausncia de avaliao das altitudes fornecidas pelos rdio altmetro e altmetros baromtricos, quando os valores so discrepantes no foram tidas em conta devido convico de que se encontravam a voar entre as ilhas do Pico e S. Jorge. A ausncia de procedimentos escritos - verificao cruzada dos altmetros - ter sido factor contributivo para a reduo da vigilncia na descida. Na sequncia do alerta do GPWS, a tripulao efectuou tardiamente e de forma pouco positiva uma manobra evasiva insuficiente para ultrapassar o obstculo e adicionalmente voltou para a esquerda indo colidir com o terreno. 3.2 CAUSAS A Comisso de Investigao determinou que as causas para a ocorrncia do acidente foram:

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No respeito pela altitude de segurana a coliso ocorre em rota, em voo controlado contra o terreno; Navegao estimada imprecisa; No utilizao correcta do radar de tempo, como facilidade adicional de navegao; Falta de verificao cruzada das indicaes do rdio altmetro e dos altmetros baromtricos.

3.3

FACTORES CONTRIBUTIVOS As condies meteorolgicas na rea do acidente; Inexistncia de meios autnomos de navegao a bordo da aeronave, que pudessem determinar a sua posio com maior preciso;

4. 4.1

RECOMENDAES DE SEGURANA No decurso da investigao a Comisso produziu, em 1 de Maro de 2000, cinco recomendaes endereadas SATA: Recomendao 1: Que a SATA Air Aores instale nas aeronaves da sua frota equipamento de navegao autnoma, como forma das tripulaes determinarem com maior preciso a posio da aeronave em qualquer ponto da rota e que permita complementar as actuais ajudas de navegao, tanto em rota como nas aproximaes de no preciso. Recomendao 2: Sempre que as condies meteorolgicas sejam desfavorveis, recomenda-se que as tripulaes da SATA usem exclusivamente o checklist manual, evitando o uso do checklist digitalizado, no ecran radar. Devero ser melhorados os procedimentos (SOPs) para uma melhor utilizao das capacidades do radar, particularmente nas descidas e aproximaes. Recomendao 3: Considerando que as condies meteorolgicas existentes no arquiplago dos Aores, particularmente no Inverno, o Departamento de Operaes de Voo da SATA Air Aores dever promover aces de verificao, no sentido de garantir que as tripulaes cumpram as altitudes de segurana publicadas, em especial nas rotas previstas nos SOPs. Recomendao 4: Que o Departamento de Operaes de Voo da SATA Air Aores implemente de imediato procedimentos operacionais destinados a prevenir colises com o terreno, baseando-se nos programas CFIT e, em especial, os referentes operao do GPWS e que nos programas de 45

treino de voo, inicial e recorrente, seja includa informao sobre as aces a efectuar pelos tripulantes face aos alarmes do GPWS, bem como informao apropriada para os Instrutores e Verificadores poderem avaliar as respostas dos pilotos face ao alarme do GPWS.

Recomendao 5: Que o Departamento de Operaes de Voo da SATA Air Aores reformule os procedimentos de descida em rota, estabelecidos nos SOPs, no sentido de que prevalea a segurana da operao sobre os restantes factores condicionantes. 4.2 So recomendaes desta Comisso: A SATA-Air Aores dever rever os seus procedimentos operacionais, de forma a no ser permitida a utilizao de rotas passando entre as ilhas do Pico e S. Jorge. [Recomendao 5-01] A SATA-Air Aores dever promover as aces necessrias ao aperfeioamento das tcnicas de navegao estimada utilizadas pelos seus tripulantes. [Recomendao 6-01] A NAV-EP dever providenciar pela verificao das ajudas rdio aplicveis, sempre que ocorrerem acidentes ou incidentes graves, conforme o disposto na regulamentao em vigor. [Recomendao 7-01] O INAC e a NAV-EP devero providenciar pela melhoria da cobertura em rota das ajudas rdio do arquiplago dos Aores, tendo em vista o aumento da segurana da operao, em especial em condies atmosfricas adversas. [Recomendao 8-01] A Autoridade Aeronutica nacional dever rever a aprovao dos manuais operacionais da SATA-Air Aores e efectuar um acompanhamento mais frequente da operao deste operador, tendo em ateno os condicionamentos da operao. [Recomendao 9-01] Lisboa, 24 de Maio de 2001

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A COMISSO DE INVESTIGAO,

O PRESIDENTE, __________________ Lus Lima da Silva

OS INVESTIGADORES,

__________________ Pedro Veloso

_________________ Lus Pires

__________________ Frederico F. Serra

_________________ Vtor Rosa

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PANORMICA DO LOCAL DO ACIDENTE

LOCAL DO 1 IMPACTO COM A PONTA DA ASA ESQUERDA

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PANORMICA DOS DESTROOS

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MOTOR # 1 CUBO DO HLICE # 1

MOTOR # 2

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ANEXO 2 CARTAS JEPPESEN - H/L SANTA MARIA - HORTA LOCATOR NDB

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ANEXO 3 FDR PARMETROS DE VOO RECONSTITUIO DA TRAJECTRIA FINAL

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ANEXO 4 CVR TRANSCRIO DAS COMUNICAES

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