Relatório do Grupo de Trabalho criado para a definição de proposta ...
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1 Relatório do Grupo de Trabalho criado para a definição de proposta de metodologia de integração dos níveis de cuidados de saúde para Portugal Continental - Trabalho realizado no âmbito do Despacho nº 9567/2013, de Sua Excelência o Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, de 10 de Julho, publicado no Diário da República, 2ª série, nº 139, de 22 de Julho de 2013 - - Fevereiro de 2014 -
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Relatório do Grupo de Trabalho criado para a definição de
proposta de metodologia de integração dos níveis de
cuidados de saúde para Portugal Continental
- Trabalho realizado no âmbito do Despacho nº 9567/2013, de Sua Excelência o
Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, de 10 de Julho, publicado no
Diário da República, 2ª série, nº 139, de 22 de Julho de 2013 -
- Fevereiro de 2014 -
2
O Grupo de Trabalho:
Helena Lopes
João Sequeira Carlos
Miguel Rodrigues
Ricardo Mestre
Rui Santana
Teresa Matias
Vanessa Ribeiro
Secretariado
Marina Dias
3
Agradecimentos:
Para a concretização do presente relatório receberam-se alguns contributos diretos e
indiretos, de várias pessoas às quais gostaríamos de agradecer a sua ajuda. Em
particular, o nosso agradecimento aos colegas: Dra. Adelaide Belo, Dra. Ana Jesus
Barba, Dra. Ana Patrícia Marques, Prof. Henrique Martins, Dr. João Sarmento, Prof.
Paulo Boto, Prof. Sílvia Lopes, Eng. Tiago Rua, Dra. Teresa Torres, Dr. Vítor Ramos,
4
Índice
I. Introdução
9
II. Nota metodológica
13
III. Enquadramento teórico
17
IV. Situação em Portugal
77
4.1. Estudos anteriores
79
4.2. Boas práticas de integração
95
V. Medidas de promoção da integração
100
VI. Conclusão
152
5
Índice de quadros, tabelas e figuras
Esquemas
Esquema 1. Dimensões da integração 29
Esquema 2. Integração horizontal 30
Esquema 3. Integração vertical 31
Esquema 4. Estrutura organizacional de unidades prestadoras de
cuidados de saúde
46
Esquema 5. Desenho matricial da organização de um Programa de
Gestão da Doença Psiquiátrica
47
Esquema 6. Exemplo da organização de Programas de Gestão da
Doença
48
Figuras
Figura 1. Possíveis configurações de ACOs norte-americanas 58
Figura 2. Sistema de classificação de ACO com base no seu grau de
evolução, partilha de risco financeiro e respetiva unidade de pagamento
preferencial adstrita
60
Figura 3. Distribuição geográfica das ACOs à data de Janeiro de 2013 63
Figura 4. Potencial impacto do FTI sob diversas dimensões de análise. 68
Gráficos
Gráfico 1. Evolução histórica das taxas de ICSA em Portugal de 2007 a
2011 de acordo com duas listas de CSCSP.
90
Gráfico 2. Distribuição dos ICSCSP por patologia. 91
Tabelas
Tabela 1. Consequências da fragmentação da estrutura de oferta de
cuidados de saúde
26
Tabela 2. Definição do conceito de integração de cuidados à luz de
perspetivas diferentes
29
Tabela 3. Mudança de paradigma 43
Tabela 4. Distribuição do número de indicadores por componente em
análise
61
Tabela 5. Proveniência das verbas financeiras alocadas à implementação
do FTI
92
6
Lista de Siglas
ACES – Agrupamento de Centros de Saúde
ACOs – Accountable Care Organizations
ACSC – Ambulatory Care Sensitive Conditions
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde
ADASS – Association of Directors of Adult Services
API – Associação de Prestadores Independentes
ARS – Administração regional de Saúde
CA – Conselho de Administração
CC – Cuidados Continuados
CCG – Clinical Comissioning Groups
CCI – Cuidados Continuados Integrados
CSH – Cuidados de Saúde Hospitalares
CSP – Cuidados de Saúde Primários
CTH – Consulta a Tempo e Horas
DM – Demora Média
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
ECCI – Equipa de Cuidados Continuados Integrados (equipa de cuidados domiciliários)
ECL – Equipa Coordenadora Local
ECR – Equipa Coordenadora Regional
EGA – Equipa de Gestão de Altas
EGIOS – Estudo sobre o Grau de Integração de Organizações de Saúde
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública
ERS – Entidade Reguladora da Saúde
EUA – Estados Unidos da América
FTI – Fundo destinado à Transformação dos processos de Integração
GdT – Grupo de Trabalho
GMCH - Grupos de Médicos de Cuidados Hospitalares
GMCP – Grupos de Médicos de Cuidados Primários
GMPM – Grupos de Médicos de Prática Multidisciplinar
HMOs – Health Maintenance Organizations
HTA – Hipertensão Arterial
ICEP – Insuficiência Cardíaca e Edema Agudo do Pulmão
ICSA – Internamento por Causa Sensível de Ambulatório
7
ICSCSP - Internamento por Causa Sensível a Cuidados de Saúde Primários
ITU – Infeções do Trato Urinário
LGA – Local Government Association
LHWB – Local Health and Wellbeing Boards
MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico
MCSP – Missão dos Cuidados de Saúde Primários
MdS – Ministério da Saúde
MGF – Medicina Geral e Familiar
NHS – National Health Service
NOC – Normas de Orientação Clínica
OMS – Organização Mundial de Saúde
PAI – Processo Assistencial Integrado
PDS – Plataforma de Dados da Saúde
PIB – Produto Interno Bruto
PPOs – Preferred Provider Organizations
RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
SIDA – Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
SNS – Serviço Nacional de Saúde
TMRG – Tempos Máximos de Resposta Garantidos
UC – Unidade de Convalescença (até 30 dias de internamento)
UCC – Unidade de Cuidados na Comunidade
UCP – Unidade de Cuidados Paliativos
UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados
UF – Unidade Funcional
ULDM – Unidade de Longa Duração e Manutenção
ULS – Unidade Local de Saúde
ULSAM - Unidade Local de Saúde do Alto Minho
ULSBA - Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo
ULSCB - Unidade Local de Saúde de Castelo Branco
ULSG - Unidade Local de Saúde da Guarda
ULSM – Unidade Local de Saúde de Matosinhos
ULSNA - Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano
UMCCI – Unidade de Missão dos Cuidados Continuados Integrados
UMDR – Unidade de Média Duração e Reabilitação (até 90 dias de internamento)
8
URAP – Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados
USF – Unidade de Saúde Familiar
USP – Unidade de Saúde Pública
9
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
10
I. Introdução
O presente relatório pretende apresentar o trabalho desenvolvido pelo Grupo de
Trabalho constituído através do Despacho nº 9567/2013, de Sua Excelência o
Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, de 10 de Julho, publicado no
Diário da República, 2ª série, nº 139, de 22 de Julho de 2013, com o objetivo de
proceder à definição de proposta de metodologia de integração dos níveis de cuidados
de saúde para Portugal Continental.
A reflexão sobre esta matéria no seio do Ministério da Saúde (MdS), poderá identificar-
se através da referência ao tema por diferentes grupos de trabalho, refletindo a visão
dos seus autores sobre o assunto. Esta temática consta entre as oito iniciativas
estratégicas identificadas como necessárias para o sistema de saúde português, no
Relatório Final intitulado “Os cidadãos no centro do Sistema, os profissionais no centro
da mudança”, apresentado pelo Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar em
novembro de 2011. Esta reflexão é também referida noutras iniciativas, como
comprovam os trabalhos do Grupo Técnico para o desenvolvimento dos Cuidados de
Saúde Primários “Interligação e Integração entre cuidados de saúde primários e
cuidados hospitalares” realizado em Setembro de 2012.
Estes trabalhos constituem sobretudo olhares sobre a integração na ótica dos agentes
que atuam em cada nível de cuidados de saúde. Pretende-se, que o presente relatório
não reflita uma visão dos diferentes níveis de cuidados sobre a sua forma de participar
em iniciativas de integração, mas que exista uma equidistância face a esses níveis de
cuidados de saúde. O posicionamento da ótica de análise despe-se de um
posicionamento centrado nas instituições e nos níveis de cuidados de saúde, para
pensar nas suas interligações, enquanto unidades pertencentes ao mesmo sistema de
saúde. A importância não reside nas unidades em si, mas na forma como estas
interagem, enquanto sistema com objetivos únicos.
O crescente interesse que diversos atores manifestam na “integração de cuidados de
saúde”, reside essencialmente no pressuposto de que uma prestação com melhores
níveis de integração de cuidados de saúde permitirão alcançar também melhores
níveis de desempenho nas organizações e nos sistemas de saúde. Ou não
antagonicamente, que se deteta a presença de problemas relevantes, com
consequências para os doentes, pela manifesta falta de integração de cuidados de
saúde. De outra forma, acredita-se também que as iniciativas de integração de
cuidados de saúde possam constituir uma resposta mais adequada aos novos
desafios colocados pela evolução prevista das características da oferta e procura do
mercado da saúde.
Este interesse, tendencialmente crescente, pode ser comprovado pela disposição para
a criação de iniciativas micro e macro, de diferente natureza, no âmbito da integração
de cuidados de saúde. Trata-se de um tema que está na moda. Neste sentido, a
criação de conhecimento, o debate informado e a discussão da presente temática é
plenamente justificável e oportuna.
A discussão sobre a integração de cuidados de saúde é intemporal. É relativamente
fácil encontrar reflexões e debates sobre o tema numa perspetiva histórica, mas
parece como uma problemática não resolvida, a julgar pela intensidade do seu
11
tratamento recente nos mais diversos fóruns de interesse, sejam estes de natureza
politica, económica, social ou científica. A impossibilidade de alcance de realidades
plenamente integradas, torna o tema inesgotável, com interesse futuro na prossecução
dos grandes objetivos dos sistemas de saúde.
A amplitude relativamente alargada do objetivo proposto, deverá ser balizada nas
expectativas sobre a realidade passada, presente e previsível evolução futura do
contexto de prestação de cuidados de saúde no nosso país: o presente relatório não
tem como pretensão abordar todas as temáticas, nem as temáticas abordadas se
esgotam no presente relatório.
Independentemente da delimitação imposta, a realização de um trabalho sobre
integração de cuidados de saúde, tal como a natureza do tema em si, dificilmente se
esgotará apenas num relatório técnico. É particularmente importante que a política de
saúde futura mantenha este tema na sua agenda de prioridades. O caminho da
integração de cuidados de saúde apresenta uma natureza de médio e longo prazo,
não se coadunando com respostas reativas de curto prazo a problemas imediatos de
curto prazo.
O presente documento deve ser encarado como um documento de trabalho, que
poderá ser melhorado em função da discussão e debate que porventura possa
proporcionar. As medidas propostas não se esgotam nesta apresentação, pelo que a
análise crítica do documento é uma etapa que deverá ser cumprida, devendo este ser
melhorado através da introdução de novas iniciativas substitutivas ou alternativas às
propostas.
Não podemos também olvidar o contexto de exceção vivido no nosso país nos últimos
dois anos e meio. As consequências geradas pelo ajustamento financeiro realizado,
irão fazer-se sentir nos próximos anos/ décadas, pelo que as escolhas sobre os
caminhos a seguir, seja na área da integração de cuidados de saúde, seja noutra
qualquer área da nossa sociedade deverão ponderar os factos históricos e o contexto
vivido pela nossa sociedade.
A estrutura do presente relatório está dividida em seis capítulos. Para além da
presente introdução, pode-se encontrar uma nota metodológica, o enquadramento
teórico, a descrição da situação em Portugal, a identificação das medidas propostas e
a conclusão.
Após a introdução, no capítulo relativo ao enquadramento teórico pretende-se
descrever o estado de arte da temática que se encontra implícita ao relatório: a
integração de cuidados de saúde. Aqui podem-se encontrar as principais razões que
justificam a sua consideração, é abordada a sua vertente conceptual e descritas as
dimensões críticas de integração. São ainda tratadas as principais alterações
provocadas no sistema de produção, as suas potencialidades e as barreiras mais
relevantes do seu processo de implementação1.
1 Parte deste capítulo encontra-se publicada no artigo de Santana e Costa denominado “A integração
vertical de cuidados de saúde: aspectos conceptuais e organizacionais”, publicado na Revista Portuguesa de Saúde Pública, Volume Temático 7, 2008
12
No capítulo relativo à nota metodológica, são descritas as principais etapas que foram
desenvolvidas ao longo do trabalho e que permitiram contribuir para o alcance do
objetivo central definido.
Por sua vez, no capítulo IV descreve-se sumariamente a situação atual em Portugal,
sendo este composto por duas abordagens distintas: na primeira, são resumidos
alguns dos trabalhos que foram realizados sobre o tema em causa no nosso contexto;
na segunda, são apresentadas experiências de integração de cuidados de saúde
identificadas pelas unidades prestadoras.
No capítulo V são apresentadas as medidas de promoção da integração de cuidados
de saúde Estas encontram-se estruturadas em função de cada uma das dimensões de
integração (clínica, informação, financeira, administrativa, normativa e sistémica).
No último capítulo deste trabalho, a conclusão, são sintetizadas as principais
motivações que conduziram à realização do estudo, seus objetivos, aspetos
metodológicos, resultados mais significativos e implicações.
13
CAPÍTULO II
NOTA METODOLÓGICA
14
II. Nota Metodológica
Após o enquadramento teórico, que consistiu na descrição do estado de arte através
da realização de uma revisão de literatura sobre a temática em estudo e no sentido de
se alcançar o objetivo definido, optou-se por utilizar uma metodologia que foi
concretizada em duas etapas principais:
A realização de um diagnóstico de situação;
A definição de medidas promotoras de integração de cuidados de saúde.
No que respeita ao diagnóstico de situação, centrado sobretudo na realidade
portuguesa, foram desenvolvidos duas tarefas complementares:
Uma breve descrição sobre os estudos anteriores realizados na área da
integração de cuidados de saúde no nosso país. Sobretudo foram selecionados
os estudos considerados mais relevantes que permitissem a realização de um
diagnóstico da atual situação portuguesa;
De forma a identificar boas experiências de integração que se encontrem em
prática e que todavia não tenham sido divulgados em documentação de acesso
público, foi solicitada a colaboração das unidades de saúde pertencentes ao
SNS (hospitais, ARS e ULS), no sentido de estas identificarem três boas
experiências de integração de cuidados de saúde em que a sua instituição
esteja envolvida. Para a seleção destas experiências consideraram-se três
características: inovação, impacto e implementação.
Por sua vez, a definição de medidas promotoras de integração desenvolveu-se tendo
em consideração:
As principais conclusões das etapas anteriores, enquadramento teórico e
diagnóstico de situação;
Um conjunto de pressupostos de partida;
O cumprimento de critérios de seleção;
Debate e discussão das medidas entre os membros do GdT e com outros
peritos de áreas consideradas relevantes para o efeito.
Como pressupostos de partida para a definição de medidas promotoras de integração
de cuidados de saúde, o GdT definiu o seguinte:
De entre as inúmeras definições utilizadas para definir integração de cuidados
de saúde, para a concretização do relatório, o GdT adotou a definição da
Organização Mundial da Saúde (OMS), estabelecida em 2008, a saber:
“Entende-se como integração, as formas de interligação e cooperação na
prestação e a garantia de continuidade assistencial dos utentes do SNS, tendo
em vista a maximização da eficiência nas respostas e os melhores resultados
em saúde.”;
Para a definição das medidas tendentes à integração de cuidados de saúde, foi
tido em consideração o atual contexto do sistema de saúde português,
tentando-se efetuar um balanço racional entre o que seria um cenário
desejável e o que é possível. Este balanço não impede, no entanto, que sejam
15
efetuadas propostas ambiciosas e que contenham elementos de rutura e
mudança face à nossa realidade atual;
A(s) mesma(s) solução(ões) podem não se aplicar de uma forma generalizada
a todas as situações/ contextos, pois as necessidades de integração poderão
ser diferentes, os pontos de partida poderão ser distintos. São as realidades,
dinâmicas e atores locais os grandes promotores ou não da integração de
cuidados de saúde. Neste sentido, a definição de medidas teve em
consideração a ideia de que não é possível aplicar modelos únicos e genéricos
em todas as realidades do nosso sistema de saúde. Devem encontrar-se
disponíveis respostas organizacionais, instrumentais e técnicas gerais que por
um lado facilitem a geração de iniciativas de integração, tal como por outro
lado, permitam uma adoção ajustada e customizada em função das
características próprias de cada contexto;
Entende-se que a integração plena é inatingível, isto é, considera-se que
existirá sempre uma atividade adicional que promova a integração de cuidados
de saúde. A capacidade de fazer melhor e diferente será sempre o motor da
inovação e capacidade de criação de novas soluções para os novos desafios
colocados pela evolução das características da oferta e procura de cuidados de
saúde;
A perspetiva de integração de cuidados de saúde implica uma mudança de
paradigma na resposta face aos novos desafios colocados pelas diferentes
variáveis que influenciam a evolução dos utentes, das unidades de saúde e do
mercado. A capacidade de benefício deverá ter sempre um alcance de médio e
longo prazo;
Outro pressuposto de partida, prende-se com o entendimento de que o
processo de integração não deverá ser encarado como um resultado em si –
não se trata de um objetivo em si mesmo - mas como um processo facilitador
do alcance dos outcomes desejáveis para o sistema de saúde.
As medidas são propostas e descritas como corpos únicos, no entanto, não
deverão ser encaradas como variáveis binomiais (1 ou 0), é recomendável que
existam experiências piloto, possibilidade de implementação faseada e
avaliação de algumas das medidas propostas,
As medidas apresentadas podem apresentar ordem de prioridades de
implementação distintas, embora estas não sejam sinalizadas. Contudo, as
medidas definidas nas áreas clinica, informação e financeira possam assumir
particular relevância nesta seleção;
A abordagem preconizada tenta desvalorizar as instituições per se,
entendendo-se que estas são organismos vivos que fazem parte de um
sistema complexo onde a relevância é alcançada nas suas relações funcionais.
As organizações são importantes no contexto global do sistema, mas só
conseguem prosseguir a sua atividade de forma efetiva se relacionadas entre
si de forma coordenada. Assim, as atividades de integração de cuidados de
saúde deverão ser neutrais, equidistantes na sua relação face aos níveis de
cuidados de saúde que hoje se encontram estabelecidos no nosso sistema de
saúde;
16
Apesar do seu cariz transversal, as propostas são individualizadas por
dimensão de integração, sendo para o efeito consideradas seis dimensões
principais: clínica, informação, financeira, normativa, administrativa e sistémica;
O conjunto relativamente vasto de medidas que poderão ser tomadas no âmbito da
integração de cuidados de saúde exigiu o recurso a critérios de seleção preferenciais
que permitam um equilíbrio adequado entre o seu número e a sua qualidade. Neste
sentido, foram definidos pelo GdT três critérios base:
O impacto previsível: entende-se neste contexto “impacto” pela capacidade de
alcance, ou seja, uma medida terá mais impacto quanto maior for o número de
intervenientes que serão abrangidos pela medida;
Capacidade de execução no nosso contexto: foi também tida em consideração
a capacidade operacional de colocar em prática a medida;
Sempre que possível, a escolha das medidas a adotar deverá basear-se em
estudos que demonstrem a evidência científica dos seus benefícios.
Após a definição das medidas, foi efetuado um processo de debate e discussão em
várias sessões sobre as vantagens e desvantagens de cada uma das medidas. Esta
consolidação e maturação das medidas, resulta não só da participação dos membros
do GdT como também de peritos convidados que contribuíram com o seu
conhecimento para melhorar o conjunto de ideias definido à partida
Por uma questão de facilidade e uniformização de apresentação das medidas
propostas, definiu-se uma estrutura semelhante entre estas, contemplando: a sua
designação, justificação (rationale), descrição, condições de aplicação e resultados
esperados. Sobre esta estrutura de apresentação, é relevante referir a importância
particular das condições de aplicação para a concretização de cada medida. Aqui são
identificadas algumas iniciativas que permitirão o desenvolvimento adequado da
medida em causa e pode servir como um guião para o alcance de cada uma das
medidas propostas.
17
CAPÍTULO III
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
18
III. Enquadramento teórico
3.1. Os principais desafios dos sistemas de saúde
Os sistemas de saúde enquanto instrumentos sociais fundamentais na proteção à
doença das populações que servem, são entidades abertas e sujeitas à realidade
onde estão inseridas e sua dinâmica evolutiva. Estes, encontram-se inseridos num
mundo cada vez mais onde a mudança acontece de forma mais frequente e rápida
exigindo uma postura de pró-atividade e flexibilidade de adaptação a um ambiente
contingencial das formas organizacionais sejam elas de natureza política, social ou
económica. Neste contexto de complexidade global, os novos problemas inerentes ao
processo de mudança interferem decisivamente nos sistemas de saúde, colocando-lhe
novos desafios, moldando as suas características estruturantes.
Um conjunto de fenómenos são geralmente aceites. É expectável que as próximas
décadas fiquem marcadas por um conjunto de fenómenos cuja identificação é
amplamente consensual. Entre eles destacam-se os seguintes desafios major:
O envelhecimento da população: sobretudo nos países mais desenvolvidos, o
prolongamento da duração média da vida humana acarreta uma maior
necessidade de consumo de recursos em saúde. Surgirão também, com uma
tendência crescente, discussões éticas sobre o prolongamento da vida humana
(1);
Mudança epidemiológica: A quarta fase da transição epidemiológica encontra
fundamento em doenças crónicas, ligadas ao envelhecimento da população,
onde deverá existir uma atuação dirigida a “dar não só mais anos à vida, mas
também mais vida (qualidade) aos anos”. A previsível maior prevalência de
doenças crónicas, associadas a condições de multimorbilidade e de co-
morbilidades, exigirá uma resposta estrutural que contemple uma gestão
programada, definida em função dos níveis de risco de cada utente, e
sobretudo um melhor nível de coordenação entre os diferentes níveis de
cuidados (2). O sistema de prestação deve também apresentar capacidade de
resposta mais rápida a situações de doença inesperadas, como são exemplo
as doenças transmissíveis (SIDA);
Alteração do perfil dos consumidores: a crescente globalização poderá
potenciar uma multiplicidade de origens étnicas e culturas que carecerá de
uma maior abertura na perceção das necessidades de cada grupo específico
(1). Por outro lado, encontramo-nos num tempo onde as expectativas dos
consumidores traduzidas em procura de valor – preço e qualidade –
relativamente aos seus sistemas de saúde nunca foram tão elevadas (3). A
diminuição da assimetria de informação (mais disponível) entre consumidor e
prestador permite uma escolha mais racional, exigente e pró-activa dos
agentes de procura;
Avanços científicos no tratamento da doença: para além dos problemas éticos
habitualmente associados ao desenvolvimento da tecnologia clínica e
biológica, espera-se um crescimento dos custos inerentes a novas tecnologias.
De outra forma, também se colocarão desafios à gestão de organizações de
saúde na adaptação e resposta a novas técnicas e formas de tratamento da
doença (crescimento do ambulatório);
19
As tecnologias de informação: têm apresentado um desenvolvimento muito
significativo nas últimas décadas e constituem um imperativo de suporte
funcional, quer estratégico, quer operacional das organizações prestadoras de
cuidados de saúde. A sua aplicação ao sector poderá deter impacto ao nível da
rapidez na disponibilização de informação e na partilha de conhecimento,
permitindo melhores e mais rápidas decisões, uma melhor coordenação entre
entidades e exigirá também, por outro lado, mais formação e capacidade para
tratar problemas relacionados com a confidencialidade de informação;
Alteração da definição de prestação de cuidados de saúde: o próprio conceito
básico de “prestação” terá tendência para mudar de uma atuação centrada no
antigo paradigma “tratamento da doença”, para um novo paradigma mais
focalizado no “bem-estar geral do doente”. A oferta de cuidados polarizada nas
estruturas hospitalares deverá dar lugar à promoção da saúde e prevenção da
doença, sendo necessária uma maior coordenação das atividades produtivas e
a criação de valor para o utente (1) (4). A reorientação da prestação de
cuidados de saúde para as fases primárias de doença encontra-se no conceito
de “P4 medicine” entendendo-se como preventiva, preditiva, personalizada e
participativa (5) (6);
Melhorar o nível de qualidade assistencial: atualmente os sistemas de saúde
padecem de uma alarmante taxa de erros e cuidados desnecessários (7). A
implementação de sistemas de qualidade permitirão utilizar protocolos e
guidelines clínicos, processos de referenciação inter e multidisciplinares
tendentes a minorar práticas erróneas, menos invasivas, indolores, onde as
fronteiras entre a organização e o individuo sejam minimizadas;
Reafectação de recursos: A opção estratégica de edificação de infra-estruturas
hospitalares durante as décadas de 60 e 70 criou problemas de rentabilização
da capacidade instalada numa perspetiva evolutiva do estado de arte
tecnológico. A minimização da duração de internamento, incidindo
preferencialmente em comportamentos produtivos tendentes a gerar um efeito
substituição entre o internamento e o ambulatório programado/ domicílio do
utente, parece garantir uma superior qualidade assistencial e um incremento da
eficiência técnica e económica;
O genoma humano e a medicina personalizada: os recentes avanços
científicos na investigação do genoma humano conduzem a uma evolução
tendente para alterar o atual paradigma da prestação de cuidados de saúde. A
possibilidade de centrar a prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação em
função das características individuais de cada doente, abrirá todo um conjunto
de novos desafios na forma como a medicina é praticada e consequentemente
na organização e gestão da prestação de cuidados de saúde. Esta
epidemiologia genética (8), apesar de constituir uma área relativamente
recente, constitui na atualidade uma área com grande intensidade científica no
seu desenvolvimento e estudo, sendo de destacar o esforço na caracterização
dos efeitos genéticos e suas interações em contextos populacionais (6);
Sustentabilidade financeira e pressão de tesouraria. Num contexto global de
recursos escassos, onde existe uma significativa e crescente afetação de
recursos financeiros ao sector da saúde um pouco por todo o mundo, exige-se
cada vez mais um elevado nível de eficiência e efetividade na prestação de
20
cuidados de saúde. Particularmente, o nosso país vive um contexto de ajuda
financeira externa, pelo que a necessidade de ajuste rápido de organizações
coletivas e individuais a níveis de endividamento suportáveis e índices de
desenvolvimento sustentáveis é uma premissa básica com a qual temos e
teremos de conviver nos próximos anos. A falta de liquidez dificulta a gestão
quotidiana e hipoteca a capacidade de gerar riqueza a partir de novos ciclos de
investimentos económicos. Para além da situação económico-financeira do
país, salienta-se igualmente que o atual estado financeiro das organizações de
saúde é extremamente preocupante, gerando défices operacionais
significativos e sistemáticos, tendo existido ao longo dos últimos anos uma
tendência de agravamento desta situação.
Os problemas supra mencionados, eminentemente de procura de cuidados, ubíquos e
concomitantes, partilham o predicado comum da sua emergente resolução, exigindo
uma réplica efetiva ao nível da governação dos sistemas de saúde em geral. As
organizações prestadoras de cuidados enquanto pilares estruturantes dos sistemas de
saúde, detêm também um papel central e fundamental na capacidade de resposta a
estes desafios, onde particularmente se salienta a necessidade da sua boa gestão
para garantir uma resposta flexível e adaptativa constante ao novo meio envolvente
emergente.
Entre estas respostas, salientam-se as iniciativas pragmáticas de reestruturação
organizacional da oferta de cuidados na qual se insere o movimento de integração de
cuidados de saúde. De entre as diversas estratégias utilizadas ao longo do processo
contínuo de reforma dos sistemas de saúde, destaca-se então a criação de
organizações integradas em saúde, assumindo-se mesmo como uma forma de
implementação dessa reforma (9), no intuito de combater o “conjunto de ilhas” onde
assenta a atual estrutura fragmentada de oferta de cuidados de saúde (10).
A integração de cuidados enquanto movimento de reforma dos sistemas de saúde tem
tido nas últimas décadas um interesse crescente por parte de prestadores, pagadores,
analistas, políticos (11) (12) e sofreu um desenvolvimento significativo um pouco por
todo o mundo. A crença generalizada das suas potencialidades enquanto resposta aos
grandes problemas dos sistemas de saúde (11), gerador de ganhos de qualidade
assistencial e melhores resultados em saúde (13), conduziu ao seu agendamento
político em muitos países europeus (14) (15). Neste sentido, os esforços dos gestores,
políticos e investigadores em saúde têm sido dirigidos cada vez mais para as
interligações das diferentes componentes do sistema, uma vez que a fraca integração
de cuidados primários, secundários e terciários resultam em ineficiência e falta de
qualidade, causando perturbações desnecessárias aos utentes (16).
A integração constitui hoje uma buzzword a nível internacional (17) e a sua
importância pode ser comprovada pela vasta literatura produzida sobre esta matéria
através de publicações de cariz académico e cientifico donde se destaca o
International Journal of Integrated Care. Também a Organização Mundial de Saúde
reconheceu a sua relevância no âmbito da reforma dos sistemas de saúde, traduzindo-
a na criação de um Observatório específico sobre a presente temática, na cidade de
Barcelona, em 2001. O objetivo principal deste Observatório consiste na identificação
das estratégias utilizadas em cuidados de saúde em diferentes países, de forma a
21
facilitar e encorajar a coordenação entre os níveis de prestação de cuidados de saúde,
proporcionando uma melhoria dos resultados dos sistemas de saúde (16).
Porém, a importância do tema em questão nem sempre é acompanhada por uma
unanimidade de apoio, pois se a grande maioria dos autores concorda com a
integração vertical num plano meramente teórico – a integração tem uma conotação
positiva, é algo que ao se atingir é positivo (18), já muitos por outro lado, duvidam do
seu sucesso prático. Pela alteração profunda que provoca ao nível dos sistemas de
saúde, a argumentação favorável e desfavorável traduz normalmente uma forte carga
politica, institucional e técnica, tornando o tema controverso e eventualmente
polémico, gerador de conflituosidades e contraposições (19). A integração pode ser
vista de várias perspetivas e servir para atingir diversos fins, tratando-se de um tema
vasto que não se encontra de forma alguma esgotado nos seus objetivos (18).
De acordo com Grone e Garcia-Barbero (2001) (16), a integração de cuidados é um
desafio dos sistemas de saúde europeus e um pouco por todo o mundo, sendo de
registar o seu particular desenvolvimento ocorrido nas décadas de 70 e 80. O
movimento de integração atingiu o seu apogeu na década de 90, nos EUA, que
evoluiu para uma estrutura de oferta onde atualmente cerca de 92% dos americanos
abrangidos pelo sistema segurador pertencem a sistemas integrados de prestação.
Também em Portugal ocorreram movimentos de reforma tendentes a integrar
cuidados de saúde, conforme comprova a constituição de Centros Hospitalares ou de
Unidades Locais de Saúde um pouco por todo o território nacional. Atualmente, a
integração de cuidados de saúde constitui mesmo uma das estratégias de
reorganização da oferta de cuidados de saúde, conforme se pode comprovar pelas
intenções manifestadas em sede de programa de governo (XVII) (20), que prevê: “o
desenvolvimento de experiências de financiamento global, de base populacional, por
capitação ajustada, integrando cuidados primários e hospitalares, numa linha de
Unidades Integradas de Saúde, respeitando a autonomia e a cultura técnico-
profissional de cada instituição envolvida”.
De uma forma genérica, o objetivo principal que está subjacente ao presente trabalho
é contribuir para a discussão de matérias relacionadas com a integração de cuidados
de saúde e sua influência ao nível da gestão de organizações de saúde, através de
uma definição conceptual que todavia se encontra por concretizar no nosso país.
3.2. Porquê integrar?
Habitualmente, são reconhecidos no sector da saúde três níveis de prestação de
cuidados de saúde que estruturam a oferta, mas cuja designação poderá encontrar
diferentes aceções, consoante o objetivo e o contexto em causa:
Por nível de prestação: primária, secundária e terciária;
Por tipo de cuidados: gerais, especializados e continuados;
Por facilidades: Centros de Saúde, Hospitais e Unidades de Cuidados
Continuados;
Por natureza: pré-agudos, agudos e pós-agudos;
Por utilização: primeira linha e segunda linha.
22
Em termos conceptuais2, a definição de Cuidados de Saúde Primários resultou da
conferência de Alma – Ata (1978), onde participaram cerca de 134 países, entre os
quais se encontrava Portugal. Os Cuidados Primários podem ser entendidos como “os
cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas,
cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance
universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante a sua plena participação e
a um custo que a comunidade e o país podem manter em cada fase de seu
desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Representam o
primeiro nível de contacto dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema
nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente
possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro
elemento de um continuado processo de assistência à saúde”.
Vuori (1983) (21) por seu turno, definiu os cuidados de saúde primários como um nível
de cuidados de primeiro nível, isto é, a sua característica fundamental reside no
primeiro contacto da população com os cuidados de saúde. A definição de Barbara
Starfield (1998) (22) para cuidados primários identifica, por outro lado, quatro
elementos estruturantes: são cuidados de primeiro contacto (gatekeepers);
longitudinais (ao longo da vida); compreensivos (globais, holísticos); devem garantir a
coordenação/ integração (com os restantes níveis de cuidados).
Por sua vez, os cuidados secundários podem ser definidos pela representação do
conjunto de ações de prevenção, diagnóstico e tratamento realizadas a doentes na
fase aguda de doença, cujos episódios se caracterizam pela necessidade de
intervenções especializadas, exigindo o recurso a meios/ recursos com tecnologia
diferenciada. Habitualmente são prestados em unidades hospitalares e resultam em
episódios de curta duração.
Recentemente, foi também introduzido em Portugal o conceito de Cuidados
Continuados Integrados, utilizado para designar o conjunto de intervenções
sequenciais de saúde e/ ou de apoio social, decorrente de avaliação conjunta,
centrado na recuperação global entendida como o processo terapêutico e de apoio
social, ativo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade
da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e
reinserção familiar e social (DR I Série-A nº109 DL nº101/2006 de 6 de Junho).
Em termos organizacionais, segundo a Lei de Bases da Saúde (1990) (23), na sua
Base XIII nº1, o sistema de saúde português assenta nos cuidados de saúde primários
que devem situar-se junto das comunidades. De acordo com Ramos (1994) (24), a
presente estrutura de oferta, ou seja, a plataforma organizacional onde assenta a
prestação de cuidados de saúde à população, encontra-se orientada em função de
bases epidemiológicas, em critérios de custo-efetividade bem como em princípios de
acessibilidade, adequação, aceitabilidade e continuidade de cuidados. Silva (1983)
(19) por seu turno, refere que a atual estrutura de oferta de cariz bipolar baseada
sobretudo em cuidados primários e secundários foi determinada mormente por
motivos de ordem técnica.
2 A este nível, importa salientar a ausência conceptual dos termos referidos no glossário oficial do
Ministério da Saúde (DGS) publicados no INE.
23
Porém, esta estrutura organizacional da prestação de cuidados de saúde pode ser
equacionada à luz de variados argumentos que importam salientar:
Natureza económica: as especificidades intrínsecas identificadas em saúde, colocam
em causa a natureza da estrutura de mercado apresentada anteriormente no que
concerne à oferta de cuidados. De acordo com Evans (1981) (25), sub-mercados
como os cuidados hospitalares, prescrição de medicamentos ou consultas médicas,
tipificam uma forma de integração vertical incompleta que impedem a descrição de
uma simples relação bilateral direta entre consumidores e uma classe
aproximadamente homogénea de prestadores, ou seja, a conexão entre prestadores
de primeira linha e segunda linha resulta da relação direta entre prestador/ utente ou
produtor/ consumidor e não necessariamente da identidade da instituição ou da
natureza do serviço prestado. O mercado funciona entre prestador e consumidor e não
entre consumidor e cuidados primários ou entre consumidor e centro de saúde.
A estrutura de mercado do lado da oferta deve ser então encarada como um pilar
assente basicamente por prestadores de primeira e segunda linha. Salienta-se porém
a este nível, que a fundamentação argumentativa mais característica entre os
diferentes atores do sistema de saúde reside precisamente na sua separação técnica
por um lado e pela perceção visual causada pelas diferentes estruturas físicas das
unidades de saúde (centros de saúde e hospitais) por outro.
Ainda ao nível económico, importa salientar que o mercado é o local onde se
encontram as forças de oferta e procura com vista a encontrarem um equilíbrio que é
fornecido através dos preços (26). No sector da saúde, o mercado é imperfeito devido
a um conjunto de características intrínsecas, salientando-se no contexto da presente
problemática:
O facto de a procura ser derivada (27), isto é, procuram-se cuidados de saúde
para se obter saúde. A atual estrutura de oferta por níveis de cuidados reflete
esta limitação, uma vez que se encontra organizada de acordo com os níveis
de cuidados prestados e não com o estado de saúde desejado.
A falta de homogeneidade do bem e eventual interdependência no momento do
consumo (28). De facto, quando são prestados serviços tão díspares como
consultas, internamentos, consumo de medicamentos ou meios
complementares de diagnóstico, conseguimos identificar uma pletora
qualitativa geradora de vários mercados (não homogeneidade), mas também,
um conjunto de consumos interdependentes entre si que criam uma cadeia de
valor. A indivisibilidade do bem cuidados de saúde, resultado dessa
interdependência multidisciplinar, é uma das características mais significativas
do mercado para a abordagem à integração vertical de cuidados.
Percetividade por parte do utente: para o consumidor assimetricamente informado
face ao agente de oferta numa situação de doença, não existe a perceção e
consecutivamente a capacidade de decisão em optar por consumos de serviços de
saúde que oferecem diferentes níveis de cuidados. De acordo com Costa (1996) (29),
a divisão entre cuidados primários e secundários de saúde corresponde
essencialmente a uma preferência do prestador, uma vez que a perceção do
24
consumidor se centra em cuidados de saúde, desconhecendo se padece de um
problema de natureza “primária” ou “secundária”.
Autonomia produtiva: Se a fundamentação técnica da medicina geral e familiar
enquanto disciplina científica onde se estrutura a prestação de primeira linha está bem
sustentada nas suas onze características fundadoras (30), já as suas fronteiras e
âmbito de atuação poderão ser questionáveis ao nível do pleno gozo de autonomia
organizacional e de gestão. Salienta-se esta preocupação porque:
A gestão comum de estruturas de produção (clínica, financeira e
administrativa) entre campos de conhecimento técnico tão díspares como a
oftalmologia, a pneumologia, neurologia, ortopedia, etc., deixando de fora a
base assistencial do doente é atualmente justificável e geralmente aceite. No
entanto, a título meramente exemplificativo, é facilmente percetível que a
medicina interna hospitalar se encontra tecnicamente mais próxima da
medicina geral e familiar do que da cirurgia cardio-torácica, não deixando estas
de ser disciplinas tecnicamente autónomas mas geridas conjuntamente;
A sua proximidade e consequente conhecimento das características dos
consumidores são fundamentais para o continuum do processo de produção,
nomeadamente para os prestadores de segunda linha com fortes implicações
ao nível da eficiência (técnica e económica) e qualidade assistencial.
Epidemiológicas: Dentro dos problemas levantados pela quarta fase de transição
epidemiológica, destacam-se as doenças crónicas relacionadas com o envelhecimento
da população. Estas doenças requerem uma resposta diferente da que atualmente
podemos encontrar, centrada mormente nos cuidados agudos (31). Assim, é requerido
um maior grau de integração entre os diferentes atores da estrutura de oferta de
cuidados de saúde de forma a permitir uma melhor gestão das doenças que provocam
maiores limitações aos utentes e gastos evitáveis à sociedade.
Custo-Efetividade: As consequências da fragmentação da estrutura de oferta de
cuidados de saúde em níveis conduz a uma possível duplicação de procedimentos e
de custos de transação que não permite a gestão e decisão conjunta sobre processos
clínicos ou de afetação de recursos. Se por um lado são reconhecidos os benefícios
ao nível do custo-efetividade da intervenção de especialistas, por outro, deverão
também ser tidas em consideração as vantagens da utilização do trabalho
desenvolvido pelos clínicos gerais, elementos mais conhecedores do estado de saúde
das populações que servem e que podem influenciar decisivamente o custo-
efetividade das intervenções em saúde.
Prestação Episódica: a atual resposta dos serviços prestadores de cuidados de
saúde caracteriza-se por ser episódica. A cada momento onde há manifestação de
necessidades de cuidados de saúde por parte dos consumidores, existe uma resposta
que corresponde a um episódio, ou seja, a resolução de determinado problema de
saúde pode originar diversos contactos isolados e consequentemente procedimentos
não integrados e não comunicantes entre si.
Financeira: a separação dos instrumentos financeiros de suporte à gestão das
organizações de saúde podem originar um desalinhamento estratégico entre estas: a
25
possível utilização de unidades de pagamento pela produção nos cuidados
hospitalares gera (por exemplo) um conflito com os objetivos de promoção da saúde e
prevenção da doença praticados pelos cuidados de saúde primários, uma vez que
mais produção para o hospital significa também um maior volume de receita.
Em termos pragmáticos, o resultado da atual dupla polaridade da estrutura de oferta
resulta numa fragmentação entre as unidades prestadoras de cuidados de saúde (31).
De acordo com Ahgren (2003) (32), a fragmentação sucessiva da prestação de
cuidados de saúde, resulta de três causas principais:
A descentralização da prestação centrada nos prestadores de primeira linha
que agem de forma independente;
A subespecialização dos cuidados de saúde desenvolvida a partir das
preferências dos produtores (critérios de oferta), devido sobretudo ao avanço
da ciência médica, onde os profissionais adquirem cada vez mais
conhecimentos especializados em cada área e vêem diminuir o seu
conhecimento e prática multidisciplinar. Esta situação tem como consequência
lógica a falta de compreensão para o facto de a prestação de cuidados nem
sempre requerer melhores profissionais, mas um melhor funcionamento do
sistema (conjunto de elementos interligados entre si com o mesmo propósito);
Principio de organização profissional, onde os enfermeiros, médicos e outros
profissionais atuam no sentido de tratar o doente, assumindo a
responsabilidade individual pelos atos realizados. Neste tipo de cultura
organizacional, atingir objetivos globais comuns tem baixa prioridade;
Estes fatores individualmente e conjuntamente contribuíram para o funcionamento
autónomo da prestação de cuidados de saúde. A fragmentação é um obstáculo à
coordenação de atividades, uma vez que os cuidados de saúde são prestados por
diferentes funções e raramente um único elemento responde por todo o processo de
forma integral (32). As consequências desta situação para os agentes do mercado
poderão ser brevemente resumidas na seguinte tabela:
Tabela 1 - Consequências da fragmentação da estrutura de oferta de cuidados de
saúde
Agentes
Pagador
Prestador
Consumidor
Consequências
Perda de eficiência Promoção da doença Fraca coordenação
Apenas responsáveis pela sua intervenção Cultura própria Organização preferencial
Falta de acessibilidade Desorientação no sistema Perda qualidade assistencial Falta de percetividade
A fragmentação, por outro lado, contraria o princípio de que as organizações de saúde
não são concorrenciais entre si, devendo denotar, pelo contrário, preocupações de
articulação, de integração e de complementaridade (33).
26
O Relatório do Institute National of Medicine dos EUA subordinado ao tema “Crossing
the quality Chasm: A new health system for 21st Century” (2001) (34) refere a
impossibilidade de continuar a prestar melhores cuidados de saúde baseados
exclusivamente no aumento de competências técnicas, procedimentos clínicos ou
inovação tecnológica. Para alcançar serviços seguros, eficientes, efetivos, oportunos,
com equidade e centrados no cidadão deverá existir um esforço na consolidação e
harmonização.
Também a OMS menciona a este nível, que existe a necessidade de combater a atual
fragmentação da prestação de cuidados de saúde de forma a orientar o sistema para
as necessidades dos utentes, definindo prioridades e gerindo os recursos. Destaca
igualmente, a importância de caminhar no sentido de uma integração dos sistemas de
saúde, onde a promoção da saúde, o diagnóstico, tratamento e reabilitação devam ser
etapas encaradas como uma interligação contínua de cuidados de forma a obter
ganhos em saúde (31).
A necessidade de reequacionar o modo de intervenção das organizações prestadoras
com o intuito de evitar descontinuidades na prestação, reduzir a sua fragmentação
atual e aumentar a eficiência (15) deverão constituir um desígnio estratégico.
Em Portugal, esta necessidade encontra-se presente desde há alguns anos conforme
se pode conferir no texto introdutório do estatuto do SNS (DL nº11/93 de 15 de
Janeiro) em 1993: “A tradicional dicotomia entre cuidados primários e cuidados
diferenciados revelou-se não só incorreta do ponto de vista médico mas também
geradora de disfunções sob o ponto de vista organizativo. Daí a criação de unidades
integradas de cuidados de saúde - unidades de saúde -, que hão-de viabilizar a
imprescindível articulação entre grupos personalizados de centros de saúde e
hospitais. A indivisibilidade da saúde, por um lado, e a criteriosa gestão de recursos,
por outro, impõem a consagração de tal modelo, em que radica um dos aspetos
essenciais da nova orgânica do Serviço Nacional de Saúde”.
3.3. A integração de cuidados de saúde
3.3.1. Definição de integração
Etimologicamente, o verbo integrar provém do latim “integer” (inteiro) e o seu
significado sugere uma ação ou movimento onde diferentes partes se fundem num
todo (35). Em termos genéricos, a integração é um processo que envolve a criação e a
manutenção ao longo do tempo de uma estrutura comum entre os parceiros (e
organizações) independentes com o propósito de coordenar3 a sua interdependência4
no sentido de permitir o funcionamento conjunto no âmbito de um projeto coletivo (15).
3 A Coordenação representa a mão visível que controla as relações entre os elementos do sistema. De
acordo com Alter e Hage (1993) (107) a coordenação deve garantir três pressupostos: todos os meios (recursos, serviços, competências) se encontram disponíveis; o acesso a todos os serviços e bens gerados pela organização está garantido; e os vários elementos interagem de forma harmoniosa ao longo do tempo. A coordenação implica a regulação dos intervenientes na produção no sentido de proporcionar uma melhor interligação funcional. Envolve a criação de planos terapêuticos comuns que integrem os diferentes inputs do processo, incluindo os profissionais médicos, enfermeiros, utentes, famílias para obtenção de um objectivo comum (77).
27
De acordo com uma revisão de literatura realizada por autores canadianos, verificou-
se que o conceito de integração de cuidados de saúde é utilizado de 175 formas
diferentes em estudos publicados em revistas com validade científica (36). Também
pode ser abordado através de várias perspetivas, ou utilizado como meio para
alcançar objetivos diferentes (18). Neste sentido, não existe nem uma definição
standard de integração de cuidados (37) nem uma forma de operacionalização
perfeita. Vários autores definiram este conceito consoante a sua perspetiva.
Desta forma, quando se aborda o tema da integração de cuidados de saúde, torna-se
prudente considerar que existe um conjunto de outros conceitos que poderão estar
associados a esta definição, entre os quais se destacam particularmente: continuidade
de cuidados, coordenação de cuidados, colaboração de cuidados, gestão de cuidados,
gestão da doença, gestão de caso, cuidado centrado no doente, entre outros (18) (38),
dificultando a sua implementação.
Tal como o próprio conceito de integração de cuidados, que como vimos anteriormente
pode apresentar diversas aceções e limites conceptuais, também a denominação das
organizações prestadoras de cuidados de saúde integradas podem ser descritas
internacionalmente por várias designações, entre as quais se destacam “Integrated
Delivery Networks” (39), “Integrated Health Networks” (40) (41), “Integrated Health
Delivery Systems” (42), “Integrated Healthcare Delivery Systems” (43),“Integrated
Delivery Systems” (44) (45), “Integrated Health Care Systems” (46), “Organized
Delivery Systems” (47) (48) ou mais recentemente “Accountable Care Organizations”
(49).
Em 1967, Lawrence e Lorsch afirmaram que a integração de cuidados tinha origem na
teoria organizacional e definiram-na como o processo de unificar esforços entre os
vários subsistemas na realização dos objetivos da organização (50).
Overtveit (1998) (51) define a integração de cuidados pelos métodos e tipos de
organizações que oferecem os serviços preventivos com maior custo-efetividade e
asseguram a continuidade e coorganização entre os diferentes serviços, à população
necessitada.
Em 2000, a integração de cuidados foi definida como um conjunto de técnicas e
modelos organizacionais desenhados para criar colaboração, coordenação e
cooperação dentro e entre os prestadores, em termos curativos e de cuidado, tanto na
área financeira como administrativa (52).
Em 2001, Grõne e Garcia (16) definiram a integração de cuidados como o conceito de
agrupar inputs, oferta, gestão e organização de serviços relacionados com o
diagnóstico, tratamento, cuidados, reabilitação e promoção de saúde.
4 Diz-se que estamos perante uma relação de Interdependência quando nenhum elemento (individuais ou
organizacionais) domina todos os recursos e/ou técnicas para resolver determinado processo, existindo
uma necessária complementaridade entre os diferentes elementos.
28
Para Kodner e Spreeuwenberg em 2002 (17) a integração é um conjunto coerente de
métodos e modelos ao nível clínico, financeiro, administrativo, organizacional e de
prestação de serviços desenhados para criar a conexão, alinhamento e colaboração
dentro e entre os setores de saúde.
Por outro lado, o conceito de desintegração também apresenta as mesmas
dificuldades, referindo-se a um conjunto de noções como: decomposição,
fragmentação, desregulamentação, falta de relações, falta de cooperação e
autonomia. Assim, é possível verificar que os conceitos de integração e de
desintegração estão associados a outros conceitos que não são nem exatos nem
fixos. Esta falta de precisão na sua delimitação e âmbito contribui naturalmente para
potenciar as divergências sobre objetivos, metas e meios de como alcançar a
integração de cuidados (18).
O conceito de integração de cuidados também varia consoante a perspetiva do
utilizador (37), nomeadamente, do consumidor, do prestador, dos gestores e
decisores, a nível organizacional e a nível profissional (tabela 2).
Tabela 2 - Definição do conceito de integração de cuidados à luz de perspetivas
diferentes
Perspetiva Definição do conceito de integração
Consumidores Envolve serviços de saúde transparentes, suaves e fáceis de navegar.
Prestadores de
saúde
Supõe trabalhar com profissionais de diferentes áreas, coordenar
tarefas e cuidados, ultrapassando as tradicionais tarefas dos
profissionais.
Gestores
Traduz uma supervisão de fluxos de financiamento combinados;
uma coordenação de metas de desempenho comuns, uma
supervisão de um grande conjunto de pessoas profissionalmente
diversificada, uma gestão de estruturas organizacionais complexas e
uma construção e manutenção de cultura compartilhada.
Decisores
políticos
Significa uma fusão de orçamentos e uma realização de avaliações
de políticas, tendo em conta que certas intervenções numa área
podem ter repercussões sobre outras devendo ser avaliadas de uma
forma global.
Fonte: adaptado de Lloyd e Wait (2006) (37)
O conceito de integração pode ainda ser encarado através de diferentes dimensões,
cuja lógica taxonómica não é consensual na literatura internacional. Propõe-se então
uma organização conceptual que considera a existência de quatro dimensões básicas:
estrutural, funcional, normativa e sistémica.
29
Esquema 1 - Dimensões da integração
3.3.2. Dimensão estrutural
Diz-se que estamos na presença de um processo de integração estrutural quando os
elementos que constituem a estrutura organizacional do sistema sofrem alterações no
sentido da modificação dos organigramas individuais das entidades que constituem a
nova estrutura, sendo alteradas responsabilidades, relações de comando e controlo,
poder hierárquico (13) (54). A integração horizontal ou vertical no seu estado puro são
exemplos característicos desta dimensão.
Encontramo-nos perante um processo de integração horizontal, quando uma única
entidade é responsável pela gestão de organizações que prestam o mesmo nível de
cuidados de saúde (11) (16). Esta entidade resulta de uma fusão entre duas ou mais
instituições que produzem o(s) mesmo(s) serviço(s) que são substitutos próximos. Os
objetivos que norteiam este processo consubstanciam-se essencialmente pela
tentativa de conseguir gerar economias de escala e poder de mercado (ascendente-
fornecedores-melhores condições de abastecimento e descendente-clientes – melhor
serviço).
Esquema 2- Integração horizontal
Adaptado de Conrad e Shortell (1996a) (54)
Estrutural
Funcional
Sistémica
Normativa
Horizontal
Vertical
Clínica
Administrativa
Informação Dimensões
da Integração
Financeira
Hospital A Hospital B Hospital C
30
Centro de
Saúde
Hospital
Unidade
Cuidados
Continuados
A integração horizontal dominou o mercado norte-americano durante a década de 70 e
voltou a conquistar popularidade na década de 90, alargando o seu escopo da
actividade, ganhando dimensão (18). No nosso país, a criação de centros hospitalares
ou de agrupamentos de centros de saúde um pouco por todo o território nacional são
exemplos típicos do movimento de integração horizontal em estruturas de oferta de
cuidados de saúde.
A evolução histórica diz-nos que em termos processuais a integração horizontal
precede a integração vertical, uma vez que permite criar as condições de mercado
(maior poder de mercado, efeito escala traduzido no domínio dos canais de
distribuição) para obter ganhos de eficiência.
Porém, a tipologia mais saliente e discutida no âmbito dos movimentos de integração
organizacional, por vezes mesmo confundida com o próprio conceito genérico é a
integração vertical, que pode ser definida à luz de várias ciências (15).
Assim, de entre os vários conhecimentos que utilizam e aplicam o conceito de
integração vertical, destaca-se para a presente problemática a definição económica do
termo: diz-se que estamos na presença de integração vertical quando uma
organização detém o controlo de pelo menos duas organizações sendo que pelo
menos uma delas utiliza como input o output da outra (26).
Esquema 3 - Integração vertical
Próxima, é também a sua definição no âmbito da estratégia
organizacional, que entende a integração vertical como a execução
de várias funções da cadeia operacional sob a égide de uma só
empresa, inversamente, a desintegração vertical ocorre quando
diferentes organizações são responsáveis pela execução de
atividades distintas (55).
Aplicado ao sector da saúde, o termo integração vertical é utilizado
para designar um conjunto relativamente lato de movimentos e
mudança (13). A integração vertical consiste na criação de uma
única entidade gestora (propriedade e controlo) de duas ou mais
entidades que prestam serviços em diferentes níveis de cuidados
no intuito de melhorar o estado de saúde geral de uma população
num determinado contexto regional geo-demográfico. (12) (54) (13)
(45).
Adaptado de Conrad e Shortell (1996a) (54)
Na prática, a integração vertical é um mecanismo onde uma entidade é responsável
por todos os elementos do continuum de cuidados (56) (57) ao longo dos diferentes
níveis de cuidados de saúde – primários, hospitalares e continuados (2) (58) (12) (16)
(59). No limite, diz-se que estamos na presença de uma integração completa quando
um sistema de prestação de cuidados de saúde é capaz de prestar todos os serviços a
todos os utentes que se apresentam a esse mesmo sistema (12).
31
O conceito OMS de integração vertical (16) considera a agregação de inputs, a
prestação, e a gestão dos serviços relacionados com a prevenção, promoção,
diagnóstico, tratamento e reabilitação do estado de saúde. É um termo sinónimo dos
serviços relacionados com o acesso, a qualidade, a satisfação do utente e da
eficiência. Mais tarde, em 2008, a OMS define este conceito como "a gestão e
prestação de serviços de saúde para que os doentes recebam um contínuo de
serviços preventivos e curativos, de acordo com as suas necessidades ao longo do
tempo e em diferentes níveis do sistema de saúde." (60)
Existe também outra definição mais ampla para a integração vertical em cuidados de
saúde, que se refere à interligação entre as funções de produção e de vendas, como
acontece sobretudo no mercado norte americano, onde a estrutura de oferta de
cuidados contempla para além da produção integrada de serviços, a sua venda,
através da função seguradora (9) (61). Organizações como as Health Maintenance
Organizations (HMO), Independent Practitioner Associations ou Preferred Provider
Organizations (PPO) são exemplos da gestão conjunta entre o serviço prestado e
comercializado. A este respeito, Stahl (1995) (62) argumenta que a função seguradora
é a mais importante de uma organização integrada, derivando tal facto da colocação
de todo o sistema sob o desígnio de um risco contratual.
Sumariando, as condições concomitantes para podermos reconhecer a existência de
um contexto de integração vertical são as seguintes:
Quem: uma entidade única, responsável pelo estado de saúde;
Onde: num espaço geográfico (regional) delimitado (12);
Objeto: uma determinada população (15);
O quê: coordenar em rede os elementos que fazem parte do sistema;
Como: através da gestão dos vários níveis de prestação de cuidados;
Porquê (rationale): para garantir uma prestação de cuidados de saúde com
maior eficiência, qualidade e satisfação ao utente no sentido de acrescentar
valor ao processo de produção e gerar ganhos em saúde para a população.
Pode também encontrar-se, sobretudo nos países do Norte da Europa, a utilização do
conceito de integração vertical num sentido mais abrangente que ultrapassa as
fronteiras do sector da saúde stricto senso. Desta forma, a coordenação das
atividades desenvolvidas pelos diversos sectores sociais que de alguma forma
influenciam e podem determinar a condição de saúde das populações como é o caso
da educação ou das autoridades municipais também pode ser entendida como
sinónimo de integração, neste caso particular, dos serviços prestados à comunidade
(36). Em Portugal, o conceito de integração de cuidados no âmbito do programa de
Cuidados Continuados também contempla a conjugação das intervenções de saúde e
de apoio social, assente numa avaliação e planeamento de intervenção conjuntos (DR
I Série-A nº109 DL nº101/2006 de 6 de Junho).
32
3.3.3. Integração funcional
A integração funcional consiste na coordenação, comunicação e cooperação efetiva
das funções e atividades básicas desenvolvidas nas unidades operacionais do sistema
de produção através da prestação de cuidados de saúde com valor para o utente (47)
(9) (18). Esta dimensão é a componente fundamental da integração vertical, uma vez
que sem a coordenação entre as diferentes unidades e prestadores dificilmente se
atingirão as potenciais vantagens, ganhos de eficiência ou se reduzirão custos (13).
Comparativamente com a dimensão estrutural da integração, esta realidade é mais
difícil de ser alcançada e de ser medida, nomeadamente “porque se torna mais fácil
juntar as peças do que fazer com que elas funcionem juntas”. Por outro lado, a
integração funcional não implica necessariamente uma integração estrutural, uma vez
que os elementos organizacionais ou individuais podem manter a sua independência
mas criar interligações funcionais tendentes a garantir maior consistência na gestão de
um episódio de doença, partilhando a responsabilidade por um problema coletivo (15).
Os mecanismos utilizados pela dimensão funcional no sentido de promover a
coordenação entre as atividades/ funções desenvolvidas pelas organizações em
saúde, poderão, entre outros, passar pela:
Criação de programas de gestão de doença;
Partilha de planos de atividades e de orçamento;
Partilha de procedimentos administrativos;
Integração dos dados clínicos;
Implementação de sistemas de comunicação;
Gestão de casos (case management);
Formação de equipas interdisciplinares;
Programas de formação envolvendo os diferentes profissionais médicos;
Criação de sistemas de referenciação dos doentes.
A integração funcional é constituída basicamente pela integração clínica (contribui
para a efetividade da prestação de cuidados de saúde), pela integração da
informação, pela integração financeira e pela integração ao nível administrativo.
Sobretudo as primeiras três dimensões são a verdadeira rede de suporte funcional de
uma organização (clínica, financeira, informação) que pretende caminhar para uma
realidade integrada, pois permitem a criação/ desenvolvimento de mecanismos
tendentes a suportar/ melhorar o funcionamento conjunto do sistema, com especial
enfoque nas suas interligações.
3.3.3.1. Integração clínica
A evolução do conhecimento científico e o consequente incremento da complexidade
ao nível do tratamento clínico, tornou impossível o processamento de toda a
informação por parte de um único profissional, resultando este avanço processual na
necessidade de recorrer à especialização e coordenação de procedimentos entre
médicos pertencentes a diferentes níveis de cuidados e/ ou dentro do mesmo nível de
33
prestação, através de coordenação multidisciplinar (63). O carácter multiproduto da
prestação de cuidados de saúde alarga esta constatação também a outras atividades
desenvolvidas no âmbito do continuum produtivo, como os cuidados de enfermagem,
os meios complementares de diagnóstico e terapêutica ou mesmo dos cuidados
auxiliares e de apoio logístico e administrativo.
Neste sentido, uma das dimensões de um processo de integração na área da saúde é
necessariamente a integração de cuidados, que envolve a coordenação de práticas
clínicas em torno de problemas específicos de saúde de cada doente de uma forma
sustentável (15). Por outras palavras, devem ser garantidos os serviços prestados
pelos vários profissionais, em vários locais ou organizações ao longo do tempo, de
acordo com as necessidades específicas de cada utente segundo um determinado
nível de conhecimento e tecnologia disponível. Convém igualmente referir que cada
episódio de doença deve ser encarado separadamente, as etapas percorridas ao
longo da vida são consideradas outputs finais e não intermédios de uma cadeia de
produção ininterrupta (27).
Contrariamente ao que porventura seria primariamente admissível, segundo
Zuckerman, Kaluzny e Ricketts (1995) (64), as verdadeiras vantagens da integração
vertical (sobretudo ao nível da redução de custos) advêm fundamentalmente da sua
capacidade de integração clínica e não da dimensão funcional administrativa traduzida
em economias de escala ou escopo. Trata-se da dimensão mais importante de
integração, porque é através dela que se conseguem prestar cuidados mais custo-
efetivos com qualidade (11).
A integração clínica pode então ser entendida como o grau de coordenação da
prestação de cuidados de saúde no que respeita às funções, atividades e unidades
operativas de um sistema e é constituída por seis componentes base (11):
O desenvolvimento de protocolos clínicos;
A uniformidade e acessibilidade aos registos médicos;
A recolha e utilização de resultados clínicos;
O esforço de programação e a planificação clínica;
A partilha dos serviços clínicos de suporte;
A partilha das linhas de produção clínicas.
A integração clínica tem como objetivo o alcance de cuidados clínicos uniformes e
consistentes ao longo de diferentes níveis de cuidados (65). Neste contexto, esta
dimensão inclui o conceito de continuidade de cuidados, coordenação de cuidados,
gestão da doença, boa comunicação entre prestadores, transferência de informação e
registros médicos, resultando numa eliminação da duplicação de exames e de
procedimentos. Além disso, garante a ligação entre estes conceitos em caso de
lacunas dos sistemas de saúde (Shortell, 1993,1996 cit por (66)).
A necessidade de gestão clínica da diversidade dos produtos ou conjunto de produtos
homogéneos das unidades prestadoras de cuidados de saúde conduz a novas
soluções organizacionais baseadas em linhas de produção de serviços (44). As linhas
de produção de serviços clínicos podem ser definidas como uma família de
disposições organizacionais baseados no output em substituição do tradicional input
34
(67), constituindo desta forma uma resposta genérica ao nível da organização
coerente e racional das tarefas e responsabilidades.
A forma de agrupamento de linhas de produção por significância clínica poderá ser
conceptualizada, segundo Parker et al. (2001) (44), de acordo com três critérios:
A gestão de doenças (por exemplo, o cancro ou doenças cardíacas);
Por segmentos populacionais específicos (por exemplo, idosos ou crianças);
Por procedimento ou intervenção (por exemplo, uma intervenção cirúrgica ou
um transplante de órgãos).
As linhas de produção por doença constituem um mecanismo que contribui para se
atingir a integração clínica entre as unidades operacionais do sistema de prestação
(9). A sua “formalização” deu origem ao conceito de disease management, que entre
nós ficou conhecido como “gestão da doença”. A gestão da doença consiste na gestão
e prestação de cuidados a uma população que se encontra em risco ou à qual já foi
diagnosticada uma determinada doença, através de um sistema integrado
compreensivo, que utiliza as melhores práticas clínicas, tecnologia de informação e
outros recursos (68). Trata-se de uma abordagem mais centrada no doente para a
provisão de todas as componentes de cuidados que este necessita, eliminando a
perspetiva fragmentada, autónoma e parcial da atual estrutura de oferta de cuidados
de saúde (69).
A gestão da doença detém um foco pró-ativo de longo prazo em segmentos
populacionais, substituindo a tradicional reatividade dos episódios de tratamento (70).
Os componentes da gestão da doença integram standards e protocolos específicos
por doença dirigidos sobretudo aos utentes com maior risco e maior potencial de gerar
resultados clínicos e financeiros adversos (70).
Algumas das mais importantes interligações verticais em cuidados de saúde não
envolvem a integração da organização completa mas de uma linha de produto ou mix
de serviços, através de programas integrados como é o caso da criação de um
programa para as doenças cardiovasculares que incorpore todos os cuidados
(primários, secundários e terciários) necessários ao tratamento deste tipo de doentes.
Esta alteração estrutural deverá provocar uma redefinição estratégica de uma gestão
centrada no ciclo de tratamento para fases anteriores como a promoção da saúde e a
prevenção da doença (71), pois dessa forma evitar-se-ão maiores consumos
posteriores permitindo simultaneamente controlar o acesso, os consumos e os custos
globais (2).
De entre os mecanismos de integração de cuidados mais reconhecidos, para além da
gestão da doença, destacam-se também a formação de equipas multidisciplinares, a
criação de um processo clínico único (permite a disponibilização da informação clínica
ao longo do tempo, a interpretação dos resultados dos tratamentos realizados e
captura os dados clínicos), a programação e planeamento das altas, a existência de
programas de referenciação, a necessária informação ao consumidor, implementação
de programas de qualidade e a formação médica continua e treino em serviço (9)
35
Um dos mecanismos identificados por Shortell et al. (1993) (9), como crítico para o
sucesso da integração ao nível clínico, é o funcionamento de equipas
multidisciplinares (a complementaridade de atuação entre diferentes especialidades
profissionais) e interdisciplinares (a definição e assunção de objetivos comuns,
orientadores das atuações, entre os profissionais da equipa de prestação de cuidados)
podendo ser horizontal (profissionais do mesmo nível de prestação) ou vertical
(profissionais de diferentes níveis de prestação).
As equipas formadas pelos diferentes profissionais envolvidos no processo de
continuum de doença (médicos, enfermeiros, auxiliares, administrativos, etc.) têm o
propósito comum de produzir um conjunto compreensivo de serviços clínicos. A sua
performance desenvolve-se a partir da existência de mecanismos que auxiliam na
coordenação das competências e técnicas efetuadas por cada elemento de forma a
gerarem valor ao longo da cadeia de produção (15). Neste capítulo, o envolvimento
dos profissionais de saúde é fundamental, visto que os seus contributos individuais
não são encarados como mais-valias se não funcionarem numa lógica conjunta e
harmonizada (72) (71).
Por outro lado, tal como referem Katzenbach e Smith (1993) (73), a formação de
equipas multidisciplinares, funcionalmente cruzadas, permitem responder melhor aos
problemas de saúde de cada indivíduo e contribuem para elevar o grau de
conhecimento das organizações. Donohoe et al. (1999) (71), salientam a importância
do papel dos médicos especialistas na formação dos seus colegas de clínica geral e
no desenvolvimento do conhecimento (investigação). Também o envolvimento dos
médicos generalistas na prestação de cuidados especializados geram a prestação de
cuidados com mais custo-efetividade e melhor qualidade (72) (73) (74). Ambas as
situações fazem prever que no futuro, os profissionais de saúde tenham um espectro
de atuação mais amplo e muito provavelmente serão chamados a resolver um maior
número de situações diferentes (75).
Para que seja possível a criação de equipas dotadas de competências múltiplas, com
uma capacidade de resposta superior aos problemas de saúde, numa perspetiva de
integração clínica, pressupõe-se a existência de proximidade geográfica entre os
elementos de um sistema e dos serviços de prestação (2) (44). A viabilidade da
integração clínica depende igualmente dos instrumentos e facilidades proporcionadas
pela integração funcional da unidade (15).
Muito importante enquanto mecanismo de integração clínica é também o processo de
referenciação médica entre prestadores de primeira e segunda linha, uma vez que um
bom processo de referenciação melhora a qualidade e a eficiência dos cuidados
prestados (79). Uma vasta literatura é descrita por Harold, Field e Gurwitz (1999) (80)
que realizam um resumo dos padrões e resultados dos cuidados prestados entre
clínicos gerais e especialistas.
Referindo vários estudos anteriores, Donohoe et al., (1999) (74) aludem ao facto de as
taxas de referenciação individual variarem significativamente entre clínicos gerais,
situação que indica a incerteza relativamente ao nível adequado da prática de
referenciação. Segundo os mesmos autores, um processo de referenciação
36
inadequada entre níveis de cuidados pode gerar uma perda de qualidade assistencial
em dois sentidos:
Sub-referenciação, significa que não foi realizado o procedimento de
referenciação quando a complexidade e/ ou severidade do doente assim o
exigiam, situação que pode originar indicações terapêuticas perigosas para o
utente e tratamentos custo-inefetivos;
Sobre-referenciação, que consiste na indicação inapropriada de referenciação
entre diferentes níveis de cuidados, quando a situação poderia ser resolvida
pelos prestadores de primeira linha. Os clínicos gerais podem não realizar
todos os esforços para evitar a referenciação, não ponderando as mais-valias
para o utente desse procedimento (81). Esta situação pode desaguar na
fragmentação dos cuidados prestados, na repetição desnecessária de meios
complementares de diagnóstico e terapêutica, numa perigosa poliprescrição
medicamentosa, na confusão e isolamento dos doentes e mesmo numa quebra
de motivação por parte dos clínicos gerais na atualização de conhecimento.
Uma má referenciação pode conduzir a redundância de consultas, exames e
testes de diagnóstico originando consequentemente um aumento evitável dos
custos globais (79).
Um estudo de Jenkins (1993) (81), menciona uma maior percentagem de erros na
referenciação de casos médicos do que cirúrgicos. Esta situação pode ser justificada
pela frequência de procedimentos definitivos que se podem encontrar nos casos
cirúrgicos por um lado, e pela necessidade de auxílio no diagnóstico nos casos
médicos por outro (significa que existe algum grau de incerteza associado).
Apesar de se reconhecer à priori que uma boa referenciação envolve a transferência
de informação clínica em ambas as direções (clínicos gerais para especialistas e vice-
versa), existindo um consenso generalizado entre profissionais sobre o conteúdo das
cartas de referência - a declaração do problema, a medicação utilizada e a razão da
referência (79) - a taxa ótima de referenciação continua a ser desconhecida, sobretudo
devido:
Ao facto dos mesmos médicos com taxas de referenciação similares poderem
variar a sua decisão de referenciação em diferentes situações (81);
À maior parte dos estudos existentes centrarem-se nas taxas de referenciação
e não nas razões da referenciação;
Aos clínicos gerais e especialistas frequentemente discordarem sobre quais as
situações de referenciação que poderão ser evitadas (74).
3.3.3.2. Integração da informação
A integração de cuidados de saúde pode não revestir um carácter exclusivamente
físico, antes pelo contrário, existe todo um suporte virtual que é fundamental para
garantir uma coordenação efetiva do trabalho realizado, sendo a informação entendida
neste contexto como um dos recursos mais importantes de qualquer organização. Esta
verdade é potenciada em sistemas complexos integrados como encontramos no
37
sector da saúde. Shortell et al. (2000) (82) referem que a ausência de sistemas de
informação pode considerar-se mesmo uma barreira à integração, na medida em que
a sua preponderância para o processo é fundamental no seu sucesso.
A integração de informação desenvolve sistemas de informação clínicos e de gestão
para suportar uma prática de cuidados uniformes ao longo dos vários níveis de
cuidados. Assim, está relacionada com conceitos como comunicação entre as equipas
clínicas, medição de resultados e gestão da performance (65).
A falta de informação completa (registo médico histórico incluindo todos os serviços
que foram prestados) relativa ao utente, de acordo com Grone e Garcia-Barbero
(2001) (16), pode causar problemas em contextos de prestação de serviços
fragmentados, entre os quais se destacam o aumento das listas de espera e a
possível duplicação de procedimentos que originam gastos adicionais evitáveis. De
forma antagónica, as potencialidades habitualmente associadas aos sistemas de
informação tais como a criação de automatismos funcionais ou a conectividade entre
os diferentes elementos do sistema podem contribuir decisivamente para o processo
de integração vertical (78). Conforme se pode observar no estudo de Coile (1995) (83),
um sistema de informação integrado é a chave para uma gestão clínica eficiente.
A integração da dimensão informação pode ser definida pela interligação automatizada
de toda a atividade desenvolvida, traduzida em dados e informação, com recurso a
tecnologias de informação que possibilitem coligir, tratar e analisar dados e
informação, no sentido de garantir um processo de tomada de decisões estratégicas e
operacionais com o menor grau de risco associado e consequentemente potenciar a
criação de valor e conhecimento para a organização e seus clientes.
Um dos processos críticos referidos pela literatura no que concerne aos sistemas
integrados de prestação sector da saúde, prende-se com a necessidade de existência
de um processo clínico eletrónico por doente. Este gera a possibilidade de
centralização de todos os dados necessários numa única entidade - processo clínico -
que suportado em ferramentas de tecnologias de informação pode reproduzir o novo
conceito de cadeia de produção (e de valor) centrado no continuum e no
acompanhamento do doente ao longo do processo de produção. Esta realidade
representa uma evolução inevitável para a gestão mais eficiente e efetiva da
interligação e coordenação dos elementos organizacionais.
Para além de garantir um registo rigoroso (quantidade e qualidade) de toda a atividade
realizada, um sistema de informação em contextos integrados deve igualmente
atender às diferentes necessidades de informação dos seus utilizadores situados em
distintos níveis de decisão organizacionais (estratégico, intermédio e operacional).
Assim, a identificação das necessidades de informação é fundamental para o desenho
e implementação de um sistema de informação em contexto de integração (71).
A integração na dimensão de informação pode constituir um precioso auxílio na
coordenação entre elementos físicos, humanos, técnicos, sendo mesmo encarada por
alguns autores como uma condição fundamental para o processo de integração
vertical sem a qual não é possível garantir as restantes dimensões funcionais,
particularmente a clínica e a financeira. Trata-se do suporte tecnológico que conectado
com o doente, permite a incorporação dos dados clínicos (processo clínico),
38
financeiros (custos e proveitos) e administrativos, garantindo que independentemente
do local onde seja realizada a prestação de cuidados de saúde a informação se
encontre disponível (70). As suas enormes potencialidades permitem mesmo
transformar os sistemas de informação em veículos da própria mudança
organizacional, podendo assumir-se como uma vantagem competitiva para as
unidades prestadoras (84).
3.3.3.3. Integração financeira
A realidade de um contexto integrado de prestação de cuidados de saúde conduz à
responsabilidade pela saúde global de uma determinada população. Neste sentido,
gerir um doente passa não só pela manutenção ou aumento do seu bem-estar geral,
mas também por garantir as intervenções mais custo-efetivas possíveis, isto porque
apesar dos objetivos not profit das nossas organizações de saúde, a verdade é que o
desenvolvimento estratégico e operacional, a capacidade de renovação ao nível dos
ciclos de exploração e investimento dependem da sua sustentabilidade económico-
financeira.
No âmbito da prestação integrada de cuidados de saúde, surge então também o
desafio de gerir financeiramente os diferentes elementos constituintes da organização
como um todo. Conjuntamente com a integração clínica e de informação, encerra a
trilogia essencial para garantir o sucesso e a coerência da integração funcional da
organização.
Em termos conceptuais, a integração financeira corresponde à coordenação das
atividades desenvolvidas na obtenção regular e oportuna de recursos financeiros
necessários ao funcionamento da organização, bem como à maximização de
rendibilidade (leia-se eficiência económica) desses mesmos recursos ao longo do
continuum de doença.
A visão global da organização traduzida financeiramente em instrumentos
(demonstrações financeiras) comuns de apoio, dá coerência a nível macro e tenta
eliminar as barreiras naturais da possível organização tradicional funcional baseada na
especialização do trabalho, ou seja, a gestão financeira é um poderoso instrumento
que pode promover o abandono da lógica fragmentada e individualizada de ganhos
parciais resultantes da interpretação exclusiva dos resultados de uma unidade. A título
meramente exemplificativo, pode-se referir que o efeito substituição entre um doente
atendido em ambulatório relativamente ao internamento representa em termos diretos
uma perda de receita, mas numa lógica de eficiência económica, em contexto de
financiamento por capitação, pode constituir um ganho substancial para a unidade
integrada (85) e para o doente.
Com a integração vertical deverá proceder-se a uma alteração de enfoque, que se
direcionará não sobre os recursos necessários para tratar um doente (variáveis de
oferta), mas nos recursos que um doente necessita para ser tratado (variável de
procura), ou seja, o elo de ligação a acompanhar e a gerir ao longo da produção
deverá ser em primeira instância o doente – os recursos existem porque existem
doentes.
39
Da necessária interligação entre processo clínico como estrutura e sistemas de
informação como suporte/veículo, torna-se crucial proceder à valorização de cada
etapa do processo de produção de forma a se conseguir, em todo o momento,
conhecer os custos associados ao doente.
A mudança da atual filosofia de gestão financeira nas organizações de saúde
originada por um movimento de integração vertical acarretará também,
necessariamente, uma alteração ao nível das metodologias de apuramento de custos
atualmente implementadas em contextos de funcionamento organizacional não
integrado, onde predomina a informação financeira centrada em departamentos,
serviços ou natureza de custos.
A lógica de acompanhamento do doente ao longo de todo um continuum de doença,
exigirá que a determinação dos custos que lhe estão associados se centre nos
doentes e nas suas doenças. Se esta prática é dificultada pela complexa cadeia de
produção de cuidados de saúde, constituída por um conjunto relativamente vasto de
inputs, também é certo que no caso da sua concretização, permitirá:
Diminuir o risco, através desta dimensão acompanhamos os consumos
esperados ao longo do processo de produção, reduzindo a incerteza (e o risco)
presente na relação entre produtor e consumidor. Por outro lado, o maior
controlo sobre todo o processo de produção permite também disseminar o
risco financeiro entre as diversas etapas;
Uma decisão produtiva mais informada e racional entre linhas de produção que
permitam a utilização de bens substitutos, como por exemplo entre
internamento e o ambulatório. A condição de maximização (proveitos vs
custos) mantém-se numa perspetiva integrada, mas as variáveis implícitas
(fatores de produção) são mais alargadas quantitativa e qualitativamente;
Uma melhor gestão financeira, mais específica e próxima do doente,
possibilitando que os recursos sejam canalizados para outras finalidades como
a formação ou a investigação (custos de oportunidade de recursos
ineficientes).
Inicialmente, o processo de integração acarreta intrinsecamente alguns problemas ao
nível da sua dimensão financeira, entre os quais se destaca a predominância da
componente hospitalar enquanto geradora de receitas e de capacidade orçamental
(fator escala) no seio de uma organização integrada. A tentação de obter vantagens
financeiras a curto prazo pode potenciar a tendência natural para um enfoque erróneo
nos cuidados especializados, investindo em técnicas diferenciadas e geradoras de
lucro numa perspetiva de pagamento pela produção. Recorde-se que a condição de
maximização presente neste contexto integrado não é baseada no volume de
produção mas de acordo com a melhoria obtida no estado de saúde da população.
40
3.3.3.4. Integração administrativa
A tarefa do gestor do doente não é exclusivamente clínica, outras dimensões
requeridas como contactos com entidades externas ou atividades de carácter
administrativo também são de necessário desenvolvimento, não poucas vezes
consumidoras de esforço efetivo recompensado por pouco valor acrescentado no
resultado final (63).
Apesar de constituir uma dimensão cujos resultados são habitualmente menos visíveis
quando comparados com as outras componentes da dimensão funcional da
integração, a uniformização de procedimentos administrativos entre as diferentes
unidades funcionais de um sistema integrado é um fator de referência que contribuí
para a solidificação de uma cultura organizacional vocacionada para o alcance de
metas comuns.
Inserem-se também nesta dimensão a centralização dos procedimentos logísticos: de
compras, aprovisionamento, transportes, farmácia, etc…que poderão, dependendo da
dimensão do sistema, gerar economias de escala e consecutivamente ganhos de
eficiência económica. Estes ganhos, apesar de serem obtidos no curto prazo, são
limitados no seu volume e numa perspetiva evolutiva.
3.3.4. Integração normativa
Quando a integração funcional é reduzida a um conjunto de procedimentos e normas
escritas conhecidas por todos os elementos que a constituem, estamos na presença
de um movimento de integração normativa. Esta dimensão permite a uniformidade de
procedimentos internos e o estabelecimento de um sistema de referência de valores
comuns (15).
Através da integração normativa, podem então ser criados complexos sistemas
organizacionais e inter-organizaconais onde as diferentes partes se dispõem a realizar
as várias tarefas, alcançadas não exclusivamente via a existência de um chapéu
organizacional, mas através de outras formas de interdependência inter-organizacional
como joint-ventures, contratos formais, parcerias ou acordos de afiliação (18). A forma
jurídica do acordo bem como a variedade de questões contratuais e legais no âmbito
da integração vertical assumem assim um papel muito importante na definição do
compromisso mútuo entre os elementos que integram a organização de saúde (86).
Dependendo da fórmula jurídica escolhida, poderão surgir organizações integradas
“virtualmente” onde é mantida a sua identidade jurídica através de um conjunto de
acordos e protocolos que formam uma rede funcional com interesses e alguns
objetivos comuns (61). Em termos conceptuais puros, esta forma de integração não
poderá, no entanto, ser considerada per si como integração de cuidados de saúde,
uma vez que pode existir sem se verificar uma gestão comum dos elementos
constituintes.
41
3.3.5. Integração sistémica
O estado de arte da gestão de organizações de saúde conduz-nos a entender a sua
estrutura como um sistema, composto por vários elementos que através do seu
funcionamento conjunto harmonioso beneficiam de sinergias para alcançar um
determinado objetivo comum, num determinado contexto ambiental (87). Esta
definição baseia-se na Teoria Geral dos Sistemas, desenvolvida nas décadas de 40 e
50 por Ludwig von Bertallanfy que procurou perceber a organização sistémica do
mundo biológico.
Habitualmente aplicada às organizações hospitalares, a perspetiva sistémica das
organizações, suas características e propriedades predominantes são replicáveis e
potenciadas em contextos de integração vertical no sector da saúde:
a) As características fundamentais de qualquer sistema assentam na existência de
elementos, na sua relação, seu objetivo comum e envolvimento num determinado
contexto meio-ambiental: o processo de integração vertical baseia-se exatamente na
coordenação de vários elementos (prestadores de cuidados de saúde – numa aceção
mais ampla podem considerar-se também as entidades seguradoras ou outras
organizações não pertencentes ao sector da saúde) que fortalecem a sua interligação
através de um objetivo comum, a manutenção ou melhoria do estado de saúde das
populações. Também o meio-ambiental que partilham é semelhante, quer pelo sistema
onde se encontram integradas, quer pelo carácter eminentemente regional que
assumem;
b) Holismo, homeostase e retroação: entende-se holismo pela não interpretação do
resultado final como a soma das partes, isto é, devem existir sinergias resultantes da
interação entre os elementos do sistema que consigam garantir algo mais do que a
soma dos resultados individuais (2+2=5). O entendimento de cadeia de valor em
saúde e uma coordenação do continuum entre diferentes níveis de cuidados, contribui
efetivamente para eliminar a interpretação individual de resultados parcelares
promovendo a lógica holística do desempenho global enquanto conjunto integrado
gerador de sinergias (85).
A homeostase é a tendência que todos os organismos e organizações têm de
autorregular-se, isto é, de retornarem a um equilíbrio estável e dinâmico após alguma
perturbação ou influência externa. A maior flexibilidade resultante de uma gestão ao
longo de todo o continuum por parte de um sistema integrado, garante uma maior
capacidade de adaptação a novos contextos, fatores e desafios ambientais externos.
Por sua vez, a retroação é o mecanismo que fornece informações relativas ao
desempenho passado ou presente de uma organização. É através da retroação que
se obtêm as informações necessárias para fazer o ajustamento contínuo do sistema
(88). Só através de um sistema integrado de prestação, onde se controlam todas as
etapas do processo de produção, se consegue avaliar os resultados finais e proceder
de uma forma dinâmica às correções necessárias para garantir uma aplicação do ciclo
de qualidade nas organizações de saúde.
42
Tabela 3 – Mudança de paradigma
Definição Antigo Paradigma Novo Paradigma
Subsistema técnico ou de
produção inclui o
conhecimento necessário
para a realização das
tarefas, incluindo também
as técnicas utilizadas na
transformação do inputs
em outputs.
Maximização da produção
eficiente
Especialização do trabalho
Outputs por nível de
cuidados
Atos médicos sem
continuidade
Maximização da eficiência
Especialização em
contexto de
multidisciplinariedade do
conhecimento
Cadeia de Valor
Interdependência de atos
Subsistema psicossocial,
incorpora a interação entre
indivíduos e grupos, seus
comportamentos,
motivações, relações,
dinâmica e influência para
o sistema.
Trabalho individual
Incentivos financeiros
distintos
Integração em equipas
multidisciplinares
Programa de incentivos
uniformes
Subsistema estrutural
contempla as formas e que
as tarefas organizacionais
se dividem (diferenciação)
e como se coordenam
(integração).
Baseado em
departamentos e serviços
Determinado pelas
preferências dos
produtores
Programas de doença
Organização Matricial
Determinado pelas
necessidades dos
consumidores
Subsistema de finalidades,
objetivos e valores: a
razão de ser das
organizações, é o interface
entre a organização e o
exterior.
Ênfase nos cuidados
agudos
Tratamento de doenças
Responsabilidade pelos
indivíduos.
Ênfase no continuum de
cuidados
Manutenção do bem-estar
Responsabilidade por uma
população
Subsistema de gestão:
responsável por todos os
subsistemas
organizacionais, dando-lhe
coerência e sentido
comum.
Enfoque nas organizações
Enfoque nos recursos
estruturais, produtividade
(taxa de ocupação) e
eficiência interna
Enfoque nas interligações,
na coordenação dos
elementos e na rede de
prestação para a adequar
às necessidades
Fonte: Adaptado de Shortell e Kaluzny (2006) (1)
43
A partir deste enquadramento teórico, foi desenvolvida a abordagem contingencial das
organizações e da sua gestão, que se baseia no pressuposto de que a organização é
um sistema composto por vários subsistemas, sendo concomitantemente delimitada
por um supra sistema ambiental envolvente com o qual interage.
Shortell e Kaluzny (2006) (1) referem uma tendência evolutiva dos sistemas de saúde
à luz de um conjunto de novos paradigmas que importa salientar no âmbito dos 5
subsistemas organizacionais identificados por Katz e Kahn (1976) (89): dos objetivos,
finalidades e valores, o técnico, o psicossocial, o estrutural e o de gestão. Conforme se
verifica na tabela 3, abaixo disponibilizada, o processo de integração de cuidados de
saúde de saúde pode constituir uma poderosa solução para responder aos novos
desafios preconizados pelos autores em causa.
3.3.6. A integração do sistema de produção
O movimento de integração, sobretudo tipo vertical, provoca uma alteração da
estrutura de oferta que implica uma mudança significativa na forma de encarar a
gestão da prestação de cuidados de saúde a todos os níveis, mormente motivada por
alterações de carácter produtivo. A integração vertical pressupõe não fazer as coisas
de forma tradicional (90).
A integração vertical nos serviços de saúde é um instrumento, não um resultado (86),
cujo principal objetivo reside no aumento do grau das interligações (coordenação)
entre as diferentes etapas do processo de produção (2) (27). É na concentração da
gestão dessas interligações que poderão surgir os benefícios da integração vertical,
através do fortalecimento das conexões entre os parceiros inseridos no sistema
organizacional que funcionam conjuntamente num projeto coletivo.
Sabendo à partida que a produção de cuidados de saúde de cada nível de prestação
implica um sistema de produção altamente diverso e complexo – motivado por um
conjunto de características específicas do mercado da saúde (de oferta e procura) - o
grau de dificuldade de gestão de um processo de integração de cuidados cresce
significativamente. Resulta esta constatação não só pelo maior número de elementos
e de interligações a gerir, mas sobretudo pela alteração registada ao nível do processo
de produção: a integração vertical no sector da saúde pode ser entendida como uma
forma de estruturar todo o sistema de produção sob a responsabilidade de uma única
entidade organizacional que deverá contemplar todas as atividades necessárias à
melhoria do estado de saúde dos doentes (13).
A diferença entre o objeto e o objetivo subjacentes a este processo, consiste no facto
da integração vertical pretender contribuir para a melhoria do estado de saúde dos
utentes, utilizando para o efeito a gestão da interligação entre as suas diferentes
etapas para o conseguir.
A lógica de produção integrada pressupõe que os produtos ou serviços gerados
anteriormente por cada um dos níveis de cuidados passem a constituir um produto
intermédio do continum de doença, caso haja lugar a múltiplos contactos entre os
diferentes níveis de prestação no mesmo episódio. O produto final deixa de ser um
doente saído de internamento ou um episódio de consulta em ambulatório para um
pacote de serviços (mais amplo) que resulta da integração das etapas de produção.
44
Num sistema integrado de serviços de saúde, os utentes podem movimentar-se entre
os diferentes níveis de cuidados, sem necessariamente seguir uma trajetória linear,
cuja entidade responsável pela sua saúde é a mesma (12) (27).
Nesta realidade, não podemos afirmar que as unidades prestadoras de cuidados de
saúde tem como produto final o bem “saúde”, uma vez que seria sinónimo de não
contemplar a significância crítica da não standardização do input e da incerteza (risco)
presente na prestação de cuidados. A hereditariedade, a prévia morbilidade, as co-
morbilidades são razões para justificar que os mesmos procedimentos produtivos
possam não gerar necessariamente os mesmos resultados (27), portanto deverão ser
geridos numa perspetiva de coordenação.
O fomento da interdependência entre os níveis de cuidados suscitado pela integração
da função produção encontra estritamente conectado com o conceito de cadeia de
valor, que pode ser definida como o conjunto de atividades desenvolvidas para
desenhar, produzir, promover, distribuir um determinado produto representando a
sequência relacional dos processos de produção de uma organização (91).
A necessidade de cada ato/ atividade acrescentar valor à sua cadeia de produção (ou
cadeia de produção de valor), permite, de acordo com Foreman e Roberts (1991) (92)
ser aplicada a um sector cujo serviço seja um continuum. Em saúde, a cadeia de valor
é sinónimo do continuum dos cuidados prestados e inclui não só os serviços de
prestação direta de cuidados mas também as atividades de suporte.
A aplicação prática deste conceito nas organizações de saúde, resulta da necessidade
dos serviços e bens incorporados na cadeia de produção de prestação de cuidados
deverem contribuir para a geração de valor global do output final. A realização de
determinada análise clínica, a prescrição de um medicamento ou a decisão de internar
ou não um doente são atos que apenas deverão ser executados se acrescentarem
valor (qualidade e eficiência) ao processo de produção.
A perspetiva interna da gestão da produção é apenas uma das suas componentes.
Mormente motivado por fatores associados ao financiamento, o “novo” sistema de
produção exige das organizações integradas uma maior atenção para a gestão da
procura (variáveis externas), no sentido do seu estudo casuístico, suas características
de severidade, seus determinantes de saúde, pois se em rigor, em esquemas de
pagamento pela produção, mais volume significa mais receitas, em modelos
capitacionais, mais volume significa menos lucro (9). O desenvolvimento de sistemas
de ajustamento pelo risco e de modelos de avaliação de desempenho das
organizações constituem duas peças fundamentais para a criação de valor em saúde
(4).
3.3.8. Aspectos organizacionais da integração de cuidados
Por motivos relacionados com a estrutura de mercado da saúde (oferta, procura e
bem), as suas organizações predicam particularidades e especificidades que lhe
conferem um elevado grau de complexidade na sua gestão face a outras organizações
ditas “convencionais” (93) (94). Se o grau de complexidade da gestão organizacional
individual é elevado, este parâmetro ainda se torna mais problemático quando
45
Diferenciação por função
Desenho
Funcional
Desenho
Divisional
Desenho
Matricial
Desenho
Paralelo
Desenho por
Programa
Integração por programa
encaramos a função prestação como integrante de um sistema que deve gerir todo o
conjunto de organizações diferentes níveis de cuidados.
Um dos aspetos centrais na gestão de unidades que prestam cuidados de saúde é a
definição das suas funções, responsabilidades e incentivos ao nível interno (95). A
forma como estas atribuições se encontram dispostas na organização é habitualmente
traduzida num organigrama e vulgarmente conhecida como a sua estrutura
organizacional. Segundo Williams (1992) (78), um bom desenho da estrutura
organizacional não garante o sucesso mas um mau impede-o.
De acordo com Leatt, Shortell e Kimberly (2000) (96), a estrutura organizacional é uma
realidade dinâmica e evolutiva que pode sofrer influências, quando: a organização
atravessa problemas ao nível dos resultados obtidos; existe uma alteração do contexto
externo; são criados novas linhas de produtos ou serviços ou; há uma mudança na
liderança da organização.
Da aplicação da teoria da contingência às organizações, resulta a necessidade destas
lidarem simultaneamente com a diferenciação e integração do trabalho desenvolvido.
A diferenciação passa pela necessária divisão do trabalho em funções específicas e a
integração pela coordenação das diferentes unidades operacionais ou funções (67).
Para representação dos diferentes desenhos organizacionais utilizados pelas unidades
prestadoras na tradução do seu processo de produção - continuum de cuidados -,
Charns e Tewksbury (1993) (67), identificam a escala que pode ir de um desenho
funcional a um desenho por programa de doença.
Esquema 4 - Estrutura organizacional de unidades prestadoras de cuidados de saúde
Fonte: Adaptado de Shortell e Kaluzny (2006) (1) e Parker et al. (2001) (44)
O desenho divisional é a forma organizacional mais tradicional e próxima da que existe
atualmente nos hospitais portugueses, onde são formadas unidades de acordo com a
natureza das especialidades (eminentemente) médicas ou cirúrgicas. Com este
46
desenho organizacional, consegue-se descentralizar a tomada de decisões e garantir
um elevado grau de autonomia clínica.
Por sua vez, o desenho matricial envolve a implementação de mecanismos de
coordenação lateral e fluência de informação na organização. Baseia-se num sistema
de autoridade duplo, por programa e por função. O esquema 5 reflete esta forma
organizacional, aplicado à doença psiquiátrica.
Esquema 5 - Desenho matricial da organização de um Programa de Gestão da
Doença Psiquiátrica
Fonte: Adaptado de Shortell e Kaluzny (2006) (1)
Diz-se que estamos na presença de um desenho por programa ou por linha de produto
quando existe um responsável pela gestão de um produto ou grupo de produtos. Na
prática trata-se de um centro de responsabilidades, com custos e proveitos
associados, onde devem ser considerados os recursos disponíveis e a sua
coordenação funcional em torno de determinado problema de saúde. É a forma
organizacional predominante em sistemas integrados como é o caso da Kaiser
Permanente.
Um dos aspetos fundamentais desta forma organizacional é a escolha dos produtos
que integram, de forma agrupada, determinado programa. Similaridades relacionadas
CEO
Doença de Alzheimer
Depressão
Esquizofrenia
Enfermagem
Psicologia
Terapia
Ocupacional
Gestão de
Programas
Gestão
Funcional
47
com a sua natureza de produção, tecnológicas, de mercado, de distribuição ou de
utilização de recursos (sobretudo humanos) poderão constituir critérios que darão
coerência à lógica de formação dos programas oferecidos por uma unidade prestadora
de cuidados de saúde. Segundo Leatt, Shortell e Kimberly (2000) (96) os programas
mais comuns poderão ser: cardiologia, oncologia, reabilitação, promoção da saúde,
abuso de substâncias, cuidados da mulher e da criança e cuidados continuados.
Os fatores críticos de sucesso de uma estrutura organizacional assente em programas
de saúde são (96):
A gestão de um sistema de informação que interligue dados clínicos,
financeiros e de produção por doente;
Bom sistema de contabilidade que permita desagregar custos e proveitos de
forma a serem corretamente imputados às respetivas unidades;
Suporte em áreas como o planeamento, marketing e finanças;
Existência de sistemas de incentivos que encorajem a inovação e o risco;
Envolvimento dos profissionais no processo de produção dirigido ao
consumidor;
Alinhamento entre autoridade e responsabilidade;
Capacidade de comunicação entre diferentes unidades operacionais e
flexibilidade para o trabalho em equipas multidisciplinares;
Esquema 6 - Exemplo da organização de Programas de Gestão da Doença
Fonte: Adaptado de Piro e Doctor (1997) (97)
3.3.9. Grau de integração
Uma das questões frequentes no âmbito da integração vertical prende-se com o grau
de integração das organizações que prestam cuidados de saúde. Deste tema resultam
duas perguntas pragmáticas:
Cancro Diabetes Asma
Programas por Doença
Hotelaria
Farmácia
MCDT
Clínicos
Gestão e incentivos comuns
Serviços
48
Qual o grau ótimo de integração para determinada realidade?
Qual o grau de integração atual de determinada organização?
No que respeita à primeira questão, pode afirmar-se que o movimento de integração
deve ser implementado até ao ponto onde não existam mais ganhos em saúde para a
população mediante um determinado nível de eficiência económica e técnica ou vice-
versa. A este respeito, Rocha (1997) (94) afirma que a integração deve realizar-se até
ao momento em que esta se possa fazer sem excessos, adiantando também que a
integração completa é uma dimensão não alcançável pelos esquemas densos,
impenetráveis e complexos que as soluções integradas acabam por gerar. De acordo
com Brown e McCool (1986) (12), dificilmente face à complexidade das organizações
prestadoras se atingirão plenos graus de integração. No mesmo sentido, Galvin (1995)
(71) considera que ainda nenhuma organização atingiu uma integração completa.
Se é possível saber até onde se pretende ir, porém, a decisão de integrar não é uma
simples decisão binomial de um ou zero, extrema, mas envolve um balanço entre os
níveis intermédios de integração (2). A assunção de que não existem soluções
perfeitas nem modelos puros, detém de forma inerente a necessidade de existência de
escala gradativa que permita classificar o grau de integração das organizações de
saúde.
Foram realizados diversos estudos, abordando várias perspetivas (estrutura,
processos e resultados) que tentaram estipular o grau de integração das organizações
prestadoras de cuidados de saúde (98) (82) (59) (99).
A este nível, destaca-se o modelo específico desenvolvido por Ahgren e Axelsson
(2005) (100) para medição da integração funcional, cujas fases são representadas
pelos seguintes graus:
Completa segregação: não existe nenhuma espécie de integração entre
unidades e serviços, o seu funcionamento é autónomo e independente;
Interligação: diz-se que estamos na presença desta fase de integração quando
existe uma boa comunicação entre profissionais e uma adequada
referenciação de doentes para as devidas unidades no tempo certo. As
diferentes unidades reconhecem quem é responsável por cada unidade. O
exemplo prático de presença de Interligação é a existência de guidelines que
descrevam quais os procedimentos a realizar e por quem;
Coordenação em rede: apesar de se tratar de um grau de integração mais
estruturado, continuamos nesta realidade a deter unidades autónomas,
habitualmente as que já existiam antes do movimento de integração. Neste
grau, pretende-se coordenar os diferentes serviços de saúde através da
partilha de informação e simultaneamente gerir o processo de transição entre
diferentes unidades de produção. Habitualmente não existem, no entanto,
gestores destas redes. As “cadeias de cuidados” são exemplos deste grau de
integração;
Cooperação: trata-se de um grau de integração semelhante à Coordenação em
Rede, mas difere deste no que respeita à alocação de gestores de cada uma
49
das redes existentes. Consegue-se identificar em cada uma das redes quem é
o seu responsável, mantendo, no entanto, as diferentes unidades existentes;
Integração completa: significa que os recursos de diferentes unidades são
dispostos de forma a gerar apenas uma unidade responsável pela gestão dos
recursos no seu conjunto criando desta forma uma nova organização.
O grau de integração entre organizações pode, de acordo com os autores, variar entre
a completa segregação e a integração completa. O grau de integração atribuído pela
aplicação desta escala não é sinónimo do ótimo funcionamento do continuum, porque
na verdade uma interligação entre unidades pode obter melhores resultados do que
uma integração completa.
3.3.7. Potencialidades da integração vertical
O processo de integração vertical de cuidados de saúde traduz uma atuação que
intrinsecamente detém algumas potencialidades tendentes a justificarem a sua
utilização enquanto instrumento de gestão em organizações prestadoras de cuidados
de saúde. De uma forma não hierarquizada, resumem-se de seguida alguns dos
objetivos perseguidos/ potenciais ganhos proporcionados pela integração de cuidados
de saúde:
Poder de mercado: com o alargamento do escopo das atividades desenvolvidas
anteriormente, emerge de forma natural uma estrutura ampliada com maior poder de
intervenção no mercado, que se traduz numa vantagem negocial face aos parceiros
externos – sobretudo fornecedores -, seja no ciclo operacional de exploração, seja na
capacidade de recurso ao capital (condições mais vantajosas) (12) (92) (101) (45).
Esta capacidade permite também ao nível da gestão interna responder de uma forma
mais célere e flexível a alterações dos condicionalismos externos, visto que o domínio
de todo o processo de produção permite um impacto com efeitos mais profundos e
mais abrangentes das decisões tomadas.
Qualidade assistencial: ao existir uma organização vocacionada para os problemas de
saúde, tentando evitá-los e resolvê-los de uma forma coordenada, inter e
multidisciplinar, com facilidade de comunicação ascendente e descendente, fluidez na
disponibilização da informação e existência de protocolos e guidelines de atuação
técnica standardizada assiste-se a uma redução do risco de má prática clínica. Através
da integração consegue-se reduzir a variação clínica, os erros médicos e
consequentemente incrementar os padrões de qualidade assistencial (86) (63).
Para além de uma maior responsabilidade coletiva (trabalho em equipa), o
desenvolvimento do trabalho de uma forma multidisciplinar permite uma permanente
formação onde a troca e partilha de conhecimento interpares eleva o know-how
individual e necessariamente a sua capacidade de resolução dos problemas de saúde
dos utentes. Assim, conseguem-se organizações mais dotadas, mais preparadas e
mais evoluídas, parâmetros que permitem incrementar a qualidade assistencial aos
consumidores.
50
Focalização no utente: com um sistema de prestação integrado, entende-se a
produção como um processo contínuo mais centrado nas necessidades dos
consumidores (suas doenças) do que nos prestadores (nas especialidades e serviços
de saúde). Esta mudança permite responder melhor às especificidades e
características individuais de cada utente através de processos de ajustamento pelo
risco (severidade da doença, a sua morbilidade e co-morbilidade).
Por outro lado, as características holísticas da organização permitem criar um
sentimento de unidade que transparece como um holograma para o utente, onde a
interligação e coordenação entre os diferentes níveis de prestação não deverá ser
percecionado pelos clientes. A facilidade de acesso a uma única entidade, sem
fronteiras identificáveis, reduz o sentimento de desorientação característico do
consumidor de cuidados de saúde. Desta forma, conseguir-se-á atingir um maior grau
de satisfação por parte dos utentes que pode, em larga escala, criar outputs sociais
altamente valorizados para a comunidade que serve (101), beneficiando a dicotomia
relacional entre organização prestadora e consumidores de cuidados de saúde.
Promoção do Bem-estar: as realidades integradas são conectadas com sistemas de
financiamento de base capitacional, situação que conduz a uma prioridade de atuação
ao nível das fases primárias de doença, onde são privilegiadas a atividades
relacionadas com a promoção da saúde e prevenção da doença.
A mudança de paradigma dos atuais sistemas de saúde centrados no tratamento da
doença é provocada por um novo core business centrado na manutenção do bem-
estar geral da população. Com uma nova realidade organizacional, deve-se caminhar
para uma visão integrada onde o objetivo não é resolver especificamente determinada
situação de doença, mas contribuir para um melhor estado de saúde global do
indivíduo (13).
Disseminação do risco de negócio: é alcançado pela “não colocação de todos os ovos
no mesmo cesto”, isto é, com o domínio do processo de produção pelos diferentes
níveis de cuidados de saúde poderemos utilizar a subsidiarização cruzada entre as
atividades desenvolvidas ao longo do continnum. Em termos práticos, significa que
poderemos sustentar uma linha não eficiente através de outras mais eficientes.
A redução dos custos de transação pode ser encarada a dois níveis: na vertente do
esforço despendido na comunicação e na contratualização externa de cada nível
produtivo ou; na vertente em que são evitadas ou eliminadas as transferências
(etapas) entre níveis de cuidados.
A redução dos atos e procedimentos desnecessários ao longo do processo de
produção é considerada uma das justificações mais salientes das estruturas
integradas. O carácter multiproduto do bem saúde e a complexidade inerente ao
processo produtivo (por razões de oferta e procura de cuidados) potencia
naturalmente a repetição de atos e procedimentos ao longo da cadeia de valor de
sistemas de prestação não integrados.
A consideração do processo de produção ao longo de todo o continuum permite,
antagonicamente, a realização de atividades que evitam a repetição de atos já
realizados anteriormente, isto porque existem registos históricos integrados que
51
permitem a uma equipa multidisciplinar a planificação e programação conjunta de toda
a atividade a desenvolver (27) (72) (12) (102).
A disponibilidade de um processo clínico único integrado, onde coexista informação
financeira e clínica potencia os ganhos obtidos nesta realidade. Aqui, as decisões de
produção são ponderadas para que apenas sejam efetuados os atos ou
procedimentos que acrescentem valor para o consumidor. Por exemplo, a prescrição
de determinado fármaco ou a realização de um exame complementar de diagnóstico
diferenciado, são decisões que deverão ser ponderadas no contexto global do
processo de produção e na possível mais-valia gerada para o consumidor.
A redução das atividades mais dispendiosas pode ser conseguida através de duas
estratégias: ou pela aplicação de tecnologia substitutiva de ambulatório só possível
num contexto estrutural integrado de apoio robusto e coordenação das atividades ou;
pelo controlo do processo de produção centrado nos prestadores de primeira linha que
potenciará a racionalidade de utilização de cuidados através da incorporação de
critérios de custo-efetividade na abordagem a situações de doença.
Conrad e Dowling (1990) (2) referem que os ganhos de eficiência não se centram
tanto ao nível dos custos unitários, mas na relação de utilização de inputs entre as
diferentes etapas da prestação de cuidados, através da substituição do uso menos
dispendioso das modalidades de tratamento dos doentes agudos, através do aumento
de promoção e prevenção ou da utilização de cuidados ambulatórios.
Economias de escala: através da coordenação dos vários níveis de cuidados e um
aumento significativo de poder de penetração no mercado, poderão surgir economias
de escala (administrativas e/ou clínicas) resultantes do crescimento da produção em
termos quantitativos e qualitativos. Esta potencialidade permite melhorar os níveis de
eficiência económica via redução do custo da unidade de produção e simultaneamente
rentabilizar a capacidade tecnológica instalada. Tipicamente, conseguem-se atingir
economias de escala em fenómenos de integração horizontal de cuidados de saúde.
Minimização de conflitos: A gestão conjunta de dimensões tão significativas e críticas
para a gestão de organizações de saúde como a sua produção, financiamento e
avaliação de desempenho, potencia um alinhamento estratégico e operacional comum
das etapas do continuum que uma boa articulação entre diferentes níveis de cuidados
de saúde dificilmente conseguirá alcançar. A gestão autónoma das entidades
responsáveis pela prestação de serviços de saúde nas diferentes etapas de produção
pode proporcionar divergências estratégicas, competição por recursos comuns ou
perdas de qualidade assistencial (desresponsabilização pelo output produzido).
3.3.10. Barreiras à integração vertical de cuidados de saúde
Apesar das potencialidades inerentes ao processo de integração, a verdade é que de
uma forma geral os estudos apresentados sobre os resultados da integração de
cuidados, produzidos sobretudo nos EUA, não são conclusivos (103). Se encontramos
evidência que poderá aduzir algum ceticismo associado ao movimento de integração,
como são os casos dos estudos de Conrad e Dowling (1990) (2), Cody (1996) (102),
McCue e Lynch (1987) (104), Walston, Kimberly e Burns (1996) (105) ou Shortell
(1988) (106), também o estudo de Feachem, Sekhri e White (2002) (107) por outro
52
lado, evidenciou as vantagens comparativas do exemplo mais proeminente de
prestação de cuidados integrados nos Estados Unidos, a Kaiser Permanente, face ao
NHS inglês: neste estudo concluiu-se que o sistema norte americano conseguiu atingir
uma melhor performance ao mesmo custo, utilizando-se como possíveis fatores
explicativos a real integração de cuidados, a tecnologia de informação utilizada, as
condições concorrenciais de mercado e um superior nível de custo-efetividade nos
tratamentos hospitalares.
Importa também salientar a este nível que muitos estudos sobre o impacto da
coordenação na prestação de cuidados limitaram a sua amostra a doentes onde é
evidente uma única doença, opção que limita a sua capacidade de demonstração da
coordenação na obtenção de outcomes em saúde com necessidades complexas (63).
O mesmo autor propõe a realização de estudos que incluam uma ou mais co-
morbilidades em doentes crónicos para deteção do valor da coordenação de cuidados.
As principais dificuldades sentidas nos processos de integração vertical de cuidados
que poderão ter influenciado alguns argumentos menos favoráveis foram identificadas
por Shortell et al. (2000) (82) e resumem-se:
Na falha de interpretação do novo core business originado pelas realidades
integradas. Durante a primeira metade da década de 90, a prioridade da
American Hospital Association residiu na mudança de paradigma nos serviços
prestados até então, devendo ser redirecionado para uma prestação de
cuidados centrada na rede de cuidados à comunidade (108). Sistemas
integrados de prestação como a Kaiser Permanente, Mayo, Geisinger,
Lovelace ou Scott & White consideram a sua expansão da rede de cuidados
primários como uma das estratégias mais importantes da última década (86).
O novo enfoque estratégico, sobretudo direcionado para os cuidados de
primeira linha em detrimento da utilização de cuidados diferenciados que
exigem mais consumos e técnicas diferenciadas, não foi compreendido nem
executado por muitas HMOs que consequentemente não se conseguiram
afirmar neste novo contexto. A alteração da prioridade estratégica, agora
centrada nos cuidados de saúde primários é um aspeto extremamente difícil de
concretizar, uma vez que o hospital continua a ser encarado pelos diferentes
atores do sistema como uma “cash cow” (85).
Por outro lado, algumas HMO concentraram esforços estratégicos,
erradamente, sobretudo nas dimensões administrativas que permitiram obter
ganhos imediatos oriundos da geração de economias de escala e de uma
maior capacidade negocial, mas que foram limitados no tempo. As verdadeiras
dimensões de integração, aquelas que se prendem com as dimensões
funcionais, foram também as mais difíceis de colocar em prática.
Na resistência provocada pelas diferentes culturas organizacionais das
unidades que integraram a nova organização. As unidades integradas surgiram
historicamente da agregação de diferentes organizações prestadoras de
cuidados de saúde, não tiveram origem em novas realidades sem histórico.
Neste contexto, a realidade integrada contempla todo o conjunto de culturas e
valores provenientes das anteriores formas organizacionais, que naturalmente
53
devem ser adaptadas a uma nova situação. Os aspetos culturais são os mais
difíceis de transformar e alterar, pelo que as diferenças existentes nem sempre
conviveram de forma pacífica e conciliadora.
Ao foco nas “cash-cows”. Outra das dificuldades identificadas ao nível do
processo de implementação de realidades integradas, prende-se com o facto
de serem concentrados esforços estratégicos nas “cash-cows”, ou seja, nas
organizações que detém o maior orçamento e consequente capacidade para
gerar o maior volume de lucro financeiro – habitualmente os grandes hospitais.
Se anteriormente, mais produção significava mais lucro, em ambientes
integrados com pagamento capitacional, mais produção significa mais recursos
e mais custos empregues.
À proximidade polar existente entre as organizações. Naturalmente, a
integração vertical de cuidados de saúde ocorre numa perspetiva geográfica de
proximidade. As organizações que constituíram novas realidades integradas,
formaram-se a partir de outras instituições que anteriormente se situavam
geograficamente próximas e que se habituaram a concorrer entre si por
recursos humanos, técnicos ou mesmo orçamentais.
Esta situação, aliada a um grau de desconfiança inicial, conduziu a posturas
que enveredaram por uma competição pelos recursos disponíveis em
detrimento de estratégias de partilha e concertação. Também a posse de
informação privilegiada sobre cada realidade individual foi utilizada em
benefício próprio, não permitindo uma cooperação mútua.
À desigualdade relativa existente entre instituições. Outra das barreiras
identificadas ao nível da integração vertical, deveu-se aos problemas criados
com a agregação de organizações com diferentes dimensões estruturais. Os
processos de integração em termos históricos partiram da iniciativa hospitalar
(82). Uma das consequências decorrentes desta situação foi a “guerrilha”
constante habitualmente proporcionada pelas entidades com menor dimensão,
reivindicando a perda do controlo dos processos de gestão e produção ou a
discriminação não preferencial ao nível orçamental. Esta postura, para além de
contrariar o prosseguimento dos objetivos genéricos da instituição dificulta a
operacionalização das estratégias definidas no sentido da obtenção de ganhos
comuns.
3.4. Integração de cuidados: reformas em curso nos EUA e Inglaterra
Após o enquadramento conceptual sobre a integração de cuidados de saúde, importa
também rever qual o estado de arte do seu desenvolvimento aplicacional. Para o efeito
são tratadas sobretudo duas realidades: a americana (Estados Unidos da América) e a
inglesa.
3.4.1. Estados Unidos da América (EUA)
Os EUA apresentam uma elevada despesa em saúde, cifrada - em 2011 - em 17,9%
do Produto Interno Bruto (PIB) (109). Em adição, o sistema de saúde norte-americano
tem apresentado elevadas - ainda que tendencialmente decrescentes - taxas de
54
crescimento da despesa. Assim, no contexto de um sistema de saúde dominado por
uma matriz competitiva com pagadores e prestadores de natureza privada, um dos
principais objetivos das principais reformas elencadas ao longo das últimas décadas
visou aumentar os níveis de eficiência e conter a despesa de saúde.
Entre estas reformas, destacam-se transformações de índole organizacional,
designadamente as HMOs (Health Maintenance Organization), PPOS (Preferred
Provider Organizations), e mais recentemente, as ACOs (Accoutanble Care
Organizations). De seguida detalha-se a reforma consubstanciada pelas ACOs,
incluindo uma breve descrição do processo evolutivo histórico corporizado pelas
HMOs e PPOs.
As HMOs - criadas em 1973 - visaram potenciar a integração vertical de cuidados de
saúde (com um pacote de serviços fixo variável) para um determinado número de
utentes. Primariamente, as HMOs visaram colmatar o crescimento da despesa em
saúde, mediante um maior controlo dos níveis de utilização de cuidados de saúde. No
entanto, as restrições de acessibilidade exercidas sobretudo através do ponto de
contacto entre o utente e o sistema – i.e. o médico de cuidados primários – promoveu
uma crescente insatisfação do utente e dos prestadores face ao sistema de saúde
protagonizado pelo HMOs. Pelo referido, e segundo Miller e Luft (2002) (110), no
cômputo geral e apesar da controvérsia verificada, os HMOs parecem não ter
atingindo os objetivos a que se propuseram.
Como consequência da insatisfação crescente, os utentes dos seguros norte-
americanos abandonaram progressivamente o modelo organizacional corporizado nas
HMOs em prol de sistemas com menor controlo do nível de utilização,
designadamente as PPOs. As PPOs eram semelhantes ao modelo presente nos
HMOs, com duas diferenças fundamentais: (1) o utente detinha uma maior liberdade
de decisão, podendo recorrer com maior liberdade aos prestadores sem o controlo
exercido pelo médico de cuidados primários (presente no modelo HMOs) e a rede
prestadora previamente definida; e (2) os prestadores eram remunerados
maioritariamente pela produção realizada, numa lógica de pagamento por ato.
A análise retrospetiva da despesa total de saúde permite concluir que a redução
histórica das taxas de crescimento da despesa se deveu mais à evolução favorável
dos custos (por via do preço) do que propriamente a uma superior gestão dos
cuidados de saúde. De facto, as reformas organizacionais, seja as HMOs ou as PPOs,
foram incapazes de reverter a espiral de crescimento da despesa, devido à incipiente
integração de cuidados sobre a dimensão clínica. De facto, a manutenção de
reduzidos níveis de integração, a par do crescimento da despesa em contexto de
insuficiência financeira, agudizou a necessidade de mudanças estruturais no
fragmentado sistema de saúde norte-americano. Para melhor ilustrar esta necessidade
55
de reformas, basta referir que a manutenção das taxas históricas de crescimento de
despesa levaria à bancarrota da Medicare Trust Fund no ano de 2017 (111).
No topo destas reformas, situa-se as ACO, corporizadas num diploma legal de 2010
(comummente designado de ObamaCare, em referência ao atual presidente dos
EUA). De seguida procede-se a uma análise descritiva da(o)s: (i) descrição e objetivos
da reforma; (ii) estrutura organizacional das ACOs; (iii) respetivo modelo de
financiamento, a nível organizacional e individual; e (iv) impacto esperado e observado
sob diversas dimensões de análise. A presente metodologia de análise baseou-se
numa revisão de literatura, procurando transmitir uma perceção holística da realidade
das organizações ACO e não a especificidade relativa a uma determinada área
assistencial ou grupo profissional.
i. Descrição do conceito e objetivos da reforma
A ACO compreende a agregação legal voluntária de um conjunto de prestadores, dos
cuidados primários aos hospitalares, responsáveis pelo contínuo de cuidados de
saúde para uma população não inferior a cinco mil habitantes (112). As ACOs visam
dar resposta a beneficiários do programa Medicare e/ou sistemas de seguro privados.
Por seu lado, na perspetiva dos utentes, verifica-se que a atribuição dos beneficiários
a uma ACO específica é realizada tendo por base os cuidados primários de saúde. Por
conseguinte, o papel dos cuidados primários no contexto dos ACOs é nuclear (113)
(114). No entanto, ao contrário das HMOs, os utentes detêm total liberdade de escolha
do seu prestador independentemente da ACO a que se encontram adstritos (conceito
de alinhamento e não consignação obrigatória) (115)
A ACO corporiza uma componente chave da iniciativa “Value-based purchasing”
levada a cabo pela Medicare que visa uma maior criação de valor por unidade
monetária despendida. As ACOs apresentam como objetivos potenciar – em
simultâneo - o aumento dos índices de qualidade e eficiência (111). No que respeita à
eficiência importa referir o claro enfoque na redução dos custos totais (111).
Para atingir estes objetivos, e ao contrário de reformas anteriores, concebeu-se a
criação de um modelo de incentivos financeiros em prol da integração e coordenação
clínica, promovendo a accountability de todo e qualquer prestador integrante de uma
ACO. Tanto na perspetiva dos pagadores como dos prestadores, as ACOs
representam uma solução intermédia entre as HMOs, com um elevado controlo dos
níveis de utilização, e as PPOs, com maior liberdade de escolha, menor controlo de
utilização e, por conseguinte, um maior custo adstrito. No entanto, por oposição às
HMOs, nas ACOs salientam-se importantes divergências como a existência de
liberdade de escolha sem rede de prestadores pré-definidas e de um modelo de
financiamento baseado em medidas de desempenho. Esta última novidade estrutural
visa assegurar a efetiva accountability, isto é, a responsabilização das ACOs,
complementando potenciais unidades de pagamento pré-existentes.
56
Em jeito de síntese, o modelo das ACOs baseia-se em três princípios basilares: (1)
organizações constituídas por diferentes tipologias de entidades prestadoras e
coletivamente responsáveis pelos níveis de eficiência e qualidade ao longo do
contínuo de cuidados de uma determinada população; (2) reforma do modelo de
financiamento, tanto ao nível das instituições como dos indivíduos, que premeie a
melhoria contínua de qualidade e redução do crescimento da despesa de saúde em
contexto de partilha de risco financeiro; e (3) a implementação de modelos de
avaliação de desempenho fiáveis que suportem as ACOs (111) (116).
ii. Estrutura organizacional
Conforme referido, as ACOs são estruturas legais que compreendem a integração –
real ou virtual - de hospitais, unidades de cuidados primários e/ou conjunto de médicos
hospitalares para a prestação de cuidados integrados de saúde. De salientar ainda
que as entidades integrantes da ACO tem de assinar um contrato válido por uma
duração de três anos com a Medicare, sem possibilidade prévia de opting-out (117).
Os requisitos supracitados são obrigatórios para assegurar a accountability, ou seja, a
responsabilização pelos resultados obtidos. Tal apenas é possível se a nova
organização detiver a capacidade legal para, em primeiro lugar, deter incentivos
próprios e, em segundo, distribuir incentivos financeiros ao nível individual.
Diferentes tipologias de entidades prestadoras podem – de forma isolada ou coletiva -
constituir uma ACO. De acordo com Shortell e Casalino (2008) (118) e Shortell,
Casalino e Fisher (2010) (111) existem diversos tipos de organizações que podem
incorporar um ACO, a saber:
1. Diferentes tipos de grupos de médicos ou organizações sob a tutela de
médicos prestadores. Nesta chancela inclui-se Grupos Médicos de Prática
Multidisciplinar (GMPM) e Associações de Prestadores Independentes (API);
2. Organizações de saúde centradas numa unidade hospitalar. De referir a
importância do hospital deter médicos com vínculo laboral com a unidade e não
em regime de prestação de serviços. Esta situação decorre da necessidade
previamente referida da liderança e capacidade de decisão da ACO residir em
entidades diretamente envolvidas (e responsabilizáveis) pelo processo de
prestação de cuidados;
3. Organizações integradas de planeamento e prestação de cuidados de saúde,
compreendendo unidades hospitalares, médicos adstritos à unidade e outro
tipo de prestadores.
A Figura 1 apresenta quatro potenciais combinações de prestadores que podem
constituir um ACO. Apesar de ser esperado que as ACOS se baseiem nas quatro
estruturas previamente listadas, poderá verificar-se o agrupamento diverso de
entidades em função da realidade específica de cada região.
57
Figura 5. Possíveis configurações de ACOs norte-americanas (112) (115).
De acordo com Devers e Berenson (2009) (112) – e independentemente da estrutura
organizacional - existem três caraterísticas essenciais para o adequado funcionamento
de uma organização ACO, a saber: (1) a capacidade de proceder a uma gestão
integral de cuidados ao longo de diversas instituições de saúde; (2) a gestão
prospetiva de recursos financeiros; e (3) a utilização de indicadores de desempenho
holísticos, robustos e exequíveis. No entanto, ainda segundo os mesmos autores,
diversas estruturas organizacionais norte-americanas têm potencial para deter estas
caraterísticas. Por conseguinte, diversas estruturas existentes podem ser
consideradas adequadas para constituir uma ACO.
Traçando um paralelismo com a realidade nacional, as Unidades Locais de Saúde
(ULS) compreendem – em teoria - o equivalente ao estabelecido no modelo 4, ou seja,
são responsáveis não só pelo planeamento como pela própria prestação de cuidados
de saúde à sua população adstrita. No entanto, na prática, a integração vertical
corporizada pelas ULS, ainda carece de um verdadeira integração sob diferentes
dimensões e insuficiente autonomia no planeamento de cuidados. Assim, as diferentes
ULS nacionais, atualmente em distintos estadios de evolução, podem ser equiparadas
aos modelos 3 e 4 ilustrados na região.
Apesar das diferentes possibilidades organizacionais de ACOs, a presente reforma foi
concebida de forma a garantir que apenas prestadores possam criar estas
organizações. Assim, visou-se garantir que o controlo e liderança efetiva da ACO
permaneça na esfera de entidades prestadoras. Por outras palavras, visou-se impedir
que entidades pagadoras, designadamente seguradoras, possam ter um controlo
efetivo da nova sociedade criada (i.e. o novo ACO). O supracitado não significa que as
entidades seguradoras devam ser excluídas da reforma. Pelo contrário, considerou-se
relevante o seu papel potencial enquanto parceiro sinérgico da reforma (sobretudo em
ACOs de menor dimensão) sempre e quando a sua participação societária não seja
maioritária.
Por outro lado, a dimensão da ACO é comummente apontada como um fator
competitivo devido a economias de escala diversas, designadamente ao nível da
implementação de plataformas informáticas ou programas de integração (119). No
58
entanto, o inverso, ou seja, deseconomias de escala também devem ser salientadas.
ACOs de elevada dimensão tendem a apresentar uma menor coesão cultural e um
sentimento de menor pertença e dedicação por parte dos médicos prestadores (119).
Assim, também no que respeita à dimensão, parece não haver uma solução ótima
para todo e qualquer tipo de prestador e ACO.
Em suma, considera-se a existência de uma variedade de tipologias de organizações
que apresentam potencial para prestar cuidados de forma custo-efetiva sobre a égide
de uma ACO (119). Para além do tipo de estrutura, outras variáveis como a sua
evolução e cultura enquanto organização ou o devido alinhamento dos objetivos da
própria ACO e os seus profissionais, em particular os médicos, são igualmente
importantes (119).
iii. Modelo de financiamento
a) Institucional
Conforme referido, diversas ACOs apresentam uma elevada diversidade na sua
estrutura organizacional. Por este motivo, a par da realidade variável no que respeita
ao modelo de financiamento pré-existente (e.g. pagamento por ato, produto ou capita),
considera-se que diferentes ACOs devem apresentar modelos de financiamento (e
unidades de pagamento) diversos. Shortell, Casalino e Fisher (2010) (111) propõem
um sistema de classificação baseado em três níveis: ACO de nível 1, 2 ou 3 (ver
Figura 6). A classificação atribuída varia em função do: (1) risco financeiro assumido
pela ACO; e (2) nível de partilha dos resultados entre o pagador e a ACO.
Figura 6. Sistema de classificação de ACO com base no seu grau de evolução, partilha de risco
financeiro e respetiva unidade de pagamento preferencial adstrita (111) (117).
59
Em simultâneo, e de acordo com o estadio evolutivo de cada ACO, a unidade de
pagamento preferencial do modelo de financiamento adstrito aos diversos tipos de
ACOs é também variável. Assim, conforme ilustrado na
Figura 6, as ACOs de nível 1, 2 e 3 devem ser financiados através de modelos cuja
unidade de pagamento preferencial é, respetivamente, o pagamento por ato,
pagamento por episódio e capitação total ou parcial (111). O grau de flexibilidade do
modelo de financiamento, a par da estrutura organizacional das ACO, decorre da
manifesta variação do mercado de saúde no espetro norte-americano, permitindo – em
teoria – um processo gradual de ajustamento do mercado (115).
Paralelamente, quanto maior o risco financeiro transferido do pagador para a ACO,
maior será também a potencial recompensa financeira. Todas as ACOs com acordo de
beneficiários da Medicare participam num esquema de partilha das poupanças
geradas (programa Shared Savings, que sucedeu ao programa ACO Pioneer, a
experiência piloto que durante três anos abrangeu 32 ACOs) (120). Esta
(re)distribuição de verbas financeiras decorre de um mecanismo de pagamento por
desempenho onde o pagador e a ACO partilham uma proporção das poupanças
decorrentes de uma despesa total inferior à estimativa estabelecida como meta.
A referida proporção de poupanças a distribuir baseia-se em duas variáveis: (1) a
estratégia de partilha de risco financeiro inicialmente adotada (estipulando-se como
percentagem máxima de partilha 50% ou 60% do valor total de poupanças geradas)
(114); e (2) um sistema de classificação de pontos por indicador em análise. Este
sistema, conforme ilustrado na Tabela 4, encontra-se corporizado por 33 indicadores
distribuídos por quatro componentes (121) (122) (123).
Tabela 4. Distribuição do número de indicadores por componente em análise (123)
Componente em análise Número de indicadores
Satisfação do utente com os cuidados prestados
7
Coordenação de cuidados 6
Medicina preventiva 8
População em risco 12
Total 33
Caso o nível de despesa total tenha decrescido face ao estabelecido como meta, a
ACO encontra-se elegível para ser ressarcida numa proporção do valor absoluto de
poupança gerado. No entanto, se esta poupança tiver sido obtida em detrimento de
determinados indicadores de qualidade, a ACO receberá apenas uma percentagem do
nível máximo elegível, na direta proporção da sua pontuação com base no sistema de
pontos expresso em (2). A título exemplificativo, se uma ACO apenas obtiver uma
proporção dos pontos possíveis, apenas terá lugar ao pagamento parcial do valor
máximo elegível (50% ou 60%) de poupanças geradas (115) (124). No entanto, há
60
exceções ao referido, visto que o nível total de incentivos (positivos ou negativos) de
cada ACO não pode superar entre 7,5% a 10% do seu orçamento (120).
b) Individual
Para o sucesso desta reforma é igualmente nuclear que a (re)definição do modelo de
financiamento não se esgote na organização, i.e. na ACO, repercutindo-se igualmente
no interior da mesma, ou seja a nível individual, dos diversos colaboradores das
ACOs. O racional implícito reside numa relação de compromisso entre: (1) a
responsabilidade multidisciplinar pelo contínuo de cuidados; e (2) a responsabilização
individual com base em indicadores de desempenho e produtividade individual (112)
(113). Enquanto a opção (1) potencia o trabalho multidisciplinar, esta também
apresenta como desvantagem a exposição de cada indivíduo ao risco de não
desempenho coletivo e a consequente menor adesão a este tipo de incentivos. Por
outro lado, a opção (2) reforça comportamentos individualistas e não de trabalho em
equipa, como seria desejável no contexto holístico de prestação de cuidados (115).
Assim, as ACOs tendem a apresentar modelos híbridos, com incentivos de: (a) grupo
com base em indicadores de desempenho do ACO; e (b) individuais por via do
desempenho individual (112).
iv. Impacto esperado e observado
A evidência empírica relativa às ACOs é, devido ao breve período temporal decorrido
após a sua introdução, naturalmente reduzida. Em adição, qualquer reforma
compreende um processo evolutivo de aprendizagem, pelo que seria redutor basear o
retorno de uma reforma estrutural unicamente no seu impacto de curto-prazo.
a) Impacto teórico esperado
As ACOs visam obter um impacto positivo sobretudo ao nível de duas dimensões de
análise: eficiência e qualidade de cuidados.
Por qualidade subentende-se duas componentes interrelacionadas, a qualidade dos
cuidados de saúde prestados e a qualidade de vida da população. O referido significa
que os ACOs visam promover a saúde e cuidados preventivos dos seus beneficiários
e não apenas – como sucedia anteriormente – prestar cuidados de saúde de elevada
qualidade em caso de doença.
Por outro lado, no que respeita à eficiência, visou-se, com a transferência de risco
financeiro do pagador para o prestador, incutir um incentivo com vista a reduzir o nível
de despesa total do sistema de saúde e, consequentemente melhorar os níveis de
eficiência. De acordo com Berenson e Burton (2012) (120), as estimativas de
poupanças geradas pelos programas de ACO da Medicare, o ACO Pioneers e ACO
Shared Savings, ascendem a um total superior a $2 mil milhões durante os primeiros
cinco anos de implementação.
61
No que respeita a outra dimensão de análise, a acessibilidade, foi considerado a
existência de um impacto neutro (ver tabela 2-6 em Medicare Payment Advisory
Commission, 2009) (115). Tal resulta do facto das ACOs, ao contrário de reformas
anteriores (como os HMOs), não apresentarem limitações de acesso a uma rede de
prestadores pré-definida.
Por último, apesar de não referido como foco principal da reforma, é expectável que a
reforma apresente impacto positivo ao nível da satisfação do utente (115).
b) Impacto observado
O Centers for Medicare & Medicaid Services, agência federal norte-americana
responsável pelo programa Medicare, anunciou, em comunicado de imprensa a 16 de
Julho de 2013, os resultados positivos do primeiro ano do programa ACO Pioneers -
reforma piloto que antecedeu o atual programa de ACO Shared Savings (125). De
referir o alinhamento global positivo entre o impacto teórico e o observado ao nível das
dimensões eficiência e qualidade.
No que respeita à dimensão qualidade verificou-se que todas as 32 (100,0%) ACO
pioneiras obtiveram níveis de qualidade superiores para os 15 indicadores com
informação de comparação disponível.
No que respeita a dimensão eficiência, e de forma alinhada com o impacto esperado,
verificou-se uma redução das despesas totais na perspetiva do pagador, ou seja, da
Medicare. Em termos relativos, verificou-se que as ACOs pioneiras apresentaram um
crescimento de 0,3% da despesa total por beneficiário (para um universo de 669 mil
beneficiários), por oposição aos 0,8% observados ao nível de beneficiários
equivalentes adstritos a outro tipo de entidades (125). Em termos absolutos, os níveis
de poupança brutos gerados pelos ACOs estimam-se na ordem dos $87,8 milhões,
dos quais $33 milhões permaneceram na esfera da Medicare. A redução proporcional
da despesa por beneficiário resultou maioritariamente da redução das: (1) taxas de
utilização de internamento; e (2) readmissões hospitalares.
No entanto, os resultados supracitados para a dimensão eficiência encerram em si
uma importante variabilidade individual. De um universo de 32 ACOs pioneiras, 13
(40,6%) receberam incentivos financeiros adicionais resultantes da partilha das
poupanças geradas para a Medicare. No extremo oposto, apenas 2 (6,3%)
apresentaram um aumento da despesa superior à meta estabelecida, tendo por
conseguinte, recebido incentivos negativos decorrentes da partilha dos prejuízos
gerados (125). Para um maior detalhe individual, aconselha-se a leitura de Patel e
Lieberman (2013) (126).
Um total de 30 das 32 (93,8%) ACOs pioneiras pretendem continuar a participar na
reforma. Esta situação, amplamente publicitada pelo Centers for Medicare & Medicaid
Services, é fundamental para garantir a evolução e maturação da reforma. Conforme
se ilustra na
62
Figura 7, referente à distribuição geográfica das ACOs norte-americanas à data de
Janeiro de 2013, verifica-se uma importante assimetria nacional no ritmo de formação
de ACOs, permanecendo uma vasta área territorial por cobrir. Estados com uma maior
proporção de modelos integrados de prestação de saúde, como a Califórnia e a
Flórida, apresentaram uma maior adesão inicial à reforma, por oposição a outros
Estados, nos quais são dominantes entidades individuais, sem integração vertical de
cuidados. Para o supracitado convergem diversas limitações e barreiras à mudança
que importa elencar.
Figura 7. Distribuição geográfica das ACOs à data de Janeiro de 2013 (RUPRI Center for Rural
Health Policy Analysis 2013).
Entre as principais limitações e barreiras à implementação de um superior número de
ACOs e, não menos importante, a uma maior disseminação territorial, destaca-se a(o):
Desconhecimento e utilização do conceito ACO em contextos diversos (114);
Utilização histórica da unidade de pagamento de pagamento por ato. As ACOs
consubstanciam uma nova estrutura organizacional e um novo modelo de
negócio implícito que deverá resultar de um ajustamento temporal progressivo;
Dimensão mínima da ACO em termos de número de beneficiários necessária
com vista a garantir a sua viabilidade financeira (115). Apesar do critério de
elegibilidade contemplar um mínimo de apenas cinco mil beneficiários, evidência
financeira apontam para uma dimensão mínima crítica superior a este número
(115);
Importantes assimetrias e limitações de infraestruturas físicas. Esta situação, a
par do papel dominante do hospital na prestação de cuidados, dificulta a
63
constituição de ACOs que não sejam centralizados em torno de uma unidade
hospitalar (127);
Existência de problemas do foro legal, em particular ao nível da obtenção do
consentimento dos diversos beneficiários para partilha dos seus dados (128);
Falta de liderança e envolvimento em particular ao nível dos prestadores de
menor dimensão. Esta situação pode colocar entraves ao desenvolvimento de
novas iniciativas de ACOs, em particular numa fase inicial da reforma;
Dificuldade de integração, em particular ao nível da informação. Por motivos
similares aos supracitados, organizações de menor dimensão e, por
conseguinte, menor capacidade financeira tendem a deter menor capacidade de
economias de escala e capacidade de investimento inicial para o
desenvolvimento de diversas iniciativas, como registo clínico eletrónico ou
plataformas únicas de partilha de informação (clínica e não clínica).
Em suma, a literatura analisada, bem como os resultados das ACOs pioneiras e –
ainda que de forma não sistemática - das ACOs recentemente cobertos pelo programa
da Medicare Shared Savings, converge no sentido de apontar potenciais mais-valias
às ACOs. O referido decorre do impacto positivo ao nível da qualidade de cuidados e
respetivos níveis de eficiência. No entanto, importa ressalvar-se importantes níveis de
variabilidade individual, decorrentes de diversas variáveis específicas à estrutura
organizacional de cada ACO. Por fim, e apesar de consubstanciarem uma reforma
nuclear, as ACOs não devem ser entendidas como a resposta única e definitiva para o
controlo das taxas de crescimento da despesa em saúde.
3.4.2. Inglaterra
O serviço nacional de saúde em Inglaterra (designado de NHS - National Health
Service) apresenta, à semelhança dos demais sistemas de saúde de países
designados por desenvolvidos, importantes limitações e desafios. Em particular,
destaca-se a insuficiente integração de cuidados de saúde, não só entre os cuidados
primários e hospitalares, mas também entre estes e o setor social. É precisamente
neste contexto que têm surgido diversas reformas, de entre as quais se realça o
Fundo destinado à Transformação dos processos de Integração (doravante designado
de FTI).
Em Junho de 2013, o governo inglês criou o FTI, cujo principal objetivo passa por
potenciar a integração entre o setor social e o da saúde (129). Neste sentido, o FTI
deve ser encarado como um meio para um fim há muito definido. Na prática, o FTI
consubstancia o esforço financeiro para operacionalizar a integração entre setores
transversais no tratamento e/ou apoio a utentes e/ou cidadãos, particularmente os
mais desfavorecidos. No contexto da presente reforma, por integração entende-se a
disposição de um conjunto de cuidados e/ou serviços ao dispor do doente, respetivo
cuidador e/ou residente que se adapte às suas necessidades específicas e maximize o
seu nível de independência (130).
O FTI visa primariamente potenciar a qualidade dos cuidados prestados, no âmbito
social e de saúde, aos diferentes residentes, utentes e respetivos cuidadores. No
entanto, o FTI não se esgota na dimensão qualidade. De facto, a crescente pressão
64
demográfica coloca uma ênfase acrescida na dimensão eficiência e consequente
utilização de recursos com base em critérios de custo-efetividade. Assim, o FTI visa
contribuir para o aumento dos índices de eficiência ao potenciar o alinhamento entre
interesses complementares dos setores social e da saúde.
Previamente à atribuição de qualquer verba financeira, as entidades interessadas
devem apresentar - até Março de 2014 - um plano detalhado de implementação.
Este plano deverá decorrer sob a égide de regulação de conselhos diretivos locais, os
Local Health and Wellbeing Boards (LHWB), e compreender o envolvimento de
diversos responsáveis, designadamente do:
1. Setor da Saúde, em particular os Clinical Comissioning Groups (CCG). Estes
atuam como estruturas intermédias, responsáveis pelo fluxo financeiro de
incentivos do orçamento do NHS England para as diversas entidades
prestadoras;
2. Setor Social, como a Local Government Association (LGA) e a Association of
Directors of Adult Services (ADASS).
Ainda no que respeita ao plano de implementação, o FTI compreende duas fases: (1)
um período de transição, até 2014/15; e (2) o roll-out ou implementação do programa,
em vigor a partir do ano financeiro de 2015/16 (129).
Tabela 5. Proveniência das verbas financeiras alocadas à implementação do FTI (129)
(131).
£1,9 mil milhões de fundo pré-existente em 2014/15, composto por:
£130 milhões, previamente adstritos ao setor social, destinados a promover o
descanso temporário aos cuidadores;
£300 milhões oriundos do fundo de reabilitação previamente alocado ao setor
da saúde, por via da contratualização entre o NHS England e os diversos
prestadores, negociação essa mediada pelos CCGs;
£350 milhões realocados a partir projetos específicos com dotação financeira
própria, incluindo £220 milhões destinados à adaptação de instalações para
pessoas com deficiências;
£1,1 mil milhões provenientes da transferência de verbas do NHS England
(£200 milhões atualmente realocados e os remanescentes £900 milhões
durante o período de transição em 2014/15).
£1,9 mil milhões de realocação adicional de verbas financeiras procedentes do NHS
England.
£ 1,0 mil milhões destinados ao pagamento, em duas fases, de incentivos com
base no desempenho. Apesar das métricas e indicadores específicos ainda se
encontrarem por definir, as áreas em análise decorrem de: (1) atrasos na
transferência de cuidados; (2) admissões urgentes; (3) efetividade cuidados de
reabilitação; (4) admissões em unidades de cuidados de enfermagem e
residências assistidas; e (5) satisfação do utilizador do serviço (131).
65
O presente período de transição destina-se a suportar o processo de transformação,
com a articulação entre as diversas entidades intervenientes supracitada (129). Como
este processo envolve o consumo de recursos, o FTI compreende a atribuição de
incentivos anuais na ordem dos £200 milhões, incentivos esses retirados do
orçamento do NHS England (129). Atualmente, o programa encontra-se em fase de
desenvolvimento junto de 14 unidades piloto que abrangem todo o território inglês
(130).
Posteriormente, após a fase de implementação, o FTI irá compreender uma dotação
financeira anual adstrita na ordem dos £3,8 mil milhões (ver Erro! A origem da referência
não foi encontrada.) (129). No entanto, à semelhança do disposto para o cenário de
transição, as verbas financeiras disponibilizadas derivam da (re)utilização de verbas
financeiras pré-existentes. Conforme expresso na Erro! A origem da referência não foi
encontrada.5, cerca de 80% do total, ou seja, cerca de £3 mil milhões decorrem de
verbas previamente adstritas ao NHS England. Deste valor, cerca de 37% (£1,1 mil
milhões) foi previamente realocado do setor da saúde para o setor social, sendo que
os remanescentes 63% (£1,9 mil milhões) correspondem a uma nova realocação de
verbas do NHS England para o FTI (129). Ainda que em menor magnitude, importa
ainda salientar a alocação de verbas financeiras num total de 21% (£800 milhões)
decorrentes primordialmente de diversos fundos previamente adstritos ao setor social
(ver Erro! A origem da referência não foi encontrada.5).
Ainda no que respeita à estrutura, designadamente à distribuição das verbas
financeiras do FTI – ainda em fase de desenvolvimento - deverá compreender
diversas variáveis, designadamente: (1) de índole demográfica; (2) de indicadores de
desempenho; e (3) da avaliação qualitativa pelo LHWB da proposta de integração
apresentada pelos diversos intervenientes (131). Dada a magnitude global fixa do FTI
e as variáveis previamente listadas, depreende-se a existência de mecanismos
competitivos de alocação de verbas, onde as melhores propostas de integração
tenderão a apresentar um superior nível relativo de financiamento.
Para potenciar o seu objetivo chave, o FTI apresenta como uma das principais
novidades estruturais a distribuição das verbas financeiras mediante um pool
partilhado de recursos entre os cuidados de saúde e o setor social, ou seja, uma
utilização comum por parte das entidades pertencentes aos setores social e da saúde
(129). Esta decisão estratégica encerra em si a capacidade de potenciar a articulação
e integração entre as entidades de ambos os setores. Embora a definição da estrutura
e componente legal adstrita ao referido pool não se encontre – no momento da escrita
do presente texto - definida na íntegra, verifica-se uma eminente tendência de partilha
do risco financeiro entre diversas entidades de ambos os setores. O referido significa
que as organizações envolvidas devem efetivamente articular-se entre si com vista a
aceder às verbas financeiras contempladas no FTI. Esta situação é tão mais
importante visto que a dotação orçamental do FTI foi obtida mediante o desvio de
verbas previamente consignadas ao setor social e, sobretudo, da saúde (ver Erro! A
origem da referência não foi encontrada. para maior detalhe). Por isso mesmo, os
diversos intervenientes não podem ficar imunes ao custo de oportunidade decorrente
da não transposição do consubstanciado no FTI.
66
Conforme referido, o governo inglês transfere implicitamente risco financeiro do NHS
England, ou seja, do orçamento total adstrito ao NHS England para as diversas
entidades intermédias responsáveis pela contratualização de cuidados ao nível dos
cuidados hospitalares, no caso os CCG. No entanto, é previsível que esta reforma não
se esgote apenas nos CCGs. De facto, é expectável que estes procurem partilhar o
risco financeiro com outros parceiros, no caso os próprios prestadores de cuidados de
saúde e/ou sociais. Assim, a reforma consubstanciada pelo FTI deverá, num regime
de cascata vertical, afetar todos os intervenientes, incluindo as entidades prestadoras
de cuidados.
Por último, importa referir que 26% das verbas totais do FTI decorre de atribuição de
incentivos de pagamento por desempenho. Apesar de se conhecer a magnitude dos
incentivos, desconhece-se, de momento, as métricas ou indicadores de desempenho a
avaliar. No entanto, dada a brevidade do período de transição, é expectável que, num
primeiro momento, os indicadores de desempenho se baseiem exclusivamente em
informação pré-existente, isto é, atualmente em vigor (131).
Em síntese, a reforma corporizada pelo FTI visa – de uma forma transparente, objetiva
e adaptada à realidade de cada local – conceder às entidades do setor social e de
saúde uma dotação orçamental que potencie um maior nível de integração efetiva
entre os diferentes stakeholders. O racional implícito nesta opção estratégica é o de
que um nível superior de integração potenciará, em última instância, a transformação e
melhoria dos cuidados prestados na perspetiva dos residentes, utentes e/ou
cuidadores sob diversas dimensões. Entre essas dimensões destaca-se, conforme
ilustrado na satisfação do utente.
Figura 8. Potencial impacto do FTI sob diversas dimensões de análise.
Em termos de critérios de elegibilidade – e ainda que apenas concretizado de forma
genérica (o detalhe da reforma apenas será divulgado no início de 2014) – o FTI
apenas estará disponível para quem enderece determinadas condições nacionais
como a(o) NHS England e Local Government Association, 2013a (129):
• Melhoria da qualidade de vida dos seus residentes, utentes e/ou cuidadores, mediante o (re)alinhamento da resposta às respetivas necessidades específicas (no âmbito do setor da saúde e social);
• Reforço da partilha de conhecimento a diversos níveis, em particular ao nível da informação.
Qualidade
•Aumento dos níveis de eficiência em função da maior integração entre setores de atividade transversais e complementares. O FTI deverá atuar como um catalisador para potenciar o value for money;
•Redução dos custos totais por utilizador, mediante o reforço de uma resposta holística (a título de exemplo, a abertura de serviços sociais e/ou de saúde sete dias por semana permite agilizar o processo de alta do doente dos cuidados agudos durante o fim-de-semana).
Eficiência
• Reforço do sentimento de satisfação mediante a utilização de uma resposta efetiva e resolutiva em função das suas necessidades específicas e/ou da comunidade.
Satisfação do utente
67
Desenvolvimento e acordo conjunto por parte das entidades envolvidas do
futuro dos serviços a prestar e um plano de ações específicas a implementar;
Definição de planos locais que visem a criação de respostas no setor da saúde
e/ou social durante 7 dias por semana;
Melhoria da partilha de recursos entre os setores da saúde e social,
designadamente ao nível da informação;
Definição de princípios de partilha de risco e planos de contingência em função
de não obtenção de acordo entre as entidades envolvidas;
Estimativa do impacto das mudanças planeadas, em particular nos cuidados
agudos.
Não obstante, como qualquer reforma estrutural, o FTI apresenta potenciais
desvantagens e/ou ameaças à sua implementação que importa atentar.
Em primeiro lugar, salienta-se a atual incerteza e opacidade que rodeia a estrutura e o
detalhe da reforma corporizada pelo FTI. De facto, a menos de quatro meses do prazo
estabelecido para a entrega de propostas de integração, desconhece-se o número ou
tipo de indicadores incluídos ou a fórmula de cálculo inerente ao modelo de incentivos
com base no desempenho. Embora esta situação deva ser obviada no curto prazo (no
início de 2014), importa atentar: (1) o elevado nível de entropia introduzido durante
este período de transição; e, não menos importante, (2) o reduzido espaço temporal
para os diversos intervenientes produzirem um programa de integração adequado às
expectativas das entidades governamentais.
Por outro lado, a própria composição da dotação financeira do FTI potencia a criação
de clivagens entre entidades, cenário diametralmente oposto ao estabelecido como
objetivo chave da reforma. De facto, a criação do FTI com recurso a verbas pré-
existentes, sobretudo provenientes do setor da saúde pode – ainda que inapropriado –
originar cisões entre as entidades responsáveis pela integração. No entanto, o risco
financeiro resultante da não cooperação entre as entidades envolvidas afigura-se
como um incentivo negativo que deverá funcionar como um motor indutor de
mudança, obviando por conseguinte a limitação referida.
Como corolário, o FTI corporiza uma reforma estrutural que visa transformar os
processos de integração - a diversos níveis (inclusivamente financeiro) – entre os
setores sociais e de saúde para o benefício do individuo e da comunidade. Para tal, a
estrutura do FTI compreende a (re)alocação financeira competitiva de fundos
financeiros num pool partilhado a partir de verbas financeiras previamente adstritos –
de forma isolada – ao setor social ou da saúde.
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159. Mick, S e et al. A horizontal and vertical integratino diversification in rural hospitals: a
national study of strategic activity 1983-88. The Journal of Rural Health. 1990, Vol. 9:2,
pp. 99-119.
160. Alter, C e Hage, J – Organizations working together. Sage Publications. 1993.
77
CAPÍTULO IV
SITUAÇÃO EM PORTUGAL
78
Uma das respostas que traduz operacionalmente a política de saúde em matéria de
reorganização da estrutura de oferta de cuidados de saúde, como tentativa de
resposta a problemas sistémicos cada vez mais prementes, profundos e céleres, é a
integração de cuidados de saúde. O nosso país não escapa a esta tendência global,
sendo possível observar nos últimos anos, movimentos de integração quer horizontal,
quer vertical. Os exemplos típicos destas realidades podem ser encontrados na
criação de Centros Hospitalares ou Agrupamentos de Centros de Saúde no caso da
integração horizontal e na criação de Unidades Locais de Saúde no caso da
integração vertical.
A necessidade de integração de cuidados de saúde no nosso país é uma preocupação
presente desde há alguns anos, conforme se pode conferir no texto introdutório do
estatuto do SNS (DL nº11/93 de 15 de Janeiro) em 1993: “A tradicional dicotomia entre
cuidados primários e cuidados diferenciados revelou-se não só incorrecta do ponto de
vista médico mas também geradora de disfunções sob o ponto de vista organizativo.
Daí a criação de unidades integradas de cuidados de saúde - unidades de saúde -,
que hão-de viabilizar a imprescindível articulação entre grupos personalizados de
centros de saúde e hospitais. A indivisibilidade da saúde, por um lado, e a criteriosa
gestão de recursos, por outro, impõem a consagração de tal modelo, em que radica
um dos aspectos essenciais da nova orgânica do Serviço Nacional de Saúde”.
A integração de cuidados de saúde constitui uma das estratégias de reorganização da
oferta de cuidados de saúde em Portugal, conforme se podia comprovar pelas
intenções manifestadas em sede de programa de governo (XVII), que prevê: “o
desenvolvimento de experiências de financiamento global, de base populacional, por
capitação ajustada, integrando cuidados primários e hospitalares, numa linha de
Unidades Integradas de Saúde, respeitando a autonomia e a cultura técnico-
profissional de cada instituição envolvida”.
No que respeita ao enquadramento do presente tema no nosso país, importa ainda
referir que de forma antagónica ao que sucedeu anteriormente em cada um dos níveis
de cuidados de saúde reconhecidos no nosso país, não existiu nenhuma estrutura de
suporte específica para o desenvolvimento das unidades integradas de prestação de
cuidados de saúde. Estruturas que apoiaram as reformas do sistema de saúde
português, como são os casos das Unidades de Missão dos Hospitais SA e EPE
(2002), Missão dos Cuidados de Saúde Primários (MCSP) (2006) ou Unidade de
Missão dos Cuidados Continuados Integrados (UMCCI) (2006), fundamentais para o
desenvolvimento de todo um conjunto de conhecimento associado às novas
realidades que entretanto surgiram, não obtiveram paralelo no que respeita por
exemplo às ULS.
Até ao momento, a evidência empírica relativa aos resultados alcançados pelos
modelos de organização vertical ou horizontalmente desenvolvidos no nosso país é
bastante incipiente. Aliás, tal como sucede com a generalidade dos resultados
alcançados pelas reformas preconizadas nos últimos anos.
79
4.1. Estudos anteriores
No nosso país, e apesar do interesse manifesto em diferentes fóruns de natureza
distinta (política, prestadores de cuidados, associação, grupos técnicos, etc) a
evidência científica sobre integração de cuidados de saúde todavia não reúne uma
robustez significativa que permita inferir conclusões significativas nas mais diversas
temáticas e sub-temáticas da integração de cuidados.
Adiante são referidos alguns trabalhos que de alguma forma se encontram
relacionados com a integração de cuidados de saúde e que foram desenvolvidos nos
últimos anos, importando rever nas suas principais características e conclusões.
Selecionaram-se
Grupos técnicos reforma hospitalar e desenvolvimento dos cuidados de saúde
primários;
Transferência de Cuidados de Saúde Prestados em meio hospitalar para as
redes de cuidados primários e continuados;
Estudo sobre a organização e desempenho das Unidades Locais de Saúde;
Estudo sobre o grau de integração de cuidados de saúde;
Estimativa dos internamentos evitáveis em Portugal.
4.1.1. Grupos Técnicos
A primeira referência tida em consideração baseia-se no relatório publicado em 2011,
denominado de “Os cidadãos no centro do sistema Os profissionais no centro da
mudança”. Este relatório foi realizado pelo Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar,
tendo-se identificado sete iniciativas que tendencialmente poderão contribuir para a
integração de cuidados de saúde, a saber:
Definição de critérios de referenciação entre a rede de cuidados primários e a
rede hospitalar;
Promover a consulta de especialidades hospitalares nos centros de saúde;
Promover protocolos de atuação entre os ACES e os hospitais e eventual
criação das Unidades Coordenadoras Funcionais;
Promover consultas com recurso às novas tecnologias em situações
específicas;
Atender os doentes triados como não urgentes fora das urgências hospitalares;
Agilizar a referenciação de utentes para a RNCCI;
Adequar a contratualização de consultas e de cirurgias à respetiva procura.
Por sua vez, e o Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde
Primários, nomeado pelo Despacho n.º 13312/2011, de 4 de outubro, no seu relatório
Interligação e integração entre cuidados de saúde primários e cuidados hospitalares”
em Setembro de 2012, definiu como premissas-chave que:
a) a integração de cuidados não significa nem pressupõe integração
organizacional e esta não assegura a primeira, pelo que devem ser claramente
distinguidas;
80
b) ambas as estruturas (cuidados de saúde primários e hospitalares) têm culturas
organizacionais e missões distintas.
Assim, as medidas propostas assentam na condição prévia de que não há
necessidade de existir uma integração organizacional, para que seja possível atingir
os fins propostos. Tendo por base este enquadramento, são apontadas como medidas
que podem contribuir para a integração de cuidados de saúde:
O acesso a informação essencial disponível: avaliação clínica e problemas
ativos, resultados de exames, incluindo os de imagem, terapêuticas, riscos e
alertas específicos entre outros;
Garantir uma gestão eficiente de “altas”, é o doente que deve se encontrar no
centro do processo de continuidade de cuidados;
Desenvolvimento de contactos privilegiados entre cada especialidade ou
unidade autónoma de estão, a nível hospitalar, e a equipa de saúde familiar de
cada doente;
Desenvolvimento de um mecanismo de referenciação numa lógica de ciclo
completo da referenciação. Isto é, um ciclo de “partida-avaliação‐resposta-
chegada‐avaliação” e conclusão do episódio pelos CSP;
Partilha de recursos e aumento do intercâmbio de internos de especialidade
(pediatria, obstetrícia, medicina interna e medicina geral e familiar), com o
objetivo de melhorar o processo de referenciação, a resolução imediata de
alguns problemas e o apoio de consultoria;
Reforço da presença de médicos generalistas (medicina interna e pediatria
geral) que atuem como “gestores de caso” e elementos primordiais do
contacto, comunicação e continuidade de cuidados com os CSP e os cuidados
continuados, em especial nas situações mais complexas;
Partilha de recursos de MCDT entre hospitais e os CSP, nomeadamente
através da realização de alguns MCD nos CSP e na utilização dos laboratórios
dos hospitais de referência dos ACES;
Planos de ação conjunta e processos assistenciais integrados, através da
articulação entre o Conselho Clínico dos ACES e a Direção Clínica dos
Hospitais, param alguns tipos de patologias;
Identificação conjunta das necessidades de serviços e de recursos, isto é, das
necessidades de cuidados de saúde das populações abrangidas, com previsão
de necessidades anuais em cuidados secundários, terciários e continuados,
para uma vigilância e resposta epidemiológica mais efetiva;
Definição de indicadores partilhados entre os CSP e hospitais e o
desenvolvimento de mecanismos de contratualização inter-institucional, de
forma clara;
Expansão e aplicação do conceito das Unidades Coordenadoras Funcionais
para áreas chave, com a incumbência de desenvolverem normas clínicas e de
enfermagem, processos assistenciais integrados, esquemas de referenciação
prioritários;
Desenvolvimento de mecanismos de auditoria, num claro reforço da cultura de
avaliação e de qualidade, bem como na elaboração de planos de formação e
de desenvolvimento entre as direções clínicas dos ACES e hospitais, com claro
ênfase nos processos de interface entre os níveis de cuidados;
81
Afinação geodemográfica de alguns ACES e hospitais de referência, com a
correção da constituição de alguns ACES e a redefinição das suas relações
interinstitucionais preferenciais;
Promoção da telemedicina, com a rentabilização dos equipamentos existentes.
4.1.2. Estudo sobre o grau de integração de cuidados de saúde
http://gos.ensp.unl.pt/sites/gos.ensp.unl.pt/files/36_Projecto_ULS.pdf
No âmbito de um estudo realizado pela Escola Nacional de Saúde Pública para a
Administração Central do Sistema de Saúde, durante o ano de 2010, pretendeu-se
determinar o grau de integração das ULS no nosso país. Os seus objetivos específicos
foram: i) descrever e caracterizar as metodologias existentes para determinar o grau
de integração de organizações prestadoras de cuidados de saúde; ii) propor e validar
uma metodologia para a obtenção do grau de integração adequada à nossa realidade;
iii) obter de forma quantitativa o nível de integração das ULS e; iv) discutir os
resultados obtidos no contexto da gestão de organizações de saúde.
Para concretizar os objetivos supra descritos, foi necessário desenvolver e aplicar um
instrumento que permitisse obter o nível de integração percebida dos colaboradores
das ULS no nosso país. Por razões relacionadas com a sua aplicabilidade e
experiência anterior durante a na revisão de literatura, foi utilizado um inquérito
estruturalmente adaptado do Health System Integration Study (Devers et al., 1994)
tendo sido consideradas 6 dimensões de integração (clínica, informação, normativa,
administrativa, financeira e sistémica) e 53 itens no total. Utilizou-se tal como na
metodologia original deste estudo, uma escala de Likert composta por 5 opções.
O EGIOS foi dirigido aos órgãos de gestão e profissionais médicos das ULS a
funcionar no nosso país. O inquérito foi aplicado durante os meses de Abril a Julho em
colaboração com cada ULS, tendo-se obtido um N = 544 e uma taxa de resposta
global na ordem dos 51%. A validação de conteúdo efectuada para cada um dos 53
itens, bem como os valores alcançados de Alpha de Cronbach, Split-Half, validade
convergente-discriminante e pré-teste efetuado, permitem afirmar que se trata de uma
metodologia válida para determinar o nível de integração de cuidados de saúde em
realidades que estruturam a sua oferta numa perspetiva vertical.
Os resultados mais significativos foram os seguintes:
Segundo as respostas obtidas, de uma forma geral existe uma perepção de
integração reduzida nas ULS a nível nacional;
Apesar de existir uma maior percentagem de concentração de respostas nas
opções relativas a uma moderada ou baixa integração, não se deverá ignorar
também as respostas inversas. Ou seja, cerca de 70% das respostas
concentram-se nos extremos e as restantes inquéritos não permitem ser
conclusivos quanto ao nível de integração existente.
As dimensões que apresentam uma menor integração percebida por parte dos
profissionais da ULS são a informação e a clínica. Por outro lado, foi reportado
um maior nível de integração na dimensão normativa;
82
Os resultados são distintos entre ULS, o que prenuncia diferentes níveis de
integração em termos totais e em cada dimensão analisada. A ULS onde existe
uma maior integração percebida é a ULSM, cujos resultados são bastante
diferentes das restantes unidade. Poderá daqui inferir-se que a integração é
um processo tipicamente de médio e longo prazo, não concretizável a curto
prazo. No futuro, os resultados em saúde obtidos nestes contextos deverão ter
em consideração esta conclusão;
Os CA apresentam uma maior perceção de integração do que os seus
colaboradores. Também os profissionais hospitalares reportam maiores níveis
de integração face aos colegas dos cuidados de saúde primários (esta
realidade só é contrariada na ULSBA);
A partilha de experiências sobre o processo de integração de cuidados é uma
condição importante no desenvolvimento dos processo individuais. Esta
constatação é reforçada pela existência de uma ULS a nível nacional que
apresenta resultados diferentes (tendencialmente mais desejáveis) face às
restantes ULS, devendo as suas boas práticas ser identificadas e
eventualmente replicadas noutros contextos. Para que seja possível este
benchmarking sugere-se a criação de estruturas/ mecanismos encarregues por
este “laboratório “de partilha de experiências.
No processo de gestão da integração em cada ULS, destaca-se
particularmente a necessidade de se proceder ao ciclo de planeamento,
execução, monitorização e avaliação. Segundo os objetivos intrínsecos do
presente projeto, o desenvolvimento de metodologias e instrumentos que
auxiliem na monitorização e acompanhamento das atividades relacionadas
com a integração parece fundamental.
A consensualização de protocolos e guidelines clínicas, a implementação de
planos de coordenação entre unidades funcionais, a existência de equipas inter
e multidisciplinares ou a estruturação da oferta de cuidados em programas de
gestão de doença são atividades que se mostraram particularmente deficitárias
no âmbito da dimensão de integração clínica. Também o recurso a gestores de
caso se mostrou um procedimento inexistente no nosso contexto.
Dois itens relativos à dimensão informação merecem particular relevo por se
encontrarem em extremos opostos relativos às respostas obtidas: ao mesmo
tempo que parecem existir infra-estruturas informáticas que garantem a
existência de redes de informação comum (intranets), não foi contemplada a
informação relativa aos utentes (processo clínico único eletrónico);
Como recomendações deste estudo destacam-se fundamentalmente:
A criação de uma equipa de gestão do projeto de integração em cada ULS que
dinamize e coordene as atividades a desenvolver no âmbito deste processo
pode contribuir para encarar a integração como um processo fundamental e
não paralelo ao funcionamento ordinal das ULS. Implicitamente a esta
recomendação encontra-se a necessidade de implementar um processo de
monitorização e acompanhamento específico do processo de integração que
seja aplicado de forma sistemática;
A existência de mecanismos estruturados a nível nacional que permitam a
partilha de processos e/ou atividades que foram aplicados em realidades
83
integradas nacionais ou internacionais com sucesso. O reporte de um maior
nível de integração por parte de uma ULS deverá ser devidamente considerado
e partilhado com as restantes ULS. As boas práticas de integração poderão ser
um motor de desenvolvimento de boas práticas;
Em termos estratégicos, a concentração de esforços das ULS deverá
direcionar-se para as dimensões clínica e informação, onde foram alcançados
os menores níveis de integração. Estas são efetivamente as dimensões onde a
literatura identifica maiores ganhos potenciais ao nível do processo de
integração;
Há margem para no curto prazo, ser melhorado o nível de integração nas
dimensões financeira, administrativa e sistémica. É nestas dimensões que
poderão ser obtidas as quick wins;
A criação de sistemas de incentivos internos focalizados na coordenação entre
as unidades orgânicas é uma potencialidade que continua por explorar nas
ULS;
Uma melhor política de comunicação e envolvimento dos profissionais no
processo de integração. Parece existir um distanciamento significativo entre a
realidade reportada pelos CA e seus colaboradores, que sinalizaram um
desconhecimento generalizado pelos instrumentos de planeamento estratégico
e operacional das ULS. A criação de uma cultura de integração nos
profissionais é crítica para a interligação e coordenação das unidades
funcionais;
Sendo a dimensão informação aquela onde foi obtido um menor nível de
integração, a aposta particularmente na aplicação de um processo clínico único
eletrónico é crítica para garantir o continuum de cuidados prestados aos
utentes;
Desenvolvimento desta linha de investigação como suporte ao conhecimento
criado sobre integração vertical de cuidados de saúde;
Por último, salienta-se que o presente estudo deve constituir apenas o ponto
de partida para a problemática da gestão do processo de integração vertical de
cuidados de saúde em Portugal. Outras linhas de investigação poderão no
futuro prosseguir o estudo agora realizado. Nomeadamente a aplicação do
EGIOS em realidades articuladas, em contexto internacional, a atribuição de
valorização às dimensões e itens utilizados ou mesmo a comparação dos
níveis de integração obtidos com os resultados em saúde alcançados.
4.1.3. Transferência de Cuidados de Saúde Prestados em meio hospitalar para as
redes de cuidados primários e continuados
http://www.aped-dor.com/up/ficheiros-bin2_ficheiro_pt_0541251001357131431-58.pdf.
Outro dos estudos mais recentes que foram desenvolvidos no nosso contexto e que
poderá ser enquadrável no âmbito do processo de integração de cuidados de saúde é
o trabalho realizado no Centro de Estudos aplicados da Católica Lisboa School of
Business and Economics, Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da
Faculdade de Medicina de Lisboa, em Novembro de 2012, pela equipa de
investigadores, composta por Prof. Miguel Gouveia, Dra. Margarida Borges, Dra.
84
Margarida Augusto e Dra. Raquel Ascensão. Este estudo teve como objetivo estimar o
impacto orçamental para o Estado português da transferência de cuidados de saúde
de entidades prestadoras hospitalares para os CSP e RNCCI.
Para a concretização do objetivo definido, foram identificados e quantificados os
episódios de urgência, as consultas externas, os casos sociais, e os episódios que
incluem uma demora excessiva na referenciação para a RNCCI. A sua valorização
monetária traduzida em custos unitários e totais permitiu alcançar uma estimativa
sobre o impacto orçamental da transferência de cuidados. De acordo com este estudo,
estima-se que perante o atual contexto do SNS português, poderá representar uma
poupança de 148 milhões de euros no curto prazo e cerca de 372 milhões de euros no
médio e longo prazo. De acordo com os autores o alcance desta estimativa no médio e
longo prazo implicaria um ajustamento da capacidade de oferta dos diferentes níveis
de cuidados de saúde, bem como realçam a necessidade de melhorar a sua
comunicação e alterar a abordagem segundo a qual os doentes são transferidos.
4.1.4. Estudo sobre a organização e desempenho das Unidades Locais de Saúde
– Relatório Preliminar
https://www.ers.pt/pages/18?news_id=15
Este estudo, realizado pela Entidade Reguladora da Saúde em 2011, incide sobre a
análise da estrutura organizacional das Unidades Locais de Saúde (ULS),
nomeadamente ao nível da sua descrição estrutural, do seu enquadramento legislativo
e do seu potencial impacto no acesso dos utentes.
Este modelo foi lançado com a criação da Unidade Local de Saúde de Matosinhos,
EPE (ULSM) há 11 anos (1999), e pretende otimizar a resposta dos serviços através
de uma gestão integrada das várias unidades de saúde de uma região. Em 2007, foi
criada a Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, EPE (ULSNA), no ano
seguinte, foram criadas a Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE (ULSAM), a
Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo (ULSBA) e a Unidade Local de Saúde da
Guarda, EPE (ULSG). Em 2009, foi criada a Unidade Local de Saúde de Castelo
Branco, EPE (ULSCB).
Revela-se de primordial importância analisar o modelo ULS, em especial a sua
característica intrínseca, que consiste na integração da prestação dos cuidados de
saúde, e verificar se a mesma é suscetível de ser potenciadora de impactos positivos
no acesso dos utentes residentes na área de influência de uma ULS, até quando
comparados com os demais utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS), ou seja, se
o objetivo de criação das ULS tem potenciado a melhoria do acesso dos cuidados de
saúde dos utentes abrangidos por este sistema de gestão.
Efetivamente, na génese das ULS esteve o objetivo de criar, através de uma
prestação e gestão integrada de todos os serviços, uma via para melhorar a
interligação dos Centros de Saúde com os Hospitais e, eventualmente, com outras
85
entidades, designadamente, com unidades de cuidados continuados, por intermédio
de um processo de integração vertical desses diferentes níveis de cuidados.
A integração de cuidados de saúde no âmbito das ULS tem tido a sua principal
expressão em matéria de MCDT, designadamente mediante a internalização da
realização dos mesmos, e consequente melhoria do aproveitamento da respetiva
capacidade instalada, sendo uma medida que surge como inovadora, já que a opção
política, desde os primórdios da criação do SNS, foi no sentido da contratualização
com o sector privado, através de convenções, da realização dos MCDT.
A possibilidade de integração de serviços pelas ULS é um resultado direto e imediato
da sua criação, e representa uma opção de política de saúde que, nos termos do n.º 1
do artigo 4.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, a ERS deve respeitar, sendo
nessa estrita medida que eventuais limitações à liberdade de escolha decorrentes do
próprio conceito de ULS devem ser compatibilizadas com outros valores que compete
à ERS defender.
Nessa medida, deve ser acompanhada com especial cuidado por tais procedimentos
serem suscetíveis de prejudicar os utentes quando coloquem em crise o direito de
acesso universal e em tempo útil dos utentes das ULS, revelando-se fundamental
assegurar que tais cuidados de saúde sejam prestados pelas ULS nas melhores
condições de acesso, isto é, não inferiores àquelas que se verificavam antes da
criação das ULS.
Embora fosse expectável que da integração vertical através de ULS resultasse uma
melhor articulação entre os diferentes níveis de cuidados de saúde, e
consequentemente maiores benefícios, em termos de acesso aos cuidados de saúde
dos utentes residentes na área de influência de ULS, o que se verificou foi que no
acesso aos cuidados de saúde primários e hospitalares não existem, em termos legais
(na legislação sobre acesso), e em termos práticos, diferenças nos procedimentos
adotados no seio das ULS face aos demais estabelecimentos do SNS.
A metodologia de avaliação de acesso que serviu de base ao presente estudo tem em
consideração a análise dos indicadores de proximidade, de capacidade e da análise
temporal.
O indicador de proximidade analisado corresponde ao número de pontos de oferta em
cada ULS, por quilómetro quadrado, da área geográfica abrangida. Pretende-se assim
caracterizar a densidade da rede de pontos de oferta de cuidados de saúde
pertencentes a cada ULS. Considera-se um maior número de prestadores por
quilómetro quadrado como indicador de maior proximidade da oferta de cuidados de
saúde aos utentes.
Posto isto, e analisados todos os pontos de oferta de cuidados de saúde, é constatado
que a ULSM apresenta o índice de proximidade mais elevado e a ULSBA, por sua vez,
tem o índice mais baixo. Torna-se importante referir que a ULSM, embora apresente
um número baixo de prestadores, é a que apresenta uma superfície menor,
resultando, assim, um índice de proximidade elevado. Por sua vez, a ULSBA é a ULS
com uma maior superfície, mas por outro lado, tem uma menor densidade
86
populacional, o que poderá não pôr em causa a proximidade da população, se esta,
em termos médios, se encontrar próxima de um prestador de cuidados de saúde.
Outra realidade observada na ULSAM é um baixo índice de proximidade, que é
justificado pelo número reduzido de prestadores.
Para avaliar a dimensão capacidade, foram construídos dois indicadores: (i) o rácio
entre o número de médicos e a densidade populacional (Capacidade I); e (ii) o rácio
entre o número de médicos pela população com mais de 65 anos de idade
(Capacidade II). Estes indicadores permitem avaliar a dimensão da estrutura das ULS
face às necessidades dos utentes aí residentes, traduzindo a capacidade de resposta
do sistema integrado das ULS às necessidades da população.
É observado que as ULS que apresentam os índices de Capacidade I mais elevados
são a ULSAM e a ULSBA, mas as razões deste resultado não são idênticas. O índice
da ULSAM é justificado pelo elevado número de médicos que possui em relação à
densidade populacional, e o índice de Capacidade I da ULSBA justifica-se pela
densidade populacional mais baixa de todas as ULS. A ULSM tem um índice baixo
porque embora apresentando um número de médicos elevado, possui a maior
densidade populacional da sua área de abrangência. No índice capacidade II, a ULSM
apresenta o melhor indicador, por possuir o maior número de médicos (599) conjugado
com um número baixo (comparativamente às outras ULS) da população com mais de
65 anos.
Verifica-se, assim, que em relação aos rácios que avaliam as dimensões espaciais, a
realidade entre as ULS é muito heterogénea. A ULSM apresenta, globalmente, os
melhores indicadores de proximidade e de capacidade.
Por seu turno, a análise econométrica dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos
(TMRG), teve como objetivo principal analisar a equidade de acesso entre os utentes
que fazem parte de uma ULS e os que não estão incluídos, para se retirarem
conclusões práticas, numa perspetiva temporal, sobre a aplicação deste modelo de
organização.
Para ser possível comparar os hospitais que pertencem às ULS com hospitais que não
pertencem a este modelo de organização, foi criado um grupo de controlo para o qual
se tiveram em consideração os seguintes critérios: a proximidade geográfica e o
número de especialidades de cada prestador.
Da análise econométrica efetuada retiram-se as seguintes conclusões:
(i) as consultas realizadas fora dos TMRG aumentam (consultas out) em 4,7 pontos
percentuais se os hospitais pertencerem a uma ULS em relação aos hospitais do
grupo de controlo (i.e. em relação aos hospitais que não estão incluídos numa ULS).
Se o número de pedidos aumentar fora dos TMRG (pedidos out) as consultas
realizadas fora dos TMRG (consultas out) também aumentam em 11,7 pontos
percentuais. Também se constata que se o número de especialidades
(especialidades) aumentar, as consultas realizadas fora dos TMRG (consultas out)
também aumentam em 1,01 pontos percentuais; (ii) o tempo médio entre o pedido de
consulta até à data do seu agendamento aumenta em sete (7) dias, se os hospitais
pertencerem a uma ULS e quando comparado com o grupo de controlo. Se o número
87
de pedidos aumentar fora dos TMRG (pedidos out), as consultas realizadas fora dos
TMRG também aumentam em 0,12 dias. Também se constata que se o número de
especialidades (especialidades) aumentar, as consultas realizadas fora dos TMRG
também aumentam em 0,86 dias; (iii) o tempo máximo entre o pedido de consulta até
à data do seu agendamento aumenta em 5,9 pontos percentuais, se os hospitais
pertencerem a uma ULS e quando comparado com o grupo de controlo. Se o número
de pedidos aumentar fora dos TMRG (pedidos out), o tempo máximo até à data de
agendamento aumenta em 1,5 pontos percentuais. Também se constata que se o
número de especialidades (especialidades) aumentar, o tempo máximo até à data de
agendamento aumenta em 2 pontos percentuais.
Verifica-se, então, que se o hospital pertencer a uma ULS, o número de consultas
realizadas fora do TMRG aumenta, o tempo médio e o tempo máximo entre o pedido
de consulta até à data do seu agendamento, também aumentam, quando comparados
com os hospitais que não pertencem a este modelo de gestão integrado.
Este resultado pode revelar um problema de acesso dentro das ULS, podendo este
sistema integrado não estar a dar a resposta mais eficiente no que diz respeito às
primeiras consultas por especialidade. No entanto, este resultado pode ficar a dever-
se não tanto ao modelo em si mesmo, mas à sua incompleta ou lenta concretização,
aliás conforme também corroborado pelo estudo EGIOS.
Torna-se importante referir que o horizonte temporal (um ano e três meses) é pequeno
para se poderem retirar conclusões mais robustas (embora estas revelem um nível de
significância estatístico elevado), sendo, assim, pertinente realizar relatórios futuros de
acompanhamento, com horizontes temporais mais alargado, para se aferir do
desempenho das ULS.
4.1.4. Internamentos evitáveis
Por último, é também apresentado um trabalho de investigação relativo ao estudo de
um importante indicador que poderá ser utilizado para diferentes propósitos no âmbito
da integração de cuidados de saúde: os internamentos por causas sensíveis a
cuidados de ambulatório. Este trabalho foi desenvolvido por João Sarmento, Rui
Santana, Conceição Alves, Paula Oliveira e Rita Sebastião, e trata-se de um estudo
todavia não publicado.
As Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) ou os internamentos por causas
sensíveis a cuidados de ambulatório (ICSA) são definidas como um conjunto de
patologias que podem e devem ser prevenidas e/ou tratadas ao nível dos cuidados de
primeira linha (1). Assim sendo, a falta de acesso a estes cuidados, ou a sua falta de
efetividade, resultam em internamentos evitáveis (2). As diferentes patologias serão
sensíveis a diferentes atividades, sendo as principais: a prevenção primária (p.ex.
vacinação), o diagnóstico e tratamento precoce e bom controlo e gestão da doença
crónica.
Os ICSA são influenciados por vários fatores relacionados com o contexto onde são
medidos, sendo ampla a evidência neste campo. Sistematicamente é possível
88
organizar estes fatores em quatro grandes grupos: características ligadas aos
prestadores; características socioeconómicas e demográficas; características
geográficas e; características epidemiológicas.
A estrutura e processos dos prestadores de cuidados de saúde influenciam os ICSA,
tanto ao nível dos CSP, hospitais e cuidados continuados, bem como na relação entre
estes. Ao nível dos CSP existe uma relação inversa entre o número de ICSA e o
número de médicos de família por 100.000 hab. (8,9), bem como o número de visitas
ao médico de família (8–10). Outro aspeto fundamental ligado aos CSP é a
continuidade de cuidados pelo médico de família. Verificou-se que os utentes com
mais de 75% das suas consultas com o mesmo médico de família tinham uma menor
probabilidade de serem internados, quando comparados com utentes que tiveram
menos de 75% de consultas com o mesmo médico (11) .
As características socioeconómicas e demográficas da população utilizadora dos
cuidados de Saúde têm influência nos ICSA. Estes são mais frequentes nos elementos
do sexo masculino, com dois picos de incidência, nomeadamente nas faixas etárias
superiores aos 65 anos e inferiores aos 15 anos (5,9). Recentemente a associação
entre o número de ICSA e os indicadores socioeconómicos tem sido alvo de vários
estudos por todo o mundo (8,12–15). Todos eles têm evidenciado uma relação
inversa. Níveis mais baixos de escolaridade também parecem relacionar-se com taxas
de ICSA mais elevadas (8), assim como níveis mais elevados de desemprego (5).
As características geográficas das regiões onde se inserem os prestadores também
influenciam os ICSA. A distância ao hospital parece influenciar os internamentos,
nomeadamente, aumentando o seu número quanto mais próximo se estiver deste
(5,16). Segundo Ansari(8), analisando áreas rurais, a menor densidade populacional e
o maior isolamento parecem ser preditores de maiores taxas de ICSA.
Finalmente, as características epidemiológicas das patologias em determinada área
geográfica estão inegavelmente relacionadas com as taxas de ICSA, nomeadamente
prevalência e severidade das doenças(8).
Na literatura estão disponíveis várias listas de ICSA criadas para diferentes realidades
(3,5,7,17–22). Este facto cria uma dificuldade de comparação internacional dos
resultados, no entanto, ganha-se especificidade pela maior adequação da lista às
responsabilidades e ações dos CSP de cada país. Em Portugal, o Alto Comissariado
da Saúde propôs a utilização da metodologia desenvolvida pelo Canadian Institute for
Health Information. Contudo, não é do conhecimento dos autores qualquer trabalho de
validação de uma lista de ICSA adaptada à realidade portuguesa.
Assim, através do presente estudo pretendeu-se:
Determinar e caracterizar os Internamentos por Causas Sensíveis a Cuidados
de Saúde Primários (ICSA) em Portugal
Caracterizar a evolução histórica da taxa ICSA
Avaliar o impacto da utilização de diferentes listas de ICSA
89
Para a sua concretização foi realizado um estudo observacional, descritivo e analítico
utilizando os dados relativos a 4.754.560 internamentos de cidadãos residentes no
território continental português, entre o ano de 2007 e 2011. Os dados foram cedidos
pela Administração Central dos Serviços de Saúde (ACSS), sendo provenientes das
bases de dados de resumos de altas. Os ICSA foram determinados de acordo com
duas listas internacionais, nomeadamente a do Canadian Institute for Health
Information (23) e a validada por Caminal et al. (5)em Espanha. Para cálculo das taxas
ICSA foram utilizados os dados do Instituto Nacional de Estatística referentes às
estimativas populacionais anuais, com detalhe por concelho.
Os resultados diferem de acordo com a lista de ICSA utilizada. De acordo com a lista
canadiana, que inclui apenas doenças crónicas, existiu um decréscimo constante da
taxa de ICSA desde 2007, de 244,2 para 218,5 int./100.000 hab. (Gráfico 3). No
entanto, segundo a lista espanhola, que inclui patologias agudas e imunizáveis, houve
um crescimento da taxa de internamentos de 2007 (1539,6 int./100.000 hab.) a 2009
(1608,3 int./100.000 hab.), seguindo-se uma ligeira redução nos dois anos
subsequentes, determinando-se em 2011 1577,5 int./100.000 hab.
Gráfico 3: Evolução histórica das taxas de ICSA em Portugal de 2007 a 2011 de acordo com duas listas de CSA.
Observando o ano de 2011 com mais detalhe, pode constatar-se que os ICSA
representaram 4,4% e 31,8% dos internamentos por causas médicas segundo a lista
canadiana e espanhola respetivamente. Os internamentos foram mais frequentes no
sexo masculino 58,1% (lista canadiana) e 52,8% (lista espanhola). A distribuição dos
ICSA pelas classes etárias revela o padrão descrito na literatura, com dois picos de
maior frequência, o primeiro em idade pediátrica e o segundo a partir da quinta década
de vida. O primeiro deve-se essencialmente aos internamentos causados por asma,
sendo o segundo pico determinado pelo surgimento de internamentos por doenças
cardiovasculares. As patologias que mais frequentemente motivaram internamentos
são, naturalmente, diferentes consoante a lista utilizada. Segundo a metodologia
Canadiana a insuficiência cardíaca e edema agudo do pulmão foram responsáveis por
205
210
215
220
225
230
235
240
245
250
1.500,00
1.520,00
1.540,00
1.560,00
1.580,00
1.600,00
1.620,00
2007 2008 2009 2010 2011Int./100.000 hab.
Lista Espanhola
Lista Canadiana
90
23,3% dos ICSA, seguindo-se a DPOC e a diabetes (Gráfico 4). Segundo a lista
espanhola, a pneumonia (24%) e a cardiopatia hipertensiva (21,2%) antecedem a
insuficiência cardíaca (11,7%) e a DPOC (10,8%) como causas mais frequentes de
internamento.
A análise das taxas de internamento por município permite outro detalhe na
observação. Utilizando a lista Canadiana as taxas (brutas) de internamento variam
entre 51,5 e 732,5 int./100.000 hab. (x=225,5 dp=92,9). Após realizar uma
estratificação em cinco percentis, é percetível que existem aglomerados regionais de
boa e má performance. Pela positiva destacam-se os distritos de Évora, Beja, Porto e
Braga, bem como a região do Algarve com resultados inferiores à média nacional.
Pela negativa destacam-se os distritos de Portalegre, Castelo Branco, Leira e a
Região de Trás-Os-Montes e Alto Douro. Segundo a lista Espanhola o panorama é
ligeiramente diferente, apesar de algumas tendências se manterem, nomeadamente
os bons resultados em alguns municípios do Alentejo, Algarve, Porto e Braga, bem
como a tendência para resultados abaixo da média nacional na região de Trás-Os-
Montes e Alto Douro bem como na Beira Baixa e Litoral. Os valores da taxa de
internamento variaram entre 720 e 3.705,6 int./100.000 hab. (x=1733,5 dp=488,1).
Gráfico 4: Distribuição dos ICSA por patologia.
(ITU- Infeções do Trato Urinário; DPOC- doença pulmonar obstrutiva crónica; HTA-
Hipertensão arterial; ICEP- insurdíaca e edema agudo do pulmão)
91
Foram calculados dois cenários de melhoria (24). O cenário “up the ladder” pressupõe
que é possível que cada concelho melhore até ao nível médio do percentil seguinte. O
cenário “all the best” calcula uma melhoria de todos os conselhos até à média do
percentil mais baixo. Assim, estima-se uma melhoria possível de acordo com a lista
canadiana, entre 20% e 45% e de 13% a 27% segundo a lista espanhola. Isto significa
uma redução entre 4.443 e 43.656 internamentos. Um estudo anterior estabeleceu
uma estimativa grosseira do custo médio dos ICSA (segundo o preço estabelecido
pela portaria 839-A/2009) em 2.445€ (25). Com base nessa estimativa, a poupança
financeira potencial para o SNS oscilará entre 10,8M€ e 106,7M€.
Ao nível dos argumentos utilizados para a discussão, constata-se desde logo que a
primeira questão do presente estudo prende-se com aspetos metodológicos: a
definição dos ICSA é determinante dos resultados finais e dessa forma é urgente
realizar em Portugal a discussão sobre quais os internamentos evitáveis pela ação dos
CSP. As listas utilizadas neste estudo têm diferenças conceptuais profundas, em
primeiro lugar pelas dimensões avaliadas. Enquanto a lista Canadiana avalia apenas a
capacidade de gestão e controle das doenças crónicas por parte dos CSP, a lista
Espanhola reflete também a capacidade de diagnóstico precoce de situações clínicas
bem como a capacidade de prevenção primária dos CSP. Além disso, as listas diferem
Lista Canadiana Lista Espanhola
ICSA no território continental Português
Figura 9: Distribuição dos ICSCSP no território continental português de acordo com o percentil da taxa de internamento (bruta).
(O percentil 1 corresponde às taxas de internamentos mais baixas)
92
nos códigos específicos da ICD9-CM dentro da mesma patologia. Existe também uma
diferença substancial na especificidade das metodologias. Por exemplo, na lista
canadiana, os casos de internamento por doença cardiovascular (hipertensão, angina
e insuficiência cardíaca) em que ocorreu um procedimento cardíaco (p.ex. um
procedimento valvular) são excluídos da análise, por corresponderem à realização de
um procedimento “não-evitável”.
Analisadas as questões metodológicas, importa discutir as tendências apuradas. Em
primeiro lugar parece haver uma evolução favorável no controlo das doenças crónicas,
uma vez que as taxas de ICSA segundo a lista Canadiana revelaram uma diminuição
constante no período da análise. Importa também realçar a importância do impacto
das doenças crónicas, mesmo quando analisadas no conjunto mais alargado de ICSA
representam cerca de metade destes. Por outro lado, no cenário de avaliação mais
alargado (lista Espanhola), a tendência é oposta, parecendo haver um aumento dos
ICSA até 2009 com uma subsequente diminuição, o que pode significar uma
diminuição na efetividade ou no acesso aos CSP durante o período analisado. A
análise da distribuição regional dos internamentos permite tirar conclusões
interessantes, uma vez que se conseguem identificar agregados de melhor e pior
performance. Estes resultados também variam conforme a metodologia aplicada, no
entanto parece haver concordância na identificação dos distritos de Évora, Beja, Porto
e Braga como regiões de performance acima da média e pelo contrário os distritos de
Portalegre, Castelo Branco e Leira, bem como a região de Trás-Os-Montes e Alto
Douro, como locais de performance abaixo da média. Estes resultados merecem
aprofundamento.
Finalmente, os cenários de melhoria estimam reduções potencialmente significativas,
quer em resultados de saúde quer em termos financeiros.
Em termos resumidos, este trabalho permitiu concluir o seguinte:
É fundamental discutir e validar a lista de ICSA em Portugal;
Existiu um decréscimo na taxa de ICSA no nosso país para o período em
análise, segundo a lista Canadiana;
Existiu um aumento da taxa de ICSA, segundo a lista Espanhola, até 2009 com
um subsequente decréscimo;
Existem resultados regionais que indiciam diferenças na sua distribuição
geográfica;
Existe um potencial de redução dos ICSA entre 13% e 45%;
Existe um potencial estimado de poupança entre 10,8M€ e 106,7M€.
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95
4.2. Boas práticas de integração
Tal como foi mencionado anteriormente, na nota metodológica do presente relatório,
foi solicitado às unidades prestadoras de cuidados de saúde - ULS, Hospitais e ARS
(ACES) - que identificassem boas experiências de integração de cuidados de saúde e
que estas apresentassem características de reprodutividade noutros contextos. A
informação reportada, deveria obedecer às seguintes dimensões de análise:
pertinência da experiência, objetivos, metodologia de implementação e resultados
esperados/alcançados.
Desde logo, a necessidade de desenvolver esta tarefa é consequência da ausência de
mecanismos de identificação e partilha de boas práticas realizadas nos mais diversos
contextos, pelo que a sua divulgação, partilha e aprendizagem deverão fazer parte de
um processo de melhoria contínua das organizações.
Do conjunto de 20 respostas obtidas (cerca de 40 medidas), foram selecionadas pelos
membros do GdT, as que tendo como critérios de seleção a inovação, seu impacto e
capacidade de implementação, mais se destacaram.
De uma forma genérica e transversal, as experiências reportadas podem tipificar-se
por um conjunto de características comuns, entre as quais se salientam
particularmente:
Ausência generalizada de planeamento e programação das atividades de
integração de cuidados de saúde, numa perspetiva macro (sistema de saúde) e
micro (unidades e prestadores de cuidados de saúde);
De entre as experiências reportadas, verifica-se que na sua maioria se tratam
de iniciativas cuja origem são os cuidados hospitalares, importando, igualmente
assinalar o facto de poucos projetos relativos aos cuidados de saúde primários
terem sido remetidos ao presente GdT;
Pontuais, não generalizáveis;
Projetos de iniciativa individual, não sistémica;
Ausência de identificação da necessidade que existe em gerir o processo de
integração de cuidados de saúde.
Da análise realizada a todas as iniciativas de integração, foram selecionadas quatro,
que no parecer do GdT, eram as que melhor incorporavam o sentido de integração,
numa ou em várias das suas dimensões (Clínica, Informação, Financeira,
Administrativa e Normativa).
A breve descrição das iniciativas a seguir identificadas não segue qualquer critério de
valorização.
a) Centro Hospitalar Tâmega Sousa, EPE – Comissão de Gestão de Interface
do Centro Hospitalar Tâmega Sousa, EPE/Cuidados Primários
A iniciativa enviada e desenvolvida pelo Centro Hospitalar Tâmega Sousa, EPE,
procura o aprofundamento de uma cultura de governação clínica entre o Centro
Hospitalar e os Agrupamentos de Centros de Saúde da área de influência, garantindo
96
um sistema de intercomunicação comum, uma articulação estreita entre direções
clínicas (cuidados primários e hospitalares), uma resposta mais adequada à população
e o desenvolvimento de estratégias comuns.
Esta iniciativa passa pela concretização e implementação de guidelines práticas
baseadas na evidência e incorporadas nos sistemas de informação, na educação do
doente para a autogestão, e na medição de medição de indicadores de processo e de
resultados. Os profissionais envolvidos, beneficiam de formação e reforça-se a
integração dos diferentes serviços intervenientes.
No terreno encontram-se já implementados os protocolos de referenciação e alta com
a respetiva divulgação no hospital e nos cuidados de saúde primários. Foi também
disponibilizada teleconsulta para as especialidades de Medicina Física e de
Reabilitação, Cardiologia, Cardiologia Pediátrica e Diabetes. Esta, igualmente,
implementada a ligação com os Cuidados Respiratórios Domiciliários e os Protocolos
de Articulação e Referenciação para a Consulta de Hipocoagulação.
Salienta-se particularmente nesta experiência, o facto de existir uma agenda
programada, tendo sido definida e partilhada por uma equipa de trabalho conjunta
entre os diferentes agentes com responsabilidades executivas de diferentes níveis de
cuidados de saúde. A existência de uma estrutura formal que permita evidenciar a
necessidade de deter um espaço comum de atuação, parece ser crucial para a
dinâmica de trabalho da iniciativa apresentada.
b) Centro Hospitalar do Oeste – Programa de notícia de nascimento
A iniciativa enviada e desenvolvida pelo Centro Hospitalar do Oeste, permite a
notificação do nascimento de todos os recém-nascidos, no dia em que ocorre a alta do
Serviço de Obstetrícia, para a respetiva Unidade de Saúde Familiar ou Unidade de
Cuidados de Saúde Personalizados, onde a parturiente está inscrita.
Este projeto permite a notificação automática de todos os nascimentos ocorridos
naquela unidade hospitalar, garantindo que a unidade de cuidados de saúde primários
onde a mãe está registada, obtém, em tempo útil, a informação relativa a um recém-
nascido que passará a integrar aquela unidade. Naturalmente, que existem óbvios
benefícios para a programação da tipologia de cuidados necessários para estas
situações, assegurando um contínuo de cuidados na transição entre o ambiente
hospitalar e os cuidados de saúde primários e o reporte de toda a informação
considerada essencial. Esta medida é especialmente importante, pois permite que
sejam sinalizados todas as situações que envolvam uma eventual falta de
comparência na unidade de saúde, sendo despoletado um alerta para a avaliação da
situação e contactados os pais.
c) Centro Hospitalar de Setúbal, EPE – Consulta Aberta/Consultadoria aos
Médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF) dos Cuidados de Saúde
Primários (CSP)
O Centro Hospitalar de Setúbal, EPE, enviou, como iniciativa de integração já
implementada a Consulta Aberta/Consultadoria aos Médicos de Medicina Geral e
Familiar (MGF) dos Cuidados de Saúde Primários (CSP). Este projeto visa responder
97
à necessidade de melhorar o nível da informação de referenciação de doentes dos
cuidados de saúde primários para a especialidade de Cardiologia, garantindo que é
atribuído o correto nível de prioridade aos doentes ou que é definida a sua
manutenção no nível dos cuidados de saúde primários.
Esta iniciativa procura garantir que os doentes com patologias mais severas têm
acesso ao serviço de Cardiologia, independentemente do nível de cuidados onde se
encontram. Foi criada uma consulta aberta e disponibilizado um contacto telefónico
com o médico do serviço de Cardiologia, que serve quer para a referenciação urgente,
quer para a consultadoria junto dos médicos de Medicina Geral e Familiar. Em casos
de referenciação urgente, o doente poderá ser visto no próprio dia da consulta aberta.
Desta forma, procura-se assegurar uma maior acessibilidade dos doentes aos
cuidados hospitalares, tendo por base critérios de referenciação bem definidos e uma
articulação estreita entre profissionais dos diferentes níveis de prestação de cuidados.
d) Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, EPE – Maternidade mais
próxima da Comunidade
A Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, EPE enviou a iniciativa Maternidade
mais próxima da Comunidade, que procura disponibilizar à população da área de
influência da Unidade Local de Saúde um aumento da qualidade dos cuidados de
saúde no âmbito da saúde materna, através da disponibilização de mais e melhor
informação, de ensino de técnicas para a participação/colaboração no trabalho de
parto, na aquisição de competências pelo casal, dotando-o, igualmente, de maior
autonomia no processo de tomada de decisão em saúde.
Esta intervenção passa pela deslocalização de profissionais hospitalares, que se
deslocam às unidades de cuidados de saúde primários, procurando, desta forma,
promover a transmissão de informação e conhecimento mais próximo da comunidade
e procurando aumentar o nível de conforto do casal, evitando a deslocação à unidade
hospitalar e assegurando a realização de diferentes ações de forma compatível com
as necessidades da população abrangida.
Esta iniciativa encontra-se implementada nos ACES da Unidade Local de Saúde do
Norte Alentejano e procura contribuir para o reforço de importância da ligação entre as
estruturas dos cuidados de saúde primários e a maternidade, garantindo o contínuo de
informação e cuidados.
e) Telemedicina na região Alentejo
A Região de Saúde do Alentejo foi uma das regiões pioneiras na implementação da
telemedicina no nosso país, iniciando em 1998 uma série de investimentos em
sistemas de telemedicina que permanecem ativos até aos dias de hoje. Esta região
apresenta especificidades sócio demográficas que potenciam a utilização da
telemedicina tal como, uma grande dispersão geográfica da população, uma baixa
densidade populacional, um elevado índice de envelhecimento, um reduzido número
98
de médicos por 1.000 habitantes e a significativa distância geográfica entre
prestadores de cuidados de saúde.
Desde 2000 que a Rede de Telemedicina no Alentejo está a funcionar de forma
sistemática realizando teleconsultas em diversas especialidades médicas bem como
telediagnóstico e mais especificamente teleradiologia e telepatologia.
A rede de Telemedicina desta região foi implementada em 6 etapas que decorreram
entre 1998-2011. O investimento destas infraestruturas foi suportado, nomeadamente,
através de co-financiamento comunitário do Programa Operacional da Sociedade do
Conhecimento (POS_C) e INAlentejo/ QREN.
Em 2011 existiam 27 plataformas de Telemedicina em funcionamento espalhadas
pelos diferentes prestadores, Unidades Locais de Saúde, Agrupamentos de Centros
de Saúde e Hospitais situados em 24 concelhos e abrangendo um total de cerca de
350 mil habitantes.
As plataformas existentes permitem a realização de diversas atividades de
telemedicina, ligando diferentes tipos de prestadores e diferentes níveis de cuidados.
São realizadas atividades entre hospitais (atividades de âmbito horizontal) e entre
hospitais e centros de saúde (atividades de âmbito vertical).
As atividades de telemedicina/teleconsulta em 2011 abrangeram as seguintes
especialidades: Cardiologia, Cirurgia Geral, Dermatologia, Fisiatria, Gastroentrologia,
Imunoalergologia, Neurologia, Psiquiatria, Ortopedia e Tiróide.
O número de atos de telemedicina realizados na região apresenta um crescimento
sustentado no período 1998 a 2011 perfazendo um total acumulado de 168.427 atos.
A utilização da telemedicina na região permitiu uma melhoria da informação sobre os
doentes, um aumento significativo da acessibilidade às consultas de especialidades
médicas, uma drástica diminuição do tempo de espera, uma redução do tempo de
consulta, uma agilização do seguimento dos doentes, uma atualização da formação
específica dos médicos de família, uma redução dos custos de transporte, uma
redução das despesas associadas às consultas hospitalares, uma diminuição dos
custos sociais associados aos doentes (custos de acompanhamento, alojamento e
alimentação) e um aumento significativo do grau de satisfação dos doentes.
Esta experiência demonstra uma importante dimensão de integração, através de
tecnologias de informação e comunicação. Para além de constituir uma realidade
concretizada, com uma ligação ampla entre cuidados de saúde primários e cuidados
hospitalares, esta área tem um potencial de desenvolvimento bastante significativo,
sendo crucial para o processo de integração de cuidados de saúde.
Da análise das experiências reportadas pelas Instituições, verifica-se que todas são
meritórias quanto aos objetivos definidos e aos resultados expectáveis. São, na sua
maioria, projetos bem estruturados e com claros benefícios para a população e para a
articulação entre os níveis de cuidados.
99
Contudo, e considerando o propósito deste Grupo, importa referir que as iniciativas
pecam por não se enquadrarem num âmbito mais abrangente, de carácter regional ou
nacional. São, em muitos casos, implementadas como projetos individuais, fruto de
vontades de alguns profissionais, sem qualquer ligação a necessidades de atuação
claramente definidas (Plano Nacional de Saúde).
Correspondem, em muitas situações à premência de supressão de necessidades
locais, que, fazendo sentido naquela esfera de atuação, por vezes se podem revelar
incoerentes com a restante realidade não só da região onde se inserem, mas também,
da própria unidade de saúde.
Seria útil promover a partilha destas experiências ou definir um guião para a inovação
em saúde, que permitisse o enquadramento destas iniciativas, garantindo, por um
lado, a correta identificação de objetivos, recursos necessários, entidades envolvidas e
resultados esperados e por outro a avaliação destas iniciativas.
100
CAPÍTULO V
MEDIDAS DE INTEGRAÇÃO
101
5. Medidas
Em função da metodologia descrita no capítulo II, são apresentadas em seguida as
medidas consideradas como promotoras de integração de cuidados de saúde pelo
GdT. Estas medidas são as consideradas prioritárias no largo espectro de iniciativas
que poderão ser propostas tendo por base um melhor nível de integração de cuidados
de saúde.
As medidas que adiante são detalhadas, deverão ser encaradas como ideias base que
necessitam de ser posteriormente desenvolvidas, caso obtenham o reconhecimento
do seu mérito, no sentido da sua operacionalização. Não poderão ser encaradas como
um produto final acabado, pelo contrário, deverão constituir apenas o princípio para o
seu debate e discussão.
Nem todas as dimensões referidas anteriormente se encontram contempladas na
apresentação das medidas. Especificamente, as medidas relacionadas com as
dimensões normativas e de informação não se encontram detalhadas na presente
proposta.
A razão pela qual se optou por esta formulação, prende-se com a transversalidade da
presença das iniciativas destas dimensões em praticamente todas as medidas
sugeridas. A sua não individualização centra-se não na sua falta de importância, antes
pelo contrário, mas na sua natureza indissociável face às restantes medidas, pelo que
a sua presença deve ser ubíqua, sendo fundamental para a concretização das
medidas propostas e do seu sucesso esperado.
Tal como referido anteriormente, as medidas são apresentadas segundo uma
estrutura uniforme, onde se detalha a sua denominação, o seu rationale, a descrição,
as condições de aplicação e o impacto previsto. De uma forma resumida, o quadro
seguinte enuncia as medidas em cada uma das dimensões consideradas.
Dimensão Clínica
Introdução do conceito de gestor do doente.
Criação de sistema nacional de gestão de referenciações em saúde.
Aplicação de normas, guidelines e protocolos clínicos.
Dimensão Financeira
Incentivos conjuntos: aplicação da unidade de pagamento capitação.
Desenvolvimento e aplicação de um sistema de custeio por utente.
Dimensão Administrativa
Formação específica em integração de cuidados.
Uniformização e centralização de procedimentos administrativos.
Incentivar a criação de conhecimento sobre integração de cuidados de saúde
(investigação).
102
Dimensão Sistémica
Criação de estruturas de integração.
Reforço de uma cultura organizacional integrada.
Planeamento estratégico comum.
103
5.1. Dimensão Clínica
5.1.1. Introdução do conceito de gestor do doente
Medida
Introdução do conceito de gestor do doente.
Rationale
A transição epidemiológica que vivemos, onde se observa uma mudança de
paradigma entre a centralidade na doença aguda para a doença crónica e
simultaneamente o crescimento da prevalência de multimorbilidade nas populações,
obriga a uma visão integral do doente em detrimento da visão fragmentada por
patologia. Estes novos problemas, globais e cada vez mais complexos, constituem
novos desafios aos sistemas de saúde um pouco por todo o mundo (1).
O estudo de Anderson (2007) (2), que pretendeu caracterizar os cuidados de saúde
prestados a doentes nos EUA, revela-nos alguma informação relevante para
identificação dos problemas inerentes a este fenómeno, nomeadamente:
As doenças crónicas assumirem-se como as grandes responsáveis pela
mortalidade e morbilidade existente. Em 2005, cerca de 133 milhões de
americanos apresentavam pelo menos uma condição crónica, prevendo-se
que este número suba para os 157 milhões em 2020. Em 2004, 26% dos
americanos apresentavam duas ou mais condições crónicas;
Utentes com mais do que cinco condições crónicas apresentam uma
probabilidade dez vezes superior de serem hospitalizados relativamente ao
conjunto de utentes sem patologia crónica;
Os custos médios per capita dos doentes que apresentam uma ou mais
doenças crónicas são cinco vezes superiores aos restantes doentes.
A evolução prevista destas condições, apresenta uma tendência crescente ao nível
da sua prevalência, com consumos e custos diretos e indiretos superiores à média
das restantes. Estas requerem uma resposta diferente da que atualmente podemos
encontrar, centrada mormente nos cuidados agudos (3).
No nosso país, a prevalência auto-declarada de doenças crónicas pode ser
encontrada no estudo de Branco, Nogueira e Contreiras (2005) (4), onde se
estimaram as seguintes taxas:
Condição crónica Taxa
Hipertensão arterial 18%.
Diabetes 5%.
Asma/bronquite asmática 9%.
Doenças reumáticas 24%.
Alguns trabalhos posteriores – em cada patologia – revelaram o seu crescimento. De
facto, o crescimento da prevalência e incidência das doenças crónicas e da
104
multimorbilidade é uma realidade evidente: o relatório do observatório nacional da
diabetes de 2012 revela o aumento de um ponto percentual na prevalência da
diabetes entre 2009 e 2011 e estima um aumento da incidência em 80% entre 2000 e
2011 (5). No que respeita à hipertensão arterial, verifica-se que entre 1999 e 2006, a
população que reportou a presença desta condição crónica, aumentou cerca de 34%
(6).
Em Portugal, num estudo de caso que recorre a dados de 2010 de uma USF modelo
B, verificou-se uma concentração relativa da produção e dos custos na lista de
inscritos: 93% da produção (contactos diretos e indiretos) e 97% dos custos
(medicamentos, MCDT e recursos humanos) concentram-se em 50% dos cerca de
15.000 inscritos da USF. Por outras palavras, cerca de metade dos utentes apenas
consomem 7% da produção e 3% dos custos totais desta unidade. Estes valores
indiciam uma poole de riscos diferenciada entre a lista de utentes, exigindo respostas
organizacionais diferentes das atuais e que permitam direcionar o serviço prestado de
forma adequada ao perfil das necessidades dos utentes que servem (7).
Face a esta realidade, a necessidade de um acompanhamento mais próximo e
personalizado de doentes com elevado nível de risco pode contribuir para reduzir a
fragmentação de cuidados, garantir a continuidade ao longo de todos os níveis de
cuidados (clínicos e não clínicos) e locais de prestação. O recurso a uma resposta
organizacional que passe pela presença de gestores de doentes com elevado risco,
clínico e financeiro, de acordo com alguns estudos, permite alcançar uma redução da
utilização dos cuidados hospitalares, nomeadamente redução do número de
internamentos desnecessários, redução da demora média, redução da recorrência à
urgência e até da necessidade de cuidados continuados (8).
Descrição
A gestão de caso pode definir-se como um processo colaborativo que avalia, planeia,
implementa, coordena, monitoriza e avalia opções e serviços para satisfazer
necessidades de saúde individuais através da comunicação e recursos disponíveis
para promover resultados de qualidade e custo-efetivos (adaptado de CMSA, 1994)
(9).É importante referir que a gestão de caso se trata de um conceito distinto de
gestão da doença, na medida em que o primeiro tem seguido uma abordagem dirigida
ao individuo com múltiplas condições crónicas e necessidades complexas, enquanto
a gestão da doença é baseada na população ficando-se em grupos específicos de
indivíduos com uma determinada patologia.
O conceito de gestor do doente que se propõe nesta medida engloba a definição de
CMSA e consiste numa figura que acompanha personalizadamente o doente com
condições clínicas e socioeconómicas complexas ao longo de um continuum de
cuidados.
A literatura descreve algumas das funções do gestor do doente e que se elencam em
seguida (8) (10). Naturalmente que, tendo o sistema de saúde português as suas
particularidades, estas funções requerem alguma discussão no sentido da sua
adaptação à realidade nacional.
105
Assumir todo o processo de referenciação: a partir do momento em que o
doente tem indicação para ser referenciado, cabe ao gestor do doente
assegurar todo o processo;
Coordenar cuidados, garantindo a continuidade: o gestor do doente tem a
responsabilidade, de coordenar os vários cuidados, facilitando a ligação
entre os elementos das equipas de saúde. Cabe ainda ao gestor do
doente conhecer os recursos da comunidade e saber tirar o melhor partido
em benefício do doente;
Promover o empowerment/educação do doente: o papel do gestor do
doente passa também por promover o autocuidado, capacitando o doente
para a gestão autónoma da sua doença;
Garantir a adesão terapêutica: a adesão terapêutica, fator de sucesso para
o controlo da doença crónica, é assegurada através de contacto telefónico
periódico e visitas ao domicílio, entre outros;
Acompanhamento desde a admissão ao internamento hospitalar e
colaboração no planeamento da alta. O prolongamento dos internamentos
além do tempo clinicamente necessário é uma realidade que pode ser
otimizada com o planeamento da alta o mais precocemente possível. O
gestor do doente, conhecendo os seus recursos, da família e da
comunidade, poderá providenciar os meios necessários após a alta,
evitando que a mesma seja prolongada além da duração apropriada;
Gerir a utilização adequada dos serviços e recursos, em função das
noemas e processos assistenciais;
Assegurar a qualidade de cuidados de acordo com os standards e garantir
a prestação dos melhores cuidados ao mais baixo custo, tendo também
em conta as escolhas do doente;
Sempre que se justifique, possibilidade de proceder à renovação do
receituário crónico dos doente e revisão dos resultados de parâmetros de
análises clínicas (supervisão clínica e farmacêutica no âmbito da equipa
de saúde);
Reportar a evolução dos outcomes;
Condições de aplicação
Uma vez que não existe em Portugal a figura do gestor do doente tal como proposta
nesta medida, a sua implementação requer algumas adaptações, desde a
reorganização de cuidados até ao seu enquadramento legal. No entanto, e recorrendo
à experiência internacional sugere-se que:
1. O gestor do doente se encontre “sediado” nos cuidados de saúde primários e faça
parte da equipa de saúde nos cuidados de primeira linha;
2. Estes profissionais disponham de uma formação específica, dirigida à sua futura
prática profissional (8), pois o gestor do doente requer um conjunto de
competências técnicas, comportamentais e científicas para o adequado
desempenho das suas funções, que transcendem a formação especializada em
saúde. Entre as competências descritas na literatura, podem salientar-se como
exemplos um bom nível de conhecimento do sistema de saúde, a capacidade de
106
selecionar as intervenções mais custo-efetivas e de coordenar os vários cuidados.
Também competências como a comunicação inter-pessoal, assertividade e
capacidade de negociação são referidas (10);
3. Sejam definidos critérios para acompanhamento dos doentes por um gestor. Estes
devem consubstanciar-se em perfis específicos de doença crónica, comorbilidades
e propensão elevada para a utilização de recursos. Neste sentido, apresentam-se
alguns critérios a considerar para a elegibilidade dos doentes, conforme descritos
na literatura internacional (8) (10):
Número de comorbilidades;
Consumo de recursos;
Utilizadores frequentes do serviço de urgência;
Readmissões hospitalares frequentes;
Demora média dos internamentos hospitalares;
Necessidades complexas após a alta, nível de independência funcional e
severidade da doença;
Condições sociais complexas (por exemplo, pessoas que vivam sozinhas e
sem suporte familiar ou social);
Comportamento colaborante do doente;
4. Tendo em conta o conhecimento que a equipa de saúde sediada nos cuidados de
saúde primários tem dos seus doentes, esta parece ser a estrutura responsável
pela referenciação para o gestor do doente. Não obstante, sempre que identificada
a necessidade de um doente ser acompanhado por gestor do doente, quer no
contexto hospitalar ou nos cuidados continuados, a mesma deve ser comunicada
aos cuidados primários que melhor avaliarão a situação;
5. Sejam criadas as condições necessárias para a existência desta função. As
recomendações internacionais indicam que um gestor do doente pode
acompanhar entre 50 a 80 doentes (11). Considerando que um gestor do doente
acompanha 80 casos, e aplicando o gestor do doente apenas ao grupo de pessoas
com mais de 5 doenças crónicas (6% da população (10)), seriam necessários
aproximadamente 7.500 gestores de caso a nível nacional. A intervenção destes
profissionais visa o acompanhamento dos doentes mais consumidores de
recursos, permitindo assim a prazo controlar o desperdício de recursos através de
um melhor controlo do estado do doente.
Face à elevada variação da complexidade dos doentes, e no sentido de garantir
um serviço de qualidade e equilibrar o esforço exigido por cada gestor de doente, a
distribuição dos doentes por cada gestor do doente requerem a inclusão de uma
componente de ajustamento pelo risco;
6. A implementação do gestor do doente decorra através de um processo gradual,
tendo no seu início, uma componente de formação e prosseguindo através de
experiências piloto. A avaliação das experiências piloto e a determinação do seu
custo-efetividade permitirão assim determinar o modelo mais adequado à realidade
portuguesa. O processo de adaptação e avaliação destas experiências é crucial,
uma vez que também é possível encontrar contextos onde a implementação
destes programas não gerou os resultados esperados (12).
107
Impacto previsto
Prevê-se que a gestão do doente adequada contribua essencialmente para a
prestação de cuidados com mais qualidade e mais eficiência, através de (10) (12):
Acompanhamento personalizado num sistema de saúde complexo e
impessoal;
Definição de um plano de cuidados personalizado;
Potencial otimização da qualidade de vida e autonomia;
Educação sobre o processo de doença de acordo com as necessidades
individuais;
Educação para o autocuidado, promovendo o retorno à máxima funcionalidade
apoiando a família na obtenção de cuidados de suporte;
Melhor adesão terapêutica, reduzindo episódios de agudização;
Melhores outcomes clínicos;
Redução da fragmentação, da duplicação de cuidados e consequente
desperdício de recursos;
Utilização menos intensiva dos contactos com a medicina geral e familiar,
sendo apenas justificadas as consultas de agudização e renovação;
Incremento da colaboração e coordenação e comunicação entre membros da
equipa de saúde;
Eficiência nos cuidados através do posicionamento do doente no nível de
cuidados que necessita. Neste âmbito, um estudo de Okin, 2000 (13) revela
um decréscimo de custos médios hospitalares de $21,022 para $14,910;
A gestão otimizada em ambulatório, através da identificação de alterações no
estado de saúde, permite um atuação precoce evitando ou reduzindo
recorrência/readmissões ao hospital. Peikes, 2009 refere no seu estudo que a
taxa de hospitalização per capita é superior no grupo de controlo (0,98) face
ao grupo da gestão de caso (0,82) (14). Num outro estudo, o grupo da gestão
de caso passou em média menos 36% do tempo no hospital por todas as
causas (15);
Melhor planeamento das altas, o que permite reduzir a demora média
hospitalar destes casos. A título de exemplo, no estudo de Poole, 2001
verifica-se uma redução da demora média de 5,6 dias para 3,5 dias (15) nos
doentes em programa de gestão de caso;
Utilização mais adequada das urgências. Wetta-Hall, 2007 (16) reporta uma
redução de 48% na recorrência à urgência;
108
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109
5.1.2. Criação de sistema nacional de gestão de referenciações em saúde
Medida
Criação de sistema nacional de gestão de referenciações em saúde
Rationale
O processo de referenciação garante a transição de um doente entre diferentes
serviços e níveis de cuidados de saúde. O processo ocorre comummente entre CSP,
os CSH e a RNCCI. Este pode também ocorrer entre diferentes serviços do mesmo
nível assistencial.
Anualmente, registam-se milhões de contactos diretos e indiretos, formais e informais,
clínicos e não clínicos, entre doentes e prestadores de cuidados de saúde no nosso
SNS. De entre estes, uma percentagem significativa necessita de intervenções
complementares de outros prestadores, sendo necessário assegurar a continuidade
dos cuidados prestados. As reais necessidades de referenciação de doentes é um
fenómeno difícil de mensurar em termos exatos, mesmo porque nem todas se
encontram efetivamente registadas.
O fenómeno da maior necessidade de complementaridade das respostas
proporcionadas é ainda potenciado, por um lado pelo aumento da especialização
clínica e por outro pela crescente presença de multimorbilidade nas populações. A
evolução das características das necessidades dos utentes e da reposta oferecida
tende a aumentar o hiato já existente, exigindo uma resposta diferente, mais
direcionada para a continuidade de cuidados em função dos perfis de risco dos
utentes.
Estão descritos na literatura internacional diversos tipos e modelos de referenciação,
e o tema tem sido objeto de estudos de investigação e relatórios de consenso (1) (2)
(3). A multiplicidade de mecanismos de transição do doente na rede de cuidados de
saúde explica-se pelo facto do processo estar intimamente relacionado com a
organização do sistema de saúde em cada país. Apesar desta diversidade, os
objetivos da referenciação estão bem identificados e são universais. Um doente é
referenciado entre serviços e profissionais de saúde para uma ação ou procedimento
complementar de tratamento, diagnóstico ou reabilitação. As transições são efetuadas
habitualmente entre médicos mas também podem ser estabelecidas por outros
profissionais de saúde - enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, psicólogos,
nutricionistas, médicos dentistas, entre outros.
Estas transições são momentos sensíveis de grande impacto nos doentes e nas suas
famílias. Na atual complexidade dos sistemas de saúde o processo de referenciação
é frequentemente prejudicado pela deficiente comunicação entre profissionais
envolvidos e pela fragmentação de cuidados existente (1) (2). É neste contexto que
surgem interferências claras na eficiência e na qualidade dos cuidados prestados com
duplicação de esforços, riscos para a segurança do doente e desperdício de recursos
110
(1). O fenómeno está descrito à escala global com características dependentes da
organização de cada sistema de saúde.
A otimização do processo de referenciação deve ser pensada no sentido de contrariar
estes factos promovendo o continuum de cuidados ao doente no sistema de saúde.
De facto, existe alguma literatura que comprova cientificamente que a continuidade de
cuidados aumenta a efetividade dos cuidados (4). A definição deste processo assenta
num suporte tecnológico adequado e numa reorganização e reafectação de recursos
já existentes, com uma estratégia sistémica centrada no doente e não nas
instituições. É ainda necessário o desenvolvimento de uma nova cultura
interprofissional indissociável da evolução da cultura organizacional transversal aos
diferentes serviços e níveis de cuidados de saúde.
Contudo, a garantia de continuidade de cuidados de saúde no nosso país não se
poderá considerar uma prioridade, uma vez que a medição da produção, o seu
pagamento ou a sua avaliação de desempenho centram mormente as suas atenções
nos eventos em si mais do que na existência e sucesso do processo de
referenciação, seja este horizontal ou vertical. A referenciação não é assegurada em
todo o espectro possível nem da mesma forma, utilizando-se sistemas (sobretudo de
natureza informática) que funcionam em paralelo, sendo distintos e por vezes não
interoperáveis.
A necessidade de criar um sistema de âmbito nacional que permita gerir os processos
de referenciação de doentes entre unidades prestadoras, independentemente do nível
de cuidados onde se situem ou da tipologia de cuidados que se esteja a considerar
parece então uma iniciativa que tenderá a melhorar os níveis de integração de
cuidados com todas as vantagens associadas ao nível da oferta e procura de
cuidados de saúde.
Há evidência robusta de que no atual contexto organizacional dos sistemas de saúde
as tecnologias de informação e comunicação são o elemento fulcral para que o
processo de referenciação seja eficiente, melhore a qualidade dos cuidados
prestados e promova a segurança do doente (1) (2). Os resultados da revisão da
literatura são menos claros no que concerne aos aspetos organizativos e financeiros
(1).
Descrição
Sugere-se a criação de um sistema nacional de gestão de referenciações em saúde.
Este sistema consiste num conjunto de recursos humanos, técnicos, informáticos ou
outros, que suportam o processo de referenciação entre prestadores de cuidados de
saúde, garantindo a continuidade de cuidados prestados aos utentes no intuito de
melhorar os níveis de acesso, eficiência e efetividade dos cuidados prestados. Com a
criação deste sistema, deverão ser uniformizados os sistemas que atualmente
existem no contexto do nosso SNS, devendo dar origem apenas a um único sistema
consolidado.
111
Este sistema deverá ver reconhecida a importância da referenciação na continuidade
de cuidados e consecutivamente na qualidade dos serviços prestados. O
entendimento deverá passar pelo princípio de que a referenciação é tão relevante
como o ato de prestação de cuidados de saúde em si.
A estrutura de funcionamento deste sistema deveria contemplar um nível nacional,
outro regional e ainda outro local, com as suas atribuições e responsabilidades
devidamente definidas em função da sua área de atuação.
Um sistema que seja responsável pela gestão das referenciações entre prestadores
implica também a relação direta com os utentes e seus familiares, na tentativa de
fornecer um apoio em presença física (balcão) para os esclarecimentos devidos,
evitando-se a desorientação do doente na rede de prestação de cuidados existente e
contribuindo para a transparência do processo de produção.
O processo de referenciação pode ter diversos objetivos ao garantir uma adequada
continuação de cuidados a um doente durante as transições no sistema de saúde e
nas seguintes tipologias:
Consulta programada nos CSP ou CSH;
Consulta de urgência;
Consultadoria;
Reuniões de decisão terapêutica;
Realização de exames complementares de diagnósticos;
Realização de procedimentos terapêuticos;
Internamento em unidades hospitalares;
Intervenções e procedimentos de reabilitação;
Admissão em unidades da RNCCI;
“Regresso” ao médico e à equipa que coordena e integra a informação e os
cuidados ao doente;
Como pressupostos que possa contribuir para a otimização do processo de
referenciação, sugere-se particularmente:
Definição de áreas geodemográficas de prestação preferencial de cuidados,
com atualização das redes constituídas pelos ACES, hospitais de referência e
unidades da RNCCI;
Delineamento de princípios e de regras práticas de referenciação para fora
dessas áreas, com monitorização dos efeitos dessa possibilidade;
Atualização das redes de referenciação;
Reforço do papel da equipa dos CSP – médico de família e enfermeiro de
família atribuído. Função de coordenação sistémica dos processos
assistenciais à população;
Definição do papel do gestor do doente (case manager) na coordenação de
cuidados com ação direta na promoção de um processo de referenciação em
ciclo completo;
Protocolos de referenciação com critérios clínicos e administrativos
estabelecidos em acordos de consenso entre profissionais de saúde dos
112
diferentes serviços envolvidos;
Sistemas de informação com garantia de interoperabilidade entre os níveis de
cuidados envolvidos no processo de referenciação;
Sem prejuízo dos pontos anteriores devem ser proporcionadas oportunidades
de comunicação presencial entre os agentes envolvidos no processo de
referenciação (reuniões e contactos telefónicos) para promoção de redes
colaborativas ágeis e eficazes entre os profissionais;
Identificação de interlocutores nos CSH e CSP para criação de canais de
comunicação privilegiada em cada especialidade ou área funcional;
Especificidades:
CSP CSH – fluxo pelo qual é desencadeado habitualmente o processo de
referenciação. O doente deve ser informado sobre o circuito de referenciação
e acerca dos resultados esperados. No futuro, o doente deve poder consultar
(usando a sua password pessoal confidencial SNS) qual a situação das suas
referenciações. A comunicação através da plataforma de partilha de dados
não deve subtrair o interesse de outros mecanismos de contacto,
nomeadamente a interação presencial ou por telefone. A receção da
informação nos CSH deverá desencadear a ação conducente à prestação de
cuidados em contexto hospitalar. Os CSP devem ser informados (alerta no
sistema de informação) acerca da situação do doente referenciado (consulta,
serviço de urgência, cirurgia, internamento).
CSH CSP – o processo de referenciação é bidirecional e como tal a contra-
referenciação é parte integrante do ciclo completo. A sua ausência deve ter
consequências, quer na contabilização como ato assistencial incompleto, quer
retributivas. Na sequência de cuidados é exigido a transmissão de dados para
a origem da referenciação idealmente através da plataforma de comunicação.
A informação transmitida deve conter os dados referentes ao internamento
(nota de alta), à consulta (programada/urgente), ao episódio de urgência ou a
procedimentos e terapêuticas efetuadas. A informação é recebida nos CSP,
devendo ser desencadeada ação referente ao plano de cuidados a observar
de acordo com as orientações emanadas dos CSH. Por princípio, deve ser
agendada avaliação com a equipa dos CSP no prazo máximo de 1 semana
(tempo definido de acordo com a situação clínica e contexto biopsicossocial do
doente). Sistema de alertas/notificações em modo real time – admissões no
serviço de urgência, internamentos e altas.
CSP/CSH RNCCI – a referenciação para a RNCCI pode ser efetuada pelos
CSP ou pelos CSH. A sequência pela qual ocorre o ciclo de referenciação
pode assumir características distintas de acordo com o critério clínico e
objetivos assistenciais. Independentemente da sequência deve estar
assegurado um mecanismo de comunicação sobreponível ao que está
descrito para o processo de referenciação entre os CSP e os CSH.
113
Deve ainda ser considerada como especificidade do processo de referenciação a
transição de doentes entre serviços e profissionais de saúde no mesmo nível de
cuidados – CSP, CSH e RNCCI. Não é despicienda, no contexto sociodemográfico
atual, a utilização de serviços de saúde no sector privado pelo que será de considerar
essa especificidade adicional para não excluir qualquer prestador ou utilizador do
sistema de saúde.
Condições de aplicação
A abrangência transversal da medida requer um esforço significativo em várias áreas.
Assim, uma das atividades necessárias para garantir o funcionamento do sistema de
referenciação, é a definição e aplicação de critérios de referenciação e prioridades em
cada área de prestação de serviços de saúde que façam parte da rede SNS ou por si
convencionada.
A abrangência transversal da medida requer um esforço significativo em várias áreas,
sendo por isso recomendável, numa tentativa de melhor gestão dos circuitos, a
consideração primária das sete especialidades básicas: Medicina Geral e Familiar,
Medicina Interna, Cirurgia Geral, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia e Psiquiatria,
Podemos associar ainda a especialidade de Saúde Pública como especialidade
médica num âmbito mais vasto de Saúde. Estas especialidades, independentemente
do local físico ou da organização onde estão inseridas, são especialidades médicas
com competências distintas, que não se sobrepõem mas que se complementam.
Sugere-se assim a simplificação do sistema de referenciação, tendo por base nos
adultos as três especialidades básicas - que seriam as especialidades integradores e
essas sim referenciadoras para cuidados “superespecializados” observada a
necessidade de cuidados diferenciados, mas mantendo a necessidade de integração
e envolvimento das especialidades referenciadoras. Uma organização da prestação
alinhada com estes princípios facilitaria a sua aplicação.
Em termos operacionais, a estrutura de recursos humanos de suporte ao
funcionamento deste sistema torna-se fundamental, sendo necessário dispor de
equipas nos diferentes níveis referidos (nacional, regional e local) de forma a poder
cobrir-se todo o espectro vertical do sistema.
Outro dos recursos sem o qual não será possível conceber um sistema desta
dimensão são as tecnologias de informação e comunicação. Todo o suporte funcional
do sistema deverá ser garantido pela fluidez de informação entre prestadores, pelo
que a disponibilidade de recursos nesta área é crucial para criar as ligações que hoje
não existem ou não funcionam como desejaríamos.
Os conceitos que hoje utilizamos em termos de produção, financiamento e avaliação
de desempenho deverão ser questionados à luz de um sistema de referenciação de
doentes cujos elos de ligação deverão ter associados uma responsabilização efetiva.
A garantia de continuidade de cuidados sempre que tal se justifique deverá constituir
114
uma boa prática da produção de um episódio (consulta, internamento, urgência, etc),
o seu financiamento e a avaliação de desempenho também deverão incorporar nos
seus instrumentos, esta mesma filosofia.
Um dos aspetos considerados cruciais pelo GdT para garantir o sucesso da medida é
a associação do processo de referenciação a uma valorização financeira do mesmo.
Através do entendimento de que os episódios deverão garantir a continuidade de
cuidados, sempre que esta for necessária, poderá existir uma afetação financeira
quer à adequação do procedimento, quer ao pagamento do episódio em si. Da
mesma forma, a monitorização ou avaliação e os prémios associados deverão
igualmente refletir esta importância (a utilização por exemplo do indicador ICOC –
Index of Continuity of Care poderá contribuir para este processo).
Impacto previsto
É expectável que o impacto seja bastante significativo em espectro e profundidade,
nas diferentes dimensões de análise e avaliação de um sistema de saúde.
O primeiro impacto esperado com o desenvolvimento desta medida será a integração
de um maior espectro de prestadores e serviços de saúde numa rede gerida de forma
integrada, com regras de funcionamento uniformes e comuns. Para além dos
benefícios diretos decorrentes desta integração, as externalidades positivas geradas
por esta gestão comum poderão suceder em diferentes áreas.
É expectável que o maior impacto seja sentido na amenização das consequências
geradas pelos lapsos de referenciação e falta de continuidade administrativa, técnica e
clínica das prestações de saúde para os utentes. Neste sentido, as dimensões de
acesso, eficiência e efetividade dos cuidados prestados poderão beneficiar deste
processo.
Outro impacto esperado, é a valorização do processo de referenciação: pretende-se
que através da implementação de um sistema nacional de referenciação seja
valorizado o próprio ato de referenciação, suas características, arquitetura e
funcionalidades.
Espera-se também obter uma resposta mais adequada ao nível de prioridade de cada
doente: a uniformização de critérios de acompanhamento em cada situação e a
definição dos momentos adequados de referenciação entre prestadores, poderá trazer
uma resposta mais “calibrada” a cada doente. Este sistema deve ser “mais inteligente”,
sensível às diferenças entre doentes, identificando prioridades e necessidades de
resposta.
De uma forma genérica, os benefícios de um processo de referenciação adequado e
funcional encontram-se estão bem descritos na literatura internacional e a evidência
disponível é robusta, sendo expectável alcançar:
Aumento da qualidade e eficiência da prestação de cuidados de saúde;
Maior segurança dos doentes;
115
Aumento da satisfação dos doentes e dos profissionais de saúde;
Reforço da capacidade assistencial em todos os pontos do sistema;
Promove a cooperação entre CSP, CSH e RNCCI;
Diminuição das readmissões hospitalares;
Gestão racional dos recursos;
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5.1.3. Aplicação de normas, guidelines e protocolos clínicos
Medida
Aplicação de normas, guidelines e protocolos clínicos
Rationale
A implementação de normas clínicas, como um método de apoio à decisão clínica,
constitui um instrumento de qualidade de prestação de serviços pelos profissionais de
saúde, contribuindo, igualmente, para a melhoria dos sistemas de saúde.
A elaboração de normas clinicas, baseada na melhor evidência científica disponível,
respeita o princípio do uso racional de tecnologias da saúde e orientam a adoção de
atuações terapêuticas custo-efetivas, ao mesmo tempo que se garante ao cidadão a
qualidade clínica que é consagrada como um dos seus principais direitos. Estes
instrumentos normativos para além de garantirem a segurança ao prescritor, sobre o
seu ato, permitem ainda a obtenção de ganhos de saúde, equidade no tratamento e a
racionalização na utilização de recursos do sistema de saúde.
As Normas Clínicas, deverão, sempre que possível, constituir-se como componente
indissociável de um processo assistencial integrado (PAI), onde o cidadão é colocado,
de acordo com as suas necessidades e expectativas, no centro do sistema. A
continuidade assistencial e a coordenação entre os diferentes níveis de cuidados, são
reconhecidos como elementos essenciais para garantir que o doente recebe os
melhores cuidados de saúde, atempados e efetivos.
Considerando-se a publicação de regulamentação desta natureza como essencial, a
sua implementação efetiva terá de ser suportada em mecanismos de monitorização e
avaliação do seu impacto no sistema de saúde, através da incorporação dos seus
elementos em mecanismos de financiamento, bem como através da realização de
auditorias clínicas, como uma atividade de auxílio à implementação das Normas na
prática médica e potenciadoras da governação clínica no sistema de saúde
português.
Descrição
A prática clínica tem sido apontada como uma das principais componentes da
estrutura da prestação de cuidados de saúde. Esta tem sido, igualmente, uma área
onde a ausência de protocolos, ou de elementos reguladores, é constantemente
invocada para demonstrar diferenças na forma da prestação de cuidados e justificar
práticas distintas.
Igualmente, a prescrição deve ser, cada vez mais, enquadrada uma prática clínica
baseada em normas e protocolos que tendam a uniformizar práticas, salvaguardando-
se, as especificidades, desde que, devidamente fundamentadas clinica e
117
cientificamente.
As normas clínicas possuem o potencial de melhorar os resultados, aumentar a
eficiência clínica e minimizar os riscos através da diminuição de intervenções
desnecessárias, ineficazes ou mesmo prejudiciais. Sendo elaboradas, tendo em
atenção princípios fundamentais de ética universal, e considerando o contexto para o
qual se destinam, deverão, igualmente, acautelar, as possíveis consequências para a
sociedade e para o indivíduo, das alterações, em intervenções de cuidados de saúde,
que venham a introduzir.
A produção de normas numa perspetiva integradora, é uma abordagem
multidisciplinar que pressupõe a reanálise de todas as atuações de que o doente é
alvo em qualquer ponto do Serviço Nacional de Saúde, do início ao fim do processo
assistencial.
Estes documentos normativos deverão constituir-se como:
Uma base da mudança organizacional, com o envolvimento de todos os
profissionais implicados na prestação de cuidados, acreditando na sua
capacidade e vontade de melhorar continuamente a qualidade e de centrar os
seus esforços nas pessoas.
Uma ferramenta que permitirá analisar as diferentes componentes que
intervêm na prestação de cuidados de saúde e ordenar os diferentes fluxos de
trabalho, integrando o conhecimento atualizado, homogeneizando as atuações
e colocando ênfase nos resultados, a fim de dar resposta às expectativas quer
dos cidadãos quer dos profissionais de saúde.
Um suporte clínico indissociável de mecanismos de contratualização, com a
indexação de indicadores a valores de referência, condicionantes de linhas de
financiamento.
Um elemento chave para a realização de auditorias clínicas a todo o sistema
de saúde.
As auditorias clínicas apresentam-se como uma ferramenta indispensável à melhoria
contínua da qualidade dos cuidados de saúde prestados, através da avaliação do
desempenho dos serviços e profissionais, nesse processo, e permitem a realização
de análises comparativas do desempenho, de acordo com referenciais pré-definidos,
conducentes à melhoria da qualidade do serviço disponibilizado, a uma atualização
permanente da prática face à evidência e boa prática definida.
Os níveis de conformidade da prática clínica face ao preconizado pelas entidades
competentes, através da aferição da taxa de conformidade, poderão constituir-se
como elementos diferenciadores das unidades prestadoras.
Condições de aplicação
Os documentos regulamentadores dos PAI deverão apresentar um enquadramento
normativo adequado, por forma a que a sua aplicação, gradual e faseada, seja de
caracter obrigatório para todos os níveis do sistema de saúde português.
118
Igualmente, a sua definição deverá estar ligada aos mecanismos de contratualização,
dado que pressupõe uma estreita ligação entre níveis de cuidados, no seguimento
adequado do doente.
A implementação destes fluxos nos sistemas de informação existentes, facilitariam o
processo de referenciação e seguimento dos doentes entre níveis de cuidados e
permitiriam a existência de informação relativa aos cuidados prestados em cada nível,
bem como a referenciação que é dada ao doente em cada fase.
Recursos
A elaboração de Normas Clínicas, de forma sustentada, deverá ser uma das
diretrizes do Ministério da Saúde, devendo dotar os serviços competentes dos
recursos necessários à prossecução deste fim;
A definição de áreas prioritárias de atuação, quer pela sua incidência ou
prevalência, quer pelo volume de recursos associados;
O processo de elaboração de Normas Clínicas criará a necessidade de
garantir um mecanismo que assegure a permanente atualização das Normas;
A constituição de um grupo de auditores, com recurso a profissionais já
formados, de preferência pelos corpos reguladores e em parceria, sempre que
adequada, com a respetiva Ordem Profissional, se possível.
Modo de implementação
A implementação, deverá estar sempre sujeita à concretização de projetos-
piloto que permitam a avaliação dos ganhos introduzidos, das dificuldades
identificadas e das correções necessárias;
As normas clínicas deverão ser integradas nos sistemas informáticos da
Saúde, como suporte à decisão clínica;
A contratualização deverá incorporar componentes de processo e de resultado
previstos nas normas;
Será necessário parametrizar adequadamente os indicadores de avaliação da
implementação das Normas;
Será necessário preparar auditores e mecanismos de auditoria.
Impacto previsto
As normas clínicas estando em permanente evolução, de acordo com a leges artis e
com a evidência científica, devem ser entendidas como um mecanismo de facilitação
científica e uma forma de representar uma gestão rigorosa dos recursos em saúde.
A par da elaboração de Normas, a sua efetiva aplicação, através da
incorporação dos seus princípios nos mecanismos de contratualização e,
sobretudo, com a efetivação de um sistema de auditorias clínicas, poderá
esperar-se:
Uniformização da prática clínica em todo o sistema de saúde;
Definição dos mecanismos de circulação do doente por todo o sistema de
saúde;
119
Identificação das áreas de atuação de cada nível do sistema de saúde.
Utilização racional dos recursos em saúde;
Garantia de salvaguarda da decisão clínica, fundamentada nos princípios das
normas e/ou protocolos;
Prescrição de medicamentos e meios complementares de diagnóstico e
terapêutica realizada de acordo com a evidência científica;
Desenvolvimento de indicadores, a incluir na contratualização com as
unidades de saúde, que incorporem os critérios normalizados naqueles
referenciais normativos, como mecanismo de incentivo ao correto registo da
informação clínica e à prática de acordo com a Norma;
Benchmarking entre entidades;
Auto-avaliação do profissional de saúde, integrado em equipa multidisciplinar;
Garantia ao cidadão da prestação de cuidados de saúde de qualidade;
Identificação de níveis de conformidade da prática clínica face ao preconizado
pelas entidades competentes do MdS, através da realização de auditorias
clínicas;
Promoção dos serviços/departamentos que evidenciem taxas de conformidade
elevadas e penalização dos respetivos dirigentes quando se verificar a prática
reiterada de princípios não conformes com as Normas, sem fundamentação
clínica para tal;
Garantia que o órgão dirigente assegura a implementação de medidas
corretivas às não conformidades.
Alguns destes resultados esperados, podem encontrar-se em estudos científicos que
demonstram essa evidência. Entre os quais destacam-se as revisões realizadas:
Para a OMS, por Haddadsm (2010) (1), num trabalho intitulado de “Clinical
pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and
hospital costs”, que abrangeu sobretudo países em vias de desenvolvimento,
ficou demonstrado que a utilização de processos assistenciais integrados
permitem obter melhores resultados de saúde para os doentes, nomeadamente
na diminuição da demora de internamento, nos custos inerentes a esse
internamento e na ausência de quaisquer eventos adversos resultantes da sua
utilização. Contudo, os autores referem a necessidade de adaptações à
realidade local, face à escassez de recursos materiais e humanos, como uma
limitação na utilização destes processos assistenciais integrados;
Por Browne GJ et al. (2001) (2), onde os autores referem que a utilização de
.processos assistenciais integrados (no caso específico para patologias agudas
comuns em idade pediátrica, com recurso a serviços de urgência – asma,
gastroenterites), possibilita a obtenção de melhores resultados em saúde,
nomeadamente, ao nível da mais rápida estabilização dos doentes, numa
redução das taxas de admissão, numa diminuição da duração do internamento,
numa redução das readmissões e numa maior satisfação dos pais.
120
Bibliografia
1. Haddadsm. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, lenght of
stay and hospital costs. Rhl comentary. [ed.] WHO. The WHO reproductive Health
Library. 2010.
2. Browne, G e et al. The benefits of using clinical pathways for managing acute paediatric
illness in a emergency department. Journal of Quality Practice. 2001, Vol. 21:3, pp. 50-
5.
121
5.2. Dimensão Financeira
5.2.1. Incentivos comuns: aplicação da unidade de pagamento capitação
Medida
Incentivos conjuntos: aplicação da unidade de pagamento capitação
Rationale
O sistema de financiamento de organizações de saúde é um dos instrumentos com
capacidade para criar um conjunto de incentivos tendentes ao alcance dos objetivos
principais dos sistemas de saúde (1).
Particularmente no que respeita a um dos seus elementos estruturantes, a unidade de
pagamento, verifica-se que aquela que parece melhor responder a uma realidade
organizacional integrada é a capitação (2) (3) (4) (5), ou não antagonicamente, a
forma organizacional que melhor responde aos incentivos do risco pela prestação –
característica típica da capitação - são os sistemas integrados (6).
A autonomia produtiva de cada nível de cuidados pode gerar excesso de produção
não necessária numa lógica de consideração do output final por nível de cuidados.
Caso não exista um financiamento baseado no output final, debatemo-nos com a
situação indesejável da existência de financiamento autónomo por nível de cuidados,
podendo esta realidade ser agravada por esses níveis serem remunerados através de
unidades de pagamento diferentes. O sistema de pagamento através do fee-for-
service, tendente a gerar faturação acrescida, investimento em tecnologia,
complexidade, sendo indutor da existência de doença e intrinsecamente desalinhado
com os objetivos de coordenação de cuidados de saúde, constitui uma barreira real
ao fenómeno de integração vertical.
O atual modelo de financiamento de organizações de saúde no nosso país, recorre à
utilização de diferentes unidades de pagamento para os diferentes níveis de
cuidados, nem sempre criando os incentivos adequados tendentes à integração de
cuidados de saúde. De facto, para além do afastamento físico e cultural entre
profissionais que desenvolvem a sua atividade nas unidades prestadoras de cuidados
de saúde, os instrumentos de gestão que foram criados e são utilizados atualmente,
no domínio da gestão da produção, financiamento e avaliação de desempenho
replicam e promovem esta clara separação existente entre “níveis de cuidados”.
A alteração do sistema de pagamento baseado na produção para capitação obriga as
instituições a mudarem o seu paradigma de funcionamento, libertando-se do enfoque
na resposta à doença para uma visão centrada no estado geral de saúde da
população.
122
Descrição
Através desta medida pretende-se que se recorra a uma unidade de pagamento per
capita, que agregue a remuneração às unidades prestadoras de cuidados de saúde e
seja criado um conjunto de incentivos comuns e partilhados entre si.
A capitação é um sistema de remuneração onde o médico ou unidade de saúde
recebem um pagamento fixo por utente inscrito na sua lista, independentemente da
quantidade de serviços a prestar (7). Trata-se de uma unidade predominantemente
centrada na procura, sendo o financiamento estabelecido em função da dimensão da
população previamente definida ou que o prestador escolheu. Na prática, trata-se de
uma forma de transferência de risco para níveis mais próximos dos prestadores,
aumentando as responsabilidades financeiras das entidades prestadoras de cuidados
de saúde (8).
A unidade de pagamento capitação deverá ser ajustada pelo risco, isto é, deve
incorporar uma ponderação relativa face ao risco previsto associado a cada utente ou
conjunto de utentes.
O recurso à capitação ajustada pelo risco, deverá de forma complementar, incorporar
uma componente baseada no desempenho institucional. O conjunto de objetivos
colocados neste âmbito deverá ser partilhado e comum entre os produtores de
cuidados de saúde, independentemente do nível de cuidados em que estejam
categorizados.
Condições de aplicação
Para que seja possível a aplicação da medida proposta torna-se fundamental que
sejam garantidas algumas condições, entre as quais se destacam particularmente:
Previamente à aplicação de um modelo de financiamento per capita, é
fundamental garantir a estabilização e validação da informação utilizada para
se proceder à quantificação populacional e suas respetivas características
influenciadoras dos consumos de recursos nomeadamente as variáveis
género, idade, diagnósticos, perfil de consumo de medicamentos e perfil de
resultados de análises clínicas. As imprecisões verificadas nestas variáveis
poderão provocar diferenças futuras na afetação orçamental – situação não
desejável;
Após a disponibilidade de informação, a aplicação desta medida deverá
também ser precedida de um estudo comparativo entre os diferentes modelos
de ajustamento pelo risco existentes, de forma a ser possível identificar os
seus valores preditivos e adequação à nossa realidade;
Tal como sucede com outras unidades de pagamento, a combinação com o
pagamento pelos resultados alcançados poderá auxiliar na amenização ou
eliminação de alguns dos efeitos adversos que poderão resultar da aplicação
da capitação. A aplicação de objetivos, indicadores e metas de forma conjunta
e partilhada entre prestadores poderá favorecer o alcance de um interesse
123
comum;
Outra das condições necessárias para a implementação de um sistema
capitacional é a disponibilização de informação acerca dos fluxos de utentes
entre unidades prestadoras de cuidados de saúde, de forma a ser possível
quantificar este movimento e realizar os acertos necessários sob o ponto de
vista orçamental e financeiro;
Os efeitos esperados e descritos na literatura sobre a capitação só serão
efetivamente alcançados se outras regras de natureza administrativa não se
sobreponham à sua aplicação, mitigando esses mesmos efeitos desejados;
A discussão e argumentação sobre a aplicação da capitação em contextos de
integração vertical no nosso país, nem sempre são suportadas em evidência
científica criada nas mais diversas publicações existentes sobre esta temática.
A evolução para um modelo capitacional requer formação e difusão de
conhecimento, sobre quais as suas características típicas, suas vantagens,
desvantagens e sobretudo quais os incentivos proporcionados;
Para além destas áreas, também outros instrumentos relevantes, como o
próprio planeamento estratégico e operacional (definição, monitorização e
avaliação), os sistemas de informação utilizados ou o próprio processo
negocial desenvolvido entre financiadores, negociadores e prestadores
também se apresentam distintos. A gestão conjunta prevista num cenário de
integração vertical associada à capitação ajustada pelo risco, deverá
igualmente prever uma uniformização das linhas de produção e o
desenvolvimento de procedimentos de avaliação de desempenho únicos;
O recurso à capitação ajustada pelo risco é favorecido em contextos
organizacionais e funcionais verticalmente integrados, pelo que a existência
destas realidades, favorece o alcance conjunto dos incentivos pretendidos;
Impacto previsto
Com a introdução de um modelo capitacional, é expectável que se favoreça o alcance
de um conjunto de objetivos desejáveis, entre as quais se destacam:
O alinhamento e partilha dos incentivos entre prestadores, tornando a sua
atuação dirigida a propósitos comuns. O incentivo criado através de um
pagamento integral do estado de saúde do utente, conduz necessariamente a
uma reorganização estrutural onde a estratégia é dirigida a uma concentração
de esforços nas fases primárias da doença (prevenção da doença e promoção
da saúde). Na prática, quanto mais atividades (e mais dispendiosas) forem
necessárias executar, mais complexo e oneroso se torna o processo de
produção;
A utilização da capitação incentiva a eliminação da produção redundante
desnecessária: quanto mais reduzidos forem os inputs incorridos no processo
de produção, menor será o nível de risco decorrente da maximização da razão
entre financiamento e custos do processo, ou seja, existe uma sinalização que
potencia a eficiência técnica e económica (Byrne e Ashton, 1999) (9). São
também esperados ganhos de eficiência resultantes de uma coordenação do
processo de produção e da redução dos custos de transação associados aos
movimentos dos doentes entre etapas de produção;
124
Sendo o processo de produção considerado como um continuum indivisível,
não são atribuídas diferentes valorizações monetárias às diferentes etapas do
processo, seja através de uma diferenciação relativa ou através da aplicação
de distintas unidades de pagamento aos elos da cadeia de produção.
Eliminam-se assim diferentes formas de sinalização produtiva ao longo do
processo, sendo o risco transferido para o produtor, induzindo a eficiência não
só em etapas específicas do processo mas em todo o sistema de produção
(nos seus elementos constituintes e nas suas interligações);
A capitação pode surgir como catalisador de uma minimização de conflitos
entre níveis de cuidados na cadeia de valor, consequência de uma maior
explicitação e eliminação das diferenças existentes – leia-se privilégios
comparativos - entre prestadores diretos de cuidados. A contratualização
implícita atual, autónoma para cada um dos diferentes níveis assistenciais,
esbate-se, passa a ser explícita, clara e tendencialmente uniforme para todos
os intervenientes, que trabalham conjuntamente para um objetivo comum.
Esta assunção permite obter referências de gestão com menor grau de
incerteza, e pode constituir o elo de ligação entre objetivos e ações de
organizações e profissionais, na criação de incentivos para trabalharem de
forma comum.
Bibliografia
1. Berki, S. The design of case-based hospital paymentsystems. Medical Care. 1983, Vol.
21:1, pp. 1-13.
2. Ackerman, K III. The movement toward vertically integrated regional systems. Health Care
Mangement Review. 1992, Vol. 17:3, pp. 81-88.
3. Devers, K e et al. Implementing organized delivery systems: an integration scorecard.
Health Care Management Review. 1994, Vol. 19:3, pp. 7-20.
4. Shortell, S e et al. INtegrating health care delivery. Health Care Forum Journal. 2000, Vol.
43:6, pp. 35-39.
5. Sobczak, A. Oportunities for and constraints to integration of health services in Poland.
International Journal of Integrated Care. 2002, Vol. 2:1, pp. 1-10.
6. Coddington, D, Moore, K e Fischer, E. Vertical integration: is the bloom off the rose?
Healthcare Forum Journal. 1996, Vol. 39:5, pp. 42-47.
7. Pereira, J. Economia da saúde: um glossario de termos e conceitos. [ed.] Documento de
trabalho 1/93 - versão revista e atualizada. Lisboa : Associação Portuguesa de
Economia da Saúde, 2004.
8. Schokkaert, E, Dhaene, G e Van de Voorde, C. Risk adjustment and the trade-off between
efficiency and risk selection: an application of the theory of fair compensation. Health
Economics. 1998, Vol. 7:5, pp. 465-480.
9. Byrne, M e Ashton, C. Incentives for vertical integration in healthcare: the effect of
reimbursement systems. Journal of Health Care Management. 1999, Vol. 44:1, pp. 34-
46.
5.2.2. Desenvolvimento e aplicação de um sistema de custeio por utente
125
Medida
Desenvolvimento e aplicação de um sistema de custeio por utente
Rationale
Em Setembro de 2011, Michael Porter (1) refere na HBR que um dos problemas
cruciais dos sistemas de saúde atuais prende-se com o facto de todavia não estarmos
a medir os custos da forma adequada, pelo que as escolhas nos diferentes níveis de
decisão também apresentarão lacunas quando incorporarem informação desta
natureza.
Se poderá existir uma focalização inadequada sobre os objetos e métodos de custeio,
também em termos práticos, a utilização de informação proveniente da contabilidade
de custos nas organizações de saúde do nosso país poderá considerar-se incipiente.
Tipifica-se mais por constituir um processo administrativo, diferido no tempo,
considerado pouco rigoroso no que se refere à capacidade de ilustrar os custos reais
ou aproximados dessa realidade.
O esforço em determinar, conhecer e gerir os custos é um pressuposto fundamental
para o processo decisional, operacional e estratégico, isto porque apesar de as
unidades prestadoras em contexto de SNS prosseguirem objetivos não lucrativos, a
renovação dos seus ciclos de exploração e investimento dependem de um equilíbrio
económico e financeiro sustentado.
De entre a utilização relativamente ampla que o conhecimento do nível de custos de
determinada organização prestadora de cuidados de saúde pode proporcionar para o
processo de tomada de decisões, segundo Hawkins e Baker (2004) (2) destacam-se
particularmente no que respeita às necessidades de informação rotineiras: o
apuramento de custos por produtos ou linhas de produtos, programas, centros
organizacionais (departamentos, serviços), pagadores específicos, clínicos individuais
que têm capacidade para gerar consumo de bens, atividades ou serviços e utentes
e/ou populações.
Descrição
Através desta medida, sugere-se o desenvolvimento e aplicação de um sistema de
custeio por utente. Esta opção é justificada de entre as alternativas metodológicas
existentes para se proceder ao apuramento de custos em organizações de saúde, isto
é, parece não existirem dúvidas substanciais ao facto do nível de detalhe desejado se
situar no custo por utente (3) (4).
A sua operacionalização poderá ser efetuada em função da aplicação de dois
métodos: um indireto, de natureza top-down, que permitirá através da alocação de
custos a obtenção de estimativas de custos por utente através do recurso a bases de
dados informáticas (grandes números) e; um método direto, de natureza bottom-up,
126
através do qual se identificariam unidades de observação piloto onde seriam
recolhidos dados e informação dos consumos de recursos por utente (a apresentação
de um resumo de consumo de recursos deveria acompanhar a atual folha de
admissão e alta). Em qualquer um destes métodos, a filosofia deste sistema deverá
basear-se na centralização de informação por utente, independentemente das
unidades onde ocorra o consumo de recursos.
Condições de aplicação
Algumas condições poderão contribuir para a implementação dos métodos que são
sugeridos. Por facilidade de abordagem, categorizam-se em condições de natureza
filosófica, estrutural e técnica.
A primeira condição que será necessária reunir consubstancia-se na exigível
alteração de paradigma face ao estado de arte atual. As metodologias de custeio
deverão ser colocadas num patamar de prioridade de gestão, em que é necessário
coligir, estruturar e analisar informação sobre diferentes unidades de prestação de
cuidados de saúde (as funções de uniformização e consolidação de informação do
acionista é fulcral a este nível).
A segunda condição de aplicação, estrutural, assenta no desenvolvimento dos
sistemas de informação existentes nas unidades prestadoras de cuidados de saúde,
sobretudo ao nível da capacidade que estes apresentam de automatização,
interoperabilidade e sua fiabilidade. De facto, o nível de precisão no apuramento de
custos depende em grande medida da qualidade dos sistemas de informação que são
utilizados. Ao nível estrutural, a existência de uma equipa interna profissional
especialmente alocada ao sistema de custeio pode favorecer a implementação das
medidas sugeridas.
A terceira condição, de natureza técnica, deverá passar pela criação de um plano de
contabilidade analítica comum para unidades prestadoras de cuidados de saúde
(independentemente do nível de prestação), o que implicaria a revisão dos objetos de
custeio, dos centros de custos, dos critérios de imputação, no sentido da sua
utilização flexível individual e globalmente uniforme em unidades que prestam
cuidados de saúde no âmbito do nosso SNS.
Impacto previsto
A centralização da informação de custos no utente permitirá todo um conjunto de
melhorias qualitativas face à atual situação, entre as quais se destacam:
A prática de processos de tomada de decisão com menor grau de risco
associado;
Permitir desenvolver metodologias de definição de preços e de financiamento
dos serviços de saúde com maior rigor e fiabilidade;
Melhor informação para o desenvolvimento de processos de avaliação
económica (custo da doença, custo-benefício, custo-utilidade, custo-
127
efetividade);
A informação sobre os custos por utente permitirá um melhor conhecimento
quando cruzados com dados de outra natureza (qualidade, produção,
avaliação de desempenho);
A possibilidade de realizar análises de eficiência (custos observados versus
custos esperados) para níveis semelhantes de resultados e de recursos
utilizados;
A possibilidade de realizar análises de sustentabilidade económico-financeira
(custos versus proveitos).
A consolidação da informação de custos por utente apresenta um potencial
significativo na identificação da estratific ação do risco numa base populacional. Neste
sentido, esta informação deverá encontrar-se devidamente acautelada no seu acesso.
Por último, importa referir que um esforço dirigido exclusivamente à análise de custos
poderá não dar prioridade ao processo de criação de valor em saúde. Focus on value
not just in costs é uma expressão utilizada por Porter e Teisberg (2007) (1), que
referem a necessidade de ponderar a relação entre os resultados alcançados e os
custos obtidos pelas organizações de saúde.
Bibliografia
1. Porter, M e Teisberg, E. How physicians can change the future of health care. Journal of
American Medical Association. 2007, Vol. 297:10, pp. 1103-1111.
2. Hawkins,R e Baker, J. Management accounting for health care organizations : tools and
techniques for decision support. 1st ed. Sudbury, MA : Jones and Bartlett Publishers,
2004.
3. Phelan, P e et al. DRG cost weights: getting it right. Medical Journal of Australia. [Online]
1998. [Citação: 24 de 02 de 2002.]
www.mja.com.au/public/issues/oct19/casemix/casemix/phelan/phelan.html.
4. Vertrees, J. El uso de los grupos de diagnostico relacionados como instrumento de
fnanciación. [autor do livro] Ministerio de Sanidad y Consumo. Analisis y desarrollo de
los GDR en el Sistema Nacional de Salud. Madrid : Centro de publicaciones del
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1998.
128
5.3. Dimensão Administrativa
5.3.1. Uniformização e centralização de procedimentos administrativos
Medida
Uniformização e centralização de procedimentos
Rationale
O crescimento das despesas em saúde, em particular no sector hospitalar, mas
também ao nível dos cuidados de saúde primários, tem levado à realização de
diferente estudos nacionais e internacionais, no sentido de identificar, analisar e
avaliar as causas inerentes àquela tendência.
Perante o atual contexto de contenção de gastos no sector da saúde, como descreve
Azevedo H. (2011) (1), e a consequente preocupação com a eficiência do sistema,
tem-se assistido a algumas mudanças no modelo de gestão e organizacional do
sistema de saúde.
Com o objetivo de melhorar a prestação de cuidados de saúde prestados aos
cidadãos, os diferentes governos têm apostado na criação de centros hospitalares, a
agregação de centros de saúde e a criação das unidades locais de saúde. Estas
políticas tendentes à racionalização de recursos internos, têm promovido as fusões de
unidades (em centros hospitalares ou em ACES), conduziram a uma redução
significativa do número de unidades hospitalares e de CSP, tendo os primeiros
passado de 90 para cerca de 50 unidades e os segundos de cerca de 70 para 50.
Importa, contudo referir que as fusões ocorridas nem sempre produziram quaisquer
alterações no número de estruturas físicas existentes.
De acordo com Azevedo H. (2011) (1), Portugal apresenta como um dos seus
grandes problemas a ineficiência do sistema, na medida em que gasta mal os
recursos disponíveis (2), nomeadamente quando existem unidades demasiado
pequenas para gozar de economias de escala e outras exageradamente grandes que
levam à subutilização de recursos (3). Surge assim a necessidade de ajustar a escala
de produção de forma a haver ganhos de eficiência (4).
A alteração do volume de produção pode ser obtida através do investimento de
recursos necessários à construção, de forma a obter a capacidade suficiente para se
criarem economias de escala, ou pela fusão entre dois ou mais hospitais, havendo
concentração dos meios de produção e oportunidade de especialização.
Porém, a formação destas entidades não garante por si só o seu funcionamento
.integrado, pelo que há que fomentar a criação de condições que possibilitem a
melhor gestão e articulação das várias instituições que as constituem (com cultura e
estrutura organizacional próprias) e a melhor articulação dessas instituições com
outras instituições que prestam cuidados de saúde ou desenvolvem atividades
conexas, designadamente do sector social, na mesma área geográfica.
129
Descrição
Como refere Campos (2008) (5), uma das medidas mais importantes passa pela
concentração de unidades dispersas, de forma a obter uma estratégia e uma
hierarquia de grupo conducente à poupança de recursos e à implementação de
instrumentos de gestão subutilizados, em combinações destituídas de qualidade e
eficácia em cada unidade.
Neste contexto, a melhoria e a promoção da integração de cuidados, deverá passar
por uma identificação conjunta de necessidades e dos recursos existentes (humanos
e materiais). Realizada esta avaliação, deverá avançar-se para a emissão de
documentos reguladores ao nível dos procedimentos administrativos e para a
centralização de áreas chave (não clínicas e de enfermagem), nos diferentes níveis,
no sentido de aumentar o potencial de economias de escala, através da
rentabilização dos recursos humanos e materiais existentes. Contudo, a centralização
de procedimentos deverá ter sempre em consideração os custos variáveis, pois,
mesmo verificando-se a diminuição dos custos fixos/unitários, em algumas situações,
o acréscimo decorrente dos custos variáveis, poderão comprometer o sucesso de
uma integração.
Condições de aplicação
Considerando que as áreas não clínicas são aquelas que se encontram mais
propensas à mudança, são também aquelas em que a gestão, habitualmente tende a
concentrar-se numa primeira fase de um processo de integração.
Nestas áreas, considerando que existem regulamentos transversais e replicáveis aos
diferentes níveis, a uniformização de procedimentos e a centralização de processos,
embora complexas, tornam-se exequíveis num curto espaço de tempo, em
comparação com as áreas clínicas.
Estes processos, para além dos recursos humanos envolvidos, obriga igualmente, a
um acompanhamento da área informática, no sentido da compatibilização de
sistemas, conducente à implementação/criação de um sistema único, uniformizado e
transversal a toda a entidade.
Assim, esta medida concretizar-se-á através de:
Elaboração de normas de uniformização de procedimentos administrativos nas
unidades de saúde que integram o SNS, nomeadamente ao nível dos Recursos
Humanos, Serviços Financeiros e Aprovisionamento;
Criação de centros de gestão únicos (à semelhança do que se verifica em alguns
Centros Hospitalares e ULS), extensíveis a todas as entidades do SNS, com
recurso ao estabelecimento de acordos ou parcerias, nomeadamente para as
seguintes áreas:
Gestão de materiais (compras centralizadas, controlo de stocks,
armazenamento único, distribuição partilhada e eliminação conjunta);
Gestão de transportes (central de marcações, parque de viaturas único);
Gestão de farmácia (uma farmácia central e pontos de distribuição,
130
abastecidos pela farmácia central, de acordo com uma calendarização de
necessidades e salvaguardando as necessidades emergentes e não
programadas);
Gestão de recursos humanos (para o processamento de férias,
vencimentos e demais questões processuais, permitindo igualmente, uma
otimização na gestão de recursos, onde estes são mais necessários,
atendendo aos pedidos;
Gestão hoteleira (existência de um único contrato de prestação de
serviços, para cada uma das áreas – alimentação, limpeza, segurança –
sendo possível ajustar o fornecimento às necessidades variáveis de cada
unidade);
Gestão financeira e contabilidade (a possibilidade de realizar uma gestão
financeira mais efetiva, com um controlo centralizado da realização de
despesa e de apuramento de receitas)
Gestão da esterilização (criação de uma central de esterilização única,
com a disponibilização de pontos de recolha de sujos e de distribuição de
material esterilizado, eliminando as centrais existentes localmente);
Gestão de instalações e equipamentos (otimização dos recursos humanos
e materiais, nomeadamente das oficinas existentes, e na criação de
verdadeiras equipas de prevenção para todos as unidades integradas).
Desenvolvimento de experiências piloto de aplicação destas medidas em
hospitais/centros hospitalares, cuidados primários e continuados de uma
determinada área geográfica (por exemplo: área de influência direta das unidades
hospitalares).
Impacto previsto
A uniformização dos procedimentos administrativos e a centralização dos
procedimentos logísticos são descritas como potenciadoras de economias de escala
nas unidades de saúde e poderão contribuir para:
Reforçar a capacidade negocial das novas entidades com os parceiros
externos;
Eliminar serviços redundantes;
Obter ganhos de eficiência económica;
Rentabilizar os recursos humanos e técnicos;
Promover a cultura organizacional;
Facilitar a troca de informação;
Contudo, como refere a Dranove (1998) (6), para que uma fusão produza eficiência, a
entidade tem de funcionar como se fosse uma única unidade, dado que os resultados
esperados só serão alcançados se houver integração das funções clínicas e/ou
administrativas.
131
Apesar dos diferentes argumentos apresentados por vários autores, defendendo a
fusão de unidades, há ainda uma insuficiente avaliação da obtenção dos objetivos
implícitos à racionalização de recursos, às sinergias entre instituições e serviços
integrados, aos aumentos de eficiência, à melhoria do acesso aos cuidados, à
melhoria da qualidade e à integração dos cuidados.
Porém Azevedo H., Mateus C. (2013) (1), referem que as fusões e as decorrentes
centralizações de serviços poderão dar origem a um aumento de custos, na casa dos
8%, dado que se criam entidades grandes demais ao ponto de não ser possível
explorar as economias de escalas expectáveis no início. As autoras sugerem que a
dimensão ideal para a criação de centros está situada por volta das 230 camas.
Bibliografia
1. Azevedo, H. Economias de escala em centros hospitalares. V Curso de Mestrado em
Gestão da Saúde. [ed.] Escola Nacional de Saúde Pública - Universidade Nova de
Lisboa.
2. Barros, P. Economia da Saúde - conceitos e comportamentos. Coimbra : Almedina.
3. Sinay, U. Pre and Post merger investigation of hospital mergers. Eastern Economic journal.
1998, Vol. 24, pp. 83-97.
4. Aletras, V. A comparison of hospital scale effects in short run and long run cost functions.
Health Economics. Vol. 8, pp. 521-530.
5. Campos, A. Reformas da Saúde - o fio condutor. s.l. : Almedina, 2008.
6. Dranove, D. Economies of scale in non-revenue producing cost centres: implications for
hospital mergers. Journal of Healt Economics. Vol. 17, pp. 68-83.
132
5.3.2. Formação específica em integração de cuidados de saúde
Medida
Formação específica em integração de cuidados de saúde
Rationale
As necessidades da população têm vindo a evoluir ao longo do tempo, assumindo
hoje particularidades diferentes. Tais necessidades exigem assim, atualmente, novos
modelos de prestação de cuidados que consigam dar respostas adequadas aos
problemas existentes e futuros. A integração de cuidados surge pois como um modelo
de prestação que visa responder adequadamente aos desafios decorrentes das
tendências epidemiológicas e sociodemográficas.
O desempenho global do sector da saúde é fortemente dependente dos recursos
humanos, pelo que a implementação de novos modelos de prestação de cuidados
requer profissionais dotados de conhecimentos, aptidões e atitudes conducentes ao
exercício adequado das suas funções e consequente satisfação das necessidades
dos doentes (1) (2)
Deste modo, a integração de cuidados deve estar incluída na formação de
profissionais de saúde, permitindo o desenvolvimento de competências nos domínios
pessoal, comportamental e organizacional. O tema deve assumir um carácter
obrigatório, constituindo-se como área curricular específica na formação pré-graduada
na área da saúde e social.
Na sequência do ciclo de formação ao longo da vida, é importante proporcionar aos
profissionais em exercício, programas de formação pós-graduada específica que vise
ajustar as competências aos novos modelos de prestação de cuidados (2). Os
conteúdos formativos devem promover a visão integral do doente e o papel central do
cidadão no sistema de saúde, promovendo a mudança e estimulando a disseminação
de uma cultura organizacional adequada à integração de cuidados.
Descrição
A formação assume-se como fator de sucesso na integração de cuidados (1) não
podendo estar dissociada da medida referente à criação de um espaço de gestão do
conhecimento sobre o tema. Por um lado, o repositório pode fornecer conteúdos para
a formação, por outro lado, os profissionais vão implementando experiências
progressivamente mais baseadas em evidência e melhorando a qualidade da
informação disponível.
133
Relativamente à formação superior em saúde e serviços sociais, quer elementar quer
pós graduada, defende-se a inclusão de conteúdos sistematizados relacionados com
a integração de cuidados, como, por exemplo, a formação abrangente sobre a
organização do sistema de saúde e seus circuitos, desmistificando a hierarquia entre
níveis de cuidados, noções sobre gestão dos recursos em saúde e prestação de
cuidados custo-efetivos, sem compromisso da qualidade.
Não menos importante, em qualquer dos moldes de formação, é o treino das
competências para a integração de cuidados, sendo que a literatura identifica um
conjunto de competências indispensáveis (1) (3):
- Comunicação eficaz entre grupos de profissionais e capacidade de trabalhar de
forma colaborativa interprofissional;
- Importância do trabalho em parceria com outros serviços de saúde e social;
- Gestão da mudança contínua, através do reforço de parcerias entre instituições de
ensino superior e organizações de saúde e de assistência social
- Capacidade de envolver doentes, cuidadores e prestadores;
Não será objetivo desta medida elencar as técnicas pedagógicas que devem ser
usadas, no entanto, necessitam de ser exploradas formas inovadoras de ensino e
aprendizagem, nomeadamente as que promovam o trabalho inter-profissional (1)
(3).Algumas técnicas podem ser encontradas no estudo de Elisabeth e Samia, 2013
(3).
Condições de aplicação
As condições de aplicação passam pela garantia dos recursos essenciais para a
concretização deste processo formativo, entre os quais se destacam: a existência de
um corpo docente qualificado, de currículos académicos com rigor científico, de
condições logísticas genéricas e naturalmente de alunos interessados na presente
temática.
A própria formação, tal como a prestação, deve ser integrada, incluindo profissionais
das várias áreas, especializados nas competências acima referidas.
Os locais onde estejam implementadas experiências organizativas com resultados
positivos podem ser laboratórios de formação nos quais seja possível a realização de
estágios para contacto direto com modelos de Integração de Cuidados. Este contato
cria em cada formando o potencial de transmitir boas práticas a outros profissionais
promovendo a disseminação do conhecimento com efeito amplificador da formação.
O período de formação dos diferentes profissionais de saúde deve ser realizado em
ambiente multidisciplinar e em diferentes unidades prestadoras de cuidados de saúde
independentemente do nível de cuidados onde estejam inseridas. O período de
formação deverá ser adequado, no sentido de garantir um conhecimento suficiente
das especificidades de cada realidade.
134
Associado ao processo de formação, é crucial garantir o incentivo á investigação sobre
a presente temática. A criação de iniciativas tendentes à produção de conhecimento
científico e investigação, deverão ser devidamente apoiados no sentido do aumento do
seu volume, qualidade e difusão.
Impacto previsto
Como impacto previsto desta medida, é expectável que exista:
O aumento da massa crítica sobre integração de cuidados de saúde;
O incremento e disseminação do conhecimento entre policy-makers, gestores,
prestadores, profissionais e todos os intervenientes no sistema de saúde;
Sensibilização para a necessidade de mudança da cultura de prestação de
cuidados, para um trabalho mais multidisciplinar em equipa, colaborativo,
centrado nas necessidades específicas dos utilizadores dos serviços de saúde
(4);
Uma resposta mais eficiente às necessidades, contribuindo para a eficiência do
sistema;
O incremento da satisfação dos doentes devido a uma resposta mais
adequada às suas necessidades;
O incremento da qualidade dos cuidados prestados (4);
Bibliografia
1. Howarth, M, Holland, K e Grant, MJ. Education needs for integrated care: a literature
review. Journal of Advanced Nursing. 56, oct de 2006, Vol. 2, pp. 144-56.
2. NHS. Integrated care and support: our shared commitment. s.l. : National Collaboration for
Integrated Care and Support , 2013.
3. Elisabeth, P e Samia, Hasan. Educating for integrated care. London Journal of Primary
Care. 2013, Vol. 5, pp. 41-4.
4. Frenk e al, et. Health professionals for a new century - transforming education to strengthen
health systems in an interdependent world. The Lancet. 2010, Vol. 10:61, pp. 854-5.
135
5.3.3. Criação de um espaço de gestão de conhecimento sobre integração de
cuidados de saúde
Medida
Criação de um espaço de gestão de conhecimento sobre integração de cuidados de
saúde
Rationale
A nível internacional, é vasta a evidência sobre a integração de cuidados de saúde,
encontrando-se descritas diversas experiências de unidades que funcionam com
sucesso (1). Também ao nível nacional, existem algumas experiências em contextos
específicos, tal como referido no capítulo 4.2..
Como se trata de um tema transversal a várias áreas do conhecimento e aos
diferentes pontos da rede prestadora de cuidados, a informação está dispersa e não
se encontra organizada e sistematizada sob a designação única de integração de
cuidados de saúde.
Sendo a integração de cuidados de saúde um meio reconhecido como fundamental
para atingir objetivos de qualidade e eficiência do sistema de saúde (2), afigura-se
pertinente agregar informação sobre o tema num espaço de gestão do conhecimento,
acessível numa plataforma digital, mas também com ações presenciais associadas.
A “Estratégia Europa 0 0 – Estratégia para um crescimento inteligente, sustentável e
inclusivo” (3) fundamenta a necessidade de partilha de experiências, boas práticas e
conhecimentos especializados para compreender e dar resposta adequada às
necessidades crescentes e mutáveis no domínio da saúde. Neste sentido, a criação
de um espaço de informação sobre a integração de cuidados com informação
sistematizada, incluindo estudos, exemplos de boas práticas, benchmarking de
experiências, entre outros, iria contribuir para a disseminação do conceito e das
formas de o operacionalizar.
Sabendo que ao nível da organização da formação existe também uma lacuna
relacionada com a dispersão do tema por várias áreas, este espaço de informação
sobre a integração de cuidados seria complementar à medida da formação específica.
Descrição
Sugere-se assim a criação de um espaço de informação especializado na integração
de cuidados de saúde que conduza à disseminação do conhecimento e à
implementação mais célere da integração em contexto prático. Propõe-se que este
espaço inclua duas componentes complementares entre si:
1. Uma componente virtual na internet, que pode assumir, por exemplo, um
formato semelhante à plataforma da International Foundation for Integrated
136
Care (4). Esta plataforma congrega diversas ferramentas como uma página de
notícias sobre integração de cuidados, a divulgação de conferências e
eventos, repositório de publicações científicas, cursos e tem ainda a função de
observatório. É de salientar o carácter interativo desta plataforma digital, facto
que expande a função de repositório de informação e que permite criar redes
de comunicação em tempo real entre os utilizadores. Deste modo é promovida
a partilha de experiências e conhecimento sob a forma de fórum de discussão,
blog, e-learning e webcasts.
2. Uma componente física presencial, com a realização de eventos dedicados
exclusivamente à Integração de Cuidados:
Fórum anual sobre Integração de cuidados de saúde;
Ações de formação das equipas prestadoras de cuidados integrados;
Workshops e sessões em eventos científicos (congressos, jornadas,
seminários, simpósios, Think Thanks) das áreas profissionais envolvidas.
Condições de aplicação
Para a implementação da primeira componente é necessário identificar o suporte
informático adequado bem como garantir a sua manutenção e atualização
permanentes. Dado que estas tecnologias implicam um elevado investimento e
considerando a atual situação económica do país, poderia ponderar-se inclusive o
recurso a fundos comunitários, nomeadamente no âmbito do Horizonte 2020 –
Programa-Quadro de Investigação e Inovação (2014-2020) (5) e do Programa Saúde
para o Crescimento, terceiro programa plurianual de acção da UE no domínio da
saúde para o período 2014-2020 (6).
Um prémio de boas práticas para a integração de cuidados pode constituir-se como
um incentivo à partilha de experiências e conhecimento. Neste sentido, propõe-se que
seja criado um prémio de boas práticas específico ou, em alternativa, que sejam
incorporados critérios que valorizem experiências sobre integração de cuidados nos
prémios de boas práticas já existentes.
Impacto previsto
Sistematização da informação sobre integração de cuidados (4) e exemplos de
boas práticas a seguir.
Incremento e disseminação do conhecimento entre policy-makers, gestores,
prestadores, profissionais e todos os intervenientes no sistema de saúde (4).
Empowerment dos doentes para tomar decisões informadas (3). Os doentes
passam a dispor de informação, por exemplo sobre a circulação dentro do
sistema de saúde, sobre o nível de cuidados ao qual se devem dirigir em cada
situação, entre outros relevantes. Como consequência, o acesso à informação
pode ainda contribuir para a melhoria da experiência enquanto utilizador.
137
Bibliografia
1. Feachem, R, Sekhri, N e White, K. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS
with California´s Keiser Permanent. BMJ. 2002, Vol. 324:7353, pp. 135-143.
2. Santana, R e Costa, C. A integração vertical de cuidados de saúde: aspetos concetuais e
organizacionais . Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2008, Vol. 7.
3. Comissão Eurpeia. Europa 2020: estratégias para um crescimento inteligente, sustentável e
inclusivo. Comissão Europeia. [Online] [Citação: 10 de 02 de 20147.]
http://ec.europa.eu/europe2020/europe-2020-in-a-nutshell/flagship-
initiatives/index_pt.htm.
4. International Foundation for Integrated Care. [Online] [Citação: 15 de 02 de 2014.]
http://www.integratedcarefoundation.org/.
5. Comissão Europeia. Regulamento (ue) n. 1291/2013 do Parlamento Europeu e do
Conselho de 11 de dezembro de 2013 que cria o Horizonte 2020 – Programa-Quadro
de Investigação e Inovação (2014-2020) e que revoga a Decisão n. o 1982/2006/CE.
Comissão Europeia. [Online] [Citação: 15 de 02 de 2014.]
https://infoeuropa.eurocid.pt/registo/000055834/documento/0001/
6. Comissão Europeia. Regulamento do Parlamento Europeu e do Conselho que institui o
programa Saúde para o Crescimento, o terceiro programa plurianual de acção da UE
no domínio da saúde para o período 2014-2020. Comissão Europeia 9.11.2011.
[Online] [Citação: 15 de 02 de 2014.]
http://www.eurocid.pt/pls/wsd/docs/F30633/programa_saude.pdf
138
5.4. Dimensão Sistémica
5.4.1. Implementação de estruturas organizacionais integradas
Medida
Implementação de estruturas organizacionais integradas.
Rationale
Os constrangimentos da atual estrutura de oferta de cuidados de saúde e os novos
desafios colocados aos sistemas de saúde, provocados pela evolução constante e
cada vez mais rápida do seu ambiente externo, exigem uma resposta efetiva por
parte dos responsáveis pela gestão desses mesmos sistemas. A integração de
cuidados de saúde pode constituir uma resposta organizacional aos novos
paradigmas. As suas potencialidades são amplamente reconhecidas, sobretudo na
sua dimensão estrutural vertical, que permite uma focalização na criação de valor
para o utente e necessariamente na concentração do desenvolvimento das atividades
nas fases primárias da doença.
A integração de cuidados tem o principal objetivo de criar coerência e sinergias entre
as várias partes das organizações de saúde de forma a alcançar eficiência, qualidade
assistencial, qualidade de vida e satisfação, especialmente num contexto de
complexidade e multipatologia dos doentes.
A possível criação de equipas responsáveis pela gestão do processo de integração em
cada contexto populacional e geográfico, que dinamize e coordene as atividades a
desenvolver, pode contribuir para encarar a integração como um processo
fundamental e não paralelo ao funcionamento regular das unidades. Implicitamente a
esta recomendação, encontra-se a necessidade de implementar um processo de
monitorização e acompanhamento específico do processo de integração que seja
aplicado de forma sistemática.
Descrição
Através desta medida, sugere-se o desenvolvimento e aplicação de estruturas de
integração vertical de cuidados de saúde que incorporem os cuidados de saúde
primários, os cuidados hospitalares e os cuidados continuados. Estas poderão
assumir diferentes composições (complementares):
No que respeita à sua gestão (formação de equipas):
A integração vertical pressupõe a gestão conjunta dos diferentes níveis de
cuidados de saúde. O processo de tomada de decisão pode assumir um
cenário onde a equipa de gestão tem capacidade de gerir conjuntamente
diferentes níveis de cuidados de saúde, existindo poder executivo com
autonomia financeira e administrativa numa só unidade. Neste cenário os
instrumentos de apoio ao processo de tomada de decisão são semelhantes;
ou poderemos encontrar-nos perante situações onde existem equipas de
139
gestão separadas com autonomia individual por nível de cuidados, mas que
participam conjuntamente no processo de tomada de decisões;
No que respeita ao nível de decisão:
As equipas de integração poderão situar-se em qualquer um dos níveis que
habitualmente se consideram em formações organizacionais: estratégica
(gestão de topo); tático (gestão intermédia) e; operacional (unidades
funcionais);
No que respeita às suas dimensões:
A formação de equipas poderá situar-se em qualquer uma das dimensões
tratadas ao longo do presente relatório: clínica, informação, financeira,
administrativa, normativa ou sistémica;
No que respeita à sua constituição:
A constituição de equipas de integração poderá assumir um carácter formal ou
informal. O reconhecimento formal implica a identificação destas equipas no
organograma das unidades com reconhecimento normativo no regulamento de
funcionamento das unidades. As equipas poderão constituir-se também
informalmente, existindo um acordo tácito entre unidades para a sua
existência mas sem a transposição efetiva para as suas estruturas
organizacionais internas;
No que respeita ao seu âmbito:
As equipas de integração poderão constituir-se em função de um espectro
restrito para realização de determinados procedimentos, produtos, serviços ou
áreas específicas de interesse comum, até à prestação integral de cuidados
num determinado contexto populacional. Quando a integração abrange todos
os serviços prestados diz-se que estamos na presença de integração
completa. A integração incompleta reflete a incompletude dos serviços
prestados;
Em qualquer uma destas opções, poderemos também ter soluções parciais ou totais,
ou seja, que considerem apenas dois ou os três níveis de cuidados que identificamos
no nosso SNS.
Não existem modelos ótimos nem aplicáveis a todas as realidades, sendo o menu de
soluções organizacionais relativamente vasto. Existe evidência que comprova as
vantagens e simultaneamente as desvantagens de cada uma das configurações
possíveis. O GdT considera que a criação de estruturas de integração poderá
constituir um elemento facilitador do processo, sendo fundamental para garantir a
identificação da necessidade de gerir o processo de integração.
Condições de aplicação
Algumas condições serão necessárias para a implementação de estruturas de
140
integração de cuidados de saúde, em que a coordenação entre os níveis de cuidados
configura-se essencial para a melhoria de todos os processos de assistência e
acompanhamento dos utentes.
A primeira condição que será necessária reunir consubstancia-se na exigível
alteração de paradigma face ao estado de arte da atual organização de todos os
intervenientes no processo de cuidados. A desintegração dos vários níveis de
cuidados está vincada não só ao nível clínico, mas também nos modelos de gestão,
organização e de financiamento.
O sucesso da alteração de uma componente do sistema só é possível se for
integrada na mudança ou adaptação dos restantes elementos que compõem esse
mesmo sistema.
Qualquer estrutura que pretenda ser integrada, assenta no desenvolvimento dos
sistemas de informação existentes nas unidades prestadoras de cuidados de saúde,
dos cuidados primários aos cuidados continuados e sociais. Passa pela utilização das
mesmas nomenclaturas e classificações, planos de ação, objetivos, metas, método de
avaliação de desempenho e sistema de financiamento. Qualquer um destes
parâmetros obriga a um sistema de comunicação em rede único.
Uma estrutura integrada deverá passar pela criação de uma equipa de integração
com representantes que intervêm em cada um dos níveis de cuidados. As Unidades
Integradas de Saúde têm de ser funcionais, constituídas por elementos operacionais
no exercício da prestação de cuidados, com capacidade para identificar e resolver os
novos desafios que se colocam em cada área geográfica.
Por último, importa salientar a necessidade de criar condições para que as diferentes
formas organizacionais possíveis possam surgir: através da revisão do
enquadramento legal existente, particularmente no que respeita às unidades
prestadoras de cuidados de saúde existentes, na revisão das metodologias de
contratualização, no sentido de permitirem a partilha de objetivos, indicadores e metas
ou na criação de incentivos específicos que promovam o surgimento de estruturas de
integração.
Impacto previsto
A integração vertical de cuidados permite todo um conjunto de melhorias qualitativas
face à atual situação, entre as quais se destacam:
O conhecimento da dimensão real do nível de cuidados de saúde necessário,
variável em cada região que permita processos de tomada de decisão com
menor grau de risco associado.
A utilização do nível de cuidados ajustado a cada utente em cada fase da vida
e da doença, diminuindo a sobre utilização de cuidados diferenciados com
internamentos evitáveis e dias de internamento inapropriados.
A promoção da interligação entre os cuidados de saúde primários e os
cuidados hospitalares e continuados com o intuito de melhorar o acesso e a
qualidade e o desenvolvimento de metodologias de trabalho e saber desde a
141
definição da adequação e integração dos cuidados de saúde, ao
financiamento dos serviços de saúde num processo de crescimento e melhoria
contínua;
Melhor informação para o desenvolvimento de processos de avaliação
económica (custo da doença, custo-benefício, custo-utilidade, custo-
efetividade).
142
5.4.2. Planeamento Estratégico numa perspetiva de integração
Medida
Planeamento Estratégico numa perspetiva de integração
Rationale
Apesar da evidência sobre o aumento do desempenho associado ao planeamento
estratégico ser escassa, este continua a ser considerado um importante instrumento
de gestão vastamente utilizado (1). A sua importância assenta sobretudo no
incremento da capacidade de adaptação das organizações em contexto de incerteza,
caraterizado por condições de mercado e circunstâncias económicas instáveis e
constantes inovações tecnológicas.
No atual contexto nacional, se por um lado não se perspetivam incremento de
recursos, nomeadamente na área da saúde, por outro verificam-se alterações
demográficas e epidemiológicas que conduzem ao aumento da procura de cuidados.
Simultaneamente existe uma pressão constante para a incorporação de novas
tecnologias que são habitualmente dispendiosas. Esta situação confronta
inevitavelmente as instituições de saúde com a necessidade de criar mais valor num
cenário de poucos recursos e necessidades crescentes.
A integração de cuidados tem sido uma estratégia seguida por outros países no
sentido de responder mais eficientemente a estas circunstâncias. O planeamento é
hoje efetuado para cada nível de cuidados, permanecendo esquecida a ligação entre
esses níveis de cuidados de modo a garantir a continuidade dos cuidados e a ligação
entre eles, razão pela qual a sua inclusão no planeamento estratégico se torna
iminente.
Assim, considera-se que o planeamento estratégico deva ser pensado integrando
todos os níveis de cuidados no sentido de delinear estratégias mais eficazes para
obter melhores resultados com os recursos existentes, centralizados no utente
/doente. Neste sentido, parece pertinente considerar não só os cuidados primários,
hospitalares e continuados, mas ainda a saúde pública e outros setores como o setor
social ou autarquias, uma vez conhecida a influência de fatores externos na saúde e
bem-estar (2).
Se não se pensar estrategicamente, a integração de cuidados acaba por ter uma
evolução muito lenta ou não evoluir.
Descrição
Evashwick and Evashwick (1988) (3) define planeamento estratégico como “o
processo para avaliar um ambiente em mudança no sentido de criar uma visão do
futuro; determinando como a organização se encaixa no ambiente antecipado
baseado na missão institucional, forças e fraquezas; e põe em curso um plano de
143
ação para posicionar a organização em concordância”.
É tão importante a avaliação sistemática das atividades operacionais, que sustentam
hoje o SNS, como pensar no que se pode e deve fazer para alterar e melhorar os
resultados do desempenho e estabelecer uma estratégica de integração de cuidados
na perspetiva de melhoria contínua da qualidade, eficiência, organização e satisfação
dos utentes.
Quanto à sua operacionalização, entende-se que o planeamento estratégico inclua
todos os níveis de cuidados:
Medicina Geral e Familiar – garantir a cobertura a toda a população e dotar
com RH suficientes para uma cobertura efetiva dos cuidados de ambulatório e
domiciliários. Garantir a formação, diferenciação e especialização de equipas.
Implementar a referenciação para a RNCCI.
Cuidados Hospitalares – garantir o acesso e definir uma “porta de entrada”
restrita para um processo de referenciação mais eficaz com garantia de um
circuito integrado;
Cuidados continuados de curta, média ou longa duração e paliativos – garantir
a referenciação e aproximar as equipas multiprofissionais intervenientes no
terreno.
Saúde pública - definir as necessidades de cada zona geográfica com base
nas características epidemiológicas e socio demográficas, que servem de
base à determinação dos serviços necessários para aquela população. É
também a este nível, em conjunto com os recursos locais e os cuidados
primários que podem ser definidas as estratégias de promoção da saúde.
Para que seja possível a existência de um alinhamento entre as opções estratégicas
de cada unidade prestadora de cuidados de saúde no âmbito do nosso SNS, parece
existir espaço para a criação de um Programa Nacional de Integração de Cuidados de
Saúde, onde se encontrem detalhadas as atividades estratégicas numa perspetiva de
médio e longo prazo que serão desenvolvidas pelos elementos que constituem o
sistema de saúde português, tendo como base a tentativa de criar um sistema mais
integrado, entre os seus órgãos internos e externos com os quais interagem.
Associado à esta possibilidade, e tal como se pode identificar noutros países como
por exemplo o NHS inglês, poderemos
Considerando, por exemplo, os internamentos evitáveis e as readmissões ao nível
dos cuidados hospitalares, o planeamento pode ser efetuado, explorando uma melhor
sinergia entre os recursos dos cuidados primários, dos cuidados hospitalares e dos
cuidados continuados.
Condições de aplicação
No sentido de implementar o planeamento estratégico considerando a integração de
cuidados, sugere-se que a elaboração dos planos estratégicos seja efetuada de forma
conjunta entre os ACES, hospitais e cuidados continuados da mesma área
144
geográfica, bem como devem ser incluídas a saúde pública, nomeadamente através
dos observatórios locais de saúde, e os recursos da comunidade desde o setor social
às autarquias ou outras entidades que possam contribuir para uma resposta mais
adequada às necessidades.
Um dos problemas que limita a efetividade do planeamento estratégico para a
integração de cuidados é o desenvolvimento dum planeamento independente:
- do plano de formação que deve ser integrado na formação pré e pós graduada de
cada uma das classes profissionais intervenientes na prestação de cuidados de
saúde
- da construção de uma rede de referenciação única para qualquer tipo de cuidados,
desde as necessidades identificadas pela saúde escolar, aos cuidados básicos e
sociais inerentes ao isolamento e à pobreza
- da constituição de uma estrutura formal central e equipas informais locais para uma
permanente avaliação de necessidades e resolução de problemas concretos, que
permitam implementar, motivar e agilizar todos os processos
- da construção de uma rede de informação com a mesma linguagem e com acesso a
todos os intervenientes na prevenção, diagnóstico ou tratamento
- do plano financeiro (3), pelo que este processo carece da adequação simultânea
dos processos de contratualização que devem assim ser alinhados de acordo com os
objetivos da integração.
Impacto previsto
Embora o impacto não seja quantificável a curto prazo, a médio/ longo prazo um
processo de planeamento integrado terá impacto na sustentabilidade do sistema de
saúde, nomeadamente através de:
Consistência na tomada de decisão (3);
Eficiência na gestão dos recursos;
Resposta mais adequada às necessidades;
Aumento da qualidade de cuidados;
Melhoria na integração de cuidados;
Redução da prescrição duplicada de MCDT;
Ganhos em saúde;
Redução de custos;
Melhoria da performance financeira (3);
Satisfação dos doentes;
Potencial redução de atos desnecessários, como por exemplo redução dos
tempos de espera para consulta e MCDTs;
Utilização menos intensiva de recursos e consequentemente mais eficiente.
145
Bibliografia
1. Begun, J e Kaissi, A. An exploratory study of healthcare strategic planning in two
mwtropolitan areas. Jurnal of healthcare management. 2005, Vol. 50 (4), pp. 264-75.
2. Whitehead, M, Dahlgren, G e Gilson, L. Developing the policy response to inequalities in
health: a global perspective. Challenging inequities in health care: from ethics to
action. New York : Oxford University Press, 2001, pp. 309-322.
3. Zuckerman, A.Healthcare Strategic Planning (Ache Management). third. USA : Health
Adminsitration Press: Foundation of the American college of Healthcare Executives ,
2012.
146
5.4.3.Reforço da cultura organizacional
Medida
Reforço da cultural organizacional
Rationale
As organizações entendidas como organismos vivos, têm na sua base fatores que
lhes conferem vantagem competitiva e que lhes permitem ter historial de sucesso.
Fatores como o sentido de Visão, Missão e Valores, partilhados e interiorizados pelas
pessoas que integram a organização, são identificados como os mais determinantes
para o seu sucesso.
Os valores promovidos pelas organizações, tais como as crenças e princípios, a
Visão Estratégica, constituem-se como mais preponderantes do que o
posicionamento das mesmas no mercado ou mesmo que eventuais vantagens
decorrentes de recursos disponíveis (1).
O conjunto de fatores descritos, formam o que se designa por cultura de uma
organização e, integra o conjunto de pressupostos – inventados, descobertos ou
desenvolvidos por um determinado grupo à medida que aprende a lidar com os
problemas de adaptação externa e de integração, que, funcionando bem, são
considerados válidos e transmitidos a novos membros do grupo, como um
ensinamento e como a forma correta de perceber, pensar, sentir e agir (2).
Numa organização, os comportamentos dos indivíduos são determinados pelas
normas de conduta que foram apreendidas e interiorizadas, sendo por isso essencial
analisar a cultura de uma organização em todos os seus níveis.
Desta forma, encontraremos em qualquer organização um conjunto de características
que constituem a camada visível da manifestação da sua cultura, nomeadamente o
modo como as pessoas comunicam entre si (grau de formalidade/informalidade), o
modo como gerem as relações de poder e distância hierárquica, o modo como
trabalham (numa lógica individual/grupal), entre outras (3).
A cultura organizacional é referida por Cameron e Quinn (2006) (1), como um
elemento importante a medir, sendo proposto pelos autores um dos modelos mais
consensuais para o estudo da cultura organizacional, o modelo dos valores
contrastantes (4) (5). O modelo dos valores contrastantes integra quatro quadrantes,
em que cada quadrante representa um tipo de cultura: cultura de clã, cultura
hierárquica, cultura de adocracia e cultura de mercado.
Considerando as mudanças, decorrentes de diferentes movimentos de reforma, que o
sistema de saúde português tem sofrido, e os resultados esperados, importa analisar
a variável organizacional, como um elemento que pode ditar o sucesso de
determinada mudança/reforma, e conhecer a cultura organizacional que predomina
nas instituições de saúde, de forma a que quem as gere, principalmente perante
147
processos de mudança, como seja a implementação de novos modelos de gestão,
esteja consciente dos resultados expectáveis.
Descrição
A medição da cultura organizacional realizada pelo modelo dos valores contrastantes
(1), considerado atualmente um dos modelos mais consensuais no estudo da cultura
organizacional (4) (5), aborda a cultura organizacional em quatro quadrantes, em que
cada um representa um tipo de cultura: cultura de clã, cultura hierárquica, cultura de
adocracia e cultura de mercado.
1. A cultura de clã é característica de organizações que constituem locais muito
familiares para trabalhar, onde as pessoas partilham muito de si. Nestas
organizações, os líderes são considerados mentores ou mesmo figuras
parentais, sendo exemplos de apoio, aconselhamento e treino, e o
compromisso para com a organização é elevado, mantendo-se a tradição da
lealdade e confiança mútua.
O desenvolvimento dos recursos humanos, a coesão e a moral são focos de
especial atenção e o sucesso, é definido em termos de sensibilidade e
preocupação para com as pessoas. A organização premeia o trabalho de
equipa, a participação e o consenso.
2. A cultura hierárquica é predominante em organizações muito controladas e
estruturadas, onde as pessoas são orientadas por procedimentos, sendo os
líderes considerados bons organizadores, coordenadores e potenciadores da
eficiência. A permanência e estabilidade constituem aspetos importantes,
sendo a coesão organizacional mantida graças às políticas e regras formais. A
eficiência determina o grau de sucesso da organização, sendo o planeamento
e o controlo de custos essenciais neste estilo de gestão, bem como a
segurança de emprego, conformidade, previsibilidade e estabilidade das
relações.
3. A cultura de adocracia caracteriza um local de trabalho dinâmico,
empreendedor e criativo, onde as pessoas se expõem e arriscam. Nestas
organizações estar na vanguarda é fundamental para a liderança de um
produto ou serviço e os líderes são vistos como pessoas inovadoras,
dispostas a correr riscos, sendo encorajada a iniciativa e defendida a
liberdade. O sucesso da organização define-se com base na novidade e
singularidade dos seus produtos e serviços.
4. A cultura de mercado é característica de organizações orientadas para os
resultados, em que a principal preocupação consiste na concretização do
trabalho. As pessoas e os líderes, são competitivos e produtivos. A reputação
e o sucesso são preocupações comuns. A coesão organizacional é mantida
face à ênfase nos ganhos e o sucesso mede-se em termos de quota e
penetração de mercado.
As características inerentes a cada um destes perfis culturais vão repercutir-se na
maior ou menor flexibilidade e permeabilidade da organização à mudança.
As organizações de saúde necessitam de fazer face às exigências de uma sociedade
148
em constante mudança, o que implica adaptações quase que permanentes para
manterem a competitividade. As reformas dos sistemas de saúde, em diferentes
países, têm vindo a ser conduzidas por pressão do controlo das despesas dos
serviços de saúde, face ao rápido aumento dos custos, e pela necessidade de uma
maior responsabilização perante os utilizadores.
Na sequência destes movimentos, diferentes modelos de gestão têm vindo a ser
adotados (6), bem como novos formatos de organização da prestação de cuidados. A
necessidade de adoção de novos modelos de gestão ao nível da organização do
sistema de saúde e das instituições prestadoras de cuidados de saúde, acaba por se
tornar essencial atendendo a um aparente esgotamento do sistema, podendo por em
causa alguns princípios fundamentais, nomeadamente a equidade no acesso aos
cuidados de saúde e a universalidade da cobertura (7). Segundo Frederico (2005) (6)
esta necessidade decorre, no fundo, da tomada de consciência, que é imperativo
controlar a forma como os recursos, que são escassos, são utilizados na produção e
distribuição de cuidados de saúde.
Dos vários modelos e das várias experiências entretanto adotadas foi a
empresarialização hospitalar que se generalizou, sendo percetível o peso das
entidades empresariais no sistema de saúde português (8).
A empresarialização dos hospitais consistiu na criação de um modelo organizativo,
económico-financeiro e cultural centrado no utente e assente na eficiência da gestão.
A gestão por objetivos passou a dominar a cultura da organização, sendo valorizada a
performance baseada na otimização da gestão (9).
Na área dos cuidados de saúde primários foi também encetada uma importante
reforma, do que é considerado o pilar central do sistema de saúde. As unidades
prestadoras de cuidados de saúde primários passaram a integrar-se, de acordo com
as alterações implementadas gradualmente, em ACES e em ULS.
O ACES, dotado de autonomia administrativa, é um serviço desconcentrado das ARS
ou integrado em ULS e, neste sentido, o processo de contratualização inicia-se com a
definição de prioridades assistenciais pelos Conselhos Diretivos das ARS.
Os ACES são serviços públicos de saúde com autonomia administrativa que têm por
missão garantir a prestação de CSP à população de determinada área geográfica.
São constituídos pelos seguintes tipos de unidades funcionais: USF; UCSP; UCC;
USP; URAP. Cada UF assenta numa equipa multiprofissional, com autonomia
organizativa e técnica.
As ULS são entidades públicas empresariais que têm por objeto principal a prestação
de cuidados de saúde primários, hospitalares e continuados à população residente na
área geográfica por ela abrangida, e ainda assegurar as atividades de saúde pública
e os meios necessários ao exercício das competências da autoridade de saúde.
Importa referir, que nem todas as USF estão no mesmo plano de desenvolvimento
organizacional. A diferenciação entre os vários modelos de USF (A, B e C) é
resultante do grau de autonomia organizacional, da diferenciação do modelo
retributivo, dos incentivos dos profissionais e do modelo de financiamento, bem como
149
do respetivo estatuto jurídico.
Condições de aplicação
O reforço da cultura organizacional, numa perspetiva de integração de diferentes
níveis de cuidados, obriga a conjugar diferentes modelos organizativos e portanto
culturas distintas, num ambiente único de partilha que poderá concorrer para um ou
vários objetivos comuns.
A conjugação de realidades distintas (cuidados de saúde primários, hospitalares e
continuados), com modelos organizacionais diferentes entre e intra si, produz uma
enorme quantidade de combinações possíveis, pelo que se torna fundamental definir
um elemento agregador/homogeneizador de culturas pré-existentes, permitindo a
criação de uma nova cultura, herdando moldes das já existentes.
1. Ao nível dos recursos humanos, a mobilidade de profissionais com a sua
deslocalização nos diferentes pontos de prestação de cuidados, entre os
níveis, potencia a absorção de elementos integradores da nova cultura e
permitem que sejam identificadas as melhores práticas na cultura de origem e
a possibilidade, ou não de implementação das mesmas no novo contexto.
2. A concentração de estruturas de apoio não clínicas, nomeadamente as
administrativas (aprovisionamento, gestão de recursos humanos, financeiros,
serviço de instalações e equipamentos), para além das economias de escala
que possam ser geradas, a organização absorve (por decreto), as diferentes
realidades organizacionais e procede à sua harmonização, gerando-se um
novo contexto de cultura organizativa.
3. No caso específico das ULS, onde se verifica a existência de uma dualidade
ao nível da prática clínica (Diretor Clínico da área hospitalar e Diretor Clínico
dos Cuidados de Saúde Primários), deverá ser implementada apenas uma
única direção clínica.
A definição e implementação de incentivos — institucionais e financeiros — criando
condições para o desenvolvimento de ambientes de motivação dos profissionais, ao
atribuir às equipas melhores condições de trabalho e de equipamento, no reforço de
competências decorrente da facilitação na acessibilidade a ações de formação e ao
atribuir aos profissionais recompensas associadas ao desempenho.
Impacto previsto
O reforço da cultura organizacional, num sentido lato, conduzirá ao sucesso da
organização, independentemente do tipo de cultura vigente. Num sentido mais estrito,
o reforço da cultura organizacional num ambiente de integração de cuidados de
saúde, potenciará o sucesso dos modelos de gestão que se encontrem em vigor.
A medição e reforço da cultura organizacional permitirá:
1. A identificação da pessoa com a organização e o facto de nela se sentir
reconhecido e recompensado, conduz a que as suas satisfações pessoais
sejam maiores que os seus esforços pessoais;
150
2. .A organização obterá da contribuição de cada pessoa, mais do que o custo
dessa pessoa na organização, ou seja, os seus lucros serão sempre iguais ou
maiores do que os custos com pessoal;
3. A maior disponibilidade das pessoas para absorverem novos modelos, uma
nova visão estratégica;
4. O reforço do sentimento de partilha;
A identificação da organização como um elemento integrador e não aglutinador..
Bibliografia
1. Cameron, K e Quinn, R. Diagnosing and changing organizational culture. New York :
Addison-Wesley Series on Organizational Development, 1999.
2. Shein, E. The corporate culture survival guide: sense and nonsense about culture change. S.
Francisco : Jossey-Bass.
3. Hofstede, G. Cultures and organizations; software of the mind. UK : McGraw-Hill
International, 1991.
4. Ferreira, A. Instrumentos para a avaliação da cultura em instituições de ensino superior.
Psicologia, Educação e Cultura. 2006, Vol. 10:2, pp. 477-487.
5. Ferreira, A e Hill, M. Diferença de cultura entre instituições de ensino superior público e
privado-um estudo de caso. Psicologia. 2007, Vol. 21:1, pp. 7-26.
6. Frederico, M. Empenhamento organizacional de enfermeiros em hospitais com diferentes
modelos de gestão: papeç de variáveis de contexto. 2005, Vol. 2:1, pp. 53-62.
7. Rego, G. Gestão empresarial dos serviços públicos: uma aplicação ao sector da saúde.
Porto: Vida Económica. 2008
8. Stoleroff, A; Correia, T. Sindicalismos no contexto de reforma dos serviços públicos em
Portugal: o sector hospitalar [Online]. (2008) [Citação. 28 Janeiro
2014].http://www.aps.pt/vicongresso/pdfs/604.pdf
9. Portugal. Ministério da Saúde. Perguntas frequentes sobre os hospitais EPE [Online].
(2009) [Citação 28 Janeiro 2014].
www.hospitaisepe.minsaude.pt/Hospitais_EPE/Perguntas_Frequentes/default.htm#htmf
aq_1.
151
CAPÍTULO VI
CONCLUSÃO
152
VI. Conclusão
Através do presente documento pretendeu-se propor um conjunto de medidas que
possam contribuir para a integração de cuidados de saúde no nosso país. Este
objetivo insere-se no âmbito do GdT criado para o efeito, através do Despacho nº
9567/2013, de Sua Excelência o Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde,
de 10 de Julho, publicado no Diário da República, 2ª série, nº 139, de 22 de Julho de
2013.
Este relatório poderá eventualmente sofrer ligeiras alterações, fruto do debate e
discussão que se pretende manter com todos os intervenientes interessados na
temática da “integração de cuidados de saúde”, pelo que deverá ser encarado como
um documento de trabalho.
Para o cumprimento deste objetivo, foram desenvolvidos vários trabalhos, que se
consubstanciaram essencialmente: i) na elaboração de um enquadramento teórico que
permitisse descrever o estado de arte através de uma revisão de literatura sobre a
temática em causa; ii) na descrição da situação no nosso país, etapa concretizada a
partir da identificação de estudos anteriores realizados nesta área e da identificação
de boas experiências de integração de cuidados de saúde por parte das unidades
prestadoras; iii) na definição de um conjunto de pressupostos e critérios de seleção
das medidas e por último; iv) na discussão e debate das medidas propostas.
Após a realização do enquadramento teórico, salientam-se sobretudo três aspetos que
ficaram evidentes:
A importância do estudo do tema, perante a evolução futura que perspetivamos
sobre as características de oferta e procura de cuidados de saúde, e sabendo-
se que o rationale da integração se baseia no facto de uma melhor
coordenação e interligação entre as diferentes unidades funcionais permitirem
obter melhores resultados em saúde para as populações num determinado
contexto geo-demográfico;
O âmbito relativamente amplo que podemos encontrar no debate sobre esta
temática, sendo que neste trabalho utilizou-se a definição da OMS,
estabelecida em 008: “Entende-se como integração, as formas de interligação
e cooperação na prestação e a garantia de continuidade assistencial dos
utentes do SNS, tendo em vista a maximização da eficiência nas respostas e
os melhores resultados em saúde.”;
A abordagem da integração de cuidados de saúde através de dimensões
facilita a ordem taxonómica do tema, permitindo identificar os processos chave
em cada uma das dimensões. As principais poderão considerar-se: a clínica,
de informação, financeira, administrativa, normativa e sistémica.
Após o enquadramento teórico do tema, tentou-se descrever a situação portuguesa.
Em termos genéricos, verificou-se que o tratamento do tema não tem merecido uma
importância significativa, sendo a evidência existente não abundante. As experiências
de integração de cuidados de saúde identificadas pelas unidades prestadoras de
cuidados de saúde também apresentam características mais baseadas em iniciativas
153
individuais, pontuais, sem enquadramento face ao planeamento nacional, regional ou
local das atividades desenvolvidas.
As medidas propostas pelo GdT basearam-se no diagnóstico, real e teórico da
situação atual, e sobretudo na discussão, sempre que possível baseada em evidência,
sobre as temáticas em causa. É entendimento do GdT que estas medidas podem vir a
constituir um referencial sobre as iniciativas a desenvolver em cada dimensão de
integração. Devido à sua natureza transversal, necessitam de um trabalho adicional
para a sua definição, desenvolvimento e aplicação, sendo expectável que apenas
sejam concretizadas com sucesso no médio e longo prazo.
