Relatorio Ec i Physys

Escola Superior de Saúde do Vale do Ave – Ensino Clinico I

Famalicão, 10 de Janeiro de 2011

Curso: Fisioterapia

Ano: 2º

Disciplina: Ensino clinico I

Local de estágio: Physis – Clínica médica

Orientadora: Ft. Manuela Barbosa

Estagiário: Luís Sá

Estágio realizado nos dias:

• (10 e 17) / 12 / 2010

• (7 e 14) / 01 / 2011


Índice

Introdução ...................................................................................................................... 1

Caracterização da clinica ................................................................................................ 2

Fichas clinicas das pacientes acompanhadas ................................................................. 4

� Paciente A ........................................................................................................... 4

� Paciente B ......................................................................................................... 16

� Paciente C ......................................................................................................... 28

Outras intervenções ..................................................................................................... 43

Anexos .......................................................................................................................... 44

� Luxação anterior do ombro .............................................................................. 45

� Artroplastia total do Joelho .............................................................................. 50

� Paralisia facial periférica ................................................................................... 56

Bibliografia .................................................................................................................... 65


1

A realização deste relatório enquadra-se no âmbito da disciplina de “Ensino

clinico I”, do segundo ano do curso de Licenciatura em Fisioterapia da Escola Superior

de Saúde do Vale do Ave. Este estágio tem como objectivo um primeiro contacto com

a profissão de fisioterapeuta e com o ambiente profissional em prática clinica quer

numa vertente “Fisioterapeuta-doente” e também entre os membros da equipa de

tratamento.

O estágio pretende ainda colocar o aluno perante situações reais de tratamento

na prática de fisioterapia de modo a que este posso desenvolver a capacidade de

aplicar as valências leccionadas.


2

Nome: Physis – Clinica Médica.

Localização: A clinica situa-se na Rua da Piedade, 85 - 1º; 4050-481 Porto.

Área das instalações: aprox. 700 m2.

- 15 gabinetes de tratamento individuais e 2 ginásios em pisos diferentes do edifício.

Equipamento de ginásio:

1º piso

O ginásio encontra-se dividido em dois e contém:

8 Marquesas;

2 Bicicletas;

1 Tapete rolante;

1 Cadeira de fortalecimento;

1 Cadeira de massagens;

Cunhas;

Bolas grandes e pequenas;

Pesos com velcro;

Tábuas de Freeman;

Degraus;

Espaldar;

Thera-bands

Bolas de bobath

Halteres de vários pesos

2º Piso

O espaço encontra-se dividido em ginásio e gabinetes que contém;

Roldanas

Espaldar

Cama elevada

Barras paralelas

Cunhas;

Bolas grandes e pequenas;

Pesos com velcro;

Tábuas de Freeman;

Degraus com corrimão;

Bancos;

3 Mesas para tratamento de membros superiores.


3

Equipamento de meios electrofísicos:

1º Piso

1 Aparelho de correntes e ultra-som incorporado;

1 Aparelho de correntes e 2 ultra-som portáteis;

1 Aparelho de ultra-som;

2 Aparelhos de pressões.

2º Piso

2 Aparelhos de ultra-som;

2 Aparelhos de correntes;

1 Aparelho de TENS portátil;

1 Aparelho de microondas;

1 Aparelho de ondas curtas;

1 Aparelho de pressão.

Recursos humanos: Na clinica trabalham actualmente 5 fisioterapeutas, 2 médicos

e 3 auxiliares de fisioterapia.

Área vocacional: Apesar de a clinica tratar doentes de várias áreas a predominante

é a área músculo-esquelética.

Relações interpessoais:

Terapeuta –paciente: As terapeutas são sempre cordiais e apresentam-se

sempre bem-dispostas ao paciente. O trabalho é feito sempre em função do

paciente respeitando-o em toda a sua dimensão.

Dentro da equipa: Pelo que pude assistir existe um aboa relação entre os

membros da equipa notando-se confiança no trabalho de cada um.


4

Identificação do paciente

Nome: Paciente A

Idade: 70 Anos

Sexo: Feminino

Ocupação / Passatempos: Reformada, era cozinheira antes de se reformar. Por vezes

ainda realiza jantares para grupos com nº de participantes considerável. Fazia

hidroginástica mas abandonou há já algum tempo.

Diagnóstico médico: Luxação anterior do ombro direito após acidente de viação em

25/10/2010. Foram referidas rupturas em 3 ligamentos mas não foram especificados

quais. (ver ANEXOS)

Exames complementares de diagnóstico: Foram realizados no SU (serviço de urgência)

mas não foram fornecidos.

Problemas anteriores:

A paciente já tinha efectuado tratamento na clinica, em 08/04/2008 com

osteoartrose e referindo dor na lombar e no membro inferior esquerdo.

A paciente teve uma peritonite em 2008 tendo sido submetida a uma

apendicectomia em Outubro de 2008.

A paciente realizou em Julho de 2010 uma colecistectomia.


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Avaliação – 10/12/2010

Exame subjectivo

Sinais/Sintomas: Dor no ombro direito, após acidente de viação, tratada no serviço de

urgência do hospital de São João com tratamento conservador.

Estado de saúde geral:

A paciente considera o seu estado de saúde geral, no momento, como, bom.

Dado o pouco tempo decorrido desde a última cirurgia e a natureza da mesma,

a paciente encontra-se limitada no tipo de medicação que pode tomar.

A paciente refere que mesmo antes do acidente já tinha dor no ombro direito.

A paciente refere que sente também dor na cervical. Segundo a paciente esta

dor não existia antes do acidente. Este facto pode indicar que a paciente tenha

sofrido chicotada cervical no dia do acidente. Este facto permanece como uma

suposição apenas.

A paciente refere que tinha alguma dor na articulação esternocostoclavicular.

Comportamento da dor:

Na EVA (escala visual analógica) a paciente classifica a sua dor como um 5.

A dor piora ao longo do dia.

A paciente refere a dor como profunda e forte.

A dor não apresenta comportamento irritável.

A paciente refere que na posição neutra e sem contracção não existe dor.


6

Medicação:

A paciente refere que toma Ben-u-Ron [(apenas SOS, por conselho medico a

paciente evita tomar este medicamento) (paracetamol, estudos recentes levam

a crer que actua ao nível de uma ciclo-oxigenase recentemente descoberta que

se encontra essencialmente a nível do SNC, a COX-3, sendo selectiva para esta

enzima, isto explica a ausência de efeitos anti-inflamatórios e problemas

gastrointestinais)] e Voltaren [(apenas SOS, por conselho medico a paciente

evita tomar este medicamento) (diclofnac, AINE (anti-inflamatório não

esteróide) inibidor geral das COX com mas com uma maior afinidade para a

COX-2)]. A paciente toma medicação para o colesterol, Sinvastina (sinvastatina)

Inibe específica e competitivamente a (HMG-CoA) redutase, enzima que

cataliza a conversão da HMG-CoA em mevalonato que é uma passagem

precoce e limitante na biossíntese do colesterol.

Exame objectivo

Avaliação postural:

Ombro esquerdo mais elevado do que o direito.

Omoplata direita mais descoaptada do que a esquerda.

A paciente apresenta ligeira escoliose sinistro-convexa.

A paciente aparenta ter um desnível no ilíaco.


7

Testes físicos:

No movimento de flexão e abdução activos sem resistência a dor aumenta.

No movimento activo de abdução a paciente refere ligeira irradiação para a

zona do cotovelo.

Na mobilização passiva as amplitudes estão conservadas, a paciente refere dor,

mas apenas no final da amplitude de movimento.

Movimento de rotação diminuído.

No movimento de flexão e abdução activos existe limitação de amplitude.

Teste muscular:

A paciente ainda não consegue completar a amplitude de teste nem contrariar

uma resistência moderada no movimento de abdução atribui-se então um nível

de força muscular 3- no músculo deltóide.

Tem muito pouca força na rotação lateral mas não tem dor. Não completa a

amplitude total de movimento e não resiste a força ligeira no movimento de

rotação, atribui-se então um nível de força muscular de 3- nos músculos

rotadores laterais (infra-espinhoso e pequeno redondo), decidi excluir o supra

espinhoso dado que a paciente consegue realizar os graus iniciais da abdução

com facilidade e sendo que o supra espinhoso é um músculo essencial nesta

fase do movimento este deve apresentar-se com um nível de força ligeira

mente superior superior a 3-.


8

Goniometria:

Movimento

Valores medidos

(por data) Valores de

referência 10/12/2010 17/12/2010 07/01/2011

Flexão activa 80o 90o 175o 180o

Flexão passiva 180o 180o 180o 180o

Abdução activa 90o 90o 140o 180o

Abdução passiva 180o 180o 180o 180o

Rotação externa activa - - 90o 90o

Rotação externa passiva - - 98o 90o

Rotação interna activa - - 49o 90o

Rotação interna passiva - - 52o 90o

Tabela 1 – Amplitude de movimento da glenoumeral da pacinete A, medida através de goniometria

Imagem 1 – Body chart da paciente A


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Diagnóstico em Fisioterapia:

Défice de amplitude na articulação glenoumeral nos movimentos activos.

Amplitude preservada nos movimentos passivos.

Escoliose sinistro-convexa.

Ombro esquerdo mais elevado que o direito.

Tratamento – 10/12/2010

Nº de sessões: 15 tratamentos com frequência diária.

Tratamento prescrito:

1. Interferenciais no ombro direito. Objectivos – analgesia, estimulação das fibras

musculares dos músculos periarticulares do ombro.

2. Massagem no ombro direito. Objectivos – relaxamento e preparação para a

cinesioterapia.

3. Cinesioterapia infradolorosa. Objectivos – Ganhar amplitude de movimento e

reduzir a rigidez articular.

4. Fortalecimento isométrico dos músculos periarticulares. Objectivos – Promover

ganhos de força nos músculos periarticulares na tentativa de melhorar o

movimento e a qualidade dos gestos promovendo um regresso ao estilo de vida

normal da paciente.


10

Tratamento efectuado:

Electroterapia – correntes interferenciais. Objectivos – redução de dor e

estimulação de fibras musculares da musculatura periarticular do ombro

direito.

Massagem. Objectivo – Relaxamento das estruturas contracteis facilitando a

cinesioterapia.

Mobilização activa fisiológica e passiva fisiológica e acessória.

Mobilização passiva:

1. Mobilização acessória da glenoumeral no movimento antero-posterior.

Objectivos – promover um correcto alinhamento articular, redução de

rigidez articular e ganhar amplitude de movimento.

2. Mobilização fisiológica passiva do movimento de flexão e abdução.

Objectivos – redução da rigidez articular, educar a articulação na

direcção do movimento e ganhar amplitude de movimento.

3. Mobilização fisiológica para o movimento de rotação. Esta mobilização é

realizada em posição neutra como forma de protecção, tendo em conta

que a luxação foi anterior, queremos evitar a deslocação anterior da

cabeça do úmero. Objectivos – redução de rigidez articular, reeducação

da direcção do movimento e ganhar amplitude de movimento.


11

Mobilização activa

1. Mobilização activa assistida no movimento de flexão (o braço bom

ajuda o lesionado) 15 vezes. A paciente junta as mãos, cruza os dedos e

depois realiza o movimento de flexão da glenoumeral com os dois

braços ao mesmo tempo. Objectivos – aumentar a força muscular dos

flexores do ombro, aumentar amplitude de movimento, corrigir a

direcção dos movimentos e aumentar a estabilidade articular.

2. Realiza mobilização activa assistida para os movimentos de flexão e

extensão usando um bastão de madeira. Objectivos – mesmos que o

exercício anterior.

3. Com um haltere a paciente realiza movimentos pendulares com o

braço direito. A paciente desloca o braço para alguns graus de flexão e

de seguida deixa o braço voltar a posição neutra e com a inércia entrar

em alguns graus de hiperextensão. Objectivos – promover um

relaxamento dos músculos periarticulares da glenoumeral.


12

Reavaliação - 17/12/2010

Exame subjectivo:

A paciente refere redução da dor.

Diz conseguir realizar melhor os movimentos a não ser nos dias mais frios em

que a dor aumenta um pouco com o movimento.

A paciente tem maior amplitude não dolorosa no movimento de flexão.

Exame objectivo:

No movimento de flexão activo a paciente refere ainda dificuldade.

O movimento activo de abdução encontra-se ainda consideravelmente limitado

pela dor, a paciente refere que este é o movimento que mais difícil de

executar.

A abdução apresenta pouco mais que 90o e neste valor existe já alguma

compensação com elevação do ombro.


No tratamento do dia 17/12 foi acrescentado o exercício de rotação lateral em

contracção isométrica. Os outros exercícios mantiveram-se inalterados.

Perante o nível de força demonstrado nos rotadores laterais, a paciente

realizou o exercício em contracção isométrica estabilizando o membro contra

uma superfície estática que o apoie na totalidade como por exemplo uma

parede.


13

Reavaliação - 07/01/2011

Exame objectivo:

A paciente apresenta um arco de dor na flexão da glenoumeral, no arco de

movimento do supra-espinhoso.


Foram retirados do tratamento os exercícios de mobilização passiva.

A paciente continua a realizar a mobilização activa assistida numa posição em

que a força da gravidade esteja presente em todo o arco de movimento.

Na posição sentada:

A paciente realiza o movimento de flexão activa não assistida, 10 vezes.

Objectivos – aumento de força nos flexores da glenoumeral (porção anterior do

deltóide e porção superior do grande peitoral), promover a estabilidade da

articulação através do reforço muscular.

Realiza também o movimento de abdução activa não assistida, 10 vezes.

Objectivos – reforço muscular no músculo deltóide e supra-espinhoso,

promover estabilidade articular.


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Técnicas de tratamento Posicionamento/procedimento Objectivos Tempo/nº de repetições Materiais utilizados

Ondas curtas

Sentada. Colocar 2 eléctrodos de igual tamanho na região

anterior e posterior do ombro direito. Fazer ondas curtas

contínuas, calor suave.

Reorganização das fibras, redução da dor,

promover o relaxamento 20 min Aparelho de ondas curtas

Massagem de relaxamento do ombro

direito

Decúbito dorsal. Massajar a região anterior e posterior do ombro. Utilizar técnicas de: effleurage, deslizamento de planos, rolamento de pele e

estremecimento.

Reduzir a dor, promover o relaxamento e

aumentar o trofismo 15 min.

Creme ou óleo de massagem

Mobilização activa/assistida e passiva

no ombro direito

Deitado. Utilizar mobilização acessória e fisiológica para os

movimentos do ombro. Utilizar o bastão e bolas, para realizar

movimentos activos de flexão/extensão e adução/abdução.

Aumentar as amplitudes articulares, aumentar

força dos grupos musculares.

15 min. Bastão e bolas.

Tabela 2 – tratamento proposto para a paciente A


15

Conclusão:

As acções dos membros superiores são de tal complexidade que a limitação ou

a hipermobilidade, de qualquer natureza, de uma das suas articulações resultam em

prejuízo funcional de proporções variáveis, desde alterações locais até ao

envolvimento de toda a cadeia cinética formada pela cintura escapular e pelo membro

superior. Neste contexto, o complexo articular do ombro coloca-se numa posição de

transição entre as acções do membro superior e do esqueleto axial, o que o expõe a

inúmeras lesões.

O conhecimento dos principais aspectos da biomecânica do complexo articular

do ombro é a condição básica para a elaboração de programas de tratamento mais

eficazes e mais fundamentados na ciência da reabilitação.

A paciente apresentou significativa melhora desde o inicio do tratamento até a

data actual. Terá que ser reeducada para evitar futuras luxações. Devido á natureza e

local da lesão, a zona será sempre de risco e por isso a paciente terá que ter certos

cuidados. Os ganhos de funcionalidade e força têm sido progressivos e proporcionam à

paciente uma melhoria na autonomia par as tarefas do dia-a-dia.


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Nome: Paciente B

Idade: 71 anos

Sexo: Feminino

Ocupação / Passatempos: Reformada, antes de se reformar a paciente era cozinheira

numa instituição bancária.

Diagnóstico médico: Artroplastia total do joelho esquerdo. (ver ANEXOS)

Exames complementares de diagnóstico: Realizados no hospital mas não

disponibilizados à paciente.


A paciente refere já ter sido operada à bexiga há 15 anos.

Extracção cirúrgica de uma massa anormal da mama esquerda há 7 anos.

Acromioplastia e sutura da coifa dos rotadores por artroscopia no hospital da

prelada em 26/01/2000.

Em 2009 fez tratamento na clinica após uma queda, apresentando omalgia à

direita e dor no cotovelo direito desde há 1 mês.

Medicação em 25/06/2009: Lasix (diurético, furosemida; a furosemida é

um diurético de ança, possui efeito sinérgico com medicação anti‐

hipertensiva, o nome lasix é derivado do inglês "LAsts SIX hours"

(demora 6 horas), referindo‐se à duração da sua acção. Como outros


17

diuréticos de ança, a furosemida age inibindo o transportador Na‐K‐2Cl

na ança de Henle, e em menor grau nos túbulos contornados proximal e

distal. Tal inibição impede a reabsorção de sódio e cloro, o que causa

diminuição da pressão osmótica no sentido da reabsorção de água, a

qual é então excretada em maior quantidade.), Triatec (ramipril,

antihipertensor, inibidor da enzima conversora da angiotensina),

protector gástrico (não especificado qual), AINE (anti‐inflamatório não

esteróide) (não especificado).

A paciente volta à clinica em 01/07/2010 devido a dor no ombro e cotovelo

direito.

Em 19/07/2010 foi diagnosticada ruptura do supra e infra‐espinhoso à direita.

Já tinha sido tratada por cervicalgias.

Dá entrada na clinica em 06/12/2010 após artroplastia total do joelho (hospital

da Prelada) em 09/11/2010 (este é o problema actual da paciente).

Medicação actual: lasix, triatec, protector gástrico.


Exame subjectivo:


Prótese no ombro direito em 2000.

Refere dor no punho direito.

Toma medicação para problemas osteo‐articulares.

A paciente refere que os problemas osteo‐articulares são já de longa data.


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Encontra-se medicada para a hipertensão

Toma diariamente um protector gástrico (não sabe o nome).

Comportamento da dor:

Ao longo do dia a dor e o edema no joelho esquerdo vão aumentando.

A paciente refere que a dor é uma espécie de “moedeira”.

A dor aumenta durante a flexão do joelho esquerdo (comportamento

expectável) mas não apresenta carácter irritável.

A dor localiza-se na zona póstero-lateral do joelho.

Exame objectivo:

Goniometria

Movimento Valores de referência Valores medidos

Flexão (passiva) 160o 82o

Extensão (passiva) 5o – 10o -8o

Tabela 3 - medição das amplitudes da articulação do joelho da paciente B por goniometria

O joelho esquerdo apresenta temperatura mais elevada que o joelho contra-

lateral.

O edema no membro afectado é bastante visível mesmo sem recurso a

perimetria.

O movimento de flexão quer activa quer passivamente é limitado pela dor.

A cicatriz ainda não está completamente fechada.


19

Imagem 2 – Body chart da paciente B


Inflamação no joelho esquerdo

Diminuição da amplitude de flexão e extensão do joelho esquerdo

Dor durante o movimento no joelho esquerdo


20


Dado a cicatriz ainda não se encontrar bem fechada usam-se luvas durante o

tratamento para protecção da paciente.

Nº de sessões: 15 tratamentos com frequência diária.


Gelo 10 minutos.

Massagem ao joelho esquerdo / massagem desfibrosante cicatricial.

Mobilização articular suave do joelho.

Fortalecimento isométrico do quadricipete e isquitibiais.

Reeducação da marcha com duas canadianas.

Gelo 10 minutos.


A paciente faz exercícios de fortalecimento para a musculatura flexora,

extensora e abdutora. Já passou dos exercícios isométricos para os exercícios

isotónicos concêntricos e excêntricos.

Para a flexão do joelho, em decúbito dorsal, com o pé apiado na marquesa a

paciente tenta aproximar o máximo que consegue o pé da nádega, sem

levantar o pé. Objectivos – fortalecimento muscular dos isquiotibiais.


21

Para a extensão do joelho, em decúbito dorsal, com o rolo no cavado poplíteo,

a paciente faz pressão tentando comprimir ao máximo o rolo. (10X – 2 séries).

Objectivos – fortalecimento do quadricipete.

Para os abdutores da coxofemural, em decúbito dorsal a paciente flecte os

joelhos até o mesmo nível. É colocado um rolo entre as pernas ao nível dos

joelhos e pede-se à paciente que tente comprimir ao máximo o rolo,10

repetições. Objectivos – fortalecimento dos adutores.

Para trabalhar os flexores da coxofemural e os isquiotibiais a paciente realiza

um exercício que consiste em tentar levar o joelho ao peito. Objectivos –

ganhar mobilidade e fortalecer a musculatura flexora do joelho.

Reavaliação – 17/12/2010

A paciente refere melhoras ao nível da intensidade da dor.

Ao apoiar o peso do corpo ainda sente um pouco de dor.

Com a diminuição da temperatura a ambiente, natural para a época, a paciente

refere que o uso da meia elástica lhe promove um arrefecimento exagerado da

perna e, por isso deixou de a usar, em vez dessa usa uma outra meia, comprida

e mais grossa mas, sem o poder de compressão da meia elástica aconselhada.

Será necessário verificar nos próximos dias o comportamento do edema, este

ainda notório em relação à perna saudável.

A paciente refere que em casa evita dobrar o joelho por que neste movimento

ainda sente bastante dor.


22

Goniometria:

Movimento Valores de referência Valores medidos

Flexão (activa) 140o 90o

Flexão (passiva) 160o 94o

Extensão (passiva) 5o – 10o -5o

Tabela 4 – medição das amplitudes de movimento do joelho da paciente B por goniometria


A paciente faz gelo no início do tratamento para tentar uma redução do edema.

Nota-se alguma rigidez no início do tratamento que depois se vai desvanecendo

um pouco, isto deve-se em princípio à aplicação de gelo no início do tratamento.

Para além dos exercícios das sessões anteriores a paciente realiza agora um novo

exercício:

A paciente já iniciou exercícios na posição de sentada numa tentativa de ganhar

mais a mobilidade.

Sentada na cadeira, a paciente coloca o pé da perna afectada em cima de um

skate e empurra e puxa o skate realizando assim flexão e extensão. Este

exercício promove ganhos de mobilidade e ajuda a trabalhar os músculos

estabilizadores.


Exame objectivo:

A paciente refere que teve redução da dor mas que ainda tem bastante quando

descarrega o peso em cima do joelho.

A flexão do joelho apresenta-se limitada pela dor.


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Goniometria:

Movimento

Valores medidos (por data) Valores de

referência 10/12/2010 17/12/2010 07/01/2011

Flexão activa - 90o 91o 140o

Flexão passiva 82o 94o 86o 160o

Extensão activa - - -5o 0o – 5o

Extensão passiva -8o -5o 0o 5o – 10o

Tabela 5 - medição das amplitudes de movimento do joelho da paciente B por goniometria


Foram realizadas alterações em relação ao tratamento anterior. O método de

massagem sofreu alterações e foram acrescentados exercícios, os exercícios anteriores

mantêm-se.

É realizada massagem de drenagem com o membro elevado. Objectivo –

redução do edema.

De pé, atrás de uma cadeira, apoiada no encosto:

A paciente põem-se em bicos de pés lentamente e desce lentamente

até tocar com os calcanhares no chão de novo, repete o movimento

durante 3 minutos. Objectivos – reforçar a musculatura flexora da

tibiotársica e do joelho (gastrocnémios).

Flecte a perna o máximo que consegue e volta a extender até tocar com

o pé no chão, repete o movimento durante 3 minutos. Objectivos –

reforço muscular concêntrico e excêntrico dos isquiotibiais.


24

Abduz a perna desde a linha média até ao máximo que consegue e volta

à linha média, o movimento é realizado lentamente e repetido durante

3 minutos. Objectivos – trabalhar concêntrica e excentricamente os

abdutores da coxofemural e estabilizadores laterais do joelho.


25

Técnica de tratamento Procedimento Material utilizado

Tempo/

Repetições

Objectivos

Drenagem linfática manual ao membro inferior esquerdo.

Decúbito dorsal, com o membro inferior esquerdo elevado acima do nível do

coração.

Cunha e meia-lua.

30 minutos Redução do edema.

Mobilização activa assistida do joelho

esquerdo.

Decúbito dorsal, fazer movimentos de flexão e extensão do joelho

assistidamente, sem entrar na dor. 5 minutos Mobilizar a articulação.

Mobilização da rótula esquerda

Decúbito dorsal. 5 minutos Aumento da amplitude.

Evitar a instalação de limitação articular.

Fortalecimento muscular dos músculos do membro

inferior e dos estabilizadores dinâmicos

laterais do joelho

Fortalecimento do quadricipete esquerdo isometricamente; em decúbito dorsal, solicitar a

extensão do joelho juntamente com a dorsiflexão do pé (membro em extensão total).

Contrair 5’’; Repousar 5’’; Repetir 20X.

Aumentar a força muscular.

Aumentar a estabilidade articular médio-lateral do

joelho esquerdo.

Sentada, fortalecer quadricipete e isquiotibiais isometricamente.

3 séries de 1 minuto com 1 minuto de

descanso. Em decúbito dorsal, joelhos e anca flectidos, colocar um thera-band entre os dois membros e trabalhar

abdução.

3 séries de 10 repetições com 1

minuto de intervalo ente cada.

Realizar a 1ª diagonal de PNF para flexão do membro inferior.

Efectuar 5 repetições e descansar, realizar durante 5 minutos.


26

Técnica de tratamento Procedimento Tempo/ Repetições Objectivos

Treino proprioceptivo Sentada na marquesa, colocar uma bola sob o pé

esquerdo, pedindo que faça força sobre ela;

fazem-se pequenos desequilíbrios na bola a pede-

se à paciente que controle as modificações.

5 minutos Reorganizar propriocepção.

Treino de marcha Marcha com obstáculos. 5 minutos Reeducar a marcha.

Conselhos Pedir á paciente para efectuar movimentos de

flexão, rotações, abduções, tal como realizado na

sessão, sem resistência, de manhã.

Os conselhos são dados

durante a sessão (e

salientados no fim de

semana).

Tentar introduzir na vida do

paciente hábitos que visam

proteger o paciente, para que

a sua situação não agrava.

Tabela 6 – Tratamento proposto para a Paciente B


27

Conclusão:

A artroplastia total do joelho é um tipo de cirurgia na qual partes danificadas

ou lesadas da articulação do joelho são substituídas por partes homólogas artificiais.

Aproximadamente 85 a 90% das próteses totais do joelho têm sucesso durante

10 anos. O principal problema que limita o tempo de vida da prótese é a instabilidade.

A instabilidade está em parte relacionada com o peso corporal e a actividade. Por essa

razão, este tipo de cirurgia não é efectuada em doentes jovens ou obesos.

A gonartrose é uma patologia muito frequente no ser humano, sendo que

muitas vezes as suas consequências só podem ser minimizadas recorrendo à cirurgia,

ou seja, à artroplastia do joelho.

Cada paciente reage de maneira diferente ao tratamento, a paciente

acompanhada durante o decorrer deste estágio de “ensino clinico I” responde bem ao

tratamento mas, as artroplastias têm um tempo de recuperação muito longo e os

resultados satisfatórios vão demorar a aparecer, ainda assim nota-se que seria possível

realizar um trabalho mais eficaz se houvesse em Portugal uma metodologia de

introdução da fisioterapia no pré-operatório e durante o tempo de internamento.


28


Nome: Paciente C

Idade: 85 anos.

Sexo: Feminino

Ocupação / Passatempos: Dona de Casa

Diagnóstico médico: Paralisia facial periférica à esquerda. (ver ANEXOS)

Exames complementares de diagnóstico: Não foram realizados.


Fez tratamento na clínica por dores no ombro direito em Abril de 2010.

Apresentava espondilodiscartrose e artrose nas articulações uncovertebrais.

Medicação em 05/04/2010 – Moduretic (cloridrato de hidroclorotiazida;

agente químico com propriedades diuréticas, age fazendo com que os

rins permitam a passagem de mais água e sal e retenham mais potássio

mantendo os níveis normais no sangue, Está indicado para o tratamento

da hipertensão e edemas) e Airtal (aceclofenac, anti-inflamatório não

esteróide indicado nas doenças degenerativas do aparelho locomotor)

como medicamento de urgência, o aceclofnac, medicamento com acção

geral sobre as coclo-oxigenases mas, com alguma afinidade particular

para a COX-2.

Fez tratamento por lombalgias mecânicas.


29

Foi tratada por dores na face posterior da perna.

Fez tratamento na clinica por dores no tornozelo.

Regressou em 13/12/2010 com paralisia facial periférica à esquerda (problema

actualmente em tratamento).


Exame subjectivo:

Queixa: Dificuldades em comer, olho esquerdo a lacrimejar mais que o normal.


A paciente realizou uma apendicectomia aos 22 anos e uma esterectomia entre

os 50 e os 60 anos, a paciente não conseguiu especificar uma idade em

concreto.

Na altura da ocorrência a paciente não teve dores (a paciente identifica o dia da

ocorrência como 19/11/2010.

A paciente notou o problema ao comer.

Nos dias seguintes ao aparecimento da paralisia, a paciente começou a sentir

alguma dor à palpação na hemiface esquerda exceptuando a zona do frontal.

A paciente não costuma ter dores de dentes.

A paciente ouve bastante mal.


30

Exame Objectivo:

Teste muscular:

M. Frontal – Tem contracção notória, tem amplitude completa e aguenta resistência.

M. Currugador – Tem contracção notória, tem amplitude completa e aguenta resistência.

M. Orbicular do olho – Tem contracção notória, não tem amplitude completa (a paciente não fecha completamente o olho) e não aguenta resistência.

M. Levantador da asa do nariz – Tem amplitude, tem força e aguenta resistência.

M. Elevador do lábio superior – nota-se contracção mas o movimento é imperceptível.

M. Depressor do lábio inferior – A contracção é quase imperceptível.

M. Orbicular da boca – Sente-se contracção, tem aproximadamente 2/3 da amplitude de movimento mas não aguenta resistência.

M. Bucinador – Tem contracção mas não realiza a totalidade da amplitude de movimento.

Músculo Nível de força (17/12/2010)

Frontal 4

Currugador 4

Orbicular do olho 3-

Levantador da asa do nariz 4

Elevador do lábio superior 1

Depressor do lábio inferior 1

Orbicular da boca 3-

Bucinador 2+

Tabela 7 – Nível de força nos músculos periféricos da hemiface esquerda


31

Observações:

A paciente tem vindo a ganhar tónus com o decorrer das sessões.

Imagem 3 – Body chart da paciente C


Diminuição da força muscular na hemiface esquerda.

Diminuição da amplitude de movimento na hemiface esquerda.



Nº de sessões: 10 sessões com frequência diária.

10 minutos de corrente galvânica. Eléctrodo positivo atrás da orelha esquerda e

eléctrodo negativo na hemiface esquerda, intensidade de corrente moderada.

Objectivos – diminuir o grau de atrofia muscular, evitar a esclerose muscular e

manter a nutrição muscular e facilitar a eliminação dos exsudados devido a sua

influência trófica.


32

Massagem suave da hemiface. Objectivos – eliminar contracturas de sobre uso

e promover um relaxamento dos músculos faciais periféricos.

Estimulação de pontos motores com gelo ou PNF. Objectivos -

Foi escolhido para tratar a paciente o método PNF ou Kabat.

Método PNF ou Kabat

Método Kabat ou PNF é o método que promove e acelera as respostas dos

mecanismos neuromusculares através da estimulação dos receptores proprioceptivos.

Objectivos do método PNF

1. Primários - As técnicas visam recuperar o movimento normal que dependerá

das acções integradoras do sistema nervoso central, da morfologia, da

cinesiologia, da aprendizagem do desenvolvimento motor e da condução

motora. Os padrões usados visam à utilização de valores positivos, assim,

trabalham-se as partes mais fortes que irradiam energia nervosa às mais fracas.

2. Secundários - O paciente deve estar apto a usar as partes mais fortes, para que

obtenha a irradiação do impulso nervoso. Maior intensidade do tratamento

através da repetição da acção.


33

Técnicas básicas do método PNF

Padrões de facilitação;

Estímulo de estiramento;

Tracção-aproximação;

Reflexo de estiramento;

Contactos manuais;

Comandos verbais;

Estímulos visuais;

Contracção isotónica e isométrica;

Sequência dos movimentos;

Máxima resistência.


Objectivos – através da estimulação por estiramento promover reflexos nos

receptores cutâneos e musculares que levam a uma acção reflexa de contracção

muscular.

Na técnica de PNF a Terapeuta realiza um movimento que produz estiramento

no músculo, na tentativa de que este ao estirar os receptores musculares seja

obtida uma resposta do músculo sob a forma de contracção.

Os movimentos faciais são executados em padrões diagonais.

A terapeuta aplica os contactos manuais, que, coma devida pressão permitem

guiar e facilitar os movimentos.

A paciente realiza os exercícios em frente a um espelho. Existem reflexos entre

os tubérculos quadrigémeos inferiores (visão) relacionados com o núcleo


34

motor. Esta posição permite um estímulo visual à paciente e ajuda à

autocorrecção e aumento do controlo do movimento.

Durante o tratamento a terapeuta dá estímulos verbais á paciente, este,

aplicados numa linguagem e volume apropriados ao paciente permitem:

preparar o paciente pra a acção, indicar ao paciente quando iniciar a acção e

ajudar a paciente na correcção e modificação das acções realizadas de forma

incorrecta.

Além da técnica de estiramento é também realizada estimulação com escova

de dentes (brushing) mas, neste caso o movimento é realizado na direcção do

movimento, enquanto no reflexo de estiramento o movimento é no sentido

contrário para promover um alongamento do músculo.

Para além destes materiais podem também ser utilizados outros dependendo

do tipo de situação e progresso do paciente.

A massagem, realizada no final do tratamento tem carácter relaxante.

Numa tentativa de compensação, a hemiface com movimento normal esta a

realizar muito mais trabalho que o normal por isso, faz-se o possível para

promover um relaxamento nesta zona, na tentativa de evitar contracturas.


35


Teste muscular:

M. Frontal – Tem força, tem amplitude e aguenta resistência forte.

M. Currugador – Melhorou bastante, apresenta, apresenta ainda alguma assimetria mas pode ser natural.

M. Orbicular do olho – A paciente já completa a amplitude de movimento mas ainda não aguenta resistência moderada.

M. Levantador da asa do nariz – Tem amplitude e resiste a força máxima.

M. Elevador do lábio superior – Apresenta poucos sinais de melhora.

M. Depressor do lábio inferior – Não apresenta sinais de melhora.

M. Orbicular da boca – Ainda não simétrico, a assimetria nota-se bastante.

M. Bucinador – Ainda não simétrico mas já não deixa fugir o ar da boca, apresenta por isso alguma resistência a uma força média.

Músculo Nível de força (por data)

17/12/2010 07/01/2011

Frontal 4 5

Currugador 4 4+

Orbicular do olho 3- 3+

Levantador da asa do

nariz

4 5

Elevador do lábio superior 1 1+

Depressor do lábio inferior 1 1

Orbicular da boca 3- 3

Bucinador 2+ 3+

Tabela 8 - Nível de força nos músculos periféricos da hemiface esquerda

A paciente refere que nota melhoras a nível de funcionalidade.


36


Foi introduzida a estimulação com gelo.

Os outros exercícios e tratamento de PNF continuam iguais.

A terapeuta estimula os pontos motores da hemiface esquerda com gelo.

Objectivos – promover uma resposta do nervo facial estimulando a passagem de

informação.(o método de estimulação com gelo encontra-se ainda pouco descrito na

literatura sendo muito difícil encontrar uma explicação acerca dos mecanismos

fisiológicos de acção, este método baseia-se em resultados visualizados ao longo do

tempo nos tratamentos).

Não existe na bibliografia disponível uma grande escolha no que toca a métodos de

tratamento eficazes para além dos métodos utilizados, assim, de seguida faço apenas

uma descrição dos exercícios que se podem realizar com o método PNF e introduzo a

técnica de massagem endobucal.

Correntes galvânicas durante 20 minutos. Objectivos - diminuir o grau de

atrofia muscular, evitar a esclerose muscular e manter a nutrição muscular e

facilitar a eliminação dos exsudados devido a sua influência trófica.


37

Massagem:

Manobras externas – Massajar a face externamente. Alcançar a nuca, os

ombros e mesmo o couro cabeludo. Objectivos promover o relaxamento

das estruturas contracteis.

Manobras internas – Com o dedo mínimo ao longo das gengivas e a seguir

dentro da bochecha puxando-a para longe dos dentes com movimentação

semicircular. Objectivos – O movimento de estiramento estimula a

actividade muscular.

Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF)

Exercícios Faciais:

O real valor da fisioterapia pode não ter sido demonstrado em vários estudos,

mas parece ter efeito benéfico no sentido de evitar deformidades e manter a

flexibilidade e a elasticidade muscular durante o período de paralisia. Exercícios

específicos podem ser indicados quando se observa esboço de movimento da

musculatura envolvida. Estes não interferem na velocidade de recuperação, mas

podem melhorar a função. As figuras que se seguem demonstram exemplos de alguns

dos exercícios faciais que podem ser feitos enquanto durar a paralisia.


38

Imagem 4 – União das sobrancelhas

Unir as Sobrancelhas - Este exercício tem como principal objectivo reforçar o músculo

Supraciliar. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente unir as

sobrancelhas, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região do

músculo em questão. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá

um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento

pedido.

Imagem 5 – Enrugamento da testa

Enrugar a Testa - Este exercício tem como principal objectivo reforçar o músculo

Supraciliar. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente juntar as

sobrancelhas à parte superior do nariz, enrugando a testa, resistindo à força

(resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região do músculo em questão. O

Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região

do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.


39

Imagem 6 – Elevação das sobrancelhas

Elevar as Sobrancelhas - Este exercício tem como principal objectivo reforçar o

músculo Frontal. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente

levantar as sobrancelhas, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta

na região do músculo em questão. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o

movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao

do movimento pedido.

Imagem 7 – fechar os olhos de repente

Fechar os olhos de repente - Este exercício tem como principal objectivo reforçar os

músculos Supraciliar e Orbicular das Pálpebras. Para isto, pede-se ao doente que,

olhando para o espelho, tente fechar os olhos com força, resistindo à força

(resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral de ambos os olhos. O

Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região

do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.


40

Imagem 8 - Sorriso

Sorrir - Este exercício tem como principal objectivo reforçar o músculo Risorius. Para

isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente sorrir sem mostrar os

dentes, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral

dos lábios. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um

estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento

pedido.

Imagem 9 – Sorriso com abertura da boca

Mostrar os Dentes - Este exercício tem como principal objectivo reforçar os músculos

Risorius e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o

espelho, tente sorrir mostrando os dentes, resistindo à força (resistência) exercida

pelo Fisioterapeuta na região lateral dos lábios. O Fisioterapeuta, antes que o doente

execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido

contrário ao do movimento pedido.


41

Imagem 10 - Assobiar

Assobiar - Este exercício tem como principal objectivo reforçar os músculos Bucinador,

Orbicular da boca e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando

para o espelho, tente fazer o movimento como se fosse assobiar, resistindo à força

(resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral dos lábios. O Fisioterapeuta,

antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em

causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.

Imagem 11 – Tentar segurar o ar com os lábios

Encher a Boca de Ar - Este exercício tem como principal objectivo reforçar os músculos

Bucinador, Orbicular dos Lábios e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente

que, olhando para o espelho, tente encher a boca de ar, resistindo à força (resistência)

exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral dos lábios. O Fisioterapeuta, antes que o

doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no

sentido contrário ao do movimento pedido.


42

Imagem 12 – Depressão do lábio inferior

Depressão do Lábio Inferior - Este exercício tem como principal objectivo reforçar os

músculos Orbicular dos Lábios e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente

que, olhando para o espelho, tente puxar o lábio inferior para baixo, resistindo à força

(resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região do queixo. O Fisioterapeuta, antes

que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa,

no sentido contrário ao do movimento pedido.


43

Conclusão:

A paralisia facial idiopática ou paralisia de Bell é a forma de paralisia facial mais

comum. A paciente não apresenta antecedentes e aparentemente não tinha feito nada

no dia da paralisia que fosse fora do normal.

A paciente reage de forma positiva ao tratamento e apresenta melhoria. Desde

a minha primeira observação notam-se melhorias ao nível da funcionalidade, aumento

de força a amplitude de movimento, isto leva a crer que o tratamento foi bem

seleccionado e está a ser bem aplicado.

Outras intervenções:

Neste estágio tive ainda oportunidade de intervir no tratamento de um paciente a

quem tinha sido realizada uma prótese total do joelho esquerdo.

1. Realizei massagem desfibrosante à cicatriz.

2. Massagem de relaxamento do joelho esquerdo.

Executei mobilização fisiológica passiva para os movimentos de flexão e extensão do

joelho.

Pude ainda participar no tratamento de uma paciente com edema linfático no

membro inferior esquerdo e fascite plantar. Realizando massagem com gelo na planta

do pé esquerdo.


44

Dos anexos constam:

Introdução teórica de cada patologia acompanhada

bibliografia

Reflexão


45

Luxação anterior do ombro:

Características

É a mais frequente de todas as luxações no corpo, ocorrendo tão

frequentemente como todas as outras juntas. O idoso concentra a maior parte dos

casos. A cabeça do úmero luxa para a frente da glenóide ficando situada um pouco

abaixo desta. No RX é evidente a luxação. A região póstero-superior da cabeça umeral

pode sofrer uma fractura impactada, criando um defeito em mossa ou amolgadela

denominado lesão de Hills-Sachs (é uma fractura por impacto que se localiza na face

posterior externa da cabeça do úmero; ocorre no momento em que a cabeça umeral,

ao entrar em subluxação, é comprimida de encontro à parte anterior do bordo

glenóide). Este defeito residual é tido como favorecedor de luxações recidivantes.

Incidência

A estabilidade dinâmica é muito grande na infância e a luxação é rara. Em raros

adultos jovens surge uma luxação inicial que, de algum modo, traduz ineficácia na

contenção dinâmica, pois a maioria destes ombros tornam-se susceptíveis à luxação

recidivante, que ocorre mesmo por causas mínimas. No idoso, quando a eficácia do

tónus muscular decai, a luxação do ombro passa a ser de fácil ocorrência, mesmo nas

quedas fortuitas a que o idoso está sujeito. Ao contrário da luxação inicial no jovem, a

do idoso não revela tendência para ser seguida de luxação recidivante.


46

Diagnóstico

É feito por dois sinais fundamentais:

- A luxação anterior faz desaparecer o arredondado normal do ombro,

tornando saliente o acrómio (‘sinal do cabide’), e bloqueia a rotação interna;

- Impedido de encostar o braço ao tórax, o doente segura o membro superior

traumatizado de um modo diferente do habitual em todas as outras circunstâncias,

típico da luxação anterior do ombro: apoia o braço com a mão dirigida para a frente

(ver ilustração).

Ilustração 13 - Sinais fundamentais da Luxação Anterior do ombro

No entanto, existem outros critérios importantes para diagnosticar a luxação,

tendo em vista as possíveis complicações ósseas, nervosas ou avasculares:

RX – permite classificar com precisão o tipo de luxação e despistar eventuais

complicações e fracturas (por exemplo: arrancamento do troquiter, lesões do

lábio da gleniode). É também útil para determinar a eficácia das manobras de

redução da luxação3,4.


47

A anamnese e o exame físico são fundamentais. A classificação e etiologia são

importantes para planear o tratamento.

Dor: pode irradiar-se para o braço. No entanto, é importante ter em mente que

o ombro é uma região comum de dor referida da espinha cervical, coração,

mediastino e diafragma. Estes conceitos permitem elaborar o diagnóstico

diferencial.

Durante a inspecção será importante pesquisar, além dos sinais acima citados,

cicatrizes (observar axila), sensibilidades, derrame articular e proeminências

ósseas.

Tratamento ortopédico

A redução da luxação é muito fácil com anestesia geral; com o doente em

decúbito dorsal, faz-se tracção longitudinal ao membro superior e vai-se abduzindo

progressivamente. Ao longo deste movimento, sente-se subitamente um ressalto,

sinal da redução. Esta é confirmada clinicamente constatando que agora já é possível

colocar o membro superior sobre o tórax (a rotação interna já não se encontra

bloqueada) e efectuando o RX de controlo.

O membro superior é colocado em braço-ao-peito por duas semanas, iniciando

de imediato movimentos pendulares. Alguns ortopedistas preferem imobilizar o


48

membro contra o tórax durante quatro a seis semanas, acreditando que isso irá evitar

a luxação recidivante no jovem. Tal não está provado. Uma imobilização tão

prolongada nunca deve ser feita no idoso pelo risco de rigidez articular.

Complicações:

Imediatas:

Lesão do nervo axilar – é o nervo motor do deltóide e sensibiliza a face

externa do ombro. A sua lesão é rara, mas necessita de ser conhecida e

pesquisada. O diagnóstico imediato após a redução faz-se verificando a

sensibilidade na zona autónoma (face externa do braço, na base do

redondo do ombro).

Fractura-arrancamento do troquiter – sendo o local de inserção do músculo

supra-espinhoso, o troquiter pode sofrer arrancamento pela luxação,

dificultando fortemente a recuperação seguinte.

Tardias:

Rigidez articular – muito frequente no idoso, mesmo com mobilização

imediata e fisioterapia, pode persistir ao longo do tempo ou ser definitiva.

Luxação recidivante – o retorno repetitivo, frequente e fácil da luxação, é

considerado frequente após a luxação inicial no adulto jovem, sobretudo se

o seu traumatismo causal foi de baixa energia. Pelo contrário, a luxação

recidivante é tida como rara no idoso. Sem pôr em questão este enunciado


49

básico, também é destacar que a redeslocação pode ocorrer em 20% dos

casos de luxação inicial acima dos 60 anos de idade.

Luxação recidivante

Ao contrário da luxação anterior única que ocorre como episódio traumático

isolado no idoso, a luxação recidivante inicia-se, geralmente, entre os 18 e os 22 anos e

tributa mais o sexo masculino. A tendência à recidiva é tradicionalmente tida como

uma fatalidade após as luxações iniciais que ocorrem abaixo dos 25 anos, decrescendo

drasticamente a incidência a partir dessa idade. Um estudo recente e credível confirma

essa tendência de rápido decréscimo depois dos 25 anos mas aponta um número

moderado de luxações recidivantes nas idades mais jovens.

Traduz, provavelmente, um erro na competência dinâmica dos músculos da

coifa em estabilizar a articulação quando a cabeça do úmero se encontra em posição

mais instável: em abdução, rotação-externa de 90º.

As lesões das partes moles resultantes do primeiro episódio (rotura da cápsula

anterior e do rebordo glenoideu) ou ósseas (lesão de Hills-Sachs), têm sido

responsabilizados pelas recidivas. Sendo secundárias ao primeiro acidente, não podem

ser a justificação deste, mantendo em aberto a questão da causa ou fragilidade inicial.


50

Artroplastia total do joelho

A artroplastia do joelho é uma intervenção cirúrgica que tem por objectivo

substituir as superfícies articulares do joelho por próteses. Este tipo de cirurgia é

bastante complexo e com mais riscos comparativamente à homologa da coxa, uma vez

que o movimento principal do joelho é a flexão e a extensão (1 grau de liberdade) ao

contrario da anca que possui três graus de liberdade. Por este motivo, a fixação da

prótese do joelho fica submetida a forças de stress elevadas que comprometem a

fixação da prótese.

Na maioria dos casos, a intervenção cirúrgica é feita por abordagem anterior,

ao nível do joelho. Após a efectuação da incisão anterior do joelho, dá-se o correcto

alinhamento as peças ósseas e, caso seja necessário, efectua-se a desinserção do LCL.

Quanto ao LCM, este é desinserido da tíbia e os elementos capsulo-ligamentares

mediais do fémur. Em casos mais complicados, poderá ser necessário desinserir o

tendão do poplíteo para facilitar a abordagem. Após toda a preparação, passa-se à

recessão das superfícies articulares a serem substituídas com o traço adaptado às

morfologias das peças protéticas. Mediante o tipo de prótese, serão sacrificados ou

não os ligamentos cruzados. Quanto à rótula, esta sofre uma plastia onde se achata a

sua crista. Por fim a prótese é fixa aos ossos por meio de cimento ou não consoante o

caso.


51

Indicações para artroplastia do joelho

O factor principal para indicação de artroplastia do joelho é a dor e a

instabilidade articular. Por outro lado, a presença de degeneração e deformidade

associada à dor e/ou laxidez também constituem indicação para prótese do joelho.

Quanto a idade, esta não é um factor muito importante para a prescrição de prótese

pois varia de médico para médico. No entanto, verifica-se uma maior incidência de

prótese total do joelho dos 60 anos para cima em casos de ósteo-artrite podendo

verificar-se em idades inferiores em casos de artrite reumatóide.

Classificação das próteses

As próteses do joelho podem ser classificadas segundo três grupos. Num grupo

a classificação é feita segundo o número de compartimentos substituídos, noutro

grupo mediante os graus de liberdade e no último segundo o tipo de fixação.

Número de compartimentos protésicos:

Na artroplastia pode-se substituir um dos compartimentos ou todos. Quando se

substitui apenas um dos compartimentos, o medial ou o lateral, está-se na presença de

uma prótese parcial do joelho, também designada por prótese unicompartimental.

Quando todos os compartimentos são substituídos, está-se na presença de uma

prótese total do joelho, também designada de prótese tricompartimental.


52

Graus de mobilidade

Segundo o grau de mobilidade pode-se estar na presença de próteses restritas,

semi-restritas ou não restritas. Nas próteses restritas estas possuem uma charneira e

um eixo fixo permitindo apenas um grau de mobilidade, para flexão ou extensão. Este

tipo de prótese estão já em desuso sendo apenas indicadas para casos de tumores

ósseos. Existem também outras próteses restritas que já permitem um certo grau de

rotação e varo/valgo que também são utilizadas em casos específicos como tumores

ósseos e perdas significativas de tecidos. O aspecto particular desta prótese é o facto

da estabilidade articular ser dado pela própria prótese.

As próteses não restritas são próteses unicompartimentais tíbio-femorais que

possibilitam os mesmos movimentos/graus de liberdade de um joelho normal. Para se

efectuar artroplastia com próteses não restritas é necessário haver uma grande

integridade dos tecidos moles peri-articulares e de pelo menos estar intacto o LCP.

Este tipo de próteses é utilizado em sujeitos idosos com mais de 65 anos com artrose

unicompartimental, nos quais devido a condição medica geral não é possível efectuar

Ilustração 14 –protese unicompartimental

do joelho

Ilustração 15 – prótese total do joelho


53

uma osteoctomia para correcção da deformidade angular que provocou a artrose. Este

tipo de artroplastia é contra-indicado em sujeitos com elevada instabilidade anterior

ou em casos de artrose evolutiva.

As próteses semi-restritas são próteses tricompartimentais que permitem repor

uma anatomia e mecânica do joelho bastante próxima de uma articulação biológica.

Neste tipo de artroplastia pode-se ou não conservar os dois ligamentos cruzados ou

manter somente o LCP. A presença de LCP irá ter influencia na estabilidade antero-

posterior, sendo esta estabilidade maior na presença e menor na ausência do

ligamento. São indicados para prótese total do joelho semi-restritas os casos de

artrose degenerativa ou artrose pos-traumática.

Modo de fixação

Segundo o modo de fixação, as próteses podem ser cimentadas ou não

cimentadas. As próteses cimentadas são próteses que são fixas ao osso por intermédio

de uma massa própria. Este cimento é constituído por polimetilmetracrilato de metilo

que é uma mistura de um pó com um liquido que forma uma massa pastosa através de

uma reacção química exotérmica forte, com temperaturas entre os 40 e os 60ºC,

ficando dura como vidro. É de salientar que as propriedades do cimento não é o colar

as próteses ao osso; o seu papel é servir de interface entre a prótese e o osso,

ocupando todos os espaços do osso podendo assim distribuir com mais facilidade as

forças impostas aos ossos e prótese. Este tipo de prótese permite efectuar carga

imediata com canadianas sendo bastante utilizada em indivíduos idosos ou

sedentários.


54

Por seu lado, as próteses não cimentadas não levam nenhum tipo de cimento

entre a prótese e os ossos. Durante as 6 primeiras semanas não é permitido efectuar

carga na prótese. Apos este período, inicia-se então a carga progressiva segundo a

tolerância do paciente. Este tipo de prótese é frequentemente utilizado em pessoas

jovens e activas.

Mobilidade articular mediante o tipo de autoplastia

Em relação aos movimentos de flexão, as próteses que propiciam maior

mobilidade articular são as unicompartimentais, chegando aos 130º de flexão. Quando

às próteses totais do joelho, a mobilidade vai depender da presença do LCP. Assim,

com LCP pode-se ter até 110º de flexão e sem esse ligamento cerca de 95º. As

próteses com menor mobilidade são as restritas que apenas permitem 90º de flexão.

Quanto à rotação axial, esta pode ser de 15 a 20º no caso de próteses parciais

ou totais e até mesmo nas restritas com rotação. Neste mesmo tipo de próteses, é

possível efectuar um valgo/varo de entre 5 a 10º.

Vantagens e desvantagens da conservação do LCP

Como já foi referido anteriormente, a conservação do LCP irá ter consequências

na biomecânica da articulação sujeita à artroplastia.

Em consonância com o anteriormente referido, a presença de LCP permite uma

maior mobilidade para flexão pois permite à tíbia deslizar anteriormente durante esse

movimento. Outra vantagem da presença do LCP é o facto deste potencializar a força

máxima do quadricípite pois aumenta o braço potente da força. Por outro lado, é um


55

excelente estabilizador articular retirando assim a necessidade de recorrer a um

estabilizador na prótese para controlar os movimentos. Como qualquer ligamento, o

LCP possui inúmeras terminações sensitivas sendo também por este motivo uma

importante fonte de informação proprioceptiva. Outra vantagem do LCP é diminuir as

forças compressivas da rótula sobre o fémur.

Como nem tudo são vantagens, por vezes, existe o risco do ligamento ficar

demasiadamente tensionado após a colocação da prótese, limitando demasiadamente

a flexão do joelho e impondo neste caso demasiada tensão ou polietileno da prótese,

levando a um desgaste mais rápido desta.

Complicações das artroplastias totais do joelho

Como complicações imediatas ou precoces da intervenção cirúrgica podem

referir-se a presença de hematoma, necrose tecidular, dificuldades na cicatrização,

infecção local ou sistémica ou até mesmo embolias.

Quanto às complicações tardias, estas podem ser infecções profundas e global,

maus alinhamentos protéticos, deslocamentos, fracturas que podem levar a remoção

total da prótese e consequente realização de uma artrodese entre a tíbia e o fémur.


56

Paralisia facial periférica

Definição:

A enervação motora dos músculos da expressão facial é a principal função do

nervo facial, logo o principal sintoma da lesão deste nervo, do núcleo ou das

projecções cortico-bulbares é a Paralisia ou Parésia destes músculos. O envolvimento

dos componentes do nervo intermédio serve para localizar o ponto da lesão do nervo

facial.

A Paralisia Facial é um distúrbio (parésia) ou uma paralisia total de todos, ou

alguns, músculos da expressão facial.

Quando há lesão do nervo facial ou do núcleo facial, a paralisia é ipsilateral à

lesão e flácida, ou seja, lesão de motoneurónios inferiores. Com o passar do tempo

ocorre atrofia muscular associada. As rugas e pregas faciais normais, devido à inserção

do músculo na pele, desaparecem conferindo uma aparência uniforme e inexpressiva à

hemiface afectada. O doente torna-se incapaz de fechar o olho, da hemiface afectada,

completamente, o que frequentemente origina ausência de lacrimação, fazendo com

que a córnea resseque. O canto da boca tende a cair e há tendência para que o doente

se babe por esse canto.

As lesões que atingem apenas algum dos ramos terminais do nervo facial só

originam a perda dos músculos por eles enervados. No entanto, quando parciais, as

lesões nucleares podem envolver grupos musculares seleccionados, dado que sub-


57

núcleos específicos do nervo facial enervam músculos ou grupos musculares-a-salvo

específicos.

O termo Paralisia de Bell, descreve uma paralisia facial causada por lesões do

nervo facial em algum dos pontos de saída do mesmo, do crânio, pelo forame estilo-

mastoide ou além desse ponto. Geralmente, este tipo de paralisia não envolve os

componentes do nervo intermédio.

A Paralisia Facial Supra-nuclear confere um aspecto muito característico aos

seus portadores, dado que os músculos da expressão facial, localizados acima do nível

da fissura palpebral, não são afectados. As projecções cortico-bulbares para neurónios

faciais que enervam os músculos superiores da expressão facial podem ser cruzadas ou

não cruzadas, enquanto que para os neurónios que enervam os músculos inferiores da

expressão facial, são todas cruzadas. Visto isto, pode dizer-se que todas as lesões que

afectam as projecções cortico-bulbares produzem paralisia contra-lateral dos músculos

inferiores da expressão facial e “poupam” os superiores. Os portadores deste tipo de

paralisia facial, conseguem portanto, fechar os olhos e franzir as sobrancelhas, além

disto não há atrofia muscular associada, visto não haver lesão de motoneuronios

inferiores. Este tipo de paralisias pode ser caracterizada, também, pela preservação de

reflexos faciais, ou seja, da capacidade do indivíduo sorrir reflexamente ou apresentar

outras expressões emocionais.

A perda do paladar nos dois terços anteriores da língua, combinada com a

paralisia facial, indica lesões do nervo facial centralmente à saída do nervo da corda do

tímpano, assim como, a perda das fibras pré-ganglionares parassimpáticas para o


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gânglio submandibular, causa diminuição da salivação. Este sintoma pode ser de difícil

detecção, visto que a glândula parótida continua a segregar.

Quando a perda de paladar e diminuição da salivação não está associada a

paralisia motora, indica apenas o envolvimento do nervo da corda do tímpano. Se a

anestesia da língua acompanhar a perda do paladar e a diminuição da salivação, é

provável que a lesão seja a nível do nervo língual.

A Hiperacúsia (aumento na sensibilidade auditiva do lado afectado) ocorre

frequentemente quando há paralisia do músculo estapédio, isto indica envolvimento

do nervo facial centralmente ao nervo estapédio.

Causas:

A causa mais frequente, desta patologia, é a infecção do ouvido médio,

denominada de Otite Média Aguda e tem maior incidência em crianças.

Considerada a segunda causa mais frequente de Paralisia Facial, a Paralisia de

Bell é de origem desconhecida (provavelmente viral). Ainda como umas das principais

causas, o Síndrome de Ramsey-Hunt é causado pelo vírus do Herpes Zoster no ouvido.

Neste caso o doente ainda sente dor no ouvido afectado, e no pavilhão auricular é

frequente aparecer lesões em forma de vesículas.


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Causas da paralisia facial:

Congénita

o Anomalia congénita

o Traumatismo neonatal

Infecciosa

o Otite média aguda

o Otite média crónica – mastoidite

o Síndrome de Ramsay-Hunt

o Parotidite

o Mononucleose infecciosa

Tumoral

o Neuroma do nervo facial

o Neuroma acústico

o Tumor de parótida

Traumática

o Fratura da base do crânio

o Laceração facial

o Fratura de mandíbula

Idiopática

o Paralisia de Bell

o Síndrome de Melkerson-Rosenthal


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Incidência:

Por ano há cerca de 14 a 25 casos de Paralisia Facial por cada 100.000

habitantes. O número de casos aumenta com a idade, sendo que tem maior incidência

nos Homens a partir dos 50 anos, assim como, nas Mulheres entre os 10 e os 20 anos.

do que nas Mulheres.

É discretamente mais comum no Inverno e o quadro desta Patologia é

frequentemente associado a situações especiais, como gravidez, diabetes, etc.

Sintomas e Sinais:

A instalação dos sintomas desta patologia é repentina, geralmente nocturna e

precedida de dores a nível da região Cervical.

Devido a um “ golpe de ar “ ou a um Vírus oportunista (causas mais

frequentes), a Paralisia Facial Unilateral torna o rosto assimétrico, tanto em repouso

como na tentativa de realizar qualquer tipo de movimento.

Alguns dos sintomas iniciais, e mais frequentes, da Paralisia Facial incluem a

sensação de dormência ou fraqueza, sensação de pressão ou edema da Hemiface

afectada, alterações no paladar ou, até mesmo, abolição deste em certas regiões

internas da Cavidade Bocal, intolerância a barulhos, olho ressecado e | ou com dores

em torno do mesmo, assim como no ouvido do lado afectado.


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O indivíduo portador desta patologia, pode ainda referir dor atrás da orelha,

algumas horas antes de se aperceber da fraqueza muscular. Fraqueza esta que pode

variar de forma imprevisível, de discreta a grave.

Quando a parte afectada é a região superior da Face, o indivíduo,

provavelmente apresentará dificuldade em encerrar o olho da hemiface afectada.

Se a Paralisia Facial for Unilateral, raramente interfere na produção de Saliva ou

no Paladar.

Os sinais que mais facilmente levam à identificação da existência de Paralisia Facial

Unilateral, são:

Abolição das Estrias Frontais;

Afundamento da parte interna das Sobrancelhas;

Sinal de Charles de Bell ( na oclusão dos olhos, inoclusão palpebral ) na Hemifce

afectada;

Desvio do Nariz, Boca e Língua para o lado não afectado;

O Sulco Nasogeniano ( que vai desde o nariz até ao canto da boca ) encontra-se

abolido, assim como, o Sulco Nasolabial;

Apagamento da Comissura labial;

Bochecha pendente “ em saco “;

Ptóse da Pálpebra Superior e Inferior;

Os ⅔ anteriores da língua ficam com a sensação gustativa abolida;

O olho da Hemiface afectada não encerra, logo a Córnea não é lubrificada. É

então obrigatório o uso de um Gel ( lágrima artificial ) e o portador da Paralisia

Facial tem qu dormir com o olho tapado com um Penso Oftálmico Protector;


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Diagnóstico

O diagnóstico desta patologia é feito através do Exame dos ferimentos,

baseando-se em critérios clínicos.

Para que este diagnóstico seja elaborado da forma mais correcta, deve

pesquisar-se a existência ou não, de incidente traumático, infecções no ouvido,

Cirurgia Otológica ou na Glândula Parótida. Nos ferimentos de pele, deve examinar-se

também a movimentação e a sensibilidade facial.

A presença de sinais de envolvimento de Vias Centrais como Hemiparésia

(dificuldade de movimento num dos lados do corpo), Ataxia (deficit de equilíbrio e

incoordenação), comprometimento de outros Nervos Cranianos ou a presença de

vesículas no Pavilhão Auricular ou na Cavidade Oral, remete a outros diagnósticos, logo

é sempre muito importante procurar ajuda num Centro Especializado para não deixar

que lesões ocultas fiquem sem diagnóstico.

Dado não existir nenhum exame ou teste específico para a detecção de

Paralisia Facial Periférica, o médico descarta qualquer distúrbio que não esteja

associado à mesma, através da história do paciente e da análise dos resultados de

estudos radiográficos, de uma Tomografia Axial Computadorizada ( TAC ) ou de uma

Ressonância Magnética ( RM ).


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Prognóstico:

No caso de uma Paralisia Facial Unilateral, a recuperação pode ocorrer de um a

dois meses. Se a Paralisia for Total, o prognóstico é variável, apesar de a maioria dos

portadores recuperarem completamente.

Para determinar a probabilidade de recuperação completa, o médico pode

examinar o Nervo Facial através da estimulação eléctrica.

Ocasionalmente, à medida que o Nervo Facial se recupera, forma conexões

anormais, acarretando aparecimento de movimentos inesperados de alguns músculos

faciais.

Uma idade reduzida, a fraqueza incompleta dos Músculos da Expressão Facial, o

facto de o tratamento ter início 10 a 21 dias após o aparecimento da patologia e a

ausência de doenças sistémicas (como Diabetes), são factores que favorecem um bom

prognóstico ( recuperação completa ).


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Tratamento:

Como a face é um grande meio de comunicação não verbal e é através desta

que transmitimos as nossas emoções, um indivíduo portador desta patologia, terá uma

enorme dificuldade em transmitir as suas emoções para o mundo exterior.

O tratamento para esta paralisia, não deve ser feito apenas na área da medicina e/ou

fisioterapia, mas há também possibilidade de haver necessidade de acompanhamento

psicológico do doente.

Não existe um tratamento específico para as Paralisias Faciais, mas sim

aspectos importantes a salientar como:

• Se o olho não fechar completamente, deve deitar-se, gotas para que este não

seque;

• Se a Paralisia durar entre 6 a 12 meses, ou mesmo mais tempo, o cirurgião

pode tentar ligar um nervo não afectado (normalmente retirado da língua) com o

músculo facial paralisado.

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Bibliografia

1. KAPANDJI, A. Fisiologia Articular 5º edição, Volume 1, editora Gova Guanabara, 2000.

2. KAPANDJI, A. Fisiologia Articular 5º edição, Volume 2, editora Gova Guanabara, 2000.

3. Neves, S., & Simão, R. (s.d.). Lesão do ombro.

4. J., N., & D., R. M. (2005). Total knee arthroplasty. Springer.

5. Susan, A., Dominiek, B., & Math, B. (2008). PNF in practice. Springer.

6. www.paralisiafacial.com

7. Carolyn, K., & Allen, C. L. (2007). Therapeutic Exercise. Philadelphia: E.A. Davis

Company.

8. Morgana, B. (1998). Paralisia facial periférica: Anatomia e fisiologia.


Famalicão, 10 de Janeiro de 2011

Reflexão

Este estágio proporcionou-me um contacto directo com a realidade de um

serviço de fisioterapia, sendo que correspondeu às minhas espectativas.

Durante as aulas práticas e teóricas aprendemos algumas técnicas, mas durante

o estágio foi-me possível observar a sua aplicação num contexto clinico e observar os

resultados que estas produzem em patologias reais.

No que respeita aos conhecimentos teóricos, penso que exceptuando casos

pontuais, tinha a maioria dos conhecimentos bem consolidada.

Quanto ao grau de ajustamento entre o nível de conhecimento de que

disponho e as técnicas que me foram solicitadas, tenho a dizer que nunca me foi

solicitada a execução de nenhuma técnica que não tivesse ainda aprendido. Sempre

que surgiram dúvidas ou, até mesmo uma simples curiosidade sobre o porquê da

aplicação de determinada técnica, a Orientadora sempre me ajudou explicando.

Quanto ao relacionamento com os pacientes e restante equipa tentei sempre

criar um ambiente agradável e tentar dentro do possível e solicitado ser prestável.

Curso: Fisioterapia

Ano: 2º

Disciplina: Ensino clinico I

Local de estágio: Physis – Clínica

médica

Orientadora: Ft. Manuela barbosa

Estagiário: Luís Sá

Estágio realizado nos dias:

• (10 e 17) / 12 / 2010

• (7 e 14) / 01 / 2011

Relatorio Ec i Physys

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