Escola Superior de Saúde do Vale do Ave Ensino Clinico II

Famalicão, 05 de Junho de 2011

Curso: Fisioterapia Ano: 2º Disciplina: Ensino clinico II Local de estágio: CRPG – Centro de Reabilitação Profissional de Gaia

Orientadora: Ft. Alexandra Ferreira Estagiário: Luís Sá Estágio realizado nos dias: • (16; 23 e 30) / 05 / 2011 • 06 / 06 / 2011

Relatório de estágio CRPG – Centro de Reabilitação Profissional de Gaia

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Introdução

A realização do presente relatório enquadra-se no âmbito da disciplina “Ensino Clinico II”, do

segunda ano do curso de Licenciatura em Fisioterapia da Escola Superior de Saúde do Vale do

Ave. Este estágio tem como objectivo um contacto mais próximo com a profissão de

Fisioterapeuta, com o paciente e com o ambiente profissional numa equipa de tratamento.

O estágio pretende colocar o aluno perante situações reais de tratamento na prática de

fisioterapia de modo a que este possa desenvolver a capacidade de aplicar as valências

leccionadas.

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Caracterização do centro Nome: Centro de Reabilitação Profissional de Gaia

Localização: avenida João Paulo II; 4410-406 Arcozelo – Vila Nova de Gaia

Área do ginásio de fisioterapia: aproximadamente 105 m2 com uma área para exercício terapêutico e 2 divisões de tratamento individuais.

Condições de iluminação: o ginásio apresenta boas condições de iluminação, fornecida por luz natural e lâmpadas de fluorescência.

Climatização: O ginásio possui uma unidade split de ar condicionado, o que permite um bom controlo sobre a temperatura ambiente.

Equipamento:

Treino, tratamento manual e suporte:

• Um conjunto de barras paralelas ajustáveis.

• Vários conjuntos de canadianas. • Um andarilho. • Vários rolos e cunhas de tamanhos

diversos. • Almofadas. • Uma prateleira com alteres de vários

pesos. • Dois colchões elevados. • Uma pedaleira motomed. • Uma plataforma de treino de equilíbrio

posturmed. • Duas marquesas de regulação eléctrica. • Uma marquesa sem regulação. • Um sistema de roldanas. • Uma gaiola de rocher. • Um espaldar. • Duas bolas pequenas (uma lisa e macia

outra rugosa e mais dura). • Duas bolas grandes lisas macias do tipo

Suíço. • Um espelho. • Um banco de baloiço. • Standy frame. • Sistema de marcha assistida lokohelp

com acessório Pedago. • Quatro cadeiras. • Duas placas de push-up. • Duas tábuas de transferência. • Um balancé.

• Dois tripés. • Barras de plásticos e alumínio. • Tábuas de freeman.

Meios electrofísicos:

• Um hidrocoolater. • Um aparelho de ultrassons com uma

ponteira larga e outra estreita. • Um bioren expert mini. • Um zimmer galva 5. • Um chatanooga intelecto. • Um lympha-mat (pressoterapia). • Um aparelho para aquecimento de

parafina. Escritório e arrumação:

• Seis cacifos. • Um armário para guardar os rolos e

cunhas. • Uma secretária. • Um computador. • Um telefone. • Um armário para arquivo. • Armários para arrumação de tolhas

lavadas. • Um recipiente para colocação de tolhas

utilizadas.

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Recursos humanos: Na área de reabilitação do centro trabalham duas Fisioterapeutas, uma Terapeuta Ocupacional, uma Psicóloga clinica e uma Médica Fisiatra.

Área vocacional: no centro predomina a reabilitação na área músculo-esquelética.

Relações interpessoais:

Terapeuta-paciente: Existe uma relação de confiança entre a terapeuta e o paciente e vice-versa, os pacientes são sempre tratados com respeito e o seu bem estar e cuidado na sua reabilitação são uma prioridade.

Dentro da equipa: A equipa de reabilitação tem um relacionamento próximo e de confiança e coopera eficientemente o sentido de manter o ambiente social descontraído, melhorando a capacidade de resposta no tratamento dos pacientes.

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Fichas clinicas das intervenções realizadas

Ficha Clinica: Paciente 1

Data: 16/05/2011

Nome: Paciente 1

Idade: 36 anos

Ocupação / Passatempos: desempregada; toma conta da filha.

Exames complementares de diagnóstico: trouxe na primeira consulta um raioX antigo mas

desde que esta a ser tratada não fez novos exames.

Problemas anteriores: Acidente de viação em 1995 com fracturas complicadas e lesão

neurológica periférica no membro inferior direito. Na consolidação houve rejeição do material

de osteossíntese, a infecção ao alastrar destruiu tecido muscular da parte anterior da perna e

o membro ficou deformado e com défice de força muscular.

Estado de saúde geral:

• A paciente teve hipertensão mas encontra-se controlada no momento e não toma medicação.

• A paciente tem hiperlipidemia mas não esta controlada por medicação, a paciente apenas faz dieta para tentar controlar os níveis de gorduras ingeridas.

Exame subjectivo:

Sinais e sintomas:

• Dor na face plantar do pé esquerdo. • Dor na articulação tibiotársica esquerda depois de caminhadas mais longas. • Paciente sente o joelho instável.

Comportamento do problema:

• A dor na face plantar do pé esquerdo fica mais forte ao longo do dia e com caminhada prolongada.

• As alterações climatéricas aumentam a dor na articulação tibiotársica esquerda e no joelho direito

• A paciente refere que o descanso alivia a dor, sentando ou deitando. • A paciente atribui à dor a pontuação de 8 na EVA em situações em que está muito

tempo de pé

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Experiência com a fisioterapia: a paciente refere ter sentido melhoras significativas desde o início do tratamento em fisioterapia.

Exame físico:

Inspecção:

• Pé direito com dedos em cabeça de cisne. • Cicatriz longa no lado lateral do joelho direito que continua para a parte anterior da

perna. • Grande atrofia dos músculos da perna direita.

Teste muscular

Tabela 1- teste muscular da paciente 1

Músculo Perna direita Perna esquerda Quadricipete 4 5 Isquiotibiais 4 5 Sartório 4+ 5 Adutores 4+ 5 Tensor da Fascia Lata 4+ 5

Testes de mobilização passivos

• Muita crepitação no joelho direito no movimento de flexão e extensão. • Movimento de dorsiflexão quase inexistente na tibiotársica direita, articulação muito

rígida. • Movimento de flexão plantar muito limitado mobilidade quase imperceptível, muita

rigidez durante todo o movimento. • Inversão no pé direito com muito pouca amplitude dada a rigidez e o facto de o pé se

encontrar em repouso já em inversão. • Eversão no pé direito com pouca amplitude, com muita rigidez no movimento.

Avaliação postural

• Pé direito não toca no chão na totalidade, calcâneo permanece muito elevado. • Distribuição de carga para o lado esquerdo e inclinação da pélvis para a esquerda

(espinhas ilíacas postero superiores desalinhadas). • Atitude escoliótica com curvatura torácica sinistro convexa.

Análise de marcha

• Não existe apoio de calcanhar, o ataque ao solo está comprometido e não é executado.

• Fase de apoio muito curta e com carga a permanecer muito no lado esquerdo. • Fase de propulsão da perna direita executada mais à custa dos isquiotibiais que dos

flexores plantares.

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• Fase pendular próxima do normal exceptuando pela rigidez e imobilidade da articulação tibiotársica.

Diagnóstico em fisioterapia:

• Défice grave de amplitude em todos os movimentos da articulação tibiotársica direita. • Grande instabilidade no joelho direito. • Atrofia da musculatura da perna direita. • Défice de força nos músculos do membro inferior direito.

Tratamento

Prescrito:

• Ultra-som pulsátil no joelho direito. • Mobilização poliarticular do membro inferior direito e pé esquerdo. • Fortalecimento muscular. • TENS analgésico no pé esquerdo e joelho direito.

Objectivos gerais: melhorar a força, mobilidade e capacidade de marcha.

Efectuado:

1. Ultra-som pulsátil durante 5 minutos na zona do joelho direito circundante à rótula. Objectivo: efeito térmico, aumento do fluxo sanguíneo na região de tratamento, redução da dor, redução do espasmo muscular e aumento da extensibilidade tecidual. Efeito atérmico, auxiliar a reparação dos tecidos moles, músculo e tendão. (Kitchen, 2003)

2. TENS (50 Hz; 11 mA; 300 µs) durante 20 minutos no joelho direito e tibiotársica esquerda ao mesmo tempo. Objectivo: analgesia de longa duração. (Kitchen, 2003)

3. Mobilização fisiológica activa-assistida para todos os movimentos e articulações do membro inferior direito e tibiotársica e dedos do membro inferior esquerdo. Objectivo: recuperar amplitude de movimento, promover traves de movimento a nutrição da articulação e educar a articulação para o movimento.

4. Reforço muscular em isometria ao quadricípete e isquiotibiais no membro inferior direito e esquerdo. Objectivo: aumentar a força e resistência musculares e impedir a atrofia.

5. 10 Minutos de exercício na pedaleira (velocidade: 30 rpm.; resistência: 4 Nm). Objectivo: aumento da amplitude articular pelo movimento fisiológico activo, aumento da força muscular em contracção isotónica e aumentar a resistência muscular.

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Proposto:

Para além dos exercícios já realizados seria benéfico para a paciente ser acompanhada em

sessões de hidroterapia na tentativa de poder realizar exercício com tempos mais

prolongados, em descarga dos membros inferiores, para melhorar a capacidade aeróbia e

muscular sem causar stress em demasia às articulações dos membros inferiores.

Introduzir um programa de estiramentos e mobilização fisiológica e acessória de grau IV na

amplitude disponível poderia ser benéfico na tentativa de promover ganhos de amplitude na

articulação tibiotársica direita.

Nota de patologia:

Algoneurodistrofia

Algoneurodistrofia, além deste nome, ao longo do tempo, foram adoptados muitos mais para

descrever a mesma patologia com pequenas variações. Em 1993, a Associação Internacional

para o Estudo da Dor chegou a consenso e então foi adoptada a terminologia “Síndrome

Dolorosa Complexa Regional” (SDCR) como expressão única para designar a condição dolorosa

regional associada a alterações sensoriais decorrentes de um evento nóxico. (Cordon &

Lemonica, 2002)

Existem dois tipos de SDCR: o tipo I anteriormente designado por distrofia simpático reflexa e

algoneurodistrofia e o tipo II designado causalgia. (Cordon & Lemonica, 2002)

O tipo II diferencia-se do tipo I pela existência de uma lesão nervosa real, em que a dor não se

limita ao território de enervação do nervo lesado. (Cordon & Lemonica, 2002)

Os sintomas apresentam-se normalmente como, dor persistente e de forte intensidade,

geralmente desproporcional ao evento desencadeante. A dor é associada a descritores de dor

neuropática (queimadura, disestesia, parestesia, alodinia e hiperalgesia ao frio) e disfunção

autonómica local (cianose, edema, frio, alteração da transpiração e pilificação locais). (Lotito,

Campos, Dias, & Silva, 2004)

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Patogénese:

Ainda existe muita controvérsia a respeito da patogénese da SDCR, a maioria dos autores

acredita que esta doença é decorrente de um mecanismo neuronal reflexo após evento

traumático. (Lotito, Campos, Dias, & Silva, 2004)

Factores de risco:

Existem inúmeras condições associadas ao desenvolvimento e aumento de risco na SDCR. Em

mais de 60% dos casos descritos em adultos há história de trauma, a SDCR ocorre também

mais frequentemente em adultos com instabilidade emocional, depressão, mania e

insegurança. A criança apresenta um perfil peculiar, geralmente perfeccionista e

empreendedor, e o quadro pode ser precedido ou agravado por factores stressantes como,

zangas ou morte de familiares, início da escola etc. (Lotito, Campos, Dias, & Silva, 2004)

Tratamento:

O tratamento da patologia deve ser multidisciplinar, existem por norma bons resultados na

combinação entre terapêutica medicamentosa e fisioterapia. A fisioterapia essencialmente

para alívio rápido da dor, aumento de mobilidade e redução de edema. Tendo em conta este

rápido desenvolvimento, a fisioterapia é aconselhada nos estadios iniciais da doença mas pode

também revelar-se benéfica nos estadios crónicos. Estudos mostram resultados promissores

na terapia do espelho e em procedimentos standard de tratamento de dor em fisioterapia que

ajudam o paciente a lidar com a dor e a sua situação. (Perez, Zollinger, Thomassem-Hilgersom,

Zuurmond, Rosenbrand, & Geertzen, 2010)

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Ficha Clinica: Paciente 2

Data: 16/05/2011

Nome: paciente 2

Idade: 58 anos

Ocupação / Passatempos: desempregado.

Exames complementares de diagnóstico: não fornecidos.

Diagnóstico médico: lesão obstétrica do plexo braquial direito.

Estado de saúde geral: sofre de hiperlipidemia, hipertensão arterial e tem problemas biliares. Actualmente toma medicação apenas para a hipertensão arterial.

Exame subjectivo:

Sinais e sintomas: o paciente refere dores na região cervico-dorsal, classificando a dor como um mal-estar permanente e com uma intensidade de 3 na EVA.

Comportamento do problema: a dor alivia com a fisioterapia mas existe sempre um mal-estar residual. A dor não piora ao longo do dia, mantem-se num nível muito uniforme de intensidade.

Exame físico:

Testes de mobilização passivos

• Movimentos da glenoumeral com limitação no movimento de flexão. • Movimento de extensão do cotovelo limitado a aproximadamente 95o. • Movimento de flexão do cotovelo iniciado aproximadamente aos 85o, atinge a

amplitude final normal. • Movimentos do punho inexistentes, articulação sujeita a Artrodese. • Movimento dos dedos apresenta alguma limitação principalmente para extensão.

Diagnóstico em fisioterapia:

• Diminuição da amplitude de movimento da articulação glenoumeral, do cotovelo e articulações dos dedos

• Ausência de movimento na articulação do punho. • Défice de força em todo o membro superior direito

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Tratamento:

Prescrito:

• Calor húmido na região cervical e ombro direito. • Ultra-som na região cervical e trapézios. • Massagem de relaxamento. • Mobilização do membro superior direito • Cinesioterapia vertebral (flexibilização cervical).

Objectivos gerais: redução das queixas dolorosas e melhoria da amplitude articular.

Efectuado:

1. Ultra-som durante 5 minutos na zona cervical e trapézios. Objectivo: efeito térmico, aumento do fluxo sanguíneo na região de tratamento, redução da dor, redução do espasmo muscular e aumento da extensibilidade tecidual. (Kitchen, 2003)

2. Calor húmido na zona cervico-dorsal e ombro direito durante 20 minutos. Objectivo: redução da dor, aumento do fluxo sanguíneo no local de aplicação, relaxamento dos tecidos e aumento da extensibilidade tecidual.

3. Massagem de relaxamento no membro superior direito. Objectivo: analgesia, estimulação circulatória, vasodilatação, relaxamento e redução do tónus local na tentativa de diminuir a tendência contracturante do tecido atrofiado.

4. Mobilização fisiológica activa assistida do membro superior direito. Todos os movimentos da glenoumeral, cotovelo e mão. Objectivo: ganhar amplitude de movimento, favorecer a nutrição da articulação pelo movimento, educar a articulação ao movimento.

Proposto:

Além do tratamento já efectuado não existem muitas alternativas numa situação crónica e

com perspectivas de melhoria muito limitadas como a apresentada pelo “Paciente 2”.

Na tentativa de reduzir o mal-estar de uma forma mais prolongada, depois de serem

conduzidos testes à sensibilidade, poderia ser introduzido no tratamento TENS para analgesia

de longa duração de forma a permitir ao paciente passar uma parte maior do dia sem dor.

Observação: Mesmo considerando que o paciente classifica a dor como 3 na EVA, promover

um alívio dessa dor poderia ser benéfico, melhorando provavelmente o estado de espírito do

paciente ao longo do dia a aumentando a sua concentração nas tarefas da vida diária.

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Bibliografia

1. Cordon, F., & Lemonica, L. (2002). Síndrome Dolorosa Complexa Regional:

Epidemiologia, Fisiopatologia, Manifestações Clínicas, Testes Diagnósticos e Propostas Terapêuticas. Revista Brasileira de Anestesiologia, pp. 618-627.

2. Kitchen, S. (2003). Electroterapia, prática baseada em evidências. Editora Manole.

3. Lotito, A., Campos, L., Dias, M., & Silva, C. (2004). Distrofia Simpático Reflexa. Jornal de Pedatria.

4. Perez, R., Zollinger, P. D., Thomassem-Hilgersom, I., Zuurmond, W., Rosenbrand, K., & Geertzen, J. (2010). Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurology.

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Famalicão, 05 de Junho de 2011

Reflexão

O estágio em contexto de prática clinica, permite ao aluno confrontar o conhecimento

adquirido nas aulas com situações práticas, perante as situações abordadas, o aluno vê

suscitado maior interesse na prática e no aprofundamento do seu conhecimento.

O centro, no seu todo, quer o espaço físico, quer os seus recursos humanos formam

uma equipa na qual se verifica um esforço para atingir um fim comum, neste caso a

reabilitação funcional e profissional.

A experiência proporcionada no Centro de Reabilitação Profissional de Gaia pode

assim, ser considerada como enriquecedora e complementar, sendo de salientar que a

confiança depositada no estagiário, permite que este ganhe maior segurança na

execução das técnicas e no contacto com o paciente.

Curso: Fisioterapia

Ano: 2º

Disciplina: Ensino clinico II

Local de estágio: CRPG – Centro de Reabilitação Profissional de Gaia

Orientadora: Ft. Alexandra Ferreira

Estagiário: Luís Sá

Estágio realizado nos dias:

• (16; 23 e 30) / 05 / 2011 • 06 / 06 / 2011