RELATÓRIO FINAL A - 050/CENIPA/2014 · RF A-050/CENIPA/2014 PP-WCA 20ABR2012 2/17 ADVERTÊNCIA...

COMANDO DA AERONÁUTICA

CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

RELATÓRIO FINAL

A - 050/CENIPA/2014

OCORRÊNCIA: ACIDENTE

AERONAVE: PP-WCA

MODELO: C-90 A

DATA: 20ABR2012

RF A-050/CENIPA/2014 PP-WCA 20ABR2012

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ADVERTÊNCIA

Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos.

A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência.

Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenário favorável ao acidente.

O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas.

Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro em consonância com o Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946.

Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal.

Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.


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ÍNDICE

SINOPSE ............................................................................................................................... 4

GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS ................................................ 5

1 INFORMAÇÕES FACTUAIS .............................................................................................. 6

1.1 Histórico da ocorrência .................................................................................................... 6

1.2 Lesões pessoais .............................................................................................................. 6

1.3 Danos à aeronave ........................................................................................................... 6

1.4 Outros danos ................................................................................................................... 6

1.5 Informações acerca do pessoal envolvido ....................................................................... 6

1.5.1 Informações acerca dos tripulantes .............................................................................. 6

1.6 Informações acerca da aeronave .................................................................................... 7

1.7 Informações meteorológicas ............................................................................................ 7

1.8 Auxílios à navegação ....................................................................................................... 7

1.9 Comunicações ................................................................................................................. 7

1.10 Informações acerca do aeródromo ................................................................................ 7

1.11 Gravadores de voo ........................................................................................................ 7

1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços .......................................................... 8

1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas ....................................................... 8

1.13.1 Aspectos médicos....................................................................................................... 8

1.13.2 Informações ergonômicas .......................................................................................... 8

1.13.3 Aspectos psicológicos ................................................................................................ 8

1.14 Informações acerca de fogo .......................................................................................... 8

1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave ......................... 9

1.16 Exames, testes e pesquisas .......................................................................................... 9

1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento ........................................................ 9

1.18 Informações operacionais ............................................................................................ 10

1.19 Informações adicionais ................................................................................................ 10

1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação ....................................... 14

2 ANÁLISE .......................................................................................................................... 14

3 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 15

3.1 Fatos .............................................................................................................................. 15

3.2 Fatores contribuintes ..................................................................................................... 15

3.2.1 Fator Humano ............................................................................................................. 15

3.2.2 Fator Operacional ....................................................................................................... 15

3.2.3 Fator Material ............................................................................................................. 16

4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA ............................................................................. 16

5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA .................................................... 17

6 DIVULGAÇÃO .................................................................................................................. 17

7 ANEXOS ........................................................................................................................... 17


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SINOPSE

O presente Relatório Final refere-se ao acidente com a aeronave PP-WCA, modelo C-90A, ocorrido em 20ABR2012, classificado como perda de controle em voo.

Durante o procedimento de pouso, após o piloto declarar emergência, a aeronave colidiu contra o solo a cerca de 180 metros da cabeceira da pista.

O piloto faleceu no local.

A aeronave ficou completamente destruída.

Houve a designação de representante acreditado do NTSB (National Transportation Safety Board).


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GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS

AAIB Air Accidents Investigation Branch

AIS Serviços de informação aeronáutica

ANAC Agência Nacional de Aviação Civil

ATS

CA

Air Traffic Services

Certificado de Aeronavegabilidade

CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

CHT Certificado de Habilitação Técnica

CMA Certificado Médico Aeronáutico

DAESP Departamento Aeroviário do Estado de São Paulo

DECEA Departamento de Controle do Espaço Aéreo

DCERTA Sistema Informatizado de Acompanhamento e Verificação de Regularidades

EGPWS Enhanced Ground Proximity Warning System

ICA Instrução do Comando da Aeronáutica

IFR Instruments Flight Rules

INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária

Lat Latitude

Long Longitude

MLTE Aviões multimotores terrestres

MNTE

NTSB

Aviões monomotores terrestres

National Transportation Safety Board

PLA Piloto de Linha Aérea – Avião

SBJD Designativo de localidade – Aeródromo de Jundiaí, SP

SERIPA Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

TWR-JD Torre de Controle de Jundiaí

UTC Coordinated Universal Time


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AERONAVE Modelo: C-90A

Operador: Particular Matrícula: PP-WCA

Fabricante: Beech Aircraft

OCORRÊNCIA

Data/hora: 20ABR2012 / 20:20 UTC Tipo: Perda de controle em voo

Local: Aeródromo de Jundiaí (SBJD) Lat. 23º11’17”S – Long. 046º56’28”W Município – UF: Jundiaí – SP

1 INFORMAÇÕES FACTUAIS

1.1 Histórico da ocorrência

A aeronave decolou da pista 36 do Aeródromo de Jundiaí, SP (SBJD) para a realização de um voo local, com somente um tripulante a bordo.

Logo após a decolagem, o piloto declarou emergência e solicitou efetuar o pouso na pista contrária. Em seguida, cancelou a emergência, alegando haver resolvido a falha a bordo.

Instantes após, o piloto comunicou uma segunda emergência, retornou para pouso na pista 36 e ingressou na perna base pela direita.

Ao ingressar na aproximação final para pouso, ainda em curva, a aeronave colidiu contra o solo a cerca de 180 metros da cabeceira da pista.

1.2 Danos pessoais

Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais 01 - - Graves - - - Leves - - - Ilesos - - -

1.3 Danos à aeronave

A aeronave ficou completamente destruída.

1.4 Outros danos

Não houve.

1.5 Informações acerca do pessoal envolvido

1.5.1 Informações acerca dos tripulantes

HORAS VOADAS

DISCRIMINAÇÃO PILOTO

Totais - Totais nos últimos 30 dias - Totais nas últimas 24 horas - Neste tipo de aeronave - Neste tipo nos últimos 30 dias - Neste tipo nas últimas 24 horas -

Obs.: Não foi possível obter os dados relativos às horas voadas pelo piloto.


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1.5.1.1 Formação

Não foi possível obter informações sobre a escola de formação do piloto.

1.5.1.2 Validade e categoria das licenças e certifi cados

O piloto possuía a licença de Piloto de Linha Aérea – Avião (PLA) e estava com as habilitações de Multimotor Terrestre (MLTE) e voo por instrumentos (IFR) válidos. Não possuía habilitação técnica para o tipo de aeronave envolvida no acidente (BE90).

1.5.1.3 Qualificação e experiência de voo

O piloto não estava qualificado para realizar o voo neste tipo de aeronave.

Não foi possível obter informações sobre a sua experiência.

1.5.1.4 Validade da inspeção de saúde

O piloto estava com o Certificado Médico Aeronáutico (CMA) válido.

1.6 Informações acerca da aeronave

A aeronave, de número de série LJ-1676, foi fabricada pela Beech Aircraft, em 2002.

O Certificado de Aeronavegabilidade (CA) estava válido.

As cadernetas de célula, motor e hélice estavam com as escriturações atualizadas.

A última inspeção da aeronave, do tipo “Fase 1 e 2”, foi realizada em 20SET2011 pela oficina WAS Work Aviation Service, em Sorocaba, SP, estando com 30 horas e 10 minutos voadas após a inspeção.

De acordo com o programa de manutenção continuada do fabricante, não havia inspeção do tipo “Revisão Geral” prevista para o modelo.

O programa era dividido em quatro fases, com controle calendário/horário, sendo obrigatório o cumprimento mínimo das quatro fases num período de dois anos.

1.7 Informações meteorológicas

As condições eram favoráveis ao voo visual.

1.8 Auxílios à navegação

Nada a relatar.

1.9 Comunicações

O piloto manteve contato rádio com a Torre Jundiaí (TWR-JD) desde a decolagem até o momento do acidente.

1.10 Informações acerca do aeródromo

O aeródromo era público, administrado pelo Departamento Aeroviário do Estado de São Paulo (DAESP) e operava VFR (voo visual) em período diurno e noturno.

A pista era de asfalto, com cabeceiras 18/36, dimensões de 1.180m x 30m, com elevação de 2484 pés.


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1.11 Gravadores de voo

A aeronave estava equipada com Cockpit Voice Recorder (CVR), que foi enviado ao laboratório do CENIPA, onde foi realizada a leitura dos dados de voz.

1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços

A aeronave, após ingressar na aproximação final para pouso na pista 36 de SBJD, colidiu contra o solo em uma área de pasto, afastada em 180 metros da cabeceira da pista.

O choque ocorreu com a aeronave na posição de dorso, com o trem de pouso estendido, ocorrendo fogo logo após o impacto.

Figuras 1 e 2 - Situação da aeronave após o impacto contra o solo.

1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológica s

1.13.1 Aspectos médicos

Não pesquisados.

1.13.2 Informações ergonômicas

Nada a relatar.

1.13.3 Aspectos psicológicos

Não pesquisados.

1.13.3.1 Informações individuais

Nada a relatar.

1.13.3.2 Informações psicossociais

Nada a relatar.

1.13.3.3 Informações organizacionais

Nada a relatar.

1.14 Informações acerca de fogo

Após a colisão contra o solo, a aeronave foi consumida pelo fogo.


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1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de ab andono da aeronave

Nada a relatar.

1.16 Exames, testes e pesquisas

O motor foi analisado na Pratt & Whitney do Brasil, em Sorocaba, SP, em 19JUN2012.

Na análise da seção quente do motor direito, foram encontradas evidências de que este estava com rotação no momento em que a aeronave colidiu contra o solo.

Foram identificadas marcas de roçamento leve na raiz das palhetas do rotor de turbina do gerador de gás. Além dessas marcas, observou-se, também, que as extremidades das palhetas apresentavam pequenas fraturas.

Figura 3 - Vista do rotor do motor direito.

No diafragma do motor, também foram encontradas marcas de roçamento leve.

O rotor da turbina de potência desse motor foi encontrado com todas as palhetas fraturadas na metade do comprimento. Essas assinaturas são compatíveis com as de um motor que não estava desenvolvendo um nível de potência elevado quando sofreu impacto, com consequente parada brusca.

Pode-se afirmar que o nível de potência que o motor direito desenvolvia no momento do acidente era de médio para baixo.

Figuras 4 e 5 - Vista geral do rotor da turbina de potência e as palhetas fraturadas desse conjunto.

Quanto à hélice do motor direito, verificou-se que aparentemente apresentava características de que o motor desenvolvia baixa potência.

Todas as pás apresentavam dobramento na metade do seu cumprimento. Além disso, foi observado que uma das pás apresentava riscos transversais, o que indica que ela estava com rotação no momento do impacto da aeronave contra o solo.


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Observou-se, também, que o spinner apresentava dobramento com a forma helicoidal, o que indica que a hélice estava com rotação no momento do impacto da aeronave contra o solo.

Na análise da seção quente do motor esquerdo, foram encontradas evidências de que este estava desenvolvendo potência elevada no instante que a aeronave colidiu contra o solo.

Havia marcas de roçamento intenso do rotor da turbina do gerador de gás com o diafragma do motor. Foi observada a coloração azulada tanto nos discos, como no diafragma, indicativo de que o nível de potência que esse motor desenvolvia no momento do acidente era elevado.

Outra evidência do desenvolvimento de potência do motor foi observada na região do escapamento. Essa região se encontrava bastante aquecida, o que facilitou a deformação plástica verificada na chapa externa do escapamento.

Portanto, as evidências encontradas em ambos os motores indicam que estavam com rotação e desenvolviam potência. Pode-se dizer também que o nível de potência que o motor esquerdo estava desenvolvendo, no momento do acidente, era mais elevado que o do motor direito.

1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento

Nada a relatar.

1.18 Informações operacionais

De acordo com a leitura dos dados do Cockpit Voice Recorder (CVR), foi possível constatar que, após a rotação da aeronave, houve uma variação de RPM dos motores.

Pelo fato desta gravação possuir apenas um canal (mono), não pôde ser identificada a origem da referida variação.

Após a decolagem, o piloto solicitou retorno, declarando emergência, em razão de uma possível falha de trem de pouso. Foi possível constatar, pela leitura do CVR o aviso do sistema de EGPWS – Don´t Sink.

Esse sistema permanece armado após a decolagem até uma altura de aproximadamente 700 pés acima da elevação da pista utilizada para decolagem, e é acionado quando a aeronave apresenta razão negativa ou perda de altitude.

Figura 6 - Gráfico do funcionamento do EGPWS – Don´t Sink.


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Após ter sido autorizado pela TWR-JD o retorno à pista, o piloto cancelou a declaração da emergência, alegando ter solucionado a pane.

Foi possível, então, ser comprovado o recolhimento do trem de pouso da aeronave.

Em seguida, foi identificada nova variação de rotação do motor, acompanhada do acionamento do sistema de buzina de alerta de trem de pouso, que permaneceu ativo por aproximadamente 12 segundos.

A aeronave estava equipada com sistema de buzina de alerta de trem de pouso, o qual era ativado quando um ou ambos os manetes de potência são reduzidos e o trem de pouso encontra-se em situação diferente da posição baixado e travado.

Um segundo aviso do EGPWS - Caution Terrain ocorreu concomitantemente à nova declaração de emergência do piloto para pouso.

Esse alerta é acionado sempre que a rota de voo da aeronave conflita com obstáculos ou com o próprio terreno.

O piloto realizou o abaixamento do trem de pouso e o aviso Pull Up do EGPWS ficou evidente para o piloto. Este sistema é acionado sempre que um obstáculo é encontrado 30 segundos à frente da rota da aeronave.

Figura 7- Gráfico do funcionamento do EGPWS – Pull Up.

Durante o enquadramento da final para pouso, o alerta do EGPWS - Don´t Sink foi novamente acionado e, por meio da leitura do CVR foi possível constatar mudanças na rotação dos motores.


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Figura 8 - Vista das fricções dos manetes de potência.

O conjunto de manetes de potência da aeronave possuía mecanismo duplo de fricção, permitindo o ajuste individual dos referidos manetes.

No local da ocorrência, o pedestal dos manetes foi encontrado consumido pelo fogo, mas, pelas características do sistema de fricção, foi possível determinar o ajuste utilizado em cada uma deles.

Foto 9 - Vista em detalhe das fricções dos manetes de potência após a ocorrência.

O manete referente ao motor esquerdo foi encontrado com o ajuste de fricção no máximo. A fricção do manete referente ao motor direito da aeronave foi encontrado com o ajuste no mínimo.

À época do acidente, constava no Checklist da aeronave, no cheque “Antes da Decolagem” o item Engine frictions: Set.

Analisando-se uma gravação de vídeo do acidente, foi possível constatar que, durante o segmento final da aproximação visual da aeronave, ela se encontrava abaixo da rampa normal durante o enquadramento da pista 36 de SBJD.

O piloto ultrapassou o limite do eixo da pista e na tentativa de corrigir a aproximação final, apertou a curva podendo ter aplicado pedal.

Fricção do manete Direito Fricção do manete

Esquerdo


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Foi possível observar o aumento do ângulo de ataque da aeronave, podendo configurar o início de um Cross Control Stall.

O Cross Control Stall ocorre quando, em razão da ultrapassagem do eixo de aproximação, com intenção de manter a inclinação de asa constante, o piloto aplica o pedal para levar o nariz da aeronave na direção da pista, descoordenando o avião.

Com a aeronave em curva, a aplicação do pedal leva o nariz para baixo e tende a aumentar a inclinação de asa, obrigando o piloto a inclinar o manche da aeronave no sentido contrário ao da curva e a puxá-lo para impedir que o nariz da aeronave desça.

Nessa situação, a asa do lado de fora da curva apresenta velocidade superior à outra asa, aumentando a força e a amplitude necessária na aplicação dos comandos.

A aplicação dos comandos acrescenta arrasto na aeronave, obrigando o aumento do ângulo de ataque para a manutenção da velocidade indicada e da razão de descida.

O ângulo de ataque da aeronave aumenta até atingir o ângulo crítico, levando a um estol na asa que se encontra no raio interno da curva, por estar com menor velocidade e consequente menor sustentação.

Em entrevistas realizadas pelos Investigadores na Ação Inicial, foi constatado que o piloto do acidente em questão já havia realizado voo no assento da direita na referida aeronave em diversas ocasiões. No entanto, não foi possível precisar essa quantidade de voos.

A aeronave estava dentro dos limites de peso e do centro de gravidade (CG) especificados pelo fabricante.

1.19 Informações adicionais

O piloto compareceu à sala AIS do Aeródromo de Jundiaí, SP para confecção de notificação de voo local. A referida notificação foi preenchida com o nome de outro piloto constando como comandante da aeronave.

A Instrução do Comando da Aeronáutica, ICA 100-11, que versa sobre Plano de Voo, em seu artigo 2.6.1 diz que: “somente os pilotos ou despachantes operacionais de voo podem preencher e assinar o Plano de Voo; [...]”.

A Resolução ANAC N0 151, de 7 de maio de 2010, válida à época do acidente, instituía o sistema informatizado de acompanhamento e verificação da regularidade de aeródromos e de certificados e licenças de aeronaves e tripulações técnicas (DCERTA), com base nos dados informados nos planos de voo.

O RBHA 91 no artigo 91.5 parágrafo (A) (3) “nenhuma pessoa pode operar aeronave civil registrada no Brasil a menos que a operação seja conduzida por tripulantes adequadamente qualificados para a aeronave e para a função que exercem a bordo e detentores de certificado de capacidade física válidos”.

O RBAC 61 no artigo 61.3 parágrafo (A) “só pode atuar como piloto em comando ou segundo em comando a bordo de aeronaves civis registradas no Brasil quem seja titular e esteja portando um licença/certificado de piloto com suas habilitações válidas, expedidas em conformidade com este Regulamento, e apropriadas à aeronave operada, à operação realizada e à função que desempenha a bordo”.

Durante as pesquisas de ocorrências similares realizadas pela investigação, foi constatado que em 23DEZ2000, uma aeronave modelo Beech 200, de matricula VP-BBK,


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ao decolar da pista 08 do Aeródromo de Blackbushe, United Kingdom (EGLK), perdeu o controle, vindo a chocar-se contra uma fábrica. A aeronave foi consumida pelas chamas.

Durante o processo da investigação realizada pela Air Accidents Investigation Branch (AAIB), relatório AAIB EW/C2000/12/7, foi constatada, por meio da análise espectral do Cockpit Voice Recorder (CVR), a redução de rotação de um dos motores após a decolagem, com consequente assimetria de potência ocasionando a perda de controle da aeronave.

A leitura do CVR, realizada pela AAIB, não forneceu nenhum comentário do comandante quanto a possíveis problemas que pudessem estar afetando a aeronave durante a decolagem.

A análise espectral realizada pela AAIB na leitura do CVR indicou que significativa diferença de potência ocorreu durante a decolagem, momento este que o piloto, normalmente, removeria a mão dos manetes de potência da aeronave.

Não foram constatadas anormalidades em nenhum dos dois motores, sendo considerada como causa provável da assimetria de motor a redução involuntária de um dos manetes de potência, em razão do ajuste insuficiente da fricção do referido manete.

1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação

Não houve.

2 ANÁLISE

O piloto não possuía habilitação técnica para operar a aeronave. Na tentativa de impedir a verificação da irregularidade de sua licença, realizada pelo DCERTA, utilizou o código ANAC de outro, piloto que estava habilitado a operar esse tipo de aeronave.

A regulamentação e a fiscalização em vigor, à época do acidente, não impediu que este procedimento fosse realizado, pois o preenchimento da notificação do voo foi realizado por um piloto não habilitado, usando o código de outro habilitado, demonstrando a vulnerabilidade do DCERTA.

Na análise da seção quente de ambos os motores, foram encontradas evidências indicando que estavam com rotação e desenvolviam potência.

Pode-se afirmar também que o nível de potência que o motor esquerdo estava desenvolvendo, no momento do acidente, era mais elevado que o do motor direito.

O motor direito apresentava características de que estava desenvolvendo um nível de potência de médio para baixo. Isto pode ser observado nas marcas de roçamento leves que foram encontradas durante a análise e desmontagem desse motor.

O conjunto dos manetes de potência da aeronave, o qual possuía mecanismo duplo de fricção, foi encontrado consumido pelo fogo, mas foi possível determinar o ajuste utilizado em cada um deles.

O manete referente ao motor esquerdo foi encontrado com o ajuste de fricção no máximo.

A fricção do manete, referente ao motor direito, foi encontrada com o ajuste no mínimo. O ajuste da fricção dos manetes estava previsto no cheque “Antes da Decolagem”, que pode não ter sido realizado pelo piloto, em razão de não ter realizado o treinamento adequado da operação deste tipo de aeronave e, consequentemente, não ser habiltado.


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Por meio da leitura dos dados do Cockpit Voice Recorder (CVR), foi possível constatar, após o recolhimento do trem de pouso, a variação de RPM de um dos motores.

De acordo com os testes e pesquisas realizados e com as características dos destroços, é possível considerar, como hipótese provável desse acidente, a interpretação errônea, por parte do piloto, do recuo inadvertido do manete de potência do motor direito, associado à aplicação de comandos de forma inadequada, que culminou no cross control stall, em razão da falta de instrução e habilitação neste modelo de aeronave.

3 CONCLUSÃO

3.1 Fatos

a) o piloto estava com o CMA válido;

b) o piloto não estava com o CHT válido para o tipo de aeronave;

c) o piloto não era qualificado para realizar o voo no tipo de aeronave;

d) a aeronave estava com o CA válido;

e) a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento;

f) o piloto utilizou o código ANAC de outro piloto na notificação do voo;

g) a aeronave decolou da pista 36 de SBJD para a realização de um voo local, com somente um tripulante a bordo;

h) logo após a decolagem, o piloto declarou emergência e solicitou pousar na pista contrária;

i) em seguida, o piloto cancelou a declaração da emergência, alegando haver resolvido a falha;

j) instantes após, o piloto comunicou uma segunda declaração de emergência, e retornou para pouso na pista 36, ingressou na perna base pela direita;

k) ao ingressar na aproximação final para pouso, a aeronave colidiu contra o solo a cerca de 180 metros da cabeceira da pista;

l) a aeronave ficou completamente destruída; e

m) o piloto faleceu no local.

3.2 Fatores contribuintes

3.2.1 Fator Humano

3.2.1.1 Aspecto Médico

Nada a relatar.

3.2.1.2 Aspecto Psicológico

3.2.1.2.1 Informações Individuais

Nada a relatar.

3.2.1.2.2 Informações Psicossociais

Nada a relatar.

3.2.1.2.3 Informações organizacionais

Nada a relatar.


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3.2.2 Fator Operacional

3.2.2.1 Concernentes à operação da aeronave

a) Aplicação dos comandos – indeterminado

Na final para pouso, a aeronave ultrapassou o eixo de aproximação e o piloto, na tentativa de levar a aeronave novamente para o eixo, pode ter aplicado o comando de pedal de forma inadequada, ocasionando a entrada inadvertida no Cross Control Stall.

b) Indisciplina de voo – contribuiu

O piloto, intencionalmente, violou diversos regulamentos aeronáuticos em vigor a fim de que pudesse realizar voo em aeronave para a qual não havia realizado treinamento e não estava habilitado.

c) Pouca experiência do piloto – contribuiu

A pouca experiência do piloto no modelo de aeronave impediu a correta identificação da situação que se apresentava e a adoção do procedimento necessário para sua correção.

d) Outras – contribuiu

A vulnerabilidade do DCERTA permitiu que o preenchimento da notificação do voo fosse realizada por um piloto não habilitado, utilizando o código de outro habilitado. Desta maneira, a última defesa para impedir o acidente foi ultrapassada, dificultando uma ação mais efetiva de fiscalização.

3.2.2.2 Concernentes aos órgãos ATS

Não contribuiu.

3.2.3 Fator Material

3.2.2.1 Concernentes à aeronave

Não contribuiu.

3.2.2.2 Concernentes a equipamentos e sistemas de t ecnologia para ATS

Não contribuiu.

4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

Medida de caráter preventivo ou corretivo emitida pela Autoridade de Investigação SIPAER, ou por um Elo-SIPAER, para o seu respectivo âmbito de atuação, visando eliminar o perigo ou mitigar o risco decorrente de uma condição latente, ou de uma falha ativa, resultado da investigação de uma ocorrência aeronáutica, ou de uma ação de prevenção, e que em nenhum caso, dará lugar a uma presunção de culpa ou responsabilidade civil.

Em consonância com a Lei nº 12.970/2014, as recomendações são emitidas unicamente em proveito da segurança operacional da atividade aérea.

O cumprimento de Recomendação de Segurança será de responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo da organização à qual a recomendação foi dirigida. O destinatário que se julgar impossibilitado de cumprir a Recomendação de Segurança recebida deverá informar ao CENIPA o motivo do não cumprimento.


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Recomendações de Segurança emitidas pelo CENIPA:

À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomen da-se:

A-050/CENIPA/2014 – 001 Emitida em: 15/08/2014

Divulgar o conteúdo do presente relatório durante a realização de seminários, palestras e atividades afins voltadas aos proprietários, operadores e exploradores de aeronaves.

A-050/CENIPA/2014 – 002 Emitida em: 15/08/2014

Reavaliar o nível da fiscalização realizada utilizando o sistema DCERTA, de modo a impedir as violações verificadas nesta investigação e expostas neste relatório.

5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA

Não houve.

6 DIVULGAÇÃO

− National Transportation Safety Board (NTSB)

− Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC)

− SERIPA IV

7 ANEXOS

Não há.

Em, 15 / 08 / 2014.

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