1. COMANDO DA AERONUTICA ESTADO-MAIOR DA AERONUTICACENTRO DE INVESTIGAO E PREVENODE ACIDENTES AERONUTICOS RELATRIO FINAL AERONAVE: PT-BZR MODELO: CESSNA 172D DATA: 25 JUL 1998 RF008/CENIPA/2005

2. Modelo: CESSNA 172DOPERADOR: AERONAVE Matrcula: PT-BZRGerson Prado Data/hora: 25 JUL 1998 12:00PTIPO: ACIDENTELocal: descampado prximo Itatinga, coordenadas: 230700 S/ 0483000 W Coliso no solo com obstculos Cidade, UF: Itatinga SP O nico objetivo das investigaes realizadas pelo Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER) a preveno de futuros acidentes aeronuticos. De acordo com o Anexo 13 da Organizao de Aviao Civil Internacional - OACI, da qual o Brasil pas signatrio, o propsito dessa atividade no determinar culpa ou responsabilidade. Este Relatrio Final, cuja concluso baseia-se em fatos ou hipteses, ouna combinao de ambos, objetiva exclusivamente a preveno de acidentes aeronuticos. O uso desterelatrio para qualquer outro propsito poder induzir a interpretaes errneas e trazer efeitosadversos ao SIPAER.I. HISTRICO DO ACIDENTE A aeronave decolou do Aeroporto da cidade de Lenis Paulista SP, com destino o Aeroporto de Bauru SP, com duas pessoas a bordo.Durante a rota proposta, o piloto observou uma elevada indicao de temperatura do leo do motor, vindo a optar por efetuar um pouso de precauo em uma rea descampada, localizada prximo cidade de Itatinga SP. Logo aps o toque da aeronave com o solo, o piloto decidiu arremeter devido s condies do terreno escolhido no serem as apropriadas para o pouso.Durante a fase de arremetida, o avio colidiu com obstculos a sua frente e capotou.A aeronave teve danos graves, o tripulante sofreu ferimentos leves, e o passageiro saiu ileso.II. DANOS CAUSADOS 1. Pessoais LesesTripulantes PassageirosTerceiros Fatais - - - Graves - - -Leves01 - -Ilesos-01 - 2 3. PT - BZR25 JUL 19982. Materiais a. aeronave A aeronave sofreu danos graves hlice, fuselagem, estabilizador vertical, lemede direo, asas esquerda e direita, aileron direito e nos sistemas de combustvel,lubrificante, eltrico e hidrulico; danos leves ao motor, estabilizador horizontal eassentos traseiro e dianteiro; e o trem de pouso dianteiro (bequilha) ficouirrecupervel. b. A terceiros No houve.III. ELEMENTOS DE INVESTIGAO1. Informaes sobre o pessoal envolvido a. Horas voadas PILOTOTotais ......................................................................................................... 300:00Totais nos ltimos 30 dias.............................................................................. 02:00Totais nas ltimas 24 horas ............................................................................. 00:30Neste tipo de aeronave ................................................................................... 15:00Neste tipo nos ltimos 30 dias ...................................................................... 01:00Neste tipo nas ltimas 24 horas...................................................................... 00:30 b. Formao O piloto foi formado pelo Aeroclube de Bauru em 1989. c. Validade e categoria das licenas e certificados O piloto possua Licena de Piloto Comercial e estava com seu Certificado deHabilitao Tcnica vlido. d. Qualificao e experincia para o tipo de voO piloto era qualificado e possua pouca experincia para a realizao do tipode vo. e. Validade da inspeo de sade O piloto estava com o seu Certificado de Capacidade Fsica vlido.2. Informaes sobre a aeronave A aeronave, tipo monomotora de asa alta, modelo 172D e nmero de srie 17250416, foi fabricada pela CESSNA em 1964.Estava com seu Certificado de Aeronavegabilidade vlido.3 4. PT - BZR 25 JUL 1998A sua ltima inspeo foi do tipo 100 h, sendo o servio realizado no dia 17 OUT 1998, pela Empresa OMA. A aeronave voou 01 h aps esta inspeo. Os dados sobre sua ltima inspeo geral no foram encontrados. As informaescontidas nas cadernetas de vo da aeronave estavam desatualizadas.Os servios de manuteno foram considerados peridicos e adequados A aeronave se encontrava dentro dos limites de peso e CG especificados pelo fabricante.3. Exames, testes e pesquisas.Aps o acidente a aeronave foi encaminhada para uma oficina homologada para recuperao e, durante a anlise do motor, no foram constatados quaisquer indcios de mau funcionamento do grupo motopropulsor.4. Informaes meteorolgicasAs condies meteorolgicas estavam favorveis para o tipo de vo.5. NavegaoNada a relatar.6. ComunicaoNada a relatar.7. Informaes sobre o aerdromoO acidente ocorreu fora da rea de aerdromo.8. Informaes sobre o impacto e os destroos Aps o toque e tentativa de arremetida da aeronave no solo, a mesma, ainda, percorreu cerca de 188 metros, antes de colidir o trem de pouso dianteiro com o obstculo frente. Devido violenta fora provocada pelo impacto, a aeronave capotou sobre o eixo lateral, vindo a parar de dorso e a 180 defasados com o sentido de seu deslocamento.9. Dados sobre o fogo No houve fogo.10.Aspectos de sobrevivncia e/ou abandono da aeronaveO piloto e o passageiro abandonaram a aeronave sem o auxlio de uma equipe de resgate.11.Gravadores de VoNo requeridos e no instalados. 4 5. PT - BZR 25 JUL 199812.Aspectos operacionaisO vo consistia em transportar um passageiro, scio do proprietrio da aeronave, na rota entre as cidades de Lenis Paulistas SP e Bauru SP, com a utilizao das regras de vo visual.O local do acidente (Itatinga SP) encontrava-se 180 defasado da localidade de destino e a 18 (dezoito) NM de uma pista de pouso asfaltada, no Municpio de Avar SP (SDRR),Durante o vo, o piloto efetuou alguns desvios da rota proposta, alegando que estava sobrevoando algumas cidades da regio. O piloto possua, na ocasio do acidente, aproximadamente 300 horas totais de vo, sendo apenas 30 horas no modelo.Segundo informaes fornecidas pelo piloto, embora possusse a habilitao para o vo como PC, no qual foi checado em 23 NOV 1997, no atuou como piloto profissional, nem pilotava aeronaves com regularidade e intensidade. Antes de prosseguir para o vo, o piloto executou as inspees previstas de cheque de motor, no tendo encontrado nada de anormal na aeronave.O piloto, ao ter observado que havia um acrscimo de temperatura do leo do motor da aeronave, decidiu realizar um pouso em campo no preparado, como precauo, mesmo que o motor no tivesse apresentado nenhuma caracterstica de mau funcionamento.A elevada indicao da temperatura do leo do motor, reportada pelo piloto, no foi confirmada por meio de outros indcios de mau funcionamento do motor.Antes de ter decidido o local para o pouso, o piloto no efetuou previamente um sobrevo no descampado, com o fito de observar corretamente as deficincias do terreno.No momento do toque da aeronave no descampado, depois de o piloto ter percebido que o local era inapropriado para o pouso, decidiu arremeter, fins de evitar a coliso com um obstculo frente. Durante o procedimento de arremetida, deixou a aeronave com a configurao dos flapes para o pouso.13.Aspectos humanos a. FisiolgicoNo foram encontrados indcios de ordem fisiolgica relevantes para oacidente. b. Psicolgico Em entrevista, o piloto afirmou que no exercia a atividade area comregularidade e nem de forma remunerada, fazendo-a apenas por hobby.Aps o acidente, afirmou que, ao ter percebido a irregularidade da temperaturado leo do motor, tomou uma deciso precipitada em pousar a aeronave de imediato,uma vez que as condies do motor permitiam o vo da aeronave.A tomada de deciso e a ansiedade do piloto em pousar a aeronave, o maisrpido possvel, e a pouca experincia de vo foram aspectos de carter psicolgicospresentes na ocorrncia, contribuindo para que a irregularidade se tornasse para eleuma gravssima situao de emergncia.5 6. PT - BZR25 JUL 199814.Aspectos ergonmicosNada a relatar.15.Informaes adicionaisNada a relatar.IV. ANLISE O vo consistia em transportar um passageiro, scio do proprietrio da aeronave, de Lenis Paulistas - SP para Bauru SP, com a utilizao das regras de vo visual. As condies meteorolgicas estavam favorveis para o tipo de vo. De acordo com as evidncias disponveis, o piloto era habilitado na aeronave e qualificado como Piloto Comercial (PC), entretanto, sua pouca experincia de vo, associada baixa regularidade na atividade area, contriburam para o inadequado rendimento frente situao adversa de elevada temperatura do leo do motor, influenciando-o na deciso de se efetuar um pouso em campo no preparado, como precauo.Preocupado com a temperatura do leo do motor, focalizou sua ateno para a referida indicao e para a necessidade de pousar sobre qualquer custo, levando-o a no efetuar um planejamento adequado para pouso e a tomar decises precipitadas, considerando que a situao do motor da aeronave estava permitindo o tempo suficiente para que tivesse feito uma melhor avaliao em relao ao campo para o pouso da aeronave. O piloto afirmou ter tomado a deciso de efetuar o pouso em campo no preparado apenas pelo fato da temperatura do leo encontrar-se elevada, mesmo aps ter observado os que os parmetros de presso do leo, temperatura de cabea de cilindro e regime de potncia do motor encontravam-se normais.Durante o vo, o piloto encontrava-se desviando, propositalmente, da rota Lenis Paulistas Bauru, alegando que estava efetuando sobrevos em algumas cidades na regio, fato esse que pode ser comprovado, em virtude de o local do acidente estar situado a 180 defasados com a rota proposta. Em funo da localizao do acidente, levantada a hiptese de que houve o equvoco quanto navegao na rota proposta, tendo em vista que o piloto no pensou na possibilidade de buscar um campo de pouso apropriado para a ocorrncia.O pouso da aeronave foi realizado num descampado inapropriado, prximo cidade de Itatinga SP, pois as irregularidades do terreno de areia e os obstculos no permitiam o pouso seguro da aeronave. Ressalta-se que a 18 (dezoito) NM do local do acidente havia a disponibilidade da pista do Municpio de Avar SP, de asfalto, a qual garantiria ao piloto uma condio mais segura para o pouso de precauo.Aps o toque do trem de pouso no local, o piloto constatou a impraticabilidade do terreno para a aeronave, e decidiu arremeter o mais rpido possvel, aplicando a manete de potncia a pleno, porm no obteve sucesso durante a arremetida, em funo do terreno em aclive, do curto comprimento de espao livre entre a posio da aeronave e o primeiro obstculo e da configurao de flapes da aeronave, ainda, mantida para pouso. Com relao aeronave e a seus destroos, observou-se que havia sado de uma inspeo do tipo 100 h uma semana antes do acidente e que nenhuma anormalidade foi encontrada pelo piloto durante as inspees antes do vo.6 7. PT - BZR 25 JUL 1998 Aps anlise da oficina homologada e responsvel para recuperao, constatou-se que o grupo motopropulsor estava funcionando normalmente. A aeronave estava com a situao de peso e o balanceamento dentro dos limites operacionais previstos, o que descarta a possibilidade do insucesso na arremetida, devido a esses fatores. Em funo das caractersticas do trem de pouso fixo da aeronave CESSNA 172D, o impacto com o primeiro obstculo ocorreu com a bequilha, o que ocasionou um momento de capotagem sobre o eixo lateral, completa parada da aeronave no dorso. Quanto ao aspecto fisiolgico, observou-se que o piloto encontrava-se com o Certificado de Capacidade Fsica em dia e apto para realizar o vo. No que diz respeito ao aspecto psicolgico, observou-se que o piloto, ao ter visto a elevao da temperatura do leo do motor, reagiu com ansiedade e de forma precipitada, fato esse que foi levantado durante a investigao.O piloto no atuava como piloto profissional de empresa area, pois era proprietrio de uma empresa de servios. Sua atividade area era mantida apenas por hobby, evidenciando, assim, uma baixa freqncia de vos e pouco treinamento na aeronave, principalmente, no que diz respeito s situaes de emergncia.Em que pese o piloto ter sido checado a menos de um ano do acidente como Piloto Comercial (PC), e ter as habilitaes atualizadas, seu baixo nvel de experincia frente a situaes adversas, permitiu com que fossem tomadas decises equivocadas sobre a ocorrncia, escolhendo um local inapropriado para o pouso e aplicasse atitudes no coerentes com o que a situao estava requerendo.Em vista disso, sustenta-se a hiptese de que o piloto, mesmo tendo sido checado por um Inspetor de Aviao Civil (INSPAC) a menos de um ano da ocorrncia, nas cobranas exigidas durante o vo cheque com o inspetor no tenham sido enfatizados os aspectos de procedimentos de segurana, de julgamento e de tomada de deciso, frente s situaes de emergncia simuladas.V. CONCLUSO1. Fatosa. o piloto estava com o seu Certificado de Capacidade Fsica vlido;b. os servios de manuteno da aeronave foram considerados adequados e peridicos;c. a aeronave decolou de Lenis Paulistas SP com destino cidade de Bauru - SP;d. a aeronave se desviou da rota proposta, para sobrevoar cidades na regio;e. o local do acidente encontrava-se a 18NM de uma pista de pouso afastada;f. Durante a inspeo em oficina homologada, aps o acidente, o motor no apresentou nenhuma caracterstica de mau funcionamento;g. durante o vo, o piloto notou que a temperatura do leo do motor encontrava-se alta;h. o piloto decidiu realizar um pouso de precauo em terreno no preparado; 7 8. PT - BZR 25 JUL 1998 i. o piloto no sobrevoou o local escolhido para o pouso, no observando os obstculose as irregularidades do local para o pouso; j. aps o toque no solo, o piloto decidiu arremeter, porm no obteve sucesso, devidoaos obstculos; k. a aeronave colidiu com obstculos e capotou sobre seu eixo lateral ,sofrendo avariasgraves; l. o piloto possua pouca experincia de vo e no modelo CESSNA 172D, tendo voadoapenas 15 h neste modelo e 300 h totais; e m. o tripulante sofreu leses leves e o passageiro saiu ileso.2. Fatores contribuintes a. Fator Humano(1) Fisiolgico No contribuiu.(2) Psicolgico - ContribuiuAo ter sido configurada a situao anormal de temperatura elevada do leo domotor, o piloto reagiu com muita ansiedade e precipitao, tomando decises quecomprometeram a segurana da aeronave e de seus ocupantes. b. Fator Material No contribuiu. c. Fator Operacional(1) Pouca experincia de Vo na Aeronave ContribuiuO fato de o piloto possuir apenas 15 h na aeronave e 300 h totais de vo,associado baixa regularidade de vos, contribuiu para que o piloto tomassedecises inadequadas frente situao anormal apresentada na aeronave.(2) Deficiente Julgamento - Contribuiu Ao se defrontar com a situao de temperatura elevada de leo do motor,mesmo estando operando normalmente, o piloto julgou ser necessrio o pouso emcampo no preparado.(3) Deficiente Planejamento - ContribuiuO piloto no efetuou um sobrevo no local escolhido para o pouso, antes dopouso propriamente dito, mesmo tendo condies para isso, com o intuito deconhecer as condies do terreno utilizado, evidenciando um despreparo nosprocedimentos a serem seguidos para o caso de pouso em campo no preparado. 8 9. PT - BZR 25 JUL 1998(4) Deficiente Instruo - Contribuiu O fato de o piloto ter decidido pousar em campo no preparado com o grupomotopropulsor da aeronave em funcionamento, podendo ter escolhido a pista depouso mais prxima, como a pista do Municpio de Avar SP (SDRR), ou de no terprosseguido no vo, podendo monitorar os instrumentos da aeronave at o local demelhores condies para o pouso, caracterizou ausncia de conhecimento mnimopara a execuo de procedimentos em situaes de emergncia. O fato de o piloto, a menos de um ano do cheque realizado pelo SERAC, no ter opreparo necessrio para agir de maneira mais coerente com o que a emergnciaexigia, pode denotar falhas no controle da revalidao das licenas realizadas pelosinspetores do DAC.(5) Deficiente Superviso - Indeterminado Considerando que nos procedimentos previstos pelo DAC, quando da revalidaode licenas para pilotos, no prev a cobrana de execuo de procedimentos desegurana, frente s emergncias e, com isso, impede que os pilotos recm-checados no se reciclem quanto a esses aspectos, a falta desse tipo de exigncia,por parte do DAC, pode ter influenciado nas aes do piloto.VI. RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO Recomendao de Segurana, conforme definido na NSMA 3-9 de JAN 96, oestabelecimento de uma ao ou conjunto de aes emitidas pelo Chefe do Estado-Maior daAeronutica, de CUMPRIMENTO OBRIGATRIO pelo rgo ao qual foi dirigida, em ao, prazoe responsabilidade nela estabelecidas. Tendo em vista o perodo decorrido entre o acidente e o final desta investigao, asrecomendaes tem o carter de registro e controle visando encerrar o ciclo da preveno,cabendo aos envolvidos encaminharem ao CENIPA as aes corretivas adotadas, relativasao acidente.1. O Departamento de Aviao Civil DAC dever, no prazo de seis meses:RSV (A) 057/C/05 - CENIPAChecar, em trabalho conjunto com o Subdepartamento Tcnico, DIPAA e SERAC, a adequabilidade e o cumprimento dos atuais padres mnimos exigidos em treinamentos (terico e prtico) de pilotos nos diversos tipos de licena homologados pelo DAC, assegurando a prtica peridica de exerccios de emergncias simuladas, e elaborar, se necessrio, critrios mais rgidos, nos aspectos de execuo de procedimentos de emergncia, que visem a avaliar a capacidade de julgamento frente a emergncias simuladas quando da aquisio e da revalidao de licena (cheque) de pilotos.9 10. PT - BZR 25 JUL 19982. Os Servios Regionais de Aviao Civil SERAC devero no prazo de 3 meses:RSV (A) 058/B/05 - CENIPAa) Por meio das Vistorias de Segurana de Vo nas diversas organizaes, averiguar minuciosamente o treinamento de pilotos em vos de instruo em aeroclubes homologados pelo DAC, observando se h o estabelecimento, em Programa de instruo ou em PPAA, de um treinamento mnimo (terico e prtico) de procedimentos de emergncia, quando das fases de instruo bsica, de validao e de revalidao de licena de pilotos.RSV (A) 059/B/05 - CENIPAb) Alertar os pilotos INSPAC para que seja feita uma cobrana mais rgida no desempenho de todos os pilotos em instruo em aeronaves ou em processo de aquisio e/ou revalidao de licenas (cheques), exigindo-lhes um resultado aceitvel nos procedimentos a serem efetuados em vo, principalmente, quanto s aes frente s situaes de emergncia simulada.RSV (A) 060/B/05 - CENIPAc) Divulgar o contedo deste Relatrio a todos os Aeroclubes e Escolas de Aviao homologados pelo DAC.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Em 09 / 03 / 2005. 10