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RELATÓRIO FINAL ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE DO 6ºANO
Faculdade de Ciências Médicas – Universidade Nova de Lisboa
6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina
ANO LECTIVO 2013/2014
Susana Pinto Henriques – Nº aluna 2008218
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Índice
Introdução ........................................................................................................................................................................ 3
Atividades desenvolvidas .............................................................................................................................................. 4
Estágio parcelar de Medicina ................................................................................................................................... 4
Estágio parcelar de Cirurgia ..................................................................................................................................... 4
Estágio parcelar de Pediatria ................................................................................................................................... 5
Estágio parcelar de Obstetrícia e Ginecologia ...................................................................................................... 5
Estágio parcelar de Saúde Mental .......................................................................................................................... 5
Estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar (MGF) ......................................................................................... 6
Unidade curricular integradora – Preparação para a prática clínica (PPC) ...................................................... 6
Unidade curricular opcional – Oftalmologia ........................................................................................................... 6
Outras atividades ....................................................................................................................................................... 6
Reflexão crítica final ....................................................................................................................................................... 6
Anexos ........................................................................................................................................................................... 11
Anexo 1 ...................................................................................................................................................................... 11
Anexo 2 ...................................................................................................................................................................... 12
Anexo 3 ...................................................................................................................................................................... 13
Anexo 4 ...................................................................................................................................................................... 14
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Introdução
O estágio profissionalizante no último ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) é essencial à
formação médica pré-graduada. De facto, é durante este período de 34 semanas, com carácter
inteiramente prático, que vemos serem cumpridos a maioria dos objetivos propostos no texto “O
Licenciado Médico em Portugal”. Foi também com base neste texto que defini os meus próprios
objetivos pessoais para este ano, dos quais destaco os seguintes:
Aprofundar e aplicar conhecimentos, gestos e atitudes adquiridos nos anos anteriores;
Adquirir autonomia, responsabilidade e capacidade de gestão de problemas;
Integrar as rotinas diárias dos serviços e equipas médicas, valorizando o trabalho em equipa;
Desenvolver a capacidade de comunicação e de exposição pública de situações clínicas;
Estabelecer uma relação médico-doente de confiança, abordando o indivíduo do ponto de
vista biopsicossocial;
Perceber a organização interna hospitalar e dos cuidados de saúde primários, valorizando a
articulação entre especialidades e referenciação quando necessário;
Perceber a importância da prevenção da doença e promoção da saúde;
Realizar anamnese, exame objetivo, pedido de exames complementares de diagnóstico e
proposta terapêutica, desenvolvendo o raciocínio clinico, com elaboração de listas de
problemas e hipóteses de diagnostico;
Realizar procedimentos básicos e melhorar a técnica cirúrgica;
Conhecer aspetos particulares de populações específicas;
Contactar com as várias áreas da Medicina e perceber qual o meu papel como futura médica;
Compreender o que significa ser médico, a identidade e responsabilidade profissional,
valores e atitudes, aplicando os princípios éticos a todos os aspetos da prática médica.
Este relatório tem como objetivo sumarizar as atividades desenvolvidas ao longo dos vários
estágios parcelares, seguindo-se uma reflexão crítica, com autoavaliação do cumprimento dos
objetivos a que me propus.
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Atividades desenvolvidas
Estágio parcelar de Medicina – 8 semanas (16/09 a 08/11)
Este estágio decorreu no Serviço de Medicina II do Hospital Egas Moniz (CHLO), sob tutoria da
Dra. Célia Gonçalves. Durante este período participei ativamente no trabalho da enfermaria, sendo-
me atribuídos diariamente 1 ou 2 doentes, aos quais realizei anamnese, exame objetivo e registo
no diário clínico, discutindo posteriormente a lista de problemas, avaliação e terapêutica com a
equipa na qual estive integrada. Fiz várias notas de entrada, de alta e de transferência, bem como
contactos com outros serviços quando necessário. Realizei punções arteriais e venosas periféricas
e assisti à realização de diferentes procedimentos médicos, como toracocenteses, paracenteses,
punções lombares, entre outros. Participei nas reuniões de notas de alta e na visita clínica, onde
apresentei alguns doentes, e assisti às sessões clínicas semanais. Frequentei o serviço de
urgência, observando vários doentes, tanto no atendimento geral como na Sala de Observação e
na Sala de Decisão Clínica. Apresentei um trabalho sobre “Cor Pulmonale” e assisti a 5 trabalhos
realizados pelos restantes alunos do 6ºano, bem como às 6 aulas teóricas lecionadas na faculdade.
Estágio parcelar de Cirurgia – 8 semanas (11/11 a 17/01)
Este estágio decorreu no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Vila Franca de Xira, sob tutoria do
Dr. Luís Ramos. Durante este período participei ativamente no trabalho da enfermaria, sendo-me
atribuídos diariamente 1 ou 2 doentes, aos quais realizei anamnese, exame objetivo e registo no
diário clínico, discutindo posteriormente a lista de problemas, avaliação e terapêutica com a equipa
na qual estive integrada. Fiz várias notas de entrada e notas de alta. Frequentei o serviço de
urgência (com realização de vários procedimentos, como limpeza, desinfeção, anestesia local e
sutura de feridas e drenagem de abcessos), o bloco operatório (com participação como 2ºajudante
numa das cirurgias), pequena cirurgia e consulta externa (de cirurgia geral e de senologia). Assisti
às reuniões de serviço e às visitas clínicas, onde apresentei alguns doentes. Este estágio incluiu
também 1 semana passada na Urologia, e 1 semana na Ortopedia. Frequentei ainda as 9 aulas
teórico-práticas lecionados por vários profissionais do hospital. No fim do estágio realizou-se o
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Minicongresso de Cirurgia no Hospital Beatriz Ângelo, no qual apresentei o trabalho do meu grupo
com o tema “Um fogo que arde sem se ver”, com base num caso clínico de uma doente com hérnia
do hiato e doença de refluxo gastroesofágico, submetida a fundoplicatura de Toupet.
Estágio parcelar de Pediatria – 4 semanas (27/01 a 21/02),
Este estágio decorreu no Serviço de Pediatria 5.1 do Hospital Dona Estefânia (CHLC), sob tutoria
do Dr. António Bessa de Almeida. Durante este período assisti e participei no trabalho diário na
enfermaria, serviço de urgência, consulta externa bem como outras atividades do hospital (reuniões
diárias, visitas clínicas e sessões clínicas das várias especialidades). Realizei um trabalho de grupo
sobre “Dificuldade respiratória na 1ª infância”, assisti a 8 trabalhos dinamizados pelos alunos do
6ºano, e elaborei uma história clínica. Para além disso, assisti ainda a 2 aulas teórico-práticas e à
consulta externa de Imunoalergologia.
Estágio parcelar de Obstetrícia e Ginecologia – 4 semanas (24/02 a 21/03)
Este estágio decorreu no Serviço de Ginecologia-Obstetrícia do Hospital Beatriz Ângelo, sob tutoria
da Dra. Ana Nobre Pinto. No 1º dia foi-me dado um plano de rotação de passagem pelas várias
áreas e atividades do serviço. Deste modo tive oportunidade de assistir e participar na consulta de
obstetrícia (geral e direcionada para grávidas com diabetes mellitus), ecografia obstétrica,
enfermaria de obstetrícia, consulta de ginecologia (geral e de uroginecologia), consulta de
senologia, exames de ginecologia (conizações, colposcopias, histeroscopias), bloco operatório
(com participação como 1º e 2º ajudante em várias cirurgias) e serviço de urgência (presenciando
vários partos eutócicos e distócicos). Assisti ainda às reuniões semanais de ginecologia e de
obstetrícia. Por fim, apresentei um trabalho de grupo sobre “Pré-eclâmpsia”.
Estágio parcelar de Saúde Mental – 4 semanas (24/03 a 24/04)
Este estágio decorreu no Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Hospital São
Francisco Xavier (CHLO), sob tutoria do Dr. Volker Dieudonné. O 1º dia teve lugar na faculdade,
com o regente Prof. Doutor Miguel Xavier, incluindo uma introdução à Psiquiatria e discussão de
casos clínicos. Durante o estágio propriamente dito assisti às consultas de pedopsiquiatria,
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reuniões de serviço semanais, e apresentei um trabalho sobre “Perturbação da Adaptação”. Por
fim, tive ainda oportunidade de frequentar o serviço de urgência de Psiquiatria de adultos.
Estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar (MGF) – 4 semanas (28/04 a 23/05)
Este estágio decorreu na USF CSI Seixal, sob tutoria da Dra. Ana Martins. Assisti e participei nas
consultas de saúde materna, planeamento familiar, saúde infantil, diabetes, hipertensão, consulta
geral e doença aguda. Observei ainda alguns procedimentos médicos e de enfermagem. No último
dia de estágio apresentei e discuti o Diário de Exercício Orientado.
Unidade curricular integradora – Preparação para a prática clínica (PPC)
Durante o 1ºsemestre assisti às 7 aulas teóricas, lecionadas quinzenalmente na faculdade, sobre
temas centrados em sinais e sintomas, abordados por várias especialidades.
Unidade curricular opcional – Oftalmologia – 2 semanas (26/05 a 06/06)
Este estágio decorreu no Serviço de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria (CHLN), sob tutoria
da Dra. Eliana Neto. Assisti e participei na consulta, realização de exames complementares de
diagnóstico (ecografia, OCT e angiografia), bloco operatório e serviço de urgência.
Outras atividades
Durante este ano participei ainda no “Workshop PAIN EDUCATION”, realizado no Hospital Egas
Moniz, pelo Dr. José Tempero da Fundação Grunenthal [Anexo 1]; no iMed 5.0 Conference, evento
organizado pela Associação de Estudantes da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa [Anexo
2], e no Curso de ECG, promovido pelo Instituto Português do Ritmo Cardíaco [Anexo 3]. No
seguimento do estágio opcional de Oftalmologia, surgiu a oportunidade de elaborar um trabalho de
síntese com base num caso clínico sobre nevus da coroideia [Anexo 4].
Reflexão crítica final
Este estágio profissionalizante foi sem dúvida um desafio à capacidade de transpor conhecimentos
teóricos para situações reais. Desde cedo tomei consciência que grande parte do sucesso dependia
também da forma como encarava cada oportunidade, e de tomar uma atitude mais ou menos pró-
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ativa. De uma forma ou de outra, considero que todos os estágios realizados durante este ano
contribuíram para o cumprimento dos objetivos a que me propus no início, o que se verifica pela
análise pormenorizada de cada um destes objetivos em particular:
Os conhecimentos teóricos e práticos adquiridos nos anos anteriores do MIM constituíram
sem dúvida a base, sendo este estágio final um culminar de um processo que teve início há 6 anos,
e que se desenrolou de forma progressiva até hoje. Compreendo igualmente que a formação
médica não acaba por aqui, sendo necessário uma atualização e aprendizagem constantes. No
entanto, penso que os princípios básicos, tanto a nível de competências, como de gestos e atitudes,
ficaram já enraizados graças aos ensinamentos que apreendi durante o curso. Apesar de este
estágio ser sobretudo prático, foi complementado por aulas teóricas e teórico-práticas lecionadas
nos vários estágios parcelares, bem como pelas aulas da unidade curricular integradora (PPC), o
que contribuiu para uma maior sedimentação de conceitos. Também as várias sessões clínicas e
apresentações de trabalhos pelos alunos permitiram um estudo mais pormenorizado de alguns
temas tanto médicos como cirúrgicos.
Este estágio teve também uma enorme importância no desenvolvimento da autonomia,
responsabilidade e capacidade de gestão de problemas. Isto foi sentido principalmente nos
estágios parcelares de Medicina e de Cirurgia, onde me eram atribuídos diariamente 1 ou 2
doentes, que eu tinha que observar e avaliar, discutindo depois o plano com a equipa médica na
qual estava integrada. Neste aspeto o apoio dos tutores e restante equipa foi fundamental, pela
liberdade que me deram para desempenhar algumas tarefas sozinha, mas sempre com supervisão
e possibilidade de esclarecer todas as questões. Ao longo do tempo fui-me sentindo cada vez mais
confiante e segura, o que contribuiu também para um maior espírito de iniciativa.
A excelente integração tanto nos vários serviços, como nas equipas médicas contribuiu
para que compreendesse melhor o funcionamento das várias especialidades e suas rotinas diárias,
fazendo também parte delas. Desta forma foi possível participar em praticamente todas as
atividades, desde reuniões de serviço a sessões clínicas, sentindo-me sempre acolhida e bem
integrada. Compreendi igualmente a importância do trabalho em equipa, e do quão mais fácil é
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trabalhar quando existe bom ambiente entre todos. Foi também interessante notar as diferenças
entre serviços e hospitais, pelo que destaco como ponto positivo ter feito todos os estágios
parcelares em locais diferentes, ficando assim com uma perspetiva mais geral.
Certamente que ao longo da minha vida profissional terei inúmeras exposições orais de
trabalhos científicos ou de casos clínicos, no serviço ou mesmo em congressos. Assim, considero
de extrema importância o treino da comunicação, que permite ganhar cada vez mais confiança. Em
todos os estágios parcelares isto foi trabalhado, quer com a apresentação de trabalhos de grupo
no serviço, no Minicongresso de Cirurgia, em que representei o meu grupo, ou mesmo com a
discussão do Diário de Exercício Orientado no estágio de MGF. Também a apresentação de
doentes nas reuniões de serviço nos estágios de Medicina e Cirurgia me ajudaram a treinar a
capacidade de transmitir informação clínica de forma concisa e organizada aos restantes
profissionais de saúde.
Em meio hospitalar, e cada vez mais com a pressão dos gestores da saúde, somos por
vezes tentados a focarmo-nos mais na doença do que no doente. No entanto com o estágio parcelar
de MGF, redescobri a importância da relação médico-doente, que é aqui privilegiada, e da
valorização do indivíduo como um todo, no seu contexto social, familiar, laboral e cultural, que tanto
impacto pode ter na sua saúde. Tive assim oportunidade de testemunhar (e de aprender com o
exemplo) uma relação excelente, próxima mas adequada, e extremamente preocupada, que
proporcionou em tantos casos que o doente se sentisse mais “aberto” ao diálogo.
Em todos os estágios hospitalares compreendi a importância da articulação entre as várias
especialidades, tendo por várias vezes recorrido a outros serviços, nomeadamente para discussão
de alguns doentes em que era necessária uma visão multidisciplinar. No estágio de MGF percebi
a importância dos cuidados primários e do modo de referenciação adequada.
Foi também principalmente no estágio de MGF que percebi o impacto do médico na
prevenção da doença e na promoção da saúde, havendo espaço em todas as consultas para o
aconselhamento sobre alimentação, atividade física ou evicção de comportamentos de risco.
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Em todos os estágios parcelares tive oportunidade de observar vários doentes, realizando
anamnese e exame objetivo. No entanto foi principalmente com o trabalho diário na enfermaria no
estágio de Medicina, que melhorei o meu raciocínio clínico, habituando-me a fazer listas de
problemas que de uma forma sucinta me ajudassem a perceber melhor o doente que tinha à frente.
Com o passar do tempo senti uma grande evolução neste aspeto, começando a conseguir integrar
conhecimentos das várias áreas da Medicina e a formular hipóteses de diagnóstico. Aprendi
também a pedir exames complementares de diagnóstico justificáveis pelas queixas do doente, e a
elaborar propostas terapêuticas.
Na maioria dos estágios pude realizar vários procedimentos básicos, em que destaco os
seguintes: punções arteriais e venosas periféricas no estágio de Medicina; lavagem, desinfeção,
anestesia local e sutura de feridas, drenagem de abcessos, desbridamento de feridas no estágio
de Cirurgia; preparação individual para participação em atos cirúrgicos, nos estágios de Cirurgia e
de Obstetrícia e Ginecologia; colpocitologias, nos estágios de Obstetrícia e Ginecologia e de MGF.
De facto, só com treino podemos aprender e melhorar cada vez mais, e estas oportunidades são
sem dúvida uma grande mais-valia.
Os estágios de Obstetrícia e Ginecologia, de Pediatria e de Saúde Mental, bem como o
estágio de MGF, permitiram-me contactar com populações específicas – grávidas, crianças e
doentes com perturbação mental – conhecendo assim alguns dos seus aspetos particulares. No
estágio de Obstetrícia e Ginecologia destaco como ponto positivo a escala de rotação que me
possibilitou passar pelas diferentes áreas, ficando assim uma visão global da especialidade. O
estágio de Pediatria foi particularmente útil no treino do exame objetivo da criança de várias idades,
colmatando uma lacuna que considerava ter na minha formação anterior. O estágio de Saúde
Mental sensibilizou-me particularmente no que toca à importância do ambiente familiar e social da
criança, que contribuem enormemente para a sua estabilidade emocional e desenvolvimento. Por
fim, o estágio de MGF, tendo sido o último permitiu-me abordar todas estas populações específicas
já com uma visão enriquecida.
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A passagem pelos vários serviços e especialidades ajudou-me a perceber quais aquelas
com que me identifico mais. A possibilidade de realizar um estágio clínico opcional é sem dúvida
uma vantagem neste aspeto. Escolhi Oftalmologia por ser uma área que me interessa
particularmente, e a qual gostava de conhecer melhor. De facto fiquei impressionada pela
diversidade de patologias e de exames complementares de diagnóstico, sobretudo imagiológicos,
que são realizados pelo próprio oftalmologista. Neste contexto, surgiu a oportunidade de explorar
um pouco mais esta área com um trabalho de síntese, o qual me deu especial gosto a realizar.
Por fim, reconheço a exigência da profissão médica e a responsabilidade que esta acarreta.
No entanto, é importante que tenhamos sempre em mente os princípios éticos, de forma a
respeitarmos o doente enquanto pessoa, e a guiarmos a nossa prática pelo bem do próximo.
Em jeito de autoavaliação, considero que de uma forma geral cumpri todos os objetivos descritos.
Assim, no fim deste ano, que corresponde também ao fim do curso, e à transição de estudante a
médica, sinto-me mais confiante para desempenhar a função que se espera de mim no futuro. A
observação cuidada dos doentes, a capacidade de decisão e gestão de problemas, e a realização
de trabalho em equipa são ferramentas que levo comigo, e que juntamente com o bom senso,
espero aplicar na vida profissional que se segue.
Termino agradecendo a todos os regentes das várias unidades curriculares, pela excelente
organização dos estágios e oportunidades de aprendizagem que me proporcionaram, e a todos os
tutores que tão bem me acompanharam ao longo deste ano, pela disponibilidade e partilha de
conhecimentos. À Faculdade de Ciências Médicas e a todos aqueles que de alguma forma fizeram
parte do meu percurso académico, um sentido e sincero obrigada, por estes 6 anos que me
transformaram naquilo que sou hoje.
Susana Henriques
15 de Junho de 2014
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Anexos
Anexo 1
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Anexo 2
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Anexo 3
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Anexo 4
NEVUS DA COROIDEIA, uma entidade nem sempre benigna Susana Henriques
INTRODUÇÃO O nevus da coroideia é uma lesão melanocítica benigna
que ocorre em 10-20% da população caucasiana e em
90% dos casos localiza-se a nível da coroideia posterior.
É geralmente assintomático e apenas descoberto num
exame oftalmológico de rotina, pelo que se estima que
a sua frequência seja ainda mais elevada. Os nevus
típicos são planos, pigmentados e apresentam drusen
na sua superfície. Os nevus atípicos apresentam
maiores dimensões, podem ser amelanocíticos e
surgem como lesões mais espessas em forma de cúpula
[5], podendo mesmo estar associados a alterações
preditivas de malignidade. Segundo Shields et al [1],
existem 5 fatores de risco associados a possível
transformação maligna, para além do crescimento
documentado, elemento unanimemente aceite como
o mais importante: 1) espessura superior a 2 mm; 2)
fluido subretiniano; 3) localização junto ao nervo ótico;
4) sintomas; 5) pigmento laranja na superfície do
tumor. Na presença dos 5 fatores de risco a
probabilidade de se tratar de um melanoma da
coroideia de pequenas dimensões, mas já com risco de
metastização é de 27,1%. Sabe-se também que cerca
de 30% dos melanomas apresentam espessura inferior
a 3 mm sendo portanto essencial o diagnóstico
diferencial dos nevus com melanoma [1].
CLÍNICA O nevus da coroideia, dada a sua benignidade e
ausência de crescimento, não provoca sintomas.
Quando surgem, estes devem-se à localização
posterior do nevus, com envolvimento da mácula ou à
presença de edema da retina. Pode ocorrer diminuição
da acuidade visual, visão distorcida (metamorfópsia)
ou fenómenos visuais anómalos, como flashes
luminosos (fotópsias).
À fundoscopia surgem como lesões pigmentadas,
planas, de contornos mal definidos com pequenas
formações brancas e arredondadas na sua superfície –
drusen do epitélio pigmentado da retina (EPR), que
correspondem a acúmulos de produtos de degradação
dos fotorrecetores (Figuras 1 e 2).
Figura 1 – nevus plano
Figura 2 – nevus com drusen
DIAGNÓSTICO O diagnóstico é essencialmente clínico e imagiológico.
A retinografia [4,5] corresponde à fotografia do fundo
ocular e é importante para: 1) documentar as
dimensões e distância do tumor à papila e mácula; 2)
documentar o crescimento e possível evolução para
melanoma.
O exame ecográfico [4,5] avalia as alterações à normal
ecoestrutura do globo ocular e órbita anterior e é
importante para: 1) detetar um tumor na presença de
meios opacos em que a observação do fundo ocular
não é possível, como por exemplo na presença de uma
catarata ou uma hemorragia do vítreo; 2) detetar
extensão extraescleral de um melanoma; 3) definir a
morfologia, dimensões e refletividade interna de um
tumor, permitindo o diagnóstico diferencial entre
nevus, melanoma, hemangioma ou metástase; 4) vigiar
o crescimento e resposta ao tratamento (Figuras 3 e 4).
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Figura 3 – nevus suspeito
Figura 4 – melanoma
A angiografia fluoresceínica e verde de indocianina
[4,5] avalia as alterações à normal vascularização da
coroideia e retina e deteta a presença de vasos
anómalos a nível do tumor. Os nevus são lesões
avasculares, ao contrário do melanoma que apresenta
vascularização própria (dupla circulação).
A tomografia ótica de coerência (OCT) [4,5] avalia as
alterações à normal microestrutura da retina
sobretudo a nível da mácula e também da coroideia. A
sua enorme importância no diagnóstico e tratamento
das doenças coroidorretinianas advém do facto de
permitir obter imagens de alta resolução, de uma
forma não invasiva, in vivo e em tempo real.
Recentemente surgiu uma nova aplicação, o EDI
(Enhanced Depth Imaging) OCT que potencia a análise
da coroideia, no que diz respeito à sua espessura e
relação com o epitélio pigmentado da retina e
neurorretina suprajacentes. [2]. Na avaliação das
lesões pigmentadas do fundo ocular, o OCT fornece
informação sobre a sua localização (retina ou
coroideia), dimensões (espessura e diâmetro basal),
assim como alterações a nível da neurorretina, (edema
ou atrofia, fluido subretiniano, drusen ou pigmento
laranja), induzidas pela presença de uma massa
anómala na coroideia. Quando comparado com a
observação clinica, este exame apresenta maior
especificidade na deteção daquelas alterações [3]. Os
nevus típicos são lesões planas que não provocam
alterações a nível da neurorretina suprajacente e estão
associados frequentemente à presença de drusen na
sua superfície, sinal de benignidade e cronicidade
(Figuras 5 e 6). No entanto, o risco de malignização
existe pelo que a vigilância com OCT pode detetar
precocemente alguns dos fatores de risco
anteriormente descritos.
Figura 5 – nevus plano
Figura 6 – nevus suspeito em forma de cúpula e com edema intrarretiniano
A TAC e RM [4,5] não são essenciais para o diagnóstico
e seguimento do nevus típico, sendo indicada sua
realização na suspeita de melanoma da coroideia para:
1) avaliar a extensão extraescleral e invasão do nervo
ótico e órbita; 2) avaliar a metastização à distância
(fígado e pulmão).
A biópsia [4,5] de lesões da coroideia exige um
procedimento cirúrgico especializado e está associada
a alguma morbilidade, inclusive disseminação local.
Assim, está indicada em lesões cujo diagnóstico é
muito incerto ou para estudo citogenético, que tem
valor prognóstico. A presença de células
predominantemente epitelióides e monossomia 3
estão associadas a pior prognóstico.
TRATAMENTO No caso dos nevus típicos não é necessária qualquer
intervenção terapêutica, estando indicada a vigilância
clinica e imagiológica anual (retinografia, ECO e OCT).
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No caso dos nevus atípicos, associados a fatores de
risco ou crescimento documentado, existem várias
possibilidades de tratamento, cuja escolha depende
das dimensões e localização, das necessidades visuais
(idade, profissão), da sobrevida esperada, presença de
comorbilidades e atitude do doente perante o risco [5].
A termoterapia transpupilar consiste na aplicação de
laser em toda a superfície do tumor de forma a obter a
sua necrose. Está no entanto associado a recidivas,
pelo que a sua utilização isoladamente não está
indicada [5].
A braquiterapia consiste na aplicação de placas com
um radioisótopo (iodo, ruténio ou paládio) sobre a
esclerótica, abrangendo toda a área do tumor, sendo
retiradas ao fim de 3-5 dias. A teleterapia consiste na
irradiação externa com um feixe de protões, que
permite a aplicação direta e precisa de altas doses de
radiação. Ambas as formas de radioterapia estão
indicadas para o tratamento de tumores de
pequenas/médias dimensões com bom resultados
anatómicos e de controlo tumoral. No entanto, devido
às complicações associadas, nomeadamente a
retinopatia e a neuropatia da radiação, os resultados
funcionais nem sempre são os desejados, com perda
por vezes grave e irreversível da acuidade visual [5].
CONCLUSÃO Os tumores oculares, apesar de raros, constituem um
desafio diagnóstico, sobretudo as pequenas lesões
melanocíticas da coroideia. Apesar do nevus da
coroideia ser o tumor benigno intraocular mais
frequente, sabemos que a sua transformação maligna
é possível e sabemos também que muitos melanomas
da coroideia têm na sua fase inicial dimensões
reduzidas, inferiores a 3 mm. Assim, o diagnóstico
diferencial deve ser apoiado em meios
complementares específicos que permitem a deteção
de algumas características altamente suspeitas e a
orientação terapêutica mais adequada. Atualmente,
graças a uma maior diferenciação clínica e evolução
técnica e imagiológica em oftalmologia, é possível
diagnosticar, vigiar ou tratar precocemente lesões
melanocíticas suspeitas.
CASO CLÍNICO Doente do sexo masculino, 75 anos de idade,
caucasiano, reformado de pedreiro. Recorreu à
consulta de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria
no dia 28/05/2014, para realização de exames de
controlo de lesão melanocítica, diagnosticada há cerca
de 2 anos. Nessa altura recorreu pela primeira vez à
consulta de oftalmologia, referenciado pelo médico de
família por apresentar baixa da acuidade visual (AV),
lenta e progressiva, no olho direito. Usava correção
ótica para longe e para perto e a última consulta de
oftalmologia tinha sido realizada há mais de 4 anos,
altura em que via bem dos 2 olhos (sic). Tem como
antecedentes pessoais HTA medicada e controlada.
A observação oftalmológica na altura do diagnóstico
revelou: pupilas isocóricas e isorreativas; melhor
acuidade visual corrigida: 0,2 no OD e 0,9 no OE;
catarata corticonuclear densa no OD; pressão
intraocular normal em ODE (13 mm Hg). Fundoscopia
(sob midríase com tropicamida a 1%) do OD: opacidade
dos meios que impediam a observação de pormenores
do fundo ocular; Fundoscopia do OE: identificou-se
uma lesão pigmentada subretiniana, de contornos mal
definidos, com cerca de 2 diâmetros papilares, com
drusen na superfície, de localização peripapilar
superior e sem aparente alteração da retina (Figura 7).
Figura 7 – fundo ocular do OE
Perante a história e observação clínicas foram
colocadas as hipóteses diagnósticas de catarata no OD
e nevus da coroideia no OE e foram pedidos os
seguintes exames complementares de diagnóstico,
cujo resultado e imagens se apresentam:
Ecografia oftálmica do segmento posterior do globo
ocular: OD sem alterações; no OE identificou-se em
localização peripapilar superior uma lesão sólida da
parede ocular, em forma de cúpula, de reduzidas
dimensões (espessura 1,5 mm), de refletividade
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interna alta e sem descolamento de retina associado
(Figura 8).
Figura 8 – ecografia do OE
OCT macular ODE: sem alterações da microestrutura
da neurorretina e EPR (Figura 9).
Figura 9 – OCT macular do OE
EDI OCT sobre a lesão do OE: lesão a nível da coroideia
que condicionava elevação da retina em forma de
cúpula, associada à presença de fluido subretiniano e
alguns drusen do EPR (Figura 10).
Figura 10 – EDI OCT do OE
Exames analíticos de rotina (incluindo provas de função
hepática): sem alterações.
Ecografia hepática: sem alterações.
DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO Os dados da observação clínica, da ecografia e do OCT,
confirmaram o diagnóstico de nevus da coroideia
(espessura inferior a 2 mm e refletividade interna alta
na ecografia e drusen na superfície do tumor). A
presença de 2 fatores de risco (proximidade do disco
ótico e fluido subretiniano) obrigam a uma vigilância
apertada, pelo que a avaliação clínica e imagiológica foi
repetida semestralmente desde então. Os resultados
têm-se mantido idênticos, e o doente continua
assintomático, com AV de 0,9 em ambos os olhos (após
ter realizado cirurgia de catarata do OD). O prognóstico
visual é favorável exceto se surgirem alterações
sugestivas de transformação maligna, particularmente
o crescimento da lesão. O doente mantém-se
referenciado à consulta de oncoftalmologia para
realização periódica de exames e está ciente do risco
associado à sua lesão.
Este caso clínico demonstra assim o percurso
diagnóstico e seguimento de uma lesão melanocítica
da coroideia, assintomática, descoberta aquando de
um exame oftalmológico de rotina por baixa de
acuidade visual do olho contralateral.
BIBLIOGRAFIA [1] C. L. Shields, J. Cater, J. A. Shields, A. D. Singh, M. C. M. Santos,
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