Relatorio Monica Co
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem MÔNICA DOS SANTOS MENDES RELATÓRIO ESTÁGIO CURRICULAR III – SERVIÇOS DA REDE HOSPITALAR HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE CENTRO OBSTÉTRICO Porto Alegre 2011
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem
MÔNICA DOS SANTOS MENDES
RELATÓRIO ESTÁGIO CURRICULAR III – SERVIÇOS DA REDE HOSPITALAR
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE CENTRO OBSTÉTRICO
Porto Alegre 2011
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MÔNICA DOS SANTOS MENDES
RELATÓRIO ESTÁGIO CURRICULAR III – SERVIÇOS DA REDE HOSPITALAR
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE CENTRO OBSTÉTRICO
Trabalho apresentado como requisito parcial de aprovação à disciplina Estágio Curricular III – Serviços da Rede Hospitalar da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Orientadora: Profa. Dra. Mariene Jaeger Riffel Supervisora: Enfa. Lúcia Chaves Pfitscher
Porto Alegre 2011
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SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 5
2 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL ............................................................................ 6
2.1 Caracterização do Campo ................................................................................... 6
2.2 Área Física do CO............................................................................................... 9
2.3 Caracterização da Equipe ................................................................................. 10
3 EXPERIÊNCIAS EM CAMPO DE ESTÁGIO ......................................................... 11
3.1 Trabalho de Parto Prematuro (TPP) ................................................................. 11
3.2 Hipertensão Gestacional .................................................................................. 12
3.3 Pré-eclâmpsia grave, Eclâmpsia e Síndrome de HELLP ................................ 12
3.4 Diabetes Mellitus Gestacional .......................................................................... 13
3.5 Corioamnionite .................................................................................................. 13
3.6 Pielonefrite Aguda ............................................................................................. 14
3.7 Pneumonia ......................................................................................................... 14
3.8 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) .................................................. 14
3.9 Fígado gorduroso .............................................................................................. 15
3.10 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ..................................................... 15
3.11 Hepatite B ......................................................................................................... 16
3.12 Gestação de feto morto ................................................................................... 16
3.13 Gestação prolongada ...................................................................................... 17
3.14 Gestação na infância/adolescência ............................................................... 18
3.15 Gestação de gemelar ....................................................................................... 18
4. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE ESTÁGIO .............................. 20
4.1 Atividades desenvolvidas na área de pré-parto .............................................. 20 4.1.1 Passagem de plantão na UCO ......................................................................... 20
4.1.2 Admissão de gestantes na UCO....................................................................... 20
4.1.3 Avaliação e evolução de enfermagem .............................................................. 21
4.1.4 Punção venosa periférica ................................................................................. 22
4.1.5 Administração de MgSO4 ................................................................................. 22
4.1.6 Métodos não-farmacológicos para o alívio da dor do trabalho de parto ........... 23
4.1.7 Preparo de gestantes para cesariana .......................................................... 23
4.1.8 Encaminhamento de parturientes à área restrita.......................................... 24
4.2 Atividades desenvolvidas na área restrita ............................................... 24
4
4.2.1 Passagem de plantão ....................................................................................... 24
4.2.2 Revisão de berços aquecidos ........................................................................... 24
4.2.3 Atendimento a parturientes nas salas de parto................................................. 25
4.2.4 Atendimento a parturientes nas salas de cesariana ......................................... 26
4.2.5 Atendimento a RNs ........................................................................................... 27
4.2.6 Avaliação e alta da SRPP ................................................................................. 27
4.2.7 Transferência de puérperas e RNs para Unidade de Internação Obstétrica .... 28
4.2.8 Registro de informações sobre medicamentos controlados ............................. 29
5CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE ESTÁGIO .................................................................................................................. 30
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 31
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 32
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1 INTRODUÇÃO
O presente relatório refere-se as minhas experiências como aluno da
atividade de Estágio Curricular III no Centro Obstétrico - CO - do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre - HCPA -, no período de 23 de março a 02 de junho de
2011.
Consta deste relato uma breve descrição da caracterização da área física do CO do
HCPA, da equipe multiprofissional, das experiências e atividades desenvolvidas.
A realização de estágio no segundo semestre de 2009 neste mesmo local,
durante a disciplina de Saúde da Mulher remeteu-me ao interesse inicial pela área
de enfermagem no cuidado a mulher e pelo período que entendo ser o mais
significativo e intenso em sua vida – o nascimento de seu filho. Por isso, a vontade
de voltar a esta unidade e atuar de maneira mais intensa a fim de desenvolver
habilidades na área.
6
2 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL O Hospital de Clínicas de Porto Alegre foi criado a partir da Lei 5.604, de 2 de
setembro de 1970, é vinculado academicamente à UFRGS e faz parte da rede de
hospitais universitários do Ministério da Educação. Tem como missão oferecer
serviços assistenciais à comunidade, ser área de ensino para a Universidade e
promover a realização de pesquisas científicas e tecnológicas. Está localizado na
Rua Ramiro Barcelos, nº 2350 - Largo Eduardo Zaccaro Faraco, Porto Alegre, RS.
O Serviço de Enfermagem Materno-Infantil do HCPA, chefiado pelas
Professoras Luzia Cunha e Virgínia Moretto, além de ser responsável pela equipe de
enfermagem da Unidade de Centro Obstétrico, Unidade de Internação Obstétrica e
Unidade de Neonatologia, tem como filosofia assistir mulheres no ciclo da gravidez,
parto e puerpério, assim como o recém nascido em situações de baixo e alto risco,
trabalhando com os princípios da política nacional de Humanização do Parto e
Nascimento a fim de promover interação precoce mãe-pai-bebê e estimular o
aleitamento materno.
2.1 Caracterização do Campo
O CO do HCPA está localizado no 12ª andar e comporta a Emergência
Obstétrica – EO -, a Sala de Deambulação, a Sala de Observação – SO -, o Posto
de Enfermagem, sete Salas de Pré-parto – SPP -, três Salas de Partos, duas Salas
de Cesarianas, a Sala de Recuperação Pós-parto, a Admissão Neonatal e outras
salas destinadas a equipe profissional.
A EO é centro de referência na busca de atendimento às urgências e
emergências obstétricas em nosso Estado. Além de prestar atendimento à gestantes
de diversas localidades em situações de riscos e agravos, são atendidas também
mulheres que procuram a assistência hospitalar para a resolução da gravidez. Todas
gestantes, independentes de sua referencia hospitalar, ao chegarem à Emergência
Obstétrica do HCPA são acolhidas e, de acordo com a classificação de risco que se
inserem são atendidas de acordo com sua necessidade. A Emergência Obstétrica
conta com uma recepção e dois consultórios. Após a primeira avaliação realizada
pela equipe médica a gestante que necessita realizar exames ou receber
medicações é encaminhada para sala de deambulação. Esta sala localiza-se na
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área aberta do CO, e a gestante fica sob a responsabilidade dos profissionais que
atendem a emergência. Estas mulheres são liberadas após a resolução do problema
identificado ou é indicada sua internação.
A SO conta com três leitos.
O Posto de Enfermagem conta com serviço de secretariado e área específica
para preparo e armazenamento de medicações, materiais e equipamentos.
Há sete salas de pré-parto. Cinco destas salas contam com amplas janelas
com vista para a cidade, para cada duas salas de trabalho de parto há um banheiro
de uso comum. Todas as salas de trabalho de parto possuem um quadro ilustrativo
das posições que podem ser adotadas pela parturiente durante seu trabalho de
parto, uma bola suíça, um leito para a parturiente e cadeira para seu acompanhante.
Cada mulher tem direito a um acompanhante de sua escolha durante o período que
se encontra nesta unidade. Numa das paredes, bem a vista de todos há um quadro
onde é registrado o nome da parturiente e de seu bebê. Ainda nesta sala há uma
pequena bancada onde estão dispostos materiais necessários para o atendimento
avaliação da mulher. Na cabeceira, fica disponibilizado um oxímetro de pulso,
bombas de infusão, suportes para soros e infundíveis, sonar, entre outros.
Os corredores do CO são utilizados para manter disponíveis e organizados
materiais como bandejas para atendimento de partos, para sondagem vesical e
tricotomia, carrinho para atendimento de parada cardiorrespiratória. Ao final deste
corredor encontram-se disponibilizadas banquetas para parto, cavalinho e barras
para apoio da parturiente.
O CO conta com uma sala para o pessoal médico, um vestiário feminino e
outro masculino, dois quartos destinados ao repouso da equipe médica, uma sala da
chefia de enfermagem, uma copa e cozinha, rouparia, expurgo e almoxarifado.
A área restrita do CO é o local onde se localizam três salas de parto vaginal,
duas salas de cesariana, uma sala de pesquisa e um amplo balcão onde ocorre a
passagem de plantões e onde estão armazenados os medicamentos controlados.
Possui também uma sala para recuperação da mulher após o parto e outra para a
admissão do neonato sadio.
Para circular neste local é utilizada indumentária específica tais como pro pés,
toucas e demais vestimentas cirúrgicas.
A Sala de Recuperação Pós-Parto (SRPP) possui quatro leitos e recebe
puérperas após partos vaginais ou cesarianas.
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A admissão neonatal é o local onde os recém-nascidos (RNs) recebem o
primeiro banho, são examinados e recebem medicações e vacina contra a hepatite
B.
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2.2 Área Física do CO
RECEPÇÃO EMERGÊNCIA
ENTRADA
BANHEIRO Consultório 1 Consultório 2
DEAMBU
SALA DE OBSERVAÇÃO
Posto de Enfermagem
Expurgo
PP7
PP6
PP5
PP4
PP3
PP2
PP1
Sala dos médicos
VESTIÁRIO FEMININO
VESTIÁRIO MASCULINO
Sala da Enfermagem Quarto médicos
Copa/cozinha quarto médicos
ROUPARIA
PROPÉS E TOUCA
ÁREA RESTRITA
ADMISSÃO NEONATAL
ATENDIMENTO RN
ATENDIMENTO RN ATENDIMENTO RN
SALA 2
SALA DE PARTO
SALA DE PARTO SALA DE CESÁREA
SALA DE CESÁREA
SALA DE PESQUISA
ELEVADOR NEONATAL
BANCADA PASSAGEM DE PLANTÃO
EXPURGO
ALMOXARIFADO
SRPP
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2.3 Caracterização da Equipe
A equipe multiprofissional do CO do HCPA é composta por enfermeiras,
técnicos de enfermagem, médicos obstetras contratados, residentes da obstetrícia e
doutorandos. A equipe de enfermagem é chefiada pela enfermeira Sônia Helena
Machado. Há cinco turnos de trabalho, ou seja, manhã, tarde, noites I, II e III. Em
cada turno há duas enfermeiras e 6 a 7 técnicos de enfermagem.
Desta forma, uma enfermeira fica responsável pelas mulheres internadas no
pré-parto e emergência e a outra, pelas mulheres internadas nas salas de parto, de
cesariana e sala de recuperação pós-parto (SRPP). Os RNs que recebem
atendimento na sala de admissão do CO são de responsabilidade de enfermeiros e
técnicos de enfermagem da Unidade de Neonatologia. Os técnicos de enfermagem
se revezam semanalmente conforme escala.
Existe também uma enfermeira assistencial para o sexto turno, ou seja, finais
de semana e feriados. As enfermeiras do CO não se incluem nas atividades de
Ações Diferenciadas (AD) uma vez que, devido a características específicas da área
obstétrica onde não há possibilidade de programação dos nascimentos, há
necessidade de manutenção do mesmo número de pessoal em todos os dias da
semana. A enfermagem participa, portanto, do cuidado nas 24 horas ao dia com
equipes equivalentes numericamente.
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3 EXPERIÊNCIAS EM CAMPO DE ESTÁGIO
Durante o período em que estagiei no CO do HCPA tive a oportunidade de
presenciar a internação de diversas gestantes por motivos diversos. Nestes
momentos consegui associar conhecimentos obtidos a partir de teorias com às
praticas no dia a dia.
Geralmente, gestantes procuram o serviço da maternidade no momento em
que evidenciam sinais e sintomas de trabalho de parto expressos como dores no
abdômen, no baixo ventre e nas costas. Tais sintomas podem vir acompanhados de
perdas via vaginal, como liquido claro com aspecto de “clara de ovo” ou raias de
sangue. Ao exame especular é observada mudança em seu colo uterino, como
apagamento cervical e dilatação. Em outros momentos a procura se dá devido a
ruptura prematura das membranas ovulares, conhecida como RUPREMA. Desta
forma a gestante internada no CO tem indicação para a indução do trabalho de
parto. Quando a busca é motivada pelo tempo de duração da gestação, como por
exemplo, idade gestacional maior que 41 semanas, a conduta também é a indução
do parto.
Existem outros motivos que levam as mulheres a buscar o serviço da
Emergência Obstétrica como os que seguem.
3.1 Trabalho de Parto Prematuro (TPP)
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2006) considera gravidez pré-termo aquela
cuja idade gestacional encontra-se entre 22 e 37 semanas. Afirma ainda que para se
obter o diagnóstico de trabalho de parto prematuro devem ser consideradas a
contratilidade uterina e as modificações cervicais.
Na maioria das situações de internações no CO por esse motivo, as mulheres
em TPP apresentavam alguma patologia tal como infecções do trato urinário.
Nestas situações eram adotadas prescrições como o repouso
preferencialmente em decúbito lateral esquerdo, uso de medicamentos redutores da
contratilidade uterina (Nifedipina) e administração de corticóides para maturação
pulmonar fetal.
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3.2 Hipertensão Gestacional
Uma das maiores causas de internação de mulheres no CO do HCPA refere-
se ao grupo de doenças relacionadas à hipertensão na gestação. O Ministério da
Saúde (BRASIL, 2006) considera como hipertensão gestacional o desenvolvimento
de hipertensão arterial de estágio 1 quando a pressão arterial sistólica (PAS) atinge
de 140 à 159 mmHg e a pressão arterial diastólica atinge de 90 à 99 mmHg. Quando
os níveis de PAS atingem mais que 160 mmHg e de PAD mais de 100 mmHg,
considera-se a hipertensão arterial como sendo de estágio 2. A hipertensão
gestacional ocorre após a 20ª semanas de gestação e não apresenta proteinúria.
Atribui-se a este grupo de doenças grande parte dos riscos de morbimortalidade
para gestante e para o feto.
3.3 Pré-eclâmpsia grave, Eclâmpsia e Síndrome de HELLP
A gestante que apresentava hipertensão arterial, edema e proteinúria de 24
horas maior que 300mg recebia o diagnóstico de pré-eclampsia grave. Já, a
eclâmpsia é definida pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2000) pela presença de
convulsões tônico-clônicas generalizadas e/ou coma, como manifestação do
envolvimento cerebral na pré-eclâmpsia grave, não relacionadas a qualquer outra
condição patológica. A Síndrome HELLP é uma das formas clínicas da pré-
eclâmpsia grave, sendo causa freqüente de mortalidade materna. O termo Hellp é
um acrônimo que em língua inglesa significa: hemólise (H), aumento de enzimas
hepáticas (EL) e plaquetopenia (LP). Esta síndrome é mais comum em pacientes
brancas multíparas, que apresentam mal-estar geral, náuseas e vômitos, dor
epigástrica e/ou dor no quadrante superior direito, icterícia subclínica, cefaléia
resistente aos analgésicos e hipertensão arterial. Apenas com a interrupção da
gravidez, após a correção da plaquetopenia, é que obtém a resolutividade da
Síndrome de HELLP.
Os cuidados a destinados as mulheres que apresentavam qualquer uma
destas condições englobavam o decúbito lateral esquerdo, a avaliação do
surgimento de sinais premonitórios de eclâmpsia (dores de cabeça, visão turva,
entre outros) e a aferição da TA periodicamente.
13
Em gestações que ultrapassavam 36 semanas, a conduta médica adotada
era, geralmente, a interrupção da gestação.
Quando os exames de gravidade apontavam positivamente, iniciava-se a
terapia medicamentosa com Sulfato de Magnésio (MgSO4) com dose de ataque
(20ml, contendo 8ml de MgSO4 e 12 ml de água destilada (AD)) e logo após, dose
de manutenção em bomba de infusão infundindo 50ml/h por até 24 horas após o
nascimento. Após o inicio da terapia, a diurese era observada a cada duas horas e
os reflexos avaliados a cada quatro horas, a fim de se identificar sinais de
intoxicação pelo MgSO4.
3.4 Diabetes Mellitus Gestacional
Diabetes gestacional é a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de
intensidade variada, que geralmente desaparece no período pós-parto, podendo
retornar anos depois. O diabetes é responsável por índices elevados de
morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformações
congênitas. Os efeitos adversos para a mãe e para o concepto podem ser
prevenidos/atenuados com orientação alimentar e atividade física e, quando
necessário, uso específico de insulina (BRASIL, 2006).
Durante o período em que estive no CO participei do cuidado direto a
gestantes que possuíam diabetes gestacional. Em uma destas ocasiões, recordo-me
que houve a indicação de cesariana, uma vez que havia desproporção cefalo-pélvica
pelo fato de o feto ser grande.
Os cuidados específicos à mulher portadora de diabetes gestacional
consistem em observar o surgimento de sinais de hipoglicemia (suor, tremor,
tonturas e palidez) e de hiperglicemia (sede, fome e poliúria).
3.5 Corioamnionite
A corioamnionite ou infecção ovular é um processo inflamatório agudo e às
vezes difuso das membranas extraplacentárias, placa coriônica da placenta e cordão
umbilical. Pode ocorrer com membranas íntegras, mas é mais comum em casos de
rotura de membranas ovulares decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou da
realização de toques vaginais (BRASIL, 2000).
14
No caso, presenciei uma gestante cuja idade gestacional era pré-termo cuja
conduta adotada foi a interrupção da gestação através do método cirúrgico.
3.6 Pielonefrite Aguda
A pielonefrite aguda (PNA) é definida pelo Ministério da Saúde (BRASIL,
2000) como Infecção do trato urinário alto, que afeta principalmente o Sistema
Coletor Renal, de forma aguda. A PNA pode desencadear o processo de TPP, pelo
fato de caracterizar uma infecção.
A conduta adotada nestas situações é a internação de mulheres,
independente da sua idade gestacional, para a terapia com antibióticos e a
observação contínua. Após as primeiras doses do tratamento foi observado a
melhora do quadro e a sedação do TPP.
.
3.7 Pneumonia
As pneumonias comuns trazem risco à vida da gestante quando ocorrem
próximo ou na ocasião do parto (normal e cesárea, incluindo aborto). Desta forma, a
ocorrência de pneumonia não deve indicar, por si só, interrupção da gravidez. O
trabalho de parto ou a cesárea podem agravar a pneumonia, recomendando-se
nessas situações que a parturiente seja encaminhada a Centros de Terapia
Intensiva (BRASIL, 2000).
Os quadros de pneumonias na gestação apresentam certa gravidade para o
bem estar materno-fetal, uma vez que sendo uma infecção pode desencadear o TPP
e os níveis de oxigenação para o feto podem estar prejudicados devido a dificuldade
respiratória enfrentada pela mãe. Desta forma, a conduta adotada é o uso de
antibióticos, o oxigenoterapia e a hidratação venosa.
3.8 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
O descolamento prematuro da placenta é definido como a separação abrupta
da placenta antes do parto do concepto, ocorrendo principalmente em gestação de
22 semanas ou mais. Estando a placenta descolada com o fundo uterino não há
aporte de oxigênio e nutrientes para o feto. A conduta a ser tomada é o nascimento
15
pela via de parto mais rápida, sendo a cesariana imediata escolhida quando a
gestante não se encontra em período expulsivo.
Em poucas semanas de estágio pude presenciar o atendimento a uma
gestante que após queda ao solo procurou atendimento devido a grande
sangramento. Rapidamente toda a equipe foi mobilizada para a urgência. A via de
parto de escolha foi a alta e em poucos minutos nasceu um belo e vigoroso menino.
3.9 Fígado gorduroso
O fígado gorduroso agudo é uma infiltração gordurosa que ocorre na segunda
metade da gravidez e leva a um quadro de insuficiência hepatocítica reversível,
podendo ser confundida com a Síndrome de HELLP e hepatite. É um quadro grave,
com alta mortalidade materna. Por isso quanto mais rápido foram o diagnóstico e o
tratamento na situação de gestantes com insuficiência hepática grave e coagulopatia
severa (BRASIL, 2000) menor a chance de morbimortalidade materna. Quando isso
ocorre, a conduta é, geralmente, a interrupção da gestação.
Durante a última semana de estágio tive contato com uma gestante que tinha
o diagnóstico de fígado gorduroso e insuficiência renal aguda. Infelizmente quando a
conheci foi em um momento de pesar em sua vida, pois o feto que estava esperando
encontrava-se morto. A dificuldade em metabolizar e excretar resíduos
possivelmente ocasionou este desfecho.
3.10 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
De acordo com o Ministério da saúde (BRASIL, 2006) o diagnóstico da
presença do HIV durante a gestação, ou ainda durante o trabalho de parto e
instituição de medidas apropriadas, pode reduzir significativamente a transmissão
vertical (da mãe para o filho). Quando internadas no CO, as gestantes que não
possuem os exames de pré-natal em dia realizam o teste rápido anti-HIV. Quando o
resultado é positivo inicia-se a profilaxia da transmissão ao feto através da infusão
de AZT. Outras condutas adotadas são o aconselhamento quanto a não amamentar
a criança pelo risco da transmissão da doença pelo leite materno e o banho do
Recém-nascido na primeira hora de nascimento. Quando necessário, tais mulheres
recebem acompanhamento psicológico e do serviço social.
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Em diversas vezes presenciei e participei do cuidado a gestantes portadoras
de HIV. Esta situação requer cuidados especiais, principalmente no que diz respeito
a formação de vínculo entre mãe e bebê. Muitas destas mulheres não haviam ainda
contado a respeito deste diagnóstico a seus familiares e em algumas vezes, nem
mesmo a seus companheiros, pai do bebê. De acordo com a ética profissional, o
diagnóstico não deve ser revelado a ninguém que não seja do interesse da paciente.
Para mim, restava a dúvida: onde fica o direito de um companheiro em saber que
esta sendo infectado com uma doença irreversível?
3.11 Hepatite B
A hepatite B é uma doença viral causada pelo vírus da hepatite B – VHB -,
que pode cursar de forma assintomática ou sintomática. O VHB é altamente
infectante e facilmente transmitido através da via sexual, transfusões de sangue,
contato com sangue contaminado e pela transmissão vertical.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2006) tem por objetivo a prevenção da
transmissão vertical da hepatite B, através da triagem sorológica durante o pré-natal,
por meio da identificação do HBsAg. Tal exame deve ser realizado,
preferencialmente, próximo à 30ª semana de gestação. Para a prevenção da
transmissão vertical do VHB em crianças de mães infectadas deve-se administrar
nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido a imunoglobulina humana anti-
hepatite B – IGHAHB - e a imunização ativa. Com relação à amamentação, apesar
de o vírus da hepatite B poder ser encontrado no leite materno, o aleitamento em
crianças filhas de mães portadoras do VHB está indicado logo após a aplicação da
primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana anti-hepatite B. A
amamentação só deve ser suspensa se a mulher apresentar fissuras no mamilo
(BRASIL, 2006).
3.12 Gestação de feto morto
Houve situações de gestantes que buscaram atendimento na EO devido à
diminuição dos movimentos fetais. Vinham encaminhadas dos serviços pré-natais
por não ser auscultados batimentos cardiofetais. A conduta tomada nestas ocasiões
foi a comprovação de ausência de batimentos cárdio-fetal por meio de avaliação
17
com ecografia obstétrica. Após a constatação da morte fetal iniciam-se os
procedimentos de interrupção da gestação com a indução do parto. A via de parto
preferencial é a vaginal. O CO do HCPA conta com profissionais para atendimento
psicológico e de serviço social para atender as necessidades relacionadas.
Presenciei três momentos em que o motivo da internação hospitalar foi a
morte fetal. No primeiro, a paciente estava bastante confusa, não expressou nenhum
sentimento de pesar ao receber a notícia. Estava muito preocupada com o marido,
que ele “não iria gostar” de saber que havia perdido seu bebê. No segundo
momento, a paciente em questão tinha mais de 40 anos e mais de três cesarianas
prévias. Neste caso, foi optado pelo nascimento cirúrgico, visto que no HCPA é
rotina partir para cesariana após duas prévias. No último e mais difícil momento
presenciado, a via de nascimento foi a vaginal, a paciente tinha outros problemas de
saúde que possivelmente a levaram a este quadro. Era sua primeira gestação, seu
marido referiu que era desejada. Após mais de um dia em processo de indução de
parto, a mulher entrou na sala de partos. Não foi fácil. Seguido de tentativas com
uso de fórceps, extrator a vácuo e manobras de Mc Roberts, nasceu o feto morto,
com áreas de descamação e petéquias pelo corpo. O pai, que acompanhou tudo ao
lado de sua esposa, não suportou a dor de ver a filha morta e chorou, acompanhado
da equipe de enfermagem. Infelizmente no CO não é apenas local de se comemorar
o início de novas vidas. Existe um pedaço de dor e pesar.
3.13 Gestação prolongada
O Ministério da Saúde considera gestação prolongada aquela cuja idade
gestacional encontra-se entre 40 e 42 semanas. A função placentária atinge sua
plenitude em torno da 36ª semana, declinando a partir de então. A placenta, ao
envelhecer, apresenta calcificações e outras alterações responsáveis pela
diminuição do aporte nutricional e de oxigênio ao feto, associando-se, dessa
maneira, com aumento da morbimortalidade perinatal (BRASIL, 2006).
A conduta tomada no CO do HCPA com gestantes acima de 41 semanas é a
indução do trabalho de parto através da terapia medicamentosa. Inicialmente é
utilizado o Misoprostol 200mg intravaginal com o intuito de adquirir modificações no
colo uterino e logo após as primeiras modificações a conduta adotada é o uso de
ocitocina exógena, 5 unidades diluídas em 250ml de soro fisiológico intravenosa.
18
3.14 Gestação na infância/adolescência
A adolescência é uma fase em que o ser humano encontra-se em situações
peculiares ao desenvolvimento, tais como as mudanças biológicas, psicológicas e
sociais ainda não bem estruturadas, sendo a superposição da gestação um fator que
acarreta sobrecarga física e psíquica, principalmente para as adolescentes de 10 a
15 anos de idade, aumentando a vulnerabilidade aos agravos materno-fetais e
psicossociais. As ações relacionadas à saúde sexual e reprodutiva devem ser
iniciadas antes da gravidez, influenciando no processo de decisão sobre
anticoncepção e gravidez, com a valorização do desenvolvimento da auto-estima, da
autonomia, do acesso à informação e a serviços de qualidade que ofereçam
promoção e assistência geral da saúde sexual e reprodutiva e acesso contínuo à
atenção em planejamento familiar, com escolha livre e informada (BRASIL, 2006).
Em algumas circunstâncias, a gravidez na adolescência bem como o “estar
casada com alguém” significa a mudança do papel desta menina em sua
comunidade: ela passa a ser vista como mulher. Desta forma, mostravam-se felizes
pelo nascimento de seus filhos e orgulhosas por estarem acompanhadas pelo pai de
seu bebê. Porém, em dadas ocasiões, a gravidez na adolescência chegou em
momento não esperado e não desejados como as gestações decorrentes de abuso
sexual. Presenciei o atendimento a uma menina que havia sido abusada e por medo
de sofrer represálias da família escondeu o fato e a gestação. Para sua surpresa os
pais a acolheram e acompanharam todo o processo de parir. 3.15 Gestação de gemelar
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006), a mortalidade perinatal
é maior que a habitual e aumenta em proporção direta de acordo com o número de
fetos devido à prematuridade e à restrição de crescimento intra-uterino e,
secundariamente, à presença de malformações fetais, alterações placentárias e de
cordão etc. Está, também, aumentado o risco materno pelo aparecimento mais
freqüente de hiperêmese, trabalho de parto prematuro, síndromes hipertensivas,
anemia, quadros hemorrágicos no parto, polidrâmnio, apresentações anômalas,
entre outros.
19
Durante meu período de estágio, observei e participei da assistência de
gestantes em trabalho de parto de fetos gemelares. A que mais me chamou atenção
foi o nascimento de um casal de gêmeos cuja gestante já tinha tido filhos gêmeos
por parto vaginal. Não diferente de seus irmãos mais velhos, estes bebês também
vieram ao mundo pela via de parto vaginal, preconizada em situações onde não há
risco para mãe e bebês.
20
4. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE ESTÁGIO
A Unidade de Centro Obstétrico – UCO - é dividida em três áreas:
Emergência Obstétrica, Pré-parto e Área restrita. Durante o período em que
permaneci nesta unidade, este foi dividido entre a área de pré-parto e área restrita.
As ações descritas a seguir foram atividades desenvolvidas por mim conforme
a rotina da UCO e demanda.
4.1 Atividades desenvolvidas na área de pré-parto
A primeira fase de meu estágio na UCO foi desenvolvida com gestantes
internadas na área de pré-parto. A seguir, descrevo algumas das atividades por mim
desenvolvidas neste ambiente.
4.1.1 Passagem de plantão na UCO
A passagem de plantão ocorria a partir das 13 horas. Neste momento,
reuniam-se duas enfermeiras e duas técnicas de enfermagem (turno da manhã e
turno da tarde) responsáveis pela assistência de enfermagem no pré-parto. Desta
forma, eram transmitidas informações relevantes aos cuidados com as pacientes,
tais como: seu nome, idade, tipagem sanguínea, paridade, idade gestacional,
motivos para internação, doenças prévias ou gestacionais, exames realizados,
medicações a serem realizadas, tipo de dieta que esta recebendo e outros aspectos
necessários.
4.1.2 Admissão de gestantes na UCO
Respeitando os princípios do Processo de Enfermagem, a anamnese, o
exame físico e o diagnóstico de enfermagem compõem a admissão realizada a
gestante que interna na UCO. Logo que a gestante chegava, era feita uma breve
entrevista com informações relativas à sua identificação, motivo que a levou a
buscar o serviço hospitalar, quem ela desejava que fosse seu acompanhante para o
momento do nascimento, se havia histórico de doenças suas ou em sua família, se
fazia uso de alguma medicação e se esta havia feito cirurgias alguma vez. Também
21
era questionada sua história gineco-obstétrica: se tinha filhos (quantos partos,
cesarianas, abortos, peso ao nascer dos filhos, data do ultimo parto, se haviam
cesarianas, qual tinha sido a indicação). Havia perguntas sobre a gestação, se tinha
sido planejada, a aceitação desta, se foi feito pré-natal e se houve alguma
intercorrência neste período.
Os questionamentos eram, muitas vezes, realizados durante a avaliação da
dinâmica uterina, da movimentação fetal, da avaliação de perdas via vaginal e dos
batimentos cardíacos fetais – bcfs.
Logo após, as informações eram transcritas ao sistema AGH do HCPA que é
informatizado. Após avaliação do estado de saúde da gestante era realizado o
diagnóstico e as prescrições de enfermagem referente às necessidades
apresentadas pela gestante durante a entrevista e exame físico.
4.1.3 Avaliação e evolução de enfermagem
Diferente das unidades de internação, não existe evolução a partir de leitos de
Primary Nursing, pois a rotatividade é bastante ampla e toda gestante deve ser
avaliada, com dados registrados em seu prontuário a cada turno. Para a realização
da avaliação da gestante, é necessário seguir o modelo do Processo de
Enfermagem respeitando os passos que seguem.
Subjetivo: Refere-se ao que a paciente nos diz.
Objetivo: Neste local, descrevemos tudo o que for de relevante e
característico da paciente:
- condição neurológica em que se encontra;
- respiração espontânea ou com suporte de oxigênio;
- dieta que está recebendo: normal, dieta para trabalho de parto ou NPO.
- se possui acesso venoso periférico, membros em que está inserido,
tamanho do abocath e infusão administrada;
- Sinais vitais;
- dinâmica uterina (número de contrações em 10 minutos, freqüência e
intensidade);
- movimentação fetal;
- BCFs (120bpm, a 160mpm);
- perdas via vaginal (cor, aspecto e odor);
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- presença de edemas em membros inferiores, superiores e face;
- diurese espontânea ou por sonda vesical de alívio ou demora;
- presença de acompanhante.
Interpretação: É o Diagnóstico de Enfermagem optado de acordo com as
necessidades observadas na paciente.
Conduta: Intervenções de enfermagem adotadas para o bem estar ou
resolução dos problemas levantados. 4.1.4 Punção venosa periférica
Diferentemente das demais experiências que tive, na UCO é preciso utilizar
abocaths de calibres maiores devido a alta quantidade de líquidos infundidos em
gestantes e puérperas. Desta forma, neste local os abocaths de escolha são os de
nº 18, 16 e 14. Apesar dos problemas enfrentados pessoalmente por mim, acredito
que a experiência vivenciada valeu a pena e ficará na memória para sempre, pois é
através de práticas cotidianas que aprendemos a lidar com dificuldades que surgem
em nossos caminhos.
4.1.5 Administração de MgSO4
O MgSO4 é a medicação de escolha nos casos de pré-eclâmpsia com
exames de gravidade alterados, com o intuito de proteger a gestante de convulsões
e eclampsia, e em casos de trabalho de parto prematuro pelo fato de ser uma
medicação que protege o sistema neurológico ainda imaturo. Esta medicação é
administrada pela enfermeira em duas doses: a dose de ataque que consiste em 8
ml de MgSO4 e 12ml de AD. Este preparado deve ser infundindo lentamente (entre
5 e 10 minutos) pelo fato de poder gerar efeitos adversos na paciente que o recebe
(intoxicação pelo MgSO4). É uma medicação que causa muito desconforto em quem
o recebe, tal como calores e por vezes sensação de sufocamento. Após a dose de
ataque, inicia-se a dose de manutenção, que consiste na administração de 10ml de
MgSO4 diluídos em 240ml de soro fisiológico. Este preparado é infundido por bomba
de infusão a 50ml/h até 24 horas após o nascimento do bebê.
23
A concentração plasmática do magnésio para além dos valores terapêuticos
pode induzir a efeitos colaterais culminando com apnéia e parada cardíaca (BRASIL,
2000). A utilização segura do sulfato de magnésio durante as doses de manutenção
prevê cuidados como: controle da diurese a cada duas horas (+ de 25ml/h),
avaliação de reflexos patelares e bicipitais a cada quatro horas e observação da
freqüência respiratória (mínimo 16mpm). Em casos de intoxicação pelo MgSO4,
administra-se seu antagonista que é o Gluconato de Cálcio.
4.1.6 Métodos não-farmacológicos para o alívio da dor do trabalho de parto
Sendo o HCPA um hospital que conduz os atendimentos através da política
nacional de Humanização do Parto e Nascimento, os profissionais desta unidade
preconizam métodos que aliviam a dor do trabalho de parto tais como: a bola suíça,
o cavalinho, banhos de ducha no pré-parto, massagens, banqueta para parto, entre
outros. Podem ser associadas algumas destas medidas não farmacológicas como
exercícios respiratórios, técnicas de relaxamento e a deambulação auxiliam no alívio
da dor durante o trabalho de parto (BRASIL, 2001).
É na presença do acompanhante que a gestante que tais métodos são
potencializados, pois ocorre uma melhor interação entre ambos. O objetivo principal
do preparo da mulher e seu acompanhante é favorecer que o trabalho de parto e
parto sejam experienciados com informação, tranqüilidade e participação, fazendo
do nascimento um acontecimento em família.
4.1.7 Preparo de gestantes para cesariana
Uma vez que a gestante recebia a indicação para a realização de cesariana,
esta era preparada para seu parto cirúrgico. As práticas realizadas eram: tricotomia,
sondagem vesical de demora (método estéril realizado exclusivamente por
enfermeira e/ou acadêmica de enfermagem) e encaminhamento para a área restrita.
O acompanhante, devidamente paramentado com vestimentas adequadas
aguardava até o momento do início da incisão para que fosse chamado a participar
do nascimento.
24
4.1.8 Encaminhamento de parturientes à área restrita
Chegado o momento do nascimento, a gestante era encaminhada a sala de
partos ou a sala de cesariana, de acordo com a indicação, geralmente de maca e
eventualmente deambulando. A enfermeira do pré-parto então entregava esta
gestante e acompanhante à enfermeira atuante na área restrita.
4.2 Atividades desenvolvidas na área restrita
A segunda fase de meu estágio na UCO foi desenvolvida na área restrita,
local onde acontecem os nascimentos, cuidados com as puérperas e seus recém-
nascidos. A seguir, descrevo algumas das atividades por mim desenvolvidas neste
ambiente.
4.2.1 Passagem de plantão
As passagens de plantão da área restrita ocorriam no mesmo horário que na
área de pré-natal, às 13 horas. Participavam da passagem duas enfermeiras (turno
manhã e tarde) e as técnicas de enfermagem responsáveis pelo cuidado na SRPP.
Nesta ocasião eram citados aspectos relevantes aos cuidados com as pacientes,
tais como: seu nome, idade, tipagem sanguínea, paridade, tipo de parto, se parto
vaginal, se houve necessidade de episiotomia ou se houve laceração perineal, se
cesariana, qual foi a indicação e o tipo de bloqueio, doenças prévias ou
gestacionais, exames realizados, medicações a serem realizadas. Também eram
citados aspectos relevantes ao cuidado com o RN, tais como: sexo, horário de
nascimento, peso ao nascer, Apgar, necessidade de realização de HGT,
amamentação, entre outros.
4.2.2 Revisão de berços aquecidos
Após a passagem de plantão, é de responsabilidade da enfermeira revisar
todos os berços aquecidos que ficam junto as salas de parto e cesariana, local onde
o RN recebe seus primeiros atendimentos. Na área restrita da UCO existem três
berços aquecidos, o primeiro localiza-se entre a admissão neonatal e a sala de parto
25
2. O segundo localiza-se entre a sala de parto 3 e a sala de parto 4. O terceiro,
localiza-se entre a sala de cesariana 5 e a sala de cesariana 6.
A revisão de berços ocorre mediante a verificação do funcionamento de sua
unidade em um todo, inclusive revisando a falta ou falha de algum material. A seguir,
descreverei os itens revisados.
- aquecimento do berço;
- funcionamento da válvula de vácuo conectado a cateter nasal;
- funcionamento da válvula de vácuo para conexão de tubo endotraqueal;
- funcionamento da válvula de oxigênio para conexão de cateter nasal;
- funcionamento da válvula de ar comprimido conectado ao Baby Puff;
- funcionamento das lâminas de laringoscópio tamanho RN e prematuro;
- funcionamento de AMBU conectado a máscara de venturi tamanho RN;
- disposição de materiais em cima de berço aquecido: conjunto de cueiros,
pacote com compressas estéreis, pacote com campo estéril;
- tesoura e cordclamp;
- sonda nasogástrica tamanho 6 e sonda endotraqueal tamanho 8 próximas
ao berço aquecido;
- material para aspirado e lavado gástrico abaixo do berço aquecido: cuba,
seringa de 20 ml, soro fisiológico de 25 ml, micropore;
- balança com campo estéril tarada em 0;
- materiais para identificação do RN: rolo para carimbar digitais planares e
polegar de RN, esteira para rolo, tinta para rolo, gazes e sabão neutro para
higiene planar do RN;
- lembrancinha de nascimento contendo a digital planar do RN, sua
identificação: RN de (nome da mãe), data de nascimento, horário de
nascimento e peso ao nascer;
- touca para aquecimento de RN;
- estoque suficiente de materiais, tais como: gazes, sondas de aspiração,
sondas endotraqueais, sondas nasogástricas, tubos endotraqueais, seringas
de 20 ml, soros fisiológicos de 25 ml, entre outros.
4.2.3 Atendimento a parturientes nas salas de parto
26
No período expulsivo é identificada a dilatação cervical total, puxos maternos
e, geralmente, rotura espontânea das membranas amnióticas (BRASIL, 2001).
A partir do momento em que a parturiente se encontra em período expulsivo
pode ser encaminhada à área restrita acompanhada do marido, algum familiar ou
amigo de sua escolha.
Durante o período expulsivo a enfermeira permanece ao lado da parturiente
dando apoio, encorajando-a a manter o nível de oxigenação durante as contrações e
à fazer força neste momento para que seu bebê venha ao mundo. A enfermeira
também ajuda a parturiente a posicionar-se na mesa de parto, ensinando-a a puxar
os puxadores laterais para realizar os esforços expulsivos. Muitas parturientes, por
receberem analgesia de parto via cateter peridural, perdem a noção da força das
contrações e, por isso, a enfermeira orienta-a para o momento oportuno de realizar
os esforços expulsivos para o nascimento de seu bebê.
O bebê é colocado em contato pele a pele com sua mãe logo após o
nascimento a fim de iniciar a formação de vínculo entre o binômio mãe-bebê.
Instantes depois o RN é levado pelo pediatra ou pela enfermeira para receber outros
cuidados, em companhia do acompanhante do parto. Estes outros cuidados
referem-se à secagem, à avaliação dos primeiros cinco minutos de vida, à
identificação, ao peso e procedimentos de identificação. Em seguida, o RN é levado
ao colo materno, na sua maioria pelo acompanhante de parto, quando se estimula a
amamentação na primeira hora de nascimento.
Os registros de enfermagem acerca do nascimento são realizados por meio
da evolução de enfermagem e consta de dados sobre o nascimento, tipo de parto,
horário do nascimento, sexo do RN, peso ao nascer e Apgar. Após, são
determinados os diagnósticos de enfermagem e os cuidados necessários à
puérpera. O registro de nascimento é efetuado no livro de ocorrências e conste de
data, registro da paciente na instituição, nome, idade, paridade, tipo de parto, sexo
do RN, peso, horário de nascimento, tipagem sangüínea da mãe e ocorrências.
4.2.4 Atendimento a parturientes nas salas de cesariana
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), a cesárea é um
procedimento cirúrgico que, quando bem indicado, é fundamental na obstetrícia
moderna como redutor da morbidade e mortalidade perinatal e materna. A
27
realização deste procedimento prevê práticas específicas em que a enfermeira tem
atuação importante. Algumas condutas a que a gestante é submetida são: anestesia
(maioria é o bloqueio subaracnóideo com exceção à aquelas que já estão sob
bloqueio peridural), posicionamento da mulher, anti-sepsia, laparotomia,
histerotomia, escoamento e aspiração de líquido amniótico e retirada do feto e da
placenta, suturas.
A enfermeira acompanha o processo de nascimento e tranqüiliza a paciente e
seu acompanhante quanto suporte às suas dúvidas e ansiedades.
Os registros de enfermagem, diagnóstico de enfermagem e registros no livro
de ocorrências aconteciam da mesma forma que descrito para as situações de
parto.
4.2.5 Atendimento a RNs
Logo que o RN é trazido pelo pediatra para sua primeira avaliação de saúde,
a enfermeira auxilia ou realiza aspiração oro e nasogástrica, aplica estímulos para a
reanimação e choro forte, tal como a secagem vigorosa, verifica freqüência
cardíaca.
Outras práticas realizadas são o clampeamento do cordão umbilical e corte de
seu excesso, identificação do RN com o carimbo de suas digitais planares e de seu
polegar direito junto as digitais de sua mãe e a colocação de pulseirinhas em sua
perna direita e mão direita onde consta o nome de sua mãe e registro a instituição.
Em casos em que o liquido amniótico continha mecônio ou em que a mãe do
RN possuía HIV positivo, é realizado o aspirado e lavado gástrico que consiste em
aspirar o conteúdo gástrico com o intuito de diminuir os riscos de infecção neonatal e
logo após a lavagem gástrica com soro fisiológico. Percebi que importante do atendimento ao RN é a permanência deste ao colo
de sua mãe em contato pele a pele, bem como a sucção do seio materno.
4.2.6 Avaliação e alta da SRPP
As puérperas que tinham seus filhos por parto vaginal permaneciam na SRPP
por duas horas após sua entrada nesta sala e as que tinham seus filhos por
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cesariana permaneciam três horas. Porém, parturientes, independente da via de
parto, que estivessem realizando terapia com MgSO4, permaneciam na SRPP por
24 horas.
Na avaliação destas puérperas eram levados em consideração os seguintes
aspectos:
Subjetivo: Dados que a paciente refere.
Objetivo: Avaliação feita pela enfermeira das:
- condição neurológica em que se encontra;
- respiração espontânea ou com suporte de oxigênio;
- dieta que está recebendo: normal (e sua aceitação) ou NPO em caso de
puérperas de cesariana;
- se possui acesso venoso periférico, membros em que está inserido,
tamanho do abocath e infusão administrada;
- sinais vitais;
- condições das mamas (flácidas, túrgidas);
- condições dos mamilos (protusos, semiplanos, planos, invertidos) e
presença de colostro;
- condições do útero, posição e contração;
- condições dos lóquios;
- condições da ferida operatória e curativo externo;
- condições da episiorrafia e suturas perineal;
- diurese espontânea ou por sonda vesical de demora;
- presença de edemas;
- movimentação de membros inferiores;
- presença de RN.
Interpretação: É o Diagnóstico de Enfermagem optado de acordo com as
necessidades observadas na paciente. Também se descreve se a paciente
encontra-se em condições de alta da SRPP.
Conduta: Intervenções de enfermagem adotadas para o bem estar ou
resolução dos problemas levantados. Descreve-se a conduta adotada quanto
a alta da SRPP.
4.2.7 Transferência de puérperas e RNs para Unidade de Internação Obstétrica
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Se após avaliação a puérpera encontra-se em condições de receber alta da
SRPP, registram-se as informações no sistema AGH do HCPA e é feito contato
telefônico com a Unidade de Internação Obstétrica (UIO) para a passagem da
paciente para o leito de acordo com a disponibilidade.
4.2.8 Registro de informações sobre medicamentos controlados
Logo que se recebe o plantão é registrado o resultado da contagem dos
medicamentos controlados em livro próprio. Fazem parte dos medicamentos em
questão: Isoforane, Fentanil, Thiopental, Morfina de 0,2 mg, Morfina de 1 mg,
Morfina de 10 mg, Diazepan, Droperidol, Midazolan, Fenobarbital, Cloridrato de
alfentanila, Petidina, Ketalar, Naloxona, Propofol, Remifentanila, Flumazenil, Haldol,
Misoprostol.
De acordo com o uso ou reposição de medicação controlada no decorrer do
turno, faz-se o registro do número de medicamentos controlados entregue à
enfermeira do próximo turno.
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5 CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE ESTÁGIO
DATA HORÁRIO ATIVIDADE
23/03/2011 Á 30/04/2011 13h – 19h15min ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA ÁREA DE PRÉ-PARTO
03/05/2011 À 02/06/2011 13h – 19h15min ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA ÁREA RESTRITA
22/03/2011
23/03/2011
24/03/2011
19h – 21h
19h – 22h
19h – 21h
1º CURSO DA LIGA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
03/06/2011
04/06/2011
08h – 12h e 14h – 18h
08h – 12h
CURSO DE ATULIZAÇÃO DE SERVIÇO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO HCPA
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Por meio das atividades realizadas no Estágio Curricular III no CO do HCPA
pude conhecer e aprender muito mais sobre o trabalho e a dinâmica em uma
Unidade de Emergência e Centro Obstétrico que é referência no Rio Grande do Sul.
Pude também experienciar atividades desenvolvidas pelas enfermeiras e, com isso,
sentir o que é ser membro de uma equipe multiprofissional de saúde. Sinto-me
privilegiada em ter participado das atividades assistenciais dessa unidade
desenvolvendo habilidades inerentes à enfermeira e, mais especificamente, a
enfermeira obstétrica, tais como avaliação da gestante em trabalho de parto, parto,
puerpério e atendimento imediato ao RN, entre outras.
Agradeço à enfermeira Lúcia Pfitscher pela sabedoria, ensinamentos e
aprendizados que comigo compartilhou. Sinto-me agradecida pela ajuda rumo ao fim
de minha formação acadêmica de graduação. A professora Mariene Riffel por
sempre estar disposta a me orientar, passando a mim em cada encontro
conhecimentos e sabedorias que levarei comigo para sempre. Agradeço, também, à
equipe pela acolhida e por fazer das atividades de estágio a experiência agradável
que foi. Agradeço a Escola de Enfermagem e a Universidade pela experiências de
aprendizagem que culminaram com este estágio. As lembranças descritas neste
relatório representam parte da gratidão e do aprendizado que o estágio
proporcionou.
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REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico. Brasília: Ministério
da Saúde, 2005.
_____. _____. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher.
Assistência pré-natal: Manual técnico. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
______ . ______. ______. ______. Parto, Aborto e Puerpério: assistência
humanizada à mulher. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
