Relatório_HCG_2012

Helena Cruz Gomes

Serviço de Imuno-Hemoterapia Centro Hospitalar São João – Pólo do Porto Director: Prof. Doutor Fernando Araújo Orientadora: Dra. Graça Oliveira Junho de 2012

Relatório de Actividades

Este relatório não foi escrito de acordo com o novo acordo ortográfico.


Maio de 2012

Helena Cruz Gomes

Serviço de Imuno-Hemoterapia, CHSJ 1

> ÍNDICE

> Índice .......................................................................................................................................... 1

> Índice de figuras .......................................................................................................................... 3

> Introdução .................................................................................................................................. 5

Nota Biográfica ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5

Identificação ............................................................................................................................ 5

Educação e Formação Académica ........................................................................................... 5

Internato de Ano Comum ........................................................................................................ 6

Outras Actividades .................................................................................................................. 6

Voluntariado .................................................................................................................................... 6

Comissão de Curso ........................................................................................................................... 6

Entrevistadora ................................................................................................................................. 6

CAP – Certificado de Aptidão Pedagógica ........................................................................................ 6

Internato Complementar de Imuno-Hemoterapia -------------------------------------------------------------- 7

Contextualização ...................................................................................................................... 7

Hospital de S. João ............................................................................................................................ 7

Serviço de Imuno-Hemoterapia ....................................................................................................... 8

Objectivos de desempenho do 1º ano de Internato................................................................. 11

Estruturação do 1º ano do Internato ....................................................................................... 11

> Sector da dádiva ..................................................................................................................... 13

Consulta de triagem de Dadores e Colheita de sangue ------------------------------------------------------- 13

Consulta pré-dádiva ........................................................................................................................ 14

Dadores convocados ....................................................................................................................... 14

Colheita de sangue.......................................................................................................................... 14

Aférese de plaquetas------------------------------------------------------------------------------------------------ 15


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2 Serviço de Imuno-Hemoterapia, CHSJ

> Sector de Processamento da Dádiva ........................................................................................ 17

Fraccionamento do Sangue Total -------------------------------------------------------------------------------- 17

Controlo de Qualidade e Armazenamento dos Componentes ---------------------------------------------- 18

> Laboratório de Imuno-Hematologia ........................................................................................ 19

Organização do Laboratório--------------------------------------------------------------------------------------- 19

Actividades Realizadas --------------------------------------------------------------------------------------------- 20

Actividades Gerais ................................................................................................................. 20

Estudos Laboratoriais ............................................................................................................. 21

Fenotipagem Eritrocitária no sistema ABO ..................................................................................... 21

Fenotipagem Eritrocitária no sistema Rh ........................................................................................ 21

Fenotipagem Eritrocitária noutros sistemas (Fenotipagem Alargada) ............................................. 21

Provas de Compatibilidade ............................................................................................................. 21

Prova de Coombs Directa (Teste da Antiglobulina Directo) ........................................................... 22

Pesquisa e Identificação de Anticorpos Irregulares ......................................................................... 22

Prova de Coombs Indirecta (Teste da Antiglobulina Indirecto) ...................................................... 22

Pesquisa de Crioaglutininas............................................................................................................ 22

> Períodos de Urgência .............................................................................................................. 23

Urgência de Imuno-Hemoterapia -------------------------------------------------------------------------------- 23

Hospital de Dia de Imuno-Hemoterapia ------------------------------------------------------------------------- 23

> Outras actividades .................................................................................................................. 25

Estudos e Protocolos------------------------------------------------------------------------------------------------ 25

Formações ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 25

Encontros, Congressos e Workshops ---------------------------------------------------------------------------- 26

> Considerações finais ................................................................................................................ 27


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> ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Entrada Principal do Centro Hospitalar São João ................................................................ 7

Figura 2 – Organigrama do SIH - CHSJ ............................................................................................ 10

Figura 3 - Cronograma da formação ................................................................................................ 11

Figura 4 - Número de consultas pré-dádiva do SIH........................................................................... 13

Figura 5 - Hemocue, hemoglobinómetro portátil ............................................................................. 14

Figura 6 - Máquina de Aférese ........................................................................................................ 15

Figura 7 - Compomat G4 ................................................................................................................. 17

Figura 8 -Placa de butanodiol, utilizada para acondicionamento das unidades de Sangue Total ....... 18

Figura 9 - Estatística transfusional do SIH-CHSJ .............................................................................. 19

Figura 10 - Técnica de aglutinação em cartão de microcolunas ......................................................... 21


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> INTRODUÇÃO

Relatório elaborado no âmbito da avaliação do 1º ano do Internato Complementar de Imuno-Hemoterapia, de Janeiro de 2011 a Maio de 2012, realizado no Centro Hospitalar São João – pólo Porto.

Director do Serviço de Imuno-Hemoterapia: Prof. Doutor Fernando Araújo.

Orientadora de Formação: Dra. Graça Oliveira.

Nota Biográfica

> Identificação

Helena Cristina Guedes de Sousa e Cruz Gomes, nascida a 6 de Fevereiro de 1984, na Freguesia de Santo Ildefonso, Concelho do Porto.

Inscrita em 2008 na Ordem dos Médicos com a cédula profissional nº 48765.

> Educação e Formação Académica

Entre 1987 e 1996 efectuou o Ensino Pré-primário, o Ensino Primário e o 1º Ciclo do Ensino Básico na Escola Francesa do Porto, onde teve aulas bilingues em Português e Francês.

De 1996 a 1999 frequentou o 2º Ciclo do Ensino Básico no Colégio de Nossa Senhora do Rosário.

No mesmo estabelecimento realizou o Ensino Secundário, que terminou em 2008 com uma média de 19,42 valores em 20.

Em 2002 ingressou no Ensino Superior na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), com a nota de candidatura de 18,85 valores.

De 15 de Agosto a 15 de Setembro de 2006 esteve na Universidade de Medicina de Groningen, Holanda, onde participou no projecto de investigação “Hedgehog pathway modulation by tyrosine kinase receptor ligands” – definição de alvos moleculares em diferenciação, resistência e morte de células tumorais.

Entre 15 de Setembro e 21 de Dezembro de 2007 realizou, no âmbito do programa Erasmus, os estágios clínicos de Cirurgia Geral (com a classificação “Nível A – excelente”) e de Hemato-Oncologia Pediátrica (com a classificação “Nível B – muito bom”) na Faculdade de Medicina da Universidade de Grenoble, França.

Em 2008 concluiu o Mestrado Integrado em Medicina com média de 14,8 valores e apresentou tese na área de Economia da Saúde, intitulada “Empresarialização: oportunidades e riscos", onde obteve 19 valores em 20.

Em 18 de Novembro de 2010 realizou a Prova Nacional de Seriação para o Concurso de ingresso no internato médico — área profissional de especialização (IM 2011-A), onde obteve a classificação de 60%.


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> Internato de Ano Comum

Iniciou o Internato de Ano Comum no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho, EPE, a 1 de Janeiro de 2010.

O Internato teve a duração de 12 meses, durante os quais realizou as valências de Ginecologia e Obstetrícia (1 mês), Medicina Geral e Familiar / Saúde Pública (3 meses), Pediatria (2 meses), Cirurgia Geral (2 meses) e Medicina Interna (4 meses).

Concluiu o Internato de Ano Comum a 31 de Dezembro de 2010, com aproveitamento.

> Outras Actividades

Voluntariado

Durante 5 semanas, entre Agosto e Setembro de 2001, participou na “Missão Brasil” – um projecto de apoio a crianças e adolescentes de contextos social e economicamente desfavorecidos – onde teve a oportunidade de acompanhar durante 3 semanas crianças seropositivas para HIV no projecto Casa Vida (S.Paulo), e dar apoio escolar durante 2 semanas num centro de dia (Cuvelo, Minas Gerais).

Comissão de Curso

Nos anos lectivos de 2002/2003 e 2003/2004 foi Presidente da Comissão de Curso 2002-2008 da FMUP.

Entrevistadora

De 2004 a 2006 trabalhou em “part-time” como entrevistadora para várias empresas de estudos de mercado, nomeadamente Intercampus, GBN – Gabinete de Campo de Estudos de Mercado e IMR – Instituto de Marketing Research.

CAP – Certificado de Aptidão Pedagógica

Em 2008 realizou o Curso de Formação Inicial de Formadores na Bee Consulting para obtenção do CAP – Certificado de Aptidão Pedagógica, tendo concluído com uma classificação final de 97 em 100.


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Internato Complementar de Imuno-Hemoterapia

Em Janeiro de 2011 iniciou o Internato Complementar de Imuno-Hemoterapia, no Serviço de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospitalar São João – pólo Porto, inicialmente sob a Direcção do Dr. Luís Manuel Cunha Ribeiro e posteriormente sob a Direcção do Prof. Doutor Fernando Araújo.

Foi sua Orientadora de Formação a Dra. Graça Oliveira.

Cumpriu um horário de 40 horas semanais, das quais 12 de Serviço de Urgência.

O primeiro ano do Internato foi cumprido na área de imuno-hemoterapia, de acordo com o Regulamento do Internato Complementar de Imuno-Hemoterapia, publicado no Diário da República série IB, portaria 50/97, a 20 de Janeiro de 1997.

> Contextualização

Hospital de S. João

A construção do Hospital de S. João foi decidida em 31 de Julho de 1933 pelo Decreto-Lei nº 22917, segundo projecto do alemão Hermann Distel, tendo sido legalmente criado com a designação de Hospital Escolar do Porto, ligado à Faculdade de Medicina do Porto. A II Grande Guerra Mundial, segundo informação da época, impediu a construção na data prevista. A primeira Comissão Instaladora foi nomeada em Maio de 1954 tendo como Presidente o Prof. Doutor Hernâni Monteiro. Em Setembro de 1955 passou a denominar-se "Hospital de S. João", pelo Decreto-Lei nº 40 303, de 3 de Setembro de 1955. Finalmente em 24 de Junho de 1959 é inaugurado o Hospital de S. João, consagrado ao seu Patrono – S.João Batista. 1

1 Anabela Pinho, Rui Garcia; Implementação de um espaço desportivo dentro do Hospital de São João no Porto. Tese de Mestrado, 2010.

Disponível em: http://sigarra.up.pt/fadeup/publs_pesquisa.show_publ_file?pct_gdoc_id=3254

Figura 1 - Entrada Principal do Centro Hospitalar São João


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Desde então, o hospital tem funcionado sempre como Hospital Universitário, independentemente das mudanças ao nível da gestão hospitalar, nomeadamente a passagem a Entidade Publica Empresarial a 31 de Dezembro de 2005 (Decreto-Lei nº 233/2005) e a posterior criação do Centro Hospitalar de São João, EPE, no dia 1 de Abril de 2011, por fusão do Hospital de São João (pólo Porto) e o Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo (pólo Valongo). 2

O Centro Hospitalar (Figura 1) presta assistência directa à população das freguesias do Bonfim, Paranhos e Campanhã e dos concelhos da Maia e Valongo. Actua como hospital de referência de segunda linha para os para os Hospitais dos Distritos de Braga, Viana do Castelo e Porto.

Actualmente o Centro Hospitalar de São João, EPE, é o maior prestador de cuidados de saúde da região norte do país, com Serviço de Urgência Geral Polivalente a funcionar 24 horas por dia. Tem uma lotação oficial de 1119 camas, realiza cerca de 400.000 consultas/ano, atende no Serviço de Urgência cerca de 200.000 doentes/ano e o internamento movimenta cerca de 40.000 doentes/ano.

Serviço de Imuno-Hemoterapia

O Serviço de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospitalar São João (SIH-CHSJ) dá apoio 24 horas por dia a todo o Hospital, estando sempre pelo menos um elemento médico em regime presencial.

Estrutura do Serviço

“ O Serviço de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospitalar de S. João, E.P.E. é um Serviço deste Centro Hospitalar que colhe, estuda, processa e armazena sangue humano e/ou seus componentes com o objectivo de os transfundir, a doentes que deles necessitem. O SIH é responsável por assegurar que todo o indivíduo que recorre ao CHSJ e necessite de sangue, ou de um seu componente ou derivado, tem direito a receber um produto de máxima segurança e qualidade.

O Serviço é também responsável pelo estudo dos potenciais receptores de sangue e/ou seus componentes, bem como o de preparar e enviar o produto mais adequado ao receptor em causa. O Serviço é igualmente responsável pela colheita, processamento, estudo e armazenamento de células progenitoras obtidas do sangue periférico, com a finalidade de as transplantar.

Para além destas funções, é da responsabilidade deste Serviço o diagnóstico e tratamento de coagulopatias congénitas e adquiridas, bem como o dos estados de hipercoagulabilidade e trombofilia. É também da responsabilidade deste Serviço, a realização de ensaios analíticos nas Áreas de Imuno-Hematologia, Imuno-Química, Trombose e Hemostase e Biologia Molecular.

Para além de uma urgência interna, a qual resulta da necessidade de prestar apoio transfusional a todo o internamento, aos doentes admitidos no Serviço de Urgência e aos que são operados em situação de urgência, este Serviço é responsável pelo estudo, diagnóstico e tratamento da patologia da hemostase, a nível do internamento, consulta externa e urgência. “

in Manual de Qualidade do Serviço de Imuno-hemoterapia, CHSJ

2 Manual de qualidade do SIH - CHSJ


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O Serviço de Imuno-Hemoterapia (SIH) encontra-se funcionalmente dividido em 5 sectores: Direcção de Serviço, Centro de Aférese, Banco de Sangue e Centro de Medicina Transfusional, Centro de Trombose e Hemostase e Centro de Biologia Molecular. (Figura 2)

O sector de Banco de Sangue e Centro de Medicina Transfusional encontra-se subdividido em 4 áreas: Sector da Dádiva de Sangue, Sector de Processamento, Laboratório de Imuno-Hematologia e Laboratório de Imuno-Química.

O Centro de Trombose e Hemostase associa às suas actividades laboratoriais, as consultas de Doenças Tromboembólicas, Coagulopatias Hereditárias e Trombofilia.

O SIH engloba ainda uma importante vertente formativa: tem idoneidade total na formação pós-graduada de Internos da Especialidade de Imuno-Hemoterapia e colabora na formação pós-graduada de Internos de outras especialidades (Patologia Clínica e Hematologia Clínica), na formação pós-graduada de Técnicos Superiores de Saúde (ramo de laboratório) e na formação pré-graduada de Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica.

Em 2012 o Serviço integra 5 Internos Complementares de Imuno-Hemoterapia.

Recursos Humanos

Em Maio de 2012, o SIH possui um quadro de Recursos Humanos composto por 17 Médicos, 2 Técnicos Superiores, 24 Técnicos de Análises Clínicas e Saúde Pública, 13 Enfermeiros, 11 Administrativos e 12 Auxiliares de Acção Médica.


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Figura 2 – Organigrama do SIH - CHSJ


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> Objectivos de desempenho do 1º ano de Internato

Conforme consagrado em diploma legal que regulamenta o Internato de Formação Específica (Portaria 50/97 de 20 de Janeiro), os estágios realizados têm como principais objectivos de desempenho:

a) Organização funcional de um sector de colheita de sangue: promoção da dádiva, observação e selecção de dadores e colheita de sangue;

b) Técnicas de separação de componentes sanguíneos e sua conservação;

c) Planeamento, execução, interpretação e valorização de métodos laboratoriais de imuno-hematologia, adequados à colheita de sangue e à transfusão, bem como ao diagnóstico, terapêutica e prognóstico de doenças alo e auto imunes. Execução das técnicas laboratoriais indicadas para a prevenção de doenças transmissíveis pela transfusão. Interpretação de resultados e sua validação;

d) Controlo da qualidade de componentes sanguíneos, reagentes, equipamentos e procedimentos técnicos.

> Estruturação do 1º ano do Internato

Os primeiros 12 meses de Internato foram cumpridos no Serviço de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospitalar São João. A actividade foi dividida pelos seguintes sectores:

> Serviço de Urgência.

> Sector da Dádiva de Sangue.

> Sector de Processamento da Dádiva de Sangue.

> Laboratório de Imuno-Hematologia.

Desde o início integrou uma equipa do Serviço de Urgência e participou nas consultas a dadores benévolos de sangue – tanto no Serviço como em brigadas de recolha de sangue no exterior. Durante dois meses realizou um estágio no Sector de Processamento após os quais completou um estágio de 9 meses no Laboratório de Imuno-Hematologia.

Esteve em interrupção de internato de 4 de Julho a 28 de Novembro de 2011. (Figura 3)

Figura 3 - Cronograma da formação

Jan 2011 - Jun 2011 Dez 2011 - Mai 2012

Consulta de Dadores Serviço de Urgência

Fev 2011 - Mar 2011

Laboratório de Processamento

Abr 2011 - Jun 2011 Dez 2011 - Mai 2012

Laboratório de Imunohematologia


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> SECTOR DA DÁDIVA

A dádiva de sangue benévola reveste-se de especial importância num Serviço de Imuno-Hemoterapia, sendo o sector da dádiva responsável por assegurar as necessidades transfusionais do hospital onde se insere.

A promoção da dádiva de sangue voluntária e regular, a selecção criteriosa dos dadores de sangue e dos testes de rastreio, bem como a colheita de sangue, são da responsabilidade do sector de dádiva.

Em 2011, o Serviço de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospital São João observou um total de 26.985 dadores benévolos, tendo sido recolhidas 23.504 dádivas, o que traduz um aumento do número total das dádivas em relação aos anos anteriores. (Figura 4)

Consulta de triagem de Dadores e Colheita de sangue

A triagem rigorosa dos dadores de sangue permite proteger tanto o dador como o receptor e é o primeiro passo para assegurar um sangue da máxima qualidade e segurança.

Durante o mês de Janeiro de 2011 a interna assistiu a consultas médicas de triagem de dadores, familiarizou-se com o sector da dádiva, com o registo informático dos dados e com o sistema de informação utilizado no armazenamento e processamento de dados (SIBAS – Sistema Informático de Bancos de Sangue) e teve a oportunidade de participar nas suas actividades, sempre orientada por um Especialista.

Desde Fevereiro de 2012 passou a efectuar com autonomia consultas de pré-dadiva no Serviço e participou em Brigadas de recolha de sangue no exterior. Durante o seu primeiro ano de internato participou em 15 Brigadas e observou um total de 2.572 dadores, dos quais 2.221 foram dados como aptos, 350 ficaram suspensos e 1 foi eliminado.

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5000

10000

15000

20000

25000

30000

2007 2008 2009 2010 2011

Dadores inscritos

Dadores não aptos

Dadores aptos

Figura 4 - Número de consultas pré-dádiva do SIH


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Consulta pré-dádiva

Nas consultas de pré-dádiva seleccionou dadores de sangue voluntários, através de uma consulta individual e seguindo os critérios clínicos (anamnese, exames objectivo e analítico sumários) constantes dos procedimentos do Serviço – que estão de acordo com a Legislação Portuguesa em vigor, com as recomendações do Instituto Português de Sangue (IPS) e com o Conselho da Europa.

Tentou sensibilizar os dadores para os riscos que podem advir, para ele ou para o receptor, relacionados com omissões ou falsas declarações. Procurou conscencializar e esclarecer os dadores sobre comportamentos de risco para doenças transmissíveis pelo sangue.

Aos dadores admitidos explicou a finalidade e a importância da auto-exclusão (ECUD – Exclusão Confidencial da Unidade Doada).

Aos dadores suspensos ou eliminados explicou o motivo da suspensão/eliminação e, quando necessário, enviou-os ao médico assistente ou a consulta de especialidade.

Dadores convocados

Examinou os dadores suspensos ou eliminados convocados pelo Serviço por apresentarem alterações nos testes laboratoriais efectuados e procurou informar e esclarecer as dúvidas. Inquiriu os dadores sobre possíveis comportamentos de risco e sempre que necessário, propôs colheita de nova amostra de sangue para repetição das provas. De acordo com a situação, efectuou readmissão dos dadores seguindo os protocolos do Serviço, ou orientou-os para consulta de especialidade, ou para o médico assistente.

Colheita de sangue

Durante e após a dádiva, colaborou na vigilância e atendimento dos dadores e prestou assistência médica aos dadores que apresentaram alguma forma de reacção adversa à dádiva. Apercebeu-se da importância das condições de assépsia durante a colheita, da correcta rotulagem da dádiva e de um acondicionamento adequado das unidades de sangue para conservação até serem fraccionadas. Aprendeu e realizou flebotomias para recolha de sangue.

Figura 5 - Hemocue, hemoglobinómetro portátil


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Aférese de plaquetas

A aférese de plaquetas é utilizada para obter concentrados unitários de plaquetas (CUPs) de dadores voluntários.

Os dadores de plaquetas por aferése podem dar plaquetas com intervalos mais curtos (15 dias), quando comparados com a dádiva de sangue total, mas devem cumprir todos os critérios aplicáveis aos dadores de sangue total e outros mais específicos de aférese.

Contrariamente ao que ocorre na dádiva de sangue total, em que o valor de hemoglobina é medido com um hemoglobinómetro portátil – o Hemocue (Figura 5) – na aférese de plaquetas é pedido um hemograma sem fórmula leucocitária pré-dádiva. Os valores de hemoglobina e hematócrito são similares aos pedidos para a colheita de sangue total, mas o número de plaquetas não deve ser inferior a 150 000/μL.

Os CUPs obtidos, ao terem origem num só dador, diminuem os riscos de refractariedade por aloimunização em doentes hemato-oncológicos submetidos a múltiplas transfusões e o risco de transmissão de doenças infecciosas associado à transfusão.

No Serviço existem actualmente duas máquinas de aférese exclusivamente dedicadas à dádiva benévola de plaquetas (Figura 6). A aférese de plaquetas está sujeita a marcação prévia, sendo realizada nos dias úteis. Para o ano de 2012 este Seviço tem como objectivo mínimo 500 colheitas/ano.

A interna seleccionou dadores de plaquetas, através de uma consulta individual semelhante à descrita anteriormente para a dádiva de sangue total. Pediu hemograma pré-dádiva aos dadores de CUP e, quando se tratava da primeira dádiva de plaquetas do dador, pediu também hemograma pós-dádiva, de controlo, de acordo com os procedimentos do Serviço.

Figura 6 - Máquina de Aférese


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> SECTOR DE PROCESSAMENTO DA DÁDIVA

Durante os meses de Fevereiro e Março de 2011 teve a oportunidade de participar nas actividades do Sector de Processamento da Dádiva de Sangue, supervisionado pela Dra.Manuela Lopes, onde tomou conhecimento da sua estrutura e organização funcional, do equipamento e do material utilizado.

Este sector é responsável pelo fraccionamento do sangue total em diversos componentes sanguíneos, pela monitorização da qualidade dos componentes obtidos e pelo correcto armazanamento destes.

Fraccionamento do Sangue Total

A separação do sangue total nos seus diferentes constituintes (fraccionamento do sangue) permite fornecer material terapêutico a vários doentes, rentabilizando os recursos de sangue, e possibilita o uso selectivo dos componentes do sangue, o que reduz a incidência de complicações transfusionais e minimiza os riscos para o receptor. É ainda importante realçar a maior facilidade em conservar o sangue separadamente, uma vez que as condições ideais de preservação e a validade variam para os diferentes componentes sanguíneos. Por essas razões, o sangue total não encontra hoje quase nenhuma indicação clínica e pode ser substituído com eficácia pelos seus componentes.

O fraccionamento é, assim, uma forma de racionalizar a hemoterapia, diminuindo custos e riscos e permitindo a adequação dos tratamentos às necessidades específicas de cada doente.

Ao longo dos dois meses de estágio neste laboratório, a interna compreendeu os procedimentos aí realizados, suas normas teóricas e práticas e os princípios técnicos subjacentes ao processamento de uma unidade de sangue total nos seus vários componentes sanguíneos.

Observou e participou no processo de separação do sangue total em Concentrados Eritrocitários (CE), Plasma Fresco (PF) e Concentrados Plaquetários (CP), efectuando o processamento de unidades de sangue total pelo método de Plasma Rico em Plaquetas (PRP). Teve oportunidade de processar o sangue tanto de forma manual como automatizada, com o Compomat G4 – um separador automático de componentes sanguíneos (Figura 7).

Ajudou no registo, codificação e rotulagem dos componentes do sangue e apercebeu-se da importância da correcta identificação destes.

Procedeu à irradiação de Concentrados Plaquetários.

De modo a minimizar a proliferação de agentes microbianos e prevenir/retardar as alterações físico-químicas do sangue armazenado, seguiu os cuidados devidos na preparação e conservação dos produtos obtidos.

Figura 7 - Compomat G4


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Controlo de Qualidade e Armazenamento dos Componentes

O Controlo da Qualidade, no sector do processamento, engloba um conjunto de técnicas laboratoriais e procedimentos operacionais utilizados com o intuito de responder às exigências relativas à qualidade dos componentes. Considerando a importância dos componentes do sangue na hemoterapia moderna e a necessidade de garantir a sua segurança e eficácia, a aplicação das normas de Controlo da Qualidade dos componentes do sangue processados é essencial.

O Controlo da Qualidade dos componentes sanguíneos do SIH – CHSJ obedece aos requisitos estabelecidos pelo Conselho da Europa e pela legislação Portuguesa. Os resultados do controlo dos componentes sanguíneos são objecto de avaliação contínua e são tomadas medidas sempre que surjam anomalias nos procedimentos e/ou nos equipamentos.

Neste âmbito são realizados os seguintes controlos analíticos:

> CE: Hemograma (Hb e Htc), contagem de leucócitos residuais (por Citometria de Fluxo), hemólise e volume.

> CP: pH, contagem de leucócitos residuais (por Citometria de Fluxo), contagem de plaquetas, volume e controlo bacteriológico.

Por fim, as condições de armazenamento dos vários componentes do sangue são fundamentais para para preservar a viabilidade e função destes, desde o seu armazenamento até à data da sua disponibilização.

Ao longo deste estágio, a interna observou e participou na aplicação das normas de Controlo da Qualidade dos componentes do sangue processados e aprendeu as condições de preparação, conservação e armazenamento dos produtos sanguíneos.

Compreendeu a importância da utilização de placas de butanodiol (Figura 8) no acondicionamento e manutenção das unidades de sangue total, por permitirem um arrefecimento rápido e controlado das unidades até aos 20-24°C imediatamente após a colheita, com optimização da recuperação de componentes e melhoria da qualidade.

Teve ainda a oportunidade de colaborar no estudo “Avaliação dos concentrados eritrocitários obtidos a partir de unidades de Sangue Total de baixo volume”.

Realizou o tratamento estatístico dos dados de Controlo da Qualidade deste Laboratório.

Figura 8 -Placa de butanodiol, utilizada para acondicionamento das unidades de Sangue Total


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> LABORATÓRIO DE IMUNO-HEMATOLOGIA

Estagiou no Laboratório de Imuno-Hematologia, coordenado pela Dra. Ana Leite e pela Dra. Carla Monteiro, de 1 de Março de 2011 a 31 de Maio de 2012 – num total efetivo de 9 meses.

Neste Laboratório são realizados diariamente os estudos analíticos da dádiva de sangue, de grávidas, puérperas e recém-nascidos e os estudos necessários à preparação de transfusões. Sempre que solicitado, são efectuadas também a determinação do grupo sanguíneo, provas de Coombs directa e indirecta e pesquisa de crioaglutininas.

Em 2011 foram preparadas neste laboratório 36.140 unidades de glóbulos rubros para transfusão, tendo sido transfundidas 22.676 unidades de CE e 18.264 unidades de CP, para um total de 5.465 doentes transfundidos nesse ano (Figura 9).

Figura 9 - Estatística transfusional do SIH-CHSJ

Organização do Laboratório

Acompanhou a rotina do Laboratório, que se encontra dividido em 3 áreas de trabalho:

1. Serviço Urgente – onde são preparadas transfusões urgentes e emergentes (bem como transfusões para cirurgia programada com gasto de sangue superior ao previsto) e são realizados estudos analíticos urgentes com entrada através do SISLAB. Nesta área procede-se, de acordo com as necessidades de cada caso, à determinação e/ou confirmação de grupo ABO Rh (D), pesquisa de anticorpos irregulares e provas de compatibilidade.

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2009 2010 2011

Componentes Preparados e Transfundidos de 2009 a 2011

CE preparados CE transfundidos CP transfundidos Doentes transfundidos


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2. Transfusões Programadas e Bloco – onde são preparadas as transfusões programadas para receptores do Internamento, Ambulatório ou Bloco. À semelhança do que acontece no serviço urgente, nesta área procede-se, de acordo com as necessidades de cada caso, à determinação e/ou confirmação de grupo ABO Rh (D), pesquisa de anticorpos irregulares e provas de compatibilidade.

3. Dadores, Análises e Estudos Programados

3.1) Dadores – onde são efectuados os estudos das amostras de sangue de Dadores (determinação e/ou confirmação de grupo dos sistemas ABO e Rh, fenotipagem alargada eritrocitária e pesquisa de anticorpos irregulares).

3.2) Análises – onde são realizados os estudos analíticos com entrada através do SISLAB (determinação de grupo sanguíneo, prova de Coombs Directa e determinação da especificidade do anticorpo, prova de Coombs Indirecta e identificação de anticorpos irregulares e pesquisa de Crioaglutininas ).

3.3) Estudos Programados – onde se executa a pesquisa de anticorpos irregulares e identificação de anticorpos das outras áreas do Laboratório com estudo inicial não concluído ou de difícil execução e se procede à repetição de todas as identificações de anticorpos irregulares, executadas nas diferentes áreas do Laboratório.

Actividades Realizadas

> Actividades Gerais

Durante o período destinado ao estágio, familiarizou-se com a organização funcional do Laboratório e com o equipamento utilizado; Compreendeu as normas dos procedimentos em Imuno-Hematologia e os princípios teóricos e práticos dos ensaios clínicos realizados e participou na sua execução;

Inteirou-se dos tipos de amostras recebidas e seu processamento, dando particular atenção à correcta identificação do doente e à coerência entre os dados do pedido e os da amostra biológica;

Percebeu a importância do registo informático dos dados de dadores e doentes, controlo do “stock” de sangue e registo de receptores;

Observou a execução dos controlos da qualidade internos – de reagentes, equipamentos e ensaios – e externos – este Laboratório participa em dois programas de controlo de qualidade externo: UK- NEQAS (United Kingdon External Quality Assessment Scheme) e CQEI (Controlo de Imunohematologia do Centro Regional de Sangue do Porto);

Tomou consciência dos riscos inerentes a cada transfusão de sangue, nomeadamente o perigo de transmissão de doenças infecciosas;

Colaborou na gestão do “stock” de unidades de sangue armazenadas, durante os seus períodos de urgência, e dialogou com os especialistas do Serviço sobre a necessidade das transfusões solicitadas, no que diz respeito à quantidade e ao componente e/ou produto sanguíneo mais adequado;

Adquiriu conhecimentos acerca de componentes sanguíneos modificados e suas indicações, critérios de selecção do componentes sanguíneos, procedimentos técnicos em situações específicas (como transfusão emergente e transfusão em neonatologia) e procedimentos técnicos no Laboratório na suspeita de reacção transfusional.


Maio de 2012

Helena Cruz Gomes


> Estudos Laboratoriais

Fenotipagem Eritrocitária no sistema ABO

> Procedeu à determinação do grupo sanguíneo no sistema ABO (prova celular e prova sérica), por diferentes técnicas: clássica em tubo e aglutinação em cartão com microcolunas. Ambas as técnicas se baseiam no princípio de hemaglutinação, em que a ocorrência de aglutinação à superfície ou ao longo do tubo/coluna corresponde a um resultado positivo, enquanto a formação de um botão de eritrócitos no fundo do tubo/coluna, corresponde a um resultado negativo.

> Efectuou determinação dos subgrupos sanguíneos A1 e A2 pela técnica de aglutinação em tubo.

Fenotipagem Eritrocitária no sistema Rh

> Realizou determinação do antigénio D por diferentes técnicas: clássica em tubo e aglutinação em cartão com microcolunas .

> Determinou o fenótipo Rh por diferentes técnicas: técnica clássica em tubo e aglutinação em cartão com microcolunas.

> Efectuou pesquisa de variantes do antigénio Rh D pela técnica de antiglobulina humana em tubo.

Fenotipagem Eritrocitária noutros sistemas (Fenotipagem Alargada)

A fenotipagem dos sistemas Kell, Kidd, Duffy, MNS e Lewis deve ser realizada em situações específicas, nomeadamente nos dadores, nos doentes hematológicos ou hemato-oncológicos que vão iniciar suporte transfusional, nas mulheres em idade reprodutiva e nos doentes em idade pediátrica. A realização da fenotipagem alargada implica que o doente não tenha sido transfundido nos últimos 3 meses, de modo a assegurar que já não possui eritrócitos do dador em circulação.

> Procedeu à determinação de antigénios eritrocitários, que não os dos grupos ABO e Rh, por diferentes técnicas: clássica em tubo e aglutinação em cartão com microcolunas.

Provas de Compatibilidade

> Efectuou provas cruzadas na preparação de transfusões sanguíneas pela prova de antiglobulina humana, utilizando soro, plasma e/ou eluído, utilizando a técnica de aglutinação em cartão com microcolunas em diferentes meios (salino, baixa força iónica) e a diferentes temperaturas.

Figura 10 - Técnica de aglutinação em cartão de microcolunas


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Helena Cruz Gomes


Prova de Coombs Directa (Teste da Antiglobulina Directo)

O Teste da Antiglobulina Direto é utilizado na investigação de reações aloimunes pós-transfusionais, de doença hemolítica do recém-nascido e de anemias hemolíticas auto-imunes, para detectar a sensibilização dos eritrócitos in vivo por Imunoglobulinas e/ou Complemento. Nesses casos, em que não há aglutinação visível pelos métodos tradicionais, a reacção torna-se visível pela acção da antiglobulina humana, que provoca a aglutinação dos eritrócitos.

> Realizou a prova de Coombs directa por diferentes técnicas: técnica clássica em tubo e aglutinação em cartão de microcolunas com soro de antiglobulina poliespecífico incorporado.

Pesquisa e Identificação de Anticorpos Irregulares

A pesquisa de anticorpos irregulares é realizada aos dadores de sangue, aos recepores de concentrados eritrocitários (em cada nova amostra que acompanha um pedido de transfusão sempre que a última pesquisa de anticorpos tenha sido realizada há mais de 72 horas), às gravidas/parturientes (sempre que solicitado pelo seu médico assistente) e na avaliação da doença hemolítica do recém-nascido.

Todas as Pesquisas de anticorpos irregulares (PAI) com resultado positivo obrigam a prosseguir o estudo com a identificação do anticorpo, sua especificidade e seu significado clínico. Nessas situações é também importante demonstrar se os eritrócitos autólogos são positivos ou negativos para o antigénio correspondente, pois permite concluir que se trata de um auto ou aloanticorpo, respectivamente.

> Pesquisou anticorpos irregulares pela técnica de Coombs Indirecta tanto em tubo como em cartão com microcolunas (painel eritrocitário comercial de 3 suspensões de eritrócitos diferentes), utilizando diferentes meios (salino, baixa força iónica), a diferentes temperaturas e quando necessário, com polietilenoglicol e tratamento enzimático das células.

> Quando presentes, procedeu a sua identificação pela prova de antiglobulina humana e utilizando painéis de 11 células de fenótipo conhecido. Sempre que necessário recorreu a técnicas de eluição e adsorção.

> Sempre que a situação clínica o justificou, realizou a prova do 2-mercaptoetanol para fazer a diferenciação IgM / IgG.

> Efectuou titulação de anticorpos irregulares.

Prova de Coombs Indirecta (Teste da Antiglobulina Indirecto)

> Utilizou este teste na realização das provas de compatibilidade (preparação de transfusões), na pesquisa da variante Rh D fraco e na pesquisa e identificação de anticorpos irregulares.

Pesquisa de Crioaglutininas

> Observou a realização da pesquisa de crioaglutininas e sua titulação.


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Helena Cruz Gomes


> PERÍODOS DE URGÊNCIA

Efectuou um período semanal de 12 horas de Serviço de Urgência, no Serviço de Imuno-Hemoterapia, integrada nas equipas médicas existentes.

Nos períodos de urgência realizou também as consultas do Hospital de Dia de Imuno-Hemoterapia.

Urgência de Imuno-Hemoterapia

Adquiriu experiência em medicina transfusional não programada.

Em conjunto com os médicos assistentes, tentou usar racionalmente os componentes e/ou derivados do sangue com o objectivo de corrigir a cada momento o seu défice principal, rentabilizando ao mesmo tempo o “stock” de produtos disponíveis.

Avaliou a indicação transfusional dos pedidos de componentes sanguíneos enviados pelos diversos serviços.

Desenvolveu actividades de consultoria sempre que solicitado por médicos de outros serviços, dando apoio na decisão terapêutica transfusional em situações clínicas diversas e nos casos de coagulopatias congénitas ou adquiridas.

Procedeu à validação médica dos estudos analíticos realizados pelo Serviço e, sempre que necessário, pediu estudos analíticos complementares.

Observou a utilização do tromboelastograma na identificação e caracterização de coagulopatias.

Observou e estabeleceu a terapêutica em doentes com coagulopatias congénitas que recorreram ao serviço de urgência. Quando necessário, enviou-os à Urgência Central para observação por outras especialidades e realização de exames complementares de diagnóstico.

Prescreveu terapêutica anticoagulante a doentes internados com patologia tromboembólica ou com risco trombótico, após a avaliação clínica e laboratorial.

Efectuou selecção de dadores benévolos.

Hospital de Dia de Imuno-Hemoterapia

No Hospital de Dia de Imuno-Hemoterapia são atendidos os pacientes com Coagulopatias Congénitas (na maioria Hemofilia ou Doença de Von-Willebrand), para administração de terapêutica substitutiva em regime ambulatório – quer terapêutica profilática programada, quer em situações de hemorragia aguda, espontânea ou traumática

Prescreveu, de acordo com a situação clínica e o doente em causa, terapêutica com DDAVP, concentrados de FVIII, FIX, FVII recombinante activado (rFVIIa) e ferro endovenoso.

Entre as situações agudas que tratou no ambulatório são de referir hemartroses, hematomas e hemorragias pós-procedimentos estomatológicos.


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Helena Cruz Gomes



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Helena Cruz Gomes


> OUTRAS ACTIVIDADES

Estudos e Protocolos

Participou no estudo Avaliação dos concentrados eritrocitários obtidos a partir de unidades de Sangue Total de baixo volume, que foi apresentado em comunicação livre no IX Congresso de Análises Clínicas e Saúde Pública e publicado na revista Bioanálise, Ano VIII, nº1; 2011; página 43. Foi ainda aceite no Congresso Annual do AABB de 2011 um póster relative a este estudo, intitulado Evaluation of Non Standard Donations of Whole Blood.

Realizou um Protocolo de Heparina Não Fraccionada (HNF), actualmente em utilização para a prescrição da HNF no CHSJ.

Apresentou o protocolo em Reunião de Serviço no dia 6 de Janeiro de 2012.

Desenvolveu uma folha de cálculo para a dosagem de heparina, de acordo com o protocolo apresentado.

Encontra-se actualmente a realizar o estudo estatístico dos dados recolhidos pré-implementação e pós-implementação do protocolo, com o objectivo de avaliar a sua eficácia.

Encontra-se a recolher dados para posterior avaliação estatística da usabilidade e adequação de um Protocolo para o uso de Varfarina.

Formações

Frequentou o Curso de Codificação Clínica e dos GDH, Realizado pela ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde, que decorreu em Lisboa de 7 de Maio de 2012 a 18 de Maio de 2012, com a duração de 70 horas.

De 15 de Fevereiro a 9 de Maio de 2012, frequentou o Curso de Comunicação Clínica para Médicos Internos 2012, organizado pelo Centro de Educação Médica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e promovido pela Direcção do Internato Médico do Centro Hospitalar São João, Parceria com a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, com uma duração total de 63 horas.

Frequentou a Formação a Voluntários Internacionais / Intervenção em Emergência da AMI – Assistência Médica Internacional, realizada a 26 e 27 de Janeiro de 2012, em Lisboa, com a duração de 14 horas.

Frequentou o II Curso de Pós graduação em Antimicrobianos, organizado pelo Serviço de Doenças Infecciosas do Centro Hospitalar São João, EPE, e pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, de 6 de Janeiro de 2012 a 24 de Fevereiro de 2012, com a duração de 42 horas.


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Helena Cruz Gomes


Encontros, Congressos e Workshops

Assistiu ao XIV Workshop on Congenital Coagulopathies, organizado pela Sociedade Espanhola de Trombose e Hemóstase e realizado em Barcelona, a 19 e 20 de Abril de 2012.

Participou no XXIX Curso de Actualização de Dermatologia e Venereologia, organizado pelo Serviço de Dermatologia e Venereologia do Centro Hospitalar São João, EPE, em parceria com a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, que teve lugar na Fundação Dr. António Cupertino de Miranda a 13 e 14 de Abril de 2012.

Participou na Reunião Reunião Conjunta da Sociedade Portuguesa de Hemorreologia e Microcirculação e Núcleo de Biologia Vascular da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, subordinada ao tema “Hemorreologia, Hemóstase e Inflamação na Patologia Vascular – Da investigação à prática clínica”, que se realizou em Lisboa a 31 de Março de 2012.

Esteve presente na 4ª Reunião de Inverno da ADL – Associação Portuguesa de Apoio aos Doentes com Leucemia e Linfoma, realizada na Aula Magna da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, no dia 24 de Janeiro de 2012, que teve como tema “Linfoma: Diagnóstico, Tratamento e Prognóstico”.

Esteve presente no XIII Simpósio Internacional de Trombose e Hemóstase / 5ª Reunião do Fórum Hematológico do Norte, organizado pelo Serviço de Hematologia do Hospital de Santo António em parceria

com o Fórum Hematológico do Norte, realizado no Porto a 31 de Março e 1 de Abril de 2011.


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Helena Cruz Gomes


> CONSIDERAÇÕES FINAIS

Sendo o 1º ano de Internato de Imuno-Hemoterapia orientado para a formação básica em Medicina Transfusional, considero que – de forma muito sucinta, quase simplista – toda a minha aprendizagem se construiu em torno de dois pressupostos nucleares: em primeiro, uma terapêutica transfusional eficaz depende da disponibilidade dos vários componentes do sangue que, usados isoladamente ou em combinação, resolvem a grande maioria das necessidades transfusionais dos doentes; em segundo, que a utilização correcta dos diversos componentes sanguíneos, associados a um maior controlo de qualidade nas diversas etapas, desde a colheita e fraccionamento até ao estudo e preparação das transfusões, é fundamental para tornar a hemoterapia mais segura.

Durante este primeiro ano de Internato Complementar tive a oportunidade de trabalhar num serviço de excelência, com grande volume de serviço e abrangente variedade de métodos e técnicas utilizadas, tanto diagnósticas quanto terapêuticas, que procura sempre alinhar-se pelos mais elevados padrões de qualidade.

Quero, por isso, agradecer a todos os que me foram orientando e ensinando ao longo deste ano, pela dedicação e pela paciência que demonstraram, e agradecer ao Serviço pelas oportunidades que me proporcionou, de aprender e evoluir, sempre e nas mais diversas áreas.

Relatório_HCG_2012

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