UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) http://www.ufrgs.br/favet/bioquimica

Relatório de Caso Clínico

IDENTIFICAÇÃO Caso: 2010/2/10 Procedência: HCV-UFRGS No da ficha original: 63560 Espécie: canina Raça: SRD Idade: 11 anos Sexo: macho Peso: 26 kg Alunos(as): Carla C. Festner, Elissandra da Silveira, Kahena P. Alves e Neusa B. Castro

Ano/semestre: 2010/2

Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Raquel Redaelli ANAMNESE 03/10/2010: o animal apresentou sangramento pelo nariz e ponta das orelhas. Foi administrado pela proprietária sem a orientação veterinária Flotril® (Enrofloxacina- antimicrobiano) 10% 2 mL uma vez ao dia por via subcutânea e soro repositor eletrolítico (composição desconhecida pela proprietária); 10/10/2010: a proprietária observou diarreia sanguinolenta e administrou Red Stop® (antidiarreico composto de uma associação de sulfacetamina, vitamina K e sulfato de atropina) e Ferro por via subcutânea, novamente sem orientação veterinária. O animal não respondeu ao tratamento; 13/10/2010: o animal foi encaminhado ao Hospital de Clínicas Veterinárias (HCV) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Conforme a proprietária relatou, o cão não era vacinado e foi desverminado em maio de 2010. O animal ficava no pátio e apresentava histórico de pulgas e carrapatos, também havia ratos no local e raticidas, longe do alcance do canino. Estava se alimentando e tomando água (menos que o normal) e não estava caminhando. Neste dia, o animal foi hospitalizado para tratamento. EXAME CLÍNICO - Animal apático; - Temperatura retal: 38,3ºC (37,5 a 39,3ºC); - Desidratação: 8% (moderada); - Condição Corporal (CC): 1-2 (1-5); - Mucosas hipocoradas e levemente ictéricas (Figuras 1 e 2); - Palpação de linfonodos: sem alteração; - Palpação abdominal: sem alteração; - Ausculta cardiorrespiratória (ACP): sem alteração; EXAMES COMPLEMENTARES PCR: resultado positivo para Rangelia vitalli (Figura 3). URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: Impregnação de células epiteliais por bilirrubina. Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) Amarelo escuro Fluida Discretamente

turvo 1,020

Exame químico pH (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos5,0 + - ++ ++ n.d. + n.d. Sedimento urinário (no médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 0-2 Tipo: escamosas, de transição e caudatas Hemácias: < 5 Cilindros: ++ Tipo: Granulosos Leucócitos: 5-20 Outros: Tipo: Bacteriúria: severa

n.d.: não determinado

Caso clínico 2010/2/10 página 2 BIOQUÍMICA SANGÜÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 36,4 g/L (54-71) Glicose: mg/dL (65-118) ALP: 162 U/L (0-156) Albumina: 10,8 g/L (26-33) Colesterol total: mg/dL (135-270) ALT: 59 U/L (0-102) Globulinas: 25,6 g/L (27-44) Uréia: 131 mg/dL (21-60) CPK: U/L (0-125) BT: mg/dL (0,1-0,5) Creatinina: 0,8 mg/dL (0,5-1,5) : ( ) BL: mg/dL (0,01-0,49) Cálcio: mg/dL (9,0-11,3) : ( ) BC: mg/dL (0,06-0,12) Fósforo: mg/dL (2,6-6,2) : ( )

BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta)

HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 58.800/L (6.000-17.000) Quantidade: 0,89 milhões/L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/L % Hematócrito: 9,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 2,4 g/dL (12-18) Metamielócitos 588 (0) 1 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 101 fL (60-77) Bastonados 4.704 (0-300) 8 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 26,7 % (32-36) Segmentados 45.276 (3.000-11.500) 77 (60-77) Basófilos 0 (0) 0 (0) Eosinófilos 0 (100-1.250) 0 (2-10) Monócitos 4.704 (150-1.350) 8 (3-10)

Morfologia: Policromasia (+1), Anisocitose (+1); Obs.: Contagem de Reticulócitos corrigida (%):7,5 (0 a 1,5); Índice de Produção de Reticulócitos (IPR): 2,99 (IPR acima de 2 é indicativo de regeneração adequada)

Linfócitos 3.528 (1.000-4.800) 6 (12-30) Plaquetas Plasmócitos (0) (0) Quantidade: 279.000/L (200.000-500.000) Morfologia: Neutrófilos Tóxicos (+3) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO 13 de outubro: O animal se alimentou pouco; Medicação Prescrita:

Solução Fisiológica (NaCl 0,9%) 1 L, IV; Doxiciclina (antimicrobiano e antiprotozoário; 5 mg/kg durante 28 dias) 3,25 mL, IV, BID.

14 de outubro: O animal apresentou diarreia sanguinolenta e se alimentou pouco; Medicação Prescrita:

Solução Fisiológica 1,5 L, IV; Doxiciclina 3,25 mL, IV, BID; Sulfato de Bário (indutor de constipação) 10 mL, VO, TID; Imizol® (Dipropionato de imidocarb - antihemoparasitário – 5 mg/kg de 14 em 14 dias, 2-3

aplicações) 1,1 mL, SC, SID; Enterex® (Carvão Ativado, Zeolita, Caulin e Pectina; adsorvente de toxinas presentes no trato

gastrointestinal); Dexametasona (corticosteróide; 2 mg/kg durante 28 dias) 26 mL, IV, SID.

15 de outubro: O animal apresentou diarreia sanguinolenta, não se alimentou e ingeriu bastante água; Medicação Prescrita:

Solução Fisiológica 1,5 L, IV; Doxiciclina 3,25 mL, IV, BID; Enterex®; Dexametasona 26 mL, IV, SID.

Obs.: Durante a internação no HCV o animal permaneceu em decúbito. 16 de outubro: Ocorreu o óbito às 6 horas deste dia.

Caso clínico 2010/2/10 página 3 NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: David Driemeier e Eduardo Conceição de Oliveira Exame Macroscópico: - Exame Externo: Coágulos aderidos aos pelos das orelhas (Figura 4) e fezes aderidas na região perineal. - Exame Interno: Dilatação cardíaca bilateral, presença de carvão na mucosa gástrica, edema de membros torácicos, exemplares em pequena quantidade de Ancylostoma sp. no intestino delgado e grosso, grande quantidade de Trichuris sp. no ceco. Exame Microscópico: - Baço: rarefação linfoide moderada, com infiltrado de histiócitos e hemossiderose discreta; - Coração: raros vacúolos parasitófaros entre cardiomiócitos que são característicos do protozoário Rangelia vitalli (Figura 5) e focos de miocardite mista discreta; - Fígado: deposição de tecido conjuntivo na região periportal, focos de hepatite portal mista de grau leve, colestase moderada e vacuolização discreta de hepatócitos; - Rim: nefrite intersticial mononuclear moderada, pigmentos acastanhados intra-tubulares e espessamento da cápsula de Bowman; - Cérebro: edema perivascular discreto; - Pulmão: enfisema crônico moderado em bordos; - Adrenal, cerebelo, intestino grosso, intestino delgado e estômago: sem alterações microscópicas. Diagnóstico: - Rangeliose. DISCUSSÃO Urinálise: A coloração amarelo escuro é sugestiva de urina concentrada, possivelmente devido a leve desidratação, ou, pela grande concentração de bilirrubina. O aspecto discretamente turvo pode ser indicativo de uma alteração como inflamação, hemorragia, presença de proteínas e bactérias. O pH levemente ácido, juntamente com a presença de corpos cetônicos, pode ser explicado pela lipomobilização, que é a quebra de ácidos graxos para produção de energia gerando corpos cetônicos, decorrente da diminuição da ingestão de alimentos ou jejum prolongado. Porém, resultados falsos positivos podem ocorrer na mensuração dos corpos cetônicos em urinas muito pigmentadas como, por exemplo, numa bilirrubinúria [2]. Aumento da bilirrubina na urina sugere doença hepática, obstrução biliar ou doença hemolítica, processos que causam aumento da bilirrubina conjugada. No cão, pode haver até 2+ de bilirrubina conjugada na urina de forma normal. A grande quantidade de bactérias encontrada na urina juntamente com a leucocitose são indicativos de inflamação no trato urinário (cistite). A proteinúria pode ser devido à alteração da filtração glomerular ou da reabsorção [2], ou também, à bacteriúria severa apresentada pelo animal. Células do trato urinário podem aparecer em pequeno número (0-1 por campo de 400 x) em urinas normais. Um número levemente aumentado de células de transição pode ser decorrente da cateterização utilizada na coleta da urina. A urina normal contém de 1 a 2 cilindros hialinos ou granulares por campo de 400 x. Cilindros granulares estão associados com danos degenerativos tubulares [2]. Bioquímica Sanguínea: A concentração das proteínas totais (albumina, globulinas e fibrinogênio) encontra-se diminuída em falhas hepáticas, transtornos intestinais e renais, hemorragia ou por deficiência na alimentação [2]. A hipoalbuminemia pode ser explicada pelo catabolismo aumentado da albumina como consequência do déficit energético, pela perda de albumina em parasitismos, causada pela saída de proteína no intestino ou doença renal [2]. O aumento da concentração de ureia pode estar relacionado com o aumento do catabolismo protéico devido ao déficit energético que o animal apresentava, à desidratação e também, ao uso de glicocorticoides. A concentração plasmática normal de creatinina sugere que não houve comprometimento renal. Os níveis aumentados de Fosfatase Alcalina (ALP) são sugestivos de colestase e, em cães, também é induzida pelo uso de glicocorticoides. Hemograma: Os resultados são compatíveis com um quadro de anemia macrocítica hipocrômica. A policromasia, juntamente com a anisocitose, contagem de reticulócitos e IPR aumentados são indicativos de anemia regenerativa. A leucocitose com aumento significativo dos valores de neutrófilos (metamielócitos,

Caso clínico 2010/2/10 página 4 bastonados e segmentados) e monócitos, é sugestiva de um processo inflamatório. Acredita-se que, neste caso, uma anemia hemolítica juntamente com o sangramento poderiam explicar o tipo de anemia. Além disso, estudos demonstram a presença de um fator imunomediado, com consequente aumento da destruição de hemácias, como resultado da ação de anticorpos contra hemácias ou da adesão de complexos imunes a elas [3]. Sabe-se que nas anemias hemolíticas imunomediadas dos cães, de um modo geral, associadas a diferentes etiologias ou aquelas de causa desconhecida, as hemácias ficam com as superfícies de suas membranas parcialmente revestidas por imunoglobulinas e/ou proteínas do sistema complemento, ou seja, ocorre a produção de auto-anticorpos contra a membrana dos eritrócitos autólogos, promovendo a opsonização desses eritrócitos e a remoção dessas células da linhagem vermelha do sangue por células fagocitárias. Os eritrócitos são reconhecidos como estranhos pelo sistema fagocítico mononuclear e então retirados da circulação sanguínea em sítios extra-vasculares, por exemplo, o baço e os linfonodos [4]. A presença de neutrófilos tóxicos indica que tais células foram produzidas muito rapidamente como parte da resposta inflamatória, consequentemente as células podem ter maior conteúdo de algumas organelas, tendo uma morfologia diferenciada. A eosinopenia tem significância limitada, pois os mecanismos envolvidos não estão totalmente esclarecidos. Palidez das mucosas oral e conjuntival (Figuras 1 e 2), diarreia sanguinolenta, apatia, sangramento pelas narinas e bordas das orelhas (Figura 4), juntamente com o perfil hematológico são sugestivos de hemoparasitismo na clínica de pequenos animais. Através do estudo histopatológico (Figura 5), esfregaço sanguíneo (Figuras 6 e 7) e PCR (Figura 3) ocorreu a confirmação da presença do parasito e identificação do agente etiológico: Rangelia vitalli. Rangelia vitalli é um protozoário do filo Apicomplexa, ordem Piroplasmorida transmitido por carrapatos e que provoca uma doença em caninos conhecida popularmente como “peste de sangue”, “nambiuvú” ou “febre amarela dos cães”. Trata-se de uma enfermidade que, ao longo dos anos, tem sido descrita apenas no Brasil. Controvérsias a respeito do ciclo evolutivo e sobre a real identidade de R. vitalli povoaram o meio científico brasileiro durante muitos anos. Na literatura pertinente ao assunto, consta que R. vitalli tem um estágio de desenvolvimento eritrocitário, em que o protozoário se replica nas hemácias podendo causar hemólise intravascular, e um estágio de desenvolvimento exo-eritrocitário, no qual o parasito se multiplica no interior de um vacúolo parasitófaro situado no citoplasma das células endoteliais dos capilares sanguíneos. Publicações sobre R. vitalli descrevem a presença do parasito em esfregaços sanguíneos onde ele é visto no interior dos eritrócitos ou livre no sangue circulante. Todavia, há pesquisadores que não têm encontrado R. vitalli em esfregaços de sangue, mas apenas em cortes histológicos onde esse protozoário está localizado no endotélio [4]. Clinicamente, a infecção por R. vitalli tem sido confundida com outras doenças infecciosas de cães que causam anemia, icterícia, febre, esplenomegalia, linfoadenomegalia e hemorragias [4]. A tentativa de diagnóstico clínico da infecção pela R. Vitalli é com base no histórico do animal, nos sinais clínicos, no hemograma e na resposta favorável à terapia [5]. Clínicos veterinários que têm diagnosticado a infecção por R. vitalli costumam administrar a doxaciclina e o dipropionato de imidocarb na terapia dessa protozoose. A corticoterapia também tem tido bons resultados no tratamento da anemia hemolítica imunomediada induzida por R. vitalli. Quando necessário, transfusão sanguínea e fluidoterapia também são incluídas no protocolo de tratamento dessa protozoose. CONCLUSÕES Com base nos sinais clínicos e exames realizados conclui-se o diagnóstico de Rangeliose canina. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] Sine, C.S.; Krimer, P.; Bain, P.J.; Latimer, K.S. Urinalysis Dipstick Interpretation. Disponível em:

<http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Sine/index.php>. Data de acesso: 12 de dezembro de 2010. [2] GONZÁLEZ, Félix H. D.; SILVA, Sérgio C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2.ed. Porto

Alegre: Ed. UFRGS, 2006. [3] THRALL, Mary Anna. et al. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Ed. Roca,

2007. Cap. 8, p. 92-96. [4] LORETTI, A. P.; BARROS, S.S. Parasitismo por Rangelia vitalli em cães (“nambiuvú”, “peste de

sangue”) – uma revisão crítica sobre o assunto. Arquivos do Instituto Biológico. vol. 1, n. 1, p. 101-131, jan./mar. 2004.

[5] FRANÇA, R.T. et al. Rangelia vitalli in dogs in southern Brazil. Comparative Clinical Pathology. Vol. 19, p. 383-387, jun. 2010.

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FIGURAS

Figura 1. Exame Clínico. Mucosa oral hipocorada. Figura 2. Exame Clínico. Mucosa conjuntival hipocorada.

Figura 3. Resultado do PCR em eletroforese. As duas primeiras canaletas corrspondem aos controles positivos, a terceira canaleta ao padrão de peso molecular e a quarta canaleta ao resultado positivo para Rangelia vitalli do animal em estudo. (© 2010 João Fábio Soares)

Figura 4. Necropsia - exame externo. Coágulos sanguíneos aderidos na borda da orelha. (© 2010 Eduardo Conceição de Oliveira)

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Figura 5. Necropsia - corte histopatológico. Presença de vacúolo parasitófaro no miocádio; coloração Hematoxilina-eosina, aumento de 400x. (© 2010 Eduardo Conceição de Oliveira)

Figura 6. Esfregaço sanguíneo. Trofozoítos de Rangelia vitalli no interior de monócito; coloração panótico rápido, aumento de 1000x.

Figura 7. Esfregaço sanguíneo. Hemácia parasitada por Rangelia vitalli fagocitada por monócito; coloração panótico rápido, aumento de 1000x .