rELATÓRIO DE ESTÁGIO EM fARMÁCIA COMUNITÁRIA – … · 2019-06-05 · RELATÓRIO DE ESTÁGIO...

Farmácia Vitália Verónica Sofia Castro Vieira

Nº 201106184

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA – FARMÁCIA VITÁLIA

VERÓNICA VIEIRA I

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Vitália

setembro de 2016 a dezembro de 2016

Verónica Sofia Castro Vieira

Orientadora: Dra. Paula Nadais

_____________________________________

Tutora FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos

______________________________________

Maio de 2017


VERÓNICA VIEIRA II

Declaração de Integridade

Eu, Verónica Sofia Castro Vieira, abaixo assinado, nº 201106184, aluno do

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste

documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,

mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes

dele).

Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a

outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso

colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de 2017.

Assinatura: ___________________________________________

(Verónica Sofia Castro Vieira)


VERÓNICA VIEIRA III

Índice

Agradecimentos ................................................................................................................ vi

Resumo .......................................................................................................................... viii

Índice de Abreviaturas ...................................................................................................... ix

Índice de Figuras ............................................................................................................... x

Índice de Tabelas ............................................................................................................ xii

Índice de Anexos ............................................................................................................ xiii

1 Introdução ................................................................................................................. 1

2 Parte A – A Farmácia Vitália ..................................................................................... 1

2.1 Localização geográfica ....................................................................................... 1

2.2 Horário de Funcionamento ................................................................................. 2

2.3 Recursos Humanos ............................................................................................ 2

2.4 Caracterização do espaço exterior ..................................................................... 2

2.5 Caracterização do espaço interior ...................................................................... 3

2.6 Fontes de Informação ......................................................................................... 7

2.7 Gestão e Administração...................................................................................... 7

2.7.1 Gestão de Stock .......................................................................................... 7

2.7.2 Sistema Informático ..................................................................................... 8

2.7.3 Encomendas e Aprovisionamento ............................................................... 9

2.7.4 Receção de Encomendas ............................................................................ 9

2.7.5 Armazenamento .........................................................................................10

2.7.6 Controlo de Prazos de Validade, Devoluções e Trocas ..............................11

2.8 Dispensa de Medicamentos ...............................................................................11

2.8.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ..................................................11

2.8.2 Medicamentos não Sujeitos a Receita Médica ............................................16

2.8.3 Medicamentos Genéricos ...........................................................................16

2.8.4 Outros Produtos Disponíveis para o Público ...............................................17

2.9 Laboratório de Manipulados ..............................................................................19

2.10 Prestação de Cuidados de Saúde .....................................................................20


VERÓNICA VIEIRA IV

2.11 Formações ........................................................................................................20

Parte B ............................................................................................................................21

3 Tema 1 – Uso Adequado de Antibióticos .................................................................21

3.1 Enquadramento .................................................................................................21

3.2 Introdução .........................................................................................................22

3.2.1 Dia Europeu do Antibiótico .........................................................................22

3.2.2 O uso do antibiótico ....................................................................................22

3.2.3 As Resistências aos Antibióticos ................................................................24

3.3 Objetivo .............................................................................................................29

3.4 Metodologias .....................................................................................................29

3.5 Tratamento de Dados ........................................................................................30

3.6 Resultados e Discussão ....................................................................................30

3.7 Conclusão .........................................................................................................31

4 Tema 2 – Degustação de Chás e Tisanas Tilman ® ................................................32

4.1 Enquadramento .................................................................................................32

4.2 Introdução .........................................................................................................33

4.2.1 A importância do chá ..................................................................................33

4.2.2 A gama de Tisanas Biológicas Tilman ®.....................................................33

4.2.3 O Marketing na Farmácia Comunitária .......................................................34

4.3 Objetivo .............................................................................................................35

4.4 Metodologias .....................................................................................................35

4.5 Resultados e Conclusão ....................................................................................36

5 Tema 3 – Rastreio a Pernas Pesadas: Insuficiência Venosa Crónica ......................36

5.1 Enquadramento .................................................................................................36

5.2 Introdução .........................................................................................................37

5.2.1 Fisiopatologia e Classificação .....................................................................37

5.2.2 Diagnóstico .................................................................................................38

5.2.3 Tratamento .................................................................................................39

5.3 Objetivo .............................................................................................................40


VERÓNICA VIEIRA V

5.4 Metodologias .....................................................................................................40

5.5 Resultados e Conclusão ....................................................................................41

6 Conclusão ................................................................................................................41

7 Bibliografia ...............................................................................................................42

8 Anexos .....................................................................................................................50


VERÓNICA VIEIRA VI

Agradecimentos

O concluir desta etapa será um marco importante na minha vida. Foram muitas as

batalhas e as pessoas que me ajudaram a concluir este trajeto. A todos fico, para sempre,

a dever um eterno e sentido obrigado.

Começo por agradecer a quem permitiu a realização deste relatório, tanto no local de

estágio, como na instituição que orgulhosamente frequentei, a Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto.

Em primeiro quero agradecer ao Dr. Armindo pela oportunidade de poder estagiar na

Farmácia Vitália. Ao Dr. Paulo pelas longas conversas e ensinamentos transmitidos, que

me permitiram abrir horizontes sobre as diferentes perspetivas da farmácia comunitária.

Agradeço toda a confiança que ambos me deram e por toda o apoio ao longo dos quatro

meses.

Em segundo quero agradecer à Drª. Paula, minha orientadora durante o estágio.

Agradeço por todos os ensinamentos, pela aptidão superior de me incutir capacidade de

gestão e organização em contexto de trabalho. Agradeço, por fim, por me ter tornado uma

melhor profissional, fornecendo-me as ferramentas para abraçar o mundo do trabalho com

maior confiança e segurança.

Neste ponto não podia, também, deixar de referir a Drª. Catarina. Sempre disposta a

dar de si aos outros, foi de uma importância inqualificável durante o meu estágio. Foi,

literalmente, o meu braço direito durante os quatro meses. Agradeço, ainda, à Drª Joana

por toda a disponibilidade, por todo o apoio nos projetos que desenvolvi e por toda a

paciência em partilhar comigo os seus conhecimentos. Se hoje sou uma melhor

profissional, mais conhecedora e mais habilitada, muito se deve a estas doutoras.

Não me posso esquecer também da restante equipa da Farmácia Vitália. À D.

Laurinda, À D. Amélia, à D. Luísa, à D. Maria José, ao Sr. Joaquim, ao Sr. Quim Zé, ao Sr.

Sérgio, ao Sr. António e a D. Giselda, o meu sentido obrigado pelo suporte e por me terem

integrado na equipa da Farmácia Vitália de forma rápida, facilitando todo o meu processo

de aprendizagem.

Em terceiro lugar, quero agradecer à minha tutora da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto, a Professora Helena Vasconcelos. Por todo o apoio e ajuda durante

o meu estágio, tanto no planeamento das minhas atividades, como pelas suas valiosas

dicas na elaboração do presente relatório.


VERÓNICA VIEIRA VII

Esta segunda parte dos agradecimentos é direcionada para aqueles que me

acompanharam mais de perto ao longo destes anos.

Em primeiro lugar agradeço aos meus pais. A eles tudo devo. Não há palavras que

cheguem para descrever o quão agradecida estou por tudo o que fizeram por mim ao longo

destes anos. Agradeço-lhes a dedicação, a paciência, o esforço diário, mas acima de tudo

agradeço o exemplo constante que me dão. É graças a eles e ao seu exemplo que sou

hoje uma pessoa melhor, feliz e realizada. Obrigado!

Quero, ainda, agradecer aos amigos que comigo partilharam estes anos. Travámos

muitas batalhas juntos, muitas lágrimas, muitos risos e muitos momentos que nunca mais

esquecerei. Com amigos assim, as dificuldades são esbatidas e o caminho é bem mais

fácil a percorrer. É por pessoas e momentos assim, que a Faculdade também vale a pena.

Obrigado por terem tornado estes anos tão especiais.

Por último, quero agradecer ao meu melhor amigo e namorado Carlos Sá, por

nunca me ter deixado cair. Com o seu apoio, a sua paciência e a sua calma, tudo se tornou

mais fácil. Sem ele, este dia teria chegado certamente mais tarde.


VERÓNICA VIEIRA VIII

Resumo

O estágio curricular representa uma ponte entre os cinco anos de formação com a

prática quotidiana do farmacêutico comunitário. O estudante é incluído numa equipa, que

o orienta e suporta, com o objetivo de consolidar os conhecimentos adquiridos. Nesta fase,

são clarificadas as diversas funções do farmacêutico comunitário, que vão desde a

regulamentação, gestão, farmacovigiância ou aconselhamento. O atendimento ao público

é uma das mais importantes, e para a qual é necessária mais experiência e conhecimento,

muitas vezes adquiridos neste estágio.

Este relatório é constituído por duas partes. Na primeira, é realizada uma descrição

detalhada das tarefas executadas durante o estágio, bem como dos conhecimentos

adquiridos. Na segunda, encontram-se descritos os projetos desenvolvidos, que têm como

temas o uso adequado de antibióticos, degustação de chás e tisanas e, por fim, rastreio da

Doença Venosa Crónica. Os temas foram escolhidos por mim, baseando-me nas

características da farmácia e naquilo que observei durante o período ao balcão.

O estágio na Farmácia Vitália teve a duração de quatro meses e deu-me a

possibilidade de adquirir inúmeros conhecimentos em diversas áreas, bem como a

realidade atual da farmácia comunitária. Certamente revelar-se-á uma mais valia para a

minha futura vida profissional.


VERÓNICA VIEIRA IX

Índice de Abreviaturas

IVC – Insuficiência Venosa Crónica

MNSRM – Medicamento Não Sujeito A Receita Médica

MRSA – Meticilin Resistet Staphilococcus aureus

MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica

PVP – Preço de Venda ao Público

SNS – Sistema Nacional de Saúde

WHO – World Health Organization


VERÓNICA VIEIRA X

Índice de Figuras

Figura 1- Espaço Exterior ................................................................................................. 3

Figura 2- Logótipo da campanha “Antibióticos: Utilize com Cuidado”, da WHO. (Retirado de

(37)) .................................................................................................................................22

Figura 3 – Número de doses de antibiótico utilizadas, em cada 1000 pessoas, em diferentes

países (Adaptada de (43)) ...............................................................................................23

Figura 4 – Número de classes de antibióticos registados, por década (Adaptado de (51)).

........................................................................................................................................25

Figura 5 - Resistência à meticilina nos isolados invasivos de Staphylococcus aureus

(MRSA) em Portugal, 1999-2014 (Adaptado de DGS (32)) ..............................................27

Figura 6 – Epidemiologia de K. pneumoniae resistente a carbapenemos em países

europeus, em 2015 (Adaptado de (60)) ...........................................................................27

Figura 7 – Distribuição de idades dos inquiridos ..............................................................30

Figura 8 – Representação do funcionamento de uma veia saudável (esquerda) e de uma

veia doente (direita) (Adaptado de (96)). ..........................................................................37

Figura 9 – Representação dos diferentes estadios da ICV. (Adaptado de (97) ................38

Figura 10 – Consumo de antibióticos em Portugal (DDD/1000 habitantes/dia). (Adaptado

de (32)) ............................................................................................................................52

Figura 11 – Percentagem das respostas à pergunta: “Para que servem os antibióticos?”.

........................................................................................................................................59

Figura 12 – Percentagens de respostas à pergunta: “Os antibióticos podem ser utilizados

para curar gripes e constipações?”. .................................................................................59

Figura 13– Percentagens de respostas à pergunta: “Já pediu ao seu farmacêutico um

antibiótico sem receita médica?”. .....................................................................................60

Figura 14 – Percentagens de respostas à pergunta: “Já tomou antibióticos que não foram

prescritos por um médico?”. .............................................................................................60

Figura 15 – Percentagens de respostas à pergunta: “Pensa que o seu médico lhe

disponibiliza a informação necessária para o uso correto do antibiótico?”. ......................61

Figura 16 – Percentagens de respostas à pergunta: “A última vez que tomou antibióticos

foi:”. .................................................................................................................................61

Figura 17 – Percentagens de respostas à pergunta: “O que faz ao antibiótico, se lhe sobrar

no final do tratamento?”. ..................................................................................................62

Figura 18 – Percentagens de respostas à pergunta: “Quem pensa ser o principal culpado

do uso incorreto de antibióticos?”. ...................................................................................62


VERÓNICA VIEIRA XI

Figura 19 – Percentagens de respostas à pergunta: “É permitido o uso de antibióticos para

prevenir doenças na criação de animais?”. ......................................................................63

Figura 20 – Percentagens de respostas à pergunta: O uso incorreto de antibióticos pode

levar ao aparecimento de resistências?”. .........................................................................63

Figura 21 – Percentagem das respostas à pergunta: “Para que servem os antibióticos?”,

excluindo os indivíduos que pertencem à área da saúde. ................................................64


para curar gripes e constipações?”, excluindo os indivíduos que pertencem à área da

saúde. ..............................................................................................................................64


VERÓNICA VIEIRA XII

Índice de Tabelas

Tabela 1- Lista de colaboradores da Farmácia Vitália e respetivas funções ..................... 2

Tabela 2- Representação esquemática da Farmácia Vitália ............................................. 4

Tabela 3 - Classificação clínica, etiológica, anatómica e fisiopatológica da Insuficiência

Venosa Crónica [92] ........................................................................................................67

Tabela 4 – Alvos farmacológicos dos fármacos vasoativos [92] .......................................68


VERÓNICA VIEIRA XIII

Índice de Anexos

Anexo I – Organização cronológica das principais tarefas desenvolvidas ........................50

Anexo II – Ficha de Preparação de Suspensão Oral de Trimetoprim 1% .........................51

Anexo III – Consumo de antibióticos em Portugal ............................................................52

Anexo IV – Postagem no Facebook da Farmácia Vitália referente ao Inquérito sobre o Uso

Correto de Antibióticos .....................................................................................................53

Anexo V – Inquérito realizado às pessoas que se dirigiam à Farmácia Vitália .................54

Anexo VI – Panfleto referente ao Uso Correto de Antibióticos distribuído na Farmáci .....56

Anexo VII – Postagem no Facebook da Farmácia Vitália do Panfleto referente ao Uso

Correto de Antibióticos .....................................................................................................58

Anexo VIII – Análise dos dados referentes ao “Inquérito sobre o Uso Adequado de

Antibióticos”. ....................................................................................................................59

Anexo IX – Panfleto Informativo Gama Tilman.................................................................65

Anexo X – Posto utilizado para realizar a degustação de Tisanas da Gama Tilman ® ....65

Anexo XI - Postagem no Facebook da Farmácia Vitália referente a Degustação de Chás

promovida no Dia Internacional do Chá ...........................................................................66

Anexo XII – Tabela CEAP ................................................................................................67

Anexo XIII – Tabela de mecanismos de ação dos vários fármacos vasoativos ................68

Anexo XIV – Doppler venoso utilizado no rastreio ...........................................................69

Anexo XV – Inquérito realizado, baseado no questionário ‘’Check-up venoso’’ da SPACV

........................................................................................................................................69

Anexo XVI – Postagem no Facebook da Farmácia Vitália referente ao rastreio de

Insuficiência Venosa Crónica ...........................................................................................72

Anexo XVII – Gabinete de apoio onde foi realizado o rastreio .........................................72

Anexo XVIII – Panfleto referente `Insuficiência Venosa Crónica distribuído na Farmácia

Vitália ...............................................................................................................................73

Anexo XIX – Resultados do inquérito ...............................................................................75


VERÓNICA VIEIRA 1

1 Introdução

O estágio profissional realizado em farmácia comunitária, no final do Mestrado

Integrado em Ciências Farmacêuticas, permite ao estudante consolidar os conhecimentos

adquiridos durante o seu percurso académico, aplicando-os a um ambiente profissional,

aumentando a sua confiança e segurança na prática farmacêutica.

O meu estágio foi realizado na Farmácia Vitália e teve a duração de 4 meses, de

setembro a dezembro. Neste local, tive a oportunidade de contactar com a realidade

profissional, sempre acompanhada e orientada por uma equipa muito profissional e

competente.

Cada vez mais o farmacêutico representa um profissional de saúde de confiança, a

quem os utentes recorrem primeiramente. Assim, encontra-se numa posição privilegiada

para aconselhar o utente e esclarecer todas as suas dúvidas. Hoje em dia, o seu papel vai

mais além da simples dispensa de medicamentos passando, principalmente, pela

promoção da saúde.

O presente relatório serve para descrever as tarefas e atividades desenvolvidas, e

também os conhecimentos adquiridos nesse período. No Anexo I encontra-se a

organização cronológica das principais tarefas desenvolvidas em cada período. No

entanto, a sua execução não era restrita, uma vez que realizava outras funções sempre

que necessário.

2 Parte A – A Farmácia Vitália

2.1 Localização geográfica

A Farmácia Vitália encontra-se situada na Praça da Liberdade, uma das ruas mais

movimentadas da baixa do Porto. Foi inaugurada pela sociedade Comercial Portuguesa, a

23 de março de 1933. O nome da sociedade manteve-se ao longo do tempo, mas os sócios

têm vindo a mudar. Atualmente, é dirigida pelo Dr. Paulo Pinho e pelo Dr. Armindo Cosme,

o diretor técnico.

Aliando a localização central na cidade do Porto ao facto de se localizar numa área

turística de referência, a Farmácia Vitália recebe uma grande variedade de utentes, tanto

a nível etário como socioeconómico.


VERÓNICA VIEIRA 2

2.2 Horário de Funcionamento

A farmácia encontra-se aberta de Segunda a Sexta das 8h30 às 19.30h, e aos

Sábados das 9h00 às 13h00, totalizando 59 horas semanais, cumprindo o disposto no

Decreto-Lei n.º 53/2007, de 8 de março (1).

2.3 Recursos Humanos

Na farmácia Vitália existe uma numerosa equipa, com uma grande heterogeneidade

de colaboradores. É composta por 5 farmacêuticos, 8 técnicos de farmácia e uma auxiliar

de limpeza, que todos os dias trabalham com o objetivo de prestar o melhor serviço aos

utentes que se deslocam à farmácia. Na Tabela 1, encontram-se descriminados cada um

dos colaboradores e respetivas funções.

Tabela 1- Lista de colaboradores da Farmácia Vitália e respetivas funções

Função

Diretor Técnico Dr. Armindo Cosme

Sócio Dr. Paulo Pinho

Farmacêutica Substituta Dr.ª Paula Nadais

Farmacêutica Dr.ª Catarina Moutinho

Dr.ª Joana Marques

Técnico de Farmácia D. Laurinda Monteiro

D. Amélia Gama

D. Luísa

D. Maria José Castro

Sr. Joaquim Ferreira

Sr. Joaquim Oliveira

Sr. Sérgio Alves

Sr. António Oliveira

Auxiliar de Limpeza D. Giselda

2.4 Caracterização do espaço exterior

A Farmácia Vitália encontra-se na Avenida da Liberdade nº34, que se localiza no final

da Rua dos Clérigos e da Avenida dos Aliados, dois pontos de referência da cidade do

Porto. Situa-se no velho Palácio das Cardosas e foi desenhada pelos arquitetos Amoroso

Lopes e Manuel Marques, em 1932 (2). A acessibilidade é garantida a idosos, crianças e


VERÓNICA VIEIRA 3

portadores de deficiências, uma vez que não existem degraus ou outro tipo de obstáculos.

Existem duas portas automáticas de entrada, que protegem os utentes do contacto direto

com o exterior enquanto aguardam pela sua vez.

Na fachada exterior é possível observar-se o logótipo da farmácia, uma grande cruz

vermelha e a inscrição “Farmácia Vitália”. A cruz vermelha ilumina-se nas noites em que a

farmácia se encontra de serviço.

A fachada apresenta um aspeto limpo e cuidado, com montras atrativas e

regularmente atualizadas (Figura 1).

O horário de atendimento e a identificação do diretor técnico encontram-se afixados

à entrada da farmácia.

Está exposta, em zona visível, informação que assinala as farmácias do município

em regime de serviço permanente/disponibilidade e respetiva localização e/ou forma de

contactar com o farmacêutico responsável.

No centro da montra, e possível observar a existência de um postigo que permite a

comunicação com o exterior, essencial quando a farmácia está de serviço noturno.

Desta forma, a farmácia cumpre os pontos previstos nas Boas Práticas

Farmacêuticas da Ordem dos Farmacêuticos (3), bem como o Decreto-Lei nº 307/2007, de

31 de agosto, que regula os requisitos do espaço físico da farmácia de oficina (4).

Figura 1- Espaço Exterior

2.5 Caracterização do espaço interior

De acordo com o artigo 29º, presente no Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto,

as farmácias devem dispor de: sala de atendimento ao público, armazém, laboratório e

instalações sanitárias (4). A Farmácia Vitália encontra-se dividida em 3 andares, de forma


VERÓNICA VIEIRA 4

a garantir uma maior organização e segurança no manuseamento do medicamento, mas

também de forma a proporcionar aos utentes uma experiência que corresponda aos seus

requisitos, em termos de privacidade, comodidade e acessibilidade. A divisão de espaços

de acordo com a sua finalidade é descrita como ideal nas Boas Práticas Farmacêuticas,

com o objetivo de maximizar a prestação de cuidados de saúde (3). Na Tabela 2 encontra-

se esquematizada a organização interna da farmácia.

Tabela 2- Representação esquemática da Farmácia Vitália

Piso -1

Armazém principal/Zona de receção de encomendas

Gabinete de aconselhamento nutricional, podológico e osteopata

Zona de apoio á compra de calçado ortopédico e ortóteses

Piso 0

Zona de atendimento ao público

Gabinete de atendimento personalizado/realização de testes

bioquímicos

Armazém de apoio

Sala de convívio

Instalações sanitárias

Piso 1

Laboratório de manipulados

Escritório dos serviços administrativos

Escritório do diretor técnico

Sala de reuniões

Armazém

Instalações sanitárias

No piso -1 são realizados um conjunto de serviços, tais como nutrição, podologia e

osteopatia, que têm como objetivo apresentar aos clientes uma maior diversidade de ações

que podem realizar na farmácia. A zona de apoio à compra de calçado ortopédico e

ortóteses é ampla e bem iluminada, podendo-se encontrar expostos os vários modelos.

Neste piso, localiza-se o armazém principal. Aqui encontram-se os medicamentos sujeitos

a receita médica éticos, os medicamentos conservados no frio, os dispositivos médicos, os

produtos dietéticos e ainda os medicamentos veterinários. Estão organizados por ordem

alfabética do nome comercial, da dosagem menor para a maior, e de acordo com o prazo

de validade do produto, respeitando o principio First Experied, First Out (FEFO). Está

equipado com um sistema de medição de humidade e temperatura, que permita monitorizar

a manutenção das condições adequadas, de forma a assegurar o bom estado de

conservação dos produtos, tal como é exigido no artigo 34º do Decreto-Lei n.º 307/2007,


VERÓNICA VIEIRA 5

de 31 de agosto (4). No centro do armazém localiza-se um balcão, equipado com o sistema

informático utilizado na farmácia, onde se realiza a receção e envio de encomendas, a

devolução e ainda a rotulagem de produtos. Pode-se, também, encontrar o cofre onde

estão armazenados os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, bem como o

contentor de recolha ValorMed.

A área de atendimento do piso 0 é constituída por 7 postos individualizados e

equipados com computador, impressora, leitores óticos de códigos de barra, leitores de

cartão de cidadão (CC) e ainda uma caixa registadora, de forma a garantir a privacidade e

comodidade de cada utente. O local é caracterizado por um ambiente calmo e profissional,

permitindo uma boa comunicação entre farmacêutico e utente. Medicamentos Não Sujeitos

a Receita Médica (MNSRM), medicamentos de uso veterinário, medicamentos

homeopáticos, produtos de higiene oral, bem como suplementos alimentares encontram-

se expostos imediatamente atrás do balcão, numa área inacessível para o utente. À sua

disposição, têm uma enorme variedade de produtos de dermocosmética, puericultura,

capilares, sexualidade e oculares, distribuídos por lineares e gôndolas, estrategicamente

colocados de forma a captar a atenção do utente. Podem, ainda, encontrar dois sofás para

descanso, um aparelho digital de determinação da pressão arterial, uma balança para

medição de peso, altura e consequente cálculo do Índice de Massa Corporal e um posto

de água refrigerada. Esta área possui um sistema de videovigilância, com o respetivo aviso

afixado à entrada. Anexo ao balcão, existe a área do armazém de apoio reservada apenas

aos profissionais da farmácia, onde estão dispostas diversas gavetas fechadas. Nas

primeiras colunas encontram-se os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM),

ordenados alfabeticamente segundo o nome comercial. Posteriormente encontram-se os

medicamentos genéricos ordenados segundo a sua Denominação Comum Internacional

(DCI). Intercaladamente, pode-se ainda encontrar Medicamentos Não Sujeitos a Receita

Médica (MNSRM) com maior poder de venda de forma a aumentar a sua acessibilidade.

Pode-se, ainda, encontrar um frigorífico para os produtos que exijam condições de

temperatura entre os 2ºC e os 8ºC, estantes com suplementos alimentares, produtos

capilares e dentários. O Prontuário Terapêutico mais atual está disponível para esclarecer

dúvidas durante o atendimento.

Neste piso localiza-se também o gabinete de apoio personalizado onde se efetuam

os testes bioquímicos, tais como medição da glicémia, colesterol total, triglicerídeos e ácido

úrico, bem como a medição da pressão arterial. Este gabinete é ainda utilizado para

administração de injetáveis e para prestar um aconselhamento e acompanhamento mais

personalizado às necessidades de cada utente, permitindo a verificação da evolução de

determinadas doenças, com o objetivo de prevenir emergências médicas. Numa zona mais


VERÓNICA VIEIRA 6

recuada, é possível encontrar a sala de convívio para os profissionais da farmácia, onde é

possível realizar as refeições diárias.

No piso 1 está localizado o laboratório de manipulação farmacêutica. Este não só

cumpre os requisitos presentes na Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho (5), obedecendo

às boas práticas de fabrico de manipulados, como também possui todos os equipamentos

mínimos obrigatórios, como uma balança com precisão sensível ao miligrama, banho de

água termostatizado e pedra para a preparação de pomadas (6). Entre outros

equipamentos possui, também, um Unguator®, uma autoclave e uma balança analítica. As

matérias-primas estão organizadas em prateleiras numeradas, enquanto que os restantes

instrumentos necessários estão colocados em armários ou gavetas devidamente fechadas.

As matérias-primas inflamáveis e tóxicas estão armazenadas numa zona particular. Existe

ainda um frigorifico que tem como objetivo armazenar manipulados estáveis a baixas

temperaturas. À disposição está uma variedade de fontes bibliográficas, como o Formulário

Galénico Português e a Farmacopeia Portuguesa, que podem ser necessários no

esclarecimento de dúvidas durante a manipulação de manipulados. No computador portátil

é possível realizar uma pesquisa alargada sobre novos manipulados que possam ser

prescritos e realizar encomendas de matérias-primas aos fornecedores. Este computador

possui um software adaptado para o registo eletrónico de todos os manipulados

preparados, bem como a sua rotulagem.

Do armazém deste piso fazem parte os medicamentos Over The Counter (OTC),

bem como os medicamentos genéricos, sendo que o estão dispostos separadamente e por

ordem alfabética do nome comercial e do DCI, respetivamente. Em anexo, encontram-se

armazenados produtos de dermocosmética, fraldas, pensos para incontinência e produtos

de higiene oral. Tanto no laboratório como nestes armazéns, é possível encontrar um

sistema de medição de temperatura e humidade, de forma a garantir as condições ótimas

de armazenamento de reagentes e medicamentos.

Na sala de reuniões pode-se observar a existência de um pequeno museu, que

conta a história da Farmácia Vitália. Estão em exibição antigos aparelhos, materiais

utilizados na manipulação, assim como manipulados fabricados ao longo dos anos. Nesta

sala realizam-se reuniões com responsáveis de laboratórios detentores dos produtos

vendidos na Farmácia Vitália, expõem-se novos produtos e se dão formações de artigos já

disponíveis na farmácia.

Por fim, neste andar, é possível encontrar o gabinete do Diretor Técnico, um

gabinete de secretariado com dois postos de trabalho, bem como instalações sanitárias.


VERÓNICA VIEIRA 7

2.6 Fontes de Informação

De forma a exercer a profissão da forma construtiva e meritória, o farmacêutico deve

procurar constantemente manter-se atualizado sobre a evolução cientifica na sua área, de

forma a consolidar e renovar conhecimentos (7). Desta forma, torna-se fundamental

consultar fontes de informação fidedignas.

Informaticamente, é possível consultar o site do INFARMED (Autoridade Nacional do

Medicamento e Produtos de Saúde I.P), o Prontuário Terapêutico online, o Centro de

Documentação e Informação sobre Medicamentos (CEDIME) da Associação Nacional de

Farmácias (ANF) ou o Centro de Informação de Medicamentos (CIM) da Ordem dos

Farmacêuticos.

Para além disso, é possível encontrar na Farmácia Vitália várias fontes de informação

em edição de papel, como o Prontuário Terapêutico e a Farmacopeia Portuguesa IX,

documentos indicados pelo INFARMED, e consideradas de acesso obrigatório no momento

da cedência de medicamentos (3, 8).

No laboratório de manipulação encontra-se disponível para consulta o Formulário

Galénico Português 2007, a Farmacopeia Portuguesa 8, a obra de Martindale “The

complete drug reference”, o Manual de Terapêutica Dermatológica e Cosmetológica da

autoria do professor Prista. Em caso de dúvida na área dos produtos veterinários é possível

consultar o Guia de Produtos Veterinários – Índice Nacional Veterinário.

2.7 Gestão e Administração

Para além de um local de prestação de cuidados de saúde, uma farmácia comunitária

é também uma empresa que necessita de uma gestão constante e eficaz, de forma a

garantir a continuação do seu funcionamento.

2.7.1 Gestão de Stock

A gestão de stocks é fundamental para o correto funcionamento de uma farmácia.

Corresponde aos produtos disponíveis para dispensa, que existem em determinado

momento na farmácia. É essencial que se encontrem em quantidade e qualidade suficiente,

com o objetivo de corresponder às necessidades dos utentes. De forma a evitar o empate

de capital, a ocupação de espaço necessário ao armazenamento ou ainda perdas por

expiração do prazo de validade, o stock excessivo deve ser evitado. Por outro lado, a

farmácia deve comprometer-se a não ter rutura de stock.


VERÓNICA VIEIRA 8

De forma a cumprir estes pontos, é necessário levar em atenção diversos fatores,

como o perfil dos utentes, a disponibilidade dos produtos, o custo de armazenamento, a

sazonalidade, o custo de capital e de encomenda, os produtos publicitados na

comunicação social, entre outros.

O stock deve ser adaptado às necessidades de cada farmácia, enquanto que o

oposto deve ser evitado. Contudo, por motivos externos à farmácia, ocorrem ruturas de

stock, devido a produtos esgotados ou rateados.

A correta gestão de stocks é auxiliada pelo sistema informático Sifarma 2000, onde

podem ser definidos stocks mínimos e máximos, valores que são regularmente revistos de

forma a adequarem-se às necessidades dos utentes.

Os erros de stock ocorrem essencialmente em medicamentos com embalagens

idênticas, mas que diferem no número de unidades. As causas são várias, mas deve-se

essencialmente a erros na dispensa, que podem ser detetados utilizando a opção de

verificação do Sifarma 2000, que confirma que o medicamente presente na receita é aquele

que está, de facto, a ser vendido ao utente. Podem, também, dever-se a erros na receção

de encomenda, devoluções e furtos que ocorrem principalmente em produtos de higiene e

cosmética, que se encontram expostos.

A verificação dos prazos de validade (PV) é essencial para garantir a sua eficácia

e segurança. Na Farmácia Vitália realiza-se mensalmente a verificação do PV dos stocks

com o auxilio de uma lista gerada pelo Sifarma 2000 com os produtos cujo PV expira nos

próximos dois meses, de forma a serem retirados da zona de produtos disponíveis para

dispensa. Posteriormente, é feita a dispensa e a correção no Sifarma.

2.7.2 Sistema Informático

A Farmácia Vitália utiliza o Sifarma 2000, um sistema informático que surgiu com o

objetivo de simplificar o processo de venda, permitindo que o farmacêutico disponha de

mais tempo e atenção para o utente.

Tornou-se, ainda, numa ferramenta essencial para a gestão de stocks, uma vez que

permite efetuar diversas ações como criar e enviar encomendas aos fornecedores, ajustar

stocks mínimos e máximos, consultar histórico de compras e vendas, rececionar

encomendas, controlar prazos de validade, entre outras. Representa não só um apoio

informático, mas também cientifico, visto que cada produto possui uma ficha com toda a

informação cientifica, desde interações medicamentosas, contraindicações, posologias e

uso terapêutico.


VERÓNICA VIEIRA 9

Para além disso, efetua a organização automática das receitas em lotes de 30 e

constitui uma ferramenta muito útil na dispensa de medicamentos psicotrópicos e

estupefacientes, permitindo um controlo eficaz da dispensa e da sua venda.

2.7.3 Encomendas e Aprovisionamento

De forma a adquirir os produtos que necessita, a farmácia pode efetuar compras a

distribuidores/grossistas ou diretamente a laboratórios ou a representantes de marcas. A

Farmácia Vitália trabalha diretamente com vários distribuidores grossistas, como a

Cooprofar, Alliance Healthcare e Agrofauna. A seleção dos fornecedores é feita com base

em diversos fatores como as condições financeiras que oferecem, a facilidade de contacto,

a rapidez de entrega ou a possibilidade de devoluções. À Cooprofar são preferencialmente

encomendados produtos de venda livre, enquanto que a Alliance Healthcare se efetuam

encomendas de produtos com o preço impresso na cartonagem, uma vez que o Preço de

Venda à Farmácia (PVF) é geralmente mais acessível. À Agrofauna efetuam-se

encomendas de medicamentos veterinários. Existem 3 tipos de encomendas: as

encomendas diárias, geradas automaticamente no final do dia pelo Sifarma com base no

stock mínimo e máximo programado e no que foi vendido no próprio dia, encomendas

utilizando plataformas dos distribuidores e ainda encomendas via telefone, para pedidos

mais específicos. Os distribuidores possuem horários próprios de ronda, pelo que as

encomendas devem respeitar as horas estipuladas de acordo com a urgência do pedido.

As encomendas realizadas diretamente ao laboratório são geralmente em maior volume,

de forma a obter descontos comerciais e bonificações. Estes acordos são estipulados entre

o farmacêutico responsável e os delegados dos laboratórios. Neste tipo de encomendas

estão incluídos os genéricos e produtos de venda livre.

Durante o meu estágio, tive a oportunidade de passar duas semanas no armazém,

onde realizei algumas encomendas diárias. No atendimento, por diversas vezes, realizei

encomendas utilizando as plataformas dos distribuidores e por via telefónica.

2.7.4 Receção de Encomendas

A receção de encomendas é o processo pelo qual se dá entrada dos produtos

encomendados no sistema informático, ajustando preços e atualizando o stock. As

encomendas chegam à farmácia em caixotes característicos de cada fornecedor,

acompanhados da fatura, geralmente em duplicado. Na fatura consta o Código Nacional

do Produto (CNP) de cada produto encomendado, o nome deste, a quantidade pedida e a


VERÓNICA VIEIRA 10

enviada, o Preço de Venda ao Público (PVP), que deverá corresponder ao Valor Máximo

Admissível (9), o PVF e o número do contentor na qual se encontra. Se se tratarem de

psicotrópicos e estupefacientes é ainda adicionado outro documento. Posteriormente, é

realizada a confirmação da quantidade recebida de cada produto relativamente à que se

encontra na fatura, os PVF são atualizados, assim como a data de validade se o stock na

farmácia for zero. Para os produtos de venda livre calcula-se o PVP (PVP = PVF x IVA x

Margem de Lucro), de acordo com as Margem de Lucro estipulada pela farmácia. É feita a

impressão das etiquetas, com ou sem alarme, dependendo da disposição na farmácia e a

probabilidade de furto. A entrada dos produtos é feita através da leitura do código de barras,

no entanto, nem todos os códigos são reconhecidos, sendo necessário ir à ficha do produto

e associá-lo. Após o registo de toda a encomenda, compara-se o preço da fatura com o

preço obtido no sistema informático, efetuam-se correções, imprime-se o comprovativo de

receção de encomenda, que é anexado à fatura original e transportado para os serviços

administrativos. Se se verificar uma discrepância entre o preço faturado e o preço obtido

pelo sistema informático significa que pode ter ocorrido algum erro, como a falta de um

produto que foi faturado mas não enviado, pelo que se deve entrar em contacto com o

responsável de envio da encomenda.

Nas duas semanas que passei exclusivamente no armazém tive a oportunidade

de efetuar a receção de todo o tipo de encomendas. Competia-me colaborar com uma boa

gestão do stock e armazenamento.

2.7.5 Armazenamento

O armazenamento é o passo seguinte, sendo de uma elevada importância, uma

vez que agiliza o trabalho do farmacêutico aquando da dispensa, mas também permite a

correta manutenção das características do medicamento. Os produtos que necessitam de

temperaturas de conservação entre os 2 e os 8ºC são imediatamente armazenados no

frigorifico assim que chegam à farmácia. Os restantes produtos são armazenados em

condições de temperatura e humidade controlada (inferior a 25ºC e 60%, respetivamente),

ao abrigo da luz e com ventilação adequada, de acordo com as BPF. De forma a minimizar

as perdas por expiração do prazo de validade, os produtos são armazenados de modo a

obedecerem ao principio FEFO.

A arrumação de produtos foi uma das minhas primeiras funções quando iniciei o

meu estágio na Farmácia Vitália. Esta atividade revelou-se essencial para associar nomes

comerciais a princípios ativos, funções terapêuticas, formas e dosagens. Posteriormente,

traduziu-se num atendimento mais rápido e eficaz.


VERÓNICA VIEIRA 11

2.7.6 Controlo de Prazos de Validade, Devoluções e Trocas

Através do Sifarma, todos os meses é impressa uma lista de produtos cujo

prazo de validade termina em dois meses. Os produtos referidos são retirados e,

posteriormente, entregues aos fornecedores, acompanhados de uma nota de

devolução, onde se justifica o motivo se adiciona o número de fatura da sua

encomenda e se seleciona a entidade para a qual será feita a devolução. Obtém-

se um documento em triplicado, sendo que dois dos quais são enviados juntamente

com os produtos, e o outro permanece na farmácia. Se os produtos forem aceites

pelo fornecedor, este imitirá uma nota de crédito à farmácia, que será descontada

na fatura mensal. No caso de não serem aceites, os produtos voltam para a

farmácia, que os coloca no VALORMED, para serem devidamente processados e

destruídos, representando um prejuízo direto para a farmácia.

Em caso de trocas, a entidade envolvida envia outros produtos cuja entrada

no sistema informático é efetuada simultaneamente com a saída dos produtos

envolvidos.

2.8 Dispensa de Medicamentos

De acordo com o Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos, uma das principais

funções do farmacêutico é a de dispensar medicamentos de uso humano e

veterinário, tendo sempre como principal objetivo zelar pela saúde e bem-estar do

utente. A dispensa de um medicamento deve ser um ato consciente e responsável,

onde o farmacêutico recolhe toda a informação necessária junto do paciente e,

utilizando o seu conhecimento cede um medicamento, mediante prescrição médica,

em regime de automedicação ou, ainda, por aconselhamento farmacêutico.

Acompanhando a dispensa, o farmacêutico deve fornecer toda a informação,

oralmente ou por escrito, de forma a garantir não só que o utente beneficia dos

efeitos terapêuticos do medicamento, mas que se encontra consciente das

possíveis reações adversas à medicação. Sendo o profissional de saúde mais

próximo e acessível à população, cabe ao farmacêutico desempenhar um papel

fundamental na utilização correta, segura e racional do medicamento.

2.8.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica

Medicamentos Sujeitos a Receita Médica são aqueles que são dispensados apenas

após a apresentação de uma receita médica válida. Segundo o Decreto-Lei nº176/2006,


VERÓNICA VIEIRA 12

de 30 de agosto, encontram-se englobados neste grupo os medicamentos que cumprem

os seguintes requisitos:

• “Possam constituir um risco para a saúde do doente, mesmo quando usados

para o fim a que se destinam

• Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam

utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes

daquele a que se destinam

• Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja

atividade ou reações adversas sejam indispensável aprofundar

• Destinem-se a ser administrados por via parentérica” (10).

2.8.1.1 A Receita Médica

A receita médica tem vindo a evoluir de forma positiva nos últimos anos, de forma a

evitar erros de prescrição e de dispensação. Através da Portaria n.º 417/2015, de 4 de

dezembro, passou a ser obrigatória a prescrição exclusiva através de receita eletrónica

desmaterializada a partir de 1 de abril de 2016 em todo o Sistema Nacional de Saúde (SNS)

(11). Segundo este novo modelo pode ser fornecido ao utente uma guia de tratamento,

muitas vezes essencial para a sua informação e organização, na qual consta a DCI da

substância ativa do medicamento, a forma farmacêutica, a dosagem, a quantidade e a

posologia. Cada linha de prescrição contém a validade de dispensa, que pode ser de 30

dias ou 6 meses, e informação sobre os preços dos medicamentos. Para além disso,

encontra-se ainda presente o número da prescrição, o código matriz, o código de acesso

e dispensa e o código do direito de opção (12). Este modelo eletrónico acompanha um

grande número de vantagens para o utente, uma vez que permite a prescrição, em

simultâneo, de diferentes tipologias de medicamentos, podendo optar por aviar todos os

produtos prescritos, ou apenas parte deles, sendo possível aviar os restantes em diferentes

datas e estabelecimentos (13). Outra das vantagens deste sistema trata-se da utilização

do Cartão de Cidadão para portar a receita, contudo, como pude verificar no meu estágio,

não é uma opção de primeira escolha para os utentes.

Para que o farmacêutico possa aceitar a receita eletrónica e dispensar os

medicamentos nela contidos, é necessário que esta contenha os seguintes elementos:

número de receita, identificação do médico prescritor, dados do utente, identificação do

medicamento, com respetiva DCI, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem

e Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos representado em dígitos

e código de barras cuja leitura permite visualizar todas as opções equivalentes (14). A

prescrição por marca só é permitida nas seguintes situações:


VERÓNICA VIEIRA 13

• medicamento com margem ou índice terapêutico estreito;

• existência de justificação técnica do prescritor, como reação adversa

prévia, margem ou índice terapêutico estreito ou continuidade do

tratamento superior a 28 dias (14).

Um outro tipo de receita, as receitas manuais, só podem ser aceites em casos

excecionais, como: falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio

ou outras situações até 40 receitas por mês. Nas receitas manuais e nas receitas

eletrónicas materializadas apenas podem ser prescritos medicamentos ou produtos de

saúde. O número máximo de embalagens da receita a dispensar é de 4 e não pode

ultrapassar o limite de 2 embalagens por medicamento ou produto de saúde prescrito.

Estes limites não são aplicados em receitas eletrónicas desmaterializadas, para além de

que podem ser prescritos, juntamente com outros produtos, nomeadamente para

autocontrolo da diabetes mellitus.

Para serem válidas, as receitas eletrónicas materializadas e manuais devem conter

o número da receita, identificação e assinatura do médico prescritor, dados do utente,

entidade financeira responsável, indicação de regime especial se aplicável, data de

prescrição e validade. Durante o meu estágio, os erros que detetei mais frequentemente

trataram-se da falta de assinatura do médico e de data de prescrição.

Algo que observei frequentemente tratou-se da tentativa de obtenção de MSRM, tais

como antibióticos e benzodiazepinas, sem prescrição médica. Nestes casos, o

medicamento não foi dispensado, foram realizadas algumas questões para perceber a

necessidade do fármaco, e aconselhada uma consulta médica.

2.8.1.2 Aviamento da Receita Médica

O aviamento da receita médica deve tratar-se de um processo interativo entre o

utente e o farmacêutico. Uma das questões que deve ser estar presente é se se trata da

primeira vez que o doente vai tomar aquela medicação. Se a resposta for afirmativa, a

atenção deve ser redobrada, certificando que não existem dúvidas quanto à posologia,

indicação terapêutica, possíveis efeitos adversos, tentando adequar a explicação ao grau

de conhecimento da pessoa em questão. Se se tratar de uma medicação crónica, é

importante verificar se está a ser eficaz ou se causou efeitos adversos.

De seguida, deve registar-se informaticamente a receita, indicando o número da

receita e o código de acesso para as receitas eletrónicas. É importante questionar se o

utente possui outro plano de saúde. Se sim, deve ser feita uma fotocópia da receita, se for

materializada, indicando o número de beneficiário do cartão do plano associado.


VERÓNICA VIEIRA 14

No caso das receitas eletrónicas, os medicamentos de grupo homogéneo são

listados de acordo com o stock existente na farmácia. É selecionado o pretendido pelo

utente e, de seguida, é realizada a confirmação através do sistema informático,

comprovando que o medicamento dispensado corresponde ao selecionado, de forma a

evitar erros de dispensação. A farmácia deve ter sempre disponível três marcas dos cinco

genéricos mais baratos de um mesmo grupo homogéneo (14).

No final, e no caso de receitas manuais ou materializadas, os medicamentos

comparticipados são impressos no verso da receita com o plano de comparticipação

correspondente, onde o utente deve assinar para declarar se utilizou ou não o direito de

opção.

Na dispensa de medicamentos psicotrópicos devem ser registados os dados do

médico, do doente e da pessoa que levanta a medicação, incluindo os dados presentes no

cartão de cidadão e morada dos dois últimos.

2.8.1.3 Comparticipação de Medicamentos

Os medicamentos podem estar sujeitos a determinados regimes de comparticipação,

onde o utente paga apenas uma percentagem do preço do medicamento, sendo a restante

parte suportada por uma determinada entidade de saúde.

O Estado é responsável pela comparticipação dos preços dos medicamentos

prescritos a utentes do SNS e aos beneficiários da Direção-Geral de Proteção Social aos

Funcionários e Agentes da Administração Pública (ADSE).

Esta comparticipação é definida por escalões, baseados na classificação fármaco-

terapêutica do medicamento em questão. A comparticipação geral do SNS no preço dos

medicamentos é (15, 16):

• O escalão A é de 90 % do PVP;

• O escalão B é de 69 % do PVP;

• O escalão C é de 37 % do PVP;

• O escalão D é de 15 % do PVP.

O regime especial de comparticipação aplicado a pensionistas com baixos rendimentos

anuais conta ainda com um acréscimo de 5 % de comparticipação em medicamentos do

escalão A e de 15 % nos escalões B, C e D. Nas receitas materializadas e manuais é

necessário constar a letra R, indicador deste regime especial, juntamente com o organismo

de comparticipação (17).


VERÓNICA VIEIRA 15

São comparticipadas em 100% pelo SNS os medicamentos usados no tratamento da

paramiloidose, do lúpus, da hemofilia, das hemoglobinopatias e ainda o Priadel®, utilizado

na psicose maníaco-depressiva. Outras patologias podem ter uma menor comparticipação,

sendo que esta apenas é aplicada numa lista de medicamentos selecionados. Nas receitas

deste regime especial, os despachos que estabelecem as condições devem estar sempre

presentes (18).

Existe, ainda, um regime de comparticipação inserido no Programa Nacional de

Prevenção e Controlo da Diabetes, que comparticipa 85% do PVP das tiras-teste e 100%

do PVP das agulhas, seringas e lancetas destinadas aos utentes do SNS e subsistemas

públicos (19).

Adicionalmente, existe a possibilidade de os MSRM serem comparticipados por

entidades e subsistemas de saúde independentes do SNS, como é o caso dos CTT®, dos

Serviços de Assistência Médico-Social (SAMS), do Seguro Medis de Saúde, dos Serviços

de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana e da Polícia de Segurança

Pública, entre outros. O valor de comparticipação destas entidades é adicional ao valor

oferecido pelo SNS e não em substituição deste.

Os medicamentos manipulados podem ser alvo de comparticipação pelo SNS quando

não existe no mercado de especialidade farmacêutica um medicamento com igual

substância ativa na forma farmacêutica pretendida ou quando há necessidade de

adaptação de dosagens ou formas farmacêuticas às carências terapêuticas de populações

específicas, como é o caso da pediatria ou da geriatria. A comparticipação é justificada

quando o medicamento vem colmatar uma lacuna a nível dos medicamentos preparados

industrialmente. Deste modo, são definidos legalmente os medicamentos manipulados

contemplados nos parâmetros previamente referidos, sendo aplicada uma comparticipação

de 30% sobre o PVP final, estando sujeita a atualização (20).

2.8.1.4 Conferência de Receituário

Diariamente, as receitas aviadas por cada funcionário da Farmácia Vitália são

verificadas e colocadas separadamente, de acordo com os organismos de

comparticipação, num arquivo portátil para posterior faturação das mesmas. As receitas

materializadas e as manuais são carimbadas, datadas e assinadas pelo farmacêutico que

as aviou, no verso da receita. É, ainda, responsável por verificar se existe algum erro que

possa impedir a farmácia de reaver o dinheiro da comparticipação. Com as receitas

eletrónicas houve uma significativa redução de erros nas receitas, mas que ainda

continuam a ocorrer.


VERÓNICA VIEIRA 16

A faturação e a conferência final do receituário que é feita ao longo do mês corrige

possíveis erros não detetados previamente. Desta forma evita-se a devolução das receitas

e consequente perda financeira para a farmácia. As receitas são organizadas em lotes, por

organismo, numeradas de 1 a 30. A cada lote é anexado o verbete de identificação

previamente carimbado ficando, assim, as receitas prontas para serem enviadas para o

Centro de Conferências de Faturas (CCF), se o organismo se tratar do SNS, ou para a

ANF no caso dos restantes organismos. A data limite para o envio das receitas no CCF é

até ao dia 10 do mês respetivo, sendo que no dia 25 desse mesmo mês são

disponibilizados os resultados

Se as receitas são devolvidas devido a erros é possível efetuar a correção das

mesmas e enviá-las de novo no mês seguinte para a instituição correspondente, evitando,

desta forma, perdas significativas para a farmácia.

2.8.2 Medicamentos não Sujeitos a Receita Médica

Entendem-se por MNSRM, aqueles que se destinam ao alívio e tratamento de

“queixas de saúde passageiras e sem gravidade” que devem ser ministrados de forma

responsável e autónoma pelo utente, o qual pode ou não ser assistido e aconselhado por

profissionais farmacêuticos (21). Esta classe de medicamentos pode ser dispensada em

outros locais de venda autorizados para além das farmácias, sendo que o seu PVP varia

de acordo com a margem de lucro que o posto de venda aplicar.

Apesar de a utilização de MNSRM ser uma prática integrante e comum das

farmácias, é importante que esteja limitada a situações clínicas bem definidas, devendo

efetuar-se de acordo com as especificações estabelecidas para estes medicamentos. O

seu uso inadvertido pode trazer consequências para a saúde do utente.

No momento da dispensa do MNSRM, o farmacêutico deve garantir que o utente

ficou esclarecido relativamente à indicação terapêutica do medicamento, à posologia e aos

efeitos adversos e contraindicações. De forma a completar o aconselhamento devem ser

referidas medidas não farmacológicas que contribuirão para melhorar a condição clínica e

a evitar recidivas.

2.8.3 Medicamentos Genéricos

. Segundo a lei, medicamento genérico é um “medicamento com a mesma

composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica


VERÓNICA VIEIRA 17

e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por

estudos de biodisponibilidade apropriados”(22).

Os genéricos podem ser MSRM ou MNSRM. No momento da dispensa, salvo raras

exceções, deve ser dado ao utente direito de escolha entre a compra de um genérico ou

de um medicamento de marca.

Deparei-me, ao longo do estágio, com uma grande desconfiança dos utentes perante

os genéricos. Há uma ideia generalizada de que os genéricos são medicamentos “maus”,

“ineficazes” entre outros adjetivos menos abonatórios. O Farmacêutico tem um papel

relevante nesta questão, principalmente no que à informação sobre os genéricos e a sua

eficácia diz respeito.

Tive a oportunidade também de verificar que, ao contrário da ideia generalizada que

existe, a venda de genéricos, desde que feita com rigor, conhecimento e capacidade de

gestão, pode ser extremamente benéfica e monetariamente recompensadora para as

farmácias.

2.8.4 Outros Produtos Disponíveis para o Público

2.8.4.1 Produtos de Uso Veterinário

A Lei definiu medicamento veterinário como algo com propriedades curativas ou

preventivas de doenças de animais através do restabelecimento das funções do seu

organismo.(23) Tal como nos medicamentos de uso humano, estes podem ser divididos

em MSRM e MNSRM.

Na Farmácia Vitália existe uma ampla variedade de medicamentos de uso

veterinário disponíveis, tornando-se um centro de referência no aconselhamento e venda

de cuidados de saúde animal. Em termos de vendas, os que apresentam um volume mais

elevado são os antiparasitários internos e externos, as vacinas, os complexos vitamínicos,

os anticoncecionais e os antibióticos.

Apesar de se destinarem a animais, estes medicamentos têm um impacto na saúde

pública sendo, assim, necessária a mesma precaução na dispensa de antibióticos.

2.8.4.2 Produtos de Dermocosmética

Entende-se como produto cosmético “qualquer substância ou mistura destinada a

ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano,


VERÓNICA VIEIRA 18

designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais

externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou

principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom

estado ou de corrigir os odores corporais” (24).

Rigorosamente legislados, os produtos cosméticos são controlados segundo os

mais elevados padrões de proteção da saúde pública (25).

Esta área é uma das grandes apostas da Farmácia, sendo possível encontrar gamas

integrais de várias marcas conceituadas: Bioderma®, Uriage®, ROC®, Vichy®, La Roche-

Posay®, Lierac®, Phyto®, Klorane® e ainda Bexident®, Elgydium®, Oral B®,

Paradontax®, Sensodyne®, entre muitas outras. Ocasionalmente, agentes promotores das

marcas vêm à Farmácia Vitália, para sugerir aos utentes experimentações gratuitas dos

produtos e descontos excecionais, promovendo a compra e aumentando significativamente

as vendas. Os produtos de dermocosmética são, sem dúvida, uma das principais fontes de

rendimento económico para a farmácia, daí a importância de mantê-los sob uma gestão de

qualidade.

2.8.4.3 Medicamentos Homeopáticos e Fitoterapêuticos

A homeopatia é uma forma de terapia alternativa em que o tratamento resulta da

diluição e dinamização da mesma substância que produz o sintoma num indivíduo

saudável. As matérias-primas podem ser de origem vegetal, animal, mineral e ainda

compostos químicos. A Boiron® é a marca mais vendida na Farmácia Vitália. Contudo,

esta terapia é maioritariamente utilizada por turistas, onde as terapias homeopáticas estão

mais desenvolvidas quando comparadas com Portugal, e ainda, pelo facto de serem

medicamentos relativamente mais caros.

Os produtos fitoterápicos são feitos à base de plantas com um efeito terapêutico.

Este tipo de produtos é visto pelo público como sendo seguro devido à sua origem natural.

No entanto, esta perceção nem sempre corresponde à realidade, podendo existir

sobredosagem e interações. Os produtos fitoterápicos mais procurados na Farmácia Vitália

eram tisanas e laxantes.

2.8.4.4 Produtos de Puericultura e Obstetrícia

Os produtos de puericultura são produtos destinados a bebés e crianças e têm a

função de promover o sono, o relaxamento, a higiene, a alimentação e a sucção. Devido à


VERÓNICA VIEIRA 19

sensibilidade das crianças, este tipo de produtos é regulamentado a fim de evitar a

presença de substâncias perigosas (26).

Na secção de produtos de puericultura encontra-se os artigos para bebé como

chupetas, biberons, tetinas, fraldas, leites, papas e ainda extratores de leite e

esterilizadores a vapor. Na Farmácia Vitália, a venda destes produtos é pontual e de pouca

significância. Quanto a cuidados obstetrícios focam-se, essencialmente, no cuidado anti

estrias, suplementação alimentar, produtos indicados para a amamentação e também

cintas e soutiens específicos para a gravidez.

2.8.4.5 Ortopedia e Dispositivos Médicos

Dispositivo médico é qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software,

material ou artigo utilizado, isoladamente ou em combinação, em seres humanos, para fins

de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, de uma

lesão ou de uma deficiência e ainda para o estudo, substituição ou alteração da anatomia

ou de um processo fisiológico, assim como para o controlo da conceção (27). Alguns dos

dispositivos médicos essenciais estavam disponíveis, como: meias elásticas, dispositivos

intra-uterinos, preservativos, nebulizadores, seringas e canetas de insulina.

O calçado ortopédico é normalmente recomendado para correção de alguns

problemas de formação dos pés ou fisiologia diferenciada, problemas de coluna e de

formação de cava de pé e, ainda, para pés de atleta, cansaço nos pés, pés chatos,

joanetes, dores no calcanhar, calos, pé diabético, entre outros. Algumas marcas

especializadas nesta área e disponíveis na Farmácia Vitália eram Scholl® e Pedag®. Este

tipo de materiais é considerado dispositivo médico.

2.9 Laboratório de Manipulados

A Farmácia Vitália tem uma grande história na área dos manipulados, sendo

conhecida pela preparação de manipulados de qualidade e pelo seu provisionamento a

outras farmácias, hospitais e utentes no distrito do Porto e arredores.

Na farmácia Vitália são preparados manipulados magistrais, isto é, segundo uma

receita médica que especifica o doente para o qual se destina o medicamento, e também

manipulados oficinais que são preparados com base em indicações compendiais

(Farmacopeia ou formulário), sendo dispensados diretamente aos utentes da farmácia (28).


VERÓNICA VIEIRA 20

Para cada manipulado é elaborada uma ficha de preparação resumida (Anexo II)

do modelo presente no Formulário Galénico Português, onde consta o lote, origem e

quantidade usada de matérias-primas, o procedimento adotado na preparação, o preço, a

validade, a verificação e a embalagem de acondicionamento. Para além disso, é sempre

registado o operador e todo o processo é confirmado e validado por um farmacêutico.

Todos os manipulados são rotulados com a fórmula, a data de preparação, o lote,

o PVP, o modo de conservação, a validade e outras advertências pertinentes (Uso externo;

manter fora do alcance das crianças). Os preparados magistrais, para além destes

parâmetros rotulares, contêm adicionalmente o nome do médico e do utente a quem se

destina o medicamento.

O valor dos honorários depende da forma farmacêutica do produto acabado e da

quantidade preparada. Este valor tem origem num fator F que é divulgado pelo Instituto

Nacional de Estatística sendo atualizado todos os anos conforme a proporção do

crescimento do índice de preços ao consumidor divulgado para o ano anterior àquele a que

respeita. O valor das matérias-primas advém do valor da aquisição, sem o Imposto de Valor

Acrescentado (IVA), multiplicado por fatores de acordo com a maior das unidades em que

forem utilizadas. Por fim, o valor da embalagem consiste no valor pela qual foi adquirida,

sem IVA, multiplicado pelo fator 1,2 (29).

2.10 Prestação de Cuidados de Saúde

Na zona de atendimento da Farmácia Vitália, encontram-se disponíveis aos utentes,

uma balança eletrónica e um esfigmomanómetro automático, permitindo o controlo do

índice de massa corporal e da pressão arterial dos utentes. Normalmente um profissional

presta auxílio na medição dos parâmetros, aconselhando posteriormente em função dos

resultados obtidos. É também possível avaliar os parâmetros bioquímicos essenciais, como

a glicemia, colesterol total, triglicéridos, ácido úrico e hemoglobina, sendo a sua medição

determinante para o controlo e seguimento farmacológicos.

2.11 Formações

Um dos deveres do farmacêutico é manter-se informado e atualizado em relação aos

diversos produtos. Desta forma, frequentei diversas formações, tanto a nível de OTC

(Antigrippine®, UL®, Elás®), como de cosmética (La RochePosay®, Phyto®, Lierac®).


VERÓNICA VIEIRA 21

Parte B

3 Tema 1 – Uso Adequado de Antibióticos

3.1 Enquadramento

“A maior ameaça à Medicina Moderna”. É assim classificado pela Organização das

Nações Unidas (ONU) o aumento das resistências bacterianas aos antibióticos (30, 31),

que se estima serem a causa de morte de mais de 700 000 pessoas, por ano, em todo o

mundo (30).

De acordo com o relatório publicado pela Direção Geral de Saúde (DGS) denominado

"Portugal-Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos 2015",

é possível verificar que o consumo de antibióticos tem vindo a diminuir, apesar de as

resistências se manterem elevadas (32), resultando na morte de 12 pessoas, por dia, no

país (33, 34).

Uma vez que o meu estágio decorreu nos meses de outono e inverno, altura mais

propensa a doenças respiratórias, foi possível observar uma elevada procura de

antibióticos. Apesar de a dispensa de antibióticos ser sujeita a receita médica, ainda

existem muitos utentes que se dirigem primeiramente à farmácia, com o objetivo de adquirir

o medicamento sem prescrição. Outra situação que pude verificar foi a toma incorreta do

antibiótico prescrito.

Dois exemplos que pude vivenciar são descritos de seguida:

• Casal idoso, que me apresenta uma caixa vazia de Azitromicina ToLife® 500 mg, 3

comprimidos. Senhor refere que “está com muita tosse” e pede “os comprimidos

iguais aos que o médico prescreveu à mulher, que na altura lhe fizeram muito bem”.

• Senhor, cerca de 40 anos. Traz consigo uma receita médica de Ciprofloxacina 500

mg, que diz ser para o “irmão, que vai ser operado”. No entanto, referiu que tem

“dúvidas que ele tome mais do que um comprimido”, perguntando ainda se “podia

tomar juntamente com álcool”.

Estas situações demonstram a falta de informação da população relativamente ao

uso adequado do antibiótico. Desta forma, decidi realizar um questionário, online e na

Farmácia Vitália, e ainda distribuir um panfleto onde pretendo alertar sobre as resistências

aos antibióticos e o que fazer para as diminuir. Estas atividades foram integradas na

“Semana Mundial para a Sensibilização sobre o Antibiótico”, de 14 a 20 de novembro, que

inclui o Dia Europeu do Antibiótico, celebrado a 18 de novembro.


VERÓNICA VIEIRA 22

O farmacêutico comunitário tem o dever cívico e moral de promover o uso correto

do medicamento.

3.2 Introdução

3.2.1 Dia Europeu do Antibiótico

O Dia Europeu do Antibiótico é uma iniciativa do European Centre for Disease

Prevention and Control (ECDC), que se celebra no dia 18 de novembro, ao qual Portugal

adere todos os anos. Foi criado com o objetivo de chamar a atenção para a importância do

uso correto do antibiótico e diminuir o seu consumo desnecessário, incentivando as

pessoas a seguir estritamente as instruções do médico (35).

A um nível global, a WHO (World Health Organization) promove a “Semana Mundial

para a Sensibilização sobre o Antibiótico”, que este ano se celebra de 14 a 20 de novembro.

A campanha, denominada “Antibióticos: Utilize com Cuidado”(Figura 2) tem como objetivo

encorajar todos os estados membros, estudantes e profissionais de saúde, bem como o

publico em geral, a aumentar o alerta sobre as resistências a antibióticos (36).

Figura 2- Logótipo da campanha “Antibióticos: Utilize com Cuidado”, da WHO. (Retirado

de (37))

3.2.2 O uso do antibiótico

Os antibióticos são considerados uma das formas de terapia com maior sucesso na

história da medicina. É de conhecimento geral que contribuíram significativamente para a

diminuição da mortalidade e da morbilidade, através do controlo de doenças infeciosas

(38). Ao contrário do que se pensa, o seu uso é muito anterior à denominada “Era do

Antibiótico”.

Foram descobertos vestígios de tetraciclinas em esqueletos humanos datados dos

anos 350 e 500 DC (Depois de Cristo), na região da Núbia. A sua presença apenas é

explicada pela exposição, através da dieta, de materiais que possuíssem este antibiótico

(39). Outro exemplo foi encontrado num estudo histológico a um fémur, datado do período


VERÓNICA VIEIRA 23

Romano, encontrado no Oásis de Dakhleh, Egipto (40). É possível inferir que a ingestão

de tetraciclinas teve um papel protetor nestas populações, uma vez que a taxa de infeções

documentada é muito diminuída (38).

Com a investigação de Paul Ehrlich, que culminou na descoberta de arsfenamina,

que curava a sífilis, começou a “Era do Antibiótico” (41). Seguiu-se Alexander Fleming, em

1928, com a descoberta acidental de um fungo que tinha propriedades antimicrobianas, o

Penicillium notatum. Com o inicio da 2ª Guerra Mundial surgiu a grande demanda por

antibióticos. O enorme volume de emergências médicas levou à produção de penicilina,

em 1945, que era 20 vezes mais eficaz que o seu protótipo de 1939. Fleming, juntamente

com outros dois cientistas, Florey e Chain, receberam o prémio Nobel em 1945 pelo seu

enorme contributo para a medicina (41, 42).

Nos 20 anos seguintes foram descobertas várias classes de antibióticos, no entanto,

a partir dos anos 80 observou-se uma considerável diminuição (41).

Entre 2000 e 2010, o consumo mundial de antibióticos subiu cerca de 30%. Este

aumento deve-se, principalmente, a países como a India e a África do Sul, onde a maioria

dos medicamentos é vendida sem prescrição médica. Outro problema prende-se com o

aumento do uso na criação de animais (43).

Na Figura 3 pode-se observar o número de doses utilizadas, por 1000 pessoas, em

vários países do mundo.

Figura 3 – Número de doses de antibiótico utilizadas, em cada 1000 pessoas, em

diferentes países (Adaptada de (43))

Portugal manteve-se, durante muitos anos, acima da média europeia no que

concerne à utilização de antibióticos pela comunidade. Em 2012, e de acordo com o

sistema europeu de monitorização ESAC-Net (European Surveillance of Antimicrobial

Consumption Network), Portugal ocupava a nona posição, entre 30 países europeus, com


VERÓNICA VIEIRA 24

maior consumo de antibióticos na comunidade, com um valor superior à média europeia.

Contudo, verificou-se uma inversão da situação desde 2012 (Anexo III – Figura 10). Apesar

de, a nível europeu, a tendência continuar crescente, em Portugal observou-se uma

redução a nível ambulatório. No ano de 2014 posicionava-se em 16ª, e abaixo da média,

em relação ao consumo de antibióticos na comunidade (32).

Também a nível hospitalar se verificou uma redução do consumo de antibióticos,

divergindo da evolução crescente da média europeia (32).

Neste contexto o problema prende-se com a utilização particularmente elevada de

classes de antibióticos de largo espetro, como os carbapenemos. Estes são antibióticos

indicados em infeções graves provocadas por agentes multirresistente representando,

muitas vezes, a última alternativa terapêutica. Por estes motivos devem ser utilizados,

apenas, em situações justificadas, quando outros fármacos não são eficazes, controlando

a proliferação de estirpes resistentes. Contudo, em Portugal, os números são alarmantes.

Em 2011, a utilização de carbapenemos era o triplo da média europeia, sendo o país onde

mais se utilizava esta classe de antibióticos. Apesar da redução de 5%, verificada em 2014,

o nível alcançado é ainda 2,3 vezes superior à média europeia (32).

Em relação ao consumo de quinolonas, outra classe de antibióticos de largo espetro,

observou-se uma diminuição de 27% no consumo na comunidade, entre o ano de 2011 e

o de 2014. Também a nível hospitalar se registou uma evolução positiva, no mesmo

período de tempo, com uma redução de 23% (32).

As classes mais utilizadas, em Portugal, são as penicilinas, seguidas das MLS

(Macrolídeo, Lincosamida e Estreptogramina), enquanto que as menos utilizadas são as

tetraciclinas, e a associação de sulfonamidas com trimetoprim (44).

3.2.3 As Resistências aos Antibióticos

As resistências aos antibióticos são consideradas um dos problemas de saúde

pública de maior relevância, uma vez que muitas bactérias deixaram de responder a

antibióticos aos quais eram anteriormente suscetíveis (45).

São apresentadas diversas causas para a prescrição incorreta de antibióticos.

Pode-se destacar a incerteza no diagnóstico, a pressão de doentes e familiares sobre os

médicos, o tempo cada vez mais diminuído das consultas, dificultando o diagnóstico e a

escolha terapêutica e, ainda, o aumento das prescrições da parte dos médicos. Outro fator

importante trata-se do papel da Indústria Farmacêutica, que condiciona o padrão de

prescrição, uma vez que constitui uma abundante e acessível fonte de informação para o


VERÓNICA VIEIRA 25

prescritor (46). A não adesão à terapêutica, a toma de doses diferentes ou por períodos

distintos do prescrito, a automedicação com antibióticos de tratamentos anteriores ou

obtidos nas farmácias sem prescrição são, também, problemas que se continuam a

verificar (44). A automedicação constitui uma grave adversidade, uma vez que grande parte

da população acredita que os antibióticos podem ser utilizados no tratamento de infeções

virais, como na gripe ou na constipação, desconhecendo que apenas atuam em infeções

bacterianas (47).

Importa, ainda, referir o uso de antibióticos em veterinária, zootecnia e pecuária,

que constitui uma parte considerável do uso incorreto de antibióticos. Aproximadamente

50% dos agentes antimicrobianos utilizados na União Europeia, anualmente, são dados a

animais. Estes antibióticos não são apenas utilizados na terapia. Muitas vezes são

aplicados continuamente como promotores de crescimento, aumentando a eficácia da

ração e diminuindo a produção de resíduos (48). Desta forma, é proibida a utilização de

antibióticos como promotores de crescimento desde 2006 (49), e a sua utilização em casos

profiláticos deve ser restrita a casos específicos excecionais (50).

Outra das principais causas é a ausência da descoberta de novos antibióticos nas

ultimas três década, que pode ser devida às grandes exigências regulatórias, ao baixo

investimento e ao diminuído retorno financeiro. O último registo de uma classe de

antibióticos deu-se em 1984 (Figura 4) (51).

Figura 4 – Número de classes de antibióticos registados, por década (Adaptado de (51)).

Devido a estes fatores surgiram os chamados “superbugs”, que são estirpes

multirresistentes aos antibióticos (52).


VERÓNICA VIEIRA 26

As resistências adquiridas podem ser mediadas por diversos mecanismos, que

podem ser divididos em três grandes grupos:

• Diminuição da concentração intracelular do antibiótico devido à

diminuição da penetração ou ao aumento do efluxo;

• Modificação do alvo por mutação genética ou por modificação pós-

tradução;

• Inativação do antibiótico por hidrólise ou modificação (53).

As populações suscetíveis a determinados antibióticos podem tornar-se resistentes

tanto por mutação genética como por transferência horizontal e expressão de genes de

outras estirpes resistentes (54, 55).

A Sociedade Americana de Doenças Infeciosas definiu um grupo de bactérias

particularmente resistentes aos antibióticos: Enterococcus faecium, Staphylococcus

aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e

Enterobacter spp., conhecidas pelo acrónimo ESKAPE (56).

Enterococcus faecium é, quase garantidamente, resistente a β-lactâmicos como a

ampicilina e o imipenemo. O problema deve-se ao crescente aumento das resistências à

vancomicina, uma vez que provoca resistência a todos os glicopeptideos (56, 57). Em

2003, Portugal apresentava uma taxa de resistência à vancomicina extremamente elevada,

cerca de 46,6%. A evolução tem sido positiva, uma vez que, em 2014, a taxa atingiu os

20,1%. No entanto, não é suficiente uma vez que ainda se encontra entre os seis países

europeus com um valor superior a 20% (32).

Staphylococcus aureus é um habitante comensal da pele humana, sendo

habitualmente encontrado em zonas mais húmidas, como axilas e narinas. Cerca de 60%

da população é portadora intermitente, enquanto 20% é portador persistente. Trata-se de

um patógeno oportunista, uma vez que dentro do organismo pode provocar infeções

pulmonares, sanguíneas, cardíacas, entre outras. É designado de MRSA (Meticilin Resistet

Staphilococcus aureus) quando é resistente à meticilina. A produção da toxina Leucocidina

de Panton-Valentine é considerada um dos principais mecanismos de virulência, que pode

ser produzida por MRSA, causando graves infeções, tanto na comunidade, como em

hospitais (56, 58). No nosso país, a taxa de MRSA atingiu 54.6% em 2011, sendo este um

dos valores mais elevados da Europa, tendo subido progressivamente desde 2000. Em

2013 desceu ligeiramente, tendo estabilizado, em 2014, em 47.4%. Esta progressão pode

ser observada na Figura 5. No entanto, a sua redução é um dos principais objetivos (32).


VERÓNICA VIEIRA 27

Figura 5 - Resistência à meticilina nos isolados invasivos de Staphylococcus aureus

(MRSA) em Portugal, 1999-2014 (Adaptado de DGS (32))

Klebsiella pneumoniae faz parte da família Enterobacteriacae juntamento com a

Escherichia coli, ambas Gram negativo. Juntas lideram a ameaça, uma vez que são

globalmente prevalentes na comunidade e em hospitais. K. pneumoniae torna-se

especialmente preocupante, uma vez que passou a ser resistente a carbapenemos, um

dos antibióticos utilizado em última linha, em infeções por bactérias Gram negativas. Esta

bactéria é responsável por infeções sanguíneas, respiratórias e urinárias (56, 59, 60). Na

Figura 6 é possível verificar a epidemiologia das resistências na Europa.

Figura 6 – Epidemiologia de K. pneumoniae resistente a carbapenemos em países

europeus, em 2015 (Adaptado de (60))

36,9

25,2

31,9

38,1

45,4 46,1 46,6 48,1 48,4

52,949,1

53,4 54,6 53,8

46,8 47,4

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Pe

rce

nta

gem


VERÓNICA VIEIRA 28

Esta bactéria já provocou surtos em Portugal, sendo exemplos o ocorrido em

novembro de 2015, no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, do qual resultaram

100 doentes e 3 mortos (61) e, ainda, em janeiro de 2016, no Centro Hospitalar e

Universitário de Coimbra, que levou à morte de 3 pessoas e ao isolamento de 21 (62). Mais

recentemente, foi detetada a sua presença no Hospital Conde Ferreira, levando ao

isolamento de 5 pessoas (63).

E. coli pode causar infeções no sistema urinário e sanguíneo, apesar de ser

comensal no trato digestivo. Possui a capacidade de produzir β-lactamases, tornando-a

resistente a β-lactâmicos. Nos últimos anos tem-se verificado uma progressão crescente

do aparecimento de resistências a cefalosporinas de 3ª geração e a fluoroquinolonas (32,

56).

Acinetobacter baumannii é um patógeno oportunista, muitas vezes encontrado em

unidades de cuidados intensivos e cirúrgicas, onde está em contacto constante com

antibióticos, o que lhe permitiu adquirir resistência a todos os antibióticos conhecidos (56).

Portugal já não se encontra no grupo de piores países, fruto da redução de 64.3% para

39.2%, de 2012 para 2014. No entanto, é importante que a tendência se mantenha, uma

vez que as taxas de resistência são, ainda, muito elevadas (32).

Pseudomonas aeruginosa é responsável por infeções respiratórias, urinárias e

sanguíneas, estando habitualmente associada a imunocomprometidos, queimados e

pacientes com fibrose quistica (64). Esta bactéria é naturalmente resistente a diversos

antibióticos, como fluoroquinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol e alguns β-lactâmicos,

devido à permeabilidade da membrana externa e ao mecanismo de efluxo. Para além das

resistências intrínsecas, pode também adquiri-las (65). A resistência a carbapenemos é

comum, sendo que subiu de 19,8% para 22,5% entre 2011 e 2014, em Portugal (66).

Enterobacter spp. é habitualmente responsável por infetar os tratos respiratório e

urinário, mas é conhecido pelas suas infeções sanguíneas. Para além da colistina e da

tigeciclina, existem poucos antibióticos que podem atuar contra esta bactéria (56).

Os casos de resistências mais preocupantes estão normalmente associados a

bactérias gram negativas, da família Enterobacteriaceae, como K. pneumoniae, E. coli, P.

aeruginosa e Acinetobacter sp. O aparecimento destas resistências, devido ao uso abusivo

de carbapenemos, levou ao aparecimento e propagação de bactérias produtoras de

carbapenemases. A produção de Extended Spectrum beta-lactamase (ESBL) é o principal

mecanismo de resistência a β-lactâmicos (67).


VERÓNICA VIEIRA 29

Portugal encontra-se acima da média europeia quanto à taxa de resistências a E.

faecium e S. aureus, enquanto que apresenta números semelhantes nos casos de K.

pneumoniae, Enterobacter spp e P. aeruginosa (32).

Perante os dados apresentados, é urgente tomar medidas, como as listadas de

seguida:

• Médicos devem promover o uso racional de antibióticos, prescrevendo

apenas quando é estritamente necessário;

• Sensibilizar os profissionais de saúde para a problemática, promovendo

uma correta higiene das mãos, materiais e ambiente e ainda uma correta

vacinação;

• Assegurar o controlo dos antibióticos utilizados em veterinária;

• Promover a investigação de novos antibióticos pela industria farmacêutica;

• Sensibilizar a população em geral, através de campanhas de informação

(68).

Na minha opinião, o farmacêutico comunitário possui um papel fundamental neste

ultimo ponto. Por este motivo, decidi abordar esta temática durante o estágio curricular.

O uso indevido de antibióticos pode levar-nos para um novo cenário da medicina

moderna, onde infeções comuns e pequenas lesões podem levar à morte, um cenário que

está longe de ser ficção. Caminhamos para a “Era Pós-Antibiótico” (69).

3.3 Objetivo

O desenvolvimento deste tema teve como objetivo estudar os conhecimentos da

população, bem como promover o uso adequado e responsável de antibióticos, de forma

a contribuir para a diminuição das resistências.

3.4 Metodologias

Com o objetivo de perceber os conhecimentos da população quanto ao uso correto

de antibióticos, foi realizado um inquérito aos utentes que se dirigiram à Farmácia Vitália

entre os dias 14 e 17 de novembro. O inquérito foi ainda colocado na página Facebook da

farmácia (Anexo IV), de forma a abranger um maior número de pessoas. O inquérito pode

ser encontrado no Anexo V. No dia 18 de novembro, Dia Europeu do Antibiótico, foram

distribuídos panfletos informativos na farmácia (Anexo VI), que foi também colocado on-

line no Facebook (Anexo VII).


VERÓNICA VIEIRA 30

3.5 Tratamento de Dados

Os resultados obtidos foram analisados através do programa Microsoft Excell ®

2016.

3.6 Resultados e Discussão

Responderam um total de 511 pessoas ao inquérito, sendo que 42,7% são do sexo

masculino, enquanto 57,3% são do sexo feminino.

A distribuição de idades encontra-se na Figura 7::

Figura 7 – Distribuição de idades dos inquiridos

Uma percentagem de 53,9 possuía nível de escolaridade universitário, enquanto

que 28,2% possuía nível secundário, e 17,8% básico. 63,1% não estava ligado à área da

saúde.

À pergunta: “Para que servem os antibióticos?” 55,3% acertou a resposta,

confirmando que são utilizados para matar ou inibir o crescimento de bactérias. 28,8%

afirma que podem combater vírus e bactérias, enquanto 9,6% acredita que apenas são

eficazes contra vírus (Anexo VIII, Figura 11).

Dos inquiridos, 40,2% continua sem saber que os antibióticos não são eficazes

contra gripes e constipações (Anexo VIII, Figura 12).

Um em cada quatro já pediu a um farmacêutico que lhe dispensasse um antibiótico

sem receita (Anexo VIII, Figura 13), enquanto que 23,7% confirma que já tomou antibiótico

sem prescrição médica (Anexo VIII, Figura 14). Estes números são alarmantes, uma vez

que demonstram uma facilidade de acesso aos medicamentos que não se deveria verificar.

Cerca de 37% afirma que não recebe informação suficiente da parte do médico para

utilizar corretamente o antibiótico (Anexo VIII, Figura 15). De forma a contrariar esta falta

de informação, o farmacêutico apresenta um papel fundamental durante a sua dispensa.

13,3%

45,7%

22,0%

19,0%

+ 70 anos 18-30 anos 30-50 anos 50-70 anos


VERÓNICA VIEIRA 31

Quanto aos padrões de consumo, 31% afirma que a última vez que tomou

antibiótico foi no ano de 2016, 21% em 2015 e 37,1% antes de 2015. 1,6% responde que

nunca tomou antibióticos (Anexo VIII, Figura 16).

Uma percentagem considerável já entrega restos de antibióticos na farmácia

(42,7%), no entanto, cerca de 37,8% continua a guardar em casa, 16,5% a colocar no lixo

comum e 2,9% na sanita (Anexo VIII, Figura 17). Foi possível verificar que várias pessoas

inquiridas presumiam agir corretamente quando realizavam umas das últimas três ações.

À pergunta: “Quem pensa ser o principal culpado do uso incorreto de antibióticos?”,

54,3% respondeu o cidadão comum, 32% os médicos e, apenas, 4,7% os farmacêuticos

(Anexo VIII, Figura 18). Várias pessoas justificaram-se, dizendo que seria o cidadão

comum por não utilizar corretamente, ou o médico por ser o prescritor.

Uma percentagem de 46,7 dos inquiridos não sabe se os antibióticos podem ser

utilizados em profilaxia, na pecuária, enquanto que 30,8% afirma que é permitido e,

apenas, 22,5% pensa que não (Anexo VIII, Figura 19). Esta pergunta pretendia determinar

se os inquiridos estariam informados sobre as mais recentes orientações da Comissão

Europeia referentes a este assunto.

Por fim, a grande maioria (84,3%) tem conhecimento que o uso incorreto de

antibióticos pode levar ao aparecimento de resistências (Anexo VIII, Figura 20).

Contudo, os números são especialmente alarmantes se apenas tivermos em

consideração os indivíduos que não estão ligados à área da saúde. Desta forma, mais de

metade da população em estudo (62,4%) não sabe a resposta correta à pergunta “Para

que servem os antibióticos?” (Anexo VIII, Figura 21), e 53,1% desconhece que não são

eficazes contra gripes e constipações (Anexo VIII, Figura 22).

3.7 Conclusão

Os resultados do inquérito demonstram a falta de informação que existe na

sociedade relativamente ao uso adequado de antibióticos. Estes dados são ainda mais

preocupantes se tivermos em conta que a maioria dos indivíduos possui educação

universitária, e a faixa etária com maior participação se situa entre os 18 e os 30 anos.

É necessária uma educação mais eficaz, e que a informação chegue aos cidadãos.

Neste aspeto, o farmacêutico possui um papel que extravasa o do “simples” Profissional

de Saúde. Trata-se do profissional que melhor garante a correta utilização dos antibióticos

devido à sua proximidade com a população e à facilidade de acesso. Numa altura em que


VERÓNICA VIEIRA 32

tanto se fala da calamidade que a perda de eficácia destes pode trazer para a sociedade,

a posição do farmacêutico deve ser amplamente reforçada pelas entidades competentes,

uma vez que pode tratar-se da última possibilidade de controlo do mau uso do antibiótico.

É por isso que ser farmacêutico é bem mais do que o ser. É uma profissão que não se

finda em si mesma, mas que começa em si, servindo cada um de nós e, através de nós,

toda a sociedade em que nos inserimos.

4 Tema 2 – Degustação de Chás e Tisanas Tilman ®

4.1 Enquadramento

A fitoterapia é uma disciplina que envolve o uso de plantas medicinais e dos seus

derivados na prevenção e no tratamento de doenças. Os seus efeitos provêm das

propriedades farmacológicas dos compostos químicos presentes na planta. A fitoterapia

não se rege por filosofias ou crenças religiosas, mas por bases cientificamente

comprovadas (70). Este tipo de terapia é atualmente aplicado globalmente, existindo

provas arqueológicas que evidenciam a sua utilização datadas do terceiro milénio AC

(Antes de Cristo) (71, 72).

Em 2003, mais de 50 000 plantas eram utilizadas para fins medicinais (73). O

mercado mundial foi avaliado em 19,5 mil milhões de euros em 2011, e estima-se que

cresça até aos 24,3 mil milhões em 2017 (72). Esta elevada aplicação pode dever-se a

vários fatores: à promessa falhada de eficácia de agentes químicos no tratamento de

doenças, à crença de que o “natural” significa bom e seguro, de que não apresenta efeitos

secundários e, ainda, o recurso à automedicação. Muitas vezes, os utilizadores não

informam os seus médicos, criando problemas de interações (73). Devido à sua grande

aplicação e a exigências sociais e éticas, foi necessário comprovar a sua eficácia e

segurança, através de um sistema complexo de autorização regulamentar. Este sistema é

baseado em avaliações pré-clínicas mas, essencialmente, em ensaios clínicos. Foram

estabelecidas guidelines, como a “World Heath Organization Guidelines on Good

Agricultural and Collection Practices for Medicinal Plants” e a “Medicines Agency Guideline

on Quality of Herbal Medicinal Products”, durante os últimos anos, com o objetivo de

combater a falta de regulamentação. Contudo, de uma perspetiva global, continuam a faltar

sistemas de regulamentação (72).

Atualmente, o consumidor enfrenta um mercado complexo, confuso e não

transparente. De forma a optar pelo produto que melhor se adequa ao seu problema, terá

de confiar em especialistas, como é o caso do farmacêutico (72).


VERÓNICA VIEIRA 33

4.2 Introdução

4.2.1 A importância do chá

Tratando-se da segunda bebida mais consumida do mundo (74, 75), o chá tem-se

tornado num produto com elevada importância a nível económico. Devido à sua ubiquidade

nos mercados globais e à sua versatilidade, tornou-se numa excelente opção que pode ser

consumida para refrescar, hidratar ou associada a vários benefícios funcionais (75).

Os seus benefícios vão desde reduzir o stress, diminuir a probabilidade de

desenvolver as doenças de Alzheimer ou Parkinson, fortalecer o sistema imunitário,

combater o colesterol, entre outros (76). Estes efeitos estão associados aos seus

poderosos antioxidantes, os polifenóis (77, 78). O chá apresenta ainda um valor cultural,

ligado a interações sociais amigáveis e tranquilas, que remetem para o relaxamento (79).

No entanto, verifica-se uma confusão de conceitos, sendo que a maioria dos

consumidores aplica o conceito de chá de uma forma generalista, a todas as tisanas e

infusões. Na verdade, o chá é preparado exclusivamente através da infusão de folhas,

flores e raízes da planta Camellia sinensis. Utilizando qualquer outra planta ou erva

preparam-se infusões ou tisanas. Estas últimas diferenciam-se, uma vez que a infusão

consiste em extrair substâncias ativas da planta vertendo água quente sobre a mesma,

enquanto que a tisana é o liquido coado e filtrado, que resulta da fervura mais ou menos

rápida das plantas (80).

O Dia Internacional do Chá celebra-se a 15 de dezembro, desde 2005. Este dia foi

criado, não só para ser celebrado com uma chávena de chá, mas também para alertar

sobre os problemas da sua produção. Pretende-se alcançar preços justos para os

trabalhadores e garantir os seus direitos (81).

4.2.2 A gama de Tisanas Biológicas Tilman ®

O Laboratório Tilman é um especialista belga em plantas medicinais. Possui mais de

50 anos de experiência em desenvolver produtos naturais seguros e eficazes que têm

como objetivo solucionar problemas de saúde. O seu principal foco centra-se na qualidade

e segurança, o que se reflete na escolha dos pontos de venda: exclusivamente em

farmácias (82).

A gama de tisanas provém de agricultura biológica, onde se encontra excluída a

utilização de fertilizantes e pesticidas, possuindo uma ampla área de atuação:

Emagrecimento, Mulher, Articulações, Colesterol, Trânsito intestinal, Destoxificação,

Relaxamento, Digestão e Bem-estar (83).


VERÓNICA VIEIRA 34

De acordo com o decreto-lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, “substâncias derivadas

de plantas”, são “quaisquer plantas inteiras, fragmentadas ou cortadas, partes de plantas,

algas, fungos e líquenes não transformados, secos ou frescos e alguns exsudados não

sujeitos a tratamento específico, definidas através da parte da planta utilizada e da

taxonomia botânica, incluindo a espécie, a variedade, se existir, e o autor” (84), definição

na qual se enquadram os produtos da gama Biolys da Tilman ®.

4.2.3 O Marketing na Farmácia Comunitária

Para atrair a atenção do utente para a gama de produtos Biolys, uma boa estratégia

de marketing pode revelar-se essencial. Este conceito é definido como um conjunto de

meios e métodos que uma organização possui, para promover comportamentos de um

público de interesse, de forma a concretizar os seus objetivos (85). O termo “marketing

mix” refere-se ao conjunto de elementos necessários para alcançar uma determinada

resposta da parte de um mercado (86). É formado pelo conceito dos 4 P’s (Price,

Promotion, Place, Product):

• Preço – representa o total de custos monetários e não monetários

transacionados durante a compra de um produto, a prestação de um serviço,

ou a aquisição de uma prática ou serviço;

• Promoção – trata-se do conjunto de atividades realizadas para dar a conhecer

o produto e os seus benefícios;

• Lugar – consiste no processo de tornar o produto disponível ao consumidor;

• Produto – representa tudo o que possa satisfazer os desejos e necessidades,

e que possa ser transacionado. Pode incluir qualquer bem físico, um serviço,

uma experiência, um evento, entre outros (87).

Vários autores defendem a existência de um maior número de P’s (88), sendo que o

quinto mais comumente aplicado se refere a Person, o pessoal que interage com o cliente

e que se encontra envolvido na prestação do serviço. As capacidades interpessoais

revelam-se essenciais em áreas onde os funcionários estão em contacto com os clientes,

como é o caso de uma farmácia, onde se aliam aos conhecimentos científicos (87).

Nos últimos anos assistiu-se a uma mudança no paradigma da Farmácia. Enquanto

que, há cerca de 50 anos se limitava a responder às necessidades dos consumidores, hoje

procura-se criar hábitos de consumo e simplificar o encontro do cliente com o produto,

através de diversas ações (89). Enfrentando um mercado cada vez mais competitivo, e

onde surgiram novas ameaças, como as parafarmácias e os locais de venda livre de


VERÓNICA VIEIRA 35

MNSRM, as farmácias sentiram a necessidade de se adaptar as novas exigências.

Tratando-se de um espaço de saúde, é também uma atividade comercial, onde o

farmacêutico possui o papel de gestor e de profissional de saúde, sem nunca descurar as

barreiras éticas entre a atividade comercial e a saúde do utente. As farmácias passaram a

desempenhar um papel muito mais presente e interventivo na sociedade e na saúde

pública, perdendo a imagem de um simples local de dispensa de medicamentos. O

marketing associado às farmácias surge da necessidade de se manterem atualizadas e de

responderem aos novos desafios, criando mais oportunidades e aplicando novas

estratégias. Não se destina exclusivamente a aumentar vendas e à publicidade, mas

também a fortalecer a função do farmacêutico como promotor da saúde pública (90).

A Farmácia Vitália realiza frequentemente diversas ações de marketing, como

promoções, descontos, degustações, rastreios, entre outras. Estas campanhas têm como

objetivo não só aumentar vendas, mas também dinamizar a farmácia e atrair clientes.

Utiliza, ainda, a rede social Facebook com o objetivo de alcançar uma outra faixa da

sociedade, mais jovem e dinâmica. Os clientes habituais possuem um cartão que lhes dá

direito a regalias especiais.

4.3 Objetivo

Este projeto teve como objetivo dar a conhecer aos clientes da Farmácia Vitália a

gama de Tisanas Biológicas da Tilman ® , utilizando como estratégia de marketing uma

degustação de duas das tisanas e celebrando, desta forma, o Dia Internacional do Chá.

4.4 Metodologias

Foram preparadas duas tisanas adequadas à altura do ano em que nos

encontrávamos. As escolhidas foram as de Canela-Laranja, que ajuda no combate dos

estados gripais, e a tisana de Erva Cidreira-Menta, útil em situações de estômago pesado.

Cada embalagem tinha um desconto de 20%, e eram oferecidas, ainda, duas amostras de

um sabor à escolha e o panfleto informativo da gama (Anexo IX). Foi colocada um posto,

entre os balcões, de forma a permitir uma fácil abordagem (Anexo X). Durante a prova, foi

dada uma breve explicação ao cliente sobre os princípios da Tilman ®, dando a conhecer

as diferentes variedades de tisanas.

A degustação foi divulgada no Facebook da Farmácia Vitália (Anexo XI), e através

de uma mensagem escrita para todos os clientes que possuíam o cartão da Farmácia.


VERÓNICA VIEIRA 36

4.5 Resultados e Conclusão

A atividade foi muito bem recebida pelos clientes, tendo uma grande adesão. O

facto de ter sido realizada num dia especialmente frio favoreceu a disponibilidade das

pessoas para tomarem uma tisana quente. Mostraram-se interessadas em saber mais

sobre a gama, tendo adquirido o produto que mais se adequava às suas necessidades. Foi

necessária alguma capacidade de persuasão, uma vez que a marca não é conhecida pela

maioria dos clientes, mas depois de uma breve explicação sobre os produtos, a grande

maioria das pessoas acedeu a experimentar e até a comprar.

Com esta ação, adquiri a capacidade de perceber a importância do marketing numa

farmácia comunitária, que se trata de um relevante fator para o sucesso das vendas. Fiquei,

ainda, a conhecer mais aprofundadamente uma marca fitoterapêutica certificada,

permitindo-me aconselhar da melhor forma os clientes da Farmácia Vitália.

5 Tema 3 – Rastreio a Pernas Pesadas: Insuficiência Venosa

Crónica

5.1 Enquadramento

Tratando-se de uma patologia crónica e evolutiva, a Insuficiência Venosa Crónica

(IVC) afeta uma grande parte da população mundial. Estima-se que em Portugal afete

cerca de um terço da população, sofrendo de alterações da macro e microcirculação dos

membros inferiores. Estes doentes implicam elevados custos para o SNS, dependendo dos

graus de incapacidade física, psicológica e social. De uma perspetiva nacional, dois

milhões de mulheres com idade superior a 30 anos sofre de IVC, sendo que metade ainda

não está tratada. Trata-se de um importante fator de diminuição de qualidade de vida, uma

vez que 48% da população portuguesa sente frequentemente dor nas pernas e/ou

tornozelos, levando a que 8% dos doentes se reforme antecipadamente. A úlcera venosa,

que corresponde ao último estadio da doença, representa elevadas repercussões sociais

e tende a agravar-se com a idade, levando frequentemente à suspensão da atividade

profissional (91).

Muitas vezes é menosprezada pelos profissionais de saúde, uma vez que

negligenciam a magnitude e o impacto da doença, realizando um diagnóstico incompleto

das manifestações primárias e secundárias (92).

Foi estimado que um tratamento de uma úlcera venosa acarreta um custo de

3.159,22 euros ao SNS (93).


VERÓNICA VIEIRA 37

Durante o meu período de atendimento na Farmácia Vitália e, apesar de este se ter

realizado nos meses de Inverno, foi possível verificar uma elevada busca por meias de

compressão e de suplementos alimentares direcionados para este problema. No entanto,

os utentes não se encontravam corretamente informados, referindo muitas vezes sentir as

pernas pesadas e dor associada, mas desconhecendo as causas. Por este motivo, decidi

realizar um rastreio e distribuir um panfleto informativo.

5.2 Introdução

5.2.1 Fisiopatologia e Classificação

Atualmente considera-se que a IVC está associada a processos fisiopatológicos

interligados, de hipertensão venosa e reação inflamatória, que levam a degradação das

paredes e válvulas venosas. A hipertensão venosa resulta, na maioria das vezes, da

incompetência valvular e do refluxo venoso que, depois de iniciado, provoca uma alteração

no fluxo sanguíneo venoso (Figura 8) (91, 94). Esta alteração provoca, posteriormente, ao

nível das células endoteliais, a libertação de medidores da inflamação, iniciando-se uma

cascata inflamatória através da ativação, adesão e migração dos leucócitos através do

endotélio venoso. Da interação leucócito-endotélio resultam processos inflamatórios que

possuem um papel fundamental no aparecimento da disfunção venosa. Os leucócitos

induzem a lesão continua das válvulas, levando à incompetência valvular e ao refluxo

venoso. Consequentemente, o refluxo venoso provoca o aumento da pressão venosa,

fechando o ciclo que está na base da IVC (91, 95).

Figura 8 – Representação do funcionamento de uma veia saudável (esquerda) e de uma

veia doente (direita) (Adaptado de (96)).

Os fatores de risco que podem resultar em hipertensão venosa são vários: sexo

feminino, gravidez, obesidade, elevada estatura, idade, fatores genéticos e posição

ortostática prolongada (91). Os sintomas mais reportados incluem dor, sensação de

inchaço e pernas pesadas, cólicas, comichão, formigueiro e pernas inquietas (95). Quanto

às manifestações clinicas, são variadas. Em estadios iniciais tratam-se de telangiectasias


VERÓNICA VIEIRA 38

ou veias reticulares evoluindo para fibrose cutânea e úlceras venosas em casos mais

graves. As principais características clinicas tratam-se de dor e edema nas pernas, veias

varicosas e alterações cutâneas. O edema manifesta-se primeiramente na região

perimaleolar, ascendendo, depois, ao longo da perna. Leva à sensação de peso ou dor,

que são aliviados pela elevação do membro. As veias varicosas representam veias

superficiais dilatadas, que se tornam largas e tortuosas. Por vezes aparecem zonas

inflamadas, endurecidas e dolorosas junto da veia varicosa, tratando-se de um episódio de

tromboflebite superficial. Quanto às alterações cutâneas, pode ocorrer hiperpigmentação

devido à acumulação de hemossiderina e dermatite eczematosa. Aumenta o risco de

celulite, ulceração da perna e prolongamento do tempo de cicatrização das feridas (94).

As manifestações da IVC podem ser classificadas de acordo com um esquema

definido com o objetivo de uniformizar a descrição, o diagnóstico e o tratamento,

denominado de Classificação Clínica, Etiológica, Anatómica e Fisiopatológica (CEAP). A

Classificação Clinica possui 7 categorias e baseia-se na presença ou ausência de

sintomas. A Etiologia fundamenta-se nas causas do aparecimento da disfunção, que

podem ser congénitas, primárias ou secundárias. Na Classificação Anatómica é feita a

descrição dos sistemas superficial, profundo e perfurante, juntamente com todos os

segmentos venosos que possam estar envolvidos. Na Classificação Fisiopatológica tem

por base o mecanismo que provocou a IVC, como o refluo ou obstrução venosa, ou ambos

(91, 92). Na Figura 9 enontram-se representados os diferentes estadios.

Figura 9 – Representação dos diferentes estadios da ICV. (Adaptado de (97)

O sistema de classificação pode ser encontrado no Anexo XII – Tabela 3.

5.2.2 Diagnóstico

A anamnese e a examinação física são importantes para estabelecer um

diagnóstico, podendo ser completadas por métodos não invasivos. Os métodos invasivos

C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6


VERÓNICA VIEIRA 39

são habitualmente utilizados para determinar a severidade da doença ou quando existe a

hipótese de intervenção cirúrgica (92).

Através de inspeção visual e palpação podem ser reveladas algumas incidências.

São pesquisadas superfícies venosas dilatadas, como telangiectasias ou veias varicosas,

assim como a sua distribuição, alterações cutâneas e a presença de edema. Outro aspeto

a ter em atenção trata-se da presença de úlceras ativas ou já cicatrizadas, indicando uma

fase mais avançada da doença. Para distinguir um refluxo superficial de um profundo, pode

ser utilizado um teste de torniquete clássico. Da mesma forma, pode ser utilizado um

dispositivo portátil de Doppler de onda contínua. Outros métodos não-invasivos incluem o

Duplex-Scan venoso, a pletismografia a ar e a venografia por ressonância magnética.

Atualmente, o método Duplex-Scan venoso é o mais comumente utilizado para

diagnosticar e avaliar a etiologia e a anatomia (92). Este método associa, em tempo real,

uma imagem ultrassónica com a avaliação espetral do Doppler pulsado, permitindo a

visualização de vasos, trombos, tecidos vizinhos e do fluxo sanguíneo no seu interior (98).

Os métodos invasivos incluem venografia por contraste, ultrassom intravascular e

pressão venosa ambulatorial (92).

5.2.3 Tratamento

Numa fase mais inicial, o tratamento tem como objetivo reduzir os sintomas e

prevenir a progressão da doença. Passa, sobretudo, por medidas higieno-dietéticas, que

visam exercitar as pernas, praticar um desporto apropriado, evitar locais quentes, manter

um peso adequado, usar roupa apropriada, massajar as pernas frequentemente, entre

outras (91).

Os fármacos venoativos compreendem uma vasta gama de medicamentos,

maioritariamente de origem vegetal, mas também sintética. Podem ser divididos em cinco

grandes categorias: Flavonóides (γ-benzopironas), α-benzopironas, Saponinas, outros

extratos de plantas e produtos sintéticos (99). Os diferentes mecanismos de ação ainda

não são completamente conhecidos, mas admite-se que possuam efeito na micro e

macrocirculação, levando a alterações na parede e nas válvulas venosas (99). Um resumo

dos diferentes mecanismos de ação pode ser encontrado no Anexo XIII – Tabela 4. São

uma parte integral do tratamento nas fases mais iniciais da doença, especialmente em

pacientes com prurido, em países quentes e em pessoas relutantes a executar terapia de

compressão. Contudo, podem ser utilizadas em todas as fases da IVC. As guidelines de

2014 destacam o seu papel como “central e único” na gestão da doença (100). Apresentam


VERÓNICA VIEIRA 40

um perfil de segurança favorável, sendo desaconselhada a toma simultânea de mais do

que um fármaco (101).

Outra terapêutica a ter em consideração é a utilização de meias de compressão.

Proporcionam uma compressão externa graduada à perna e opondo-se às forças

hidrostáticas da hipertensão venosa, melhoram a hemodinâmica venosa e reduzem o

edema e a hiperpigmentação (92, 95). Existem três tipos de meias de compressão: até ao

joelho, até à raiz da coxa ou collants. Os graus de compressão estão agrupados em quatro

tipos: Grau 1 (compressão ligeira): 15-21 mmHg; Grau 2 (compressão média): 23-32

mmHg; Grau 3 (compressão forte): 34-46 mmHg e Grau 4 (compressão muito forte): >49

mmHg (91). As meias devem ser calçadas de manhã e exercer compressão máxima no

tornozelo de forma a potenciar os resultados (92).

Os tratamentos invasivos podem passar por escleropatia, terapia ablativa

endovenosa, reconstrução de válvulas, entre outros (92).

5.3 Objetivo

Este projeto teve como objetivo informar os utentes da Farmácia Vitália do seu risco

de desenvolver IVC, aconselhando-os sobre as medidas que devem adotar.

5.4 Metodologias

Foi realizado um rastreio, onde foi utilizado um Doppler venoso (Anexo XIV) e

realizado um questionário adaptado de um “Check-up” on-line, disponível no site da

Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular (SPACV) (Anexo XV). Este

inquérito permitia avaliar o risco da pessoa desenvolver IVC, sendo constituído por 17

perguntas direcionadas para sintomas, sinais e fatores de risco. A cada resposta era

atribuída uma pontuação, sendo que a sua soma retratava o possível risco de desenvolver

a doença (baixo, moderado ou elevado). O rastreio foi realizado no dia 29 de dezembro,

com o patrocínio do Venotop®, sendo divulgado no Facebook da farmácia (Anexo XVI) e

ao balcão. Para uma maior privacidade, foi realizada no gabinete do piso -1 (Anexo XVII).

O funcionamento do Doppler venoso foi-me explicado por uma técnica que fazia parte da

equipa da marca patrocinadora, que auxiliou no rastreio. No final, o utente recebeu um

panfleto informativo elaborado por mim (Anexo XVIII), sendo-lhe prestado todo o

aconselhamento necessário de acordo com o grau obtido. Para os que obtiveram baixo

risco, foram aconselhadas medidas higieno-dietéticas de forma a preservar a situação. Aos

utentes com risco moderado, para além destas medidas, foi aconselhado a utilização de


VERÓNICA VIEIRA 41

um suplemento ou medicamento venotrópico ou a utilização de meias de compressão. No

caso dos que apresentaram risco elevado, foi-lhes proposto que consultassem um médico

especialista.

5.5 Resultados e Conclusão

Foram realizados 13 rastreios ao longo do dia (11 do sexo feminino, 2 do sexo

masculino), sendo que 2 apresentaram risco baixo, 9 moderado e apenas 1 alto. A elevada

participação de mulheres e a faixa etária mais predominante ser superior a 30 anos são

factos que vão de acordo com os dados da SPACV, que afirmam que estes são os grupos

mais atingidos por esta doença (Anexo XIX).

Devido à elevada prevalência em Portugal, é importante que o farmacêutico se

encontre apto a aconselhar da melhor forma o utente, esclarecendo as suas dúvidas e

expondo as alternativas possíveis, de forma a evitar a progressão da doença. Contudo,

esta patologia ainda é menosprezada, tanto por doentes como por profissionais de saúde.

Apesar dos sintomas iniciais não serem graves, pode evoluir rapidamente, incapacitando

o doente.

6 Conclusão

Durante os meses de estágio tive a oportunidade de crescer pessoal e

profissionalmente. Foi uma experiência enriquecedora, onde consegui aplicar os

conhecimentos adquiridos no meu percurso académico. No entanto, penso que existem

algumas lacunas na nossa formação em diversas áreas, como na puericultura, veterinária

ou cosmética, que são ultrapassadas com mais dificuldade durante este período. Associar

princípios ativos ao respetivo uso farmacológico revelou-se acessível, contudo, foi

necessário algum tempo de adaptação para reconhecer nomes comerciais.

Através de pesquisa constante e do apoio de toda a equipa, executei as tarefas que

me foram indicadas e ultrapassei os obstáculos que me surgiram. Consegui compreender

o papel do Farmacêutico, que vai muito além do simples dispensador de medicamentos.


VERÓNICA VIEIRA 42

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comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, altera as regras a que obedece

a avaliação prévia de medicamentos para aquisição pelos hospitais do Serviço Nacional

de Saúde, procedendo à primeira alteração ao Decreto-Lei n.º 195/2006, de 3 de Outubro,

e modifica o regime de formação do preço dos medicamentos sujeitos a receita médica e

dos medicamentos não sujeitos a receita médica comparticipados, procedendo à segunda

alteração ao Decreto-Lei n.º 65/2007, de 14 de Março 2010. Disponível em


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VERÓNICA VIEIRA 50

8 Anexos

Anexo I – Organização cronológica das principais tarefas desenvolvidas

Período Função

1 a 9 de setembro Verificação de prazos de validade e

atualização no Sifarma

12 a 23 de setembro Preparação de manipulados em laboratório

26 de setembro a 10 de outubro Receção de encomendas

13 de outubro a 30 de dezembro Atendimento ao balcão


VERÓNICA VIEIRA 51

Anexo II – Ficha de Preparação de Suspensão Oral de Trimetoprim 1%


VERÓNICA VIEIRA 52

Anexo III – Consumo de antibióticos em Portugal

Figura 10 – Consumo de antibióticos em Portugal (DDD/1000 habitantes/dia). (Adaptado

de (32))


VERÓNICA VIEIRA 53

Anexo IV – Postagem no Facebook da Farmácia Vitália referente ao Inquérito sobre

o Uso Correto de Antibióticos


VERÓNICA VIEIRA 54

Anexo V – Inquérito realizado às pessoas que se dirigiam à Farmácia Vitália


VERÓNICA VIEIRA 55


VERÓNICA VIEIRA 56

Anexo VI – Panfleto referente ao Uso Correto de Antibióticos distribuído na

Farmácia


VERÓNICA VIEIRA 57


VERÓNICA VIEIRA 58

Anexo VII – Postagem no Facebook da Farmácia Vitália do Panfleto referente ao Uso

Correto de Antibióticos


VERÓNICA VIEIRA 59

Anexo VIII – Análise dos dados referentes ao “Inquérito sobre o Uso Adequado de

Antibióticos”.

Figura 11 – Percentagem das respostas à pergunta: “Para que servem os antibióticos?”.


para curar gripes e constipações?”.

6,3%

55,3%

28,8%

9,6% Não sabe

Para matarem ou inibirem o crescimentode bactérias

Para matarem ou inibirem o crescimentode bactérias e vírus

Para matarem ou inibirem o crescimentode vírus

59,8%

5,7%

34,5% Não

Não sabe

Sim


VERÓNICA VIEIRA 60

Figura 13– Percentagens de respostas à pergunta: “Já pediu ao seu farmacêutico um

antibiótico sem receita médica?”.

Figura 14 – Percentagens de respostas à pergunta: “Já tomou antibióticos que não foram

prescritos por um médico?”.

74,9%

25,1%

Não

Sim

76,3%

23,7%

Não

Sim


VERÓNICA VIEIRA 61

Figura 15 – Percentagens de respostas à pergunta: “Pensa que o seu médico lhe

disponibiliza a informação necessária para o uso correto do antibiótico?”.

Figura 16 – Percentagens de respostas à pergunta: “A última vez que tomou antibióticos

foi:”.

37,1%

21,0%

31,0%

9,4%1,6%

Antes de 2015

Em 2015

Em 2016

Não sabe

Nunca


VERÓNICA VIEIRA 62

Figura 17 – Percentagens de respostas à pergunta: “O que faz ao antibiótico, se lhe

sobrar no final do tratamento?”.

Figura 18 – Percentagens de respostas à pergunta: “Quem pensa ser o principal culpado

do uso incorreto de antibióticos?”.

2,9%

16,5%

42,7%

37,8%Deita na sanita

Deita no lixo comum

Entrega na farmácia

Guarda em casa

54,3%

4,7%

32,0%

9,0%Cidadão Comum

Farmacêuticos

Médicos

Não sabe/Nãoresponde


VERÓNICA VIEIRA 63

Figura 19 – Percentagens de respostas à pergunta: “É permitido o uso de antibióticos

para prevenir doenças na criação de animais?”.

Figura 20 – Percentagens de respostas à pergunta: O uso incorreto de antibióticos pode

levar ao aparecimento de resistências?”.

22,5%

46,7%

30,8%Não

Não sabe

Sim

3,9%11,8%

84,3%

Não

Não sabe

Sim


VERÓNICA VIEIRA 64

Figura 21 – Percentagem das respostas à pergunta: “Para que servem os antibióticos?”,

excluindo os indivíduos que pertencem à área da saúde.


para curar gripes e constipações?”, excluindo os indivíduos que pertencem à área da

saúde.

9,0%

37,6%

39,4%

14,0% Não sabe

Para matarem ou inibirem ocrescimento de bactérias

Para matarem ou inibirem ocrescimento de bactérias e vírus

Para matarem ou innibirem ocrescimento de vírus

45,3%

47%

8%

Sim

Não

Não sabe


VERÓNICA VIEIRA 65

Anexo IX – Panfleto Informativo Gama Tilman

Anexo X – Posto utilizado para realizar a degustação de Tisanas da Gama Tilman ®


VERÓNICA VIEIRA 66

Anexo XI - Postagem no Facebook da Farmácia Vitália referente a Degustação de

Chás promovida no Dia Internacional do Chá


VERÓNICA VIEIRA 67

Anexo XII – Tabela CEAP

Tabela 3 - Classificação clínica, etiológica, anatómica e fisiopatológica da Insuficiência

Venosa Crónica (Adaptado de (92)).

Clínica Etiológica Anatómica Fisiopatológica

C0: Sem patologia

venosa Ec: Congénita

As: Sistema

venoso

superficial

Pr: Refluxo

C1: Telangiectasias ou

varizes reticulares Ep: Primária

Ad: Sistema

venoso

profundo

Po: Obstrução

C2: Varizes tronculares

Es:

Secundária

(pós-

trombótica)

Ap: Sistema

venoso

perfurante

Pr,o: Refluxo e

obstrução

C3: Edema

En: Sem

etiologia

identificada

An: Sem

localização

identificada

Pn: Sem processo

fisiopatológico

identificado

C4: Alterações tróficas

C4a: Pigmentação e/ou

eczema

C4b:

Lipodermatosclerose

e/ou atrofia branca

C5: Úlcera cicatrizada

C6: Úlcera ativa


VERÓNICA VIEIRA 68

Anexo XIII – Tabela de mecanismos de ação dos vários fármacos vasoativos

Tabela 4 – Alvos farmacológicos dos fármacos vasoativos (92)

Alvo

Fármaco Categoria Tónus

Venoso

Parede/Válvula

Venosa

Permeabilidade

Capilar

Sistema

Linfático

Parâmetros

Hemorreológicos

Anti-

radicais

livres

Fração Flavonoide

Micronizada e Purificada

Flavonoides (γ-

benzopironas)

+ + + + + +

Diosmina

NãoMicronizada ou

Sintética

SD SD SD SD SD SD

Rutina e Rutósidos + + + + +

Proantocianidinas + +

Antocianinas +

Cumarinas α-benzopironas + +

Escina Saponinas

+ + +

Extrato de Ruscus + +

Extrato de Gingko Outros extratos

de plantas SD SD SD SD SD SD

Dobesilato de cálcio Produtos

sintéticos

+ + + + +

Benzarona SD SD SD SD SD SD

Naftazona SD SD SD SD SD SD


VERÓNICA VIEIRA 69

Anexo XIV – Doppler venoso utilizado no rastreio

Anexo XV – Inquérito realizado, baseado no questionário ‘’Check-up venoso’’ da

SPACV

Doença Venosa Crónica – ‘’Check-up venoso’’

Fatores de risco

1.Idade:

I. Inferior a 14 anos___ (0) II. Entre 14 anos e 29 anos___ (1)

III. Entre 30 anos e 45 anos___ (2) IV. Superior a 45 anos___ (3)

2.Sexo:

M___ (0) (Passe à pergunta 5) F___ (1)

3.Já esteve grávida?

I. Não___ (0) II. Uma ou mais vezes___ (1)

4.Faz contraceção oral?

I. Sim___ (1) II. Não___ (0)

5.Considera que o seu estilo de vida é ativo?

I. Sim___ (0) II. Não___ (1)


VERÓNICA VIEIRA 70

6.Tem excesso de peso?

I. Não___ (0) II. Sim, entre 1 e 5 kg___ (1)

III. Sim, entre 5 e 10 kg___ (2) IV. Sim, mais de 10 kg___ (3)

7.No dia a dia, costuma permancer parada(o), sentada(o) ou em pé, durante muito

tempo?

I. Menos de 4 h por dia___ (0) II. Entre 4 e 8 h por dia___ (1)

III. Mais de 8 h por dia___ (2) IV. Mais de 8 h por dia com viagens

frequentes de avião, carro ou comboio___ (3)

8.Possui familiares com varizes?

I. Não___ (0) II. Um dos pais___ (1)

III. Ambos os pais___ (2) IV. Ambos os pais e pelo menos um

deles tem complicações___ (3)

9.Pratica exercício regularmente?

I. Sim, pelo menos 3 h por semana___ (0) II. Menos de 3 h por semana___ (1)

III. Nos tempos livres___ (2) IV. Nunca___ (3)

Sintomas

10.Costuma sentir as pernas pesadas?

I. Não, nunca___ (0) II. Frequentemente___ (1)

III. Quase sempre___ (2)

11.Essa sensação agrava-se com:

I. Não se agrava___ (0) II. Tempo quente (verão)___ (1)

III. Contracetivos orais___ (2) IV. Menstruação___ (3)

12.Costuma sentir os tornozelos inchados?

I. Não, nunca___ (0) II. Apenas com tempo quente

(verão)___ (1)

III. Sim, quase todas as noites___ (2) IV. Sim, quase todos os dias, logo

pela manhã ___ (3)


VERÓNICA VIEIRA 71

Sinais

13. Telangiectasias (pequenas veias sanguíneas):

I. Não___ (0) II. Sim___ (1)

14. Varizes reticulares:

I. Não___ (0) II. Sim___ (1)

15. Varizes tronculares:

I. Não___ (0) II. Sim___ (1)

16. Edema:

I. Não___ (0) II. Sim___ (1)

17. Úlcera:

I. Não___ (0) II. Sim___ (1)

PONTUAÇÃO TOTAL: _____


VERÓNICA VIEIRA 72

Anexo XVI – Postagem no Facebook da Farmácia Vitália referente ao rastreio de

Insuficiência Venosa Crónica

Anexo XVII – Gabinete de apoio onde foi realizado o rastreio


VERÓNICA VIEIRA 73

Anexo XVIII – Panfleto referente `Insuficiência Venosa Crónica distribuído na

Farmácia Vitália


VERÓNICA VIEIRA 74


VERÓNICA VIEIRA 75

Anexo XIX – Resultados do inquérito

Tabela 5 – Somatório dos pontos obtidos em cada pergunta do inquérito

Utente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Somatório

1 2 1 1 1 1 1 3 1 2 1 2 0 1 1 0 0 0 18

2 2 1 0 1 0 0 1 1 1 1 2 0 1 0 0 0 0 11

3 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3 0 0 0 0 0 0 15

4 3 1 1 0 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 20

5 2 0 - - 1 1 3 1 2 1 1 0 0 1 0 0 0 13

6 3 1 1 0 1 3 2 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 27

7 3 1 1 0 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0 18

8 2 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8

9 3 1 1 0 1 0 1 1 2 1 1 1 1 1 0 1 0 16

10 3 1 1 0 1 1 1 1 2 1 1 1 0 1 0 0 0 15

11 3 0 - - 1 0 1 1 3 1 1 1 0 1 0 0 0 13

12 2 1 1 1 1 0 2 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 14

13 3 1 1 0 1 1 1 1 2 1 1 1 0 1 0 0 0 15


76

Azienda Ospedaliero – Universitaria

Di Sassari

Verónica Sofia Castro Vieira

Nº 201106184

Professional Training Report – Azienda Ospedaliero-Universitaria Di Sassari

Verónica Sofia Castro Vieira I

Faculty of Pharmacy, University of Porto

Master Degree in Pharmaceutical Sciences

Professional Training Report

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari (Italy)

January 2017 – April 2017

Mariana Monteiro Sacramento and Verónica Sofia Castro Vieira

Advisor: Dott.ssa Maria Grazia Moretti

______________________________

Co-Advisor: Dott. Giulio Lucchetta

______________________________

Co-Advisor: Dott. Antonio Solinas

______________________________

May 2017


Verónica Sofia Castro Vieira II

Declaration of Integrity I, Verónica Sofia Castro Vieira, the undersigned, no. 201106184, student of the Master in Pharmaceutical Sciences, of the Faculty of Pharmacy, University of Porto, declare that I have acted with absolute integrity in the elaboration of this document. In this sense, I confirm that I did NOT incurred in plagiarism (act by which an individual, even by default, assumes the authorship of a certain intellectual work or parts of it). I also declare that all the sentences picked out of previous works belonging to other authors were reported or written with new words, and in this case placed citation of the source literature.

Faculty of Pharmacy, University of Porto, 18th April 2017

Signature: ________________________________________________


Verónica Sofia Castro Vieira III

Abstract

Hospital pharmacists are experts in the field of medicines, how they are used and their

effect on the human body. Therefore they are a vital part of the healthcare system, where the

focus is firmly on patients.

Our traineeship took place, mainly, in the Ospedale Santissima Anunziata in Sassari,

Sardinia, Italy from January to April of 2017 which belongs to the Azienda Ospedaliero-

Universitaria di Sassari.

The hospital pharmacy in Ospedale Santissima Anunziata is divided into three major

departments: Internal Pharmacy – Farmacia Interna - commonly designated by Magazzino 1

(MAGA1), Pharmacy for patients in discharge – Farmacia per Pazienti in Dimissione - commonly

designated by Magazzino 6 (MAGA6) and Galenic Pharmacy. During our traineeship, we had the

chance to explore all of the departments.

The main role of the Internal Pharmacy is to deliver the medicines, supplements and

medical devices to the different departments of the hospital and not to the patient. On the other

hand, the pharmacy for patients in discharge has the responsibility of delivering medicines and

medical devices directly to patients in medical discharge, ambulatory patients and patients with

chronic diseases.

The galenic pharmacy in this hospital includes the laboratory of the non-sterile

preparations, the laboratory for the preparation of parenteral nutrition and the laboratory for the

preparation of cytotoxic drugs.

Besides Ospedale Santissima Anunziata, we also spent some time in another building of

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari, which is commonly named Palazzo Clemente,

learning the functioning of AREAS, classification of drugs, AIFA’s mission and registration

procedures, off-label committees, pharmacovigilance, inspections in the departments, among

other issues.

With this internship we were able to grow exponentially not only at a professional level

but also personal due to the challenges and responsibilities that we had to face. It reinforced the

important role of the hospital pharmacist as a health professional and a drug specialist and

allowed us to acquire some knowledge and practice in this field.


Verónica Sofia Castro Vieira IV

Index

Abstract ......................................................................................................................................... iii

List of Abbreviations ...................................................................................................................... v

Index of Figures ............................................................................................................................. vi

Index of Tables ............................................................................................................................. vii

Index of Appendices ..................................................................................................................... vii

1. Introduction............................................................................................................................. 1

2. Internal Pharmacy: Farmacia Interna - MAGA1 ..................................................................... 3

3. Pharmacy for patients in discharge: Farmacia per Pazienti in Dimissione - MAGA6 ............ 8

4. Galenic Pharmacy ................................................................................................................ 13

4.1. Non-sterile Galenic................................................................................................................. 13

4.2. Steric Galenic ..................................................................................................................... 15

4.2.1. Nutrizione Parenterale Totale .................................................................................. 15

5. Other activities ..................................................................................................................... 15

6. Conclusion............................................................................................................................ 19

7. Bibliography ......................................................................................................................... 20

8. Appendices .......................................................................................................................... 22


Verónica Sofia Castro Vieira V

List of Abbreviations

ADR – Adverse Drug Reactions

AIFA – Agenzia Italiana del Farmaco

ATC – Anatomical Therapeutic Chemical Code

MAGA1 – Magazzino 1 (Internal Pharmacy)

MAGA6 – Magazzino 6 (Pharmacy for Patients in Discharge)

PTR – Prontuario Terapeutico Regionale

RNF – Rete Nazionale di Farmacovigilanza


Verónica Sofia Castro Vieira VI

Index of Figures

Figure 1: Main menu of the AREAS software, including the different main subjects (on

the left).......................................................................................................................... 4 Figure 2: Example of urgent requests sent to MAGA1. On the first display is showed how

to make the search for the urgent requests that leads to the second display with all of

the urgent requests. ...................................................................................................... 5 Figure 3: Example of a search in CFO - ALBITAL® (Kedrion Spa). In the first display,

there is a place where the operator can write the name of the product and, bellow,

appears the result of the research. Once the product is selected, emerges a second

display, where one can find all the information regarding the product, as well as the ATC

code. ............................................................................................................................. 5 Figure 4: Example of a Ricette Rossa, a prescription with which the patient can go to a

community pharmacy to acquire the medicines. ............................................................ 9 Figure 5: Example of the Tessera Sanitaria, the health services’ card, identified by a set

of 16 numbers and letters, the Codigo Fiscale. This card should be presented during the

dismiss of the medicines. ............................................................................................ 10 Figure 6: Example of the registration in AIFA website. Each prescription has its own

number, which should be inserted in order to facilitate the search. ............................. 10 Figure 7:Example of the registration in AREAS of a dispense from MAGA6. In the first

display, there is the patient’s data, the prescribing unit and the type of prescription. After

that, the products section opens, and it is possible to insert the products delivered and

the quantities. To each dispense is assigned a movement number. ............................ 12


Verónica Sofia Castro Vieira VII

Index of Tables

Table 1 – Available equipment in the laboratory.......................................................... 14

Index of Appendices

Appendix 1: Timetable ................................................................................................ 22 Appendix 2: Façade of Ospedale Santissima Anunziata ............................................. 23 Appendix 3: Different areas of the Internal Pharmacy ................................................. 23 Appendix 4: Specifications of narcotic and psychotropic drugs ................................... 24 Appendix 5 - Different areas of the Pharmacy for patients in discharge ...................... 25 Appendix 6 - Example of a medical prescription received in Maga6 ............................ 26


Verónica Sofia Castro Vieira 1

1. Introduction

Hospital pharmacists are experts in the field of medicines, how they are used and their effect

on the human body. As well as being responsible for dispensing prescriptions, pharmacists are

involved in the purchasing and quality testing of medicines. Among many other activities, they

may also manufacture medicines, as in some cases treatments need to be tailor made for

individual patients, and prepare and check sterile medications, for example, intravenous

medications. Therefore hospital pharmacists are a vital part of the healthcare system, where the

focus is firmly on patients [1, 2].

In this context, the Italian Medicines Agency - Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) - which is

the national authority responsible for drugs regulation in Italy, takes a really important role. It is a

public body operating autonomously under the direction of the Ministry of Health that cooperates

with other authorities to guarantee access to medicines and their safe and appropriate use in

order to protect public health. AIFA also encourages investments in research and development

in Italy and enforces the relationship with agencies of other member states, like the European

Medicines Agency (EMA) and other international bodies [3].

In Italy, the health care system, established in 1978, is a regionally organized National Health

Service - Servizio Sanitario Nazionale (SSN) - that is founded on the principles of universal

coverage, social financing through the use of general taxation and non-discriminatory access to

the health care services. It is embodied of fundamental values and of considerable strengths

recognized over the years by various international bodies such as the World Health Organization

(WHO) and the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) [4, 5].

The SSN is organized into three levels: national, regional and local. At national level, the

Ministry of Health (supported by several specialized agencies) sets the fundamental principles

and goals of the health system, determines the core benefit package of health services

guaranteed across the country and allocates national funds to the regions. Every three years,

they formulate a healthcare plan – Piano Sanitario Nazionale (PSN) - that determines healthcare

policies. The regions, twenty in total, are responsible for organising and delivering health care

and for implementing the PSN with their own resources, so that it can be adjusted to region-

specific needs, leading to the creation of the Piani Sanitari Regionali (PSR). As a consequence,

geographic disparity in terms of healthcare access or the level of co-payments exists [6]. At local

level, geographically based local health authorities - Aziende Sanitarie Locali (ASLs) - and public

accredited hospitals - Aziende ospedaliere (AO) - deliver public health, community health

services as well as primary, secondary and specialist care [4, 5].

Sardinia is an Italian island where the organisation of the healthcare system has been

suffering some changes recently. In the past, there were eight ASLs, spread by different districts:

Sassari, Olbia, Nuoro, Lanusei, Oristano, Sanluri, Carbonia and Cagliari. In the first of January of

http://www.agenziafarmaco.gov.it/en/glossary/term/3393



2017, borned the Azienda Regionale Per La Tutela Della Salute (ATS), which is commonly called

of ASL unica, and includes the eight units before mentioned and now named Aree socio sanitarie

locali (ASSL). This fusion aimed to reduce the costs, which had been increasing for the last eight

years, and to promote the availability of medicines for everyone [7]. Among other functions, the

ATS does the business planning and the overall management to provide health services and

social health, trying to standardize and harmonize the processes in the region. After the

reorganisation of the healthcare services in Sardinia, there are different units, with their own

organisation, administration, management and capital, which are the following:

• Azienda Per La Tutela Della Salute

• Azienda Ospedaliera G. Brotzu

• Azienda Ospedaliero-Universitaria di Cagliari

• Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari

• Azienda Regionale Dell'Emergenza e Urgenza della Sardegna (AREUS), in Nuoro [8].

The Prontuario Terapeutico Regionale (PTR) is a fundamental tool to use in a hospital

pharmacy. This document represents a selection of approved medicines which should be

available in a hospital pharmacy of a certain region. Thus, there is a PTR for each region,

according to the most common medical issues in that specific territory, providing an annotated list

of the medicines best suited to each pathology and patient as well as notes about when the

medicine should be prescribed [9]. This selection is made based on scientific evidences such as

the efficiency, the risk profile and economic sustainability. It is crucial for the clinical management

of medication, in order to optimize the medical prescription [9, 10].

Our traineeship took place, mainly, in the Ospedale Santissima Anunziata (Appendix 2) in

Sassari, Sardinia, Italy from January to April of 2017.This hospital was part of the Azienda

Sanitaria Locale No1 (ASL1), but since 2016, when a fusion occurred, it belongs to the Azienda

Ospedaliero-Universitaria di Sassari (AOU Sassari) [11].

The hospital pharmacy in Ospedale Santissima Anunziata is divided into three major

departments: Internal Pharmacy – Farmacia Interna - commonly designated by Magazzino 1

(MAGA1), Pharmacy for patients in discharge – Farmacia per Pazienti in Dimissione - commonly

designated by Magazzino 6 (MAGA6) and Galenic Pharmacy. During our traineeship, we had the

chance to explore all of the departments, following a timetable (Appendix 1).



2. Internal Pharmacy: Farmacia Interna - MAGA1

The main role of the Internal Pharmacy is to deliver the medicines, supplements and medical

devices to the different departments of the hospital and not to the patient. This delivery can be

made through ordinary or urgent requests. To accomplish this mission, an entire team of

pharmacists, nurses, technicians and administrative staff work together.

The Internal Pharmacy is organized in two floors (Appendix 3). In the basement there are the

majority of the solutions needed at the hospital, for example glucose and sodium chloride

solutions. On the ground floor we can find all the medicines and medical devices. The medicines

are organized on shelves according to the Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) code. The

ATC classification system divides the drugs into different groups according to the organ or system

on which they act and according to their chemical, pharmacological and therapeutic properties.

Drugs are classified in groups at five different levels. The drugs are divided into fourteen main

groups (first level), with two therapeutic/pharmacological subgroups (second and third levels).

The fourth level is a therapeutic/pharmacological/chemical subgroup and the fifth level is the

chemical substance. The second, third and fourth levels are often used to identify

pharmacological subgroups when these are considered to be more appropriate than therapeutic

or chemical subgroups. Medicinal products are classified according to the main therapeutic use

of their main active ingredient, on the basic principle of assigning only one ATC code for each

pharmaceutical formulation (i.e. similar ingredients, strength and pharmaceutical form). However

medicinal product can be given more than one ATC code if it is available in two or more strengths

or formulations with clearly different therapeutic uses [12].

The ground floor is the main floor of the Internal Pharmacy and is divided in different

areas: an area full of shelves with all the medicines, medical devices and supplements, an area

for the placement of ordinary requests, another for the urgent requests and a balcony where the

dispensing service takes place. All of these areas are in the same room. Besides this room, there

are another two rooms: one for administrative staff mainly and another for the nurse’s chief that

coordinates the ordinary requests’ team. There’s also a third one to store the narcotic and

psychotropic drugs, that is locked and only accessible by pharmacists. Additionally, there are five

fridges and four freezers in order to guarantee the correct storage of medicines with specific

conservation conditions related to temperature. These conditions are controlled using the Spylog

Plus monitoring system and the data is displayed on a big screen at the pharmacy.

As mentioned before, at the Internal Pharmacy both ordinary and urgent requests, from

the different departments of the hospital, are prepared. The majority of the requests is made

online, but if the software is not available or not working, the requests can be delivered directly at

the pharmacy.

The ordinary requests have a specific schedule for their preparation, according to their

source, and usually are made twice a week by each department of the hospital, through AREAS



software (Figure 1). AREAS is an online platform that integrates all the components of the Sistema

Informativo Sanitario Integrato Regionale (SISaR). This was a pioneer project in Italy and

consisted in the creation of a single integrated health information system in Sardinia, in order to

connect all health units of the region [13, 14].

Figure 1: Main menu of the AREAS software, including the different main subjects (on the left).

Therefore, AREAS is an important tool at the hospital, and specifically at the pharmacy

not only to receive and deliver the requests, but also for the management of stocks, input and

output of medicines as well as database searching.

After the arrival of the ordinary requests, the pharmacist checks if everything is right and

corrects the products or quantities, according to the stock of MAGA1. Then, the requests are

printed and delivered at the pharmacy to a nurse, that makes the registration of the number of the

request and the department in a proper document. Completed this process, the technicians

prepare the requests and put them into a box with the name of the department, in the ordinary

requests’ area. All the requests from the same department are stored together and then delivered

by a distributor.

Regarding to urgent requests, they arrive to the pharmacy every day, in the morning,

mainly electronically, through AREAS software. These requests are prepared by the trainees or

the nurses and then delivered by the emergency pharmacist of the day between 12:30 and 13:30.

Our main task while we were in this pharmacy was the preparation of the urgent requests.

To achieve this, the first step was access AREAS, check if there were urgent requests and then

print them (Figures 2). We repeated this process several times until around 12:00.



Figure 2: Example of urgent requests sent to MAGA1. On the first display is showed how to make the search for the urgent requests that leads to the second display with all of the urgent requests.

With the requests printed we needed to find the drugs, using the Compendio

Farmaceutico Ospedaliero (CFO) as an helper. The CFO is a database that includes different

important information regarding to the medicines and some medical devices, including the ATC

code and storage conditions (Figure 3), which were an useful help to find the products [15].

Figure 3: Example of a search in CFO - ALBITAL® (Kedrion Spa). In the first display, there is a place where the operator can write the name of the product and, bellow, appears the result of the research. Once the product is selected, emerges a second display, where one can find all the information regarding the product, as well as the ATC code.

Found the product, we had to write on the request the real quantity given, the batch

number, as well as the expiration date and underline the Autorizzazione all'immissione in

commercio (AIC) code to make sure it was the right product, since this code is unique for each

drug and is assigned by AIFA, identifying a certain medicine unequivocally [16]. When the request

was prepared, we put it on the table with all of the urgent requests, organised by department.



During delivery of urgent requests, only a pharmacist can dispense the products to

doctors, nurses or medical technicians. They must be accompanied by the original prescription

and sign it, in order to register that they received the product they asked for. Meanwhile, the

pharmacist checks if everything is well prepared, if there is all the documentation needed and

makes decisions, for example when the medicine prescribed is not available in a certain dosage

but there is in another dosage or there is an equivalent medicine, or if the departments ask for a

big quantity and the stock is limited in MAGA1.

Some drugs need a special model of request to be dispensed which must be delivered at

the pharmacy and attached to the printed request. These special requests contain more specific

data, including the name of the patient, name of the medicine, therapeutic indication, dosage,

duration of the treatment as well as the number of the online request, date, stamp and firm of the

doctor. These requests are made according to the notes present in the PTR and also based on

sanitary decisions. For example, albumin is widely used in Sardinia and the health managers want

to know the exact reasons for that, and they can have an idea trough the therapeutic indication

contained in the special request. Some drugs that need this kind of request are blood products,

linezolid, drugs that are not registered in PTR, among others [17]. When a request includes a

medicine that is not referred in the PTR, the technician or nurse from the department must bring

the special request signed by the doctor justifying the necessity of that medicine. Some of these

drugs are not available in MAGA1, therefore they must be ordered.

There is also the case of the off-label use of some drugs that also follows special

requirements. When a doctor prescribes an off-label treatment, he needs to send all of the

research about the case. The pharmacist in charge of this subject studies all the information about

the case and makes a sum up of the most important topics. Every two weeks, the pharmacist

goes to a committee with the sanitary director to present the new off label cases and to get the

approval or not. An off-label case only needs to be presented to the committee for the first

treatment. After that, it is enough to present a personalised prescription signed by the doctor, an

informed consent signed by the patient and a document with the personal data of the patient,

clinical history and a declaration of the benefits of this treatment [18]. Therefore, when an off-label

prescription arrives at the pharmacy, it is necessary to analyse it in order to verify if the request

has the right model and the data needed. Sometimes urgent requests of off-label treatments

arrive, for example tigecycline 100 mg twice a day for resistant bacteria infections. In this case

the drug is given because it is an urgent situation and only after is presented at the committee.

Regarding to psychotropic and narcotic drugs, these are under strict control. In Italy, these

drugs are divided in five tables, according to the Decree-Law 36/2014. In the first four tables,

connected to the system of sanctions for illicit uses, are listed the narcotic drugs and psychotropic

substances placed under international and national control. In the fifth table - Tabella Dei

Medicinali - are indicated medicines based on narcotic drugs and psychotropic active substances

of current therapy for human or veterinary use and the dispensing system used by physicians,

pharmacists and operators of the pharmaceutical industry. So, this table incorporates the active



substances that have pharmacological activity and are, therefore, used in therapy and also related

pharmaceutical preparations. This table is divided into five sections indicated by the letters A, B,

C, D and E where the medicines are distributed in relation to the decrease of their potential for

abuse [19, 20]. Drugs that belong to the A,B and C classes are kept in a locked room according

to law and only pharmacists can enter there and dispense the drug. On the other side, only nurses

or doctors can receive these drugs and they need to come to the room with the register book

because these drugs require a specific request model signed by both parts, made in triplicate:

two copies remain in the pharmacy (one for archive and another for administrative procedures)

and the other is for the department that made the request. After this, the pharmacist outputs the

drug on AREAS and then makes the register in the book – Stupefacenti e Sostanze Psicotrope

Registro di Entrata e Uscita - inside the room and archives the request (Appendix 4). Potassium

chloride and potassium aspartate are also locked at the same room and need a special request.

After delivering the requests is necessary to finish the entire process, closing them in

AREAS, in order to register the output of the medicines or medical devices from MAGA1 to the

hospital departments and also to allow them to make new requests. This was also a task

performed by us. Therefore, we needed to verify if the products and quantities dispensed were

the right ones and correct them if they were not. Once everything was correct, we could close the

request.

On the other hand, the requests made in other way than online must be created in the

system, through a movement where we needed to write the service that is handing out the

products (MAGA1), the department that is receiving them, the drugs and/or medical devices

handed out, as well as the quantity given. After closing the requests, they were filed according to

the department.

Pharmacists are also in charge of doing the orders, sometimes with the help of

administrative staff. Usually, the orders are made directly to the producer because in this way

they can make agreements and get better prices. Therefore, they order large quantities and then

they control the stock and make new orders to have always product on shelves, since they take

a few days to arrive. When there are urgent requests, the orders are made to the wholesalers

(Unifarma and Difarma) because they deliver in the next day, even though it is more expensive.

During our internship in the Internal Pharmacy, we realized that the pharmacists act not only

as health care professionals, but also as managers. Their responsibilities include the verification

of the medical prescriptions and their proper dispense as well as the acquirement of all the

sanitary products and the establishment of quality control procedures.



3. Pharmacy for patients in discharge: Farmacia per Pazienti in

Dimissione - MAGA6

This pharmacy, internally named as MAGA6, has the responsibility of delivering

medicines and medical devices directly to the patient. A wide range of patients can receive their

therapy in this pharmacy: patients in medical discharge, ambulatory patients and patients with

chronic diseases. Usually, the patients receive the therapy needed for one month but if they

require for a longer period of time, they should make an appointment in the previous month.

When in discharging or after a specialist consultation at the hospital, these patients

receive the medication for the first month free of charging. The medical prescription expires in five

days, so the patients should go to the pharmacy in that period of time.

According to AIFA, medicines are divided in three classes:

• Class A – includes the medicines for the treatment of severe, chronic or acute diseases.

The medicines are partially reimbursed by the SSN, so the patient only pay a modest

amount, that varies across the regions. The list of the reimbursements is presented in the

Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN), which is administrated by AIFA, and it is

regularly updated. The medicines in this class should feet in three criteria: clinical efficacy

must be proven by an evidence based literature review, relevance of the disease and

cost. These drugs are only available through a medical prescription and, some of them,

are only eligible for reimbursement for patients with specific conditions;

• Class C – these medicines can be acquired with or without medical prescription, but are

non-reimbursable. However, each region is free to decide whether to fund with their own

resources the partial reimbursement of this drugs;

• Class H – in this class are included pharmaceutical products which can only be delivered

in hospitals, under the supervision of a specialist and cannot be purchased in community

pharmacies. These drugs are listed in the PFN.

In the moment of the prescription’s dismiss, if some of the medicines are not available in

the pharmacy, the patients should go to their family doctor as soon as possible, to require the

Ricetta Rossa (Figure 4), a prescription with which the patient can go to a community pharmacy

in order to have the class A drugs partially reimbursed. However, this is not applied for drugs in

class H once these are only available in hospitals.



Figure 4: Example of a Ricette Rossa, a prescription with which the patient can go to a community pharmacy to acquire the medicines.

When the doctor adds a special AIFA note, the class C medicines can also be free of

charge. These notes allow the reimbursement for some medicines, in specific cases, that

otherwise would be fully paid by the patient. There are 42 AIFA notes, divided through the

different classes of medicines, which aim to ensure that citizens use them properly, promoting the

correct use of drugs based on established evidence among doctors and patients [21].

MAGA6 is divided in three different rooms. In the first room, patients receive their

medicines, the next one is the storage room, where the medicines are placed. The last one is

used as the pharmacists’ office (Appendix 5).

When the patient arrives, it is assigned a number according to the order of arrival. The

nurses collect the prescription, make a copy and prepare it. After everything is arranged, the

patient is called inside the pharmacy. There is only a maximum of two patients at the same time

inside, to ensure the privacy of each patient, since some diseases are more delicate than others.

The pharmacist checks if the medicine is the correct according to the patient and the pathology,

and gives some information such as the posology, the duration of the treatment and adverse

effects. To be validated, the prescription should be clear and present the following topics: code

of the prescriber, patient data, number of the prescription, identification and dosage of the

prescription drugs (Appendix 6). Additionally, some drugs may require a therapeutic plan. This

document shows the name of the drug, the pathology, the recommended dosage and the duration

of the treatment. The medicine will be release only if this document is present. After checking

everything, the pharmacist dispenses the pharmaceutical products to the patient.

Hereafter, it is necessary to make the registration in AREAS. This registration has the

purpose of controlling the output of medicines, as well as creating a data base with the history of

each patient. The Tessera Sanitaria is a card needed to use the health services, identified by the



Codigo Fiscale, a set of 16 numbers and letters (Figure 5) [22]. The patients should present this

document to the pharmacist, to facilitate the registration in AREAS.

Figure 5: Example of the Tessera Sanitaria, the health services’ card, identified by a set of 16 numbers and letters, the Codigo Fiscale. This card should be presented during the dismiss of the medicines.

Furthermore, in some cases, it is necessary to make an additional registration, this time

on AIFA (Figure 6). This kind of registration is necessary on recent and innovative drugs, the ones

which require a tight surveillance. It is also a government’s tool to ensure the adequacy of the

prescription and to control costs.

Figure 6: Example of the registration in AIFA website. Each prescription has its own number, which should be inserted in order to facilitate the search.

In Sardinia, there is a high incidence of certain autoimmune diseases [23], as we could

observe during our traineeship in MAGA6. One of those is multiple sclerosis, a disabling central

nervous system disease, with higher incidence between 20 and 30 years, and in the female

population [24]. The etiology is unknown, but it is believed to be caused by environmental factors

associated with a genetic predisposition [25]. The treatment can consist in injective drugs, such

as interferon beta-1b (BETAFERON®, Bayer), interferon beta-1a (AVONEX®) or glatiramer

(COPAXONE®, Teva), or oral therapy, such as Teriflunomide (AUBAGIO®, Genzyme), dimethyl

fumarate (TECFIDERA®, Biongen Idec) and fingolimob (Gilenya®, Novartis). The choice of the



therapy is based on the prognostic profile of each patient [26]. The first line medicines are

interferon beta 1a and 1b and glatiramer, all injective drugs, once they are the most cost-effective

[27, 28]. However, these medicines produce some adverse events, such flu-like symptoms and

injection-site reactions. Alongside with these problems, the patients require a regular and long-

term self-injection, often resulting in dissatisfaction and consequently limited adherence to the

treatment. Therefore, emerged the oral therapy in the last decade in order to improve life quality

of the patients [29].

Another common disease in Sardinia is rheumatoid arthritis, another autoimmune

pathology characterized by synovial inflammation and hyperplasia, cartilage and bone destruction

[30]. This disease affects more frequently men and younger people [31]. The treatment passes

essentially for Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs), glucocorticoids, biological

DMARDs, tumor necrosis factor inhibitors (Adalimumabe, HUMIRA®, AbbVie) (Etanercepte,

ENBREL®, Wyeth) (Certolizumab, CIMZIA®, Union Chimique Belge), and targeted synthetic

DMARDs [32].

Patients with hepatitis C, thalassemia, cancer and renal transplant were also very

common in MAGA6, but HIV stood out due to the high number of cases. The treatment for this

disease has been evolving during the years, and nowadays the patients are able to maintain a

higher health quality for a longer period of time. Antiretroviral medicines can be divided in four

classes:

• Reverse transcriptase inhibitors: e.g. nevirapine (VIRAMUNE®, Boehringer

Ingelheim), etravirine (INTELENCE®, Janseen), zidovudine (RETROVIR®,

GlaxoSmithKline), lamivudine (ZEFFIX®, GlaxoSmithKline) and

emtricitabine (EMTRIVA®, Gilead).

• Protease inhibitors: e.g. ritonavir (NORVIR®, Abbvie), alazanavir (REYATAZ®,

Bristol-Myers Squibb), darunavir (PREZISTA®, Janseen)

• Entry or fusion inhibitors: e.g. maraviroc and enfuvirtide

• Integrase inhibitors: e.g. raltegravir (ISENTRESS®, Merck Sharp & Dohme) and

dolutegravir (TIVICAY®, GlaxoSmithKline)

In order to avoid resistances to the medications, doctors frequently prescribe a multidrug

combination therapy. This kind of treatment demands the ingestion of several pills per day. To

avoid that, combination drugs with several active substances had been approved. TRUVADA®

(Gilead), a combination between emtricitabine and tenofovir is one of them. Another one,

STRIBILD® (Gilead), is one of the first complete regimen treatments for HIV. It is a conjunction

of four different active substances: emtricitabine, tenofovir, elvitegravir and cobicistat, in a single

pill, taken once a day, which can’t be combined with another HIV medication. Together, these

four drugs prevent the virus replication and lower the overall viral load in the blood [33].

We had the opportunity of helping in every step of the process but the registration in

AREAS was the only one essentially made autonomously by us (Figure 7). The registration form

http://www.healthline.com/drugs/zidovudine/oral-tablet

http://www.healthline.com/drugs/lamivudine/oral-tablet

http://www.healthline.com/drugs/emtricitabine/oral-capsule

http://www.healthline.com/drugs/ritonavir/oral-capsule

http://www.healthline.com/drugs/atazanavir/oral-capsule?brand=Reyataz

http://www.healthline.com/drugs/cobicistat-darunavir/oral-tablet?brand=prezista

http://www.healthline.com/drugs/maraviroc/oral-tablet

http://www.healthline.com/drugs/enfuvirtide/injectable-solution

http://www.healthline.com/drugs/raltegravir/oral-tablet

http://www.healthline.com/drugs/dolutegravir/oral-tablet?brand=tivicay

http://www.healthline.com/drugs/cobicistat-elvitegravir-emtricitabine-tenofovir/oral-tablet?brand=stribild

http://www.healthline.com/drugs/elvitegravir/oral-tablet

http://www.healthline.com/drugs/cobicistat/oral-tablet



is divided in three parts. In the first, the name, date of birth and fiscal code of the patient should

be inserted. Then, the system asks for the prescription’s department and type. There are three

types of prescription: the first one, Alla Dimissione da Ricovero, is for patients in discharging, the

second, Alla Dimissione da Visita Specialista Ambulatoriale, for ambulatory visits, and the third,

Diretta a Cronici, for chronic diseases. Finally, we list the medicines which were dismissed. After

confirmation, the programme gives a record number, which should be written in the prescription,

and then archived.

Figure 7:Example of the registration in AREAS of a dispense from MAGA6. In the first display, there is the patient’s data, the prescribing unit and the type of prescription. After that, the products section opens, and it is possible to insert the products delivered and the quantities. To each dispense is assigned a movement number.

Beside this, we could interact directly with the patients, collecting prescriptions, preparing

the medicines and, in the end, giving them the medication, always with supervision. During the

time we remained in this pharmacy we had the chance of understanding the reality of an

ambulatory pharmacy and the pharmacists’ struggle to ensure every patient receives the

medicines.



4. Galenic Pharmacy

The galenic pharmacy of the AOU Sassari includes the laboratory of the non-

sterile preparations, the laboratory for parenteral nutrition preparations and the

laboratory for the preparation of cytotoxic drugs. It is located in the first floor of the

building, where are also the administrative offices and several storage rooms.

This department is responsible for the preparation of non-commercialized

solutions, off-label medicines, personalized therapies and other cases based on

economic reasons, where is more viable preparing the medicine in the laboratory than

purchasing it.

This was the last component of our internship, where we could spend some time

and help in the preparation of some formulations.

4.1. Non-sterile Galenic

These kinds of preparations have an important role, once they allow the personalization

of the therapy according to the patient features and give answer to the individual needs that are

not solved by the available products in the market. The reasons for the need of galenic

preparations can be related to the active substance or to the patient, regarding age, body weight

or medical condition.

Another case that highlights the importance of galenic pharmacy concerns to orphan

drugs which are no profitable for the pharmacies, and the lack of pediatric drugs. This last point

is a considerable obstacle for an adequate access, safe and effectivity of the treatment. Often,

the doctors need to resort for off-label drugs or to dosages that are not available. Galenic

preparations have a master role in resolving this problem.

In the Farmacopea Ufficiale Italiana XII (FUI XIII) are presented the norms in which a

laboratory of non-sterile preparations should follow. These norms concern to equipment available,

substances and documents. The general principles of good practises are documented in the

Norme di Buona Preparazione of FUI XIII, and are based in:

• adequacy of structural, instrumental and human resources, organizational management

and type and workload carried out by the pharmacy;

• identification of responsibilities;

• quality of raw materials;

• constant control and documentation of the phases of work;

• maintenance, calibration and updating of the instruments;

• continuous updating and specialization of the staff [34].



The laboratory should have the equipment listed in Table 1:

Table 1 – Available equipment in the laboratory

EQUIPMENT

Sensitive balance in the order of mg

Water bath or other means of ensuring a heating temperature of

100 °C equipment

Refrigerator capable of ensuring the correct storage conditions

Apparatus for melting point

Centesimal Alcoholmeter

Set of common glass and graduate sufficient for the execution of

the material preparations

Vacuum Concentrator

Encapsulating machine

The prescriptions arrive through AREAS or can be delivered directly by a nurse. The

pharmacist analyses the prescription, do its control of conformity and consult bibliography to

confirm the materials and quantities required. Available for consultation there are the FUI XIII

and Medicamenta, a book with information about the molecules in therapy. All the information

regarding to the formulations is gathered in a file, including method of preparations, quantities

of raw materials, storage, expiration date, among others. To every preparation, it is assigned

a specific form, called Foglio di Lavorazione, where the pharmacist must insert the name and

number of the preparation, quantity, batch number and expiration date of the raw materials,

quantity of the final product and its expiration date. It is made a registration in a book, where

it is assigned a batch number, which will follow the preparation for the whole process, allowing

its traceability.

Before starting the preparations, the working area, the materials and the hands of the

operator should be disinfected. After the procedures, the preparation is placed in an adequate

recipient. In the label, must be included the preparation’s name, pharmaceutical form, the

batch number, the date of the preparation, the expiration date, and the service to which we

are dispensing.

We were able to contribute in all the steps of the preparation. Some of the formulations

that we prepared are the following: Activated Charcoal 20g, pharmaceutical papers of

acetylsalicylic acid 100mg, 50mg, 20mg, 10mg and 5mg, Eosin solution at 2%, Zinc oxide

ointment at 10% and Simple syrup.



4.2. Steric Galenic

The sterile department is divided in two laboratories: parenteral nutrition - Nutrizione

Parenterale Totale (NPT) - and cytotoxic drugs - Unità di Farmaci Antiblastici (UFA). We were

not allowed to get inside of them, since there are a lot of requirements and precautions.

4.2.1. Nutrizione Parenterale Totale

It is extremely important to maintain the sterile conditions in this room. To ensure

that, there are two horizontal laminal flow chambers. All the surfaces should be easy to

clean and the equipment often monitored. The operators must wear a particularly suit

and every laboratory equipment and raw materials must be disinfected with a special

solution. A technician makes the nutrition preparations, with the supervision of a

pharmacist. The NPT works three times a week and prepares the parenteral nutrition

only for babies.

5. Other activities

Besides Ospedale Santissima Anunziata, we also spent some time in another building of AOU

Sassari, which is commonly named Palazzo Clemente. We were there in our first two days of

internship, with a team of young pharmacists that guided us, showed us the place and gave us

the basic information to understand what we were going to do, like functioning of AREAS,

classification of drugs, AIFA’s mission and registration procedures, off-label committees among

other issues.

They also explained that we can do a lot with the data that exists on AREAS, since it is

possible to extract everything to the computer and then explore it. For that we got some notions

of excel’s pivot tables, which is the tool used to transform all of the data into something useful.

After analyse and compile all the important and interesting information, there is potential to write

papers to share the conclusions, for example in Rivista della Società Italiana di Farmacia

Ospedaliera e dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sanitarie.

Furthermore, we had the chance to take part of two inspections in Neurology and Infectious

Diseases departments. In this hospital, the pharmacists are in charge of doing the internal

inspections of the departments, along with the nurse’s chief. Before coming to the department,

the pharmacist needs to prepare a list of the medicines and medical devices that are available in

the department, as well as the stock in AREAS system. Narcotic and psychotropic drugs are in a

list separated from the others and it is necessary to write the stock of the register book of the

department, the real stock, unity of measure, batch number and expiration date. Additionally,

there’s also a document that comprises several modules with various questions to answer with

yes or no:



Module A – Locali e arredi per la conservazione di farmaci e dispositivo medici – which is about

evaluation of the local and equipment for storage of the medicines and medical devices. Here we

have questions like: The local is appropriate for the storage of medicines? Is it clean? Is there

equipment to control the temperature?

Module B – Farmaci – which is specifically about the drugs and their storage, stock and expiration.

Here there are questions like: Are the drugs protected from the heat? Is the stock appropriated to

the department? Is the real stock the same as the AREAS’s stock? Their disposition on the

cabinet is according to the first in first out method? Are there some expired drugs?

Even though there is a list of every drugs of the department, the pharmacist randomly picks a

representative amount of drugs to control the expiration date, the storage conditions and evaluate

if the real stock matches the stock on the system.

Module C – Farmaci al alto rischio – which is about dangerous drugs like concentrated solutions

of potassium, sodium, calcium chloride and anticancer drugs. Some of these drugs can put human

life at risk, so they have a strict control and they need to be locked. Therefore, in this module we

have questions like: Is the concentrated potassium locked? After every use is the stock updated?

Is there an advertence about their use (for example, dilute before using)?

Module D – Dispositivi medici – which is specifically about the medical devices and their storage,

stock and expiration. Here there are questions like: Are the medical devices storage in an

appropriated place? Is the stock appropriated to the department? Is the real stock the same as

the AREAS’s stock?

Even though there is a list of every medical devices of the department, the pharmacist randomly

picks a representative sample to control the expiration date, the storage conditions and evaluate

if the real stock matches the stock on the system.

Module E – Gestione stupefacenti – which is the module more detailed because the control is

really strict. In every department there is a book to register all of the movements that involve

narcotic and psychotropic drugs, which has specific rules that the pharmacist checks if are being

followed. At first, the pharmacist must evaluate if the cabinet where the narcotic and psychotropic

drugs are placed is locked, if the size is enough for the department and if the key is kept by

authorised personnel. After this, they take all of the drugs and control the expiration date and if

the real stock matches the stock on the register book.

Finally, there is another page for observations. All of these documents need to be signed

and stamped by the doctor in charge of the department, as well as by the nurse chief of the

department, the director of the pharmacy and the nurses’ chief.

After the inspection, the pharmacist comes back to the office to make a report with all of

the information collected to send to the sanitary director.



Last but certainly not least, we discussed about pharmacovigilance, its importance, how

it works in Italy and the pharmacists' role. Pharmacovigilance is defined as the science and

activities relating to the detection, assessment, understanding and prevention of adverse drug

reactions (ADR) or any other drug-related problem. The aims of pharmacovigilance are to

enhance patient care and patient safety in relation to the use of medicines and to support public

health programmes by providing reliable, balanced information for the effective assessment of

the risk-benefit profile of medicines [1]. Those directly involved in pharmacovigilance include the

patients who are the users of medicines, doctors, pharmacists, nurses and all of the other health

care professionals working with medicines, regulatory authorities, including EMA and those in the

Member States responsible for monitoring the safety of medicines as well as pharmaceutical

companies and companies importing or distributing medicines [2].

The Italian pharmacovigilance system is based on the National Pharmacovigilance

Network - Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF)- which is a database that guarantees the

collection, management and analysis of spontaneous ADR reports and involves not only AIFA at

a national level but also Regions, autonomous Provinces, local health structures and

pharmaceutical companies [3]. This system includes the Servizio Farmaceutico Territoriale, which

is in charge of the spontaneous reports of the family physicians and private pharmacies, and also

the Centri Regionali di Farmacovigilanza (Pharmacovigilance Regional Centres), which are

responsible for the development and promotion of active pharmacovigilance programmes. In

Sardinia, this centre is based in Cagliari.

It is possible to make a spontaneous reporting of suspected ADR according to one of the

following options:

• Online - directly on the website www.vigifarmaco.it following the guiding procedure.

• Filling out the form (electronic or paper) to be sent to the qualified person responsible for

pharmacovigilance of the respective structure or to the marketing-authorisation holders of the

medicine that is suspected to have caused the ADR. It is the responsibility of the latter to

inform the qualified person responsible for pharmacovigilance of the respective structure.

The form to report the ADR is different for health care professionals and patients, since the

latter is simpler.

Healthcare professionals and patients should send spontaneous ADR reports to the

pharmacovigilance responsible person of the local health unit/hospital to which they belong.

Afterwards, the pharmacovigilance responsible person should enter the report into the RNF within

7 days, after a check of its validity/completeness. Following the data entry, the report is visible to

AIFA, to the concerned marketing-authorisation holders of the medicinal product and to the

concerned Pharmacovigilance Regional Centre. All the reports entered in the RNF are

automatically synchronized with the EudraVigilance database, at an European level, with a

diverse timing depending on the severity of the reaction (within 15 days for serious reports and

within 90 days for those non-serious). Then, they are also synchronized with Vigibase, the WHO



global pharmacovigilance database which is the largest and most comprehensive database in the

world.

Apart from inserting the data on RNF, it is also necessary to send the paper form to AIFA and

to the Pharmacovigilance Regional Centre, by fax. Some time after, the Pharmacovigilance

Regional Centre sends a report with feedback about the cause-effect relationship between the

ADR and the suspected drug, determined through Naranjo Algorithm. The Naranjo Algorithm, or

Adverse Drug Reaction Probability Scale, is a method by which to assess whether there is a

causal relationship between an identified untoward clinical event and a drug using a simple

questionnaire to assign probability scores. The ADR Probability Scale consists of 10 questions

that are answered as either Yes, No, or “Do not know”. Different point values (-1, 0, +1 or +2) are

assigned to each answer. The reaction is considered definite if the score is 9 or higher, probable

if 5 to 8, possible if 1 to 4, and doubtful if 0 or less [4].

Every year, there is a meeting at the Pharmacovigilance Regional Centre, in Cagliari, with all

of the pharmacovigilance responsible persons in order to assess the results and to establish new

goals for the next year. Therefore, it is necessary to extract all of the information that exists in

RNF and then compile and organize it using excel’s pivot tables.

Pharmacovigilance in Italy is improving and the positive synergy among AIFA and others

structures allows the integration of different strategies in order to establish a robust

pharmacovigilance system, in accordance with the provisions of the new EU legislation, with the

aim to ensure that all medicinal products that are on the market have a positive risk-benefit

balance [5].



6. Conclusion

The traineeship as the culmination of academic education in Pharmaceutical Sciences is in

itself a really important step, since it is the first contact with the professional world, but the

traineeship within the Erasmus program makes this step even more special and challenging.

In our point of view, this experience allowed us to close a loophole that occurred in our

academic education, regarding to the role of a hospital pharmacist. Thereby, in AOU Sassari we

were able to understand how the hospital pharmacy works, how it is divided in different

departments, and how each one of these departments is organized, allowing us to experience the

various tasks carried out by the pharmacist. We also got acquainted with pathologies, patients

and medicines that are not commonly seen in private pharmacies. Furthermore, we realized the

importance of good management skills and psychological endurance by the pharmacist in charge,

since he is faced with the difficult task to balance the budget, the orders and make important

decisions every day.

Moreover, we had the opportunity to get to know the italian health system and, specifically,

the healthcare plan of the region of Sardinia. It was interesting to see the differences and compare

it with the health system in our country.

Finally, we developed our sense of responsibility, adjustment and autonomy since this was

our first real experience in the professional world and we were faced with several delicate

situations in a daily basis.

In the first days, we came across the language barrier that made communication difficult,

forcing us to adapt and improvise. We needed a period of adaptation to the new language, to a

different health system and to a work that was completely new for us but as the time went by, our

communication, language and working skills improved and we started to feel more confident in

ourselves and in the performance of our job. This was only possible due to the constant support

and availability of the entire team that were always friendly, patient and dedicated, making the

environment at work really enjoyable.

Even though our traineeship lasted only three months, it was an enriching and transformative

experience globally: we were able to grow exponentially not only at a professional level but also

personal due to the challenges and responsibilities that we had to face. It reinforced the important

role of the hospital pharmacist as a health professional and a drug specialist and allowed us to

acquire some knowledge and practice in this field. Moreover, we got to expand our horizons and

our ideas being in a different country, with a different culture.

We feel a sense of accomplishment and we are extremely happy with everything we did and

learned. We can say that this was a positive and certainly unforgettable experience!



7. Bibliography

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from: http://apps.who.int.

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24. Esmael, A., M. El-Sherif, and A.A. Elazzouny, Effects of vitamin D deficiency on the

relapse, severity, and disability of multiple sclerosis. The Egyptian Journal of Neurology,

Psychiatry and Neurosurgery, 2016. 53(3): p. 174.

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microbiology, 2013. 8(2): p. 223-232.

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29. Kretzschmar, B., H. Pellkofer, and M.S. Weber, The use of oral disease-modifying

therapies in multiple sclerosis. Current neurology and neuroscience reports, 2016. 16(4):

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30. McInnes, I.B. and G. Schett, The pathogenesis of rheumatoid arthritis. New England

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31. Tobón, G.J., P. Youinou, and A. Saraux, The environment, geo-epidemiology, and

autoimmune disease: rheumatoid arthritis. Journal of autoimmunity, 2010. 35(1): p. 10-

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32. Smolen, J.S., et al., EULAR recommendations for the management of rheumatoid

arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016

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34. XI, F.U. Norme Di Buona Preparazione Dei Medicinali In Farmacia 30/03/2017]; Available

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http://www.agenziafarmaco.gov.it/

http://www.codicefiscale.com/

http://www.healthline.com/

http://www.fog.it/



8. Appendices

Appendix 1: Timetable

Month Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat

January 2017

22

23 24 25 26 27 28

29

30 31 1 2 3 4

February 2017

5

6 7 8 9 10 11

12

13 14 15 16 17 18

19

20 21 22 23 24 25

26

27 28 1 2 3 4

March 2017

5

6 7 8 9 10 11

12

13 14 15 16 17 18

19

20 21 22 23 24 25

26

27 28 29 30 31 1

April 2017

2

3 4 5 6 7 8

9

10 11 12 13 14 15

16

17 18 19 20 21 22

23

24 25 26 27 28 29

Palazzo

Clemente

MAGA1/Galenic

Pharmacy

MAGA6



Appendix 2: Façade of Ospedale Santissima Anunziata

Appendix 3: Different areas of the Internal Pharmacy

1- Basement where there are the majority of the solutions needed at the hospital. 2- Area for the

placement of prepared urgent requests. 3- Spylog Plus data displayed on the screen at the

pharmacy. 4- Area for the placement of prepared ordinary requests.

1 2

3 4



Appendix 4: Specifications of narcotic and psychotropic drugs

1- Locked room where these drugs are kept. 2- Special model of request for these drugs 3-

Register book for the input or output of these drugs. 4- Specific request model signed by both

parts, made in triplicate: two copies remain in the pharmacy and the other is for the department

that made the request.

1 2

3

4



Appendix 5: Different areas of the Pharmacy for patients in discharge

1 – Refrigeration area; 2 – Storage room; 3 – Area where the patients receive their medicines

1 2

3



Appendix 6 - Example of a medical prescription received in Maga6

It is possible to identify the data of the patient, the doctor, the prescription date, the prescribing

unit, the medicine, the dismiss date and the AIC.

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