RELATÓRIO DE GESTÃO · Relatório de Gestão ANS Janeiro de 2004 a Abril de 2010 2.3 - A...

RELATÓRIO DE GESTÃOJaneiro de 2004 a Abril de 2010

Elaboração, distribuição e informações:

MINISTÉRIO DA SAÚDEAgência Nacional de Saúde Suplementar – ANSDiretoria de Fiscalização - DIFISAvenida Augusto Severo, 84 - GlóriaCEP 20021-040Rio de Janeiro - RJ – BrasilTel.: +55 21 2105-0000Disque-ANS: 0800 701 9656http://[email protected]

Diretoria Colegiada da ANS - DICOL

Presidência da ANS - PRESIDiretoria de Normas e Habilitação de Produtos - DIPROFausto Pereira dos Santos

Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDESMaurício Ceschin

Diretoria de Fiscalização - DIFISLeandro Reis Tavares

Diretoria de Gestão - DIGESHésio Cordeiro

Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras - DIOPEAlfredo Luiz de Almeida Cardoso

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfi ca

Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil) Relatório de Gestão - Janeiro de 2004 a Abril de 2010 / Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). – Rio de Janeiro : ANS, 2010. 148 p.

1. Saúde Suplementar. 2. Regulação e Fiscalização em Saúde. I. Título.

CDD – 353.6928

Catalogação na fonte:Biblioteca ANS - Coordenação de Documentação e Biblioteca (CODOB)

Organização:Pedro Salles

Gerência de Comunicação Social - GCOMS/DICOLRachel Crescenti

Projeto gráfi co:Bruno Peon (projeto gráfi co e diagramação) – GCOMS/DICOL

Revisão ortográfi ca e gramatical: Ana Flores – GCOMS/DICOL

Apoio Bibliotecário:Iara Vidal Pereira de Souza - CODOB/DIGES

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANSRelatório de GestãoJaneiro de 2004 a Abril de 2010

Diretor-PresidenteFausto Pereira dos Santos

COMPOSIÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA NO PERÍODO:

Eduardo Marcelo de Lima Sales

Diretor de Fiscalização (DIFIS)26 de Julho de 2006 a 25 de Julho de 2009

Alfredo Luiz de Almeida Cardoso

Diretor de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE)26 de Maio de 2004 a 25 de Maio de 2007

25 de Outubro de 2007 a 24 de Outubro de 2010

Hésio de Albuquerque Cordeiro

Diretor de Gestão (DIGES)25 de Outubro de 2007 a 24 de Outubro de 2010

Leandro Reis Tavares

Diretor de Fiscalização (DIFIS)20 de Novembro de 2009 a 19 de Novembro de 2012

Maurício Ceschin

Diretor de Fiscalização (DIDES)20 de Novembro de 2009 a 19 de Novembro de 2012

Maria Stella Gregori

Diretora de Fiscalização (DIFIS)24 de Dezembro de 1999 a 23 de Dezembro de 2005

Solange Beatriz Palheiro Mendes

Diretora de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE)31 de Março de 2000 a 30 de Março de 2004

Jose Leoncio de Andrade Feitosa

Diretor de Desenvolvimento Setorial (DIDES)11 de Junho de 2003 a 10 de Junho de 2006

11 de Agosto de 2006 a 10 de agosto de 2009

Fausto Pereira dos Santos

Diretor-Presidente (PRESI)Diretor de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO)24 de Dezembro de 2003 a 23 de Dezembro de 2006

07 de Maio de 2007 a 24 de Abril de 2010

Gilson Caleman

Diretor de Gestão (DIGES)26 de Maio de 2004 a 25 de Maio de 2007

Relatório de Gestão ANS Janeiro de 2004 a Abril de 2010

Apresentação ____________________________________________________________________ 9

Introdução _____________________________________________________________________ 13

PARTE 1 - ANÁLISE DA CONJUNTURA NO PERÍODO DE 2003 A 2010

1.1 - Conjuntura econômica no período de 2003 a 2009 __________________________________ 16

1.1.1 - O desempenho do mercado da saúde suplementar nos últimos 6 anos, do ponto de vista da demanda _____ 16

1.1.2 - Análise do mercado do ponto de vista da oferta: distribuição dos benefi ciários entre as operadoras e o desempenho

econômico-fi nanceiro do setor ______________________________________________________ 19

1.1.3 - Visão geral do segmento de planos odontológicos _____________________________________ 21

1.2 - Os principais avanços do marco regulatório observados no período 2004-2009 ____________ 23

1.2.1 - Formulação da política de informação da ans para desenvolvimento da ação regulatória ______________ 23

1.2.2 - Indução de um novo paradigma de modelo assistencial __________________________________ 25

1.2.3 - Qualifi cação da saúde suplementar: institucional e operadoras ______________________________ 281.2.3.1 - Visão geral

1.2.3.2 - Objetivos

1.2.3.3 - Contextualização

1.2.3.4 - Princípios e diretrizes

1.2.3.5 - Indicadores da qualifi cação institucional

1.2.4 - A política de monitoramento dos planos de saúde _____________________________________ 33

1.2.5 - O monitoramento das operadoras e o saneamento do mercado _____________________________ 34

1.2.6 - A dinamização do processo sancionador e das ações fi scalizatórias ___________________________ 36

1.2.7 - Desenvolvimento institucional _________________________________________________ 39

1.2.7.1 - A execução fi nanceira e o comportamento das receitas próprias da ANS

1.2.7.2 - Aquisição de andares do edifício sede da ANS

1.2.8 - Os contratos de gestão fi rmados com o ministério da saúde _______________________________ 431.2.8.1 - Histórico das diretrizes estratégicas e dos indicadores (2000-2009)

1.2.8.2 - PPA e PNS

1.2.8.3 - Qualidade regulatória

1.2.8.4 - Comissão de acompanhamento e avaliação do contrato de gestão

1.2.8.5 - Núcleo de integração estratégica

1.2.9 - O programa mais saúde _____________________________________________________ 46

1.2.9.1 - A revisão do processo de ressarcimento ao SUS

SUMÁRIO


1.2.9.2 - O estabelecimento de regras para a mobilidade entre planos de saúde com portabilidade de carências

1.2.9.3 - Fundo garantidor

1.2.9.4 - Diretrizes clínicas

1.2.9.5 - Acreditação

1.2.10 - Órgãos de decisão compartilhada: a câmara de saúde suplementar – CSS _____________________ 49

1.2.11 - Relações interinstitucionais __________________________________________________ 54

1.2.12 - Ouvidoria _____________________________________________________________ 571.2.12.1 - Demandas da ouvidoria

1.2.12.1.1 - Os perfi s das demandas

1.2.12.2 - Projetos em andamento

1.2.13 - O fomento à pesquisa, à produção teórica e publicações ________________________________ 611.2.13.1 - Parceria Decit (MS) / CNPq

1.2.13.2 - Implementação da rede de centros colaboradores

1.2.13.3 - Projetos de cooperação internacional e convênios

1.2.13.3.1 - Produtos desenvolvidos (codifi cação PNUD)

1.2.13.3.2 - Produtos desenvolvidos (codifi cação UNESCO)

1.2.13.4 - Realização do Seminário Internacional de Regulação em Saúde: Qualifi cação da Saúde Suplementar

1.2.13.5 - Realização do Seminário Internacional ‘10 anos da lei nº 9.656/98: Impactos e Perspectivas’

PARTE 2 – OS MARCOS DA GESTÃO 2004 A 2006

2.1 - Execução da política de informação para a regulação pública e o desenvolvimento do mercado ______68

2.1.1 - Linkage dos sistemas de informação da ANS com outras bases de dados _______________________ 70

2.1.2 - Desenvolvimento dos sistemas de informação da ANS ___________________________________ 712.1.2.1 - Aperfeiçoamento do Sistema de Informações de Benefi ciários – SIB

2.1.2.2 - Sistema de Informações Gerenciais – SIG

2.1.2.3 - Sistema de Informações Epidemiológicas – SIEPI

2.1.2.4 - Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS

2.1.2.5 - Sistemas desenvolvidos e implantados, defi nidos diretamente por Resoluções Normativas da ANS

2.1.2.6 - Novas versões de sistemas desenvolvidos e implantados, devido a alterações em Resoluções

Normativas e decisões da agência

2.1.3 - Geração de informação para o público externo _______________________________________ 752.1.3.1 - Caderno de informação da Saúde Suplementar - benefi ciários, operadoras e planos

2.1.3.2 - ANS Tabnet

2.2 - Regulação assistencial _______________________________________________________ 77

2.2.1 - Promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças no setor suplementar de saúde _______________ 77

2.2.2 - Seminários nacionais de promoção da saúde e prevenção de doenças na saúde suplementar ___________ 77

2.2.3 - Regulação do modelo de atenção obstétrica e o incentivo ao parto normal ______________________ 78

2.2.4 - Sistema de informações de produtos da Agência Nacional de Saúde Suplementar: uma ferramenta de

acompanhamento epidemiológico ____________________________________________________ 80


2.3 - A regulamentação do programa de qualifi cação da saúde suplementar e os primeiros resultados ___ 82

2.4 - Monitoramento dos planos de saúde _____________________________________________ 84

2.4.1 - Concessões de autorizações de comercialização de planos de saúde __________________________ 84

2.4.2 - Normalização das transferências de carteira e das ofertas públicas ___________________________ 852.4.2.1 - A evolução do marco regulatório em torno das transferências de carteira

2.4.2.2 - Sobre as ofertas públicas

2.4.3 - Normalização da migração e adaptação de planos _____________________________________ 86

2.4.4 - Metodologia de cálculo do reajuste anual dos planos de saúde de contratação individual ______________ 86

2.4.5 - Termos de compromisso para contornar reajustes de preços abusivos _________________________ 87

2.5 - O monitoramento econômico das operadoras ______________________________________ 88

2.5.1 - Regras para registro de operadoras ______________________________________________ 88

2.5.2 - Revisão do plano de contas ___________________________________________________ 89

2.5.3 - Novo DIOPS ____________________________________________________________ 89

2.5.4 - Atlas e anuário - ANS ______________________________________________________ 90

2.5.5 - Ativos garantidores: fundos dedicados ao setor de saúde suplementar _________________________ 90

2.5.6 - Saneamento do mercado e os regimes especiais ______________________________________ 91

2.6 - Mudança metodológica dos processos fi scalizatórios ________________________________ 94

2.6.1 - A desconcentração administrativa e decisória ________________________________________ 94

2.6.2 - O instituto da reparação voluntária e efi caz _________________________________________ 95

2.6.3 - Alteração do fl uxo das representações ____________________________________________ 95

2.6.4 - O redimensionamento da uso do termo de compromisso de ajuste de conduta (TCAC) _______________ 96

PARTE 3 – OS MARCOS DA GESTÃO 2007 A ABRIL DE 2010

3.1 - Desenvolvimento setorial: avaliação de teconologias em saúde e a consolidação da política de informação ____________________________________________________________________ 101

3.1.1 - Avaliação de tecnologias em saúde: a necessidade de incorporação crítica _____________________ 1013.1.1.1 - Rede brasileira de ATS (Rebrats)

3.1.1.2 - Realização de eventos

3.1.2 - Consolidação da informação no ANS BI (business inteligence) _____________________________ 103

3.1.3 - ANS informação _________________________________________________________ 104

3.1.4 - Índice de reclamações ____________________________________________________ 104

3.1.5 - Espaço aberto __________________________________________________________ 105

3.1.6 - Consolidação do sistema de informações de benefi ciários - SIB ____________________________ 105

3.2 - Maturação da regulação assistencial ____________________________________________ 107


3.2.1 - Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde _________________________________ 107

3.2.1.1 - Inclusão multiprofi ssional no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS

3.2.2 - Diretrizes clínicas na saúde suplementar __________________________________________ 108

3.2.3 - Promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças no setor suplementar de saúde ______________ 109

3.2.3.1 - Perfi l dos programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças realizados pelas operadoras de planos de saúde

3.2.3.2 - Nova estratégia: cadastro de programas de promoção e prevenção

3.2.4 - Estratégias de indução adotadas pela ans para incentivo ao parto normal no setor suplementar de saúde ___ 113

3.2.5 - A assistência à saúde bucal no setor suplementar ____________________________________ 114

3.2.6 - A atenção à saúde mental nos planos privados de saúde ________________________________ 114

3.2.7 - Análises dos dados do sistema de informações de produtos – SIP __________________________ 116

3.2.8 - A última atualização do rol de procedimentos – RN nº 211/2010 ___________________________ 117

3.2.8.1 - Procedimentos incluídos - novidades do Rol de Procedimentos 2010

3.3 - Consolidação do programa de qualifi cação das operadoras: Fase III ____________________ 118

3.4 - Novas regras de monitoramento dos planos e outros avanços regulatórios no âmbito dos produtos ___ 120

3.4.1 - Revisão do processo de registro de planos - IN nº15 ___________________________________ 120

3.4.2 - Implantação de metodologias para o monitoramento de redes assistenciais _____________________ 122

3.4.3 - O novo marco legal para a contratação coletiva de planos de saúde _________________________ 124

3.4.4 - Reajustes de planos individuais _______________________________________________ 126

3.4.5 - Metodologia para avaliação dos impactos fi nanceiros da atualização do Rol de procedimentos _________ 126

3.4.6 - Regulamentação das regras de mobilidade entre os planos com portabilidade de carências ___________ 127

3.4.7 - Lançamento do guia ans de planos de saúde _______________________________________ 129

3.4.8 - Manual de orientação para contratação de planos de saúde - MPS __________________________ 130

3.4.9 - Guia de leitura contratual - GLC _______________________________________________ 130

3.5 – Novidades no monitoramento das operadoras _____________________________________ 130

3.5.1 - Montante dos gravames das garantias efetivados ____________________________________ 131

3.5.2 - Inovações no diops _______________________________________________________ 131

3.5.3 - Fundo garantidor ________________________________________________________ 132

3.6 – Principais resultados do novo enfoque das ações fi scalizatórias _______________________ 133

3.6.1 - Resultados da desconcentração administrativa ______________________________________ 133

3.6.2 - Avanços obtidos com o instituto da reparação voluntária e efi caz ___________________________ 133

3.6.3 - A notifi cação de investigação preliminar (NIP) _______________________________________ 134

3.6.4 - A reformulação do programa olho vivo ___________________________________________ 135


3.6.5 - Alteração do fl uxo das representações ___________________________________________ 136

3.6.6 - A central de relacionamentos _________________________________________________ 137

3.6.7 - O programa parceiros da cidadania _____________________________________________ 138

3.6.8 - Educação sobre o consumo __________________________________________________ 139

3.6.9 - Interlocução com instituições de representação empresarial ______________________________ 140

4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS

4.1 - Os 10 anos da ANS: perspectivas para o marco legal da saúde suplementar ______________ 142

4.1.1 - O PL 4.076/2001 ________________________________________________________ 142

4.1.2 - O PL 3337/2004 ________________________________________________________ 1454.1.2.1 - Do processo decisório das agências reguladoras

4.1.2.2 - Da prestação de contas e do controle social

4.1.2.3 - Da interação entre as agências reguladoras e os órgãos de defesa da concorrência

4.1.2.4 - Das disposições fi nais e transitórias

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APRESENTAÇÃOAo analisar esses seis anos à frente da ANS, duas grandes questões se

destacam, sem prejuízo de tantas outras: a introdução da agenda assistencial como elemento central do processo regulatório e a colocação da Agência reguladora como um importante ator no cenário complexo das relações do setor de saúde suplementar no Brasil.

A regulação assistencial já estava presente na discussão pré-lei do alcance da regulação brasileira sobre os planos privados de assistência à saúde. A polêmica da regulação econômica x consumerista x assistencial dominou grande parte dos debates àquela época. Vitoriosa a tese de uma re-gulação mais totalizante, a concepção do setor sustentável enquanto produ-tor de saúde e participante de um sistema nacional de saúde - fragmentado e com baixa organicidade - disputou espaço com a visão de um setor eco-nômico e intermediador de recursos entre os benefi ciários e os prestadores.

Alguns elementos conjunturais favoreceram o protagonismo dessa agenda assistencial. A elevação dos custos, a acelerada incorporação de tec-nologia no setor, a necessidade de reorganizar as redes assistenciais, entre outros fatores, foram “caldo de cultura” para esse debate.

Nesse período, produzimos uma serie de iniciativas: a edição de duas atualizações do rol de procedimentos (a introdução de procedimentos de promoção e prevenção, a incorporação de novos profi ssionais, as diretrizes de utilização, os novos procedimentos do rol odontológico), os seminários, os manuais, a edição da RN nº 94 e da IN conjunta DIPRO e DIOPE – que induziram a adoção de programas de promoção e prevenção - a discussão sobre o parto normal no setor, o desenvolvimento de um conjunto de dire-trizes clínicas em convênio com a AMB e CFM, o monitoramento das redes assistenciais, e a mais importante das iniciativas – o programa de qualifi ca-ção das operadoras - promoveram a indução de um novo discurso e de uma nova prática no setor. Ao atribuir 50% do valor dos indicadores à qualidade assistencial, a ANS apontou claramente sua intencionalidade de valorizar o desempenho assistencial das operadoras e colocá-las como responsáveis pelos resultados obtidos na atenção à saúde de seus benefi ciários.

Hoje a questão assistencial tem amplo espaço na agenda do setor. A discussão do modelo de assistência ocupa um lugar central na reestrutura-ção das empresas e nas suas relações com a rede prestadora de serviços e em sua responsabilização com seus benefi ciários.

Outra questão a se destacar nesse período foi a ampliação da parti-cipação e da presença da ANS nos vários momentos e contextos do setor.


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Adotou-se uma postura de participação da instituição nos vários espaços abertos pelos regulados, bem como se abriram vários canais de interlocução com todos os setores envolvidos no processo regulatório. Diversas iniciati-vas foram implementadas, [as mais importantes foram] sendo estas as mais importantes:

- Na relação com as instituições acadêmicas, a eleição dos centros colaboradores e os editais lançados em parceria com o CNPq permitiram a participação de novas instituições, com a descentralização dos recursos en-volvidos, com características regionais. Diversas pesquisas foram concluídas e diversas teses de mestrado e doutorado, com o tema da saúde suplementar foram defendidas.

- Na relação com os benefi ciários, além da ampliação da capacidade de atendimento do 0800 (Disque-ANS), foram assinados termos de coopera-ção com os Procons de todo o país e foi introduzido na discussão o conjunto numericamente mais expressivo de benefi ciários, os trabalhadores assalaria-dos, [através da] por meio de suas representações, as Centrais Sindicais. Com elas, foram assinados convênios, seminários e realizados diversos encontros, buscando qualifi car a intervenção desse novo ator no contexto do setor, reduzindo, assim, as assimetrias de informação.

- Na relação com as entidades médicas, foram realizadas diversas atividades, entre elas a discussão [do] sobre parto normal com o CFM, o convênio para a elaboração de diretrizes clínicas com a AMB/CFM, a in-termediação de negociações das entidades com os diversos segmentos das operadoras, a criação da Gerência de Relação com os Prestadores, e fi nal-mente o grupo de trabalho para a discussão do formato de remuneração do trabalho médico.

- Na relação com as entidades representativas das outras categorias da área da saúde, foram realizados diversos fóruns, principalmente na discus-são sobre a atualização do rol de procedimentos.

- Para dentro do governo, além, é claro, da estreita relação com o Ministério da Saúde e a nossa co-irmã Anvisa (incorporação de tecnologia, ressarcimento ao SUS, contrato de gestão, dengue e informação são alguns exemplos), fi rmamos parceria com o Sistema Nacional de Defesa da Con-corrência (Seae/MF, SDE/MJ e Cade). Participamos ativamente do Pró-Reg junto à Casa Civil (peer review da OCDE e seminários).

- Na relação com o Congresso Nacional, mantivemos inúmeras audi-ências com os parlamentares das duas casas, além de participarmos de um grande número de audiências públicas, tanto na Câmara quanto no Senado e organizamos um fl uxo sobre o posicionamento da ANS frente aos PL.

- Interagimos com as outras agências reguladoras no fórum perma-

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nente dos presidentes das Agências Federais

- Em relação ao Poder Judiciário, participamos dos diversos encontros anuais das magistraturas do RJ, SP e MG, além de eventos da Ajufe.

- Finalmente, em relação às operadoras, participamos de muitos even-tos, de forma signifi cativa, promovidos pelas suas diversas representações, regionais ou nacionais, fossem eles de caráter técnico ou político associa-tivo, além de promovermos câmaras técnicas, grupos de trabalho e outras iniciativas, mantendo um intenso diálogo durante todo esse período.

A receptividade da ANS quanto à necessidade da ausculta ao setor, construindo coletivamente as principais normas [através] por meio das câ-maras técnicas e consultas públicas, de forma a legitimar e tornar mais transparente o processo decisório posicionou a ANS como o principal in-terlocutor do setor e [trouxeram] trouxe um grande reconhecimento do seu papel pela sua capacidade de dialogar e buscar o equilíbrio na solução dos problemas vivenciados pelo setor.

Por fi m, gostaria de abordar o desafi o mais importante para o próxi-mo período, que não se restringe à ANS, e depende de uma ampla discussão da sociedade brasileira, que é a conformação de um SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE no Brasil. A experiência desses seis anos me mostrou a confor-mação de um sistema de saúde duplicado, concorrencial e que não otimiza os recursos despendidos para a atenção à saúde dos brasileiros. A relação público e privado, no marco legal brasileiro está conformada de maneira frágil e não transparente. A organização de um sistema nacional de saúde exige o fortalecimento de uma regulação pública que enxergue, dinamize e regule todas as interfaces da relação público/privada no sentido de que se estabeleça um jogo de soma positiva entre o SUS e a saúde suplementar.

Fausto Pereira dos Santos Diretor-Presidente da ANS


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INTRODUÇÃOA regulamentação dos planos e seguros-saúde no Brasil teve iní-

cio em 1998 com a promulgação da Lei nº 9.656, que tratou de definir as regras gerais de funcionamento dos planos de saúde. No período que se sucedeu à promulgação da Lei e que antecedeu à criação da agência reguladora (ANS), a regulação se deu por intermédio das regras emanadas pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu, Conselho Nacio-nal de Seguros Privados – CNSP, da própria Superintendência de Seguros Privados – Susep e do Ministério da Saúde.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS, instituída pela Lei nº 9.961/2000, tem por finalidade institucional promover a defesa do in-teresse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumido-res e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

O presente relatório objetiva primariamente demarcar os feitos e avan-ços do marco regulatório nas gestões 2004-2006 e 2007-2009, bem como registrar os 10 anos de criação da ANS, comemorados neste ano de 2010.

Conforme estabelecido pela legislação em vigor, os dirigentes da ANS possuem mandato fixo de 3 anos, cabendo-lhes a recondução por igual período. Vale ressaltar que somente o primeiro presidente da ANS teve mandato de 4 anos. Nesses termos, registra-se neste início de 2010 a conclusão da terceira geração de mandatos diretivos na ANS.

A primeira geração tratou de formatar administrativamente o órgão regulador, seu regimento interno, as arrecadações de suas receitas, e, mais importante, o cumprimento dos preceitos emanados na legislação que regulamentou o setor.

Nesse diapasão, foram solucionadas questões relevantes para o be-neficiário de planos e seguros-saúde, tais como definição das regras de cobertura de um plano de saúde referência, o estabelecimento de um rol mínimo de procedimentos médico-hospitalar-odontológicos, a definição de parâmetros de funcionamento das operadoras de saúde, da habilitação dos planos, normas de contratação individual e coletiva de planos e segu-ros, e de operação da rede credenciada.

Da mesma forma, foram fixadas diretrizes contábeis, tendo sido instituído um plano de contas padrão das operadoras, e definida mo-delagem das informações cadastrais de planos e dos beneficiários, para fins de acompanhamento setorial. Foi ainda estabelecido o ordenamento geral das ações fiscalizatórias e do processo sancionador das operadoras e seguradoras de saúde. Por certo, nesse primeiro mandato diretivo foram


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pavimentadas as regras básicas da regulação, em cumprimento ao estabe-lecido na Lei Geral dos Planos de Saúde (9.656/98).

Com a chegada à ANS da segunda geração de dirigentes, a partir da segunda metade de 2003, foi dada a largada para uma segunda fase de construção da regulação em saúde suplementar.

Os avanços no marco regulatório foram importantes. O norte dessa fase foi o foco em modelos de regulação indutora, nos campos da regula-ção econômica e regulação social – consumerista e assistencial. Projetou-se, assim, um novo paradigma de modelo assistencial para as operadoras, foram reorganizadas as diretrizes para a regulação prudencial com vistas à sustentabilidade do mercado, o processo sancionador foi dinamizado, o programa de Qualificação buscou ampliar a qualidade da produção de serviços nesse mercado, e acima de tudo demonstrar transparência do setor aos seus beneficiários.

Do ponto de vista institucional, buscou-se o desenvolvimento das Tecnologias de Informação (TI) para o adequado monitoramento das vari-áveis de mercado. A política de gestão de pessoas e, no seu bojo, a reali-zação dos concursos públicos, tratou de consolidar o quadro permanente da regulação da saúde suplementar. Da mesma forma, a política de capa-citação funcional proveu segmento a essa diretriz.

Por fim, consolidaram-se as fontes de financiamento estáveis junto ao setor regulado, com a regulamentação da taxa de saúde suplementar segundo o número de usuários de cada operadora (TPS), assegurando-se a autonomia operacional, orçamentária e financeira da Agência.

Em 2007, essa segunda geração foi reconduzida para mais um man-dato de três anos, que ora se encerra neste primeiro semestre de 2010. Nesses termos, o foco deste relatório, além de comemorar os 10 anos de criação da ANS, será destacar os aspectos e resultados obtidos aos auspí-cios do modelo da regulação indutora.

Este relatório encontra-se subdivido em quatro partes. A primeira des-taca a conjuntura econômica de 2003 até os dias atuais, e seus refl exos no mercado segurador de planos e seguros-saúde. Serão tratados ainda nessa parte, em linhas gerais, os avanços do marco regulatório da saúde suplemen-tar, e seus respectivos impactos sobre os operadores do setor, sobre os bene-fi ciários e sobre os produtores de serviços médico-hospitalar-odontológicos.

A segunda parte deste relatório detalha o que foi desenvolvido no mandato de 2004 a 2006, e a última parte registra os momentos da tercei-ra fase de mandatos diretivos, que ora se encerra.

Nas considerações finais, a parte 4, no instante em que se comple-tam os dez anos de existência da ANS, deseja-se tratar das perspectivas ante alterações legais no marco regulatório.

PARTE 1

ANÁLISE DA CONJUNTURA NO PERÍODO DE 2003 A 2010


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1.1 – Conjuntura econômica no período de 2003 a 2009

1.1.1 - O desempenho do mercado da saúde suplementar nos últimos 7 anos, do ponto de vista da demanda

Entre janeiro de 2003 e dezembro de 2009, houve uma expansão do mercado de planos de saúde de assistência médica (com ou sem odontologia) na ordem de 37,8%, em todos os tipos de vínculos, individuais ou coletivos. O mercado cresceu a uma taxa média anual de 4,68%, mais que o PIB, que variou a uma taxa média de 3,55% ªª no período. No caso dos planos exclu-sivamente odontológicos, o mercado cresceu a uma taxa anual de 19,5%.

Os dados indicam que o setor experimentou um crescimento vigoroso desde 2004. Desde então, o crescimento econômico e a geração de empregos a ele associada têm infl uenciado o aumento de vínculos e o faturamento do setor.

A renda nacional aumenta, cresce a demanda pela cobertura suple-tiva. No Brasil, indivíduos com maior renda tendem a buscar maior segu-rança assistencial, sustentando a demanda por serviços médico-assistenciais extra-SUS. Tal comportamento não difere do de outros países, conforme estudo da OCDE (apud Caderno, junho 2008), que aponta que renda e educação são determinantes da demanda por planos privados de assistência.

Segundo dados do Sistema de Informações de Benefi ciários (SIB/ANS), 79,8 % dos vínculos em dezembro de 2009 eram planos de saúde de contratação do tipo coletiva (empresarial ou por adesão). Uma vez conside-rados apenas os vínculos de benefi ciários de planos novos (posteriores à Lei nº 9.656/98), a proporção de planos coletivos aumentaria para 81,9%.

É consabido que a maior empregabilidade resulta numa ampliação da oferta a empregados, pelas empresas, do benefício indireto da cober-tura privada à saúde, extensiva aos familiares e dependentes. Da mesma forma, o aumento do emprego autônomo pode ter efeito semelhante sobre a demanda por planos de saúde, de contratação individual ou familiar (Caderno, Junho 2008).

O crescimento econômico virtuoso experimentado no Brasil, notada-mente após o segundo ano do governo Lula, tem infl uenciado a expansão da saúde suplementar. A tabela 1 demonstra o crescimento ano a ano dos

1 OECD – Private health Insurance in OECD Countries: The benefi ts and costs for individuals and health systems. The OECD Health Project. 2004.France: OECD; 2004.

17


vínculos (assistência médica com ou sem odontologia) e traz um comparati-vo com a variação anual do PIB.

Tabela 1 - Crescimento anual de vínculos a planos de saúde (assistência médica) e do PIB, Brasil, 2003-2009

ANO VÍNCULOS PIB ANUAL

2003 2,14% 1,15%

2004 5,99% 5,71%

2005 4,27% 3,16%

2006 5,17% 3,97%

2007 5,01% 6,08%

2008 5,40% 5,14%

2009 4,85% -0,20%

Fonte: Caderno de Informações da Saúde Suplementar março 2010 e Séries Temporais do Banco Central do Brasil (para o PIB)

A população que mais conta com a cobertura extra-SUS é do sexo feminino, na faixa de 80 anos ou mais, cuja taxa de cobertura está em 31% (22,9% entre homens). Na faixa de 70 a 79 anos, 26,9% das mulheres possuem planos de saúde (21,8%, homens). Outra faixa que se destaca é a situada entre 30 a 39 anos, com 27% das mulheres aderindo a planos, e 24,75% dos homens.

Gráfi co 1- Taxa de cobertura dos planos de assistência médica, por sexo e faixa etária (Brasil - setembro/2009)

22,1%%

24,7%% 24,3%% 24,0%, %

21,1%% 21,8%%22,9%22 9%%

24,6%

27,0%25,5% 26,2%

24,7%

26,9%

31,0%

15,8%17,3%

16,2%17,3%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

0 a 9 anos 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos emais

MasculinoFeminino

Fontes: Sistema de Informações de Benefi ciários - ANS/MS - 09/2009 e População - IBGE/DATA-SUS/2009


18

Por outro lado, os maiores usuários, em termos absolutos, estão repre-sentados pela população ocupada, que predomina nas faixas de 20-59 anos, conforme indica o Quadro 1:

Quadro 1 - Benefi ciários de planos de saúde (assistência médica com ou sem odontologia), segundo faixas etárias (Brasil - dezembro/2009)

BENEFICIÁRIOS E FAIXAS ETÁRIAS 42.856.872 100%

0 a 9 anos 5.834.137 14%

10 a 19 anos 5.440.271 13%

20 a 29 anos 8.365.136 20%

30 a 39 anos 7.715.639 18%

40 a 49 anos 6.146.855 14%

50 a 59 anos 4.507.304 11%

60 a 69 anos 2.503.536 6%

70 a 79 anos 1.521.242 4%

80 anos e mais 801.065 2%

Idade inconsistente 21.687 0%

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar (março 2010)

Do ponto de vista da distribuição regional dos benefi ciários de pla-nos de assistência médica, novamente observa-se a forte predominância do fator renda, pelo que as duas regiões economicamente mais infl uentes con-centram 79,6% dos vínculos de planos de assistência médica, com ou sem odontologia, conforme se observa na tabela 2, a seguir. São Paulo detém 40,1% dos vínculos de todo o país.

Tabela 2 - Benefi ciários de planos de assistência médica segundo Regiões e gran-des Unidades da Federação - Brasil - Dezembro de 2009

PAÍS/REGIÃO/ESTADOS BENEFICIÁRIOS %

Brasil 42.856.872 100,0%

Sudeste 28.106.323 65,6%

Sul 6.012.362 14,0%

Nordeste 5.327.406 12,4%

Centro-Oeste 2.017.957 4,7%

Norte 1.392.730 3,2%

Exterior 41 0,0%

UF não identifi cada 53 0,0%

São Paulo 17.173.849 40,1%

Rio de Janeiro 5.480.422 12,8%

Minas Gerais 4.431.625 10,3%

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março 2010 (SIB/ANS/MS 12/2009) e IBGE

19


1.1.2 - Análise do mercado do ponto de vista da oferta: Distribuição dos benefi ciários entre as operadoras e o desempenho econômico-fi nanceiro do setor

O mercado possui cerca de 1.697 operadoras ativas. Dessas, 195 não possuem benefi ciários, apenas registro, portanto estamos falando de 1.502 operadoras com 53 milhões de vínculos. As odontologias de grupo e coope-rativas odontológicas, com benefi ciários, somam 404 empresas. No segmen-to de assistência médica são 1.098 operadoras com benefi ciários. (Caderno de Informação da Saúde Suplementar, março, 2010).

Tabela 3 - Operadoras com registro ativo por porte, segundo modalidade (Brasil - dezembro/2009)

Modalidade da operadora Total Sem benefi ciáriosPequeno porte

(1 a 20.000)

Médio porte

(20.000 a 100.000)

Grande porte (mais de 100.000)

Total 1.697 195 1.094 309 99

Administradoras (1) 23 23 - - -

Autogestão 249 31 175 32 11

Cooperativa médica 343 5 194 109 35

Cooperativa odontológica 136 6 106 21 3

Filantropia 97 2 71 23 1

Medicina de grupo 493 59 306 101 27

Odontologia de grupo 343 69 240 23 11

Seguradora especializada

em saúde 13 - 2 - 11

Fonte: CADOP/ANS/MS - 12/2009 e SIB/ANS/MS - 12/2009(1) Inclui as operadoras da modalidade Administradora de Benefícios.

Esse número já foi bem maior. Em 2001 existiam 1.971 operadoras com benefi ciários, portanto em 8 anos 469 operadoras deixaram de existir, foram liquidadas extrajudicialmente ou transferiram voluntariamente suas carteiras a outras empresas.

Pode-se afi rmar que essa retirada de quase 500 empresas do mercado circunscreveu-se a uma espécie de mercado marginal, isto é, empresas sem condições de oferecer serviços qualitativos, incapazes de proceder a análises atuariais de suas carteiras, carentes de gestão administrativa profi ssional, com operação em escala insufi ciente.

Nesse período, uma operadora de grande porte foi liquidada, em 2004, sendo que duas outras, também de grande porte, foram retiradas do mercado por difi culdades fi nanceiras e irregularidades administrativas. O setor tam-bém passou por uma consolidação com fusões e aquisições entre operadoras


20

de grande e médio portes, e algumas delas lançaram ações no mercado de capitais.

A tabela 4, a seguir, demonstra a evolução dos registros de operadoras na ANS.

Tabela 4 – Evolução do Registro de Operadoras (Brasil – 1999-2009)

AnoRegistros

novosRegistros

cancelados

Operadoras em atividade Operadoras com benefi ciários

TotalMédico-

hospitalaresExclusivamente odontológicas

TotalMédico-

hospitalaresExclusivamente odontológicas

Até 1999 2.825 186 2.639 1.969 670 1.424 1.082 342

2000 235 151 2.723 2.004 719 1.539 1.155 384

2001 143 157 2.709 1.990 719 1.613 1.207 406

2002 17 319 2.407 1.747 660 1.600 1.200 400

2003 35 169 2.273 1.646 627 1.492 1.119 373

2004 32 127 2.178 1.576 602 1.436 1.082 354

2005 30 117 2.091 1.524 567 1.434 1.079 355

2006 52 76 2.067 1.488 579 1.451 1.084 367

2007 62 199 1.930 1.377 553 1.470 1.093 377

2008 31 199 1.762 1.269 493 1.493 1.100 393

2009 34 99 1.697 1.218 479 1.502 1.098 404

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar dezembro 2009

Os segmentos que apostaram no crescimento do setor, e portanto os mais dinâmicos, são as medicinas de grupo e as cooperativas médicas. No segmento odontológico, as odontologias de grupo são as que mais crescem. O gráfi co 4 demonstra a dinâmica do mercado de planos médico-hospitalares.

Gráfi co 4 - Benefi ciários de planos de assistência médica por modalidade da ope-radora (Brasil - 2000-2009)

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

14.000.000

16.000.000

18.000.000

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 set/09

Medicina de grupo

Cooperativa médica

Autogestão

Seguradora especializada em saúde

Filantropia

Fontes: Sistema de Informações de Benefi ciários - ANS/MS - 09/2009 e Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 09/2009

Defi nir se o mercado é diluído ou concentrado não é uma tare-fa simples. Se, no entanto, efetuarmos observações em torno dos dados disponíveis numa curva ABC das operadoras do segmento de assistência

21


médica e seus respectivos benefi ciários, será possível perceber uma con-centração de 40,7% do mercado nas 22 maiores operadoras, 50,2% dentre as 38 maiores, e 80% dentre as 205 principais. Os 20% das vidas restantes estão bastante pulverizados (no mercado de planos de assistência médica atuam 1.104 empresas).

Se de um lado existem operadoras de porte, com penetração nacio-nal e regional, de outro temos um grande número delas operando no nível local, muitas vezes únicas em sua área de atuação, pelo que as indicações são de que o mercado possui alguma concentração.

Gráfi co 5 - Curva ABC da distribuição dos benefi ciários de planos de assistência médica entre as operadoras (Brasil - setembro/2009)

2

6

12

22

38

72

119

205

3644

1.101

0 200 400 600 800 1.000 1.200

10,3%

21,0%

30,9%

40,7%

50,2%

60,3%

70,1%

80,0%

90,0%

100,0%

4.334.678

8.781.982

12.955.635

17.051.918

25.271.444

29.367.884

33.528.176

41.892.990

21.037.337

Número de operadoras

Per

cent

ual d

e be

nefic

iário

s

37.684.436

Notas: 1. O termo “benefi ciário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

2. Curva A: 205 operadoras (18,6% do total) detêm 80,0% dos benefi ciários.

Curva B: 364 operadoras (33,1% do total) detêm 90,0% dos benefi ciários.

Curva C: 1.101 operadoras (100,0% do total) detêm 100,0% dos benefi ciários.

Fontes: Sistema de Informações de Benefi ciários - ANS/MS - 09/2009 e Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 09/2009

1.1.3 – Visão Geral do Segmento de Planos Odontológicos

Segundo o Sistema de Informações de Benefi ciários – SIB, em setem-bro de 2009 existiam 15,5 milhões de vínculos em planos com cobertura odontológica. Desses, 12,3 milhões correspondiam a planos exclusivamente odontológicos, dos quais 92,7% eram contratos novos, celebrados após a regulamentação do setor, e 84,3% de contratação coletiva.

A tendência de crescimento dos planos exclusivamente odontológicos segue o mesmo padrão dos planos de assistência médica, porém com um nível mais acentuado. No período de 2004 a 2008, o crescimento do setor


22

apontou uma expansão que superou o crescimento observado nas demais segmentações (Gráfi co 6).

Gráfi co 6. Taxa de crescimento do número de benefi ciários, por cobertura assisten-cial (Brasil, 2004 - 2008)

Fonte: Sistema de Informações de Benefi ciários – ANS/MS – 12/2008

Dentre as variáveis que explicam o dinamismo desse mercado, desta-cam-se as estratégias empresariais, a mudança no perfi l da profi ssão odon-tológica, o credenciamento a planos como estratégia profi ssional para viabi-lizar a permanência no mercado de trabalho frente à baixa sustentabilidade econômica do modelo da odontologia liberal, a difi culdade de acesso aos serviços de saúde bucal e o baixo desembolso direto das famílias com des-pesas referentes à assistência odontológica (VIEIRA e COSTA, 2008)³.

Vieira e Costa (2008) descrevem que o setor de planos odontológicos é altamente rentável e apresenta uma grande capacidade na geração de recei-tas e captação de clientes, mesmo após a regulação do setor, o que explica o crescimento e a permanência desse segmento no setor. Destacam que os pa-drões de rentabilidade média, principalmente das empresas de odontologia de grupo, são externamente elevados, fi cando acima de qualquer atividade desse segmento empresarial do país.

As maiores taxas de cobertura encontram-se nas regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul, com destaque para as capitais e regiões metropolitanas. Quanto à faixa etária dos benefi ciários vinculados a planos exclusivamente odontológicos, 22,2% possui até 18 anos, 74% encontra-se na faixa de 19 a 59 anos, e 3,7% com 60 anos ou mais (ANS, 2009 b).

Em junho de 2009, existiam 405 operadoras exclusivamente odonto-lógicas registradas na ANS com benefi ciários, sendo 275 odontologias de grupo e 130 cooperativas odontológicas.

Quando se observa a quantidade de benefi ciários em operadoras que

³ VIEIRA, C.; COSTA, N. R. Estratégia profi ssional e mimetismo empresarial: os planos de saúde odon-tológicos no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 13, n. 5, out. 2008.

23


comercializam planos exclusivamente odontológicos, verifi ca-se uma gran-de concentração do mercado em poucas operadoras, sendo que a maior ope-radora congrega aproximadamente 18% dos benefi ciários de todo o segmen-to odontológico.

1.2 – Os principais avanços do marco regulatório observados no período 2004-2009

1.2.1 - Formulação da Política de Informação da ANS para Desenvolvimento da Ação Regulatória

Resultante de pesquisa institucional e aberta ao debate para posterior estabelecimento por instrumento legal, a proposta da Política de Informa-ção da ANS considerou as especifi cidades dos diversos setores da Agência, a articulação e a interdependência dos processos de regulação, do mesmo modo que se propôs a antecipar as necessidades de informação do setor, da sociedade e do sistema de saúde brasileiro em consonância com a fi nalidade institucional da ANS de defesa do interesse público.

Campo de trabalho em que houve grande investimento e considerável desenvolvimento gerencial e operacional, a Tecnologia de Informação (TI) se confi gura como imperativa para o processo regulatório da saúde suple-mentar, que tem a informação como ferramenta de regulação articulada por sistemas de informação, equipamentos computacionais, infraestrutura de informática e soluções de tecnologia internet.

É por meio dos sistemas que as operadoras fornecem informações, e que a ANS monitora e fi scaliza o mercado, produz e disponibiliza informação.

Sendo a informação insumo e produto da regulação, os sistemas de informação da ANS são centrais na atividade regulatória, enquanto arti-culadores de processos de trabalho técnico-especializados, automatizados ou não.

O investimento realizado nesta gestão abrangeu desde a seleção de tec-nologia de ponta para os equipamentos, passando pela expansão dos sistemas, até a infraestrutura tecnológica de toda a Agência, em nível nacional.

A democratização da informação foi uma referência, tendo em vista a criação de canais amigáveis, públicos e equânimes, com redução de assime-trias de informações; o incremento da capacidade de análises independentes e o avanço da qualifi cação da ação regulatória da própria Agência.


24

Um trabalho que se baseia em proposições que reconhecem a centrali-dade da informação para o setor de saúde suplementar, com vistas a:

1. Garantir a diversifi cação e a ampliação do envio de dados das operadoras para a ANS, de modo a suprir lacunas de informações do mercado;

2. Adotar tecnologias de controle do envio de dados, criando meca-nismos de validação e de análise de consistência;

3. Melhorar a qualidade e a diversidade das informações para acom-panhamento gerencial da ANS;

4. Acompanhar o efeito da ampliação das bases de informações na qualidade dos diversos processos de regulação da ANS;

5. Intensifi car a divulgação de informações aos públicos de interesse;

6. Agilizar o processo de extração de informações dos bancos de dados corporativos e criar um Armazém de Dados (Data Warehouse - DW); e

7. Atualizar a tecnologia de cruzamento dos bancos de dados corpo-rativos da ANS com os bancos do Ministério da Saúde.

Em todos esses anos, houve substancial evolução nas bases de dados estratégicos, tanto em termos da quantidade de dados, quanto da sua quali-dade - com melhoria das técnicas de validação e de consistência dos mesmos.

Destacamos as principais ações, orientadas para o desenvolvimento de sistemas e de democratização do acesso à informação em saúde suple-mentar. Elas serão objeto de detalhamento nas Partes 2 e 3 deste Relatório de Gestão:

• Sistema de Informações de Benefi ciários (SIB);

• Sistema de Informações Gerenciais (SIG);

• Sistema de Informações Epidemiológicas (Siepi);

• Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS);

• Sistema de Informações Periódicas das Operadoras (Diops);

• Sistema de Cadastro de Operadoras (Cadop);

• Sistema de Registro de Produtos (RPS);

• Sistema de Informação de Produtos (SIP);

• Sistema de Reajuste de Planos Coletivos (RPC);

• Sistema de Controle de Reajuste de Planos Individuais (RPS – Re-ajuste)

• Sistema Integrado de Fiscalização (SIF);

• Sistemas de Arrecadação de Receitas (Siar).

25


Figura 1 – Sistemas de Informação da ANS

SIPSistema de Informação

de ProdutosSIF

Sistema Integrado de Fiscalização

DiopsInformações Periódicas

Operadoras

FIPInformações Periódicas Econômica-

fi nanceira das Seguradoras

ABIPublicação de Benefi ciários

Identifi cados no SUS

SCIControle de Processos de

Impugnação de Ressarcimento

SIGSistema de Informações

Gerenciais

SiarSistema de

Arrecadação

ARPS Adequação de Registro

de Planos de Saúde

RPC Reajuste de

Planos Coletivos RPSRegistro de

Planos de SaúdeSCPA

Cadop Registro de Operadoras

SIBCadastro de Benefi ciários

RPS/REAJUSTEControle de Reajuste de Planos de Saúde

Fonte: GGSIS/DIDES/ANS – 2006

Houve ainda:

• O aprofundamento da produção de informação, cuja maturidade dos processos passou a permitir um cotejamento mais seguro do acervo informacional da ANS com outras bases de dados e a con-cepção de metodologias voltadas à análise e validação das bases.

• Expansão dos instrumentos de acesso à informação com a cons-trução de ferramentas de consulta no sítio institucional da ANS.

• Edição de publicações periódicas impressas e digitais, abrangen-do - ainda - a criação de uma nova seção no sítio, exclusiva para informação.

Sendo o campo da informação determinante de escolhas e decisões estratégicas, reveste-se de extrema importância a participação coletiva da equipe de geração de informações e de construção do parque tecnológico da ANS, com ênfase em sua permanente capacitação profi ssional e a interação externa de natureza institucional, pela representação em comissões, grupos de trabalho, congressos e correlatos.

1.2.2 – Indução de Um Novo Paradigma de Modelo Assistencial

A ANS tem buscado, no âmbito da regulação indutora, alterar o mo-delo assistencial hegemônico, no qual indivíduos são atendidos a partir da demanda espontânea, suscitada pela presença de sintomas ou doenças. Há ainda uma concentração crescente de consultas médicas especializadas, exa-


26

mes diagnósticos, terapias, internações e cirurgias que nem sempre se tradu-zem em maior resolutividade e recuperação da saúde. Além disso, as práticas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças ainda são utilizadas de forma acessória ou são totalmente desconsideradas.

O esforço da ANS visa ao desenvolvimento de modelos de atenção ba-seados na produção do cuidado, respondendo à necessidade da integralidade da atenção à saúde. Dessa forma, o setor suplementar deve se tornar um am-biente de produção de ações de saúde nos territórios da promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde dos indivíduos, com o estabelecimento de vínculo entre profi ssional de saúde e benefi ciários e responsabilização das operadoras pela gestão da saúde de seus benefi ciários.

A política indutora assumida por esta gestão teve como foco a re-gulação da atenção à saúde, centrada na qualifi cação da assistência, na discussão do papel dos agentes envolvidos e na reorientação dos modelos assistenciais hegemônicos. Essa perspectiva tem se expressado através de algumas iniciativas do órgão regulador, tais como o incentivo à adoção de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças pelas operadoras setoriais.

A grande maioria dos problemas de saúde pública que afetam a população é passível de prevenção. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2005)4 , o fumo está relacionado a 8% do total de mortes no mundo, a obesidade a 4%, o colesterol elevado a 8% e a hipertensão a 12%. O controle desses e de outros riscos poderia evitar pelo menos 80% de todas as doenças do coração, dos derrames e do diabetes tipo 2. Só o controle da hipertensão reduziria de 35 a 40% da incidência do Acidente Vascular Cerebral, 20 a 25% do Infarto Agudo do Miocárdio e mais de 50% da Insufi ciência Cardíaca Congestiva. Os cânceres também poderiam ser prevenidos em 40% ou mais.

O desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças tem o propósito de contribuir para a mudança do modelo assistencial vigente no setor privado de saúde e para a melhoria da qualida-de de vida dos benefi ciários de planos de saúde.

Para se repensar novas modelagens assistenciais, fundamentadas em diretrizes como a integralidade do cuidado, o vínculo e a responsabilização, há que se aprofundar o debate sobre a natureza do processo de trabalho em saúde, particularmente a sua micropolítica e espaços relacionais, e a sua importância para a organização da assistência. A organização e o funcio-

4 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Prevenção de doenças crônicas: um investimento vital. Ge-nebra: OMS, 2005. 30 p.

27


namento dos serviços de saúde, em especial suas opções tecnológicas, são discussões que têm marcado o campo de formulação dos novos modelos assistenciais para a saúde.

Destaca-se a necessidade da construção de um modelo de atenção produtor de saúde, centrado no usuário, que opere tecnologias leves, com enfoque em ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, que ofereça uma atenção multidisciplinar, onde as práticas e saberes resga-tem o vínculo e a responsabilização profi ssional/paciente, aplicando-se o princípio da integralidade.

Ações de promoção e proteção da saúde são fundamentais para a reorientação dos modelos assistenciais, sendo uma estratégia de articulação transversal que objetiva a melhoria na qualidade de vida e a redução dos riscos à saúde.

Os objetivos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ao adotar di-retrizes de incentivo à adoção, implementação e qualifi cação de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças pelas operadoras de planos de saúde foram:

1. Contribuir para o desenvolvimento de ações de promoção da saú-de e prevenção de riscos e doenças no setor de saúde suplementar;

2. Induzir a reorientação dos modelos assistenciais vigentes;

3. Contribuir para a qualifi cação da gestão das operadoras, incenti-vando-as a conhecer o perfi l de saúde e doença da sua população de benefi ciários;

4. Estimular a adoção de equipe multiprofi ssional e a integralidade do cuidado;

5. Contribuir para a qualifi cação da assistência prestada;

6. Contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos usuários de planos privados de saúde.

Considerando o perfi l de morbi-mortalidade da população; a tran-sição demográfi ca, epidemiológica e nutricional; o aumento dos custos na assistência à saúde e os potenciais impactos das ações de promoção e pre-venção, torna-se de extrema relevância o desenvolvimento desses progra-mas no setor suplementar que, atualmente, conta com cerca de 53 milhões de benefi ciários.

Desde então, confi gura-se como um grande desafi o aprimorar a qua-lifi cação das operadoras para que se efetivem como gestoras de saúde e que pautem suas ações nos princípios de acesso necessário e facilitado, com atendimento qualifi cado, integral e resolutivo das demandas de saúde de seus benefi ciários.


28

No bojo desse objetivo de indução de um novo paradigma assistencial para o setor da saúde suplementar, destacamos algumas ações específi cas que serão objeto de detalhamento nas próximas seções deste Relatório de Gestão:

• Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;

• Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar;

• Aprimoramento do Sistema de Informações de Produtos (SIP);

• Elaboração dos Manuais Técnicos de Promoção da Saúde e Pre-venção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar;

• Análise do perfi l dos programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças realizados pelas operadoras de planos de saúde;

• Regulação do Modelo de Atenção Obstétrica e o Incentivo ao Par-to Normal;

• A Atenção à Saúde Bucal no Setor Suplementar;

• A Atenção à Saúde Mental nos Planos Privados de Saúde;

• Inclusão de profi ssionais não médicos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;

• Estímulo à realização de cooperação técnica com instituições par-ceiras; e

• Realização de convênio entre a ANS e a Associação Médica Bra-sileira (AMB).

1.2.3 – Qualifi cação da Saúde Suplementar: Institucional e Operadoras

Desde a gestão 2004-2006, a Agência Nacional de Saúde Suplementar propõe novos modelos assistenciais, de acordo com um marco regulatório defi nido pela compreensão de que esse setor é, antes de tudo, um lugar de produção da saúde.

Sendo assim, revestiu-se da maior relevância a proposta apresentada pela ANS do estabelecimento de padrões de qualidade quanto ao modelo de atenção para a saúde suplementar, visando adequar sua ação reguladora, assim como garantir uma atenção resolutiva e de qualidade para os benefi ciários.

A política de regulação indutora implementada pela ANS busca quali-fi car o setor de saúde suplementar oferecendo incentivos às operadoras para atuarem como gestoras de saúde, aos prestadores de serviços a atuarem como produtores de cuidado, e aos benefi ciários a se tornarem usuários conscientes.

Assim, a idéia central dessa nova perspectiva no processo de regula-ção do setor da saúde suplementar é a ênfase na qualifi cação de todos os

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atores envolvidos - operadoras, prestadores, benefi ciários e órgão regulador, de modo a qualifi car o funcionamento do setor, compreendido nas dimen-sões da Atenção à Saúde, Econômico-Financeira; Estrutura e Operação e Satisfação dos Benefi ciários.

O Programa de Qualifi cação da Saúde Suplementar foi implementado ao término de 2004 e posteriormente alterado pela Resolução Normativa – RN nº 139, de 24 de novembro de 2006, e pela RN nº193, de 8 de junho de 2009.

Esse programa desdobra-se em:

I Avaliação de Desempenho das Operadoras: Qualifi cação das Ope-radoras

II Avaliação de Desempenho da ANS: Qualifi cação Institucional

A seguir, uma visão geral do programa, suas características, princípios gerais e os sentidos da Qualifi cação da Saúde Suplementar. Os resultados es-tarão expressos, de forma resumida, nas Partes 2 e 3 deste relatório de Gestão.

1.2.3.1 – Visão Geral

• Bases de dados em construção;

• Avaliação de desempenho anual;

• Implementação progressiva em fases e etapas;

• Elaboração e escolha de indicadores segundo as bases de dados disponíveis;

• Aperfeiçoamento do conjunto de indicadores; e

• Aperfeiçoamento de metodologias e críticas para validação dos dados.

1.2.3.2 – Objetivos

Setoriais e da Regulação

• Induzir o uso da Informação como insumo estratégico de análise, planejamento e gestão;

• Avaliar o desempenho institucional e do mercado;

• Avaliar para detectar problemas; e

• Induzir melhorias, acrescentando graus de qualidade ao desempe-nho encontrado.

Dimensão Operadoras

• Induzir melhoria na qualidade nos dados econômico-fi nanceiros, de estrutura, operação e da atenção à saúde;


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• Estimular ações de promoção e prevenção;

• Induzir a transformação do modelo assistencial; e

• Induzir o modelo de atenção integral à saúde.

Dimensão Institucional

• Aprimoramento constante do processo regulatório;

• Fomentar a capacidade de resposta institucional aos desafi os ine-rentes ao desenvolvimento regulatório;

• Avaliar a responsividade dos recursos humanos ao processo re-gulatório.

1.2.3.3 – Contextualização

Programa de Qualifi cação da Saúde Suplementar - Qualifi cação das Operadoras acolhe os princípios da regulação indutora.

O termo “qualifi car” pode ser entendido como o ato de atribuir quali-dade a algo, sob dois aspectos:

• Indicar a qualidade de, classifi car segundo os graus de qualidade;

• Acrescentar qualidade a, tornar algo melhor;

Portanto o Programa de Qualifi cação da Saúde Suplementar con-templa esses dois aspectos, ressaltando a relevância da intencionalidade de acrescentar qualidade a partir do desempenho comparativo das operadoras em determinado ano.

A ANS explicita que se trata do bom desempenho em produzir serviços que contribuam para a saúde dos brasileiros cobertos por planos privados de saúde. Para esse bom desempenho, são necessárias condições econômico-fi nanceiras, de estrutura e operação, além da aferição do grau de satisfação daqueles que contrataram determinado plano de saúde.

Nesses termos, o Programa de Qualifi cação contribui para:

• Subsidiar o contratante, individual ou coletivo, com informações que auxiliem sua escolha inicial, sua avaliação para cobranças e mesmo para eventual troca de operadora, indo ao encontro das novas regras da portabilidade de carências;

• Tornar público os graus de qualidade das operadoras de planos privados de saúde;

• Contribuir para aumentar a transparência do setor quanto à sua solidez fi nanceira e qualidade de seus produtos;

• Estimular a concorrência no setor; e

• Permitir a comparação entre operadoras semelhantes.

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Assim, ao divulgar o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS das operadoras, comparáveis entre si, a ANS estimula a busca de qualidade, para além dos mínimos exigidos pela regulação normativa, de controle e fi scalização.

1.2.3.4 – Princípios e diretrizes

Para a ANS, o Programa de Qualifi cação da Saúde Suplementar – Qualifi cação Operadoras

• É um processo que induz a graus crescentes de desempenho a fi m de contribuir para a produção de saúde para o conjunto de bene-fi ciários de planos de saúde;

• Insere-se na perspectiva de cumprimento da fi nalidade institu-cional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, valorizando o preceito constitucional de saúde como direito de cidadania;

• Indica caminhos a serem seguidos no presente e para o futuro de-sempenho, quando as operadoras devem buscar a superação das defi ciências detectadas através da maior qualidade de sua produção;

• Divulga os resultados da avaliação de desempenho, por meio do IDSS, de forma a permitir a comparabilidade entre operadoras se-melhantes quanto ao segmento, porte, modalidade e segmentação dos planos operados;

• Leva em consideração que as bases de dados estão em fase de con-solidação e que para o cálculo dos indicadores busca-se constante aperfeiçoamento das metodologias estatísticas e críticas para va-lidação dos dados, contornando-se as inconsistências informadas;

• Deve ter metodologia clara baseada na pontuação aferida entre um resultado obtido e um resultado esperado de indicadores que compõem grupos de quatro dimensões: Índice de Desempenho da Atenção à Saúde (Idas); Índice de Desempenho Econômico-fi nan-ceiro (Idef); Índice de Desempenho de Estrutura e Operação (Ideo) e Índice de Desempenho da Satisfação dos Benefi ciários (IDSB).

1.2.3.5 – Indicadores da Qualifi cação Institucional

A avaliação da qualidade institucional é um componente necessário no processo de qualifi cação da saúde suplementar. Avalia-se a partir da mensuração do desempenho institucional da ANS em realizar sua missão, isto é, pela capacidade de desenvolvimento das competências de regulação, normalização, controle, fi scalização, avaliação e monitoramento da assis-tência suplementar à saúde.


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Os indicadores buscam refl etir o aprimoramento constante do proces-so regulatório, fomentar a capacidade de resposta institucional aos desafi os inerentes ao desenvolvimento regulatório e avaliar a responsividade dos re-cursos humanos ao processo regulatório compõem o Índice de Desempenho Institucional (IDI).

Adiantamos que esses indicadores encontram-se compatibilizados com os eixos direcionais do contrato de gestão, assunto tratado no item 1.2.8 do presente Relatório de Gestão, com vistas a conferir uma correspon-dência entre o planejamento estratégico e os resultados dos processos de trabalho da ANS, assegurando-se uma gestão integrada.

Os indicadores encontram-se expressos na Figura 2, a seguir:

Figura 2 - Matriz de indicadores do componente de Qualifi cação Institucio-nal de 2009, segundo os eixos direcionais.

EIXOS DIRECIONAIS INDICADOR QI

QSS(peso 0,23)

Divulgação de informações periódicas

Execução do plano anual de atividades de auditoria interna

Divulgação de informes de avalilação tecnológica em saúde

DI(peso 0,38)

Taxa de variação de processos provenientes dos núcleos para esclarecimento em relação

às coberturasTaxa de emissão de pareceres em processos de contratação

Evolução na carreira

Taxa de incremento na comunicação interna

Efetividade do atendimento do suporte

Disponibilidade do serviço de e-mail da ANS

Disponibilidade de internet na ANS

Execução orçamentária

Qualifi cação de pessoas

Recolhimento da taxa de saúde suplementar por plano de assistência á saúde

SM(peso 0,23)

Resposta institucional a processos de registro de produtos

Taxa de conclusão de processos de reajuste

Execução do programa “olho vivo”

Análise dos processos de doenças e lesões preexistentes

Pesquisa do padrão TISS

taxa de variação do passivo processual de recursos

Taxa de conclusão de visitas técnicas

Taxa de vinculação de imóveis

Taxa de conclusão de notas técnicas e relatórios fi nais nos regimes especiais

Taxa de pedido de autorização de funcionamento

AI(peso 0,16)

Taxa de conclusão de demandas de consumidores

Taxa de conclusão de demandas de ouvidoria

Ressarcimento ao SUS

Atividades de integração com o SUS

Análise às demandas da central de relacionamento

Legenda

QSS QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

DI DESENVOLVIMENTO INSTITUCIONAL

SM SUSTENTABILIDADE DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR

AI ARTICULAÇÃO INSTITUCIONAL

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1.2.4 – A Política de Monitoramento dos Planos de Saúde

Dentre as competências da Agência Nacional de Saúde Suplementar, está o estabelecimento de normas e a autorização para registro dos produtos defi nidos na Lei nº 9.656/98, isto é, os planos e seguros-saúde.

No escopo do direcionamento dado à política dos produtos, no período compreendido entre 2004-2009, cumpre registrar que a regulação visou ao equilíbrio da relação entre operadoras e benefi ciários, a fi m de contribuir para a sustentabilidade do setor e para o adequado atendimento das demandas de seus benefi ciários. Destacamos nesse instante algumas diretrizes que serão objeto de detalhamento nas Partes 2 e 3 do presente Relatório de Gestão:

1. A busca de racionalidade no registro dos planos, em termos de cele-ridade e de efetividade no monitoramento dos contratos celebrados;

2. A contratualização nas relações entre operadoras e prestadores de serviços médicos, hospitalares e de odontologia;

3. A adequação dos instrumentos jurídicos fi rmados entre operado-ras e clientes individuais ou corporativos, de sorte a refl etirem o estabelecido no marco legal do setor;

4. Estabelecimento de metodologias para o monitoramento das redes assistenciais;

5. Constante evolução das regras atuariais para a adequada mensu-ração do preço mínimo de equilíbrio das contas das operadoras;

6. Renovação das metodologias para o reajuste dos planos individu-ais e para o monitoramento dos reajustes observados nos planos de contratação coletiva;

7. O regramento normativo das ofertas públicas de carteiras de be-nefi ciários e das autorizações para transferências de carteira entre operadoras;

8. O novo marco legal para a contratação coletiva de planos de saúde;

9. Revisão normativa para a Migração e Adaptação de Planos à Lei nº 9.656/98;

10. Assinatura de termos de compromisso entre a ANS e operadoras para limitar reajustes dos planos antigos, isto é, aqueles de con-tratação anterior ao estabelecimento do marco legal do setor;

11. Estudos de metodologias para avaliação dos impactos fi nanceiros das atualizações do rol de procedimentos;

12. Regulamentação da regras de mobilidade entre os planos com portabilidade de carências; e

13. Lançamento do Guia ANS de Planos de Saúde.


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Esse arcabouço de regras foi capaz de produzir inequívocos avan-ços nas relações triangulares presentes no setor da saúde suplementar entre operadoras, prestadores de serviços médico-hospitalar-odontológicos e be-nefi ciários de planos de saúde, de sorte a promover uma relação harmônica entre interesses confl itantes.

Não é demais destacar que a busca de um diálogo aberto entre essas três partes contribuiu para o equilíbrio dessas relações, de forma a garantir a integridade dos atos médicos, a sustentabilidade econômica das operado-ras e a satisfação dos benefi ciários de planos e seguros-saúde, que buscam segurança e qualidade assistencial.

1.2.5 – O Monitoramento das Operadoras e o Saneamento do Mercado

Na saúde suplementar, diferentemente do ocorrido na regulação de setores desestatizados ou desmonopolizados - nos quais a atividade econô-mica foi aberta à iniciativa privada ao mesmo tempo da defi nição do marco regulatório - no âmbito da ANS a regulação foi inaugurada em meio a um cenário de mercado já instalado há mais de quarenta anos, o que trouxe, a reboque, um leque de agentes de portes e confi gurações díspares.

Com vistas a zelar pelo equilíbrio sistêmico do mercado, a ANS ditou, de posse das primeiras informações obtidas, requisitos mínimos de ordem eco-nômico-fi nanceira que pudessem preservar a solvência e liquidez de uma ope-radora e, com efeito, garantir a manutenção dos serviços de atenção à saúde.

De igual sorte, preocupou-se em conferir tratamento diferenciado a situações desiguais encontradas no mercado e, para tanto, classifi cou as operadoras de acordo com a modalidade organizacional, porte econômico e grau de risco assumido.

E para proceder ao monitoramento remoto e permanente dessas ope-radoras, determinou a exigência de apresentação dos registros contábeis sob a forma de Plano de Contas Padrão, de envio de informações periódicas (Diops), de publicação de balanços e de constituição de garantias fi nanceiras para lastrear as provisões técnicas sobre os riscos da operação.

É dentro desse contexto que a ANS, passado o primeiro momento de construção das normas de estruturação do mercado e de instrumentos de acompanhamento das operadoras, fi xou as regras para a Autorização de Funcionamento por meio da edição da Resolução Normativa - RN n.º 85/2004, a seguir modifi cada pela RN n.º 100/2005 e mais recentemente alterada pela RN n.º 189/2009.

Hoje, pode-se dizer que, além da necessidade de manutenção da saúde

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fi nanceira e dos dados cadastrais das operadoras de planos privados de as-sistência à saúde, duas das principais exigências para ingresso no mercado de saúde suplementar dizem respeito à comprovação da capacidade técnico-profi ssional dos administradores e à apresentação do Plano de Negócios da pessoa jurídica pretendente, que deve contemplar a análise do mercado e o seu planejamento econômico-fi nanceiro.

Ainda no que se refere aos aspectos de sustentabilidade fi nanceira das operadoras, a RDC nº 77/01 foi o primeiro marco regulatório que defi -niu as regras de constituição de garantias fi nanceiras, visando ao equilíbrio econômico-fi nanceiro e minimização dos riscos de insolvência.

Naquele momento, as regras de garantias fi nanceiras foram discuti-das em Câmara Técnica específi ca, da qual fi zeram parte representantes dos diversos segmentos do mercado, resultando na publicação do normativo em julho de 2001.

Nele estavam previstos, além da constituição escalonada da Provisão de Risco calculada com base em parâmetros atuariais, a exigência de capital mínimo em função da região de atuação e segmentação da operadora. Havia a previsão de constituição da Peona apenas por metodologia própria a ser aprovada pela ANS e a exigência de margem de solvência para operadoras do setor terciário.

Posteriormente, foram publicadas a RN nº 14, de 24 de outubro de 2002, e a RN nº 57, de 17 de dezembro de 2003, alterando as regras de margem de solvência vigentes para as operadoras de planos de saúde, e as RN nº 75, de 10 de maio de 2004, e RN nº 104, de 20 de junho de 2005, que determinavam regras para provisão de remissão.

Passados 06 anos da publicação da norma de garantias fi nanceiras, e tendo em vista a evolução do setor, nova Câmara Técnica foi instaurada, resultando na publicação da RN nº 160, de 03 de julho de 2007, que substitui a RDC nº 77, de 17 de julho de 2001.

Através desse novo marco regulatório, foram estabelecidas regras prudenciais fundamentadas em parâmetros técnicos mais elaborados com vistas à conferência de maior segurança ao benefi ciário na busca pela sol-vência do setor.

As exigências podem ser divididas entre regras patrimoniais, margem de solvência e patrimônio mínimo ajustado e constituição das provisões técnicas, entre elas a Provisão de Risco, Peona, provisão para remissão e de-mais provisões técnicas com metodologia própria a ser aprovada pela ANS. Destaca-se a possibilidade de escalonamento permitida para a constituição da Peona em 6 anos e da margem de solvência em até 10 anos.

Do ponto de vista da efetivação fi nanceira das garantias, o marco ini-


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cial foi a RN nº 67/04 que estabelecia o rol de títulos e valores mobiliários, além dos critérios de aplicação responsáveis pela cobertura das provisões técnicas. Os imóveis registrados no imobilizado das operadoras também po-deriam ser utilizados como ativos garantidores, sendo maior peso atribuído aos imóveis hospitalares.

A evolução do normativo de ativos garantidores veio com a publica-ção da RN nº 159, em julho de 2007, lançada simultaneamente com as novas regras de garantias fi nanceiras, e que, além de modernizar a norma, trouxe a necessidade de vinculação à ANS dos títulos, valores mobiliários e imóveis destacados pelas operadoras como lastro das provisões técnicas. A partir de então, a ANS passa a controlar de forma direta o volume de recursos orien-tados para fazer frente aos riscos assistenciais das operadoras.

A seguir, encontram-se destacadas as diretrizes regulatórias da ANS que contribuem para assegurar a sustentabilidade do mercado, e que serão alvo de detalhamento nas Partes 2 e 3 deste relatório.

1. Novas regras para registro de operadoras;

2. O saneamento do mercado e os regimes especiais;

3. Revisão do plano de contas;

4. Novo Diops;

5. Revisão da norma de garantias fi nanceiras e respectivos grava-mes;

6. Fundos dedicados ao setor de saúde suplementar;

7. Acompanhamento dos montantes dos gravames das garantias efe-tivados;

8. Publicação do Atlas e do Anuário – ANS; e

9. Fundo garantidor.

1.2.6 – A Dinamização do Processo Sancionador e das Ações Fiscalizatórias

As ações fi scalizatórias da ANS no período que compreende esse Re-latório de Gestão ampararam-se em dois pilares importantes: racionalizar o processo sancionador e dinamizar os processos internos através de uma reformulação dos procedimentos administrativos.

No que se refere especifi camente ao processo sancionador, a ANS re-cepcionou, ainda em 2003, o princípio da Reparação Voluntária e Efi caz, que trata da ação reparatória de todos os danos ou prejuízos causados por conduta infrativa, comprovadamente realizada pela operadora, em data anterior à la-

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vratura do auto de infração, que importe em cumprimento útil da obrigação.

O instituto teve sua origem com a edição da Resolução Normativa nº 48, de 2003, que na redação original do art. 11 previu o instituto da repa-ração imediata e espontânea. Nesse momento, sua aplicabilidade era mais restrita que a atual, cabendo apenas na hipótese de a operadora adequar sua conduta antes de qualquer atuação da ANS.

Posteriormente, com a edição da Resolução Normativa nº 124, de 2006, o instituto, ainda com o nome de reparação imediata e espontânea, foi am-pliado em relação às infrações de natureza regulatória, permitindo que, nessas hipóteses, a reparação fosse realizada até a lavratura do auto de infração.

Finalmente, com a edição da Resolução Normativa nº 142, de 2006, o instituto recebeu nova denominação (reparação voluntária e efi caz) e passou a assumir sua atual feição, podendo a reparação voluntária e efi caz ocorrer antes da lavratura do auto de infração para qualquer espécie de infração.

Assim, uma vez verifi cada a conduta que possivelmente viola a regu-lamentação do mercado, fi ca afastada a aplicação da sanção, caso a opera-dora repare de forma voluntária - sem a intervenção coercitiva do Estado - sua conduta até a lavratura do auto de infração, e preenchidos os demais requisitos, isto é, a reparação de todos os prejuízos ou danos eventualmente causados e o cumprimento útil da obrigação.

Esse foi um grande ganho para o benefi ciário, que em situações assis-tenciais que exigem uma resposta mais ágil da operadora, sua situação pode ser resolvida sem a necessidade da instauração de um processo administrativo.

No que se refere à modernização e reformulação dos procedimentos administrativos, o projeto ‘Novo Enfoque da Fiscalização’, adotado pela ANS, teve como objetivo geral assegurar efetividade, efi ciência e agilidade da ação fi scalizatória, garantindo-se a atenção à saúde com qualidade no segmento suplementar e, ao mesmo tempo visando à sustentabilidade do mercado. Da mesma forma, o projeto propôs ampliar e aprimorar os canais de interlocução com a sociedade.

As iniciativas prioritárias formuladas a partir de 2006, bem como seus respectivos objetivos, encontram-se abaixo relacionadas, e o seu detalha-mento pode ser obtido na Parte 3 do presente Relatório de Gestão.

Desconcentração Administrativa e Decisória – Com fi nalidade de delegar o poder decisório do diretor de Fiscalização para os gestores locais (os Núcleos Regionais de Atendimento e Fiscalização – Nuraf, e as gerên-cias-gerais), com o fi to de aproximar a atividade fi scalizatória da realidade do mercado, com descentralização das funções, resultando num desempenho funcional adequado e racional.


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Mudança metodológica dos processos fi scalizatórios – Com vistas a reformular os processos de trabalho referentes à fi scalização, implicando maior agilidade no atendimento às demandas individuais e aumento da ca-pacidade de intervenção coletiva.

Articulação institucional - Para garantir a interlocução entre dife-rentes instituições com objetivos similares, dentre eles os órgãos e entidades do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e as centrais sindicais e po-tencializar, junto com a ANS, suas ações em prol do interesse público.

Acesso à informação e busca da transparência nas ações geren-ciais – Com o objetivo de normatizar o uso do Sistema Integrado de Fisca-lização (SIF), consolidando o seu uso como instrumento de articulação dos processos de trabalho e das informações gerenciais para a tomada de decisão.

Implantação da Central de Relacionamento – Tem como objetivo migrar as atividades do Disque-ANS (call center) para uma Central de Relacio-namento, de forma a ampliar sua atuação para abordagens junto às operado-ras de planos privados de assistência à saúde, prestadores de serviços de saú-de, órgãos do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC) e cidadãos.

Participação e Compromisso – Tratou de envolver, qualifi car, inte-grar e comprometer o conjunto de servidores dotados de competências fi sca-lizatórias via processo participativo gerador e consolidador de compromissos.

Figura 3 – Rearranjo das Iniciativas Prioritárias do NEF – 2008

Mudança metodológica dos processos fi scalizatórios

Implantação da central de relacionamento

Participação e compromisso

Desconcentração administrativa e decisória

Articulação institucional

Acesso á informação e busca da transparência na ação gerencial

Conceito norteador do NEF

MEDIAÇÃO ATIVA DE CONFLITOS

Iniciativas prioritárias repactuadas a partir do ciclo de avaliação

Articulação institucional

Mudança metodológica dos processos fi scalizatórios

Gestão Estratégica da Informação

ValoresTransparência na ação gerencial

Participação e compromisso

Iniciativas prioritárias apresentadas em julho de 2006

Fonte: Diretoria de Fiscalização, 2008.

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1.2.7 – Desenvolvimento Institucional

A Lei n.º 10.871, de 20 de maio de 2004, possibilitou, mediante a realização de concurso público, a criação de carreiras e a organização dos quadros efetivos das agências reguladoras, estabelecendo as condi-ções finais necessárias ao pleno exercício de suas atribuições, conforme o Quadro 3:

Quadro 3 - Total de vagas estabelecidas para o Quadro Efetivo

ANS

Especialista em Regulação de Saúde Suplementar 340

Técnico em Regulação de Saúde Suplementar 50

Analista Administrativo 100

Técnico Administrativo 70

TOTAL 560

Fonte: Lei n.º 10.871, de 20 de maio de 2004.

A Portaria n.º 272, de 7 de outubro de 2004, autorizou a realização de concurso público e o provimento de 310 vagas do Quadro de Pessoal da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme discriminado no Quadro 4:

Quadro 4 - Distribuição de vagas do Concurso Público para 2005

CARGOS QUANTITATIVO

Especialista em Regulação de Saúde Suplementar 188

Analista Administrativo 55

Técnico Administrativo 67

TOTAL 310

Fonte: Portaria n.º 330, de 9 de novembro de 2004.

As nomeações iniciaram-se em 2005, o que signifi cou um importan-te passo para a consolidação da burocracia da ANS. Até então o quadro de pessoal da Agência era composto de servidores federais cedidos de outros órgãos da Administração Pública, de consultores com o apoio dos organis-mos internacionais, PNUD e Unesco, mas principalmente de colaboradores de contratação a título precário, os chamados contratos temporários, além de servidores terceirizados, conforme demonstrado no Quadro 5:


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Quadro 5 - situação do quadro funcional até 2004

CARGO QUANTITATIVO %

Comissionados sem Vínculo 44

Comissionados/Efetivos/Procurador - Federal 11

Comissionados/Requisitados da Adm. Pública 78

Em Exercício - Subordinação Administrativa 10

Efetivos - Procuradores Federais/Advogado AGU (*) 24

SUBTOTAL SERVIDORES PÚBLICOS 167 19%

Temporário - Nível Superior 210

Temporário Acordo Internacional - NS 49

Temporário - Nível médio 27

SUBTOTAL SERVIDORES DE CONTRATAÇÃO TEMPORÁRIA 286 33%

Consultores 31

Terceirizados - Apoio Administrativo 381

SUBTOTAL SERVIDORES TERCEIRIZADOS 412 48%

QUADRO GERAL 865 100%

Finalmente, com a realização de um segundo concurso público em 2006, para contratação de mais 94 especialistas em regulação e 27 analistas administrativos, iniciou-se o processo de consolidação da força de trabalho permanente da ANS. Os Gráfi cos 7 e 7-A demonstram o quadro efetivo em 31.12.2006 e a sua consolidação em 2009, com todos os concursados já em-possados em seus postos:

Gráfi co 7 – Distribuição relativa atual dos servidores da ANS

Fonte: GERH/ANS

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Gráfi co 7-A – Distribuição relativa dos servidores da ANS

Fonte: GERH/ANS

1.2.7.1 – A execução fi nanceira e o comportamento das receitas próprias da ANS

O quadro abaixo apresenta a execução orçamentária da ANS, segun-do o regime de caixa:

Quadro 5-A - Composição das Receitas Orçamentárias da ANS - Pelo regime de caixa

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Repasses da união

64.810.793 76% 31.423.915 32% 36.830.508 35% 37.084.923 35% 85.944.118 53% 84.723.814 49%

Receitas próprias (*)

20.884.391 24% 67.558.645 68% 68.508.378 65% 68.353.434 65% 77.495.030 47% 89.714.402 51%

Total das receitas

85.695.184 100% 98.982.560 100% 105.338.886 100% 105.438.357 100% 163.439.148 100% 174.438.216 100%

(*) Taxa de Saúde Suplementar, multas e outras taxas.

Fonte: GEFIN/ANS

Os repasses da União oriundos da arrecadação tributária cresceram num ritmo forte nos últimos dois anos, infl uenciados pela implantação do Plano de Reestruturação da Carreira de Especialista em Regulação da Saúde Suplementar, além dos congêneres Técnico em Regulação e Analista Admi-nistrativo. O piso salarial foi readequado relativamente a outras carreiras do setor público federal, o que gerou incrementos nos repasses ofi ciais.

Ademais, a própria compra de andares do edifício-sede da ANS resultou num aumento dos repasses, conforme se verá exposto no item 1.2.7.2, a seguir.

As receitas próprias, embora sejam também repasses da União, pois quando recolhidas vão para o caixa único do governo, são fruto das ações regulatórias da ANS. O recolhimento da Taxa de Saúde Suplementar e ou-tros preços públicos da ANS, além do produto das ações fi scalizatórias, têm incrementado a geração própria de recursos.


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Quadro 5-B - Geração de receitas pela ação regulatória da ANS, segundo o regime de competência (ANS, 2004-2009) - Em milhares de reais

Tipo de receita 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Sub-total por Receita

Recolhimento de multas pecuniárias

R$ 361 R$ 351 R$ 1.292 R$ 1.282 R$ 4.276 R$ 5.579 R$ 13.140

Parcelamento de multas por infração

R$ 216 R$ 201 R$ 251 R$ 307 R$ 769 R$ 820 R$ 2.563

Ressarcimento de regimes especiais

R$ 0 R$ 0 R$ 0 R$ 0 R$ 305 R$ 0 R$ 305

Parcelamento de regimes especiais

R$ 0 R$ 0 R$ 0 R$ 11 R$ 43 R$ 64 R$ 118

TSS por plano de assistência à saúde

R$ 39.453 R$ 49.358 R$ 52.297 R$ 54.978 R$ 57.577 R$ 64.475 R$ 318.138

Parcelamento de débitos taxa de saúde suplementar

R$ 1.209 R$ 2.425 R$ 7.897 R$ 7.040 R$ 7.396 R$ 8.745 R$ 34.712

TSS por registro de produto

R$ 1.280 R$ 7.978 R$ 3.167 R$ 1.772 R$ 1.510 R$ 3.248 R$ 18.962

TSS por alteração de dados de produto

R$ 0 R$ 490 R$ 848 R$ 771 R$ 706 R$ 1.290 R$ 4.105

TSS por registro de operadora

R$ 98 R$ 1.276 R$ 280 R$ 92 R$ 103 R$ 127 R$ 1.976

TSS por alteração de dados de operadora

R$ 1 R$ 298 R$ 371 R$ 391 R$ 427 R$ 286 R$ 1.773

TSS por pedido de reajuste de contraprestação pecuniária

R$ 465 R$ 445 R$ 459 R$ 511 R$ 556 R$ 574 R$ 3.010

Total por exercício R$ 43.083 R$ 62.829 R$ 66.862 R$ 67.154 R$ 73.668 R$ 85.207 R$ 398.802

O estoque da dívida ativa, bem como a aplicação de multas às opera-doras, tiveram o seguinte comportamento no período 2004-2009, conforme demonstram os Quadros 6 e 6-A:

Quadro 6 - Evolução da composição da dívida ativa

EXERC. UNID. GESTORA ANS UNID. GESTORA SUS TOTAIS

2004 5.140.609 66.366 5.206.975

2005 8.478.133 2.820.302 11.298.435

2006 13.064.587 12.263.084 25.327.671

2007 15.888.124 15.054.185 30.942.309

2008 20.474.584 22.800.604 43.275.189

2009 37.917.382 38.512.325 76.429.706

Fonte: GEFIN/ANS

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Quadro 6-A - Total de Multas Notifi cadas 2004 - 2009

EXERCÍCIO VALOR NOTIFICADO

2004 R$ 6.199.545

2005 R$ 4.468.394

2006 R$ 3.436.137

2007 R$ 8.171.701

2008 R$ 32.068.724

2009 R$ 25.395.231

TOTAL R$ 79.739.731

1.2.7.2 – Aquisição de andares do Edifício Sede da ANS

Em 2008 foram iniciadas negociações para aquisição de andares do Edi-fício Barão de Mauá junto ao Banco do Brasil S/A e Previ (2ºandar). A proposta de compra foi submetida ao Ministério do Planejamento para aprovação e res-pectiva disponibilização de recursos, o que ocorreu ainda no exercício de 2008.

As avaliações realizadas para a aquisição dos imóveis apresentaram os seguintes valores: R$ 19.983.000,00 em 2008 e R$ 22.500.000,00 em 2009.

A área dos imóveis em referência é equivalente a 1.178,49 m² por andar (02, 07, 08, 09, 10, 11, 12), com 12 vagas de garagem por andar, e de 488,00 m² para a loja “b” e mezanino, com 02 vagas de garagem.

Finalizadas as negociações com o Banco do Brasil S/A e com a Previ, a compra das unidades aqui descritas foi efetivada pelos seguintes valo-res: R$ 2.800.000,00 referentes ao 2º andar, adquirido junto à Previ, e R$ 17.725.000,00 referente à aquisição dos demais pisos, ou seja, 7, 8, 9, 10, 11, 12, e loja “b”(localizada no térreo) junto ao Banco do Brasil S/A.

O negócio foi realizado em 2009, tendo o preço fi cado 8,8% abaixo da avaliação daquele mesmo ano, e 2,7% além do valor estimado para o ano de 2008.

A economia anual com despesas de aluguel está estimada em R$ 3.621.000,00.

1.2.8 – Os Contratos de Gestão Firmados com o Ministério da Saúde

Os indicadores do contrato de gestão apresentam relação importante com o processo de planejamento, seu lócus de origem. No entanto, essa re-lação sofreu variações signifi cativas ao longo do tempo. Em 2005 e 2006, a formulação guardou uma relação muito próxima com o Planejamento Estra-tégico Situacional, a partir da metodologia de Carlos Matus.


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Em 2007, essa aproximação foi maior com as ferramentas de plane-jamento do governo federal: o Plano plurianual (PPA) e o Plano Nacional de Saúde (PNS), especialmente com as ações e subações do programa de Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar, utilizando-se a estrutura do Programa Gespública (Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocra-tização) como elemento facilitador da gestão de resultados.

Em 2008, essa relação foi ampliada para o Programa Mais Saúde, ver-tente do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC-Saúde).

Em 2009, foi realizada a correspondência com os princípios da Quali-dade Regulatória (Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econô-mico - OCDE), para em seguida ser feita uma revisão de todo o processo de planejamento estratégico da Agência, examinando-se os componentes es-senciais da estratégia e sua relação com as demais ferramentas de governo.

A concepção do contrato de gestão como ferramenta aglutinadora das demais ferramentas de planejamento da Agência, garantiu que fosse realiza-da a aproximação com o planejamento estratégico da instituição.

1.2.8.1 – Histórico das diretrizes estratégicas e dos indicadores (2000-2009)

As diretrizes em 2001 eram relativas à ampliação da capacidade efe-tiva de participação do consumidor (cobertura, acesso e preço justo), à sus-tentabilidade do mercado, à confi abilidade e credibilidade institucional e ao equilíbrio das informações a todos os atores do setor.

Em 2002-2004, despontam as diretrizes de serviços de qualidade e de for-talecimento do SUS. Em 2005, ganha importância a Qualifi cação da Saúde Su-plementar e a Integração da Saúde Suplementar com o Setor Público de Saúde.

Finalmente, em 2006-2007 restou confi gurada a atual estrutura com quatro eixos direcionais: Qualifi cação da Saúde Suplementar, Desenvolvimen-to Institucional, Sustentabilidade do Mercado e Articulação Institucional.

Inicialmente (2000-2001), os indicadores eram, predominantemente, de insumo (input), correspondendo à implantação da Agência e sendo medi-dos pela disponibilidade de recursos humanos, fi nanceiros e de equipamen-tos, alocados aos processos necessários a essa etapa.

Em 2002-2004, ainda mantendo indicadores dessa natureza, somam-se indicadores de fl uxo ou de processo propriamente ditos (through-put), ou seja, indicadores intermediários. Esses indicadores medem quantitativamen-te o esforço operacional de alocação de recursos materiais, humanos e fi -nanceiros para a obtenção de melhorias efetivas no bem-estar da população.

Os indicadores de insumo e de processo podem ser categorizados como indicadores de efi ciência dos recursos e meios empregados.

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A partir de 2005, surgem alguns poucos indicadores de produtos (outcome). Esses são indicadores de efi cácia, avaliando o cumprimento de metas defi nidas; são também denominados indicadores de resultados intermediários.

A partir de 2006-2007, aumenta a proporção de indicadores de produto, tendo em vista possíveis resultados ao fi nal do PPA 2008-2011, adotando-se matriz proveniente da Gespública (adotado pelo MPOG), na busca de resultados relativos a pessoas, processos e à interação com a sociedade e com os cidadãos.

Ao longo de 2008 e 2009, foram revisados os indicadores, buscando-se aperfeiçoar os atributos de resultados, com a perspectiva de alinhamento às de-mais ferramentas de planejamento, com a introdução do Programa Mais Saúde (PAC Saúde) e os princípios da Qualidade Regulatória, conforme preconizado pela OECD.

1.2.8.2 - PPA e PNS

Ao longo de 2008, foi realizado o alinhamento completo entre as subações do PPA/PNS formuladas pelas diversas áreas da Agência e os in-dicadores do Contrato de Gestão, contando-se ainda com mais uma revisão, em 2009, das subações do PPA, de forma a atualizar as linhas de ação das diversas áreas da ANS, frente ao planejamento estratégico.

Essas subações encontram-se no âmbito das ações de Qualifi cação da Regulação, Fiscalização e Monitoramento; Gestão e Administração do Pro-grama; Capacitação de Servidores Públicos Federais em Processos de Quali-fi cação e Requalifi cação e Implementação do Sistema de Informação para a Saúde Suplementar.

As ações, subações e suas metas são monitoradas por meio do Plam-sus, antigo Sisplam, sendo validadas trimestralmente.

1.2.8.3 - Qualidade Regulatória

O conceito de qualidade no gerenciamento regulatório refere-se ao modo de organização em termos de instituições, ferramentas e práticas, ten-do por referência os guias de boa prática da regulação.

O conceito de efi ciência regulatória associa-se à idéia de um benefício da perspectiva da sociedade como um todo, e carrega consigo um conceito de julgamento comparativo: a regulação tem de atingir seus objetivos a um custo mínimo ou conferir maiores benefícios que qualquer outro instrumen-to político disponível ao governo para atingir o mesmo objetivo.

A melhor forma de medir a qualidade em regulação seria através dos resultados da regulação, o seu impacto socioeconômico; no entanto, usual-mente são medidos os processos regulatórios em si, tais como a formulação de novas resoluções e o controle do estoque existente.


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1.2.8.4 - Comissão de Acompanhamento e Avaliação do Contrato de Gestão

A Comissão de Acompanhamento e Avaliação do Desempenho da ANS, designada pela Portaria nº 2.950/07 do Ministério da Saúde, é uma comissão interministerial responsável pelo acompanhamento e avaliação do Contrato de Gestão da ANS. Conta com a participação do Ministério da Saú-de e do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão.

Os relatórios são submetidos à sua análise. Registra-se que vem realizan-do um trabalho aprofundado junto à Agência, acompanha as reuniões da Câ-mara de Saúde Suplementar (órgão consultivo com representantes de todos os segmentos da sociedade que protagonizam as relações do setor), conhecendo as áreas da ANS, bem como realizando um estudo sobre os eixos direcionais para a condução da regulação e temas de regulação da saúde suplementar.

1.2.8.5 - Núcleo de Integração Estratégica

Criado em 2007, o núcleo possui as atribuições de promover a integra-ção entre as diretorias no que se refere ao processo de planejamento, imple-mentar a dinâmica de acompanhamento compartilhado das ações desenvolvi-das pelas diretorias, acompanhar o processo de execução das ações previstas no PPA, PNS e PAC, elaborar proposta do Contrato de Gestão, bem como promover a avaliação e a revisão dos indicadores do Contrato de Gestão.

O diferencial em 2009 foi a participação dos diretores-adjuntos da ANS e de três representantes por área, de forma a facilitar a discussão e a implementação das atividades necessárias. Essa conformação foi essencial à transversalidade dos temas discutidos e à participação das áreas nas reuni-ões de monitoramento e avaliação com a Comissão de Acompanhamento e Avaliação do Contrato de Gestão.

1.2.9 – O Programa Mais Saúde

No sentido de fortalecer a estratégia de integração e articulação entre a saúde suplementar e o SUS, foram propostos objetivos concernentes aos marcos legais para fomentar essa integração, relacionados à atenção à saúde e à implementação de ações de qualifi cação no setor.

Para tanto, foram propostas três medidas que dessem conta desse pro-cesso: a revisão do processo de ressarcimento ao SUS, o estabelecimento de regras para a mobilidade entre planos de saúde com portabilidade de carên-cias e a instituição de um fundo garantidor.

No que concerne às ações de qualifi cação no setor, foram propostas a acreditação de operadoras e provedores de serviços, e a adoção de diretrizes

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clínicas, de forma a incrementar a efi ciência no atendimento e o uso racio-nal de tecnologias em saúde.

Foram publicados em 2009 os normativos referentes à portabilidade e ao desenho de um fundo garantidor, bem como o novo procedimento eletrônico de ressarcimento ao SUS. A seguir, um detalhamento dessas ações e programas.

1.2.9.1 - A Revisão do Processo de Ressarcimento ao SUS

Trata-se de um importante instrumento de regulação. Com o ressarci-mento, a ANS consegue identifi car possíveis defi ciências nas redes hospita-lares das operadoras e, ao mesmo tempo, auxilia os gestores do SUS em seu planejamento de demandas.

A revisão do processo de ressarcimento ao SUS, prevista no PAC – Mais Saúde, implementada pela ANS à luz da RN nº185/08, ampliará o potencial desse instrumento regulatório por meio de um sistema eletrônico, gerando-se agilidade, segurança, efi ciência e efetividade. A nova dinâmica prevê:

Autuação eletrônica dos processos;

Cobranças dos valores devidos no início do processo, agilizando-se o recebimento;

Aceitação de impugnações por declaração;

Verifi cação e auditagem amostrais;

Punição da litigância de má-fé;

Descentralização administrativa com emissão das GRU diretamente nas operadoras;

Redução das instâncias decisórias;

Alteração do compartilhamento das receitas com ganhos às esferas subnacionais do SUS.

1.2.9.2 - O Estabelecimento de Regras para a Mobilidade entre Planos de Saúde com Portabilidade de Carências

A implementação da portabilidade tem como desafi o aperfeiçoar a dinâmica concorrencial do setor sem desequilibrá-lo. A norma confere mais autonomia aos consumidores, principalmente àqueles de faixa etária mais elevada, além de induzir as operadoras a oferecerem assistência qualitativa a um preço justo, com vistas a manterem ou expandirem suas carteiras.

A fi m de auxiliar o benefi ciário na sua decisão, foi desenvolvido o Guia ANS de Planos de Saúde, um sistema eletrônico disponível em www.ans.gov.br, o qual permite o cruzamento de dados para consulta comparada entre mais de 5 mil planos de saúde de 900 operadoras.


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Desde abril de 2009, os benefi ciários de planos regulamentados pela Lei nº 9.656/98 podem mudar de operadora sem a necessidade de cumpri-mento de novas carências.

1.2.9.3 – Fundo Garantidor

O Fundo Garantidor da Saúde Suplementar (FGS) é um instrumento de regulação que agrega mais segurança ao setor, contribuindo para sua dinâ-mica concorrencial e sustentabilidade. A criação do FGS tem como objetivos aumentar a proteção dos consumidores, diminuir o risco de inadimplência junto aos prestadores, além de oferecer ao mercado condições mais ágeis e menos traumáticas de transferências de carteira.

A principal garantia da existência das operadoras de planos de saúde e de sua solvência é a constituição dos ativos garantidores. A partir do FGS, esses ativos poderão ser constituídos pelas operadoras, isoladamente ou em conjunto. Uma vez aglutinadas em um FGS, as operadoras respondem soli-dariamente em caso de insolvência em uma das empresas, cabendo às demais integrantes de um dos FGS a absorção da carteira da empresa insolvente.

1.2.9.4 – Diretrizes Clínicas

A ANS defi niu como prioritário o estímulo e a disseminação de Diretrizes ou Protocolos Clínicos, como práticas importantes, disseminadas em diversos países, que visam ao aprimoramento da qualidade assistencial e à alocação efi ciente de recursos. As parcerias fi rmadas com a Associação Médica Brasileira (AMB) e com o Conselho Federal de Medicina (CFM) darão origem à elaboração e implementação de 80 diretrizes clínicas no setor de saúde suplementar.

Para os atores do setor, os instrumentos desenvolvidos servirão de guia para a melhoria de seus processos e serviços. Os benefi ciários terão um meio objetivo de avaliar a qualidade das ações das operadoras e dos pres-tadores na produção do cuidado. O sistema de saúde do país será também benefi ciado, uma vez que boa parte dos prestadores de serviços de saúde atua nos subsistemas público e privado.

1.2.9.5 – Acreditação

A acreditação é um sistema de avaliação externa de certifi cação da qualidade de operadoras e de serviços de saúde. No caso das operadoras, caberá à ANS o desafi o de desenvolver modelos adequáveis ao caso brasi-leiro, esperando-se, como resultados, a otimização de processos, o aumen-to da produtividade, melhor organização dos serviços médico-assistenciais, resolutividade dos programas de promoção à saúde e prevenção de riscos e agravos, tudo isso conjugado para atingimento de padrões de excelência.

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No caso do prestadores de serviços, a ANS os estimula a adotarem os programas na área. A Agência, de forma gradativa, passará a adotar critérios de acreditação para avaliar as redes credenciadas das operadoras. Para faci-litar o processo de acreditação dos prestadores, a ANS fi rmou parceria com o Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES), que lançou linha de crédito específi ca para acreditação de estabelecimentos de saúde.

1.2.10 – Órgãos de Decisão Compartilhada: A Câmara de Saúde Suplementar – CSS

No âmbito da regulação do setor de saúde suplementar, houve, nos úl-timos anos, o desenvolvimento de políticas fundamentadas na qualidade da assistência e redução de assimetrias de informação que pautaram a abertura de várias formas de ausculta da sociedade, por meio das câmaras ou grupos de trabalho técnicos e de consultas públicas para revisão e elaboração de normativos importantes.

Dentre eles, destacamos a revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a exigência de constituição de garantias fi nanceiras por parte das operadoras e a mobilidade entre planos com portabilidade de carências. Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar estabeleceu regras que possibilitaram o aumento da transparência, da participação e da har-monia nas relações entre benefi ciários, prestadores e operadoras, por meio de suas resoluções normativas, indutoras do equilíbrio sustentável do setor suplementar de saúde.

Houve estímulos e foram implementados na política setorial meca-nismos de participação da sociedade para a construção e desenvolvimento das políticas regulatórias, tais como consultas públicas, a Câmara de Saúde Suplementar - CSS e as câmaras ou grupos técnicos, derivados ou não da CSS. Além dessas três formas de participação, vinculadas e conduzidas pela ANS, existe também a Comissão Permanente de Saúde Suplementar - CPSS do Conselho Nacional de Saúde – CNS.

A CSS é um órgão consultivo, de caráter permanente, criado original-mente pela Lei nº 9.961/00, cujo objetivo é auxiliar e oferecer subsídios às decisões tomadas pela Diretoria Colegiada da ANS sobre os assuntos mais relevantes da política de regulação do setor, composta pela ANS, represen-tantes dos diversos segmentos das operadoras de planos de saúde, presta-dores de serviços, entidades de classe e entidades de defesa do consumidor, cujos assentos são defi nidos por lei. A seguir, apresentamos, por ordem al-fabética, a composição da CSS:

• Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;


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• Associação Brasileira de Defesa do Consumidor - Proteste;

• Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde - Aduseps; Associação Franco Basaglia - AFB;

• Associação Médica Brasileira - AMB;

• Central Única dos Trabalhadores - CUT;

• Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Ent. Filantrópicas - CMB;

• Confederação Nacional da Indústria - CNI;

• Confederação Nacional das Cooperativas Médicas - Unimed do Brasil;

• Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços - CNS;

• Confederação Nacional do Comércio - CNC;

• Conselho Federal de Enfermagem - Cofen;

• Conselho Federal de Medicina - CFM;

• Conselho Federal de Odontologia - CFO;

• Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde - Conass;

• Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - Conasems;

• Cooperativa de Serviços Odontológicos - Uniodonto;

• Federação Brasileira de Hospitais - FBH;

• Federação das Associações de Renais e Transplantados do Brasil - Farbra;

• Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capi-talização - Fenaseg;

• Força Sindical;

• Ministério da Fazenda;

• Ministério da Justiça;

• Ministério da Previdência e Assistência Social;

• Ministério da Saúde;

• Ministério do Trabalho e Emprego;

• Procon/SJC;

• Procon/SP-Capital;

• Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo - Sinamge;

• Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo - Sinog;

• Social Democracia Sindical - SDS;

• União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde – Unidas; e

• Uma entidade convidada, o Fórum dos Conselhos Federais da Área de Saúde - FCFAS.

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A Câmara se reúne ordinariamente a cada dois meses para a discussão dos assuntos pautados. Desde sua criação pela Lei nº 9.961, em 28 de janeiro de 2000, foram realizadas 58 reuniões.

A necessidade de se discutirem tecnicamente os assuntos da saúde suplementar com a colaboração de todos os atores do setor, previamente à elaboração das resoluções normativas, motivou a criação de várias câmaras e grupos técnicos de discussão conforme as demandas de elaboração e pu-blicação dos normativos.

Muitas câmaras e grupos técnicos tiveram sua formação derivada da própria CSS, ou seja, foram compostos pelas mesmas representações que possuem assento na CSS, sempre relacionando os temas aos setores en-volvidos, contando ainda com a participação de entidades ou instituições acadêmicas especializadas, conforme a necessidade de aprofundamento dos assuntos. O produto das discussões nesses grupos passou então a permear as diretrizes da política regulatória específi ca, conduzindo a elaboração dos normativos que seriam posteriormente enviados à consulta pública.

A consulta pública é uma ferramenta bastante utilizada pela adminis-tração pública federal, principalmente pelas agências reguladoras, e tem por fi nalidade promover a participação da sociedade no processo de tomada de decisão nas ações governamentais, colhendo contribuições tanto dos setores especializados quanto da sociedade.

A ANS instituiu ao todo trinta consultas públicas desde o ano 2000, relacionadas tanto às questões assistenciais quanto às de ordem econômica, intrínsecas ao setor.

Os assuntos tratados nas consultas públicas, em ordem cronológica, foram:

• Procedimentos de alta complexidade para fi ns de Doença ou Le-são Preexistente (DLP);

• Critérios fi nanceiros de operação;

• Regras para a alienação compulsória de carteiras de planos de assistência à saúde;

• Regras para o envio de informações relativas à assistência pres-tada aos benefi ciários de planos privados de assistência à saúde e criação do Sistema de Acompanhamento de Produtos;

• Regulamentação do Plano Especial de Adesão a Contrato Adaptado;

• Aprovação de normas de envio de informações para o cadastro de benefi ciários;

• O entendimento da ANS acerca das atividades de administração, dis-ponibilização e comercialização de produtos ou serviços, por meio de pagamento de contraprestação pecuniária, vinculados a descon-


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tos aos consumidores, como cartões de desconto ou similares;

• Condições para contratualização de entidades hospitalares na prestação de serviços aos planos privados de assistência à saúde;

• Diversifi cação dos ativos das operadoras para aceite como ativos garantidores;

• Proibição da exigência de caução por parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das operadoras de planos de assistência à saúde;

• Requisitos para a celebração dos instrumentos jurídicos fi rmados entre as operadoras e prestadores de serviços auxiliares de diag-nóstico e terapia, e clínicas ambulatoriais;

• Planos exclusivamente odontológicos de contratação individual e familiar;

• Limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde contrata-dos a partir de 1º de janeiro de 2004;

• Provisão técnica para garantia de remissão a que estão sujeitas as operadoras de planos de assistência à saúde e seguradoras espe-cializadas em saúde;

• Requisitos para a celebração dos instrumentos jurídicos fi rmados entre as operadoras e consultórios médicos ou odontológicos;

• A identifi cação de clientes, manutenção de registros e a divul-gação da relação de operações e situações que podem confi gurar indícios de ocorrência dos crimes previstos na Lei n.º 9.613, de 3 de março de 1998;

• Critérios para diferimento da cobertura de ativos garantidores da pro-visão de risco condicionada à adoção pelas operadoras de programas de prevenção de doenças e promoção à saúde de seus benefi ciários;

• O Rol de Procedimentos, referência básica para cobertura assis-tencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999;

• Alteração do art. 1º da Resolução - RDC nº 62, de 20 de março de 2001, que trata do ressarcimento ao SUS;

• Estabelecimento de padrão essencial obrigatório para as informa-ções trocadas entre operadoras de planos de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre o atendimento prestado aos seus benefi ciários e usuários;

• Alteração de Regimento Interno da ANS, com referência à parti-

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cipação do segmento de Defesa dos Consumidores na Câmara de Saúde Suplementar;

• O marco regulatório para as entidades de autogestão operadoras de planos de saúde;

• Fator Moderador – Mecanismos Financeiros de Regulação;

• O Rol de Procedimentos Odontológicos;

• Critérios e metodologia para avaliação da qualidade da atenção à saúde e sufi ciência da rede assistencial, para fi ns de registro de produtos, monitoramento e análise de alterações na rede assis-tencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

• Atualização do Rol de Procedimentos que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assis-tência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fi xando as diretrizes de atenção à saúde;

• Obrigatoriedade da Carta de Orientação ao Consumidor/Benefi ci-ário, dispondo sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão pré-existente pelo consumidor/benefi ciário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da ANS;

• A regulamentação da mobilidade com portabilidade das carências;

• Resoluções Normativas que dispõem sobre a Administradora de Benefícios, sobre o novo rol de procedimentos e aquela relativa ao estabelecimento de critérios para a contratação coletiva em saúde suplementar.

Além dessas instâncias de participação próprias do setor suplementar, foi criada, dentro do Conselho Nacional de Saúde - CNS, a Comissão Perma-nente de Saúde Suplementar - CPSS.

O CNS é um órgão de caráter permanente e deliberativo, regulamen-tado pela Lei nº 8.142, que garantiu a participação da sociedade na defi ni-ção, acompanhamento da execução e fi scalização das políticas de saúde, é composto por representantes do governo, dos prestadores de serviços, dos profi ssionais de saúde e dos usuários, e sua estrutura é composta pela mesa diretora, plenário e comissões.

As comissões do Conselho Nacional de Saúde não são deliberativas e têm o objetivo de discutir e articular políticas e programas de interesse para a saúde, assessorando o pleno do CNS.

A CPSS foi instituída pela Resolução CNS nº 329 de 04 de dezembro de 2003 e reestruturada pela Resolução nº 389 de 12 de julho de 2007. Sua atribuição é subsidiar a atuação do CNS nas discussões sobre o aperfeiçoa-


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mento da legislação e revisão do espaço institucional da regulamentação da saúde suplementar, bem como sua inclusão na Política Nacional de Saúde.

Tanto a CSS quanto as câmaras ou grupos técnicos e consultas pú-blicas e demais entidades consultivas têm sido espaços importantes para a melhoria e harmonização das relações entre os atores que compõem o setor de saúde suplementar.

Muitos avanços do marco regulatório foram precedidos de consulta pública, aprofundados e discutidos em câmaras técnicas específi cas com a participação de todos os segmentos do setor suplementar.

A aproximação entre os componentes e sua interlocução facilitada proporcionou ao setor uma maior harmonização e melhoria das relações entre todos os atores, sejam governo, operadoras, prestadores e, principal-mente os consumidores, com redução da assimetria de informações, favo-recendo a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde.

1.2.11 – Relações Interinstitucionais

Para a construção e consolidação de uma política de Articulação Ins-titucional, a ANS iniciou dois importantes processos: o desenvolvimento de ações de fomento ao protagonismo do consumidor – que visava melhorar o grau de informação dos consumidores/benefi ciários de planos de saúde, efetivando-se principalmente pelo Programa Parceiros da Cidadania – e a Educação sobre o Consumo.

A promoção da defesa da concorrência no setor de saúde suplemen-tar, tendo como enfoque a defesa do consumidor/benefi ciário, se apresen-tava como eixo de relevo na reformulação do programa. Impunha-se a adoção de mecanismos aptos ao monitoramento das práticas de mercado adotadas pelas operadoras, de modo que fossem identifi cadas condutas atentatórias ao princípio da livre concorrência e, em última análise, à tu-tela das relações de consumo.

Cuidou-se, ainda, para que o alinhamento da ANS com a defesa da concorrência não implicasse em indesejável invasão da esfera de competência dos órgãos que integram o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência, pois não há como exercer efi cazmente a defesa da concorrência, tendo como alvo de tutela prioritária o consumidor/benefi ciário, sem que os órgãos encarrega-dos da defesa do consumidor e da defesa da concorrência atuem em conjunto.

Esse cuidado resultou na celebração, no dia 02 de junho de 2009, do Acor-do de Cooperação Técnica entre o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade), a Secretaria de Direito Econômico (SDE), a Secretaria de Acompanhamen-to Econômico (Seae) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

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Quadro 2 - Instituições que assinaram acordos de cooperação técnica - 2007 a 2009.

INSTITUIÇÃO MÊS/ANO

Procuradoria de Proteção e Defesa do Consumidor do município de Belo

Horizonte – Procon BH Central Única dos Trabalhadores – CUT

Agosto/2007

Procuradoria de Proteção e Defesa do Consumidor do estado de Pernambuco

– Procon PE União Geral dos Trabalhadores – UGT

Outubro/2007

Força Sindical – FS Novembro/2007

Procuradoria de Proteção e Defesa do Consumidor do estado do Ceará –

Procon CE

Janeiro/2008

Coordenadoria de Defesa do Consumidor do estado da Bahia – Codecon

BAProcuradoria de Proteção e Defesa do Consumidor do estado de Santa

Catarina – Procon SC

Abril/2008

Procuradoria de Proteção e Defesa do Consumidor do estado do Pará –

Procon PA Nova Central Sindical dos Trabalhadores – NCST

Maio/2008

Procuradoria de Proteção e Defesa do Consumidor do município de Fortaleza

– Procon Fortaleza

Junho/2008

Central dos Trabalhadores e Trabalhadoras do Brasil – CTB Central Geral

dos Trabalhadores do Brasil – CGTB Procuradoria de Proteção e Defesa do

Consumidor do estado da Bahia – Procon BA

Agosto/2008

Procuradoria de Proteção e Defesa do Consumidor do estado do Espírito

Santo – Procon ES

Setembro/2008

Procuradoria de Proteção e Defesa do Consumidor do estado de Sergipe –

Procon SE Procuradoria de Proteção e Defesa do Consumidor do estado de

Mato Grosso – Procon MT

Novembro/2008

Fundação de Proteção e de Defesa do Consumidor – Procon SP Programa

Estadual de Defesa do Consumidor – Procon RS Instituto de Defesa do

Consumidor/IDC- Procon DF

Março/2009

Instituto de Defesa do Consumidor – Procon AP Abril/2009

Defensoria Pública do Estado do Ceará Programa Estadual de Proteção e

Defesa do Consumidor – Procon PI

Maio/2009

23 ACORDOS ASSINADOS

Fonte: Gerência-Geral de Relacionamento Institucional / Diretoria de Fiscalização.

A adoção de uma postura indutora de mudanças nas práticas de mer-cado adotadas no setor de saúde suplementar, por sua vez, foi reconhecida como o instrumento de revitalização da tônica dos objetivos originais do Programa Olho Vivo de promover a prevenção de disfunções no setor de saúde suplementar.

Com essa proposta, o Programa Olho Vivo se alinhava às diretrizes do Novo Enfoque da Fiscalização, que reconhecia a necessidade de adoção de uma nova postura na atividade regulatória, caracterizada não apenas pela repressão de abusos, mas, também, pela prevenção de desequilíbrios no setor regulado, com priorização de instrumentos não punitivos na solução de confl itos.

A partir de sua reformulação, o Programa Olho Vivo passa a ter por


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foco as operadoras com maior número de consumidores/benefi ciários em cada mercado relevante, aí entendidos, em princípio, os mercados formados por cada abrangência geográfi ca (nacional, grupo de estados, estados, grupo de municípios e municípios), tipo de contratação (coletivo por adesão, co-letivo empresarial, familiar e individual) e faixa de preço, abandonando os critérios que o conduziam às operadoras que apresentavam maiores indícios de irregularidades.

Com isso, as amostras passam a ser construídas a partir da escolha de mercados considerados relevantes, em diferentes pontos do território nacional, verifi cando seu grau de concentração, reconhecimento do líder desse mercado e o grau de sua participação, objetivando aferir o poder por ele exercido.

Com esses resultados, a fi scalização do programa defi ne o nível de intervenção da fi scalização regulatória necessário, bem como os focos de investigação que merecem maior atenção, tendo sempre por objetivo aferir o impacto produzido pelas práticas vigentes naquele mercado na qualidade da assistência prestada aos consumidores/benefi ciários.

Outra importante mudança operada no programa reside no modelo de gestão de suas operações que, até então, eram de atribuição centralizada, de forma isolada, dos Nurafs. A proposta em execução atribui a uma das gerên-cias-gerais da Diretoria de Fiscalização (DIFIS) o planejamento e a coorde-nação das operações de fi scalização pró-ativa e aos Nurafs o efetivo apoio à execução das operações de fi scalização. Essa medida promove a integração das áreas da DIFIS e intensifi ca a presença da fi scalização pró-ativa em todo o território nacional, construindo canais de compartilhamento da gestão.

Fundado nesses pilares, o projeto de reformulação do Programa Olho Vivo foi aprovado pelo Diretor de Fiscalização em 24 de junho de 2008. Com o objetivo de testar a efi ciência do modelo proposto, nessa mesma data o diretor de Fiscalização aprovou as quatro primeiras amostras, compostas por operadoras atuantes:

(1) na região nordeste do Rio Grande do Sul;

(2) nas Regiões Norte/Nordeste, envolvendo os Estados de Fortaleza e Pará;

(3) na capital do Estado de Minas Gerais; e

(4) na Região Centro-Oeste, que estão em andamento e em 2009 serão concluídas.

A criação da Central de Relacionamento, uma das iniciativas priori-tárias do Novo Enfoque da Fiscalização, concretizou-se e passou a se cons-tituir como atividade permanente de Articulação Institucional. Ainda, para além da articulação com instituições e segmentos da sociedade “para fora da Agência”, houve fortalecimento da articulação intrainstitucional.

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A implementação da Central de Relacionamento ampliou a visão de um canal institucional de relacionamento, antes voltado especifi camente para o atendimento de consumidores/benefi ciários, promovendo um rearranjo dos perfi s com diferentes canais para consumidores/benefi ciários, operadoras e prestadores. Dessa forma, passou a ser encarada como atividade permanente de Articulação Institucional, refl etindo impactos das ações da ANS.

1.2.12 – Ouvidoria

A Ouvidoria da ANS, ao zelar pelo perfeito funcionamento da enti-dade reguladora, ocupa importante posição institucional. Os componentes do mercado de saúde suplementar registram, junto a ela, as reclamações referentes à atuação da Agência, bem como sugerem melhorias e realizam consultas sobre legislações publicadas.

Ao instituir uma Ouvidoria, o órgão público demonstra seu interesse em agir com efi ciência, propiciando a transparência e estimulando a quali-dade no atendimento, respeitando-se verdadeiramente o cidadão. Com esse espírito, a Lei nº 9.961, de 1999, em seu art. 5º, insere o ouvidor na estrutura de direção da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A Ouvidoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar é a instância fi nal que os atores do mercado dispõem para revisão de soluções dadas às manifestações registradas anteriormente nos canais de atendimento da ANS.

A Ouvidoria não substitui o serviço das outras Centrais de Atendi-mento da ANS e constitui mais uma forma de contato com o público. Agin-do de forma autônoma, imparcial e sigilosa, a Ouvidoria é a voz do cidadão na instituição, contribuindo para o aperfeiçoamento da Agência.

As atribuições principais sob responsabilidade da Ouvidoria da ANS são:

a) Receber demandas (reclamações, consultas, sugestões e elogios) re-lativas ao desempenho das diversas áreas que compõem a ANS, rela-cionadas aos serviços por elas prestados;

b) Realizar ações que promovam a qualidade e a efi ciência da ANS para que seja possível melhorar a gestão e alcançar o equilíbrio na atuação regulatória; e


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c) Exercer o acompanhamento das ações e da atuação da ANS, como meio de colaborar para o fortalecimento e o desenvolvimento dessa agência reguladora.

1.2.12.1 - Demandas da Ouvidoria

As demandas encaminhadas pelos atores do mercado são classifi ca-das, conforme seu conteúdo, nas seguintes categorias: reclamação, consulta, sugestão e elogio, que representam os perfi s de atendimento do setor.

1.2.12.1.1 – Os Perfi s das Demandas

A reclamação representa indício de descumprimento de obrigações e deveres por parte da Agência ou insatisfação individual ou coletiva (funda-mentada ou não) quanto a procedimentos adotados pela ANS e pelos agen-tes da área de saúde suplementar. O registro de uma reclamação representa situação adversa que desagrada a um dos atores e, mesmo não contrariando dispositivos legais, merece apuração das razões que o motivaram.

A consulta representa demandas que solicitam dados, informações e esclarecimentos de matérias relativas à saúde suplementar.

As sugestões são propostas apresentadas pelos usuários para aperfei-çoar políticas e normas e melhorar ou alterar procedimentos da ANS.

O elogio especifi ca as demandas que trouxerem manifestação de sa-tisfação, aprovação ou louvor para com decisões, procedimentos e desem-penho da Agência.

A tabela abaixo apresenta quadro comparativo do número de de-mandas recebidas por essa Ouvidoria entre os anos de 2004 e 2008:

Comparativo do número de demandas recebidas no período de 2004 a 2008

Ano Reclamações Tx.

Cresc.

Anual

Consultas Tx.

Cresc.

Anual

Sugestões Tx.

Cresc.

Anual

Elogios Tx.

Cresc.

Anual

Totais Tx.

Cresc.

Anual

2004 407 412 117 5 941

2005 648 59% 520 26% 153 31% 9 80% 1330 41%

2006 925 43% 411 -21% 126 -18% 6 -33% 1468 10%

2007 694 -25% 412 0,2% 21 -83% 4 -33% 1131 -23%

2008 1338 93% 711 73% 17 -19% 43 975% 2109 86%

Fonte: sistema GEDO/OUVIDORIA/ANS

Observa-se que ocorreu aumento signifi cativo no número de “recla-

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mações“ (93%) e no de “consultas“ (72,6%) entre os anos de 2007 e 2008. Destaque, ainda, para o número de “elogios“, com um aumento de 975% em relação ao ano de 2007. As “sugestões” tiveram uma pequena redução de 19%, permanecendo praticamente constante.

Além da maior exposição proporcionada pela mídia, a Agência Nacional de Saúde Suplementar assinou 17 acordos de Cooperação Técnica com Procons e Entidades Sindicais, sendo cinco em 2007 e outros 12 assinados em 2008.

Tais acordos tiveram por fi nalidade ações no sentido de promover uma atuação integrada, com vistas a garantir a proteção e defesa dos direitos dos benefi ciários de planos privados de assistência à saúde, bem como produzir informações que sirvam para melhorar o desempenho da atividade regulatória.

Com isso, houve uma aproximação desses segmentos da sociedade, que atuam como agentes multiplicadores para melhor defenderem os direitos do benefi ciário, por intermédio do maior conhecimento da Lei nº 9.656/98, que regula o mercado de planos de saúde.

Destaca-se que tais acordos podem ter ampliado o conhecimento so-bre o papel da ANS, levando a um acréscimo de demandas em todas as áreas da Agência, inclusive na Ouvidoria. Ainda, a aproximação com centrais sindicais e a constante promoção de eventos com conteúdo relacionado ao mercado de saúde suplementar, como as consultas, auxilia na disseminação de conhecimentos sobre a saúde suplementar para a sociedade.

Outra possível causa de aumento do número de demandas é a entrada em vigor, em 2 de abril de 2008, do novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS. Previsto na Resolução Normativa nº 167, ampliou as coberturas para os benefi ciários de planos de saúde novos (contratados após 1º de janeiro de 1999) e adaptados à Lei nº 9.656/98.

Consequentemente, a utilização da Ouvidoria teve incremento sem precedentes desde sua criação. O maior número de demandas, anteriormente registrado, era de 1.468, ocorrido em 2006.

No que se refere às demandas de teor diferenciado, a Ouvidoria remete a maioria das manifestações desse tipo à Diretoria de Fiscalização - DIFIS, sendo que esta contempla os Núcleos Regionais de Atendimento e Fiscaliza-ção – Nuraf, e é a responsável pelos serviços de Disque-ANS e Fale Conosco.

As demandas direcionadas à DIFIS estão associadas a casos em que o demandante manifesta-se sobre reajustes, não cumprimento de cláusulas contratuais, negativas de cobertura, demora no atendimento do Disque-ANS (ligação gratuita por meio do telefone 0800-701-9656, entre 8h e 20h, de segunda a sexta) e/ou do Fale Conosco, na Internet: www.ans.gov.br, item ‘FALE CONOSCO’, entre outros.


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Além de buscar a manifestação da DIFIS, a Ouvidoria também orien-ta o demandante a respeito das formas de contato disponíveis através de Disque-ANS e “FALE CONOSCO”. Caso o demandante resida próximo ou em algum dos municípios que contam com um Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização da ANS, a Ouvidoria também fornece o endereço do Núcleo para contato direto.

Quanto aos assuntos remetidos para manifestação da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO, destacam-se o Rol de Pro-cedimentos (RN nº 167/2008), enquanto que para a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE são enviadas as mensagens que tratam, por exemplo, de documentação a respeito de Autorização de Funcionamento de Operadoras, busca de informações acerca de operadoras em Liquidação Extrajudicial e/ou Direção Fiscal, entre outras.

1.2.12.2 - Projetos em Andamento

O atual sistema da Ouvidoria, composto de três subsistemas (GEDO, YOGI e WEBMAIL) já não atende ao perfi l de trabalho desenvolvido. Ini-cialmente, a Anvisa gentilmente cedeu à ANS o sistema utilizado em sua Ouvidoria. Porém, não foi possível a adaptação devido à incompatibilidade de meios lógicos e diferenças nos processos de trabalho.

Assim, houve uma reavaliação do projeto de modernização dos siste-mas utilizados. O foco foi o desenvolvimento de uma solução personalizada para atender às necessidades específi cas da Ouvidoria. A transposição de informações entre diferentes sistemas pode ocasionar erros e perda de tempo quando do tratamento dado às demandas recebidas.

A Ouvidoria da ANS e a Gerência de Informações - GEINF da Gerên-cia-Geral de Informações e Sistemas - GGSIS estão desenvolvendo um novo sistema, completamente integrado, o qual:

a) eliminará a transferência de informações desnecessárias entre sistemas;

b) permitirá maior agilidade no processo de trabalho da Ouvidoria, pois está sendo projetado para atender às atuais necessidades de fl uxo de trabalho;

c) reduzirá o volume de processos e papéis em circulação, uma vez que o trâmite de demandas para outras áreas da ANS será realizado por meio eletrônico; e

d) permitirá o preenchimento escrito ou digital de formulários especí-fi cos da Ouvidoria nas sedes dos Nurafs, uma vez que o sistema estará disponível na rede e, ainda, permitirá a impressão de formulários para preenchimento e posterior envio a esta Ouvidoria.

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Destaca-se que é estimulante observar o interesse cada vez maior da sociedade em interagir com a Ouvidoria. Tal fato tem demonstrado que a satisfação do usuário não está relacionada tão-somente-a solução rápida de sua demanda, mas dá-se também com o esclarecimento ágil e com lingua-gem simples sobre os motivos pelos quais o questionamento tem de cumprir todo o trâmite administrativo.

Assim, verifi ca-se um volume expressivo de manifestações de agradeci-mento dos usuários nesse sentido, ainda que o teor das informações prestadas não tenha acenado para a solução breve de sua demanda. A busca da efi ci-ência na administração pública requer, também, a participação dos cidadãos como agentes de transformação e aperfeiçoamento do serviço público.

Todavia é preciso continuar no aprimoramento dos canais de comu-nicação, na celeridade da resposta aos demandantes, na adoção de prazos razoáveis para o cumprimento de novas regras, na divulgação de suas metas regulatórias e entendimentos colegiados, assuntos frequentes na Ouvidoria.

A perspectiva da Ouvidoria para os próximos anos é promover o diá-logo interno e externo, mediando os confl itos, estimulando, por consequên-cia, a melhoria contínua do processo regulatório.

1.2.13 – O Fomento à Pesquisa, à Produção Teórica e Publicações

1.2.13.1 – Parceria Decit (MS) / CNPq

A produção e a apropriação do conhecimento e da informação aliam-se aos objetivos de potencialização da ação regulatória. Um dos instrumen-tos utilizados para desenvolver e implantar uma gestão da produção de conhecimento da Agência foi a elaboração e a publicação de um Edital de Pesquisa em parceria com o Decit e o CNPq, com o objetivo de realizar uma seleção pública de projetos.

A publicação de editais de pesquisa apresenta-se com um mecanismo de estímulo à produção de conhecimento na área, caracterizado pela demo-cratização do processo e pela possibilidade de ampliação de interlocução da Agência com um maior número de instituições de ensino e pesquisa no país.

Para efetivação dessa proposta foi celebrado convênio entre a ANS e o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi co e Tecnológico (CNPq), que resultou na publicação, em 2006, de edital para seleção pública de pro-postas para apoio às atividades de fomento à pesquisa, desenvolvimento e inovação em saúde suplementar, contemplando duas linhas de pesquisa, Estrutura de Mercado e Regulação em Saúde. Foi destinado R$1.000.000,00.


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Das 34 propostas encaminhadas, 14 foram recomendadas pelo Comitê Temático. Os projetos foram apresentados no 1º Seminário de Gestão do Conhecimento da ANS, em dezembro de 2009. A seguir, relacionamos os trabalhos apresentados:

Tema 1: Impacto da Regulação na Perspectiva dos Atores

• A Construção da Regulação em Saúde Suplementar a Partir da Visão de seus Atores

Neil P. Mascarenhas - Cedec/SP

• Impacto da Legislação e das Ações Regulatórias da ANS nos Tri-bunais

Paulo Eduardo Mangeon Elias - Cedec/SP

• A Regulação em Saúde produzida pela ANS e sua Repercussão no Mercado de Saúde Suplementar e Visão dos Usuários

Maria Imaculada de Fátima Freitas e Ana Cecília Gomes – UFMG

• A Reestruturação Produtiva no Setor Suplementar: A Perspectiva dos Usuários

Luiz Carlos de Oliveira Cecílio – Unifesp

Tema 2 - Mercado de Saúde Suplementar: Desafi os na Área da Gestão

• Dinâmica e Tendências do Mercado de Saúde Suplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profi ssio-nalização da Gestão

Ligia Bahia – UFRJ

• Regulação em Saúde: Incorporação de Tecnologia, Gestão do Cui-dado e Formas de Contratualização entre Operadoras e Prestado-res de Serviço

Ana Luiza d’Ávila Viana – USP

• Previsão de Insolvência das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde

Ricardo Lopes Cardoso – FGV

• Modelo de Inteligência Empresarial Estratégica em Seguradoras de Saúde para Aumentar a Competitividade no Setor de Saúde Suplementar

Renata Maciel de Melo - UFPE

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Tema 3 – Alta complexidade e Doenças Crônicas no Âmbito da Saúde Suplementar

• Investigando a Rede de Cuidado do Mercado Supletivo para Pa-cientes Terminais

Geovani Gurgel Aciole da Silva - Ufscar

• Estudo das Relações entre Prestadores de Serviços Ambulatoriais de Atenção Oncológica para a Saúde Suplementar e as Operadoras de Planos de Saúde

Margareth Crisostomo Portela – Fiocruz

• Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul: Estudos Multicêntri-cos Integrados sobre Modelagem Assistencial e Integralidade do Cuidado

Alcindo Antônio Ferla – UCS/RS

Tema 4 – Dinâmica do Mercado de Saúde Suplementar

• Impacto do Regime de Regulação Sobre A Estrutura de Mercado de Planos de Saúde

Nilson do Rosario Costa – Fiocruz

• A Estrutura de Mercado, o Relacionamento com o Mercado de Trabalho e a Regulação Econômica em Saúde Suplementar

Mônica Viegas Andrade- UFMG

1.2.13.2 – Implementação da Rede de Centros Colaboradores

A constituição de uma rede de centros colaboradores da ANS caracteri-za-se por ser uma iniciativa de estimular, aprimorar e integrar o conhecimento produzido no campo da saúde suplementar. A implementação de uma rede de instituições colaboradoras é uma das estratégias fundamentais para o fortale-cimento de instrumentos para gestão da produção de conhecimentos.

Foram realizadas ofi cinas com os Centros Colaboradores das Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, e o Encontro Nacional da Rede de Centros Colaboradores, como atividade preliminar do Seminário Internacional de Regulação em Saúde, em novembro de 2006.

1.2.13.3 - Projetos de Cooperação Internacional e Convênios

A ANS possui Termos de Cooperação Internacional com o Pnud e a Unesco. Para a execução dos projetos, foram de fundamental importância ações coordenadas para a otimização dos recursos e alcance das metas institucionais.

No desenvolvimento das atividades regulares relativas à cooperação


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internacional, foi feita a discussão técnica dos termos de contração pelos organismos internacionais, o acompanhamento e a avaliação dos produtos de consultoria física e a autorização de pagamento e fechamento dos pro-dutos contratados.

Uma das ações importantes desenvolvidas foi a elaboração e divulga-ção do Manual de Contratação de Consultores por Organismos Internacio-nais em duas versões: uma destinada ao corpo diretivo da Agência, e outra para os consultores.

Os manuais apresentam orientações para que o processo de contrata-ção de consultores atenda a todos os dispositivos legais e aos objetivos dos projetos. Contribui também para a padronização e publicação dos produtos.

O relatório de progresso dos Projetos dos Organismos Internacionais corresponde a um instrumento de avaliação do cumprimento dos objetivos e do alcance das metas estabelecidos nos Prodoc.

1.2.13.3.1 - Produtos Desenvolvidos (codifi cação Pnud)

Produto 1.1 Elaboração de estudos e instrumentos visando à consolidação do modelo de regulação de saúde

Produto 1.3 Elaboração de estudos analíticos e instrumentos visando ao desenvolvimento, implantação e implementação do Modelo de Avaliação da Qualidade Institucional.

Produto 2.1 Elaboração de estudos e instrumentos visando ao aperfeiçoamento e à integração dos Sistemas de Informação da ANS e do SUS

Produto 2.4 Elaboração de estudos e instrumentos visando à consolidação da articulação entre sistemas público e suplementar

1.2.13.3.2 - Produtos Desenvolvidos (codifi cação Unesco)

Resultado 1.2 Regulamentação e Normalização de Operadoras e Produtos aperfeiçoadas

Resultado 1.3 Ações de monitoramento, avaliação e controle do setor de saúde suplementar sistematizadas e institucionalizadas

1.2.13.4 - Realização do Seminário Internacional de Regulação em Saúde: Qualifi cação da Saúde Suplementar

A realização de 1º Seminário Internacional, em 2006, representou mais uma ação de fortalecimento da Política de Qualifi cação da Saúde Su-plementar. O novo enfoque do conceito de regulação em saúde da prioriza a qualifi cação da atenção à saúde. A idéia central dessa nova perspectiva no processo regulatório é a ênfase na qualifi cação do papel de todos os atores envolvidos.

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O desencadeamento dessa nova etapa das ações de regulação do setor privado de planos de saúde signifi ca, além do reconhecimento da saúde su-plementar como local de produção de saúde, uma indução à transformação desse campo, qualifi cando-os segundo seus diferentes papéis, mas cujo ob-jetivo comum é a produção de saúde com qualidade.

Nesse 1º Seminário Internacional promovido pela ANS, foram divul-gadas produções teóricas relevantes para o campo da saúde suplementar, promovendo-se também a ampliação do debate em torno de temas da agen-da da regulação, além de terem sido geradas oportunidades de cooperação técnica, troca de experiências e conhecimentos entre os participantes, de âmbito nacional e internacional.

Os eixos temáticos do seminário foram eleitos a partir das dimensões do Programa de Qualifi cação da Saúde Suplementar. A realização do semi-nário proporcionou a oportunidade para um amplo debate sobre o tema da Qualifi cação em Saúde Suplementar pelo conjunto de atores envolvidos no processo de regulação e pelo grupo de pesquisadores do campo.

Mesas-redondas e Painéis:

• Regulação em Saúde;

• Regulação e seus impactos nos Modelos de Atenção à Saúde;

• Avaliação em Saúde, Avaliações de Tecnologia para a Incorpora-ção Crítica;

• Estímulo à Efi ciência do Mercado;

• Financiamento e Equilíbrio Econômico-Financeiro de Contratos de Pla-nos de Saúde; Estrutura e Operação, Organização de Redes Assistenciais;

• Satisfação do Benefi ciário e Defesa de Direitos do Consumidor.

1.2.13.5 - Realização do Seminário Internacional ‘10 Anos da Lei nº 9.656/98: Impactos e Perspectivas’

Em 2008, a Lei nº 9.656/98 que inaugurou a regulação do setor su-plementar de saúde completou 10 anos. A regulamentação proibiu a seleção de risco; defi niu e limitou as carências; possibilitou reajustes controlados; o fi m dos limites de internação; apontou para um modelo de atenção com ênfase nas ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, possibilitan-do a implementação de sistemas de informações como insumo estratégico e contratos mais transparentes. A sociedade apontava para a necessidade de qualifi cação da atenção à saúde prestada pelo setor.

Nesse contexto, a Diretoria Colegiada defi niu o tema do II Seminário Internacional promovido pela ANS: 10 anos da Lei nº 9.656: Impactos e Perspectivas.


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Um dos objetivos principais do seminário foi avaliar, na perspectiva dos diferentes atores, os avanços e limites da regulação nesse período, apon-tando para os desafi os do setor e buscando nas experiências internacionais elementos que iluminem a compreensão e apontem possíveis intervenções para o aprimoramento da regulação e do próprio setor de saúde suplementar.

Outro objetivo foi prestar contas à sociedade do trabalho que veio sendo desenvolvido nesses 8 anos de existência da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O evento contou com 802 presenças e 13.004 acessos durante a trans-missão em tempo real pela Internet. Contou com 12 palestrantes internacio-nais e 21 nacionais, incluídos os diretores da ANS, representantes dos minis-térios da Saúde, Fazenda, Planejamento e da Casa Civil. Participaram também o Conselho Nacional de Saúde e o Conasems, o diretor-executivo do Fundo Garantidor de Créditos (FGC) do Sistema Financeiro Nacional, e representan-tes do setor suplementar, tais como Fenasaúde, CNS, CMB, FBH e dos Órgãos de Defesa do Consumidor: Fundação Procon de São Paulo e Proteste.

PARTE 2

OS MARCOS DA GESTÃO 2004 A 2006


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Norma em destaque - Regulação Gestão 2004-2006

RN nº 71 Estabelece os requisitos dos instrumentos jurídicos a serem fi rmados entre as operadoras

de planos privados de assistência à saúde ou seguradoras especializadas em saúde e

profi ssionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.

RN nº 82 Estabelece o Rol de Procedimentos que constitui a referência básica para cobertura

assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro

de 1999.

RN nº 85 Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de

Assistência à Saúde, e dá outras providências.

RN nº 86 Estabelece novas normas para o envio de informações do Sistema de Informações de

Produtos - SIP a partir do período de competência do 1º trimestre de 2005 e dá outras

providências.

RN nº 89 Dispõe sobre a Arrecadação de Receitas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e

dá outras providências

RN nº 100 Altera a RN nº 85, de 7 de dezembro de 2005, e dá outras providências.

RN nº 103 Dispõe sobre o lançamento da Taxa de Saúde Suplementar, instituída pela Lei nº 9.961, de

2000, regulamenta o processo administrativo fi scal no âmbito da Agência Nacional de Saúde

Suplementar e dá outras providências.

RN nº 112 Dispõe sobre a alienação da carteira das operadoras de planos de assistência à saúde, e dá

outras providências.

RN nº 114 Estabelece padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras de plano

privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos de saúde,

realizados em benefi ciários de plano privado de assistência à saúde, e dá outras providências

RN nº 124 Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados

de assistência à saúde

RN nº 136 Dispõe sobre a revisão do Plano de Contas Padrão da ANS para as Operadoras de Planos de

Assistência à Saúde

RN nº 137 Dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar.

RN nº 139 Institui o Programa de Qualifi cação da Saúde Suplementar.

2.1 – Execução da política de informação para a regulação pública e o desenvolvimento do mercado

A política de informação é um valor importante para a regulação da ANS. Contribui para assegurar confi abilidade às decisões tomadas pelas di-retorias da ANS, de forma a garantir a efetividade do processo regulatório.

Para a renovação do parque informacional instalado, selecionou-se tecnologia de ponta, com o intuito de multiplicar a capacidade de armazena-

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mento e processamento e o consequente equilíbrio do sistema por um período mínimo de 5 anos. A partir da margem para atualização tecnológica, [que se] alcança-se uma produção efi ciente e qualidade de serviços. Diante da decisão da Agência de que todos os profi ssionais utilizem computadores para desen-volverem seus trabalhos, foi preciso contornar a defasagem tecnológica.

Com tal fi m, foi concebida uma solução com projeto de servidores de maior porte e tecnologia mais atualizada, com vistas à aquisição de equi-pamentos e softwares, prevendo a possibilidade de incorporação de placas e dispositivos adicionais e de ampliação de capacidade. Cabe ressaltar que a opção por adquirir os equipamentos, em vez de de locar, proporcionou a obtenção de máquinas de última geração com custos mais favoráveis. O investimento resultou na compra de 628 estações de trabalho.

A adequação do parque de servidores às necessidades da ANS e à tecnologia vigente, suscitou uma aquisição emergencial de 8 servidores e de unidade de backup, unidade de armazenamento e switches para a sala dos servidores e para as instalações da ANS. Ao término do primeiro semestre de 2006, encontravam-se em processo fi nal de licitação 30 servidores, mais unidades de backup e de armazenamento.

Central no processo de regulação, o fornecimento de informações pelas operadoras implica captação pela ANS, processamento por meio dos sistemas de informação, análise e encaminhamento para conferência e pos-terior produção e reincorporação à atividade regulatória.

Tais procedimentos vêm se transformando desde o seu início, com implementos nos sistemas de transmissão/captação de dados e na via pela qual transitam os dados em duas direções – da ANS para as operadoras e das operadoras para a ANS. Uma dinâmica que confi gura o Canal ANS.

Estabelecida a meta de aperfeiçoar a tecnologia Internet utilizada, procedeu-se ao desenvolvimento de uma nova versão do Programa Trans-missor de Arquivos (PTA) utilizado pelas operadoras para intercâmbio de informação e arquivos com a Agência.

Após um ciclo de avaliação do programa junto às operadoras, a nova versão do PTA propicia uma transmissão cerca de 30% mais veloz. Será mais ágil e efi ciente a atualização dos sistemas de transmissão/captação de dados, que passam a não mais conter o PTA em sua estrutura, assim desassociando as mudanças de versão de um e de outro.

Com a maior velocidade de transmissão, a capacidade de carga au-menta em 150%. Enquanto que com a tecnologia anterior apenas um peque-no número de operadoras transmitia arquivos simultaneamente, com a nova versão do PTA cresce a quantidade de operadoras com uso concomitante.

A troca de informações entre operadoras e a ANS é cercada de pre-


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ocupação quanto a medidas de segurança, com observância de requisitos tecnológicos que visam à qualidade, velocidade e redução de custos.

Figura 5 – Evolução da Capacidade da transmissão/captação de dados

2.1.1 - Linkage dos Sistemas de Informação da ANS com outras Bases de Dados

Este trabalho incorporou tecnologias e metodologias científi cas à al-tura das práticas mais avançadas no Brasil e afora. Ao estabelecer rela-cionamento entre bases de dados, o objetivo da ANS tem sido ampliar a quantidade ou a qualidade da informação a partir da combinação de bases qualitativamente distintas.

O interesse em relacionar registros em diferentes bases de dados veio aumentando nas últimas décadas juntamente com a crescente disponibili-dade de grandes bases de dados informatizadas, empregadas muitas vezes para a captação de um dado não obtido ou para monitorar a ocorrência de eventos de interesse, como no caso da incidência de doenças. Pela busca do conhecimento de outra instituição, aprende-se com os acertos e erros advin-dos do processo já vivido. Assim é possível contar com bases confi áveis para a geração da informação.

A experiência de intercâmbio da ANS com bancos de dados do Mi-nistério da Saúde é ampla, incluindo inúmeros batimentos com diferentes bases: Sistema de Informações de Mortalidade; Cartão Nacional de Saúde; Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde; Sistema de Cobrança das Autorizações de Internações Hospitalares; Sistema de autorização de Proce-dimentos de Alta Complexidade.

O relacionamento e a periodicidade desses sistemas permitem a iden-tifi cação e a geração de indicadores, como de mortalidade e morbidade de benefi ciários da saúde suplementar, utilização de internações e procedimen-tos de alta complexidade por benefi ciários de planos de saúde no SUS.

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2.1.2 – Desenvolvimento dos Sistemas de Informação da ANS

2.1.2.1 - Aperfeiçoamento do Sistema de Informações de Benefi ciários – SIB

Criado ainda em 1998, no âmbito da regulação do Desas, do Ministério da Saúde, o Sistema de Informação de Benefi ciários (SIB) vem sendo aper-feiçoado ao longo dos últimos anos. No decurso desta gestão, o Cadastro de Benefi ciários tornou-se instrumento central no processo de regulação do setor de saúde suplementar, quando foi reestruturado para tornar-se um sistema de gestão de benefi ciários, incorporando novos dados cadastrais e recursos de acompanhamento e controle das informações. Ademais, foram criadas as con-dições para o domínio da tecnologia e dos processos de coleta, armazenamen-to e críticas dos dados, assim como para a qualifi cação de sua base de dados.

Visando qualifi car o SIB, buscou-se defi nir e implantar regras para representação das operadoras pelas irregularidades cadastrais; padronizar os ofícios de orientação quanto aos procedimentos de atualização cadas-tral; e desenvolver e implantar rotina de cancelamentos de benefi ciários de operadoras canceladas ou em fase de cancelamento e de transferências/incorporação de carteiras, com base nas normas vigentes.

As ações referentes a cadastramento e atualização levaram ao incre-mento signifi cativo dos níveis de preenchimento e correção dos dados. Hoje o cadastro de benefi ciários do SIB contém, aproximadamente, 120 milhões de vínculos de benefi ciários cadastrados, sendo 42 milhões de vínculos de benefi ciários ativos.

Em janeiro de 2005, novas normas e rotinas para o envio de infor-mações de benefi ciários das operadoras de planos privados de assistência à saúde para a ANS passaram a reger o processo de preenchimento e proces-samento do SIB.

Figura 8 - Evolução do Sistema de Benefi ciários entre 2003 e 2006

Fonte: SIB/ANS - 2006


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Em abril de 2007, foi estabelecido novo prazo para permanência e atualização das informações de benefi ciários no SIB, determinando a remo-ção anual do sistema dos registros de dados de benefi ciários inativos por mais de cinco anos e seu armazenamento em arquivo permanente, além da recepção de alterações cadastrais ocorridas somente há menos de cinco anos da competência em curso.

2.1.2.2 – Sistema de Informações Gerenciais – SIG

O Sistema de Informações Gerenciais (SIG) é um sistema corporativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar que tem como objetivo a di-vulgação de informações gerenciais e tático-operacionais. Para atingir esse objetivo, o sistema utiliza o banco de dados da ANS de forma transversal, reunindo em um só lugar as principais informações necessárias às atividades regulatórias, cumprindo também importante papel de instruir os processos administrativos instaurados pela Agência.

É composto por dois tipos de consultas: consolidadas e por opera-doras. O módulo de informações consolidadas é de acesso livre a qualquer funcionário da ANS, em um total de 982 usuários. Ressalte-se que até julho de 2006 esse acesso era restrito a 200 usuários, o que correspondia a 22,7% dos funcionários da ANS.

O módulo com informações por operadoras, de caráter confi dencial por apresentar informações sigilosas/detalhadas de cada operadora, possui hoje 526 usuários cadastrados, o que corresponde a 53,6% do total de funcionários em julho de 2009 (982). Atualmente o sistema conta com 91 consultas.

Uma das principais características do sistema é sua capilaridade. Além da sede, o SIG é acessado pelos núcleos regionais, sendo, portanto, um fun-damental instrumento de apoio ao controle e à fi scalização do setor.

Diante dessas características, o SIG é hoje uma referência dentro da ANS, sendo uma grande ferramenta de integração da Agência e de divulga-ção horizontal de informações, reduzindo custos, diminuindo a burocracia e aumentando a efi ciência na atividade regulatória.

2.1.2.3 - Sistema de Informações Epidemiológicas – Siepi

O Siepi tem como objetivo conhecer a situação de saúde da população benefi ciária de planos de saúde atendida em Unidade Prestadora de Serviços ao SUS (UPS). Sistema construído como uma aplicação da internet, o Siepi está estruturado segundo os princípios de modularidade, integração com ou-tros sistemas da ANS, segurança e confi abilidade. Sua arquitetura consiste em três camadas: apresentação (páginas de informação); regras de negócio (controle e funções); acesso a dados (consultas e visualização).

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A concepção do Siepi e sua expansão se baseiam em diretrizes que estabelecem o respeito aos princípios constitucionais e infraconstitucionais do SUS – também orientadores do setor suplementar; utilização plena dos dados contidos nos sistemas da ANS; captação de informações das operado-ras, dos prestadores de serviços e de benefi ciários de planos; trabalho com informações individualizadas por permitirem uma melhor caracterização dos serviços e do perfi l de morbi-mortalidade dos benefi ciários, com possi-bilidades diversas de consolidação.

2.1.2.4 - Troca de Informações em Saúde Suplementar - TISS

A padronização das informações em saúde suplementar inicia uma nova fase para o mercado, com redução da burocracia, respostas mais ve-lozes das entidades e de qualidade na assistência à saúde do benefi ciário.

Com o padrão para a troca de informações, a ANS seguiu tendência mundial, em que a padronização e a adoção de tecnologias de última ge-ração diminuem os custos administrativos e melhoram o atendimento aos usuários de serviços de saúde.

A Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS) lança modelo de padronização informatizada que vem sendo apresentado em congressos in-ternacionais e despertando interesse da comunidade científi ca internacional.

A partir do padrão para a troca de informações, foram criados indi-cadores epidemiológicos e qualitativos, precisos e capazes de auxiliar na elevação dos cuidados de saúde, aliados à sensível redução de custos as-sistenciais. A padronização foi desenvolvida em conjunto com o mercado e atendendo a expectativas e objetivos do mesmo.

O Padrão TISS tem um papel de transversalidade no processo regula-tório, contribuindo para os programas de qualifi cação da saúde suplementar e de promoção da saúde, além de repercutir no gerenciamento de riscos, para tornar o uso dos serviços mais racional.

Espera-se que a adoção do Padrão TISS, com base em transações ele-trônicas, produza redução signifi cativa nos custos administrativos origina-dos por faturamento manual e por contratação de empresas para compa-tibilizar os diversos formatos de guias e de comunicação existentes, além de agilizar o pagamento de prestadores e promover a redução de glosas e a necessidade de auditorias médicas - para que a economia gerada possa ser aplicada na melhoria da qualidade da atenção à saúde.

2.1.2.5 – Sistemas Desenvolvidos e Implantados, defi nidos diretamente por Resoluções Normativas da ANS

SCPA Operadora – Sistema de Cadastro de Planos Privados de Assis-tência à Saúde, comercializados anteriormente à data de vigência da Lei nº


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9.656, estabelecido pela RN nº 56, para coleta de informações nas operado-ras. Implantado em 28/03/2005.

SCPA ANS – Sistema de Cadastro de Planos Privados de Assistência à Saúde, comercializados anteriormente à data de vigência da Lei nº 9.656, para receber e disponibilizar consultas às informações enviadas pelas opera-doras à ANS. Implantado em 29/04/2005.

ARPS Operadora – Sistema de Adequação do Registro de Planos de Saúde, disponibilizando todos os registros provisórios registrados na ANS, às operadoras para adequação das informações estabelecidas pelas Resolu-ções - RDC n°s 4, RN n° 7 e Instrução Normativa DIPRO nº 8, complementa-das pela RN n° 100. Implantado em 10/06/2005.

RPS Operadora – Sistema de Registro de Planos de Saúde, estabele-cido pela RN n°100, para solicitação de registro de planos pelas operadoras à ANS. Implantado em 10/06/2005.

RPS Corporativo – Sistema de Cadastro de Planos para análise, acom-panhamento de processo e registro das solicitações e adequações de planos enviadas pelas operadoras. Primeira versão implantada em 13/07/2005.

2.1.2.6 - Novas Versões de Sistemas Desenvolvidos e Implantados, devido a alterações em Resoluções Normativas e decisões da Agência

SIP Operadora – Sistema de Informações de Produtos, que capta as informações nas operadoras, foi totalmente reformulado para atender às defi nições da RN n° 96. Implantado em 03/06/2005.

SIP ANS – Sistema de Informações de Produtos, devido às mudanças de defi nições da RN n° 96 e alteração do módulo de qualidade, o sistema so-freu alteração em 70% das suas funcionalidades. Implantado em 19/07/2005.

RPC Operadora – Sistema de Reajuste de Planos Coletivos, foi modi-fi cado para atender à RN n° 99, que defi niu novas informações que devem ser cumpridas pelas operadoras. Implantado em 06/06/2005.

RPS Reajuste – Sistema de Reajuste de Planos, foi alterado para in-cluir o estabelecido pela RN n° 99, integrando-o com SIP, SIB, Diops e Siar. Implantado em 01/06/2005.

Piac Operadora – Sistema do Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos Anteriores à Lei nº 9.656, foi totalmente reformulado, em conjun-to com a Equipe Gestão, para possibilitar retifi cação de proposta. Implanta-do em 21/07/2005.

Piac ANS – Sistema do Programa de Incentivo à Adaptação de Con-tratos Anteriores à Lei nº 9.656, foi totalmente reformulado, para possibilitar retifi cação de proposta. Implantado em 21/07/2005.

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2.1.3 – Geração de Informação para o Público Externo

2.1.3.1 - Caderno de Informação da Saúde Suplementar - benefi ciários, operadoras e planos

Destinado, em especial, aos técnicos, aos gestores públicos e privados de saúde, aos estudiosos e pesquisadores, o caderno serve para consultas do público em geral sobre o perfi l dos benefi ciários, dos planos de saúde e das operadoras, consolidado por meio de variáveis demográfi cas, geográfi cas, econômicas e operacionais.

A abordagem metodológica consistiu de revisão bibliográfi ca sobre informação, informação em saúde e políticas de informação de outras áre-as; análise documental dos acervos técnicos da instituição; discussão com atores-chave do processo de informação da ANS.

Os dados de benefi ciários são considerados quanto à evolução quan-titativa correlacionada com a cobertura geográfi ca, tipo de contratação, dis-tribuição por planos, cobertura demográfi ca e distribuição por operadora.

No que se refere às operadoras de saúde, consta no caderno a dis-tribuição das empresas por locais de sede e de atuação, além do número de benefi ciários, receita das contraprestações e despesa assistencial segun-do modalidades. Traz também a série histórica do registro de operadoras, considerando-se registros novos e cancelados e operadoras em atividade e com benefi ciários.

Quanto ao produto planos de saúde, apresenta os dados relativos a planos registrados, distribuídos segundo características próprias como tipo de contratação e número de benefi ciários cadastrados e características das operadoras a que estão vinculados (porte e modalidade).

Por fi m, no que se refere aos prestadores de serviços de saúde do país, o caderno apresenta dados oriundos do Cadastro Nacional dos Estabeleci-mentos de Saúde do Brasil (CNES), do Ministério da Saúde, que permitem a comparação do total de prestadores do Brasil e os conveniados a planos privados de saúde.

O caderno, instrumento que proporciona um conhecimento amplo do setor de saúde suplementar para os diversos segmentos interessados, é uma publicação trimestral com ISSN (International Standard Serial Number) - Número Internacional Normalizado para Publicações Seriadas), desde a edi-ção de junho de 2007, e conta com duas versões: uma impressa, com tiragem de 300 exemplares, e uma digital, disponível no endereço eletrônico da ANS, no link Informação em Saúde Suplementar.


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2.1.3.2 - ANS Tabnet

Lançado em abril de 2006, o ANS Tabnet é uma ferramenta de tabu-lação eletrônica, originalmente desenvolvida pelo Datasus/MS, que possi-bilita análises variadas sobre benefi ciários do setor de saúde suplementar, por meio do cruzamento de dados referentes a faixa etária, sexo, local de residência (por UF, Região do Brasil e município), tipo de contratação, seg-mentação, vigência do plano e modalidade da operadora.

Permite elaborar séries históricas, exportar para planilhas eletrônicas e gerar mapas. Ao permitir que a informação seja “montada” pelo usuário a partir das variáveis disponíveis no sistema on line, essa ferramenta oferece ao usuário a fl exibilidade de selecionar os cruzamentos segundo seu interesse.

Inicialmente, eram possíveis apenas duas consultas:

1. Distribuição dos benefi ciários por faixa etária, sexo e UF de resi-dência dos benefi ciários; época, tipo de contratação e segmenta-ção do plano, modalidade da operadora, organizadas para a tabu-lação, considerando-se a cobertura assistencial dos planos: planos de assistência médica, com ou sem odontologia, e planos exclusi-vamente odontológicos, além do total de todos esses planos;

2. Número de operadoras com benefi ciários por UF.

Posteriormente foram incorporadas 5 novas consultas, a partir da competência de março de 2000, em intervalos trimestrais, que possibilitam a construção de séries históricas:

• Distribuição dos benefi ciários por faixa etária, sexo e município de residência dos benefi ciários; época e tipo de contratação do plano, organizados para a tabulação, considerando-se a cobertura assistencial dos planos: planos de assistência médica, com ou sem odontologia, e planos exclusivamente odontológicos, além do to-tal de todos esses planos;

• Distribuição dos benefi ciários por operadoras, organizados para tabulação, considerando-se a cobertura assistencial dos planos: planos de assistência médica, com ou sem odontologia, e planos exclusivamente odontológicos, além do total de todos esses planos;

• Mortalidade em benefi ciários de planos de saúde, com dados re-sultantes do cruzamento das bases de dados do SIM e do SIB, para os anos de 2004 a 2006, permitindo cruzamentos por Região, UF, Capítulo CID10, Causa CID10 BR, Faixa etária, Sexo, Raça/Cor, Escolaridade, Estado civil e Local de ocorrência;

• Receita de contraprestações e despesas das operadoras, com cruza-mento por modalidade da operadora, para os anos de 2001 a 2008;

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• Taxa de cobertura por plano de saúde, sexo, faixa etária, regiões e UF, com série histórica de 2000 a 2008.

Os dados disponíveis são oriundos do Sistema de Informações de Be-nefi ciários (SIB), Sistema de Cadastro de Operadoras (Cadop) e Sistema de Registro de Produtos (RPS), todos geridos pela ANS.

A atualização dos dados de benefi ciários, no ANS Tabnet, é trimestral. É importante ressaltar que, a cada atualização, os dados das competências anteriores poderão ser alterados, tendo em vista que o SIB, por ser um siste-ma de atualização mensal, possibilita a correção, pela operadora, dos dados de competências anteriores à competência de envio, até cinco anos.

2.2 – Regulação Assistencial

2.2.1 - Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças no Setor Suplementar de Saúde

Iniciativa importante da ANS foi a elaboração dos Manuais Técnicos de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suple-mentar. A primeira edição do manual, publicada em dezembro de 2006, abordou as principais ações relativas à promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças direcionadas por áreas de atenção à saúde (saúde da crian-ça, saúde do adolescente, saúde do adulto/idoso, saúde da mulher, saúde bucal e saúde mental) (ANS, 2006).

A publicação da 2ª edição, revisada e atualizada, do manual, em de-zembro de 2007, enfocou a prevenção e o controle dos fatores de risco como uma abordagem de suma relevância, independentemente da área de aten-ção à saúde na qual a operadora estrutura seus programas. Além disso, foi acrescentada a área de atenção à saúde do trabalhador. A importância da avaliação dos programas também recebeu destaque nessa edição, tendo em vista que a avaliação é uma ferramenta de planejamento que viabiliza a to-mada de decisões e a defi nição das estratégias de intervenção (ANS, 2007b).

O principal objetivo dessa estratégia foi estimular a mudança do mo-delo de atenção à saúde predominante na saúde suplementar por meio de um suporte teórico e técnico, com base em evidências científi cas, para que as operadoras orientassem a organização e o planejamento dos programas.

2.2.2 - Seminários Nacionais de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças na Saúde Suplementar

No período de 2004 a 2007, a ANS promoveu quatro Seminários Na-


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cionais de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças na Saúde Suplemen-tar, a fi m de introduzir a discussão dessa temática no setor.

O IV Seminário, também denominado o I Seminário de Atenção à Saúde, incorporou debates a respeito da Gestão de Tecnologias e Parto Nor-mal. Além disso, foram realizadas mesas-redondas sobre Saúde do Adulto e Idoso, Saúde da Mulher e Saúde Bucal, contando com a participação de membros do Ministério da Saúde, da Academia e de operadoras que apre-sentaram suas experiências em prol da promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

2.2.3 - Regulação do Modelo de Atenção Obstétrica e o Incentivo ao Parto Normal

Nessa perspectiva, a ANS avalia continuamente as operadoras de pla-nos de saúde por meio do monitoramento de indicadores que expressam os serviços prestados. Dentre esses indicadores, chama a atenção o resultado do indicador “Proporção de partos cesáreos”, cuja análise evidenciou que a operação cesariana predomina no mercado privado de planos de saúde no Brasil, com valores em torno de 84%, bem acima do percentual de 15% preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1985).

“Melhorar a Saúde das Gestantes” e “Reduzir a Mortalidade Infantil” estão entre os “Oito Objetivos do Milênio”, propostos em 2000 pela Or-ganização das Nações Unidas (ONU). O Brasil assumiu o compromisso de empreender esforço em prol do alcance de tais objetivos até o ano de 2015.

A ANS, consoante com esse compromisso e com sua fi nalidade insti-tucional de defesa do interesse público no setor suplementar de saúde, vem desenvolvendo ações sistemáticas com vistas a mobilizar os atores sociais envolvidos a implementarem estratégias com o objetivo de melhorar a qua-lidade da atenção obstétrica e neonatal, e tem como principal desafi o reduzir a alarmante proporção de cesarianas do setor.

Para conhecer melhor o problema da elevada proporção de cesarianas no setor suplementar, em abril de 2006, a ANS contratou uma pesquisa, por meio da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), cujos principais objetivos eram:

1. Conhecer a trajetória da escolha e defi nição pela via de parto operatório e avaliar a adequação das indicações de cesariana em maternidades vinculadas exclusivamente ao setor suplementar;

2. Avaliar a evolução das taxas de cesariana e suas possíveis asso-ciações e consequências a partir do banco de dados do Sistema de

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Informação de Nascidos Vivos e realizar uma revisão sistemática da literatura, buscando as principais evidências científi cas sobre estratégias para redução de cesarianas desnecessárias e incentivo ao parto normal.

A intenção da ANS foi produzir um diagnóstico situacional com em-basamento científi co, que pudesse ser amplamente divulgado no meio aca-dêmico, suscitando novos estudos nessa área, e, entre profi ssionais de saúde e gestores, pudesse ser utilizado para a tomada de decisão.

Com isso, a pesquisa intitulada: “Cesarianas Desnecessárias - Causas, Consequências e Estratégias para sua Redução” foi conduzida por pesquisa-dores do grupo de pesquisa: Epidemiologia e Avaliação de programas sobre Saúde Materno-infantil da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP), da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

O grupo destacou, ainda, que seria positiva a conjugação de esforços entre Ministério da Saúde, ANS e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), para potencializar as ações a serem implementadas.

A partir das reuniões do Grupo Técnico, foram elaboradas as seguin-tes recomendações:

• Elaboração de campanhas educativas sobre prós e contras dos diver-sos tipos de parto, com enfoque no parto normal e na humanização;

• Implantação do cartão da gestante e do partograma nos serviços do sistema de saúde suplementar, como forma de aumentar a in-formação e o controle da mulher sobre a sua gestação;

• Estudo de modelos, implementação e monitoramento de equipes de plantonistas (obstetras e/ou enfermeiras obstetras) nas mater-nidades, para que o médico assistente as utilize como apoio para a assistência continuada;

• Financiamento de estudos que avaliem os impactos do modelo de assistência ao parto no sistema de saúde suplementar, sejam fi nanceiros e de saúde da população (morbi-mortalidade);

• Inclusão da atenção ao parto por enfermeiras obstetras (multidis-ciplinar) e do acompanhante durante o pré-parto, parto e pós-par-to imediato, com sensibilização das gestantes desde o pré-natal para incorporar a participação do acompanhante;

• Implementação de diretrizes para assistência ao pré-natal, ao par-to e ao recém-nato, baseadas em evidências científi cas, visando alcançar padrão de qualidade assistencial que resulte em melhores indicadores de saúde;

• Promoção da capacitação dos profi ssionais no cuidado obstétri-


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co, buscando-se parcerias com entidades médicas, universidades e Ministério da Educação;

• Elaboração de publicação, direcionada aos profi ssionais de saú-de e gestores de operadoras de planos privados de assistência à saúde, como meio de divulgação de evidências científi cas sobre as boas práticas;

• Implicação dos profi ssionais, hospitais, benefi ciários e operadoras no acompanhamento dos resultados perinatais; e

• Avaliação de formas diferenciadas de remuneração e de organi-zação de modelos assistenciais a fi m de incorporar o conceito de integralidade na assistência à saúde materna.

2.2.4 - Sistema de Informações de Produtos da Agência Nacional de Saúde Suplementar: uma ferramenta de acompanhamento epidemiológico

Dentre as principais metas a serem alcançadas pela ANS, destacam-se aquelas relacionadas à regulação da cobertura assistencial e das condições de acesso. Para tanto, encontram-se defi nidos o Plano Referência, o Rol de Procedimentos Médicos e Odontológicos, que estabelecem a cobertura assis-tencial mínima nas diferentes segmentações.

A regulamentação dos aspectos relativos à assistência se consolidou por meio da criação do Sistema de Informações de Produtos (SIP). O SIP é a ferramenta que compila as informações assistenciais da saúde suplementar com indicadores referentes à população benefi ciária.

Os objetivos da ANS, ao adotar um sistema que consolidasse as informa-ções assistenciais dos benefi ciários de planos privados de saúde no Brasil são:

1. Monitoramento da realização de consultas, exames, terapias, in-ternações, atendimentos ambulatoriais e atendimentos odontoló-gicos no setor suplementar;

2. Monitoramento de situações de saúde em áreas de atenção espe-cífi cas da criança, da mulher, do adulto e idoso, do homem, da saúde bucal e da saúde mental;

3. Monitoramento da sufi ciência da rede credenciada e da rede pró-pria das operadoras de saúde;

4. Qualifi cação da gestão das operadoras, com incentivo ao conhe-cimento do perfi l de saúde e de doença da sua população de be-nefi ciários;

5. Qualifi cação da assistência prestada pela construção e acompa-nhamento de indicadores de saúde; e

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6. Utilização de informações para construção de indicadores de custo médio e frequência de utilização dos itens de despesa assistencial.

O SIP foi implantado pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 85/2001 e alterado pelos normativos seguintes. A partir da RN nº 86/2004, as informações passaram a ser enviadas independentemente da modalidade e do porte das operadoras, à exceção das administradoras, havendo a in-clusão da assistência detalhada segundo morbidade, mortalidade e exames para eventos cardiovasculares e neoplásicos, mantendo dados maternos e neonatais. Foi mantido o envio dos dados odontológicos já solicitado pelos normativos anteriores (ANS, 2004).

O SIP recebe informações trimestrais desde 2002, correspondentes à totalidade das operadoras de planos privados de saúde no Brasil e aos dados assistenciais de mais de 50 milhões de vínculos de benefi ciários. O aplicativo do SIP fornece relatório gerencial com os indicadores trimestrais e anuais e, por essa razão, pode-se analisar a tendência histórica da operadora e tam-bém permitir a comparabilidade.

Os relatórios gerenciais podem contribuir para os processos de melho-ria da qualidade em saúde. A própria estruturação para elaborar os relatórios é um estímulo à capacitação das operadoras na utilização dos indicadores padronizados como ferramenta gerencial e na criação de referenciais ade-quados, visando à execução de análises comparativas. As opções do relató-rio gerencial são por tipo de contratação dos planos, por grupo de benefi ciá-rios ou o consolidado de toda operadora. Os tipos de contratação dos planos são individuais e/ou familiares, coletivos sem patrocinador e coletivos com patrocinador.

Os indicadores do SIP que permitem o gerenciamento dos serviços de saúde são:

1. Despesa assistencial líquida por exposto

2. Taxa de participação dos benefi ciários em eventos indenizáveis: coparticipação

3. Taxa de recuperação de eventos indenizáveis: seguros

4. Taxa de recuperação de indenização de despesa assistencial

5. Valor médio por evento

6. Valor médio por exposto

7. Frequência de utilização

8. Taxa de incremento acumulado no ano

9. Taxa de incremento no período

Fator crítico de sucesso, o SIP esteve em consulta pública, havendo


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discussões com os Conselhos Regionais e Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira, com o intuito de ser preservada a ética médica. Com a fi nalidade de proteger e preservar o sigilo médico, foi designado o Coorde-nador Médico de Informações de Saúde (ANS, 2001b), que é o médico res-ponsável pelo fl uxo de informações de assistência médica dos benefi ciários de planos de saúde.

2.3 – A regulamentação do programa de qualifi cação da saúde suplementar e os primeiros resultados

Desde seu lançamento, em 2004, o Programa de Qualifi cação da Saúde Suplementar tem sido respaldado por discussões e aprovações unânimes dos diretores da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tanto em seus funda-mentos, quanto em suas fases de implantação e de divulgação de resultados.

Todo esse respaldo resulta do marco legal que instituiu a ANS, con-forme a Lei nº 9.961/2000, que estabelece, em seu artigo 4º, as competências da ANS, dentre as quais são destacados os seguintes incisos:

“V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;

XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos ser-viços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;

XIX - proceder à integração de informações com os bancos de dados do Sistema Único de Saúde;

XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

XXV - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de pla-nos privados de assistência à saúde para garantir a compatibilidade da cober-tura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfi ca de abrangência;

XXVIII - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas opera-doras de planos privados de assistência à saúde;

XXXI - requisitar o fornecimento de informações às operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem como da rede prestadora de serviços a elas credenciada;

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XXXII - adotar as medidas necessárias para estimular a competição no setor de planos privados de assistência à saúde;

XXXIII - instituir o regime de direção fi scal ou técnica nas operadoras;

XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar;

No curso do desenvolvimento do Programa de Qualifi cação, a ANS editou a Resolução Normativa – RN nº 139, em 24 de novembro de 2006, que instituiu o Programa de Qualifi cação da Saúde Suplementar, como parte da Política de Qualifi cação da Saúde Suplementar.

O componente Qualifi cação das Operadoras avalia o desempenho das operadoras, por meio do IDSS. Esse índice varia de zero a um (0 - 1), compos-to em 50% pelo Índice de Desempenho da Atenção à Saúde (Idas); 30% pelo Índice de Desempenho Econômico-fi nanceiro (Idef); 10% pelo Índice de De-sempenho de Estrutura e Operação (Ideo) e 10% pelo Índice de Desempenho da Satisfação dos Benefi ciários (IDSB). Cada um desses índices de desempenho, por dimensão, é medido por um conjunto de indicadores, calculados com base nos sistemas de informações da ANS, com dados enviados pelas operadoras, e de dados de sistemas nacionais de informações em saúde.

A tabela 3, a seguir, traz a distribuição quantitativa das operadoras de planos privados de saúde médico-hospitalares e exclusivamente odontológi-cas com os respectivos quantitativos de benefi ciários, segundo classifi cação em cinco faixas do IDSS, nos anos de 2005 a 2007.

É preciso salientar que as faixas de IDSS de cada ano não são com-paráveis, pois os respectivos índices de desempenho são resultantes de conjuntos de indicadores e critérios de pontuação diferentes. Assim, no máximo, pode-se verificar a variação quantitativa de operadoras e dos respectivos beneficiários, classificadas em cada faixa de valor do IDSS, em cada ano.

Tabela 3 - Distribuição das operadoras e benefi ciários* por segmento, faixa de IDSS no período de 2005-06

Anos 2005 2006

Segmentos Faixa IDSS Operadoras Benefi ciários Operadoras Benefi ciários

Médico-Hospitalar

0,00 a 0,19 460 2.016.258 575 2.927.846

0,20 a 0,39 326 4.877.064 76 1.037.480

0,40 a 0,59 442 17.585.685 484 18.425.628

0,60 a 0,79 231 11.625.062 279 15.102.484

0,80 a 1,00 9 11.613 7 41.742

Médico-Hospitalar Total

1.468 36.115.682 1.421 37.535.180 1.326


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Anos 2005 2006


Exclusivamente

Odontológicas

0,00 a 0,19 230 293.326 263 456.287

0,20 a 0,39 152 1.645.520 48 366.337

0,40 a 0,59 135 2.571.287 166 1.860.256

0,60 a 0,79 29 607.811 56 2.993.894

0,80 a 1,00 0 0 4 231.724

Excl. Odonto.Total

546 5.117.944 537 5.908.498 514

Total Global 2.014 41.233.626 1.958 43.443.678 1.840

(*) Excluídas as operadoras e seus benefi ciários para as quais não se aplicava a avaliação anual.

Os resultados relativos a 2007 e 2008 encontram-se expressos na Par-te 3 do presente relatório.

2.4 – Monitoramento dos planos de saúde

2.4.1 – Concessões de Autorizações de Comercialização de Planos de Saúde

Em 1998, o Ministério da Saúde (MS) iniciou o processo de registro provisório de planos de saúde. O primeiro formato de registro dos produtos, defi nido no artigo 1º da Lei nº 9.656, de 03 de junho daquele ano, foi esta-belecido, originalmente, no âmbito do Departamento de Saúde Suplementar da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, na forma de Registro Provisório.

Tal registro veio atender à determinação imposta pela nova redação dada pela MP 1.730-07/98 ao art. 9º da referida lei, que estabelecia a obri-gatoriedade de registro dos planos de saúde a serem comercializados pelas operadoras após 02 de janeiro de 1999.

É importante destacar que somente após a criação da ANS, em 2000, é que foram iniciadas as análises amostrais de instrumentos jurídicos de planos com registros provisórios já concedidos, e verifi cadas irregularidades em relação à legislação de saúde suplementar que restringiam direitos dos consumidores. Foram implantadas medidas de suspensão de comercialização e aplicação de penalidades.

Com a publicação da RN nº 85/2004, para obterem registro de plano, as

85


operadoras passaram a ter que enviar informações adicionais sobre o plano.

Os citados normativos delinearam as características de composição do produto, que deveriam ser informadas para a obtenção do registro, quais foram:

1. Nome do Plano

2. Segmentação Assistencial

3. Tipo de Contratação

4. Área Geográfi ca de Abrangência

5. Área de Atuação

6. Entidades Hospitalares

7. Padrão de Acomodação em Internação

8. Relação com Entidade Hospitalar e Disponibilidade dos Serviços

9. Acesso a Livre Escolha de Prestadores

10. Fator Moderador

11. Formação do Preço

12. Condições de Vínculo do Benefi ciário em Planos Coletivos

13. Participação Financeira da Pessoa Jurídica Contratante

14. Serviços e Coberturas Adicionais

Buscando aprimorar a regulamentação concernente ao registro de operadoras e de produtos, a ANS alterou a RN nº 85/2004 com a publicação da RN nº100, de 03 de junho de 2005. A partir desse marco, as solicitações de Registro e de Adequação de Registro de Produtos passaram a ser enviadas eletronicamente pelo aplicativo RPS.

2.4.2 – Normalização das Transferências de Carteira e das Ofertas Públicas

2.4.2.1 – A evolução do marco regulatório em torno das Transferências de Carteira

A regulação das transferências voluntárias - parciais ou totais - de carteiras de planos de saúde entre operadoras foi inaugurada pela RDC n° 25, de 2000. Tal normativo, em seu artigo 6°, preconizava que somente as alienações parciais necessitariam de autorização da ANS. As alienações to-tais deveriam tão somente ser comunicadas à ANS.

A Resolução Normativa – RN nº112/2005 determinou que operadoras que estivessem sob regime especial ou em plano de recuperação não pode-riam adquirir carteira de planos. Ademais, as operadoras aptas a adquirir carteiras deveriam estar regulares com o processo de autorização de funcio-namento e demais informações devidas à ANS. Essa alteração possibilitou


86

que a ANS pudesse intervir de forma a evitar que benefi ciários pudessem ser transferidos a operadoras sem condições econômicas ou operacionais.

Finalmente a RN nº 145/2007 estabeleceu a obrigatoriedade de as operadoras submeterem à ANS a aprovação de todas as alienações de cartei-ra, sejam elas parciais ou totais.

2.4.2.2 – Sobre as Ofertas Públicas

A RDC nº 82/2001 estabeleceu regras para a alienação compulsória de carteira de planos privados de assistência à saúde. Essas alienações de-veriam ser realizadas mediante leilão. Poucos foram os casos em que foi utilizado o recurso da Oferta Pública até o advento da RN nº112/2005.

Na oferta pública são informados à praça os dados da carteira de benefi ciários a ser alienada. A ANS analisa as ofertas apresentadas pelo mercado, e a empresa que oferece as melhores condições para absorção dos benefi ciários assina um Termo de Compromisso com a ANS onde constará o oferecimento do plano de saúde aos benefi ciários da empresa original sem o cumprimento de novos prazos de carência.

2.4.3 – Normalização da Migração e Adaptação de Planos

A Lei nº 9.656/98 implementou diversas garantias aos benefi ciários que aderissem aos planos de saúde após 1º de janeiro de 1999. A migração e a adaptação de planos visa, essencialmente, garantir a possibilidade de expansão das coberturas dos benefi ciários de planos contratados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, bem como o acesso aos demais amparos legais inerentes à regulamentação do setor de saúde suplementar.

Cabe registrar a ocorrência do Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos – Piac, o qual foi instituído pela Resolução Normativa nº 64/2003, com base na Medida Provisória nº 148/03, tendo tal programa vigorado até outubro de 2004.

2.4.4 - Metodologia de Cálculo do Reajuste Anual dos Planos de Saúde de Contratação Individual

Com o início da vigência da Lei nº 9.656/98 e da criação da ANS me-diante a Lei nº 9.961/00, tornou-se responsabilidade da Agência a autoriza-ção dos reajustes anuais dos planos de saúde individuais/familiares.

Desde 2001, a ANS vem adotando uma metodologia para o cálculo do teto do reajuste a ser autorizado baseada na variação dos custos de planos de contratação coletiva. Essa metodologia consiste em adotar o reajuste

87


médio praticado no mercado coletivo como limite para o reajuste dos planos contratados por pessoas físicas, buscando trazer daquele mercado as suas características concorrenciais.

Apenas no primeiro ano da regulação, a ANS se baseou em índices de preços gerais da economia para reajustar os planos individuais. A partir daí, os indicadores utilizados foram índices médios obtidos a partir da observa-ção dos reajustes praticados no universo dos planos coletivos.

No universo de comunicados utilizados para a apuração do cálculo, excluem-se aqueles comunicados com até 50 benefi ciários e os que não têm patrocínio. Os planos coletivos de até 50 benefi ciários estão sujeitos à carência, o que reduz o seu poder de negociação frente à operadora. A re-gulamentação da contratação coletiva sofreu importantes modifi cações em 2009, o que está contemplado na Parte 3 deste Relatório de Gestão.

2.4.5 - Termos de Compromisso para contornar Reajustes de Preços Abusivos

A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-E, estabeleceu a necessidade de aprovação prévia da ANS dos reajustes para os planos individuais e familia-res celebrados anteriormente à sua vigência.

Todavia, em 03 de setembro de 2003, o Supremo Tribunal Federal - STF deu publicidade à decisão sobre a Medida Cautelar na Ação Direta de Inconstitucionalidade 1931-8, resultando na suspensão da efi cácia do Artigo 35-E da referida Lei.

Algumas operadoras entenderam que a decisão do STF permitia-lhes aplicar a cláusula de reajuste mesmo que não estivessem claros, nos termos contratuais, os parâmetros para aplicação do reajuste. Esses reajustes signi-fi cavam, por exemplo, percentuais de até 81%.

Por essa razão, a ANS juntamente com a União e com o Ministério Público Federal impetraram uma Ação Civil Pública contra as operadoras que estavam praticando reajustes baseados em cláusulas abertas e, por con-seguinte, abusivas.

A ANS avaliou que a variação de resultados obtidos no Judiciário (au-torizando os reajustes das operadoras ou estabelecendo o índice da ANS) e o caráter precário decorrente de liminares caracterizavam instrumentos jurí-dicos frágeis, que deveriam ocorrer anualmente. Assim, a ANS, objetivando estabelecer clareza de forma permanente nas regras contratuais (até então obscuras) e trazer de volta para a Agência o processo regulatório do reajuste, iniciou um processo de negociação junto às operadoras para assinaturas de Termos de Compromisso.


88

Os Termos de Compromissos estabeleceram para os contratos que não tinham regras claras que o reajuste dos contratos seguiria a variação dos custos médico-hospitalares, com as informações sendo verifi cadas pela ANS. Os índices não seriam feitos operadora por operadora, e sim por porte e mo-dalidade, através de critérios de efi ciência defi nidos pela ANS.

Em 2005 e 2006, a ANS estabeleceu que o índice a ser aplicado seria a Variação do Custo Médico-Hospitalar (VCMH) da empresa que apresentasse o menor índice dentre as operadoras de mesma modalidade e porte.

Em 2007, o índice de reajuste passou a ser determinado pelo compor-tamento mais efi ciente, considerando-se individualmente cada item das des-pesas assistenciais (consultas, exames, terapias, atendimentos ambulatoriais, internações e demais despesas) de cada empresa.

2.5 – O monitoramento econômico das operadoras

2.5.1 - Regras para Registro de Operadoras

Até a edição das regras sobre Autorização de Funcionamento, as pes-soas jurídicas de direito privado, defi nidas como tal no art. 1º da Lei n.º 9.656, de 1998, que já atuavam no mercado de saúde suplementar ante-riormente ao marco regulatório, receberam da ANS registro provisório, nos termos da RDC n.º 5, de 2000.

Essa fase inicial da regulação serviu de base para a medida primeira de cadastrar as operadoras, de imediato, com vistas a obter as informações que permitissem ao regulador conhecer inicialmente a realidade do mercado de saúde suplementar e, com isso, modelar os parâmetros mínimos para en-trada e operação nesse setor.

Dentre outras questões relativas à matéria, o referido normativo (RN n.º 85, e posteriores alterações) fi xou diferentes regras e exigências para a obtenção da autorização de funcionamento por parte das pessoas jurídicas pretendentes a atuar no mercado e para aquelas que já operavam planos privados de assistência à saúde, mediante um registro provisório.

Outro ponto de destaque em relação às modifi cações ocorridas nos últimos dez anos, refere-se à validade da Autorização de Funcionamento que é concedida às operadoras de planos privados de assistência à saúde.

89


Por ocasião da publicação do normativo que rege a matéria, a auto-rização de funcionamento tinha validade de quatro anos; hoje, porém, essa validade não existe mais, sendo a Autorização de Funcionamento passível de cassação a qualquer tempo, caso não haja o cumprimento da legislação.

Assim, verifi ca-se que com a edição da RN n.º 85/2004, bem como das alterações posteriores introduzidas pelas RN n.º 100/2005 e RN n.º 189/2009, foram estabelecidos critérios que permitissem a operação de planos priva-dos de assistência à saúde por pessoas jurídicas que, de fato, apresentavam características imprescindíveis à segurança e equilíbrio do mercado e à ga-rantia da qualidade e continuidade da assistência à saúde dos benefi ciários.

2.5.2 - Revisão do Plano de Contas

O Plano de Contas é o principal instrumento de controle econômico-fi nanceiro e patrimonial das empresas. Ele facilita o fornecimento de infor-mações gerenciais, permite a uniformização das demonstrações contábeis, propicia informações para acompanhamento e análise do desempenho da empresa, além de ser um comparativo entre sociedades congêneres.

A Resolução Normativa nº 147/2007 unifi cou o Plano de Contas das operadoras e das seguradoras especializadas em saúde, e criou novas aber-turas nas contas e um maior detalhamento. A modalidade de pagamento foi segmentada em preço “pré-estabelecido”, “pós-estabelecido” ou “misto”, além da obrigatoriedade do preenchimento completo até o décimo-terceiro dígito para as contas de produtos.

2.5.3 - Novo DIOPS

O Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde Diops/ANS, instituído pela Resolução RE nº 1, de 13 de fevereiro de 2001, consolida os quadros demonstrativos contábeis a serem encaminhados à ANS pelas operadoras de assistência à saúde, referentes à situação econômico-fi nanceira, dados cadastrais e informações operacionais.

O Diops permite o monitoramento detalhado da situação econômico-fi nanceira e cadastral das operadoras. Todas devem enviar os dados pelo Diops, inclusive as sociedades seguradoras especializadas em saúde.

Inicialmente, a transmissão das operadoras era feita através do apli-cativo Diops/ANS, por meio da internet. Já as seguradoras especializadas em saúde transmitiam os dados através do aplicativo do FIP (Formulário de Informações Periódicas).


90

O aplicativo passou por várias melhorias desde sua criação, principal-

mente em relação às críticas adotadas pelo sistema para validar as demons-

trações contábeis transmitidas.

A partir de 2007, a ANS unifi cou o Diops/ANS e o FIP em um novo pa-

drão para recebimento das informações do Diops enviadas regularmente pelas

operadoras de planos de saúde, extinguindo assim os aplicativos de cadastro

e envio. O padrão defi nido seguiu os conceitos da Troca de Informação em

Saúde Suplementar - TISS, a partir da qual os dados passaram a ser enviados

pelas operadoras para a ANS em arquivos de formato padrão, utilizando o

XML, com conteúdo descrito e defi nido por meio de esquemas XSD.

2.5.4 - Atlas e Anuário - ANS

Criado em 2006, com informações de 2005, o Anuário ANS foi um

grande marco na estruturação e organização das informações do Diops. O

Anuário ANS consolida anualmente as informações contábeis por empresa.

Com sua elaboração fi cou possível acessar, de forma clara e organizada, os

balanços contábeis enviados pelas operadoras de planos de saúde. O resul-

tado dessa reunião de informações foi uma maior transparência dos dados

das empresas atuantes no mercado de saúde suplementar.

O Atlas ANS, da mesma forma que o Anuário, foi criado em 2006

(ano-base 2005) com o objetivo de sistematizar a coleta e análise de dados

econômico-fi nanceiros. O foco desse material, diferentemente do Anuário,

foi a análise por região geográfi ca brasileira. São apresentadas informações

segregadas por UF, grandes regiões e Brasil, possibilitando uma avaliação da

atuação regional das operadoras.

Ambas as publicações sistematizam e disponibilizam os dados econô-

mico-fi nanceiros do setor em uma linguagem simples e direta, facilitando

sua compreensão e monitoramento, contribuindo para a construção de um

setor de saúde suplementar sólido e transparente, que garanta a atenção

integral à saúde de seus benefi ciários.

2.5.5 - Ativos Garantidores: Fundos dedicados ao Setor de Saúde Suplementar

A exigência de vinculação dos ativos garantidores à ANS previa a

91


necessidade de inclusão das operadoras como participantes das centrais de

custódia, e a consequente abertura de contas específi cas de provisões técni-

cas existentes nessas instituições para tal fi nalidade.

Em virtude da alta complexidade operacional e dos elevados custos de

manutenção das contas foi estruturado, por meio da IN nº 13/2007, um mo-

delo alternativo de vinculação de ativos garantidores através de instituições

fi nanceiras conveniadas à ANS. Essas instituições administrariam um fundo

de investimento de aplicação exclusiva de operadoras de planos de saúde

cujas cotas passariam automaticamente a lastrear as provisões técnicas.

Esses fundos, denominados fundos dedicados ao setor de saúde su-

plementar, são constituídos essencialmente por títulos públicos federais e

são atualmente oferecidos pelos principais administradores de recursos em

atividade no país e atendem às centenas de operadoras de pequeno e médio

portes, interessadas em otimizar sua carteira de ativos garantidores.

O papel dos fundos dedicados foi e continua sendo de fundamental re-

levância para a evolução da constituição das garantias fi nanceiras de forma

gradual, segura e contínua, na busca por uma maior solidez do setor.

2.5.6 – Saneamento do Mercado e os Regimes Especiais

Ao longo dos anos, os processos de regimes especiais vêm sofrendo aperfeiçoamentos e reorientações no tocante à forma de condução, com cronogramas pré-defi nidos, bem como estabelecimento de condições para a apresentação dos programas de saneamento e para sua aprovação, até a determinação de alienação de carteira e seus desdobramentos (cancelamento de registro ou liquidação extrajudicial).

Com vistas a oferecer uma visão geral e ampliada do histórico dos regimes especiais, antecipam-se aqui os dados da gestão 2007-2009, que seriam apresentados na Parte 3 do presente relatório, assim como são intro-duzidos os dados de 2000 a 2003. Portanto temos nesse item um perfi l dos regimes especiais desde a criação da ANS.

A ANS atualmente administra 190 regimes especiais, sendo 115 direções fi scais e técnicas e 75 liquidações extrajudiciais, em vários estados da Fede-ração. Os regimes especiais encontram-se normatizados pela RN nº 52/2003.

O Quadro 7 demonstra a evolução dos regimes especiais, a partir dos primeiros regimes instaurados, em 21 de dezembro de 2000 até 30 de setem-bro de 2009.


92

Quadro 7 - Evolução anual das Direções Fiscais

AnoInstauração

de DFAlienação p/ liquidação

Alienação p/ cancelar

Liquidação extrajudicial

Renovação DFCancel. de registro

Saneamento

2000 3 0 0 0 0 0 0

2001 15 0 0 5 0 0 0

2002 73 0 0 5 3 25 7

2003 30 0 0 7 14 24 2

2004 19 0 0 12 3 2 3

2005 59 1 0 11 5 1 6

2006 28 8 0 10 15 4 3

2007 24 12 1 5 10 2 1

2008 42 2 0 11 14 2 5

2009 114 1 0 11 15 6 3

TOTAL 407 24 1 77 79 66 30

Fonte: DIOPE/ANS

Esse levantamento tem como base as Resoluções da Diretoria Co-legiada (RDC) e as Resoluções Operacionais (RO) publicadas no DOU até 30/09/2009. A totalidade das direções fi scais inclui as expiradas, bem como as instauradas e renovadas, sem desfecho. Em resumo, desde a criação da ANS até setembro/2009, 303 operadoras ingressaram no regime especial de direção fi scal.

Quadro 8 - Evolução anual das Direções Técnicas

AnoInstauração de DF e DT

Somente DT

Alienação p/ liquidação

Liquidação extrajudicial

Cancelamento de registro

Direção fi scal

Saneamento

2000 1 0 0 0 0 0 0

2001 1 0 0 1 0 0 0

2002 0 1 0 0 0 0 0

2003 2 6 0 1 0 1 0

2004 0 1 0 0 0 1 1

2005 1 1 0 2 0 0 3

2006 0 0 1 0 0 0 1

2007 0 0 0 0 1 0 0

2008 4 1 0 0 0 0 0

2009 2 0 1 0 0 0 2

TOTAL 11 10 2 4 1 2 7

Fonte: DIOPE/ANS

A totalidade das direções técnicas inclui as expiradas, bem como as instauradas e renovadas, sem desfecho.

93


Gráfi co 8 – Evolução anual das Direções Fiscais e suas destinações

Fonte: DIOPE/ANS

Quadro 9 – Evolução anual das Liquidações Extrajudiciais

ANO A partir de DF ou DT

Por extensão

A partir da RN nº 100

Outras Total Revogadas Falências

2000 0 0 0 0 0 0 0

2001 5 0 0 0 5 0 1

2002 5 0 0 2 7 0 4

2003 7 0 0 5 12 0 4

2004 12 0 0 1 13 0 1

2005 14 5 0 1 20 0 9

2006 17 0 0 2 19 0 6

2007 18 1 14 1 34 1 6

2008 13 1 0 0 14 9 6

2009 12 1 0 1 14 3 14

2010 0 0 0 0 0 0 1

TOTAL 103 8 14 13 138 13 52

Fonte: DIOPE/ANS

Gráfi co 9A – Origem das Liquidações Extrajudiciais decretadas

Fonte: DIOPE/ANS


94

Gráfi co 9 – Evolução das Liquidações Extrajudiciais

Fonte: DIOPE/ANS

2.6 - Mudança metodológica dos processos fi scalizatórios

A incorporação da Mediação Ativa de Confl itos como conceito nor-

teador promoveu a reformulação dos processos de trabalho da diretoria,

dando maior agilidade às demandas individuais e aumentando a capacidade

de intervenção coletiva e regulatória.

Além disso, implementou-se uma atitude fi scalizatória indutora per-

manente, direcionada a infl uenciar e orientar o comportamento das opera-

doras, prevenindo ou evitando que continuem a causar lesões aos direitos

e interesses individuais e coletivos de seus consumidores/benefi ciários nas

questões da assistência à saúde.

Nesses termos, foi possível resolver prontamente os confl itos, resul-

tando em agilidade do cumprimento dos deveres das operadoras, podendo o

benefi ciário usufruir melhor de seus direitos. Esses princípios encontram-se

detalhados a seguir.

2.6.1 - A Desconcentração Administrativa e Decisória

A desconcentração da decisão nos processos, através da delegação de

poderes aos chefes dos Núcleos Regionais de Fiscalização - Nuraf, possibili-

tou encurtar o lapso temporal que existia entre a conduta tida como infrati-

va e a sanção aplicada. O fl uxo processual de então estabelecia entraves ao

desfecho célere dos processos administrativos sancionadores.

95


O marco de implementação da desconcentração administrativa e deci-

sória foi a publicação da Instrução Normativa nº 01, de novembro de 2006,

que atribuiu a responsabilidade aos Nuraf de execução de todos os atos

necessários para a completa instrução dos processos administrativos san-

cionadores. Os Nuraf passaram a realizar o julgamento dos processos san-

cionadores em primeira instância administrativa. Os resultados dessa nova

diretriz estão representados na Parte 3 do presente relatório.

2.6.2 - O Instituto da Reparação Voluntária e Efi caz

Com a edição da Resolução Normativa nº 124, de 2006, o instituto,

ainda com o nome de reparação imediata e espontânea, foi ampliado em re-

lação às infrações de natureza regulatória, permitindo que, nessas hipóteses,

a reparação fosse realizada até a lavratura do auto de infração.

Posteriormente, com a edição da Resolução Normativa nº 142, de

2006, o instituto recebeu a atual denominação e passou a assumir essa fei-

ção, podendo a reparação voluntária e efi caz ocorrer antes da lavratura do

auto de infração para qualquer espécie de infração.

Assim, no curso do processo sancionador, uma vez verifi cada condu-

ta que possivelmente viola a regulamentação do mercado, fi ca afastada a

aplicação da sanção caso a operadora repare de forma voluntária - sem a

intervenção coercitiva do Estado - sua conduta até a lavratura do auto de

infração, e preenchidos os demais requisitos, isto é, a reparação de todos os

prejuízos ou danos eventualmente causados e o cumprimento útil da obriga-

ção. Da mesma forma, os resultados desse processo encontram-se demons-

trados na Parte 3 deste relatório.

2.6.3 - Alteração do Fluxo das Representações

A representação, conforme prevista na redação original da Resolução

Normativa nº 48, de 2003, tinha como função exclusiva a comunicação pelas

demais diretorias da ANS à Diretoria de Fiscalização, da ocorrência de infra-

ções de natureza regulatória (p. ex., o não envio de informações obrigatórias).

Nesse momento, uma vez verifi cada possível infração, a área técnica

encaminhava a representação à DIFIS, sem uma análise crítica prévia acerca

dos motivos do não-cumprimento do normativo, o que acabou por gerar um

número desproporcional de processos sancionadores, sem que isso tenha


96

importado na adequação da forma de atuar das operadoras e na obtenção

das informações devidas, em prejuízo da efi ciência administrativa.

Com a edição da Resolução Normativa nº 142, de 2006, a representa-

ção deixou de ser um mero ato de comunicação, para se tornar o momento

fi nal de um procedimento que, mais do que buscar a formação de um pro-

cesso administrativo sancionador, busca resolver a conduta infrativa em

seu nascedouro, evitando sua perpetuação, e promove o aprimoramento dos

processos de trabalho das operadoras e da própria ANS.

Após a mudança do normativo, verifi cada a possível infração, a área

técnica encaminha notifi cação para a operadora, concedendo prazo para

apresentar os motivos do não-cumprimento da regulamentação. Recebida,

deve a área técnica analisar as razões da operadora e, se for o caso, conceder

novo prazo para o encaminhamento das informações, promovendo o arqui-

vamento do feito, caso seja verifi cada a reparação voluntária e efi caz. Os

resultados dessa política são demonstrados na Parte 3 deste relatório.

2.6.4 - O Redimensionamento da Uso do Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC)

O TCAC confi gura-se como uma solução extrajudicial de confl ito de di-

reitos transindividuais realizada pelo Ministério Público ou, como no caso que

nos interessa, pela entidade pública para compor confl itos relativos a direitos

indisponíveis. Estando inserido no contexto da busca da aplicação plena da

norma regulatória, o referido instituto, que deveria ser utilizado de maneira

excepcional, foi utilizado de forma intensa pela ANS, em um primeiro mo-

mento, que podemos delimitar como sendo todo o período em que as operado-

ras funcionaram sem a devida Autorização de Funcionamento, normatizada,

em princípio, pela RN nº85, de 2004, e depois pela RN nº100, de 2005.

Outro aspecto temporal que deverá demarcar uma nova etapa é a ple-

na aplicação do novo instituto da Reparação Voluntária e Efi caz (RVE), tema

já tratado anteriormente, cujo efeito mais nítido é deslocar para o início do

processo administrativo, ainda em uma primeira fase instrutória, a atuação

consensual da Administração na busca da cessação da infração.

Com a potencialização do instituto da RVE, nota-se que a força da atu-

ação na consensualidade, por parte da ANS, se desloca do período posterior

à lavratura do auto de infração, como vinha sendo tratado até agora com as

celebrações de TCAC - para a fase inicial do procedimento, ainda quando nem

se pode identifi car, de fato, o processo administrativo sancionador.

97


Disso tudo, se tem como certo um redimensionamento da utilização dos

TCAC, sendo colocado esse instrumento de consensualidade numa utilização

residual, já que as reparações que tiverem que acontecer se darão, em regra,

na fase inicial do procedimento, pela reparação voluntária e efi caz.

Assim, nessa nova fase da regulação, a reparação será instrumento de

utilização mais ampla do que os TCAC, valendo destacar que a RVE não se

restringe apenas a infrações de natureza transindividual, não havendo, em

princípio, nenhuma vedação formal de se utilizar a reparação voluntária e

efi caz nos casos de infração de natureza individual. Demonstra-se no qua-

dro 10, a seguir, as obrigações relacionadas aos termos assinados.

Quadro 10 - Distribuição dos TCACs por tipo de obrigação

Obrigações dos termos assinados

Período de janeiro de 2006 a outubro de 2009

%

Cláusulas contratuais 208 25,46%

Plano referência 79 9,67%

Coordenador médico 52 6,36%

SIB 80 9,79%

SIP 121 14,81%

Diops 116 14,20%

Demonstrações contábeis 23 2,82%

Demonstrações contábeis

e parecer de auditoria

independente

9 1,10%

Demonstrações contábeis,

parecer e publicação do parecer

2 0,24%

Parecer de auditoria

independente

17 2,08%

Reajuste coletivo com

patrocinador

43 5,26%

Reajuste coletivo sem

patrocinador

23 2,82%

Unimilitância 42 5,14%

Alteração do manual do usuário 1 0,12%

Operadora sem autorização de

funcionamento

1 0,12%

TOTAL 817 100,00%

Fonte: DIFIS/ANS


98

PARTE 3

OS MARCOS DA GESTÃO 2007 A ABRIL DE 2010


100

OS MARCOS DA GESTÃO 2007 A 04/2010

Normativos em Destaque - Gestão 2007 a 04/2010

RN nº154 Atualiza o Rol de Procedimentos Odontológicos instituído pela Resolução Consu nº 10,

de 3 de novembro de 1998.

RN nº159 Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e diversifi cação

dos ativos garantidores das operadoras e do mantenedor de entidade de autogestão

no âmbito do sistema de saúde suplementar.

RN nº160 Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência

Operacional e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas

Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde.

RN nº162 Estabelece a obrigatoriedade da Carta de Orientação ao Benefi ciário; dispõe sobre

Doenças ou Lesões Pré-existentes (DLP); Cobertura Parcial Temporária (CPT);

Declaração de Saúde e sobre o processo administrativo para comprovação do

conhecimento prévio de DLP pelo benefi ciário de plano privado de assistência à saúde

no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar; revoga as Resoluções Consu

nº 2, de 4 de novembro de 1998, Consu nº 17 de 23 de março de 1999, artigos 2° e 4°

da Resolução Consu nº 15 de 23 de março de 1999, a Resolução Normativa RN nº 20

de 12 de dezembro de 2002 e a Resolução Normativa RN nº 55, de 2 de novembro de

2003 e altera a Resolução Normativa - RN nº 124, de 30 de março de 2006.

RN nº165 Dispõe sobre o Comitê Permanente de Gestão do Conhecimento da Agência Nacional

de Saúde Suplementar e revoga a Resolução Normativa- RN nº 111, de 19 de setembro

de 2005.

RN nº167 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica

para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados

a partir de 1º de janeiro de 1999, fi xa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras

providências.

RN nº171 Estabelece critérios para aplicação de reajuste das contraprestações pecuniárias dos

planos privados de assistência suplementar à saúde, médico-hospitalares, com ou sem

cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas.

RN nº172 Dispõe sobre os critérios para aplicação de reajustes das contraprestações

pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde exclusivamente

odontológicos.

RN nº173 Dispõe sobre a versão XML do documento de Informações Periódicas das Operadoras

de Planos de Assistência à Saúde - Diops/ANS, cria a obrigatoriedade do envio mensal

do Demonstrativo dos Fluxos de Caixa

RN nº185 Institui o procedimento eletrônico de ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei

n° 9.656, de 3 de junho de 1998, e estabelece normas sobre a repetição de indébito e o

repasse dos valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS.

RN nº188 Dispõe sobre as instituições denominadas “Centro Colaborador de Ensino e/ou

Pesquisa”, e dá outras providências

RN nº191 Institui o Fundo Garantidor do Segmento de Saúde Suplementar (FGS) pelas

Operadoras de Planos de Saúde

101


RN nº195

Alterada pela RN

nº200 e nº204

Dispõe sobre a classifi cação e características dos planos privados de assistência à

saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de

planos privados de assistência à saúde e dá outras providências

RN nº196 Dispõe sobre a Administradora de Benefícios

RN nº197 Institui o Regimento Interno da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e dá

outras providências.

RN nº211 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência

básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde,

contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fi xa as diretrizes de atenção à saúde e

dá outras providências.

3.1 – Desenvolvimento setorial: avaliação de teconologias em saúde e a consolidação da política de informação

3.1.1 – Avaliação de Tecnologias em Saúde: A Necessidade de Incorporação Crítica

Observa-se no horizonte da saúde uma difusão indiscriminada de tec-nologias sem uma adequada avaliação de seus benefícios para os pacientes, prática comum a partir de uma crença de que as tecnologias resolvem, por si só, todos os problemas de saúde. Nos países em desenvolvimento, esse con-texto adquire contornos mais intensos devido a essa incorporação acrítica das tecnologias.

Essa situação também é vivenciada no mercado de saúde suplemen-tar. Observam-se custos crescentes sem o correspondente impacto na saúde dos benefi ciários de planos privados de saúde. Em função disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem sido demandada por diferentes atores - como operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços, usu-ários, Poder Judiciário, indústrias de medicamentos e de materiais médico-hospitalares - para que intervenha e regule esse processo.

Partindo do pressuposto de que há que se aprimorar a capacidade re-gulatória do Estado no Brasil, a exemplo do que vem sendo feito em outros países, por meio da articulação entre os setores envolvidos na produção, incorporação e utilização de tecnologias, tendo em vista os seus requisi-tos de segurança, efi cácia, custo/efetividade, uso racional e do acesso pela população, a ANS estruturou-se para subsidiar o processo decisório de in-


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corporação de novas tecnologias em saúde no âmbito do setor suplementar.

Atualmente, a ANS realiza um trabalho integrado com diversos ou-tros órgãos do Ministério da Saúde (MS). Destacam-se os produtos e a atuação realizados com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvi-sa), com o Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologias e Insumos Estratégicos (Decit/SCTIE, tanto na Coordenação de ATS como na Citec).

O lançamento da proposta da PNGTS foi iniciativa do Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde do Ministério da Saúde (CCTI), que em 2005 instituiu comissão coordenada pelo Decit/SCTIE, a qual elaborou a proposta de Consulta Pública da PNGTS (PT/GM n° 2.480/2006) com os objetivos, princípios, diretrizes e responsabilidades institucionais relativas à gestão de tecnologias no sistema de saúde brasileiro.

O CCTI também criou o Grupo de Trabalho Permanente em Avaliação de Tecnologias em Saúde (GT-ATS), composto pelo MS, ANS, Anvisa, Co-nass, Conasems e que tem sido o principal fórum de defi nição da agenda governamental em ATS. A participação da GEATS tem sido em todo esse processo, desde seu início até os dias atuais.

A ANS também participa das atividades da Comissão para Incorpora-ção de Tecnologias do Ministério da Saúde (Citec, inicialmente criada sob o âmbito da SAS/MS 2006 e recentemente transferida à SCTIE/MS), pela qual está prevista receber as demandas feitas pela sociedade para incorporação de tecnologias no SUS e na Saúde Suplementar (conforme Portaria GM/MS n.º 2587 de 2008).

3.1.1.1 - Rede Brasileira de ATS (Rebrats)

Embora exista há anos, a Rede Brasileira de ATS (Rebrats) foi lançada ofi cialmente só em 2008. A ANS tem participado ativamente desse processo que contribui para o fortalecimento da ATS no Brasil. Há que se destacar que a ANS tem assento tanto no grupo deliberativo da Rebrats como nos seus Grupos Técnicos.

A Rebrats tem papel fundamental no desenvolvimento da ATS para o sistema de saúde brasileiro, tendo atuado em parceria com diversas ins-tituições e organismos internacionais, como a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas/OMS) e a Rede Internacional de Agências de Avaliação de Tecnologias em Saúde (Inahta), além das instituições de ensino e pesquisa, como as que proporcionam cursos de especialização e mestrados profi ssio-nalizantes na área de gestão de tecnologias. A Rebrats proporciona um elo entre pesquisa e gestão, além de fornecer subsídios para decisões acerca da incorporação, monitoramento e abandono de tecnologias. A Rebrats tam-

103


bém cumpre papel estratégico por propor a padronização de metodologias (Diretrizes Metodológicas para Elaboração de Parecer Técnico-Científi co, editado pelo Decit/SCTIE/MS), validar e atestar a qualidade de estudos, e defi nir prioridades em pesquisa.

3.1.1.2 - Realização de eventos

Em 2009, a ANS organizou o Seminário Internacional: “ATS e Qua-lifi cação dos Prestadores para a qualidade na assistência à saúde”, onde foram apresentadas e debatidas a ATS e a qualifi cação dos prestadores como ferramentas para melhoria da qualidade da assistência à saúde e do sistema de saúde.

Foram realizadas palestras de autoridades nacionais, órgãos interna-cionais de qualidade em saúde (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE/Reino Unido e Agencia de Evaluación de Tecnologías Sa-nitarias de Andalucía e Hospital Universitario de Valme/Sevilla/Espanha), prestadores e profi ssionais de saúde, gestores do sistema público, operado-ras, instituições de ensino e pesquisa, indústria farmacêutica e de equipa-mentos, usuários e participação de público especializado no tema.

As decisões sobre cobertura de tecnologias pelos sistemas de saúde dependem, cada vez mais, dos resultados de estudos de ATS, não só no Brasil como nos governos dos países desenvolvidos e a ANS vem desenvolvendo diversas ações no sentido de incorporar os estudos de ATS ao processo deci-sório no mercado de saúde suplementar.

Nesse sentido, esse seminário signifi cou mais um passo no processo de amadurecimento de todos os atores do sistema de saúde brasileiro com o qual todos temos muito a ganhar. Foi discutido o impacto da ATS no setor suplementar e disseminada a cultura de avaliação das tecnologias em saúde, tanto das que já estão em uso como aquelas a serem incorporadas.

Também foi debatida a importância da orientação dos profi ssionais de saúde e usuários em relação à segurança, aos benefícios e aos custos das tec-nologias, sempre com vistas à melhoria da qualidade da assistência à saúde, bem como da inclusão dos estudos de ATS ao processo decisório para conferir maior racionalidade científi ca às decisões.

3.1.2 - Consolidação da Informação no ANS BI (Business Inteligence)

Com o compromisso de integrar, qualifi car e disseminar informações que possam apoiar o processo de tomada de decisão pelos gestores da ANS, em 2008 foi lançado o ANS BI (Business Inteligence), um portal de interface


104

para acesso a dados estratégicos organizados por macroprocessos de traba-lho ou por áreas de conhecimento. Foi a primeira experiência de construção de um data warehouse com software não proprietário, no âmbito do Gover-no Federal.

O data warehouse (DW), ou armazém de dados, é um conjunto de dados selecionados, integrados e organizados, baseados em assunto, e sepa-rado lógica e fi sicamente do ambiente de produção. Um DW é organizado com data marts (DM), conjuntos de informações estratégicas relacionadas a determinada área de interesse, que favorecem aos relatórios, à análise e ao cruzamento de informações.

Atualmente a ANS conta com quatro data marts: Qualifi cação de Ope-radoras, Econômico-Financeiro, Fiscalização e Benefi ciários, que está em pro-cesso de aprimoramento. Dois outros data marts estão em desenvolvimento: Planos e Rede Assistencial, e Ressarcimento ao SUS.

3.1.3 - ANS Informação

Com periodicidade anual, o folder institucional ANS Informação ob-jetiva proporcionar uma visão panorâmica que evidencie o tamanho e a im-portância do mercado de planos privados de saúde. A publicação apresenta o perfi l dos benefi ciários, dos planos e das operadoras, consolidado por meio de variáveis demográfi cas, geográfi cas, econômicas e operacionais. Importa destacar que esse folder traz dados consolidados relativos ao ano anterior da publicação. Em 2009, foi publicada a quarta edição desse periódico.

3.1.4 - Índice de Reclamações

Com o objetivo de ajudar os consumidores a avaliarem a atuação das operadoras de planos privados de saúde, a ANS publica mensalmente em sua página eletrônica o Índice de Reclamações. Esse índice permite comparar a atuação das diversas operadoras, facilitando a decisão sobre a compra de um plano de saúde ou a permanência em uma determinada operadora.

Em 2009, foi desenvolvida uma nova metodologia para o cálculo do Índice de Reclamações. O índice é calculado considerando o número de recla-mações com indício de irregularidade recebidas pela ANS e o número de be-nefi ciários por mês, sendo que os resultados são apresentados por operadora.

No caso do Índice de Reclamações do setor de saúde suplementar, os resultados são apresentados de acordo com o porte das operadoras. Além disso, é apresentado também o Índice de Reclamações acumulado no ano, cujo cálculo considera o total de reclamações recebidas pela ANS e a média

105


de benefi ciários registrados, no período analisado. Esse cálculo é feito para cada operadora individualmente, para grupo de operadoras segundo o porte e para o setor de saúde suplementar.

3.1.5 - Espaço Aberto

O Espaço Aberto é um projeto que objetiva o intercâmbio e dissemina-ção de conhecimentos, por meio de apresentações de processos de trabalho, de melhores práticas, de estudos desenvolvidos em ambiente acadêmico e da discussão de outros assuntos de interesse geral que contemplem o ser humano como um todo.

Com a apresentação de temas variados escolhidos e/ou ofertados pelos próprios servidores, o projeto tem contribuído para o aprimoramento pessoal e profi ssional dos participantes, além de propiciar a integração entre os fun-cionários da ANS, a partir de uma melhor compreensão das atividades de cada um e de cada gerência. Nesse sentido, os encontros, que têm periodicidade semanal, favorecem a humanização nas relações de trabalho, o fortalecimento do espírito de equipe e a melhoria na qualidade dos serviços realizados.

Quadro 11 - Eventos realizados anualmente

ANO Nº DE EVENTOS

2009 20

2008 34

2007 29

2006 13

3.1.6 – Consolidação do Sistema de Informações de Benefi ciários - SIB

Acompanhando o desenvolvimento regulatório, em março de 2009 tor-nou-se obrigatório o preenchimento do campo indicando o CPF dos benefi ci-ários e seus dependentes, com o intuito de facilitar a identifi cação dos bene-fi ciários de planos privados de saúde, bem como o preenchimento obrigatório do CNPJ por todos os planos coletivos, permitindo uma atuação no sentido de aumentar o conhecimento sobre o setor e aperfeiçoar o processo regulatório.

Também foi incluído um campo, no anexo, para informação do be-nefi ciário que fi zer uso da portabilidade de carência nos planos de saúde, permitindo identifi car como o mercado está se movimentando. Dessa for-ma, buscou-se a melhoria da qualidade de informação sobre o benefi ciário.


106

Figura 9: Evolução dos aplicativos para informações de benefi ciários, segundo principais regras operacionais e objetivos defi nidos nos normativos

N.R.: Nos quadros abaixo (em verde), usar “nº” antes do número das RNs e das RDCs. Exemplo: RN nº 17/02

31 campos

Aplicativo SIB 3.0

RN 18/09 (mar/2009), IN 35/DIDES/05 (abr/2009),

• Instituiu a obrigatoriedade do CPF para todos os titulares de

planos de saúde

• Instituiu a obrigatoriedade do CNPJ do contratante para TODOS

os planos coletivos

• Instituiu o cod. Controle operacional - CCO

• Código do município de acordo com tabela de minucípios do IBGE

Foco: Aderência ao artigo 20 da Lei nº 9.656/98, para melhor

atender aos objetivos de regulação: fi scalização, ressarcimento

ao SUS, dimensionamento do mercado, estudos demográfi cos e

epidemiológicos. Início da construção de um cadastro de indivíduos

Aplicativo CADBENEF

13 campos

RDC 03/00 (jan/2000)

• Fornecimento dos arquivos de dados

Foco: Ressarcimento ao SUS

29 campos

Aplicativo SIB 1.0

RN 17/02 e IN 08/DIDES/02, RN 37/03 e RN 53/03

• Regularizou-se a frequência de envio

• Ampliou-se o escopo do CB

• Definiu-se prazo 12/2005 para regularizar os registros ecistentes

no CB

Foco: Ressarcimento ao SUS e CB como instrumento de regulação

e estudos demográfi cos e epidemiológicos

36/37 campos

Aplicativo SIB 2.0

RN 88/05 (jan/2005), IN 15/DIDES05 (jan/2005), IN 18/DIDES/05 (dez/2005), IN25/DIDES/07 (abril/2007)

• Regulamentou-se a identifi cação básica e complementar

• Qualifi cou-se o preenchimento de campos e entre registros de

dados do benefi ciário

Foco: Qualifi cação do CB como instrumento de regulação e estudos

demográfi cos, epidemiológicos e sócioeconômicos

RN - defi ne as normas de envio de informações à ANSIN - defi ne os procedimentos de atualização cadastral do SIB e orienta a retirada de arquivos de devolução e conferência.

107


Figura 10: Evolução dos indicadores do SIB das 40 maiores operadoras em número de benefi ciários

INDICADORESMAI/08 JUN/09

N % N %

Total de benefi ciários 23.159.880 100,0 25.264.582 100,0

Benefi ciários não

identifi cados

7.796.373 33,7 4.545.643 18,0

Divergência SIB e Siar 947.040 4,1 -850.558 3,4

Incorreções 1.349.167 5,8 318.636 1,3

Repetições 11.209.574 48,4 6.932.774 27,4

Fonte: SIB – julho/2009

3.2 – Maturação da regulação assistencial

3.2.1 - Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

A ANS tem como uma de suas atribuições legais, estabelecidas pela Lei nº 9.961/2000, a elaboração de um rol contendo os procedimentos de cober-tura obrigatória nos planos de saúde comercializados a partir da vigência da Lei nº 9.656/98, de acordo com a segmentação contratada. Essa lista de proce-dimentos de cobertura obrigatória comum a todas as operadoras de planos de saúde tem por objetivo qualifi car e estabelecer parâmetros para a assistência e tornar públicos e transparentes os direitos dos benefi ciários quanto à cober-tura contratada.

O primeiro Rol de Procedimentos Médicos foi estabelecido em no-vembro de 1998 pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº10, sendo atualizado, após realização de Consulta Pública, em 2000, pelas Re-soluções da Diretoria Colegiada nº41 e 42, em 2001 pela RDC nº 67, em 2004 pela Resolução Normativa nº82, e em 2008, com a publicação da RN nº 167. Finalmente, a mais recente alteração data de 2010, com a edição da RN nº 211/2010.

Já o Rol de Procedimentos Odontológicos, criado também pela Reso-lução Consu nº 10, passou por três revisões: a primeira, em 2002, por meio da RN nº 09, a segunda em 2007, com a publicação da RN nº 154, e a última em 2010, com a entrada em vigor da RN nº 211. Em todas essas revisões, foram realizadas ações de exclusão de procedimentos obsoletos ou sem vali-dação científi ca, inclusão de procedimentos com evidências comprovadas de


108

segurança e efetividade e adequação da nomenclatura e da estrutura do rol.

Não obstante, o processo que resultou na RN nº 167, fi nalizada em 2008, foi de todos o mais amplo. Nessa revisão foram introduzidos impor-tantes avanços, como a obrigatoriedade da cobertura aos procedimentos para contracepção, a atenção multidisciplinar nos planos de assistência médica e o estabelecimento das chamadas diretrizes de utilização, objetivando o uso racional, correto e seguro das tecnologias.

Em 2009, teve início uma nova revisão do rol de procedimentos, com objetivo de se editar um rol único, para os planos médicos e odontológicos. Para essa nova revisão, foi criado um grupo técnico formado pelas entidades que compõem a Câmara de Saúde Suplementar e representantes de usuários, do Ministério Público, do Ministério da Saúde, da Agência Nacional de Vi-gilância Sanitária e de diversos conselhos profi ssionais.

Após a realização de reuniões desse grupo no primeiro semestre de 2009, os resultados das discussões, disponibilizadas no site da ANS, foram consolidados e colocados em consulta pública.

Um dos pontos estabelecidos a partir das discussões do grupo técnico foi a unifi cação dos normativos referentes à cobertura assistencial no setor suplementar, tornando proposta da nova Resolução Normativa um docu-mento que agrega todos os parâmetros de cobertura assistencial. Assim, além da edição de um rol único, médico e odontológico, foram unifi cados na proposta as normas relativas a saúde mental (Consu nº 11/98), transplantes (Consu nº 12/98) e planejamento familiar (RN nº 192/09).

3.2.1.1 - Inclusão Multiprofi ssional no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência) contra-tada a partir de 1º de janeiro de 1999. O rol, vigente desde abril de 2008, ampliou a cobertura mínima e incluiu a cobertura para consultas com nu-tricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo (ANS, 2008a).

Essa ação, além de representar mais um incentivo à adoção de pro-gramas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças por parte das operadoras, condiz com as premissas da ANS no sentido de incentivar a adoção de equipes multiprofi ssionais nos programas desenvolvidos.

3.2.2 - Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar

Outro caminho importante que vem sendo tomado na qualifi cação da

109


assistência na saúde suplementar é o estímulo à adoção de diretrizes clíni-cas, entendidas como orientações sistematizadas, embasadas nas melhores evidências científi cas disponíveis, quanto à melhor conduta a ser adotada pelos profi ssionais de saúde frente às diversas situações clínicas.

Para esse fi m, foi formalizado em 2009 um convênio com a Associação Médica Brasileira (AMB), o primeiro da ANS fi rmado nos moldes do Siconv - Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse, sistema destinado a conferir transparência aos convênios fi rmados com o Governo Federal.

A escolha da AMB como parceira nesse projeto permitiu trazer para o centro do processo as sociedades de especialidades, fator fundamental para a aceitação das diretrizes pela categoria médica. As sociedades elaboram as diretrizes sobre temas selecionados pela ANS, considerados relevantes para o setor de saúde suplementar. Essas têm as evidências avaliadas por um grupo constituído pela AMB e a seguir são também revistas e validadas tecnicamente pela ANS, com a colaboração de representantes de operadoras de planos de saúde.

As primeiras diretrizes foram publicadas em livro, junto a duas outras publicações referentes ao histórico do projeto e a experiências internacio-nais de implementação de diretrizes, tendo sido também criado um site para sua divulgação (http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/index.html).

O convênio prevê a entrega pela AMB, em 2010, de oitenta diretrizes e a realização de ofi cinas visando à sua disseminação. Além disso, parcerias vêm sendo estabelecidas com hospitais de excelência para a implementação dessas diretrizes em suas rotinas assistenciais.

3.2.3 - Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças no Setor Suplementar de Saúde

Em 2009, a ANS publicou a 3ª edição do Manual Técnico, que in-cluiu parâmetros e critérios técnicos para o planejamento e implantação de programas e realização de atividades, em várias Áreas de Atenção à Saúde, com a fi nalidade de contribuir para a qualifi cação técnica desses programas. Além disso, essa nova edição aborda a importância do diagnóstico dos perfi s demográfi co e epidemiológico da carteira, que pode ser realizado por meio de questionários de perfi l de saúde e doença, com identifi cação de fatores de risco (ANS, 2009a).

3.2.3.1 - Perfi l dos Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças Realizados pelas Operadoras de Planos de Saúde

A fi m de traçar o perfi l dos programas de promoção da saúde e preven-


110

ção de riscos e doenças desenvolvidos no setor de saúde suplementar e elaborar um diagnóstico do setor, a ANS enviou, em maio de 2008, um Requerimento de Informações (RI) solicitando a todas as operadoras ativas que respondessem a um questionário constituído de perguntas relacionadas ao desenvolvimento de programas. A realização desse trabalho teve como objetivos:

1. Conhecer o número de operadoras de planos de saúde que desen-volvem programas;

2. Identifi car as estratégias adotadas pelas operadoras, considerando a singularidade e a diversidade das regiões do país e os mecanis-mos de planejamento e gestão utilizados pelas operadoras;

3. Conhecer as áreas de atenção abrangidas pelos programas;

4. Identifi car o número de usuários benefi ciados pelos programas;

5. Subsidiar a ANS no planejamento de novos mecanismos para in-duzir que sejam adotados programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças (ANS, 2008b).

O Requerimento foi enviado para 1.842 operadoras e respondido por 1.351 (73,3%). Dessas operadoras, 641 (47,5%) declararam realizar progra-mas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

De acordo com os dados de março de 2008 do Sistema de Informações de Benefi ciários da ANS, as operadoras que responderam ao questionário con-centravam 96,5% dos 49.209.257 de benefi ciários de planos privados de saúde. Destaca-se, ainda, que as 641 operadoras que informaram desenvolver progra-mas concentravam 80% dos benefi ciários.

Dentre os principais resultados apresentados na publicação “Pano-rama das ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças no setor suplementar de saúde” (ANS, 2008b), verifi cou-se que as áreas de atenção mais abordadas pelos programas desenvolvidos pelas operadoras foram a saúde do adulto e idoso (73,8%); saúde da mulher (49,6%); saúde da criança (30,9%); saúde bucal (24,6%); saúde do adolescente (20,9 %) e saúde mental (13,1%). O Gráfi co 11, a seguir, demonstra essas variáveis:

Gráfi co 11 - Percentual de operadoras de acordo com as Áreas de Atenção aborda-das pelos programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças

111


O gráfi co 12, a seguir, mostra o número de operadoras com programas de pro-moção e prevenção, em todas as áreas de atenção, no período de 2000 a 2008, com considerável aumento a partir de 2005. Esses resultados evidenciam os efeitos positivos das estratégias adotadas pela ANS e sua importância na in-dução das ações de promoção e prevenção no setor de saúde suplementar.

Gráfi co 12- Número de operadoras que relataram desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, segundo a área de aten-ção (2000-2008).

Dentre as operadoras que relataram o desenvolvimento de programas, 85,9% declararam possuir equipe própria para o planejamento dos programas, enquanto 33,9% referiram possuir equipe contratada para o mesmo fi m.

Verifi cou-se que mais de 55% das operadoras que informaram a reali-zação de programas nas áreas de atenção à saúde da criança, da mulher e do adulto/idoso, estão utilizando o Manual Técnico de Promoção e Prevenção elaborado pela ANS como ferramenta para o planejamento e a organização dos seus programas.

Quanto às formas de monitoramento e avaliação dos programas, 52,9% das operadoras relataram a utilização de indicadores de saúde, um total de 40,4%, a utilização de indicadores econômico-fi nanceiros e 70,4% declararam a realização de pesquisa de satisfação com os benefi ciários.

As estratégias mais citadas para aumentar a adesão dos benefi ciários aos programas foram: envio de materiais de divulgação (76,0%), ligações telefônicas (64,4%), propagandas (57,4%), encontros e atividades lúdicas (52%) e acompanhamento por profi ssional de saúde gerenciador (49,6%).

Observou-se que as consultas com médico, nutricionista e enfermeiro são as modalidades mais oferecidas nas áreas de atenção à saúde da criança,


112

adolescente, adulto/idoso e mulher, apontando para uma abordagem multi-disciplinar.

Por fi m, a maior parte das operadoras que já avaliaram os resultados obtidos por meio da implementação dos programas referiu redução do nú-mero de internações, consultas e exames, além dos custos assistenciais.

3.2.3.2 - Nova estratégia: Cadastro de Programas de Promoção e Prevenção

Em 2008, a ANS lançou uma nova estratégia de estímulo ao desen-volvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, por meio da Instrução Normativa conjunta nº 01 DIPRO/DIOPE, de 30/12/2008 (ANS, 2008c).

De acordo com a IN em questão, as operadoras de planos privados de assistência à saúde que desenvolvam ou venham a desenvolver progra-mas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças e cadastrarem os mesmos na ANS, poderão contabilizar os valores neles aplicados como investimentos no Plano de Contas Padrão que deve ser enviado periodica-mente para a ANS.

A fi m de ter o cadastro aprovado, as operadoras devem observar as exigências que dizem respeito à regularidade do envio de sistemas e ao cum-primento de pré-requisitos mínimos para o cadastramento dos programas.

A ANS entende que os recursos utilizados nesses programas são in-vestimentos que podem gerar benefícios futuros às operadoras e aos seus benefi ciários. Por esse motivo, esses valores poderão ser reconhecidos como ativos desde que o cadastro seja devidamente aprovado pela Agência.

Os formulários de cadastro começaram a ser enviados pelas opera-doras em março de 2009 por meio de aplicativo específi co para esse fi m. Segundo informações preliminares coletadas até o mês de julho de 2009, dentre os 85 programas, foram enviados para análise 20 programas pro-venientes de 10 operadoras de planos de saúde, aprovados após avaliação da ANS.

Dentre os programas aprovados, 75% estão relacionados à área de atenção à saúde do adulto e idoso, 15% à saúde da mulher, 5% à saúde da criança e 5% à saúde do homem.

Ainda no que se refere aos programas avaliados e aprovados pela ANS, 75% pertencem a operadoras localizadas na Região Sudeste, 15% na Região Nordeste e 10% na Região Sul. Quanto à modalidade assistencial, 55% dos programas são desenvolvidos por cooperativas médicas, 40% por medicinas de grupo e 5% por empresas de autogestão.

113


3.2.4 - Estratégias de Indução Adotadas pela ANS para Incentivo ao Parto Normal no Setor Suplementar de Saúde

No ano de 2008, a ANS elaborou o projeto “Parto Normal está no meu Plano”. Esse projeto tem como público-alvo operadoras, prestadores privados de serviços de atenção obstétrica e neonatal, benefi ciárias, pesqui-sadores e população em geral.

Dentre as estratégias, destacam-se:

• Conjugar esforços com entidades governamentais e da sociedade civil para redução da morbi-mortalidade materna e neonatal no setor suplementar de saúde;

• Estimular e fi nanciar pesquisas e propiciar trocas de experiências entre serviços e profi ssionais de saúde nessa área do conhecimento;

• Instrumentalizar mulheres e homens para que possam demandar dos serviços de saúde um atendimento humanizado e qualifi cado à gestação, parto e nascimento, respeitando sua cidadania;

• Divulgar recomendações, baseadas em evidências científi cas, sobre boas práticas relacionadas à atenção ao parto e ao nascimento;

• Sensibilizar operadoras e prestadores de serviço a aderirem a tais práticas na estruturação de serviços de atenção à gestação, ao parto e ao nascimento.

Dentre os objetivos, destacam-se:

• População informada sobre os riscos relacionados às cesarianas desnecessárias e sobre os benefícios do parto normal;

• Redução de cesarianas desnecessárias;

• Atenção humanizada e segura ao parto e ao nascimento no setor suplementar de saúde, baseada em evidências científi cas;

• Mudança do modelo de atenção obstétrica, com foco na mulher e pautado na qualidade, multidisciplinaridade e na integralidade das ações;

• Discussão continuada dessa temática em fóruns como a Associa-ção Brasileira de Educação Médica (Abem), o Conselho Federal de Medicina (CFM), com refl exo na formação e prática médicas.

Dentre as ações interinstitucionais destaca-se a publicação, pela An-visa, da RDC nº 36, de 2008, que dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal e da Instru-ção Normativa nº 2, de junho de 2008, que dispõe sobre os Indicadores para a Avaliação dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal (Anvisa, 2008a; Anvisa, 2008b).


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3.2.5 - A Assistência à Saúde Bucal no Setor Suplementar

As peculiaridades na atenção à saúde bucal e o crescimento dos pla-nos odontológicos no mercado de planos privados de saúde suscitam desa-fi os próprios para a atividade da ANS.

Dessa forma, com o intuito de propiciar uma maior aproximação do ente regulador com os demais agentes do setor e contribuir para uma inte-ração que favoreça a qualifi cação da assistência à saúde prestada aos bene-fi ciários, a ANS promoveu, em novembro de 2008, o “Encontro Nacional de Saúde Bucal na Saúde Suplementar”.

O Evento contou com mais de 300 participantes, entre representantes de operadoras, prestadores de serviço e entidades de defesa do consumidor. A temática abordada no evento serviu como base para a elaboração da pu-blicação “Planos Odontológicos: evolução, desafi os e perspectivas para a regulação da saúde suplementar”.

A publicação tem as seguintes abordagens:

• Atenção à saúde bucal no Brasil e perspectivas para o setor suple-mentar de saúde;

• A política nacional de saúde bucal: Brasil Sorridente;

• O mercado privado de planos odontológicos no Brasil, cenários e perspectivas na fi scalização dos planos odontológicos de assis-tência à saúde;

• Panorama econômico-fi nanceiro das operadoras exclusivamente odontológicas;

• A promoção da saúde nos planos odontológicos: estratégias e re-sultados do Requerimento de Informações;

• A implantação do padrão de Troca de Informações na Saúde Su-plementar;

• A importância da gestão qualifi cada dos dados assistenciais regis-trados no Sistema de Informações de Produtos;

• Indicadores de saúde bucal do Programa de Qualifi cação da Saúde Suplementar: características e perspectivas;

• Regulação econômico-fi nanceira e atuarial dos produtos exclusi-vamente odontológicos.

3.2.6 - A Atenção à Saúde Mental nos Planos Privados de Saúde

A Resolução Consu nº 11/98 trouxe muitos avanços – dentre os quais, a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento das lesões autoinfl igidas e do

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atendimento em hospital-dia psiquiátrico. Ainda que essa resolução tenha an-tecipado um dos pressupostos da Lei nº 10.216/2001, enfatizando a adoção de medidas que evitassem a estigmatização e a institucionalização dos portado-res de transtornos mentais, a necessidade de aprimoramento das diretrizes ali dispostas e a pactuação de uma nova proposta que conciliasse os interesses de prestadores, operadoras e usuários de planos de saúde tornaram-se urgentes.

No entanto, o estigma da doença não seria facilmente abandonado e requeria ações voltadas para a defi nição de diretrizes assistenciais que res-peitassem as singularidades do sujeito portador de transtorno mental e não o reduzissem aos sintomas de sua patologia. Nesse cenário, foi editada a Reso-lução Consu nº 11/98, primeiro normativo da ANS a dispor especifi camente sobre a cobertura ao tratamento dos transtornos mentais codifi cados na CID.

O primeiro passo rumo ao aprimoramento desse normativo foi a ela-boração de um requerimento de informações em saúde mental, instrumento difundido entre as operadoras atuantes no mercado, cujos objetivos foram mapear a assistência prestada e elaborar um diagnóstico do setor que fosse sensível às experiências inovadoras que vinham sendo desenvolvidas e aos obstáculos que ainda necessitariam ser superados.

De posse dos dados obtidos pelo requerimento de informações, a ANS propôs a formação de um grupo técnico (GT) composto por operadoras, conselhos de profi ssionais de saúde, Ministério da Saúde e associações de defesa do consumidor, entre outras entidades, cujo objetivo foi elaborar pro-postas que não só oferecessem respostas adequadas ao enfrentamento dos problemas já diagnosticados, como propiciassem a difusão das ações bem sucedidas implementadas em caráter excepcional por algumas operadoras.

O grupo técnico da saúde mental reuniu-se ao longo dos dois últimos anos e, em conjunto com técnicos da ANS, elaborou o documento intitulado Diretrizes Assistenciais em Saúde Mental na Saúde Suplementar que, mais abrangente e detalhado que um normativo, fundamenta conceitualmente os parâmetros assistenciais a serem adotados e alinha as ações do setor suple-mentar àquelas preconizadas na Política Nacional de Saúde Mental.

Relativamente ao rol de procedimentos, responsável por estabelecer a cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelos planos de saúde regula-mentados pela Lei nº 9.656/98, a saúde mental foi, paulatinamente, ganhan-do espaço, principalmente após a obrigatoriedade de oferta de atendimento por outros profi ssionais de saúde (não médicos), disposta na Resolução Nor-mativa nº 167/08 (ANS, 2008). A limitação de número de consultas/sessões estabelecida naquela resolução, alvo de críticas, foi essencial para que as operadoras tivessem tempo de conformar sua rede de profi ssionais e lidar com a demanda reprimida.


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São pontos de destaque da nova proposta: a adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtor-nos mentais, visando ao aumento de sua autonomia como um dos princí-pios de Atenção à Saúde na Saúde Suplementar; a defi nição do número de sessões/consultas com outros profi ssionais de saúde a partir da gravidade do quadro apresentado pelo usuário (variando entre 12 sessões nos casos menos graves até 40 sessões para os transtornos crônicos); a adoção de mecanismos fi nanceiros de regulação durante as internações psiquiátricas que, se bem utilizadas, tornam-se instrumentos potentes para coibir a institucionaliza-ção dos portadores de transtornos mentais e promover a inclusão/responsa-bilização da família no tratamento.

Em suma é possível afi rmar que a proposta de atenção à saúde mental de que hoje dispomos é diferenciada: mais abrangente do ponto de vista da cobertura assistencial, equilibrada do ponto de vista do interesse dos diver-sos atores e alinhada à política pública.

3.2.7 - Análises dos Dados do Sistema de Informações de Produtos – SIP

Os principais usos do SIP referem-se ao monitoramento e à avalia-ção de resultados pelas análises dos dados do setor e pelos indicadores do Programa de Qualifi cação das Operadoras da dimensão de Atenção à Saúde.

A análise da frequência de utilização e do custo médio dos dados do setor é realizada periodicamente e divulgada no site da ANS (ANS, 2009b). Utilizam-se as informações assistenciais de todas as operadoras, defi nindo-se como objeto de análise a frequência de utilização média e o custo médio dos seguintes eventos: consultas, internações, outros atendimentos ambula-toriais, exames, terapias, consultas odontológicas, procedimentos odontoló-gicos preventivos e exames odontológicos complementares.

A frequência de utilização média de cada item de despesa é calculada a partir da razão entre o total de eventos e o total de expostos no trimestre. O custo médio de cada item de despesa é calculado a partir da razão entre o total de despesas e o total de eventos no trimestre.

No que se refere ao Programa de Qualifi cação das Operadoras (ANS, 2009c), avaliam-se os indicadores de saúde nos aspectos relativos à preven-ção em saúde e à atenção ambulatorial e hospitalar dos benefi ciários dos planos de saúde. Propõe-se focalizar as grandes áreas de atenção na saúde suplementar: Saúde da Criança, Saúde da Mulher, Saúde do Adulto e do Idoso, Saúde Bucal e Saúde Mental. O acompanhamento dos indicadores permite o aprimoramento do programa, com incorporação e substituição

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dos dados, considerando sempre a disponibilidade das informações e o prazo para sua coleta e tratamento estatístico.

3.2.8 – A Última Atualização do Rol de Procedimentos – RN nº 211/2010

A nova norma atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a cobertura mínima obrigatória oferecida pelas operadoras de planos de saúde a todos aqueles que possuem contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999 - data de entrada em vigor a Lei nº 9.656/98, que regulamenta o setor de saúde suplementar.

A RN nº 211 não traz apenas a lista de novas coberturas. Há uma série de mudanças que, a partir de 7 de junho de 2010, ampliarão o atendimento ao consumidor. Uma dessas é a cobertura pelos planos coletivos aos acidentes de trabalho e aos procedimentos de saúde ocupacional.

A nova resolução também determina cobertura integral nos casos em que as operadoras ofereçam internação domiciliar como alternativa à inter-nação hospitalar, independentemente de previsão contratual. Se isso ocorrer, a operadora deverá cobrir medicamentos e todos os materiais necessários. Nos outros casos em que a atenção domiciliar não substitua a internação, a cobertura estará condicionada ao contrato.

A atenção à saúde mental teve importante ganho com a edição dessa RN. Um destaque pode ser dado ao fi m da limitação de 180 dias de atendi-mento em hospital-dia para a saúde mental, reforçando a política de substi-tuição das internações psiquiátricas.

Cada vez mais, a regulação busca a integração entre procedimentos e sua forma de utilização, visando à segurança para os pacientes e ao aprimo-ramento da prática médica. Para tanto, foi ampliado o número de diretrizes de utilização (critérios que devem ser preenchidos para que a cobertura seja obrigatória) e a incorporação de diretrizes clínicas (guias de orientação da prática clínica, baseadas nas melhores evidências disponíveis) produzidas pela Associação Médica Brasileira.

3.2.8.1 - Procedimentos Incluídos - Novidades do Rol de Procedimentos 2010

Cirurgias por vídeo no tórax - São 26 novas cirurgias cobertas por esse método. Para diversas doenças, esse tipo de procedimento é menos inva-sivo que o convencional, pois não demanda abertura da caixa torácica.

Exames laboratoriais - São 17 novos exames, incluindo diversas dosagens de anticorpos para diagnóstico, tais como anti-GAD (para diabetes)


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e exames para avaliação de imunodefi ciências primárias.

Exames de genética - Novos exames para orientação do tratamento de alterações cromossômicas em leucemias.

Promoção à saúde - Ampliado o número de consultas a nutricionis-tas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos. Entre os exames preventivos, estão o teste do olhinho para recém-nascidos e o teste rápido de HIV em gestantes.

Transplante de medula óssea - Procedimento indicado em tratamen-tos de leucemias e outras doenças hematológicas, o transplante alogênico é mais uma opção de tratamento para além do autólogo.

Saúde mental - O atendimento em hospital-dia tornou-se ilimitado, como alternativa à internação hospitalar.

Odontologia - O tratamento odontológico fi ca mais completo. Entre os 16 novos procedimentos, está a colocação de coroa e bloco.

Novas tecnologias - Destacam-se o implante de marcapasso multis-sítio, o Pet-scan oncológico e a oxigenoterapia hiperbárica.

3.3 – Consolidação do programa de qualifi cação das operadoras: Fase III

A implementação do Programa de Qualifi cação das Operadoras vem sendo aperfeiçoada de forma progressiva, e hoje encontra-se em sua 3ª fase.

A fase atual, cujos resultados foram divulgados em fevereiro de 2009, avaliou os dados referentes ao ano de 2007. Foi marcada pela ampla revi-são dos indicadores (69,7% dos indicadores eram novos), pela aplicação de metodologias estatísticas de padronização por faixa etária, faixa etária e sexo e, ou Bayes Empírico de alguns indicadores, pela mudança na forma de pontuação dos indicadores e pela divulgação do IDSS por modalidade, porte e segmentação assistencial dos planos operados e em cinco (05) faixas de valores, representadas por intervalos lineares de 0,2 ponto. Em agosto de 2009, a ANS divulgou o resultado da avaliação de desempenho das opera-doras referente ao ano de 2008.

Ao longo de sua implementação, o programa tem buscado o aperfeiço-amento dos indicadores utilizados em cada dimensão, com supressão, substi-tuição ou acréscimos de novos indicadores, levando sempre em consideração

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critérios técnicos já consagrados por diversos modelos de avaliação, como validade, confi abilidade, viabilidade e relevância.

As modifi cações dos indicadores têm sido amplamente debatidas com representantes do setor da Saúde Suplementar.

Os indicadores usados para avaliar o desempenho das operadoras, re-ferente ao ano de 2007 (Terceira Fase), foram apreciados em Câmara Técnica da Câmara de Saúde Suplementar, realizada nos dias 01 e 02 de Julho de 2008. Em período anterior e posterior a essa Câmara Técnica, todos os seg-mentos do setor, representados na Câmara de Saúde Suplementar, puderam enviar questionamentos, críticas e sugestões quanto aos indicadores e às metodologias que foram usadas.

Dando continuidade a essa interação, a ANS está disponibilizando os indicadores a serem usados na avaliação de desempenho referente ao ano de 2009 para apreciação dos representantes da Câmara de Saúde Suplementar.

Tabela 4 - Distribuição das operadoras e benefi ciários* por segmento, faixa de IDSS no período de 2007-08

Anos 2007 2008


Médico-Hospitalar 0,00 a 0,19 430 1.961.659 360 2.473.223

0,20 a 0,39 336 6.868.661 289 7.852.848

0,40 a 0,59 407 21.333.735 350 13.213.062

0,60 a 0,79 149 7.085.573 196 17.552.442

0,80 a 1,00 4 2.769.419 8 104.087

Médico-Hospitalar Total

1.468 1.326 40.019.047 1.203 41.195.662

Exclusivamente

Odontológicas

0,00 a 0,19 204 306.757 167 441.188

0,20 a 0,39 132 1.115.411 107 1.078.679

0,40 a 0,59 113 1.934.039 91 1.723.960

0,60 a 0,79 57 1.916.925 61 4.419.135

0,80 a 1,00 8 1.665.001 7 272.049

Excl. Odonto. Total

546 514 6.938.133 433 7.935.011

Total Global 2.014 1.840 46.957.180 1.636 49.130.673

(*) Excluídas as operadoras e seus benefi ciários para as quais não se aplicava a avaliação anual.


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Em 2009, a ANS publicou a RN nº 193 alterando RN nº 139, que es-tabeleceu o seguinte:

• Não aplicar Avaliação de Desempenho às operadoras que não operaram planos nos 12 meses do ano avaliado;

• O IDSS das autogestões desobrigadas a enviar o Diops, no ano avaliado, deve ser calculado proporcionalmente ao resultado da soma dos índices de desempenho ponderados das dimensões Atenção à Saúde, Estrutura e Operação e Satisfação dos Benefi -ciários, não sendo avaliados na dimensão Econômico-fi nanceira.

• Cabe à Diretoria Colegiada da ANS aprovar a relação dos indica-dores utilizados;

• Nova redação aos procedimentos para questionamentos dos resul-tados preliminares e para recurso das operadoras aos resultados publicados.

• Os procedimentos operacionais das avaliações anuais passam a ser normatizados por meio de ato específi co da Diretoria de Ges-tão da ANS;

• Defi nição de regras para divulgação dos resultados do IDSS por parte da operadora, assim como as sanções em caso de infração.

3.4 – Novas regras de monitoramento dos planos e outros avanços regulatórios no âmbito dos produtos

3.4.1 - Revisão do Processo de Registro de Planos - IN nº15

No processo de evolução do registro de planos, com a publicação da IN - DIPRO nº 15, em 2007, a ANS buscou incentivar a utilização de clau-sulas pré-aprovadas pela Agência, bem como a concessão antecipada do registro mediante a assinatura de um Termo de Assunção de Obrigações, pelo qual as operadoras se comprometiam a redigir seus contratos de forma clara e objetiva.

Em 2008, com vistas a garantir ainda mais melhorias no Instrumen-to Jurídico dos produtos cujo registro foi feito por assinatura do Termo de Assunção de Obrigações, foi publicada a IN – DIPRO nº 17, que tornou obri-gatória a aceitação de cláusulas pré-aprovadas e publicadas pela ANS nos temas ligados diretamente à garantia de coberturas assistenciais, dos tipos

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urgência e emergência, remoção, coberturas e exclusão de procedimentos. Tais medidas dinamizaram a concessão de registros de planos, conforme indicam o Gráfi co 13, e o Quadro 12, a seguir:

Gráfi co 13 – Evolução da concessão de registros a partir da simplifi cação das regras

Quadro 12: Número de registros concedidos

Ano Nº Semestre Nº Total acumulado

2005 361º 0 0

2º 36 36

2006 4361º 65 101

2º 371 472

2007 8791º 520 992

2º 359 1351

2008 18991º 987 2338

2º 912 3250

2009 17041º 602 3852

2º 1102 4954

Fonte: RPS/ANS

Com essa evolução dos normativos referentes ao Registro de Produ-tos, a ANS passou a conceder eletronicamente registros de planos de assis-tência à saúde com todas as características de sua composição validadas pelo órgão regulador.

Com isso, procura-se, entre outros pontos, dar celeridade ao processo e garantir a consistência das informações encaminhadas. A análise ganha celeridade, permitindo direcionar os recursos humanos para análise qua-litativa da rede hospitalar, além de possibilitar a criação de um banco de dados consistente, bem como de indicadores de acompanhamento.


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3.4.2 - Implantação de Metodologias para o Monitoramento de Redes Assistenciais

A ANS implantou a partir de 2008 uma metodologia capaz de ava-liar o modo de operação das operadoras, com vistas a mensurar a qualida-de dos serviços de saúde ofertados aos benefi ciários nos critérios disponi-bilidade, dispersão e acesso a prestadores, qualidade da assistência médica prestada, qualidade da informação e satisfação dos benefi ciários.

A seleção da amostra do monitoramento em 2008 e 2009 teve como premissa avaliar a rede assistencial de operadoras de forma a ter a maior abrangência possível. Portanto, as amostras foram construídas tomando-se como base o tamanho das operadoras de planos de saúde, em termos de quantidade de benefi ciários.

Em 2008, tal amostra foi composta pelo conjunto de operadoras as quais somaram em sua carteira, em dezembro de 2007, 50% do total de be-nefi ciários da saúde suplementar vinculados a operadoras com assistência médico-hospitalar. De acordo com os indicadores defi nidos para o Contrato de Gestão 2008, a ANS deveria avaliar naquele ano pelo menos 75% da amostra.

Em função dessa premissa, foram selecionadas 35 operadoras das di-ferentes modalidades que atuam no país, responsáveis pela assistência de 17.765.596 (45,40%) de benefi ciários com assistência médico-hospitalar.

Já em 2009, tal amostra foi estendida, abrangendo o conjunto de operadoras as quais somaram em sua carteira, em dezembro de 2008, 60% do total de benefi ciários da saúde suplementar vinculados a operadoras com assistência médico-hospitalar.

A meta também foi aumentada, passando de 75% para 80% da amos-tra. Esse novo percentual propicia o monitoramento da rede assistencial res-ponsável pelo atendimento de 24.554.084 de benefi ciários com assistência médico-hospitalar vinculados a 69 operadoras (100% da amostra).

Os indicadores selecionados foram os seguintes:

Dispersão de procedimentos e serviços básicos de saúde - Razão entre o nº de municípios com previsão de cobertura assistencial com dispo-nibilidade mínima de procedimentos e serviços básicos de saúde e o nº de municípios com previsão de cobertura assistencial.

Dispersão de serviços de urgência e emergência 24 horas - Razão entre o nº de municípios com benefi ciários da operadora que disponibilizam serviços de Urgência e Emergência 24 horas e o nº de municípios com bene-fi ciários da operadora.

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Dispersão da rede assistencial médico-hospitalar - Relação entre o somatório do nº de municípios com indicação de prestador hospitalar e o so-matório do nº de municípios com previsão de cobertura assistencial hospitalar.

Foram utilizados ainda indicadores de produção que mensuram a re-alização de consultas e internações médicas, verifi cando a correspondência com a necessidade estimada para população benefi ciária, como por exemplo:

Produção de consultas - proporção entre o Número de Consultas Observadas (NCO) e o Número de Consultas Esperadas (NCE)

Produção de internações - proporção entre o Número de Internações Observadas (NIO) e o Número de Internações Esperadas (NIE).

Como resultado do monitoramento de 2008, as operadoras classifi cadas com defi ciência LEVE tiveram indicação de novo monitoramento em 2009. Todas as demais (MÉDIAS e GRAVES) foram automaticamente inseridas na amostra de acompanhamento para o ano de 2009.

Quadro 13 - Achados do monitoramento 2008

NÍVEL DE DEFICIÊNCIA OPERADORAS (%)¹ BENEFICIÁRIOS ENVOLVIDOS (%)²

LEVE 28,57 15,72

MÉDIA 45,71 16,33

ALTA 25,72 13,39

¹Percentual do total analisado;

²Percentual da amostra.

Fonte: CADOP e SIB, dezembro de 2007;

Em decorrência do monitoramento, foram abertos 25 processos ad-ministrativos, através dos quais as operadoras com defi ciências MÉDIAS e GRAVES foram instadas a proceder modifi cações em suas redes assistenciais a fi m de se adequarem aos parâmetros estabelecidos.

Ao fi nal de 2008, 81,4% (35 operadoras) da amostra de operadoras selecionadas haviam sido monitoradas, superando a meta, que era de 75% (33 operadoras).

Quadro 14 - Achados do monitoramento 2009

NÍVEL DE DEFICIÊNCIA OPERADORAS (%)¹ BENEFICIÁRIOS ENVOLVIDOS (%)²

LEVE 46,81 37,31

MÉDIA 25,53 17,01

ALTA 27,66 12,03

¹Percentual do total analisado;

²Percentual da amostra.

Fonte: CADOP e SIB, dezembro de 2007;


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A partir da instituição de tal metodologia, a verifi cação da estrutura e operação das redes de prestadores de serviços das operadoras adquiriu um caráter pró-ativo e exploratório, permitindo que a ANS antecipe possíveis defi ciências e aja preventivamente em relação à solução de continuidade no atendimento aos benefi ciários dos planos de saúde.

O resultado apontou também para a necessidade de priorizar as ações da ANS para operadoras com alta defi ciência, cobrando as devidas adequa-ções de rede, além da realização do monitoramento anual, para conferência do atendimento às recomendações.

3.4.3 – O Novo Marco Legal para a Contratação Coletiva de Planos de Saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar em sua atuação e no di-álogo com os atores do setor identifi cou a necessidade de adequação dos normativos que regulam a atuação do mercado em relação aos planos co-letivos, de forma a coibir a seleção de risco e a falsa coletivização, dentre outros avanços.

A ANS propôs duas normas para ordenar a classifi cação e caracte-rísticas dos planos privados de assistência à saúde e a atuação dos agentes que, em nome da pessoa jurídica contratante, participam da contratação de planos coletivos de saúde e serão denominados como Administradoras de Benefícios.

A edição das normas foi precedida por processos de participação, Câmara Técnica, Consulta Pública, reuniões da Câmara de Saúde Suple-mentar e da Diretoria Colegiada, que permitiriam incorporar importante volume de contribuições.

Após a edição das RN nº195 e RN nº196, seguiram as discussões que foram base para identifi cação das principais dúvidas e elaboração de en-tendimentos, bem como das adequações necessárias das quais decorreram as RNs nº200 e 204.

A Instrução Normativa nº 20 da Diretoria de Produtos, que propôs os modelos para o Guia de Leitura Contratual e para o Manual para Contrata-ção de Planos de Saúde, foi também apresentada em diferentes espaços de discussão. Reuniões específi cas precederam a edição da IN nº 22, que nor-maliza a reclassifi cação dos produtos.

As contribuições garantiram o equilíbrio do processo regulatório, fa-vorecendo a efetividade das normas. Foram alterados os conceitos de plano coletivo empresarial e plano coletivo por adesão, delimitando-os para evitar sobreposição dessas duas formas de contratar.

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Ademais, definiu-se um marco para as pessoas jurídicas que podem contratar planos coletivos por adesão. Nesse aspecto, impôs-se o reco-nhecimento do vínculo em razão da profissão como o mais claramente estabelecido, para garantir a representatividade das instituições nas ne-gociações em nome do coletivo. Portanto, podem contratar planos de as-sistência à saúde coletivos por adesão entidades de caráter profissional, classista ou setorial.

Estabeleceram-se novas regras de carência, de doenças e lesões pré-existentes, de cobertura parcial temporária e agravo, buscando-se equilibrar as relações entre operadoras e benefi ciários, evitando-se o comportamento opor-tunista, sem contudo penalizar os pequenos grupos e estimulando o ingresso do maior número de benefi ciários de um coletivo logo da contratação do plano.

Para aplicação de reajustes, a norma determina ainda periodicidade anual, linearidade e isonomia, o que implica uma precifi cação mais adequa-da e maior previsibilidade para o benefi ciário.

O pagamento passa a ser de responsabilidade da pessoa jurídica con-tratante, à exceção de entidades da administração pública direta e indireta e de autogestões.

Essas modifi cações criaram a necessidade de ajuste do registro de pro-dutos de contratação coletiva de acordo com as novas defi nições. A atualiza-ção desses registros foi delineada em Instrução Normativa específi ca que traça procedimentos para a reclassifi cação automática de todos os planos coletivos com registro na ANS, bem como para a atualização do cadastro de temas do Instrumento Jurídico dos Produtos.

A norma instituiu, ainda, novos instrumentos de orientação ao benefi -ciário, tornando mais claras as diferenças das regras na contratação de plano individual e coletivo e reduzindo a assimetria de informação.

Quanto à Administradora de Benefícios, a proposta traz para a regu-lação um agente que já atua no mercado de planos coletivos, ordenando as atividades que lhe são privativas, outras que lhe serão facultadas e um conjunto de vedações que garantam o cumprimento da legislação e a clara delimitação de sua intervenção como um contratado da pessoa jurídica con-tratante e, portanto, de seus associados, sem desenvolver qualquer atuação típica da operação de planos.

As resoluções entraram em vigor em 03 de novembro de 2009, sem determinar qualquer rescisão contratual. As pessoas jurídicas contratantes que atendem à norma têm até o aniversário de seus contratos para se ajus-tar. As pessoas jurídicas que não se ajustarem e aquelas que não têm caráter classista, profi ssional ou setorial não podem receber novos benefi ciários, à exceção de novo cônjuge e fi lhos.


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A regulamentação torna mais transparentes as contratações coletivas, buscando garantir o equilíbrio das relações entre operadoras e benefi ciários, e seus direitos.

3.4.4 – Reajustes de Planos Individuais

Um enfoque importante, ocorrido em abril de 2008, foi a pereni-zação da Resolução Normativa de Reajuste (RNº 171/08). Até então, era expedida uma norma anualmente. Essa perenização teve como objetivo trazer maior estabilidade normativa e confi abilidade operacional para o setor de saúde suplementar.

Outra implementação importante no que diz respeito ao reajuste dos planos ocorreu no biênio 2009/2010, quando foi acrescido ao reajuste do setor um percentual que representa o impacto de fatores exógenos à série histórica de despesas assistenciais das operadoras. As variações extraordiná-rias na tendência das despesas podem ser ocasionadas por eventos de qual-quer natureza, tais como: incorporação de novos procedimentos ao rol de cobertura mínima obrigatória (ocorrida em 02/04/08, conforme Resolução Normativa nº 167/08), crise internacional, entre outros.

No que se refere aos termos de compromisso para reajuste individual dos planos anteriores à Lei, em 2009, algumas operadoras não conseguiram atender às cláusulas de certifi cação de suas bases de dados, conforme pre-visto nos referidos Termos de Compromisso. Tal situação não possibilitou a aprovação do índice com base no Termo de Compromisso. Assim, a Dire-toria Colegiada da ANS deliberou pela aplicação da Súmula Normativa nº 05/2003, que prevê a aplicação do mesmo índice estabelecido para os planos individuais celebrados após a vigência da Lei nº 9.656/98.

3.4.5 – Metodologia para Avaliação dos Impactos Financeiros da Atualização do Rol de Procedimentos

Acredita-se que a incorporação de tecnologia no setor de saúde suple-mentar deva ser monitorada pelo órgão regulador, inclusive em seus aspec-tos econômicos e fi nanceiros. Essa missão já estava implicitamente prevista na lei de criação da ANS.

Em 2008, a ANS introduziu uma importante atualização do rol de even-tos e procedimentos em saúde por meio da Resolução nº 167/2007.

Foi constituído um grupo para acompanhar o eventual impacto da atualização do rol. Destaca-se que a ANS esclareceu que avaliaria a infl u-ência que essas mudanças trariam ao setor da saúde suplementar, tanto em

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relação a um possível impacto econômico nas operadoras como também quanto à qualidade da assistência à saúde que o novo rol garante. Nesse aspecto, foi acordado com o setor de saúde suplementar que o acompanha-mento da atualização do rol seria realizado a posteriori.

A metodologia desenvolvida pelo grupo de trabalho teve por base a mo-delagem de séries históricas das despesas assistenciais das operadoras de planos de assistência à saúde, critérios estatísticos e econométricos.

Essa metodologia subsidiou a construção do último índice divulgado para o reajuste dos planos individuais de assistência à saúde. Esse critério metodológico deverá ainda auxiliar na construção de uma nova proposta de reajustes dos planos individuais pós-regulamentados, baseada na regulação por incentivos, a qual foi inicialmente apresentada na 56ª Reunião da Câ-mara de Saúde Suplementar.

O acompanhamento dos impactos econômico-fi nanceiros das atuali-zações do rol de procedimentos e outros eventos exógenos é essencial para garantir o equilíbrio das relações contratuais estabelecidas. Assim sendo, uma metodologia consistente para essa avaliação é uma forma de dar mais segurança e estabilidade ao mercado de saúde suplementar.

3.4.6 - Regulamentação das Regras de Mobilidade entre os Planos com Portabilidade de Carências

De acordo com o inciso XXXII do artigo 4º da Lei n.º 9.961 de 2000, a Agência Nacional e Saúde Suplementar tem, entre suas atribuições, a de adotar as medidas necessárias para estimular a competição no setor de pla-nos privados de assistência à saúde.

Nesse contexto, merece destaque a questão da carência, disciplinada pelo inciso V do art. 12 da Lei n.º 9.656 de 1998, que prevê os seus períodos máximos. A carência nasceu no mercado securitário como um instrumento legítimo de mitigação da assimetria de informação dos mercados de risco, permitindo que o preço médio dos produtos de seguros fosse mais acessível e atrativo para as pessoas com risco menor de utilização do serviço, seja o con-serto de um automóvel, seja a cobertura de um procedimento médico.

Contudo, a ausência de um mecanismo de portabilidade torna o mer-cado menos dinâmico, acabando por inibir a concorrência no setor, gerando uma espécie de monopólio ex-post. Esse monopólio é alimentado, funda-mentalmente, pela existência do custo de transação pertinente ao cumpri-mento de novo período de carência, sempre que o benefi ciário troca de operadora de plano de saúde.

Situação semelhante ocorre em relação à cobertura parcial tempo-


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rária – CPT, onde a necessidade de cumprir novo período de CPT inibe a busca por outro plano de saúde por parte do benefi ciário, muito embora a origem desse instituto não seja exatamente a mesma que a da carência. Apesar disso, sob a ótica dos benefi ciários, a CPT impede o acesso a de-terminados procedimentos (no caso, de alta complexidade) por um período determinado de tempo, tal como ocorre com a carência, daí ser justifi cável a adoção de um tratamento similar por parte da norma de portabilidade.

A premissa que se coloca quando se fala na portabilidade de carên-cias em saúde suplementar é que o beneficiário que está fora do sistema e, portanto, com seu risco de demanda de utilização de serviços médicos desconhecidos, esse realmente é objeto do cumprimento das carências regulamentadas na Lei nº 9.656. O que se questiona é que esse mesmo beneficiário, quando vencidas as carências, será tratado e cuidado pela operadora pela qual ele optou para ingressar no sistema de saúde suple-mentar, tornando-se assim um beneficiário de risco menor que o origi-nalmente ingresso no sistema.

A partir da consideração de fundo de que a unidade básica de refe-rência da portabilidade são os produtos ou planos de saúde, tornou-se impe-riosa a necessidade de um agrupamento da diversidade de planos existentes como forma de operacionalização da regra.

Assim, em 15 de janeiro de 2009, foi publicada a Resolução Norma-tiva n.º 186/2009, que dispõe sobre a regulamentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, e sem a imposição de cobertura parcial temporária. Essa resolução entrou em vigor 90 (noventa) dias após a sua publicação.

O público-alvo da portabilidade de carências são os benefi ciários de planos individuais e familiares contratados posteriormente à vigência da Lei n.º 9.656, de 1998, ou que tenham sido adaptados.

Os aspectos operacionais foram disciplinados pela Instrução Normati-va – DIPRO n.º 19/2009, de 03 de abril de 2009, que disciplinou a consulta de planos compatíveis para efeito de portabilidade.

Entende-se que o normativo publicado reúne um conjunto de diretrizes com vistas à redução dos custos de transação pertinentes ao cumprimento de novo período de carência, por parte dos benefi ciários que já possuem um plano de saúde individual ou familiar novo ou adaptado, desde que sejam atendidos certos requisitos capazes de evitar comportamentos oportunistas dos diversos agentes do mercado, com o objetivo de estimular a concorrência no setor de saúde suplementar.

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3.4.7 - Lançamento do Guia ANS de Planos de Saúde

O Guia ANS de Planos de Saúde, lançado no ano de 2009, se insere nas ações que visaram à operacionalização do projeto de Mobilidade com Portabilidade de Carências, que compõe o projeto Mais Saúde do Governo Federal (“PAC Saúde”).

Inicialmente, com o nome de “Anuário de Produtos”, projeto in-tegrante do Contrato de Gestão entre o Ministério da Saúde e a ANS de 2008, seu principal objetivo era proporcionar maior conhecimento acerca da oferta de planos de saúde no mercado brasileiro – mercado caracteri-zado por forte assimetria de informações, ou seja, os consumidores não possuíam informações sufi cientes para que fi zessem a melhor escolha no momento da contratação de seu plano de saúde.

A ideia era apresentar, para consulta dos interessados em forma de brochura e meio digital (CD), as informações sobre seus planos enviadas pelas operadoras à ANS quando do registro desses planos na Agência.

Com o advento da regulamentação da Mobilidade com Portabilidade de Carências em 2009, o escopo funcional do “Anuário”, agora Guia ANS de Planos de Saúde, se amplia: passa a ser um aplicativo residente na pá-gina da Agência na internet, com duas funcionalidades básicas: a Consulta Geral e a Consulta para Portabilidade.

Na Consulta Geral, através de vários fi ltros (como segmentação assis-tencial, abrangência geográfi ca da cobertura, acomodação em internações, existência ou não de fator moderador e faixa de preços), qualquer interes-sado tem à disposição a relação de planos comercializados em sua região, podendo escolher e comparar os mais adequados às suas necessidades.

Na Consulta para Portabilidade, os benefi ciários, interessados em mudar de plano sem ter que cumprir novas carências, podem consultar os planos compatíveis com o seu. Podem também imprimir um relatório detalhado do plano escolhido, através do qual lhe é garantido o direito de exercer a portabilidade perante a nova operadora.

As atualizações enviadas pelas operadoras acerca das características de seus planos, incluindo o preço de comercialização, são incorporadas ao Guia ANS de Planos de Saúde em, no máximo, 24 horas.

O Guia ANS de Planos de Saúde foi liberado para uso público na página da ANS em abril de 2009, na mesma data em que passou a vigorar o direito à mudança de plano com portabilidade de carência.

Desde então, tem sido usado não só por consumidores e/ou benefi ciá-rios dos planos de saúde, mas também por atores do mercado da saúde suple-mentar, como operadoras, corretoras e órgãos de defesa do consumidor, tendo como resultado mais informação e mais transparência para todo o mercado.


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3.4.8 - Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS

Instrumento destinado a informar ao benefi ciário os principais aspec-tos a serem observados no momento do oferecimento de planos de saúde, foi detalhado na Instrução Normativa DIPRO nº 20/2009, que apresenta os modelos a serem seguidos pelas operadoras.

Considerando que é obrigação do proponente fornecer todos os meios necessários à satisfatória apreensão de todos os elementos do contrato a ser celebrado pela outra parte, a fi nalidade de tal ato normativo é possibilitar que a manifestação de vontade do contratante ocorra de forma límpida, livre de qualquer vício de consentimento.

3.4.9 - Guia de Leitura Contratual - GLC

Instrumento publicado na IN DIPRO nº 20/2009, destinado a possi-bilitar ao benefi ciário melhor apreensão do conteúdo do contrato com a operadora. Com a fi nalidade de prevenir e coibir abusos, ponderando os interesses que envolvem fornecedores e benefi ciários de planos privados de assistência à saúde, o referido instrumento disponibiliza para o benefi ciário informações referentes ao seu contrato no que tange a:

• Assistência à saúde;

• Períodos de carência;

• Eventos cobertos e excluídos;

• Fatores moderadores de franquia ou coparticipação;

• Padrão de acomodação;

• Área geográfi ca de abrangência;

• Critérios de reajuste;

• Cláusulas que garantem a permanência do benefi ciário demitido ou aposentado no plano da empresa, previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.

3.5 – Novidades no monitoramento das operadoras

Antes da apresentação dos avanços no marco regulatório no que se refere ao acompanhamento das operadoras no período 2007-2009, cumpre

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destacar que, muito embora tenham perpassado esse período, tanto as ino-vações regulatórias no que se refere ao regramento das garantias fi nanceiras e das provisões técnicas, quanto as dos regimes especiais, foram tratados, respectivamente, nas Partes 1 e 2 do presente relatório, com o objetivo de obtenção de uma visão consolidada dos últimos 6 anos.

Nesses termos, o marco regulatório nas duas gestões não se dissocia entre um período e outro, isto é, houve uma regularidade no que se refere ao acompanhamento da sustentabilidade do mercado.

Nos itens seguintes, apontaremos o que houve de novo na regulação das operadoras nessa 3ª geração de mandatos na ANS.

3.5.1 - Montante dos Gravames das Garantias Efetivados

Dentro do rol de possibilidades de ativos garantidores estabelecidos na RN nº159/07, estava prevista a vinculação de imóveis de uso próprio da operadora como lastro da Provisão de Risco. Os limites de cobertura eleva-dos estimularam a busca das operadoras pela aderência às exigências de ga-rantias e elevou a percepção do setor acerca da importância da manutenção das provisões para fazer frente aos riscos assistenciais.

A partir de janeiro de 2008, quando a vinculação de imóveis passa a ser exigida pela ANS, observa-se uma sistemática corrida das operadoras pela autorização de registro do gravame nas matrículas dos imóveis. A ANS implementou uma sistemática efi caz de análise dos pedidos de gravame que possibilitou celeridade na aprovação e resposta, imprimindo a velocidade exigida pelo processo de constituição das garantias.

Foram gravados, no ano de 2008, 104 imóveis, sendo 40% caracteri-zados como hospitalares. Em 2009, o número de vinculações sobe para 205 e os imóveis hospitalares respondem por um terço desse número. Em números gerais, o valor dos imóveis gravados representa 7% do total de garantias oferecidas e vinculadas pelas operadoras como lastro das provisões técnicas.

3.5.2 – Inovações no Diops

A Resolução Normativa nº 173, de 2008, dispôs sobre os prazos de envio do Diops/XML e instituiu o Fluxo de Caixa.

O Diops/ANS versão XML deve ser enviado nas seguintes datas:

I – o primeiro trimestre até o último dia do mês de maio;

II – o segundo trimestre até o último dia do mês de agosto;

III - o terceiro trimestre até o último dia do mês de novembro; e


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IV – o quatro trimestre até o último dia do mês de fevereiro do ano subsequente.

As operadoras devem comunicar as possíveis modifi cações contratu-ais ou estatutárias por meio do Diops/ANS versão XML com o preenchimen-to dos dados cadastrais, bem como encaminhar as alterações autenticadas, no prazo de trinta dias, contado do seu registro no órgão competente.

As operadoras também devem enviar mensalmente o seu demonstrati-vo dos fl uxos de caixa, por meio do Diops/ANS versão XML, desde julho de 2008, com envio até o décimo dia do mês subsequente. Junto com o Diops/ANS versão XML, referente ao primeiro trimestre, as operadoras ainda de-vem enviar o parecer de auditoria com o relatório circunstanciado.

A proposta da ANS de implementação do formato XML utilizou pa-drões já existentes e disponíveis em outros bancos de dados e sistemas de informações, permitindo assim uma compatibilização com os diversos siste-mas de informação em saúde existentes no país e possibilitando uma melhor utilização das informações coletadas. Essa mudança proporcionou, além da unifi cação dos sistemas de informação, um grande avanço tecnológico e uma modernização dos setores de informática das operadoras de planos de saúde e da ANS.

3.5.3 - Fundo Garantidor

O Fundo Garantidor da Saúde Suplementar – FGS, instituído pela Re-solução Normativa nº 191/2009, é um instrumento de regulação que agrega mais segurança ao setor, contribuindo para sua dinâmica concorrencial e sustentabilidade. A criação do FGS, prevista na Lei nº 9.656/98, tem entre seus objetivos diminuir o risco de inadimplência junto aos prestadores, além de oferecer ao mercado condições mais ágeis e menos nocivas de transfe-rência de carteira.

A principal garantia de solvência das operadoras de planos privados de assistência à saúde é a constituição dos ativos garantidores. A partir do FGS, esses ativos poderão ser constituídos pelas operadoras - isoladamente ou em conjunto.

Uma vez juntas em um FGS, as operadoras respondem solidariamente em caso de insolvência de uma das empresas, e caberá às demais integrantes do fundo a absorção da carteira da empresa insolvente.

O FGS faz parte do Programa de Aceleração do Crescimento – Mais Saúde, que pretende fortalecer a integração entre o Sistema Único de Saúde e a saúde suplementar, além de focar na qualidade de atenção à saúde.

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3.6 – Principais resultados do novo enfoque das ações fi scalizatórias

3.6.1 - Resultados da Desconcentração Administrativa

Relativamente ao fl uxo dos processos administrativos sancionadores, a desconcentração administrativa e decisória conferiu maior celeridade ao trâmite processual. Em 2006, o tempo médio da fase decisória dos processos adminis-trativos sancionadores era de 692 dias. Em 2008, o prazo caiu para 233 dias.

O Gráfi co 14, a seguir, apresenta a evolução da redução acumulada do tempo médio da fase decisória em primeira instância. Comparando-se o ano de 2006 com os anos de 2007, essa redução foi de 45,8%; entre 2006 e 2008, de 66,5%, e entre 2006 e os últimos doze meses até junho de 2009, o tempo médio da fase decisória foi reduzido em 73,5%.

Gráfi co 14 - Evolução da redução acumulada do tempo médio da fase decisória por ano de análise após a Desconcentração – 2006 a 2009

Fonte: DIFIS/ANS

3.6.2 – Avanços Obtidos com o Instituto da Reparação Voluntária e Efi caz

O Quadro 15 apresenta o número total de demandas de consumidores com indícios de infração apuradas pela DIFIS até o mês de setembro dos anos de 2006 (antes da mudança do instituto) e 2009 (após a mudança do instituto). Observa-se que, no ano de 2009, houve um aumento de aproxi-madamente 20 pontos percentuais de arquivamentos por Reparação Volun-tária e Efi caz. Com a mudança promovida pelo instituto, foi dada prioridade ao tema de maior motivação de denúncias na ANS – a negativa de cobertura - e a garantia da cobertura passou a ser comprovada pela operadora e veri-fi cada pelo agente regulador.


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Quadro 15 - Demandas de consumidores e arquivamentos por RVE nos anos de 2006 e 2009.

ANONÚMERO DE DEMANDAS DE CONSUMIDORES COM INDÍCIO DE INFRAÇÃO

PERCENTUAL DE ARQUIVAMENTOS POR RVE

2006 (até o mês de setembro) 6358 2,20%

2009 (até o mês de setembro) 13165 20,10%

Fonte: Sistema Integrado de Fiscalização – SIF/ANS, 2009.

3.6.3 - A Notifi cação de Investigação Preliminar (NIP)

A Notifi cação de Investigação Preliminar (NIP) consiste em um dispo-sitivo comunicacional que tem por fi nalidade estabelecer ligação adequada e ágil entre consumidores/benefi ciários e operadoras de planos de saúde quan-do da apresentação de demandas de negativa de cobertura junto à ANS – por meio da Central de Relacionamento e/ou áreas de atendimento dos Nuraf.

O procedimento confi gura-se em uma notifi cação às operadoras de pla-nos de saúde sobre demandas (exclusivamente negativas de coberturas) rece-bidas antes da abertura do procedimento administrativo, permitindo ao órgão regulador o exercício de atuar na solução prévia dos confl itos, tendo como consequência a reparação voluntária efi caz antes de consolidado o dano ao consumidor/benefi ciário de plano de saúde.

A implementação da NIP signifi cou uma mudança de impacto no papel de uma agência reguladora, que em sua atuação de regulação de mercado ten-de a apontar para as questões identifi cadas como sendo coletivas ou difusas.

A NIP, além de buscar resolver os aspectos mais afl itivos dos consu-midores/benefi ciários, reposicionando a ANS, que deixa de fi car alheia aos aspectos mais contundentes dentro da realidade dos planos de saúde, imple-menta um canal de grande potencial indutor para corrigir os processos de trabalho das operadoras, consistindo em importante papel regulador. Ade-mais, deseja-se com a NIP, nessa aproximação com consumidores/benefi ci-ários e operadoras, apostar na melhora das relações entre esses dois atores.

Vale destacar que esse dispositivo encontra-se em processo de teste de todas as atividades necessárias para sua operacionalização, bem como para identifi cação de pontos a serem aprimorados para viabilização da pro-posta e subsequente normatização pela ANS.

Em relação aos resultados da NIP, o indicador “Taxa de resolutividade da NIP” mede a capacidade de resolução das demandas recebidas de nega-tiva de cobertura através da utilização dos instrumentos da NIP. No mês de

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janeiro de 2009, 51,8% das demandas relacionadas à negativa de cobertura assistencial foram solucionadas pelo uso da NIP; esse número aumentou ao longo do primeiro semestre e, no mês de junho, foi de 60,6% (Gráfi co 15).

Nesses casos, não houve instauração do processo administrativo san-cionador e os consumidores/benefi ciários tiveram a cobertura assistencial garantida pela operadora.

Gráfi co 15 – Evolução mensal do indicador taxa de resolutividade da NIP, 2009


Conclui-se que há um grande poder de resolutividade por parte do instrumento NIP das demandas de negativa de cobertura. Isso implica ex-pressivo impacto no acesso aos serviços de saúde por parte dos usuários de plano de saúde, ou seja, procedimentos que a princípio eram coibidos de serem realizados foram prontamente resolvidos sem a necessidade da apli-cação de ato punitivo.

3.6.4 - A Reformulação do Programa Olho Vivo

O Programa Olho Vivo começou a ser executado entre 2002 e 2003, tendo como alvo operadoras de planos de saúde selecionadas por amostra, que se baseava no número de denúncias recebidas pelo Disque-ANS nos doze meses anteriores à data de apuração.

As denúncias eram classifi cadas de acordo com o número de con-sumidores/benefi ciários (grande, médio e pequeno portes) e a modalidade de atuação (medicinas de grupo, cooperativas, autogestões, seguradoras e fi lantrópicas).

A ANS buscou uma reformulação do Olho Vivo de forma a permitir uma intervenção ampla do programa de fi scalização pró-ativa, capaz de


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captar tendências e induzir mudanças nas práticas de mercado das opera-doras de planos de saúde, contribuindo para uma proteção efetiva da livre concorrência e dos direitos dos consumidores.

Sintonizados com os objetivos do Novo Enfoque da Fiscalização, a reformulação do programa foi efetivada em torno de três eixos temáticos: (I) a ampliação da perspectiva de fi scalização do cumprimento das normas regulatórias; (II) a promoção da defesa da concorrência no setor de saúde su-plementar, tendo como enfoque a defesa do consumidor/benefi ciário; e (III) a adoção de uma postura captadora de tendências e indutora de mudanças nas práticas de mercado adotadas no setor de saúde suplementar.

A ampliação da perspectiva de fi scalização do cumprimento das nor-mas regulatórias exigia a superação da visão tradicional de simples identifi -cação de infrações tipifi cadas na Resolução Normativa nº 124/2006, passan-do-se a confrontar as práticas das operadoras com os princípios aplicáveis à regulação jurídica da saúde suplementar.

3.6.5 - Alteração do Fluxo das Representações

O indicador “Desenvolvimento das Ações de Fiscalização referente às Representações” avalia a resolutividade da Fiscalização da ANS ao tratar os processos de representação, considerando-se os arquivamentos, as decisões e os encaminhamentos para Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC).

O peso maior do indicador está na resolução do passivo processual, ou seja, na resolução dos processos administrativos abertos antes da mudança no fl uxo promovida pela legislação, com meta de 75% para o ano de 2008.

O Gráfi co 16 apresenta a evolução anual do indicador. A curva do indicador manteve-se ascendente ao longo dos meses, com queda sazonal para o mês de setembro, explicada por alterações no quadro de recursos humanos, retomando a resolução logo no mês seguinte, com um resultado anual de 68%.

Esse resultado está dentro dos padrões estabelecidos para o contrato de gestão de percentual aceitável de 75% de cumprimento da meta. Além disso, o indicador revelou que, com a mudança do fl uxo das representa-ções, a resolutividade dos novos processos das representações é maior (76%), comparando-se com os processos antigos (64%).

A iniciativa prioritária da mudança metodológica dos processos fi s-calizatórios, no que tange ao fl uxo dos processos de representação, atingiu o objetivo pretendido ao garantir maior efi ciência do órgão regulador.

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Gráfico 16 - Evolução mensal do indicador Desenvolvimento das ações de fiscali-zação referente às representações - 2008

Fonte: Gerência Geral de fi scalização Regulatória/Diretoria de Fiscalização - ANS/2009

3.6.6 - A Central de Relacionamentos

Criada em 2001, a “Central de Atendimento” (Disque-ANS) permitia o acesso de consumidores/benefi ciários a informações e respostas qualifi cadas acerca das atribuições e competências da ANS e da legislação. Ao mesmo tempo, o “Atende Operadoras”, canal de atendimento vinculado à Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras (DIOPE), atendia às necessidades de orientações das operadoras e dos prestadores de serviços de saúde.

Com vistas à unifi cação dos serviços, a implementação da Central de Relacionamento ampliou a visão de um canal institucional de relacionamento, antes voltado especifi camente para o atendimento de consumidores/benefi ci-ários, promovendo um rearranjo dos perfi s com diferentes canais para con-sumidores/benefi ciários, operadoras e prestadores. Dessa forma, passou a ser encarada como atividade permanente de Articulação Institucional, refl etindo impactos das ações da ANS.

Tabela 5 - Total de atendimentos da Central de Relacionamentos (CR) no período de 2007 e 2008

Mídia 2007 2008

Consulta(%) Denúncia(%) Consulta(%) Denúncia(%)

CR 50.335 4.623 302.518 11.261

Subtotal 50.335 (91,6) 4.623(8,4) 302.518 (96,4) 11.261(3,6)

Total 54.958 313.779


O aumento de atendimentos em 2008 pode vir a refl etir o aumento do conhecimento sobre a ANS pelo público em geral. Por conseguinte, a Central de Relacionamentos constitui-se em um dos principais instrumentos


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disponibilizados pela ANS aos usuários dos serviços de saúde suplementar. Por ser um dispositivo de captura, disseminação e difusão de informações da mais alta relevância, assume papel preponderante para a transformação do consumidor/benefi ciário em ator protagonista do setor.

3.6.7 - O Programa Parceiros da Cidadania

Criado em 2003, o Programa Parceiros da Cidadania, em sua primeira fase, tinha como propósito divulgar informações sobre a legislação setorial e esclarecer cidadãos a respeito de aspectos regulatórios do mercado de saúde suplementar, privilegiando a realização de seminários.

Entretanto, após cumprir sua atribuição de contato inicial com os Procon e ser reconhecido como veículo de disseminação de informações e divulgação institucional, surgiu a necessidade de uma reformulação estraté-gica sobre novas bases.

A partir do Novo Enfoque da Fiscalização, passou a ser concebido como programa de relacionamento institucional, orientando-se para o de-senvolvimento de ações voltadas à satisfação do consumidor/benefi ciário e ao seu protagonismo no setor, ampliando vínculos e superando a lógica de “apresentação sem interlocução”.

Dessa forma, vêm sendo construídas parcerias entre a ANS e o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC) e as Centrais Sindicais por meio da assinatura de Acordos de Cooperação Técnica. As parcerias buscam desenvol-ver ações para fortalecer a consciência dos consumidores/benefi ciários sobre seus direitos e deveres em suas relações de consumo de planos de saúde, bem como para os instrumentalizar para as negociações coletivas nesse campo, no caso dos trabalhadores.

De 2007 a 2009, foram assinados 23 acordos de cooperação técnica com parceiros que incluem órgãos de defesa do consumidor estaduais e mu-nicipais, Defensorias Públicas e Centrais Sindicais, como pode ser visto no Quadro 16, a seguir:

Quadro 16 - Acordos de Cooperação Técnica celebrados no âmbito do Programa Parceiros da Cidadania - 2007 a 2009.

ACORDOS DE COOPERAÇÃO

SNDCCENTRAIS SINDICAIS

DEFENSORIAS PÚBLICAS

TOTAL

2007 2 3 5

2008 9 3 12

2009 5 1 6

TOTAL 16 6 1 23

Fonte: Gerência-Geral de Relacionamento Institucional / Diretoria de Fiscalização

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Como resultado do trabalho realizado pelo programa Parceiros da Ci-dadania, foi constituído o Fórum Nacional Permanente dos Trabalhadores sobre Saúde Suplementar, após a realização de seminários com as seis Cen-trais Sindicais. E, já como desdobramento imediato, a realização dos semi-nários regionais com todas as centrais signifi cou o maior passo na direção da efetiva democratização do processo regulatório.

A importância da inauguração desse processo está em permitir a vo-calização das demandas dos trabalhadores, visto que os vínculos de planos coletivos representam 78% da totalidade do setor suplementar.

Tendo como pano de fundo a busca de superação da assimetria de informação, que ainda é muito intensa, a aproximação com as Centrais Sin-dicais pode signifi car para o mercado de saúde suplementar um avanço na qualidade das negociações, abarcando planos de saúde coletivos envolvendo vínculos de trabalhadores.

O Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (Dieese) apresenta-se como colaborador na relação entre a ANS e as Centrais Sindicais, tendo sido fi rmado convênio entre ele e a Agência para subsidiar o fórum e desenvolver pesquisa para conhecer o mercado de saúde suplementar no que tange aos contratos coletivos sob a ótica do trabalhador.

3.6.8 - Educação sobre o Consumo

Em relação à Educação, Informação e Comunicação em saúde suple-mentar, reconheceu-se que a qualifi cação do papel do consumidor/benefi ci-ário passa pela qualidade do acesso à informação, vinculada à existência de instrumentos acessíveis, de fácil compreensão, e que atenda às suas deman-das nas relações de consumo.

A implementação dessa linha de abordagem no Novo Enfoque da Fis-calização ocorre pelo uso de diversos meios de comunicação para alcançar o consumidor/benefi ciário, de forma direta ou indireta, entre eles:

• Ações educativas e informativas junto a instituições de representa-ção dos consumidores, incluindo capacitação de técnicos do SNDC;

• Espaços de discussão permanente em saúde suplementar com os órgãos de representação dos consumidores do setor;

• Ações de educação permanente de líderes sindicais para a nego-ciação e monitoramento adequados com empresas e operadoras;

• Edição e difusão de materiais educativos (guias de bolso, folders explicativos, guia/apostila sobre Regulação de Saúde Suplemen-tar e CD ROM de Regulação de Saúde Suplementar); e


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• Informativo eletrônico disponibilizado para os parceiros do SNDC e Centrais Sindicais.

Em 2008, foram atualizados os materiais educativos, antes no formato cartilha, para o formato ”Guia de Bolso”, abordando 4 (quatro) temas: Ur-gência e Emergência; Doenças e Lesões Pré-existentes; Reajuste e Cobertura Assistencial. Foram produzidos, ainda, 2 (dois) guias denominados “Dicas e Questões”: 12 questões que você precisa saber sobre planos de saúde e 7 dicas para contratar o plano; além de 1 (um) folder “Tire suas dúvidas sobre plano de saúde”.

Esse material informativo foi distribuído ao longo do ano diretamente aos órgãos com o quais a ANS estabeleceu acordos de cooperação técnica, além das instituições participantes das ofi cinas realizadas com órgãos do SNDC, Centrais Sindicais e operadoras de planos privados de assistência à saúde.

3.6.9 - Interlocução com Instituições de Representação Empresarial

A construção e consolidação de uma política de Articulação Insti-tucional passou ainda pela interlocução com instituições de representação empresarial, tendo como conceito norteador a mediação ativa de confl itos.

Um dos principais resultados dessas ações foi a constituição de grupo técnico com operadoras para operacionalização e monitoramento do Projeto Piloto da Notifi cação de Investigação Preliminar (NIP) e proposição da con-fi guração fi nal desse instrumento.

O grupo técnico pode ser considerado uma ação pioneira da DIFIS na perspectiva dialógica com operadoras, avançando em relação às ações que até então eram prioritariamente direcionadas aos consumidores/benefi ciá-rios e organizações representativas desses.

O relacionamento da ANS com instituições de representação empresarial ainda permitiu o diálogo acerca do Decreto nº 6.523/2008, do Ministério da Justiça, que regulamenta os Serviços de Atendimento ao Consumidor (SACs).

Foram realizados debates após a publicação do decreto e produzida a cartilha para esclarecimento das dúvidas mais frequentes, em conjunto com o Departamento de Proteção e Defesa do Consumidor (DPDC).

PARTE 4

CONSIDERAÇÕES FINAIS


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4.1 - Os 10 Anos da ANS: Perspectivas para o Marco Legal da Saúde Suplementar

Neste tópico, encontram-se comentados dois projetos de Lei em tra-mitação no Congresso Nacional, que tratam de alterações à Lei Geral dos Planos de Saúde, nº 9.656/98, e à Lei Geral das Agências Reguladoras.

4.1.1 – O PL 4.076/2001

O PL que altera a Lei nº 9.656, apresentado pelo Dep. Henrique Fontana (PT/RS) em 2001, e relatado pelo Dep. Cezar Silvestri (PPS/PR), em setembro de 2009, quando aprovado poderá trazer melhorias para o benefi ciário de planos de saúde. Destacamos a seguir as alterações mais relevantes, sendo a maior parte delas, favoráveis ao consumidor:

Inclui na abrangência da Lei. nº 9.656/98 as entidades de direito público. Remete para os órgãos de Controle Externo a regulação econômica, se necessário com o auxílio da ANS, sendo que as demais regulações fi cam a cargo da ANS (Art.1º §2º e Art. 1-A)

Trata-se de alteração bastante abrangente e signifi cativa. Traz para a regulação uma série de planos operados por entidades do setor público. Assim será possível defi nir com certeza o número de usuários da saúde suplementar no Brasil, pois atualmente as entidades de direito público deso-brigam-se de qualquer informação à ANS. A regulação assistencial poderá oferecer melhorias para a operação desses planos, que deverão passar por uma profi ssionalização.

A carência para DLP passa para 18 meses (art. 11)

Essa medida benefi cia o portador de Doença ou Lesão Pré-Existente no instante da contratação do plano de saúde. Atualmente, à pessoa que na declaração de saúde informa uma patologia pré-existente, é imposta uma carência de 24 meses para o tratamento, terapias, exames ou qualquer outro procedimento relacionado àquele agravo específi co. O projeto original do deputado Fontana previa reduzir a carência para DLP de 24 para 12 meses.

Veda a exigência de depósito-caução pela rede prestadora. (Art. 11-A)

Medida de proteção aos benefi ciários.

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Obriga as operadoras a proverem serviço ininterrupto de aten-dimento aos prestadores para autorização administrativa ime-diata de internações, exames e procedimentos. Se o serviço não funcionar, implicará autorização tácita e a ANS disporá sobre os mecanismos de regulação; (Art. 11-A, §1º, 2º, 3º)

Medida importante de agilização do cuidado e da solução dos confl itos.

Estabelece a elaboração e fornecimento aos benefi ciários de car-tilha contendo os direitos do benefi ciário (art. 11-B)

A ANS tem envidado esforços nesse sentido, com diversas publicações que visam dar transparência à decisão do benefi ciário, tais como o Guia de Produtos, o Anuário ANS, o Caderno de Informação, além de outros guias informativos no sítio da Internet. Trata-se de medida que assegura no marco legal a divulgação de informações.

Inclui cobertura à modalidade hospital-dia e internação domici-liar (Art 12 iniciso II, a)

Trata-se de um avanço do marco legal já aplicado por algumas ope-radoras e regulamentado por Resoluções da ANS em alguns casos, como a recém-aprovada cobertura para hospital-dia no âmbito da saúde mental, dentre outras atualizações do rol de procedimentos (ver RN nº 211/2010).

Inclui a possibilidade de comercializar a assistência farmacêuti-ca, desde que acompanhada por uma segmentação que garanta a assistência à saúde (Art. 12 inciso V)

Trata-se de medida preliminar para a incorporação futura da assistên-cia farmacêutica no escopo regulatório da saúde suplementar. No sistema de saúde da Holanda, 100% de operação privada, os seguros-saúde obrigam-se a prestar a assistência farmacêutica, desde que comprovado o uso continu-ado nos últimos 180 dias ou o uso crônico.

Para a rescisão unilateral do contrato coletivo ou individual, o consumidor deverá ser notifi cado até o quinquagésimo dia da inadimplência por meio de AR (Art.13 inciso I e III)

Alteração pontual. A notifi cação tem de ser feita através do expedien-te ‘Aviso de Recebimento’ dos Correios. No entanto, traz mais segurança ao benefi ciário e às operadoras.


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Veda a rescisão contratual durante internação do titular ou do de-pendente em contratos coletivos ou individuais (Art.13 inciso II)

Trata-se de alteração que busca humanizar a relação contratual, pois nesse setor se opera um produto de relevante caráter social

Excetua a vigência mínima de um ano para os contratos coleti-vos. (§2º)

A RN nº 195/2009 da ANS já acolhe essa possibilidade, e ainda veda reajustes contratuais de preços em períodos inferiores a 12 meses.

Veda a variação das contraprestações para maiores de 60 anos e que participam do plano há mais de 10 anos e para aposentados por invalidez permanente que participem do plano há mais de 20 anos (art. 15 §1º e 2º)

Esse favorece o benefi ciário de planos antigos.

Estabelece novas regras para as variações de faixa etária, sendo que nos três últimos reajustes por mudança de faixa a distribui-ção percentual dos mesmos deverá se dar de forma igualitária; inclui ainda a adoção de incentivos aos benefi ciários que se en-contram há mais tempo no sistema (art. 15-A)

Medida que também pode favorecer os benefi ciários e o equilíbrio do setor, pois tenta fi delizar o benefi ciário ao setor de saúde suplementar.

O benefi ciário deverá receber cópia do contrato ou do regula-mento ou condições gerais dos produtos (art.16 §1º)

A maior parte do mercado já toma essa providência; todavia, a me-dida prevista em Lei assegura que todas as operadoras devam adotar tal procedimento.

Inclui no texto detalhamento da contratualização entre opera-doras e prestadores de serviços e veda a cobrança de valores pe-cuniários como taxa de adesão de profi ssionais (art. 18 e 17-A)

A ANS normatizou a contratualização por meio da RN nº 71/2004. Tra-ta-se de decisão que traz mais segurança ao provedor de serviços.

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Estabelece o monitoramento dos reajustes dos planos coletivos (art. 36)

Na prática, a ANS já exerce o monitoramento dos reajustes dos planos coletivos (vide item 2.4.4. deste Relatório). As informações dos reajustes são enviadas pelas operadoras através do sistema RPC, e a ANS calcula o reajus-te a ser autorizado para os planos individuais embasada nessas informações. Vale dizer que monitorar reajuste não signifi ca controlá-lo.

Á integra do Relatório do deputado Cezar Silvestri encontra-se no Anexo I do presente.

4.1.2 – O PL 3337/2004

Projeto de Lei do Executivo, apresentado em 2004. Dispõe sobre a ges-tão, a organização e o controle social das agências aeguladoras, com objetivos de maior transparência, redução das assimetrias e aumento da participação da sociedade. Apensado ao 2.057/2003 – Lei Geral das Agências. É um PL oriun-do do Executivo, instituída uma Comissão Especial, que como primeiro relator contou com o Dep. Leonardo Picciani (PMDB-RJ), mais recentemente com o Deputado Ricardo Barros.

Reforça a autonomia administrativa, operacional e orçamentária das agências reguladoras, ‘pela ausência de tutela ou subordinação hierárquica, por investidura a termo dos dirigentes e estabilidade durante os mandatos e autonomia funcional, decisória, administrativa e fi nanceira...’ (...) ‘Cada Agência Reguladora deverá corresponder a um órgão orçamentário do Siste-ma de Planejamento e Orçamento Federal.’

4.1.2.1 - Do Processo Decisório das Agências Reguladoras

• Decisão colegiada;

• Delegação interna de decisão, desde que a diretoria colegiada pos-sa reexaminar;

• Reuniões colegiadas públicas e gravadas em meio eletrônico;

• Consultas públicas para minutas de atos normativos de natureza regulatória;

• Organização das consultas públicas, com prazos e formas; e

• Audiências públicas.

4.1.2.2 - Da Prestação de Contas e do Controle Social

O controle externo das Agências Reguladoras será exercido pelo Con-gresso Nacional, com auxílio do Tribunal de Contas da União. O Tribunal de Contas não se pronunciará sobre a discricionariedade das escolhas regulató-


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rias das agências reguladoras.

Prevê ainda instrumentos de planejamento e avaliação em substitui-ção ao Contrato de Gestão a serem apresentados pelas ARs, tais como:

• Plano Estratégico de Trabalho - PPA

• Plano de Gestão e Desempenho – anual

• Relatório anual de atividades

• Agenda Regulatória

Estabelece que as ouvidorias das agências deverão possuir autonomia e o ouvidor deverá ser escolhido pelo Presidente da República.

4.1.2.3 - Da Interação entre as Agências Reguladoras e os Órgãos de Defesa da Concorrência

Com vistas à promoção da concorrência e à efi cácia na implemen-tação da legislação de defesa da concorrência nos mercados regulados, os órgãos de defesa da concorrência e as agências reguladoras devem atuar em estreita cooperação, privilegiando a troca de experiências.

No exercício de suas atribuições, cabe às agências reguladoras moni-torar e acompanhar as práticas de mercado dos agentes dos setores regula-dos, de forma a auxiliar os órgãos de defesa da concorrência na observância do cumprimento da legislação de defesa da concorrência.

4.1.2.4 - Das Disposições Finais e Transitórias

As agências terão como órgão máximo o Conselho Diretor, que será composto por até quatro diretores e um presidente, todos com mandatos não coincidentes de quatro anos, sem possibilidade de recondução.

Os mandatos dos membros do Conselho Diretor serão sempre não coin-cidentes, de modo que, sempre que possível, a cada ano, ocorra o vencimento de um mandato e uma consequente nova indicação.

O início da fl uência do prazo do mandato se dará imediatamente após o término do mandato anterior, independentemente da data de indicação, aprovação ou posse do membro do colegiado.

Durante o período de vacância que anteceder à nomeação de novo ti-tular do Conselho Diretor, assumirá interinamente o cargo um dos integrantes de uma lista sêxtupla, formada por servidores da agência reguladora, ocupan-tes de cargos de chefi a, escolhidos e designados pelo Presidente da República, entre os indicados pelo Conselho Diretor.

Finalmente serão integradas à estrutura organizacional de cada agên-cia uma Procuradoria-Geral, que a representará em juízo, uma Ouvidoria e uma Auditoria.

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“Todo trabalho é fruto de ações coletivas. Há 10 anos, muitos que já não se encontram mais na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alguns poucos que ainda continuam na instituição e com a incorporação de muitos outros ao longo do tempo, iniciamos a tarefa árdua de regular um mercado que durante quase 40 anos cresceu sem nenhum referencial do Estado.

Não foi missão simples, mas não nos furtamos a ela. Nesse período, regulamos questões complexas e temos conseguido aprofundar o trabalho de qualifi cação da saúde suplementar. Nos dedicamos juntos a entender o setor, extrair informações, organizar e sanear o mercado e alterar a lógica do mo-delo assistencial praticado.

Trabalhamos em várias frentes e podemos afi rmar que conquistas fo-ram obtidas e ainda há metas a perseguir. Obter os marcos regulatórios que o setor ainda necessita exigirá muito de todos. Mas o momento na história é mais favorável e a última década tornou nossa capacidade de realização conjunta mais afi nada. Parabéns a todos e a cada um de nós.”

Fausto Pereira dos Santos Diretor-Presidente da ANS

RELATÓRIO DE GESTÃO · Relatório de Gestão ANS Janeiro de 2004 a Abril de 2010 2.3 - A...

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