RENAL_AEN

Avaliao do Estado Nutricional e Diagnstico de

Pacientes Renais

Autor: Cristina Martins. Nutricionista pela Universidade Federal do Paran; Doutora em Cincias Mdicas Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Mestre em Nutrio Clnica pela New York University; Dietista Registrada pela American Dietetic Association; Especializao em Nutrio Normal e Especializao em Nutrio Clnica pela Universidade Federal do Paran; Especialista em Nutrio Renal pela American Dietetic Association; Especialista em Suporte Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral; Clnica Certificada em Suporte Nutricional pela American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; Coordenadora do Setor de Nutrio da Clnica de Doenas Renais de Curitiba e da Fundao Pr-Renal Brasil; Diretora Geral da NUTRO Solues Nutritivas; Diretora Acadmica e de Produo do Instituto Cristina Martins de Educao em Sade.

Copyright 2 edio 2013 by Instituto Cristina Martins1 edio: 2009

Projeto Grfico e Diagramao: Simone Luriko Saeki

Todos os direitos reservados. permitida uma (01) cpia impressa deste material exclusivamente para o aluno matriculado nos cursos online, desenvolvidos pelo Instituto Cristina Martins.

Instituto Cristina Martinse-mail: [email protected] Page: www.institutocristinamartins.com.br

3OBJETIVOS DE APRENDIZADO

Aps a leitura deste texto, voc dever estar apto a: y Citar, pelo menos, cinco fatores de risco nutricional que podem levar desnutrio dos pacientes renais. y Descrever a epidemiologia reversa relacionada ao ndice de massa corporal, particularmente em hemodilise. y Reconhecer, pelo menos, trs fatores de risco para a obesidade de transplantados renais. y Citar, pelo menos, 10 dados importantes de serem coletados na histria de pacientes renais. y Descrever, pelo menos, cinco stios para o exame fsico nutricional de pacientes renais. y Identificar a grande limitao do uso das medidas corporais (peso, pregas cutneas, testes da composio)

em pacientes renais. y Definir peso seco e ganho de peso interdialtico. y Citar um mtodo de avaliao da composio corporal que seja indicado para pacientes renais. y Identificar um mtodo de avaliao da funo muscular de pacientes renais. y Listar, pelo menos, duas protenas sricas e suas limitaes na avaliao do estado nutricional de pacientes

renais. y Definir taxa de aparecimento do nitrognio equivalente protena. y Listar, pelo menos, cinco marcadores laboratoriais da condio metablica de pacientes renais. y Citar, pelo menos, trs mtodos integrados de avaliao do estado nutricional que podem ser utilizados para

pacientes renais. y Reconhecer a estrutura da padronizao do diagnstico nutricional, que pode ser aplicada em pacientes

renais.

Avaliao do Estado Nutricional e Diagnstico de

Pacientes RenaisCristina Martins

4Problematizao - estudo de Caso

S.N.S., sexo masculino, 58 anos de idade, vivo e sem filhos. Diagnstico de DRC h 9 anos. Iniciou a CAPD h 2 anos (4 bolsas de 2L cada, sendo 3 a 1,5% e 1 a 4,25% de glicose). Ao ficar vivo, h 6 meses, o paciente optou pela HD. Recebe aposentadoria pequena, que sua nica fonte de renda. Cita ter pouco dinheiro para comprar comida. Ausncia de alergia alimentar. Peso usual, antes de iniciar a dilise: 68kg. Em CAPD, ganhou 6kg. Agora em HD, est perdendo peso. Refere no sentir o gosto da comida. Toma carbonato de clcio junto com as refeies, antihipertensivo e EPO (2.000U, 2 vezes por semana). Nega uso de bebidas alcolicas e fumo. Relata atividade fsica espordica. O exame fsico nutricional revela prteses dentrias mal fixadas, dificuldade de preenso de objetos nas mos (artrite), pele plida e seca. Ausncia de edema perifrico. Presso arterial atual mdia=160/100mmHg. Estatura do ltimo ms=165cm, peso seco atual=58kg, ganho de peso interdialtico mdio=0,5-0,7kg. PRU da ltima sesso de HD=59%. Em processo de triagem para o tx renal. O R24h coletado demonstra:

Caf da manh: 1 po francs com 1 colher (de ch) de margarina em cada metade, 1 copo de leite integral com caf (meio a meio) e acar (1 colher de sopa).Almoo: 4 colheres (de sopa) de arroz, salada de alface (1 xcara, picada) e tomate (1/2 unidade mdia), 1 coxa de frango assado; 1 copo de ch gelado com acar (1 colher de sopa).Lanche: po francs com uma passada (1 colher de ch) de margarina, 1 copo de ch e acar (1 colher de sopa).Jantar: 1 prato de sopa de macarro (1/2 xcara cozido) com carne moda (2 colheres de sopa cheias) e cenoura (1 unidade pequena). Sobremesa: 1 banana-ma mdia.

Dilise peritoneal (seis meses atrs)

Hemodilise atual (pr-sesso)

Dilise peritoneal (seis meses atrs)

Hemodilise atual (pr-sesso)

Uria (mg/dL) 140 230 Clcio (mg/dL) 8,4 9,2Creatinina (mg/dL) 7,8 11,4 Fsforo (mg/dL) 4,9 6,3Hematcrito (%) 32,7 27 PTH (pg/mL) 159 315Hemoglobina (mg/dL) 11,0 8,3 Albumina (g/dL) 2,6 3,5

Leuccitos (clulas/mm3) e Linfcitos (%)

5.100 e 36 4.000 e 31 Colesterol total (mg/dL) 187 113

Ferro srico (mcg/dL) 120 80

Triglicerdeos (mg/dL) 230 144

Capacidade de ligao do ferro (mcg/dL)

210 170 Protena C reativa (mg/L) 1,7 5,1

Ferritina (mcg/dL) 190 80 Kt/V 2,0 (semanal) 1,1Saturao de transferrina (%) 23 17 PNAn (g/kg/dia) 1,3 0,6

1. Em hemodilise, quais fatores de risco de desnutrio podem ser identificados para S.N.S.?2. O que representa o resultado do ndice de massa corporal atual de S.N.S., em relao ao risco de mortalidade?3. Em caso de S.N.S. receber transplante renal, qual seria o principal risco nutricional em longo prazo? Quais so os fatores

associados ao risco?4. Caso S.N.S. recebesse transplante renal e utilizasse a prednisona, alm da combinao de outros imunossupressores,

quais seriam os efeitos adversos esperados?5. O ganho de peso interdialtico de S.N.S. est adequado? Explique.6. Em CAPD, qual a quantidade estimada de quilocalorias absorvidas por S.N.S., por dia, do lquido de dilise?7. De acordo com os resultados da PNAn, como est a ingesto proteica atual de S.N.S. e como estava em CAPD?8. O nvel atual de albumina srica de S.N.S. est adequado? Explique.9. Qual o produto clcio x fsforo atual de S.N.S.? O que significa o resultado? Como esto os nveis de PTH do paciente?

O que significam?10. Qual o mtodo integrado de avaliao do estado nutricional mais indicado para S.N.S.?

5Avaliao do Estado Nutricional e Diagnstico de Pacientes Renais

INTRODUO

A doena renal um problema de sade pblica mundial. Milhares de mortes ocorrem, anualmente, em consequncia da enfermidade. Alm disso, uma parcela significativa da populao mantm a vida amparada pela dilise. A doena tem aumentado de forma exponencial. O fato atribudo ao melhor diagnstico e ao aumento da expectativa de vida das pessoas. O sedentarismo e a obesidade, e todas as doenas associadas a eles, como a hipertenso e o diabetes, podem contribuir significativamente para o problema. Portanto, a nutrio de extrema importncia no s para o tratamento, mas tambm para a preveno da doena. A desnutrio, em particular, um grande problema para o paciente com doena renal. Ela est associada morbidade e mortalidade elevada. Vrios fatores de risco contribuem para a desnutrio desses pacientes e podem ser de origem fsica, psicolgica e/ou social. Alguns podem ser de difcil controle. No h um procedimento nico, ideal e fcil de ser padronizado para a avaliao do estado nutricional de pacientes renais. Vrios parmetros do exame fsico (ex.: cor e caracterstica da pele, olhos, cabelos), da antropometria (ex.: peso, pregas cutneas) e de testes bioqumicos (ex.: albumina, transtiretina e transferrina sricas) esto limitados para esses indivduos. Alm disso, no curso da desnutrio, as alteraes significativas podem ocorrer tardiamente. Ou seja, esses mtodos podem ajudar pouco no diagnstico precoce da condio nutricional. Mas podem ser teis para a identificao de grupos de alto risco, no de um indivduo. Alguns indicadores nutricionais tambm podem ser difceis de serem interpretados na presena de doena heptica concomitante, anemia e inflamao crnica. Talvez, a histria global, nutricional e alimentar seja o mtodo mais valioso para a identificao precoce da desnutrio de pacientes renais. Por isso, ela deve ser bem explorada. Porm, para que os dados da histria e de outros mtodos sejam confiveis, essencial que sejam coletados por um avaliador bem treinado e experiente. O objetivo deste captulo descrever os principais fatores de risco, as particularidades da avaliao e a padronizao do diagnstico nutricional de pacientes com doena renal.

FATORES DE RISCO NUTRICIONAL

A doena renal acompanhada de alteraes orgnicas significativas, que resultam em distrbios no metabolismo de todos os nutrientes. At chegar ao transplante (tx) renal, o maior problema nutricional a desnutrio, em suas mais diversas formas. Porm, a parte mais difcil que h fatores catablicos distintos para cada tipo e estgio da doena. Algumas caractersticas, entretanto, so comuns a todos: 1) anormalidades nos nveis corporais de aminocidos, 2) tendncia acidose metablica, 3) distrbios endcrinos, 4) risco de doena cardiovascular, 5) presena de inflamao, infeco e anemia, 6) alteraes no metabolismo do clcio e do fsforo, e 7) efeitos colaterais dos medicamentos utilizados. Alm da influncia orgnica, vrios fatores sociais e psicolgicos tambm contribuem para as alteraes nutricionais.

DESNUTRIO A desnutrio do paciente renal tem causas multifatoriais. Na IRA, as altas taxas de mortalidade esto, geralmente, mais relacionadas s complicaes da doena de base (infeco, hemorragia ou eventos cardiopulmonares) do que uremia. Embora haja escassez de estudos cientficos sobre a desnutrio em pacientes com IRA, certamente os efeitos adversos influenciam no desenvolvimento rpido do problema. J na DRC, a desnutrio est bem evidenciada pelos estudos cientficos. A desnutrio na fase no dialtica pode refletir no aumento da mortalidade aps o incio da dilise. Conforme a funo renal diminui, podem aparecer sinais da desnutrio, como a diminuio do peso corporal e o declnio significativo na excreo urinria de creatinina. Tambm, com o avano da doena renal, podem ocorrer grandes redues nas reservas proteicas e na concentrao de vrios aminocidos plasmticos. Em HD, a desnutrio proteico-calrica comum. Em DP, a desnutrio tambm facilmente encontrada. Porm, diferente da HD, que tem a depleo calrica como maior problema. Na DP, a deficincia proteica a mais prevalente. Um estudo realizado com nossos pacientes em DP mostrou que 60,3% deles apresentavam ingesto proteica

6(protein-energy wasting) foram os nicos marcadores do estado nutricional associados com a mortalidade dos pacientes. Quando realizada a anlise multivariada, somente a hipoalbuminemia foi associada com maior risco de mortalidade. Entretanto, a maioria dos estudos utiliza mtodos tradicionais para a avaliao do estado nutricional. Se avaliado por mtodos acurados, a depleo proteica e de massa muscular, provavelmente, abrangeria 100% dos pacientes em dilise. No tx renal, o risco da desnutrio no ps-tx imediato. Nesta fase, o catabolismo proteico intenso ocorre, principalmente, devido ao estresse da cirurgia e ao uso de altas doses de imunossupressores. Os corticosteroides aceleram a gliconeognese heptica, resultando em aumento do catabolismo e em diminuio do anabolismo de protenas e de aminocidos. O efeito exacerbado no paciente j desnutrido. O aumento do catabolismo pode conduzir ao excesso de produo da ureia. Outro aspecto que eleva o catabolismo proteico o aparecimento da rejeio aguda. Nesta condio, o tratamento pode ser o aumento significativo das doses de imunossupressores, como os corticosteroides. O catabolismo proteico elevado, combinado com possveis deplees pr-existentes, adiciona problemas substanciais, como cicatrizao lenta da ferida operatria e maior suscetibilidade infeco. O Quadro 1 resume os efeitos nutricionais colaterais dos agentes imunossupressores usados no tx renal. Porm, aps o perodo de tx imediato, a desnutrio deixa de ser um problema para os transplantados, exceto para aqueles que desenvolvem a rejeio crnica (2). Ou seja, aqueles que, novamente, entram na fase de progresso da perda da funo do rim enxertado. Portanto, vrios aspectos esto envolvidos no desenvolvimento da desnutrio dos pacientes renais. De maneira global, os fatores podem ser divididos em: 1) ingesto alimentar deficiente, 2) hipercatabolismo, e 3) reduo de massa muscular devido ao sedentarismo. O Quadro 2 apresenta um resumo das principais causas da desnutrio encontradas nesses pacientes.

INGESTO ALIMENTAR DEFICIENTE Grande porcentagem dos pacientes renais crnicos, particularmente em dilise, ingere nutrientes em quantidades abaixo do recomendado, que pode reduzir com o passar do tempo. Vrias causas podem levar diminuio da ingesto alimentar, entre elas: 1) anorexia; 2) restries financeiras; 3) iatrogenia; 4) dentio deficiente.

Anorexia A anorexia uma das complicaes que mais contribuem para a desnutrio. Ela pode ocorrer devido a vrias razes. A uremia pode ser uma delas. Em grande parte dos casos, a uremia ocorre devido dilise no eficiente. Entretanto, o aumento da dose de dilise no parece melhorar os parmetros nutricionais. Alis, o nvel de funo renal residual parece influenciar mais na ingesto proteica e no estado nutricional do que a eficincia dialtica (3). Outro grande problema que promove a anorexia a anemia. Esta uma das complicaes da DRC de maior impacto na qualidade de vida dos pacientes. A anemia pode iniciar quando a filtrao glomerular est abaixo de 30mL/min. O problema resulta em vrias anormalidades fisiolgicas, incluindo a diminuio da oferta e da utilizao tecidual de oxignio, aumento do dbito cardaco, hipertrofia ventricular, angina, insuficincia cardaca, reduo da acuidade mental e cognitiva, alterao da resposta imunolgica, entre outros. Todos esses fatores podem contribuir para a perda da massa muscular. A fadiga e a reduo da capacidade de exerccio fsico so consequncias facilmente visveis da anemia. Em crianas, a anemia est associada ao retardo de crescimento. Em adultos, est relacionada diminuio da sobrevida e da reabilitao social e profissional. O principal fator envolvido com a anemia da DRC a deficincia da eritropoietina (EPO), que produzida quase completamente pelos rins. Quando esse hormnio administrado aos pacientes, ocorre melhora significativa do estado nutricional. A anorexia pode, tambm, ser atribuda s alteraes na acuidade gustativa. Um estudo com 1.745 pacientes em HD mostrou que, quanto pior o relato de alterao do paladar, mais baixos os resultados de albumina srica, PNAn, ingesto proteica e de sdio, e de circunferncia muscular do brao dos pacientes (4). Alm disso, quanto pior a percepo de sabor, maiores foram a necessidade de uso de suplementos nutricionais e a taxa de mortalidade por todas as causas. O problema pode estar relacionado deficincia de zinco. Porm, os estudos so inconclusivos a esse respeito. Muitos pacientes queixam-se de paladar metlico e boca seca. Ambos podem contribuir para a anorexia. Em um estudo, a boca seca (xerostomia) foi relacionada com reduo do apetite e idade avanada em pacientes em HD (5).


Quadro 1 Efeitos nutricionais adversos dos agentes imunossupressores

Corticosteroides (prednisona, metilprednisona, hidrocortisona)

y Hiperglicemia; diabetes ps-transplante; sndrome de Cushing; hiperlipidemia; hiperfagia; ganho de peso; sndrome de perda muscular; reteno de sdio e lquido; hipertenso; excreo urinria acelerada de potssio; aumento da secreo aumentada de suco gstrico; aumento da excreo urinria de clcio; alterao da cicatrizao de feridas

Azatioprina (Imuran)

y Anemia macroctica; leucopenia; trombocitopenia; inflamao e ulcerao esofgica e oral; nuseas; vmitos; diarreia, disgeusia

Ciclosporina e tacrolimus

y Nefrotoxicidade; hiperlipidemia; hiperglicemia, hipertenso; hipercalemia; hipomagnesemia; hiperplasia gengival; distrbios gastrintestinais

Sirolimus

y Hiperlipidemia; sintomas gastrintestinais; retardo da cicatrizao de feridas; hipocalemia

Micofenolato mofetil (Cellcept)

y Diarreia

OKT3 e Globulina Antitimoctica

y Anorexia, nuseas, vmitos, diarreia, febre e estomatite

Quadro 2 Causas da desnutrio de pacientes renais

INGESTO ALIMENTAR DEFICIENTE

y Anorexia DP: presso intraperitoneal aumentada (desconforto abdominal)

DP: absoro constante de glicose do dialisato Uremia (dilise inadequada/perda da funo renal residual) sobrecarga hdrica Distrbios (nuseas, vmitos, diarreia, obstipao) ou doenas gastrintestinais coexistentes (refluxo, lcera pptica, gastroparesia)

Fatores psicolgicos (depresso, isolamento, ignorncia) Dietas impalatveis

Comorbidade coexistente (insuficincia cardaca, doena pulmonar crnica)

Medicamentos (competio com alimentos) Anemia DP: peritonite, infeco do local de sada do cateter HD: infeco do acesso venoso (ex: cnula) IRA: hipercatabolismo da doena de base Alteraes no paladar (deficincia de zinco) Efeito debilitante da doena crnica

y Fatores financeiros (pobreza) y Iatrogenia (dietas restritivas e inadequadas), medicamentos

(interaes com nutrientes)

y Problemas dentrios

HIPERMETABOLISMO E HIPERCATABOLISMO

y Aumento do gasto energtico, principalmente na presena de comorbidades

y Perdas na dilise HD: perda de aminocidos, vitaminas hidrossolveis e glicose DP: perda de protenas e vitaminas hidrossolveis

y Alteraes metablicas Inflamao Acidose metablica Uremia Hiperparatireoidismo Hiperglucagonemia Atividade biolgica reduzida da insulina e de fatores de crescimento

DP: peritonite IRA: hipercatabolismo associado doena de base Tx imediato: estresse cirrgico e altas doses de imunossupressores

Doenas intercorrentes (insuficincia cardaca, sepse)

REDUO DA MASSA MUSCULAR DEVIDO POUCA ATIVIDADE FSICA

y Estilo de vida sedentrio y Limitaes fsicas e psicolgicas

Depresso Anemia Amputaes

Dor, incluindo a ssea Fraqueza generalizada Falta de local apropriado para atividade fsica

8 Alm disso, as restries rigorosas na alimentao (ex.: de alimentos ricos em sdio, potssio, fsforo e de lquidos) podem dificultar a seleo alimentar, tornar a dieta pouco palatvel e diminuir o apetite dos pacientes. O uso crnico de medicamentos, alm de competir com a ingesto alimentar, pode promover reduo do apetite. Os distrbios hormonais e gastrintestinais (nuseas, vmitos, gastrite, diarreia, obstipao) podem ser enumerados como promotores da anorexia. A distenso abdominal que ocorre nos pacientes em DP, com consequente desconforto e sensao de plenitude gstrica, pode dificultar a ingesto alimentar. Isso ocorre devido ao volume contnuo de lquido infundido na cavidade peritoneal. Tambm, a absoro constante de glicose pode promover a sensao de saciedade precoce e a plenitude gstrica. O problema , frequentemente, relatado por essa populao. Muitos pacientes renais crnicos tm diabetes, e a doena est associada a vrios distrbios gastrintestinais, como a gastroparesia. Esses interferem no apetite e na ingesto alimentar. A gastroparesia retarda o esvaziamento gstrico. A quantidade de glicose, absorvida atravs da cavidade peritoneal. varia consideravelmente entre pacientes devido s diferenas na permeabilidade da membrana. Os pacientes que so alto transportadores absorvem glicose mais rapidamente que os baixo transportadores. A quantidade estimada de glicose absorvida pode ser de 20 a 30% da ingesto energtica usual do paciente (6). Ou seja, 400 a 600kcal/dia ou 6 a 8kcal/kg/dia (variao de 5 a 20kcal/kg/dia). Em um programa intermitente noturno, contendo 15 litros de soluo de dilise, a absoro calrica pode ser de 390 a 860kcal/dia. J, durante episdios de peritonite, a absoro de glicose eleva-se, significativamente, em virtude do aumento da permeabilidade da membrana peritoneal. Outra preocupao da DP a peritonite. Nesta condio, a dor e o desconforto abdominal podem dificultar a ingesto oral de nutrientes, e a inflamao tambm influencia na anorexia (7). Em HD, a fadiga ps-dilise, os episdios hipotensivos intradialticos e a necessidade frequente de hospitalizaes, devido a problemas intercorrentes, so fatores que podem levar anorexia. Alm disso, a depresso, o isolamento social e a baixa qualidade de vida, comuns nos pacientes em dilise, podem afetar o apetite.

As restries financeiras, e mesmo a condio de pobreza vivida por muitos pacientes, podem limitar a aquisio de alimentos, principalmente de fontes proteicas. Outro fator a dentio deficiente. Os problemas dentrios, como as prteses mal fixadas e as doenas peridnticas, podem alterar a ingesto alimentar e influenciar no desenvolvimento da desnutrio.

HIPERMETABOLISMO E HIPERCATABOLISMO O gasto energtico usualmente normal em indivduos estveis na fase no dialtica e em dilise crnica. Porm, durante o procedimento de HD, pode elevar-se em 12 a 20% (8). Tambm pode elevar-se na presena de comorbidades, como na doena cardiovascular e perda da funo renal residual em pacientes DP (9). E, em caso de hiperparatireoidismo grave em HD (10), diabetes mal controlado na fase no dialtica da DRC (11) e inflamao em HD (12). O aumento do gasto energtico pode ser mascarado pelo fato de os pacientes com DRC apresentarem baixa atividade fsica e perda de massa muscular (13, 14). O aumento do catabolismo corporal causa significativa da desnutrio. As principais causas so: 1) perdas de nutrientes no dialisato, 2) presena de inflamao crnica, 3) propenso acidose metablica, 4) anormalidades endcrinas, e 5) enfermidades associadas. Nos pacientes com IRA, o grau de catabolismo associado, o tipo e gravidade da doena de base e o estado nutricional prvio e atual so os maiores determinantes da interveno nutricional. Na DRC, quanto menor a funo renal residual, menor a massa muscular (15). Durante o procedimento de HD, so perdidos aminocidos, peptdeos, glicose e vitaminas hidrossolveis. Em cada sesso, vazam em torno de 5 a 8g de aminocidos livres e 4 a 5g daqueles ligados (6). So perdidos, tambm, em torno de 25g de glicose (6). Na DP, as perdas de aminocidos so substanciais e semelhantes HD. Em cada troca de dois litros, as perdas podem ser de 5 a 300mg de aminocidos livres, ou o equivalente a 1,7 a 3g por dia (6). O peso molecular dos aminocidos similar ao da creatinina, e a perda afetada pela concentrao plasmtica deles e pelo volume das trocas da dilise. Aproximadamente 30% dos aminocidos perdidos no dialisato so essenciais (6). Entretanto, o maior problema da DP a perda significativa de protenas. Essa pode variar at 10 vezes de um para outro


paciente, mas parece estvel para um mesmo indivduo (6). Durante um regime usual de CAPD, as perdas proteicas dirias podem variam de 5 a 15g, com diferenas entre indivduos. A quantidade total de perdas de protenas e aminocidos equivalente a 0,2g/kg/dia (6). Dentro das protenas perdidas, 50 a 80% albumina. A perda de albumina no dialisato est diretamente relacionada s caractersticas de transporte da membrana peritoneal. Aqueles pacientes do grupo alto transportador tm perdas maiores. A perda mais rpida de protenas parece ocorrer nas primeiras duas horas de troca. A quantidade total perdida aumenta com trocas de mais longa durao. As perdas pela APD podem ser semelhantes s da CAPD, exceto pela diferena potencial na passagem de protenas de alto peso molecular. As perdas proteicas tambm so maiores em diabticos. As crianas perdem aproximadamente 0,2g/kg de protenas por dia (16). A quantidade maior, em quilogramas de peso, do que em adultos. Isso , possivelmente, atribudo maior rea de superfcie corporal para o peso, apresentada pelas crianas. A peritonite aumenta a permeabilidade da membrana peritoneal para molculas grandes (ex.: protenas), elevando as perdas no dialisato. Durante um episdio de peritonite, as perdas proteicas podem aumentar, consideravelmente, em 50% a 100% (mdia de 153,6g/dia) (16). As perdas podem permanecer elevadas por vrias semanas, mesmo em caso de peritonite leve (6). Esses fatores podem colocar o paciente em grande risco nutricional. Por outro lado, aquele com estado nutricional comprometido est mais suscetvel peritonite, alm de apresentar um curso mais grave da infeco. Outros nutrientes importantes, e perdidos em grande quantidade durante a dilise, so as vitaminas hidrossolveis. As concentraes sanguneas de vrias vitaminas, como o cido ascrbico, a tiamina, a piridoxina e o cido flico, esto abaixo do normal em pacientes em DP (16). As causas para as redues so mltiplas, como o metabolismo anormal, ingesto inadequada, absoro alterada e perdas pelo procedimento dialtico. A deficincia de vitaminas progride lentamente, dependendo das reservas corporais, ingesto e perdas crnicas na dilise. A inflamao outro fator importante, relacionado ao hipercatabolismo e perda muscular significativa nos pacientes renais. Os nveis elevados de citocinas circulantes, tanto no perodo pr-dialtico como na HD e DP, so achados comuns. As citocinas,

especificamente o TNF- (tumor necrosis factor), a interleucina-6 (IL-6) e a interleucina-1 (IL-1), podem ser mediadoras do processo inflamatrio e da perda muscular significativa da uremia. Um estudo com transplantados renais mostrou correlao significativa entre o MIS (Escore de Desnutrio-Inflamao - Malnutrition-Inflammation Score), a circunferncia abdominal e os nveis de protena C-reativa e com a IL-6 e o TNF- (17). Grande quantidade de literatura discute sobre o fenmeno conhecido como sndrome da desnutrio-inflamao-aterosclerose (sndrome MIA: malnutrition, inflammation and atherosclerosis). Este termo usado para descrever a relao entre a desnutrio calrico-proteica e a doena cardiovascular dessa populao, que est relacionada inflamao. A sndrome MIA est associada com a hipoalbuminemia, apetite baixo, hipercatabolismo, baixa qualidade de vida e alta mortalidade. Vrias situaes podem desencadear o processo inflamatrio, como a uremia, a interao entre o sangue e os aparatos da dilise, a acidose, a intolerncia glicose, entre vrios outros. A peritonite em DP uma delas. Nessa condio, podem ocorrer balano nitrogenado negativo e reduo da albumina srica. Outro estudo avaliou os nveis inflamatrios de pacientes em HD, por meio do MIS, e os comparou com o Questionrio de Qualidade de Vida (SF-36). Foi observado que pacientes com maior escore de MIS tiveram menor escore do SF-36. O aumento de duas unidades no MIS foi associado com o aumento duas vezes maior do risco de morte (18). A acidose metablica um fator adicional. Ela parece aumentar o catabolismo, particularmente, dos aminocidos de cadeia ramificada (valina, leucina e isoleucina) (19). Estes so metabolizados, primariamente, no tecido muscular. O aumento do nvel de bicarbonato (correo da acidose), em pacientes em dilise, est associado com o anabolismo. Alm disso, e de suma importncia, esto os efeitos das condies comrbidas no desenvolvimento da desnutrio. Pacientes com diabetes, por exemplo, tm maior probabilidade de serem desnutridos. O fato pode estar relacionado s enfermidades associadas, como sndrome nefrtica e insuficincia cardaca congestiva, ocorrncia frequente de gastroparesia e diarreia, e incidncia alta de cegueira e neuropatia perifrica. O Quadro 3 apresenta a relao entre comorbidades comuns da DRC e a presena da PEW.

10

Em suma, os pacientes com DRC, principalmente em dilise, tm alta prevalncia e mltiplos fatores de risco para a desnutrio. Este problema nutricional aumenta significativamente o risco de morte. No tx renal, o risco da desnutrio no ps-tx imediato. Nesta fase, o catabolismo proteico intenso ocorre, principalmente, devido ao estresse da cirurgia e ao uso de altas doses de imunossupressores. Os corticosteroides aceleram a gliconeognese heptica, que resulta em aumento do catabolismo e em diminuio do anabolismo de protenas e de aminocidos. O efeito exacerbado no paciente j desnutrido. O aumento do catabolismo pode conduzir ao excesso de produo da ureia. Outro aspecto que eleva o catabolismo proteico o aparecimento da rejeio aguda. Nesta condio, o tratamento pode ser o aumento significativo das doses de imunossupressores, como os corticosteroides. O catabolismo proteico elevado, combinado com possveis deplees pr-existentes, adiciona problemas substanciais, como cicatrizao lenta da ferida operatria e maior suscetibilidade infeco. Porm, aps o perodo de tx imediato, a desnutrio deixa de ser um problema para os transplantados renais, exceto para aqueles que

desenvolvem a rejeio crnica (2). Ou seja, aqueles que, novamente, entram na fase de progresso da perda da funo do rim enxertado.

OBESIDADE

Desenvolvimento da Doena Renal A obesidade tem relao direta com o desenvolvimento da IRA ps- cirurgias no cardacas (21), ps-cirurgias cardacas (22) e com a incidncia e prognstico de uso de terapias de reposio renal (23). Em pacientes que desenvolveram IRA ps-cirurgia cardaca, houve 26,5% de aumento em cada 5kg/m2 de elevao do ndice de massa corporal (IMC) (22). Em relao ao desenvolvimento da DRC, j bem reconhecido que a obesidade pode promover a hipertenso, o diabetes, a resistncia perifrica insulina, a dislipidemia e a proteinria. Em estudos da populao em geral, a relao entre morbidade e mortalidade com o IMC forma uma curva em J ou em U. Isso indica que a mortalidade aumenta com o IMC baixo (25kg/m2). Os dados mostram que o IMC mais saudvel est entre 18 e 25kg/m2. Ou seja, estar muito magro pode ser to prejudicial sade quanto estar muito

Quadro 3 Comorbidades tpicas da doena renal crnica que contribuem para a desnutrioComorbidade Possveis Efeitos Relacionados Etiologia da PEWDiabetes/sndrome metablica Gastroparesia, inflamao/oxidao, privao de insulina (tipo I), resistncia insulina, dor

DCV/insuficincia cardaca Caquexia, inflamao, liberao de glicocorticoide, hiperatividade do nervo simptico, aumento da angiotensina II circulante, resistncia insulina, diminuio da atividade fsica, dor

Doena vascular perifrica Reduo da atividade fsica, lceras, inflamao, dor

Reteno hdrica Liberao de citocinas inflamatrias, edema intestinal, lceras em membros inferiores, diminuio da atividade fsica, dor

Hiperparatireoidismo, doena ssea metablica da DRC

Aumento do gasto energtico, intolerncia glicose, hipovitaminose D, perda muscular, lceras gstricas, doena cardaca

Anemia Fragilidade, diminuio da atividade fsica, deficincia de ferro, insuficincia cardaca de alto dbito

Distrbios autoimunolgicos/doenas reumatoides

Inflamao, infeces intercorrentes, reduo da atividade fsica devido a envolvimento das articulaes, glicocorticoides, dor

Distrbios gastrintestinais Anorexia, distrbios da deglutio, m absoro de nutrientes, acidose (diarreia, drenos e ostomias), inflamao, infeces, dor

Doenas pulmonares crnicas Aumento do trabalho respiratrio (aumenta o gasto energtico), diminuio da atividade fsica, infeces intercorrentes, inflamao, glicocorticoides, reteno hdrica, angiotensina II

Doena heptica Hipoalbuminemia, sobrecarga de volume, angiotensina II, infeces, inflamao, acidose (terapias intestinais), anorexia, dor

Infeces Inflamao, reduo do apetite, aumento do gasto energtico, dor

Dor Anorexia, obstipao (narcticos), inflamao

Distrbios psiquitricos/depresso/demncia Indisposio para comer, anorexia, incapacidade para obter/preparar alimentos, inflamao, diminuio da atividade fsica

Distrbios neurolgicos Reduo da atividade fsica, anorexia, distrbios da deglutio, dor

Doenas malignas Cncer, caquexia, inflamao, aumento do gasto energtico, diminuio da atividade fsica, dorFonte: Carrero et al, 2013 (20)

11

Avaliao do Estado Nutricional e Diagnstico de Pacientes Renais

gordo. Porm, em algumas situaes, a magreza pode refletir perda de peso, como em fumantes ou naqueles com doenas crnicas, e piora com a idade. Nesses casos, a magreza aumenta a mortalidade. A obesidade pode ser um fator de risco importante para o desenvolvimento da DRC (24-26). E tambm est associada histria familiar da doena (27). No entanto, um estudo mostrou que a circunferncia cintura-quadril foi um determinante mais importante para o desenvolvimento da DRC e para a morte do que o IMC (28). No estudo, no houve associao entre o aumento do IMC e o desenvolvimento da DRC. Mas foi verificado que o aumento na relao cintura-quadril foi associado maior incidncia de DRC e de mortalidade.

Epidemiologia Reversa na DRC Similar populao em geral, a obesidade tem aumentado em pacientes com DRC. Porm, os resultados de pesquisas, em relao ao IMC e mortalidade de pacientes com DRC instalada, so intrigantes. Os estudos mostram que os pacientes com IMC elevado apresentam menor mortalidade (29, 30). Ou seja, a presena da DRC parece modificar as associaes, que so encontradas na populao em geral, entre a obesidade e a mortalidade. Um estudo encontrou evidncias de que pacientes com IMC mais elevado tiveram menor mortalidade (31). Nesse estudo, os pacientes com circunferncias maiores tiveram maior mortalidade para todas as classificaes do IMC. Em relao perda da funo renal, depois de iniciar a dilise, um estudo acompanhou por 18 meses um grupo de 1.271 pacientes de 38 diferentes centros de dilise, participantes do estudo NECOSAD (Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis) (32). Os pacientes foram separados em quatro grupos de acordo com o IMC:

12

no ocorreu at que o IMC estivesse acima de 35kg/m2. Porm, outro estudo grande e prospectivo tambm analisou o IMC de pessoas com doenas crnicas, incluindo a cardaca e o cncer (39). A partir de um grupo de mais de 1.000.000 de pessoas, quatro subgrupos foram identificados. Para todos os indivduos com histria de doena, a variao do IMC ideal foi de, aproximadamente, 23,9 a 26,5kg/m2 para homens e 23,5 a 26kg/m2 para mulheres. Naqueles indivduos, cuja doena cardiovascular ou cncer se desenvolveu durante o perodo de 14 anos, mas que nunca fumaram e no tinham histria de doena at o incio do acompanhamento, o risco mais baixo de morte foi com o IMC entre 20,5 e 23,5kg/m2 para as mulheres e de 20,5 a 24,5kg/m2 para os homens. Portanto, o estudo no confirma a melhor sobrevida da doena crnica com a obesidade. Em resumo, a obesidade um grande risco para o desenvolvimento da DRC. Porm, uma vez instalada a doena, a mortalidade parece no seguir os fatores de risco tradicionais. Nessa populao, a obesidade correlaciona-se com a morbidade e a mortalidade, mas de maneira inversa. Pelos dados existentes at o momento, parece seguro recomendar, a esses pacientes, pesos corporais mais altos do que para a populao em geral, alm de atividade fsica regular.

Epidemiologia Normal no Transplante Renal Os resultados de estudos mais recentes no justificam a excluso de candidatos obesos ao tx renal (40, 41). Um grande estudo (7.521 pacientes) mostrou, inclusive, que pacientes obesos transplantados apresentaram sobrevida significativamente melhor do que se fossem mantidos em dilise (42). Porm, embora a obesidade no limite o tx renal, ela deve ser evitada no perodo ps-tx tardio. Sem dvida, a obesidade , a longo prazo, o maior e mais srio risco nutricional de pacientes transplantados renais. Ela pode aumentar significativamente a morbidade e a mortalidade do enxerto e do paciente. Um estudo com 27.377 receptores renais tambm confirmou que a obesidade foi associada com diminuio da sobrevida do enxerto (43). A obesidade que ocorre aps um tx bem-sucedido pode ser atribuda a diversos fatores, incluindo: 1) melhora repentina da sensao de bem-estar, com aumento concomitante de ingesto alimentar; 2) sentimento de libertao das restries alimentares

recomendadas em outras fases da DRC; 3) estmulo do apetite (hiperfagia), induzido pelas altas doses de corticosteroides; 4) presena de doena ssea, que pode limitar a atividade fsica e diminuir o gasto energtico; 5) estilo de vida sedentrio, ao qual o paciente se torna acostumado no perodo de dilise. Em suma, depois do tx renal, a obesidade aumenta significativamente o risco de morte e o aparecimento de outras enfermidades crnicas, tanto para o paciente como para o enxerto.

Obesidade Abdominal J bem conhecido que a adiposidade abdominal tem implicaes metablicas, como inflamao, resistncia insulina, dislipidemia e estresse oxidativo (44-46). Os pacientes em DP aumentam o peso corporal em virtude, principalmente, da deposio de tecido adiposo na regio abdominal. Essa caracterstica pode contribuir para o risco de mortalidade cardiovascular dessa populao. Um estudo em HD mostrou que cada quilograma aumentado no IMC reduziu o risco de morte (47). Mas, concomitantemente, cada centmetro aumentado na circunferncia da cintura elevou o risco de morte. Em outro estudo, houve correlao forte e significativa entre triglicerdeos sricos e circunferncia da cintura com mortalidade (48). Portanto, o acmulo anormal de gordura abdominal, independentemente do IMC, pode apresentar riscos para o paciente renal. Porm, o assunto necessita de pesquisas em relao a parmetros normais e anormais, concentrao intravisceral ou subcutnea, e associaes especficas com a mortalidade.

MTODOS DE AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL

A avaliao do estado nutricional deve detectar a deficincia subclnica de nutrientes, a depleo e os excessos de massa corporal. E deve, principalmente, investigar as provveis causas do problema. Para atingir o objetivo, no h um mtodo nico e eficaz. Vrios marcadores, cada um representando uma categoria especfica, devem ser aplicados de maneira independente e avaliados em conjunto. Os mtodos de avaliao nutricional podem ser divididos em quatro, com caractersticas distintas e complementares (Fig. 1).

13


Fig. 1 Mtodos de avaliao do estado nutricional.

HISTRIA A histria o mtodo que tem a anamnese como principal ferramenta de coleta de dados. Nessa parte da avaliao, o ponto essencial a utilizao de tcnicas adequadas de entrevista. O primeiro passo o desenvolvimento da inter-relao estreita entre avaliador e avaliado. A coleta da histria pode iniciar com o levantamento de dados do pronturio e, depois, seguir na entrevista com o paciente, familiares e/ou cuidador. A partir da, contnua. Ou seja, as reavaliaes, utilizando dados coletados da histria, devem ocorrer a cada novo contato com paciente, mesmo que nem todas as ferramentas sejam aplicadas. Portanto, os dados da histria so obtidos do paciente, do familiar/cuidador, da equipe mdica, enfermagem, servio social, psicologia e outros. As informaes coletadas possibilitam a identificao dos problemas e riscos nutricionais, como tambm a busca pela causa. Para efeitos de organizao, a histria pode ser dividida em global e especfica. Na histria global, so importantes os dados pregressos e atuais sobre cirurgias, infeces, neuropatias, causa da doena renal, progresso, tratamentos e presena de condies associadas (ex.: diabetes, cncer, hipertenso, dislipidemia, HIV+). Tambm, so coletados dados sobre os planos ou realizao de tx e o uso de medicamentos, incluindo anti-hipertensivos, diurticos e quelantes de fsforo. Em transplantados renais, so importantes os dados sobre os agentes imunossupressores utilizados. Uma grande preocupao relacionada histria do uso de medicamentos o efeito de alguns deles nos nutrientes. Por exemplo: o excesso de vitamina E aumenta o risco de sangramentos em pacientes que utilizam o anticoagulante varfarina. Os antibiticos

podem diminuir a absoro das vitaminas A, D, K, B12, B6, cido flico e zinco (49). O uso de laxantes tambm aumenta a perda fecal da maioria das vitaminas. Pacientes que tomam anticonvulsivantes podem ter alterao na absoro ou na utilizao das vitaminas B6, B12, cido flico, D e K (49). Tambm, os medicamentos antigota aumentam a excreo da vitamina B12. J os diurticos elevam a excreo urinria da vitamina B1 e do zinco. Os agentes redutores do colesterol diminuem as concentraes sricas das vitaminas A, D, K e B12. Os corticosteroides aumentam a necessidade para as vitaminas C, D, B6 e cido flico, e para o zinco. Por fim, os anti-inflamatrios alteram os nveis sanguneos do cido flico e das vitaminas C e B12 (49). Os aspectos psicossociais, econmicos e funcionais tambm fazem parte da histria global. Entre eles, a capacidade de aprendizado, a acuidade visual e de audio, as barreiras culturais, as limitaes para exerccios fsicos, as condies de moradia e financeiras, o nvel e alteraes recentes da capacidade funcional, e a necessidade de assistncia para a alimentao. Vrios desses dados so coletados em ferramentas de avaliao da qualidade de vida, como o Questionrio SF-3. H evidncias de que os componentes fsicos, psicolgicos e/ou mentais do Questionrio SF-36 so capazes de prever hospitalizaes e morte de pacientes em HD (50). O Quadro 4 sugere itens que podem ser includos na coleta da histria de pacientes renais. Na histria especfica, os dados nutricionais e alimentares devem ser coletados com o mximo possvel de detalhamento. Na histria nutricional, so includos dados sobre o apetite, o perfil de peso, e os problemas gastrintestinais e de deglutio. Todos os aspectos fsicos pertinentes so includos nessa parte da histria. Um estudo mostrou que um marcador simples, o apetite, foi diretamente correlacionado desnutrio e inflamao dos pacientes em HD (51). Portanto, os dados da histria nutricional no podem ser subestimados. J a histria alimentar identifica as preferncias, as averses e/ou alergias aos alimentos, o uso de bebidas alcolicas e os tipos especiais de alimentao (sonda e parenteral). Os dados sobre o uso, tipo e dose de suplementos alimentares tambm so essenciais nessa parte da histria. Suplementos alimentares, ou nutricionais, so definidos como produtos contendo um ou mais

14

dos seguintes ingredientes: vitamina ou mineral, erva ou outro botnico, aminocido e qualquer nutriente que suplemente a alimentao (ex.: mdulo de carboidratos, fibras ou lipdeos). Eles tambm so definidos como produto para ingesto na forma de comprimido, cpsula, p, gel ou lquido (49). Os pacientes com DRC so usurios frequentes de suplementos alimentares. Um estudo mostrou prevalncia de 45% de uso deles por pacientes renais (52). Tambm, nessa investigao, a utilizao de suplementos vitamnicos e de minerais foi mais frequente nos estgios iniciais da DRC, diminuindo conforme a progresso da doena. Os suplementos que contm certos tipos de vitaminas, como A e E, podem ser um grande problema para os pacientes com DRC, j que elas se acumulam com facilidade. Na histria alimentar, tambm importante coletar informaes sobre as instrues e as prticas dietticas prvias e atuais. H evidncia de que os pacientes renais apresentam, frequentemente, baixa ingesto calrico-proteica. Alm disso, a ingesto de carboidratos, lipdeos, sdio, potssio, clcio, fsforo e lquidos pode necessitar de quantidades controladas. Em resumo, na histria alimentar, so obtidas informaes minuciosas sobre a ingesto qualitativa e quantitativa dos alimentos e dos nutrientes. por meio

dessa parte da histria que possvel o monitoramento frequente do consumo alimentar dos pacientes renais.

Mtodos de Coleta da Histria Alimentar Vrias ferramentas, que agrupam dados da histria nutricional e alimentar, j foram publicadas. Uma delas o Nutrition-specific quality of life (NSQOL), que combinou duas ferramentas: o Appetite and Diet Assessment Tool e o Food Enjoyment in Dialysis Tool (53). A ferramenta foi associada com o estado nutricional e com indicadores de qualidade de vida de pacientes em HD. Na rotina, os mtodos mais comuns para coletar a histria diettica so os registros alimentares, prospectivos ou retrospectivos. Eles so ferramentas vlidas e clinicamente teis para a determinao da ingesto calrico-proteica. Os recordatrios so utilizados para obter informaes da ingesto, principalmente, das ltimas 24 horas (R24h). O R24h um instrumento interativo. Nele, o avaliador auxilia o paciente a recordar a ingesto qualitativa e quantitativa de alimentos. um mtodo simples e rpido. E um dos mais teis para pacientes renais. Uma vantagem que o paciente no tem a oportunidade de modificar, deliberadamente, o seu padro alimentar. Porm, a principal desvantagem que ele se baseia na

Quadro 4 Itens includos na coleta da histria de pacientes renais

Histria global

y Tipo e estgio da doena ou do transplante renal y Modalidade, programa e prescrio de dilise y Aspectos socioeconmicos, religiosos e ticos que podem afetar o estado nutricional y Qualidade de vida y Histria, presena e tratamentos de dislipidemia y Medicamentos e ervas prescritos e no prescritos y Uso de drogas ilcitas e fumo y Presena de infeco, inflamao e outros insultos metablicos y Nvel de educao e compreenso y Preparo para mudanas de comportamento y Condies de comorbidades, como diabetes, doena cardiovascular, hipertenso e doena ssea, seus efeitos e tratamentos prvios e atuais y Perfil de exerccio fsico, atividades de rotina e padro de sono

Histria nutricional

y Peso usual, padro ponderal, histria de ganho de peso interdialtico e presena de edema y Funo gastrintestinal y Apetite, capacidade de autoalimentao, sade oral, problemas de mastigao e deglutio y Problemas psicossociais que podem afetar o estado nutricional (ex.: depresso, compulso alimentar)

Histria alimentar

y Ingesto alimentar prvia e atual: nmero, horrio e volume de refeies, consumo de hortalias e frutas (tipo, quantidade e frequncia), de alimentos fontes de sdio (ex.: enlatados, embutidos), fsforo, potssio, lquido, quilocalorias e protenas; densidade calrica dos alimentos selecionados; ingesto de bebidas alcolicas; frequncia de consumo em restaurantes ou similares

y Prescrio prvia da dieta y Ingesto de itens no alimentares (pica), alergias, intolerncias ou hipersensibilidades alimentares y Suplementos nutricionais prescritos e no prescritos y Tolerncia e aderncia aos tratamentos nutricionais prvios e atuais y Uso atual e prvio de suporte nutricional especializado (via sonda e/ou parenteral)

15


memria, sendo limitado para idosos e crianas. Ou seja, o paciente pode esquecer detalhes e quantidades de alimentos que j foram ingeridos. Alm disso, o dia investigado pode no representar a ingesto tpica. Tambm, a coleta por meio do R24h, para ser mais acurada, necessita de um avaliador experiente. Para melhorar a acurcia, o R24h pode ser repetido trs ou quatro vezes, em dias separados, dentro de um perodo de duas semanas. Outro mtodo o questionrio de frequncia alimentar (QFA). Esse tambm obtm dados retrospectivos da ingesto. Como abrange um perodo relativamente grande de tempo, pode ser mais representativo da ingesto tpica do paciente do que o R24h. Um QFA foi aplicado em em pacientes em HD (54) e os resultados mostraram que a ferramenta til. Entretanto, o mtodo subestimou a quantidade de protenas e de energia ingeridas diariamente. Dessa forma, ele no foi considerado acurado para avaliaes individuais. Mais estudos so necessrios para avaliar a validade dos QFAs para pacientes renais. Aparentemente, as limitaes existentes no mtodo so semelhantes s de outras populaes. J os dirios alimentares prospectivos podem proporcionar estimativa mais confivel da alimentao. Nesse caso, o paciente/cuidador treinado para registrar o que foi ingerido, diariamente, durante determinado perodo de tempo. Um estudo em HD, que utilizou dirios de sete dias, mostrou haver grande variao na alimentao entre os pacientes. E, de um dia para outro, no mesmo indivduo (55). Os autores concluram que h necessidade de, no mnimo, trs dias para a coleta de dados por meio desse mtodo. Sem dvida, a grande limitao dos dirios a possibilidade dos pacientes subestimarem ou superestimarem a ingesto, ou esquecerem de anotar alguns dados. Quando no esto bem treinados, os pacientes/cuidadores podem ter dificuldades de relatar o tamanho adequado das pores ou o tipo de preparao. A metodologia mais acurada de dirio a pesagem prvia dos alimentos. Porm, poucos estudos utilizaram essa metodologia para pacientes renais. Algumas caractersticas dos pacientes renais devem ser consideradas ao escolher um mtodo de avaliao da ingesto alimentar. Um aspecto determinante do sucesso a frequncia de atendimento. Na HD, por exemplo, os pacientes comparecem ao centro de dilise trs vezes por semana. E permanecem no

local por, aproximadamente, quatro horas. Portanto, no difcil que o paciente e/ou seu cuidador sejam orientados e relembrados a escrever o dirio prospectivo da alimentao durante alguns dias. Por outro lado, um paciente em DP retorna uma vez ao ms para a consulta com a equipe. Assim, a aderncia aos dirios alimentares pode ser mais complicada. Ou seja, mais fcil que o paciente se esquea de fazer ou trazer os dirios para as consultas. A mesma limitao acontece aos pacientes transplantados renais. Depois do perodo inicial do tx, eles tm consultas agendadas em espaos menos frequentes de tempo. Nesses casos, os R24h e os QFAs podem ser mais indicados do que os dirios. Por fim, a aplicao de dirios em pacientes renais exige cuidados especficos, como: utilizar perodo de cinco a sete dias, incluir um dia do final de semana e, para aqueles em HD, selecionar dias com e sem dilise. Para melhorar a acurcia dos dados, essencial o treinamento do paciente e dos familiares/cuidador sobre tipo e tamanho de poro dos alimentos. E que os dirios, quando retornados, sejam revisados pelo avaliador junto com o paciente/cuidador. Um paciente estvel, e com estado nutricional adequado, deve ter a ingesto alimentar avaliada, por meio de registros, a cada seis meses. Pacientes instveis, desnutridos, idosos ou em qualquer risco nutricional, devem ser avaliados mais frequentemente (ex.: a cada um a trs meses).

Anlise dos Dados da Ingesto Alimentar Aps a coleta, os dados de ingesto alimentar devem ser computados. A anlise pode ser quantitativa e/ou qualitativa. A avaliao quantitativa dos nutrientes ingeridos necessita de banco de dados da composio nutricional dos alimentos. Esse um processo que consome tempo. Um mtodo alternativo, rpido e com adaptao especfica para pacientes renais o sistema de equivalentes (56). Nesse caso, so utilizadas as listas de substituio adaptadas para pacientes renais. Essas listas padronizam os grupos alimentares e o tamanho das pores (57, 58). As listas separam grupos de alimentos com teores diferentes de potssio e identificam aqueles com quantidades elevadas de sdio e de fsforo. Depois de computados, os dados obtidos da ingesto de nutrientes so comparados s recomendaes do paciente.

16

EXAME FSICO O exame fsico nutricional tem o objetivo de avaliar a presena de anormalidades que podem refletir a nutrio inadequada. Porm, a finalidade no s diagnosticar deficincias e excessos. , tambm, determinar se o paciente necessita de avaliao mais detalhada. O Quadro 5 resume os principais dados coletados no exame fsico de pacientes renais.

Quadro 5 Itens includos no exame fsico nutricional de pacientes renais

y Condio dos cabelos, olhos, lbios, boca, unhas, ossos articulaes, sistema neurolgico

y Integridade e condio cutnea y Condio das reservas musculares e gordurosas y Tnus e fora muscular y Condio funcional y Sinais fsicos de hidratao y Reteno hdrica: graus de edema y Presso arterial y Em pacientes hospitalizados: pulso, taxa respiratria,

temperatura corporal y Presena e condio dos aparatos de suporte nutricional (ex.:

sonda, cateter)

Inicialmente, o exame fsico nutricional divide-se na avaliao dos tecidos de proliferao rpida (cabelos, olhos, estruturas orais, periorais e pele), das massas gorda e magra e do edema. Alm disso, importante a avaliao dos sistemas corporais (cardiovascular, nervoso, endcrino, gastrintestinal, imunolgico, musculoesqueltico e renal). Os dados vitais, como a presso arterial, o pulso e a temperatura, podem ser includos. A avaliao da presso arterial (Quadro 6) deve fazer parte do exame fsico da populao em geral, como forma de preveno da doena renal.

Quadro 6 Classificao da presso arterial para adultos 18 anos de idadeClassificao Presso arterial

sistlica (mm Hg)

Presso arterial diastlica (mm Hg)

Normal

17


dos contornos sseos, principalmente na regio da escpula, das vrtebras e da cintura plvica. Em geral, os grupos musculares das partes superiores do corpo so os mais susceptveis perda. Porm, no exame fsico completo das reservas musculares, todas as regies so examinadas, incluindo a face. A razo que a avaliao de um nico msculo no capaz de refletir a reserva muscular do corpo todo. Quando a doena sistmica, a perda da funo muscular global. Porm, o desuso de algum conjunto de msculo, devido a qualquer causa, pode atrofiar partes especficas do corpo. Em caso de desnutrio grave, qualquer msculo representativo de todos. A avaliao da massa muscular no deve incluir, somente, a quantidade. A funcionalidade essencial. A capacidade funcional significa a habilidade que um indivduo tem de desempenhar atividades da vida diria (trabalho, tarefas cotidianas e autocuidado). Os msculos do ao corpo a sua forma e a condio de se mover. A capacidade motora, em geral, pode ser avaliada nos braos, dedos, pulso, cotovelo e ombros. A condio dessas reas reflete a habilidade que o indivduo tem de manipular alimentos e talheres, e de comer (61). O exame fsico da motilidade e da fora tambm pode identificar a presena de artrite e de outras alteraes nas articulaes, alm de deformidades. Um simples aperto de mos entre o avaliador e o avaliado pode medir a fora dos msculos da regio. Outra maneira o avaliador ficar de frente para o avaliado, estender os dedos indicador e mdio de cada mo e solicitar que ele os segure e aperte. A escala de Lovett (62) pode ser utilizada para medir a fora muscular. E o ndice de Karnofsky (63) pode seu usado para avaliar a capacidade funcional. O edema corporal tambm avaliado durante o exame fsico nutricional. Porm, no paciente renal, ele pode confundir a avaliao. difcil estabelecer se a reteno hdrica ocorre devido depleo proteica ou dificuldade renal ou dialtica de excretar lquido.

MEDIDAS CORPORAIS As medidas antropomtricas e de composio corporal so componentes essenciais da avaliao do estado nutricional. A antropometria simples, segura, prtica e custo-efetiva para pacientes renais. Ela serve para estimar a adiposidade e a massa magra dos indivduos. Ou seja, o mtodo utiliza as medidas das partes do corpo para determinar mudanas

na composio corporal. Na antropometria, esto includos medidas e anlises da estatura (ou comprimento de crianas), do peso corporal atual e da percentagem do peso atual (em comparao ao usual e ao ideal), o ndice de massa corporal (IMC), as pregas cutneas, as circunferncias e os dimetros. O maior valor da antropometria , sem dvida, a monitorizao longitudinal de um mesmo paciente. Ou seja, a possibilidade de observar as tendncias das medidas. A antropometria, entretanto, no identifica alteraes nutricionais em perodos curtos de tempo, nem a deficincia especfica de um nutriente. Alm disso, o estado de hidratao pode influenciar, significativamente, na avaliao de quase todas as medidas antropomtricas. Na verdade, em pacientes renais crnicos, praticamente todos os marcadores objetivos (medidas corporais e testes laboratoriais) so questionveis. Por exemplo: o peso e a massa corporal magra podem ser superestimados devido sobrecarga hdrica corporal.

Estatura Em geral, as pessoas superestimam a estatura, quando autorrelatada, especialmente quando elas tm idades acima de 60 anos. A superestimativa parece ser maior nos pacientes renais do que na populao em geral. A provvel explicao a existncia de doenas sseas. Ou seja, a estatura tende a diminuir mais em pacientes com DRC. Portanto, a realizao peridica da medida direta da estatura essencial para esses pacientes. E o autorrelato deve ser evitado. Naqueles indivduos incapazes de ficar em p ereto, o mtodo da estimativa indireta da estatura, por meio da altura do joelho, uma boa opo.

Peso Corporal O peso atual de grande relevncia para qualquer indivduo ou populao. Entretanto, devido reteno hdrica, o peso corporal medido dos pacientes renais pode no ser acurado. O percentual de alterao do peso, durante determinado perodo, um parmetro importante. A perda no intencional maior que 10% nos ltimos seis meses categorizada como clinicamente significativa e pode indicar desnutrio. PESO SECO. O peso seco, ou peso sem edema, usado como referncia para a retirada de lquido durante uma sesso de HD. Ele pode ser avaliado por meio de mtodos sofisticados, como o ultrassom

18

do dimetro da veia cava inferior. O peso seco pode, tambm, ser avaliado pela bioimpedncia. Equaes preditoras do peso seco com o uso da bioimpedncia foram desenvolvidas para pacientes em HD (64). Embora ainda necessitem de estudos de validao, as equaes podem auxiliar na determinao mais objetiva do peso seco de pacientes em HD. Clinicamente, o peso seco avaliado ao final de uma sesso de dilise, quando a presso arterial alcana a variao normal, sem o desenvolvimento de hipotenso e na ausncia de sinais clnicos de sobrecarga hdrica (edema perifrico, congesto pulmonar e outros). Esse peso avaliado regularmente (ex.: trimestralmente). Porm, em caso de interveno nutricional, ele pode ser reavaliado mais frequentemente. Provavelmente, a avaliao do peso seco seja mais acurada somente aps, aproximadamente, 60 dias do incio do programa de HD. Em DP, o peso seco aquele que, sem o paciente apresentar edema, medido aps a drenagem do dialisato. Ou seja, com a cavidade peritoneal vazia. GANHO DE PESO INTERDIALTICO (GPID). Os pacientes em HD podem apresentar grandes acmulos de lquido (ex.: 8-10kg) entre uma sesso e outra (perodo interdialtico). Como o ganho de peso lquido, ele deve ser retirado durante as prximas sesses de dilise. A necessidade de retirada de muito peso torna a sesso de HD mais demorada e complicada. H risco de hipotenso, cimbras musculares, nuseas, cefaleia e edema agudo de pulmo. O excesso de GPID tem relao com a no aderncia restrio de sdio e lquido. Muitos indivduos em HD podem experimentar sede intensa e secura na cavidade oral. Estes fatores podem facilitar o excesso de GPID. Alm disso, grande parte dos pacientes em HD relata desejo compulsivo pela gua e sensao de pouco controle sobre a ingesto, mesmo reconhecendo os sintomas e riscos da sobrecarga. Talvez o aspecto restritivo rigoroso da ingesto hdrica facilite o desencadeamento de comportamentos compulsivos. Tambm, a elevao dos nveis de ureia, no perodo interdialtico, pode ser uma das causas fisiolgicas do distrbio. Porm, o excesso de ingesto de sdio parece ser o principal fator contribuinte para a sede. Quando o sdio restringido, e no h hiperglicemia, automaticamente, os pacientes podem reduzir a ingesto hdrica para nveis adequados. A sede e a secura na boca tambm podem estar relacionadas com o uso de medicamentos, como a clonidina, anti-histamnicos e antidepressivos

tricclicos. Por outro lado, muito do lquido ingerido no para matar a sede, mas para facilitar a passagem de alimentos e de medicamentos. Alm disso, o lquido tem um aspecto social importante, incluindo a ingesto de bebidas alcolicas, caf, ch, refrigerantes e outros. Por outro lado, um aspecto de muita relevncia que o maior GPID pode refletir melhor ingesto alimentar e estado nutricional. Em um grande estudo internacional em HD, o ganho de peso interdialtico, a presso arterial sistlica e a albumina srica permaneceram estveis em sobreviventes (65). O GPID manteve-se entre 4,0 e 4,5% do peso corporal ps-HD. Porm, nos pacientes no sobreviventes, esses indicadores diminuram mais de um ano antes da morte. O GPID ideal deve ser estabelecido em termos relativos individuais (ex.: porcentagem do peso seco), com o objetivo de considerar as diferenas individuais na estrutura fsica. O aumento de 2 a 4,5% do peso seco, entre as sesses, parece seguro. Porm, somente a avaliao do GPID pode no ser suficiente para alcanar o volume hdrico adequado dos pacientes ao final da sesso dialtica. O uso da bioimpedncia por espectroscopia e, possivelmente, o volume plasmtico relativo podem ser teis para a avaliao da condio hdrica dos pacientes em HD (66).

Peso Corporal Ideal O peso ideal (PI) aquele associado com a menor mortalidade para dada altura, idade, sexo e estrutura corporal. Um fato questionvel sobre o uso de dados antropomtricos em pacientes renais a falta de padres de referncia, levando em conta o sexo, a idade, a raa ou a etnia. TABELAS DA METROPOLITAN LIFE. O PI pode ser derivado das tabelas de peso e estatura da Metropolitan Life Insurance. Essas tabelas incluem grande banco de dados, reunidos em mais de 40 anos. Os pesos corporais ideais foram associados com a mais baixa mortalidade entre americanos saudveis, que adquiriam seguro de vida da Metropolitan Life Insurance Company (67). As tabelas so especificas para altura, estrutura e sexo. Entretanto, embora o banco de dados de mais de oito milhes de pessoas tenha sido acompanhado a cada 20 anos, o perodo mdio por indivduo foi menor que sete anos. Portanto, desconhecido o efeito do acompanhamento mais longo nas informaes de mortalidade. Alm disso, os dados foram coletados de populao diferenciada. Ou

19


seja, no representativo de grupos que no adquiriram seguro de vida. A validade da metodologia usada para as medidas de altura e peso dessas tabelas tambm questionvel. O peso e a estatura nem sempre foram medidos por profissionais treinados. Por exemplo: no estudo original de 1959, 20% das alturas e dos pesos foram autorrelatados. Alm disso, as pessoas que, de fato, foram medidas, usavam sapatos e roupas. Algumas das tabelas davam instrues para subtrair alguns centmetros da altura dos sapatos e alguns quilos para o peso das roupas. Porm, no h indicao de que os sapatos e as roupas foram, de fato, medidos. Nas tabelas de 1959, foi introduzido o conceito de estrutura corporal. Entretanto, a estrutura no representou a medida da dimenso esqueltica. Foi usada uma diviso arbitrria, baseada na hiptese de que o tamanho do esqueleto estava associado com o peso de um indivduo. Dessa forma, a denominao das estruturas pequena, mdia e grande foi determinada pelos limites menor e maior dos pesos, representando provvel erro. Em 1983, as tabelas da NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) foram publicadas. Elas utilizaram a medida da largura do cotovelo para a determinao da estrutura corporal (68). As tabelas da Metropolitan Life tambm adotaram a medida e iniciaram o uso de um medidor plstico. Entretanto, para a estimativa dos tamanhos das estruturas, tambm foram usadas as circunferncias do pulso, e calculada a relao altura-para-pulso. Embora ambas as medidas (largura do cotovelo e circunferncia do pulso) sejam populares, cada mtodo pode produzir determinaes diferentes da estrutura corporal. Ou seja, um no deve substituir o outro. EQUAES DE HAMWI. Em 1964, o Dr. George J. Hamwi descreveu um mtodo para a determinao do PI (69). Trata-se de uma ferramenta simples e fcil, calculada manualmente. A equao requer apenas dados de sexo e estatura. Entretanto, o mtodo de Hamwi no fornece referncias ou explicaes. Ou seja, no conhecida a base cientfica da origem das equaes. TABELAS DA NHANES. O peso corporal padro um termo associado NHANES, conduzida pelo National Center for Health Statistics dos E.U.A. Trs estudos foram completados at agora: NHANES I, 1971-1975; NHANES II, 1976-1980 e NHANES III, 1988-1994. Desde 1999, a NHANES um

levantamento contnuo, sem interrupes entre os ciclos (67). O peso corporal padro descrito como a mediana do peso corporal (percentil 50) da mdia dos americanos, especfico para altura, idade, sexo e estrutura (70, 71). Todas as medidas da NHANES so coletadas por examinadores treinados, que usaram estadimetros, balanas e medidores da largura do cotovelo padronizados. Um vasto banco de dados inclui mais de 20.000 americanos de todos os grupos sociais, econmicos e tnicos. Por isso, a estimativa do peso corporal padro foi recomendada pelo K/DOQI, da National Kidney Foundation (72), para servir de base para os pacientes com DRC. O comit do K/DOQI recomendou o uso dos dados da NHANES II porque o peso mdio dos americanos aumentou cerca de 7% entre os dois estudos (72). Embora os pesos maiores na NHANES III reflitam a mdia dos americanos, na poca, o comit no achou prudente recomend-los para as populaes com DRC. Entretanto, h algumas consideraes com relao ao uso do peso corporal padro como referncia para o PI na DRC. Em primeiro lugar, as tabelas de peso da NHANES no identificam as variaes de peso saudvel. Ou seja, elas foram criadas para descrever o peso mdio dos americanos e no so correlacionadas com morbidade ou mortalidade. Portanto, evidente o aumento dos pesos com o passar dos anos (71). Ou seja, a elevao no significa que os indivduos devam pesar mais. Outra limitao das tabelas de peso padro da NHANES que elas incluem somente adultos at 74 anos. Isso um obstculo, j que a prevalncia da DRC maior entre idosos. Alm disso, a coleta de dados da NHANES I e II utilizou a medida da largura do cotovelo para determinar a estrutura corporal. Portanto, ao serem adotadas as tabelas, essa medida deve ser utilizada. Porm, pode no ser prtico para as rotinas na rea. NDICE DE MASSA CORPORAL. O IMC uma ferramenta usada pela maioria das agncias de sade pblica do mundo, inclusive pela OMS. Ele mais frequentemente utilizado para definir a obesidade e reflete a razo do peso para altura [peso (kg)/altura2 (m)]. A relao inversa (IMC ideal x altura2) utilizada para definir o PI. A grande vantagem do uso do IMC para avaliar o PI que no necessrias as tabelas ou as medidas de estrutura corporal. Ou seja, o mtodo utiliza somente a altura, o peso e um clculo matemtico simples. O NCHS (National Centers for Health Statistics), o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e

20

a OMS recomendam a variao entre 18,5 e 24,9kg/m2 como IMC saudvel. Resultados acima de 25kg/m2 so considerados sobrepeso. E superiores a 30 kg/m2 so classificados como obesidade. J o IMC menor que 16 considerado magreza grave. De 16-16,99, considera-se magreza moderada. E o 17-18,49kg/m2 classificado como magreza leve. O uso da mortalidade como ponto extremo simples e confivel. Esses mesmos parmetros de classificao podem ser utilizados para pacientes renais. Porm, os resultados so diferentes. Grandes estudos mostraram que os resultados do IMC, acima daqueles considerados ideais para a populao em geral, esto relacionados com a menor mortalidade dos pacientes com DRC. Portanto, um quadro pode ser resumido para o IMC ideal a pacientes com DRC (Quadro 7). Mesmo pacientes em fila de tx renal deveriam manter o IMC elevado para assegurar a sobrevida. Principalmente, enquanto em dilise (73).

Quadro 7 ndice de massa corporal (IMC) desejvel na doena renal crnica (DRC), de acordo com a sobrevida

Estgio IMC (kg/m2)

Preveno da DRC 18,5-24,9

DRC pr-dilise >18,5

Hemodilise >25

Dilise peritoneal >25-30

Transplante 18,5-24,9

Pregas Cutneas e Circunferncias Depois da estatura e do peso, as pregas cutneas e as circunferncias podem ser utilizadas para avaliar gordura corporal. Entretanto, as variaes hdricas, comuns nos pacientes renais, podem alterar esses indicadores. Alm disso, as medidas devem ser realizadas por avaliador experiente e com uso de

equipamentos acurados. O ideal que cada medida seja realizada trs vezes. Obtm-se uma mdia delas. As pregas cutneas do trceps e subescapular avaliam a espessura do tecido adiposo subcutneo nos membros e no tronco. A circunferncia do brao e a prega cutnea do trceps podem ser utilizadas para estimar a rea muscular do brao. Em pacientes em HD, a medida da circunferncia do brao deve ser realizada, de preferncia, no brao sem a presena de fistula arteriovenosa. Aparentemente, o peso atual, em relao ao usual ou ao ideal, e o IMC so mais acurados do que as pregas cutneas e a circunferncia do brao. Alm disso, h caractersticas antropomtricas especficas para pacientes renais, como a estimativa do peso seco. Tambm, diferente da populao em geral, h evidncia de que IMC mais elevado est relacionado melhor sobrevida de pacientes renais. A circunferncia da cintura pode ser usada para identificar acmulo de gordura abdominal. Porm, ainda no esto estabelecidos os parmetros de normalidade para a populao de pacientes renais.

Composio Corporal Independentemente do mtodo de avaliao, as referncias para a composio corporal de pacientes renais so as mesmas que para a populao em geral (Quadro 8). O foco principal dessa avaliao o dficit de massa corporal, tanto gorda como magra, j que o excesso de peso e, consequentemente, de massa magra e gorda protetor da vida dos pacientes renais crnicos. Portanto, quando a gordura corporal classificada como normal alta ou obesidade, no deve gerar as mesmas intervenes que para a populao em geral. Ou seja, um paciente no pode ser recomendado a perder peso em virtude desse resultado. Mas a atividade fsica regular, promovendo

Quadro 8 Porcentagem de gordura corporal de referncia para crianas e adultosNo

RecomendadoNormal Baixo Mdio Normal Alto Obesidade

Homens6-17 anos 3118-34 anos 2235-55 anos 25>55 anos 23

Mulheres6-17 anos 3618-35 anos 3534-55 anos 38>55 anos 35Fonte: Adaptado de Heyward VH, Wagner DR: Applied body composition assessment. 2 ed. Champaign, Human Kinetics, 2004

21


aumento da massa muscular, benfica para a qualidade de vida dos pacientes. As equaes de Durnin e Womersley so amplamente utilizadas para estimar a porcentagem de gordura corporal dos pacientes renais. Essas equaes so baseadas no logaritmo da somatria de quatro pregas cutneas: trceps, bceps, subescapular e suprailaca. Com base nas equaes, foi derivada uma tabela que permite a estimativa da %MG corporal. Entretanto, outras equaes derivadas recentemente parecem ser mais acuradas para o objetivo. O melhor exemplo so as equaes de Peterson et al (74) (Quadro 9). Essas equaes foram derivadas de modelos de quatro componentes (DEXA, diluio de deutrio e hidrodensitometria). Elas utilizam, tambm, a somatria de quatro pregas cutneas. Porm, a prega do bceps, usada na equao de Durnin e Womersley, foi substituda pela dobra da coxa. Talvez, essa seja a maior limitao para o uso das equaes em alguns locais, j que as medidas da prega cutnea da coxa no so rotineiras e podem gerar constrangimento entre profissional e paciente.

Quadro 9 Derivao da porcentagem de massa gordurosa corporal por meio de medidas de pregas cutneas (74)

Homens

%MG = 20,94878 + (idade x 0,1166) (altura x 0,11666) + somatria de 4 pregas x 0,42696) (somatria de 4 pregas2 x 0,00159)

Mulheres

%MG = 22,18945 + (idade x 0,06368) + (IMC x 0,60404) (altura x 0,14520) + (somatria de 4 pregas x 0,30919) (somatria de 4 pregas2 x 0,00099562)

Onde: altura em cm; 4 pregas = trceps (PCT), subescapular (PCSE), suprailaca (PCSI) e coxa mdia (PCC) em mm

Outra equao, que parece ser mais acurada do que as tradicionais, a de Lee et al (75). Ela deriva a massa muscular esqueltica corporal (MME) em quilogramas (Quadro 10). A derivao da equao teve o mtodo da ressonncia magntica como referncia. Apesar das vantagens apresentadas pela antropometria, como a simplicidade e a rapidez na avaliao, mtodos mais acurados e sofisticados esto sendo aplicados e estudados, principalmente na rea de pesquisa. A anlise por ativao de nutrons in vivo o mtodo considerado padro-ouro para quantificar a massa celular e outros compartimentos do organismo. Entretanto, o equipamento no facilmente disponvel. J DEXA

mais disponvel e uma tcnica vlida e clinicamente til para a avaliao do estado nutricional proteico-energtico de pacientes renais crnicos (72). um mtodo confivel e no invasivo para avaliar os trs principais componentes da composio corporal (massa gordurosa, massa magra e densidade ssea mineral). Um estudo mostrou que, quanto menor a massa magra dos membros e tronco de pacientes em CAPD, avaliada pela DEXA, maior a taxa de mortalidade dos pacientes (76).

Quadro 10 Estimativa da massa muscular esqueltica (75)

MME total (kg) = Altura x [(0,00744 x CB2)+ (0,00088 x Circunferncia da Coxa2) + (0,00441 x Circunferncia da Panturrilha2)] + (2,4 x Sexo) (0,048 x Idade) + Raa + 7,8

Onde: altura em metros; CB em cm; circunferncia da coxa em cm; circunferncia da panturrilha em cm; sexo: masculino = 1, feminino = 0; raa: -2,0 para asiticos, 1,1 para negros e 0 para brancos e hispnicos

A bioimpedncia eltrica (BIA) de corpo inteiro e frequncia simples est cada vez mais disponvel nos centros de dilise. Entretanto, o mtodo parece subestimar, significativamente, a massa livre de gordura, a massa celular corporal e a gua corporal total de indivduos com DRC. Comparada pletismografia, a BIA de mltipla frequncia subestimou a massa gorda e superestimou a massa livre de gordura em pacientes em HD (77). No estudo, a porcentagem de gordura estimada da somatria de quatro pregas cutneas apresentou resultados similares aos da pletismografia. Portanto, a BIA no pode ser considerada um mtodo vlido para a avaliao da composio corporal de pacientes renais. Um dado da BIA, o ngulo de fase, foi utilizado em estudos que avaliaram a sobrevida de pacientes renais (78). Os resultados mostraram que a sobrevida cumulativa foi significativamente melhor com ngulos de fase maiores ou iguais a 6. Zhu et al usaram a bioimpedncia por espectroscopia (BIS) para medir as mudanas no volume de lquidos em 14 pacientes, antes e depois da DP (79). Foi avaliada a impedncia do corpo inteiro, perna, tronco e braos. A gua extracelular corporal prognosticada, usando a soma da BIS segmentar, detectou 9514% do volume drenado e 9120% do infundido (nenhum dos dois foram significativos dos volumes atuais). A BIS de corpo inteiro detectou, somente, 1324% do volume drenado e 913% do infundido. Portanto, somente a BIS segmentar parece detectar, com acurcia, os volumes de lquidos da cavidade abdominal.

22

Avaliao da Fora Muscular A avaliao muscular funcional tem grandes vantagens, particularmente devido possibilidade de identificao precoce da perda de massa corporal. A fora muscular pode ser avaliada por meio do exame fsico nutricional. J, dentro da antropometria, a medida pode ser realizada pela dinamometria (fora de preenso das mos).

LABORATORIAIS Embora haja limitaes, os exames laboratoriais podem ser utilizados para avaliar e monitorar o estado nutricional. Alm disso, vrios testes so importantes para acompanhar a condio metablica. Uma caracterstica da populao de pacientes renais que os tipos, a frequncia e os valores de referncia dos testes laboratoriais dependem da modalidade e da fase da doena renal. Para pacientes em programa de dilise, tanto HD como DP, a frequncia de rotina de vrios testes laboratoriais mensal. A cada trimestre, mais avaliaes so includas, como a albumina e a transferrina sricas. Em geral, a cada semestre, a avaliao completa, incluindo perfil lipdico, marcadores inflamatrios, PTH e outros. Vrios testes bioqumicos, usados para a populao em geral, no servem para os pacientes com doena renal. Isso porque a interpretao pode ser confundida com o acmulo srico de certas substncias. O Apndice 1 apresenta um quadro completo dos testes laboratoriais

Marcadores do Estado Nutricional Nos estudos, os nveis sricos da albumina, da transferrina, da pr-albumina e da protena ligadora do retinol so os mais utilizados para detectar problemas nas reservas proteicas viscerais. Entretanto, todos esses testes tm limitaes. ALBUMINA SRICA. A albumina pode ser uma medida clinicamente til para avaliar o estado nutricional de pacientes renais. Porm, ela reflete mais a condio de sade geral do que o estado nutricional dos pacientes. A hipoalbuminemia grave ocorre em diferentes tipos de desnutrio. Por essa razo, a medida tem sido usada na avaliao nutricional de pacientes renais crnicos hospitalizados e ambulatoriais. Porm, embora a albumina srica tenha alta especificidade, a sua sensibilidade para o diagnstico da desnutrio baixa. Isso porque

outras causas, alm da deficincia nutricional, alteram os nveis sanguneos dela. A hipoalbuminemia pode refletir outras condies, como inflamao, reteno hdrica e perdas urinrias. Alm disso, ela tem vida-mdia longa, de at 21 dias, e grande distribuio no organismo (4 a 5mg/kg). Dessa forma, a albumina srica responde lentamente s alteraes nas reservas proteicas viscerais. Ou seja, ela um marcador tardio de desnutrio. Portanto, os nveis sricos isolados de albumina no so clinicamente teis para avaliar o estado nutricional de pacientes renais. Porm, independentemente da causa, a hipoalbuminemia um forte preditor de morte, incluindo a cardiovascular e a infecciosa, para os pacientes em dilise (80). Portanto, ela um marcador importante de prognstico. H aumento significativo de risco de morte em pacientes com albumina

23


transtiretina srica utilizada como marcador do estado nutricional proteico-energtico de indivduos com e sem insuficincia renal. Entretanto, a transtiretina , tambm, uma protena negativa da reao inflamatria. Ou seja, os seus nveis diminuem em resposta inflamao ou infeco (72). A transtiretina est envolvida no transporte da tiroxina e atua como carreadora da protena ligadora do retinol. Na DRC, as concentraes da tiroxina e da protena ligadora do retinol podem estar elevadas devido diminuio do catabolismo e da excreo. Os nveis baixos (

24

H vrias equaes para estimar a glicose absorvida. Porm, elas se aplicam, particularmente, CAPD. Ou seja, as equaes podem no ser acuradas para a APD. A maneira mais prtica a estimativa por meio da taxa de absoro. O Quadro 12 apresenta exemplos de clculos para a estimativa da absoro de glicose em CAPD e em APD. Como a glicose infundida mono-hidratada, ela gera menos quilocalorias por grama (3,4 a 3,7kcal/g). AVALIAO LABORATORIAL DA INGESTO PROTEICA. A ingesto proteica de pacientes renais pode ser avaliada por meio da cintica da ureia. O modelo reflete o nitrognio ureico sanguneo, a gerao do nitrognio ureico e a funo renal. Em condies normais, de equilbrio, a ingesto de nitrognio (protena) igual, ou discretamente maior, que o nitrognio avaliado pela taxa de aparecimento do nitrognio total (TNA: total nitrogen appearance rate). A TNA reflete todo o nitrognio gerado pelo corpo: mensurvel (ex.: urina, dialisato) e no mensurvel (ex.: respirao, pele e fezes). Ou seja, no s aquele da ureia, mas de todos os componentes nitrogenados. Em geral, o nitrognio no mensurvel estimado por meio de equaes. J a taxa de aparecimento do nitrognio da ureia (UNA: urea nitrogen appearance rate) refere-se soma de todas as excrees mensurveis do nitrognio, que

estejam na forma de ureia, e a variao do nitrognio da ureia corporal dentro de um perodo. A ureia o maior componente da excreo de nitrognio e varia conforme a ingesto proteica. Por fim, a taxa de aparecimento do nitrognio equivalente protena (PNA: protein equivalent nitrogen appearance rate) uma medida laboratorial vlida e clinicamente til para a avaliao da degradao e da ingesto proteica (72). Em indivduos estveis, os resultados da PNA refletem diretamente a ingesto de protenas. Portanto, os valores ideais dela so as gramas recomendadas por dia para a ingesto proteica. Pelo fato de o contedo de nitrognio da protena ser mais ou menos constante, em torno de 16%, a PNA pode ser estimada multiplicando a TNA por 6,25. Ou seja, em cada 100g de protena, esto contidos 16g de nitrognio. Dessa forma, deduz-se que 6,25g de protena contm 1g de nitrognio. A estimativa da PNA para pacientes em dilise facilmente obtida por meio dos modelos de cintica da ureia. Entretanto, para a estimativa da ingesto proteica, h algumas limitaes: 1) a PNA s se aproxima da ingesto de protenas quando o avaliado est em equilbrio (estvel). J no paciente catablico, a PNA excede a ingesto de protenas devido degradao endgena (muscular), com formao de mais ureia. Por outro lado, para os indivduos em

Quadro 12 Estimativa da absoro de glicose pela dilise peritoneal

Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (CAPD):

y Calcular o total de gramas de glicose de cada bolsa y Multiplicar o total de gramas de glicose por 3,4 y Multiplicar o total de quilocalorias pela taxa de absoro estimada (60-80%; usar a mdia: 70%)*

Exemplo: paciente em programa de CAPD, recebendo, por dia, 4 bolsas de 2L, sendo 3 a 1,5% e 1 a 2,5% de glicose. Cada litro de glicose a 1,5% contm 15g de glicose. Ento, cada bolsa de 2L contm 30g de glicose. Cada litro de glicose a 2,5% contm 25g de glicose. Ento, cada bolsa de 2L contm 50g de glicose.Por dia, so 3 bolsas a 1,5% (30 + 30 + 30g) + 1 bolsa a 2,5% (50g) = 140g de glicose.Calorias infundidas: 140g x 3,4 = 476kcalEstimativa das quilocalorias absorvidas/dia pelo dialisato: 476 x 0,7 = 333,3kcal

Dilise Peritoneal Cclica Contnua (CCPD):

y Calcular o total de gramas de glicose de cada bolsa y Multiplicar o total de gramas de glicose por 3,4 y Multiplicar o total de quilocalorias pela taxa de absoro estimada (4515%; usar 45%)*

Exemplo: paciente em programa de APD de 12 horas, com 12L de soluo de dilise por dia, sendo 1 bolsa de 6L a 1,5% e outra de 6L a 2,5% de glicose.Cada litro de glicose a 1,5% contm 15g de glicose. Ento, uma bolsa de 6L contm 90g de glicose. Cada litro de glicose a 2,5% contm 25g de glicose. Ento, uma bolsa de 6L contm 150g de glicose.

Ento, por dia, so: 1 bolsa de 6L a 1,5% (90g) + 1 bolsa de 6L a 2,5% (150g) = 240g de glicose.Quilocalorias infundidas: 240g x 3,4 = 816kcalEstimativa das quilocalorias absorvidas/dia do dialisato: 816 x 0,45 = 367,2kcal

*Cada paciente difere significativamente nas taxas de absoro. Portanto, esses clculos so somente estimativos.

25


fase anablica (ex.: crianas em crescimento, ltimo trimestre de gravidez), a protena ingerida utilizada para formao de nova protena corporal. Nesses casos, a PNA subestima a ingesto proteica real; 2) a TNA (e a PNA) varia conforme a ingesto proteica. Portanto, a PNA flutua de um dia para outro, em funo das alteraes usuais na ingesto proteica dos indivduos. Portanto, uma nica medida da PNA no reflete a ingesto proteica usual; 3) quando a ingesto proteica alta, a TNA a subestima. Ou seja, a positividade do balano nitrogenado irreal. Isso talvez ocorra devido s perdas nitrogenadas por meio das vias de excreo no mensurveis (pele, respirao, fezes e outros); 4) a PNA pode superestimar a ingesto proteica quando esta estiver inferior a 1g/kg/dia, possivelmente devido ao catabolismo proteico endgeno; 5) a normalizao da PNA (ajuste de g/dia para g/kg/dia de peso ideal, chamada de PNAn) permite a comparao entre pacientes de diferentes tamanhos corporais. A utilizao do peso corporal atual para a normalizao da PNA est sujeita a erros em obesos, desnutridos e naqueles com edema. Isso porque a taxa de aparecimento do nitrognio no afetada pela gordura e nem pelo excesso de gua corporal. O volume de distribuio da ureia equivalente quantidade de gua corporal e tem alta correlao com a massa corporal magra. Porm, em indivduos com grande edema, o mtodo tem limitao. Nesse caso, utilizada a estimativa do peso ideal. Na rotina, a avaliao da PNA realizada, em conjunto adequao da dilise, por meio da cintica da ureia. O Quadro 13 apresenta equaes utilizadas para o clculo da PNA e do balano nitrogenado. Elas diferem para fases da doena e tratamentos dialticos, em virtude das diferenas no clculo da TNA. Os Quadros 14, 15 e 16 apresentam algumas das equaes utilizadas em pr-dilise, HD e DP, respectivamente. O Quadro 17 apresenta a normalizao da PNA para a gua corporal, estimada pela equao de Watson et al. Em resumo, a avaliao da ingesto proteica e do balano nitrogenado, por meio da cintica da ureia, requer coleta extensiva de dados, assistncia de pessoal e programas computadorizados para facilitar os clculos.

Quadro 13 Clculo da PNA e balano nitrogenado de pacientes renais (70)

Protena contm 16% de nitrognio; ento, 6,25g de protena = 1g de N

y UNA (g/dia) = N ureico urinrio + N ureico do dialisato ou ultrafiltrado + variao do N ureico corporal

Onde: variao do N ureico corporal (g/dia) = (N ureico srico final N ureico srico inicial) x peso inicial x 0,6 + (peso final peso inicial) x N ureico srico finalPara HD, o N ureico inicial , tipicamente, aquele ps-dilise, da primeira sesso da semana, e o N ureico final o pr-sesso da dilise subsequente. Para pacientes que no esto em dilise, o N ureico do dialisato ou ultrafiltrado igual a zero. O perodo usual de medio da UNA 24h, mas qualquer intervalo de tempo pode ser utilizado.

y TNA (g/dia) = 0,97 x UNA + perdas insensveis (2-4 g N/dia) + perdas de N (g de aminocidos) pela dilise

y PNA (g/dia) = TNA (g/dia) x 6,25Balano nitrogenado (g/dia) = Ingesto de N (g/dia) TNA (g/dia)

Quadro 14 Clculo da PNA para DRC pr-dilise (86) y Excreo urinria de nitrognio = nitrognio ureico urinrio (NUU)

+ nitrognio no ureico (NNU) y Ingesto proteica (estimada) = 6,25 x [(nitrognio ureico urinrio

+ 31mg N) kg]Onde: nitrognio (N) da molcula de ureia = 46,6% do seu peso molecular. A excreo de nitrognio no ureico mais ou menos constante, em torno de 31mg/kg/dia (nitrognio nas fezes, creatinina urinria, cido rico, amnia).

Quadro 15 Clculo da PNA para hemodilise (72)PNA (g/dia) = [(6,49 x UNA) + (0,294 x V)] + perdas proteicasOnde: V = volume corporal total de gua (L), que pode ser calculada pela equao de Watson et al (adiante). Quando perdas substanciais de protenas esto presentes (>0,1g/kg), a medida direta deve ser realizada.

No caso de existncia de funo renal residual significativa, o nitrognio ureico urinrio pr-dilise deve ser ajustado.

Quadro 16 Clculo da PNA para adultos e pediatria em dilise peritoneal (72)Adultos: PNA (g/dia) = 10,76 x [(0,69 x UNA +1,46)]A equao assume perda proteica mdia, pelo dialisato, de 7,3g/dia, e til quando o lquido da dilise no medido.

Pediatria: PNA (g/dia) = (6,49 x UNA) + (0,294 x V) + perdas proteicas (g/dia)Onde:UNA = (Vd x NUd) + [(Vu x NUu) t]

Vd e Vu = volumes do dialisato e urina em litros; t = tempo de coleta, NUd e NUu = nitrognio ureico do dialisato e urina

Quadro 17 Normalizao da PNA para hemodilise e dilise peritoneal

PNAn (g/kg de massa magra/dia) = PNA (g/dia) (V 0,58)

Onde: V pode ser calculado por meio da antropometria (equao de Watson et al) (87): Homens: V (gua corporal total em litros) = 2,447 - (0.09156 x idade em anos)

+ (0,1074 x estatura em cm) + (0,3362 x peso ideal em kg) Mulheres: V (gua corporal total em litros) = -2,097 + (0,1069 x estatura em

cm) + (0,2466 x peso ideal em kg)

26

Marcadores Metablicos Relacionados Nutrio CLCIO, FSFORO E PTH. As alteraes no metabolismo mineral e sseo so comuns e importantes na DRC. Elas esto associadas com o aumento da morbidade e da mortalidade, principalmente relacionadas s calcificaes em tecidos moles (ex.: artrias coronrias e vlvulas cardacas). Os distrbios mineral e sseo desenvolvem-se nos estgios iniciais da DRC e continuam na progresso da doena. Portanto, a avaliao e o monitoramento do clcio, fsforo e PTH sricos so essenciais em todas as fases da DRC. As anormalidades laboratoriais mais comuns, relacionadas ao metabolismo mineral sseo, so a hipocalcemia, a hipercalcemia, a hiperfosfatemia, o hiperparatireoidismo secundrio e os nveis sanguneos baixos da vitamina D ativada (calcitriol). Um aspecto importante, ao avaliar o clcio srico, corrigi-lo para as concentraes da albumina. Pelo fato de o clcio estar ligado protena, seus nveis plasmticos podem estar falsamente baixos quando ocorre a hipoalbuminemia. De maneira ideal, o clcio ionizado, ao invs do total, deve ser avaliado. A hiperfosfatemia um dos distrbios metablicos mais prevalentes da DRC. O problema contribui para o hiperparatireoidismo secundrio, a resistncia vitamina D e a hipocalcemia. O distrbio pode ocorrer j nos estgios iniciais da DRC. Quando a TFG est

27


maior mortalidade do que os resultados mais elevados (72). Um estudo recente, na fase no dialtica da DRC, mostrou que os nveis baixos de lipdeos sricos foram correlacionados com maior mortalidade, particularmente em homens (91). No entanto, o grfico da relao do colesterol com a mortalidade

RENAL_AEN

Documents

Transcript of RENAL_AEN