Requerimento de RT - Resolução 458.pdf

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REQUERIMENTO PARA ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA DE ENFERMAGEM RT I - Empresa/Instituição (inserir neste campo os dados do contratante): Razão Social: ___________________________________________________________________CNPJ:_______________________ CEP: __________________ Endereço:___________________________________________________________________________ Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________ Tel: ( ) ____________ e ( )______________ Fax: ( )____________ Nome Fantasia:____________________________________ Entidade Mantenedora/OS/OSCIP: ___________________________________________________CNPJ:_______________________ Ramo de atividade: ( ) Prestação de serviços de assistência à saúde ( ) Formação profissional ( ) Limpeza Técnica Hospitalar ( ) Equipamentos/Produtos Hospitalares ( ) Outros especificar: _____________________________ Natureza: ( ) Pública ( ) Privada ( ) Filantrópica - Horário de funcionamento:_____________________________________ _______________________________________________________________________________________________ II - Responsável Técnico (inserir neste campo os dados do local de atuação): Nome da Empresa / Instituição.:__________________________________________________________________________________ CEP: __________________ Endereço:____________________________________________________________________________ Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________ Tel.: ( ) ____________ e ( )______________ Fax: ( )____________ Nome Fantasia:____________________________________ Nome do(a) Enfermeiro(a): _________________________________________________ Inscrição no COREN-SP: _______________ Horário de Trabalho: __________________________________________________________________________________________ Quais dias da semana: ________________________________________________ Carga horária semanal na Unidade:___________ ( ) Declaro para todos os fins que não possuo débito com o COREN-SP, até o ano do exercício anterior. Possui outros vínculos Profissionais? ( ) Não ( ) Sim. Se sim, preencha os campos abaixo: a) Nome da Instituição:_________________________________________________________________________________________ Unidade de Serviço/Setor/Depto. em que trabalha: _______________________________ Função: ____________________________ Horário de Trabalho: das_______às________ Dias da semana: ______________________________ Carga horária semanal: _______ b) Nome da Instituição:_________________________________________________________________________________________ Unidade de Serviço/Setor/Depto. em que trabalha: ______________________________ Função: _____________________________ Horário de Trabalho: das______às_______ Dias da semana: ________________________________ Carga horária semanal: _______ ________________________________________________________________________________________________ III Dados pessoais do RT Endereço Residencial:______________________________________________________________________ CEP: ______________ Bairro: ________________________________ Cidade : ___________________________________________________ UF:_______ E-mail pessoal:______________________________________ Tel residencial: ( ) _____________ e Celular: ( )_______________ ___________________________________________________________________________________________________________ IV - Representante legal da Empresa/Instituição ou Responsável pelo local de atuação do RT: Nome do Representante legal da Empresa / Instituição, _______________________________________________________________, Cargo:_____________________________________________ Formação:________________________________________________. Declaramos, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras. Termos em que, pedimos Deferimento. ________________ , ________ de _________________ de 2.0____. ______________________________________ ______________________________________ assinatura e carimbo do Enfermeiro assinatura e carimbo do Representante Legal

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  • REQUERIMENTO PARA ANOTAO DE RESPONSABILIDADE TCNICA DE ENFERMAGEM RT

    I - Empresa/Instituio (inserir neste campo os dados do contratante):

    Razo Social: ___________________________________________________________________CNPJ:_______________________

    CEP: __________________ Endereo:___________________________________________________________________________

    Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________

    Tel: ( ) ____________ e ( )______________ Fax: ( )____________ Nome Fantasia:____________________________________

    Entidade Mantenedora/OS/OSCIP: ___________________________________________________CNPJ:_______________________

    Ramo de atividade: ( ) Prestao de servios de assistncia sade ( ) Formao profissional ( ) Limpeza Tcnica Hospitalar

    ( ) Equipamentos/Produtos Hospitalares ( ) Outros especificar: _____________________________

    Natureza: ( ) Pblica ( ) Privada ( ) Filantrpica - Horrio de funcionamento:_____________________________________ _______________________________________________________________________________________________

    II - Responsvel Tcnico (inserir neste campo os dados do local de atuao):

    Nome da Empresa / Instituio.:__________________________________________________________________________________

    CEP: __________________ Endereo:____________________________________________________________________________

    Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________

    Tel.: ( ) ____________ e ( )______________ Fax: ( )____________ Nome Fantasia:____________________________________

    Nome do(a) Enfermeiro(a): _________________________________________________ Inscrio no COREN-SP: _______________

    Horrio de Trabalho: __________________________________________________________________________________________

    Quais dias da semana: ________________________________________________ Carga horria semanal na Unidade:___________

    ( ) Declaro para todos os fins que no possuo dbito com o COREN-SP, at o ano do exerccio anterior.

    Possui outros vnculos Profissionais? ( ) No ( ) Sim. Se sim, preencha os campos abaixo:

    a) Nome da Instituio:_________________________________________________________________________________________

    Unidade de Servio/Setor/Depto. em que trabalha: _______________________________ Funo: ____________________________

    Horrio de Trabalho: das_______s________ Dias da semana: ______________________________ Carga horria semanal: _______

    b) Nome da Instituio:_________________________________________________________________________________________

    Unidade de Servio/Setor/Depto. em que trabalha: ______________________________ Funo: _____________________________

    Horrio de Trabalho: das______s_______ Dias da semana: ________________________________ Carga horria semanal: _______

    ________________________________________________________________________________________________

    III Dados pessoais do RT

    Endereo Residencial:______________________________________________________________________ CEP: ______________

    Bairro: ________________________________ Cidade : ___________________________________________________ UF:_______

    E-mail pessoal:______________________________________ Tel residencial: ( ) _____________ e Celular: ( )_______________

    ___________________________________________________________________________________________________________

    IV - Representante legal da Empresa/Instituio ou Responsvel pelo local de atuao do RT:

    Nome do Representante legal da Empresa / Instituio, _______________________________________________________________,

    Cargo:_____________________________________________ Formao:________________________________________________.

    Declaramos, sob as penas da lei, que as informaes aqui prestadas so verdadeiras.

    Termos em que, pedimos Deferimento.

    ________________ , ________ de _________________ de 2.0____.

    ______________________________________ ______________________________________

    assinatura e carimbo do Enfermeiro assinatura e carimbo do Representante Legal

  • ____________________________________________________________________________________________________________

    Conferncia dos documentos (uso exclusivo de funcionrios do Coren-SP)

    Documentos no recebidos: ( 3 ) Comprovante de Vnculo; ( 4 ) Designao; ( 6 ) CEBAS; ( 7 ) Relao de Profissionais;

    Obs.:

    ____________________________________________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________________________

    ( ) Deferido ( ) Indeferido

    Avaliador: _____________________________________________________________________ Data: ______ /______ /_________

    Documentos necessrios para a concesso da CRT:

    1. Requerimento para Anotao de Responsabilidade Tcnica preenchido, assinado e carimbado.

    2. Cpia simples do comprovante de inscrio no CNPJ da Empresa / Instituio.

    3. Cpia da comprovao do vnculo empregatcio existente entre a Empresa / Instituio e o Enfermeiro Responsvel Tcnico. Ex.: Cpia simples do Contrato de Trabalho, cpia simples da pgina da Carteira de Trabalho; Contrato de Prestao de Servios.

    4. Cpia do ato de designao do Enfermeiro para o exerccio da Responsabilidade Tcnica.

    5.O Enfermeiro RT dever firmar de prprio punho, declarao de que suas atividades como RT nas Empresas / Instituies no coincidem em seus horrio.

    6. Instituies filantrpicas: para iseno da taxa anexar cpia simples do CEBAS Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social dentro da validade ou o ltimo CEBAS vlido acompanhado do comprovante do pedido tempestivo de renovao, conforme Lei Federal n 12.101/2009.

    7. Relao nominal do pessoal de enfermagem em exerccio na instituio, assinada e carimbada pelo RT, por categoria, contendo nmero de inscrio ou autorizao no Coren-SP e nmero do Cadastro de Pessoa Fsica (CPF),

    (conforme modelo Anexo I); ou declarao de que o nico profissional da enfermagem da instituio (conforme modelo Anexo II). Instituies de ensino tambm devero apresentar estes documentos.

    8. Para instituio de ensino superior anexar cpia da publicao em Dirio Oficial da Unio (D.O.U.) de autorizao de seu credenciamento.

    OBS.: O nmero do CPF dos profissionais solicitado na listagem para facilitar a atualizao dos dados das instituies e evitar cadastramento de homnimos.

    Importante:

    O (A) Enfermeiro(a) Responsvel Tcnico o responsvel pelo planejamento, organizao, direo, coordenao, execuo e avaliao dos Servios de Enfermagem da empresa / instituio onde estes so executados (art.4 da Resoluo COFEN 458/2014).

    (Alterado conforme Resoluo 458)