Requisição de Exame para Diagnóstico de Anemia Infecciosa Equina

Laboratório: x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x

Credenciamento N°: x-x-x-x-x-x-x-x-x-x

N° do Exame: Endereço:

x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x

Cidade/UF: x-x-x-x-x-x-x-x-x-x

Proprietário do Animal:

Endereço Completo:

Telefone:

Médico Veterinário Requisitante:

Endereço Completo:

Telefone:

Nome do animal:

Registro/N°/Marca:

CLASSIFICAÇÃO

Espécie:

Raça:

JC SH H FC UM OUTRA

Sexo:

Idade:

Propriedade e Endereço onde se encontra:

N° de Equídeos existentes:

Município/UF:

Resenha

Pelagem:

Descrição do animal:

REQUISITANTE LABORATÓRIO

A colheita da amostra e a resenha deste animal são de minha responsabilidade

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Município e data da colheita _____________________________________________

Assinatura e Carimbo do Médico Veterinário Requisitante

Antígeno – Marca ou Nome: ..............................................

N° da Partida: ..............................................

Data do Resultado do Exame: ............................................

Resultado: RELATÓRIO DE ENSAIO EMITIDO CONFORME IN 52/2018, de 26/11/18

Data de Validade: .............................................

Assinatura e Carimbo do Responsável Técnico ...............................................

JC-Jockey Club SH-Sociedade Hípica H-Haras FC-Fazenda de Criação UM-Unidade Militar Página 1 de 1